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GLOSITIS MIGRATORIA BENIGNA

Los cambios en su aspecto en la lengua pueden ser indicadores de


transtornos linguales primarios o posiblemente sntomas de otras
enfermedades (2).
En el examen clnico habitual que se realiza en Odontopediatra se
debe tener en cuenta la posibilidad de encontrar cualquier condicin
patolgica a nivel de la mucosa oral. Una de estas situaciones es el
hallazgo de la lengua geogrfica, tambin conocida con otros trminos
como glositis migratoria benigna, eritema migratorio, glositis areata
migratoria o exfoliativa (3).
La glositis migratoria benigna es una enfermedad oral inmunolgica
bastante comn de etiologa desconocida. (1). Es una lesin lingual
benigna de tipo migratorio, es decir , de localizacin cambiante(3) que
suele afectar la zona de la punta , los bordes laterales y el dorso de la
lengua, extendindose a veces a la porcin ventral de la misma, e
incluso mucosa bucal y enca (3).
La lengua geogrfica es una lesin que puede aparecer a cualquier
edad, sin predileccin racial ni de sexo (5).Sin embargo, es una lesin
bastante comn en nios, siendo frecuente tambin en adultos
jvenes y en pacientes de mediana edad, pero a pesar de ello, no es
ms evidente en un grupo determinado de edad, pudindose observar
desde muy temprana edad, a partir de los 4 aos (3) hasta incluso los
85 aos (6).
El sexo de los individuos afectados vara segn distintos estudios. Se
ha demostrado que afecta ms a mujeres que a hombres (5)
Estudios han demostrado que la glositis migratoria benigna es ms
prevalente en jvenes, no fumadores y en individuos atpicos o
alrgicos (12).
La mayora de los pacientes son asintomticos, sin embargo, algunos
de ellos han reportado tener sensibilidad frente a la comida muy
caliente o muy picante (6).

Etiologa
La etiologa de la glositis migratoria benigna es an desconocida. Se
han propuesto varios factores etiolgicos que pueden estar
relacionados con esta lesin, sin embargo, ninguna de las causas
sugeridas en la literatura otorgan una evidencia clara de una relacin
causal (3).
Algunos investigadores la han clasificado como una anomala
congnita; otros investigadores se encuentran an discutiendo sobre el
rol de la herencia en el desarrollo de esta condicin (5).
Se han propuesto muchos factores de riesgo para la glositis migratoria
benigna, alteraciones hormonales, incluso el uso de anticonceptivos
orales (6), alteraciones psicolgicas, diabetes mellitas, condiciones
alrgicas, enfermedades dermatolgicas como la psoriasis y el
sndrome de Reiter. Se la ha relacionado tambin con el sndrome de
Down y la lengua fisurada. Tambin se ha reportado una asociacin
posiblemente
gentica
o
ligada
al
complejo
mayor
de
histocompatibilidad relacionada con la historia familiar (7).
En 1966 ya se demostr que el stress emocional era un factor
etiolgico en la lengua geogrfica. Tambin se ha relacionado con
alergias en los nios y se ha propuesto tambin su relacin con rasgos
carenciales como las avitaminosis (3), aunque otros autores niegan
esta relacin (3)
Estos desencadenantes inducen la prdida de papilas gustativas
filiformes que provocan la formacin de mculas en algunas reas de
la lengua dando el aspecto caracterstico de parches los cuales pueden
permanecer en ella durante ms de un mes o variar cada da. La
incidencia es mayor hacia la primera y segunda infancia as como en la

pubertad siendo mas frecuente en el sexo femenino que en el


masculino (1).
Se relaciona la lengua geogrfica con la lengua plegada o escrotal.
Existen estudios en los que incluso el 40% de los pacientes con lengua
geogrfica evolucionan hacia una lengua escrotal considerndola por
algunos autores el mismo proceso en perodos evolutivos diferentes
(2).

