Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Stambuk
Traspaso: Patricio Villaseca- lvaro Zaartu - Valentina Zapata
Fecha: 17/05/2012
Clase N: 4
Cncer Gstrico
Es el cncer digestivo ms frecuente en Chile, ms de 4000 chilenos mueren al ao de Cncer
gstrico. El 80% de cncer gstrico que operamos, son avanzados. La primera causa de muerte
en el hombre en Chile, es por Ca Gstrico.
Es un tema de salud pblica. De 100 pacientes que consultan al policlnico de cncer gstrico, 30
quedan descartados, porque llegan con enfermedad metastsica o son muy viejos o tienen
comorbilidades importantes que hacen que la ciruga est contraindicada. De esos 70 que se
operan y llegan a pabelln, a 56 le podemos hacer la reseccin tumoral. De ah descartamos a
24 en los cuales encontramos que la laparotoma exploradora encontramos que la enfermedad
est ms avanzada de lo que decan los scanner. De esos 56 pacientes, un 10% son cncer
gstricos precoces que van a tener un 90% de sobrevida a 5 aos plazo. Y 50 son cncer gstrico
avanzado de los cuales, a pesar de que le hacemos una ciruga radical extensa y a pesar de que
vamos a hacer quimioterapia y radioterapia, el 50% recae en menos de 2 aos. Osea, de estos
que partieron 100 en un consultorio especializado de cncer gstrico a 5 aos llegan vivos
menos de 20.
Actualmente en Chile tenemos una tasa de mortalidad de 20 por cada 100.000 habitantes, no ha
logrado revertirse. No sabemos la incidencia real porque en Chile no tenemos registro de
incidencia, solo de mortalidad, ya que el diagnstico se registra cuando aparece en el certificado
de defuncin. Pero si ese paciente se trato de un cncer gstrico y se mejor no aparece el
registro.
Los pases con mayor incidencia de Ca Gstrico son Japn, Corea, Costa Rica y Chile.
En Japn el 60% de los cnceres que se operan son cnceres gstricos precoces, gracias a que
existe un plan nacional de pesquisa precoz de cncer gstrico. En Chile los cnceres gstricos
precoces que se operan no llegan ms all del 10 al 15%.
La incidencia de cncer gstrico se ha mantenido en el tiempo. La incidencia disminuy hasta los
aos 80 y luego se estabiliz, se cree que esta disminucin se debe a la introduccin de la
refrigeracin. Los alimentos salados, los alimentos mal conservados, y la poca alimentacin con
frutas y verduras, es lo que han hecho que haya una alta incidencia de cncer. Lo que nosotros
podemos hacer es programas para hacer diagnstico precoz de cncer gstrico y dar a los
pacientes una mayor posibilidad de curacin.
Otra cosa importante son los cambios epidemiolgicos: Hoy en da es mucho ms frecuente el
cncer gstrico difuso indiferenciado lo que hace que el pronstico sea mucho peor. Tambin ha
aumentado las localizaciones proximales y eso nos obliga a hacer gastrectomas totales.
La sobrevida es muy baja, la estadstica en general habla de un 8 a 9 % de sobrevida a 5 aos,
pero los que recaen lo hacen generalmente antes de los 2 aos.
I: Solevantado
IIa: Levemente elevado
IIb: Pano
IIc: Levemente excavado
III: Excavado
En Japn los criterios de hacerse exmenes son diferentes. Se empiezan a los 40 aos con una
serie de procedimiento que descubren un cncer gstrico precoz y l tiene un 95% de sobrevida
a 5 aos plazo. Es necesario tener un buen gastroenterlogo, que haga un diagnstico de
precisin, porque al cirujano le puede permitir influir en la decisin tcnica, que ciruga se va a
hacer, la extensin de la ciruga dependiendo de la descripcin. Si es solevantado, plano o
escavado.
De acuerdo a las normas de la sociedad Japonesa de tratamiento del cncer gstrico en las
lesiones mucosas (solo de la mucosa, no la submucosa) solevantadas y que tienen hasta 2 cm de
dimetro, que no tenga linfonodos comprometidos uno podra hacer una reseccin endoscpica.
Para asegurarlo es necesario evaluar al paciente con una endosonografa. El doctor en su vida
ha mandado a 3 pacientes a hacer ese procedimiento pero en Japn es de rutina.
Cncer gstrico avanzado: 90% de los pacientes que nos llegan. Descrito por Borrman,
se clasifica en 1-4
Los Borrman 1 son los que comprometen toda la pared y llegan hasta la serosa, pero
normalmente son ms diferenciados que cuando son 3-4 que son indiferenciados, difusos,
infiltrativos.
2
Clasificacin TNM
Es una clasificacin postoperatoria que sirve para pronstico, para definir terapia y para estudios
comparativos.
