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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN

EMERGENCIA CLASIFICADOS POR


DOMINIOS Y CLASES
Esta edicin toma en cuenta los diagnsticos de enfermera clasificacin por dominios NANDA 2012-2014,
corresponden a la taxonoma II NNN, que son tres clasificaciones, significan: Clasificacin de diagnsticos de
enfermera (NANDA), clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC), y clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). A continuacin se presenta el plan de cuidado de enfermera con la taxonoma NNN y el
SOAPIE por cada diagnstico para aplicar en el cuidado y a la vez es el registro

APLICACIN DE LA TAXONOMIA II NANDA, NIC Y NOC. SOAPIE EN UN PLAN DE


CUIDADO DE ENFERMERA.

PLAN DE CUIDADO, KARDEX Y REGISTRO


SOAPIE EN UN FORMATO UNICO.
La aplicacin dela taxonoma II NANDA, NIC y NOC, en esta edicin es muy fcil, ya que solo se tiene que ubicar
el dominio donde se encuentra el diagnstico, el cual encontrara estructurado en un Plan de Cuidado de
Enfermera de la siguiente manera. Ej. DOMINIO 2 NUTRICION, ENCONTRAMOS EL DIAGNSTICO 00107
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante de la siguiente manera. OBSERVE.
SI SE AGREGA HORAS y TRATAMIENTO DEL MEDICO A LA INTERVENCION, CONTAMOS CON UN FORMATO
LLAMADO PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA QUE CONTIENE: Los pasos de Proceso de Atencin de
Enfermera o PAE, EL KARDEX, LA TAXONOMIA II NNN y SOAPIE a la vez

Diagnstico real
Etiqueta. 00107 PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE
(1992).

Esta definicin lo
Definicin.- Alteracin de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succin/
maneja solo la
EN EL PLAN
deglucin, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metablicas.
profesional enfermera
ESTA LA
TAXONOMIA
NNN
VALORACION
OBJETIVO
DIAGNOSTICO
INTERVENCION
EVALUACION (NOC)
Y EL SOAPIE A
(NANDA)
(NIC)
LA VEZ
S

E
I

00107

Caractersticas
definitorias

datos relevantes:

coordinar

la

succin,

la
y

DE

ALIMENTACIN
INEFICAZ

DEL

la

respiracin.
- Incapacidad para

Factores relacionados:
Anomala

anatmica.

Retraso

neurolgico.

Deterioro

neurolgico.

Hipersensibilidad

Mejorar la
capacidad

LACTANTE R/C

- Incapacidad para

deglucin

PATRN

oral.

del lactante
para
succionar o
coordinar
los

-Asesoramiento en

-Mantenimiento de

la lactancia.

la lactancia
materna.

-Ayuda en la
lactancia materna.

-Conocimiento:
cuidados del recin

reflejos

de succin/

- Cuidados del nio

nacido pre

deglucin,

prematuro.

trmino.

mejorando

iniciar

una

succin eficaz.
-Incapacidad

Prematuridad.

Dieta

la

absoluta prolongada.

- Conocimiento:

alimentaria

para

mantener

ingesta

lactancia materna.

adecuada

una

para

succin eficaz.

las

- Establecimiento

necesidade

de la lactancia

materna.

metablicas
del
lactante.

A CONTINUACIN EXPLICAREMOS CADA CONCEPTO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

PLAN DE CUIDADO.-

Es la evidencia de la programacin del proceso de atencin de

enfermera (PAE), utiliza como instrumento de programacin el diagrama de Gantt modificado


El plan de cuidado de enfermera, tiene componentes: valoracin Diagnstico, objetivo, intervencin y evaluacin
que son las fases o etapas del Proceso de Atencin de enfermera, en el plan la enfermera considera todo el
cuidado de enfermera que en el turno se va a realizar.
IDENTIFICAR EL GRADO DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE. ES
EL SEGUNDO INDICADOR DE CALIDAD DE ENFERMERA. CON
ESTA INFORMACIN LA ENFERMERA MIDE SU CARGA LABORAL
PARA BRINDAR EL CUIDADO INTEGRAL HOLISTICO AL
PACIENTE ASIGNADO, ASEGURANDO UNA PRESTACIN DE
CALIDAD. EL CUIDADO DE ENFERMERA ES DE
RESPONSABILIDAD TOTAL DE LA LICENCIADA ENFERMERA

IDENTIFICAR A LA PERSONA
POR SU NOMBRE ES EL
PRIMER INDICADOR DE

CALIDAD DE
ENFERMERIA

PLAN

DE CUIDADO DE ENFERMERA

Nombre del pacienteGRADO DE DEPENDENCIA.


VALORACIN

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION (NIC)

(NANDA)

EVALUACION
(NOC)

I
S

En

la

valoracin

enfermera

hace

recoleccin

de

la

El

la

est

datos

diagnstico
redactado

teniendo

en

En

el

objetivo se
ha

relevantes a estos datos

cuenta el cdigo

considerad

NANDA presenta como

de 5 dgitos y el

caractersticas

descriptor(subra

implcitame

definitorias.

yado)

nte

del

Los datos se ordenan

diagnstico,

en:

seguido

Datos

subjetivos: Lo

el

sujeto pero
del

inicia

la

enlace de causas

redaccin

y efecto ( R/C)

con

que refiere el paciente y

que

significa

no se puede ver ni

relacionado

verbo
infinitivo

el
en

La intervencin, presenta
las etiquetas de intervencin
(no se ha colocado los
dgitos que son cuatro). Las
intervenciones que contiene
el plan son
los ms
frecuentes que manejan las
enfermeras
para
ese
diagnstico identificado. Se
puede y debe consultar los
libros de clasificacin de
intervenciones
de
enfermera (NIC) que trae
ms informacin sobre

La evaluacin o
resultado
de
enfermera, presenta
las
etiquetas
de
intervencin (no se
ha
colocado
los
dgitos
que son
cuatro).
Las
evaluaciones
que
contiene el plan, son
los ms frecuentes
que manejan las
enfermeras para ese
diagnstico.
Se

medir E. Tengo pena

con

, seguido

por

del

factor

mis

hijos

han

quedado

solos

encargado

la

vecina.

Esto

se

obtiene a travs de la
entrevista.
Datos
que

percibe

Lo
la

enfermera a travs de
los sentidos. Hace el
examen fsico. Revisa
documentos.

Historia
(Exmenes

auxiliares,
complementarios diag.
del

paciente

etc.

Ej.

Presenta labio leporino


se

observa

succin

dificultosa
COLOCAR

causa

termina

con la evidencia
(si el datos es
objetivo)

Objetivos.

clnica

relacionado

LOS

DATOS

RELEVANTES
IDENTIFICADOS

EN

TURNO.

EL

manifestado (si
el

dato

es

subjetivo)

Ej. Mejorar
la
capacidad
del lactante
para
succionar
teniendo
en

cuenta

los reflejos
de succin

Ej.
00107 PATRN
DE
ALIMENTACIN
INEFICAZ

DEL

LACTANTE R/C
Anomala
anatmica (labio
leporino)
EVIDENCIADO
por

(ar er ir ).

succin

El objetivo
se

ha

redactado
teniendo
en

cuenta

la
definicin

intervencin.
No olvidar identificar la
intervencin teniendo en
cuenta el factor relacionado
o causa y la evidencia del
diagnstico.
Ej.
Ayuda en la lactancia
materna.
Kardex Es el plan diario
del cuidado de enfermera.
Incluye la prescripcin
mdica (intervencin en
colaboracin
antes
se
conoca
como
intervenciones
interdependientes)

puede
y
debe
consultar los libros
de clasificacin de
resultados
de
enfermera
(NOC)
que
trae
ms
informacin
sobre
evaluacin.
No
olvidar
identificar
la
evaluacin teniendo
en cuenta
la
ponderacin
o
medida , escalas o
indicadores
de
resultados
Ej. Mantenimiento
de

la

lactancia

materna.

del
diagnstico

dificultosa.

TAXONOMIA NANDA NIC NOC.


TAXONOMIA.
Clasificacin biolgica.
La taxonoma (del griego , taxis, ordenamiento, y , nomos,
norma o regla) es, en su sentido ms general, es la ciencia de la
clasificacin

El concepto taxonoma se utiliza en la ciencia biolgica, se


define como el estudio terico de las clasificaciones, incluye
fundamentos, principios, procedimientos y normas. Proporciona
terminologa propia, estructurada, definida, basada en fenmenos
propios

TAXONOMIA EN ENFERMERIA
Es un tipo de estudio terico de las clasificaciones, incluyendo sus fundamentos, principios, procedimientos y
normas. Proporciona terminologa propia, estructurada, definida, basada en los fenmenos propios que la enfermera
abstrae (percibe) de la persona a su cargo .
TAXONOMA II: Estudio terico de la cuarta clasificacin de los diagnsticos de enfermera que permite colocar
los datos de una valoracin en una Categora Diagnstica (Expresin de un juicio) y de esta manera se puede explicar

dichos datos La explicacin o anlisis de los datos es el primer requisito para una clasificacin que ayuda a comprender la
perspectiva de la enfermera y justifica su rol en el espacio donde se desenvuelve.
TAXONOMIA DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.-Es la clasificacin ordenada de los ncleos
diagnsticos, que son de inters para la enfermera segn sus relaciones naturales.

NANDA, NIC Y NOC


NANDA
NANDA se cre en el ao 1973 cuando un grupo de profesionales de enfermera se reunieron en St. Louis,
Missouri y organizaron el primer National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnoses (North
American Nursing Diagnosis Association 1999). El ao 2002 el nombre de la organizacin se cambi a NANDA
International, ya que su alcance abarca a todos los paices del mundo, los miembros de numerosos pases
participan activamente en su desarrollo. La NANDA International es una organizacin de miembros dirigidos por
un presidente y una junta de electos.La organizacin NANDA publica un libro de clasificacin cada 2 aos.
NANDA define.
Diagnsticos enfermeros son interpretaciones cientficas procedentes de los datos de valoracin que se
usan para guiar a las enfermeras en la planificacin, implementacin y evaluacin. (Margaret Lunney,
RN, PhD. NANDA 2009-2011).

NIC
La investigacin para desarrollar un vocabulario y una clasificacin de intervenciones enfermeras comenz en
1987 con la formacin de un equipo de investigacin conducido por Joanne Mc Closkey (actualmente Joanne
Dochterman) y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El equipo desarroll la Clasificacin de Intervenciones
de Enfermera (NIC), una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras
publicada por primera vez el ao 1992. Las intervenciones enfermeras incluyen todas las intervenciones
ejecutadas por las enfermeras tanto los cuidados directos como los cuidados indirectos, dirigidas a los
individuos, las familias o la comunidad ya sean tratamientos iniciados por las enfermeras por los mdicos o por
otros profesionales. Cada intervencin NIC consta de una etiqueta una definicin un conjunto de
actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervencin.
Una intervencin de enfermera se define como cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y
juicio clnico que realiza un profesional de enfermera para favorecer los resultados esperados del
paciente / cliente.

NOC
El ao 1991 se cre un equipo de investigacin por Marion Johnson y Meridean Maas en la University of Iowa
para desarrollar una clasificacin de los resultados de los pacientes que se correlacionan con los cuidados
enfermeros. El trabajo del equipo de investigacin dio como resultado la Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC). Una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente que se utiliza para
evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras publicada por primera vez el ao 1997 es conocido cono
NOC.
Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una intervencin enfermera.
Un resultado de enfermera se define como un estado conducta o percepcin individual familiar o
comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervencin enfermera
(Moorhead, Johnson & Maas 2004).

INTERRRELACIONES NANDA, NIC Y NOC.

Una interrelacin se define como una relacin o asociacin de conceptos. Las interrelaciones indican las
relaciones entre el problema, la solucin y el estado actual del paciente. Cada diagnstico contiene la etiqueta
diagnstica (NANDA) y su definicin Ej. 00193 DESCUIDO PERSONAL. Definicin.- Constelacin de
conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o ms actividades de auto cuidado en las que hay un
fracaso para mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables. (Gibbons, Launder & Ludwick,
2006). Despes del Diagnstico enfermero, se proporciona la etiqueta de la intervencin (NIC) y su definicin
Ej. 1800 AYUDA AL AUTOCUIDADO. Definicin.- Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida
diaria.Luego del NIC se identifica la etiqueta de los resultados (NOC) y su definicin Ej. 0300 AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD), Definicin.- Capacidad para realizar la mayora de las tareas
bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Esta interrelacin con las etiquetas NANDA, NIC y NOC se encuentra en el Captulo XV.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS.
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
1.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00043 PROTECCIN INEFICAZ
Definicin.- Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como
enfermedades o lesiones

VALORACION
S

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
- Alteracin
de
la
coagulacin
- Anorexia
- Escalofros
- Tos
-Deficiencia
inmunitaria
- Desorientacin
- Disnea. Fatiga
- Inmovilidad
Deterioro de la
cicatrizacin
- Insomnio
- Prurito
-Respuestas
desadaptadas
al
estrs
-Alteracin
neurosensorial
- Sudoracin
lceras
por

DIAGNOSTICO (NANDA)
A
00043
PROTECCIN
INEFICAZ R/C

Factores
relacionados:
- Perfiles hematolgicos
anormales
(p.ej.,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia, coagulacin)
- Cncer
- Extremos de edad
Trastornos
inmunitarios
- Nutricin inadecuada
- Medicamentos (p.ej.,
antineoplsicos,
corticoesteroides, terapia
inmunitaria,
anticoagulantes,
trombolticos).
- Abuso de sustancias
Efectos secundarios
del tratamiento (p. ej.,
ciruga, radioterapia)

OBJETIVO
P
Aumentar
la
capacidad
para auto
protegerse
de
amenazas
internas y
externas,
como
enfermeda
des
o
lesiones

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
-Administracin
medicacin

de

-Aislamiento

-Severidad
infeccin

-Anlisis
de
situacin sanitaria

de

-Cuidados
del
paciente encamado

-Manejo
seguridad

en

la

-Severidad de los
sntomas

-Control hemorragias
-Control
infecciones.

de

la

-Anlisis
de
laboratorio a pie de
cama.

-Cuidados
agona.

E
-Coagulacin
sangunea.

la

ambiental

-Estado inmune
-Estado
de
recuperacin
posterior
al
procedimiento.
-Conducta
seguridad
personal.

de

presin.Agitacin.De
bilidad

-Vigilancia, Seguridad

2.-Diagnstico real.
Etiqueta 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (1994, 2008 NDE
2,1)
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un rgimen teraputico para el tratamiento
de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud especficos
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION (NOC)
S

Caractersti
cas
definitorias
o datos
relevantes:
- Fracaso al incluir
el rgimen de
tratamiento en la
vida diaria.
- Fracaso
al
emprender
acciones
para
reducir
los
factores
de
riesgo.
- En su vida diaria
hace
elecciones
ineficaces
para
alcanzar objetivos
de salud.
- Expresa deseo de
manejar
la
enfermedad
Expresa tener
dificultades con
los tratamientos
prescritos

00078
GESTION
INEFICAZ
DE
LA
PROPIA SALUD R/C

Factores
relacionados:
Complejidad del sistema
sanitario. Complejidad
del rgimen teraputico.
Conflicto de decisiones.
Dificultades
econmicas. Demandas
excesivas
(p.
ej.
Individuales, familiares).
Conflicto
familiar.
Patrones familiares de
cuidado de la salud.
Inadecuacin
del
nmero
de
intervenciones. Dficit
de
conocimientos.
Rgimen. Percepcin de
barreras.
Impotencia.
Percepcin de gravedad.
Percepcin
de
susceptibilidad.
Percepcin
de
beneficios. Dficit de
soporte social.

