SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Evaluacin del hipertenso

EVALUACIN CLNICA DEL HIPERTENSO

Prof. Dr. Horacio Carbajal

La hipertensin arterial (HA) es una afeccin con una prevalencia elevada en la poblacin
general que supera 25% (1-5). Es, adems, un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. La elevacin de la presin arterial (PA) no suele acompaarse de
sntomas clnicos por lo que un alto porcentaje de los pacientes desconoce su condicin (1,2);
no obstante la enfermedad puede comenzar a detectarse con procedimientos que no son
complejos en una consulta a la que se concurre por otros motivos.
Un adulto padece HA cuando, por lo menos en dos visitas separadas por una semana, los
promedios de dos o ms mediciones de la PA obtenidos en cada oportunidad, son iguales o
superiores a 140 mm Hg de PA sistlica (PAS) y/o iguales o superiores a 90 mm Hg de PA
diastlica (PAD) (6). Tiene HA sistlica aislada cuando la PAD es menor de 90 y la PAS es
igual o superior a 140 mm Hg (7). La existencia de HA acelerada-maligna se define por la
presencia de edema de papila bilateral (fondo de ojos grado IV); en ocasiones en la HA
acelerada-maligna pueden existir anemia hemoltica microangioptica, rpido deterioro de la
funcin renal y/o encefalopata hipertensiva y, usualmente, la PAD supera 130 mm Hg.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Los objetivos de la evaluacin del hipertenso deben ser (8):
1. Establecer los niveles de la PA
2. Detectar causas secundarias de la enfermedad
3. Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando la presencia de enfermedades o
condiciones clnicas asociadas, dao en los rganos blanco y otros factores de riesgo
cardiovascular.
Las herramientas que permiten alcanzar los objetivos de la evaluacin incluyen el
interrogatorio, el examen fsico, con repetidas mediciones de la PA, y los estudios
complementarios de diagnstico. Algunos de los estudios complementarios de diagnstico
deberan considerarse como de rutina en la evaluacin, otros son recomendables segn las
posibilidades y otros deben indicarse solamente cuando surgen como necesarios en el curso
de la evaluacin o de la evolucin del caso.
ANAMNESIS
Se deber indagar acerca de:
1. La antigedad del diagnstico y las cifras mximas de la PA ya que, generalmente, con
cifras ms altas y una duracin ms prolongada de la HA son esperables mayores
repercusiones y gravedad de la enfermedad.

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2. Los tratamientos realizados para la HA. Consignar las drogas que utiliz, las dosis, la
respuesta, los efectos adversos y los motivos si se abandon el tratamiento.
La imposibilidad de alcanzar la meta de PA propuesta (generalmente <140/90 mm Hg), a pesar
de un tratamiento correcto, obliga a descartar especialmente:
Hipertensin arterial secundaria.
Ingesta excesiva de sodio. Ante la duda se puede medir la eliminacin de sodio en la
orina de 24 horas recordando que, si la funcin renal es normal, por cada gramo de sal
ingerido se eliminan 17 mEq de sodio.
"HA del guardapolvo blanco". Alrededor de 20% de los hipertensos leves-moderados
cuando su PA la registra el mdico en el consultorio, tienen cifras normales cuando la
medicin se efecta en el domicilio por el mismo paciente o por un familiar. Esta
"hipertensin del guardapolvo blanco" se atribuye a una respuesta simptica. Se
descarta con mediciones domiciliarias de la PA o con el monitoreo ambulatorio de la
presin arterial (MAPA) de 24 horas (9) obtenido durante condiciones habituales de vida.
Los registros domiciliarios, si se obtienen con equipos controlados y tcnica correcta,
brindan resultados comparables a los del MAPA con un costo muy inferior.
Pseudo hipertensin. Son registros falsamente elevados de la PA. Se debe sospechar
esta situacin en los ancianos que tienen HA sistlica predominante, ausencia de dao
en los rganos blanco, mala tolerancia al tratamiento y dificultad para normalizar la PA.
En estos pacientes la maniobra de Osler es positiva, es decir que contina palpndose la
arteria radial luego que el manguito del esfigmomanmetro inflado interrumpe la onda del
pulso.
HA resistente idioptica. Incluye a los individuos cuya PA no est controlada con tres
frmacos (uno un diurtico) en un paciente que est cumpliendo con la medicacin y con
los cambios saludables del estilo de vida y que tiene en el MAPA ms de 130/85 mm Hg.
3. Paroxismos de HA con taquicardia, sudoracin y palpitaciones. Su presencia sugiere una
HA secundaria provocada por feocromocitoma.
4. Ingestin de medicamentos que pueden elevar la PA o interferir la accin de los
antihipertensivos. Las principales son:
Antiinflamatorios no esteroides (10).
Anticonceptivos orales. Elevan la PA y un porcentaje desarrolla HA; en la mayora la PA
se normaliza al interrumpir la medicacin.
Descongestivos nasales. Las gotas nasales con simpaticomimticos pueden elevar la
PA.
Esteroides, anorexgenos (sibutramina), IMAO y antidepresivos tricclicos. Elevan la PA y
por lo tanto debe limitarse su uso.
Alcohol

