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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE EXTENSIN Y CALIDAD DE LA ATENCIN

Normativa 000

PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA DIABETES MELLITUS

Managua, Mayo - 2010

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

CRDITOS
Direccin Superior del Ministerio de Salud:
Dra. Sonia Casto
Ministra de Salud
Dr. Elas Guevara
Vice-Ministro de Salud
Dr. Enrique Beteta
Secretario de Salud
Directores Generales:
Lic. Luz Marina Torres Snchez

Directora General de Regulacin Sanitaria

Directores Especficos:
Dra. Carolina Dvila

Directora de Regulacin para la Salud

Equipo que Actualiz el Protocolo:


Dr. Denis Granados
Dra. Lucy Villagra
Dr. Roberto Zapata S
Dr. Isidro Valle
Dra. Mireya Araica
Dr. Norman Jirn
Dra. Maria Eugenia Largaespada
Dr. Lus Alberto Alemn
Dr. Nelson Salazar
Dr. Guillermo Gosebruch
Dr. Julio Snchez
Dr. Tulio Ren Mendieta
Dra. Melba Barrantes
Dra. Betzaida Corrales
Dra. Lesbia Altamirano
Equipo que Valido el Protocolo:

Hospital Alemn Nicaragense


Hospital Antonio Lenn Fonseca
Asociacin Nicaragense de
Endocrinologa
Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera
Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera
INSS
Centro de Salud Scrates Flores
Centro de Salud Rger Osorio
Centro Nacional de Cardiologa
Direccin de Extensin y Calidad de la
Atencin/MINSA
Direccin de Extensin y Calidad de la
Atencin/MINSA

DGRS/MINSA
DGRS/MINSA
DGRS/MINSA
OPS/OMS

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

PRESENTACIN:

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

CONTENIDO:

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

I.INTRODUCCIN:
Al igual que otros pases de la regin latinoamericana, la diabetes mellitus representa un
problema de salud pblica para Nicaragua; es una de las enfermedades que ms incide en
la poblacin en general, debido a que en su presentacin intervienen mltiples factores de
riesgo, entre ellos la herencia, los hbitos y estilos de vida inadecuados y el medio
ambiente. Su presentacin puede ser abrupta o progresiva, afectando a personas de
cualquier edad, sexo, raza, religin, condicin socio-econmica, zona, regin o pas.1
De acuerdo a la Iniciativa Centroamericana de la Diabetes, CAMDI; en el ao 2003 se
realiza en Managua en la poblacin mayor de 20 aos, la Encuesta de Diabetes e
Hipertensin y factores de riesgo asociados; con resultados de prevalencia del 9.9% en
diabetes mellitus, el 11% de Intolerantes y el 25% presentaron hipertensin. Al desagregar
sta informacin por grupos de edad se encontr que en el grupo de 20 a 39 aos el
porcentaje era de 3.3, en el grupo de 4064 subi a 16.7 y en los mayores de 65 aos,
subi an ms hasta el 27.4%. Los Factores de Riesgo con mayor prevalencia fueron:
Ingesta de alcohol: 74% y Sobrepeso: 65.2%, (28% de obesidad). Estos datos son de
gran trascendencia para la Salud pblica nacional ya que en Centroamrica, solo son
superados por Belice 3.
A nivel centroamericano la prevalencia por pas es la siguiente: Belice 13%, San Jos
Costa Rica 9%, San Salvador, El salvador 8%, Ciudad Guatemala, Guatemala 7%,
Tegucigalpa ,Honduras 5%, Managua, Nicaragua 10%
Prevalencia de Diabetes e Hipertensin y factores de riesgo,
CAMDI
Managua, 2003

Fuente: base de datos - CAMDI Nicaragua

En el periodo de 1997 al 2002, Nicaragua registr un incremento del 15% de las


Enfermedades Crnicas no Transmisible, ests ltimas fueron causa del 45% de
las muertes notificadas y representaron el 67% de las discapacidades. 2

Normas de Atencin de las Enfermedades Crnicas no Transmisibles. Ministerio de Salud de Nicaragua.


Septiembre 2000.
2
Encuesta Nacional de Discapacidad 2003

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Reporte nacional de egresos con Diagnstico de Diabetes Mellitus y sus


complicaciones a Nivel Hospitalario de los aos 1998 y 2008 3
Reporte Hospitalario
1998
2008
Egresos con diagnstico de diabetes mellitus
2,609
7,882
Fallecidos con diagnstico de diabetes mellitus
167
424
Paciente con diagnstico de pie diabtico
454
465
Paciente con diagnstico de nefropata diabtica
42
722
Paciente con diagnstico de neuropata diabtica
3
22

En los ltimos 10 aos se ha observado un incremento del 100% en Diabetes Mellitus. La


tasa de mortalidad por diabetes mellitus para el ao 2005 por SILAIS fue: de 36.5 x
100,000 habitantes en Masaya, 30.4 en Carazo, 30.1 en Managua, 29.4 en Chinandega,
24.6 en Granada y 23.1 en Len.4
En el primer semestre del 2007 las enfermedades crnicas no transmisibles,
principalmente la Diabetes e hipertensin ocuparon el segundo lugar entre los principales
problemas de salud. La hipertensin arterial y diabetes mellitus ocup la segunda y quinta
causa de morbilidad en el primer semestre del 2007 respectivamente en el SILAIS
Managua.5
En el quinquenio de 2004-2008 la mortalidad por diabetes mellitus represent entre el 67.5% del total de muertes en el pas. Los SILAIS mas afectados fueron Managua, Masaya,
Len y Chinandega. Las mujeres y el grupo de edad entre los 50 a ms aos fue la ms
afectada seguido de grupo de edad entre los 35 a 49 aos.6
La prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisible como lo es la
diabetes mellitus se consideran ahora una prioridad debido al gran impacto individual,
social y al sistema de salud. Por lo tanto el abordaje de este padecimiento va encaminado
a la prevencin de la aparicin de la enfermedad, las complicaciones de la misma y la
prevencin de la discapacidad y deterioro funcional.
Los componentes del tratamiento de la diabetes consisten en: la adecuada nutricin, el
ejercicio fsico (preferiblemente aerbico) y la educacin orientado a que el paciente
conozca bien su enfermedad y hbitos de vida saludable con el objetivo que contribuya a
la reduccin de aparicin de complicaciones agudas o crnicas. Seguido de lo anterior, se
hace necesaria la administracin de frmacos que contribuyan a la regulacin de los
niveles de glucemia.
La OPS/OMS seala que una de las lneas de accin para el abordaje de la Diabetes
Mellitus, es la elaboracin de protocolos de atencin para mejorar la calidad de la atencin.
El Gobierno de Unidad y Reconciliacin Nacional a travs del Ministerio de Salud para dar
cumplimiento al Arto.7 de la Ley General de Salud 423 y el compromiso con la poblacin
nicaragense ha actualizado el presente documento.
3

Divisin de Estadstica del Ministerio de Salud de Nicaragua. Admisin y Egreso del Pas 1998 y 2008. Fecha de
consulta: 04/09/09. Managua, Nicaragua.
4
Encuesta Nacional de Discapacidad 2003
5
Encuesta Nacional de Discapacidad 2003
6
Direccin General de Planificacin y Desarrollo/Direccin de Estadstica del Ministerio de Salud. Reporte Anual
de Defunciones por Diabetes Mellitus. Marzo 2009

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


II. SOPORTE JURIDICO:
1. Constitucin Poltica de la Repblica de Nicaragua Arto 59.
2. Ley 290: Ley de Organizacin, Competencia y Procedimientos del Poder
Ejecutivo Inciso b) del Arto. 26
3. Ley 423: Ley General de Salud Artos 1, 2, 25 y 49
4. Acuerdo Ministerial No. 187-2004
III.PROCESO DE ACTUALIZACIN DEL PROTOCOLO:
En el ao 2004, bajo acuerdo Ministerial No. 187-2004 se aprueba el documento
Protocolo de Atencin de Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus. Este
documento fue elaborado por un Grupo de Experto Nacionales en el Tema quienes
utilizaron la Metodologa Basada en la Evidencia y la experiencia clnica para la
redaccin dicho documento. Sin embargo desde su publicacin hasta la fecha han
transcurrido cinco aos.
La diabetes sigue siendo un problema de salud pblica y el nmero de personas
con diabetes mellitus se ha incrementado, as como el nmero de usuarios con
complicaciones producto de esta enfermedad.
Durante estos cinco aos se han modificado algunos criterios y ha habido algunos
cambios en cuanto al manejo de la enfermedad y las comorbilidades que la
acompaan, lo que motiv actualizar el documento ya existente (publicado en el
2004). Para este proceso se desarrollaron los siguientes momentos:
1. Revisin del documento Protocolo de Atencin de Diabetes Mellitus 2004
2. Revisin de documentos internacionales existentes tomando los siguientes
criterios:
- Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin,
captacin, diagnstico y tratamiento.
- Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional,
instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de
reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas,
que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han
basados especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno
nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico.
Fecha de Elaboracin: Octubre 2009
Fecha de prxima actualizacin: Enero 2013

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


IV. ALCANCE Y OBJETIVO:
El presente protocolo se refiere especfica y nicamente al manejo de la Diabetes
Mellitus y Co-morbilidades mas frecuentes de la misma. Su objetivo es proporcionar
las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo, eficiente del
problema de la Diabetes Mellitus, abordadas de una forma integral para su
prevencin, diagnstico y tratamiento en todos los niveles de atencin.
V. POBLACIN OBJETO:
Poblacin diana: Mdicos endocrinlogos, internistas, generales y mdicos de
otras especialidades distintas, enfermeras, nutricionistas, psiclogos y en general a
todo el personal de salud encargado de la atencin del usuario con diabetes
mellitus o riesgo de padecer esta enfermedad.
Tipo de usuario beneficiario del protocolo: Usuarios con diabetes mellitus, o con
riesgo elevado de desarrollar la enfermedad que acuden a cualquier
establecimiento de salud (pblico o privado).
VI. ABREVIATURAS:
1. ACV: Accidente cerebrovascular
2. BHC: Biometra hemtica completa
3. CV: Cardiovascular
4. ECC: Enfermedad cardiaca coronaria
5. ECV: Enfermedad cardiovascular
6. EVP: Enfermedad vascular perifrica
7. d: da
8. dL: Decilitros
9. DM: Diabetes mellitus
10. DM T1: Diabetes mellitus tipo 1
11. DMT2: Diabetes mellitus tipo 2
12. DG: Diabetes gestacional
13. GA: Glucosa en ayuna
14. GPA: Glucosa plasmtica en ayunas
8

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


15. GPP: Glucosa post prandial
16. k: Kilogramos
17. PCI: Peso corporal ideal
18. PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa
19. Ref: Referencia
20. HTA: Hipertensin arterial
21. IAM: Infarto agudo de miocardio
22. IMC: ndice de masa corporal
23. TFG: Tasa de Filtracin
24. VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

SECCION I: ASPECTOS GENERALES


A. Clasificacin etiolgica de la Diabetes Mellitus (DM)7:
Diabetes tipo 1 (DM T1): las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la
deficiencia a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones
clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido
en alto grado y la insulinaterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.
La DM T1 es el tipo ms frecuente en nios y adolescente, representa hasta el 90%
de tipo de diabetes que afecta a este grupo de edad. Es debida a una destruccin
de las clulas beta del pncreas que conduce a una insulinopenia como
consecuencia de un largo proceso inmunolgico que provoca el desarrollo de
anticuerpos dirigido contra las clulas de los islotes contra la superficie de
membrana o contra la insulina. Situacin que suele darse en pacientes
genticamente determinado (HLA: DR3, DR4 DQ w 3.2) y precipitado por factores
ambientales (infecciones virales, leche de vaca). Suele acompaarse de
complicaciones agudas como: hipoglucemia y cetoacidosis diabtica y su evolucin
natural conlleva a complicaciones crnicas como retinopata diabtica, nefropata y
neuropata.8
Diabetes tipo 2 (DM T2): se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la
produccin de insulina que puede o no ser predominante.
Otros tipos especficos de diabetes: defectos genticos en la funcin de la clula
beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedad del pncreas
exocrina, endocrinopatas inducidas por drogas o qumicos y frmacos, infecciones,
formas pocos comunes de diabetes mediadas inmunologicamente y sndromes
genticos algunas veces asociados a diabetes.
Diabetes Mellitus Gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.
B. Etapas de la Diabetes Mellitus (DM): Identificar la etapa de la diabetes facilita
las estrategias de manejo.
Normoglucemia: Glucosa plasmtica en ayuna (GPA) < 100 mg/dL. Los niveles
de glucemia pueden estar en cifras normales pero los procesos fisiopatolgicos
que conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en
algunos casos. Incluyendo aquellas personas con alteracin potencial o previa de
tolerancia a la glucosa.
Hiperglucemia: cuando los niveles de glucemia superan los limites normal.
7

American Diabetes Association. Standars of Medical in Diabets Care. Diabets Care 2009; 32 (Suppl 1): S13
Matus A y Valle I. Diabetes Mellitus. En Protocolos Clnicos del Servicio de Endocrinologa. En electrnico.
Managua, Abril-2002.
8

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Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Las etapas se subdivide en:
Prediabetes: Incluye
o Glucosa de ayuno alterada: glucosa 100-125 mg/dL
o Intolerancia a la glucosa: glucosa 140-199 mg/dL 2 horas post carga en
prueba de tolerancia oral a la glucosa-PTOG
Diabetes mellitus (GPA 126 mg/dL o glucosa 200 mg/dL 2 horas post carga
en PTOG) que a su vez se subdivide en:
DM no insulinorrequiriente
DM insulinorrequiriente para lograr control metablico
DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulinadependiente)
PREDIABETES: Es el trmino utilizado para catalogar a las personas
que no renen los criterios para el diagnstico de diabetes pero cuyos
resultados no son normales en las pruebas diagnsticas. Ests
personas tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y tambin se
encuentran en un riesgo mayor de tener un evento cardiovascular. La
condicin prediabtica mas reconocida es la intolerancia a la glucosa
se diagnstica mediante la prueba de tolerancia a la glucosa. Se
establece este diagnstico con glucosa de ayuna alterada o con
intolerancia a la glucosa.
C. Grupo de Riesgo de padecer Diabetes Mellitus (DM):
En el proceso de atencin en salud a grupos poblacionales con la visin de
identificar diabetes, se sugiere estratificar los siguientes subgrupos:
1. Personas adultas asintomticas, sin embarazo, y con factores de riesgo para
DM.
2. Personas con embarazo.
3. Nios y adolescentes asintomtico y con factores de riesgo.
4. Nios, adolescentes y adultos, mujeres sin embarazo y sintomticos.
Sub Grupo 1: Personas adultas asintomticas, sin embarazo, y con factores de
riesgo para diabetes mellitus (DM)

La bsqueda de diabetes se inicia a los 45 aos de edad, o ms temprano en


personas que presenten factores de riesgo.
Se recomienda utilizar el examen de glucosa plasmtica de ayunas (GA). Si la GA
es 126 mg/dL se debe repetir en otro da y confirmar el diagnstico de DM. Si la
GA es < 126 mg/dL, pero se tiene una sospecha alta para DM, se sugiere realizar
prueba de tolerancia a la glucosa.
En las siguientes personas asintomticas se debe hacer bsqueda activa de
diabetes mellitus.
11

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Factores de riesgo para DM T2:
1. Edad 45 aos, Nios de 10 o mas aos en estado puberal con sobrepeso
que presenten cualquier de los numerales siguientes (cuando aplique el caso).
2. Sobrepeso: Adultos con IMC 27 kg/m2 o menor si hay obesidad abdominal
(circunferencia abdominal para hombres >90 cms y para mujeres >80 cms);
nios con IMC mayor al percentil 85 independiente de la edad y el genero o
peso corporal mayor a 120% del peso ideal. 9
3. Historia familiar de diabetes en primer grado de consanguinidad.
4. Inactividad fsica (sedentarismo)
5. Grupos tnicos/razas de riesgo: afroamericanos, latinos, nativos americanos,
asio americanos, islas pacfico.
6. Procedencia rural y urbanizacin reciente
7. Historia de diabetes gestacional, o productos macrosmicos ( > de 9 lbs)
8. Hipertensin arterial (TA 140/90 mmHg) con otro factor de riesgo asociado
9. Triglicridos mayor o igual de 150 mg/dL con HDL menor de 35 mg/dL.
10. Antecedente personal de Glucosa de ayuno alterada o intolerancia a la
glucosa.
11. Presencia de acantosis nigricans
12. Sndrome de ovarios poliqusticos.
13. Presencia de enfermedad coronaria.
14. Enfermedad psiquitricas: pacientes que reciban antipsicticos para
esquizofrenia y desordenes bipolares severos.10
La DM T2 es una enfermedad que frecuentemente en sus etapas iniciales cursa
asintomtica o con pocos sntomas, ocasionando que se retrase el diagnstico por
varios aos. Un porcentaje no despreciable de paciente presenta ya
complicaciones crnicas al momento del diagnstico.11,12
Al momento del diagnstico de DM la prevalencia de retinopata oscila entre 1621%, nefropata entre el 12-23% y neuropata entre 25-40. 13
Este riesgo aumenta por la asociacin de otros factores como dislipidemia,
hipertensin arterial y obesidad. Es as que se justifica la bsqueda activa de
diabetes en grupos de riesgo, que lleve a un diagnstico temprano.

Amercian Diabes Assotiaion. Type 2 diabetes in children. Diabetes Care 2000; 23(3);381-389
American Diabetes Association, American Psychiatric Association; American Association of Clinical
Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on
antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry 2004; 65:267-272
11
Expert Comitte on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Comit on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1): S5-S20
12
WHO Organitation/International Diabetes Federation 1999.
13
ALAD. Guas ALAD del Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. En lnea:
Disponible en: Fecha de Consulta: 23/08/09.
10

12

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Subgrupo 2: Embarazadas

Diabetes Pre gestacional: Paciente con diagnostico de diabetes previo al


embarazo14.
Diabetes gestacional: Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo.15 Al concluir el embarazo, por lo menos seis semanas post parto, las
pacientes deben reclasificarse en una de las siguientes categoras:
1. Normal
2. Diabetes mellitus tipo 1 (DM T1) o tipo 2 (DM T2).
3. Intolerante a la glucosa (prediabetes).
4. Glucosa de ayunas alterada (prediabetes).
La clasificacin clsica de Priscilla White (1949), basada en la edad de la paciente,
Clasificacin de la Diabetes Segn Priscila White (1949)
Tipo Edad de Comienzo
A
B
D
E
F
H
R

Cualquiera
20 aos
10-19 aos
Menor de 10 aos

Duracin

Complicaciones

Cualquiera
Menor de 10 aos
10-19 aos
Mayor de 20 aos

Sin complicaciones
Sin complicaciones
Sin complicaciones
Retinopata a hipertensin
Nefropata
Cardiopatia Obstrutiva
Retinopatia Proliferativa
Hemorragia del humor vtreo
Transplante renal

comienzo y duracin de la enfermedad, as como en la aparicin de algunas


complicaciones vasculares en la embarazada, se deriva de la necesidad de
conocer, en lo posible, el grado de compromiso vascular para el momento del
embarazo, de manera de facilitar la conducta obsttrica en cada caso. Las mejoras
en el diagnstico de bienestar fetal, madurez pulmonar, cuidados neonatales y
manejo de la misma diabetes hacen que, hoy en da, esta clasificacin no sea de
gran ayuda; sin embargo, es la ms usada y aceptada para definir la gravedad de
cada caso en particular.16

14

American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S40
American Diabetes Association. Standards of Diabetes Care 2010. Diabetes Care 2010: 33; S11-S61
16
Hagay Z, Reece EA. Diabetes mellitus in pregnancy. In: Reece EA, Hobbins JC, Mahoney MJ, editors. Medicine
of the fetus and mother. Philadelphia: Lippincott, 1992.
15

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Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Evaluacin: Establezca desde la primera visita prenatal el riesgo para diabetes
gestacional
Tabla 1. RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL (DG)17
Bajo Riesgo
Riesgo Promedio
Riesgo Alto
(Menor del 2%)
Debe cumplir los siguientes Las que no cumplen los criterios Uno o mas de los siguientes:
criterios:
de bajo o alto riesgo
1. Obesidad
1. Mujeres menores de 25
2. Historia familiar de diabetes
aos de edad.
mellitus
2. Peso antes del embarazo
3. Historia personal de diabetes
y ganancia de peso
gestacional o de prediabetes.
durante
el
embarazo
4. Glucosuria
normales
5. Con complicaciones obsttricas
3. Grupo tnico con baja
previas
(polihidramnios,
prevalencia de diabetes.
abortos, nios con bajo peso al
4. Sin historia familiar de
nacer,
macrosmicos,
diabetes
en primer
malformaciones congnitas).
grados.
5. No historia personal de
diabetes gestacional ni de
prediabetes.
6. Sin
antecedentes
personales
de
complicaciones obsttricas
previas
(polihidramnios,
abortos, nios con bajo
peso
al
nacer,
macrosmicos,
malformaciones
congnitas).
7. Sin signos de resistencia a
la insulina.
8. No sedentarias.
Realizar Glucosa en ayuna en cada trimestre del embarazo
Realizar Glucosa en todos los
controles prenatales
Aquellas mujeres
embarazadas que cumplen
todos los criterios (para bajo
riesgo de diabetes gestacional)
no requieren investigacin de
diabetes.

Pacientes con riesgo promedio


para diabetes gestacional se
evalan entre la 24-28 semana
de gestacin.

