REGULACION DEL CALCIO Y FOSFORO

El calcio es esencial para una gran variedad de funciones corporales. La

regulacin del calcio es diferente a la de otras sustancias porque su
equilibrio lo regula tanto el rin como el tubo digestivo. Al igual que el
potasio sus concentraciones plasmticas son amortiguadas por las
grandes cantidades de calcio existentes en el hueso que se intercambian
con facilidad con las que se encuentran en el LEC. Estas reservas seas
sirven como sistema amortiguador enorme porque pueden captar la
entrada excesiva de calcio al cuerpo o proveerlo cuando no hay ingreso.
-En el equilibrio del calcio hay dos situaciones en razn del tiempo que
deben considerarse: 1) su rpida transferencia entre el LEC y otros
tejidos corporales, y 2) su lenta tasa de ingestin en el cuerpo y de
excrecin de este.
-Una concentracin demasiado baja de calcio en el cuerpo pone en
peligro la vida produciendo tetania.
I.

LA REGULACION DEL CALCIO PLASMATICO DE MOMENTO A

MOMENTO COMPRENDE SOBRE TODO EL FLUJO DE ESTE ENTRE
EL HUESO Y EL PLASMA MS QUE SU ENTRADA Y SALIDA DEL
CUERPO.

-El papel de los riones en el equilibrio del calcio es la regulacin a largo

plazo en forma indirecta porque excretan cierta cantidad de calcio en la
orina y participan en la produccin de la forma activa de la vitamina D.
Sin embargo la regulacin dominante del calcio se centra menos en la
excrecin y ms en la absorcin del tubo digestivo.
-En tubo digestivo es importante que la mayor parte del calcio que se
consume tiene una absorcin parcial y la mayor parte se elimina en el
excremento. Tambin en el intestino el calcio presenta reabsorcin y
secrecin pero la tasa de absorcin se mantiene con poca variacin lo
cual es esencial ya que la falta de calcio en la infancia produce
raquitismo y a prdida de calcio en la edad adulta osteomalacia y
osteoporosis.
-La concentracin plasmtica normal de calcio es de aprox. 10mg/dl /2.5
mmol/l o 5meq/L).
-El calcio existe en el cuerpo en 3 formas principales:
1. Calcio ionizado libre. El nico con actividad biolgica en los rganos
blanco.
2. Combinado con aniones como citrato y fosfato (15%)

3. Unido a protenas plasmticas (40%)

-Una primera funcin del calcio libre es que entra a las clulas por
canales y desencadena exocitosis de hormonas, neurotransmisores y
produce seales para la contraccin de clulas de msculo liso y
cardiaco.
-La segunda funcin del calcio extracelular es la regulacin del umbral
para la excitacin de las clulas nerviosas y musculares. El calcio se fija
en forma reversible a las superficies de las membranas e influye en el
campo elctrico que todos los canales de compuerta de voltaje perciben
incluyendo a los canales de sodio. Cuando el calcio est bajo esto
engaa a los canales y los hace percibir ms despolarizacin de la que
en realidad se produce ocasionando disparo espontneo de las neuronas
motoras. Este disparo desencadena a su vez un fenmeno de
contraccin muscular inapropiada llamada tetania por calcio bajo que si
es muy grave puede llevar a un paro respiratorio por espasmos en los
msculos respiratorios.
-El pH tambin influye en el calcio inico ya que la albmina tiene
muchos sitios aninicos que fijan en forma reversible protones y calcio
compitiendo entre s por los sitios de unin. Cuando el pH aumenta
(alcalosis) los protones se disocian y los iones calcio toman su lugar con
lo que el calcio libre disminuye y por lo tanto hay menos calcio que se
una a las membranas celulares. Por esto el paciente con alcalosis es
ms susceptible a la tetania.
SITIOS EFECTORES PARA EL EQUILIBRIO DEL CALCIO:
1. TUBO DIGESTIVO:
-la mayor parte del calcio ingerido no se absorbe y sale por el tubo
digestivo con el excremento. El control hormonal de este proceso es el
principal regulador para mantener el equilibrio del calcio total del calcio.
2. RIONES:
-Controlan el calcio mediante filtracin y resorcin.
-El 60% del calcio es filtrable y el resto se queda unido a protenas
plasmticas.
-Del calcio filtrado 60% se reabsorbe en TCP y el resto en la rama gruesa
ascendente, el TCD y el sistema del conducto colector. En total un 97 a
99% se reabsorbe.
-En TCP y Rama gruesa ascendente la reabsorcin se da por va
paracelular en forma pasiva impulsado por la reabsorcin del sodio.