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Cocana
5. La presencia de astenia, adinamia y calambres musculares harn pensar en
hiperaldosteronismo primario.
6. Manifestaciones que sugieran sndrome de apnea obstructiva del sueo: obesidad +
ronquidos + somnolencia diurna.
7. Manifestaciones que sugieran repercusin cardiovascular: angina de pecho, disnea,
palpitaciones, fatiga, claudicacin intermitente.
8. Manifestaciones de compromiso del SNC: ACV, AIT, trastornos cognitivos, etc.
9. Antecedentes personales de: enfermedades renales previas, alteraciones de los lpidos,
diabetes mellitus, hiperuricemia, consumos de grasa de origen animal y de sal,
tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, impotencia, disfuncin sexual, HA durante el
embarazo.
10. Antecedentes familiares: Deben investigarse los antecedentes de HA, diabetes,
dislipidemia, enfermedad coronaria prematura, ACV, enfermedad arterial perifrica y
enfermedad renal. La presencia de cardiopata isqumica, o de ACV, en los padres o
hermanos de un hipertenso aumenta el riesgo de que le ocurran complicaciones similares.
Asimismo, los antecedentes familiares de HA abonan a favor del origen esencial de la HA.
EXAMEN CLNICO
No difiere del examen clnico que debe realizarse a cualquier paciente que concurre a la
consulta. Es necesario, sin embargo, prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Medicin de la PA (8,11). Debido a la gran variabilidad de la PA el diagnstico de HA slo
debe formularse en base a mltiples mediciones hechas en ocasiones separadas a lo largo del
tiempo. Este lapso variar segn la magnitud de las cifras halladas, las repercusiones de la
enfermedad y el riesgo global. En la primera ocasin se medir por lo menos dos veces, con un
intervalo de por lo menos 1 minuto, en ambos brazos y en posicin de sentado. Si la diferencia
entre las mediciones supera 5 mm de Hg deben realizarse una o dos mediciones adicionales y
promediarlas a todas para definir la PA del sujeto. Si el promedio resultara elevado debe
tambin registrarse de pie y, nuevamente, en el brazo con los valores ms altos al final de la
entrevista. Se deben utilizar preferentemente los esfigmomanmetros de escala de mercurio o,
en su defecto, equipos semiautomticos validados y peridicamente controlados. La cmara
del brazalete debe cubrir, al menos, dos tercios de la longitud del brazo y 80% de su
circunferencia. En la tabla 1 se muestran los tamaos de la cmara recomendados segn la
circunferencia del brazo. Numerosos factores relacionados con el paciente pueden afectar la
PA incluyendo la temperatura del consultorio, ejercicio, consumo de alcohol o nicotina, posicin
del brazo, tensin muscular, distensin de la vejiga, hablar, ambiente ruidoso. El paciente
deber abstenerse de fumar, de tomar caf y bebidas alcohlicas y de realizar ejercicios en los
30 minutos previos. Estar cmodamente sentado, sin cruzar las piernas y con el miembro

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superior totalmente descubierto, en supinacin, apoyado a la altura del corazn y relajado. El

borde inferior del manguito se ubicar a 3 cm por encima del pliegue del codo, dejando as
espacio para aplicar la membrana del estetoscopio sobre el pulso humeral. El brazalete estar
bien ajustado para evitar sobrestimaciones de la PA. Se inflar rpidamente hasta 30 mm Hg
por encima de la cifra en la que desapareci el pulso radial. Luego se desinflar lentamente a
razn de 2-3 mm por segundo. Desinflar ms rpidamente puede ocasionar subestimaciones
de la PAS y sobreestimaciones de la PAD. La PAS coincide con el primer ruido audible y la
PAD con el ltimo. Existen innumerables causas de error cuando se mide la PA. Algunas de las
ms importantes se muestran en la tabla 2 (12). Si se sospecha "HA del guardapolvo blanco"
Tabla 1. Cmara del esfigmomanmetro
segn circunferencia del brazo (11)

son recomendables los controles fuera del

consultorio o la realizacin de un MAPA.

Circunferencia del

Tamao de la cmara

brazo (cm)

del brazalete (cm)

22 a 26

12 x 22

semiautomticos validados y los datos

27 a 34

16 x 30

deben ser obtenidos por un operador que

35 a 44

16 x 36

emplee una tcnica correcta. Si se cumplen

45 a 52

16 x 42

estas

Las

mediciones

realizarse

con

domiciliarias
equipos

condiciones,

las

pueden

manuales

mediciones

domiciliarias pueden utilizarse como alternativa del MAPA en la prctica clnica.

