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DETECCIN TEMPRANA DE LAS PSICOSIS

Dr. Alberto Monchablon Espinoza

Introduccin
El problema clnico surgido en las ltimas dcadas, plantea como interrogante, si podemos
detectar algn elemento clnico precoz que nos permita anticipar si alguien va a padecer un brote
psictico, o un brote esquizofrnico. Si cabra alguna certeza, es razonable pensar que tratando al
paciente precozmente de manera integral, podramos evitar el drama del episodio agudo y
prevenir, al menos en grados, el surgimiento de sntomas negativos tan desvastantes a lo largo de
la vida de estas personas. Desde el surgimiento de los denominados antipsicticos atpicos, se
plante este panorama. Hay fundamento para medicar a alguien en donde los factores de riesgo
son muy elevados, pero que an no ha sufrido un brote psictico?, y por cunto tiempo lo
tenemos medicado?, est evaluado realmente el costo beneficio del problema?, se justificara
exponerlos a los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los antipsicticos?, qu es ms
grave, padecer un brote o estar medicado durante aos?, se puede realmente prevenir un brote?,
si ste surge ser ms atenuado?, al proceso esquizofrnico se lo puede detener o es inexorable?
etc. Todo este conjunto de interrogantes es lo que se intenta presentar.
No podemos pasar por alto los hechos clnicos de la diferencia entre las psicosis cicloides y las
psicosis esquizofrnicas sistemticas. No es lo mismo una fase de una psicosis cicloide, que
implica restitucin ad integrum, que un brote hebefrnico en el que de forma insidiosa aparecen
sntomas defectuales. Si bien la etapa prodrmica aparece en el crculo cicloide, esta no puede
extenderse ms de algunas semanas, y en general solo consiste en un cambio en el estado de
nimo con insomnio y algn rasgo de la subforma que tomar el comando. En estos casos, si
existe el antecedente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio
agudo.

Etapa premrbida:
Es desde el nacimiento hasta el inicio de la etapa siguiente, la prodrmica. En realidad la etapa
premrbida es asintomtica y los sntomas que pudieran hallarse estos no son significativamente
diferentes que el resto de la poblacin, generalmente nios. Salvo que hubiese factores de riesgo.

Pero, an as, adems de una observacin clnica regular, ms que un planteo psicoteraputico,
escolar, familiar e individual no se puede hacer otra cosa.

Etapa prodrmica:
Segn Hfner, se considera etapa prodrmica, desde la aparicin del primer sntoma inespecfico
hasta el primer sntoma positivo, con una duracin media de 2,3 hasta 4,8 aos. Luego sigue la
fase prepsictica, con la expresin mxima de sintomatologa positiva que puede durar hasta 1,1
ao hasta la primera admisin a un centro de salud mental.
El planteo es el siguiente: detectando a un paciente en la etapa prebrote o prodrmica, se puede
evitar la aparicin del brote con un tratamiento integral? Si se medicara antes del brote, sera
posible evitarlo e impedir la instalacin de sntomas negativos? Teniendo en cuenta la
implicancia de iniciar tratamiento psicofarmacolgico con los posibles efectos adversos a corto y
largo plazo, esto evitara el derrumbe de su personalidad pudiendo continuar normalmente con
su vida? De ser as por cuanto tiempo se lo medicara? Estas preguntas an no tienen respuesta.
En la ltima dcada se est investigando si existe un marcador bioqumico, de personalidad,
psicolgico, sintomtico, conductual, de neuroimgenes, test neuropsicolgicos, etc. que anticipe
el inicio de una esquizofrenia. Se han elaborado escalas de riesgo de padecer la enfermedad
(Pittsburg, McGorry, Hfner, ndices cognitivos IQ premrbidos, australianos, etc.) incluso en
aquellos pacientes con antecedentes de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen
sentido ya

que partimos del hecho de que el brote esquizofrnico tiene prdromos como

cualquier patologa orgnica.


