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Hemostasia

La hemostasia es el conjunto de mecanismos para detener los procesos hemorrgicos, es el


medio por el cual el organismo reacciona ante una lesin vascular en forma rpida, potente y
limitada al lugar de la lesin.
Se puede dividir el proceso en una hemostasia primaria que consiste en el espasmo vascular y
la actividad plaquetaria que culmina con la formacin de un tapn plaquetario y una hemostasia
secundaria que lleva a la formacin del coagulo.
Como respuesta inicial se da un espasmo vascular en el rea lesionada ya que el msculo liso
vascular se contrae, esto trae como ventaja la disminucin del flujo sanguneo (F= P perfusin
efectiva/Res y R=8.viscosidad.l/. r4) en el vaso roto minimizando as la prdida de sangre . Esta
respuesta es til en arterias pequeas y venas, no es tan efectiva en vasos grandes y est
ausente en capilares porque carecen de capa muscular.
La vasoconstriccin se debe a 2 motivos:
1) A reflejos nerviosos iniciados por impulsos sensoriales originados en los vasos
traumatizados, dura entre 10 y 30 segundos.
Interviene el simptico y por medio de la noradrenalina en los receptores A1 que inducen al aumento de diacilglicerol
que activa la Protein kinasa C y del inositol trifosfato que induce a la liberacin del Calcio retenido en el retculo
sarcoplasmatico y a la expresin de canales de Ca++, el Ca+ que ingresa se une a la Calmodulina, formando el
complejo Ca+-Calmodulina que activa a la miosina quinasa calmodulina-dependiente. sta ltima fosforila a la
miosina, aumentando la actividad de la miosina ATPasa, que forma enlaces cruzados miosina-actina, deviniendo en la
contraccin. La relajacin se produce por la desfosforilacin de la miosina por una miosina fosfatasa.

2) A factores humorales locales del tejido traumatizado y de las plaquetas sanguneas cuya
respuesta dura aproximadamente 1hs, entre estos podemos citar a la endotelina, un pptido de
21aa liberada por el endotelio, Tromboxano A2 y serotonina liberados por las plaquetas y al
fibrinopeptido B (dos cadenas de pptidos del segmento terminas de las cadenas beta del fibringeno por accin de
la trombina)
Otros vasoconstrictores son: HAD, NA, A, Angiotensina II, oxigeno
Vasodilatadores son: prostaciclina de cel endoteliales, factor relajante derivado del endotelio, bradicinina, PNA,
histamina, ON, desechos metablicos como CO2, lactato.

A continuacin (Y al mismo tiempo) se dar la formacin de un tapn plaquetario, mediante


reacciones de adhesin, activacin, reclutamiento y agregacin plaquetaria.
Las plaquetas son discos de 4 micras que se forman en la medula sea a partir de una clula de gran tamao, el
megacariocito, la concentracin de plaquetas en sangre es de 300.000 por microlitro. Circulan por sangre durante 10
das.
Cuando no estn activas tienen forma discoidal biconvexa pero al activarse tienen seudpodos.
Poseen un glucocalix como porcin ms superficial compuesto por glucoproteinas adhesivas.
En la membrana plasmtica hay PL con carga negativa que solo se exponen en la plaqueta activa porque tienen
actividad procoagulante.
flamentos de actina para la adhesin plaquetaria
mitocondrias, glucgeno, AG, RER
granulos densos con Ca++, ADP, ATP, serotonina.
granulos alfa con F1 (fibringeno), F5, F13a, FvW, Factores de crecimiento, Antiplasmina, TXA2
Estimula la liberacin de G densos: trombina, colgeno
Estimula la liberacin de G Alfa: ADP, factor de agregacin plaquetaria

1) Adhesin: Las plaquetas no se unen al endotelio sano ya que se adhieren a estructuras


subendoteliales como el colgeno, El factor de Von Willebrand y la Fibronectina (glicoprotena del
tejido conectivo)

El factor de Von Willebrand se une a la glucoproteina 2b3a, el colgeno se une a la Gp1a/2a y


la fibronectina se une a la Gp 1c/2a.
Es un proceso pasivo ya que la Gp1b se expresa en las plaquetas no estimuladas.

2) Activacin: Los agonistas plaquetarios como la trombina (la mas fuerte), el ADP, el
colgeno, El TRXA2, la adrenalina, la serotonina y el FAP se unen a receptores especficos de
la plaqueta acoplados a protena G.
Expresin de GP2b3a y liberacin de grnulos: Los agonistas actan sobre un receptor
acoplado a protena Gq que activa a la fosfolipasa C que a partir de fosfatidil inositol bifosfato
forma diacilglicerol e inositol trifosfato.
El DAG produce la expresin de la GP2b3a que es esencial para la agregacin plaquetaria.
El IP3 produce la movilizacin de calcio del REL para favorecer la liberacin del contenido de
los grnulos alfa y densos.
Sntesis de TRXa2: La liberacin de Ca++ intracelular activa a la fosfolipasa A2, esta produce
acido araquidnico a partir de PL de membrana que con la ciclooxigenasa forma TRXa2 (vc y
agregacin plaquetaria) (la ciclooxigenasa es bloqueada por aspirinas) (la fosfolipasa A2 es bloqueada por lipocortina
que es estimulada por cortisol)