Las situaciones en las que puede ayudar la medicin de la PA con MAPA son (6): sospecha de
"HA del guardapolvo blanco" en sujetos sin lesin en rganos diana, HA resistente al
tratamiento, sntomas de hipotensin durante el tratamiento, HA episdica y disfuncin del SN
autnomo (diabetes, etc.).
Segn el JNC VII (6), con el MAPA, los sujetos no hipertensos tienen durante el da una PA
<135/85 mm Hg y <120/75 mm Hg mientras duermen. Para las guas europeas actuales (8) los
umbrales para definir HA que se corresponden con una PA de 140/90 mm Hg en el consultorio
son: MAPA 125-130/80 (da 130-135/85 y noche 120/70) y autocontrol en el hogar 130-135/85
mm Hg.
Las mediciones de la PA realizadas fuera del consultorio tienen mayor valor pronstico que las
obtenidas en el consultorio. Por lo tanto, cuando los aumentos de la PA se registran
predominantemente en el consultorio se puede sobreestimar el riesgo y administrar tratamiento
excesivo, mientras que cuando los aumentos de la PA se registran fuera del consultorio, si no
se hace la valoracin adecuada, se podra subestimar el riesgo e indicar un tratamiento
insuficiente (13).

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Existen dos clasificaciones de la PA, la propuesta en conjunto por la Sociedad Europea de

Tabla 2. Causas de error en medicin (12)

Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de

Equipo inadecuado

Cardiologa (ESC) (7,8) (Tabla 3) y la del

Cmara pequea para el dimetro del

Comit Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin

brazo

y Tratamiento de la Hipertensin Arterial de

Manmetro inexacto

EEUU (JNC VII) (6) (tabla 4).

Lectura inexacta

Importa mencionar que cuando la HA sistlica

Colocacin inadecuada de la cmara

se asocia con una PA diastlica baja (70-75

Uso de valores errneos

mm Hg) debe considerarse con un riesgo

Error por "pozo en la auscultacin"

adicional (8).

Asignar la PAD a la atenuacin de los

Frecuencia

ruidos

simptico o descenso del parasimptico, o de

Redondeo de las cifras

Tabla 3. Definicin y clasificacin de los niveles de

insuficiencia cardaca. La taquicardia, si no

existen otras causas que la justifiquen, puede

la PA de la SEH-SEC (7,8)
Sistlica

Diastlica

ptima

<120

<80

Normal

<130

<85

Normal alta

130-139

Estadio 1

depender

de

la

simpaticomimticos
hipertiroidismo

85-89

hipertensivas

del

140-159

90-99

hiperactividad

del

160-179

100-109

180

110

(leve)
(moderada)
Estadio 3

taquicardia

riesgo cardiovascular, de aumento del tono

Brazo sin apoyo

Estadio 2

La

reiterada puede ser un indicador de mayor

Variaciones producidas por arritmias

Categora

cardaca.

ingesta
de

de

cocana,

acompaar

las

de
crisis

feocromocitoma.
simptico

La

aumenta

el

riesgo cardiovascular ya que se asocia con

otros factores de riesgo como resistencia a la
insulina, alteraciones de los lpidos, aumento

(severa)

del

Cuando las presiones sistlica y diastlica en mms de Hg,

izquierda

caen en diferentes categoras, la mayor es la que clasifica

a la PA. HA sistlica aislada se define como PA sistlica
140 y PA diastlica < 90 mm Hg y tambin se clasifica en

hematocrito

(HVI).

disminuido

hipertrofia

El

la

HVI

tono

ventricular

parasimptico

pueden

favorecer

episodios de arritmia cardaca.

estadios 1, 2 y 3.

Tabla 4. Clasificacin de la presin arterial en adultos de 18 y ms aos del JNC 7 (6)

Clasificacin de la PA
Normal

Diastlica (mms Hg)

Sistlica (mms Hg)

<120

<80

Prehipertensin

120-139

80-89

Hipertensin Estadio 1

140-159

90-99

Hipertensin Estadio 2

160

100

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Obesidad. La obesidad es un factor adicional de riesgo. En los obesos la medicin de la PA

debe realizarse con cmaras de dimensiones adecuadas (tabla 1); si no se dispone de las
mismas la PA debe medirse en el antebrazo y consignarse este hecho. Si el manguito no se
ajusta bien pueden obtenerse valores de PA ms altos que los verdaderos. La obesidad puede
estimarse con diversos procedimientos aunque a los fines clnicos los ms utilizados son el
ndice de masa corporal (IMC) y el permetro de la cintura (PC). El IMC se obtiene con la
frmula Peso / Talla2. El IMC es normal entre 18,5 y 24,9, se considera sobrepeso entre 25 y
29,9 y obesidad cuando es 30 kg/m2 (13). La distribucin de la obesidad es importante y el
permetro de la cintura (PC), como indicador de obesidad central, se ha correlacionado mejor
que el IMC con el riesgo cardiovascular. En EEUU se ha definido que los valores superiores a
102 cm en los varones y a 88 cm en las mujeres identifican a la poblacin con sobrepeso y
obesidad grado I (IMC 30-34,9 Kg/m2) que tiene mayor riesgo (13). ltimamente (14) la
Federacin Internacional de Diabetes (IDF) defini para la poblacin europea un nivel de corte
del PC de 94 cm para el varn y de 80 cm para la mujer como un criterio indispensable para
diagnosticar el sndrome metablico. Para medir el PC debe utilizarse una cinta mtrica
inextensible y ubicarla, con el paciente de pie, inmediatamente por encima del nivel en el que
se palpan las crestas ilacas. La cinta mtrica debe colocarse alrededor del abdomen, en un
plano horizontal al piso, ajustada pero sin comprimir. Debe medirse al final de una espiracin
normal y con el abdomen relajado (13).
Sndrome metablico. Este sndrome aumenta los riesgos de desarrollar diabetes mellitus tipo
2 y cardiopata isqumica. Se encuentra relacionado, en parte, con resistencia a la insulina. El
diagnstico clnico, de acuerdo con el ATPIII (15), se realiza con una combinacin de 3 o ms
de los criterios listados en la tabla 5. El PC identifica el componente del peso corporal del
sndrome metablico. Algunos pacientes de sexo masculino pueden desarrollar mltiples
factores de riesgo metablico aunque el PC slo se encuentre marginalmente aumentado.
Asimismo, la inactividad fsica aumenta los factores de riesgo del sndrome metablico.
Recientemente la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) (14) ha propuesto los criterios
que se

