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Introduccin a la epidemiologa y estrategias de diseo


en la investigacin epidemiolgica

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

P. L . A l o n s o F e r n n d e z y C . A c o s t a R o d r g u e z

h INTRODUCCIN. Es casi seguro que despus de leer


esta parte dedicada a la epidemiologa muchos mdicos
clnicos se sentirn como el burgus gentilhombre de
Molire que eventualmente descubri que, sin saberlo,
haba estado hablando en prosa durante los ltimos
40 aos. La epidemiologa o el mtodo epidemiolgico
constituyen el procedimiento ms simple y directo para
estudiar las causas de las enfermedades en los seres humanos; los investigadores y clnicos lo utilizan a diario y de
manera consciente o intuitiva. La ciencia mdica ha recibido grandes contribuciones de estudios que requirieron
poco ms, y nada menos, que la habilidad de contar, pensar con lgica y tener alguna que otra idea creativa. En la
actualidad, y debido a la acumulacin de conocimientos,
los equipos que realizan investigaciones epidemiolgicas
requieren cada vez ms profesionales de diferentes especialidades: clnicos, bilogos, estadsticos, informticos,
entre otros. A pesar de que el epidemilogo es el encargado
de coordinar todos estos esfuerzos y disciplinas, el mtodo
epidemiolgico contina, en esencia, basado en pocos
pero ntidos principios que son inmutables.
La epidemiologa es tan antigua como la propia medicina, y ya Hipcrates relacionaba las causas de la enfermedad en los individuos con factores personales y ambientales. Transcurrieron casi 2.000 aos hasta que, a mediados
del siglo XVII, Graunt cuantific por primera vez los patrones de nacimientos y muertes y la distribucin de enfermedades en una poblacin definida. La epidemia de clera
en Londres en 1848-1849, estudiada por J. Snow, y ms
recientemente las pruebas de la asociacin entre el hbito
de fumar y el cncer de pulmn investigada por Doll y
Peto, as como los ensayos clnicos y de campo, son ejemplos ilustrativos del poder de la epidemiologa para realizar
aportes fundamentales a la ciencia mdica. Por un lado,
Snow, a pesar de la inexistencia de mtodos bacteriolgicos y de conocimiento de los microorganismos, logr describir teoras vlidas acerca de la historia natural y del
modo de transmisin del clera. Por otro, Doll y Peto aportaron, nicamente sobre la base de estudios epidemiolgicos, pruebas concluyentes con respecto a la asociacin
entre el hbito de fumar cigarrillos y el cncer de pulmn.
Por ltimo, el experimento con seres humanos ms grande
jams realizado ha sido el ensayo de campo de la vacuna
de la poliomielitis, que incluy alrededor de 1 milln de
nios en edad escolar y que estableci de manera concluyente que la vacuna era segura y eficaz. No es ste el lugar
adecuado para realizar una revisin histrica exhaustiva,
pero valga decir que en los ltimos 200 aos ha habido
una evolucin constante en la metodologa epidemiolgica, sobre todo en las ltimas tres dcadas. En la actualidad

el mtodo epidemiolgico se utiliza como herramienta


fundamental en la investigacin biomdica bsica y en
salud pblica, as como tambin en la evaluacin de los
servicios sanitarios o en la aplicacin de los principios epidemiolgicos a la investigacin de los problemas encontrados en la medicina clnica, y esta aplicacin concreta se
conoce como epidemiologa clnica.