3.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00080
FAMILIAR. (1992)

GESTIN

Lograr
integrar en
la
vida
diaria del
paciente
un rgimen
teraputico
para
el
tratamient
o
de
la
enfermeda
d y sus
secuelas,
para
alcanzar
los
objetivos de
salud

INEFICAZ

-Acuerdo con el
paciente.
- Facilitar la
medicacin,
- Apoyo a la familia.
-Apoyo econmico.
-Asesoramiento
nutricional.
-Aumentar el
afrontamiento.
-Vigilancia.
-Escucha activa.
-Establecimiento de
objetivos comunes.
-Guas del sistema
sanitario.
-Identificacin de
riesgos.
- Intervencin en caso
de crisis.
-Apoyo en toma de
decisiones.
- Facilitar la
autorresponsabilidad.
-Grupo de apoyo.
-Movilizacin familiar.
-Potenciacin de la
autoestima.
-Potenciacin de la
conciencia de s
mismo.
-Estimulacin de la
integridad familiar.

DEL

RGIMEN

-Conducta de
incumplimiento.
-Apoyo familiar
durante el
tratamiento.
-Participacin en
las decisiones
sobre asistencias
sanitaria.
- Conocimiento:
Dieta.
- Conducta de
cumplimiento:
medicacin
prescrita.
-Tratamiento.
-Dieta

TERAPETICO

Definicin.- Patrn de regulacin e integracin en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de
la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION
EVALUACION (NOC)
(NANDA)
(NIC)
S
O
P
E

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
- Aceleracin de
los
sntomas
de enfermedad
de un miembro
de la familia.
- Actividades
familiares
inapropiadas
para alcanzar
los objetivos de
salud.
- Fracaso
al
emprender
acciones para
reducir
los
factores
de
riesgo.
- Falta
de
atencin a la
enfermedad.
- Expresa deseo
de manejar la
enfermedad.
Expresa
tener dificultad
con el rgimen
prescrito.

00080 GESTIN
INEFICAZ
DEL
RGIMEN
TERAPETICO
FAMILIAR.
(1992)
Factores
relacionados:
R/C
Complejidad
del
sistema sanitario,
Complejidad
del
rgimen
teraputico,
Conflictos
de
decisiones,
Dificultades
econmicas,
Demandas
excesivas,
Conflicto familiar.

Integrar
en
los procesos
familiares un
programa
para
el
tratamiento
de
la
enfermedad y
de
sus
secuelas que
resulta
insatisfactori
o
para
alcanzar
objetivos
especficos de
salud.

-Apoyo a la
familia.
-Apoyo de
hermanos.
-Apoyo para la
consecucin del
sustento.
-Control de casos
especficos.
-Enseanza:
proceso de
enfermedad.
-Estimulacin de
la integridad
familiar.
-Fomento de la
normalizacin
familiar.
-Identificacin de
riesgos.
-Potenciacin de
roles.
-Terapia familiar.
-Apoyo al
cuidador
principal.
-Aumentar los
sistemas de
apoyo.
-Grupo de apoyo.

-Afrontamiento
de los problemas
de la familia.
Funcionamiento
de la familia.
-Rendimiento del
cuidador
principal.
-Resistencia
familiar.
Conocimiento
rgimen
teraputico.
-Apoyo familiar.
- Conducta de
cumplimiento

4.-Diagnstico real
Etiqueta. 00193 DESCUIDO PERSONAL (2008, NDE 2.1)
Definicin.- Constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que aplican
una o ms actividades de auto cuidado en las que hay un fracaso para
mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables.(Gibbons,
Launder & Ludwick, 2006).

VALORACION
S

Caractersticas
definitorias
o
datos relevantes:
- Higiene personal
inadecuada.

DIAGNOSTICO (NANDA)
A
00193 DESCUIDO PERSONAL
(2008, NDE 2.1)
Factores relacionados:
Sndrome
de
Capgras.
Deterioro cognitivo (p. ej.,

OBJETIVO
P

-Lograr
conduct
as o
activida

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
-Administracin de
medicacin.
-Apoyo espiritual.
-Aumentar el
afrontamiento.

E
-Autocuidado
actividades de
la vida diaria
(AVD)
-Autocuidado:

- Higiene
del
entorno
inadecuada.
No
adherencia a las
actividades
relacionadas con la
salud.

demencia).
Depresin.
Dificultad para el aprendizaje.
Temor a la institucionalizacin.
Disfuncin del lbulo frontal y
de
la
habilidad
de
procesamiento
ejecutivo.
Deterioro funcional. Estilo de
vida /eleccin. Mantenimiento
del
control.
Situacin
de
enfermedad. Trastorno obsesivo
/compulsivo.
Trastorno
esquisotpico
de
la
personalidad.
Trastorno
paranoide de la personalidad.
Abuso de sustancias. Agentes
estresantes vitales.

des de
auto
cuidado
para
manten
er
estnda
res de
salud y
bienest
ar
socialm
ente
aceptab
les

-Aumentar los
sistemas de apoyo.
-Ayuda al
autocuidado.
-Derivacin.
-Escucha activa.
-Estimulacin
cognoscitiva.
-Grupo de apoyo.
-Gua de anticipacin.
-Manejo de la
demencia.
-Prevencin del
consumo de
sustancias nocivas.
-Manejo de la
conducta.

bao
-Autocuidado:
higiene
-Motivacin
-Satisfaccin
del paciente/
usuario:
asistencia
funcional
-Satisfaccin
del paciente/
usuario:
cuidado fsico

DOMINIO 2 NUTRICION

5.-Diagnstico real
Etiqueta. 00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1978, 1996)
Definicin.- Disminucin del lquido intravascular intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o
prdida slo de agua sin cambio en el nivel de sodio.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETI INTERVENCION (NIC)
EVALUAC
(NANDA)
VO
ION
S
O
I
(NOC)
A
P
E
Contrib
-Administracin de productos
00027
Caractersticas
Equilibrio
DFICIT
DE uir a la sanguneos.
definitorias o
-Disminucin de la hemorragia:
hdrico.
VOLUMEN DE hidrata
cin
o
gastrointestinal.
datos relevantes:
LQUIDOS
recuper
-Disminucin de la hemorragia tero
Hidrataci
- Cambio en el estado R/C
acin
anteparto.
n
mental.
Factores
de la o Disminucin de la hemorragia tero
- Disminucin de la presin
-Termo
relaciona prdida posparto.
arterial.
de
-Manejo de electrlitos: hipercalcemia.
regulaci
- Disminucin de la presin dos:
agua.
-Manejo de electrlitos:
n.
del pulso.
Prdida activa
hiperfosfatemia.
- Disminucin del turgor de
de volumen de
-Manejo de electrlitos:
la piel.
lquidos.
hipermagnesemia, hipernatremia.
Severidad
- Disminucin del turgor de
Fracaso de los
-Manejo de electrlitos: hipocalcemia.
de
la lengua.
mecanismos
-Manejo de electrlitos: hipocaliemia.
prdida
- Disminucin
de
la
reguladores.
-Manejo de electrlitos:
de
diuresis.
hipofosfatemia.
sangre.
- Disminucin del llenado
-Manejo de electrlitos:
venoso.
hipomagnesemia.
- Sequedad
de
las
-Manejo de electlitos: hiponatremia.
membranas mucosas.
-Manejo de lquidos.
- Sequedad de la piel.
-Manejo de electrlitos.
- Aumento del hematocrito.
-Manejo del shock.
- Aumento
de
la
-Monitorizacin de electrlitos.
temperatura corporal.
-Monitorizacin de lquidos.
- Aumento de la frecuencia
-Monitorizacin de los signos vitales.
del pulso.

- Aumento
de
la
concentracin de la orina.
- Prdida sbita de peso
(excepto
en
el
tercer
espacio).
- Sed.
- Debilidad

-Precauciones con hemorragias.


-Prevencin del shock.
Puncin intravenosa (IV).

6.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00028 RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS
(1978).
Definicin.- Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular, celular o
intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua sin cambio en
el nivel de sodio.
VALORACION
S

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

OBJE
TIVO

. Factores de riesgo:
- Alteraciones que afectan el
acceso a los lquidos.
- Alteraciones que afectan el
aporte de lquidos.
- Alteraciones que afectan la
absorcin de los lquidos.
- Prdida excesiva a travs de
vas normales (ej.: diarrea).
- Extremos de edad
- Extremos ponderales.
- Factores que influyen en la
necesidad de lquidos (ej:
estados hipermetablicos).
- Prdidas excesivas de lquidos
a travs de vas anormales (ej:
catteres permanentes).
- Conocimientos deficientes
- Medicamentos (ej.: diurticos).
- Fracaso de los mecanismos de
regulacin.
- Prdida importante de volumen
de lquidos.

INTERVENCION (NIC)

EVALUACI
ON (NOC)

I
A
00028
RIESGO DE
DFICIT DE
VOLUMEN
DE
LQUIDOS
F/R
(Tener
en
cuenta
el
factor (F/R)
de riesgo ,
identificado
en
la
valoracin)

Evit
ar
la
des
hidr
atac
in
vas
cula
r,
celu
lar
o
intr
acel
ular
o
des
hidr
atac
in
o
pr
dida
de
agu
a.

-Cuidados cardacos: agudos.


-Disminucin de la hemorragia.
-Disminucin de la hemorragia:
gastrointestinal. Manejo de
electrlitos: hipercalcemia. Manejo
de electrlitos: hipocalemia. Manejo
de electrlitos: hiperfosfatemia
Manejo de electrlitos:
hipermagnesemia. Manejo de
electrlitos: hipernatremia. Manejo
de electrlitos: hipocalcemia. Manejo
de electrlitos: hipocalemia. Manejo
de electrlitos: hipofosfatemia.
Manejo de electrlitos:
hipomagnesemia. Manejo de la
hipovolemia. Manejo de lquidos.
Manejo de lquidos/electrlitos.
Manejo del shock. Monitorizacin de
electrlitos. Monitorizacin de
lquidos. Monitorizacin de los
signos vitales. Precauciones con
hemorragias. Prevencin del shock.

E
-Equilibrio
electroltico
de cido
base.
-Equilibrio
hdrico.
-Control del
riesgo.
-Respuesta
a la
medicacin
Hidratacin

7.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1982, 1996)
Definicin.- Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.
VALORACION
S

OBJETI
VO

A
00026
EXCESO
DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS
R/C

P
Evitar
el
aument
o de la
retenci
n
de
lquidos
isotnic
os.

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
-

DIAGNOSTICO
(NANDA)

Sonidos respiratorios adventicios.


Alteracin de los electrolitos.
Anasarca.
Ansiedad.
Azoemia.
Cambios de la presin arterial.
Cambio en el estado mental.
Cambios en el patrn respiratorio.
Disminucin del hematocrito.
Disminucin de la hemoglobina.
Disnea. Edema.
Aumento de la presin venosa
central.
- Aportes superiores a las prdidas.
- Ingurgitacin yugular.
- Oliguria. Ortopnea.
- Derrame pleural.
- Reflejo hepatoyugular positivo.
- Cambios de la presin de la arteria
pulmonar.
- Congestin pulmonar.
- Agitacin.
- Cambios de la densidad especfica de
la orina.
- Ruido cardiaco S3.
Aumento de peso en un corto
perodo de tiempo.

INTERVENCION (NIC)

EVALUACI
ON (NOC)

Factores
relaciona
dos:
Compromiso
de
los
mecanismos
reguladores.
Exceso
de
aporte
de
lquidos.
Exceso
de
aporte
de
sodio.

E
Manejo de electrlitos:
hipercalcemia. Manejo de
electrlitos: hipercalemia.
Manejo de electrlitos:
hiperfosfatemia, Manejo
de electrlitos:
hipermagnesemia.Manejo
de electrlitos:
hipernatremia. Manejo de
electrlitos: hipocalcemia,
Manejo de electrlitos:
hipocaliemia. Manejo de
electrlitos:
hipofosfatemia. Manejo de
electrlitos:
hipomagnesemia Manejo
de electrlitos:
hiponatremia, manejo de
la hipervolemia. Manejo
de lquidos. Manejo de
lquidos/ electrlitos,
Monitorizacin de
electrlitos
Monitorizacin de
lquidos,. Monitorizacin
de los signos vitales
Regulacin de la
temperatura.

-Equilibrio
hdrico.
-Estado
cardiopulm
onar.
-Estado
respiratorio
.
-Funcin
renal.
Autocuidad
o:
medicacin
parenteral.
- Estado
respiratorio
:
intercambio
gaseoso.

8.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS
(1995).
Definicin.- Riesgo de sufrir una disminucin aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos
intravasculares, intersticiales o intracelulares: Se refiere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambos
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION
(NANDA)
(NOC)
S
O
P
I
A
E
Riesgo
de Disminucin de la hemorragia, manejo de
Conocimiento:
00025
Factores
una electrlitos, manejo de electrlitos:
manejo de la
RIESGO
DE sufrir
de
hipercalcemia, manejo de electrlitos:
insuficiencia
DESEQUILIBR disminucin
o hipercaliemia, manejo de electrlitos:
cardaca
riesgo:
IO
DE aumento
cambio
hiperfosfacemia, manejo de electrlitos:
congestiva.
- Ciruga
VOLUMEN DE
rpido de un hipermagnesemia, manejo de electrlitos:
Equilibrio
abdominal.
LQUIDOS
espacio
a hipernatremia, manejo de electrlitos:
electroltico y
- Ascitis.
F/R

Quemadura
s.
- Obstruccin
intestinal.
- Pancreatitis.
- Sufrir una
afresis.
- Sepsis.
Lesin
traumtica (p.
ej., fractura de
cadera).

(Tener
en
cuenta
el
factor
(F/R)
de riesgo ,
identificado
en
la
valoracin)

otro de los
lquidos
intravascular
es,
intersticiales
o
intracelulare
s: Se refiere
a prdida o
aumento de
lquidos
corporales o
ambos

9.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00160 DISPOSICIN
LQUIDOS (2002, NDE 2.1).

hipocalcemia, manejo de electrlitos:


hipocaliemia, manejo de electrlitos:
hipofosfatemia, manejo de electrlitos:
hipomagnesemia, manejo de electrlitos:
hiponatremia, manejo de la hipovolemia,
manejo de lquidos/ electrlitos, manejo
del shock, monitorizacin de electrlitos,
monitorizacin de lquidos,
monitorizacin de los signos vitales,
precauciones con hemorragias,
prevencin del shock, puncin
intravenosa (IV), terapia intravenosa (IV),
vigilancia, monitorizacin hemodinmica
invasiva, cuidados con las sondas.

PARA

MEJORAR

EL

acido - base.
Equilibrio
hdrico.
Funcin
gastrointestinal.
Hidratacin.
Funcin renal.
Severidad de la
sobre carga de
lquidos.
Severidad de
prdida de
Sangre.