muestran en la tabla 6 para definir el sndrome metablico. En la definicin del

sndrome metablico de la IDF es requisito indispensable la existencia de obesidad central.

Examen de la piel. Las manchas caf con leche sugieren neurofibromatosis mltiple y esta
ltima puede asociarse con feocromocitoma; otras facomatosis (esclerosis tuberosa de
Bourneville, degeneracin encfalotrigeminal) tambin pueden asociarse con feocromocitoma.
Bsqueda de edema. El edema, entre otras causas, puede indicar insuficiencia cardaca o
enfermedad glomerular. Adems, el edema bimaleolar es un efecto indeseable que pueden
presentar los hipertensos tratados con antagonistas de los canales del calcio.

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Tabla 5. Identificacin clnica del sndrome metablico (15)

Factor de riesgo

Nivel definitorio

Obesidad abdominal* (permetro de la cintura)

Hombres

>102 cm

Mujeres

>88 cm
150 mg/dl

Triglicridos
HDL c
Hombres

<40 mg/dl

Mujeres

<50 mg/dl

Presin arterial

130 / 85 mm Hg

Glucemia en ayunas

100 mg/dl

*El sobrepeso y la obesidad se asocian con resistencia a la insulina y con el sndrome metablico. Sin embargo la
obesidad abdominal se correlaciona ms estrechamente, que el ndice de masa corporal, con los FR metablicos. Por
lo tanto se recomienda medir el permetro de la cintura para identificar el componente del peso corporal del sndrome
metablico.
#

Algunos varones pueden desarrollar mltiples FR metablico con permetros de la cintura slo marginalmente

aumentados (por ejemplo 94-102 cm). Estos individuos pueden tener una fuerte carga gentica para resistencia a la
insulina y deben beneficiarse con cambios saludables en el estilo de vida igual que los que poseen categricos
aumentos de la cintura.

Tabla 6. Diagnstico del sndrome metablico segn la Federacin Internacional de

Diabetes (14)
Cintura aumentada (medida individualizada segn poblacin).
Ms dos de los siguientes:
TG 150 mg/dl o bajo tratamiento
------------------------HDLc <40 mg/dl en varones o <50 en mujeres o bajo tratamiento.
130 mm Hg de PAS o 85 de PAD o bajo tratamiento antihipertensivo.
100 mg/dl (incluido diabetes mellitus)
Examen del cuello. Si existen alteraciones en los pulsos carotdeos (amplitud disminuida,
abolicin, soplos), que sugieren ateroesclerosis, se debe tener en cuenta tambin la posibilidad
de enfermedad coronaria y de hipertensin renovascular. En estas circunstancias el descenso
de la PA debe ser aun ms gradual que lo habitual para evitar el desarrollo de isquemia en los
parnquimas nobles (SNC y corazn). La presencia de bocio obligar a descartar enfermedad
tiroidea como causa de HA.

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Examen del aparato cardiovascular central. En condiciones normales el choque de la punta

