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ATENCION PRIMARIA A LA SALUD

INTRODUCCION Y PANORAMA
La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los servicios de
salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y
las nuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean
acordes con sus expectativas. Es difcilmente rebatible que los sistemas de salud
tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafos de un mundo en
transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos.
Expectativas crecientes de mejores resultados
El apoyo a la renovacin de la APS se debe a que los formuladores de las polticas
sanitarias son cada vez ms conscientes de que la atencin pri- maria puede
propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en el actual contexto de fragmentacin de los sistemas de salud, y constituye una alternativa a las soluciones
improvisadas presen- tadas actualmente como remedio de los males del sector de
la salud. Tambin se tiene cada vez ms conciencia de que, por distintos motivos, la
atencin de salud convencional, prestada a travs de diversos mecanismos, no slo
es menos eficaz de lo que podra ser, sino que adolece de una serie de deficiencias
y contradicciones generalizadas, que se han resumido en el recuadro 1. El desfase
entre las expectativas y los resul- tados preocupa a las autoridades sanitarias y,
debido al creciente peso econmico e importancia social del sector de la salud,
tambin es motivo de creciente preocupacin entre los polticos. Resulta revelador
que, por trmino medio, se hiciera referencia a temas relacionados con la atencin
sanitaria ms de 28 veces en cada uno de los recientes debates para las elecciones
pri- marias en los Estados Unidos22. Seguir haciendo lo que hasta ahora no es una
opcin viable para los sistemas de salud. Si se quieren corregir las mencionadas
deficiencias, harn falta mecanis- mos de gestin y responsabilizacin colectivas
ms eficaces, con un rumbo y un propsito ms claros, para abordar los problemas
de salud de hoy y del futuro.

Recuadro 1 Cinco deficiencias comunes en la prestacin de atencin de salud


Atencin inversa. Las personas con ms medios cuyas necesi- dades de atencin
sanitaria casi siempre son menores son las que ms atencin consumen, mientras
que las que tienen menos medios y ms problemas de salud son las que menos
consumen10. El gasto pblico en servicios de salud suele be- neficiar ms a los
ricos que a los pobres11 en todos los pases, ya sean de ingresos altos o
bajos12,13. Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin carece de proteccin
social y suele tener que pagar la atencin de su propio bolsillo en los puntos de
prestacin de servicios, puede verse enfrentada a gastos catastrficos. Ms de 100
millones de personas caen en la pobreza todos los aos por verse obligadas a
costear la atencin sanitaria14. Atencin fragmentada y en proceso de

fragmentacin. La exce- siva especializacin de los proveedores de atencin de


salud y la excesiva focalizacin de muchos programas de control de enfermedades
impiden que se adopte un enfoque holstico con respecto a las personas y las
familias atendidas y que se comprenda la necesidad de la continuidad asistencial15.
Los servicios que prestan atencin sanitaria a los pobres y los grupos marginados
casi siempre estn muy fragmentados y sufren una gran falta de recursos16; por
otra parte, la ayuda al desarrollo a menudo acenta esa fragmentacin17. Atencin
peligrosa. Cuando los sistemas no estn diseados adecuadamente y no garantizan
las condiciones de seguridad e higiene necesarias, se registran unas tasas altas de
infec- ciones nosocomiales y se producen errores en la adminis- tracin de
medicamentos y otros efectos negativos evitables, que constituyen una causa
subestimada de mortalidad y mala salud18. Orientacin inadecuada de la atencin.
La asignacin de recur- sos se concentra en los servicios curativos, que son muy
costosos, pasando por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de
prevencin primaria y promocin de la salud de prevenir hasta el 70% de la carga
de morbilidad19,20. Al mismo tiempo, el sector de la salud carece de los
conocimien- tos necesarios para mitigar las repercusiones negativas en la salud
desde otros sectores y aprovechar todo lo que esos otros sectores puedan aportar a
la salud
Y esto es precisamente lo que la gente espera que ocurra. A medida que se
modernizan las sociedades, las personas exigen ms a sus sistemas de salud, tanto
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en la que viven. Por lo tanto, la
poblacin es cada vez ms partidaria de que mejore la equidad sanitaria y
desaparezca la exclusin; de que los servicios de salud se cen- tren en las
necesidades y las expectativas de la gente; de que haya seguridad sanitaria en las
comunidades en que viven, y de poder opinar sobre las cuestiones que afectan a su
salud y la de sus comunidades23. Esas expectativas coinciden con los valores en
que se bas la Declaracin de Alma-Ata, explican la actual exigencia de que los
sistemas de salud se ajusten ms a esos valores y otorgan un renovado apoyo
social y poltico al actual movimiento en pro de la APS en sus intentos por reformar
los sistemas de salud.
CUADRO 1

Cuatro conjuntos de reformas en pro de la APS


En el presente informe las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos que
reflejan la con- vergencia entre la evidencia disponible sobre lo que se necesita para
articular una respuesta efi- caz a los actuales desafos sanitarios, los valores de
equidad, solidaridad y justicia social que guan el movimiento en pro de la APS, y las
crecientes expectativas de la poblacin en las sociedades en proceso de
modernizacin (figura 1): reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyan a lograr la equidad sanita- ria, la justicia social y el fin de la exclusin,
dando prioridad sobre todo al acceso universal y la proteccin social en salud:

reformas en pro de la cobertura universal; reformas que reorganicen los servicios de


salud en forma de atencin primaria, esto es, en torno a las necesidades y
expectativas de las personas, para que sean ms pertinentes socialmente y se
ajusten mejor a un mundo en evolucin, al tiempo que permitan obtener mejores
resultados: reformas de la prestacin de servicios; reformas que mejoren la salud de
las comuni- dades, mediante la integracin de las interven- ciones de salud
pblica y la atencin prima- ria y el establecimiento de polticas pblicas saludables
en todos los sectores: reformas de las polticas pblicas; reformas que sustituyan la
exagerada depen- dencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la
inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo integrador,
participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas
de salud: reformas del liderazgo.
El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tiene por objeto reducir la
exclusin y las desi- gualdades sociales en salud. En definitiva, los determinantes
de esas desigualdades requieren una respuesta por parte de la sociedad, y la adopcin de decisiones polticas y tcnicas que afectan a muchos sectores. Las
desigualdades sanitarias tambin estn determinadas por las desigualda- des en
cuanto a la disponibilidad, el acceso y la calidad de los servicios; por la carga
financiera que estos factores imponen a las personas, e incluso por las barreras
lingsticas, culturales y de gnero que a menudo subsisten en la manera en que se
ejerce la prctica clnica. Una condicin indispensable para que los sis- temas de
salud puedan reducir las inequidades que presentan es garantizar a todos el acceso
a los servicios, esto es, colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes de
servicios son mucho ms amplias ahora que hace 30 aos, pero hay grandes grupos
de poblacin que han quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y las
contiendas civiles han destruido la infraestruc- tura y, en otros, la atencin de
carcter comercial no regulada ofrece servicios, pero no necesaria- mente los que
hacen falta. El dficit de oferta de atencin sigue siendo una realidad en muchos
pases, por lo que la ampliacin de las redes de servicios es un objetivo prioritario,
como lo era hace 30 aos.