Histopatologa
Se observa una disminucin del
nmero de papilas filiformes y
prominencia
de
las
mismas;
hiperqueratosis y acantosis de los
bordes de la lesin, en la parte de
media, y en la zona eritematosa
carcinada,
suele
identificarse
perdida
de
la
paraqueratina
superficial y migracin importante
de los leucocitos polimorfonucleares
y linfocitos hacia el interior del
epitelio.
Estos
leucocitos
se
localizan en microabsesos cercanos
a la superficie. Adems en la lmina
propia subyacente, se encuentra infiltracin de neutrfilos, linfocitos y
clulas plasmticas (1)
Caractersticas clnicas
La manifestacin clsica de la glositis migratoria benigna es una zona
eritematosa con atrofia de las papilas filiformes de la lengua, rodeada
de un halo blanquecino hiperquerattico (5).
Al comienzo se caracteriza por la presencia de pequeas reas
redondas o irregulares de desqueratinizacin y descamacin de las
papilas filiformes. Las zonas descamadas son rojas, tienen poca
sensibilidad, bordes gruesos y de color blanco o blanco amarillento (5).

Su apariencia es similar a parches eritematosos de borde irregular y


rodeados por un halo blanco o crema medio amarillento con lneas o
bandas queratticas (5).
Generalmente la lesin empieza en forma de una placa lisa, brillante,
bastante bien definida que tiende a hacerse ms grande con las
lesiones adyacentes. Por lo que nos podemos encontrar con lesiones
nicas o mltiples (5).
La lengua geogrfica es caracterizada por presentar periodos de
remisin y exacerbacin de variable duracin. Al observar la lesin
durante das o semanas cambia de patrn y parece que se mueve a
travs del dorso de la lengua ya que cuando una zona cicatriza se
extiende a la zona adyacente (6)
Cuando las lesiones vuelven a aparecer lo hacen en otras reas de la
lengua, produciendo as el patrn migratorio caracterstico.
Esta lesin puede presentarse de dos formas segn Regezi (3)
1.- Como lesiones blancas, anulares, con centro atrfico rojo, que
presentan un patrn migratorio sobre el dorso de la lengua, vara en
intensidad y puede desaparecer de forma instantnea y en ocasiones
es dolorosa.
2.- Como una lesin roja, cuando predominan las papilas atrficas
sobre los bordes queratsicos.
Las lesiones son usualmente asintomticas, sin embargo,
ocasionalmente son dolorosas, con quejas que van desde un leve
prurito a una sensacin quemante intensa. La incomodidad es
agravada, a veces, por alimentos condimentados o frutas cidas. El
comienzo de la incomodidad sigue de inmediato al descubrimiento del
paciente de las lesiones linguales. El dolor es real, a pesar de que la
zona afectada sea pequea.
En el ao 1975, Hume propuso una clasificacin de estomatitis
geogrfica de 4 tipos, basndose en su distribucin clnica (2):
Clasificacin
de Hume
Tipo I

Lesiones localizadas en la lengua, con fases activas y de


remisin sin lesiones asociadas.

Tipo II

Lesiones similares a las del tipo I pero con presencia de


lesiones en otro sitio de la cavidad bucal

Tipo III

Lesiones atpicas de lengua geogrfica, con o sin lesiones


de la cavidad oral.
Las lesiones atpicas se clasifican:

Forma fija: reas afectadas de la lengua sin


movimiento o migracin de la lesin.

Forma abortiva: La lesin se inicia con una placa


blanca-amarillenta que desaparece antes de llegar a
una lesin de lengua geogrfica

Tipo IV

Lesiones ubicadas en otro sitio de la cavidad oral que no


sea la lengua
(Lengua geogrfica ectpica). En estos pacientes se
necesita hacer diagnstico diferencial con los afectados de
psoriasis (confirmacin histopatolgica previa biopsia)