se ubica en el 5 espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular. En el hipertenso con HVI el
choque de la punta habitualmente se encuentra en posicin normal o muy levemente
desplazado, es enrgico y de mayor duracin (sostenido). Con el paciente en decbito lateral
izquierdo mejora la palpacin y en algunos casos puede detectarse un doble impulso de la
punta ocasionado por la presencia de cuarto ruido (R4). El R4 puede auscultarse en la distole,
con la campana del estetoscopio colocada sobre la punta del corazn, e inmediatamente antes
del primer ruido. Se debe a la dificultad que presenta la sangre para ingresar en el ventrculo
izquierdo durante la sstole auricular, debida a disminucin de la distensibilidad de las paredes
ventriculares (complacencia), que puede obedecer a isquemia o a hipertrofia ventricular. La
HVI es un factor de riesgo independiente que incluso puede preceder al incremento de la PA.
Si el choque de la punta se encuentra desplazado indica dilatacin del VI.
Pulsos perifricos. La disminucin, ausencia o retraso de los pulsos femorales en jvenes
obliga a descartar coartacin de la aorta como causa secundaria de HA. La disminucin de la
amplitud o la abolicin de los pulsos perifricos en adultos o ancianos sugieren la existencia de
ateroesclerosis perifrica y la necesidad de tomar los mismos recaudos que los considerados
ante una ateroesclerosis de las cartidas.
Examen del abdomen. Hallar una nefromegalia de superficie abollonada sugiere poliquistosis
renal como causa secundaria de HA. Ante una masa pulstil se sospechar un aneurisma de la
aorta. Si se considera la posibilidad de un feocromocitoma debe recordarse que luego de la
palpacin profunda de los hipocondrios puede incrementarse severamente la PA.
Aproximadamente en la mitad de los pacientes con hipertensin renovascular se auscultan
soplos abdominales o lumbares (6); un soplo sistodiastlico lateralizado es el ms especfico,
pero debe recordarse que tambin pueden generarse soplos en otros vasos abdominales,
especialmente en la arteria esplnica, o en la aorta.
Evaluacin neurolgica. Pueden detectarse alteraciones sugestivas de accidente isqumico
transitorio (AIT), de ACV instalado o de encefalopata hipertensiva. La anamnesis permitir
diagnosticar episodios previos de AIT. Los ACV instalados dejan como secuela los signos de
un foco neurolgico, el que podr ser obvio (hemipleja) o inaparente y detectable slo
mediante maniobras especficas (paresias leves, parlisis de pares craneales, etc.). El hallazgo
en un hipertenso de neurofibromas superficiales, en la cola de caballo o en el VIII par craneal
(tumor del ngulo pontocerebeloso) sugiere

una neurofibromatosis mltiple y obliga a

descartar un feocromocitoma, especialmente si en el examen de la piel se observan mculas

caf con leche.
Evaluacin cognitiva. Para detectar trastornos en las funciones cerebrales superiores, sobre
todo en los mayores de 50 aos, resultan de utilidad los estudios psicomtricos. Los ms
difundidos son el Mini Mental State Test de Folstein (MMST) que explora las funciones
cerebrales que con mayor frecuencia se alteran en el sndrome demencial (16) y la prueba del

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

Reloj, aprobada recientemente y muy simple. En este ltimo hay que pedir al paciente que
dibuje un reloj y que lo haga en las siguientes fases:
"Dibuje primero la esfera, redonda y grande"
"Ahora coloque dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en
su sitio"
"Dibuje ahora las manecillas del reloj marcando, por ejemplo, las once y diez"
La puntuacin puede llevarse a cabo con tcnicas de complejidad mayor o menor pero a los
fines de una evaluacin inicial en el consultorio puede aceptarse:

Si coloca el nmero 12 en su sitio = tres puntos

Si coloc los 12 nmeros exactamente en orden y posicin = dos puntos ms

Si dibuj dos manecillas exactamente (unidas en el centro y ms grande la minutera) = dos

puntos ms

Si marca la hora exacta = dos puntos ms

Con esta tcnica se considera normal un puntaje de 7 o ms.

Otra manera sencilla de puntuar es (suponiendo que se le halla indicado marcar la hora 3:40):
Serie completa de nmeros del 1 al 12 (arbigo o romano)

1 punto

Orden correcto de la serie numrica

1 punto

Ubicacin correcta de nmeros en los 4 cuadrantes

1 punto

Realizacin de las dos agujas

1 punto

Realizacin de una aguja ms prxima al 4 que a cualquier otro nmero

1 punto

Realizacin de la segunda aguja indicando el 8

1 punto

Realizacin de la aguja horaria ms corta que la del minutero

1 punto

Se puede considerar 5 como nivel de corte del puntaje (normal/anormal)

Examen del fondo de ojo. La retina es uno de los rganos blanco de la HA. Si se requiere
dilatar la pupila es aconsejable utilizar gotas de un midritico de accin corta, por ejemplo
tropicamida al 1%. Las lesiones correspondientes a la retinopata hipertensiva son
estrechamientos vasculares segmentarios, hemorragias en llama, exudados "blandos y duros"
y edema de papila. Estas lesiones pueden asociarse a las de la retinopata arteriosclertica
que condiciona estrechamientos difusos, cruces arteriovenosos patolgicos y alteraciones en el
brillo dorsal de las arterias (en "hilos de plata", "cobre", etc.). En los hipertensos jvenes, con
corta evolucin y gran severidad de la HA, se hallan slo las lesiones de la retinopata
hipertensiva. En los que padecen HA de larga data suelen observarse mezclas de ambas
retinopatas. Como se mencion antes, la presencia de edema de papila bilateral permite
diagnosticar HA acelerada-maligna.
Las hemorragias se presentan con forma de llama. Los exudados con forma de algodn
(blandos) indican reas de infarto, los de forma redondeada (duros) son de color amarillento y