j DEFINICIN Y PRINCIPIOS
DE LA EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa se define como el estudio de la frecuencia, distribucin y determinantes de estados y sucesos
relacionados con la salud. Parte de dos principios bsicos:
el primero es que la enfermedad no ocurre al azar, y el
segundo, que en los seres humanos tiene factores causales
que se pueden prevenir e identificar a travs de investigaciones especficas.
La definicin de la epidemiologa incluye los tres componentes fundamentales del razonamiento epidemiolgico. En primer lugar, la medicin de la frecuencia de una
enfermedad. La existencia de datos sobre los patrones de
una enfermedad en poblaciones es un requisito indispensable para cualquier investigacin en biomedicina. La
segunda cuestin es la distribucin de la enfermedad, es
decir, establecer quin la padece, cundo y dnde o, dicho
de otra manera, establecer las variables de persona, tiempo
y lugar. El conocimiento de estas variables permite no slo
describir la frecuencia y los patrones de una enfermedad,
sino adems formular hiptesis con respecto a los posibles
factores causales o preventivos. El tercer componente, los
determinantes de la enfermedad, se apoya sobre el conocimiento de los dos primeros. Como lo sugieren estos tres
componentes de la definicin, existe una progresin natural y lgica en el razonamiento epidemiolgico. El proceso
se inicia con la sospecha de ciertas asociaciones entre
algn factor y la existencia de la enfermedad. Esta sospecha puede originarse de la prctica clnica, del estudio de
los patrones de una enfermedad, de observaciones de laboratorio o a partir de especulaciones tericas. La progresin
lgica aconseja la recogida y el examen de datos sobre la
frecuencia de una enfermedad y su distribucin. Un estudio crtico e imaginativo de los datos puede llevar a la formulacin de una hiptesis sobre la asociacin entre un
determinado factor y una enfermedad. Esta hiptesis se
evala en estudios epidemiolgicos (analticos) que determinan si esa asociacin existe; en otras palabras, si la pro583

Parte V

Epidemiologa

babilidad de tener una enfermedad o de que se produzca


un suceso es mayor en presencia de ese factor que en su
ausencia. Despus se debe evaluar la validez de esa asociacin excluyendo otras explicaciones alternativas, como
por ejemplo el azar (realizando pruebas de significacin
estadstica y/o intervalos de confianza), errores sistemticos en la recogida o interpretacin de los datos (sesgos), o
los efectos de otras variables que puedan ser responsables
de las asociaciones observadas (variables o factores de confusin). Por ltimo se evala si la asociacin representa
una relacin causa-efecto entre exposicin y enfermedad.
La decisin de si existe una relacin causal requiere un juicio que por lo general va ms all de los datos y que implica la consideracin, entre otros, de ciertos criterios como
el de la magnitud de la asociacin, la coherencia de los
resultados entre varios estudios y la credibilidad biolgica.
El mtodo epidemiolgico cuenta con una batera de
tipos de estudio que tratan de dar respuesta a los diversos
conceptos contenidos en la definicin de epidemiologa.
Sobre la base del objetivo de la investigacin, y segn el
tipo de informacin y datos que se requieren, puede optarse por alguno de los distintos diseos epidemiolgicos. En
trminos generales los estudios epidemiolgicos pueden
clasificarse como descriptivos o analticos (tabla 1-1). (El
lector no debe sorprenderse al ver, en distintos libros de
texto, diversas clasificaciones de los tipos de estudio epidemiolgico; las diferencias en las clasificaciones no son
grandes y en ningn caso afectan a la esencia.) La epidemiologa descriptiva tiene como objetivo el estudio de la
frecuencia y distribucin de la enfermedad en las poblaciones. La descripcin de una enfermedad en relacin con
las variables de persona, lugar y tiempo puede aportar
indicios que contribuyan a generar hiptesis sobre asociaciones entre factores de exposicin y estados de salud o
enfermedad. La epidemiologa analtica evala los determinantes de una enfermedad o del estado de salud comprobando o rechazando las hiptesis generadas por los
estudios descriptivos, con el objetivo ltimo de juzgar si
un factor de exposicin determinado causa o previene una
enfermedad.
En los captulos siguientes de esta parte se analizar en
detalle cada uno de estos tipos de estudio. En ste se los
considerar brevemente en relacin con las estrategias de
diseo en la investigacin epidemiolgica.

j ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Los estudios descriptivos se llevan a cabo para determinar la frecuencia con que ocurre una enfermedad, el tipo
de individuos o poblaciones que la sufren y el lugar y el