Recuadro 2 La atencin primaria as considerada en los entornos con recursos


suficientes se ha sobresimplificado peligrosamente en los entornos con pocos
recursos
La atencin primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en los
contextos en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relacin con
especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas
correspondientes a esas descripciones son mucho ms ambiciosos que los planes
inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se
han propuesto a los pases de ingresos bajos27,28: la atencin primaria es un
mbito al que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de salud; es
inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria slo se
ocupe de unas cuantas enfermedades prioritarias; la atencin primaria es una

base desde la que se gua a los pacientes por todo el sistema de salud; es
inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se reduzca
a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado; la atencin
primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan
en la adopcin de decisiones sobre su salud y atencin sanitaria; adems, crea
vnculos entre la atencin de salud individual y las familias y comunidades de los
pacientes; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin de salud
se reduzca a un canal unidireccional de prestacin de servicios para intervenciones
de salud prioritarias; la atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, as como a la deteccin temprana de
enfermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin
primaria sirva slo para tratar dolencias comunes; la atencin primaria requiere
equipos de profesionales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y personal
auxiliar con aptitudes
sociales y conocimientos biomdicos concretos y
especializados; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin
primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no profesional con escasos
conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse
nada mejor; la atencin primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se
revela luego como una buena inversin en comparacin con las dems opciones
disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria
se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de
que es barata y los pobres deben poder permitrsela.

DESAFIOS DE UN MUNDO EN RANSFORMACION


El presente captulo describe el contexto en que se est produciendo la actual
renovacin de la atencin primaria de salud. En l se examinan los desafos
afrontados en estos momentos por la salud y los sistemas sanitarios y se describe
un conjunto de expectativas sociales, ampliamente compartidas, que dictan la
agenda de cambio de los actuales sistemas de salud. Se muestra que muchos
pases han registrado importantes avances en materia de salud en los ltimos
decenios y que los beneficios obtenidos han sido desiguales. La brecha sanitaria
entre los pases y entre los distintos grupos sociales dentro de un mismo pas se ha
agrandado. Las transformaciones sociales, demogrficas y epidemiolgicas,
alimentadas por los procesos de globalizacin, urbanizacin y envejecimiento de la
poblacin, plantean desafos de una magnitud que no se prevea hace tres dcadas
Crecimiento desigual, resultados desiguales
Mayor longevidad y salud, pero no en todas partes
A finales de los setenta, la Sultana de Omn contaba slo con un puado de
profesionales de la salud. La gente tena que viajar hasta cuatro das para llegar a
un hospital, donde cientos de pacientes hacan cola para ver a uno de los pocos
mdicos que haba (expatriados). Esa situacin cambi en menos de una

generacin1. Omn invir- ti de forma continuada en un servicio nacional de salud y


mantuvo esa inversin a lo largo del tiempo. Actualmente existe una densa red de
180 establecimientos de salud locales, de distrito y regionales, en los que 5000
profesionales sanita- rios ofrecen un acceso casi universal a la atencin de salud a
los 2,2 millones de ciudadanos del pas; esa cobertura se est ampliando ahora a
los residentes extranjeros. Ms del 98% de los par- tos son atendidos en la
actualidad por personal cualificado y ms del 98% de los lactantes reciben todas las
vacunas previstas. La esperanza de vida al nacer, inferior a los 60 aos hacia finales
de los setenta, es ahora de ms de 74 aos, y la tasa de mortalidad de los menores
de cinco aos ha cado nada menos que un 94%. En todas las regiones (excepto en
frica) hay pases donde las tasas de mortalidad representan ahora menos de una
quinta parte de las regis- tradas hace 30 aos. Cabe citar como principales
ejemplos los de Chile4, Malasia5, Portugal6 y Tai- landia (figura 1.1). Esos resultados
se han aso- ciado a una mejora del acceso a redes ampliadas de atencin de salud,
gracias a un compromiso poltico sostenido y un crecimiento econmico que
permiti consolidar ese compromiso man- teniendo las inversiones en el sector de
la salud (recuadro 1.1). En general se han registrado progresos impor- tantes en el
mundo. Si las tasas de mortalidad en la niez siguieran siendo hoy las mismas que
en 1978, en 2006 habran fallecido 16,2 millones de nios. Sin embargo el nmero
de defunciones fue de slo 9,5 millones12. Esa diferencia de 6,7 millones significa
que cada da se salva la vida de 18 329 nios. Pero detrs de esas cifras existen
grandes diferencias entre los pases. Desde 1975, las tasas de mortalidad de los
menores de cinco aos han disminuido de forma mucho ms lenta en el conjunto de
los pases de ingresos bajos que en los ms ricos. Salvo Eritrea y Mongolia, ninguno
de los actuales pases de ingresos bajos ha llegado a reducir hasta un 70% la
mortalidad de los menores de cinco aos. Los pases que actualmente figuran entre
los de ingresos medios han registrado mejores resultados, pero, como se observa en
la figura 1.3, los progresos han sido bastante desiguales. Algunos pases han
logrado avances considerables y van camino de alcanzar los Objetivos de Desarrollo
del Milenio relacionados con la salud. Otros, en particular de la regin de frica, se
han estancado o incluso han perdido terreno14. A nivel mundial, 20 de los 25 pases
en que la mortalidad de los menores de cinco aos sigue representando dos tercios
o ms de los niveles de 1975 se encuentran en el frica subsahariana. La lentitud
de los progresos se ha relacionado con los escasos avances en el acceso a la
atencin de salud. Pese a que ltimamente ha habido cambios favorables, la
cobertura vacunal en el frica subsahariana sigue siendo mucho ms baja que en el
resto del mundo14. La tasa actual de uso de anticonceptivos se mantiene en slo
un 21%, mientras que en otras regiones en desarrollo ha aumentado
sustancialmente en los ltimos 30 aos y alcanza hasta un 61%15,16. El aumento
del uso de los anticonceptivos se ha acompaado de una disminucin de las tasas
de abortos en todas partes. No obstante, en el frica subsahariana las cifras
absolutas de abortos, realizados en su mayora en condiciones peligrosas, han
crecido. Tambin sigue habiendo problemas en relacin con la atencin de la madre
y el nio durante el parto: en 33 pases, menos de la mitad de todos los partos
anuales son atendidos por personal de salud debidamente cualificado, y en uno la
cober- tura es slo del 6%14. El frica subsahariana es tambin la nica regin del