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bordes netos. Los exudados se deben a una anormal permeabilidad de los vasos y al pasaje a
la retina de plasma rico en lpidos.
Las hemorragias y los exudados se observan slo en las formas severas de HA e indican un
riesgo cardiovascular aumentado.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorio.
Los estudios de laboratorio mnimos a solicitar durante la evaluacin de un hipertenso son
motivo de controversia aunque las recomendaciones (6,8) sugieren: hemograma, glucemia,
creatininemia, kalemia, uricemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicridos, orina (sedimento,
proteinuria).
Hemograma. Debe ser normal en un hipertenso esencial sin enfermedades coexistentes. La
presencia de anemia es usual si existe enfermedad renal crnica con deterioro del filtrado. Un
incremento del hematocrito puede observarse en la HA que acompaa a las policitemias y en
la hipertensin renovascular.
Glucemia. En ayunas es normal debajo de 100 mg/dl. Por encima de este umbral es uno de
los criterios para el diagnstico del sndrome metablico. Tanto la prediabetes como la diabetes
mellitus se asocian con incrementos del riesgo cardiovascular. El trmino prediabetes incluye
glucemia alterada en ayunas (GAA) (100-125 mg/dl) y tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
(glucemia 140-200 mg a las 2 hs de una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa). El
diagnstico de diabetes requiere 2 glucemias en ayunas 126 mg/dl, o sntomas clnicos
(poliuria, polidipsia, polifagia) + una glucemia casual 200 mg/dl, o 2 pruebas de TOG con
valores de glucemia a las dos horas > 200 mg/dl.
Creatininemia. La creatinina srica es un indicador especfico de enfermedad renal crnica
pero poco sensible del filtrado de los glomrulos renales (FGR). Tambin deben considerarse
de rutina en el hipertenso las determinaciones de la depuracin de creatinina (ClCr), con la
ecuacin de Cockcroft-Gault (la ms utilizada), y la del FGR con la frmula modificada del
estudio MDRD.
Cockcroft-Gault:
ClCr (ml/min) = (140-edad) x peso
72 x Cr srica
En las mujeres el resultado debe multiplicarse por 0,85.
MDRD:
FGR (ml/min/1,73m2) = 1,86 (Cr)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 en
raza negra).
Como se reconoce hoy la enfermedad renal crnica es, adems de una causa y una
consecuencia de la HA, un factor de riesgo cardiovascular. Recientemente ha sido clasificada
como muestra la tabla 7.

10

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

Tabla 7. Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica (17)

FGR (ml/min/1,73 m2)

Estadio
0- En riesgo

> 90 y factores de riesgo

1- Dao renal con filtrado normal

> 90 con albuminuria

2- Leve disminucin del filtrado

89-60

3- Moderada disminucin del filtrado

59-30

4- Severa disminucin del filtrado

29-15

5- Insuficiencia renal terminal

< 15 o dilisis

Kalemia. Es usualmente normal en el hipertenso esencial sin medicacin. La presencia de

hipokalemia espontnea (<3,5 mEq/l) o provocada por una dosis baja de diurticos (<3,0
mEq/l) sugiere hiperaldosteronismo primario. Puede observarse hiperkalemia en casos de fallo
renal agudo o en los estadios muy avanzados de la enfermedad renal crnica. Si existe fallo
renal aumenta el riesgo de desarrollar hiperkalemia al utilizar ahorradores de potasio
(antialdosternicos, IECA, ARA).
Estudio de los lpidos. Incluye colesterol HDL, triglicridos (TG) y colesterol total.
Como ya se mencion el aumento de los triglicridos y el descenso del colesterol HDL son
criterios para el diagnstico del sndrome metablico; junto con las partculas pequeas densas
de colesterol LDL constituyen la denominada dislipidemia aterognica.
Para calcular clnicamente la cantidad de colesterol LDL puede emplearse la siguiente frmula:
Colesterol total - colesterol HDL - TG / 5.
El colesterol total deseable es menor de 200 mg/dl.
Importa sealar que una relacin TG / colesterol HDL superior a 3 es un indicador de
resistencia a la insulina (18).
Anlisis de orina. La investigacin de proteinuria es de rutina en todos los hipertensos. En
pacientes con proteinuria negativa es recomendable investigar la excrecin de pequeas
cantidades de albmina (microalbuminuria) y relacionarla con la excrecin de creatinina en la
orina. Como ya se mencion la presencia de albuminuria define el estado 1 de la enfermedad
renal crnica y la microalbuminuria es un indicador temprano de nefropata en los diabticos y
de un riesgo cardiovascular aumentado en los hipertensos.
Electrocardiograma. Se considera parte de la rutina en la evaluacin del hipertenso. Entre
otras cosas puede permitir identificar HVI, cardiopata isqumica, arritmias o trastornos de la
conduccin. La HVI es un factor independiente de riesgo y uno de los predictores de mayor
peso del desarrollo de eventos cardiovasculares. As, los hipertensos con evidencias
electrocardiogrficas de HVI tienen mayores incidencias de IAM, ACV y muerte sbita (19). Los
siguientes son algunos de los indicadores de HVI