Disminucin del AMPc: El ADP y la Serotonina actan sobre un receptor acoplado a protena
Gi que inhibe a la adenilatociclasa, esto produce un descenso en el AMPc . (el AMPc disminuye la
formacin de TRX2a y la concentracin de Ca++ citoplasmtico)

Metamorfosis viscosa: Durante la activacin tambin cambia la estructura de las plaquetas


por su citoesqueleto, pasan de ser discos a ser esferas con prolongaciones o seudpodos, este
cambio aumenta la capacidad de adhesin y de agregacin.
3) Reclutamiento:
Al activarse las plaquetas liberaron TRXa2 y ADP, estos van a promover la activacin y
adhesin de otras plaquetas cercanas.
4) Agregacin:
Se da por el cambio conformacional de las glucoproteinas G2b3a durante la activacin
plaquetaria, esto permite que estas GP interacten con el fibringeno y este con una GP de
otra plaqueta cercana, de esta manera, se unen ambas plaquetas con un puente de fibringeno
produciendo la agregacin.
Durante estas acciones plaquetarias se forma un tapon plaquetario y tambin se da una
actividad procoagulante (favorecen la hemostasia secuntaria) ya que:
1) La exposicin de los fosfolpidos con carga negativa de la membrana de las plaquetas sirven
como superficie sobre la que se dan reacciones procoagulantes.
2) Los factores 8 activado y 5 activado se depositan sobre la superficie de las plaquetas
activadas
3) formacin de microparticulas plaquetarias
(las tres anteriores forman el factor 3 plaquetario)
4) Liberacion de los granulos alfa de: Fibrinogeno, Factor 11 (tambin activado por plaquetas)
Factor 13.

Hemostasia secundaria o formacin del coagulo:


Todos los factores plasmticos que actan en la coagulacin se producen en el hgado, el
factor 2 (protrombina) el 7 (Proconvertina) el 9 y el 10 (stuart) necesitan Potasio para su
sntesis.
La concentracin del fibringeno en plasma es de 0.3g/dl.

Los factores circulan en formas inactivas (zimgenos) para su activacin es necesaria una
protelisis limitada que deje al descubierto su sitio activo que suele ser el aminocido serina.
Entonces, la cascada de la coagulacin no es ms que la activacin sucesiva de
serinproteasas en presencia de determinados cofactores.
Cofactores:
Estos cofactores catalizan las reacciones proteolticas de algunas de las enzimas de la via, son
el factor 5 y el 8.
Los fosfolpidos anionicos de la membrana de las plaquetas tambin son necesarios para
brindar una superficie sobre la cual se depositan e interactan los factores. Esto evita que los
factores se activen en lugares donde no hayan lesiones y por lo tanto, no haya agrupamiento
de plaquetas activadas.
Calcio: es necesario para la mayora de las reacciones procoagulantes a excepcin de la
activacin del factor 7 y 11
Factores:
13: Estabilizante de la fibrina
12: Hageman
11: Antecedente tromboplastico del plasma
10: Stuart Power K
9: Christmas (Amtihemofilico B) K
8 Antihemofilico A
7 Proconvertina (estable de quick) K
5 Proacelerina (labil de quick)
4 Ca++
3 Tromboplastina tisular
2 Protrombina K
1 Fibrinogeno
Existen dos vas, una extrnseca y otra intrnseca. Ambas llevan a la activacin del factor de
Stuart Power, la activacin de este ltimo lleva a una va comn que culmina con la formacin
de fibrina insoluble.
La va extrnseca es la va ms rpida. Requiere de la presencia de sustancias procedentes de
tejidos extravasculares. Cuando hay un traumatismo en la pared vascular en el que los tejidos
extravasculares entran en contacto con la sangre, el factor tisular que es una glicoprotena de
membrana de los fibroblastos entra en contacto con la sangre, activa al factor 7 (proconvertina)
y junto con este y con calcio forman un complejo que activa al factor 10 (Stuart power) esta via
rpida tambin interacta con la intrnseca ya que el complejo tambin activa al factor 9 de la
va intrnseca.
La va intrnseca es una va ms lenta que se inicia cuando el factor 12, que es una protena
plasmtica, entra en contacto con una superficie distinta al endotelio normal, cuando contacta
con una superficie cargada negativamente como el colgeno del endotelio lesionado o con el
cristal, calicreina, cininogenoAPM, entodoxinas se activa el factor 12 que har protelisis en el
F 11 (antecedente tromboplastico del plasma) este, utilizando calcio como cofactor activara al
factor 9 (antihemofilico B)
El factor 9 hara un complejo junto con el F8 (antihemofilico A) con calcio y con una superficie de
fosfolpidos de membrana aportada por las plaquetas. Este complejo finalmente activara al
factor 10.