Solicitar inmediatamente glucosa de


ayunas. Si la glucosa de ayunas es
95 mg/dL se establece el
diagnstico de Diabetes gestacional
(siempre
confirmar
con
una
segunda glucemia). Si la glucemia
de ayunas es < 95 mg/dL debe
realizarse la PTOG a las 24-28
semanas; y si ests ltimas son
negativas para diagnstico de
diabetes reevaluar a las 32
semanas con PTOG.
Si al realizar la PTOG en la paciente embrazada, la glucosa de ayuna es
>95 mg/dL NO proceder a administrar la carga de glucosa

Diagnstico de Diabetes gestacional (DG):

17

Jovanovic L and Pettitt DJ. Gestational. Diabetes Mellitus. JAMA 2001; 286 (20): 2516-2518

14

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Formas para realizar el diagnstico:18,19,20
1. Glucosa en ayuna >95 mg/dL hace el diagnstico de diabetes gestacional.
2. Glucosa casual >200 mg/dL hace el diagnstico de diabetes gestacional
3. En caso que la paciente no cumpla los criterios 1 2 pero con Factores de
Riesgo se debe:
a. Realizar un tamizaje con PTOG de 1 hora con 50 gramos de glucosa
a cualquier hora (no se necesita ayuno). Si el valor a la 1 ra hora
despus de la carga es < 140 mg/dL (lo cual es normal) no se
requiere de ms pruebas. Si el valor a la 1 ra hora es 140 mg/dL se
procede a realizar PTOG con 100 gramos de glucosa.
O
b. En mujeres de alto riesgo para diabetes gestacional realizar
directamente prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con carga
de 100 gramos.
Antes de realizar la PTOG la paciente debe permanecer con una dieta sin
restricciones por 3 das. Mientras se realiza la prueba la paciente debe permanecer
sentada y no fumar.
Tabla 2. Interpretacin de la Prueba Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
100 gramos (mg/dL)
Ayuno
95
1 hora
180
2 horas
155
3 horas
140
Con dos ms valores iguales o mayores se establece diagnstico de diabetes gestacional.

Subgrupo 3: Nios y adolescentes asintomticos y con factores de riesgo


Se inicia la bsqueda de diabetes a partir de los 10 aos de edad, o en personas
ms jvenes en caso de pubertad ms temprana. Se recomienda realizar glucosa
de ayuna, de estar normal se repite cada 2 aos.
Criterios para bsqueda de DM T2 en nios21

1. Sobrepeso. IMC > 85 percentil para edad y sexo, peso > 85 percentil para
talla, o peso > 120% del ideal para talla.
Ms dos de los siguientes factores de riesgo:
2. Historia familiar en primer o segundo grado de DM T2
3. Grupo tnico/raza de riesgo (nativo americanos, afro americanos, latinos, asio
americanos, islas pacfico)

18

Lois Jovanovic L and Pettitt DJ. Gestational Diabetes Mellitus. JAMA 2001; 286 (20): 2516-2518
Kajos SR and Buchanan TA. Gestational Diabetes Mellitus. NEJM 1999; 341 (23): 1749-1756
20
Turok D, Ratchiffe SD and Baxley EG. Management of Gestational Diabetes Mellitus. AM Fam Physician 2003;
68 (9): 1767-1772
21
Amercian Diabes Assotiaion. Type 2 diabetes in children. Diabetes Care 2000; 23(3);381-389
19

15

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


4. Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricas, hipertensin arterial, dislipidemia, sndrome de
ovarios poliqusticos)
Subgrupo 4: Nios, adolescentes y adultos, sin embarazo y sintomtico s
General en este grupo se encuentran las personas con DM T1, usualmente se
presentan con sntomas agudos (cetoacidosis). e hiperglicemia.

En personas con sntomas sugerentes de diabetes mellitus se recomienda realizar


glucosa plasmtica de ayunas (GPA) o glucosa casual. La prueba de tolerancia oral a
la glucosa (PTOG) se realiza en pacientes con glucosa de ayunas anormal o con
varios factores de riesgo que determinan una sospecha de diabetes a pesar de GPA
normal.
En este subgrupo estn personas con:
1. Sntomas sugerentes de diabetes: poliuria, polidipsia, prdida de peso,
polifagia, visin borrosa.
2. Complicaciones potenciales debidas a diabetes mellitus (nefropata,
retinopata, enfermedad cerebro vascular, etc)
3. Presentacin clnica sugerente en el diagnstico diferencial.
D. Interpretaciones de valores de glucosas
1. Interpretacin de los valores de Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA)
Tabla 3. Interpretacin de los Valores de Glucosas
Plasmtica en Ayuna
GPA < 100 mg/dL
GPA < 100 125 mg/dL
GPA > 126 mg/dL

Glucosa en ayuna normal


Glucosa en ayuna alterada
Diagnstico provisional de diabetes

2. Interpretacin de los valores de la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa


(PTOG)
Tabla 4. Interpretacin de los Valores de la PTOG
Glucosa a las 2 horas < 140 mg/dL
Tolerancia normal a la glucosa
Glucosa a las 2 horas > 140 199 mg/dL
Intolerancia a la glucosa
Glucosa a las 2 horas > 200 mg/dL
Diagnstico provisional de diabetes

E. Diagnostico

16

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


1. Diagnstico de Prediabetes:22 Puede realizarse de cualquiera de las
siguientes formas:
a) Glucosa de ayuno alterada (100-125 mg/dL luego de ayuno nocturmo de
al menos 8 horas)
b) Intolerancia a la glucosa (140-199 mg/dL 2 horas despus de una carga de
glucosa de 75 gramos. Para efectos de diagnostico de esta alteracin una
sola toma de glucemia 2 horas despus de la carga es suficiente)
c) El sndrome metablico diagnosticado por los criterios del ATP III debe
considerarse como un equivalente de prediabetes. (Tabla 5)
Tabla 5. Criterios ATP III para Diagnstico de Sndrome Metablico
Al menos tres de los siguientes criterios
Circunferencia de cintura > 102 cm en hombres o 88 cm en mujeres
Triglicridos > 150 mg/dL
HDL col < 40 mg/dl en hombres o 50 mg/dl en mujeres
PA > 130/85 mmHg
Glucemia basal > 110 mg/dL
2. Diagnstico de DM:
a) Sntomas de diabetes + glucosa plasmtica venosa casual 200 mg/dL.
Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida.
b) GPA en plasma venoso 126 mg/dL en ayuna de se define como un periodo
sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas, se permite solo la ingesta
de agua.
c) PTOG. Glucosa en plasma venoso a las 2 horas 200 mg/dL.
Para el diagnstico de las personas asintomticas debe tener al menos un
resultado adicional de glucemia igual o mayor a los mencionados en los numerales
dos y tres. Si el nuevo resultado no confirma el diagnstico debe realizarse
controles peridicos.
La PTOG se realiza en la maana, con el paciente en ayunas. Los tres das previos
a la prueba debe llevar una alimentacin sin restricciones, pero deber tener un
ayuno de ocho a 14 horas (solo se permite la ingesta de agua), sin embargo se
recomienda consumir la noche anterior a la prueba una comida con un contenido
razonable de hidratos de carbono [consumo mnimo de 150 gr de hidratos de
carbonos al da (ver en anexo ejemplos de alimentos); debe evitar cambios en la
actividad fsica habitual durante los tres das precedentes, interrumpir (12 horas
mnimo) cualquier farmacoterapia que altere la glucemia y llegar a la prueba con
ayuno de 10 a 14 horas.
22

Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. Diagnosis and Management of
Prediabetes in the Continuum of HyperglycemiaWhen Do the Risks of Diabetes Begin?. Endocr Pract.
2008;14(No. 7)

17

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El da de la prueba se le da al paciente una carga oral de 75 gramos de glucosa
diluidos en 300 cc de aguas a temperaturas ambientes e ingeridas en un lapso de
tiempo de 5 minutos. El paciente durante las dos horas del examen debe
permanecer en reposo y no fumar. Se debe consignar si el paciente cursa con
alguna enfermedad, esta prueba no se realiza a pacientes hospitalizados,
gravemente enfermos o con encamamiento prolongado, ni a pacientes con
hiperglucemia de ayunas diagnstica de DM (glucosa 126 mg/dL), en pacientes
VIH positivos que estn recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de
resultados de glucemia falsamente positivo.
F. Protocolo de atencin para la evaluacin y seguimiento del paciente con
DM:
El proceso de atencin al paciente diabtico debe promover el control de la
glucemia, presin arterial, dislipidemia, estado pro coagulante y de otros factores
de riesgo con el objetivo de mantenerlo asintomtico, no presentar complicaciones
aguda,
prevenir y retrasar las complicaciones micro y macrovasculares
permitiendo que el paciente diabtico tenga una adecuada calidad de vida y
pleno conocimiento de su enfermedad.
Objetivos:
a. Guiar la evaluacin integral del paciente diabtico en sus aspectos clnicos,
metablicos y psicosociales.
b. Promover la educacin y autocontrol del paciente.
c. Promover el manejo por equipos multidisciplinario
d. Brindar un mximo beneficio y seguridad con el menor riesgo y al menor
costo.23
El proceso de atencin lo podemos organizar en tres evaluaciones:
i) Evaluacin inicial
ii) Evaluacin subsecuente
iii) Evaluacin de complicaciones
I. Evaluacin Inicial
Objetivo:
Establecer la condicin clnica-metablica del paciente diabtico
Identificar factores de riesgo
Cuantificar el riesgo para complicaciones por diabetes.

Actividades
a) Realizar historia clnica completa.
b) Realizar examen fsico completo.
c) Solicitar/evaluar exmenes de laboratorio.
23

Ministerio de Salud. Ley 423: Ley General de Salud y Reglamento. LITONIC. Managua, 2003.

18

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


d) Evaluacin del riesgo cardiovascular [Utilizar la escala de Framinghan (ver
anexo)]
e) Establecer nivel de conocimientos que tiene el paciente sobre DM, as como
su compromiso de aprendizaje.
f) Considerar referencia a otro especialista segn los resultados de a), b) y c).
Siempre debe tener evaluacin nutricional.
g) Iniciar proceso educativo de autocontrol de la enfermedad.
h) Establecer las metas de control metablico con el paciente
Tiempo de ejecucin: Requiere adems de la consulta inicial, varias consultas
subsecuentes con intervalos entre 1 y 4 semanas segn la condicin del
paciente.
a) Componentes de la Historia Clnica:
Objetivo:
Confirmar el diagnstico
Establecer tiempo de evolucin
Conocer tratamientos previos
Evaluar presencia de complicaciones
Determinar el riesgo de complicaciones
Utilizarse la Historia Clnica de la Norma y Gua del Expediente Clnico aprobado
por el Ministerio de Salud de Nicaragua.
Siempre deber incorporarse las siguientes preguntas:
1. Cul es la principal queja?
2. A que edad le inicio la diabetes y cul es el tiempo de evolucin?
3. Hay historia familiar de diabetes mellitus y otras alteraciones endocrinas?
4. Hay historia personal de diabetes gestacional, hiperglucemia, productos
macrosmicos, toxemia, abortos, otras complicaciones en el embarazo.
5. Actualmente, Ha ganado o prdida peso? Cul es su plan de alimentacin
usual?
6. Tiene historia de actividad fsica y habilidad actual para realizarlo?
7. Est ingiriendo otros tratamientos farmacolgicos aparte del de diabetes?
(Ejemplos: diurticos, analgsicos, corticoides, betabloqueadores, antibiticos,
medicamentos psiquitricos)?
8. Tiene ingesta de alcohol y adiccin a drogas?
9. Tiene hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos?
10. Ha Presentado o presenta polidipsia, poliuria, prdida de peso? Ha sido
hospitalizado a causa de su diabetes? Cules han sido sus esquemas
teraputicos? Cul ha sido el tratamiento, plan de alimentacin y ejercicios
actualmente? Cmo han sido sus controles glucmicos, automonitoreo y
HbA1c anteriores?
11. Establecer sntomas de las siguientes complicaciones por DM:
Crnicas
i. Oftalmolgicas
19

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


ii.
iii.
iv.
v.
Agudas:
i.
ii.
iii.
iv.

Neuropatas
Nefropatas
Vasculares(cardio-cerebro vasculares, vascular perifrico)
Disfuncin sexual
Cetoacidosis
Estados Hiperosmolares
Hipoglucemia
Infecciones (piel, pies, ginecolgicas, dientes, genitourinarias).

12. Identificar factores de riesgos para complicaciones por DM:


a. Historia familiar de enfermedad coronaria aguda
b. Hipertensin arterial
c. Tabaquismo
d. Obesidad
e. Dislipidemia
13. Historia sexual y reproductiva. Incluyendo la planificacin familiar.
b) Componentes del Examen Fsico (Ver Anexo) : Se pretende identificar reas
de riego
Siempre investigar e identificar:
1. Peso, talla, calcular el ndice de masa corporal (IMC kg/m 2) y medir la
circunferencia de cintura.
2. Estadio sexual en pberes
3. Presin arterial
4. Examen oftalmoscopio
5. Examen oral (estado odontolgico)
6. Palpar tiroides
7. Examen cardaco
8. Examen abdominal
9. Evaluacin de pulsos (palpacin y auscultacin)
10. Examen de manos y pies: reflejos, mono filamento (ver anexo para tcnica de
exploracin), diapasn. Revisar hojas de seguimiento
11. Examen de piel: presencia de acantosis nigricans, sitios de inyeccin de
insulina, integridad de la piel.
12. Examen neurolgico: reflejos, vibracin, tacto y propiocepcin.
13. Identificar signos de enfermedades que causen diabetes secundaria (P.ej:
Cushing, hemacromatosis, hipertiroidismo,etc)
14. Examen genitourinario
15. Breve examen mental: estado de animo, evaluacin atencin y concentracin,
trastornos sensoperceptivo.
c) Componentes del Laboratorio:
Objetivo:
20

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Establecer/confirmar el diagnstico de DM
Determinar el control glucmico actual.
Identificar factores de riesgo asociados
Establecer condicin mdica general.

Debe solicitarse los siguientes exmenes (o evaluarlo en casos que disponga de


ellos):
1. Glucosa plasmtica de ayunas, glucosa casual., glucosa post pandrial
2. Hemoglobina glucosilada.
3. Perfil de lpidos completo (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos).
4. Creatinina
5. Examen general de orina siempre evaluar presencia de cetonuria, sedimento
y proteinuria
6. Depuracin de creatinina.
7. Microalbuminuria y proteinuria de 24 horas (en todos los DM T2, en DM T1
con al menos 5 aos de evolucin).
8. Biometra hemtica completa (BHC).
9. Transaminasas en casos seleccionados (P. ejemplo en uso de glitazonas).
10. Electrocardiograma y prueba de esfuerzo.
11. TSH (en todos los pacientes con DM T1 y en algunos pacientes con DM T2 si
se sospecha de problema de tiroides por clnica).
d) Evaluacin del riesgo cardiovascular: Utilizar los criterios de Framingham
e) Establecer el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre DM: Para
investigar este inciso, ver en Anexos: Ficha para Registro Clnico de Pacientes
Diabticos
c) Considerar referencia a otro especialista segn los resultados de a), b) y c):
1. Oftalmologa
2. Cardiologa
3. Planificacin familiar.
4. Nutricionista
5. Club de diabetes
6. Psiquiatra o psicologa
7. Podiatra
8. Ortopedia
9. Odontlogo
10. Otras especialidades cuando requiera el caso.
g) Iniciar proceso educativo (a pacientes, padres y tutores en los casos
peditricos) de autocontrol de la enfermedad
h) Establece las metas de control metablico en el paciente:
Tabla 5. Metas de control glucemico

21

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Ayuna
2 h postprandial
HbA1C

ALAD
< 100 mg/dL
< 140 mg/dL
< 6%

ALAD: Asociacin latinoamericana de diabetes

Tabla 6. Metas de control glucemico para mujeres embarazadas


Diabetes Gestacional
Muestra

Ayuno

Postprandial

Capilar

95 mg/dL

1h 140 mg/dL
2h 120 mg/dL

Venoso

Diabetes Pre gestacional


(DMT1/DMT2 embarazadas)
Ayuno, hora de
Postprandial
dormir, durante toda
la noche
--------60-99 mg/dL
100-129 mg/dL

HbA1C
----<6%

II. Evaluacin subsecuente


Objetivo:
Evaluar la condicin fsica del paciente, control glucmico y disciplina en el
cumplimiento de su tratamiento.
Actividades:
a) Actualizar historia clnica cuando amerite el caso: Realizar interrogatorio
dirigido a revisar cumplimiento del tratamiento frmacos, actividad fsica y
alimentacin, las metas de control, complicaciones asociadas a la diabetes,
reevaluacin del riesgo de complicaciones futuras y valoracin de los efectos
adversos de los frmacos (farmacovigilancia).
Preguntas guas: (dar seguimiento a los hallazgos de la evaluacin inicial):
i)Ha presentado algn problema agudo de salud?
ii) Ha ocurrido algn cambio en su estado general de salud?
iii) Ha experimentado sntomas sugerentes de hipoglucemia?
iv) Tiene algn sntoma nuevo o signos sugerentes de complicaciones de
la diabetes?
v) Se ha modificado algn factor de riesgo?
b) Realizar examen fsico:
- Peso y talla para clculo de IMC. Medir circunferencia de cintura.
- Medir tensin arterial, incluir evaluacin ortosttica.
- Examen oftalmoscpico
- Examen de tiroides.
- Examen de corazn.
- Evaluacin de pulsos principalmente pedio, poplteo y tibial posterior
- Examen de pies
- Examen de piel
- Examen neurolgico

22

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


c) Evaluar exmenes de laboratorio:
- Ordenar/revisar glucosa en ayuna y postpandrial, hemoglobina
glucosilada (cada tres meses),
- perfil de lpidos (mnimo a las 8 semanas)
- Revisar resultados de auto monitoreo.
d) Revisar/analizar resultados de automonitoreo glucmico.
e) Realizar evaluacin de complicaciones segn sea necesario
f) Analizar objetivos del tratamiento intensivo, especificar metas y determinar
habilidades adquiridas para el auto control. Educar en diabetes.
g) Evaluacin por nutricionista.
h) Evaluacin psicolgica
Tiempo de ejecucin: Se realiza a intervalos no mayores de tres meses
individualizando de acuerdo a las condiciones de cada paciente.
III.

Evaluacin de Complicaciones Crnicas:

a) Evaluacin de complicaciones oftalmolgicas


Las complicaciones oftalmolgicas son de alta prevalencia y severidad en el
paciente diabtico, la diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. El
examen oftalmolgico debe realizarse desde la primera consulta. El tratamiento
intensivo e integral (control de hiperglucemia, hipertensin y dislipidemia, no
tabaquismo) puede prevenir y retrazar la progresin de la retinopata diabtica.
Todas las estructuras del globo ocular pueden afectarse por la diabetes mellitus.
Recomendaciones:
1. Pacientes con diabetes tipo 1 de 10 aos o ms de edad, deben ser
examinados en el lapso de 3-5 aos del diagnstico.
2. Pacientes con diabetes tipo 2 deben ser examinados en un periodo corto
inmediato al diagnstico. Hasta un 21% de ellos presentan retinopata al
momento del diagnstico.
3. Evaluaciones subsecuentes en ambos grupos se realizarn anualmente,
tiempo que se modificar segn hallazgos.
4. En la paciente diabtica que planifica embarazo deben ser examinada previo
al embarazo ante el riesgo de desarrollo/progresin de la retinopata diabtica.
Al embarazo, se les debe realizar examen/seguimiento durante el primer
trimestre del embarazo y durante el embarazo completo. Esto no se aplica a la
diabetes gestacional.
5. Las evaluaciones deben ser realizadas por personas con entrenamiento
especfico o de preferencia hacer referencia temprana al oftalmlogo.
6. Realizar examen oftalmolgico completo:
23

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


a. Agudeza visual, medir en el paciente euglucmico.
b. Fondo de ojo con pupila dilatada.
c. Tonometra
7. Identificar emergencias oftalmolgicas, las cuales deben ser enviadas al
oftalmlogo de manera urgente:
a. Si ocurre prdida rpida de la agudeza visual que no se explica por
cambios significativos en la glucemia.
b. Si presenta dolor agudo en el globo ocular.
c. Si presenta escotomas (moscas volantes).

b) Evaluar
perifrico:

complicaciones Cardiaco-cerebro vascular y vascular

El paciente diabtico sin enfermedad coronaria es equivalente en riesgo a un


paciente no diabtico que ya tiene enfermedad coronaria. El paciente diabtico se
debe controlar y evaluar anualmente los factores de riesgo vasculares en forma
integral e intensiva.
Recomendaciones:
1. Control de la hiperglucemia.
2. Control de la hipertensin.
3. Control de la dislipidemia.
4. Uso de aspirina (75 350 mg/da).
5. No fumar.
6. Evitar sedentarismo.
7. Mantener peso saludable.
Evaluacin de la enfermedad coronaria:
1. Todo paciente diabtico con sntomas tpicos o atpicos de angina debe ser
investigado para enfermedad coronaria de preferencia con prueba de
esfuerzo.
2. Todo paciente diabtico mayor de 40 aos, con uno o ms factores de riesgo
para enfermedad coronaria (microalbuminuria, nefropata clnica, enfermedad
vascular perifrica y neuropata autonmica) se le debe realizar prueba de
esfuerzo.
3. Realizar electrocardiograma en la evaluacin inicial y anual en todo paciente
diabtico mayor de 30 aos.
4. Realizar perfil de lpidos completo.
5. Evaluar pulsos perifricos.
c) Evaluacin de complicaciones renales:
La Nacional Kidney Foundation ha establecido 24 que la deteccin de problemas
renales debe hacerse en todos los diabticos con el fin de valorar no solo el
riesgo de nefropata diabtica y la progresin de la misma; sino tambin el riesgo
cardiovascular elevado.
24

KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney
Disease. AJKD 2007; 49(2), Suppl 2: S28-S53