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

1. Indice de Sokolow-Lyon de 38 mm o ms (altura de la onda S de V1 + altura de la R de V5 o

V6).
2. Eje elctrico desviado a la izquierda (entre 0 y 30)
3. Altura de la onda R en DI de ms de 11 mm.
4. Altura de la onda R en V5-V6 de 27 mm o ms.
5. Deflexin intrinsecoide retardada: Se prolonga el tiempo que tarda la onda R en llegar a su
vrtice ms de 0,04 segundos.
6. Signos de crecimiento auricular izquierdo: Ondas P bimodales en DI, aVL y precordiales
izquierdas y ondas P bifsicas en V1 con predominio de la negatividad.
En general la sensibilidad de estos indicadores (porcentaje de positivos en una poblacin de
hipertrficos) no supera 50% pero la especificidad (porcentaje de negativos en una poblacin
sana) es mayor de 90% (20).
Radiografa del trax.
No constituye un estudio rutinario para la HA. En la HVI el arco inferior izquierdo de la silueta
cardiovascular puede aparecer exageradamente redondeado. Cuando la HA es por una
coartacin artica pueden verse muescas en el borde inferior de las costillas provocadas por el
gran desarrollo de las arterias intercostales. Si existen dilatacin o insuficiencia cardacas se
apreciarn agrandamiento del corazn y signos del fallo a nivel de las playas pulmonares
(circulacin balanceada o diferida, hilios grandes de bordes esfumados, derrame pleural, lneas
B de Kerley, etc.).
Ecocardiograma.
El ecocardiograma en modos M y B es el mtodo ms sensible y especfico para demostrar
HVI. Se diagnostica cuando los espesores diastlicos del tabique o de la pared posterior del VI
superan 11 mm. Conociendo estas medidas y el dimetro de fin de distole del VI se puede
calcular el ndice de masa ventricular izquierda (normal 125 g/m2) y el grosor relativo de la
pared (normal 0,45). Los pacientes con masa normal pero grosor relativo de la pared elevado
tienen "remodelacin concntrica" y mayor nmero de complicaciones coronarias. Como es
una prctica cuyos resultados son altamente dependientes del operador, debera conocerse el
porcentaje de variabilidad intra e inter observador de cada centro. Las indicaciones para el
ecocardiograma en la HA son controvertidas por razones econmicas. Una postura aceptable
es la del JNC-6 (21) que sostiene que debe realizarse en todo hipertenso estadio 1 con bajo
riesgo, ya que si se detecta HVI en estos casos el enfermo es estratificado en un nivel de
riesgo superior. Llamativamente el JNC VII (6) no realiza ningn comentario sobre la
ecocardiografa lo que puede obedecer a la postura que sostienen estas guas de no clasificar
el riesgo global. La disfuncin diastlica puede ser evaluada con doppler transmitral.
Algunos estudios han mostrado que sin ecografa, para detectar hipertrofia ventricular,
engrosamiento de la pared vascular o placa aterosclertica, ms del 50% de los hipertensos
puede errneamente ser clasificado en riesgo bajo o moderado en lugar de riesgo alto (22). Por

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

estos motivos la ecocardiografa y la ecografa vascular pueden ser estudios recomendables

particularmente en los pacientes en los que no se ha descubierto dao en los rganos blanco
con los estudios rutinarios incluyendo el ECG (7).
La Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC)
agrupan los estudios para el hipertenso en (7,8):
Estudios de rutina: glucemia en ayunas, colesterolemia, colesterol HDL, trigliceridemia,
uricemia, creatininemia, kalemia, hemoglobina y hematocrito, anlisis de orina y ECG.
Estudios recomendados: ecocardiograma, ecografa carotdea y femoral, protena C reactiva,
microalbuminuria (esencial en diabetes), proteinuria, FO (en HA severa).
Evaluacin extendida (resorte del especialista): a) HA complicada: estudios de funcin
renal, cardaca y cerebral; b) Investigacin de HA secundaria: mediciones de renina,
aldosterona, corticosteroides, catecolaminas; arteriografa; ecografa renal y suprarrenal; RNM
de cerebro, etc.
Debido al costo relativamente bajo y a su extendida disponibilidad la medicin de la
microalbuminuria es una prueba atractiva y costo-efectiva que es especialmente apropiada
como primer escaln diagnstico del dao en los rganos blanco (OB) y para la determinacin
del riesgo global en los pacientes hipertensos (22). El uso combinado de microalbuminuria,
ecocardiograma y ecografa de las cartidas detect un porcentaje significativamente ms alto
de hipertensos en riesgo alto y muy alto comparado con la evaluacin de rutina (73 en lugar de
42%, p <0,0001).
La importancia de la protena C reactiva (PCR) para determinar el riesgo cardiovascular total
contina siendo incierto (23) con excepcin del grupo de los pacientes con sndrome
metablico en quienes los valores elevados de PCR de alta sensibilidad se asocian con un
marcado incremento en el riesgo (24,25).
Por el momento no existen evidencias para recomendar sistemticamente, para estratificar el
riesgo cardiovascular, las determinaciones de homocistena, fibringeno, citoquinas y pptido
natriurtico cerebral (26).
En los hipertensos no son raros los infartos silentes del encfalo, infartos lacunares,
microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca que pueden detectarse con RNM o TAC,
aunque la disponibilidad y los costos de estos estudios no avalan su uso rutinario.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
El JNC-VII (6) no menciona criterios para estratificar el riesgo cardiovascular. En las tablas 8, 9 y
10 se listan los factores que influencian el pronstico, los criterios para definir riesgo alto / muy alto
y la estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico segn la opinin de la SEH-SEC (8)..
La estratificacin del riesgo propuesta por la SEH-SEC permite discriminar el riesgo
cardiovascular y los eventos que se previenen con el tratamiento. As, el riesgo de presentar un
episodio vascular en los siguientes 10 aos es aproximadamente 10% para los pacientes de