Consiste en una etapa prodrmica y una etapa ms breve prepsictica, hasta la instalacin
definitiva del brote.
La etapa prodrmica se define como el comienzo del primer sntoma inespecfico hasta la
aparicin del primer sntoma positivo, esta etapa es prolongada, variable, inespecfica y compleja,
atravesada por los trastornos de personalidad, abuso de sustancias, problemas situacionales,
trastornos del estado de nimo, problemas vinculares, problemas tpicos de la adolescencia,
dficit atencionales, hiperquinesia, sndrome negativistadesafiante etc. Algunos autores
proponen que ya en esta etapa est instalado un deterioro cognitivo, que se evidencia en la
dificultad de concentracin, y las fallas en las tareas intelectuales.

Sntomas Prodrmicos:

Miedos
Nerviosismo
Inquietud
Falta de energa
Lentitud
Depresin
Desconfianza
Disminucin del rendimiento
Retraimiento social
Cefaleas, otras molestias
Prdida de la libido
Irritabilidad
Ideas de suicidio
Promiscuidad sexual
Comportamiento autoagresivo
Ansiedad
Dificultades en el pensamiento y concentracin
Inseguridad
Trastornos del sueo y apetito
Hipersensibilidad
Cambios en los afectos habituales
Disminucin de la concentracin atencin
Falta de inters
Sntomas obsesivos y/o compulsivos
Ya en la etapa prodrmica, los pacientes, en algunas circunstancias clnicas como el puerperio,
tienen incrementada la vulnerabilidad psquica y fsica, por lo cual pueden pasar directamente a
la etapa prepsictica. Si bien hay diferencias clnicas entre el comienzo de una psicosis cicloide y
una esquizofrenia hebefrnica, por lo general en la primera, -tambin denominada antiguamente
bouffe delirante polimorfa aguda

de Magnan-, la etapa prepsictica est muy acortada,

pudiendo instalarse la fase, a veces, de un da para el otro. En trminos generales la etapa


prodrmica en una esquizofrenia puede durar 4 aos promedio, con un mnimo de 2 hasta 6 aos.

Etapa prepsictica:
La etapa prepsictica comienza con la aparicin del primer sntoma positivo hasta que se inicia el
brote, de manera gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa, por ejemplo el paciente
puede escuchar voces o tener un delirio mstico o paranoide; es decir un solo sntoma psictico
positivo, tambin puede ser la depresin un sntoma, incluso la presencia de un sntoma negativo.
En esta etapa el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas con compaeros del trabajo
o escuela, aislamiento, enfrentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con su pareja. Lo
ms peligroso es su ingreso al mundo marginal, abuso de sustancias e incluso incurrir en un delito.
Pero puede, sin embargo, transitar por la vida dependiendo mucho del entorno familiar econmico
y social. Esta etapa es breve, promedio 6 meses, con un mnimo de 3 a 12 meses como mximo.
Desde el punto de vista clnico fenomenolgico, la etapa prepsictica se corresponde con la
irrupcin del humor delirante y las percepciones delirantes, que encarnan el comienzo de la
significacin anormal autorreferencial del entorno. El poner en relacin sin motivo. Se trata de un
estado de nimo particular, en el que la angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve
amenazante y el paciente trata de encontrar una explicacin a este cambio de su universo con
respecto a l, cuando en realidad es l quien esta cambiando. De este magma inexplicable surgen
los primeros sntomas positivos, como una respuesta a tanto interrogante.

Brote psictico:
El brote esquizofrnico se define como la eclosin aguda mxima de la enfermedad donde aparece
el polimorfismo sintomtico o pluralidad de sntomas positivos. Es donde el paciente
verdaderamente pierde el control de s mismo, se torna peligroso para s y para terceros, porque no
puede dirigir sus acciones, es decir que el contexto no le genera inhibicin, etc. por todo ello
entendemos que en estos casos el paciente siempre debe internarse.

Conducta a seguir:
Ante la presencia de sntomas inespecficos en la etapa prodrmica o de un sntoma aislado en la
etapa prepsictica es conveniente realizar un examen fsico y psiquitrico, recabar datos sobre
antecedentes familiares, obsttricos y evaluacin del grupo familiar.