Diagnstico diferencial con otras enfermedades


Segn Barbera es de suma importancia realizar diagnsticos
diferenciales de esta lesin con otras patologas orales. As deberemos
diferenciarla de en base a su presentacin y apariencia clnica, en su
patrn migratorio, en la ausencia de sntomas y en la cronicidad de las
lesiones (2). Solo en raras ocasiones se requiere realizar biopsias para
establecer un diagnstico definitivo. En algunos casos dudosos, el
diagnstico diferencial incluir candidiasis, leucoplasias, liquen plano,
lupus eritematoso, herpes bucal y glositis romboidal media. Tambin
debieran incluirse, segn Barbera, las lesiones traumticas.
Liquen plano: Suele generar manchas rojizas linguales que cuando
cicatrizan dejan una zona similar a la ocasionada por la glositis
migratoria benigna. La ausencia de bordes blanquecinos amarillos en
el liquen plano nos ayuda a diferenciar estas lesiones. Es raro
tambin, encontrar liquen plano afectando solo a la lengua,
apareciendo al menos alguna zona queratsica en alguna de las
mucosas orales.
Leucoplasia: Ser difcil observar en nios esta lesin ya que afecta
por lo general a personas entre la cuarta y sptima dcada, y est
muy relacionada con el tabaquismo, factores irritativos tipo
traumtico, papiloma virus humano y factores sistmicos por
carencias nutricionales (2)
Lupus eritematoso: Su origen tambin es desconocido como el de la
lengua geogrfica. Suele presentar lesiones cutneas, la clsica
erupcin en alas de mariposa en el rea malar y dorso de la nariz.
Puede observarse en mucosa oral y genital.
5

Herpes: Las lceras dolorosas que genera el herpes, ya sea del tipo
zoster o por la gingivoestomatitis herptica que afecta ms a nios
entre los 2 y 4 aos, tienen bordes con forma de sierra y duran
aproximadamente entre 7 y 10 das.
Transtornos anmicos: Estos transtornos pueden producir manchas
depapiladas en la lengua a causa de la atrofia papilar que podra
generar confusin y hacernos pensar que estamos frente a una lesin
de lengua geogrfica. Sin embargo deben observarse los
caractersticos bordes amarillentos-blancos elevados de sta lesin
benigna que la diferencian de las manchas rojas de la anemia.
Glositis romboidal media: Se caracteriza al igual que la lengua
geogrfica por ser una zona desprovista de papilas filiformes, dando
un aspecto rojo(sapp). Sin embargo es una lesin bien demarcada en
la lnea media del dorso lingual, con una forma ovodea o rombodea.
Candidiasis: Mediante el frotado con un algodn sobre la superficie
de la lesin, se logra realizar el diagnstico diferencial, ya que
estaremos frente a una candidiasis si la lesin se desprende, dejando
una zona eritematosa.

Tratamiento
Los pacientes que usualmente padecen de lengua geogrfica no
requieren por lo general tratamiento debido a la naturaleza
autolimitada y asintomtica de la lesin. Sin embargo, cuando hay
sntomas se indica un tratamiento emprico y sintomtico. Los
tratamientos sintomticos, todos los cuales no han sido probados (8),
incluyen fludos, acetaminofen, enjuagues bucales con anestesia
tpica, antihistamnicos como el difrenhidramina (3), ansiolticos y
esteroides como la betametasona (3).
El tratamiento especfico no ha sido evaluado rigurosamente. Se han
reportado resultados exitosos en 3 pacientes tratados con tretinona
tpica (8). La terapia sistmica antipsoritica (con etretinato y
acitretin) se report como efectiva en 3 pacientes con psoriasis
pustular y lengua geogrfica. La terapia con cido Vitamina A resulta
en un mejoramiento de los pacientes, mientras tambin se ha
probado la terapia citotxica (8).
Es de mucha ayuda tratar el estrs y las alergias en los pacientes con
lengua geogrfica (8). En la experiencia de algunos investigadores, la
mayora de los pacientes respondi positivamente a los enjuagues
6

