CUIDADOS DE ENFERMERIA EN URGENCIA

INACAP 2013
MANEJO VA AREA
INTRODUCCION:
EVALUACIN PRIMARIA
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar la Evaluacin primaria que
consiste en realizar una rpida (no ms de dos minutos) evaluacin de las vctimas
y seleccionar a la ms grave (Triage).
La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la HORA
DORADA, esto debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de
personas que fallecen en las dos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de
atencin o de sospecha de lesiones potencialmente graves, adems del manejo
inadecuado de la va area y la ventilacin.
Existen lesiones que son obvias, deformidades, sangramientos, angulacin por
fracturas, pero otras no son percibidas a simple vista y generalmente son las ms
graves, en este aspectro se encuentran el Trauma cerrado del Trax y el Abdomen
que en general producen un alto grado de mortalidad, por falta de ventilacin y/o
por hemorragia exanguinante (lesiones de grandes vasos, Hgado, Bazo).
Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluacin:
(USAR ELEMENTOS DE PROTECCIN GUANTES Y GAFAS)
-A: Manejo de la Va Area y control de la columna cervical
-B: Ventilacin
-C: Circulacin y control de la hemorragia
-D: Estado Neurolgico
-E: Exposicin de las zonas lesionadas (proteger de condiciones ambientales)
A: MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.
El chequeo de la va area debe ser muy rpido, despejar la va y considerar peligro
de obstruccin, sobre todo en el paciente inconsciente.
Si la va area est comprometida, tendr que despejarse usando mtodos
manuales.
-Elevacin del mentn
-Elevacin de la mandbula
En segunda instancia el Equipo de Emergencia puede asegurar la va area con
cnula orofarngea si el paciente permanece con alteracin de conciencia.
Es necesario considerar la remocin de cuerpos extraos, prtesis, piezas dentarias
sueltas, sangre, vmito, que puedan causar algn grado de obstruccin de la va.
B: VENTILACIN
Una vez permeabilizada la va area, se procede al chequeo de la ventilacin de
forma simple: mirar, escuchar y sentir.
Mirar:
Si existen heridas o signos de asimetra en el trax, desviacin traqueal, cianosis,
dificultad respiratoria que se traduce en utilizacin de musculatura accesoria, aleteo
nasal, retraccin costal.
Escuchar:

Si hay ruidos respiratorios anormales, gorgoteo, salida de aire por alguna herida en
el trax.
Sentir:
Acercarse al paciente y sentir la salida del aire . Adems debemos considerar la
frecuencia respiratoria, que en el adulto en situacin de haber sufrido un trauma
puede tener un rango de 12 a 20 por minuto. Si el paciente se encuentra por bajo o
sobre estos rangos, podra sufrir hipoxia por acumulacin de C02 con el
consiguiente metabolismo anaerbico.
Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, es necesario aportar Oxgeno adicional
tratando de obtener una Fraccin inspirada de Oxgeno de ms de 0,85.
El mtodo ms adecuado de aporte de oxgeno, ser elegido de acuerdo a las
condiciones del paciente, si respira espontneamente y se encuentra consciente,
utilizaremos una mascarilla de alto flujo.
Si el paciente se encuentra en coma debemos aportar el Oxgeno a travs de una
bolsa de Ventilacin Manual con reservorio conectada a oxgeno al mximo flujo.
En la Evaluacin inicial no se debe comenzar a buscar las causas del problema, si
no que se debe actuar en forma rpida, actuando sobre las situaciones que
amenazan la vida del paciente, esto como parte de la REANIMACIN.
VA AEREA Y VENTILACIN
MANEJO DE VA AEREA Y VENTILACIN
El manejo de la va area ocupa un lugar relevante en el manejo del
politraumatizado; la oxigenacin con un adecuado manejo de la va area y la
ventilacin es el componente ms importante de cuidado prehospitalario del
paciente. Al realizar el manejo de va area en paciente con trauma es
prcticamente imposible evitar el contacto con sangre u otros fluidos corporales,
durante el examen o tcnicas de soporte. Por esta razn se debe mantener
presente los principios de proteccin contra riesgos de contaminacin biolgica,
usando; guantes de goma, lentes para proteccin ocular y ropa adecuada a la
situacin en particular.
Fisiologa
La cantidad de aire de cada ventilacin, conocida como volumen corriente,
multiplicada por la frecuencia respiratoria en un minuto es igual al volumen minuto.
Durante la ventilacin normal de reposo, alrededor de 500 cc de aire son
introducidos dentro del sistema respiratorio; un volumen aproximado a 150 cc
semantiene en el sistema como espacio muerto sin participar del intercambio
gaseoso.
Si el volumen corriente de cada respiracin es = 500 cc y la frecuencia respiratoria
por minuto es = 14, entonces el volumen minuto (500 x 14) ser = 7000 cc/min (7
Its/min), aire que se mueve desde y hacia las pulmones en cada respiracin para
mantener el apropiado intercambio de C02 y 02. Si este volumen minuto disminuye
(hipo ventilacin) se acumula C02 en el organismo, promoviendo el metabolismo
anaerbico, de efecto letal.
La hipo ventilacin es frecuente en el trauma craneoenceflico y de trax, al
alterarse el patrn respiratorio normal, al verse impedida la adecuada expansin de
la pared torxica, pudiendo llevar al distress respiratorio severo.
El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer
adecuadamente oxgeno y eliminar el C02 a travs de siete mecanismos:
Hipo ventilacin, por detrimento de la funcin neurolgica.