EQUILIBRIO

DE

Definicin.- Patrn de equilibrio entre volumen de lquidos y la composicin qumica de los lquidos corporales
que es suficiente para satisfacer las necesidades fsicas y puede ser reforzado.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION
EVALUACION
(NANDA)
(NIC)
(NOC)
S
O
P
A
I
E
Reforzar el -Fomento del
00160
-Equilibrio
Caractersticas
equilibrio de mantenimiento hdrico.
DISPOSICIN
definitorias o datos
PARA MEJORAR volumen de de necesidad
relevantes:
EL EQUILIBRIO lquidos y de hdrica.
Hidratacin.
la
- Riesgo de dficit de volumen de DE LQUIDOS
composicin
lquidos
(Tener en cuenta
-Estado
qumica
de
- Manifiesta deseos de mejorar el que
los los lquidos
cardiopulmo
balance de lquidos.
diagnsticos
de corporales
nar.
- Buen turgor cutneo.
disposicin
no suficientes
- Ingesta
adecuada
para
las
tienen factor)
para
-Efectividad
necesidades diarias.
satisfacer las
de la bomba
- Membranas mucosas hidratadas.
necesidades
- No evidencia de edema.
cardiaca.
fsicas.
- No hay una sed excesiva.
- Densidad especfica dentro de la
normalidad
- Peso estable.
- Orina de color pajizo.
Diuresis
adecuada
en
relacin con la ingesta.

10.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (2006, NDE
2.1).
Definicin.- Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles glucosa/ azcar en sangre.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETI
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION (NOC)
(NANDA)
VO
S
O
I
E
A
P
Manten
00179
-Administracin de
Conocimiento:
Factores de riesgo:
los medicacin.
RIESGO
DE er
control de la
- Conocimientos
deficientes
NIVEL
DE lmites
Anlisis de
diabetes.
sobre el manejo de la diabetes
normal
GLUCEMIA
laboratorio. Ayuda
Autocontrol de la
(plan de accin).
es
de

- Nivel de desarrollo.
- Aporte diettico inadecuado.
- Monitorizacin inadecuada de
la glucemia.
- No aceptacin del diagnstico.
- Falta de cumplimiento del
plan teraputico de la diabetes
(p.ej. plan de accin).
- Falta de plan teraputico de la
diabetes (p.ej. plan de accin).
- Manejo de la medicacin sin
asesoramiento.
- Estado de salud mental
alterado.
- Nivel
de
actividad
fsica
disminuido.
- Estado
de
salud
fsica
comprometido.
- Embarazo.
- Perodos
de
crecimiento
rpido.
- Estrs.
Aumento
de
peso.
Prdida de peso.

INESTABLE.
F/R
(Tener
en
cuenta
el
factor
(F/R)
de riesgo ,
identificado
en
la
valoracin)

los
niveles
glucosa
/
azcar
en
sangre.

para disminuir el
peso. Control de
infecciones.
Cuidado de las
uas. Cuidado de
los pies.
Enseanza:
actividad/ejercicio
prescrito.
Enseanza: dieta
prescrita. Manejo
de la
hiperglucemia.
Manejo de la
hipoglucemia.
Manejo de
muestras.
Monitorizacin
nutricional.
Proteccin contra
las infecciones.
Vigilancia de la
piel.

diabetes.
Aceptacin: Estado
de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Conducta de
cumplimiento:
Dieta prescrita,
Medicacin
prescrita.
Conducta de
prdida de peso.
Conocimiento:
Medicacin. Nivel
de Glucemia.
Conducta de
bsqueda de la
salud. Control de
glucosa sangunea.

Diagnstico real
Etiqueta. 00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA (2006,
2008, NDE 2.1).
11.-

Definicin.- Riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la salud.


VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION (NOC)
(NANDA)
S
O
P
I
E
A
la -Tratamiento por el
-Coagulacin
Factores
de 00178 RIESGO DE Evitar
consumo
de
sangunea.
DETERIORO
DE
LA
disminucin
riesgo:
sustancias
nocivas.
-Conducta de
FUNCIN
HEPTICA
de
la
- Medicamentos
-Retirada del alcohol.
abandono: consumo
hepatotxicos (p. F/R
funcin
-Prevencin del
de alcohol,
ej., paracetamol,
heptica que
consumo
de
-Conducta de
estatinas).
(Tener en cuenta el puede
sustancias nocivas.
abandono de
- Coinfeccin por factor (F/R) de riesgo
compromete
-Potenciacin de la
consumo de drogas.
VIH.
, identificado en la r la salud.
seguridad.
Manejo
de
-Control del riesgo:
- Abuso
de valoracin)
la
consumo de alcohol.
sustancias
inmunizacin/vacuna
-Control de riesgo:
(alcohol,
contra
la
hepatitis.
Consumo drogas.
cocana).
-Facilitar la
-Control de riesgo:
-Infecciones vricas
autorresponsabilidad.
enfermedades ITS.
(p. ej., hepatitis A,
-Enseanza
proceso
-Control de riesgo:
hepatitis
B,
de enfermedad.
proceso infeccioso.
hepatitis C, virus
-Educacin sanitaria.
de Epstein Barr).
-Control de
infecciones.

12.- Diagnstico real


Etiqueta.- 00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO (2008,

LOE 2.1)
Definicin.- Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede
comprometer la salud.
VALORACION
S

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

OBJETIVO

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

A
Factores de riesgo:
Diarrea; Disfuncin endocrina;
Desequilibrio de lquidos (por
ejemplo,
deshidratacin,
intoxicacin
por
agua)
;
Deterioro de los mecanismos
reguladores
(por
ejemplo,
diabetes inspida, sndrome de
secrecin
inadecuada
de
hormona
antidiurtica);
Disfuncin
renal;
Efectos
secundarios relacionados con
el tratamiento (por ejemplo, los
medicamentos,
drenajes);
Vmitos

00195
RIESGO
DE
DESEQU
ILIBRIO
ELECTR
OLTICO

Evitar
el
cambio del
nivel
de
electrolitos
sricos que
compromet
an
la
salud.

Administracin de
medicacin intravenosa.
Interpretacin de datos de
laboratorio. Manejo de cidobase. Manejo de electrolitos.
Manejo de electrolitos
hipernatremia, hiponatremia.
Manejo de electrolitos
hipercalcemia, hipocalcemia.
Manejo de electrolitos
Hipercaliemia, hipocaliemia.
Manejo de electrolitos
hiperfosfatemia,
hipofosfatemia. Manejo de
electrolitos
hipermagnesemia,
hipomagnesemia. Manejo de
lquidos/electrolitos.
Monitorizacin de
electrolitos.

E
Control de
peso. Cuidados
personales:
medicacin
parenteral.
Equilibrio
electroltico y
acido - base.
Equilibrio
hdrico.
Hidratacin.
Termorregulaci
n.
Termorregulaci
n: Neonato.

DOMINIO ELIMINACION
Diagnstico real
Etiqueta.- 00023 RETENCIN URINARIA (1986).
13.-

Definicin.- Vaciado incompleto de la vejiga.


VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
S

OBJETIVO
P

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
E

Caractersti
cas
definitorias
o datos
relevantes:
Ausencia
de
diuresis. Distensin
vesical.
Goteo.
Disuria. Micciones
frecuentes.
Incontinencia
por
rebosamiento.
Orina
residual.
Sensacin
de

00023
RETENCIN
URINARIA R/C

Factores
relacionados:
Obstruccin.
Alta
presin
uretral,
Inhibicin
del
arco
reflejo. Esfnter potente.

Lograr
el
vaciado
completo
de la vejiga.

Cuidados de la retencin
urinaria. Cuidados del
catter urinario.
Irrigacin de la vejiga.
Manejo de eliminacin
urinaria. Manejo de la
medicin. Manejo de
lquidos. Monitorizacin
de lquidos. Sondaje
vesical. Sondaje vesical:
intermitente.

Eliminacin urinaria.
Respuesta a la
medicacin. --Estado

neurolgico:
Funcin
sensitiva/ motora
medular.
-Control de
sntomas.
-Continencia
urinaria.
-Eliminacin

replecin
vesical.
Micciones de poca
cantidad.

14.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL (1986)
Definicin.- Prdida de orina continua e imprevisible.
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETIVO
S

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
- Flujo
continuo
de
orina que se produce a
intervalos
imprevisibles
sin
distensin o falta de
inhibicin
de
las
contracciones
o
espasmos vesicales.
- Incontinencia
refractaria
al
tratamiento.
- Nicturia.
- Falta de conciencia del
llenado vesical.
Falta
de
conciencia
de
la
incontinencia.

A
00021 INCONTINENCIA
URINARIA TOTAL R/C

Factores
relacionados:
Neuropatas
que
impiden la transmisin
del reflejo indicador de
replecin
vesical.
Contraccin
independiente del reflejo
detrusor
debida
a
ciruga. Traumatismo o
enfermedad que afecta a
los nervios de la mdula
espinal.
Anomala
anatmica
(fstula).
Disfuncin neurolgica
que
desencadena
la
miccin en momentos
imprevisibles.

P
Manejar la
prdida de
orina
continua e
imprevisibl
e, evitando
complicacio
nes

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
-Ayuda con los
autocuidados: aseo.
-Cuidados de la
incontinencia
urinaria.

E
-Eliminacin
urinaria.
-Continencia
urinaria.

-Sondaje vesical.

- Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.

-Manejo de
bioseguridad.

-Auto cuidado:
higiene.

-Entrenamiento de la
vejiga urinaria.

-Auto cuidado:
uso de inodoro.

-Cuidados perineales.

-Entrenamiento del
habito urinario

Diagnstico real
Etiqueta.- 00014 INCONTINENCIA FECAL (1975, 1998).
15.-

Definicin.- Cambio en el hbito de eliminacin fecal normal caracterizado por


VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETI
VO
S
O
A
P
Lograr
00014
INCONTINENCIA
Caractersticas
el
FECAL R/C
definitorias o datos
manejo
Factores
de
relevantes
relacionados:
elimina
- Goteo constante de heces
cin
Presin
abdominal
blandas.
fecal
anormalmente
alta.
Presin
- Olor fecal.
intestinal anormalmente alta. caracte
- Manchas fecales en la ropa.
crnica.
Lesiones rizado
- Manchas fecales en la ropa Diarrea
por la
colrectales.
Hbitos
dietticos.
de cama.
emisin
- Incapacidad para retrasar la Factores del entorno (ej.:
involun
inodoro
inaccesible).
defecacin.
taria de
Declinacin
general
en
el
tono
- Incapacidad para reconocer
muscular.
Inmovilidad. heces.
la urgencia de defecar.
- Falta de atencin a la Deterioro cognitivo. Deterioro
de la capacidad de contener las
urgencia de defecar.
Vaciado
intestinal
- Reconoce la replecin rectal heces.
pero informa de incapacidad incompleto. Abuso de los

la emisin involuntaria de heces.


INTERVENCION
EVALUACION
(NIC)
(NOC)
I

Ayuda con los


autocuidados:
aseo, cuidados
de
incontinencia
intestinal,
cuidados en la
incontinencia
intestinal:
encopresis,
cuidados
perineales,
irrigacin
intestinal,
manejo de la
diarrea,

Control del
sntoma.
Cuidados
personales
bao.
Cuidados
personales
higiene.
Cuidados
personales:
uso del
inodoro.

para eliminar las heces


formadas.
- Piel perianal enrojecida.
- Informes de incapacidad
para notar la sensacin de
replecin rectal.
Urgencia.

laxantes. Prdida de control del


esfnter rectal. Lesin de los
nervios motores superiores.
Medicamentos. Anomalas del
esfnter rectal. Impactacin.
Estrs. Dficit de autocuidado
en el uso del inodoro. Lesin de
los nervios motores inferiores.

manejo
intestinal.

16.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00013 DIARREA (1975, 1998).

Definicin. Eliminacin de heces lquidos, no formadas.


VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETIVO
S

Caractersti
cas
definitorias
o datos
relevantes:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin
mnima
de
3
deposiciones
lquidas por da.
- Calambres.
- Sonidos
intestinales
hiperactivos.
Urgencia
para defecar.

A
00013 DIARREA R/C

Factores
relacionados:
Psicolgicos: Alto
grado
de
estrs
y
ansiedad.
- Situacionales: Efectos
adversos
de
los
medicamentos.
Abuso
de
alcohol.
Contaminantes. Abuso
de laxantes. Radiacin.
Toxinas.
Viajes.
Alimentacin por sonda.
- Fisiolgicos: Procesos
Infecciones.
Inflamacin. Irritacin.
Malabsorcin.
Parsitos.

P
Lograr
controlar la
eliminacin
de
heces
lquidos,
no
formadas.

INTERVENCION (NIC)
I

Manejo de la
diarrea, manejo de
la medicacin,
manejo de la
nutricin, manejo
de lquidos, manejo
de lquidos/
electrlitos, manejo
del peso,
monitorizacin de
electrlitos,
monitorizacin de
lquidos, prescribir
medicacin,
vigilancia de la piel.

EVALUACION (NOC)
E

Continencia
intestinal.
Eliminacin
intestinal.
Equilibrio
electroltico y cido
base. Equilibrio
hdrico. Funcin
gastrointestinal.
Hidratacin.
Autocuidado:
medicacin no
parental.
Autocuidado de la
ostoma.