Tipo de reseccin:
Cuando se opera un CA gstrico tenemos tres tipos.
R0: reseccin completa. Sin tumor residual ni micro ni macroscpico.
R1: reseccin con restos microscpico.
R2: reseccin donde quedan restos tumorales, o sea residual macroscpico.
Linfadenectomias
- D1: Linfonodos perigstricos
- D2: Periarteriales
- D3: Distales
La que se usa hoy en da es la D2 (estandarizada)
Factores de riesgo ms relevantes:
- Infiltracin de la serosa
- Metstasis a los linfonodos regionales.
Cuando hay linfonodos negativos la sobrevida puede llegar al 80%, si hay linfonodos
comprometidos, la sobrevida no llega ms all de un 30%. El solo tener linfonodos
comprometidos probablemente nos har indicar terapia coadyuvante.
4
Hermanek, del grupo oncolgico alemn pudo determinar que a mayor nmero de linfonodos
estudiados en la pieza quirrgica mayor porcentaje de positividad por compromiso tumoral. Lo
que significa que mientras ms ganglios reseque tengo mayor probabilidad de encontrar tumor
diseminado y puedo hacer una etapificacin ms perfecta.
Una cosa relevante es que en el mundo, la tcnica moderna de cncer gstrico no esta
universalmente aceptada, por ejemplo en EEUU.
El punto de corte de calidad, son 25 linfonodos y en un cncer gstrico precoz se aceptan 15
linfonodos, ese es el punto de corte.
Entonces, en la ciruga:
- Se hace una palpacin minuciosa del hgado si tenemos duda, ecografa
intraoperatoria
- Exploracin minuciosa de toda la cavidad abdominal
- Biopsia rpida de los grupos lumboarrticos o los retropancreticos.
- Citologa intraperitoneal
Con todos estos elementos se decide si ser curativa o paliativa. En general las gastrectomas
totales son con fines curativos, raramente se hace paliativo.
Los japoneses describieron los grupos de Linfonodos:
Todos estos grupos los mapeamos, los
resecamos dependiendo de la regin en la
que est el tumor.
El doctor dice que l, personalmente,
salvo que tenga un paciente de edad
avanzada que tiene un Ca gstrico antral
bien diferenciado, en todos los pacientes
hace gastrectomas totales.
Hoy en da el 70% de los tumores que se operan estn ubicados en el tercio superior, por lo
tanto el 90% de las operaciones son gastrectomas totales.
Como se han mejorado los resultados:
- Preparacin nutricional
- Buen equipamiento quirrgico por el uso de suturas mecnicas
- Buen apoyo de UCI post-operatorio.
La sobrevida global de Ca gstrico: MIREN LA GLOBAL
En EEUU 10% y en Japn 56%
El pilar es que entiendan que en Chile cualquier paciente despus de los 21-22
aos, que tenga una epigastralgia persistente, se tiene que hacer una endoscopia.
Aunque el gran peak esta en los 50 y los 70, pero los de 20 o los de 90 tambin los
tiene.
Los pacientes deben ser derivados a donde se puedan estudiar para etapificar con
TAC
Debe estratificarse el riesgo
El pilar fundamental es la ciruga
No est todava claro el valor de la quimio y la radioterapia.
1. Preguntas: Yo tenia entendido que cuando se realiza una gastrectoma total asociada con
una pancreatectomia y una esplenectoma, la sobrevida no aumenta
Respuesta: La pancreateactomia no se realiza de rutina, de dej de hacer cuando se
demostr que la linfadenectoma de la arteria heptica se puede realizar sin ella, porque
adems la pancreatectomia tiene riesgo de fistulas pancreticas, etc. Ahora, la
esplenectoma en los cncer de cardias o de tercio proximal, se realizan porque se puede
comprometer el grupo 10 y es muy difcil hacer una linfadenectoma del pedculo
esplnico conservando los vasos.
2. Pregunta: En gastrectomas totales Con qu tipo de rgimen quedan despus de la
ciruga?
Respuesta: Primero con sonda nasoyeyunal y luego realimentacin progresiva al 6to da,
se van a la casa con una papilla y despus a las 3 semanas aprox, se alimentan con un
rgimen bastante amplio. Los pacientes tienen saciedad precoz y tienen que comer varias
veces al da. Pueden comer de todo pero fraccionado. En general estos pacientes no suben
de peso. 100% tienen sd. de malabsorcin.
En todas estas cirugas viene la patologa del post-operado.
Hay que fijarse en 4 aspectos:
-
Factores nutricionales
Osteoporosis a largo plazo, ms en mujeres.
Alteraciones del asa de la Y de Roux que asciende al esfago en la ciruga.