mundo en que no se est ampliando el acceso a atencin de personal cualificado


durante el parto18. De manera similar a las tendencias generales de la
supervivencia infantil, las tendencias mun- diales correspondientes a la esperanza
de vida muestran un aumento global de casi ocho aos entre 1950 y 1978, y siete
aos ms desde enton- ces, lo cual refleja el crecimiento de los ingresos medios por
habitante. Como ocurre con la super- vivencia infantil, las crecientes diferencias en
los ingresos (que crecen ms rpido en los pases de ingresos altos que en los de
ingresos bajos) se traducen en un incremento de las diferencias entre los que tienen
peor y mejor salud19. Entre mediados de la dcada de los setenta y 2005, la
diferencia en la esperanza de vida entre los pases de ingresos altos y los pases del
frica subsahariana, o los Estados vulnerables, se ha acentuado, pues la esperanza
de vida se ha incre- mentado en 3,8 y 2,1 aos, respectivamente. Es necesario
matizar la relacin inequvoca que existe entre salud y riqueza, resumida en la
clsica curva de Preston (figura 1.4)20. En primer lugar, la curva de Preston sigue
variando. En 1975 unos ingresos por habitante de 1000 dlares internacionales (I$)
estaban aso- ciados a una esperanza de vida de 48,8 aos. En 2005, sta era casi
cuatro aos superior para los mismos ingresos, lo cual indica que las mejoras en la
nutricin, la educacin21, las tecnologas sanitarias22, la capacidad institucional
para obte- ner y utilizar informacin y la capacidad de la sociedad para convertir
esos conocimientos en medidas sanitarias y sociales efectivas23 hacen posible una
mayor salud con el mismo nivel de riqueza. En segundo lugar, existen grandes
diferencias en cuanto a resultados entre pases con un mismo nivel de ingresos,
sobre todo entre los pases ms pobres. Por ejemplo, la esperanza de vida en Cte
dIvoire (PIB: I$ 1465) es inferior en casi 17 aos a la de Nepal (PIB: I$ 1379), y
entre Madagas- car y Zambia hay una diferencia de 18 aos. El hecho de que haya
pases con buenos resultados en cada franja de ingresos indica que el nivel efectivo
de ingresos por habitante no es, como podra deducirse de la curva media, el nico
factor limitante.
Crecimiento y estancamiento
En los ltimos 30 aos se han observado tres situaciones distintas en cuanto a la
relacin entre el crecimiento econmico y la esperanza de vida al nacer (figura 1.5).
En 1978, cerca de dos terceras partes de la poblacin mundial viva en pases que
poste- riormente experimentaron un incremento de la esperanza de vida al nacer y
un importante crecimiento econmico. Las mejoras relativas ms impresionantes
son las registradas en una serie de pases de ingresos bajos de Asia (incluida la
India), Amrica Latina y el norte de frica, que contaban con un total de 1100
millones de habitantes hace 30 aos y tienen ahora casi 2000 millones. En esos
pases la esperanza de vida al nacer ha aumentado 12 aos y el PIB por habi- tante
se ha multiplicado por 2,6. En los pases de ingresos altos y los pases cuyo PIB se
situaba entre I$ 3000 y I$ 10 000 en 1975, tambin se ha producido un gran
crecimiento econmico y ha aumentado la esperanza de vida. En otras partes del
mundo el crecimiento del PIB no se ha acompaado de mejoras similares en la
esperanza de vida. El PIB medio por habi- tante creci considerablemente en la
Federacin de Rusia y los nuevos Estados independientes, pero debido a la situacin

de pobreza genera- lizada durante la transicin de la antigua Unin Sovitica, la


esperanza de vida de las mujeres se ha estancado desde finales de la dcada de los
ochenta y la de los hombres ha cado vertigi- nosamente, sobre todo la de los que
carecen de educacin y seguridad en el empleo24, 25. Tras un periodo de
estancamiento tecnolgico y organi- zativo, el sistema de salud se desmoron12. En
la dcada de los noventa el gasto pblico en salud disminuy en varios pases hasta
unos niveles que hacan prcticamente imposible que funcionara un sistema bsico.
Los modos de vida no saluda- bles, la desintegracin de los programas de salud
pblica y la mercantilizacin no regulada de los servicios clnicos, unida a la
desaparicin de las redes de seguridad, han contrarrestado cualquier posible
beneficio derivado del incremento del PIB medio26. En China la esperanza de vida
ya haba aumentado considerablemente antes de 1980, hasta niveles muy
superiores a los registrados en otros pases de ingresos bajos en los setenta, a
pesar de la hambruna de 1961-1963 y de la Revo- lucin Cultural de 1966-1976. La
contribucin a esos resultados de la atencin primaria en los medios rurales y el
seguro de salud en los cen- tros urbanos est bien documentada27,28. Con las
reformas econmicas de comienzos de los aos ochenta, el PIB medio por habitante
aument de forma espectacular, pero el acceso a la atencin de salud y la
proteccin social empeor, sobre todo en las zonas rurales. Eso hizo que el ritmo de
los progresos fuera ms lento, lo que hace pensar que lo nico que impidi una
regresin de la esperanza media de vida fue la mejora de las condiciones de vida
asociada al formidable crecimiento econmico29. Por ltimo, hay una serie de
pases de ingresos bajos, que representan aproximadamente el 10% de la poblacin
mundial, en los que tanto el PIB como la esperanza de vida se han estancado30. Se
trata de los pases considerados Estados frgiles de acuerdo con los criterios
relativos a los pases de bajos ingresos en dificultades (LICUS) para 2003-200631.
El 66% de la poblacin de esos pases se encuentra en frica. La mala gobernanza y
los conflictos internos prolongados son comunes en esos pases, que se enfrentan a
obstculos similares: poca seguridad, fractura de las relaciones sociales, corrupcin,
deterioro del estado de derecho y falta de mecanismos para generar autoridad y
poder legtimos32. Tienen unas necesidades de inversin enormes y escasos
recursos pblicos para atenderlas. En la mitad de ellos el crecimiento del PIB fue
negativo durante el periodo 1995-2004 (en el resto, el crecimiento fue inferior al
crecimiento medio registrado en los pases de ingresos bajos), mientras que el nivel
de su deuda externa se situ por encima de la media33. En 1975, esos pases
figuraban entre los que tenan la esperanza de vida al nacer ms baja, y desde
entonces apenas han mejorado en ese terreno. Los dems pases con ingresos bajos
de frica comparten muchas de las caracters- ticas y circunstancias de los Estados
frgiles; de hecho muchos de ellos han sufrido en los ltimos 30 aos periodos
prolongados de conflicto que habran llevado a considerarlos Estados frgiles de
haber existido antes la clasificacin de LICUS. Su crecimiento econmico ha sido
escaso y la esperanza de vida en ellos ha mejorado muy poco, sobre todo debido a
la presencia en este grupo de una serie de pases del sur de frica azota- dos por
una pandemia de VIH/SIDA de ingentes proporciones. En general, en estos ltimos
se ha producido cierto crecimiento econmico desde 1975, pero tambin una
marcada regresin en la esperanza de vida. Una caracterstica que ha sido