17.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00011 ESTREIMIENTO (1975, 1998).
Definicin.- Disminucin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin
dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETI INTERVENCIO
EVALUAC
VO
N (NIC)
ION
S
O
A
(NOC)
P
I
E
00011 ESTREIMIENTO (1975, Lograr
Entrenamiento
Eliminaci
Caractersticas
1998).
la
intestinal,
n
definitorias o datos
norm
etapas en la
intestinal.
Factores
al
dieta, manejo
Funcin
relevantes:
relacionados:
evacu de lquidos,
gastrointe
- Dolor abdominal.
acin
manejo del
stinal.
- Sensibilidad abdominal con - Funcionales: Debilidad de los
intest
estreimiento/
Severidad
msculos
abdominales.
Negacin
resistencia muscular palpable.
inal,
impactacin,
de las
habitual
de
urgencia
para
defecar.
- Sensibilidad abdominal sin
comp
manejo
nuseas y
resistencia muscular palpable. Ignorar la urgencia para defecar.
leta
intestinal,
vmitos.
Uso
inadecuado
del
inodoro
(ej.:
- Anorexia.
de
monitorizacin
Autocuid
falta
de
tiempo,
posicin
- Presentaciones atpicas en
heces
de lquidos,
ado:
adultos ancianos (ej: cambios inadecuada para defecar, falta de
prescribir
medicaci
intimidad).
Hbitos
de
defecacin
del
estado
mental,
medicacin
n no
irregulares.
Actividad
fsica

incontinencia urinaria, cadas


inexplicables, aumento de la
temperatura corporal).
- Ruidos abdominales.
- Sangre roja brillante en las
heces.
Cambios en el patrn
intestinal
- Disminucin de la frecuencia.
- Disminucin del volumen de
las heces.
- Distensin abdominal.
- Sensacin de plenitud rectal.
- Sensacin de presin rectal.
- Fatiga generalizada.
- Heces
duras,
secas
y
formadas.
- Cefaleas.
- Sonidos
abdominales
hiperactivos.
- Sonidos
abdominales
hipoactivos.
- Aumento
de
la
presin
abdominal.
- Indigestin.
- Nuseas.
- Rebosamiento
de
heces
lquidas.
- Masa abdominal palpable.
- Masa rectal palpable.
- Presencia
de
heces
de
consistencia pastosa en el
recto.
- Matidez
a
la
percusin
abdominal.
- Dolor al defecar.
- Flatulencia grave.
- Esfuerzo con la defecacin.
- Incapacidad para eliminar las
heces.
-Vmitos.

insuficiente. Cambios ambientales


recientes.
- Psicolgicos: Depresin. Estrs
emocional. Confusin mental.
- Farmacolgicos: Anticidos que
contienen
aluminio.
Anticolinrgicos. Anticonvulsivos.
Antidepresivos.
Agentes
antilipmicos. Sales de bismuto.
Carbonato clcico. Bloqueantes de
los canales del calcio. Diurticos.
Sales de hierro. Sobredosis de
laxantes.
Antiinflamatorios
no
esteroideos.
Opiceos.
Fenotiazidas.
Sedantes.
Simpaticomimticos.
Mecnicos:
Desequilibrio
electroltico.
Hemorroides.
Enfermedad
de
Hirschsprung
(Megacolon
congnito
aganglinico).
Deterioro
neurolgico.
Obesidad.
Obstruccin
posquirrgica.
Embarazo.
Agrandamiento
prosttico. Absceso rectal. Fisura
rectal o anal. Estenosis rectal o
anal. Prolapso rectal. Ulcera rectal.
Rectocele. Tumores.
- Fisiolgicos: Cambio en el
patrn de alimentacin. Cambio en
el tipo de alimentos ingeridos.
Disminucin de la motilidad del
tracto
gastrointestinal.
Deshidratacin.
Denticin
inadecuada.
Higiene
oral
inadecuada. Aporte insuficiente de
fibras. Aporte insuficientes de
lquidos.
Malos
hbitos
alimentarios.

diettica
(frutas y
verduras).
Administracin
de medicacin:
oral,
administracin
de medicacin:
rectal, ayuda
con los
autocuidados:
aseo, cuidados
de la ostoma,
cuidados del
carcter
gastrointestina
l, disminucin
de la
flatulencia,
fomento del
ejercicio,
terapia de
ejercicios:
deambulacin,
terapia de
ejercicios:
movilidad
articular,
terapia de
relajacin
simple.

parentera
l.
Conducta
de
cumplimi
ento:
dieta
prescrita.
Hidrataci
n.
Conducta
de
adhesin:
dieta
saludable
.

18.- Diagnstico real


Etiqueta.- 00196 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL
(2008, LOE 2.1)
Definicin.- Aumento, disminucin ineficaz o la falta de actividad peristltica
en el sistema gastrointestinal.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJETI
VO

A
P

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
-

Calambres abdominales.
Ausencia de ventosidades.
Distensin abdominal.
Dolor abdominal.

INTERVENCIO
N (NIC)

00196 MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL R/C
Factores relacionados:
Envejecimiento.
Ansiedad.
Nutricinenteral. Intolerancia
alimentaria (p. ej., al gluten a
la
lactosa).
Inmovilidad.

Lograr
maneja
r la
dismin
ucin
ineficaz
o la
falta de
activid

Manejo de
las nuseas.
Manejo de
los
trastornos de
la
alimentacin.

EVAL
UACI
ON
(NOC)
E

Cono
cimie
nto:
dieta.
Cond
ucta
de

- Vaciado gstrico acelerado.


- Residuo gstrico de color bilioso.
- Cambio en los ruidos intestinales (p.
ej., ausentes, hipoactivos, hiperactivos).
- Diarrea.
- Heces secas.
- Eliminacin dificultosa de las heces.
- Heces duras.
- Aumento del residuo gstrico.
- Nuseas.
- Regurgitacin.Vmitos.

Ingestin de contaminantes
(p. ej., alimentos, agua).
Malnutricin.
Agentes
farmacolgicos
(por
ej.,
narcticos
/
opiceos,
laxantes,
antibiticos,
anestesia).
Prematuridad.
Estilo de vida sedentario.
Ciruga.

ad
peristl
tica en
el
sistema
gastroi
ntestin
al.

Manejo del
estreimient
o/impactaci
n. Manejo del
vmito.
Manejo
intestinal.
Manejo de la
diarrea.

cump
limie
nto:
dieta
presc
rita.

19.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00197 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL (2008, LOE 2.1)
Definicin.- Riesgo de aumento, disminucin ineficacia o falta de actividad
peristltica en el sistema gastrointestinal.
VALORACION
S

DIAGNOST
ICO
(NANDA)

OBJETIVO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACION
(NOC)

P
I

A
Factores de riesgo.
Ciruga
abdominal.
- Envejecimiento.
- Ansiedad.
- Cambio en la alimentacin.
- Cambio en el agua.
- Disminucin
de
la
circulacin
gastrointestinal.
- Diabetes
mellitus;
Intolerancia
alimentaria (p. ej., al gluten, a la
lactosa).
- Enfermedad
por
reflujo
gastroesofgico(ERGE).
- Inmovilidad.
- Infeccin
(p.
ej.,
bacteriana,
parasitaria, vrica).
- Medicamentos (p. ej., antibiticos,
laxantes,
narcticos
/
opiceos,
Inhibidores de la bomba de protones).
- Prematuridad.
- Estilo de vida sedentario.
- Estrs.
-Preparacin insalubre de alimentos.
20.-Diagnstico real

00197
RIESGO
DE
MOTILI
DAD
GASTR
OINTES
TINAL
DISFUN
CIONAL

Evitar
aumento,
disminuci
n o falta
de
actividad
peristltic
a en el
sistema
gastrointe
stinal.

Monitorizaci
n nutricional.
Vigilancia.
Manejo
intestinal.
Fomento del
ejercicio.
Succin
nutritiva del
bebe.

Conocimiento:
dieta.
Conducta de
cumplimiento:
dieta
prescrita.
Control de
riesgo. Nivel
de fatiga.

Etiqueta. 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (1980, 1996,


1998).
Definicin.- Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de
carbono en la membrana alveolo capilar.
VALORACION
S

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

Caractersticas
definitorias o

OBJETIVO
P

A
00030
DETERIORO
DEL

Mejorar
la
oxigena

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
Cuidados intra parto: parto de alto
riesgo, manejo cido base:
acidosis metablica, manejo cido

E
Estado
respiratorio:
Intercambio

datos
relevantes:
- Gasometra
arterial
anormal.
- PH arterial anormal.
- Respiracin anormal (p.
ej., frecuencia, ritmo,
profundidad).
- Color anormal de la piel
(p. ej., plida, ciantica).
- Confusin; Cianosis (slo
en neonatos).
- Disminucin del dixido
de carbono.
- Diaforesis.
Disnea.
Cefalea al despertar.
- Hipercapnia. Hipoxemia.
Hipoxia. Irritabilidad.
- Aleteo nasal. Agitacin.
Somnolencia.
Taquicardia.
Trastornos visuales.

INTERCAMB
IO
DE
GASES R/C

Factores
relaciona
dos:
Cambios de
la
membrana
alveolarcapilar.
Desequilibr
io en la
ventilacinperfusin.

cin en
la
membr
ana
alveolo
capilar.

base: acidosis respiratoria,


manejo cido base: alcalosis
metablica, manejo cido base:
alcalosis respiratoria, manejo de
las vas areas, mejorando la tos,
monitorizacin cido base
oxigenoterapia.
Aspiracin de las vas areas,
ayuda a la ventilacin, cuidados
del drenaje torcico, cuidados del
embolismo: pulmonar, destete de
la ventilacin mecnica,
fisioterapia respiratoria, manejo de
la alergia, manejo de lquidos,
manejo del shock, monitorizacin
de lquidos, precauciones para
evitar la aspiracin, regulacin
hemodinmica, terapia de
ejercicios: deambulacin,
ventilacin mecnica.

gaseoso.
Estado
respiratorio:
ventilacin.
Perfusin
tisular:
pulmonar.
Respuesta de
la ventilacin
mecnica:
adulto.
Estado
cardiopulmo
nar.
Perfusin
tisular:
celular.
Perfusin
tisular:
perifrica.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO


Diagnstico real
Etiqueta 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (1973, 1998).
21.-

Definicin.- Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.
VALORACION
S

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
Disminucin del tiempo
de reaccin. Dificultad
para girarse. Ocuparse
en
sustituciones
del
movimiento
(p.
ej.,
aumento de la tencin a
la actividad de otro,
conducta
controladora,
centrarse
en
la
incapacidad/
actividad
previa a la enfermedad).
Disnea
de
esfuerzo.
Cambios en la marcha.
Movimientos
espasmdicos. Limitacin
de la capacidad para las
habilidades
motoras

DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJETI
VO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACI
ON (NOC)

P
Logara
movimi
ento del
cuerpo
o
de
una o
ms
extremi
dades
de
acuerdo
a
la
toleran
cia.

I
Cambio de
posicin, cambio
de posicin:
neurolgico,
cambio de
posicin: silla de
ruedas,
cuidados de
traccin/
inmovilizacin,
cuidados del
paciente
encamado,
fomento de
ejercicios:
extensin,
fomento del
ejercicio:
entrenamiento
de extensin,
manejo
ambiental,
mejora de la

E
Posicin
corporal:
autoiniciad
a.
Movimiento
coordinado.
Movilidad.
Ambular:
silla de
ruedas.
Autocuidad
o:
actividades
de la vida
diaria
(ABD).
Conducta
de
prevencin
de cadas.
Control de
riesgo:
salud

A
00085
DETERIORO
MOVILIDAD FSICA R/C

DE

LA

Factores relacionados:
Intolerancia a la actividad. Alteracin
del metabolismo celular. Ansiedad.
ndice de masa corporal por encima
del percentil 75 para la edad.
Deterioro
cognitivo.
Contracturas.
Creencias culturales respecto a la
actividad adecuada para la edad.
Deterioro
del
estado
fsico.
Disminucin de la resistencia. Estado
de humor depresivo. Disminucin del
control muscular. Disminucin de la
masa muscular. Disminucin de la
fuerza
muscular.
Conocimientos
deficientes sobre el valor de la
actividad
fsica;
Retraso
en
el
desarrollo; Malestar; Falta de uso;
Rigidez articular; Falta de apoyos
ambientales (p. ej., fsicos o sociales);
Limitacin
de
la
resistencia

groseras. Limitacin de la
capacidad.
para
las
habilidades
motoras
finas. Limitacin de la
amplitud
de
movimientos.
Temblor
inducido
por
el
movimiento.
Inestabilidad
postural.
Enlentecimiento
del
movimiento. Movimientos
descoordinados.

cardiovascular;
Prdida
de
la
integridad de las estructuras seas;
Malnutricin;
Medicamentos;
Deterioro
musculosqueltico;
Deterioro
neuromuscular;
Dolor;
Prescripcin
de
restriccin
de
movimientos; Reticencia a iniciar el
movimiento; Estilo de vida sedentario;
Deterioro sensorioperceptivo.

perfusin
cerebral, terapia
de ejercicios:
control
muscular,
terapia de
ejercicios:
movilidad
articular.

cardio
bascular.
Estado
respiratorio
. Funcin
esqueltica.
Tolerancia
a la
actividad.

Diagnstico real
Etiqueta 0108 DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE (1980, 1998).
22.-

Definicin.- Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por uno mismo las actividades de
bao/ higiene.
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION (NOC)
S

Caractersti
cas
definitorias
o datos
relevantes:
Incapacidad
para
acceder al cuarto
de
bao.
Incapacidad
para
secarse el cuerpo.
Incapacidad
para
obtener
los
artculos de bao.
Incapacidad
para
obtener una fuente
de
agua.
Incapacidad
para
regular el agua del
bao. Incapacidad
para
lavarse
el
cuerpo.

A
0108
DFICIT
DE
AUTOCUIDADO:
BAO/ HIGIENE R/C

Factores
relacionados:
Deterioro
cognitivo.
Disminucin
de
la
motivacin.
Barreras
ambientales.
Incapacidad
para
percibir una parte del
cuerpo.
Incapacidad
para
percibir
las
relaciones
espaciales.
Deterioro
musculosqueltico.
Deterioro
neuromuscular. Dolor.
Deterioro
de
la
percepcin.
Ansiedad
grave. Debilidad.

P
Realizar o
completar
actividades
de
bao/
higiene por
uno mismo

I
Ayuda con los
autocudiados: bao /
higiene, bao,
cuidados de bebs,
cuidados de las
lentillas de contacto,
cuidados de las uas,
cuidados de los odos,
cuidados de los ojos,
cuidados de los pies,
cuidados del cabello,
cuidados perineales.
Apoyo emocional,
apoyo en toma de
decisiones, ayuda al
autocuidado, cuidado
de la piel.

E
Autocuidado: bao.
Autocuidados:
higiene:
Autocuidados:
actividades de la vida
diaria (AVD).
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
asistencia funcional,
cuidado fsico.
Motivacin.
Movilidad.
Autocuidados:
higiene bucal.
Atencin al lado
afectado.
Conocimientos:
mecanismos
corporales.
Movimiento
coordinado

23.-Diagnstico real
Etiqueta 00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN (1980, 1998).
Definicin.- Deterioro de la habilidad para realizar o completar las
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETI
(NANDA)
VO
S
O
A
P
Realizar
00102
DFICIT
Caractersticas
o
DE
definitorias o datos
complet
AUTOCUIDADO:
ar
las
relevantes:
ALIMENTACIN
activida
Incapacidad
para
llevar
los R/C
des de
alimentos desde un recipiente a la
Factores
autoali
boca. Incapacidad para masticar
relacionado mentaci

actividades de autoalimentacin.
INTERVENCION
EVALUACION (NOC)
(NIC)
E
I
Alimentacin,
Autocuidados: comer.
ayuda con los
Estado de deglucin.
autocuidados en
Estado nutricional:
la: alimentacin,
ingestin alimentaria
terapia de
y de lquidos.
deglucin, manejo
Autocuidados:
ambiental, manejo
actividades de la vida
de la nutricin,
diaria (AVD). Control

la comida. Incapacidad para


completar
una
comida.
Incapacidad
para
coger
los
alimentos con los utensilios.
Incapacidad para manejar los
utensilios.
Incapacidad
para
ingerir los alimentos de forma
socialmente
aceptable.
Incapacidad para ingerir los
alimentos
de
forma
segura.
Incapacidad
para
ingerir
alimentos suficientes. Incapacidad
para mover los alimentos en la
boca. Incapacidad para abrir los
recipientes.
Incapacidad
para
coger
la
taza
o
el
vaso.
Incapacidad para preparar los
alimentos para su ingestin.
Incapacidad para deglutir los
alimentos. Incapacidad para usar
dispositivos de ayuda.

s:
Deterioro
cognitivo.
Disminucin de
la
motivacin.
Malestar.
Barreras
ambientales.
Fatiga. Deterioro
musculosquelti
co.
Deterioro
neuromuscular.
Dolor. Deterioro
perceptual.
Ansiedad grave.
Debilidad.

n.

mantenimiento de
la salud bucal.
Enseanza:
individual,
fomento de la
comunicacin:
dficit auditivo,
fomento de la
comunicacin:
dficit visual,
manejo del dolor.

de nuseas y vmito.
Movimiento articular
dedos. Nivel de
malestar. Prevencin
de la aspiracin.
Resistencia.
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
Asistencia funcional.
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
cuidado fsico.
Motivacin.
Autocontrol de la
ansiedad.