Solicitar psicodiagnsticos: tradicional y neuropsicolgicos. En caso de haber antecedentes de


familiares de primer grado con esquizofrenia o haber tenido problemas obsttricos y haciendo una
evaluacin global del caso podrn tambin solicitarse, si el caso lo amerita, ante la sospecha o
aparicin de sintomatologa psictica, estudios por imgenes como resonancia nuclear magntica
(RMN), pudiendo encontrar reduccin volumtrica de la amgdala, hipocampo, del lbulo frontal,
temporal, agrandamiento del tercer ventrculo, etc. Tambin podrn solicitarse estudios de
funcin cerebral (SPECT/PET) pudiendo encontrarse hipoflujo e hipofuncin en reas
frontotemporales. Pueden hacerse estudios sobre la qumica cerebral con resonancia magntica
espectroscpica (RME), as como estudios electrofisiolgicos: disminucin de ondas lentas de
sueo, disminucin de amplitud de la onda P 300.
El interrogante sera, si encontramos en un paciente signos compatibles con un cerebro
esquizofrnico, y solo presenta sntomas prodrmicos, es conveniente medicarlo?, o de todas
maneras sera una decisin precoz. De poseer estudios de R.N.M, de un grupo importante de
adolescentes con sntomas prodrmicos, quiz la estadstica nos podra ofrecer una respuesta.

Acm de sntomas
positivos
1 sntoma
positivo
1 sntoma
inespecfico

Etapa
Prodrmica
2-

4 -6

aos promedio

Etapa post-brote:

Etapa
Prepsictica
3 - 6 -12
meses
promedio

Brote o
Fase

Tratada: 15d-30 d.-3m


No tratada: 3m - 6m 1
ao

Etapa post-brote: en esta etapa el paciente con un cuadro sintomatolgico polimorfo propio del
brote pasa a un monomorfismo de sntomas positivos, lo que llamamos habitualmente
esquizofrenia residual. Por lo general surgen luego, en grado variable sntomas negativos, que
configuran la etapa de defecto de la enfermedad. Una complicacin que puede surgir en esta etapa
es la depresin post-brote, riesgosa para el paciente porque aumenta la suicidabilidad.
Frente a estos sntomas o marcadores de riesgo elevado de volver a padecer un brote
esquizofrnico, cabra entonces plantearse un tratamiento psicofarmacolgico con antipsicticos
a largo plazo, en combinacin con estabilizadores del nimo, benzodiacepinas, en el esquema de
un tratamiento integral que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacin para la mejor
insercin del paciente a la sociedad.

Etapa post
brote

Etapa de defecto

Depresin post brote

Sntomas positivos:
En el brote esquizofrnico, segn Nancy Andreasen pueden aparecer los siguientes sntomas:
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas
Voces que comentan actos
Voces que dialogan entre s
Alucinaciones cenestsicas
Alucinaciones olfatorias
Alucinaciones visuales

Ideas delirantes:
Delirio de persecucin
Delirio de celos
Delirio de culpa
Delirio de grandeza
Delirio religioso
Delirio somtico
Delirio de referencia
Delirio de control
Difusin del pensamiento
Insercin del pensamiento
Robo del pensamiento
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia extravagantes
Comportamiento sexual y social inadecuado
Comportamiento agresivo
Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento
Descarrilamiento
Tangencialidad
Incoherencia
Ilogicidad
Circunstancialidad
Logorrea
Distractibilidad
Asociaciones fonticas

Sntomas negativos:
La misma autora elabor otra lista de sntomas que pueden instalarse post-brote esquizofrnico
Pobreza afectiva
Expresin facial inmutable
Disminucin de movimientos espontneos

Escasez de ademanes expresivos


Escasez de contacto visual
Ausencia de respuesta afectiva
Ausencia de inflexiones vocales
Quejas subjetivas de pobreza afectiva
Alogia
Pobreza del lenguaje
Pobreza del contenido del lenguaje
Bloqueo
Latencia de respuesta incrementada
Valoracin subjetiva de alogia
Abulia-apata
Quejas subjetivas de abulia-apata
Falta de aseo e higiene personal
Falta de persistencia en el trabajo o la escuela
Anergia fsica
Anhedonia
Aislamiento
Disminucin del inters en actividades
Desinters y falta de actividad sexual
Incapacidad de sentir intimidad
Dificultad en las relaciones interpersonales
Conciencia subjetiva de anhedonia y aislamiento
Dficit de atencin
Distraccin social
Falta de atencin durante el test de estado mental
Queja subjetiva de falta de atencin