sorprendente- mente comn en los Estados frgiles y los pases del frica
subsahariana durante gran parte de los tres ltimos decenios, y que los diferencia
de los dems Estados que partan con menos de I$ 3000 por habitante en 1975, es
la combina- cin de un crecimiento econmico estancado, inestabilidad poltica y
falta de progresos en la esperanza de vida. En esos pases se acumulan factores
que dificultan la mejora de la salud. La educacin, sobre todo la de las mujeres,
progresa ms lentamente, al igual que el acceso a comuni- caciones modernas y a
actividades que requieren conocimientos especializados y que amplan los recursos
intelectuales de las personas en los dems lugares. Su poblacin est ms expuesta
y es ms vulnerable a las amenazas ambientales y otras amenazas para la salud,
como son en el actual mundo globalizado el tabaquismo, la obesidad y la violencia
urbana y, por otra parte, no tiene la seguridad material necesaria para invertir en su
propia salud, y sus gobiernos care- cen de los recursos y el compromiso que hacen
falta para realizar inversiones pblicas. Adems, esas personas estn mucho ms
expuestas a las guerras y los conflictos armados que la poblacin de los pases ms
ricos30. Sin crecimiento, la paz es mucho ms difcil de conseguir y, sin paz, el
crecimiento se estanca: una guerra civil de una duracin tpica de siete aos reduce
por trmino medio el crecimiento de un pas en torno a un 2,3% anual y lo hace un
15% ms pobre34. Nunca se insistir lo suficiente en el impacto de la combinacin
de estancamiento y conflicto. Los conflictos son una fuente directa de enfermedades, mortalidad y sufrimiento. Por ejemplo, en la Repblica Democrtica del
Congo el conflicto que tuvo lugar entre 1998 y 2004 provoc una sobremortalidad
de 450 000 personas al ao35. Toda estrategia destinada a reducir la brecha
sanitaria entre pases y a corregir las desigual- dades dentro de un mismo pas
debe tener en cuenta la necesidad de crear un entorno de paz, estabilidad y
prosperidad que haga posibles las inversiones en el sector de la salud. Un historial
de escaso crecimiento econmico es tambin un historial de estancamiento de los
recursos para la salud. Lo ocurrido en el frica subsahariana durante los aos
siguientes a la Conferencia de Alma-Ata ilustra esa difcil situa- cin. Teniendo en
cuenta la inflacin, el PIB por habitante en el frica subsahariana disminuy casi
todos los aos entre 1980 y 199436, lo cual dejaba poco margen para ampliar el
acceso a la atencin sanitaria o transformar los sistemas de salud. Por ejemplo, a
comienzos de la dcada de los ochenta, el presupuesto para medicamentos de la
Repblica Democrtica del Congo, entonces el Zaire, se redujo a cero y el gasto del
Gobierno en los distritos sanitarios cay a menos de US$ 0,1 por habitante; en
Zambia, el presupuesto del sec- tor pblico en salud se redujo en dos terceras
partes, y en pases como el Camern, Ghana, Sudn y la Repblica Unida de
Tanzana los fon- dos disponibles para gastos de funcionamiento y sueldos de la
creciente fuerza de trabajo en el sector pblico disminuyeron hasta un 70%36. En
los aos ochenta y noventa, las autoridades sanitarias de esta parte del mundo se
vieron enfrentadas a una situacin de reduccin del pre- supuesto pblico y
desinversin, y este periodo de contraccin fiscal supuso para la poblacin una
poca de pagos directos agobiantes a cambio de servicios de salud inadecuados y
escasamente financiados. En gran parte del mundo, el sector de la salud adolece a
menudo de una enorme falta de recursos financieros. En 2005, 45 pases gastaron
menos de I$ 100 por habitante, incluida la asistencia externa38. En cambio, 16

pases con ingresos altos gastaron ms de I$ 3000 por habitante. Los pases de
bajos ingresos suelen destinar a la salud una proporcin menor de su PIB que los de
ingresos ms elevados, y al mismo tiempo su PIB es ms reducido y tienen una
carga de morbilidad mayor. A mayor gasto en salud, mejores resultados sanitarios,
pero las opciones de poltica y el con- texto influyen (recuadro 1.2); cuando los
fondos escasean, los efectos de los errores, por accin u omisin, se amplifican. Sin
embargo, cuando el gasto aumenta rpidamente, se abren unas posi- bilidades de
transformacin y adaptacin de los sistemas de salud que son mucho ms limitadas
en una situacin de estancamiento econmico.

