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Planteamiento teraputico

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

J. Ruiz Galiana

h INTRODUCCIN. Plantear un tratamiento mdico


exige hacer dos consideraciones iniciales. En primer lugar,
se ha de establecer el diagnstico de la enfermedad que se
va a tratar y as deducir su pronstico natural (sin intervencin mdica). A continuacin se ha de tener siempre
presente la persona objeto del tratamiento. Responsabilizarse de un tratamiento tras haber logrado una mnima
experiencia en la resolucin y evolucin de las enfermedades, cuanto menos en las ms prevalentes, y en ello
encuentra una de las mayores bondades el sistema de enseanza tutelada de posgrado. En cuanto a la consideracin
personal del paciente, es una obligacin en la que el clnico ha de saber iniciarse antes de su graduacin e implica
un comportamiento individual y de relacin social que
sienta sus bases en un desarrollo afectivo muy anterior a
los estudios mdicos. El propio ejercicio de la profesin
mdica es la mejor escuela del entendimiento de los sentimientos, de la afectividad y de los temores del hombre. El
mdico joven tendr en este aprendizaje una referencia
an ms exacta de sus progresos profesionales que en el
aspecto puramente cientfico, referencia que, como nadie,
valorarn sus pacientes.
De la relacin del mdico con su paciente, de la comunicacin y la confianza mutua, surgir la gua necesaria
para que el paciente se sienta seguro con la eleccin y continuidad del tratamiento elegido o bien con la abstencin
de cualquier conducta teraputica especfica.
En la actual circunstancia, la prestacin de asistencia
mdica se realiza con frecuencia en sistemas colectivos
pblicos o de sociedades mdicas, en los que, para establecer un diagnstico, interviene generalmente ms de un
mdico. La eleccin mutua de mdico y paciente es a veces
ciega, y el resultado sobre todo en el aspecto que nos
ocupa de gua teraputica puede quedar confuso o,
cuanto menos, insatisfactorio para el paciente y aun con
riesgo de ser errneo. Por ello en este modelo de prctica
mdica se hace imperativo designar un mdico responsable del enfermo, que es el que debe plantear inicialmente
la atencin del paciente, juzgar los resultados de las consultas realizadas y, por ltimo, hacerse responsable del
planteamiento teraputico.
La historia clnica debe recoger las opiniones de los
consultados, pero las rdenes de tratamiento deben ser
una responsabilidad personal, que slo la voluntad del
propio paciente o la intervencin por motivos de urgencia
mdica podrn modificar.
La complejidad de esta trama asistencial, la legislacin actual, frecuentemente desbordada en su interpretacin, y el error de muchos ciudadanos al considerar la
enfermedad como un fallo de la atencin sanitaria en
lugar de un estado connatural al hombre, cuando no el

resultado de un estilo de vida plenamente elegido, ha


resultado en la interposicin de documentos como el
consentimiento informado en las actuaciones diagnsticas o de tratamiento. Se trata de dar una informacin
veraz, condensada, entendible y de aproximacin a las
alternativas, para el que el paciente elija liberado del
paternalismo y autoritarismo esgrimido en la conducta
mdica clsica aunque en realidad sean cualidades inherentes a cualquier actitud de beneficio, siempre que en la
materia de la que se trate exista una diferencia sustancial
de conocimientos.
La vertiente tica del consentimiento informado pretende dar una faceta participativa, plural y democrtica al
planteamiento teraputico. A este respecto no cabe ms
que decir, en opinin de muchos clnicos con responsabilidades y experiencia asistencial, que las decisiones democrticas en medicina (que no significa la contrastacin
debida de opiniones) son lo peor y lo ms fcil que puede
ofertarse al paciente.
En cuanto a la participacin en la toma de decisiones,
es impensable otra actitud que no sea la del mutuo acuerdo con el paciente respecto de toda actuacin debidamente explicada que pueda modificar su estado de salud. No
conocemos ningn caso en que, en conciencia, el consentimiento informado haya supuesto nada mejor para el
enfermo que el juicio debido y el consejo mdico. Otra
cosa es que se haya llegado a este extremo de complejidad
de relacin, o simplemente que el sistema de atencin
mdica sea suficientemente imperfecto para plantear sistemas paliativos de informacin al paciente o maniobras
impersonales exculpatorias.
Finalmente, el consentimiento informado est regulado por normas administrativas vigentes, de manera que su
vertiente inicial, legalista y de instrumento defensivo, es
un imperativo que en el momento actual ha de inspirar
una actitud de aceptacin y, por lo tanto, de intento de
perfeccionamiento.

j OPORTUNIDAD TERAPUTICA. YATROGENIA


En cualquier tratamiento debe valorarse la oportunidad
de su prescripcin. Con frecuencia, un proceso clnico,
aun contando con un acercamiento teraputico especfico
justificado, puede tener un pronstico similar sin ese tratamiento, o incluso ste puede determinar efectos adversos
que supongan un segundo proceso patolgico ominoso
con respecto al inicial que se ha de tratar. Estas consideraciones no slo son vlidas para el tratamiento farmacol573