-En segmentos ms distales se da por transporte activo transcelular: en

TCD ingresa por canales de calcio y sale por la membrana basolateral en
forma activa mediante una combinacin de actividad de un antiportador
de Ca/Na y una ATPasa. En los canales de Ca es donde se da la
regulacin endcrina en el rin por la PTH.
-La cantidad de calcio que se excreta en la orina es un promedio igual a
la cantidad neta de calcio nuevo que ingresa al cuerpo por el tubo
digestivo por lo que los riones ayudan a conservar un equilibrio en el
calcio corporal total. Pero los cambios en la excrecin renal son mucho
menores que los que se observan con el sodio o el potasio porque la
mayor parte del calcio de la dieta no entra a la sangre y si la ingesta
aumenta mucho el aumento en el calcio urinario es menor al 5%. En
cambio cuando la ingesta de calcio disminuye a niveles
extremadamente bajos hay una reduccin lenta de la concentracin
urinaria pero no desaparece del todo an en semanas.
-Ya que el calcio se filtra y reabsorbe pero no se secreta: Excrecin de
Ca = Ca filtrado-Ca reabsorbido, pero existen numerosos factores que
influyen en este proceso ya que del calcio de la dieta el hueso acta
como un gran amortiguador por lo que ante un aumento en la dieta solo
se ver un incremento ligero en la concentracin plasmtica. Otros
factores que influyen la excrecin de Calcio sin que tengan como
finalidad mantener la homeostasis incluyen hormonas, frmacos, iones y
transtornos cidos base.
-Una de las influencias ms importantes es la ingesta aumentada o
disminuda de sal ya que la reabsorcin pasiva de calcio en el TCP
depende de la resorcin del sodio al igual que en la rama gruesa
ascendente. Otro factor es la presencia de acidosis ya que esta inhibe la
reabsorcin de calcio y aumenta su excrecin mientras que la alcalosis
incrementa la reabsorcin de calcio y disminuye su excrecin.
3. HUESO:
-Es un depsito esencial del calcio y funciona como sistema
amortiguador de importancia crucial. Cada da aproximadamente se
desplazan 0.5g de calcio entre el hueso y el plasma entrando y saliendo
varias veces.
-Hay que recordar que la masa sea est formada en su mayor parte por
una estructura proteinacea de colgena en la que se depositan cristales
minerales duros de hidroxiapatita. La hidroxiapatita es un complejo de
iones de calcio, fosfato e hidroxilo. Esta masa est penetrada por un
laberinto de conductos pequeos que contienen lquido, clulas
llamadas osteocitos y vasos sanguneos. El lquido del hueso es diferente
al plasma ya que contiene menos calcio y ms potasio. Las superficies

seas que son sitios potenciales de comunicacin entre elhueso y el

plasma sanguneo estn recubiertas por un revestimiento de clulas
llamadas membrana sea que separa el lquido del hueso de los otros
lquidos corporales.
-El movimiento del calcio a travs de la membrana sea forma el
sistema amortiguador de accin rpida que protege el plasma sanguneo
contra las grandes oscilaciones de la concentracin de calcio a lo que se
llama osteolisis osteoctica.
-La regulacin a largo plazo est dada por la remodelacin sea que
afecta la estructura del hueso y en ella participan clulas gigantes
multinucleadas llamadas osteoclastos que producen erosin en la matriz
sea, misma que es llenada por los osteoblastos. El desequilibrio en el
proceso de remodelacin durante un periodo prolongado genera
osteoporosis.
CONTROL HORMONAL DE LOS SITOS EFECTORES:
-La regulacin del calcio se da por la accin de dos hormonas:
1. VITAMINA D:
-La vitamina D es un grupo de molculas que derivan del colesterol. La
vitamina D3 o colecalciferol se sintetiza por accin de la radiacin UV en
el 7 deshidrocolesterol que se encuentra en la piel. Esta forma activa de
la vitamina D acta estimulando la absorcin intestinal de calcio y
fosfato. En los nios esto garantiza que se tenga sustrato para la
formacin de hueso, es decir que la vitamina D regula lo que entra de
calcio al cuerpo.
-Otro miembro de esta familia es la vitamina D2 o ergocalciferol que es
diferente de la D3 por un grupo metilo adicional y un doble enlace entre
dos de los carbonos, ambas actan en forma idntica pero la D2 se le
adiciona como complemento a los alimentos.
-Un punto importante es que ni la D2 ni la D3 son biolgicamente activas
sino que deben someterse a cambios metablicos en el cuerpo antes de
poder actuar. Para esto el Hgado hidroxila la vitamina D en la posicin
25 y despus el Rin en el tbulo proximal la vuelve a hidroxilar en la
posicin 1 de forma que al final contiene 3 grupos hidroxilo quedando
como 1,25 dihidroxivitamina D y cuando esta deriva de la D3 se le llama
calcitriol.
Esta es la forma activa de la vitamina D que acta en los rganos blanco
y se le considera una hormona porque se forma en el cuerpo.