24

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Recomendaciones (desde el diagnstico de DM):
1. Estricto control glucmico.
2. Estricto control de la tensin arterial. cambiar a la menor presin arterial
posible, sin crear hipotension ortostatica., la meta de control es menos de
125-75 en aquella con nefropatias diabeticas. 25
3. Uso de IECAS en personas mayores de 55 aos con algn otro factor de
riesgo asociado, an sin microalbuminuria ni hipertensin.
4. Control de la dislipidemia, anemia e insuficiencia cardaca.
5. Tratamiento temprano de las infecciones urinarias, prostatismo o vejiga
neurognica.
6. Evitar frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, antiinflamatorios, medios
de contraste)
7. Hidratacin adecuada.
Exmenes:
Realizar uroanlisis para identificar microalbuminuria y proteinuria
Solicitar creatinina para el clculo de la tasa de filtracin glomerular y
calcular mediante la siguientes ecuaciones:
Ecuacin Cockcroft-Gault* (adultos)
(140-edad) x peso en kg / (72 x creatinina srica) x (0.85 si es mujer)
Ecuacin Schwarzt (nios)
(Talla) x (k) / creatinina plasmtica
K es una constante cuyo valor es en:
> 10 Kg: 0.55
< 10 Kg: 0.45
Recin nacidos pretrminos: 0.33

La utilizacin de tiras reactivas de uroanlisis no es exacta por lo que


debe recurrirse a mtodos cuantitativos en orina de 24 horas. Lo ms
aconsejable es la medicin del cociente albmina/creatinina:
i. Si en el uroanlisis hay proteinuria positiva, se procede a
cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
ii. Si en el uroanlisis no hay proteinuria, se procede a cuantificar
microalbuminuria que puede realizarse en orina de 24 horas o
en una muestra de la primera orina de la maana.
iii. Hacer bsqueda anual de microalbuminuria en pacientes con
DM tipo 1 con ms de 5 aos de evolucin y en todos los
pacientes con DM tipo 2 desde el momento del diagnstico.
La cuantificacin de albuminuria no debe realizarse en pacientes con
infecciones del tracto urinario, descompensacin metablica, fiebre,

25

ALAD. Guas ALAD 2006 de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Washington, DC:
OPS, 2008

25

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


insuficiencia cardaca, ciclo menstrual o relaciones sexuales el da
previo. Informar al respecto.
Medir creatinina srica y creatinuria (para clculo del ndice
microalbuminuria/creatinuria).
Un cociente de excrecin de albmina/creatinina mayor de 30 mg y
menor de 300 mg por gramo sita al paciente en riesgo de desarrollar
nefropata diabtica. UN cociente menor de 30 mg obliga a repetir la
muestra cada ao. Si el cociente es positivo, mayor de 30 mg y menor
de 300 mg por gramo, debe confirmarse. Dos muestras positivas son
indicativas de microalbuminuria y nefropata diabtica insipiente. Si el
cociente es mayor de 300 mg por gramo, indica nefropata diabtica
establecida.
Categoras en la excrecin urinaria de albmina
Tabla 7. Recoleccin de 24 horas
ETAPA
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria

ALBUMINURIA 24 horas
< 30 mg/24 h
30- 300 mg/24 h
> 300 mg/24 h

Estadios de la nefropata diabtica: Mogesen y Cols. estratificaron la


progresin de la neuropata diabtica en la Diabetes Mellitus
Insulinodependiente en 5 estadios, que probablemente no son estrictamente
extrapolables.
Estadio
1
2
3
4
5

Tabla 8. Estadio de la Nefropata Diabtica


Caracterstica
Hipertrofia renal hiperfusin.
Nefropata incipiente (aparicin de microalbuminuria).
Lesin renal sin signos clnicos.
Nefropata diabtica establecida (presencia de proteinuria).
Insuficiencia renal terminal.

d) Evaluacin de la Neuropata:
La neuropata diabtica incluye diversos sndromes clnicos, entre los ms
frecuentes la neuropata perifrica y la neuropata autonmica que se describen a
continuacin.
1. Neuropata perifrica:
Investigar:
a. Sntomas y signos tpicos: disestesias que empeoran por la noche
(hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas, etc.). Hiperestesias difusas
y prdida de peso. Prdida progresiva de la sensibilidad sin dolor, con
sensacin de adormecimiento, entumecimiento o frialdad.
b. Disminucin de los umbrales de sensibilidad distal y perifrica (tctil,
trmica, vibratoria y dolorosa) en forma simtrica.
26

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


c. Disminucin de los reflejos tendinosos distales en forma simtrica.
d. Disminucin de la fuerza muscular distal y simtrica (es tarda).
e. Alteraciones de los estudios electrofisiolgicos.
Tabla 9. Neuropata Diabtica
Puntaje
Apariencia del pie

0
Normal

Ulceracin
Reflejo aquiliano
Percepcin de
vibracin

Ausente
Presente
Presente

0.5

Presente con refuerzo


Disminuida

1
Deformado
Piel seca, callos
Infeccin, fisuras
Presente
Ausente
Ausente

La probabilidad de neuropata es alta si el puntaje es > de 2/8. Cada pie aporta puntaje por separado.

2. Neuropata autonmica
Investigar: Principales formas clnicas de la neuropata autonmica
Tabla 10. Manifestaciones clnica de la Neuropata Autonmica
Sistema afectado
Cardiovascular

Gastrointestinal
Genitourinario

Manifestaciones clnicas
Hipotensin ortosttica
Taquicardia sinusal de reposo
EKG: disminucin en la variabilidad del RR y prolongacin del QT.
Infarto del miocardio silente.
Muerte sbita
Diarrea de predominio nocturno
Incontinencia de los esfnteres
Constipacin
Disfuncin sexual: 26

Hombres: disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada, eyaculacin


retardada, anorgasmia o incapacidad para alcanzar el orgasmo

Mujeres: prdida del deseo sexual (disminucin del libido),


incapacidad para alcanzar el orgasmo, disminuye la excitacin
sexual y dispareunia
Vejiga neurognica con retencin urinaria e incontinencia
Predisposicin a infecciones en mujeres

Alteraciones varias27

Alteraciones sudomotoras: anhidrosis distal (pie, piernas y manos) que


puede estar compensada con una hiperhidrosis central (tronco y cara).
Intolerancia al calor.
Alteraciones vasomotoras: vasodilatacin o vasocontriccin
Disfuncin pupilar: reduccin del dimetro pupilar en reposo, prdida de
las oscilaciones pupilares espontneas (hippus) y ausencia de midriasis
en la oscuridad.
Alteraciones gustativas:

e) Evaluacin del pie diabtico


Al evaluar al paciente con pi diabtico se debe establecer:
1. Estado de salud general del paciente.
2. Comorbilidades
3. Estado de control glucmico y metablico
26

Enzhin P, Mathiew E, Vanderschueren D et all. Diabetes Mellitus and Famale Sexuality: a rewiew of 25 years
research. Diabetes Med 1998; 15: 809-15
27
Bruna J y Navarro X. Neuropata Autonomica en la Diabetes Mellitus. Rev Neurol 2005; 40(2): 102-110

27

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


4. Antecedentes de
infecciones, etc)

intervenciones

previas

(amputaciones

previas,

Factores de riesgo para el pie diabtico:


1. Neuropata perifrica
2. Infeccin
3. Enfermedad vascular perifrica
4. Trauma
5. Alteraciones de la biomecnica del pie
En la evaluacin del pie se deben revisar fundamentalmente tres
componentes: vascular, neurolgico y la estructura/deformidades
Tabla 11.Signos y sntomas de los
componentes que conducen al pie diabtico
Componente

Sntomas
Pies fros

Vascular
Claudicacin intermitente

Neurolgico

Dolor en reposo
(Que puede estar atenuado
por la neuropata)
Sensitivos: disestesias,
parestesias, anestesia
Autonmicos: piel seca por
anhidrosis
Motores: debilidad
muscular

Alteraciones en la
biomecnica del pie

Cambio en la forma del pie


y aparicin de callos
plantares

Trauma

Usualmente atenuados por


la neuropata

Infeccin

Usualmente atenuados por


la neuropata

En la evaluacin del pie diabtico:


28

Palidez,
gangrena

Signos
acrocianosis

Disminucin de la temperatura
Ausencia de pulsos pedio y
tibial
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (>
3-4 segundos)
Prdida de la sensibilidad tctil,
vibratoria y trmica.
Hiperestesia
Disminucin o ausencia de
reflejo aquiliano
Debilidad y/o atrofia muscular.
Disminucin del vello
Lesiones
hiperqueratsicas
(callos)
Cambios trficos en uas.
Pie cavo
Dedos en garra
Movilidad articular limitada
Pie cado
Cambio rpido e indoloro en la
forma del pie asociado a
edema y sin antecedente de
traumatismo (artropata de
Charcot).
Ua encarnada
Rubor
Callo
Ulcera
Calor y rubor
Supuracin
Perionixis
Dermatomicosis

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


1. Establecer evolucin de la lesin; inicio del proceso (hubo trauma o no),
duracin de la lesin, progresin de los sntomas y signos, tratamientos
previos y antecedentes de heridas anteriores y su desenlace.
2. Evaluacin clnica de la lesin: profundidad, extensin, localizacin,
apariencia, temperatura, olor, infeccin. Descripcin del pie (deformidades,
callos, etc).
3. Evaluar si hay infeccin y/o compromiso vascular.

Grado
0

1
2
3
4
5

Tabla 12. Clasificacin de las lesiones


(Clasificacin de Wagner)
Caracterstica del Pie
No hay lesiones pero es un pie en riesgo. Puntos de
apoyo
anormales,
hiperqueratosis,
cabezas
metatarsianas prominentes, dedos en garra, cayos,
fisuras y cualquier deformidad sea.
Ulcera superficial sin infeccin. Frecuente en
superficie plantar, cabeza de metatarsianos o en
espacios interdigitales.
Ulcera profunda que afecta tejido celular subcutneo,
sin absceso y afeccin sea.
Ulcera profunda con celulitis, absceso y afeccin
sea
Gangrena localizada. Generalmente en taln, dedos
o zonas distales del pi.
Gangrena extensa

La Asociacin Americana de Diabetes recomienda para los cuidados del pie


diabtico:
1. Educacin del paciente:
a. Revisin diaria de los pies.
b. No caminar descalzo.
c. Revisar diariamente los zapatos y que no se encuentren cuerpos
extraos en ellos.
d. No usar remedios caseros (anticallosidas, cidos, tijera, navaja, hoja de
afeitar).
e. Prestar atencin a cualquier herida por superficial que sea y acudir a su
mdico inmediatamente.
f.Utilizar un espejo para revisar superficie plantar de los pies.
g. Conocer zonas en las cuales no tenga sensacin de dolor.
h. No usar vendajes ni calcetines apretados, cambiarlos diariamente.
i.Evitar temperaturas extremas, no exponer los pies a agua caliente o
helada.
j.suspender consumo de tabaco
k. las medidas a tomar en caso de problemas.
2. Medidas generales:
a. exploracin clnica de piernas y pies.
b. evaluacin vascular: palpacin de pulsos, datos de isquemia
c. evaluacin neurolgica: sensibilidad, fuerza muscular

29

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


d. evaluacin msculoesqueltica: arcos de movimientos, alteraciones
seas.
e. evaluacin de la marcha.
3. Lesiones ulceradas.
a. evaluacin radiolgica.
b. toma de cultivo y uso de antibiticos
c. debridacin
d. cuidados de la ulcera
e. control metablico
f.evaluacin y tratamiento de problemas circulatorios
g. evitar estrs mecnico
h. rehabilitacin integral (mecnica y vascular)

SECCION II: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PREDIABETES Y


DIABETES
Si las personas evaluadas se clasifican como euglucmicas (normales), se les
sugiere mantener estilos de vida saludables. De clasificar como prediabetes y
diabetes se les debe aplicar protocolo de atencin para la evaluacin y
seguimiento; para el tratamiento se debe de recomendar los cambios en el estilo de
vida e iniciar tratamiento farmacolgico (insulina y/o hipoglicemiantes orales).
En caso de los nios el tratamiento inicial debe ir dirigido a estabilizar al paciente si
llega con alguna complicacin aguda, pero siempre debe trasladarse al
especialista; hay que recordar que este grupo est en la etapa de crecimiento y por
lo tanto deber de ser tratado con un equipo multidisciplinario y especialistas en
endocrinologa o pediatra entrenado para el manejo de diabetes en nios.
El objetivo del tratamiento de la diabetes en pediatra es 28:
- Optimizar el control metablico
- Optimizar los aspectos psicosocial
- Promover el desarrollo y crecimiento normal
- Individualizar los planes y cuidados de tratamiento, de acuerdo a las
necesidades del nios o adolescente.
A. Educacin sobre la enfermedad (en el caso de nios se debe educar a los
padres o tutores)29
Qu es la Diabetes?
Cambios en el estilo de vida
Auto monitoreo
Complicaciones
28

Australian Clinican Practice Guideline: Type 1 Diabetes in children and adolescent


Matus A y Valle I. Diabetes Mellitus. En Protocolos Clnicos de Endocrinologa. En electrnico. Managua, Abril2002.
29

30

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


B. Cambios en el Estilo de Vida en Pre-diabetes y Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2:
Debe considerarse la piedra angular para disminuir el riesgo de progresin de la
enfermedad y disminuir el riesgo de enfermedad macrovascular y microvascular.
Las modificaciones en los estilos de vida se recomiendan para todas las edades
pero la prescripcin debe hacer se con bases individuales. Las probabilidades de
xito se aumentan con: automonitoreo del paciente, incrementos
de metas
realistas, apoyo social y familiar, reforzamiento adecuado.
1. Abandono de tabaco
2. Perdida de peso: Se debe alentar la prdida de 5%-10% del peso
corporal. El mantenimiento de la prdida de peso debe enfocarse como
un objetivo a largo plazo.
Para el manejo del sobrepeso y la obesidad se deben considerar
medidas farmacolgicas (orlistat o sibutramina) y tambin las
alternativas de ciruga baritrica cuando los resultados de cambios en
los estilos de vida no sean satisfactorios
3. Actividad Fsica: Se recomienda un programa de actividad fsica de
30-60 minutos al da al menos 5 das a la semana. (Ver en Anexo:
ejemplos de actividades fsicas)
4. Nutricin: El manejo nutricional debe incluir restriccin calrica,
incrementos en el consumo de fibra, disminucin del consumo de sal y
de grasa saturada.
En nios debido a que estn en una etapa de crecimiento se debe
calcular el aporte de la siguiente forma:
Carbohidratos: 55- 60% y carbohidratos simples: 10 12%
Fibra 0.5 gr/kg/da
Lpidos totales un aporte de un 30%, los saturados <10%, los
monosaturado >15-20%, poli saturados <15% y colesterol <100
mg/1000 calorias.
Protenas: 8%, en adolescente 13%
Sodio < 3g/da
(Ver en Anexo ejemplos de men para prediabticos y diabticos en
Nios y Adultos)
C. Tratamiento farmacolgico en el paciente ambulatorio con prediabetes y
diabetes mellitus Tipo 1 y 2:
1. Prediabetes: En este acpite se establece el tratamiento para adulto,
en los casos peditricos se deber remitir al especialista.
El
tratamiento farmacolgico incluye el manejo agresivo de los factores de
riesgos cardiovasculares y para la complicaciones microvasculares
31

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


(P.ejemplo: HTA, dislipidemia, obesidad, etc), as como el tratamiento
de la hiperglucemia.
Hiperglucemia: adems de los cambios en los estilos de vida el uso de
frmacos hipoglucemiantes debe considerarse en los siguientes
pacientes:
Combinacin de alteracin en la glucosa de ayuno (100-125
mg/dL) e intolerancia a la glucosa (140-199 mg/dL) y/o
sndrome metablico.
Empeoramiento de la hiperglucemia, enfermedad
cardiovascular, esteatosis heptica de origen no alcohlica,
sndrome de ovarios poliqusticos e historia de diabetes
gestacional.
Por los resultados obtenidos en estudios de prevencin de DMT2 y su
perfil de seguridad se pueden utilizar:
Metformina en dosis crecientes hasta 500 mg tres veces al da
con el primer bocado de las comidas30 o 850 mg dos veces al
da.
Otras terapias farmacolgicas que para el tratamiento de la Prediabetes
Orlistat a dosis de 120 mg tres veces al da31
O
Acarbosa iniciar con 25 mg con la cena e ir aumentando la dosis hasta alcanzar 100
mg con cada comida para un total de 300 mg da (ver tabla 13). Las tabletas de
acarbosa son de 50 mg y 100 mg. Se recomienda el esquema de la tabla que se
presenta a continuacin.32,33
Tabla 13. Esquema de Ascarbosa para Prediabetes

30

Semana (s)

Desayuno

Almuerzo

Cena

--

--

25 mg

II

--

25 mg

25 mg

III

25 mg

25 mg

25mg

XI

75 mg

100 mg

100 mg

XII

100 mg

100 mg

100 mg

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle
IV
25 mg
25mg
50 mg
Intervention or Metformin
Diabetes Prevention Program Research Group. N Egl Med 2002; 346:393-403
V
25 mg
50 mg
50 mg
31
Torgerson JS, Hauptman J, Boldril M and Sjstrm L. Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese subjects.
Study. Diabetes Care 2004; 27: 155-161
VI
50 mg
50 mg
50 g
32
Dynamed Team. Acarbosa. Disponible en: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=233498&sid=f4873581-bb18VII . Consultada:
50 mg
75 mg
472a-a92e-ef5be7a6fa69@sessionmgr10
04/09/09 50 mg
33
J L Chiasson JL, Gomis R, Hanefeld
M, Josse50RG,
VIII
mg Karasik A
75and
mgLaakso M.75 mg
The STOP-NIDDM Trial: an international study on the efficacy of an alpha-glucosidase inhibitor to prevent type 2
IX
75 mg
75 mg
mg
diabetes in a population with impaired
glucose tolerance:
rationale,
design, and75
preliminary
screening data. Study to
Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus.
Diabetes
Care
1998;
32(9):
1720-1725.
X
75 mg
75 mg
100 mg

32

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

2. Diabetes Mellitus:
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son:
Mejorar la utilizacin de la glucosa en los tejidos,
Normalizar al mximo posible la glucemia (70-115 mg/dL en ayunas) con el fin
de prevenir o disminuir las complicaciones a largo plazo y reducir la
morbimortalidad asociada,
Mejorar los sntomas y evitar los episodios de hipoglucemia.
Mantener la calidad de vida del paciente mediante una atencin integral.
El tratamiento de la diabetes mellitus debe individualizarse segn las caractersticas del paciente
Las metas del control glucemico aparecen en la Seccin I en acpite de
Establecer metas de control glucemico. Pag: 20

a. Diabetes mellitus de tipo 1 (DM T1): El tratamiento de los pacientes con DM


T1 es modificar el estilo de vida (principalmente nutricin y ejercicio) y la
insulina.
La decisin de un esquema de tratamiento depende de los requerimientos
individuales, de la dieta y la actividad fsica. Los requerimientos de insulina
dependen de los valores de glucemia y la presencia de factores hiperglucemiantes.
Idealmente la insulina exgena debe simular lo ms cercanamente posible el patrn
fisiolgico de secrecin de insulina. Pero por diferentes razones esto no es posible,
se debe considerar que la secrecin de insulina en los seres humanos comprende
los siguientes componentes:
Basal: es la cantidad de insulina que produce continuamente la clula
durante el perodo postabsortivo. Idealmente este componente se simula
manteniendo concentraciones sricas de insulina
constantes con
fluctuaciones mnimas. Se puede utilizar con bomba de infusin continua,
33

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


insulina de accin prolongada (1 dosis) e insulina intermedia (1-2 dosis).
Su efecto regulador se evala con glucemia en ayunas
Prandial: es regulado no solo por la concentracin de glucosa en sangre
sino por la respuesta hormonal y de substratos del perodo prandial. Este
componente se simula con la administracin de insulina rpida o
ultrarrpida y se evala mediante la glucemia post prandial determinada
en forma habitual 2-4 horas despus de la ingestin de alimentos.
En la terapia con insulina se debe incorporar el componente de correccin de
las hiperglicemia tanto en ayuno como post prandiales con dosis adicionales:
Rescate (dosis de refuerzo): este componente se refiere a la necesidad
de utilizar una dosis adicional de insulina ante hiperglucemia post prandial.
Esto se debe realizar nicamente con insulina rpida o ultra rpida.
Las insulinas actualmente recomendadas por su grado de pureza y seguridad son
las de origen humano (ADN recombinante).