Complejos sintomticos psicticos agudos


Siguiendo a K. Leonhard, nosotros consideramos que hay complejos sintomticos psicticos
agudos que pueden presentarse tanto en las psicosis agudas de buen pronstico, como el trastorno

bipolar, las depresiones psicticas, las psicosis cicloides y las psicosis sintomticas (epilepsia del
lbulo temporal, txicos, sustancias, etc.), as como en los brotes de las psicosis crnicas, de mal
pronstico, como las esquizofrenias. Pero tambin creemos que el complejo sintomtico agudo,
admite en cada patologa un matiz particular que permite al ojo avezado establecer una
orientacin diagnstica en el corte transversal.

Listado de complejos sintomticos psicticos agudos:


Agitacin psicomotora aguda
Inhibicin psicomotora aguda
Euforias, manas e hipomanas agudas
Depresiones agudas (sin sntomas pscticos, delirantes, agitadas, etc.)
Angustia, trastorno de pnico, etc.
Despersonalizaciones agudas (extraamiento del yo)
Desrealizaciones agudas (extraamiento del mundo)
Delirios agudos (perjuicio, persecutorio, mstico, influencias, etc.)
Alucinaciones agudas (acstico-verbales, visuales, olfatorias, cenestsicas, etc.)
Conductas sin sentido agudas (descontextuadas, apragmticas, bizarras, pueriles, etc.)
Conductas autoagresivas-heteroagresivas agudas (lesiones, homicidio, suicidio consumado o
no, intoxicaciones, fugas violentas, etc)
Confusin endgena aguda (mirada perpleja). Pensamiento confuso, divagante agudo
Crepuscularidad endgena aguda (mirada velada por obnubilacin de la conciencia)
Abuso de sustancias y alcohol en forma aguda
Lo ms comn es la combinacin sintomatolgica.

Complejos sintomticos crnicos instalados insidiosamente o post-brote (sntomas


negativos)
Estos complejos sintomticos pueden instalarse insidiosamente post-brote esquizofrnico
indicando siempre mal pronstico para este tipo de psicosis que son las esquizofrenias.
Depresin, agotamiento, astenia fsica.
Trastornos de ansiedad
Descuido personal.
Deterioro de la auto validez frente al mundo.

Disminucin del deseo por las cosas.


Anhedonia (disminucin del placer por las cosas cotidianas)
Disminucin de la voluntad, pobreza del impulso.
Desafectivizacin, pobreza, e inadecuacin con debilitamiento de la integracin social
Dificultad en la concentracin y de la prosecucin de una tarea.
Deterioro cognitivo.
Desinters y falta de finalidad, intolerancia a los trabajos.
Deterioro de la valoracin preventiva.
Ideacin delirante crnica.
Sintomatologa motora crnica agregada.
Incoherencia crnica del pensamiento.
Alucinaciones crnicas.

Criterios pronsticos en las psicosis agudas:


Buen pronstico
- Comienzo agudo
- Agitacin (ms que la inhibicin)
- Perplejidad, confusin
- Carga afectiva intensa
- Oscilacin sintomtica, polimorfismo y bipolaridad
- Sntomas que ceden enseguida con neurolpticos
- Factores desencadenantes
- Personalidad premrbida socialmente adaptada
- Familia continente
Mal pronstico
- Comienzo insidioso
- Presencia de sntomas negativos
- Escasa carga afectiva, neutra o ausente
- No cede enseguida con neurolpticos
- No cede con TEC
- Sin factores desencadenantes aparentes
- Personalidad premrbida con mala adaptacin social

- Familia patolgica, incontinente, ausente


- Abuso de sustancias agregadas (comorbilidad)