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

riesgo bajo, 10-20% para los de riesgo mediano, 20-30% para los de riesgo alto y >30% para
los de riesgo muy alto (7).
Tabla 8. Factores que influencian el pronstico (8)
Factores de riesgo
Niveles de PAS y PAD

Dao subclnico en rgano blanco

HVI en el ECG (Sokolow-Lyon >38 mm) o,

Magnitud de la PA diferencial (en ancianos) HVI en ECO (IMVI >125 g/m2 en H y >110 en M)
Edad:Hombres (H) >55 aos; Mujeres (M)

Engrosamiento pared de cartida (I/M >0,9 mm) o

>65 aos.

placa

Tabaquismo

Velocidad de onda de pulso cartida-femoral >12

Dislipidemia

m/s

Colesterol total >190 mg/dl, o

ndice de PA tobillo/brazo <0,9

Colesterol LDL >115 mg/dl o,

Aumento leve de creatinina:

Colesterol HDL <40 mg/dl en H;

H 1,3-1,5 mg/dl

<46 mg/dl en M o,

M 1,2-1,4 mg/dl

Triglicridos >150 mg/dl

Disminucin del FGR estimado (<60 ml/min/1,73

Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl

m2) o del clearance de creatinina (<60 ml/min)

Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relacin

Obesidad abdominal (H >102 cm, M >88

albmina/creatinina en H 22 y en M 31 mg/g

cm)

creatinina

Antecedente familiar de enfermedad CV

prematura (H <55 aos, M <65 aos)
Diabetes mellitus

Enfermedad cardiovascular o renal

establecida

Glucemia en ayunas 126 mg/dl

Enfermedad cerebrovascular: ACV isqumico o

en mediciones repetidas o,

hemorrgico, AIT

Glucemia postprandial >198 mg/dl

Enfermedad cardaca: IAM, angina de pecho,

revascularizacin, IC
Enfermedad renal: nefropata diabtica; deterioro
de la funcin renal (Cr en V >1,5 mg/dl y en M
>1,4 mg/dl); proteinuria >300 mg/da
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata avanzada: hemorragias, exudados o
edema de papila

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

Tabla 9. Individuos con riesgo alto / muy alto (8)

PAS 180 y/o PAD 110 mm Hg
PAS 160 con PAD <70 mm Hg
Diabetes mellitus
Sndrome metablico
3 factores de riesgo CV
Uno o ms de los siguientes daos subclnicos en rganos blanco:
-

ECG (especialmente en esfuerzo) o HVI en ECO (especialmente concntrica)

Engrosamiento de la pared o placa carotdea en ECO

Aumento de la rigidez arterial

Aumento moderado de la creatinina

Reduccin del FGR

Microalbuminuria o proteinuria

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Tabla 10. Estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico (8)

Presin arterial (mm Hg)
Otros FR,

Normal

Normal

HA grado

HA grado

HA grado

dao en OB

(PAS 120-

alta (PAS

1 (PAS

2 (PAS

3 (PAS

129 o PAD

130-139 o

140-159 o

160-179 o

180 o

enfermedad

80-84)

PAD 85-

PAD 90-

PAD 100-

PAD

89)

99)

109)

110)

Riesgo

Riesgo

Bajo

Moderado

Alto

promedio

promedio

riesgo

riesgo

riesgo

agregado

agregado

agregado

Sin otro FR

1-2 FR

Bajo

Bajo

Moderado

Moderado

Muy alto

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

agregado

agregado

agregado

agregado

agregado

3 FR, SM,

Moderado

Alto

Alto

Alto

Muy alto

DM o dao

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

en OB

agregado

agregado

agregado

agregado

agregado

Enfermedad

Muy alto

Muy alto

Muy alto

Muy alto

Muy alto

renal o CV

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

establecida

agregado

agregado

agregado

agregado

agregado

FR: factor de riesgo; SM: sndrome metablico; DM: diabetes mellitus; OB: rgano blanco; CV: cardiovascular

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

INDICACIONES PARA LA CONSULTA CON UN CENTRO DE NIVEL SUPERIOR

Es aconsejable que quienes trabajan en un primer nivel de atencin enven para una consulta
con un nivel superior al hipertenso que presente cualquiera de los siguientes datos (27):
1. HA estadio III (PA 180 y/o 110 mm Hg)
2. Sospecha de HA secundaria
3. Alguna de las siguientes alteraciones: Insuficiencia cardaca clase funcional III-IV,
Cardiopata isqumica, Aneurisma artico, Proteinuria persistente, Insuficiencia renal,
Hemorragias, exudados o edema de papila, Compromiso anterior o actual del SNC, HA
refractaria, HA durante el embarazo, Emergencias y urgencias hipertensivas

Algoritmo de investigacin de HA esencial y secundaria

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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Evaluacin del hipertenso

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