Mechanical soporte ventilatorio: lo que

cada anestesia proveedor debe saber

Objetivos de aprendizaje:
Como resultado de completar esta actividad, el participante ser capaz de
_ Describir y caracterizar los diferentes modos de ventilacin disponible en mquinas de
anestesia moderna
_ Identificar y clasificar las complicaciones de la ventilacin mecnica pertinente a la
atencin perioperatoria
_ Revisar estrategias ptimas para la ventilacin mecnica en la sala de operaciones
Autor revelacin de informacin:
El Dr. Gropper ha revelado que no tiene intereses financieros en ni una relacin
significativa con las empresas comerciales pertenecientes a esta actividad educativa.

espiratory fracaso es la principal causa para la admisin a ms unidades de cuidados

intensivos (UCI). Proporcionar ventilacin mecnica requiere competencia central de cada

proveedor de anestesia, ya sea en la sala de operaciones o en la UCI. Mortalidad por insuficiencia
respiratoria contina cayendo, en parte debido al reconocimiento de que la tcnica de la ventilacin
mecnica puede resultar en la propagacin de la lesin. Una serie de avances recientes ha
identificado superiores tcnicas para el manejo de pacientes con lesin pulmonar aguda y el
sndrome de dificultad respiratoria agudo (ALI/SDRA). Lo importante, nuevas definiciones para
ARDS se han desarrollado esa toma en ajustes del ventilador cuenta y simplificar la identificacin
de estos pacientes.1Las nuevas definiciones figuran en la tabla 1.
En orden para el clnico desarrollar un entendimiento de la ventilacin mecnica moderna, este
captulo revisar una nueva comprensin de la fisiopatologa de la lesin pulmonar
ventilatorassociated (VALI) y nuevas tcnicas para el manejo de los pacientes que requieren
ventilacin mecnica.
Adems, nuevos datos sobre apoyo de insuficiencia respiratoria postoperatoria se repasan. Nuevos
datos con respecto a las maniobras de reclutamiento pulmonar son examinan (Digital suplementario
contenido 1, http://links.lww.com/ASA/A364).

FISIOPATOLOGA DE VALI
Los pacientes con ALI/SDRA generalmente requieren ventilacin mecnica, sin embargo, el
proceso de la ventilacin mecnica se puede inducir o empeorar la lesin pulmonar2.3(Suplemento
2 contenido Digital, http://links.lww.com/ASA/A365). Para entender la lgica detrs de los diversos
modos de ventilacin mecnica, primero debemos examinar las interacciones entre el ventilador y el
pulmn. Los mecanismos para VALI son multifactoriales y se definen en el cuadro 2.

Los pacientes con ALI/SDRA generalmente requieren ventilacin

mecnica, sin embargo, el proceso de la ventilacin mecnica se puede
inducir o empeorar la lesin pulmonar.
Volutrauma

Causas de la ventilacin mecnica con grandes volmenes de marea lesin pulmonar tanto
fisiolgico e histolgico.
Estos fenmenos pueden ser separados de barotrauma, porque cuando expansin torcica es
prevenidas, altas presiones inspiratorias sin expansin del pulmn no causan lesiones.4En pacientes
con ALI/SDRA, el parnquima pulmonar tiende a ser heterognea, con atelectasia en las zonas
dependientes del pulmn y sobre expansin relativa en las reas de introduccin. Cuando se entrega
una respiracin mecnica ventilatoria, distribuir segn cumplimiento regional.
Heterogeneidad en el cumplimiento puede resultar, con grandes volmenes de marea se entreg a
las regiones pulmonares normales o ya overdistended. Limitacin del volumen tidal puede prevenir
sobredistensin regional y era la base de la exitosa prueba de ARDS Network (ARDSnet).5Volumen
inspiratorio final, en lugar de entregar el volumen tidal, es probable que el factor determinante ms
importante de volutrauma.
No hay ninguna evidencia convincente que volutrauma se produce en los pulmones normales hasta
que son muy grandes volmenes de marea.
Barotrauma
Puede ser difcil separar los efectos de la alta presin inspiratoria de aquellos de alto volumen de
marea. En pacientes con ALI/SDRA, edema, infiltracin de clulas inflamatorias y la formacin de
membranas hialinas contribuyen a distensibilidad pulmonar empeor.

