ACTUALIZACIN

Actualizacin en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2
C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Estilo de vida

La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando de forma alarmante. El manejo de la

diabetes se ha ido volviendo ms complejo en los ltimos aos con la incorporacin de varios frmacos orales nuevos que amplan mucho las posibilidades teraputicas. Parece claro que la metformina es el primer frmaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultneamente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las mejores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guas de prctica clnica cada
vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento individualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hbitos, su edad, peso corporal y
estado evolutivo de la enfermedad, siendo sta la clave del xito para obtener unos buenos resultados.

- Glucosa capilar
- Estrategias farmacolgicas

Keywords:

Abstract

- Lifestyle

Update in the treatment of diabetes mellitus type 2

- Capillary blood glucosa

- Phamacological strategies

Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes

has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that
greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose
use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of
life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the
recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current
tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life
and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to
obtain some good results.

Introduccin
La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando
a nivel mundial de una forma alarmante. La Federacin Internacional de Diabetes predice que la prevalencia global
aumentar de 366 millones en la actualidad hasta 552 millones en el ao 2030, siendo los pases en desarrollo los que se
vern ms afectados1.

En un estudio espaol publicado en el ao 2012 (di@bet.

es) se estima que casi el 30% de la poblacin espaola presenta algn tipo de alteracin del metabolismo hidrocarbonado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo
que resulta ms preocupante es que casi el 50% de las personas
afectadas por diabetes no estn diagnosticadas. Se observ un aumento de la prevalencia con la edad y una mayor afectacin
de los hombres. Este estudio incluy una muestra amplia y
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1397

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

representativa de la poblacin espaola, y la mayora de diagnsticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga
oral de glucosa, por lo que los datos obtenidos suponen un
hallazgo veraz2.
La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomtica y,
cuando se diagnostica, una proporcin elevada de los pacientes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad
que pueden ser irreversibles. En el momento del diagnstico
casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) tena una o ms complicaciones3. Por lo
tanto, es necesaria una modificacin de los programas de salud para realizar una deteccin y tratamiento precoz de esta
enfermedad.
En esta revisin se va a abordar el tratamiento de la diabetes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la literatura, pero basndose en la idea de individualizacin del
tratamiento para cada paciente.

Objetivos de control
El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial,
contemplando, adems del control glucmico, el control del
resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esta aproximacin ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24,
realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, una intervencin simultnea e intensiva de todos los factores de riesgo con una combinacin de mltiples frmacos y
modificacin del estilo de vida, demostrndose efectos beneficiosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de
muerte cardiovascular o de cualquier etiologa. Este estudio ha
servido de base para lo que conocemos como tratamiento
multifactorial. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conseguir dependiendo de los diferentes factores de riesgo.
Existen controversias acerca del objetivo ptimo de
HbA1c. ste debe individualizarse para cada paciente, as
pues, cifras menores del 6,5% es el nivel deseado en pacientes
con prolongada expectativa de supervivencia, sin enfermedad
cardiovascular significativa y corta duracin de la enfermedad, siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e
hipoglucemias graves. Un objetivo menos estricto, en torno
al 7,5% podra considerarse en el extremo opuesto, es decir,
pacientes con una expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas y comorbilidades importantes, en los que intentos previos de optimizar el control se han asociado con un
riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable.
Lgicamente, los objetivos ms ambiciosos son ms
atractivos, especialmente si pueden conseguirse con regmenes de tratamiento sencillos y mnimos efectos adversos.
Pozzili et al5 llegaron a la conclusin de que es imprescindible tener en cuenta la edad biolgica del paciente.
Consideran que en pacientes jvenes se debe buscar una
HbA1c lo ms baja posible (incluyendo el rango de la normalidad) y actuando de una forma rpida, mientras que en ancianos con comorbilidades se debe actuar ms despacio primando la seguridad del tratamiento. No obstante, no se debe
caer en la inercia teraputica (mantenerse en expectativa sin
modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad
avanzada.
1398

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TABLA 1

Objetivos de control metablico

Factor

Objetivo de control

HbA1c

< 6,5 %*

Glucemia preprandial capilar

< 110 mg/dl

Glucemia postprandial capilar

< 140 mg/dl

Tensin arterial

< 130/80 mm Hg

HDL

> 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres

LDL

< 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo

Triglicridos

< 150 mg/dl

Permetro de cintura

Hombres 94,5 cm**

Mujeres 89,5 cm**

Tabaco

Cese del hbito tabquico

Estado protrombtico

Antiagregacin en prevencin secundaria

Antiagregacin en prevencin primaria si alto
riego

CV: cardiovascular.
*El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado, en funcin principalmente de la
edad, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave.
**Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio espaol que determin
puntos de corte especficos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para
detectar 2 componentes de sndrome metablico o resistencia a la insulina.
Fuente: Martnez-Larrad MT, et al42.

