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INTRODUCCION Y PANORAMA
La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los servicios de
salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y
las nuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean
acordes con sus expectativas. Es difcilmente rebatible que los sistemas de salud
tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafos de un mundo en
transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos.
Expectativas crecientes de mejores resultados
El apoyo a la renovacin de la APS se debe a que los formuladores de las polticas
sanitarias son cada vez ms conscientes de que la atencin pri- maria puede
propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en el actual contexto de fragmentacin de los sistemas de salud, y constituye una alternativa a las soluciones
improvisadas presen- tadas actualmente como remedio de los males del sector de
la salud. Tambin se tiene cada vez ms conciencia de que, por distintos motivos, la
atencin de salud convencional, prestada a travs de diversos mecanismos, no slo
es menos eficaz de lo que podra ser, sino que adolece de una serie de deficiencias
y contradicciones generalizadas, que se han resumido en el recuadro 1. El desfase
entre las expectativas y los resul- tados preocupa a las autoridades sanitarias y,
debido al creciente peso econmico e importancia social del sector de la salud,
tambin es motivo de creciente preocupacin entre los polticos. Resulta revelador
que, por trmino medio, se hiciera referencia a temas relacionados con la atencin
sanitaria ms de 28 veces en cada uno de los recientes debates para las elecciones
pri- marias en los Estados Unidos22. Seguir haciendo lo que hasta ahora no es una
opcin viable para los sistemas de salud. Si se quieren corregir las mencionadas
deficiencias, harn falta mecanis- mos de gestin y responsabilizacin colectivas
ms eficaces, con un rumbo y un propsito ms claros, para abordar los problemas
de salud de hoy y del futuro.
base desde la que se gua a los pacientes por todo el sistema de salud; es
inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se reduzca
a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado; la atencin
primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan
en la adopcin de decisiones sobre su salud y atencin sanitaria; adems, crea
vnculos entre la atencin de salud individual y las familias y comunidades de los
pacientes; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin de salud
se reduzca a un canal unidireccional de prestacin de servicios para intervenciones
de salud prioritarias; la atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, as como a la deteccin temprana de
enfermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin
primaria sirva slo para tratar dolencias comunes; la atencin primaria requiere
equipos de profesionales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y personal
auxiliar con aptitudes
sociales y conocimientos biomdicos concretos y
especializados; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin
primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no profesional con escasos
conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse
nada mejor; la atencin primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se
revela luego como una buena inversin en comparacin con las dems opciones
disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria
se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de
que es barata y los pobres deben poder permitrsela.
sorprendente- mente comn en los Estados frgiles y los pases del frica
subsahariana durante gran parte de los tres ltimos decenios, y que los diferencia
de los dems Estados que partan con menos de I$ 3000 por habitante en 1975, es
la combina- cin de un crecimiento econmico estancado, inestabilidad poltica y
falta de progresos en la esperanza de vida. En esos pases se acumulan factores
que dificultan la mejora de la salud. La educacin, sobre todo la de las mujeres,
progresa ms lentamente, al igual que el acceso a comuni- caciones modernas y a
actividades que requieren conocimientos especializados y que amplan los recursos
intelectuales de las personas en los dems lugares. Su poblacin est ms expuesta
y es ms vulnerable a las amenazas ambientales y otras amenazas para la salud,
como son en el actual mundo globalizado el tabaquismo, la obesidad y la violencia
urbana y, por otra parte, no tiene la seguridad material necesaria para invertir en su
propia salud, y sus gobiernos care- cen de los recursos y el compromiso que hacen
falta para realizar inversiones pblicas. Adems, esas personas estn mucho ms
expuestas a las guerras y los conflictos armados que la poblacin de los pases ms
ricos30. Sin crecimiento, la paz es mucho ms difcil de conseguir y, sin paz, el
crecimiento se estanca: una guerra civil de una duracin tpica de siete aos reduce