 Hipo ventilacin, por obstruccin de la va area.

Hipo ventilacin, por disminucin de la expansin pulmonar.
Hipoxia, por alteracin de la membrana alveolo capilar.
Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguneo hacia los alvolos.
Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxgeno hasta los alvolos (lquido o
detritus).
Hipoxia, a nivel celular por una disminucin del flujo sanguneo a los tejidos.
Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo ventilacin como resultado de una
reduccin del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo
anaerbico y eventualmente la muerte.
El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilacin del
paciente, mediante la correccin de cualquier problema en la va area y asistir la
ventilacin.
Una causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin de la va area por
alteracin neurolgica o mecnica. La prdida de conciencia con cada de la lengua
hacia atrs, cuerpos extraos (prtesis dentales, alimentos, chicle, cigarros,
dientes, huesos, tejido cartilaginoso, sangre y cogulos, tejido blando oro-facial) y
el edema de cuerdas vocales, pueden obstruir el paso de aire, comprometiendo la
permeabilidad de la va area.
MANEJO DE LA VA AEREA
Asegurar la permeabilidad de la va area es la primera prioridad de manejo y
resucitacin en trauma con una apropiada evaluacin.
Mtodos:
-Manuales Mecnicos
-Transtraqueales
Cualquiera de los mtodos de control de la va area, requiere de la inmovilizacin
simultnea de la columna cervical.
TCNICAS MANUALES
En paciente inconsciente la lengua se pone flccida cayendo hacia atrs,
bloqueando el paso de aire hacia los pulmones.
La lengua es la causa mas frecuente de obstruccin de la va area.
Cualquier maniobra que desplace la mandbula hacia delante, traccionar con ella la
lengua, liberando la obstruccin al paso de aire. Estas maniobras son conocidas
como traccin mandibular y elevacin del mentn.
La mandbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocacin de los
pulgares en los arcos zigomticos, y los dedos ndice y medio en la mandbula en el
mismo ngulo y empujando la mandbula hacia delante. En el paciente
inconsciente, esta maniobra puede dislocar la mandbula. La otra forma, es
traccionar y elevar la mandbula desde el mentn.
TCNICAS MECNICAS