Ahora bien, si la persona de avanzada edad presenta un

buen nivel funcional y cognitivo, con una expectativa de vida
razonable, se debera perseguir el mejor control posible al
igual que en los adultos jvenes, siempre que se realice de
forma segura.
Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)6, en la diabetes tipo 1, como en el UKPDS7, en la
diabetes tipo 2 con una corta evolucin de la enfermedad, se
observ un beneficio a largo plazo en el grupo que inicialmente recibi un tratamiento intensivo, con respecto al grupo estndar, que persista al menos por una dcada y aun
cuando en los ltimos aos las cifras de HbA1c fueron similares en ambos grupos de tratamiento8,9. Esto se denomina la
memoria metablica.
Por tanto, no buscar valores de glucemia casi normales
en diabticos tipo 2 de bajo riesgo es difcil de justificar, pues
la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos
con un diagnstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se
benefician de un tratamiento intensivo precoz, permaneciendo este
efecto positivo incluso aos despus. Esto se atribuye a la posible
existencia de una memoria metablica10 que consistira en
que la hiperglucemia transitoria podra inducir una activacin prolongada de cambios epigenticos. Se producira una
alteracin de la funcin mitocondrial mediante glicacin
proteica que sera un fenmeno irreversible.
Estudios ms recientes que se publicaron en 2008; Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
(ACCORD)11, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el
ADVANCE13 mostraron que esfuerzos teraputicos vigorosos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos
con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascular) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se
pudo demostrar reduccin significativa de los end points cardiovasculares) e incluso causar algo de dao11. La causa del
riesgo que acompaaba al tratamiento intensivo permanece
incierta, aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son
candidatas obvias.

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Por tanto, el objetivo de HbA1c

debe ser individualizado y revisado
peridicamente, teniendo en cuenta beneficios, seguridad y tolerabilidad.
Existe tambin controversia en
cuanto a los niveles de glucosa capilar deseables. Mientras la American Diabetes Association (ADA) y la
European Association for the Study of
Diabetes (EASD) recomiendan alcanzar valores de glucemia en ayunas y preprandial entre 70 y 130
mg/dl y 2 horas postprandial entre
70 y 180 mg/dl, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE/
ACE) considera entre 70 y 110 mg/
dl y entre 70 y 140 mg/dl respectivamente14,15.

TABLA 2

Cuestionario para la evaluacin y seguimiento de los cambios en el estilo de vida

Actividad fsica
Pasea al da
Subo pisos por da
30 minutos o ms de deporte moderado
(por semana)
Alimento (nmero de veces
que se consume por semana)

(B, 0)

(C, -1)

1 h

> 1/2 h

< media hora

> 16

Entre 4 y16

<4

> 3 das

> 1 da

1 da

(A +1)

Verduras y/o ensaladas

de 12 veces

Piezas de frutas
Frutos secos

(B, 0)

(C, -1)

Entre 6 y 12

< de 6

12 piezas

Entre 6 y 12

< de 6

> de 3 das

Entre 1 y 3

< de 1 da

Aceite de oliva virgen

6 das

3 das

< 3 das

Pescado azul y/o embutidos ibricos

> de 3 das

Entre 1 y 3

< de 1 da

Pan y cereales integrales

6 das

Entre 3 y 6

< de 3 das

Legumbres

> de 2 das

Entre 1 y 2

< de 1 da

Lcteos/quesos desnatados

de 6 veces

Entre 3 y 6

< de 3 das

Carne roja

< de 3 das

Entre 3 y 6

> de 6 das

Salsas mostaza o similares

de 2 das

Entre 2 y 4

> de 4 das

de 2 das

> 2 das

> de 4 das

Bebidas azucaradas

Tratamiento de la
diabetes mellitus
tipo 2: estilo de vida

(A +1)

Galletas/molde

de 2 veces

> 2 das

> de 4 das

Alcohol (nmero de bebidas cada da)