Tipo de Insulina

Tabla. 14 Tipos de Insulinas34,35


Inicio de
Pico de
Accin
Accin
(hrs)
(hrs)

Duracin
efectiva
(hrs)

Duracin
mxima
(hrs)

Accin rpida
Lispro (anlogo)
Aspart (anlogo)
Glulisina (anlogo)

-
-
-

-1
-1
-1

34
34
34

46
46
46

Regular (soluble)
Accin intermedia
NPH (isophane)
Lenta
(Insulin zinc suspensin)
Accin Prolongada
Ultralenta
(Insulina prolongada en
suspensin)
Glargina (anlogo)
Detemir (anlogo)
Combinaciones
70/30-70% NPH, 30% regular
50/50-50% NPH, 50% regular

-1

2 -3

36

68

2-4
34

6 10
6 12

10 16
12 18

14 18
16 20

6-10

10 16

18 20

20 24

2-4
1-4

---

18 20
12 24

20 24
24

-1
-1

Dual
Dual

10 16
10 - 16

14 18
14 18

Accin corta

Tabla 15. Dosis de Insulina en Nios con Reciente Diagnstico de


DM o Tratamiento de evento agudo36
DOSIS TOTAL DE INSULINA
Prepuberal
0.75-1 Unidad/kg de peso
34

Primary Care Medicine Texbook. 3rd. Ed: 2001


Crasto W, Jarvis J, Khunti K, Davies MJ. New insulins and new insulin regimens: a review of their role in
improving glycaemic control in patients with diabetes. Postgrad MD J 2009; 85: 257-267
36
Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children and Adolescents. Diabetes Care
2006; 29 (5): 1155
35

34

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Puberal

1-1.2 Unidad/Kg de peso


DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE INSULINA
Antes del desayuno 2/3 de la dosis total (1/3 de insulina de accin
rpida y el otro 1/3 de insulina de accin
intermedia)
Despus de la cena 1/6 de la dosis total administrando insulina
rpida
Antes de dormir
1/6 de la dosis total pero administrando insulina
de accin intermedia
Bolos alternativos
La mitad del calculo total de la dosis de insulina
(utilizando insulina de accin prolongada), o un
15 a 20% de la dosis total de insulina (utilizando
insulina de accin rpida)

Existen mltiples regmenes de administracin de insulina en nios y adolescente, sin


embargo no hay rgimen superior a otro; por lo tanto la individualizacin del rgimen
de la insulina es necesaria. La familia sigue siendo un determinante importante; los
factores importantes para la considerar el nmero de aplicaciones incluyen: frecuencia
de supervisin de la glucosa de sangre, el nmero de inyecciones diarias que la familia
puede realizarse, la necesidad de la flexibilidad en el planeamiento de la comida, y el
horario nico de la familia. Los regmenes se extienden en intensidad dos veces al da
de inyecciones con una dosis del sistema de la insulina premezclada.
Tabla 16. Esquemas de Insulinas para Adulto
Primera alternativa:
Esquema de 2 dosis: inyeccin subcutnea de insulina NPH antes del desayuno (2/3
de la dosis total de insulina) y luego a las 9-11 pm (1/3 de la dosis total de insulina).
Este esquema es el ms recomendado. Se aconseja usar la insulina a la hora de
acostarse y no a la hora de cenar. Permite un mejor control en pacientes con DM T1.
Otros esquemas:
Esquema de 1 sola dosis: inyeccin subcutnea de insulina NPH que puede
combinarse o no con insulina rpida en una dosis matutina (am) o nocturna (9 pm)
subcutnea. Tambin es posible utilizar una sola dosis de insulina de accin prolongada
(Glargina y Detemir). Los anlogos de accin prolongada NO DEBEN combinarse con
los de accin corta o rpida.
Este esquema solo es eficaz durante perodos cortos de tiempo, cuando hay una
secrecin residual de insulina sustancial. Puede usarse en los pacientes que estn
compensados y de diagnstico reciente; en algunos casos se usan en combinacin con
hipoglucemiantes orales.
Salvo en DM T2 y excepcionalmente en DM T1, controla difcilmente las hiperglucemias
postprandiales.
Esquema de 3 dosis*: inyeccin subcutnea de insulina NPH + insulina rpida hora
antes del desayuno, insulina rpida hora antes del la cena e insulina NPH a las 911 pm (subcutnea).
Esquema de 4 dosis*: inyeccin subcutnea de insulina NPH + insulina rpida hora
antes del desayuno, insulina rpida hora antes del almuerzo, insulina rpida hora
antes de la cena e insulina NPH entre las 9-11 pm.
*Se recomiendan para pacientes con descompensacin grave. En estos esquemas se

35

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


pretende simular los dos componentes de la secrecin de insulina (basal y prandial) y se
recomienda la utilizacin el componente de rescate. Con estos aumentar el riesgo de
hipoglucemia.
Tabla 17. Clculo de la dosis de insulina en Adulto
Existen varias formas de calcular la cantidad de insulina necesaria
Primera alternativa: De forma prctica, en un paciente delgado se puede iniciar con 10 U
subcutneas por la maana y 5 U a las 9-11 de la noche. Si el paciente es obeso se puede
iniciar con 20 U por la maana y 10 U a las 9-11 de la noche
Otras alternativas:
a) De acuerdo de resultado de glucemia
Glucemia de ayuno

Dosis de insulina NPH

< 140 mg/dL

Iniciar <10 UI dosis nica

140-200 mg/dL
201-250 mg/dL
> 250 mg/dL

0.3-0.4 UI/Kg/da
0.5-1.2 UI/Kg/da
1.5 UI/Kg/da

b) Forma sencilla: es calcular 0.5-1 U/Kg/da

Consideraciones para la distribucin de las dosis de insulina en adulto


Cuando es necesario usar dos dosis de insulina, estas deben repartirse en
tercios: 2/3 de la dosis total en la maana y 1/3 por la noche.
La dosis total de insulina se puede dividir en componente basal (60%) y prandial
(40%).
El componente basal (insulina NPH, lenta o de accin prolongada) debe ser de
35%-50% de la dosis total de insulina.
El componente prandial (insulina rpida) debe distribuirse de la siguiente forma:
desayuno 20-25% de la dosis total, almuerzo 10-15%, cena 15-20% y hora
sueo 3-5% de la dosis total.
Los ajustes deben hacerse de acuerdo al monitoreo de la glucemia del paciente,
no deben ser mayores de 10%-20% de la dosis total, el intervalo debe ser cada
dos o tres das.
Los ajustes de insulina NPH y de accin prolongada se harn en base a las
concentraciones de glucosa de ayuno y los de accin rpida y ultra rpida se
harn en base a los resultados del monitoreo de glucosa 2 horas post prandial.
Propuesta de manejo con insulina NPH, en el paciente adultos con DM T1,
ambulatorio no descompensado en adulto:
a) Iniciar a dosis de 0.2 UI/kg de Peso Corporal Ideal (PCI), antes del
desayuno. Si se sospecha insuficiencia hipofisiaria, suprarrenal o tiroidea,
indicar dosis menores y vigilar la respuesta (siendo preferible la
hospitalizacin).

36

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


b) En controles sucesivos, cada tercer da agregar 1 UI de NPH por cada 20
mg de glucemia que excedan de 140 mg/dL, siendo preferible que el
incremento de dosis no sea mayor de 4 UI.
c) Cuando la dosis matutina de NPH sea de 40 UI o se presente hipoglucemia
antes de la cena, se recomienda pasar a un esquema de dos dosis,
reduciendo la dosis de la maana e indicar una 2 a inyeccin antes de la
cena, procurando alcanzar la relacin de 2/3 am y 1/3 pm los das
siguientes. La primera vez distribuir 25 UI en am y 6-8 UI en pm.
d) En adelante, decida la dosis previa al desayuno segn la glucemia antes de
la cena y la dosis previa a la cena segn la glucemia antes del desayuno,
aumentando o reduciendo la insulina segn el control logrado.
e) Si el paciente presenta hiperglucemia persistente en ayunas a pesar del
aumento importante de la insulina previa a la cena (mayor o igual que la
dosis antes del desayuno), controle la glucemia entre las 2-6 am una o dos
veces. Actualmente se recomienda utilizar anlogos de accin prolongada o
administrar la insulina de accin intermedia a las 9 o 10 pm para evitar las
hipoglicemias durante el sueo. Muchos episodios de hipoglucemia severa
ocurren durante el sueo. La hipoglucemia nocturna es frecuente an
cuando se utiliza dosis infusiones continuas de insulina subcutnea o
regimenes de insulina basal con anlogos. Las respuestas simpticas a la
hipoglicemia estn disminuidas durante el sueo y las personas con diabetes
tienen menos probabilidad de despertarse por sntomas de hipoglicemia. Los
episodios de hipoglicemia nocturna alteran las defensas contra las
hipoglicemias subsecuentes. Actualmente se pone en duda la hiptesis de
Somogy (hiperglicemia de rebote secundario a una hipoglicemia
nocturna).37,38,39
f) Una vez que la glucemia alcanza niveles ptimos antes del desayuno, de
existir hiperglucemia previa al almuerzo o al acostarse, controlarlas con
pequeas dosis de insulina
g) regular previo al desayuno o antes de la cena (1 UI por c/30 mg/dL de
glucosa que exceda de 140).
h) En todos los casos de hiperglucemia difcil de controlar, insistir sobre la dieta
y descartar una posible transgresin. Tambin investigar patologas
asociadas o intercurrentes.
i) El uso de tres dosis de insulina (IR, IR, NPH) puede ser til en los casos de
difcil control (embarazo, recuperacin de complicaciones agudas). Cuando
se logra el control se puede utilizar la pauta de dos dosis de insulina NPH.
b. Diabetes mellitus de tipo 2:

37

Uptodate database. Physiologic response to hypoglycemia in normal subjects and patients with diabetes mellitus.
Disponible en: http://www.uptodate.com/online/content. Consultado: 01/10/09
38
Tordjman KM, Havlin CE, Levandoski LA, et al. Failure of nocturnal hypoglycemia to cause fasting
hyperglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1987; 317:1552.
39
Hirsch IB, Smith LJ, Havlin CE, et al. Failure of nocturnal hypoglycemia tocause daytime hyperglycemia in
patients with IDDM. Diabetes Care 1990; 13:133.

37

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El tratamiento de la DM T2 es variable y depende fundamentalmente del grado
de insuficiencia de la insulina endgena. La deficiencia absoluta de insulina no
suele ser tan grave como para alterar la demanda basal de insulina (excepto en la
diabetes secundaria a enfermedad pancretica grave o en la pancreatectoma casi
total); por eso, estos pacientes muestran resistencia a la cetoacidosis, salvo cuando
se aade un estrs muy intenso. La glucemia plasmtica en ayunas representa un
indicador aproximado del grado de insuficiencia insulnica. Los pacientes con DM
tipo 2 y de otra naturaleza son ms vulnerables a las complicaciones crnicas que
se relacionan con la duracin y la gravedad de la hiperglucemia.
El tratamiento farmacolgico de la DM de tipo 2 es determinada por el nivel
de hemoglobina glucosilada.
El tratamiento farmacolgico siempre debe combinarse con los cambios en el
estilo de vida principalmente las medidas dietticas y el ejercicio fsico.
En los casos peditricos si se presentan con una condicin aguda, se debe
tratar y estabilizar de acuerdo al problema. Deber referirse al Especialistas
para su manejo farmacolgico; podr continuar su seguimiento en su lugar
de origen previa valoracin por el especialista.
b.1. Hipoglicemiantes Orales:
b.1.i. Biguanida: La metformina es la nica biguanida disponible y se debe
considerar como el hipoglicemiante oral de primera lnea en todas las personas con
DM T2 y en particular en aquellos con sobre peso clnicamente significativo (IMC
mayor de 27 Kg/m2).
Indicacin:
En todo paciente con DM T2 sin importar su nivel de hemoglobina
glucosilada y sin contraindicaciones para el uso de la misma.
Contraindicacin:40
Ciruga mayor o uso de medios de contraste radiologicos, evitar su uso en
las primeras 48 horas de estas condiciones
Embarazos (Categora C)
DM T1
Estados de complicaciones agudas en la DM T2
Deterioro renal (Creatinina >1.5 mg/dL en hombre o >1.4 mg/dL en mujeres)
Insuficiencia cardiaca congestiva que requieren medicacin (P.ej: digoxina,
furosemida, etc)
Hipersensibilidad conocida a la metformina o cualquier de sus componentes.

40

Dynamed Team. Metformin. Disponible en: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=233492&sid=362b9886-2f7b4ac0-9283-d848b57e515b@sessionmgr4 . Fecha de Consulta: 03/09/09.

38

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Edad avanzada (>80 aos) a no ser que el aclaramiento de creatinina


muestre que la funcin renal no est alterada.41

Efectos adversos:
Diarrea
Nausea
Vomito,
Distensin abdominal
Dolor abdominal
Flatulencia
Anorexia.
Hipoglicemia: es un efecto adverso poco comn como monoterapia, pero se
incrementa en los pacientes con enfermedad debiltante, mal nutridos, pacientes
geritricos, con insuficiencia renal o heptica, insuficiencia adrenal o pituitaria,
ejercicio intenso, ingesta calrica insuficiente o uso de combinaciones con otros
agentes hipoglicemiatnes orales. Esta condicin es difcil conocer en paciente
geritricos que estn utilizando frmacos beta adrenergicos.
Efectos hematolgicos: disminuye los niveles sricos de Vitamina B12 con o sin
manifestaciones clnicas (p.ej: anemia) estos sntomas son reversibles si se
descontina la metformina o se usa suplementos con vitamina B12; debe
monitorearse con parmetros hematologicos (hemoglobina, concentraciones
sricas de vitamina B12) previo inicio de la terapia con metformina o al menos
una vez al ao durante el inicio del tratamiento con el objetivo de investigar
anormalidades secundarias a este frmaco.
Acidosis lctica, el riesgo se incrementa en pacientes con:
o Deterioro renal: Creatinina (Cr) > 1.5 mg/dL en hombre o > 1.4 mg/dL
en mujeres.
o Insuficiencia cardiaca no controlada
o Insuficiencia heptica
o Estados de hipoxia
o Periodo perioperatorio de ciruga mayor
o Ingesta de alcohol
o Utilizacin de medios de
o contrastes radiolgicas (iodado)
Dosificacin42:
La dosis debe individualizarse para cada caso en particular
Iniciar con la dosis ms baja de 500 mg/d en el desayuno o cena (en dosis
nica), 1000 mg dividido en dos con el desayuno y cena. Despus de 5 a
7 das si no aparecen efectos gastrointestinales aumentar la dosis a 850 o
1000 mg con el desayuno o la cena. Si hay efectos gastrointestinales
entonces reducir a la dosis previa y tratar de incrementar mas tarde. La dosis
41

Soto A, Iglesia JM, Buo M y Bellido D. Metformina. Endocrinol Nutr. 2008;55(Supl 2):39-52

42

Buse J, Davidson M, Heine RJ et all. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus


Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972. Nathan DM,

39

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

mxima efectiva son 850mg dos veces al da. Con una efectividad
modestamente superior con dosis de 3 gramos por da.
Los efectos gastrointestinales puede limitar el alcance de las dosis efectivas.

Sulfonilureas: Las sulfonilureas se pueden considerar como hipoglicemiante


orales de primera lnea en personas con peso normal o que tengan
contraindicaciones a la metformina.
Indicaciones:
Adultos (mayores de 40 aos [siempre que no se trate de mujeres
embarazadas]) con DM T2, sin exceso de peso o sobre peso no mayor
del 10% y
En la mayora de las DM secundarias.
Contraindiaciones:43 DM T1, la diabetes pancreopriva y la diabetes tipo LADA
(latent autoinmunity diabetes adulthood), as como en pacientes con DM T2 y
tengan una o mas de las siguiente condicin de embarazo, ciruga mayor,
infecciones graves, estrs, traumatismos, hepatopata o nefropata manifiesta,
desnutricin y reacciones alrgicas a stas.
Dosificacin:
La dosis debe individualizarse para cada caso en particular
El tratamiento con sulfonilureas debe hacerse con sumo cuidado,
comenzando con dosis bajas antes de las comidas, controlando
estrechamente al paciente (perfil glucmico) y utilizando la dosis mnima
eficaz.
La glibenclamida (1.25-20 mg/d, dividida en 1 2 dosis), como primera
alternativa est suficientemente documentada; ha demostrado mayor
potencia hipoglucemiante, lo cual facilita su uso teraputico, que se asocia a
un menor nmero de interacciones medicamentosas y reacciones de
toxicidad.
Otras sulfonilureas que han demostrado ser eficaces y seguras se presentan
en el cuadro de Farmacocintica, dosis y efectos secundarios de los
hipoglicemiantes orales.
Tabla 17. Farmacocintica y dosis de las sulfunilureas de segunda generacin 44
Vida
Duracin de
Dosis
Nmero
Sulfoniloreas
media
la Accin
Diaria
Metabolitos
Eliminacin
de tomas
(hrs)
(hrs)
(mg)
Glibenclamida
15
24
2.5-1.5
1-2
Activo dbiles
Orina-50%
Glipizida
3-4
12-24
2.5-20
1-2
Inactivos
Orina-70%
Glicazida MR
12-20
24
30-120
1
Inactivos
Orina-65%
Glimepirida
10-12
16-24
2-8
1-2
Activos dbiles
Orina-80%

43

Pallardo Snchez. Sulfonilureas en el Tratamiento del Paciente con Diabetes Mellitus tipo 2. Endocrinol Nutr.
2008;55(Supl 2):17-25
44
Pallardo Snchez. Sulfonilureas en el Tratamiento del Paciente con Diabetes Mellitus tipo 2. Endocrinol Nutr.
2008;55(Supl 2):17-25

40

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Tabla 18. Interaccin entre sulfonilurea y otros frmacos
Deterioro del control glucmico
Antagonistas accin insulinita (bloqueadores beta, cido nicotnico, esteroides, etc)
Inhibidores secrecin insulina (diurticos, bloqueadores beta, diazxido, difenilhidantonas,
etc)
Aumento del metabolismo de la sulfunilureas (barbitricos, rifampicina)
Desarrollo de hipoglucemia
Desplazamiento de las sulfonilureas de su unin a la albmina (asprinas, fibratos, trimetropin,
sulfamidas)
Inhibidores de excrecin renal (probenecid, alopurinol)
Accin insulinosecretagoga (aspirina a bajas dosis, frmacos prostaglandina-like)
Inhibidores de la neoglucognesis (alcohol)
Inhibidores de la contra regulacin hormonal (bloquedaores beta, simpaticoliticos)
Inhibidores competitivos del metabolismo de las sulfoniloreas (alcohol, bloquedores H2,
pirazolonas, inhibidores de la monoaminooxidasa).
Otras interacciones:
Desplazamiento de otros frmacos que se unen a la albmina (dicumarinico)

Insulina:
Hay ocasiones en que se requiere administrar insulina a pacientes con DM T2; su
uso est indicada en:
Terapia inicial de hiperglucemias graves,
Despus de la falta de respuesta a hipoglucemiantes orales,
Reacciones adversas a los hipoglucemiantes orales
Durante el perodo perioperatorio
Estados agudos de hiperglucemia (ejemplo: infecciones severas,
complicaciones agudas).
Complicaciones crnicas severas
Embarazo y perodo preconcepcional.

Tabla 19. Ajuste de Insulina NPH de acuerdo a las concentraciones de Glucosa 45


Iniciar con 10 U da y titular semanalmente de la siguiente manera
Glucosa en ayuna promedio de dos
das previos (automonitoreo)

Incremento en la dosis de insulina (UI/da)

180 mg/dL

140-179 mg/dL

120-139 mg/dL

110-119 mg/dL

45

Kent Stoneking. Initiating basal insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Health-Syst Pharm
2005; 62 (5): 510-8

41

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Tratar de alcanzar glucemia
< 100 mg/dL
Hay excepciones para este algoritmo. No aumentar la dosis si la glucemia es 70 mg/dL en
cualquier momento en la semana precedente. Disminuciones pequeas de la dosis son
permisibles (2-4 U/d) si hay hipoglucemia severa o hay una glucemia 50 mg/dL en
cualquier momento de la semana previa.

Tabla 20. Ajuste de Insulina de Segn Resultados de Glucosa46


Valores en los ltimos 3-7 das

Cambio en la dosis

< 80 mg/dL

-2U

80-109 mg/dL

Sin cambios

110-139 mg/dL

2U

140-179 mg/dL

4U

180 mg/dL

6U

Ajustar dosis pre desayuno de acuerdo a valor PM


Ajustar premezcla antes cena /basal HS basado en valores matutinos
No aumentar la dosis si hay sntomas de hipoglucemioa o glucemia es de 70
mg/dL

b.3. Terapia combinada: Insulina ms Hipoglucemiantes orales


La terapia combinada de insulina + metformina en pacientes manejados con
insulinoterapia previa mejora el control glucmico, el colesterol total y reduce los
requerimientos de insulina. Sin embargo, no logra el control metablico ptimo.
No se encontraron estudios clnicos donde inicialmente fallaran al tratamiento
con metformina y posteriormente se agregara insulina NPH.
En diversos estudios se comprob que la terapia combinada
(insulina+sulfonilurea) disminuy la utilizacin de altas dosis de insulina, los
valores de glucosa postreabsortiva disminuyeron modestamente al igual que los
de HbA1, y se incrementaron los niveles de pptido C. (grado de
recomendacin A, nivel de evidencia 1).
Segn estudios clnicos en la combinacin metformina + gliburide + insulina se
usaron menores dosis de insulina para mejorar los niveles de HbA1, en
comparacin con los otros grupos, sin embargo no super la combinacin
Insulina NPH al acostarse + metformina, para mejorar los niveles de HbA1,
triglicridos, y el IMC.
Algoritmo de Manejo en Pacientes con DM tipo 2 sin Tratamiento (Debutante)

46

Kent Stoneking. Initiating basal insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Health-Syst Pharm
2005; 62 (5): 510-8

42

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Diagnstico

Cambios en estilos de vida + metformina

En meta

Evaluar mensual por dos meses


consecutivos con:

Fuera de meta

GPA, GPP

Continuar

Estilos de vida + Metformina +


Sulfuniloreas

En meta

Evaluar mensual por dos meses


consecutivos con:
GPA, GPP, en el tercer mes adems
de lo anterior realizar hemoglobina
glucosilada

Fuera de meta

Cambios en estilo de vida +


Metformina + Insulina basal

En meta

Evaluar en 3 meses con:


GPA
GPP
Hemoglobina Glucosilada
Fuera de meta
Cambios en estilo de vida + Intensificar Insulina

En el paciente con diagnstico inicial de diabetes se recomienda iniciar con cambios en el estilo de
vida ms metformina, y el paciente debe reevaluarse mensual por dos meses consecutivos con
GPA; GPP; si alcanz las metas del control se debe continuar con el mismo esquema de
tratamiento y con seguimiento mensual con GPA, GPP y hemoglobina glucosilada cada tercer mes.
Si el paciente no alcanza la meta; al tratamiento farmacolgico debe aadirse sulfunilureas y debe
reevaluarse mensualmente por dos meses consecutivos con GPA, GPP; y cada tercer mes se le
debe realizar Hemoglobina glucosilada (A 1C). Si con este esquema el paciente no alcanza las
metas tres meses despus de estar con este mismo tratamiento continuara con metformina y se
sustituir la sulfunilureas por insulina basal. Si el paciente alcanz la meta continuar con insulina
basal y metformina; los ajuste de insulina basal deben realizarse idealmente cada 2 3 das, pero
en condiciones donde no se pueda cumplir lo anterior, los ajustes de insulina deben realizarse en un
periodo no mayor a un mes, siempre tomando en cuenta los resultados de GPA, GPP y cada tres
meses evaluar adems lo anterior con A1C.
Si luego de tres meses, el paciente no ha logrado
alcanzar la meta, se cambiar a un esquema de tratamiento con insulina basal y prandial, y
aplicando dosis de rescate cuando sea necesario.