Tabla 1-1

Tipos de estudios epidemiolgicos

Estudios descriptivos
Estudios correlacionales o ecolgicos
Estudios transversales
Notificacin de casos
Estudios analticos
Estudios observacionales
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes
Estudios de intervencin (ensayos clnicos)

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momento en que ocurre. Persona, tiempo y lugar son los


tres elementos bsicos que estudia la epidemiologa descriptiva.
Los estudios descriptivos generan informacin que
puede ser til para la toma de decisiones en la planificacin de los servicios de salud, en la asignacin eficiente de
recursos y en la planificacin de programas de educacin o
prevencin. Desde el punto de vista de la investigacin,
estos estudios sirven tambin para describir la historia
natural de las enfermedades y con frecuencia conducen a
la formulacin de hiptesis. Sin embargo, no sirven para
confirmar asociaciones entre un factor de riesgo y una
enfermedad.
Los principales tipos de estudios descriptivos son los
correlacionales o ecolgicos y los transversales. No obstante, dentro de esta categora tambin se pueden incluir las
notificaciones de casos.
Los estudios correlacionales o ecolgicos utilizan datos
de poblaciones en los cuales se compara la frecuencia de
enfermedad entre diversos grupos durante un mismo perodo o en un mismo grupo o poblacin durante perodos
diversos. Por ejemplo, en varios pases se recogieron datos
sobre el consumo promedio de carne y la tasa anual de
cncer de colon en mujeres. Los datos mostraron una sorprendente relacin positiva: los pases con bajo consumo
de carne tenan las tasas ms bajas de cncer, mientras que
donde se consuma ms carne el cncer de colon tena la
tasa ms alta. Pero las conclusiones de este tipo de diseo
se refieren slo a las poblaciones y no a los individuos, por
lo que no es posible obtenerlas acerca de la exposicin del
individuo y el riesgo de sufrir la enfermedad.
La notificacin de casos es el tipo ms bsico y sencillo
de estudio descriptivo. El 1961, por ejemplo, se comunic
el caso de una mujer en edad reproductiva que 5 semanas
despus de iniciar el uso de anticonceptivos orales present un cuadro clnico compatible con una embolia pulmonar. Este informe, sumado a otros, sirvi para plantear la
hiptesis de asociacin entre el uso de anticonceptivos
orales y el riesgo de tromboembolia. La bibliografa mdica recoge gran cantidad de ejemplos en los que la comunicacin de casos, como la de los primeros casos informados
de SIDA, o la de los efectos teratognicos de la talidomida,
sirvi para plantear hiptesis que despus se comprobaron
a travs de estudios analticos.
En cuanto a los estudios transversales, es importante
tener en cuenta que miden la exposicin y el suceso simultneamente. Esto quiere decir que el estado de un individuo con respecto a la presencia o ausencia de la exposicin
(factor de riesgo) y la enfermedad se evalan en el mismo
instante. Los factores de exposicin o de riesgo son generalmente el sexo, la edad y el nivel socioeconmico.
Debido a las caractersticas inherentes de este tipo de diseo, los estudios transversales no permiten establecer la
secuencia temporal, es decir, distinguir si el factor de riesgo precedi a la enfermedad o si la enfermedad misma
afecta el nivel de exposicin del individuo.

j ESTUDIOS ANALTICOS
El objetivo principal de la epidemiologa analtica es la
evaluacin de la validez de una hiptesis de asociacin
entre una exposicin o factor de riesgo y una enfermedad
o suceso. La caracterstica fundamental de estos estudios