Encrucijada entre los trastornos bipolares, de la personalidad y las distimias bipolares


hebefrnicas. Gran dilema clnico diagnstico.
Atravesados por el concepto bidimensional de bipolaridad, ste se ha extendido y sobrepasado los
lmites del trastorno bipolar en s mismo, ya que surge una interseccin con otros trastornos, como
los sntomas afectivos de los trastornos de personalidad descompensados y los sntomas afectivos
intensos de las psicosis hebefrnicas (menos frecuentes), entre ellas las hebefrenias pueriles.
Adems se agrega la comorbilidad con abuso de sustancias. La encrucijada gener una suerte de
tringulo clnico bermdico. Si bien, las molculas estabilizadoras cayeron bien para todos,
inclusive para los pacientes no psicticos, como sucede con algunos cefallgicos neurticos y
somatizaciones varias, esto no debe dar lugar a suponer que todo es bipolar. Consideramos que la
estabilizacin farmacolgica es inespecfica, ya que muchos de los pacientes que tienen un
diagnstico inicial de bipolares y que luego en el curso evolutivo de la enfermedad son verdaderas
hebefrenias, tambin se mejoran con litio.

Trastorno Bipolar

Distimias
Hebefrnicas

Trastornos de la Personalidad

Distimias bipolares hebefrnicas

En general todos ven en la hebefrenia una progresiva reduccin del rea afectiva con la presencia
del sntoma denominado desafectivizacin o aplanamiento afectivo, que se presenta en varios
grados de gravedad. Esta desafectivizacin para nosotros es la cada del plano de los sentimientos
y consecuentemente del proyecto y sentido de la vida (en el sentido personal, social y cultural),
quedando el resto de los planos emocionales primitivos ms intactos y que son los generadores de
las distimias afectivas tan frecuentes en esta enfermedad procesual.
La base de la organizacin es el plano emocional, bimodal: alegra tristeza. Es el plano del
trastorno bipolar. Todas las emociones con el transcurso del tiempo y los contextos organizan el
complejo plano afectivo, tambin con afectos negativos y positivos. Finalmente el plano de los
sentimientos, el ms elevado que responde al acontecer del mundo externo, es el organizador de
los proyectos y sentimientos vinculados a valores. Este se destruye en grado variable en el
proceso esquizofrnico. Nada tiene que ver con las manifestaciones que surgen del plano
emocional que responde al mundo interno y se inscriben incluso en el plano corporal. Por ello un
hebefrnico muy aplanado afectivamente en lo que respecta a los otros, puede rerse y llorar e
incluso angustiarse por el acontecer de su universo psictico.

Listado de sntomas distmicos hebefrnicos


Depresiones peridicas
Crisis de llanto y miedo
Intentos de suicidio
Euforias, desinhibicin tica, promiscuidad
Alegras bizarro-pueriles peridicas
Irritabilidad
Disforias
Misticismo
Enojos peridicos

Para el Dr. Juan C. Goldar la verdadera psicosis esquizoafectiva es la hebefrenia. Nosotros


agregaramos a la Parafrenia Afectiva segn Leonhard.
Estos sntomas van a cuestas del defecto afectivo-volitivo-cognitivo de la enfermedad
esquizofrnica y mejoran con estabilizadores, antidepresivos,
rehabilitacin psiquitrica.

antipsicticos atpicos, y

Marcadores de vulnerabilidad (etapa premrbida)


Antecedentes de psicosis en la familia.
Estudio por imgenes estructurales como RMN con lesiones vinculadas al neurodesarrollo.
Distintos tipos de noxas han sido postuladas como capaces de ejercer un efecto de detencin del
normal desarrollo cerebral, lo que actuara como base predisponente para la posterior psicosis
(hipocampos mal rotados, operculizacin, reduccin del volumen del lbulo temporal, etc).
Tienen cada vez ms importancia los estudios Neuropsicolgicos mostrando dficit cognitivo
fronto-temporal, se estima que el 75% de los pacientes esquizofrnicos presenta alguna
disfuncin cognitiva.
Los test de potenciales auditivos evocados son una manifestacin elctrica que mide la llegada
a la corteza cerebral de un estmulo externo, que pueden ser visuales, auditivos o somatosensoriales. La onda P 300 es un potencial evocado cognitivo, ya que expresa cambios en la
funcin cognitiva acontecido en diferentes condiciones fisiolgicas y patolgicas. En la
esquizofrenia crnica hay asimetra patolgica demostrable por un dficit hemisfrico en la
regin temporal izquierda en relacin con el hemisferio derecho, relacionado a funciones del
lenguaje. Se considera un marcador de vulnerabilidad, aunque no todos los pacientes
esquizofrnicos mostraron anormalidades de la onda P 300, y tampoco estara relacionado con el
tipo de esquizofrenia. Este hallazgo ha sido considerado como marcador electrofisiolgico de
esquizofrenia, ya que esto se ha observado en familiares de pacientes y sera de alto riesgo en
nios.
El SPECT (utiliza marcador radioactivo Tecnesio 99), examina la relacin entre patrn
sintomtico y metabolismo regional cerebral en pacientes psicticos. Es probable que se halle
hipoflujo prefrontal en estas etapas.
Estrs post-traumtico (abandono afectivo temprano, maltrato infantil, abuso sexual infantil)
Presencia de sntomas prodrmicos diversos.
Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, xtasis, pegamentos, alcohol etc.)