VA AEREA ARTIFICIAL: Cuando las tcnica manuales para permeabilizar la va

area son insuficientes para corregir una obstruccin, debe considerarse el uso de
implementos diseados para obtener una va area en forma artificial.
NIVEL BSICO
Cnula Oro farngea (de Mayo):
El mtodo mas utilizado para la mantencin de una va area artificial es la cnula
orofarngea (Mayo) insertada en forma directa o en forma invertida.
Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se
pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el nmero
menor es para recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos. Tambin
se presentan de diferente material, desde metlicas hasta de plstico; hay oscuras
y transparentes.
La seleccin del tamao de la cnula se realiza haciendo coincidir longitud con la
distancia entre el lbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del paciente.
Si se inserta una cnula demasiado grande, se pueden daar las estructuras
larngeas (traumatismo de epiglotis, edema de vula) que puede incrementar la
obstruccin de la va respiratoria. Las cnulas que se insertan de manera
inadecuada, pueden obstruir el drenaje venoso y linftico provocando edema de la
lengua.
Mtodo de insercin "directo" (con baja lengua)
La cnula orofarngea puede insertarse utilizando un baja lengua que se introduce
hasta una profundidad de aproximadamente 1/3 del largo estimado de la lengua,
deprimiendo la lengua contra el piso de la boca, mientras la cnula orofarngea se
sostiene haciendo pinza con los dedos de la otra mano, alinendola paralelamente a
la lnea media del cuerpo del paciente y se introduce a lo largo de la lengua,
siguiendo la curvatura anatmica de la va area superior.
Mtodo de insercin "invertido"
Es el de eleccin para esta tcnica y consiste en insertarla en forma invertida, con
la punta mirando hacia el paladar duro, se desliza hasta el paladar blando retndola
en 180 hasta tomar su posicin. Al avanzar la cnula, tiende a seguir la curvatura
anatmica normal de la va area del paciente.
Se debe tener en cuenta que las maniobras pueden estimular la oro faringe y
provocar nauseas, reflejo de vmito o laringoespasmo en paciente concientes, por
lo tanto, el uso de la cnula orofarngea esta contraindicado en pacientes con reflejo
nauseoso conservado.
Cnula Nasofarngea
Es mejor tolerada en pacientes conscientes o en aquellos con algn grado de
alteracin de conciencia. Es un tubo de plstico suave (ltex), la cual se introduce a
travs de una de las fosas nasales a lo largo de la curvatura de la pared posterior
de la nasofaringe.
El sangramiento puede ser una de las complicaciones de su insercin. Estas cnulas
tienen en una gran variedad de dimetros internos (5 a 9 mm) y su longitud vara
de acuerdo al dimetro.
Las hay de plstico flexible o de material plstico duro. Las fabricadas en material
flexible son ms fciles de insertar y ms seguras, por lo tanto, preferidas para uso
pre hospitalario.