Parte IV

Mtodos generales de diagnstico de las enfermedades

gico, sino de aplicacin en las indicaciones quirrgicas o


en cualquier otro tipo de tratamiento.
Estos procesos patolgicos inducidos definen el extenso y cotidiano captulo de la yatrogenia.
Esta decisin entre el beneficio y los riesgos del tratamiento tiene en la experiencia profesional contrastada y
en el conocimiento profundo de la teraputica, una vez
ms, la mejor mtrica, que debe ir unida a la aceptacin
por el paciente y a la posibilidad social o real de ejercerlo.
Cuando el tratamiento se ofrece con las garantas indicadas de conocimiento y experiencia, sobrepasa en eficacia
a los protocolos preestablecidos, que deben aceptarse slo
como salvaguarda de criterios mnimos de actuacin en
situaciones particulares o como parte de una investigacin, pero nunca para el ejercicio comn de la medicina.
La yatrogenia debe tener una consideracin preferente
cuando se plantea el tratamiento de las enfermedades ms
prevalentes y la utilizacin de frmacos y tcnicas ms
extendidos. Un ejemplo al que se asiste con regularidad, y
que sirve para esta consideracin, es la capacidad de inducir hemorragias digestivas de los antiinflamatorios no esteroideos, que a menudo se emplean en procesos reumticos
banales cuya naturaleza, cronicidad o pronstico los
hacen subsidiarios de otro tipo de abordaje analgsico o de
tratamientos locales o fsicos.
Las indicaciones mal establecidas para las intervenciones quirrgicas ms frecuentes (amigdalectomas, apendicectomas, colecistectomas, etc.), o la ciruga esttica agresiva e innecesaria, entraan otra fuente de yatrogenia
evitable que siempre debe tenerse presente.

j INTERACCIN TERAPUTICA
Otro aspecto que se debe cuidar en el planteamiento
teraputico es la interaccin cuando se emplea ms de un
tratamiento, sean stos exclusivamente farmacolgicos o
asociados a intervenciones quirrgicas o a procedimientos
fsicos concomitantes.
Las interacciones de los frmacos pueden recurrir en su
farmacocintica (absorcin, distribucin y metabolismo o
excrecin), en su farmacodinamia (fijacin y efecto en los
receptores celulares especficos) y sobre los efectos aditivos
al actuar sobre diferentes receptores (interaccin de efecto), y todo ello ha de considerarse en relacin tanto con la
potencia teraputica como con la capacidad de inducir
toxicidad.
La gran mayora de las interacciones descritas en la
absorcin y en los desplazamientos entre las fracciones
ligadas a protena y en las libres con accin farmacolgica,
tiene un inters ms acadmico que una traduccin real en
la prctica mdica, si bien las excepciones pueden resultar
considerables, como sucede con la absorcin de tetraciclinas o ciertas quinolonas de amplia utilizacin actual y el
calcio u otros cationes. En ocasiones son trascendentales,
como los desplazamientos que modifican los niveles de
hipoglucemiantes.
Ms frecuentes son las interferencias en la tasa de metabolizacin. Al competir ms de un frmaco o al tener uno
de ellos una accin bloqueante sobre el mismo sistema
enzimtico, pueden aumentar su disponibilidad y aparecer
efectos txicos con dosis teraputicas. As sucede con la
mercaptopurina o la azatioprina y el uso concomitante de
alopurinol.
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La interferencia contraria es la induccin de una cadena enzimtica, de manera que se acelera la inactivacin del
segundo frmaco, disminuyendo la accin teraputica con
una dosis concreta. La rifampicina y el aumento en la
metabolizacin de los estrgenos (fallo de los anticonceptivos) es un buen ejemplo de esta situacin.
Finalmente, y con el mismo grado de importancia,
estn las interacciones en la excrecin. La excrecin urinaria de una sustancia puede modificarse por competencia
en la secrecin tubular renal, que puede ser tan importante que en ocasiones se busca deliberadamente (como es el
caso de aumentar los niveles de penicilina en el plasma
con la adicin de probenecid); por cambios del pH urinario al modificar la reabsorcin pasiva tubular de cidos y
bases no ionizadas, como ocurre por ejemplo al facilitar la
excrecin de salicilatos alcalinizando la orina, y desde
luego con las modificaciones inducidas en la perfusin y
en el aclaramiento renal (aumento de la nefrotoxicidad
y ototoxicidad de los antibiticos aminoglucsidos y diurticos).
La va urinaria no es la nica posible como excretora;
tambin puede bloquearse o disminuirse la circulacin
enteroheptica de un frmaco que alcance altas concentraciones en la bilis o se elimine de manera considerable por
ella. La ciruga con drenajes biliares de alto dbito es un
ejemplo de este concepto, al igual que el paciente sometido a afresis o dilisis para las sustancias que puedan aclararse en estos procedimientos.
Existen otras situaciones en que debe extremarse la farmacovigilancia de estas interacciones, y dos de ellas merecen especial consideracin. La primera es la senectud, en la
cual y aunque existen notables diferencias segn la edad
y el estado funcional de los sistemas orgnicos pueden
existir modificaciones en todas las etapas de la farmacocintica y farmacodinamia de una sustancia determinada
que faciliten la trascendencia clnica de las acciones e interacciones farmacolgicas.
De nuevo se ha escrito ms sobre las observaciones controladas que sobre los efectos reales de los frmacos con
resultados yatrgenos en el anciano. No obstante, es indudable que en este grupo de poblacin es elevada la prevalencia de enfermedades, es frecuente el uso de ms de una
sustancia como tratamiento y tienen especial trascendencia ciertas toxicidades como la renal o la induccin de
hemorragias digestivas.
La segunda de las situaciones es la existencia previa de
insuficiencia renal, en la que hay que valorar sistemticamente el ajuste de las dosis de un amplio grupo de frmacos que tienen una considerable potenciacin teraputica
y txica en su excrecin y en la de los metabolitos activos
y aun en su metabolizacin.
Existen finalmente otras enfermedades, como la insuficiencia heptica y la diabetes, o ciertas caractersticas genticas que posibilitan la aparicin de toxicidad o susceptibilidad a complicaciones con frmacos o tratamientos
quirrgicos y que requieren planteamientos teraputicos
modificados.
En cualquier caso, el permanente repaso de los planteamientos teraputicos es el mejor mtodo de prevencin de
toxicidad y yatrogenia.
En el curso de todo tratamiento ha de valorarse su eficacia, en ocasiones con criterios muy objetivos y concretos, como puede ser la correccin de acidosis e hiperglucemia en una descompensacin diabtica o el descenso de la
VSG en una arteritis. Otras veces slo se tendr la propia
impresin, subjetiva pero no por ello invlida.