Introduccin a la epidemiologa y estrategias de diseo

consiste en que se realiza una comparacin explcita entre


dos grupos de individuos o poblaciones con el fin de determinar si el riesgo de la enfermedad es distinto entre los
expuestos y los nos expuestos a un determinado factor de
riesgo o exposicin.
Los estudios analticos se dividen en dos grandes categoras: observacionales y de intervencin. La diferencia
fundamental entre ellos es el papel desempeado por el
investigador. En los primeros, el investigador se limita a
observar, documentar y comparar los niveles de exposicin y enfermedad en una poblacin. En los estudios de
intervencin los investigadores determinan quin va a
recibir la intervencin o exposicin (un frmaco, una
vacuna, un tipo de educacin sanitaria) y quin no la recibir (grupo de control) y luego documentan quin desarrolla la enfermedad (en el caso de los estudios de cohortes
e intervenciones) o quin ha estado expuesto (en casos y
controles) (fig. 1-1).

Estudios observacionales
Existen dos tipos de estudios observacionales analticos: los estudios de casos y controles y los estudios de
cohortes. En teora, cualquiera de estos dos tipos de dise-

Captulo 1

os sirve para evaluar la validez de una hiptesis. La eleccin de uno u otro se realiza segn las ventajas y desventajas de cada uno (tabla 1-2).
Los estudios de casos y controles parten de la identificacin de individuos con una enfermedad determinada (los
casos) y de otro grupo similar pero que no tiene la enfermedad (los controles). En cada uno de estos individuos se
determina quin ha estado expuesto al factor de riesgo y
quin no, y se comparan las proporciones de individuos
expuestos al factor de riesgo entre los dos grupos. Por
ejemplo, para evaluar la posible asociacin entre el consumo de edulcorantes artificiales y el cncer de vejiga, algunos epidemilogos de Boston identificaron a 592 pacientes hospitalizados con diagnstico de cncer de vejiga, y a
otros 536 individuos seleccionados al azar entre la poblacin general y que no tenan cncer de vejiga. A todos
ellos, tanto los casos como los controles, se los interrog
para determinar, entre otros factores de riesgo, el consumo de bebidas edulcoradas, y se descubri que la proporcin de individuos que consuman esas bebidas era similar
entre los sujetos con cncer de vejiga y sin l.
Los estudios de cohortes, en cambio, parten de la identificacin de individuos expuestos y no expuestos al factor
de riesgo y comparan la frecuencia con que se desarrolla
determinada enfermedad entre los grupos. La caracterstica fundamental es que los cambios producidos a lo largo

Estudio de casos y controles

Exposicin

Enfermedad

Investigador
en el momento de iniciar
el estudio

No
Estudio de cohortes prospectivo

Exposicin

Investigador
en el momento de iniciar
el estudio

Enfermedad

No

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estudio de cohortes retrospectivo

Exposicin

Enfermedad

Investigador
en el momento de iniciar
el estudio

No

Estudio de intervencin

Asignacin aleatorizada
de la exposicin

Exposicin
S
No
Figura 1-1

Enfermedad

Estudios analticos.

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Parte V
Tabla 1-2

Epidemiologa
Principales determinantes y consideraciones en la eleccin de algunos estudios epidemiolgicos

Investigacin de enfermedades raras


Investigacin de causas raras
Examen de sucesos mltiples
Estudio de exposiciones mltiples
Secuencia temporal
Medicin directa de incidencia
Investigacin de enfermedades con perodos
de latencia largos
Posibilidad de sesgo
Seleccin
Recuerdo
Prdida en el seguimiento
Posibilidad de variables de confusin
Tiempo requerido
Costos

CORRELACIONALES

TRANSVERSALES

CASOS Y CONTROLES

COHORTES

++++
++
+
++
+

++
++

+++++

++++
+
+

+++++
+++++
+++
+++++
+++++

+++

NA
NA
NA
Alta
Bajo
Bajos

Mediano
Alto
NA
Media
Medio
Medios

Alto
Alto
Bajo
Media
Medio
Medios

Bajo
Bajo
Alto
Baja
Alto
Altos

El nmero de signos positivos (+) indica el grado de idoneidad del estudio para cada una de las situaciones, y el signo negativo () indica menor idoneidad.
NA, no aplicable.