Independientemente del modo de ventilacin mecnica utilizada, presiones inspiratorias aumentar.

Aumentan presiones inspiratorias mximas de una combinacin de conformidad pulmonar
disminuida estticos y dinmicos y las secreciones de las vas respiratorias grandes y pequeos. A
diferencia de la presin inspiratoria mxima, es probable que el factor determinante ms importante
de barotrauma es la presin inspiratoria meseta. Es esta presin que refleja ms fielmente el
volumen inspiratorio final y por lo tanto una lesin pulmonar. Manteniendo una presin meseta
inferior a 35 cm H2O es un objetivo razonable para minimizar el barotrauma y se ha asociado con
mejores resultados.
Biotrauma
La ventilacin mecnica, especialmente con grandes volmenes de marea, resulta en la liberacin
de mediadores inflamatorios en el espacio alveolar y la circulacin sistmica.7 10Cuando se
estiran las clulas epiteliales del pulmn, que son estimulados para producir estos mediadores
inflamatorios. Los mediadores tienen efectos locales y sistmicos idnticos a los observados en la
sepsis grave. Es de esta manera que los pacientes que presentan trastornos pulmonares primarios,
como la neumona, pueden progresar a sndrome de disfuncin mltiple de rganos. Un gran
nmero de mediadores ha sido implicado, incluido el factor de necrosis tumoral -un, las
interleuquinas 1 y 6 y metaloproteinasas.11Hay no hay estrategias especficas para prevenir el
biotrauma que no sean dirigidas a la prevencin de VALI.
Atelectrauma
El cclico de apertura y cierre de alvolos atelecttico da como resultado el fenmeno del
atelectrauma. ALI/SDRA conduce a edema pulmonar, y los mediadores inflamatorios y proteasas
liberadas en el espacio alveolar pueden alterar el funcionamiento del surfactante.6Estos pacientes a
menudo tienen efusiones pleurales, y la combinacin de estos factores resultados en atelectasia
significativa mejor apreciadas en la tomografa computada.12Cuando se infla el pulmn
atelecttico, presiones alta cizalladura se piensan para ser transmitidos a la delicada pared alveolar.
En volmenes muy bajos de marea, conformidad pulmonar es baja hasta lo que se denomina Pflex,
donde los alvolos atelecttico comienzan a ser reclutados y mejora el cumplimiento del pulmn.
Para evitar esta regin de conformidad pulmonar baja y evitar atelectrauma, presin positiva al final
de la espiracin (PPFE) puede ajustarse a un nivel superior de Pflex. Como alternativa, pueden
utilizarse las maniobras de reclutamiento alveolar. La eficacia de estas maniobras es discutida en la
prxima seccin.

VENTILACIN MECNICA PROTECTORA

Protectora ventilacin mecnica se refiere a la prctica del ajuste de la meta de reducir al mnimo la
lesin pulmonar themechanical ventilatorwith.13No hay solo acercamiento acordados para
ventilacin protectora, sin embargo, las estrategias ms compartan los componentes bsicos de
volmenes de marea bajos y la hipercapnia permisiva.
Esta seccin examinan las razones para esta prctica alongwith los principales ensayos clnicos
demostrando su eficacia.