Planteamiento teraputico

En cualquiera de las dos situaciones, un planteamiento


teraputico implica una actitud de valoracin clnica
directa, a la cabecera del paciente agudo y continuada en
el paciente crnico; en ambos casos, siempre se ha de ser
personal, con la doble intencin de contrastar con un criterio ms uniforme las posibles modificaciones evolutivas
y de potenciar el papel de gua que tiene el mdico a lo
largo del tratamiento.
Se debe conocer la actitud del paciente y su confianza
en el tratamiento y obtener la visin evolutiva del propio
enfermo en cuanto a la desaparicin de sntomas del proceso que hay que tratar y de la posible aparicin de efectos
adversos. Hay que realizar interrogatorios y exploraciones
fsicas dirigidas a aspectos de control de la enfermedad
(desaparicin de la fiebre, del dolor, de adenopatas, de la
ictericia, etc.) y de deteccin precoz de sntomas y signos
de toxicidad.
Con frecuencia, y en atencin al sentir del enfermo, es
muy importante reafirmarlo en la aceptacin temporal de
los efectos adversos de los tratamientos (como la insercin
de una sonda nasogstrica mientras no existe trnsito
intestinal o los efectos de los citostticos en el tratamiento
de enfermedades tumorales), ya que pueden ser vividos
como intolerables en momentos muy concretos de su evolucin.

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j CUIDADOS GENERALES
Adems de las medidas especficas, como el empleo de
frmacos o las intervenciones quirrgicas, el planteamiento teraputico debe contemplar una serie de cuidados
generales del paciente que incluyen la composicin de la
dieta alimentaria y de los lquidos ingeridos, la valoracin
de la movilidad o el reposo, la conveniencia de instaurar
tratamientos de apoyo ventilatorio o de aumento de la
fraccin inspirada de oxgeno, y el diseo de los parmetros clnicos que deben controlarse y su frecuencia (temperatura, frecuencia y ritmo cardaco, presin arterial, presin venosa, estado de conciencia, equilibrio hdrico,
vigilancia de deposiciones, etc.). En estos cuidados, cuando el paciente est hospitalizado, suelen intervenir otros
estamentos clnicos, fundamentalmente la enfermera, y
por lo tanto deben establecerse con un criterio de prudencia, realismo y justificacin, pero sin renunciar a la responsabilidad de su cumplimiento.
En el paciente ambulatorio estas explicaciones deben
hacerse al propio paciente o a sus familiares y concienciarlos de la trascendencia que en cada caso tengan.
Los cuidados generales del paciente y algunos aspectos
concretos de stos pueden ser determinantes en la evolucin de ciertas enfermedades. A veces se convierten en el
motivo de consultas mdicas repetidas con ms necesidad
de atencin que el propio control de frmacos. El paciente
diabtico es el modelo de implicacin de medidas generales en la planificacin teraputica adems del ajuste de la
dosis de insulina o de antidiabticos orales.
Un captulo trascendental en los cuidados generales es
la prevencin de posibles complicaciones derivadas de la
propia naturaleza del proceso que se est tratando, de las
circunstancias en que sucede o del tipo de paciente tratado.
Algunas de estas medidas preventivas como la inmunizacin preventiva del ttanos antes de someter al pa-