Entre 1 y 4

Ninguna, o entre 4 y 6

Ms de 6

Puntos

Puntos

No puntan (n/semana)
Pescado blanco

Cules

Marisco/concha

Cules

Carnes procesadas

Cules

Existe evidencia suficiente en la liProductos funcionales

Cules
teratura acerca de la efectividad del
Caf (de cualquier tipo)
> 3 cada da
<3
tratamiento nutricional y la activiAgua con comidas
Exclusiva
Mixta
Nunca
dad fsica en la prevencin y maneA: efecto favorable; B: neutro; C: desfavorable, se debe modificar.
Objetivo: puntuacin deseable; actividad fsica: al menos 1 punto; nutricin: al menos 7 puntos. En caso de no beber alcohol, no se
jo de la diabetes tipo 2. Diferentes
recomienda iniciarlo.
Adaptada de Duran A, et al35.
estudios han comunicado descensos en la HbA1c entre el 1-2%, dependiendo de la duracin de la diaNuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que
betes y el nivel de control glucmico16. En el UKPDS17 la
intervencin inicial nutricional fue muy efectiva en el desrene una serie de 16 tems sobre actividad fsica y ejercicio
censo de los niveles de glucemia tras el diagnstico, y algu(tabla 2), recogidos en orden de importancia, que se le da a
nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control
cada uno de los hbitos para su modificacin. A cada tem del
glucmico durante muchos aos, slo con modificaciones
cuestionario se le asigna una puntuacin de 1 si la recomennutricionales. El principal problema es que la modificacin
dacin beneficiosa se realiza de forma regular, -1 si no se
del estilo de vida es difcil de mantener a largo plazo.
lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio
Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de
intermedio entre individuos saludables y no saludables. El
frutas enteras y verduras, frutos secos, pescado azul y fibra, y
cuestionario se dise en base a las recomendaciones nutrireducir el consumo de grasa saturada y trans, as como alicionales de la ADA20, adaptado a la poblacin espaola y previamente validado21. Esta herramienta es til para programar
mentos con carga glucmica elevada. El consumo de caf se
estrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las perha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apasonas en riesgo y con diabetes tipo 2. El cuestionario se comricin de diabetes. En cuanto al alcohol, aunque en dosis bapleta con 6 tems que evalan la frecuencia de consumos de
jas es saludable, no se debe recomendar su consumo, si el
alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neupaciente no lo tomaba previamente.
tros, para recomendar de forma alternativa su consumo en
El estudio Look AHEAD es un ensayo clnico que ha desustitucin de alimentos cuyo consumo es desfavorable, y
mostrado que una intervencin intensiva sobre el estilo de
tambin para diferenciar el consumo de los alimentos ms
vida y la prdida de peso consigue una reduccin significatidesfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o
va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular
grasas, para limitar su consumo especfico.
que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 aos18.
En un estudio espaol realizado en sujetos de elevado
Asimismo, la realizacin de ejercicio fsico es una parte
riesgo se demostr que una dieta mediterrnea era capaz de
primordial para un buen control metablico. Prdidas de peso
reducir la incidencia de diabetes an en ausencia de prdida
modestas, entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejora en el
de peso en un 52%, comparado con el grupo control de diecontrol glucmico. Antes de recomendar la realizacin de un
ta baja en grasas19.
tipo de ejercicio fsico se debe evaluar al paciente para descarMedicine. 2012;11(23):1397-405

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

tar enfermedad coronaria. En pacientes de elevado riesgo hay

que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos
periodos de tiempo e ir incrementndolo de forma paulatina.
Hay que tener cuidado si existe hipertensin no controlada,
neuropata autonmica grave, neuropata perifrica, lesiones
en los pies o retinopata proliferativa. Un ejercicio muy vigoroso podra aumentar el riesgo de hemorragia vtrea o desprendimiento de retina en pacientes con retinopata.
Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de
ejercicio aerbico de intensidad moderada, repartidos en 3 das
por semana. Para que sea beneficioso no debe estar ms de 2
das sin realizar ejercicio22 Asimismo, el ejercicio de resistencia
realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a
la insulina en pacientes diabticos mayores igual o ms que el
ejercicio aerbico, independientemente de los cambios en el
peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben
mantenerse lo ms activos fsicamente que les sea posible.