del tiempo se evalan en cada individuo. Uno de los estudios de cohortes ms importantes es el que realizaron Doll
y Peto. Despus de determinar en un estudio de casos y
controles que exista una asociacin entre el hbito de
fumar cigarrillos y el cncer de pulmn, se inici un estudio de cohortes entre los mdicos britnicos, que fueron
clasificados al inicio del estudio como fumadores (expuestos al factor de riesgo) y no fumadores (controles), y durante varios aos se determin en estas dos cohortes o grupos la frecuencia con que los individuos de uno u otro
grupo desarrollaron cncer de pulmn. La comparacin de
estas dos frecuencias ha permitido concluir que el riesgo
de cncer de pulmn es sensiblemente mayor entre los
fumadores que entre los no fumadores.
Algunas veces, los estudios de cohortes se subclasifican
en prospectivos y retrospectivos. La nica diferencia entre
ellos es que en los primeros, al iniciar la investigacin, no
se ha producido la enfermedad, mientras que en los segundos ya se han producido tanto la exposicin como la enfermedad.

Estudios de intervencin o experimentales


En trminos generales se considera que los estudios de
intervencin aportan la evidencia de mayor validez siempre y cuando la asignacin de exposicin y no exposicin
(p. ej., al frmaco o vacuna) por parte del investigador se
realice en forma aleatoria, ya que es la manera ms acertada de lograr que los grupos sean comparables en todas las
caractersticas menos en la exposicin. Los ensayos clnicos aleatorios, controlados con placebo y a doble ciego,
son en la actualidad la herramienta ms poderosa y cientficamente ms vlida para determinar la eficacia de nuevas
intervenciones sanitarias.

Objetivos de la investigacin
Puede decirse, sin nimo de generalizar pero con la
intencin de dar lineamientos bsicos, que si el objetivo es
la evaluacin de un producto nuevo (frmaco, vacuna o
una actividad como, por ejemplo, la quimioprofilaxis, el
uso de mosquiteras, la educacin sanitaria) el diseo ms
adecuado es la intervencin. Si, por el contrario, lo que se
desea es obtener los primeros datos para la formulacin de
una hiptesis, lo ms adecuado es disear un estudio descriptivo. Una vez que los estudios descriptivos han sugerido la asociacin entre una exposicin y un suceso, podra escogerse cualquiera de los estudios analticos teniendo en cuenta los puntos que se mencionarn a continuacin.

Caractersticas de la enfermedad
Cuando se investigan enfermedades poco comunes, es
decir, de muy baja incidencia en la poblacin general, lo
apropiado es abordarlas con estudios ecolgicos y de casos
y controles. Estos estudios tambin son adecuados para
investigar enfermedades con un tiempo de latencia (intervalo entre el comienzo de la enfermedad y la aparicin de
los sntomas) prolongado. Esto es as porque los individuos seleccionados al inicio del estudio ya presentan la
enfermedad.
En el caso de que se desee evaluar la incidencia (nuevos
casos) de una enfermedad determinada, la aproximacin
ms adecuada consiste en la aplicacin de estudios de
cohortes.
Por otra parte, para la evaluacin de mltiples efectos
de una misma exposicin los estudios de cohortes constituyen la mejor opcin.

Caractersticas de la exposicin
j ELECCIN DEL DISEO EPIDEMIOLGICO
La eleccin de un tipo u otro de diseo epidemiolgico
depende principalmente de los aspectos que se describen a
continuacin.
586

Cuando la exposicin o el factor de riesgo es poco


comn dentro de la poblacin general, los estudios de cohortes facilitan ms la investigacin. Cuando se desea determinar varios factores de riesgo para una enfermedad
determinada los estudios de casos y controles son probablemente los ms adecuados.

Causalidad y asociacin estadstica

Tiempo y costo

Captulo 2

someter, por accin u omisin, a los voluntarios o sujetos


del estudio. La investigacin mdica en los seres humanos
est regulada por acuerdos o declaraciones internacionales
y cada pas tiende a desarrollar su propia legislacin al respecto.