Captulo 15

ciente a una intervencin quirrgica pueden realizarse


en forma casi sistemtica, sin riesgos. Otras pueden entraar riesgos evidentes y, como cualquier otra faceta del
planteamiento teraputico, ha de valorarse con todas las
premisas consideradas con anterioridad en este captulo.
La anticoagulacin profilctica para la embolia arterial, en
los trastornos del ritmo cardaco o en la reversin a ritmo
sinusal de una fibrilacin auricular, es el paradigma de
esta prevencin como parte de los cuidados generales.
Mucho ms extendida es la profilaxis de la tromboembolia venosa para numerosas situaciones favorecedoras, que
ha supuesto una gran disminucin de complicaciones
graves con un riesgo muy aceptable, fundamentalmente
desde la introduccin de las heparinas de bajo peso molecular.
No puede concluirse este apartado de cuidados generales sin hacer referencia a una situacin muy delicada y
definitoria del ejercicio de la medicina: la atencin al
enfermo moribundo, en la que de nuevo las consideraciones emocionales pueden tener un protagonismo muy
superior a las tcnicas y en la que la proximidad de la relacin, incluso fsica, entre el mdico y su paciente puede
proporcionar un alivio trascendental al padecimiento y la
angustia del enfermo y sus familiares.
En ocasiones deben emplearse decididamente medidas
teraputicas para aliviar situaciones de sufrimiento, como
el empleo de analgsicos o sedantes opiceos en situaciones finales dolorosas o en disneas agobiantes (como las
inducidas por la insuficiencia cardaca irreversible o las linfangitis carcinomatosas).
Cuando existe la posibilidad de paro cardiorrespiratorio,
el mdico debe dejar por escrito en las rdenes de tratamiento la prudencia o no de emprender maniobras de
reanimacin, que una vez ms deben emanar del juicio
pronstico y de la potencial reversibilidad del proceso patolgico que ha conducido a tal situacin o de las complicaciones derivadas durante el proceso teraputico. En muy
pocas ocasiones es el paciente el que se pronuncia al respecto. La familia debe conocer el pronstico establecido.

j DECISIN QUIRRGICA
Otro de los planteamientos teraputicos clsicos del
ejercicio de la medicina es la decisin quirrgica, bien sea
con intencin reparadora de las funciones del rgano,
como la liberacin de un asa intestinal de una brida que la
obstruye o la realizacin de un puente en una trombosis
coronaria, bien con intencin mutilante para efectuar la
extirpacin parcial o total del rgano afecto.
En las ltimas dcadas se ha asistido a una modificacin trascendental de las tcnicas de reparacin por la
posibilidad de implantar prtesis mecnicas o tejidos
vivos, que ha culminado con la sustitucin o el trasplante
de rganos, consiguiendo as alcanzar uno de los hitos de
la historia de la medicina.
La ciruga ha tenido siempre una consideracin especial
por la radicalidad de su propio intervencionismo y, como
contrapartida, la morbimortalidad que cada acto quirrgico conlleva, el miedo del paciente a la agresin que ste
representa y la toma de decisin, no slo en cuanto a la
posibilidad de que la ciruga consiga la curacin o el alivio
del paciente, sino tambin cundo, cmo y quin debe
operarlo.
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Parte IV

Mtodos generales de diagnstico de las enfermedades

El anlisis de la decisin no difiere bsicamente del que


se establece con otro tipo de tratamientos y se basa en la
contrastacin del pronstico con la intervencin o sin ella
pero con las salvedades antes indicadas sobre el momento
de realizarla (el intervencionismo teraputico en un determinado momento de la patocronia de la enfermedad tambin es trascendente en la teraputica mdica) y la importancia de la pericia del cirujano en la ejecucin de la
tcnica que se indique.
Se trata, por lo tanto, de un anlisis personalizado, no
slo con respecto al paciente y a su pronstico individual
sino segn las expectativas que ofrece el equipo quirrgico, que puede modificar sustancialmente la opcin y que
debe aceptar, cuando no sentar, la indicacin.
Por fortuna, los avances quirrgicos han sido responsables de gran parte de la situacin de privilegio teraputico
de la que hoy da disfrutan los clnicos, no slo por las
nuevas tcnicas anestsicas y quirrgicas, sino por la notable generalizacin de una buena prctica quirrgica.