con
soluciones
tpicas
de
antihistamnicos
durante
las
exacerbaciones de los cuadros.
Estudios recientes han tratado la glositis migratoria con ciclosporina
en casos donde los pacientes han sido refractarios al tratamiento con
corticoides. El tratamiento sistmico con una microemulsin
concentrada de 3mg/kg/da gener importantes mejoras. Dos meses
despus, se redujo la dosis de la microemulsin a una dosis preconcentrada de 1.5 mg/kg/da para la terapia de mantencin y la
enfermedad pudo ser controlada de manera ptima (12).
El paciente debe evitar comer alimentos irritantes, picantes o
calientes (4), y en las fases sintomticas ojal consumir una dieta
blanda y fra.
Uso de antimicticos tpicos en caso de sobreinfeccin por hongos
(cndida albicans) (1).
Buena higiene oral eliminando restos y detritus alimenticios que
puedan quedar retenidos en los pliegues linguales (1).
Lo ms importante, en el aspecto odontopeditrico, es que los padres
estn tranquilos y manejen la informacin de que esta lesin no
causa ningn dao, que este trastorno es del todo benigno y no
presagia una enfermedad ms grave. Puede esperarse que la lengua
tome su apariencia normal con el paso de los aos.

Lengua pilosa
El termino lengua blanca vellosa es inespecfico y describe de manera
clnica una alteracin de la superficie dorsal de la lengua. Por lo general
es idioptica aunque se conocen numerosos factores predisponentes La
Leucoplasia Pilosa Bucal fue descrita por primera vez en 1984 por
Greenspan
(8),
como
una
lesin
blanquecina
ubicada
predominantemente en bordes laterales de lengua, eventualmente en
zona ventral de lengua y piso de boca, paladar blando y mucosa bucal,
que no se desprende al raspado. El 95% de los casos se han reportado
en hombres homosexuales. Las lesiones pueden ser unilaterales en un
90% y bilaterales en un 10% de los estudios realizados hasta el
momento; y pueden variar en tamao y queratinizacin.(7) Se puede
presentar como estras blancas verticales o placas queratinizadas de

superficie vellosa(2). No se han documentado casos de aparicin en


mucosa vaginal y/o anal.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

a. Leucoplasia
b. Queratosis Friccional
c. Candidiasis
d. Leucoplasia Verrugosa Proliferativa
e. Leucoplasia Pilosa

ETIOPATOGENIA
LPB
representa
una
infeccin
oportunista
en
estados
de
inmunosupresin, relacionada con el Virus Epstein - Barr asociado a
pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en un 76%. Es
importante resaltar, que no todos los pacientes VIH, presentan este tipo
de leucoplasia, los estudios revelan que solo 25% de los pacientes VIH
seropositivos, la padecen7. Es importante destacar que actualmente
muchos investigadores tambin podran asociar la prevalencia del Virus
del Papiloma Humano (VPH) como inductor de esta patologa 6.
En un pequeo porcentaje se han reportado casos con otros tipos de
inmunosupresin como transplantes de rganos: hgado, rin, pulmn y
mdula sea; pacientes con terapia esteroidea prolongada y a altas
dosis, a causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y
metstasis pulmonar 8. Un solo reporte de caso encontrado en pacientes
con tratamiento anticonvulsivante 10. Ciertos estudios han reportado
pocos casos de LPB en pacientes inmunocompetentes, mujeres
embarazadas, en pacientes con diabetes mellitus, una posible relacin
en la aparicin y prevalencia de estas lesiones es el decrecimiento de los
linfocitos T CD4 (menos a 350 cells/mm3), tambin visto en pacientes
inmunocomprometidos 7.
Marzano y col. 9, en su estudio realizado en Brazil, con una poblacin
significativa de 534 pacientes positivos para VIH, comprueban que el
grado moderado o severo de inmunodeficiencia (CD4 entre 350 A 500
clulas/mm3) y cargas virales (5.001 A 20.000 copias/mm3) detectables
fueron factores de riesgo para la aparicin de estas enfermedades,

independientemente del uso de la terapia antirretroviral en el sur de


Brazil.
Est demostrado que la Leucoplasia Pilosa Bucal (LPB), se presenta por
deplecin de las clulas de Langerhans de la mucosa bucal, estos
efectos citopticos causan disminucin de la proteccin inmunolgica de
la mucosa bucal y colonizacin de microorganismos micticos y virales;
especialmente la Candida albicans y el virus del Epstein - Barr en
pacientes
VIH+ 9.