El factor 10 activado, ya sea por la via intrnseca o extrnseca formara el complejo activador de
la protrombina con el factor 5 (proacelerina) calcio y con fosfolpidos de membrana, har
protelisis sobre a protrombina formando trombina que, por un lado activa al factor 5 8 y 13 y
por otro forma, partir de fibringeno, monmeros de fibrina.
Junto con calcio los monmeros de fibrina forman fibras de fibrina solubles, y el factor 13
(estabilizante de fibrina) liberado por las plaquetas creara enlaces covalentes en la fibrina
formando asi fibras de fibrina entrecruzadas conteniendo agua, sales, GR, GB es decir, un
coagulo.
La hemostasia primaria se evalua de la siguiente forma:
Test del lazo : Fragilidad vascular
Tiempo de sangra: Plaquetas (menor a 5 min) se corta la punta de la oreja
La hemostasia secundaria se evalua:
Tiempo de coagulacin: Intrinseco + plaquetas (5-15min) se coloca la sangre en 3 tubos, no debe haber factor 3, se
mueve el tuvo y se activa asi el factor 12, TTPa (30s)
KPPT (TTPa): Intrinseco
Tiempo de protrombina (tiempo de quick) : Extrinseco (13s) evalua 3 y 7
Plaquetas: Retraccion del coagulo (1 a 2hs)
Anticoagulantes para fuera del cuerpo:
Sangre + EDTA o Citrato u oxalato: Incoagulable porque disminuyen la concentracin de Ca++(no puede usarse
como anticoagulante intravenoso)
Contenedores de silicona evitan la activacin por el vidrio del factor 12
Anticoagulantes intravenosos
Heparina puede usarse como anticoagulante intravenoso ya que potencia a la antitrombina III que toma a la trombina
Una Cumarina como la Warfarina produce una depresin en la sntesis heptica de factores 2 7 9 y 10 porque compite
con la vitamina K, puede darse por via intravenosa aunque no funciona en forma inmediata sino que se debe esperar
al consumo natural de estos factores.

Faltara explicar algo de la retraccin del coagulo


FIBRINOLISIS
Produce la degradacin del coagulo sanguneo, manteniendo as la luz vascular permeable, asi
como el objetivo de la hemostasia secundaria era activar la trombina para formar fibrina, el
objetivo de la fibrinolisis es producir plasmina a partir del plasminogeno para degradar la fibrina.
El plasminogeno se sintetiza en el hgado, es un zimogeno glucoproteico.
Hay dos vas de activacin del plasminogenos (una extrnseca y otra intrnseca, que casualidad
no?):
1) El activador tisular del plasminogeno producido en el endotelio por estimulo de la trombina y
el factor 10a asi como tambien la uriquinasa, sintetizada por el rin y endotelio producen la
activacin de la plasmina.
2) El factor 12 y 11 activan directamente al plasminogeno.
La plasmina una vez activa produce hidrolisis en las uniones arginina-lisina de la fibrina, la
plasmina tambien degrada a los factores 5 y 8.
Inhibidores de la fibrinolisis: el inhibidor del activador tisular del plasminogeno (PAI 1)
endotelial se une al t-PA y a la uriquinasa ihibiendo su actividad, por lo tanto se detiene la
activacion del plasminogeno y no se degrada el coagulo
Antiplasmina tambin inhibe a la fibrinlisis ya que es una glucoproteina que bloquea el sitio
activo de la plasmita.

MECANISMOS ANTIHEMOSTATICOS EN VASOS SANOS


Para evitar la coagulacin intravascular, en la ausencia de una lesin existe una gran actividad
anticoagulante. La sangre esta en contacto con el endotelio, el cual es un tejido antitrombotico,
ya que las plaquetas no se adhieren a el y el mismo sintetiza el oxido nitrico, potente
vasodilatador e inhibidor de la adhesin y agregacin plaquetaria por aumento del GMP cclico
plaquetario. Adems el endotelio libera Prostaciclina, sintetizada a partir de acido araquidonico
que produce aumento de AMP cclico en la plaqueta inhibiendola y tambien produce
vasodilatacion.
Por otra parte, en el plasma existen compuestos anticoagulantes como la antitrombina III, una
glucoproteina que utiliza como cofactor a la heparina e inhibe a la trombina y a los factores 12a
11a 10a y 9a.
La Trombomodulina es una protena integral de la membrana de las clulas endoteliales y
forma complejos con la trombina disminuyendo su accin.
La protena C es un zimogeno sintetizado en el higado dependiendo de la vitamina K, la
trombina-trombomodulina activa a la protena C por proteolisis, la protena C activa inactiva a
los cofactores F5a y F8a
La protena S es sintetizada en el endotelio e hgado, necesita vitamina K, es un cofactor de la
protena C ya que facilita su unin con las membranas de PL
De esta forma, en el vaso sano la Trombomodulina-prot C- Prot S regulan tres protenas
importantes procoagulantes, F2, F5 y F8
La prostaglandina I2 inhibe la agregacin plaquetaria ya que aumenta el AMPc que baja la
concentracin de TXA2 y de Ca++