j TERAPIA GNICA
Todas las enfermedades resultan de la interaccin de la
expresin gentica con los factores ambientales, pero existe un amplio grupo de procesos patolgicos en los que una
modificacin en el genoma resulta determinante para la
aparicin de la enfermedad. A este grupo de trastornos se
los denomina, en conjunto, enfermedades genticas.
Su tratamiento puede orientarse hacia la correccin de
la expresin fenotpica, para lo cual pueden utilizarse
todos los recursos de la teraputica clsica dependiendo
del error estructural, funcional o metablico producido, o
bien hacia la correccin del propio gen mutante, posibilidad ya abierta por el extraordinario desarrollo de conocimientos de las bases moleculares de las enfermedades
genticas.
La verdadera terapia gnica se refiere a la introduccin
de material gentico ajeno, o a la modificacin del propio,
con la intencin de corregir el defecto gentico preexistente (v. parte VI, cap. 7).
Puede realizarse sobre clulas somticas o sobre clulas
germinales o sus lneas celulares progenitoras, lo que establece una diferenciacin trascendental en cuanto a la
transmisin de las modificaciones genticas introducidas
(en las clulas somticas stas no se trasmitiran por herencia, mientras que s lo haran en las clulas germinales,
siempre que exista reproduccin del receptor).
Los defectos genticos causantes de procesos patolgicos pueden ser:
1. De herencia simple o mendeliana. Son los determinados por un nico gen mutante. Tienen tres formas expresivas: dominante, recesiva o ligada al sexo. Dominante es
aquella en la que la presencia de un nico gen mutante
para un determinado locus (estado de heterocigoto) produce la expresin de dicho gen. La forma recesiva requiere
para su expresin que ambos alelos sean mutantes iguales
(homocigotos) o mutantes diferentes (heterocigoto compuesto). En la forma ligada al sexo, el gen mutante est en
un cromosoma sexual, en lugar de estar en un cromosoma
somtico.
Se denomina tambin monognica a este tipo de herencia simple cuando el gen mutante anula o compromete
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gravemente una funcin en cualquier circunstancia ambiental.


En cualquier caso, el estado de homocigoto o heterocigoto induce diferencias cuantitativas en la expresividad
sinttica del gen mutante.
La mayora de las enfermedades de herencia simple
dominante inducen defectos estructurales o de protenas
reguladoras y con frecuencia no se conoce con exactitud la
naturaleza de estas protenas anmalas, sino sus efectos
clnicos, a veces complejos, como ocurre en la poliquistosis renal del adulto o en la neurofibromatosis.
Las mutaciones con herencia recesiva determinan habitualmente defectos enzimticos, como la fenilcetonuria o
el albinismo, que interrumpen cadenas metablicas.
Finalmente hay que recordar que no todas las mutaciones monognicas son resultado de la herencia, sino que
cabe la mutacin espontnea que llega a ser cuantitativamente trascendente en enfermedades como la acondroplasia o la esclerosis tuberosa.
2. De herencia polignica o multifactorial. Son los defectos genticos cuya expresin patolgica depende de la actividad de varios genes y en los cuales la interaccin con los
factores ambientales suele ser trascendente para su expresin clnica. El anlisis de los rboles familiares es mucho
ms complejo en este tipo de herencia, que est representado en algunos de los padecimientos crnicos ms frecuentes, como la diabetes.
3. De herencia cromosmica. En estos casos existe un
defecto, un exceso o una alteracin de la colocacin del
genoma. Estas alteraciones del balance de la carga gentica
son frecuentes y se estiman hasta en 1 de cada 10 concepciones. Explican gran parte de la causalidad de los abortos
y son detectables hasta en 1 de cada 200 nacidos.
Todo el espectro de la teraputica clsica es til para
paliar o corregir la expresin de los errores genticos. Cabe
citar como ejemplos la ciruga en la reparacin de una cardiopata congnita asociada a una trisoma, en la correccin ortopdica de una acondroplasia o en la reseccin del
colon en una poliposis familiar; la intervencin farmacolgica en el tratamiento con bloqueantes b para disminuir
la eyeccin cardaca y prevenir la dilatacin artica en el
sndrome de Marfan; la prevencin para evitar la accin
solar en los albinos, entre otros.
Cuando la enfermedad determina la anulacin de una
cadena metablica, el planteamiento teraputico debe
dirigirse a:
1. Evitar la acumulacin de un sustrato de metabolizacin precaria o imposible y cuya existencia en exceso
induce toxicidad (p. ej., la restriccin de fenilalanina en la
dieta de los individuos afectos de fenilcetonuria o de galactosa en la galactosemia).
2. Disminuir la carga de sustrato txico acumulado
(p. ej., el tratamiento con sangras en la hemocromatosis
para inducir prdidas de hierro o la penicilamina para quelar el cobre en la enfermedad de Wilson).
3. Interferir en una va metablica cuando el proceso
patolgico se debe a sobreproduccin de su actividad
(p. ej., inactivacin de la xantina-oxidasa en la gota rica)
o simplemente cuando su actividad permite la expresin
del error gentico (p. ej., la utilizacin de estatinas para
inhibir la sntesis de colesterol en individuos heterocigotos
para el gen de la hipercolesterinemia familiar).
4. Reemplazar la sntesis de un producto metablico deficitario (p. ej., la utilizacin farmacolgica de cor-

Planteamiento teraputico

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ticoides en los dficit enzimticos de la sntesis de cortisol).