Diagnostico real
Etiqueta.- 00029 DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (1975, 1996, 2000).
24.-

Definicin.- La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas
metablicas del cuerpo.
VALORACION
DIAGNOS OBJ INTERVENCION (NIC)
EVALUACION
TICO
ETI
(NOC)
S
O
(NANDA)
VO
I
E
A
P
Mej
Cuidados cardacos,
Estado
00029
Caractersticas
orar
cuidados circulatorios:
circulatorio.
DISMINU
definitorias o datos
la
dispositivos de ayuda
Estado
CIN
fun
mecnico, cuidados
cardiopulmonar.
relevantes:
DEL
cin
circulatorios: insuficiencia
Perfusin tisular:
- Alteracin de la frecuencia o el GASTO
del
arterial, cuidados
cardaca.
ritmo
cardacos:
Arritmias. CARDA
cora circulatorios: insuficiencia
Perfusin tisular:
Bradicardia. Cambios del ECG. CO R/C
zn
venosa, manejo cido
celular.
Palpitaciones. Taquicardia.
Facto par base, manejo cido base: Efectividad de la
- Alteracin
de
la
precarga:
a
acidosis metablica,
bomba cardaca.
Disminucin de la presin venosa res
sati
manejo cido base:
Perfusin tisular:
central (PVC). Disminucin de la relaci
sfac
acidosis respiratoria,
perifrica.
presin de enclavamiento de la
er
manejo cido base:
Severidad de la
onado
arteria pulmonar (PEAP). Edema.
las
alcalosis metablica,
sobre carga de
Fatiga. Aumento de la PVC. Aumento s.
dem manejo cido base:
lquidos.
de la PEAP. Ingurgitacin yugular. Alteraci
and
alcalosis respiratoria,
Autocontrol de la
Murmullos. Aumento de peso.
n de la as
manejo de electrlitos:
enfermedad
- Alteracin de la poscarga: Piel fra y frecuenci
met
hipercalcemia, manejo de
cardaca.
sudorosa. Disnea. Disminucin de los a
abl electrlitos: hipercaliemia,
Equilibrio
pulsos perifricos. Disminucin de la cardaca.
icas
manejo de electrlitos:
electroltico acido
resistencia vascular pulmonar (RVP). Alteraci
del
hiperfosfatemia, manejo de
- base. Equilibrio
Disminucin
de
la
resistencia n
del cue
elctrlitos:
hdrico. Estado
vascular sistmica (RVS). Aumento de ritmo
rpo.
hipermagnesemia, manejo
neurolgico:
la resistencia vascular pulmonar RVP. cardaco.
de electrlitos:
autnomo. Estado
Aumento de la resistencia vascular Alteraci
hipernatremia, manejo de
respiratorio.
sistmica RVS. Oliguria. Prolongacin n
del
electrlitos: hipocalcemia,
Estado
del tiempo de llenado capilar. volumen
manejo de electrlitos:
respiratorio:
Cambios del color de la piel; de
hipocaliemia, manejo de
intercambio

Variaciones en la lectura de la
presin arterial.
- Alteracin de la contractilidad:
Crepitantes. Tos. Disminucin de la
fraccin de eyeccin. Disminucin del
ndice de trabajo ventricular izquierdo
(LVSWI). Disminucin del ndice de
volumen sistlico (IVS). Disminucin
del ndice cardaco. Ortopnea. Disnea
paroxstica nocturna. Sonidos S3.
Sonidos S4.
Conductuales
/
emocionales:
Ansiedad, agitacin.

eyeccin.
Alteraci
n de la
pos
carga.
Alteraci
n de la
contractil
idad.
Alteraci
n de la
precarga.

elctrlitos: hipofosfatemia,
manejo de electrlitos:
hipomagnesemia, manejo
de electrlitos:
hiponatremia,
monitorizacin cido
base, monitorizacin de
electrlitos, monitorizacin
de lquidos, monitorizacin
neurolgica, prevencin del
shock.

gaseoso. Estado
respiratorio:
ventilacin.
Perfusin tisular:
pulmonar. Signos
vitales. Severidad
en la prdida de
sangre.
Hidratacin. Nivel
de ansiedad.

25.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00033 DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTNEA (1992).
Definicin.- Disminucin de las reservas de energa que
respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
(NANDA)
S
O
P
A
Mejorar la
Caractersticas 00033
capacidad
DETERIORO
definitorias o
la
DE
LA de
persona
datos
VENTILACIN
para
ESPONTNEA
relevantes:
sostener la
Disminucin
de
la (1992).
respiracin
cooperacin.
Factores
adecuada
Disminucin
de
la
para
el
relacionad
presin
de
oxgeno
mantenimi
(pO2). Disminucin de os:
ento de la
la
saturacin
de Factores
vida.
oxgeno
(SaO2). metablicos.
Disminucin
del Fatiga de los
volumen
circulante msculos
(volumen
tidal
o respiratorios.
volumen
corriente).
Disnea. Aumento de la
frecuencia
cardaca.
Aumento de la tasa
metablica.
Aumento
de la pCO2. Agitacin
creciente. Uso creciente
de
los
msculos
accesorios.
Expresa
aprensin.

provoca la incapacidad de la persona para sostener la


INTERVENCION (NIC)

EVALUACION (NOC)

I
Aspiracin de las vas areas,
ayuda a la ventilacin,
cambio de posicin, control
de infecciones, destete de la
ventilacin mecnica,
disminucin de la ansiedad,
fisioterapia respiratoria,
manejo ambiental: confort,
manejo de las vas areas,
manejo de las vas areas
artificiales, manejo de
lquidos, mantenimiento de
la salud bucal,
monitorizacin de lquidos,
monitorizacin de los signos
vitales, oxigenoterapia,
precauciones para evitar la
aspiracin, protecciones
contra las infecciones,
reposicin de lquidos,
tcnica de relajacin,
ventilacin mecnica,
vigilancia de la piel.

E
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
Estado respiratorio:
ventilacin.
Respuesta de la
ventilacin
mecnica: adulto.
Signos vitales.
Equilibrio
electroltico y cido
base. Estado cardio
pulmonar. Estado
neurolgico:
consciencia.
Respuesta al destete
de la ventilacin
mecnica: adulto.
Nivel de ansiedad.
Estado respiratorio.

26.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (1980, 1996, 1998).
Definicin.- La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETIVO
INTERVENCION
(NIC)
S
O
A
P
I
Proporcion
Ayuda a la
00032
PATRN
Caractersticas
ar
ventilacin,
RESPIRATORIO
definitorias o
Ventilacin
destete de la
INEFICAZ R/C
adecuada.
ventilacin
datos relevantes:

EVALUACION
(NOC)
E
Estado
respiratorio:
ventilacin.
Estado

Alteraciones
en
la
profundidad
respiratoria.
Alteracin
de
los
movimientos
torcicos.
Asuncin de la postura de
trpode.
Bradipnea.
Disminucin de la presin
espiratoria. Disminucin de
la
presin
inspiratoria.
Disminucin
de
la
ventilacin
por
minuto.
Disminucin de la capacidad
vital. Disnea. Aumento del
dimetro anteroposterior del
trax.
Aleteo
nasal.
Ortopnea. Fase espiratoria
prolongada. Respiracin con
los
labios
fruncidos.
Taquipnea.
Uso
de
los
msculos accesorios para
respirar.

Factores
relacionados:
Ansiedad;
Posicin
corporal.
Deformidad
sea. Deformidad de la
pared torcica. Deterioro
cognitivo.
Fatiga.
Hiperventilacin.
Sndrome
de
hipoventilacin. Deterioro
musculosqueltico.
Inmadurez
neurolgica.
Disfuncin
neuromuscular de los
msculos
respiratorios.
Obesidad.
Dolor.
Deterioro
de
la
percepcin. Fatiga de los
msculos
respiratorios.
Lesin de la mdula
espinal.

mecnica,
manejo de las
vas areas,
monitorizacin
de los signos
vita
les,
monitorizacin
respiratoria,
oxigenoterapia,
ventilacin
mecnica,
fisioterapia
respiratoria.

respiratorio:
permeabilidad de
las vas
respiratorias.
Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso.
Respuesta de la
ventilacin
mecnica:
adulto. Control
de riesgo:
proceso
infeccioso.
Signos vitales.
Estado
respiratorio.

Diagnostico real
Etiqueta. 00034 RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE
(1992).
27.-

Definicin.- Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles del soporte ventilatorio mecnico, lo que
interrumpe y prolonga el perodo de destete.
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA)
OBJETI INTERVENCION
EVALUACI
VO
(NIC)
ON (NOC)
S
O
A
P
I
E
Etiqueta.
00034
Mejora
Ayuda
a
la
Estado
Caractersticas
RESPUESTA
r
la ventilacin,
respiratori
definitorias o datos
VENTILATORIA
capaci
destete de la
o
relevantes:
DISFUNCIONAL
AL dad
ventilacin
ventilaci
DESTETE R/C
Leve
para
mecnica,
n. Signos
Malestar al respirar. Expresin de la
adapta
manejo
vitales.
Factores
sensacin de necesidad creciente de
rse
a
ambiental:
Respuesta
oxgeno.
Fatiga.
Concentracin relacionados:
la
seguridad,
al destete
creciente en la respiracin. Preguntas - Fisiolgicos: Nutricin
reducc
manejo
de
las
de la
sobre
la
posibilidad
de
mal inadecuada.
Limpieza
in
de
vas
areas,
ventilaci
funcionamiento
de
la mquina; ineficaz
de
las
vas
los
manejo
de
las
n
Agitacin. Ligero aumento de la areas.
Deterioro
del
frecuencia
respiratoria
en patrn del sueo. Dolor niveles
vas areas
mecnica:
comparacin con la frecuencia de no controlado.
del
artificiales,
adulto.
referencia. Sensacin de calor.
- Psicolgicos: Ansiedad. soport
precauciones
Autocontr
Moderada
Disminucin
de
la e
para evitar la
ol de la
Aumento de la frecuencia respiratoria motivacin. Disminucin
ventila aspiracin,
ansiedad.
basal (< 5 respiraciones/ minuto). de la autoestima. Temor.
torio
ventilacin
Nivel de
Cambios de coloracin. Disminucin Desesperanza. Falta de
mecn
mecnica.
ansiedad.
de la entrada de aire en la confianza
en
la
ico,
Disminucin
Estado
auscultacin.
Diaforesis. enfermera. Conocimientos
de
la
ansiedad,
respiratori
Hipervigilancia de las actividades. deficientes
sobre
el
Incapacidad
para
cooperar. proceso
enseanza:
o:
de
destete.
Incapacidad para responder a las Percepcin del paciente
procedimiento
intercamb
instrucciones.
Palidez.
Ligera de
ineficacia
en
la
/ tratamiento,
io
cianosis. Ligero aumento de la presin habilidad para el destete.
fomento de la
gaseoso.
arterial respecto a la basal (< 20 Impotencia.

mmHg.). Ligero aumento de la


frecuencia cardaca respecto a la
basal (<20 latidos/ minuto). Uso
discreto de los msculos accesorios
de la respiracin. Ojos desorbitados.
Grave
Sonidos respiratorios adventicios.
Agitacin. Respiracin descoordinada
con
el
ventilador.
Secreciones
audibles en la va area. Cianosis.
Disminucin del nivel de conciencia.
Deterioro de la gasometra arterial
respecto a la basal. Uso intenso de los
msculos
accesorios
de
la
respiracin.
Respiracin
agnica
(Gasping). Aumento de la presin
arterial respecto a la basal (> 20
mmHg). Aumento de la frecuencia
cardiaca respecto a la basal (> 20
latidos
/
minuto).
Respiracin
abdominal
paradjica.
Diaforesis
profusa. Aumento significativo de la
frecuencia respiratoria respecto a la
basal. Respiracin superficial.

- Situacionales: Entorno
adverso (p. ej., entorno
ruidoso,
activo).
Acontecimientos
negativos
en
la
habitacin.
Baja
proporcin enfermera paciente.
Equipo
de
enfermeras desconocido
para
el
paciente.
Antecedentes
de
mltiples fracasos en el
intento
de
destete.
Historia de dependencia
ventilatoria de ms de 4
das.
Soporte
social
inadecuado.
Ritmo
inapropiado
en
la
reduccin del soporte
ventilatorio. Episodios de
demanda
de
energa
incontrolados.

comunicacin:
dficit, manejo
ambiental:
confort,
tcnica de
relajacin,
terapia de
relajacin
simple,
vigilancia.

Recuperac
in
posterior
al
procedimi
ento.
Estado
respiratori
o.

Diagnstico real
Etiqueta.- 00024 PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ (especificar el
tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica) (1980,
1998).
Definicin.- Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los
VALORACION
DIAGNOSTICO (NANDA) OBJ
ETI
S
O
A
VO

Caractersticas definitorias o
datos relevantes:
Renales: Alteracin de la presin sangunea por
encima o por debajo de los parmetros aceptables.
Hematuria. Oliguria o anuria. Elevacin de la
proporcin BUN / creatinina.
Cerebrales: Anomalas del habla. Cambios en las
reacciones pupilares. Debilidad o parlisis de las
extremidades. Alteracin del estado mental.
Dificultad para deglutir. Cambios en la respuesta
motora. Cambios comportamentales.
Cardiopulmonares: Alteracin de la frecuencia
respiratoria por encima o por debajo de los
parmetros aceptables. Uso de los msculos
accesorios. Relleno capilar superior a los 3
segundos. Gasometra arterial anormal. Dolor
torcico.
Sensacin
de
muerte
inminente.
Broncospasmo. Disea. Arritmias. Aleteo nasal.
Retraccin torcica.
Gastrointestinales: Sonidos intestinales hipo
activos o ausentes. Nuseas. Distensin abdominal.
Dolor o sensibilidad abdominal.

00024
PERFUSIN
TISULAR PERIFERICA
INEFICAZ (especificar
el tipo: renal, cerebral,
cardio
pulmonar,
gastrointestinal,
perifrica). R/C

Factores
relacionados:
Hipovolemia.
Hipervolemia.
Interrupcin del flujo
arterial. Problemas de
intercambio.
Interrupcin del flujo
venoso.
Reduccin
mecnica
del
flujo
venoso
o
arterial.
Hipoventilacin.
Deterioro del transporte
de oxgeno a travs de

P
Mej
orar
el
apo
rte
de
oxg
eno
que
favo
rezc
a la
cap
acid
ad
par
a
nut
rir
los
tejid
os a
nive

tejidos a nivel capilar.


INTERVE
EVALUAC
NCION
ION
(NIC)
(NOC)
E
I
Interpret
acin de
datos de
laboratori
o, manejo
de la
hipovole
mia,
manejo
de
lquidos/
electrlito
s,
monitoriz
acin de
lquidos,
monitoriz
acin de
los signos
vitales,
oxigenote
rapia,
regulaci

Perfusin
tisular:
perifrica
.
Perfusin
tisular:
celular.
Integrida
d tisular:
piel y
membran
a
mucosas.
Estado
circulator
io.
Curacin
de la
herida:
Primera,
segunda
intencin
.