por trmino medio el crecimiento de un pas en torno a un 2,3% anual y lo hace un
15% ms pobre34. Nunca se insistir lo suficiente en el impacto de la combinacin
de estancamiento y conflicto. Los conflictos son una fuente directa de enfermedades, mortalidad y sufrimiento. Por ejemplo, en la Repblica Democrtica del
Congo el conflicto que tuvo lugar entre 1998 y 2004 provoc una sobremortalidad
de 450 000 personas al ao35. Toda estrategia destinada a reducir la brecha
sanitaria entre pases y a corregir las desigual- dades dentro de un mismo pas
debe tener en cuenta la necesidad de crear un entorno de paz, estabilidad y
prosperidad que haga posibles las inversiones en el sector de la salud. Un historial
de escaso crecimiento econmico es tambin un historial de estancamiento de los
recursos para la salud. Lo ocurrido en el frica subsahariana durante los aos
siguientes a la Conferencia de Alma-Ata ilustra esa difcil situa- cin. Teniendo en
cuenta la inflacin, el PIB por habitante en el frica subsahariana disminuy casi
todos los aos entre 1980 y 199436, lo cual dejaba poco margen para ampliar el
acceso a la atencin sanitaria o transformar los sistemas de salud. Por ejemplo, a
comienzos de la dcada de los ochenta, el presupuesto para medicamentos de la
Repblica Democrtica del Congo, entonces el Zaire, se redujo a cero y el gasto del
Gobierno en los distritos sanitarios cay a menos de US$ 0,1 por habitante; en
Zambia, el presupuesto del sec- tor pblico en salud se redujo en dos terceras
partes, y en pases como el Camern, Ghana, Sudn y la Repblica Unida de
Tanzana los fon- dos disponibles para gastos de funcionamiento y sueldos de la
creciente fuerza de trabajo en el sector pblico disminuyeron hasta un 70%36. En
los aos ochenta y noventa, las autoridades sanitarias de esta parte del mundo se
vieron enfrentadas a una situacin de reduccin del pre- supuesto pblico y
desinversin, y este periodo de contraccin fiscal supuso para la poblacin una
poca de pagos directos agobiantes a cambio de servicios de salud inadecuados y
escasamente financiados. En gran parte del mundo, el sector de la salud adolece a
menudo de una enorme falta de recursos financieros. En 2005, 45 pases gastaron
menos de I$ 100 por habitante, incluida la asistencia externa38. En cambio, 16
pases con ingresos altos gastaron ms de I$ 3000 por habitante. Los pases de
bajos ingresos suelen destinar a la salud una proporcin menor de su PIB que los de
ingresos ms elevados, y al mismo tiempo su PIB es ms reducido y tienen una
carga de morbilidad mayor. A mayor gasto en salud, mejores resultados sanitarios,
pero las opciones de poltica y el con- texto influyen (recuadro 1.2); cuando los
fondos escasean, los efectos de los errores, por accin u omisin, se amplifican. Sin
embargo, cuando el gasto aumenta rpidamente, se abren unas posi- bilidades de
transformacin y adaptacin de los sistemas de salud que son mucho ms limitadas
en una situacin de estancamiento econmico.
de una cuestin de particular importancia en los entornos de atencin mercantilizada no regulada de muchos pases en desa- rrollo, donde no suele haber una
buena relacin costo-calidad (recuadro 3.2). Los parmetros tcnicos y de seguridad
no son los nicos determinantes de los resultados sanitarios. La lamentablemente
baja tasa de xito en la prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio
observada en un estudio realizado en Cte dIvoire (figura 3.2) pone de manifiesto
que hay otras caractersticas de la organizacin de la atencin de salud igualmente
fundamenta- les: disponer de los medicamentos adecuados no es suficiente. El trato
que reciben las personas en los servicios tambin es de vital importancia. Las
encuestas realizadas en Alemania, Australia, el Canad, los Estados Unidos, Nueva
Zelandia y el Reino Unido indican que un gran nmero de pacientes perciben
riesgos para la seguridad, escasa coordinacin de la atencin y deficiencias en la
atencin prestada a personas con afecciones crnicas. La comunicacin es a
menudo insufi- ciente, y la informacin sobre las pautas de tra- tamiento, nula. Casi
uno de cada dos pacientes considera que los mdicos nunca o rara vez le pidieron
su opinin sobre el tratamiento. Cabe la posibilidad de que los pacientes consulten
a diferentes proveedores por afecciones relaciona- das, a veces la misma, lo que
provoca, debido a la falta de coordinacin entre los proveedores, duplicaciones y
contradicciones25. Esta situacin es parecida a la observada en otros pases, como
Etiopa26, el Pakistn27 y Zimbabwe28. En los ltimos aos, sin embargo, se han
hecho progresos. En los pases de renta alta, la lucha contra las enfermedades
crnicas, los problemas de salud mental, la multimorbilidad y la dimen- sin social
de las enfermedades han destacado la necesidad de aplicar enfoques ms
integrales y centrados en la persona y de garantizar la conti- nuidad de la atencin.
