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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BOTULISMO

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Epidemiologa

15 casos anuales en Argentina (infrecuente, pero muy grave)

brotes epidmicos de la forma alimentaria


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Transmisin

ingesta de alimentos envasados o conservas caseras 1 (>>) (forma alimentaria)

heridas cutaneomucosas (<) (forma de las heridas)


puerta de entrada

por ingesta alimentos (envasados/conservas) con toxina preformada (alimentaria)

por ingesta alimentos (miel?) con esporas/bacilos que producen toxinas en colon (infantil)

por contaminacin de heridas con esporas/bacilos que producen toxinas en heridas (heridas)

de origen desconocido (forma indeterminada)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Etiologa
Clostridium botulinum

bacilo gram(+), anaerobio estricto, esporulado

espora subterminal: muy resistente al calor

8 serotipos (segn neurotoxinas): A, B, C, Cb, D, E, F, G2

en humanos: A, B, E (y rara vez, F)

espora: en suelos y sedimento marino

forma vegetativa: en medios anaerobios: sintetiza neurotoxina


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) Los serotipos A y B se encuentran en legumbres. El serotipo E se encuentra en pescados.
El serotipo A tiene una evolucin rpida y grave, frecuentemente mortal (por afeccin respiratoria).
El serotipo B tiene una evolucin prolongada y leve.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) La toxina botulnica es la toxina bacteriana ms potente que se conoce.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Patogenia
neurotoxina

muy sensible al calor: coccin 100 C durante 15 min (inactiva toxina, pero no espora)

no altera caracteres organolpticos de alimento (excepto cepas A y B con toxinas proteolticas)


neurotoxina preformada

absorcin en intestino delgado y colon


esporas o formas vegetativas

en colon: produccin de neurotoxina (por pH alcalino: slo en lactantes): absorcin en colon


en ambos casos, la neurotoxina es detectable en sangre hasta varios das despus
neurotoxina

absorcin en intestino delgado y colon

va sangunea y va linftica (circula 3-5 das: ventana para dar suero antibotulnico

bloquea liberacin presinptica de Ach por terminales colinrgica en placa motora y SNA
o
en msculo esqueltico (placa motora)
o
en fibras pre y pos ganglionares parasimpticas y simpticas
o
en fibras preganglionares destinadas a la mdula suprarrenal
o
en glndulas sudorparas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) La neurotoxina no afecta las fibras adrenrgicas y an se discute su efecto sobre las vas
colinrgicas del SNC.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) La unin de la neurotoxina a sus receptores es irreversible. La nica manera de
revertir sus efectos es a largo plazo, mediante la gemacin de nuevas terminales sinpticas.
Aquellas unidas a la neurotoxina ya estn inhabilitadas permanentemente.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anatoma patolgica
1

Salvo aquellos en medios cidos, como los tomates y ctricos, ya que los microorganismos no se
desarrollan ni se produce la toxina a pH bajo.
2
A su vez, forman grupos: I (A, B, C), II (B, E, F), III (C, D), IV (G).


bazo: congestivo y aumentado de tamao

mucosa digestiva: hipermica y con equimosis


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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formas clnicas
1) botulismo alimentario: por ingesta de alimentos con toxinas preformada
2) botulismo infantil: por produccin de toxina por esporas/bacilos que coloniza tubo digestivo
3) botulismo de las heridas: por produccin de toxina por esporas/bacilos que coloniza heridas
4) botulismo indeterminado: en nios < 1 ao: de origen desconocido
5) botulismo entrico del adulto: similar al infantil
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) botulismo alimentario

transmisin: por ingesta alimentos (envasados/conservas) con toxinas preformada

perodo de incubacin: 6 hs-10 das

perodo de invasin: 18-36 hs


o
sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal
o
sntomas constitucionales: debilidad, desmayos, mareos
o
parlisis bilateral de pares craneales (inicial): diplopa, disartria, disfagia

perodo de estado:
o
paresia/parlisis descendente simtrico: bilateral, cefalocaudal, progresivo 3:

ptosis palpebral4, parlisis extraocular

alteracin de reflejos pupilares o pupilas fijas y midriticas

visin borrosa, diplopa, fotofobia

parlisis torcica: paro respiratorio

parlisis gastrointestinal: desaparicin de RHA

parlisis de MI: cuadripleja (a veces mueve un dedo)


o
disautonoma:

sequedad de mucosas5: odinofagia y eritema farngeo

leo, constipacin, retencin urinaria, hipotensin ortosttica


o
reflejos osteotendinosos normales o disminuidos
o
sin fiebre (excepto en botulismo de las heridas por sobreinfeccin bacteriana)
o
sin compromiso de conciencia (lcido)
o
sin compromiso de sensibilidad
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Los sntomas fuertemente sugestivos de botulismo son:

parlisis descendente simtrica en paciente lcido, afebril, sin alteraciones sensoriales, con

visin borrosa, diplopa

mucosas secas

hipotensin ortosttica
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) El paciente con botulismo est lcido, si bien parece estar en coma, por la parlisis.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) La parlisis es siempre bilateral, cefalocaudal y progresiva.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) La afeccin de los pares craneales es progresiva y descendente, en este orden:
pares III, IV, VI, IX, X, XI, XII
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) botulismo infantil

en lactantes < 6 meses (por motivos desconocidos)

transmisin: por alimentos con esporas/bacilos que producen toxinas en colon (pH alcalino)6

fuente de esporas/bacilos: miel? infusiones de yuyos? alfombras?

perodo de incubacin: corto (desconocido)

perodo de estado: desde formas leves a formas graves


o
pierden succin: sin aumento de peso
o
pierden tonicidad: parlisis
o
alteracin de mecnica respiratoria: paro respiratorio
o
muerte sbita del lactante (MSL)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se trata de una debilidad muscular que se extiende desde cabeza, hasta cuello, brazo, tronco y
miembros.
4
Es caracterstico de los pacientes con botulismo levantar el prpado con los dedos al dirigirse a
alguien (ver foto).
5
La sequedad de boca, lengua y faringe, que no alivia con la ingesta de lquidos, est asociada al
efecto anti-colinrgico de la neurotoxina botulnica, que disminuye la salivacin.
6
No en adultos porque a partir de la alimentacin mixta, el pH intestinal es cido.

transmisin
incubacin
clnica

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3) botulismo de las heridas

en heridas traumticas, quirrgicas, cesrea, drogas IV

transmisin: por contaminacin de heridas con esporas/bacilos que producen toxinas

perodo de incubacin: 4-14 das

perodo de estado: similar a forma alimentaria, excepto:


o
sin sntomas gastrointestinales
o
fiebre (por la sobreinfeccin bacteriana de heridas)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5) botulismo entrico del adulto

2 casos publicados

asociado quimioterapia y reseccin colnica (que genera pH alcalino)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------alimentaria
infantil
heridas
envasados/conservas
alimentos con esporas/bacilo
herida con esporas/bacilo
con neurotoxina preformada
con produccin intestinal de neurotoxina
con produccin local de neurotoxina
6hs-10 das
corto (indeterminado)
4-14 das
sntomas GI
sin sntomas GI
sin fiebre
fiebre (si sobreinfeccin)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnsticos diferenciales
disfuncin neurolgica

sndrome de Guilln-Barr (variedad Miller Fischer)

miastenia gravis

ACV

poliomielitis

difteria

encefalitis

aminoglucsidos (bloqueo neuromuscular)


intoxicacin alimentaria
bacteriana

Enterotoxina estafiloccica

Salmonelosis
vegetal

fabismo

hongos
animal

mariscos, mejillones, almejas, ostras

peces venenosos

triquinosis
qumico

insecticidas rgano fosforados

insecticidas rgano clorados

intoxicacin por atropina


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------sndrome de Guilln-Barr (variedad Miller Fischer)

afecta pares craneales (por variedad Millar Fischer)

parlisis ascendente

alteraciones sensoriales

LCR con hiperproteinorrraquia y celularidad normal (disociacin cito-albuminosa)


miastenia gravis

no afecta pares craneales

debilidad progresiva a lo largo del da

revierte con neostigmina (anticolinesterasa)


ACV

prdida de conciencia
poliomielitis

parlisis ascendente

LCR con hiperproteinorrraquia y celularidad normal (disociacin cito-albuminosa)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico

bacteriolgico:
o
toxina botulnica en sangre, heces, gstrico (negativo: en forma infantil y heridas)
o
toxina botulnica en alimentos sospechosos 7
o
cultivo y aislamiento bacteriano

epidemiolgico: alimentos? heridas?