Epidemiologa gentica
El riesgo de esquizofrenia en la poblacin mundial es del 1 % y se ha demostrado que los
familiares de esquizofrnicos tienen un riesgo significativamente mayor de padecer esta
enfermedad, que se incrementa con la proximidad gentica de la relacin familiar.

El riego ms elevado se presenta en el caso de gemelos monocigticos de esquizofrnicos (48%)


y en los hijos de dos padres esquizofrnicos (46%).

Tratamiento:
Etapa premrbida: con factores de riesgo: no hay tratamiento. Seguir evolucin.
Etapa Prodrmica: Psicoterapia individual, familiar.
Etapa

Prepsictica:

Psicoterapia

individual,

familiar,

evaluar

antipsictico

atpico,

estabilizadores.
Brote: Internacin psiquitrica ante la presencia de riesgo elevado de suicidio o lesiones a
terceros, antipsicticos atpicos, estabilizadores, ansiolticos.
Etapa Posbrote y Etapa de defecto posterior, incluyendo interfases etc.:
Medicacin antipsictica atpica a dosis baja, estabilizadores, ansiolticos. Psicoterapia
individual, familiar y grupal. Psicoeducacin, rehabilitacin psiquitrica (laborterapia, reinsercin
laboral, etc.).
Depresin posbrote: Utilizacin de medicacin antidepresiva.
Tratamiento electroconvulsivante (TEC):

El TEC est indicado ante el fracaso de la medicacin antipsictica en:


1. Catatona aguda
2. Depresin intensa con elevado riesgo de suicidio
3. Alucinaciones acstico verbales imperativas de auto-hetero agresin
4. En la depresin posbrote cuando fracasan los antidepresivos.
5. Cuando no hay mejora en cuadros alucinatorio delirantes con ideas de influenciacin

Crtica a la internacin breve:


Se opina ltimamente que la internacin psiquitrica debe ser breve, de no ms de 5 das. Esto es
un error, puesto que un brote puede tardar a veces varios meses en ceder, adems, la medicacin
antipsictica necesita de un tiempo de latencia para impregnar el sistema dopaminrgico y actuar
teraputicamente, y no olvidando, que a veces, hay intolerancia a estos y deben cambiarse y
probar con otros.
Las nicas psicosis que remiten en 5 das son las psicosis reactivas breves y las psicosis txicas y
algunos estados hipomanacos del trastorno bipolar.
Hay que hacer una mencin especial con respecto a las tentativas de suicidio en pacientes
esquizofrnicos que va de un 20 a 40 %, constituyendo un factor de riesgo para el suicidio las
tentativas previas. Tambin hay ms riesgo de suicidio en pacientes esquizofrnicos jvenes y
menos aos de evolucin de la enfermedad.
Las variables ms relacionadas con el suicidio eran tentativas previas, ideas de suicidio
expresadas, la pobre adaptacin premrbida, la depresin durante la hospitalizacin y los
antecedentes de trastornos afectivos en la familia. Tambin tienen ms riesgo de suicidio los
pacientes que no cumplen adecuadamente con el tratamiento, adems se encontr una asociacin
entre falta de cumplimiento y el alcoholismo, as como el consumo de txicos.
Diversos autores han hallado una alta incidencia de sntomas depresivos en la esquizofrenia. La
incidencia de sintomatologa depresiva es del 20 al 70% en la esquizofrenia y del 25% en cuanto
a la depresin post-psictica.
Algunos autores como Shaffer, Allebeck, Breir o Hawton consideran que el suicidio en el
paciente esquizofrnico puede tener un carcter impulsivo y altamente impredecible.
Algunos pacientes esquizofrnicos pueden tener una conducta violenta, que se manifiesta por la
agresividad que puede ser verbal, fsica hacia terceros o hacia objetos. La hostilidad en estos
pacientes puede incluir agresividad, irritabilidad, suspicacia, falta de cooperacin y celos.