HISTOPATOLOGA
Histopatolgicamente, se presenta como un epitelio escamoso
estratificado con prolongaciones exofticas, digitiformes, marcada
hiperqueratosis en forma corrugada, clulas epiteliales vacuoladas con
ncleo picntico compatible con cambios coilocticos que semejan una
lesin por VPH, clulas con citoplasma grande en forma de baln
ubicadas en las capas ms superficiales, algunas de ellas con la
cromatina fragmentada y ubicada en la periferia nuclear denominadas
cuerpos de Cowdry; esta ltima caracterstica patognomnica de la LPB
e indicativo de inclusin viral especficamente por el virus del Epstein Barr ya que su replicacin en la mayora de estas lesiones, se debe a la
migracin a travs de la sangre perifrica de monocitos y macrfagos
infectados que atraviesan la lmina propia del epitelio bucal e infectan
las clulas ms superficiales de la capa espinosa 8. Adicionalmente, el
virus cuenta con molculas que retrasan la apoptosis seguido de la
replicacin viral sin lisis celular resultando en una hiperplasia epitelial10.
Este virus puede ser detectable a travs de estudios de PCR (Reaccin
en Cadena de la Polimerasa) o por inmunohistoqumica evaluando la
expresin de la Protena Latente de Membrana 1 (LMP-1), consideranda
como la principal oncoproteina del virus del Epstein - Barr 7, Antgeno
nuclear 2 para el virus del Epstein - Barr (EBNA-2) y el homlogo viral de
la
Interleucina
Humana
10
(Il10) 10.
La aparicin de pseudohifas de Cndida albicans en la superficie de la
lesin es muy frecuente y pueden ser detectadas en tinciones especiales
para hongos como los son: el cido Perydico de Schiff (PAS) y la
coloracin
de
Grocott4.

TRATAMIENTO
La LPB no requiere tratamiento local, las drogas retrovirales producen

rpida resolucin de las lesiones; sin embargo la interrupcin en la


terapia puede hacer que reaparezcan. En un estudio comparativo
realizado por Gontijo y col., en Brazil, se comprob la actual efectividad
de la terapia tpica con efectos prolongados, utilizando Resina de
Podfilo al 5% (Podofilina) y Aciclovir en crema al 5%, aplicado
semanalmente durante 25 semanas; con curacin clnica rpida despus
de 6 a 7 semanas, sin recidivas, en comparacin con otras dos terapias
locales5. Adicionalmente se debe tratar la candidiasis con drogas
antimicticas
como
el
fluconazol
sistmico.

Fig.
Hiperplasia Epitelial Exoftica con marcada Paraqueratosis.

10

Fig.
3
y
4
Islas de clulas claras con ncleo borroso y desplazamiento perifrico de la cr

Fig.
5
Clulas en baln a mayor aumento. 40X Fig. 6 Cuerpos de Cowdry bajo
inmersin. 100X

11

Fig.
7
Clulas con ncleo picntico y retrado en estrato basal y
espinoso. Cambios coilociticos.

Al observar la lmina histolgica, es fcilmente confundible con una


lesin por VPH, pero las caractersticas clnicas en forma de placa,
bilateral, en asociacin con la histologa tpica de la lesin, la conducta
ocultante y misteriosa del paciente, y por ltimo el resultado de los
anlisis sanguneos, se concluy sin duda alguna en el Diagnstico de
Leucoplasia
Pilosa
Bucal.
A la entrega de resultados el paciente presenta exmenes de sangre
positivos para HIV y VDRL, remitido para centro sanitario del estado para
confirmar diagnstico con pruebas especficas tipo Western Blot, ELISA
(Enzyme- Linked Inmunosobent Assay) o IFA (inmunofluorescent Assay).
(Foto 8)
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