43

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Si la A1C en cualquier momento es mayor de 8.5% se debe indicar terapia oral
combinada (metformina + sulfunilorea) y si es mayor de 10% indicar insulina.
La insulinoterapia puede utilizarse desde el diagnstico de la enfermedad, cuando
los cambios en el estilo de vida han fallado, cuando el paciente tiene
hiperglucemia con sntomas muy marcados, despus del fracaso de monoterapia.
Este abordaje permite reducir el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares, mejorar el perfil cardiovascular, reducir la glucotoxicidad y la
variabilidad de la glucemia, 47reducir morbilidad y mortalidad, costos y mejora la
Referencia al pie de pgina
calidad de vida.32
D. Diabetes y Embarazo:
1. Diabetes Pre Gestacional:
A. DM T1 y Embarazo:
Preferiblemente el embarazo debe ser planificado y manejado cuando la mujer
tengo glucosas y Hb glucosiladas lo ms cercano a lo normal posible. La
consejera relacionad a planificacin familiar y embarazo, debe iniciarse desde la
pubertad.
Concentraciones muy aumentadas de HbA1C durante la fertilizacin y la
embriognesis, se han asociado a una prevalencia muy alta de abortos y
malformaciones congnitas.48
Al considerar el embarazo la mujer debe iniciar un rgimen de insulina basal o de
inyecciones mltiples. El automonitoreo debe ser ms frecuente y debe haber
mayor reforzamiento en los hbitos de vida saludables (dejar de fumar, evitar el
alcohol, actividad fsica y mantener un adecuado plan nutricional preferiblemente
guiado por nutricionista).
Recordar que las mujeres con retinopata diabtica pueden experimentar
progresin hacia un estadio ms avanzado a la par de la rpida normalizacin de la
hiperglucemia.49 Por lo tanto hay que considerar un control ms lento en las
mujeres que tienen retinopata diabtica, y debe enviarse a que se realice un fondo
de ojo como parte de la evaluacin inicial de su embarazo. Durante todo el
embarazo se recomienda que la glucemia preprandial, a la hora de dormir y
nocturna sean de 60-99 mg/dL, postprandial 100-129 mg/dL, y una glucosa
promedio durante el da < 110 mg/dL y HbA1C < 6%. 50
Valores mayores a los anteriores descritos, se pueden considerar como meta en las
mujeres que padecen hipoglucemia inadvertida
B. DM tipo 2 y Diabetes Gestacional:
47

Meneghini L. Why and How to Use Insulin Therapy Earlier in the Management of Type 2 Diabetes. In: The
Apprpriate Application of Oral Pharmacological Therapy, Non-Insulin Injectable Agents, and Insulin in the
Management of Type 2 Diabetes. AAME Press. New York. 2008

44

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El pronstico del embarazo en una mujer diabtica mejora con un tratamiento
correcto; entre las medidas ideales se recomienda:
Suspender antidiabticos orales.
Optimizar el control de la presin arterial.
Suspender los IECAs y ARA 2.
Suspender estatinas y fibrtos.
Iniciar tratamiento insulnico intensivo antes de la concepcin
El tratamiento de la DG se facilita con medidas dietticas e insulinoterapia. La
monitorizacin de la glucemia es fundamental para controlar el tratamiento, ya
que la demanda de insulina y el umbral renal de la glucosa cambian a lo largo
del embarazo. La consecucin de glucemias preprandiales <100 mg/dL y
postprandiales (2 h) 120 mg/dL se puede considerar como un objetivo
deseable durante el tratamiento, siempre y cuando se eviten las
hipoglucemias.
La demanda calrica del embarazo representa aproximadamente 5 kcal/kg ms
que en las personas adultas no embarazadas. No se debe aplicar una reduccin
calrico para controlar la glucemia, ya que durante el embarazo ocurre
normalmente aumento de peso. Sin embargo, parece razonable limitar la cantidad
de carbohidratos refinados. Hay que limitar tambin los edulcorantes artificiales,
puesto que no se ha comprobado su seguridad durante el embarazo. La ingesta
proteica debe quedar cubierta adecuadamente (1,5 g/kg). En general, se prescriben
dietas convencionales que incluyen tres comidas principales y un refrigerio al
acostarse.
Las mujeres embarazadas con DM previa requieren la administracin de
insulina; sta tambin es necesaria en la DM gestacional cuando no bastan las
medidas dietticas.
La demanda de insulina vara a lo largo del embarazo. En general, es menor
en el primer trimestre, aumenta a las 24 semanas y disminuye bruscamente
en el perodo inmediato despus del parto; estos cambios obligan a una
vigilancia estrecha.
Las pacientes con DM previa suelen precisar dos inyecciones diarias de insulina
NPH. Conviene utilizar insulina humana y tener en cuenta las diferencias
farmacocinticas de la insulina humana, sobre todo con la de efecto prolongado.

48

Temple R, Aldridge V, Greenwood R, et al. Association between outcome of pregnancy and glycaemic control in
early pregnancy in type 1 diabetes: population based study. BMJ 2002; 325:12756.
49
Laatikainen L, Teramo K, Hieta-Heikurainen H, et al. A controlled study of the influence of continuous
subcutaneous insulin infusion on diabetic retinopathy during pregnancy. Acta Med Scand 1987; 221:36776.
50
Kitzmiller JL, Block J M, Brown F, et all. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy . Diabetes Care 2008;
31 (5): 1060-1079

45

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


En general el tratamiento de la diabetes mellitus en el embarazo es similar al
de la DM T1 (Ver tabla 21), pero se aplazan las dietas hipocalricas para controlar
el peso y deben evitarse los antidiabticos orales.
Objetivo del Tratamiento:51
Mantener la normoglucemia durante todo el embarazo. Cualquier valor fuera de las
metas se considera sub-ptimo.
Atencin Perinatal:
Alimentacin
Peso normal: 30 kcal/k/d (40% CHO, 40% grasas, 20% protenas) dividirla en 3
comidas principales y meriendas frecuentes.
Tabla 21. Dosis de insulina:52
Primer trimestre
0.7 U/k/d
Segundo trimestre
0.8 U/k/d
Tercer trimestre
1.0 U/k/d
Durante el Embarazo se recomienda utilizar nicamente Insulina Humana
Recombinante NPH e Insulina Cristalina. No se recomienda utilizar los anlogos
de insulina durante el embarazo.53 Aunque hay estudios que demuestran seguridad
de los anlogos de insulina (lispro, aspart, glargina) durante el embarazo, su uso
no ha sido aprobado en el embarazo.54
El automonitoreo debe realizarse antes de las comidas, 1 hora postprandial y 2 3
am para evaluar y tratar hipoglucemia.
Atencin durante La Labor y El Parto:
Al inicio del trabajo de parto los requerimientos de insulina disminuyen mucho y los
de glucosa aumentan a 2.55 mg/k/min. El objetivo es mantener la glucosa en 60100 mg/dL para prevenir la hiperglucemia materna y fetal y evitar la hipoglucemia
neonatal.
Idealmente la induccin del trabajo de parto debe ser planificada:
1) Durante la labor la paciente puede tomar agua pero no bebidas azucaradas.
2) Canalizar preferiblemente con brnula #18 y llave de 3 vas con 1000 mL de
SSN o Ringer
3) Disponer de dextrosa hipertnica por si la glucemia disminuye a < 60 mg/dL.
4) Realizar glucemias cada hora.
51

Unger J, Management of Diabetes in Pregnancy, Childhood, and Adolescence. Prim Care Clin Office Pract 34
(2007) 809843
52
Unger J. Management of diabetes in pregnancy, childhood, and adolescence. In: Unger J, editor. Diabetes
management in primary care. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2007. p. 363404.
53
Unger J. Management of diabetes in pregnancy, childhood, and adolescence. In: Unger J, editor. Diabetes
management in primary care. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2007. p. 363404.
54
Wyatt JW, Frias J, Hoyme E, et al. Congenital anomaly rate in offspring of women withdiabetes treated with
Humalog. Diabetologia 2003;46(Suppl 2):A259. Gamson K, Chia S, Jovanovic L. The safety and efficacy of insulin
analogs in pregnancy. J Mat Fetal Neonatal Med 2004;15:2634.,

46

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


5) Si la glucemia est en 60-100 mg/dL iniciar DW5% a razn de 100 mL/h.
6) Si la glucemia es < 60 mg/dL iniciar DW 10% a 100 mL/h. Con esta infusin
continuar midiendo glucemia cada 10 minutos.
7) Si la glucemia se mantiene en 90-120 mg/dL, mantener la infusin de SSN o
Ringer a 100 mL/h. No se requiere insulina.
8) Si la glucemia est en 120-180 mg/dL aplicar 4 U de insulina regular
intravenosa, si es de 141-180 mg/dl aplicar 5 U de insulina regular
intravenosa
9) Si es mayor de 181 mg/dL aplicar 6 U de insulina regular intravenosa.
Siempre continuar con la infusin de SSN o Ringer.
Durante el trabajo de parto siempre aplicar la insulina regular IV. Continuar con todo
este procedimiento mientras dure el trabajo de parto.
Tratamiento durante el parto:
Ajustar las soluciones IV y la administracin de insulina seguir las siguientes indicaciones

Valor
de
glucemia

Solucin IV y ajuste de requerimientos de


insulina
Revalorar glucemia c/8-10 minutos
< 60 mg/dL
*Dw10%/SSN a 100 mL/h o 33 gotas por
minutos
61-90
*DW5%/SSN o Ringer/DW5% a 100 mL/h o 33
gotas por minutos
91-120
SSN o Ringer a 100 mL/h o 33 gotas por
minutos
SSN o Ringer a 100mL/h o 33 gotas por minutos
121-140
Insulina regular 4 U IV
SSN o Ringer a 100mL/h o 33 gotas por minuto
141-180
Insulina regular 5 U IV
> 181
Insulina regular 6U IV
*Es una combinacin de Dextrosa al 10 5% con solucin salina normal o ringer;
Si se dispone de solucin Mixta ya preparada utilizar esta ltima.
Siempre continuar con la infusin de SSN o de Ringer. Durante el trabajo de parto
siempre aplicar la insulina regular IV.
Tratamiento en el Postparto:
Si el nacimiento del bebe fue va vaginal:
La dieta de la madre debe calcularse a 25 kcal/k/dia, 40% CHO, 40% grasas y
20% protenas si no est amamantando. Las caloras se deben calcular con el
peso corporal postparto y se debe dividir de acuerdo a las comidas preparto.

47

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Se puede reasumir insulina a dosis de 0.7 U/K/d. El monitoreo de glucemia debe
ser idealmente antes de cada comida y 1 hora postprandial. El 50% de la dosis
se debe administrar como insulina basal (NPH y de accin prolongada) y el otro
50% como insulina prandial (anlogos de accin ultrarpida o insulina cristalina)
inmediatamente antes de las comidas tomando en cuenta los siguientes
factores:
a) Glucosa preprandial
b) Cantidad de CHO a comer
c) Cantidad e intensidad de actividad fsica esperada despus de la comida
d) El factor de la sensibilidad del paciente a la insulina
e) Disfuncin autonmica (hipoglucemia inadvertida)
Para las mujeres que estn brindando lactancia materna a su hijo, las caloras se
calculan a 27 kcal/k/d, estas se deben dividir de acuerdo a la frecuencia con que el
bebe se alimente. Esto puede requerir los mltiples usos de inyecciones y debe
vigilarse la hipoglucemia.
Hipoglucemia durante el embarazo:
Manejo de la hipoglucemia en el embarazo :
manejarse en un establecimiento de salud.

Toda hipoglicemia debe de

Hipoglucemia asintomtica glucemia < 60 mg/dL : 8 onzas de leche y valorar


en 15 minutos
Hipoglucemia sintomtica glucemia < 60 mg/dL : 8 onzas de leche y valorar
en 15 minutos, si la glucemia es an < 60 mg/dL dar otras 8 onzas de leche
y valorar en 15 minutos, si la glucemia en sangre es an < 60 mg/dL dar 8
onzas de jugo de naranja y una rebanada de pan.
Si la paciente tiene alteraciones mentales y no puede beber lquidos:
aplicar 0.15 SC mg de glucagon y valorar glucemia en 10 minutos
Si la glucemia contina < 60 mg/dL aplicar otros 0.15 mg SC de glucagon y
revalorar en 10 minutos
Ejercicio durante el embarazo:
Recomendaciones Generales:
El ejercicio debe iniciarse una vez que se ha alcanzado control glucmico.
Antes de iniciar el ejercicio la glucemia debe ser 90-140 mg/dL.
Se debe consumir alimento al menos 3 horas antes del ejercicio y este no
debe durar ms de 45 minutos.
El bolo prandial de insulina debe reducirse a 50% si se espera que el pico de
accin se de mientras se hace el ejercicio.
Complicaciones y contraindicaciones del ejercicio:
a) Parto pretrmino
48

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


b) Ruptura prematura de membranas
c) Incompetencia cervical.
d) Sangrado persistente en el II o III trimestre
e) Retardo del crecimiento intratuterino
f) Placenta previa mas all de la semana 26
g) HTA inducida por el embarazo
Los ejercicios recomendados son: la natacin, la bicicleta estacionaria, ejercicio
aerbico de bajo impacto y la caminata. Cada sesin de ejercicio debe comenzar
con una fase de calentamiento, luego una fase de resistencia, se recomienda que
la frecuencia cardiaca no pase ms all de 140 por minuto.
Recomendaciones generales para el ejercicio durante el embarazo: 55
a) Preferir ejercicio cardiovascular
b) Preferir intensidad moderada: frecuencia cardiaca mxima 140 por minuto
c) Comer 1-3 horas antes de iniciar el ejercicio
d) Reducir el bolo de insulina en 50% si se piensa que el pico de accin ser
cuando se est haciendo el ejercicio.
e) Inyectar insulina en el abdomen
f) Si la glucemia previa a la actividad fsica es < 90 mg/dL tomar una merienda
suplementaria (15 gr CHO)
g) Si la glucemia es > 250 mg/dL y hay cetonuria no ejercitar hasta que
desaparezca la cetonuria.
h) Si la glucemia es > 300 mg/dL y la cetonuria es negativa se puede aplicar
una dosis pequea de insulina (2-3U) antes de la sesin de ejercicio.
Algunos mdicos pueden sugerir evitar el ejercicio completamente.
i) Cuando el paciente vaya a la sesin de ejercicio siempre debe llevar
glucosa, lquidos suficientes y un brazalete de identificacin.
E. Tratamiento de las Co-morbilidades:
Entre las principales co-morbilidades del paciente diabtico se encuentran: HTA,
dislipidemias, alteraciones cardiovasculares. Hay que recordar que los hbitos
(como dejar de fumar, medidas dietticas, ejercicio) son la base fundamental para
el tratamiento de la diabetes incluyendo de las comorbilidades.
D.1 Diabetes e HTA:

La meta de la Presin Arterial en adultos con diabetes mellitus (mujeres


incluye mujeres con embarazo) es de <130/80mmHg 56 Para detectar la
disfuncin autonmica y la hipotensin ortosttica la TA debe ser tomada
en las posiciones supina, sentado y de pie en todos los paciente con DM.

55

Unger J. Diabetes Management in primary care. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2007. p. 363
404.
56
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care 2009; 32(1): S13-61

49

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

En mujeres embarazadas se deben evitar presiones menores de


110/65mmHg para no afectar el crecimiento del nio. 57
La presin arterial debe ser medida en cada consulta de rutina de
diabetes. A los pacientes que se les encuentre una PAS130mmHg o una
PAD 80mmHg se les debe confirmar la PA en un da diferente. PAS y
PAD sostenidas 130/80 confirman el diagnstico de HTA58
Algunos pacientes pueden requerir ms de dos frmacos para alcanzar la
meta.
Los medicamentos que pueden utilizarse son:
En Adultos (excepto mujeres embarazadas):
Los IECA como el captopril, 25 mg/da y despus 50-100 mg/da por
va oral o bien enalapril, inicialmente 5 mg/da y despus 10-20
mg/da por va oral, son los de primera eleccin en los hipertensos
diabticos. Si estn contraindicados o no son bien tolerados, los
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II son la
alternativa.
En el ensayo clnico UKPDS en pacientes diabticos e hipertensos,
captopril y atenolol demostraron producir los mismos resultados. Los
IECA seran de eleccin en el caso de existir nefropata diabtica
porque han demostrado reducir la progresin; no han demostrado
prevenir la aparicin de nefropata en no nefrpatas. Para ampliar
consultar protocolo de HTA.
En embarazadas:
Alfa metil dopa es el tratamiento de eleccin, se puede usar adems
bloqueadores de los canales de calcio de accin prolongada e
hidralazina.

D.2 Diabetes mellitus y dislipidemias:


El diagnstico de dislipidemias se establece sobre la base de las concentraciones
plasmticas de triglicridos, colesterol total, LDL y HDL. La terapia farmacolgica
inicial para la hipercolesterolemia incluye una estatina y en casos necesarios
agregando una resina de cidos biliares. Los fibratos estn recomendados como
terapia inicial para el control de los triglicridos. En la tabla 22 se indican los
criterios para iniciar terapia farmacolgica tomando como gua las LDL. El paciente
diabetico se considera como un paciente de alto riesgo, ya que actualmente la
Diabetes se considera un equivalente de Enfermedad Coronaria.
Tabla 22. Categora de Riesgo, Metas y tratamiento de la
Dislipidemia en la Diabetes59
Categora del Riesgo Meta de Colesterol
Tratamiento
57

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM et all. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy. Diabetes Care 2008;
31(5)1060-1079
58
Diabetes Cares 2009; 32 (Suppl 1):

50

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


LDL
Muy Alto riesgo:
Enfermedad cardiovascular
establecida
mas

Mltiples
factores de riesgo
mayor (especialmente
la diabetes),

Factor de
riesgo severo o
pobremente controlado
(especialmente el
tabaquismo),

Sndrome
metablico
(especialmente
trigliceridos > 200
mg/dL + colesterol no
HDL >130 mg/dL con
HDL < 40 mg/dL
Alto riesgo:
Enfermedad Coronaria o
equivalente de enfermedad
coronaria (riesgo mayor al
20% a 10 aos)

Iniciar cambios en estilo de


vida
Farmacoterapia en
cualquier concentracin de
LDL

<70 mg/dL

Iniciar cambios en estilo de


vida
<100 mg/dL
Farmacoterapia en
cualquier concentracin de
LDL >100 mg/dL
* Enfermedad cardiovascular incluye: historia de infarto de miocardio, angina
instable, angina estable, procedimientos de la arteria coronaria (angioplastia o
bypass) o evidencia clnica signifcativa de isquemia miocardica.
CHD risk equivalents include clinical manifestations of noncoronary forms of
atherosclerotic disease (peripheral arterial disease, abdominal aortic aneurysm,
and carotid artery disease [transient ischemic attacks or stroke of carotid origin or
>50% obstruction of a carotid artery]), diabetes, and 2+ risk factors with 10-year risk
for hard CHD >20%.
Risk factors include cigarette smoking, hypertension (BP 140/90 mm Hg or on
antihypertensive medication), low HDL cholesterol (<40 mg/dL), family history of premature
CHD (CHD in male first-degree relative <55 years of age; CHD in female first-degree
relative <65 years of age), and age (men 45 years; women 55 years).

D.2.i. Prevencin secundaria:


Diversos ensayos clnicos han demostrado que con cifras de colesterol total entre
213 y 310 mg/dL y antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina
inestable la sinvastatina a dosis de 20-40 mg/d y la pravastatina a dosis de 1040 mg/d reducen la aparicin de nuevos episodios de isquemia as como reduccin
de la mortalidad global y cardiovascular. Diversos ensayos clnicos muestran
tambin que las estatinas pueden tener efectos benficos en la prevencin de un
primer episodio de enfermedad cerebro vascular.
59

Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey MerzImplications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation. 2004;110:227-239

51

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El genfibrozil a dosis de 1.200 mg/d, reduce tambin la aparicin de nuevos
infartos en pacientes con cardiopata isqumica y concentraciones basales de HDL,
sin embargo no est demostrado que disminuyan la mortalidad global.

D.2.ii. Prevencin primaria60,61:

Hipolipemiantes: diversos estudios de prevencin primaria han demostrado


que el genfibrozil y la colestiramina (12-36 g/d) reducen la incidencia de
IAM en pacientes asintomticos con hipercolesterolemia moderada; que la
perivastatina reduce la incidencia de cardiopata isqumica en individuos
con colesterol total entre 250-300 mg/dL y que la lovastatina (20-40 mg/d)
reduce la tasa de eventos isqumicos en pacientes con colesterol total entre
180-264 mg/dL, cuando estas cifras estn asociadas a HDL; sin embargo no
est demostrado su efecto sobre la mortalidad, es ms, la magnitud del
efecto preventivo es menor que en la prevencin secundaria.