A este enfoque teraputico de las enfermedades genticas se han sumado recientemente dos tcnicas trascendentes, posibles hoy en da por los avances tecnolgicos en
gentica molecular, una de ellas, y de la medicina clnica y
la ciruga, la otra.
La primera es la obtencin de un producto metablico
deficitario por recombinacin gentica, como es el caso de
la produccin de cantidad suficiente de a1-antitripsina
para tratar su dficit gentico o de factor VIII de la coagulacin para la correccin de la hemofilia A. Actualmente se
obtienen de fuentes naturales y con elevadsimos costes
(1 ao de tratamiento sustitutorio con a1-proteinasa procedente de plasma humano para un paciente de peso
estndar es de 2.500.000 ptas.).
La segunda de las tcnicas es el trasplante de tejidos y
rganos que aportan un mensaje gentico no integrado en
el genoma del receptor y la capacidad de sntesis de protenas estructurales, funcionales o enzimas previamente deficitarias. As, el trasplante de hgado puede emplearse en el
tratamiento de los individuos homocigotos para el gen
deficitario de la sntesis de receptores para las lipoprotenas de baja densidad (hipercolesterolemia familiar) o para
la produccin de a1-antitripsina.
La autntica terapia gnica se lleva a cabo insertando
nuevo material gentico en la clula, modificando o
mutando el material existente o, finalmente, sustituyendo
el material gentico existente por otro nuevo.
Actualmente slo es posible aplicar la insercin gnica
en la correccin de defectos monognicos y en protocolos
muy restrictivos.
La inclusin de nuevo material gentico puede hacerse
en el lugar exacto del gen defectuoso por una recombinacin homloga; aadiendo el nuevo gen sin reemplazar al
material existente con una integracin secuencial de DNA
que, aunque sea estable fsicamente, puede ser inactivado funcionalmente por el control gentico celular y, por
ltimo, con una de las tcnicas ms eficaces de inclusin
de material gentico dentro de las clulas: la mediada por
vectores vricos como los retrovirus y los adenovirus.
Esta ltima tcnica consiste fundamentalmente en la
sustitucin de material gentico vrico por sondas genticas teraputicas, que son integradas en el genoma de la
clula infectada por el virus, lo que impide su replicacin y
sus efectos citopticos. De esta forma, la clula receptora
puede sintetizar el producto codificado por su nuevo
material gentico implantado.
No todas las clulas pueden ser manipuladas o infectadas por los diferentes vectores vricos, pero muchas s pueden sintetizar los sustratos previamente deficitarios en
rganos y sistemas, como las clulas del rbol respiratorio
para la expresin de la protena que corrige el funcionamiento de los canales de cloro y evita la impactacin
mucosa y glandular en la mucoviscidosis, o los hepatocitos
codificados para sintetizar receptores de lipoprotenas de
baja densidad.
Las clulas que son capaces de segregar al torrente sanguneo sustancias que pueden ser utilizadas en otro lugar
del organismo, como las clulas endoteliales, las clulas de
la mdula sea o las de la piel, sirven para la sntesis de los
factores de coagulacin deficitarios en las hemofilias o para
incluir el gen de la enzima adenosindesaminasa carente en
la inmunodeficiencia grave combinada, o el determinante
de la antiproteasa del dficit de a1-antitripsina.