No hay solo acercamiento acordados para ventilacin protectora, sin

embargo, las estrategias ms compartan los componentes bsicos de
volmenes de marea bajos y la hipercapnia permisiva.
Tradicionalmente, los pacientes con ALI/SDRA fueron ventilados mecnicamente con grandes
volmenes de marea; una encuesta de 1996 por Carmichaelet al..14encontr que rutinariamente se
utilizaron volmenes corrientes superiores a 10 mL/kg. Los mdicos utilizan estos grandes
volmenes de marea porque, en general, cuando mejora la oxigenacin volumen tidal y presin de
las vas respiratorias significa por lo tanto, se incrementa. Con el reciente conocimiento de los
efectos perjudiciales de la ventilacin mecnica, ha efectuado una serie de estudios para identificar
el mtodo ms eficaz (menos perjudicial) para apoyar a los pacientes con ALI/SDRA. Despus de la
identificacin de volutrauma como posible mediador de VALI, que fue el primer estudio para probar
prospectivamente volmenes de marea bajos por Hickling et al.,15 que utilizaron volumen de marea
bajo y la hipercapnia permisiva en pacientes con SDRA. Tras este importante estudio, se realizaron
una serie de ensayos clnicos prospectivos para poner a prueba la ventilacin protectora,
culminando en el ensayo ARDSnet.5
ARDSnet el juicio fue un ensayo prospectivo, aleatorizado comparando tradicional volumen tidal
(12 mL/kg de peso corporal ideal) con la ventilacin bajo volumen tidal (6 mL/kg de peso corporal
ideal). Todos los pacientes recibieron ventilacin asistir-control y fueron destetados por protocolo.
Objetivos especficos fueron fijados por fraccin de oxgeno inspiraron en todos los parmetros del
respirador, incluyendo tarifa, PEEP, (FiO2) y el manejo de la acidosis. Se inscribieron un total de
861 pacientes, y el juicio fue detenido temprano por la seguridad de los datos supervisin Junta
Directiva debido a la mayor eficacia en el grupo de bajo volumen de marea. Los resultados
importantes en este estudio incluyeron una reduccin en la mortalidad del 40 al 31%, un aumento
en el nmero de das sin ventilador y una disminucin de fallas en el sistema rgano nonpulmonary.
Hubo una considerable cantidad de controversia en torno a este estudio, que se centr
principalmente en el uso de 12 mL/kg en el grupo control.16
La investigacin subsecuente apoya plenamente los resultados de la prueba y en esta ventilacin de
pacientes con ALI / SDRA debe estar de acuerdo con el protocolo ARDSnet. Este estudio contena
un resultado importante sustituto: pacientes en el grupo de alto volumen tidal oxigenacin mejor
significativamente en los dos primeros estudio das, an haba aumentado la mortalidad. Este
hallazgo sugiere biotrauma, con lesin de rgano de control remoto, es un componente crtico de la
eficacia de la ventilacin mecnica protectora.
Un componente importante de la prueba ARDSnet fue la seleccin de PEEP y FiO2parmetros de .
Como se indic anteriormente, los niveles de PEEP que excedan Pflex fueron pensados para
proteger contra atelectrauma y posiblemente mejorar los resultados.
Los efectos adversos de los altos niveles de PEEP incluyen aumento del riesgo de barotrauma y
disminuyeron el retorno venoso.
ARDSnet el Grupo examin el efecto de mayores niveles de PEEP en comparacin con los niveles
tradicionales de Po cuando est utilizado conjuntamente con 6 mL/kg peso corporal ideal volumen.
No fueron capaces de demostrar un beneficio adicional cuando se utilizaron niveles ms elevados
de PEEP y por lo tanto la misma PEEP/FiO2 se recomiendan los parmetros utilizados en el ensayo
ARDSnet. Del mismo modo, las maniobras de reclutamiento en la cual el pulmn se somete a

perodos prolongados de presin positiva continua en va area (CPAP) se han utilizado para
intentar reclutar atelecttico pulmonar. Las maniobras de reclutamiento en pacientes con ALI/SDRA
grave pueden ser peligrosas, como el retorno venoso puede reducir de forma significativa, causando
hipotensin y la ventilacin alveolar se reduce, que puede provocar acidosis respiratoria. En
general, las maniobras de reclutamiento se han encontrado para aumentar la oxigenacin slo
transitoriamente sin cambiar resultados.17En este momento, no puede recomendarse el uso
sistemtico de las maniobras de reclutamiento. La figura 1 muestra las curvas de presin/volumen
derivadas cuando normal y pulmones lesionados son ventilados mecnicamente con ambos
volmenes de marea normales o con ventilacin protectora.
Ms recientemente, ventilacin mecnica protectora del pulmn ha sido validada en un estudio de
cohorte prospectivo.Needham et al..18demostr una reduccin del 8% en la mortalidad general
cuando hubo 100% de adherencia a una estrategia de proteccin pulmonar.