Orden de prioridad para el tratamiento de las dislipidemias en adultos*

60

Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, et al; PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular
events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project
(PPP) trial. Diabetes Care. 2003;26: 3264-3272.
61
Hansson L, Zanchetti Al, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin
in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial.
HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.

52

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


i.
LDL en lmite*
Primera opcin: inhibidor de la HMG CoA reductasa (estatinas)
Segunda opcin: resina de cidos biliares
II.
Incremento HDL.
Recomendar reduccin de peso, incremento actividad fsica y cese del
fumado.
Se puede emplear con cuidado ac. Nicotnico, el cual est relativamente
contraindicado
i.
TG
Priorizar el control de la glucemia
Derivados del cido fbrico (gemfibrozil)
Las estatinas tienen moderada efectividad a altas dosis en
hipertrigliceridemias
III.
Hiperlipidemia combinada.
Primera opcin: control glucmico ms altas dosis de estatinas
Segunda opcin: estatinas** ms genfibrozil**
Tercera opcin: control glucmico estricto ms resinas ms gemfibrozil
Control glucmico estricto ms estatinas** ms cido nicotnico** (la glucemia
se debe monitorear cuidadosamente)
*La decisin de tratamiento con LDL elevados antes del incremento de los TG est basado en
estudios clnicos que demuestran la eficacia de diferentes agentes.
**La combinacin de estatinas con acido nicotnico y especialmente con gemfibrozil pueden
incrementar el riesgo de miositis.

Clase

Tabla 23: Tratamiento para la Dislipidemia en Paciente con DM


Efectos
Dosis
Frmaco
Efecto/potencia secundarios/contr
Mxima Mnima
aindicaciones
Fluvastatina
Lovastina
Pravastatina

40 mg
40 mg
40 mg

20 mg
20 mg
20 mg

Simvastatina

80 mg

5 mg

Atorvastatina

80 mg

10 mg

Rosuvastatina

80 mg

10 mg

Gemfibrozil

1200 mg

Fenofibrato

250 mg

Bezafibrato

600 mg

Estatinas

Fibratos

cLDL hasta 23%


cLDL hasta 31%
cLDL hasta 34%
cHDL hasta 6%
cLDL hasta 47%
cHDL hasta 10%
TG hasta 23%
cLDL hasta 51%
TG hasta 33 %
cLDL hasta 55%
cHDL hasta 10%
TG hasta 33%
cHDL hasta 30%
TG hasta 50%
cLDL hasta 31%
cHDL hasta 23%
TG hasta 54%
cLDL hasta 16%
cHDL hasta 23%

Mialgias
Elevacin de
enzimas heptica
Rabdomiolisis

Nausea
Dolor abdominal
Diarrea
Riesgo de
rabdomiolisis
cuando se asocia
a estatimas

53

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Ciprofibrato

Sequesa
Biliares

100 mg

Colestiramina
Colestipol
Colesevelam
Niacina de accin
prolongada

24 g
30 mg
4g
2g

Ezetimibe
AG omega 3

10 mg
3g

TG hasta 50%
cLDL hasta 29%
cHDL hasta 24%
TG hasta 39%
cLDL hasta 30%
cLDL hasta 15%
cLDL hasta 17%
cLDL hasta 17%
cHDL hasta 26%
TG hasta 38%

(principalmente
gemfibrozil)
Colelitiasis

Estreimiento
Pirosis

Rubor
Ardor
Prurito
Puede elevar
enzimas
hepticas, acido
urico y glucosa

cLDL hasta 18%


TG hasta 50%

Profilaxis con aspirina62,63: Los pacientes diabticos tienen de 2-4 veces ms


riesgo de sufrir complicaciones por enfermedad cardiovascular, siendo el
riesgo mayor en las mujeres. Aterosclerosis y trombosis vascular son los
ms frecuentes y es aceptado que las plaquetas juegan un papel importante
en este proceso. De aqu se fundamenta la necesidad de realizar profilaxis
con aspirina en los pacientes con diabetes mellitus.
Un meta-anlisis de 145 ensayos clnicos controlados en los cuales evalan
la terapia antiplaquetaria en hombres y mujeres con antecedentes de IAM o
sncope o ataque isqumico transitorio o historia familiar de enfermedad
cardiovascular demuestran una reduccin importante de la morbimortalidad
tras la administracin de aspirina.
El US Physcians Health Study realiz un estudio de prevencin tras la
administracin de dosis bajas de aspirina comparada con placebo,
encontrando una reduccin del riesgo (44 %) de IAM en el grupo tratado con
aspirina.
Probablemente los diabticos con enfermedad cardiovascular establecida se
beneficien ms del tratamiento con aspirina.
Dosis de aspirina: los estudios antes descritos recomiendan dosificaciones
entre 75 325 mg/d, por lo tanto la dosis de aspirina recomendada en
pacientes con DM T1 y DM T2 es de 100 mg/d. (Tabla 24)

62

Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of


antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk
patients. BMJ. 2002; 324:71-86.
63
Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. JAMA. 1992; 268:1292-1300.

54

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Tabla 24. Terapia profilctica con aspirina en pacientes diabticos


Prevencin primaria Prevencin secundaria Contraindicaciones para
la terapia con aspirina
Alto riesgo en
Pacientes con evidencia
Alergia a aspirina
pacientes con DM T1 de enfermedad de
Terapia
con
y DM T2:
grandes vasos:
anticoagulantes
Historia familiar de IAM
Sangrado
enfermedad cardaca Procedimiento
de gastrointestinal reciente
coronaria
bypass vascular
Enfermedad
heptica
Fumador
Sncope
activa
HTA
Ataque
isqumico No se recomienda su
Obesidad
transitorio
administracin en pacientes
Albuminuria
Enfermedad vascular menores de 21 aos por el
elevado riesgo de aparicin
Lpidos elevados: perifrica
de Sd. de Reye.
- CT > 200mg/dL Claudicacin
- LDL>100mg/dL Angina
- HDL<45mg/dL
en hombres y en
mujeres < 55mg/dL
- Triglicridos
>200mg/dL
Alternativas cuando la aspirina est contraindicada:
Ticlopidina 500 mg/d ha demostrado una eficacia similar al de la aspirina pero
tiene el inconveniente que produce agranulocitosis en el 1 % de los
tratamientos. Es recomendable vigilar por hemorragia durante los primeros
meses.
Clopidogrel a dosis de 75 mg/d, reduce la incidencia de eventos
cardiovasculares de manera similar a la aspirina.

55

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

SECCION III. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA


DIABETES MELLITUS A NIVEL HOSPITALARIO
OBJETIVO: Mejorar la calidad de la atencin de pacientes con Diabetes
Mellitus a nivel hospitalario y contribuir a la reduccin de la
morbimortalidad por esta causa

A. Criterios de ingresos al Hospital:


1)
2)

Diagnstico reciente en nios64


Complicaciones metablicas agudas que pongan en peligro
la vida del paciente:
a.
b.
c.
d.

3)

Cetoacidosis diabtica.
Estado hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
Hipoglucemia
Hipertrigliceridemia grave (mayor 1000 mg/dL)

Control metablico pobre y constante que necesite


monitoreo cercano del paciente para determinar la etiologa del problema
del control y modificar la terapia de forma consecuente:
a. Hiperglucemia asociada a deplecin de volumen.
b. Hiperglucemia persistente y refractaria asociada a deterioro metablico.
c. Hiperglucemia de ayuno > 300 mg/dL recurrente que es refractaria a
manejo ambulatorio.
d. Episodios recurrentes de hipoglucemia severa (< 50 mg/dL) a pesar de
medidas de intervencin.
e. Inestabilidad metablica manifestada por oscilaciones
entre
hipoglucemia (< 50 mg/dL) e hiperglucemia de ayuno (> 300 mg/dL).
f. Cetoacidosis diabtica recurrente sin episodios precipitantes de infeccin
o trauma.

4)

64

Complicaciones crnicas severas de la diabetes que


requieran tratamiento urgente e intensivo u otras condiciones graves no
relacionadas a la diabetes que afecten significativamente su control o son
complicadas por la diabetes:
a) Pie diabtico
b) Dolor neuroptico severo o difcil control de forma ambulatoria.
c) Insuficiencia arterial de miembros inferiores.
d) Accidente cerebrovascular
e) Sndrome coronario agudo.
f) Insuficiencia renal crnica descompensada
g) Neumona.

Matus Alfonso. Programa Docente del Servicio de Endocrinologa. [En electrnico] Fecha de Consulta: 10 de
enero de 2010.

56

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


h)
i)
j)
k)

Infeccin severa de las vas urinarias.


Infecciones de tejidos blandos.
Infecciones nosocomiales.
Choque por cualquier etiologa.

Cada una de las causas anteriores debe ser evaluada en el servicio de


emergencia y de acuerdo a su gravedad o al nivel de resolucin del Hospital
deber ser ingresado al servicio de Medicina Interna, referido para valoracin o
transferido a los hospitales con especialidades correspondientes al problema
del paciente.
5)
a)
b)
c)
d)

Diabetes pregestacional o Diabetes gestacional


Difcil control ambulatorio
Complicaciones agudas de la Diabetes
Procesos infecciosos.
Complicaciones obsttricas.

B. Diagnostico y tratamientos de las Complicaciones agudas: 65,66,67,68,69,70,71,72

Objetivo: Tratar la causa de su ingreso y determinar la condicin actual del


control metablico y complicaciones existentes. Evaluacin: debe seguirse de
acuerdo al Acpite F. Protocolo de atencin para la evaluacin y seguimiento del
paciente con DM
1.

Cetoacidosis: La cetoacidosis diabtica (CAD) es el estado final de una


deficiencia relativa o absoluta de insulina combinado con un aumento de las
concentraciones de hormonas contrareguladoras (glucagon, catecolaminas,
cortisol, hormona del crecimiento) que generalmente ocurre en los pacientes
con DMT1, sin embargo puede presentarse en nios, adolescentes y adultos
con DMT2. Puede ser el signo inicial de DM en 15%-25% de los casos. Los
parmetros diagnsticos comprenden glucosa plasmtica > 250 mg/dL con
signos y sntomas caractersticos (deshidratacin, shock, alteracin de la
conciencia. respiracin acidtica, aliento cetnico, etc.) y pH arterial < 7.30,
bicarbonato srico < 15 mEq/L, cetonuria y/o cetonemia.

65

Newton, C., Raskin, P. Diabetic Ketoacidosis in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical and Biochemical
Differences. Arch Intern Med. 2004;164:1925-1931
66
Umpierrez, G E. Ketosis-Prone Type 2 Diabetes. Time to revise the classification of diabetes. Diabetes Care
2006: 29 (12): 2755-2757
67
Kitabchi A E, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001:24(1):13153.
68
Kitabchi A E, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001:24(1):13153
69
Umpierrez G, Murphy M B, Kitabchi A E. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome.
Diabetes Spectrum January 2002 15:28-36;
70
Nugent B W. Hyperosmolar hyperglycemic state. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629648
71
Charfen M, A;. Fernandez-Frackelton M. Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 609628
72
Umpierrez G, Murphy M B, Kitabchi A E. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome.
Diabetes Spectrum January 2002 15:28-36;

57

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Los pacientes con DMT2 pueden presentar acidosis menos severa y una
tendencia a tener valores bajos iniciales de potasio en comparacin con los
DMT1. En los ltimos aos se ha visto un incremento de casos en DMT2
obesos, con antecedentes familiares importantes de DMT2 y una baja
prevalencia de marcadores autoinmunes para la enfermedad, esto se reporta
como diabetes atpica o diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis. La
mortalidad por CAD puede ser de 2%-5%.
Glucagn y Catecolaminas
Mayor Cortisol:

Liplis
is
Protelisis

Ac. Grasos

Cetona
Glucosa

Amino-cidos

Deficiencia de Insulina

Glucgenolis
is

Glucosa

Hiperglucemia
Cetonemia
Acidosis

CETOACIDOS
IS

a) Causas desencadenantes:
Infeccin respiratoria, urinaria y de tejidos blandos (25%-56%).
Interrupcin o reduccin de la dosis acostumbrada de insulina (hasta en 85%
de los casos en latinos y afroamericanos).
Pobre cumplimiento del tratamiento con hipoglucemiantes orales.
Gastroenteritis, pancreatitis (5%).
Accidente cerebrovascular
Hidroclorotiazida, bloqueadores, esteroides, difenilhidantona.
Mal funcionamiento de las bombas de infusin.
Drogas ilcitas (cocana)
No se encuentra evento precipitante en 20%-30% de los pacientes.
Combinacin de varios factores descritos anteriormente.

b) Cuadro clnico:
Sntomas: poliuria polidipsia, nuseas, vmitos, anorexia, debilidad, visin
borrosa,
dolor abdominal (puede confundir con abdomen agudo),
alteraciones del estado de la conciencia (coma) hasta en 30% de los casos.
Exploracin fsica: taquicardia, deshidratacin, hipotensin que puede
llegar al choque, respiracin de Kussmaul (cuando el pH es < 7.2), aliento
cetnico, tendencia a la hipotermia, fiebre (slo en 50% de los casos de
infeccin), leo paraltico, distensin gstrica.
58

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

c) Laboratorio:
Solicitar glucemia, cetonemia, cetonuria, electrolitos sricos, nitrgeno de
urea, creatinina, gases en sangre arterial.
Valores esperados:
Hiperglucemia (mayor de 300 mg/dL en nios y rango de 250-500
mg/dL en adulto), de todos los parmetros diagnsticos la
hiperglucemia es el ms variable y no debe utilizarse para valorar la
gravedad del cuadro. Existen condiciones en los que el paciente cursa
con cetoacidosis pero su glucosa se encuentra en valores normales
(hasta en el 18% de los casos): embarazadas, personas con
insuficiencia heptica y alcohlicos.
Bicarbonato >15 en nios y >18 en adultos, pH <7.3 en nios y <7.2 en
adultos
Brecha aninica > 20
Cetonuria
Dficit de Sodio (Na) hasta en 2/3 de los casos. Sobre la base de 100
mg/dL de glucosa, el sodio (Na) disminuye 1.6 mEq/L por cada
aumento de 100 mg/dL. Ejemplo: paciente con 300 mg/dL de glucosa,
los valores de sodio deberan disminuir 3.2 mEq/L.
El potasio (K) puede estar normal (43% de los casos), disminuido
(18%) o aumentado (39%). La hipokalemia puede manifestarse con la
terapia con insulina.
Pueden cursar con dficit de magnesio (mg), fsforo (P) y agua (H2O).
Leucocitosis que puede ser secundaria a hemoconcentracin, cetosis
o infeccin (valores < 25,000 sugieren ausencia de infeccin
bacteriana).
Puede presentar hiperosmolaridad
Hiperamilasemia hasta en 70% de los casos, esto ltimo es debido a
hipertonicidad e hipoperfusin visceral.
Tabla 25. Parmetros diagnsticos de Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar
Cetoacidosis Diabtica
Parmetros
Glucosa mg/dL

Leve

Moderada

Severa

> 250

> 250

> 250

Estado
Hiperosmolar
no cetosico
> 600

Bicarbonato mEq/L 15-18


10-15
< 10
> 15
Cetonuria
Poca
Moderada
Mucha
Poca
Cetonemia
Poca
Moderada
Mucha
Poca
Osmolaridad
srica efectiva
Variable
Variable
Variable
Mayor 320
(mOsm/kg)
Brecha aninica
> 10
> 12
> 12
> 12
Estado
Alerta/
Estupor/
Alerta
Estupor/ coma
de conciencia
somnoliento
coma

59

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Se deben investigar: infecciones, infartos al miocardio, embarazo; ya que en
muchas ocasiones no hay evidencia de esta condicin en la evaluacin inicial.
Diagnostico diferencial:
-

Estados hiperglucemicos
o Estado hiperosmolar no cetsico, hiperglucemia por stress

Estados cetsicos
o Cetosis del ayuno, cetoacidosis alcohlica, hipoglucemia cetsica

Otros estados de acidosis metablica


o Acidosis lctica, acidosis hiperclormica, intoxicacin (salicilatos,
metanol), uremia

d) Tratamiento:
d.1 Medidas generales:
Mantener va area permeable, oxgeno segn necesidades y criterio
mdico.
Va venosa (una o dos), catter de presin venosa central en ancianos y
cardipatas.
Sonda Foley en caso de vejiga neurognica, oliguria persistente, choque
hipovolmico o inconsciencia.
Sonda nasogstrica en caso de distensin gstrica, oclusin intestinal,
pancreatitis y en pacientes con alteracin del estado neurolgico.
Iniciar lquidos intravenosos con:
o Solucin salina normal (SSN 0.9%) 1-2 litros en la primera hora para
corregir hipoperfusin/hipotensin. Luego 500 mL por hora hasta que el
paciente est hemodinamicamente estable.
o Cuando se logra restablecer la hemodinamia o se detecte un Na > 150
mEq/L se puede cambiar a solucin al 0.45% a dosis de 250 mL por hora
para la reposicin del dficit de lquidos.
Tratamiento de la causa precipitante.
Realizar un control horario (que debe estar registrado en el expediente):
signos vitales (TA, FC, FR y TA), eliminados (principalmente diuresis),
parmetros ventilatorios (en casos de ventilacin mecnica), glucemia,
electrolitos sricas, gases arteriales, dosis de insulina, balance hidro-mineral,
estado de conciencia

60

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


d.2 Reposicin de volumen:
Nios73:
Si el paciente presenta:
Deshidratacin Severa:
Solucin Fisiolgica 300 mL/m2/hora (administrar de 1 a 2 cargas)
Ejemplo: masculino de 12 aos con talla de y peso de
Si a pesar de la indicacin anterior:
Persiste con deshidratacin entonces indicar plasma 10 mL/Kg de
peso o albmina al 25% a dosis de 0.5-1 gr/Kg.
Presenta deshidratacin regular entonces administrar solucin
fisiolgica intravenosa a dosis de 3000 mL/m2/da
Glucemia mayor de 250 mg/dL entonces:
Indicar insulina rpida en infusin por va intravenosa en infusin a dosis
de: 0.1 U/kg/hora o en bolos de: 0.1 U/kg/dosis cada hora hasta alcanzar
una glucosa menor a 250 mg/dL
Si se logra una glucosa menor de 250 mg/dL entonces administrar:
o Solucin Mixta en dosis de 3000 mL/m 2/da
o Disminuir la infusin de insulina y calcular a 0.05 UI/kg/hora o Insulina
Rpida en bolos subcutneos a dosis de 0.1 UI/kg/dosis cada 4 hora
si la glucosa es mayor de 250 mg/dL.
Acidosis Metablica (pH menor 7.3 y HCO3 menor de 15):
Corregir al 50% el dficit de bicarbonato.
Adultos:
La hidratacin por si misma disminuye la hiperglucemia, aumenta la excrecin
renal de glucosa, restablece la perfusin renal, y disminuye las hormonas
contra-reguladoras.
Las prdidas promedios de agua son de 70-100 mL/kg y las de sodio son de
7-10 mEq/kg. Se debe reponer la mitad del dficit calculado en las primeras
8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
Ejemplo: paciente de 70 kg, la prdida de agua (calculo en base a 70
mL/kg) es de 4,900 mL. Se le debe administrar 2,450 en las primeras 8
horas y luego 2,450 mL para las siguientes 16 horas.
Tambin se puede calcular el dficit de agua de la siguiente manera (cuando
disponemos resultados de electrolitos):
73

Matus Alfonso y Valle Isidro. Diabetes Mellitus. En Protocolos Clnicos del Servicio de Endocrinologa. En
electrnico. Managua, Abril-2002.