Captulo 15

As concebida, la terapia gnica pude aplicarse en un


campo mucho ms amplio que el constituido por las
enfermedades genticas estrictas. El tratamiento del cncer
supone en la actualidad la mayora de los protocolos clnicos en marcha. Tcnicamente se modifican las propias
clulas tumorales o las clulas inmunocompetentes del
husped para potenciar una respuesta eficaz ante la clula
tumoral. La ateromatosis es otra enfermedad que ofrece
mltiples posibilidades para abordarla con tratamientos
genticos.
El planteamiento tico de la terapia gnica somtica
no comporta consideraciones diferentes de las contempladas en la utilizacin de sustancias o frmacos ajenos al
organismo o incluso de tcnicas quirrgicas o fsicas novedosas, y por lo tanto se debe exigir la misma rigurosidad de
medicin de los riesgos y beneficios. Esto es as aunque el
material gentico transferido sea de una especie diferente
(terapia transgnica), ya que las sustancias empleadas son
tan ajenas a la propia naturaleza como aquellas que se utilizan secularmente en la farmacopea, extradas de plantas
y otros organismos vivos diferentes.
Pero la manipulacin gentica puede plantearse no slo
para corregir un dficit sino tambin como verdadera
intervencin en el determinismo cualitativo o cuantitativo de una carga gentica no patolgica y, por lo tanto,
manipuladora de la propia naturaleza del hombre; este
futuro, posiblemente inmediato, plantea dudas morales y
ticas con respecto a la invulnerabilidad del potencial
gentico humano y sus consecuencias, incluidas las derivadas de la distincin cualitativa y dudas estrictamente
cientficas como la posibilidad de romper el equilibrio de
la expresin gentica, una vez modificada. Todo esto significa que se est a las puertas de la manipulacin polignica
y cromosmica.
La actuacin sobre lneas celulares germinales conduce
a la transmisin de las modificaciones introducidas a
generaciones siguientes, lo cual plantea otro tipo de consideraciones con respecto a las consecuencias de la manipulacin gentica. Las indicaciones han de plantearse para la
correccin de defectos genticos en los que el tratamiento
no pueda ejercerse sobre las clulas somticas, como ocurre en los trastornos genticamente heredados del sistema
nervioso, cuyas clulas no son accesibles a esta manipulacin y cuya nica solucin sera la correccin del defecto
en las clulas germinales.
Hay que considerar tambin la terapia gnica germinal
para la correccin de defectos que aun siendo susceptibles
de una actuacin sobre clulas somticas que corrija la
expresin del gen es decir, que consiga un fenotipo normal, permitan llegar con normalidad a la capacidad de
reproduccin, convirtindose as, a la larga, en un sistema
de seleccin para genes defectuosos que aumentan la prevalencia de la enfermedad de que se trate. Esta situacin
no se dara con la correccin germinal.
Las mismas consideraciones son vlidas para la terapia
embrionaria precoz.
Estamos ya de pleno en el desarrollo de las tcnicas de
correccin de un pequeo grupo de procesos monognicos con la introduccin de material gentico extrao; en
experimentacin avanzada con la mutacin y la ciruga
de sustitucin gentica; planteando y ensayando la manipulacin polignica y cromosmica. Pero dnde estamos
en el anlisis de las consecuencias de todo ello?
Existen posturas radicales que, manteniendo un estandarte ecolgico que no atiende a razones de lgica y de
derechos emanados de la propia naturaleza del hombre,
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Parte IV

Mtodos generales de diagnstico de las enfermedades

condenan cualquier manipulacin del genoma por considerarlo un patrimonio ms de la naturaleza.


Las fuerzas sociales y la comunidad cientfica han
comenzado ya a sentar doctrina sobre la teraputica gnica y no encuentran problemas ticos diferentes de los
de otras tecnologas cuando su objetivo es la curacin de
enfermedades y se acta tanto en clulas somticas como
en lneas germinales, siempre que se respeten los derechos
individuales y la inviolabilidad de la ms radical de las
intimidades: la propia gentica. Los derechos tutelares de
los padres y tambin los derechos generales de la colectividad han de ser contemplados en la teraputica germinal.
Con todo y por encima de consideraciones ticas y de
derecho, llegados en un futuro a la posibilidad de una
manipulacin dirigida ms all de un concepto estrictamente curativo (intentar ser ms sanos, ms fuertes, ms
inteligentes), es seguro que habr que buscar mecanismos
de control para una gentica a la carta.

Tabla 15-1

Coste hospitalario de algunos procesos comunes


PROCESO

Parto vaginal sin complicaciones


Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumona no complicada
Accidente cerebrovascular
Tromboflebitis profunda
Embolia pulmonar
Infeccin relacionada con SIDA
Ciruga de catarata
Herniorrafia inguinal
Amigdalectoma en nios
Amigdalectoma en adultos
Apendicectoma sin complicaciones
Colecistectoma sin complicaciones
Ciruga de intestino delgado o grueso
Prostatectoma transuretral sin complicaciones
Derivacin coronaria con cateterismo
Sustitucin valvular cardaca
Craneotoma programada

COSTE (PTAS)

126.000
411.000
301.000
510.000
407.000
438.000
537.000
283.000
319.000
111.000
214.000
226.000
422.000
848.000
476.000
1.781.000
2.326.000
1.702.000

j ANLISIS DE COSTES

Costes medios obtenidos con el sistema de medicin de grupos relacionados


por diagnstico (GRD) a partir de la casustica de hospitales del INSALUD durante el ejercicio 1993.