El tiempo y el costo de los distintos diseos son bajos


para los estudios descriptivos, medios para los transversales
y de casos y controles, y altos para los de cohortes e intervenciones. Los factores operacionales, y ms concretamente el factor econmico, son fundamentales en el momento
de elegir un estudio y determinar su factibilidad.
La tabla 1-2 resume los principales determinantes en la
eleccin de algunos estudios epidemiolgicos.

Bibliografa
DOLL R, PETO R. Mortality in relation to smoking: 20 years observations
on male British doctors. Br Med J 1976; ii: 1525-1536.
FRANCIS T, KORNS FT et al. An evaluation of the 1954 poliomyelitis vaccine trials: Summary report. Am J Public Health 1955; 45: 1.
GRAUNT J. Natural and political observations made upon the bills of
mortality: London 1662. Baltimore: Johns Hopkins, 1939.
GUIDELINES ON ETHICS OF EPIDEMIOLOGISTS. Int J Epidemiol 1990; 19: 226229.
HIPCRATES. On airs, waters and places. Med Classics 1938; 3: 19.
SNOW J. On the mode of communication of cholera. New York:. Hafner, 1965.

Aspecto tico
En cualquier ciencia que estudia fenmenos en los seres
humanos es inevitable que se planteen juicios sobre la
validez tica de algunos estudios. Esto es cierto sobre todo
en lo que respecta a los estudios de intervencin, en los
que el investigador debe decidir sobre los riesgos a que va a

Causalidad y asociacin estadstica


M. Porta Serra y E. Fernndez Muoz

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h INTRODUCCIN
La aproximacin al estudio patognico de una enfermedad o un sndrome parte de un modelo terico implcito o explcito de causalidad. La clasificacin y el diagnstico diferencial de las enfermedades son procesos que
estn asimismo condicionados por la eleccin de un
modelo causal. A continuacin se presentan en forma
resumida algunos elementos esenciales del marco terico
en el cual se ha planteado el concepto de causalidad en
medicina, y sus implicaciones para la medicina clnica y la
epidemiologa.

j CAUSALIDAD
Modelo determinista puro
La utilizacin de una metodologa epidemiolgica
para establecer la causa y/o el modo de transmisin de las
epidemias se remonta a la era prebacteriana. Por ejemplo,
Snow estudi las epidemias de clera de Londres de los
aos 1849 y 1854 y las atribuy a la accin de un veneno colrico transmitido a travs del agua contaminada
por la red abastecedora de la ciudad; aunque desconoca

el agente etiolgico de la enfermedad (vibrin colrico),


las medidas que tom para controlar las epidemias fueron eficaces.
El desarrollo de la bacteriologa y de sus mtodos permiti identificar diferentes agentes causales de diversas
enfermedades, aunque las guas para establecer tal causalidad eran casi inexistentes. Los estudios bacteriolgicos de
Henle, Klebs y los suyos propios, llevaron a Koch a establecer en 1882 unos postulados de causalidad que se conocen
como postulados de Henle-Koch. l y muchos otros los
aplicaron para identificar los agentes causales de las enfermedades y pueden resumirse de la manera siguiente:
1. El agente debe estar presente en cada caso de la
enfermedad y en circunstancias que puedan explicar los
cambios patolgicos y el curso clnico de sta.
2. El agente no debe estar presente en ninguna otra enfermedad como acontecimiento fortuito y no patognico.
3. El agente, despus de ser aislado a partir de un
organismo que tiene la enfermedad y crecer de manera
continuada en cultivo puro, debe ser capaz de inducir de
nuevo la enfermedad.
Este modelo, que tantos progresos aport a la medicina
durante muchos aos, se convirti despus en un lastre
notable para la investigacin mdica, sobre todo cuando
se aplic a nuevos agentes infecciosos (p. ej., virus) o a
otros grupos de trastornos (enfermedades degenerativas,
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