Las causas por las cuales un paciente esquizofrnico puede tener una conducta violenta puede
deberse a:
Comorbilidad con el uso o abuso de sustancias txicas
A la enfermedad en s misma: alucinaciones auditivas comandantes o delirio sobre todo de
persecucin y de perjuicio.
El deficiente control de impulsos.
Un ambiente hospitalario o entorno poco estructurado pueden potenciar conductas
desadaptativas.
En un estudio realizado en Estados Unidos sobre arrestos en el marco del Estudio Epidemiologic
Cathment Area (ECA), se realizaron entrevistas estructuradas a 20.000 personas residentes en 5
reas de EEUU Las probabilidades sobre conducta violenta en hombres y mujeres fue de 5,3 y 5,9
veces superiores que las observadas en personas a las que no se les haba diagnosticado ningn
trastorno mental. Los autoinformes de conductas violentas (golpear a alguien, pelearse o utilizar
armas) eran respectivamente, 2,4, 1,7, 3,6, veces ms frecuentes en los pacientes que en los no
pacientes. Estas conductas violentas estaban relacionadas especficamente con tres sntomas:
sentimiento de dominacin por una fuerza externa, la insercin del pensamiento y la sensacin de
que la gente quera hacerle dao al paciente. Los hombres con trastornos mentales graves eran,
aproximadamente, 4 veces ms probable que se viesen envueltos que algn tipo de agresin
violenta que los hombres sin trastornos mentales y en las mujeres con problemas mentales eran,
aproximadamente, 27 veces mas frecuente que estuvieran involucradas en situaciones de
violencia que las mujeres sin trastorno mental. Un estudio dans tambin revel que tanto
hombres como mujeres hospitalizados al menos una vez por un trastorno mental era ms probable
que hubiesen protagonizado un crimen violento que las personas sin ingreso psiquitrico.
El tratamiento de esta situacin especial incluye internacin, contencin mecnica, medidas de
prevencin de la agresividad o traslado a unidades psiquitricas penales con mayor seguridad.
Sabemos que la serotonina est vinculada a conducta suicida y violencia. El antipsictico de
eleccin en este tipo de pacientes es la clozapina, los betabloqueantes y los estabilizadores del
humor. La falta de cumplimiento en tratamiento ambulatorio puede ser un obstculo para regular
la enfermedad con su componente violento.

Casos clnicos

Caso 1: Uno de los casos ms dramticos que nos toc vivir es el de un paciente de 23 aos en el
inicio de un brote esquizofrnico en la que soy interconsultado por la familia, en donde
inmediatamente, indico internacin psiquitrica. A los 10 das un profesional del equipo de la
clnica indica un permiso de paseo por un fin de semana largo. Luego de un almuerzo familiar
tranquilo el paciente discute con la madre y le termina clavando un cuchillo tramontina en el
medio del pecho y la mata en el acto. Actualmente detenido en Ezeiza. Citado por la Jueza de
Instruccin, me pregunta si en mi examen yo haba detectado peligro para si y para terceros, le
respond que en todo paciente que sufre un brote esquizofrnico existe este riesgo, aunque no se
detecte, y precisamente por ello indiqu la internacin.

Caso 2: Otra situacin fue la que vivimos con una paciente de 28 aos en etapa post-brote, luego
de unos 35 das de internacin, medicada con antipsicticos. Es llevada por su familia de paseo
por un fin de semana. La paciente era pianista desde muy joven, y luego de tocar una pieza
musical en el living de su casa, delante de su familia, luego de una cena, sbitamente se levanta,
corre y se tira del 8vo. piso, obviamente quitndose la vida. Tambin se plante la cuestin del
peligro para si y para terceros. Cundo es el momento para un permiso de paseo para alguien que
est muy mejorado y estabilizado?, o dejamos internado al paciente innecesariamente por cunto
tiempo ms?