Se debe mantener la inmovilizacin alineada de la cabeza y el elevamiento

mandibular.
Operador ubicado de rodillas entre hombros y trax, enfrentando la cabeza del
paciente.
Examinar fosas nasales con linterna y seleccionar el orificio nasal ms grande y
menos desviado
Seleccione la cnula apropiada, comparndola con el dimetro del dedo meique (la
cnula debe ser ligeramente menor que el orificio nasal)
Aplicar lubricante en la punta de la cnula (lubricante soluble en agua)
Insertar la cnula lentamente en la fosa nasal elegida, en direccin antero posterior,
desplazndola hacia la faringe posterior. Nunca hacia arriba.
Si encuentra resistencia en la parte posterior de la fosa, ejecute movimientos
suaves de rotacin de la cnula, desplazndola hacia adelante y atrs hasta que la
punta pase los cornetes, sin daarlos.
Si la obstruccin persiste, no forzar su entrada e intente con la otra fosa.
Avance la cnula hasta el lmite de esta
La punta distal debe pasar a la faringe posterior, por detrs de la lengua.
Si el paciente tiene reflejo nauseoso al final de la insercin (ltimos 2.5 cm), puede
ser que la cnula sea muy larga y debe extraerse un poco hasta que pueda ser
tolerada.
Ventilacin Boca -Mascarilla
Existen dispositivos boca-mascarilla con una vlvula de paso de aire en un solo
sentido (unidireccional) algunas con un conector para oxgeno suplementario. La
ventilacin boca mascarilla ha reemplazado a la ventilacin boca a boca como un
mtodo rpido para iniciar la ventilacin, antes de que se tenga disponible cualquier
otro tipo de equipo.
Dado que el equipo boca-mascarilla con 02 suplementario puede suministrar Fi02
de hasta 50 %, se debe obtener tan pronto como sea posible otro tipo de equipo
con posibilidad de suministrar Fi02 de 85-100 %.
En paciente apneico se debe iniciar la ventilacin sin retraso, (manteniendo la
inmovilizacin manual del cuello). Ubicar la mscara unidireccional sobre la boca y
nariz del paciente, sellndola con ambas manos sobre la mandbula, a la vez que se
eleva con los dedos en tanto se ventila, insuflando aire al paciente. Despus de 5 o
6 ventilaciones, se coloca una cnula oro o nasofaringe, lo cual mantendr una va
area permeable ms estable.
Cuando existe un solo operador para esta tcnica, el auxiliador fija la cabeza con
sus rodillas al tiempo que aplica la tcnica con la mascarilla unidireccional
Bolsa de Resucitacin Manual -Vlvula -Mascarilla (Amb) El dispositivo
Amb es el mtodo de ventilacin preferido, dado que proporciona al operador el

sentido de la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa al ser

comprimida.
Esta sensacin ayuda al operador a valorar lo adecuado de la ventilacin, pudiendo
percatarse de modificaciones en la compliance que indican tanto perdida del sellado
de la mascarilla, como presencia de patologa de va area o problemas torxicos
que interfieren en el suministro de una adecuada ventilacin.
La disponibilidad de uso inmediato y lo porttil del Amb cuando no est conectado
a una fuente de oxgeno, lo hacen ideal para suministrar ventilacin inmediata,
cuando es necesario.
El Amb sin oxgeno suplementario proporciona un Fi02 de solamente 21 %, por tal
motivo, tan pronto como sea posible, debe conectarse a una fuente de alto flujo de
02 (elevando el Fi02 a 85-100 %).
Las unidades Amb vienen en tamao Adulto, Peditricos y Neonatales.
No obstante el Amb de adulto podra ser utilizada con una mascarilla peditrica en
caso de urgencia, aunque lo recomendable es utilizar el dispositivo Amb del
tamao adecuado al paciente en particular.
Cuando se ventila con cualquier dispositivo de presin positiva, se debe tener
cuidado de no continuar con la insuflacin una vez que se observa expansin
torcica mxima.
Se debe tener cuidado de dejar suficiente tiempo para permitir la exhalacin y
evitar el incremento de presin intra pulmonar y la distensin gstrica, en una
relacin de 1:3 para la insuflacin y la exhalacin respectivamente.
1.-Mientras se mantiene la inmovilizacin, el elevantamiento mandibular y el sellado
de mscara, se suministra ventilacin comprimiendo la bolsa con ambas manos
(800 ml/aire insuflado) a una frecuencia de 16 a 20 por minuto. No retrasar el inicio
de la ventilacin para conectar oxgeno suplementario.
2.-Ocasionalmente puede efectuarse insercin de una cnula orofarngea de
primera intencin, sin retrasar la ventilacin inicial, haciendo el manejo de la va
area ms fcil que con la tcnica manual; despus de 1 o 2 min. de
hiperventilacin, detenerse, medir insertar una cnula naso u orofarngea.
Una vez insertado el dispositivo de va area se contina la ventilacin.
3.-Tan pronto como sea posible se debe conectar el dispositivo al oxgeno, con un
flujo de 10 a 15 litros/min.
4.-Instituida la ventilacin con un Fi02 alto, se auscultan los pulmones para
confirmar bilateralmente una buena ventilacin.
Ventilacin asistida con Bolsa de Ventilacin Manual.
La ventilacin asistida con dispositivo Amb a un paciente inconsciente que esta
respirando con un volumen minuto inadecuado, es igual a la suministrada a un
paciente apneico.
El sellado de mscara y la posicin son las mismas, pero el ritmo de comprensin
de la bolsa debe semejarse al de las respiraciones del paciente, de tal manera de
asistir al paciente mas que competir con su propio esfuerzo ventilatorio. Se debe
seleccionar un dispositivo simple de va area, dependiendo del nivel de conciencia
del paciente y de la presencia o ausencia de reflejo nauseoso.
La ventilacin asistida en cualquier paciente con trauma, debe incluir la conexin a
una fuente de oxgeno que proporcione alto flujo y alcanzar una Fi02 mxima
posible.