ATENCION PRIMARIA, DAR PRIORIDAD A LA PERSONA


En este captulo se explica que la atencin primaria combina de forma segura,
eficaz y socialmente productiva la promocin y la prevencin, los cuidados y la
asistencia, unindolos en el punto de interaccin entre la poblacin y el sistema de
salud. Lo que se precisa para lograr ese objetivo, en pocas palabras, es dar
prioridad a las personas: tener en cuenta de manera equilibrada la salud y el
bienestar, as como los valores y las capacidades, de la poblacin y de los
trabajadores sanitarios1. En primer lugar se describen las caractersticas de la
atencin de salud que, junto con la eficacia y la seguridad, son esenciales para
conseguir mejorar los resultados sanitarios y sociales.
CUADRO 3.1

Rasgos distintivos de la atencin primaria


La eficacia y la seguridad no son meras cuestiones tcnicas La atencin de salud
debe ser eficaz y segura. Los profesionales y la poblacin a menudo sobre- valoran
el funcionamiento de sus servicios de salud. La aparicin de la medicina basada en
la evidencia en los aos ochenta ha contribuido a conferir a la adopcin de
decisiones sanitarias el poder y el rigor de los datos cientficos11, sin dejar de tener
en cuenta los valores y preferencias del paciente12. Durante el ltimo decenio se
han llevado a cabo varios centenares de exmenes de la eficacia13, que han
propiciado una mejora de la informacin sobre las opciones de que disponen
quienes se ocupan de la atencin de salud cuando atienden a sus pacientes. La
medicina basada en la evidencia, sin embargo, no puede por s sola garantizar que
la atencin de salud sea eficaz y segura. La creciente toma de conciencia sobre las
muchas formas en que la atencin puede verse comprometida est propiciando un
aumento gradual de los niveles de calidad y seguridad (recuadro 3.1). Hasta el
momento, sin embargo, esos esfuerzos se han concentrado excesivamente en la
atencin hospi- talaria y especializada, sobre todo en los pases de ingresos altos y
medios, mientras que se ha prestado mucha menos atencin a la eficacia y la
seguridad de la atencin ambulatoria genera- lista, mbito donde se producen la
mayora de las interacciones entre las personas y los servicios de salud14. Se trata

de una cuestin de particular importancia en los entornos de atencin mercantilizada no regulada de muchos pases en desa- rrollo, donde no suele haber una
buena relacin costo-calidad (recuadro 3.2). Los parmetros tcnicos y de seguridad
no son los nicos determinantes de los resultados sanitarios. La lamentablemente
baja tasa de xito en la prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio
observada en un estudio realizado en Cte dIvoire (figura 3.2) pone de manifiesto
que hay otras caractersticas de la organizacin de la atencin de salud igualmente
fundamenta- les: disponer de los medicamentos adecuados no es suficiente. El trato
que reciben las personas en los servicios tambin es de vital importancia. Las
encuestas realizadas en Alemania, Australia, el Canad, los Estados Unidos, Nueva
Zelandia y el Reino Unido indican que un gran nmero de pacientes perciben
riesgos para la seguridad, escasa coordinacin de la atencin y deficiencias en la
atencin prestada a personas con afecciones crnicas. La comunicacin es a
menudo insufi- ciente, y la informacin sobre las pautas de tra- tamiento, nula. Casi
uno de cada dos pacientes considera que los mdicos nunca o rara vez le pidieron
su opinin sobre el tratamiento. Cabe la posibilidad de que los pacientes consulten
a diferentes proveedores por afecciones relaciona- das, a veces la misma, lo que
provoca, debido a la falta de coordinacin entre los proveedores, duplicaciones y
contradicciones25. Esta situacin es parecida a la observada en otros pases, como
Etiopa26, el Pakistn27 y Zimbabwe28. En los ltimos aos, sin embargo, se han
hecho progresos. En los pases de renta alta, la lucha contra las enfermedades
crnicas, los problemas de salud mental, la multimorbilidad y la dimen- sin social
de las enfermedades han destacado la necesidad de aplicar enfoques ms
integrales y centrados en la persona y de garantizar la conti- nuidad de la atencin.
Esto se ha debido a la pre- sin no slo de los usuarios, sino tambin de los
profesionales, que han reparado en la importan- cia decisiva de esos aspectos para
atender mejor a sus pacientes. Muchos profesionales sanitarios han comenzado a
darse cuenta de las desventajas de los enfoques clnicos demasiado circunscritos,
por ejemplo en el caso de las enfermedades cardiovasculares, y ello ha tenido como
resultado positivo el desdibujamiento de las fronteras tra- dicionales entre la
atencin curativa, la medicina preventiva y la promocin de la salud. En los pases
de ingresos bajos se aprecia la misma evolucin. En los ltimos aos muchos de los
programas contra enfermedades infeccio- sas prioritarias han dedicado gran
atencin a la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona. A menudo
los servicios de salud mater- noinfantil han encabezado esos intentos, orga- nizando
una atencin continua y aplicando un enfoque integral. Este proceso se ha
consolidado mediante la iniciativa conjunta UNICEF/OMS de Atencin Integrada a las
Enfermedades Preva- lentes de la Infancia30. La experiencia adquirida con
iniciativas como el Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS ha puesto a los
profesio- nales de salud de muchos pases en desarrollo un paso por delante en
comparacin con sus cole- gas de los pases de renta alta, al hacerlos ms
conscientes de que son responsables no slo de los pacientes, sino tambin de la
cobertura de la poblacin. Ms recientemente, los programas contra el VIH/SIDA
han llevado a los proveedores y los planificadores de polticas a percatarse de la
importancia del asesoramiento, la continuidad asistencial, la complementariedad de

la preven- cin, el tratamiento y la atencin paliativa y, algo fundamental, del valor