-La accin principal del calcitriol es estimular la absorcin activa de

calcio y fosfato en el intestino. No est claro cmo se realiza esto pero
una funcin del calcitriol
es estimular la sntesis de protenas que
participan en el ingreso del calcio desde la luz intestinal en forma
pasiva, atravesar la clula y su salida por la membrana basolateral
intestinal en forma activa. Su accin en hueso y rin es mucho menor
que en el intestino por lo que una deficiencia de calcitriol representa una
absorcin disminuida por el intestino.
2. PARATOHORMONA PTH
LA PTH ES ESENCIAL TANTO PARA CONSERVAR EL FLUJO APROPIADO DE
CALCIO ENTRE HUESO Y PLASMA COMO PARA MANTENER
CONCENTRACIONES ADECUADAS DE VITAMINA D.
-Esta hormona acta tanto en tubo digestivo, rin y hueso.
-Su vida media es < a 10 minutos y su secrecin depende en todo
momento de los niveles del calcio en LEC que baan a las clulas de las
glndulas paratiroides, por lo que una concentracin disminuida
aumenta su produccin y una concentracin elevada la disminuye.
-Este sistema permite mantener el calcio plasmtico libre en una
concentracin aproximada de 5mg/dl.
-El fosfato tambin regula su produccin ya que una concentracin
elevada estimula la secrecin de esta hormona.
-La PTH tiene 4 funciones definidas:
1. Aumenta el paso de calcio del hueso al LEC estimulando la ostelisis
osteoctica, que es el proceso de recuperacin rpida del calcio, y la
resorcin lenta efectuada por los osteoclastos quedando de esta manera
el calcio del hueso disponible para su regulacin extracelular.
2.Estimula la activacin de la vitamina D al estimular la hidroxilacin de
la vitamina D en el rin lo que garantiza que ingrese al cuerpo una
cantidad suficiente de nuevo calcio para reemplazar el que se tom
del hueso.
3.Incrementa la resorcin tubular renal de calcio a nivel de tbulo
contorneado distal aumentando su ingreso por los canales de calcio en
la membrana apical y esto estimula su expulsin basolateral mediante la
ATP asa de calcio y el antiportador Na / Ca disminuyendo entonces su
excrecin urinaria.
4.Reduce la resorcin tubular de fosfato aumentando su excrecin
urinaria. Esto compensa la cantidad aumentada de fosfato en el LEC
producto de la ostelisis osteoctica y de la mayor absorcin intestinal
tambin de este. Si se encuentran concentraciones elevadas de calcio y
fosfato puede producir trantornos patolgicos en diferentes rganos

incluyendo corazn y vasos sanguneos por la formacin de complejos

insolubles de fosfato de calcio.
CONSERVAR LAS CONCENTRACIONES DE FOSFATO DENTRO DE LOS
LIMITES NORMALES PERMITE LA RECUPERACION NORMAL DE CALCIO
DESDE EL HUESO.
-El aumento en la concentracin extracelular de calcio reduce la
secrecin de PTH y un aumento en las prdidas urinarias y fecales de
calcio y movimiento neto de este desde el LEC hacia el hueso.
-Cuando existe un hiperparatiroidismo primario todos estos efectos se
ven aumentados y su efecto persistente lleva a una resorcin de hueso
aumentada con adelgazamiento y formacin de reas o quistes por
completo desprovistos de calcio, as como depsitos de calcio en
diversos tejidos corporales incluyendo los riones con formacin de
clculos. El calcio urinario puede aumentarse debido a que su carga
filtrada se aumenta y sobrepasa su reabsorcin.
REGULACION DEL FOSFATO:
-Aproximadamente un 5 a 10% el fosfato plasmtico est fijo unido a
protenas por lo que slo se filtra de un 90 a 95% en el corpsculo renal,
de este
un 75% se reabsorbe en TCP en forma activa
con un
simportador de sodio.
-Cuando la concentracin de fosfato plasmtico se aumenta ya sea por
aumento en la resorcin desde el hueso o por aumento en la ingesta la
concentracin de fosfato excretado en la orina aumenta debido a que el
transporte del fosfato pertenece a un sistema tubular mximo pero su
carga filtrada normal es un poco mayor que el valor de Tm por lo que la
capacidad de resorcin se satura a cargas filtradas normales por lo que
cualquier aumento en la carga filtrada lo nico que hace es aumentar la
cantidad que se excreta.
-Ante una acidosis se promueve la liberacin de calcio y fosfato desde el
hueso. Este aumento en la concentracin plasmtica de fosfato y por lo
tanto en su carga filtrada permite que haya mayor amortiguador
titulable en el tbulo colector para ayudar a remover el exceso de iones
hidrgeno por la acidosis.
-Otras hormonas tambin alteran la resorcin de fosfato por ejemplo la
insulina la aumenta y el glucagon la reduce.
-Ante una insuficiencia renal se reduce la excrecin de fosfato lo que
conduce a una hiperfosfatemia y a un aumento en la concentracin de
PTH lo que lleva a una osteoporosis en este caso por un
hiperparatiroidismo secundario. Para tratar esta hiperfosfatemia en la

IRC se reduce su absorcin por el tubo digestivo mediante la

administracin de grandes dosis de calcio que forma complejos con el
fosfato en el tubo digestivo lo que reduce la disponibilidad de fosfato
absorbible. Adems se dan
dosis exgenas de calcitriol lo cual
suprime la expresin del gen de la PTH en la glndula paratiroides y
aunque se aumenta la absorcin de fosfato en tubo digestivo es mucho
ms importante disminuir la PTH porque reduce la resorcin excesiva de
hueso.