Caso 3: Otro caso es el de una paciente de 40 aos soltera, sin hijos, con diagnstico de
esquizofrenia indiferenciada de aos de evolucin, que tuvo un segundo ingreso hospitalario por
tentativa de suicido. Se medic con ziprasidona y luego de 6 meses en consulta ambulatoria, la
vemos muy estabilizada sin ideacin suicida, pero a los das se tira de un puente y se mata. La
madre refiere que no haba notado ninguna conducta que le hiciera sospechar que su hija se quera
matar, es ms, dijo se encontraba mucho mejor con el tratamiento instaurado y ese da haba
hablado telefnicamente con su novio dicindole que iba a comprarse un par de zapatos y luego
iba para su casa. La madre dice que se la vea contenta y el novio tambin refiri que no not
nada extrao en su conversacin. Probablemente este acto suicida se corresponda con un acto
impulsivo e impredecible en el marco de una esquizofrenia.

Caso 4: Una paciente de 55 aos que se encontraba internada por un delirio crnico de aos de
evolucin, deca que sus padres haban sido clonados y no eran los verdaderos, ella era una

perseguida poltica, por momentos su humor se tornaba irritable. Es medicada con antipsicticos:
risperidona y levomepromazina. Su diagnstico es el de Parafrenia Afectiva. No haba
antecedentes de conducta violenta. Se le otorga el alta, a cargo de la familia, el tratamiento lo
haca en forma discontnua, hasta que solicita resumen de historia clnica para atenderse en
Hospital Alvarez cercano a su domicilio. Durante las entrevista se mostraba amable. Nos
enteramos luego de 9 meses que la paciente mat a su madre a martillazos en la cabeza porque
deca que era un clon y ella intentaba dejarla sin la casa, termina internada en la Unidad 27 Penal
del Hospital Moyano, an persiste en esa institucin.

Conceptos a tener en cuenta:

La enfermedad es para toda la vida, de elevado costo social, econmico, familiar y


personal.

Altamente estigmatizante.

No olvidar que el paciente es un presunto insano y que solo puede ser inhabilitado o
declarado demente luego de un juicio.

La nica forma de evitar un nuevo brote es insertar al paciente en un plan de


antipsicticos atpicos, por un lado, y de rehabilitacin psiquitrica, por el otro.

Sigue siendo esencial la psicoeducacin familiar y social de la enfermedad.

Otras consideraciones:

La neuropsicologa, que evala los dficits cognitivos, frecuentes en estos trastornos, es


un buen mtodo objetivo para evaluar la evolucin del cuadro clnico.

Sigue siendo el psicodiagnstico tradicional tambin un excelente mtodo diagnstico


diferencial.

Las neuroimgenes deben ser solicitadas en principio (Mapeo, RMN, SPECT), pero
debemos tener presente que, por lo general, son inespecficas y por lo tanto, se debe
hacer una correlacin clnica.

No olvidemos que a veces aparecen lesiones en la RMN (hipocampos mal rotados,


operculizaciones, cavum del septum pellucidum, etc) que dan cuenta, precisamente, de
uno de los factores de riesgo.

Adems, hay lesiones como la esclerosis mesial del lbulo temporal, causantes de
sndromes esquizofreniformes o sea psicosis sintomticas.

Ante la duda, interconsultar.

El diagnstico sigue siendo el examen psiquitrico

En sntesis:

Los sntomas premrbidos de la etapa prodrmica son inespecficos.

Los sntomas de la etapa prepsictica son ms especficos, pero dominantemente


monomorfos.

Los sntomas del brote son especficos, dominantemente polimorfos.

Los sntomas postbrote se dividen en sntomas positivos residuales monomorfos


(ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes ideas delirantes, etc.), como en la
hebefrenias, con escaso vigor afectivo, que condicionan escasamente la conducta, estos
son predominantemente monomorfos, por otro lado pueden instalarse los sntomas
negativos o defectuales en mayor o menor grado segn la esquizofrenia que padezca. Se
hace la salvedad que los sistemas delirantes crnicos, como en las parafrenias son
sistemas delirantes crnicos polimorfos.

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