de la empata y de saber escuchar a los pacientes.
Entender a la gente: la atencin centrada en la persona
Cuando la gente cae enferma se preocupa mucho menos de aspectos de la gestin
como la produc- tividad, los objetivos sanitarios, la costoeficacia y la organizacin
racional que de su propia situa- cin. Cada individuo experimenta y afronta los
problemas de salud a su manera en el marco de las circunstancias particulares de
su vida31. Los agentes de salud deben ser capaces de desenvol- verse en esa
diversidad. No obstante, para quie- nes trabajan en los puntos de contacto entre la
poblacin y los servicios de salud el reto es mucho ms complicado que para un
servicio de deriva- cin especializado: manejar una enfermedad bien definida es un
problema tcnico relativamente sencillo. Manejar los problemas de salud, en cambio, es ms complicado porque hay que entender a la gente de manera holstica:
sus problemas fsicos, emocionales y sociales, su pasado y su futuro, y las
realidades del mundo en que viven. Sin una perspectiva global de la persona,
atenta al contexto familiar y comunitario, se pierden de vista aspectos importantes
de la salud que a primera vista no encajan en las distintas catego- ras de
enfermedad. La violencia de pareja contra la mujer (recuadro 3.3), por ejemplo,
puede ser detectada, evitada o mitigada por unos servicios de salud
suficientemente prximos a las comu- nidades atendidas y por agentes de salud
que conozcan a las personas en su comunidad. La gente desea que el trabajador
sanitario comprenda su caso, que entienda su sufrimiento y los problemas que
afrontan. Lamentablemente muchos proveedores descuidan este aspecto de la
relacin teraputica, sobre todo cuando atienden a grupos desfavorecidos. En
muchos servicios de salud la capacidad de respuesta y la centralidad de la persona
se consideran slo bienes de lujo para unos pocos elegidos.
En los ltimos 30 aos, numerosos datos cientficos han demostrado que la
centralidad de la persona no slo es importante para aliviar la ansiedad del
paciente o mejorar el grado de satisfaccin laboral del proveedor50. La respuesta a
un problema de salud ser en general ms eficaz si el proveedor entiende sus
distintas dimensio- nes51. Para empezar, simplemente preguntando a los pacientes
cmo sobrellevan la enfermedad, cmo afecta a sus vidas, sin limitarse slo a la
dolencia, se produce un aumento cuantificable de la confianza y la observancia52
que permite que paciente y proveedor hallen un terreno comn para el tratamiento
clnico y facilita la integra- cin de la prevencin y la promocin de la salud en la
respuesta teraputica50,51. De este modo, la centralidad de la persona se
convierte en el mtodo clnico de democracia participativa53, mejorando de
manera cuantificable la calidad de la atencin, la eficacia del tratamiento y la
calidad de vida de quienes se benefician de ese tipo de atencin (cuadro 3.2). En la
prctica, los mdicos rara vez abordan las inquietudes, las creencias y los
conocimientos de sus pacientes acerca de la enfermedad, y pocas veces comparten
con ellos las opciones disponi- bles para manejar el problema58. Se limitan a
simples prescripciones tcnicas, haciendo caso omiso de dimensiones humanas
complejas y deci- sivas para que la atencin sea idnea y eficaz59. Sucede as que

con demasiada frecuencia el asesoramiento tcnico sobre el modo de vida, el plan


de tratamiento o la derivacin no slo ignora las limitaciones del entorno en que
vive la gente, sino tambin sus posibilidades de autoayuda para hacer frente a una
gran variedad de problemas de salud, desde la diarrea60 al tratamiento de la
diabetes61. Sin embargo, ni la enfermera de un centro de salud rural en el Nger ni
un mdico general en Blgica pueden, por ejemplo, derivar a un paciente al hospital
sin negociar antes62,63, esto es, sin tener en cuenta, adems de los criterios
mdicos, los valores del paciente y de la familia, su modo de vida y su manera de
enfocarla64. Pocos proveedores de servicios de salud han recibido capacitacin
para dispensar una aten- cin centrada en la persona. La falta de una pre- paracin
adecuada se ve agravada por los con- flictos interculturales, la estratificacin social,
la discriminacin y la estigmatizacin63. Como consecuencia de ello, no se explotan
al mximo ni las muchas posibilidades que tienen las personas para cuidar su
propia salud mediante el modo de vida, el comportamiento y la autoasistencia, ni la
posibilidad de optimizar el asesoramiento profe- sional en funcin de sus
circunstancias vitales. Aunque a menudo se desaprovechan, abundan las
oportunidades de empoderar a las personas para que participen en las decisiones
relativas a su salud y la de sus familias (recuadro 3.4). Esas oportunidades
requieren proveedores de salud que sepan relacionarse con la gente y ayudarla a
tomar decisiones informadas. Los sistemas de pago y los incentivos aplicados
actualmente en la atencin de salud comunitaria dificultan a menudo ese tipo de
dilogo65. Los conflictos de intereses entre proveedor y paciente, sobre todo en los
entornos mercantilizados no regulados, son un importante desincentivo para la
atencin centrada en la persona. Los proveedores comer- ciales pueden ser ms
corteses y acogedores de lo habitual con los usuarios, pero esa actitud no es
sinnimo de centralidad de la persona.
Respuestas integrales e integradas
La diversidad de las necesidades y los retos que afrontan las personas en materia
de salud no se corresponde claramente con las categoras diagnsticas, ms
propias de los libros de texto, de la atencin promocional, preventiva, curativa y
rehabilitativa78,79. Esa diversidad requiere la movilizacin de una amplia gama de
recursos que puede abarcar la promocin de la salud e intervenciones de
prevencin, as como el diag- nstico y el tratamiento o derivacin, la atencin
domiciliaria crnica o a largo plazo y, en algu- nos modelos, los servicios sociales80.
El punto de acceso al sistema, donde la gente plantea su problema por primera vez,
es el lugar en que ms acuciante resulta la necesidad de una oferta integral e
integrada de atencin. La integralidad tiene sentido operativa y administrativamente y representa un valor aadido (cuadro 3.3). La gente acepta los
servicios con ms facilidad si sabe que tiene a su disposicin una gama integral de
atencin. Por otra parte, esa integralidad aumenta al mximo las opor- tunidades
para dispensar atencin preventiva y emprender actividades de promocin de la
salud, al tiempo que reduce la dependencia innecesa- ria de la atencin
especializada u hospitalaria81.