Terapia farmacolgica
El tratamiento se iniciar habitualmente con un frmaco,
que si no existe intolerancia o contraindicacin ser metformina. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio
conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida
desde el diagnstico de diabetes, excepto si existe contraindicacin para el uso de la misma. Esta recomendacin se basa
en los efectos favorables de metformina sobre el peso, bajo
riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre
eventos cardiovasculares, aunque los datos en este aspecto no
son consistentes. Es importante monitorizar la intolerancia
gastrointestinal y la funcin renal. Se aconseja no utilizar
metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minuto, aunque las guas NICE25 son menos restrictivas en este
aspecto, aconsejando una titulacin de dosis si el aclaramiento es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo slo en caso de
que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 30 ml/minuto). Se debe empezar con dosis pequeas
de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de
forma progresiva cada 4-5 das hasta llegar a una dosis de 850
mg 2 o 3 veces al da. Si no se consigue el objetivo se requiere una intensificacin del tratamiento. Un metaanlisis sugiere que la mayora de las combinaciones de dos frmacos
descenda la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un
1%)26. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad
de los diferentes grupos de antidiabticos orales (ADO) en
cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevencin de eventos a nivel microvascular. No existen consensos ni estudios
comparativos que se decanten claramente por una combinacin de frmacos a la hora de elegir un segundo escaln26 y,
por tanto, los algoritmos no podrn estar basados en la evidencia. La eleccin de un segundo frmaco debe hacerse con
carcter individual y depender del riesgo de inducir hipoglucemias, de la influencia en el peso corporal, del impacto
preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las complicaciones o patologas asociadas que presente el paciente y del
riesgo de efectos adversos relacionados con el frmaco5,27.
Se dispone de una amplia variedad de frmacos: sulfonilureas (SU), glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de la di1400

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peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4), anlogos de pptido glucagn like (GLP) 1, inhibidores de las alfa glucosidasas y
anlogos de dopamina como la bromocriptina y glucosricos
(estos dos ltimos de uso muy limitado en EE. UU. y todava
no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes).
Todava se encuentran en vas de estudio frmacos glucosricos que actan como inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa en el tbulo renal proximal. En la tabla 3
se detallan las caractersticas y dosificacin de cada uno de
los antidiabticos, que puede resultar de ayuda a la hora
de elegir un frmaco como segundo escaln, y pueden guiar
la individualizacin del tratamiento.
La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en un consenso elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la
Hba1c es mayor del 8,5%) iniciar el tratamiento con dos
frmacos en el momento del diagnstico si se considera que
es poco probable que un solo frmaco logre los objetivos de
glucosa deseados27.
Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hipoglucemia, ganancia de peso e incluso algunos estudios indican que podran inducir el fallo secundario de la clula beta
antes que la metformina o las glitazonas28. Dado que la hipoglucemia puede exacerbar la isquemia miocrdica y causar
arritmias, es aconsejable evitar frmacos que predispongan
ms a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria.
Las glinidas tienen un perfil similar, aunque con accin principalmente postprandial.
Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su utilizacin como primer escaln en caso de intolerancia a metformina, ya que prcticamente no presentan riesgo de hipoglucemia, son neutras con respecto al peso y su tolerancia es
buena27. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfermedad renal avanzada, excepto para linagliptina que se elimina por va enteroheptica.
Los agonistas de GLP 1 son frmacos de administracin
subcutnea, cuya principal ventaja es que son capaces de conseguir una prdida de peso mantenida en un porcentaje importante de pacientes, e incluso algunos estudios han sugerido descensos discretos en la tensin arterial y mejora en el
perfil lipdico29. Por tanto, son una opcin atractiva en pacientes con obesidad que no consiguen ninguna prdida de
peso con dieta y ejercicio. Exenatide est contraindicado en
estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Todava
no existen datos con liraglutide, aunque parece que no requiere funcin renal para su aclaramiento.
El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacolgicos, como los inhibidores DPP4 y anlogos de GLP 1, todava requieren de estudios observacionales a largo plazo.
En la enfermedad heptica avanzada, los secretagogos deberan evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. En la enfermedad heptica leve, las incretinas pueden prescribirse, excepto si hay historia previa de pancreatitis. En pacientes con
insuficiencia heptica es preferible el tratamiento con insulina.
Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas
con respecto a su seguridad han llevado a una disminucin
en su utilizacin y retirada de rosiglitazona en Europa a finales del 2010. Los efectos adversos ms comunes de rosiglitazona eran la ganancia de peso y la retencin de lquidos, que
puede ocasionar un edema perifrico e insuficiencia cardiaca