Perifricas: Disminucin de las pulsaciones


arteriales, Palidez al elevar la extremidad que no se
recupera al volver a bajar la extremidad.
Claudicacin. Enlentecimiento en la curacin de las
lesiones. Cambios de la presin arterial en las
extremidades. Soplos. Pulsos dbiles o ausentes.
Edema. Signo de Homan positivo. Alteracin de las
caractersticas de la piel (vello, uas. humedad).
Decoloracin de la piel. Cambios en la temperatura
de la piel. Alteracin de la sensibilidad.

la membrana capilar o
alveolar. Desequilibrio
ventilacin / perfusin.
Disminucin
de
la
concentracin
de
hemoglobina en sangre.
Envenenamiento
enzimtico. Alteracin
de la afinidad de la
hemoglobina
por
el
oxgeno.

l
capi
lar.

n
hemodin
mica.

Diagnostico real
Etiqueta.- 00200 RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR
CARDACA (2008, LOE 2.1)
28.-

Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria). Que puede comprometer la salud
VALORACION
S

Factores relacionados:
Anticonceptivos
orales.
Ciruga
cardaca. Taponamiento cardaco.
Espasmo de la arteria coronaria.
Conocimientos deficientes sobre los
factores de riesgo modificables
(p.ej., tabaquismo, estilo de vida
sedentario, obesidad).
Diabetes
mellitus. Elevacin de la protena C
reactiva. Antecedentes familiares de
enfermedad
arterial
coronaria.
Hiperlipidemia.
Hipertensin.
Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia.
Abuso de sustancias

DIAGNOSTIC
O (NANDA)
A

OBJETIVO

00200
RIESGO
DE
DISMINUC
IN DE LA
PERFUSI
N
TISULAR
CARDACA
F/R
(Considerar
los factores
de riesgos
identificado
s
en
la
valoracin).

Evitar
disminuc
in de la
circulaci
n
cardiaca
(coronari
a).
Que
puede
comprom
eter
la
salud

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION (NOC)
E

Cuidados cardiacos.
Cuidados cardiacos:
agudos. Manejo de
lquidos. Manejo de la
disrritmia. Manejo del
shock: cardiaco.
Monitorizacin de
lquidos. Monitorizacin
hemodinmica invasiva.
Monitorizacin de los
signos vitales
.Precauciones
cardiacas. Precauciones
circulatoria. Regulacin
hemodinmica.
Resucitacin neonato.

Efectividad de la
bomba cardaca.
Perfusin tisular:
cardaca. Estado
circulatorio.
Perfusin tisular:
pulmonar. Signos
vitales. Equilibrio
electroltico y cido
base. Estado
cardio pulmonar.
Estado
respiratorio.
Equilibrio hdrico.

28.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
(2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer
VALORACION
DIAGNOST
OBJE
INTERVENCIO
ICO
TIVO
N (NIC)
S
O
(NANDA)
P
I
A
Evita Interpretacin
00201
Factores de riesgo:
r
la de datos de
RIESGO
Tiempo de tromboplastina parcial anormal.
dismi
laboratorio,
DE
Tiempo de protrombina anormal. Segmento
nuci
manejo de la
PERFUSI
ventricular izquierdo acintico. Aterosclerosis
n de hipovolemia,
artica. Diseccin arterial. Fibrilacin auricular. N
la
manejo de
Mixoma auricular. Tumor cerebral. Estenosis TISULAR
circul
lquidos/
carotidea. Aneurisma cerebral. Coagulopata (p. CEREBRA
acin
electrlitos,
ej.,
anemia
de
clulas
falciformes). L
tisula
monitorizacin
Miocardiopata
dilatada.
Coagulacin INEFICAZ
r
de lquidos,
intravascular
diseminada;
Embolismo. F/R
cereb
monitorizacin
Traumatismo
cerebral.
Hipercolesterolemia; (Considerar ral
de los signos
Hipertensin. Endocarditis infecciosa. Trombosis

la salud.
EVALUACION
(NOC)
E
Control de las
convulsiones.
Perfusin tisular:
cerebral. Estado
neurolgico:
conciencia.
Estado
neurolgico:
control motor
central. Nivel de
agitacin. Estado
neurolgico. Nivel

de la aurcula izquierda. Prtesis valvular


mecnica. Estenosis mitral. Neoplasia cerebral.
Infarto de miocardio reciente. Sndrome del nodo
sinusal.
Abuso
de
sustancias.
Terapia
tromboltica. Efectos secundarios relacionados
con el tratamiento (bypass cardiopulmonar,
medicamentos).

los factores
de
riesgo
identificado
s
en
la
valoracin).

que
puede
compr
omete
r
la
salud.

vitales,
oxigenoterapia,
regulacin
hemodinmica.

de confusin
aguda. Control de
riesgo
hipertermia /
hipotermia.

30.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00228 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin
VALORACION
DIAGNOSTICO
(NANDA)
S
O
A
00228
RIESGO
Factores de riesgo
DE
PERFUSIN
-Edad > 60 aos
TISULAR
-Falta
de
conocimientos
sobre los factores agravantes PERIFRICA
(p.ej., tabaquismo estilo de INEFICAZ
vida
sedentario,
traumatismo,
obesidad,
ingesta de sal inmovilidad)
-Conocimientos
deficientes
sobre el proceso de la
enfermedad (p.ej., diabetes,
hiperlipidemia)
-Diabetes mellitus
-Procedimientos
endovasculares
-Hipertensin
-Estilo de vida sedentario
-Tabaquismo

sangunea perifrica que puede comprometer la salud


OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION
(NOC)
P
I
E
Evitar la Interpretacin
de Control de las
circulacin
datos de laboratorio, convulsiones.
sangunea
manejo
de
la Perfusin tisular:
perifrica
hipovolemia, manejo cerebral. Estado
que
puede de
lquidos/ neurolgico:
comprometer
electrlitos,
conciencia.
la salud
monitorizacin
de Estado
lquidos,
neurolgico:
monitorizacin de los control
motor
signos
vitales, central. Nivel de
oxigenoterapia,
agitacin. Estado
regulacin
neurolgico.
hemodinmica
Nivel
de
confusin aguda.
Control de riesgo
hipertermia
/
hipotermia

40.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00202 RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL INEFICAZ
(2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede
VALORACION
DIAGNOS OBJETI
TICO
VO
S
O
(NANDA)
P
A
Evitar
00202
Factores relacionados:
dismin
RIESGO
Aneurisma
aorto
abdominal.
Sndrome
ucin
DE
compartimental abdominal. Tiempo de tromboplastina
de
la
parcial anormal. Tiempo de protrombina anormal; PERFUSI
circulac
Hemorragia gastrointestinal aguda. Edad > 60 aos; N
in
Anemia. Coagulopata (p. ej., anemia de clulas GASTRO
gastroi
falciformes).
Diabetes
mellitus.
Coagulacin INTESTI
ntestin
intravascular diseminada; Sexo femenino. Varices NAL
al que
gastroesofgicas. Enfermedad gastrointestinal (p. ej., INEFICA
puede
lcera gstrica o duodenal, colitis isqumica, Z
compro
pancreatitis isqumica). Inestabilidad hemodinmica.
meter
Disfuncin heptica. Infarto de miocardio. Eyeccin
la salud
ventricular izquierda disminuida. Fallo renal.
Tabaquismo. Accidente cerebrovascular. Trauma.

comprometer la salud
INTERVENCIO
EVALUACION
N (NIC)
(NOC)
I
Interpretacin
de datos de
laboratorio,
manejo de la
hipovolemia,
manejo de
lquidos/
electrlitos,
monitorizacin
de lquidos,
monitorizacin
de los signos
vitales,
oxigenoterapia,
regulacin

E
Perfusin
tisular:
rganos
abdominales.
Equilibrio
electroltico y
cido - base.
Equilibrio
hdrico.
Estado
nutricional:
ingestin
alimentaria y
de lquidos.
Funcin

Efectos secundarios relacionados con el tratamiento


(por ejemplo, bypass cardiopulmonar, medicamentos,
anestesia, ciruga gstrica). Enfermedad vascular (por
ejemplo, enfermedad vascular perifrica, enfermedad
oclusiva aortoilaca).

hemodinmica
.

gastro
intestinal.

41.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00203 RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCI
EVALUAC
(NANDA)
ON (NIC)
ION
S
O
P
(NOC)
A
I
E
Evitar
Interpretaci
Funcin
00203
RIESGO
Factores de riesgo:
n de datos de renal.
DE
PERFUSIN disminucin
Sndrome compartimental abdominal. Edad
la laboratorio.
Equilibrio
RENAL INEFICAZ de
avanzada.
Necrosis
cortical
bilateral.
circulacin
Manejo de la
hdrico.
F/R
Quemaduras. Ciruga cardiaca. Bypass
sangunea
hipovolemia.
Eliminaci
cardiopulmonar.
Diabetes
mellitus.
renal
que Manejo de
n
Exposicin a nefrotoxinas. Sexo femenino.
puede
lquidos.
urinaria.
Glomerulonefritis;
Hipertensin.
comprometer
Manejo de
Hidrataci
Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Infeccin
la salud.
electrolitos
n.
(por ejemplo, sepsis. infeccin localizada).
Regulacin
Severidad
Nefritis
intersticial.
Malignidad.
hemodinmi
de la
Hipertensin maligna. Acidosis metablica.
ca.
sobre
Politraumatismo. Pielonefritis. Estenosis de
carga de
la arteria renal. Enfermedad renal (rin
lquidos.
poliqustico). Tabaquismo. Sndrome de
Equilibrio
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
electrolti
Efectos secundarios relacionados con el
co y cido
tratamiento (por ejemplo, medicamentos,
base.
ciruga). Embolia vascular. Vasculitis
Estado
circulator
io.

42.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ (2008, LOE
2.1).
Definicin.- Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO (NANDA)
A

OBJET
IVO

INTERVEN
CION (NIC)
I

EVALUACION
(NOC)
E

Interpret
acin de
datos de
laboratori
o. Manejo
de la
hipergluc
emia.
Manejo
de la
hipogluce
mia.
Cuidados
de
embolism

Perfusin
tisular:
perifrica.
Control de
riesgo.
Integridad
tisular: piel y
membrana
mucosa.
Equilibrio
hdrico.
Estado
cardiopulmo
nar. Control
de la glucosa

Caractersticas definitorias
o datos relevantes:
Ausencia de pulsos. Alteracin de la funcin
motora. Alteracin de las caractersticas de la
piel (color, elasticidad, vello, hidratacin
uas, sensibilidad, temperatura). ndice
tobillo brazo <0,90. Cambios de presin
arterial en las extremidades. Tiempo de
relleno capilar >3 segundos. Claudicacin.
Las extremidades inferiores no recuperan su
color al bajarlas. Retraso en la curacin de
las heridas perifricas. Disminucin de los
pulsos. Edema. Dolor en las extremidades.
Soplo femoral. Distancias totales ms cortas

00204
PERFUSIN
TISULAR
PERIFRICA
INEFICAZ R/C

Factores
relacionados:
Conocimiento deficientes
sobre
los
factores
agravantes (por ejemplo,
tabaquismo,
sedentarismo,
traumatismo,
obesidad,
aporte
de
sal,
inmovilidad).
Conocimientos deficientes

Logar
circul
acin
sangu
nea
perif
rica
que
puede
compr
omete
r
la
salud.

en la prueba de caminar seis minutos a pie.


Distancias ms cortas sin dolor en la prueba
de caminar seis minutos a pie. Parestesia.
Palidez de la piel a la elevacin.

sobre el proceso de la
enfermedad (por ejemplo,
diabetes, hiperlipidemia).
Diabetes
mellitus.
Hipertensin. Estilo de
vida
Sedentario.
Tabaquismo.

o
perifrico
.

sangunea.

43.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00205 RIESGO DE SHOCK (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una
disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION (NIC)
EVALUACION (NOC)
(NANDA)
S
O
A
P
I
E
Evitar aporte Administracin de
Conducta de
00205
Factores de
medicacin. Manejo
cumplimiento. Control de
RIESGO
DE sanguneo
riesgo
inadecuado a del shock. Manejo del
la reaccin de la
SHOCK F/R
los
tejidos shock: cardiaco.
transfusin sangunea.
Hipotensin.
corporales que Manejo del Shock:
Control del riesgo.
Hipovolemia.
puede
vasognico. Manejo
Cuidados personales:
Hipoxemia. Hipoxia.
conducir a una del Shock: Volumen.
medicacin parenteral.
Infeccin.
Sepsis.
disfuncin
Mantenimiento de
Estado circulatorio. Estado
Sndrome
de
celular
que dispositivos de acceso
de los signos vitales.
respuesta
constituye una venoso (DAV).
Hidratacin. Respuesta a
inflamatoria
amenaza para Prevencin del Shock.
la medicacin.
sistmica (SIRS).
la vida.
Funcin intravenosa
(IV)

44.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00206 RIESGO DE SANGRADO (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
DIAGN
VALORACION
OBJE
INTERVENCION (NIC)
OSTICO
TIVO
(NANDA
S
O
I
)
A
P
Evitar Puncin intravenosa
0020
Factores de riesgo:
dismi
(IV).Cuidados
6
Aneurisma. Circuncisin. Conocimientos
nuci
circulatorios. Cuidados
RIES
deficientes.
Coagulacin
intravascular
n
del
de las heridas. Cuidados
diseminada;.Antecedentes
de
cadas. GO
volum del catter umbilical.
DE
Desordenesgastrointestinales(p.ej.,enfermeda
en de Cuidados del sitio de
d ulcerosa gstrica, plipos, varices). SANG
sangr
incisin. Cuidados post
Deterioro de la funcin heptica (p. ej., RAD
e que parto. Disminucin de la
cirrosis, hepatitis). coagulopatas esenciales O
puede hemorragia
(p.
ej.,trombocitopenia).
Complicaciones F/R
comp
gastrointestinal.
postparto (p.ej., atona uterina, retencin de
romet
Disminucin de la
la placenta). Complicaciones relacionadas
er la hemorragia: heridas,
con el embarazo (p. ej., placenta previa,
salud. nasal. Disminucin de la
embarazo molar, desprendimiento prematuro
hemorragia tero-post
de placenta). Trauma. Efectos secundarios
parto. Control de
relacionados con el tratamiento (p.ej., ciruga
hemorragias. Manejo de
medicamentos,
administracin
de
la hipovolemia.
hemoderivados deficientes en plaquetas,
Regulacinhemodinmica
quimioterapia).

DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION.


45.- Diagnostico real

EVALUACION
(NOC)
E
Conducta de
cumplimiento.
Control de la
reaccin de la
transfusin
sangunea.
Control del
riesgo. Cuidados
personales:
medicacin
parenteral.
Estado
circulatorio.
Estado de los
signos vitales.
Hidratacin.
Respuesta a la
medicacin.

Etiqueta.- 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (1980).


Definicin.- Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un
tema especfico.
VALORACION
S

Caractersti
cas
definitorias
o datos
relevantes:
Comportamientos
exagerados.
Seguimiento
inexacto
de
las
instrucciones.
Realizacin
inadecuada de las
pruebas.
Comportamientos
inapropiados (p. ej.,
histeria, hostilidad,
agitacin, apata).
Informa
del
problema.