En tales casos, el equipo puede ser ensamblado, conectado y alistado antes de

iniciar el procedimiento.
Cuando se requiere ventilacin asistida en un paciente consciente, debe modificarse
el procedimiento, para evitar resistencia y rechazo por parte del paciente. Es muy
importante explicar al paciente el procedimiento, que puede ser molesto, pero que
en la medida que reciba la ayuda se sentir mejor. A fin de aliviar la ansiedad del
paciente, dele la alternativa de intermitentemente retirarle la mascarilla si el
paciente siente que realmente es necesario
Esto da al paciente un sentimiento de control y se torna ms cooperador. Recuerde
que la ansiedad, incluso la agresividad son producto de hipoxia cerebral.
Comience por igualar el volumen y frecuencia que el paciente presenta en su propio
patrn ventilatorio (aun cuando sea inefectivo). Si las respiraciones son muy
superficiales y rpidas.
Despus de cada 3 a 6 respiraciones se debe incrementar el volumen suministrado
en forma progresiva, hasta suministrar sobre 800 mi/respiracin (o si alcanza la
mxima expansin torxicas) y en forma progresiva cada 3-6 respiraciones,
incremente la frecuencia hasta alcanzar 14 a 21 insuflaciones por minuto.
Hblele al paciente y evale permanentemente, preguntando cmo se siente.
Una vez que el paciente se da cuenta de que efectivamente se est sintiendo mejor,
la ansiedad disminuir. El uso de un procedimiento evolutivo progresivo hasta
alcanzar una ventilacin a frecuencia y profundidad apropiada, incrementa la
tolerancia del paciente al procedimiento.
Mascarillas
Constituyen el enlace entre el paciente y el equipo para el control de la va area en
el intercambio de gases. Cuanto ms pequeo es el paciente, ms importante es la
eliminacin del espacio muerto; existen diferentes tamaos de mascarillas (00, 0,
1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas
Randall-Baker-Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los nios,
se disearon para reducir al mnimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la
cpula alta de las mascarillas de los adultos.
Los modelos de plstico transparentes desechables son preferibles al caucho negro
conductor clsico, ya que permite observar la coloracin del paciente al aplicarla
dems del condensado de la humedad exhalada con la respiracin; adems,
tambin se puede ver el vmito, sangrado o regurgitacin a travs de la mascarilla.
Las mascarillas de plstico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque
Son menos correctas desde el punto de vista anatmico, parecen ser ms
adecuadas para la atencin de nios con alteraciones anatmicas o mecnicas que
interfieren en la aplicacin de la mascarilla normal.
Conectores y Adaptadores
El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal,
existen metlicos y de plstico; actualmente ya vienen integrados en las sondas.
Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector
endotraqueal a una vlvula, una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro
componente.
NIVEL AVANZADO