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

TABLA 3

Caractersticas de los principales antidiabticos

Frmaco (dosis mxima/da)

Ventajas

Desventajas

Contraindicaciones

Biguanidas

No hipoglucemia

Efectos secundarios gastrointestinales

Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min)

Metformina (850 mg/8-12 horas con las

comidas)

No aumento de peso

Acidosis lctica (raro)

Insuficiencia cardiaca aguda grave

Reduccin en eventos cardiovasculares

y mortalidad (UKPDS)

Malabsorcin de vitamina B12

Insuficiencia heptica

Reduccin en eventos cardiovasculares

y mortalidad (UKPDS)

Riesgo de hipoglucemia que puede ser

prolongada

Insuficiencia respiratoria
Alcoholismo

Sulfonilureas
Gliclazida (30-120 mg/da)

Aumento de peso

Glimepirida (1-4 mg/da)

Insuficiencia heptica grave

Alergia a sulfamidas

Duracin de la eficacia hipoglucemiante

inferior a metformina

Glibenclamida/gliburida (2,5-15 mg/da)

Glipicida (5-20 mg/da)
Glinidas

Insuficiencia renal grave

Si existe isquemia previa puede producir

arritmias si hipoglucemia
Control de hiperglucemia postprandial

Hipoglucemia

Insuficiencia heptica grave

Aumento de peso

Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos

antes de las comidas)

Coste elevado

Nateglinida (60-120 mg/8 horas)

Inhibidores de DPP4

No hipoglucemia

Seguridad a largo plazo no conocida

Insuficiencia heptica

Sitagliptina100 mg/da

Efecto neutro sobre el peso

Coste elevado

Vildagliptina 50 mg /12 horas

Buena tolerancia

Urticaria

En insuficiencia renal con FG < 30 reducir

dosis a la mitad

Anlogos de GLP 1

Reduccin de peso

Efectos secundarios GI (diarrea, nuseas)

Exenatide (10 mcg/12 horas subcutneo,

1 hora antes de las comidas)

Posible incremento de clulas beta

Casos de pancreatitis

Saxagliptina 5 mg/24 horas

Linagliptina (5 mg/da)
Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para
exenatide
Liraglutide pendiente evaluar

No hipoglucemia

Hiperplasia medular tiroides en animales

Liraglutide (1,2-1,8 mg/da subcutneo

independiente de la ingesta)

Acciones protectoras cardiovasculares?

Administracin subcutnea

Tiazolidindionas o glitazonas

No hipoglucemia

Aumento de peso

Pioglitazona (15-45 mg/da)

Disminucin de TG, aumento de colesterol

HDL

Edema/Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Fracturas seas

Insuficiencia heptica

Eficacia a largo plazo no conocida

Disminucin de eventos cardiovasculares?

Inhibidores de las alfa glucosidasas

Disminucin hiperglucemia postprandial

Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las

comidas)

Efectos secundarios gastrointestinales

(diarrea, flatulencia)
Dosificacin frecuente

Miglitol (50-100 mg/8 horas)

Agonistas dopaminrgicos -2

Cncer de vejiga?

No hipoglucemia

Bromocriptina

Enfermedad intestinal crnica

Insuficiencia heptica grave

Efecto modesto sobre HbA1c

Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol

y < 30 ml/minuto acarbosa)

Mareo

Cardiopata isqumica grave

Nusea

HTA no controlada

Astenia
Efecto modesto sobre la hiperglucemia
Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26.
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; TG: triglicridos

congestiva. Se ha observado un incremento de fractura, especialmente en las mujeres. La pioglitazona no se ha asociado

con un incremento del riesgo cardiovascular, y el estudio
PROactive detect una reduccin modesta de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad macrovascular establecida30. Pero recientemente se ha descrito que
pacientes tratados con pioglitazona durante ms de un ao
podran tener un mayor riesgo de cncer de vejiga31.
En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar
la prescripcin de un segundo frmaco en funcin de los niveles de glucosa pre y postprandial capilar, ya que pensamos que
se trata de una forma mejor de ajuste que la basada nicamente en las cifras de HbA1c que es emprica, y coloca al segundo
frmaco en funcin de la experiencia del mdico o su precio.
Por ltimo, si no se consigue el grado de control deseable, ser necesaria la insulinizacin o la adicin de triple terapia, en cualquier caso individualizada al paciente. Debido a