La especializacin tiene sus ventajas prcticas, pero la fragmentacin que induce es


a menudo claramente contraproducente e ineficaz: no tiene sentido controlar el
crecimiento de los nios y descuidar la salud de sus madres (y viceversa), o tratar
la tuberculosis de un paciente sin conside- rar su serologa VIH o sin preguntarle si
fuma. Eso no significa que el personal que trabaja en el punto de acceso deba
resolver todos los pro- blemas de salud que all se le presenten, ni que todos los
programas sanitarios tengan que ejecu- tarse siempre a travs de un solo punto
integrado de prestacin de servicios. Sea como fuere, el equipo de atencin
primaria ha de saber respon- der a la mayor parte de los problemas de salud de la
comunidad. Y cuando no pueda, debe ser capaz de movilizar otros recursos,
derivando al paciente o solicitando la ayuda de especialistas, hospitales, centros
diagnsticos y de tratamiento especializados, programas de salud pblica, servicios de atencin a largo plazo, servicios sociales o de asistencia domiciliaria u
organizaciones de autoayuda y otras organizaciones comunitarias. Todo esto no
significa renunciar a la responsabi- lidad: el equipo de atencin primaria sigue
siendo el responsable de ayudar a la gente a orientarse por ese complejo entorno.
Prestar una asistencia integral e integrada para la mayora de los distintos
problemas de salud de la comunidad es ms eficiente que con- fiar en servicios
diferentes para determinados problemas, en parte porque conduce a un conocimiento mejor de la poblacin y fomenta una mayor confianza. Todas las
actividades se refuer- zan recprocamente. Los servicios de salud que ofrecen una
gama integral de servicios aumentan importante determinante de la salud, el
bienestar y la productividad posteriores87. Estas interven- ciones requieren equipos
de salud proactivos que ofrezcan una gama integral de servicios y exigen una
relacin estrecha y basada en la confianza entre los servicios de salud y las
comunidades atendidas, esto es, trabajadores sanitarios que conozcan a las
personas en sus comunidades88.
Continuidad de la atencin
Comprender a las personas y el contexto en que viven no slo es importante para
ofrecer una res- puesta integral y centrada en la persona, sino que tambin
condiciona la continuidad de la aten- cin. Los dispensadores de salud se
comportan a menudo como si su responsabilidad comenzara al entrar el paciente y
terminara al irse. La aten- cin, sin embargo, no debe limitarse al momento en que
el paciente expone su problema, ni quedar confinada a las cuatro paredes de la sala
de con- sulta. La preocupacin por los resultados obliga a aplicar un enfoque
sistemtico y coherente a la gestin del problema del paciente, hasta que ste se
resuelva o el riesgo que justifica el seguimiento haya desaparecido. La continuidad
de la atencin es un factor determinante de la eficacia, ya sea para el tratamiento
de enfermedades crnicas, la salud reproductiva o la salud mental o para veri- ficar
que los nios crezcan sanos (cuadro 3.4). La continuidad de la atencin exige que
se garantice la continuidad de la informacin a medida que la gente envejece,
cuando cambia la utilizacin y cobertura de, por ejemplo, los programas de
prevencin, como los dedicados al cribado del cncer o la vacunacin (figura 3.3).
Adems, previenen muchas complicaciones y mejoran los resultados sanitarios. Los

servicios integrales tambin facilitan la deteccin y prevencin tempranas de los


proble- mas, incluso en ausencia de una demanda expl- cita. Hay personas y
grupos que pueden benefi- ciarse de la atencin aun cuando no expresen
espontneamente ninguna demanda explcita, como en el caso de las mujeres que
acuden a los centros de salud en el distrito de Ouallam, en el Nger, o las personas
con tensin arterial alta o depresin no diagnosticadas. La deteccin precoz de la
enfermedad, la atencin preventiva para reducir la incidencia de problemas de
salud, la promocin de la salud para reducir los compor- tamientos de riesgo y la
lucha contra los determi- nantes sociales y de otro tipo de la salud requie- ren en
todos los casos un servicio de salud que tome la iniciativa. En muchos casos los
agentes locales de salud son los nicos que pueden abor- dar eficazmente los
problemas de la comunidad: son los nicos que, por ejemplo, pueden ayudar a los
padres dispensando atencin en el desarrollo de la primera infancia, que es en s
mismo un de residencia o cuando diferentes profesionales interactan con una
persona u hogar determi- nados. El acceso a las historias clnicas y los informes de
alta, electrnicos, convenciona- les o conservados por los pacientes, mejora la
eleccin del tratamiento y la coordinacin de la atencin. En el Canad, por
ejemplo, una de cada siete personas que acudan a un servicio de urgencias
presentaba en su informacin mdica lagunas que tenan muchas probabilidades de
perjudicarles101. La falta de informacin es una causa frecuente de retrasos en la
atencin y de utilizacin de servicios innecesarios102; en los Estados Unidos se
asocia al 15,6% de todos los errores notificados en la atencin ambulatoria103.
Las actuales tecnologas de la informacin y las comunicaciones, a pesar de estar
infrautiliza- das, ofrecen posibilidades sin precedentes para mejorar la circulacin
de la informacin mdica a un costo mdico104, en beneficio de la continui- dad, la
seguridad y el aprendizaje (recuadro 3.5). Por otra parte, ya no es el privilegio
exclusivo de entornos dotados de abundantes recursos, como demuestra el Open
Medical Record System: las historias clnicas electrnicas desarrolladas a travs de
crculos profesionales y software de cdigo abierto estn fomentando la continuidad
y la calidad de la atencin a pacientes con VIH/ SIDA en muchos pases de ingresos
bajos La mejora de las historias clnicas es una con- dicin necesaria pero no
suficiente. Los servicios de salud tienen que esforzarse activamente por reducir al
mnimo los numerosos obstculos a la continuidad de la atencin. En comparacin
con el pago por capitacin o por episodio, los pagos directos del bolsillo del usuario
no slo son un factor disuasivo usual del acceso, sino que tambin menoscaban la
continuidad de la aten- cin107. En Singapur, por ejemplo, los pacientes no estaban
autorizados a utilizar su cuenta de ahorros de salud (Medisave) para recibir tratamiento ambulatorio, lo que provocaba retrasos e inobservancia del tratamiento
entre los enfermos crnicos; el problema adquiri tales dimensiones que hubo que
cambiar las normas al respecto. Actualmente los hospitales alientan la transferencia de pacientes aquejados de diabetes, hiper- tensin, dislipidemias y
accidentes cerebrovas- culares a mdicos generalistas, y las cuentas de Medisave
sufragan la atencin ambulatoria108. Otros impedimentos a la continuidad son las
pautas de tratamiento que requieren una asisten- cia ambulatoria frecuente y
suponen una pesada carga de tiempo, gastos de viaje o prdida de sueldo. A veces