laboratorio: LCR normal

electromiograma: alteraciones electrofisiolgicas compatibles


o
menor amplitud del potencial de accin muscular con estmulo supermximo
o
potenciales de pequea amplitud de unidades motoras polifsicas
o
fibrilacin muscular
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pronstico

reservado; ms grave en > 60 aos, serotipo A, compromiso respiratorio grave


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento
internacin en UTI (asistencia respiratoria mecnica, sonda nasogstrica)
forma alimentaria

antitoxina trivalente <24 hs sintomatologa

eliminacin de neurotoxinas y bacterias del tubo digestivo

lavado gstrico < 12 hs posingesta

enema < 36 hs posingesta


forma lactante

sin ATB (penicilina + vancomicina: acta sobre pared bacteriana: libera ms toxinas!!)

sin anti-toxina (porque es heterloga: gran riesgo de hipersensibilidad)

eliminacin de neurotoxinas y bacterias del tubo digestivo

lavado gstrico < 12 hs posingesta

enema < 36 hs posingesta


forma de heridas

desbridamiento de heridas

antitoxina trivalente <24 hs sintomatologa

ATB
o
penicilina G
o
metronidazol
o
clindamicina
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------suero antibotulnico

heterlogo (de origen equino): hipersensibilidad

especfico (anti-A, anti-B, anti-E) (si no corresponde al serotipo, es ineficaz)

acta slo sobre neurotoxina circulante (no sobre la fijada al SNC)

comercializacin limitada: 3 productores:


o
suero antibotulnico especfico anti-A, instituto Butantan, Brasil
o
suero antibotulnico trivalente (A, B, E), Behring, Alemania
o
suero antibotulnico trivalente (A, B, E), Connaught, Canad
Requiere prueba conjuntival o intradrmica para detectar hipersensibilidad inmediata (porque
proviene de suero de caballo). Tener adrenalina y glucocorticoides por si produce una reaccin
alrgica grave. Tambin intubacin traqueal. Si presenta hipersensibilidad, se deber desensibilizar al
paciente con el mtodo de Besredka (dosis crecientes de suero antibotulnico, SC, cada 15 minutos).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Profilaxis

control de alimentos envasados/conservas caseras

coccin 100 C durante 15 min (inactiva toxina, pero no espora)

refrigeracin del alimento fuera de lata (destruye Clostridium botulinum)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Otros usos de toxina botulnica

bioterrorismo: 1g toxina botulnica tipo A aerosolizada mata a 1.500.000 de personas en 30 min

esttico: Botox
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El sobrenadante del procesamiento del alimento sospechoso es inoculado intraperitonealmente


en ratones, con muerte en 24-48 hs de los no-protegidos.

epidemiologa
etiologa
toxina
forma infectante
transmisin
patogenia
sitio de accin
clnica - invasin
clnica estado

diagnstico
LCR
riesgo
tratamiento

ttanos
100 casos anuales
formas individuales
Clostridium tetani
neurotoxina
esporas
heridas (>)
bloquea liberacin presinptica de GABA y glicina,
inhibidores de motoneurona alfa
medular
trismo, raquialgia, insomnio
contractura tnica generalizada
paroxismos
hiperreactividad del simptico (FC, /TA)
reflejos OT exaltados
sin fiebre
sin compromiso de conciencia (hiperlcido)
sin compromiso de sensibilidad
clnico
LCR normal
mecnica respiratoria
gammaglobulina antitetnica humana: IV
toxoide tetnico, IM
metronidazol, IV
diazepam, IV

vacuna

DPT y DT

ttanos

forma localizada

forma generalizada (80%)


botulismo

forma alimentaria

forma de lactantes

forma de heridas

botulismo
15 casos anuales
brotes epidmicos
Clostridium botulinum
neurotoxina
toxina (alimentaria), esporas (lactante y heridas)
oral (>)
bloquea liberacin presinptica de Ach
por terminales colinrgicas en placa motora y SNA
perifrico
sntomas GI, constitucionales, parlisis pares craneales
paresia/parlisis descendente simtrica
disautonoma (mucosas secas, ortostatismo)
reflejos OT normales o disminuidos
sin fiebre
sin compromiso de conciencia (lcido)
sin compromiso de sensibilidad
bacteriolgico: toxina botulnica en sangre
LCR normal
mecnica respiratoria
antitoxina trivalente en<24 hs sintomatologa
penicilina G, IV
metronidazol
Clindamicina
(si forma heridas)
no