la prdida progresiva de clulas beta, especialmente en diabetes de muchos aos de evolucin, en pacientes con 2 frmacos y con HbA1c mayores de 8,5% estara indicado aadir
insulina, ya que probablemente la adicin de un tercer frmaco ser insuficiente para lograr objetivos.
El primer paso sera la adicin de una insulina basal
(NPH), glargina o detemir, en dosis de 0,1-0,2 U/kg de peso,
o si presenta mayor hiperglucemia a 0,3-0,4 U/kg peso. Todas las insulinas se asocian con ganancia de peso. Las dos
primeras se asocian de forma modesta con algo menos de
hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso.
No se debe caer en la inercia a la hora de la modificacin del tratamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinizacin.
Se puede continuar con metformina, y si la nica insulina
utilizada es basal tambin se pueden mantener otros frmacos orales de accin sobre la glucemia postprandial. Algn
estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando
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1401

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Considerar Ciruga Baritrica

si IMC > 30 Kg/m2

Cambios en el estilo de vida

Metformina 1/2 - 0 - 1/2

Se alcanzan objetivos

No

Igual

Dosificar metformina
hasta alcanzar dosis
mxima tolerada

Se alcanzan objetivos

No

Igual

IMC

< 30 Kg/m2

> 30 Kg/m2

Aadir insulina basal

GLP-1

Se alcanzan objetivos

Alcanza objetivos

No

No

Igual

Dosificar

Igual

Aadir/sustituir
insulina basal

Fig. 1. Algoritmo de decisin en funcin de la glucosa capilar en ayunas.

IMC: ndice de masa corporal.
Adaptada de Durn A, et al35.

se mantiene metformina en pacientes con insulinizacin basal32. El tratamiento insulnico debera ser diseado de forma
individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hbitos
de dieta y ejercicio, segn los datos de monitorizacin de
glucosa capilar, realizndose la intensificacin en la insulinoterapia segn las necesidades.
Si el paciente se presenta con sntomas importantes de
hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa, 300350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda
iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento.
Esto es obligatorio si existe cetonuria o clnica catablica.

continuada por el equipo diabetolgico. Ha cambiado desde una

aproximacin ms terica a otro modelo que persigue proporcionar al paciente diabtico los recursos suficientes para tomar
decisiones propias. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada, se
ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucmico,
del peso y perfil lipdico, especialmente a corto plazo33.
La monitorizacin capilar de glucosa (MCG) est ampliamente aceptada como una parte integral del manejo autnomo del paciente en tratamiento con insulina. Sin embargo, existe controversia sobre su utilizacin en pacientes en
tratamiento con dieta, ejercicio y/o frmacos orales.
Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacientes sin insulina. En una revisin sistemtica de ms de 3.200
pacientes se asoci a una reduccin significativa en la HbA1c.
Este efecto tenda a ser mayor en pacientes con pobre control glucmico. Adems, se asoci con una mayor deteccin
de hipoglucemia leve y moderada34.
La MCG debera ser considerada como una parte integral del tratamiento de los pacientes desde el momento del
diagnstico, ya que le permiten adaptar su estilo de vida de
una forma ms efectiva para obtener un buen control glucmico (una herramienta educativa), as como detectar hipoglucemias. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se
demostr que la MCG mejoraba el control glucmico en
pacientes con reciente diagnstico de diabetes, consegua
mayores tasas de regresin de diabetes y tena como resultado una mayor adherencia a las recomendaciones nutricionales saludables. Adems, sirve de ayuda para la seleccin del
tratamiento ms adecuado, para el control de glucosa pre o
postprandial segn corresponda y para realizar un ajuste de
dosis de una forma ms precoz que basndose en la HbA1c.
La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee
de informacin en tiempo real y no puede ser utilizada para
adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa.
Por otro lado, la variabilidad glucmica representa un
riesgo cardiovascular independiente36,37, y la MCG permite
monitorizar las excursiones glucmicas minimizndolas.
La frecuencia ptima de la monitorizacin capilar tampoco
est establecida. En el momento del diagnstico o tras una modificacin en el tratamiento se aconseja realizar al menos un
perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 das y, posteriormente, un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes
con frmacos orales. Si la realizan con menos frecuencia de la
anteriormente citada, se debe medir por parejas (pre y postprandial) en relacin con cada comida que se quiera monitorizar, de forma escalonada, para que aporte informacin til.
En los pacientes con insulina basal o premezclada estn
indicadas entre 2-4 determinaciones cada da.
Para personas con un rgimen intensivo bolo-basal se
recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especialmente preprandial y antes de dormir. Las determinaciones
postprandiales se deberan realizar entre 7 y 10 a la semana
y una determinacin nocturna una vez por semana38.