Esto se ha debido a la pre- sin no slo de los usuarios, sino tambin de los
profesionales, que han reparado en la importan- cia decisiva de esos aspectos para
atender mejor a sus pacientes. Muchos profesionales sanitarios han comenzado a
darse cuenta de las desventajas de los enfoques clnicos demasiado circunscritos,
por ejemplo en el caso de las enfermedades cardiovasculares, y ello ha tenido como
resultado positivo el desdibujamiento de las fronteras tra- dicionales entre la
atencin curativa, la medicina preventiva y la promocin de la salud. En los pases
de ingresos bajos se aprecia la misma evolucin. En los ltimos aos muchos de los
programas contra enfermedades infeccio- sas prioritarias han dedicado gran
atencin a la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona. A menudo
los servicios de salud mater- noinfantil han encabezado esos intentos, orga- nizando
una atencin continua y aplicando un enfoque integral. Este proceso se ha
consolidado mediante la iniciativa conjunta UNICEF/OMS de Atencin Integrada a las
Enfermedades Preva- lentes de la Infancia30. La experiencia adquirida con
iniciativas como el Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS ha puesto a los
profesio- nales de salud de muchos pases en desarrollo un paso por delante en
comparacin con sus cole- gas de los pases de renta alta, al hacerlos ms
conscientes de que son responsables no slo de los pacientes, sino tambin de la
cobertura de la poblacin. Ms recientemente, los programas contra el VIH/SIDA
han llevado a los proveedores y los planificadores de polticas a percatarse de la
importancia del asesoramiento, la continuidad asistencial, la complementariedad de
esas pautas se interpretan err- neamente o el paciente no est motivado; adems, los pacientes pueden sentirse perdidos en el complejo entorno institucional de
hospitales de referencia o servicios sociales. Estos problemas se han de prever e
identificar en una etapa tem- prana. El esfuerzo que debe desplegar el personal
sanitario no es nada desdeable: negociar las modalidades de la pauta de
tratamiento con los pacientes para aumentar al mximo la probabili- dad de que
llegue a buen fin; mantener los regis- tros de los usuarios aquejados de
enfermedades crnicas; y abrir vas de comunicacin realizando visitas a domicilio,
conectando con los trabaja- dores comunitarios y empleando recordatorios y
mensajes de texto telefnicos para restablecer el contacto. Estas tareas rutinarias
marcan a menudo la diferencia entre el xito y el fracaso del tratamiento, pero rara
vez se ven recompen- sadas. Son mucho ms fciles de aplicar cuando el paciente y
el cuidador determinan claramente la manera de organizar el seguimiento y el responsable del mismo.
Un proveedor habitual y de confianza como punto de acceso La integralidad, la
continuidad y la centralidad de la persona son fundamentales para obtener
resultados sanitarios mejores, y las tres exigen una relacin personal estable, a
largo plazo (es lo que se denomina tambin longitudinalidad84), entre la
poblacin y los profesionales que son sus puntos de acceso al sistema de salud. La
mayor parte de la atencin ambulatoria en entornos convencionales no est
organizada para posibilitar ese tipo de relacin. El entorno ajetreado, annimo y
tcnico de los ambulatorios de hospital, con sus numerosos especialistas y
subespecialistas, genera interacciones mecni- cas entre individuos sin nombre y la
institucin, en vez de propiciar una atencin centrada en la persona. Los
dispensarios ms pequeos son menos annimos, pero la atencin que dispensan a
menudo tiene ms de transaccin comercial o administrativa que comienza y
termina en la consulta que de actividad receptiva de solucin de problemas. En este
sentido los consultorios priva- dos difieren de los centros de salud pblica64. En las
zonas rurales de los pases de ingresos bajos, los centros de salud pblicos se han
concebido en general para trabajar en estrecha relacin con la comunidad atendida,
pero la realidad suele ser otra. La asignacin de recursos y personal a determinados
programas produce una frag- mentacin creciente109, mientras que la falta de
fondos, la pauperizacin del personal sanitario y la mercantilizacin desenfrenada
dificultan ese tipo de interaccin110 . Hay muchos ejemplos de lo contrario, pero la
relacin entre los proveedores y sus clientes, especialmente los ms pobres, a
menudo no propicia el establecimiento de relacio- nes de comprensin, empata y
confianza62. Crear relaciones duraderas requiere tiempo. Los estudios realizados
indican que han de trans- currir de dos a cinco aos para que se alcance el mximo
potencial84 pero, como demuestra el cen- tro de salud de Alaska mencionado al
principio de este captulo, esas relaciones cambian drs- ticamente la manera de
dispensar la atencin. El contacto con el mismo equipo de profesionales a lo largo
del tiempo favorece el desarrollo de una relacin de confianza entre el paciente y su
mdico97,111,112. Los profesionales sanitarios tien- den a respetar y entender
mejor a los pacientes que conocen bien, lo que genera una interaccin ms positiva
y una mayor comunicacin113. Pue- den comprender y anticipar ms fcilmente los