DIAGNOSTICO (NANDA)
A
Etiqueta.00126
CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES R/R

Factores
relacionados:
Limitacin cognitiva. Mala
interpretacin
de
la
informacin.
Falta
de
exposicin.
Falta
de
inters en el aprendizaje.
Incapacidad
para
recordar.
Poca
familiaridad
con
los
recursos para obtener la
informacin.

OBJETIVO

INTERVENCION (NIC)

P
Logar
informaci
n cognitiva
relacionada
con
un
tema
especfico.

EVALUACION
(NOC)

I
Educacin paterna:
adolescente, educacin
paterna: crianza
familiar de los nios,
educacin paterna:
nio, educacin
sanitaria, enseanza:
dieta prescrita,
enseanza: habilidad
psicomotora,
enseanza: individual,
enseanza:
medicamentos
prescritos, enseanza:
nutricin del nio
pequeo, facilitar el
aprendizaje.

E
Conocimiento:
actividad
prescrita,
conducta
sanitaria, cuidado
en la enfermedad,
dieta, fomento de
la salud, recin
nacido embarazo
y
puerperio,
proceso
de
la
enfermedad,
recursos
sanitarios,
rgimen
teraputico,
seguridad
personal.

Diagnostico real
Etiqueta.- 00129 CONFUSIN CRNICA (1994)
46.-

Definicin.- Deterioro irreversible, de larga duracin y/o progresivo del intelecto y de la personalidad,
caracterizado por disminucin de la capacidad para interpretar los estmulos ambientales; reduccin de la
capacidad para los procesos de pensamiento intelectual y manifestado por trastornos de la memoria de la
orientacin y de la conducta.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION
EVALUACION
(NANDA)
(NIC)
(NOC)
S
O
P
A
I
E
Controlar
el Apoyo a la
Orientacin
Etiqueta.00129
Caractersticas
deterioro
familia, apoyo
cognitiva,
CONFUSIN
definitorias o datos CRNICA R/C
irreversible, de emocional,
autocontrol del
larga
duracin disminucin de
pensamiento
relevantes:
Factores
y/o
progresivo la ansiedad,
distorsionado.
Alteracin de la interpretacin.
del intelecto y de humor,
Ambiente seguro
relacionados:
Alteracin de la personalidad.
la personalidad, identificacin de
del hogar.
Enfermedad
de
Alteracin de la respuesta a
la
capacidad riesgos, manejo
Autonoma
los
estmulos.
Evidencia Alzheimer.
para
los
ambiental:
personal.
clnica de deterioro orgnico. Accidente cerebroprocesos
de seguridad,
Comunicacin.
vascular.
Deterioro de la memoria a
pensamiento
tcnica de
Deambulacin
largo plazo. Deterioro de la Traumatismo
intelectuales
relajacin,
segura. Fugas.
memoria
a
corto
plazo. craneal. Psicosis
.manifestado por terapia
Nivel de fatiga
de
Korsakoff.
Deterioro de la socializacin.
trastornos de la ambiental,
Deterioro cognitivo de larga Demencia
memoria de la terapia musical,
duracin. No hay cambios en multiinfarto.
orientacin y de vigilancia:
el
nivel
de
conciencia.
la conducta.
seguridad.
Deterioro cognitivo progresivo.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
46.-Diagnostico real

Etiqueta. 00124 DESESPERANZA (1986).

Definicin.- Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es
incapaz de movilizar su energa en su propio provecho.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
Cerrar los ojos. Disminucin
de
las
emociones.
Disminucin
del
apetito.
Disminucin de la respuesta
a los estmulos. Disminucin
de la verbalizacin. Falta de
iniciativa.
Falta
de
implicacin en los cuidados.
Pasividad.
Encogerse
de
hombros en respuesta a la
persona
que
le
habla.
Trastorno del patrn de
sueo. Volverse hacia el lado
contrario de la persona que
habla. Claves verbales (p.ej.,
contenido pesimista, No
puedo, suspiros).

OBJETIVO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
Apoyo emocional,
apoyo en toma de
decisiones,
aumentar los
sistemas de apoyo,
dar esperanza,
facilitacin del
crecimiento
espiritual, grupo de
apoyo, potenciacin
de la socializacin,
terapia de
reminiscencia.

E
Autocontrol de la
depresin.
Calidad de vida.
Deseo de vivir.
Equilibrio
emocional.
Aceptacin:
estado de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Autocontrol
del
miedo.

P
A
00124
DESESPERANZA
(1986).

Factores
relacionados:
Abandono. Deterioro
del
estado
fisiolgico. Estrs de
larga
duracin.
Prdida de la fe en
un poder espiritual.
Prdida de la fe en
los
valores
trascendentales.
Prolongada
restriccin de la
actividad.
Aislamiento social.

Estado
subjetivo
en que la
persona
percibe
pocas
o
ninguna
alternativa
o
elecciones
personales
y
es
incapaz de
movilizar
su energa
en
su
propio
provecho.

DOMINIO 7 ROL RELACIONES


47.- Diagnostico real
Etiqueta.- 00209 RIESGO DE ALTERACION DE LA DIADA
MATERNO/FETAL (2008, NDE 2.1).

Definicin.- Riesgo de alteracin de la dada simbitica materno - fetal como resultado de comorbilidad o
condiciones relacionadas con el embarazo.
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION
EVALUACION
(NANDA)
(NIC)
(NOC)
S
O
P
A
I
E
Evitar la
Asesoramiento
Conducta
00209
RIESGO
Factores de riesgo
alteracin
antes de la
sanitaria pre
DE
Complicaciones del embarazo (p. ej.,
de la dada
concepcin,
natal,
ALTERACION
simbitica
rotura prematura de membranas,
cuidados
pre
conocimiento:
placenta previa o desprendimiento de DE LA DIADA materno natalas ,
gestacin,
fetal
como
MATERNO/FET
placenta, retraso en los cuidados
monitorizacin
consecucin
resultado
prenatales
gestacin
mltiple). AL. F/R
fetal electrnica:
de la adiccin
de
Compromiso del transporte de O2 (p.
comorbilid

ej., anemia, enfermedad cardaca,


asma, hipertensin, convulsiones, parto
prematuro, hemorragia). Alteracin del
metabolismo de la glucosa (p. ej.,
diabetes, uso de esteroides). Abuso
fsico.
Abuso de sustancias (p. ej.,
tabaco,
alcohol,
drogas).
Efectos
secundarios del tratamiento (p. ej.,
medicamentos, ciruga, quimioterapia).

ad o
condicione
s
relacionad
as con el
embarazo.

antes del parto,


Tratamiento por
el consumo de
sustancias
nocivas,
Vigilancia al
final del
embarazo,

a sustancias
psicoactivas,
control del
riesgo,
deteccin del
riesgo

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL


ESTRS
48.- Diagnostico real

Etiqueta. 00114 SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO (1992, 2000).


Definicin.- Trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a
otro.
VALORACION
S

Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
Alienacin.
Soledad.
Ira.
Ansiedad (p. ej., separacin).
Baja autoestima crnica.
Preocupacin por el traslado.
Dependencia.
Depresin.
Temor. Frustracin. Aumento
de enfermedades. Aumento
de los sntomas fsicos.
Manifestacin creciente de
necesidades.
Inseguridad.
Soledad. Prdida de la
identidad. Prdida de la
autoestima.
Pesimismo.
Expresa no tener deseos de
trasladarse. Baja autoestima
situacional. Trastornos del
patrn del sueo. Abandono.
Preocupacin.

DIAGNOSTICO (NANDA)
A
00114 SNDROME DE
ESTRS
DEL
TRASLADO R/C

Factores
relacionados:
Deterioro del estado de
salud. Deterioro de la
salud
psicosocial.
Aislamiento. Falta de un
sistema
de
apoyo
adecuado.
Falta
de
orientacin
antes
del
traslado.
Barreras
lingsticas.
Prdidas.
Trasladarse
de
un
entorno
a
otro.
Afrontamiento
pasivo.
Expresa sentimientos de
impotencia.
Imprevisibilidad
de la
experiencia.

OBJETIVO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACIO
N (NOC)

I
Apoyo emocional,
apoyo espiritual,
aumentar el
afrontamiento,
aumentar los
sistemas de apoyo,
escucha activa,
establecimiento de
objetivos comunes,
terapia artstica,
terapia asistida con
animales, terapia de
actividad, terapia de
entretenimiento,
terapia musical,
terapia nutricional.

E
Afrontamien
to de
problemas;
Autoestima.
Autonoma
personal;
Nivel de
ansiedad;
Nivel de
miedo;
Adaptacin
del nio a la
hospitalizaci
n.

Evitar
trastorn
o
fisiolgi
co o
psicolg
ico tras
el
traslado
de un
entorno
a otro.

49.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00149 RIESGO DE SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO
(2000).
Definicin.- Riesgo de sufrir un trastorno fisiolgico o psicolgico despus del
traslado de un entorno a otro.

VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

OBJETIVO

Factores de
riesgo:
Deterioro del estado de
salud. Falta de un sistema
de soporte adecuado. Falta
de asesora previa al
traslado. Prdidas. Cambio
ambiental de moderado a
importante. Competencia
mental
moderada.
Trasladarse de un entorno
a
otro.
Afrontamiento
pasivo.
Expresa
impotencia.
Imprevisibilidad
de
la
experiencia.
50.-Diagnostico real

P
A
00149 RIESGO
DE SNDROME
DE ESTRS
DEL
TRASLADO F/R
(Tener en
cuenta los
factores de
riesgo
identificados en
la valoracin)

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

Evitar sufrir
un trastorno
fisiolgico o
psicolgico
despus del
traslado de
un entorno a
otro.

Apoyo emocional.
Aumentar el
afrontamiento.
Aumentar el sistema
de apoyo.
Asesoramiento, Apoyo
a la toma de
decisiones.
Establecimiento de
objetivos. Manejo del
riesgo.

E
Aceptacin del
estado de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Autocontrol de la
ansiedad. Auto
cuidados
actividades de la
vida diaria (AVD).
Autogestin de los
cuidados. Estado
de salud personal.
Nivel de estrs

Etiqueta.- 00142 SNDROME TRAUMTICO DE LA VIOLACIN (1980, 1998).


Definicin.- Persistencia de una respuesta desadaptada a una penetracin
sexual forzada, violenta, contra la voluntad de la vctima y sin su
consentimiento.
VALORACION
S

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
Agresin; Agitacin. Clera. Ansiedad.
Cambio en las relaciones. Confusin.
Negacin.
Dependencia.
Depresin.
Desorganizacin.
Trastornos
disociativos.
Azoramiento.
Temor.
Culpa.
Impotencia.
Humillacin.
Estados de hiperalerta. Deterioro de la
capacidad para tomar decisiones.
Prdida de autoestima. Oscilaciones de
humor. Espasmos musculares. Tensin
muscular; Pesadillas. Paranoia. Fobias.
Trauma fsico. Impotencia. Venganza.
Autoculpabilizacin. Disfuncin sexual.
Vergenza. Shock. Trastornos del
sueo. Abuso de sustancias. Intentos
suicidas. Vulnerabilidad.

DIAGNOST
ICO
(NANDA)
A

OBJETIVO

00142
SNDRO
ME
TRAUM
TICO DE
LA
VIOLACI
N R/C

Evitar
respuesta
desadapt
ada
a
una
penetraci
n sexual
forzada,
violenta,
contra la
voluntad
de
la
vctima y
sin
su
consenti
miento.

Factor
es
relacio
nados:
Violacin.

INTERVENCION (NIC)
I

EVALUACION
(NOC)
E

Apoyo emocional, apoyo


en toma de decisiones,
asesoramiento sexual,
aumentar los sistemas de
apoyo, ayuda para el
control del enfado,
disminucin de la
ansiedad, grupo de
apoyo, potenciacin de la
autoestima, tcnica de
relajacin, tratamiento
del trauma de la
violacin.
Apoyo espiritual, manejo
del dolor, potenciacin de
la seguridad.

Afrontamiento
de problemas.
Capacidad
personal de
recuperacin.
Funcionamient
o sexual.
Recuperacin
tras el abuso
sexual. Nivel
de estrs.
Proteccin del
abuso

Diagnostico real
Etiqueta.- 00146 ANSIEDAD (1973, 1982, 1998).
51.-

Definicin.- Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza


acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia

es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin


causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
amenaza.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

OBJE
TIVO

A
00146
R/C

P
Evitar
sensa
cin
vaga e
intran
quiliz
adora
de
males
tar o
amen
aza
causa
do
por la
antici
paci
n de
un
peligr
o.
y
favore
cer
tomar
medid
as
para
afront
ar la
amen
aza.

Caractersticas definitorias o
datos relevantes:
- Conductuales: Disminucin de la productividad.
Movimientos
extraos.
Nerviosismo.
Lanzar
miradas alrededor. Insomnio. Escaso contacto
ocular. Expresa preocupaciones debidas a cambios
en acontecimientos vitales. Inquietud. Escrutinio.
Vigilancia.
- Afectivas: Angustia. Aprensin. Distrs. Temor.
Sentimientos de insuficiencia. Atencin centrada
en el yo. Preocupacin creciente. Irritabilidad.
Nerviosismo. Sobreexcitacin. Impotencia creciente
dolorosa. Persistente aumento de la impotencia.
Desquiciamiento. Arrepentimiento. Incertidumbre.
Preocupacin.
- Fisiolgicas: Tensin facial. Temblor de manos.
Aumento de la sudoracin. Aumento de la tensin.
Estremecimientos. Temblores. Voz temblorosa.
- Simpticas: Anorexia. Excitacin cardiovascular.
Diarrea.
Sequedad
bucal.
Sofocaciones.
Palpitaciones. Aumento de la tensin arterial.
Aumento del pulso. Aumento de los reflejos.
Aumento de la respiracin. Dilatacin pupilar.
Dificultades
respiratorias.
Vasoconstriccin
capilar. Movimientos espasmdicos. Debilidad.
- Parasimpticas: Dolor abdominal. Disminucin
de la presin arterial. Disminucin del pulso.
Diarrea. Mareos. Fatiga. Nuseas. Trastornos del
sueo.Hormigueos
en
las
extremidades.
Frecuencia urinaria. Dificultad para iniciar el
chorro de orina. Urgencia urinaria.
Cognitivas: Conciencia de los sntomas
fisiolgicos. Bloqueo del pensamiento. Confusin.
Disminucin del campo perceptual. Dificultad para
la concentracin. Disminucin de la habilidad
para aprender. Disminucin de la habilidad para
solucionar problemas. Temor a consecuencias
inespecficas. Olvido.Deterioro de la atencin.
Preocupacin. Fumigacin. Tendencia a culpar a
otros.

ANSIEDAD

Factores
relacionados:
Cambio
en:
La
situacin econmica.
El entorno. El estado
de
salud.
Los
patrones
de
interaccin.
La
funcin del rol. El
estatus
del
rol.
Exposicin a toxinas.
Asociacin
familiar.
Herencia.
Contagio
interpersonal.
Transmisin
interpersonal. Crisis
de maduracin. Crisis
situacionales. Estrs.
Abuso de sustancias.
Amenaza de muerte.
Amenaza para: La
situacin econmica.
El entorno. El estado
de
salud.
Los
patrones
de
interaccin.
La
funcin del rol. El
estatus del rol. El
auto
concepto.
Conflicto inconsciente
sobre los objetivos
vitales
esenciales.
Conflicto inconsciente
sobre
los
valores
esenciales.Necesidade
sno satisfechas.