Automanejo o self management y

monitorizacin capilar de la glucosa

Aspectos psicolgicos

La educacin en el paciente diabtico es una pieza fundamental

para un buen control metablico, que se debe realizar de forma

El bienestar psicolgico es un objetivo importante en el cuidado de la diabetes. Se debera explorar la situacin social y

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ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Cambios en el estilo de vida

Metformina 1/2 - 0 - 1/2

Considerar ciruga baritrica

si IMC > 30 Kg/m2

Se alcanzan objetivos

No

Igual

IMC

< 25 Kg/m2

G > 200 mg/dl

G < 200 mg/dl

Aadir Su

Aadir glidina
o inhibidor DPPT4

< 25 Kg/m2

> 30 Kg/m2

Aadir glidina
o inhibidor DPPT4

Aadir GLP1

seguimiento de por vida para detectar la aparicin de osteoporosis

y deficiencias de vitaminas y minerales. Algn estudio ha mostrado
beneficio en el IMC entre 30 y 35
kg/m2 cuando la diabetes no puede
ser bien controlada con tratamiento mdico ptimo y especialmente
en presencia de factores mayores
de riesgo cardiovascular, pero todava no existen datos suficientes
para recomendarlo. Las tasas de
remisin de diabetes parece que
son menores en las tcnicas restrictivas que en las derivativas. Adems, se ha postulado que los procesos de bypass intestinal pueden
tener efectos beneficiosos sobre la
glucemia, independiente de la prdida de peso y quiz en relacin
con el eje incretnico40.

Direcciones futuras

Se alcanzan objetivos

1. Los datos comparativos entre

frmacos orales son escasos y no
permiten la elaboracin de algoritmos teraputicos basados en la eviDosificar
Igual
dencia. Dado que nuevos frmacos
han sido introducidos en el trataSe alcanzan objetivos
miento de la diabetes tipo 2, su beneficio y seguridad debe ser demostrado en estudios a largo plazo.
S
No
2. Es necesario realizar estudios
acerca de la durabilidad del control
Insulina prandial
Igual
glucmico, que sera equiparable a
evaluar el potencial para la conservacin de clulas beta de los difeFig. 2. Algoritmos de decisin en funcin de la glucosa capilar postprandial. IMC: ndice de masa corporal;
rentes frmacos. Algunas evidenSu: sulfonilurea.
35
cias sugieren que la funcin de la
Adaptada de Durn A, et al .
clula beta puede conservarse mejor tras un tratamiento inicial intensivo con insulina para el control
las creencias del paciente. En un medio con los suficientes
de la diabetes tipo 2, seguido de
recursos econmicos el equipo debera ser entrenado en tcuna terapia oral, frente al tratamiento oral nicamente41. Un
extenso estudio est en marcha para estudiar el efecto de la
nicas de comunicacin y motivacin para que fueran capaces
utilizacin de una insulina basal de forma precoz en paciende establecer una comunicacin sin juicios. En un metaantes diabticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, la mayolisis la presencia de diabetes supona el doble de riesgo para
ra de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Se
desarrollar depresin con respecto a la poblacin general39.
trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial
Glargine Intervention) que ha reclutado ms de 12.500 paCiruga baritrica
cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el estilo de vida con o sin un agente oral. Los resultados de este
La ciruga baritrica puede ser considerada como una opcin
estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios
para adultos con ndice de masa corporal (IMC) igual o sudel uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo
perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si presencardiovascular. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para
ta otras comorbilidades y la diabetes es difcil de controlar a
controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos
pesar del tratamiento farmacolgico adecuado. Necesitan un
indeseables cardiovasculares.
S

No

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1403

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

3. Es necesario utilizar dianas teraputicas sobre el peso

corporal y los permetros de cintura adaptado a las poblaciones locales42.
4. La farmacogentica podra guiar la toma de decisiones
en el futuro, basndose en diversos predictores de respuesta
y susceptibilidad a efectos adversos.
5. La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) reconoce diferentes estrategias de tratamiento de la diabetes tipo
2 adaptado a los niveles de desarrollo del sistema sanitario
donde reciben asistencia los pacientes con diabetes tipo 243.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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