61

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


1) Calcular el agua corporal total (ACT): 0.6 x kilo de peso. Ej. Hombre
de 70 kilos (0.6) x (70) 42 litros
2) Calcular el agua corporal real (ACR): [Na ideal/Na medido] x ACT .
Ejemplo: el mismo hombre de 70 kilos con Na medido de 145 mEq/L
(140/145) x 42 0.9 x 42 = 38 litros. Na ideal 140 mEq/L es una
constante.
3) Calcular el dficit de agua: ACT-ACR. Ej: 42-38 4 litros
4) El manejo de los lquidos debe ser de acuerdo a parmetros
hemodinmicos y clnicos del caso, sin embargo se debe procurar
reponer el dficit de lquidos calculadas de la siguiente manera: 50% en
las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas
Las soluciones intravenosas se suspenden al tolerar la va oral.
El paciente a quien se le diagnstica DM con esta condicin (CAD)
probablemente requerir mayor cantidad de lquidos IV e infusin de insulina
para revertir el cuadro, comparados con los pacientes ya diagnosticados.
d.3 Insulina para el manejo de la cetoacidosis diabtica
La terapia con insulina debe iniciarse despus que el paciente se ha
estabilizado hemodinamicante. No debe iniciarse en pacientes con
hipotensin (colapso vascular por desvo rpido de lquidos hacia el espacio
intracelular) e hipokalemia (movimiento del K hacia el compartimento
intracelular empeora hipokalemia).
Existen dos mtodos para la aplicacin de la insulina:
-

Infusin intravenosa continua, y

Bolos intravenosos.

d.3.i. Infusin intravenosa contina:


Se recomienda iniciar con un bolo IV de insulina regular de 0.15 Uxkg
(hombre de 70 kilos de peso 10 U) y luego continuar con infusin continua
de 0.1U/kg/h (hombre de 70 kilos 7 U/hora)
La infusin se prepara con 500 mL de SSN y se le agregan 100 U de insulina
rpida. Es necesario desechar los primeros 50 mL de la solucin para
permitir que la insulina se adhiera a las paredes del equipo.
Con bomba de infusin se programar la cantidad a pasar. Ej: hombre de 70
kilos7 U/h35 mL/h). Si no se cuenta con bomba de infusin se puede
utilizar microgotero, en este caso se puede pasar a la siguiente velocidad y
concentracin:

62

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus

Microgotas por minutos Unidades por hora


5
1
10

15

20

25

30

35

40

45

50

10

La glucemia debe valorarse cada hora y el objetivo es que la glucosa


disminuya a 50-75 mL por hora, si no se cumple con lo anterior se debe
duplicar el goteo de la infusin cada hora hasta que se llegue a este objetivo.
Si a pesar de lo anterior no se alcanza este objetivo se debe considerar una
inadecuada reposicin del dficit de lquidos o desarrollo de insuficiencia
renal.
Una vez que la glucemia alcanza una concentracin de 250-300 mg/dL hay
que administrar glucosa a razn de 5-10 g/h como infusin separada o
combinadas con SSN. Recordar que el no administrar glucosa provoca que
la acidosis se perpete ya que genera cuerpos cetnicos por ayuno.
Los criterios de resolucin de la CAD son glucosa < 200 mg/dL, bicarbonato
18 mEq/L, pH venoso > 7.3 (pH venosos correlaciona bien con el arterial),
mejora de los parmetros clnicos. Esto se puede alcanzar con un promedio
de 7 horas de insulinoterapia.
Cuando se alcanza la compensacin se debe continuar con insulina
subcutnea. Si el paciente y a est comiendo un esquema multi-dosis con
insulina intermedia e insulina regular es lo ms apropiado. Es ms fcil hacer
estas transiciones antes del desayuno o antes de la cena.
Los pacientes conocidos como diabticos pueden recibir la misma cantidad y
el mismo rgimen de insulina que usaban previo al episodio de CAD. Los
pacientes con diagnostico reciente pueden tener una dosis inicial de 0.6
UI/kg, de los cuales 2/3 deben administrarse por la maana y 1/3 por la
tarde.
La duracin del tratamiento con insulina para resolver la cetoacidosis en
DMT1 y DMT2 puede ser similar, sin embargo los DMT2 pueden requerir
ms tiempo por retardo en el diagnstico de esta condicin.
d.3.ii. Bolos intravenosos:
Se aplica 0.1U/Kg/h. La glucemia disminuye en promedio 35-50 mL/h. En
caso de que no sea as, se duplica la dosis cada hora hasta alcanzar el
63

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


descenso deseado. Luego de que la glucemia llega a 250 mg/dL se procede
de la misma forma que con la infusin contina de insulina.
d.3.iii. Bolos subcutneos
En casos de CAD leve pueden utilizarse bolos subcutneos o
intramusculares cada hora. El paciente debe recibir una dosis inicia de 0.40.6 U/kg la mitad IV y la otra mitad subcutnea (SC) o intramuscular (IM).
Ejemplo: hombre 70 kilos. Bolo a 0,4 x 70 28 U de las cuales 14 U sern IV
y las otras 14 sern subcutnea o intramuscular. Luego de este bolo inicial
se deben aplicar otros a razn de 0.1 U/k por hora SC o IM.
d.4 Correccin de los electrolitos sricos:
d.4.i Potasio:
El desarrollo de hipocalemia es la condicin que mas pone en peligro la vida
del paciente durante el tratamiento de la CAD. Para prevenir hipocalemia se
recomienda reponer potasio una vez que las concentraciones sricas caen
debajo de 5.5 mEq/L. Antes de administrar K el paciente debe haber
miccionado.
El objetivo es mantener un K srico entre 4-5 mEq/L y esto se puede lograr
administrando 20-30 mEq/L de K en cada litro de solucin IV:
-

Si el K inicial es <3.3 mEq/L no iniciar infusin de insulina y


administrar 40 mEq/ en la primera hora y luego 20-30 mEq/h para
mantener K entre 4-5 mEq/L

Si el K srico es 3.3 mEq/L pero < 5 mEq/L administrar 20-30 mEq


en cada solucin de lquidos IV para mantener K entre 4-5 mEq/L

Si K es > 5 mEq/L no administrar K y evaluar cada 2 horas.

La presencia de hipercalemia se
siguientes criterios

puede monitorear con EKG con los

5.5-6.5 mEq/L: ondas T altas y picudas


6.5-7.5 mEq/L: prdida de la onda P
7.0-8 mEq/L: ensanchamiento del complejo QRS
8-10 mEq/L: sin ondas, asistolia
d.4.ii Fosfato: El fosfato puede estar normal o aumentado inicialmente. El
dficit puede aparecer en el transcurso de la terapia para el CAD y pude ser
de 1-1.5 mmol/K. Las concentraciones de fosfato pueden disminuir con la
terapia insulnica. No se ha demostrado los efectos benficos de la
reposicin de fosfato en la CAD. La reposicin de fosfato puede estar
indicada para evitar disfuncin cardaca, debilidad muscular y depresin
respiratoria. Su administracin sin control adecuado puede provocar
hipocalcemias severas sin evidencias de tetania. Cuando la reposicin de
64

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


fosfato sea indicada (menos de 1 g/dL) se pueden aadir 20-30 mEq/L de
fosfato de potasio.
d.4.iii Magnesio:
Las concentraciones de magnesio disminuyen con el
manejo de CAD por lo que se debe monitorizar y reponer en caso necesario,
una ampolla de sulfato de magnesio cada 24 horas.
d.4.iv
Bicarbonato: El uso de bicarbonato en la CAD permanece
controversial. A PH > 7 al restablecer la actividad de la insulina se bloquea la
liplisis y la acidosis se puede resolver sin administrar bicarbonato. No hay
evidencia suficiente que demuestre los beneficios del bicarbonato en la CAD
con pH entre 6.9-7.1.
Debido a que la acidosis severa puede llevar a efectos cardiovasculares
adversos, parece ser prudente que en pacientes adultos con pH < 6.9 se
podran usar 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL de agua estril y
administrarlo IV a una tasa de 200 mL/h. En pacientes con pH entre 6.9-7; 50
mmol de bicarbonato de sodio diluidos en 200 ml de agua estril a una tasa
de infusin de 200 mL/h. No se necesita bicarbonato si el pH es > 7.
Las principales desventajas del uso de bicarbonato incluyen empeoramiento
de la hipocalemia, acidosis paradjica en el sistema nervioso central,
empeoramiento de la acidosis intracelular y prolongacin del metabolismo
de los cetoaniones.
Recordar que la terapia insulnica y el bicarbonato disminuyen el potasio
srico.
e) Seguimiento:
El mejor parmetro de seguimiento es la brecha aninica
Frmula para calcular brecha aninica: (Na)-(Cl+ HCO3)
Parmetros normales de brecha aninica: 10-20.
El clculo de la brecha aninica permite diferenciar tipo de acidosis
metablica.
La CAD cursa con brecha aninica aumentada (acumulacin de
aceto-acetato y beta-hidroxibutirato).
La cetonuria no es el mejor parmetro de seguimiento ya que las cetonas
pueden estar presentes en orina an das despus de haber resuelto la
CAD. No se justifica la administracin de insulina por la presencia de
cetonuria.

65

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El paciente puede ser egresado una vez que su cuadro desencadenante
este resuelto y no tenga descontrol metablico. Puede egresarse con su
tratamiento habitual.
Complicaciones de CAD:
Hipoglucemia,
Hipocalemia,
Hiperglucemia,
Hipercloremia,
Edema cerebral,
Sobrecarga de lquidos,
Sndrome de distress respiratorio,
Tromboembolismo,
Dilatacin gstrica aguda
2.
Estado Hiperglucmico Hiperosmolar no Cetsico (EHHNC)
Es una descompensacin aguda de la DM que se caracteriza por hiperglucemia
grave ( 600 mg/dL), deshidratacin (prdida de 8-12 litros), relacin nitrgeno de
urea:creatinia aumentada, hiperosmolaridad (> 320 mOsm/l), bicarbonato > 15
mEq/L,
ausencia de cetoacidosis significativa, alteraciones del estado de
conciencia. Se presenta por lo general en pacientes con DMT2 pero puede
presentarse a cualquier edad y con pacientes con DMT1.
En 30%-40% de los casos es la presentacin inicial de los casos de DM. Es menos
frecuente que la CAD y la edad promedio de presentacin es 60 aos. Las
personas que dependen de otras para su cuidado diario son las que tiene mayor
riesgo. La mortalidad puede ser de aproximadamente 15% e incrementa con la
edad y con la hiperosmolaridad srica. La mortalidad es mayor en los casos en
que hay coma e hipotensin.

66

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


a) Los factores precipitantes: Los mismos que para la CAD, pero cobra mayor
importancia el pobre control glucmico por das, semanas y meses previos.
b) Cuadro Clnico:
Tabla 26. Factores Precipitantes del estado hiperosmolar no cetosico
Infecciones:
Neumona
Infecicones de va urinarias
Sepsis por Gram Negativos

Postquirrgico:
Bypass coronario
Neurociruga
Ciruga ortopdica
Trasplante renal
Enfermedades:
Accidente cerebro
vascular
Acromegalia
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Embolia pulmonar
Enfermedad Vascular
oclusiva
Mesentrica
IAM
Otras
Frmacos:
Bloqueadores
Bloqueadores de
canales de calcio
Carbamazepina
Clorpromazina
Cimetidina
Coticosteroides

Quemaduras
Sangrado
gastrointestinal
Sndromes
neurolpticos
malignos
Sndrome de Cushing
Hemodilisis o dilisis
peritoneal
Rabdomilisis
Manitol
Neurolepticos
Olanzapina
Pentamidina
Fenitona
Tiazidas

Metablicas
Pancreatitis
Hipotermia
Golpe de calor
Obstruccin intestinal
Insuficiencia renal
Tirotoxicosis
Toxicomanas
Trombosis
Trauma
Diurticos de asa
Nutricin parenteral
total
Nutricin enteral
Didanosina
Inmunosupresores
Litio

Factores Socio demogrficos:


Dependientes de otros para cuido personal
Tercera edad
Mujer

Sntomas: poliuria, polidipsia, vmitos. El estado hiperosmolar se presenta


hasta que el paciente no es capaz de mantener una ingesta de lquidos y
disminuye el flujo urinario.
Exploracin fsica: taquicardia, deshidratacin grave, hipotensin (30% se
presentan en estado de choque). Los datos de la deshidratacin grave pueden
ser muy sutiles en el anciano.
Alteraciones neurolgicas: convulsiones tipo gran mal (>15%), convulsiones
focales, hemiparesia, afasia, hemianopsia homnima, cuadripleja, corea,
nistagmo, signo de Babinsky

67

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


c) Diagnstico: Se confirma con una glucemia > 600mg/dL, osmolaridad

srica efectiva > 320 mOsmol y cetonuria < 2(+).


Formulas para calcular la Osmolaridad Plasmtica:
Osmolaridad srica: 2(Na + K )+ (glucosa/18) + (BUN/ 2.8)
Valor normal: 185.295 mOsmol/l
Osmolaridad efectiva: 2(Na ) + (glucosa /18)
Valor normal: 280-290 mOsmol/l
Cuando la osmolaridad efectiva excede 320 mOsm/l la hiperosmolaridad es
significativa, cuando es mayor de 350 mOsm/l la hiperosmolaridad es severa.
Diagnostico diferencial: diversas causas de alteracin del estado de conciencia
incluyendo hipoglucemia, hiponatremia, deshidratacin severa, hiperamonemia,
sobredosis de drogas, sepsis.
d) Tratamiento:
d.1 Medidas generales:
Los mismos conceptos sealados para Cetoacidosis.
d.2 Reposicin de volumen:
Al igual que en CAD siempre se debe administrar 1-2 litros de SSN 0.9% para
restablecer volumen y/o tratar hipotensin/hipoperfusin.
a) Determinar la osmolaridd srica efectiva. El conocimiento de la osmolaridad
srica efectiva es importante porque es la gua para elegir los lquidos de
reposicin
b) Determinar el dficit de lquidos
El dficit de lquidos puede ser de 100-200 mL/kg.
Tambin se puede calcular el dficit de agua con la misma frmula utilizada en
la CAD
La reposicin de lquidos inicialmente se puede hacer con soluciones isotnicas.
c) Correccin del Na srico:
a. Frmula para corregir el sodio: 1.6 x (glucosa-100)/100.
Ej: Mujer con glucemia de 600mg/dL y resultado de sodio srico 140
mEq/L
1.6x(600-100)/100 = 1.6x(500)/100 = 800/100 = 8mEq/. Esta cifra
representa el efecto dilusional de la hiperglucemia y refleja con mayor

68

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


exactitud el estado de deshidratacin y es muy til en el monitoreo del
tratamiento.
Entonces si esta paciente tiene 140 mEq/L de sodio srico, el real es de
148 mEq/L
b. La relacin del Na con la glucosa no es lineal y el Na disminuye 1.6
mEq/L por cada 100 mg de glucosa por encima de 100 mg/dL. En caso
de estados hiper-glucemicos extremos el factor de correccin para el Na
es 2.4 mEq por cada 100 mg/dL de glucosa.
d) Calculo de la osmolaridad srica:
Osmolaridad efectiva: 2(Na ) + (glucosa /18)
Valor normal: 280-290 mOsmol/l
Cuando la osmolaridad efectiva excede 320 mOsm/l la hiperosmolaridad es
significativa, cuando es mayor de 350 mOsm/l la hiperosmolaridad es severa.
Ejemplo: Hombre de 70 kg con glucemia de 600mg/dL y resultado de sodio srico 140
mEq/L
2(140) + (600/18) = 280 + 33.33 = 313.33
La osmolaridad en este paciente est aumentada y requiere reposicin con lquidos
hipotnicos. Si la osmolaridad srica efectiva 320-330mOsm/L o el sodio corregido
esta disminuido entonces se puede continuar con SSN 0.9%.
Si la osmolaridad srica efectiva es mayor de 330mOsm/L o el Na corregido es normal
o aumentado entonces hay que continuar la reposicin de lquidos con soluciones al
0.45%.
Para evitar el riesgo de edema cerebral, sobre todo en pacientes jvenes se debe
tener como objetivo que los cambios en la osmolaridad srica efectiva no sean
mayores de 3 mOsm/k/hora
En general un paciente debe recibir 3-4 litros en las primeras 4 horas de tratamiento.
Al igual que en CAD el objetivo es reponer el 50% del dficit en las primeras 12 horas y
el otro 50% en las siguientes 12-24 horas.
Los ancianos con frecuencia necesitan infusiones de soluciones hipotnicas por varios
das debido a la persistencia de la hiperosmolaridad.
d.3. Insulina para el manejo del paciente con Estado Hiperglucmico
Hiperosmolar no Cetsico (EHHNC):
Se deben tomar las mismas precauciones que en la CAD para iniciar el uso de
insulina.

69

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


La administracin de insulina sigue los mismos principios que en la CAD. Pero
el descenso de la glucemia debe ser lento, no mayor del 50% en las
primeras 12 horas por el riesgo de edema cerebral. Los pacientes con
hipernatremia, descontrol metablico de pocas horas y funcin renal normal
tienen riesgo de desarrollar edema cerebral.
El retiro de la infusin continua de insulina se debe realizar cuando se halla
alcanzado la resolucin del cuadro (mejora del estado mental,glucosa < 300
mg/dL, osmolaridad srica efectiva < 320 mOsm/k) procediendo de la misma
forma que en CAD.
d. 4 Correccin de los electrolitos sricos:
La deplecin de potasio es mayor que en la CAD. Su administracin se debe iniciar de
acuerdo a valores sricos de potasio. Los principios de reposicin son los mismos que
para Cetoacidosis
3.

Hipoglucemia: Es una complicacin derivada del tratamiento para la


diabetes, que usualmente se presenta en pacientes con complicaciones crnica
(neuropata autonmica y nefropata diabtica). En su forma clnica la hipoglucemia
se define por la presencia de 3 datos conocidos como la trada de Whipple: i)
concentraciones bajas de glucemia, ii) sntomas de hipoglucemia y iii) alivio de los
sntomas al corregir la hipoglucemia.
Si el paciente con DM e hipoglucemia no necesita asistencia de otra persona para
tratar el episodio o evento se considera como una hipoglucemia leve o
moderada. En caso que el paciente necesite asistencia para tratar la
hipoglucemia se considera como severa.
Todo paciente con hipoglucemia debe ser evaluado en un establecimiento
de salud para identificar las causas del evento y determinar conducta a
seguir. En los casos de hipoglucemia severa se deben trasladar a un
establecimiento de salud de mayor resolucin.

Tabla 27. Clasificacin y Tratamiento de la hipoglucemia en pacientes con DM 74


Clasificacin
Caracterstica
Tratamiento/Manejo
Hipoglucemia Es un evento que requiere la A. Estos
casos
deben
ser
severa:
asistencia de otra persona para
atendidos
en
un
administrar
carbohidratos,
establecimiento de salud.
glucagon o realizar otra accin B. Administrar dextrosa al 50 %,
para
revertir
el
episodio.
50 mL (25 gr) o calcular 1gr de
Cuantificacin
la
glucosa
glucosa por Kg de peso. La
plasmtica no siempre es posible
glucemia debe determinarse
durante el evento, pero la
cada 30 minutos por las
recuperacin neurolgica atribuible
primeras dos horas para
a
la
restauracin
de
las
detectar
hipoglucemia
de
74

Cryer Ph, Aselrod Ll, Grossman A et all. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journals Clinic Endocrinology and Metabolic, 2009; 94(3): 709-728

70

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


concentraciones de glucosa se
considera suficiente evidencia de
que el evento fue inducido por
hipoglucemia.

rebote. Puede ser necesario


administrar ms de un bolo de
Dextrosa al 50%. Luego
continuar con una infusin de
Dextrosa al 10% tratando de
mantener la glucemia arriba de
100 mg/dL.
C. Si con glucemia 100 mg/dL
persiste alteracin del estado
de conciencia, valorar la
presencia de edema cerebral y
el uso de manitol y corticoides y
en la medida de lo posible el
paciente debe ser manojeado
en una unidad de cuidados
crticos.
D. En
los
casos
que
la
hipoglucemia
sea
por
hipoglucemiantes
orales
entonces:
El paciente debe ser
hospitalizado por 3 a 5 das.
Si la hipoglucemia es
severa debe manejarse
como en los incisos A y B.

Hipoglucemia
sintomtica
documentada

Evento con sntomas clsicos de


hipoglucemia en la que se
documenta niveles de glucosa
70 mg/dL
Hipoglucemia No hay sntomas tpicos de
asintomtico hipoglucemia pero los niveles de
glucosa son < 70mg/dL
Probable
Evento con sntomas tpicos de
sntomas de hipoglucemia pero que no se
hipoglucemia acompaa de una determinacin
.
de glucosa pero que se presume
que es causado por niveles de
glucosa < 70mg/dL

Durante este perodo la glucemia


debe permanecer entre 150-200
mg/dL
E. Educar al paciente en el
autocuidado, ante la presencia
de sntomas clsicos de
hipoglucemia o niveles <
70mg/dL puede autotratarse de
la siguiente forma:
Con 10 o 20 gr de glucosa.
Esta dosis puede repetirse
c/15-30 minitos, si los
sntomas persisten o la
glucemia
persiste
por
debajo de 70 mg/dL.
Despus que se resuelva la
hipoglucemia el diabtico
deber comer algo para
evitar recadas.
71

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


300 gr de carbohidrado oral
en 24 horas en forma de
soda (gaseosas), jugos,
sndwich, etc.

Hipoglucemia
relativa.

F. Una vez que el paciente se ha


recuperado debe considerarse:
reducir
la
dosis
del
hipoglucemiante, suspender el
frmaco o sustituirlo por otro.
Evento en el cual una personas G. Realizar ajuste de dosis y tratar
con DM reporta algunos de los
de alcanzar las metas de forma
sntomas de hipoglicemia y los
lenta.
interpreta como indicativos de
hipoglicemia; aunque los niveles
de glucosa sean >70 mg/dL. Esta
categora se refiere al hecho de
que pacientes con DM mal
controlados pueden experimentar
sntomas de hipoglucemia con
concentraciones >70 mg/dL a
medida que las concentraciones
de glucosas descienden a esta
cifras.

Factores de Riesgo para Hipoglucemia:


La hipoglucemia iatrogenica en DM T1 y T2 es el resultado de la interaccin del
exceso de insulina teraputica y alteraciones en la contra regulacin.
1. Exceso Absoluto o Relativo de Insulina (factores de riesgo convencionales):
Dosis excesiva de insulina (intervalos cortos de administracin, tipo
equivocado de insulina) o hipoglicemiantes orales
Disminucin de la ingesta de alimentos (omitir un tiempo de comida, ayuno
nocturno)
Incremento en la utilizacin de glucosa (ejercicio)
Disminucin de la produccin de glucosa (alcohol)
Incremento de la sensibilidad a la insulina (ejercicio, durante la noche,
prdida de peso)
Disminucin del aclaramiento de insulina (insuficiencia renal crnica)
2. Alteraciones en la contra regulacin de la glucosa (hipoglucemia asociada a
falla autonmica):
Deficiencia de insulina:
Disfuncin de la clula beta: no disminuye la insulina o aumenta el
glucagon en respuesta a la disminucin de la glucosa.
72

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Historia de hipoglucemia severa, hipoglucemia inadvertidas o ambas, o
terapia muy agresivas (concentraciones muy bajas de glucosas,
concentraciones muy bajas de hemoglobina A1C)
4.