PROPENSOS A VENTILACIN MECNICA

Los pacientes con ALI/SDRA desarrollar atelectasia dependiente. Atelecttico reas del pulmn
causan shunt intrapulmonar y ventilacin/perfusin uniendo mal, los que conducen a hipoxemia.
Adems, la atelectasia dependiente resulta en diferencias regionales cumplimiento y puede
contribuir a volutrauma en segmentos pulmonares normales. Computado tomografa de pacientes
con SDRA muestra claramente esta relacin.12Si estos cambios dependen de la gravedad, es lgico
suponer que da vuelta al paciente de la posicin supina a la posicin prona causara que los cambios
se disipe, resultando en el intercambio de gas mejorada. Aunque hay ventajas tericas, otras a
prono, tales como una mayor capacidad residual funcional y mejor drenaje de las secreciones, es
mejor oxigenacin que ha estimulado el entusiasmo por esta tcnica.
Los mecanismos por el que propensa a ventilacin mecnica puede mejorar la oxigenacin se
muestran en la figura 2.
Hay problemas logsticos substanciales a prono, incluyendo la extubacin accidental, lnea o
retirada del tubo de pecho y relleno apropiado de la zona facial. Gattinoni et al..19realiza un ensayo
multicntrico, prospectivo, aleatorizado en pacientes con ALI/SDRA comparando la colocacin
supina a incluir a los pacientes en la posicin prona por 6 o ms horas al da durante 10 das. Ellos
estudiaron a 304 pacientes y no se identific una diferencia en la mortalidad. Encontraron una
mejora significativa en la oxigenacin, pero como el ARDSnet ensayo mostrada, esto no es un
parmetro de resultado vlido en pacientes con ALI/SDRA. Aunque puede haber ciertos pacientes
que se beneficiarn con esta tcnica, el uso rutinario de Prono no es compatible con los datos.
Una alternativa a prono es el uso de camas que puede proporcionar importante rotacin de lado a
lado. Estas camas no se han probado en un ensayo aleatorio y prospectivo.

Figura 1.Relacin presin volumen del normal de los pulmones (negros), pulmones con lesin pulmonar
aguda (rojo) y los pulmones que reciben ventilacin mecnica protectora (azul). Tenga en cuenta que con
excesivo volumen tidal (Vt), hay un '' pico pingino '' a alta presin inspiratoria, representando
sobredistensin pulmonar. Pflex es la presin de las vas respiratorias en el cual pulmn reclutamiento
comienza. Ventilacin protectora minimiza tanto sobredistensin y atelectrauma.

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA

Ventilacin de alta frecuencia utiliza pequeos volmenes de marea y una alta tasa respiratoria en
un esfuerzo para minimizar las presiones inspiratorias en el pulmn lesionado.20Aunque la
ventilacin mecnica tradicional utiliza tasas respiratorias de aproximadamente 2 a 40
respiraciones/min, ventilacin de alta frecuencia utiliza velocidades de hasta 100 respiraciones/min
y oscilacin de alta frecuencia utiliza tasas de hasta 2.400 respiraciones/min (suplemento Digital
Contenido 3, http://links.lww.com/ASA/A366). En general, aumenta la presin media de va area
sin aumentar la presin inspiratoria mxima ventilacin de alta frecuencia, pero es menos eficaz
para la eliminacin de dixido de carbono que la ventilacin tradicional.
La tcnica se utiliza con frecuencia en la insuficiencia respiratoria neonatal, pero sigue siendo
polmica.21Los ensayos realizados en adultos, similares a los ensayos de Prono, han demostrado
mejorar la oxigenacin, pero no redujo la mortalidad.22Ventilacin de alta frecuencia ha sido
revisada recientemente, incluyendo su papel en la proteccin del pulmn durante la ventilacin
mecnica23(Suplemento 4 contenido Digital, http://links.lww.com/ASA/A367 y 5 contenido Digital
suplementario, http://links.lww.com/ASA/A368 ).

Figura 2.Efecto de Prono en pulmn colapse. En el paciente en decbito supino, el peso del corazn tiende a
causar colapso pulmonar en las regiones dependientes de gravedad. Girar al paciente propenso le permite
reexpansion de reas previamente atelecttico del pulmn. Tenga en cuenta que el corazn ya no est
causando colapso pulmonar.