Todo el desarrollo que ha posibilitado los planteamientos teraputicos descritos, desde los cuidados generales del
enfermo hasta la farmacia, las tcnicas fsicas y quirrgicas
y las tcnicas de biogentica, han supuesto tambin que el
coste, en dinero corriente, de lo que hoy puede ofrecer la
medicina y que resulta eficaz haya crecido muy por encima del desarrollo econmico de los pases y sociedades
que disponen de ellos.
Las razones ms evidentes de este incremento en el
gasto sanitario se deben, adems de los costes inherentes a
la caresta de las tecnologas y a su aplicacin generalizada,
a otros factores demogrficos y de funcionamiento de los
recursos sanitarios: a) el incremento de la expectativa de
vida de la poblacin; b) la creciente oferta sanitaria que
facilita el acceso a sta y su utilizacin; c) la pretensin de
la cobertura completa y permanente de los servicios sanitarios, independientemente de su influencia en la modificacin de los parmetros de morbimortalidad y eficacia o
vida til para una poblacin; d) la aceptacin de pautas
errneamente protocolizadas que encadenan la solicitud
de tcnicas diagnsticas y hacen aumentar el gasto sin ms
beneficio que la redundancia de informacin, y e) la insatisfaccin ante la valoracin clnica exclusiva sin la realizacin de exploraciones complementarias intiles y
costosas y sus consecuencias ms directas, que son la
implantacin de una medicina defensiva y la ineficacia,
comparada con sus costes, de este tipo de medicina de primera consulta, y tambin la oferta sistemtica de tratamientos como la quimioterapia, que para ciertos procesos
no aporta al paciente beneficios evidentes y, sin embargo,
representa un extraordinario coste.
Todo esto es una filosofa y una normativa que soporta
en gran manera al denominado estado de bienestar
imperante en los pases de nuestro entorno europeo, que
ha de replantearse de inmediato por el encarecimiento de
sus costes en los ltimos 20 aos.
En la tabla 15-1 se expone el precio del tratamiento
hospitalario de algunos de los procesos de mayor prevalencia.
Una sociedad desarrollada con recursos finitos, y aun
teniendo la soberana de ejercer preferencias, debe ser
armnica en la ejecucin de sus empeos sociales que la

definen como civilizada y justa (educacin y cultura,


administracin de justicia, creacin de trabajo y recursos
de generacin de riqueza, cuidado adecuado de la salud de
los ciudadanos).
No es vlido y probablemente tampoco posible
mantener una situacin de excelencia sanitaria y de
mediocridad en otros empeos positivos o humansticos.
Esta falta de sincronismo no es slo patrimonio de los
pases ricos de economa liberal que adems disponen
de los mejores recursos en medicina, como Estados Unidos
de Amrica, y en los que las enormes desigualdades entre
sus capas sociales conducen a unos ndices sanitarios que
distan de los mejores y donde mltiples estudios demuestran que el nivel socioeconmico es un valor predictivo
trascendente en la enfermedad. Es un problema que afecta
tambin a las sociedades con una cobertura universal de
recursos sanitarios y cuyo empeo de cumplimiento y su
consumo de recursos para ello puede generar el desajuste
de las otras necesidades bsicas.
Es muy posible que cada pas tenga que buscar soluciones diferentes dependiendo de la inversin previa realizada en infraestructura y mantenimiento de recursos tecnolgicos o en el nmero y la formacin de sus mdicos o en
la regulacin y el acceso de la carta de prestaciones sanitarias.
Se trata, en definitiva, de poner lmite al precio de la
vida humana, situacin que sera de suma hipocresa no
reconocer como habitual, por necesaria, en todas y cada
una de las pocas de la humanidad.
En la actualidad y en medicina, es un ejercicio permanente que coloca a los mdicos en el centro de la decisin,
con un notable peso por encima de los condicionamientos
y las directrices sociales. La eleccin de candidatos para
recursos teraputicos limitados, que varan tan ampliamente como la disponibilidad de una simple cama hospitalaria o un puesto en una unidad de cuidados intensivos o
la recepcin de un rgano para trasplante, son ejemplos
cotidianos de prioridades segn las posibilidades, nunca
ilimitadas.
La sociedad debe seguir contando con este criterio,
tanto individual del mdico como corporativo de las aso-

578

Planteamiento teraputico

La labor individual de la prctica mdica no debe olvidar su papel en estas consideraciones preventivas de eficacia demostrada; de otro modo, el paciente la buscar en la
medicina y modas alternativas, en general costosas y sin
validacin cientfica.

Bibliografa
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1989.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ciaciones profesionales o cientficas, para las directrices


generales.
En esta actitud de replanteamientos de los gastos y eficacia de los recursos teraputicos merece la pena mencionar brevemente el intervencionismo preventivo, en aras
del cual se ha derrochado multitud de recursos que no
conducen a beneficios demostrados, como los estudios
mdicos preoperatorios en poblacin joven y asintomtica, los chequeos mdicos de rutina o las campaas sociales
de deteccin monogrfica de enfermedades de utilidad
insuficientemente contrastada.
La cobertura social debe contemplar sin dilaciones la
eficacia de la higiene pblica y urbanstica, la ejecucin de
infraestructuras seguras, la normativa encaminada a concienciar y restringir conductas individuales de riesgo para
la enfermedad como el tabaquismo, la drogadiccin o los
accidentes laborales o de trfico y, desde luego, las campaas de inmunizacin de las enfermedades infecciosas ms
prevalentes, lo cual constituye el xito histrico ms notable de la medicina preventiva, no slo en evitar enfermedades y salvar vidas, sino en ahorro de costes de tratamiento y consecuencias clnicas.

Captulo 15

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