esas pautas se interpretan err- neamente o el paciente no est motivado; adems, los pacientes pueden sentirse perdidos en el complejo entorno institucional de
hospitales de referencia o servicios sociales. Estos problemas se han de prever e
identificar en una etapa tem- prana. El esfuerzo que debe desplegar el personal
sanitario no es nada desdeable: negociar las modalidades de la pauta de
tratamiento con los pacientes para aumentar al mximo la probabili- dad de que
llegue a buen fin; mantener los regis- tros de los usuarios aquejados de
enfermedades crnicas; y abrir vas de comunicacin realizando visitas a domicilio,
conectando con los trabaja- dores comunitarios y empleando recordatorios y
mensajes de texto telefnicos para restablecer el contacto. Estas tareas rutinarias
marcan a menudo la diferencia entre el xito y el fracaso del tratamiento, pero rara
vez se ven recompen- sadas. Son mucho ms fciles de aplicar cuando el paciente y
el cuidador determinan claramente la manera de organizar el seguimiento y el responsable del mismo.
Un proveedor habitual y de confianza como punto de acceso La integralidad, la
continuidad y la centralidad de la persona son fundamentales para obtener
resultados sanitarios mejores, y las tres exigen una relacin personal estable, a
largo plazo (es lo que se denomina tambin longitudinalidad84), entre la
poblacin y los profesionales que son sus puntos de acceso al sistema de salud. La
mayor parte de la atencin ambulatoria en entornos convencionales no est
organizada para posibilitar ese tipo de relacin. El entorno ajetreado, annimo y
tcnico de los ambulatorios de hospital, con sus numerosos especialistas y
subespecialistas, genera interacciones mecni- cas entre individuos sin nombre y la
institucin, en vez de propiciar una atencin centrada en la persona. Los
dispensarios ms pequeos son menos annimos, pero la atencin que dispensan a
menudo tiene ms de transaccin comercial o administrativa que comienza y
termina en la consulta que de actividad receptiva de solucin de problemas. En este
sentido los consultorios priva- dos difieren de los centros de salud pblica64. En las
zonas rurales de los pases de ingresos bajos, los centros de salud pblicos se han
concebido en general para trabajar en estrecha relacin con la comunidad atendida,
pero la realidad suele ser otra. La asignacin de recursos y personal a determinados
programas produce una frag- mentacin creciente109, mientras que la falta de
fondos, la pauperizacin del personal sanitario y la mercantilizacin desenfrenada
dificultan ese tipo de interaccin110 . Hay muchos ejemplos de lo contrario, pero la
relacin entre los proveedores y sus clientes, especialmente los ms pobres, a
menudo no propicia el establecimiento de relacio- nes de comprensin, empata y
confianza62. Crear relaciones duraderas requiere tiempo. Los estudios realizados
indican que han de trans- currir de dos a cinco aos para que se alcance el mximo
potencial84 pero, como demuestra el cen- tro de salud de Alaska mencionado al
principio de este captulo, esas relaciones cambian drs- ticamente la manera de
dispensar la atencin. El contacto con el mismo equipo de profesionales a lo largo
del tiempo favorece el desarrollo de una relacin de confianza entre el paciente y su
mdico97,111,112. Los profesionales sanitarios tien- den a respetar y entender
mejor a los pacientes que conocen bien, lo que genera una interaccin ms positiva
y una mayor comunicacin113. Pue- den comprender y anticipar ms fcilmente los

obstculos a la continuidad de la atencin, seguir los progresos y evaluar en qu


medida la expe- riencia de la enfermedad o la discapacidad afecta a la persona en
su vida cotidiana. Al ser ms conscientes de las circunstancias en que vive la gente,
pueden adaptar la atencin a sus necesi- dades especficas y reconocer los
problemas de salud en sus fases iniciales. El inters de todo esto no radica slo en
el fomento de la confianza y satisfaccin del paciente, por muy importantes que
sean esos dos aspectos114,115; lo fundamental es que ello propicia una mayor
calidad y mejores resultados (cuadro 3.5). Las personas que utilizan la misma
fuente de atencin mdica para la mayor parte de sus necesidades sanitarias
tienden a respetar ms los consejos que les dan, recurren en menor medida a los
servicios de urgencia, requieren menos hospitalizaciones y estn ms satisfechas
con la atencin98,116,117,118. Los mdicos ahorran tiempo de consulta, recurren a
menos pruebas de laboratorio y reducen costos95,119,120, y prestan ms atencin
preventiva121. La motivacin mejora gracias al reconocimiento social que crean
esas relaciones. Aun as, incluso los profesionales de salud ms abnegados no
aprovechan todas esas posibilidades de manera espontnea122,123. La interfaz
entre la poblacin y sus servicios de salud tiene que disearse de manera no slo
que posibilite ese proceso sino que, adems, lo con- vierta en la forma de actuar
ms probable.

La organizacin de redes de atencin primaria


Un servicio de salud que sirva de punto de acceso ambulatorio de los problemas de
salud o rela- cionados con la salud debera ofrecer por tanto una amplia gama de
servicios integrados diag- nsticos, curativos, rehabilitativos y paliativos. En
contraste con los modelos asistenciales ms convencionales, la oferta de servicios
debera incluir la prevencin y la promocin, as como intervenciones centradas en
los determinantes de la mala salud a nivel local. Una relacin directa y duradera
entre el mdico y los miembros de la comunidad atendida es esencial para poder
tener en cuenta el contexto personal y social de los pacientes y sus familias,
garantizando la con- tinuidad de la atencin a lo largo del tiempo y en todos los
servicios. Para transformarlos en vehculos de la aten- cin primaria es decir, para
garantizar que se atribuya a los rasgos distintivos citados la debida importancia
los servicios de salud convencio- nales deben ser objeto de reorganizacin. Como
condicin previa, hay que garantizar el acceso directo y permanente a ellos, sin
condicionarlos a pagos directos y con la proteccin social ofre- cida por los sistemas
de cobertura universal. Sin embargo, hay otra serie de disposiciones que son
fundamentales para transformar la atencin con- vencional basada en
ambulatorios e institucio- nes, generalista y especializada en redes locales de
centros de atencin primaria135,136,137,138,139,140: acercar ms la atencin a
las personas, situn- dola en entornos muy prximos y en relacin directa con la
comunidad, trasladando as el punto de acceso de los hospitales y especialis- tas a
centros generalistas de atencin primaria ms cercanos al usuario; asignar a los
proveedores de atencin pri- maria la responsabilidad de la salud de una
poblacin bien definida, que abarque a todos los individuos sin excepcin: personas

enfer- mas y sanas, usuarios o no de los servicios; reforzar el papel de los


proveedores de aten- cin primaria como coordinadores de las aportaciones de
otros niveles de atencin, otorgndoles la autoridad administrativa y el poder
adquisitivo necesario para ello.

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