Hipertrigliceridemia grave: es una de las complicaciones aguda de la


DM o puede acompaar a Las complicaciones agudas de la diabetes pueden
acompaarse con hipertrigliceridemia grave (triglicridos > 1000 mg/dL), resultado
de la accin de la lipasa de lipoprotena. Esta hipertrigliceridemia produce
disminucin del sodio srico y alteracin de los valores de creatinina, lo que
dificulta el manejo del cuadro de descontrol glucmico. Adems la
hipertrigliceridemia favorece la aparicin de pancreatitis aguda, por lo que su
atencin debe ser urgente.
a) Diagnstico: Si para el diagnstico no se cuenta con medicin de lpidos, es
suficiente centrifugar el suero del paciente y observar sobrenadante lipdico.
b) Tratamiento:
El tratamiento debe ser con ayuno y restitucin de la aplicacin de insulina.
Despus del estado crtico, a menudo es necesario administrar fibratos o
gemfibrozil. Tambin se ha comprobado la eficacia del aceite de pescado,
omega-3 (o-3) 1-4 gr. al da.
Se debe iniciar una dieta compuesta por 70 % de carbohidratos, menos 10 % de
azcares simples y fibra diettica, 10 % grasas y 20 % protenas.

73

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


c) Seguimiento por consulta externa: Los pacientes que ameriten seguimiento
especializado sern remitidos a la consulta externa de medicina interna. El
internista determinar si es necesario que sea remitido a consulta con
endocrinlogo. Los pacientes con descompensaciones agudas y complicaciones
mnimas sern referidos a sus respectivas reas de salud para su seguimiento.
El paciente debe llegar a consulta externa con los siguientes exmenes: glucosa
en ayuna y 2 horas postprandial, creatinina, examen general de orina, perfil de
lpidos completo, cido rico, fibringeno, hemoglobina glucosilada.
C.

Diabetes y ciruga75,76,77:

El cincuenta por ciento de los DM requerirn ciruga al menos una vez en su vida.
Cifras de glucosa 220 mg/dL se asocian a: tasa de infeccin 2.7 veces mayor en
heridas qurrgicas, poco aporte de O2 tisular, Inhibicin del flujo coronario colateral,
alteracin en la vasodilatacin mediada por endotelio (hiperglucemia aguda)
Los pacientes diabticos que sern sometidos a procedimientos quirrgicos electivos
o de emergencia deben ser considerados como de alto riesgo debido a las mltiples
complicaciones microvasculares y macrovaasculares que presentan.

a) Principios que rigen el manejo de los pacientes diabticos durante la


ciruga en hospitales y centros de atencin ambulatoria:
Los objetivos generales del manejo son prevenir la hipoglucemia y la
cetoacidosis, controlar la hiperglucemia, mantener un equilibrio de lquidos,
electrolitos normales y reestablecer la alimentacin oral tan pronto como sea
posible.
Objetivos del control:
o Pacientes en cuidados intensivos : glucemia 70-110 mg/dL
o Sala general: 70-110 mg/dL, no exceder de 180 mg/dL 78
Deben determinarse con frecuencia los niveles de glucosa plasmtica en el
perodo peri operatorio para guiar el tratamiento, los niveles de glucosa en orina
no son confiables. La recomendacin habitual es obtener determinaciones de
glucosa en plasma cada 4-6 horas (o bien medirla con glucmetro) hasta que se
restablezca la alimentacin oral, a menos que una hiperglucemia severa
requiera manejo ms severo.
Metchick Lee, Petit William, Inzucchi Silvio. Inpatient management of diabetes mellitus Am J Med
2002; 113(4):317 23.
75

76

Gu W, Pagel, PS, Warltier DC, Kersten J R. Modifying Cardiovascular Risk in Diabetes Mellitus.

Anesthesiology 2003;98(3):7749.
77

Den Berghe GV, Wouters P, Weekers F, et all. Intensive Insulin Therapy in Critically ill Patients. N Engl J Med
2001;345(19):1359 67
78
Merli & Weitz: Medical Management of the Surgical Patient, 3rd ed. Copyright 2008 Saunders, An Imprint of
Elsevier

74

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Es preferible tener hiperglucemia leve que hipoglucemia, especialmente durante
la ciruga. La dosis de insulina se determina de acuerdo a los niveles
plasmticos de glucosa del paciente antes, durante y despus de la ciruga y en
el caso del paciente que recibe insulina, segn los requerimientos habituales.
Debe utilizarse insulina humana para los pacientes que no son tratados con
insulina, debido a que es menos antignica.
Se debe programar la ciruga en la maana (temprano si es posible).
La diabetes tiene efectos adversos debido a la enfermedad micro y
macrovascular y la susceptibilidad a las infecciones, que ocasionan un retraso
en la curacin, sepsis y apertura de heridas. El deterioro de las heridas tiene
lugar en el 5%-10% de los casos y el riesgo de infeccin en 5 veces mayor en
los pacientes diabticos, estos problemas pueden empeorar si se aaden
problemas metablicos y si el control de la glucemia no es bueno.
En el individuo diabtico sometido a estrs quirrgico, a la deficiencia de
insulina y/o la resistencia a su accin se agregan el incremento en los niveles de
hormonas contrareguladoras. Ello tiene como consecuencias aumentos en la
produccin heptica de glucosa, protelisis, liplisis, cetognesis y disminucin
en la utilizacin de glucosa. Existe susceptibilidad a la hiperglucemia,
cetoacidosis, deshidratacin e hiperosmolaridad, sobre todo en DM T1.
b) Valoracin preoperatorio: El sujeto diabtico que va a ser intervenido
quirrgicamente debe encontrarse en el mejor control metablico posible, para
tratar de minimizar los efectos negativos que tendr en estrs. Se recomienda
que ingrese al menos 24 horas antes del evento quirrgico, para tratar de
mejorar en lo posible el control metablico y realizar una evaluacin
preoperatoria lo ms completa posible.
No existe un mtodo diseado para evaluar el riesgo quirrgico del paciente
diabtico. Los sistemas que en la actualidad se utilizan para evaluar el riesgo
quirrgico no evalan de manera adecuada al enfermo diabtico, ya que no
toman en cuenta la presencia de complicaciones micro y macrovasculares ni las
alteraciones metablicas que forman parte del cuadro clnico. Adems hay que
recordar que ahora la diabetes ya no se considera un factor de riesgo sino un
equivalente de enfermedad cardiovascular. En este contexto es importante
dirigir la valoracin preoperatoria en el enfermo diabtico hacia dos aspectos
sumamente importantes: el metablico y la presencia de complicaciones
crnicas.
Se debe realizar los siguientes exmenes:
Grado de control metablico (glucosa de ayuna y postprandial, Hb A1C).
Investigacin de complicaciones crnicas, creatinina srica, electrolitos
sricos, albmina en orina de 24 horas.
Pruebas para investigar la presencia de neuropata autonmica,
insuficiencia vascular perifrica, cardiopata isqumica, insuficiencia
cardiaca, arritmias (EKG y radiografa de trax; en casos seleccionados
solicitar ecocardiograma y/o prueba de esfuerzo).
75

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Abordaje multidisciplinario en casos complicados con
Cardilogo, endocrinlogo, anestesilogo, cirujano
c) Trans operatorio: no hay un mtodo absoluto que en forma exacta indique la
dosis de insulina que un enfermo diabtico requiere durante el evento
quirrgico. Es importante el juicio clnico para realizar los ajustes que requiere el
protocolo.
d) Ciruga menor con anestesia local/regional:
Es preferible a la anestesia general siempre que sea posible.
No se necesitan cambios especiales en el manejo de la diabetes a menos que
se requiera ayuno preoperatorio, en cuyo caso las dosis matutina de insulina o
del agente hipoglucemiante oral se pospone hasta que se reanude la
alimentacin en el postoperatorio.
La glucosa en sangre se comprueba en el pre y postoperatorio.
Pueden requerirse pequeos ajustes de la dosis del medicamento que se est
utilizando en el postoperatorio en funcin de los niveles de la glucosa.
e) Ciruga con anestesia general:
i) Pacientes tratados con hipoglucemiantes orales:
El hipoglucemiante oral se omite en el preoperatorio.
Se comprueba la glucemia en el preoperatorio y se inicia infusin
glucosada solo si la concentracin se encuentra debajo de 90 mg/dL.
En el postoperatorio pueden requerirse insulina durante 24-48 horas si la
glucosa en sangre se mantiene persistentemente por arriba de 180
mg/dL, 10-15 unidades una o dos veces al da de insulina intermedia
pueden ser una dosis adecuadas, pero si no es eficaz pueden
necesitarse se 6-8 unidades de insulina rpida cada 6 horas. Esto se
combina con infusin de dextrosa al 5% hasta que el paciente pueda
comer y beber con normalidad.
Los agentes hipoglucemiantes orales se reanudan cuando el control de la
glucosa es estable.
ii) Pacientes tratados con insulina:
Programar la ciruga a hora temprana (en la maana si es posible).
Indicar el ayuno desde la medianoche en caso de intervencin quirrgica
por la maana.
Si es inevitable que la operacin sea por la tarde dar un desayuno ligero
con un tercio de la dosis habitual de insulina intermedia.
Disponer la administracin intravenosa de dextrosa al 5% o solucin
mixta, 1000 mL cada 8-12 horas en el preoperatorio (la inyeccin
intravenosa de insulina puede administrarse cuando el paciente est bajo

76

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


anestesia) y continuar hasta que se reanude la alimentacin oral en el
postoperatorio.
Se puede administrar insulina rpida por infusin intravenosa o por va
subcutnea en funcin de la duracin de la ciruga, las instalaciones
disponibles en el hospital y la facilidad del control de la glucosa en
sangre.
No debe emplearse solucin de hartman, ya que el manejo inadecuado
del lactato en las personas diabtica puede provocar hiperglucemia.
Cuando se reanuda la alimentacin oral, la infusin de la solucin
glucosada se interrumpe y se reanuda el rgimen habitual de manejo del
paciente (si previamente ha sido satisfactorio).
f) Ciruga electiva: En pacientes con DM T2 se recomienda el uso de insulina
cuando la glucemia sea > 180 mg/dL y se prevea que la duracin de la ciruga
ser > 2 horas.
g) Ciruga ambulatoria: El diabtico tipo 2 tratado con dieta y que tiene buen
control no requiere tratamiento especial antes o despus de la ciruga. Si utiliza
hipoglucemiantes orales y la glucosa de ayunas es < 140 mg/dL, el
medicamento puede ser administrado por la maana y se recomendar infundir
glucosa a 10 gr/hora durante el evento quirrgico y determinar la glucemia cada
hora si es posible.
Si el paciente tiene una glucemia 200 mg/dL se recomienda utilizar insulina
por las siguientes razones:
Glucemia > 200 mg/dL que tiende a empeorar la deficiencia importante
en la secrecin de insulina.
El umbral renal de glucosa es aproximadamente 180 mg/dL en los
individuos con funcin renal normal; si los niveles de glucosa exceden
esta cifra ocurren diuresis osmtica y prdida de agua y electrolitos.
Si la glucemia > 200 mg/dL existe alteracin en los proceso de
cicatrizacin y funcin fagocitaria de los leucocitos.
h) Ciruga de emergencia:
Algunos puntos importantes en el manejo de la ciruga de urgencia en diabetes
mellitus son:
Medicin de glucemia, urea, electrolitos, TP, TPT y citologa hemtica.
Buscar datos clnicos de cetoacidosis, realizar gasometra arterial y medicin
de cetonuria.
Valorar uso de infusin de insulina.
En caso de existir cetoacidosis, retrasar en lo posible la intervencin hasta
obtener control metablico.
Medir glucemia cada hora y potasio cada 4 horas.
Iniciar antibiticos en caso necesario.
77

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Los pacientes que padecen de neuropata autonmica diabtica presentan
problemas especiales durante la anestesia:
La gastroparesia puede provocar un estomago lleno a pesar del ayuno y se
deben llevar a cabo precauciones adicionales para evitar la regurgitacin y la
posible bronco aspiracin.
La afeccin de los nervios simpticos puede abolir la respuesta
vasoconstrictora a las reducciones del gasto cardaco que siguen a la
induccin de la anestesia, que puede exacerbarse por ventilacin con
presin positiva o la hemorragia.
La afeccin del vago o del sistema cardaco conductor puede causar
problemas. La hipotensin postural o las arritmias son indicaciones de un
riesgo adicional.
i) Postoperatorio:
No existe una norma especfica para el cuidado postoperatorio del paciente
diabtico:
En las primeras 6-8 horas del postoperatorio se deben realizar
determinaciones de glucemia capilar cada hora a cada 2 horas.
Vigilar la presencia de cetonas en orina sobre todo en el diabtico
insulinodependiente
En el paciente con DM T2 y de edad avanzada se sugiere la realizacin de
EKG en las primeras horas del postoperatorio para descartar la presencia
de cardiopata isqumica silente.
En cuanto sea posible se debe reiniciar la va oral.
Se debe valorar la utilizacin de insulina de acuerdo a requerimientos.
Despus de los primeros tres das se debe considera la posibilidad de
reiniciar los hipoglucemiantes orales.
Tabla 28. Recomendaciones y Tratamiento de la DM en la
Etapa Pre y Post Operatoria
Tipo de
tratamiento

78

Preoperatorio

Postoperatorio

Dieta

Monitoreo de glucemia.Monitoreo de glucemia. Usar dosis de


Puede necesitar insulina deinsulina de correccin inicialmente si la
correccin o infusin deglucemia es mayor que las metas;
insulina para alcanzar lasPuede egresarse con HO.
metas.

Metformina

No administrar a partir delRecomenzar cuando se reinicie la va


da de la ciruga.
oral pero no antes de 48 horas
.
postquirurgico el paciente debe estar
con funcin renal y heptica normales,
y sin riesgo de hipoxia y acidosis
lctica.
Recordar EA: nauseas, vmitos,
flatulencia, diarrea

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Tiazolidinediona

No administrar a partir delRecomenzar cuando se establezca va


da de la ciruga
oral; no reiniciar si hay retencin de
lquidos o hay sobrecarga de volumen;
no usar en ICC o insuficiencia
heptica.

Sulfonilureas y
meglitinidas

No administrar 24 horasReiniciar despus que el paciente


antes o el mismo da de la tenga va oral estable. Recordar riesgo
ciruga
importante de hipoglucemia.

Meglitinidas

No administrar 24 horasHipoglucemia menos comn y menos


antes o el mismo da de la intenso
ciruga
Reiniciar con ingesta oral estable.

Inhibidores de
glucosidasas

Suspender el da de laReiniciar con va oral estable. Recordar


ciruga
efectos adversos gastrointestinales.

ANEXOS
Anexo 1: Convertir de milimoles a miligramos se debe dividir la cantidad de milimoles

entre 0.05551.
Por ejemplo:
Anexo 2: Evaluacin y Seguimiento del Paciente con Diabetes Mellitus
Actividades para la Evaluacin y Seguimiento del Paciente con DM
Actividad
Historia clnica completa
Actualizar Historia clnica
Evolucin de problemas activos y nuevos
eventos
Examen fsico completo
Talla
Peso e IMC
Dimetro de cintura
Tensin arterial
Pulsos perifricos
Inspeccin de los pies
Sensibilidad pies (vibracin,
monofilamento)
Reflejos aquiliano y patelar
Fondo de ojo con pupila dilatada

Inicio
X

Cada tres meses

Anual
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

79

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Agudeza visual
Examen odontolgico
Glucemia
HbA1c
Perfil de lpidos
EGO

X
X
X
X
X
X

X
X

X
X
X
X
X
X

X
Microalbuminuria
X
X
Creatinina
X
X
Electrocardiograma
X
X
Prueba de esfuerzo
X
X
Curso educativo en diabetes
X
X
Reforzar conocimientos y actitudes
X
Evaluacin psicosocial
X
X
El intervalo de evaluacin se debe establecer segn juicio clnico y caractersticas individuales de cada
paciente.

Anexo 3: Metas para el Control Glucemico


ADA
IDF
AACE
ALAD
Ayuna
-< 110 mg/dL
< 110 mg/dL
< 100 mg/dL
2 h postprandial
-< 145 mg/dL
< 140 mg/dL
< 140 mg/dL
HbA1C
< 7%
< 6.5%
< 6.5%
< 6%
PARA FINES DE ESTE PROTOCOLO SE DEBE UTILIZAR LOS CRITERIOS DE ALAD
ADA: Asociacin americana de diabetes IDF: Federacin internacional de diabetes
AACE: Asociacin americana y clnica de endocrinlogos. ALAD: Asociacin latinoamericana de diabetes

ANEXO 4: Equivalencias de la HbA1C y Promedio de Glucemias


Equivalencias aproximadas entre la HbA1C y
Promedio de glucemias medidas durante 24 horas
Promedio glucemias (mg/dL)
345
310
275
240
205
170
135
150
120
90

HbA1c (%)
12
11
10
9
8
7
6
7
6
5

ANEXO 5: Metas del Control Lipdico


Metas del Control Lipdico
ATPIII. Clasificacin del Colesterol Total, LDL, HDL y Triglicridos
CIFRAS EN mg/dL
Colesterol Total

80

CLASIFICCION

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


< 200
200-239
240
LDL
< 100
100-129
130-159
160-189
190
HDL
< 40
60
TRIGLICRIDOS
< 150
150-199
200-499
500

Deseable
Limtrofe alto
Alto
Optimo
Casi ptimo
Limtrofe alto
Alto
Muy alto
Bajo
Alto
Normal
Limtrofe alto
Alto
Muy alto

ANEXO 6: Distribucin del IMC (kg/m2)


IMC
Categora
18-25
Normal
25.1-29.9
Sobrepeso
30-34.9
Obesidad grado I
35-39.9
Obesidad grado II
> 40
Obesidad grado III
ANEXO 7: Evaluacin de la Obesidad Central
Hombres
Cintura > 102 cms
Relacin cintura/cadera > 0.9
Mujeres
Cintura > 88 cms
Relacin cintura/cadera > 0.85

ANEXO 8: Identificacin clnica del sndrome metablico


Factor de riesgo
Medicin
Obesidad abdominal
Circunferencia de cintura
Hombres
> 102 cms
Mujeres
> 88 cm
Triglicridos
150 mg/dL
Colesterol HDL
Hombres
< 40 mg/dL
Mujeres
< 50 mg7dL
81

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


Tensin arterial
Glucosa de ayunas

130 / 85 mmHg
110 mg/dL

El diagnstico de sndrome metablico se establece al identificar tres o ms factores de riesgo. ATP III.

ANEXO 9: Tcnica de Exploracin con el Monofilamento de Semmer-Weinstein 5.07 (10 gr) 79,80
Objetivo del examen: Detectar la prdida de sensibilidad protectora. Determina el punto crtico en el
cual el sistema sensitivo no siente dolor para retirarse del punto que lo lastima y por lo tanto no puede
proteger el tejido blando. Generalmente no se relaciona con la parestesia.
Descripcin: Es un filamento de nylon que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10
gr) para el calibre 5.07. Generalmente no se co-relaciona con la parestesia.
Este examen tiene una sensibilidad del 84%, una especificidad del 96% y un valor predictivo positivo del
76%. Estudios prospectivo han demostrado que correlaciona con un aumento de la probabilidad de
desarrollar lceras plantares o amputacin de las extremidades inferiores.
Tcnica de aplicacin: mostrar el filamento al paciente y tocarle con l en el brazo o la mano para
demostrale que no duele, luego el paciente debe cerrar los ojos y se presionar perpendicularmente en
la cara plantar de cada pie sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metartasiano; tambin en la
superficie plantar de los dedos primero, tercero y quinto, medio pie medial y lateral; y sobre el talon;
tambin entre la base del primero y segundo dedo en la cara dorsal. No se debe aplicar sobre
hiperqueratosis o cayos. (Ver figura)
79

Sosenko JM; Kato M; Soto R; Bild DE. Comparison of quantitative sensory-threshold measures for their
association with foot ulceration in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13(10):1057-61
80
Pham H; Armstrong DG; Harvey C; Harkless LB; Giurini JM; Veves A. Screening techniques to identify people
at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000 May;23(5):606-11.

82

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


El filamento debe aplicarse perpendicularmente ejerciendo una presin suficiente para doblarlo durante
1 1.5 segundos, no permitir que el filamento se deslice y se le preguntar al paciente si siente o no su
contacto. La aproximacin, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar ms de un
segundo.

ANEXO 11: Correccin de Hiponatremia


Dficit de Sodio (Na):
[Na Deseado (120mEq) Na Medido] x Agua Total Corporal (Constante 0.6* x peso del
paciente)
*El valor 0.6 representa el contenido de agua que es el 60% del peso total en adultos.
Ejemplo:
Paciente Masculino de 50 kg con Na de 116 mEq/L
Dficit de Na en este paciente: (120-116) x (0.6 x 50) = 4 x 30 = 120 mEq/L
La correccin debe hacerse de manera ideal con una solucin de Cloruro de Sodio al 3%
mEq a reponer:
El clculo es el siguiente:
513 mEq 1 litro

83

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


120 mEq - Total de solucin al 3% a administrar
Total de solucin al administrar: 120/513 = 0.234 litros = 234 mL IV; a administrar en 4 horas.

BIBLIOGRAFA:
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PMSS. Managua, 2004.
2. American Diabetes Association. 2009 Clinical Practice Recommendations. Diabetes
Care 2009; 32(Supp 1): S1-S98
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En
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http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf. Fecha de Consulta:
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Management of Prediabetes in the Continuum of HyperglycemiaWhen Do the Risks
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Diabetes 2008; 31(Supp 1): S10-S201
6. Rydn L, Standl E, Bartnik M et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and
cardiovascular diseases: executive summary. European Herat Journals 2007; 28: 88136

84

Protocolo de Atencin de la Diabetes Mellitus


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Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J
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12. ALAD. Guas ALAD 2006 de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus
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