Intubacin Endotraqueal
En muchos casos el grado de urgencia va a determinar el mtodo de eleccin
(orotraqueal o nasotraqueal). La indicacin mas importante para elegir realizar una
intubacin endotraqueal, es la incapacidad de mantener una ventilacin adecuada
del paciente politraumatizado con los mtodos bsicos.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para mantener el mximo
control de la va area en el paciente con trauma que requiere una ventilacin
asistida. La cabeza y el cuello deben mantenerse alineados en posicin neutral. En
pacientes que no son vctimas de trauma, se utiliza la posicin de olfateo para
facilitar la colocacin del tubo endotraqueal. Sin embargo no debe ser utilizada en
paciente con trauma por los riesgos de dao de mdula espinal.
Si existe respiracin espontnea, se puede elegir una intubacin nasotraqueal a
ciegas. No obstante, es indispensable que el paciente se encuentre respirando para
asegurar la correcta colocacin del tubo a travs de las cuerdas vocales.
Caractersticas positivas de la intubacin endotraqueal:
Asegura y aisla una va area permeable
Permite la ventilacin con 100% de oxgeno
Elimina la necesidad de un adecuado sellado de la mascarilla en la cara del
paciente.
Previene la aspiracin de vmitos, cuerpos extraos o sangre. Facilita la aspiracin
traqueal profunda
Previene la distensin gstrica.
Provee de una ruta adicional para la administracin de medicamentos
Permite una ventilacin con presin positiva.
Al igual que con cualquier maniobra, el rescatador debe tener el equipo apropiado
para efectuar el procedimiento.
Laringoscopio
El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe
con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal.
Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de
iluminacin automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja est
compuesta por cinco partes:
1)
2)
3)
4)
5)

Esptula,
Gua o escaln,
Pestaa,
Punta,
Foco de iluminacin.

El tamao de la hoja va desde la ms pequea No 0 hasta la ms grande No 4, es

decir, son cinco tamaos.

Los tres tipos bsicos de hojas son:

-La hoja curva (Macintosh)
-La hoja recta (Jackson o Winsconsin)
-La hoja recta con punta curva (Miller)
Equipo de intubacin endotraqueal
-Laringoscopio.
-Hojas planas y curvas de laringo, tanto peditricas como de adultos.
-Tubos endotraqueales tanto peditricos como de adultos
-Conductor.
-Jeringa de 10 mi.
-Lubricante hidrosoluble.
-Pinza de Maguill.
-Cinta o Tela adecuada para fijar el tubo.
-Conectares y adaptadores.
-Sondas de aspiracin
.
El tamao y el tipo de hoja de laringoscopio a utilizar dependen tanto del paciente
como de la preferencia del operador que efecta el procedimiento.
Mscara Larngea
Brinda una va area rpida y libre, insertndose satisfactoriamente en un plazo de
20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla.
El diseo consiste en una cnula de caucho de silicn abierta en un extremo en la
luz de una pequea mascarilla elptica que tiene un reborde exterior insuflable.
El extremo gltico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho
verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la
epiglotis entre y obstruya la va respiratoria. Hay una cnula piloto y un globo piloto
autosellable que estn conectados con el extremo proximal ms amplio de la elipse
insuflable. La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin del
esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja circunferencial
alrededor de la glotis.
Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfnter
esofgico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie
superior por detrs de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La
mascarilla larngea est disponible en seis tamaos, desde el neonatal hasta el de
los adultos.
La intubacin difcil suele lograrse con rapidez con riesgo mnimo de traumatismo y
de intubacin esofgica.
TUBOS ENDOTRAQUEALES:
Los tubos endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un
sistema de inhalacin sin fugas; permiten establecer una ventilacin con presin
positiva, evitan la aspiracin de material extrao a los pulmones y para centrar la
sonda en la trquea.
El manguito debe distenderse simtricamente hasta lograr un sellado sin fugas con
presin de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado)
Hay dos tipos de manguitos:

De alta presin (sonda de bajo volumen) y los de baja presin (requieren de un

volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que
requieren alto volumen de 20 mi o ms de aire y los que necesitan bajo volumen de
10 ml o menos de aire.

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