MODOS DE CONTROL DUAL DE LA VENTILACIN MECNICA

Ventilacin mecnica tradicional tiende a ser volumecycled (ventilacin obligatoria intermitente
sincronizada y asistir-control ventilacin) con la idea de que los pacientes crticamente enfermos
deben han garantizado la ventilacin minuto. Ventilacin mecnica presin limitada puede limitar
las presiones inspiratorias, pero lo hace a expensas de la ventilacin minuto; una disminucin rpida
de conformidad pulmonar puede ocasionar Hipoventilacin alveolar significativo. Modos de control
dual de la ventilacin mecnica intentan explotar las ventajas de estos dos mtodos: limitar la
presin inspiratoria adecuada ventilacin minuto asegurando al mismo tiempo. Una ventaja terica
es mejora la comodidad del paciente, como el ventilador puede responder instantneamente a la
demanda de aumento del flujo. Hay un gran nmero de modos de control dual patentados,
dependiendo del fabricante del ventilador. Este solo hecho amortigua el entusiasmo por la tcnica,
como un mdico que no estn familiarizado con los modos si se utilizan mltiples ventiladores en
una UCI. Tecnologa de microprocesador permite un respirador para cambiar la presin y flujo
variables entre respiraciones (control de volumen de presin regulada) y dentro de una respiracin
(ventilacin de soporte adaptable). Por ejemplo, con control de volumen de presin regulada
(Siemens), el mdico elige una mnima frecuencia respiratoria, volumen tidal objetivo y lmite de
presin superior. El ventilador continuamente monitorea el volumen tidal y ventilacin minuto y si
la ventilacin minuto cae, puede incrementar presiones inspiratorias hasta el lmite '' para coger para
arriba. "
Ninguno de los modos de control dual se han demostrado para mejorar resultados, incluida la
mortalidad, duracin de la estancia en la UCI, o la duracin de la ventilacin mecnica.

CPAP PARA LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTOPERATORIA

Hipoxemia es una complicacin postoperatoria en pacientes sometidos a ciruga abdominal, y
algunos Irn a requerir reintubacin.24Postoperatorias cuidado de estos pacientes deben incluir
terapias reexpansion pulmonar como la espirometra y respiracin con presin positiva intermitente.
Un ensayo prospectivo reciente examin la eficacia de la CPAP en la prevencin de la hipoxemia
postoperatoria y reducir la incidencia de reintubacin en pacientes que haban sido sometidos a
ciruga abdominal.24Squadrone y sus colegas comparados 6 horas de terapia de oxgeno por
mascarilla de CPAP a 7 cm H2O en 209 pacientes, y mide la necesidad de intubacin en los
primeros 7 das despus de la ciruga. Diez por ciento del control de grupo requiere intubacin,

comparado slo el 1% del grupo de CPAP. Las tasas de evento por neumona, infeccin y sepsis
fueron inferiores en el grupo CPAP como.
Crticas del estudio incluyen el gran nmero de pacientes excluidas (1.332 pacientes estaban
inscritos, pero slo 209 fueron asignados al azar) y el hecho de que el grupo control recibi oxgeno
suplementario slo sin otras maniobras de terapia respiratoria postoperatoria. Un meta-anlisis
reciente de nueve ensayos clnicos ha confirmado la ofCPAP beneficio en la prevencin de las
complicaciones pulmonares posoperatorias.25

LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO EN SDRA

ARDS se caracteriza por inundacin alveolar y anormalidades en la funcin de agente tensioactivo,
llevando al colapso alveolar, uniendo mal ventilacin/perfusin e hipoxemia.
Uso de la PPFE reclutar unidades de pulmn colapsado, permitindoles participar en la
oxigenacin y ventilacin. Uno medio de reclutamiento se derrumb pulmn es convertir a los
pacientes propensos a; otro es utilizar altos niveles de CPAP repetido a intervalos regulares. Ambos
ocasionar la apertura de alvolos colapsados, mejora la oxigenacin y las presiones de la
disminucin de las vas respiratorias.
Existen pocos datos, sin embargo, para demostrar que estos beneficios son ms transitorios.
Gattinoni et al..26estudi la cantidad de pulmn potencialmente recruitable usando la tomografa
computada en pacientes con SDRA. Usando las presiones de la va area de 5, 15 y 45 cm H2O,
encontraron amplia variabilidad en la cantidad de recruitable pulmonar. Tambin encontraron que la
proporcin de pulmn potencialmente recruitable fue correlacionada con la respuesta fisiolgica a
PEEP.
Esto sugiere que Po debe elegirse basndose en el potencial recruitability del parnquima
pulmonar.
Cunto PEEP debemos usar?
PEEP puede mejorar la oxigenacin, como puede verse en la literatura sobre propensas a maniobras
de ventilacin y reclutamiento mecnicas que lograr mejora transitoria en la oxigenacin; sin
embargo, no sigue que mejorarn el resultado. Un metanlisis reciente examin a 2.299 pacientes en
tres grandes ensayos que compararon inferior con altos niveles PEEP en pacientes con LPA y el
SDRA. En general, no hubo ninguna mejora en el resultado en los pacientes con ALI tratados con
PEEP superior. Sin embargo, altos niveles PEEP se asociaron con mejora en la supervivencia en el
subconjunto de pacientes con SDRA. No hubo diferencias en el uso de vasopresor o en la incidencia
de neumotrax.27

FUNCIONAMIENTO DE LOS VENTILADORES DE ANESTESIA DE NUEVA

GENERACIN
Anteriores modelos de ventiladores de anestesia sufridos de bajo rendimiento cuando las exigencias
de ventilacin eran altas. La combinacin de conformidad pulmonar pobre y demanda alta
ventilacin minuto requieren que el ventilador entregar eficaz ventilacin minuto para evitar la
hipercapnia y acidosis respiratoria. Mxima capacidad ventilatoria puede calcularse para un
ventilador especfico utilizando el flujo inspiratorio medio versus curvas de presin de las vas
respiratorias y el ciclo de trabajo inspiratorio mximo permisible (el cociente del tiempo
inspiratorio al ciclo de respiracin total duracin). Este enfoque permite la prediccin del
rendimiento del ventilador para los pacientes con requerimientos de alta ventilacin minuto. Con el
cumplimiento del pulmn baja, tasa de flujo inspiratorio disminuye a medida que aumenta la
presin de las vas respiratorias. La implicacin clnica de este hallazgo es que caer la ventilacin
alveolar. Reconocimiento de las limitaciones de los ventiladores de anestesia es crtico, como los

pacientes que son acidtico no pueden tolerar la acidosis respiratoria asociada con hipoventilacin.
Adems, el tubo del ventilador utilizado con ICU ventiladores tiende a ser mucho menos obediente
que la tubera utilizada con ventiladores de anestesia.
Esto significa que en los pacientes con presiones en las vas respiratorias altas, una fraccin ms
grande del volumen tidal ser '' perdida '' en tubo de ventilador de anestesia de expansionwhen de la
tubera se utiliza. Cuando un paciente con insuficiencia respiratoria grave requiere ventilacin
mecnica en el quirfano, considere el uso de un ventilador del ICU durante el transporte y en el
quirfano si presiones inspiratorias mximas son mayores de 50cm H2O andminute la ventilacin
es superior a 15 L/min.

Reconocimiento de las limitaciones de los ventiladores de anestesia es

crtico, como los pacientes que son acidtico no pueden tolerar la
acidosis respiratoria asociada con hipoventilacin.
CONCLUSIONES
Aunque la ventilacin mecnica puede salvar la vida, la manera en la que se emplea puede tener un
impacto significativo en la propagacin de otras lesiones pulmonares. Este captulo describe los
diferentes tipos de VALI e identifica estrategias para evitar dao adicional. El ms robusto de estas
estrategias es la limitacin del volumen tidal, con el objetivo de 6 mL/kg de peso corporal ideal.
Otros complementos como propensos a maniobras reclutamiento y ventilacin mecnicas no han
reducido significativamente la mortalidad. Los datos ms recientes sobre la ventilacin oscilatoria
sugieren que esta estrategia es no ms eficaz que el uso de bajo volumen tidal.28,29La nueva
generacin de ventiladores que permiten '' control dual'' mantener la promesa de mejor sincrona
con el paciente, pero se carecen de datos acerca de si pueden ofrecer mejoras reales en los
resultados.