INTERVE
NCION
(NIC)
I
Aumenta
r el
afrontami
ento,
ayuda en
la
exploraci
n,
disminuc
in de la
ansiedad,
tcnica
de
relajacin
.
Asesoram
iento.

EVALUACI
ON (NOC)
E
Nivel de
ansiedad.
Autocontrol
de la
ansiedad.
Aceptacin
del estado
de salud.
Satisfacci
n del
paciente/
usuario:
cuidados
psicolgico.
Severidad
de la
nusea y
vmitos.
Sueo.
Autocontrol
de los
impulsos.
Habilidades
de
interaccin
social.
Modificaci
n
psicosocial.

52.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE (1998).
Definicin.- Sensacin vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada
por la percepcin de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.

VALORACION
S

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
Expresa preocupacin
por sobrecargar al
cuidador. Expresa
tristeza profunda.
Expresa temor a
desarrollar una
enfermedad terminal.
Expresa temor a
perder capacidades
mentales durante la
agona. Expresa temor
al dolor relacionado
con la agona. Expresa
temor a una muerte
prematura. Expresa
temor al proceso de la
agona. Expresa temor
al proceso de la
agona. Expresa temor
a una agona
prolongada. Expresa
temor al sufrimiento
relacionado con la
agona. Expresa
sentirse impotente
ante la agona.
Expresa pensamientos
negativos relacionados
con la muerte y la
agona. Expresa
preocupacin sobre el
impacto de la propia
muerte sobre las
personas
significativas.

DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJE
TIVO

INTERVENCIO
N (NIC)

EVALUACION
(NOC)

P
Evitar
sensa
cin
vaga e
intran
quiliz
ante
de
males
tar o
temor
provo
cada
por la
perce
pcin
de
una
amen
aza
real o
imagi
nada
a
la
propi
a
existe
ncia.

I
Apoyo
espiritual,
clarificacin de
valores,
cuidados en la
agona,
disminucin
de la ansiedad,
facilitar el
duelo, facilitar
el perdn,
terapia de
relajacin
simple
Apoyo a la
familia,
escucha
activa,
estimulacin
de la
integridad
familiar,
facilitar las
visitas,
proteccin de
los derechos
del paciente.

E
Nivel de
ansiedad.
Salud
espiritual.
Muerte
digna.
Muerte
confortable.
Capacidad
personal de
recuperacin.
Control del
dolor.
Creencia
sobre la
salud:
percepcin
de amenaza.
Participacin
de las
decisiones
sobre
asistencia
sanitaria.
Nivel de
malestar
esperanza.

A
00147 ANSIEDAD
MUERTE R/C

ANTE

LA

Factores relacionados:
Anticipacin de consecuencias
adversas
derivadas
de
la
anestesia general. Anticipacin
del impacto de la propia muerte
sobre los dems. Anticipacin de
dolor.
Anticipacin
de
sufrimientos.
Confrontamiento
con
la
realidad
de
una
enfermedad
terminal.
Discusiones sobre el tema de la
muerte. Experimentar el proceso
de agona. Experiencia cercana a
la muerte. Rechazo de la propia
mortalidad.
Observaciones
relacionadas con la muerte.
Percepcin de proximidad de la
muerte. Incertidumbre sobre el
encuentro
con
un
poder
superior. Incertidumbre sobre la
existencia de un poder superior.
Incertidumbre sobre la vida
despus
de
la
muerte.
Incertidumbre
sobre
el
pronstico.

53.-Diagnostico real
Etiqueta. 00101 DETERIORO GENERALIZADO DEL ADULTO (1992, 2000).

Definicin.- Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva.


Notable disminucin de la capacidad de la persona para vivir con
enfermedades multisistmicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar
sus propios cuidados
VALORACION
S

DIAGNOS
TICO
(NANDA)

OBJETIV
O
P

Caractersticas definitorias o
datos relevantes:
-Alteracin del humor
-Anorexia
-Apata
-Deterioro cognitivo.
-Disminucin de la percepcin
-Dificultad demostrada para
responder a los estmulos ambientales
-Dificultad demostrada para
concentrarse
-Dificultad demostrada para
tomar decisiones
-Dificultad demostrada para
emitir juicios
-Demostracin de problemas de
memoria
-Dificultad demostrada para el
razonamiento
-Consumo de pocos o ningn alimento
en la mayora de las comidas (p.ej.,
consumo < 75% de los requerimientos
normales)
-Reduccin de la participacin en las
actividades de la vida diaria
-Disminucin de las habilidades
sociales
Frecuentes exacerbaciones de
problemas de salud crnicos
-Aporte nutricional inadecuado
-Descuido de las responsabilidades
econmicas

A
00101
DETERI
ORO
GENERA
LIZADO
DEL
ADULTO
R/C

Facto
res
relaci
onado
s:Depr
esin

Control
del
funciona
miento
progresiv
o
de
naturalez
a fsica y
cognitiva.
y
manejar
sus
propios
cuidados

INTERVENCIO
N (NIC)
I

EVALUACI
ON (NOC)
E

-Descuido del entorno domstico


-Deterioro fsico (p.ej., fatiga,
deshidratacin, incontinencia urinaria
e intestinal)
-Expresa deseos de morirse
-Expresa prdida de inters en salidas
agradables
-dficit de autocuidado
-Retraimiento social
-Prdida de peso no intencionada
(p.ej., 5% en un mes, 10% en 6
meses)
54.- Diagnostico real
Etiqueta.- 00136 DUELO (1980, 1996, 2006, NDE).
Definicin.- Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas
emocionales, fsicas espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las
personas familias y comunidades incorporan en su vida diaria una prdida real
anticipada o percibida.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
Alteracin del nivel de
actividad. Alteraciones en
el patrn de los sueos.
Alteraciones de la funcin
inmunitaria. Alteraciones
en
la
funcin
neuroendocrina.
Alteraciones en el patrn
de los sueos. Clera.
Culpa.
Desapego.
Desespero.
Desorganizacin.
Experimentacin de alivio.
Mantenimiento
de
la
conexin con la persona
fallecida.
Bsqueda
de
significado de la prdida.
Dolor. Conducta de pnico.
Crecimiento
personal.
Distrs
psicolgico.
Sufrimiento.

OBJETIVO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACION
(NOC)

I
Apoyo a la familia,
apoyo emocional,
aumentar los
sistemas de apoyo,
ayuda para el
control del enfado,
contacto, cuidados
en la agona, dar
esperanza,
declarar la verdad
al paciente,
escuchar activa.
Apoyo espiritual,
grupo de apoyo,
terapia familiar

E
Adaptacin a la
discapacidad
fsica.
Afrontamiento de
los problemas de
la familia.
Afrontamiento de
los problemas.
Capacidad
personal de
recuperacin.
Esperanza.
Estado de
comodidad:
psicoespiritual.
Salud espiritual.

P
A
00136 DUELO R/C

Factores
relacionados:
Anticipacin de la
prdida de un objeto
significativo (p. ej.,
una
posesin,
el
trabajo la posicin
social la casa partes y
procesos corporales).
Anticipacin de la
prdida
de
una
persona significativa.
Muerte
de
una
persona significativa.
Prdida de un objeto
significativo (p. ej.,
una
posesin,
el
trabajo,
posicin
social, la casa, partes
y
procesos
corporales).

Manejar el
omplejo
proceso
normal
que
incluye
respuesta
sy
conductas
emocional
es, fsicas
espirituale
s, sociales
e
intelectual
es
mediante
las que las
personas
familias y

comunida
des
incorporan
en su vida
diaria una
prdida
real
anticipada
o
percibida.
Diagnostico real
Etiqueta.- 00049 DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL (1994).
Definicin.- Compromiso de los mecanismos de la dinmica de lquido
intracraneal que normalmente compensan el incremento del volumen
intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la
presin intracraneal (PIC) en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o
no.
55.-

VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

OBJETIV
O

A
00049
DISMINUCIN DE
LA
CAPACIDAD
ADAPTATIVA
INTRACRANEAL
(1994).

P
Normaliz
ar
mecanis
mos de la
dinmica
de lquido
intracran
eal
estabiliza
ndo
la
presin
intracran
eal (PIC)
en
respuesta
a
una
variedad
de
estmulos
nocivos

Caractersticas
definitorias o
datos
relevantes:
Lnea base de la PIC
10 mmHg. Aumento
desproporcionado de la
PIC despus de un
nico estmulo. Curva
P2 de la PIC elevada.
Repetidos aumentos >
10 mmHg durante ms
de 5 minutos despus
de diferentes estmulos
externos. Variacin de
la
respuesta
a
la
prueba
volumen
/
presin
(volumen
proporcin
de
la
presin
2,
ndice
volumen/ presin <
10).
Ensanchamiento
de la curva de la PIC.

INTERVENCION (NIC)

EVALUACION
(NOC)

Factores
relacionados:
Lesiones
cerebrales.
Disminucin de la
perfusin cerebral
< 50 a 60 mmHg.
Aumento
sostenido de la
PIC
de
10-15
mmHg.
Hipotensin
sistemtica
con
hipertensin
intracraneal.

Administracin de medicacin,
cambio de posicin: neurolgico,
cuidados del catter de drenaje de
ventrculostoma/ lumbar,
interpretacin de datos de
laboratorio, manejo de la
medicacin, manejo de lquidos,
manejo de lquidos, manejo de
lquidos/ electrlitos, manejo del
edema cerebral, mejora de la
perfusin cerebral, monitorizacin
de la presin, monitorizacin de
los signos vitales, monitorizacin
neurolgica, puncin intravenosa
(IV), terapia intravenosa (IV),
vigilancia: seguridad.
Cambio de posicin, contacto,
disminucin de la ansiedad,
manejo de las vas areas,
proteccin contra las infecciones,
proteccin de los derechos del
paciente.

E
Control de
las
convulsiones.
Estado
neurolgico.p
erfusin
tisular:
cerebral.
Estado
neurolgico:
consciencia.
Equilibrio
hdrico.
Equilibrio
electroltico y
cido base.
Orientacin
cognitiva.

Diagnostico real
Etiqueta.- 00132 DOLOR AGUDO (1996).
Definicin.- Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International
Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad
de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6
meses.
VALORACION
S

DIAGNOSTICO
(NANDA)

OBJETIVO

INTERVENCION
(NIC)

P
A

Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
Cambios en el apetito. Cambios de
la presin arterial. Cambios en la
frecuencia cardaca. Cambios en la
frecuencia
respiratoria;
Informe
codificado (p. ej., uso de una escala
de dolor).Diaforesis. Conductas de
distraccin (deambular de un lado a
otro, bsqueda de otras personas o
actividades, actividades repetitivas).
Conducta
expresiva
(p.ej.,
inquietud,
gemidos,
llanto,
vigilancia, irritabilidad, suspiros).
Expresin
facial
(p.
ej.
ojos
apagados,
expresin
abatida,
movimientos
fijos
o
escasos
gemidos).
Conducta
defensiva.
Estrechamiento del foco de atencin
(alteracin de la percepcin del
tiempo, deterioro de los procesos de
pensamiento,
reduccin
de la
interaccin con las personas y con
el
entorno).
Observacin
de
evidencias de dolor. Postura para
evitar el dolor. Gestos de proteccin.
Dilatacin pupilar. Expresa dolor.
Centrar la atencin en s mismo.
Trastornos
del
sueo
(ojos
apagados,
mirada
abatida,
movimientos
fijos
o
escasos,
muecas).

EVALUACION
(NOC)

00132
DOLOR
AGUDO.
R/C
Factores
relacionad
os:
Agentes lesivos
(biolgicos,
qumicos,
fsicos,
psicolgicos).

Logar
experienci
a
sensitiva
y
emocional
agradable
.
O
disminuir
el dolor

Administraci
n de
medicacin,
administracin
de medicacin:
intra
muscular (IM),
administracin
de medicacin:
intravenosa
(IV), aplicacin
de calor fro,
asistencia en
la analgesia
controlada,
manejo
ambiental:
confort,
manejo de la
medicacin,
manejo del
dolor.
Distraccin,
fomentar el
sueo,
imaginacin
simple
dirigida.

Control del
dolor. Estado
de
comodidad:
fsica. Nivel de
malestar.
Nivel del
dolor.
Conocimiento:
manejo del
dolor.
Satisfaccin
del paciente /
usuario:
manejo del
dolor.
Severidad de
los sntomas:
sndrome pre
menstrual
(SPM)

5.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00004 RIESGO DE INFECCIN (1986).
Definicin.- Riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.
VALORACION
S

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

OBJETI
VO

INTERVENCION
(NIC)

EVALUACION (NOC)
E

Factores de riesgo:
Enfermedad crnica: -Diabetes Mellitus,
-Obesidad. Conocimientos insuficientes
para evitar la exposicin a los agentes
patgenos.
Defensas
primarias
inadecuadas (p. ej., Peristaltismo
alterado. Rotura de la piel (colocacin
de catter intravenoso procedimientos
invasivos) Cambio del pH de las
secreciones, Disminucin de la accin
ciliar, Ruptura prematura de las
membranas
amniticas,
Ruptura
prolongada
de
las
membranas
amniticas. Tabaquismo. Retencin de
los lquidos corporales. Traumatismo
tisular (p.ej., trauma, destruccin
tisular).
Defensa
secundarias
inadecuadas (p. ej., disminucin de la
hemoglobina,Inmunosupresin
(p.ej.,
inmunidad
adquirida
inadecuada;
medicamentos
incluyendo
inmunosupresores,
esteroides,
anticuerpos
monoclonales,
inmunomoduladores).Leucopenia,
Supresin de la respuesta inflamatoria,
Vacunacin inadecuada. Aumento de la
exposicin
ambiental
a
agentes
patgenos:
Brotes.
Prccedimientos
invasivos. Malnutricin.

A
00004
RIESGO DE
INFECCIN
F/R.
(Tener
en
cuenta
los
factores de
riesgo
presentados
en
la
valoracin)

P
Evitar
la
presenc
ia
o
invasi
n
de
microor
ganism
os
patgen
os.

I
Bao, control de
infecciones,
control de
infecciones:
intraoperatorio,
cuidados de las
heridas: drenaje
cerrado,
cuidados del
catter
umbilical,
cuidados del
embarazo de alto
riesgo, cuidados
perineales,
manejo
ambiental,
manejo de la
inmunizacin/
vacunacin,
vigilancia de la
piel, manejo de
la bioseguridad,
manejo de la
asepsia mdica y
quirrgica,
sistema de
esterilizacin.

Autocuidados:
higiene. Conducta
teraputica:
enfermedad o lesin.
Conocimiento control
de infeccin. Control
de riesgo. Control del
riesgo: enfermedades
de transmisin sexual
(ETS). Control de
riesgo social:
enfermedad
transmisible. Control
del riesgo: proceso
infeccioso. Curacin
de la herida: por
primera intencin.
Curacin de
quemaduras.
Creencias sobre la
salud. Deteccin del
riesgo. Estado
inmune. Integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
Recuperacin de las
quemaduras.