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CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE:

CASO CLNICO.

J. C. Jimnez de la Puerta*, * Centro de Diagnstico Cardiolgico.


A. Bameto Carmona**, E. Rey Valls*. Clnica Veterinaria Manzanares.
P. o Virgen del Puerto, 9.
28005 Madrid.
**Clnica Veterinaria Ginzo de Limia.
Ginzo de Limia, 33.
28029 Madrid.
RESUMEN.

ABSTRACT.

La persistencia del conducto arterioso con flujo


izquierdo-derecho es una de las patologas cardacas
congnitas ms frecuentes en el perro y con un
tratamiento quirrgico totalmente resolutivo. En el
presente trabajo se describe un caso clnico con esta
patologa, aprovechando para hacer una revisin
sobre la fisiopatologa que provoca el fallo en el cierre
del conducto y los mtodos diagnsticos para
confirmar su existencia, as como de la ciruga y las
posibles complicaciones de la misma.

The patent ductus arteriosus with left to right flow is


one of the most frequent congenital heart diseases in
the dog, but with a surgical treatment that produces a
total recovery. In the present work, a clinical case of
this kind is described, along with a review of the
physiopathology that causes the failure in the closing
of the duct and the diagnostic methods to confirrn its
existence, together with the surgery and possible
complications that may arise.
Key words: Patent ductus arteriosus; Congenital
heart disease; Doppler.

Palabras clave: Conducto arterioso persistente;


Cardiopata congnita; Doppler.

INTRODUCCIN.

da del tronco braquioceflico y subclavia izquierda) que, debido a encontrarse en esos momentos
conectada a la circulacin placentaria, es un sistema de baja resistencia vascular (39) (Figs. 1 y 2).
Por lo tanto, durante el perodo fetal, solamente
una parte de sangre de la arteria pulmonar (sobre un
12%) va a llegar a los pulmones, mientras que el
resto atravesar el conducto arterioso para unirse a
la sangre proveniente del ventriculo izquierdo (8).
Despus del nacimiento y al desaparecer la circulacin placentaria, las resistencias vasculares sistmicas aumentan hasta diez veces, mientras las
resistencias del lecho pulmonar, a consecuencia de
la expansin pulmonar y de la vasodilatacin producida por el aumento de la paz, disminuyen a la
mitad. Esto tiene por consecuencia, por un lado,
un aumento de la presin en la aurcula izquierda
de 3 a 4 mm Hg con relacin a la derecha, que se
mantendr durante toda la vida y que har que la
vlvula del foramen oval ocluya dicho foramen
impidiendo el paso de sangre desde la aurcula
derecha a la izquierda (19), y, por otro lado, el

Durante la vida fetal, la sangre rica en oxgeno


procedente de la placenta va cava caudal llega a
la aurcula derecha y, desde all, la mayor parte,
debido a la presencia del tubrculo intervenoso,
atraviesa el foramen oval y pasa a la aurcula
izquierda, ventrculo izquierdo y aorta; a travs del
tronco braquioceflico y subclavia izquierda se irriga la cabeza y extremidades anteriores. Despus,
la sangre proveniente de estos lugares regresa a la
aurcula derecha mediante la vena cava craneal.
De nuevo, el tubrculo intervenoso juega un papel
importante para dirigir esta sangre pobre en oxgeno hacia la vlvula tricspide, al ventrculo derecho y al tronco pulmonar. Aqu, la sangre va a
encontrarse con una gran resistencia vascular,
motivada por el colapso de los pulmones y tambin por la baja POz que va a contribuir a la vasoconstriccin del lecho vascular pulmonar; por
ello, se dirigir a travs del conducto arterioso
hacia la aorta (inmediatamente posterior a la sali-

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Conducto arterioso persistente: caso clnico. J. C. Jimnez et af. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 19,

n'' 3, 1999.

Fig. 3. Pieza anatmca que nos muestra un conducto arterioso persistente


(CAP) y su relacin con las estructuras adyacentes: tronco pulmonar (TP), arteria pulmonar izquierda (API), tronco braquioceflico (TBC), subclavia izquierda (SI) y aorta.

Fig. 1. Esquema de circulacin fetal, en el que se muestran los porcentajes


sanguneos que en todo momento recorren las diferentes estructuras anatmicas; basado en el esquema de Dawes (10).

un incremento de fibras elsticas, ocurriendo un


fallo en la normal separacin de las clulas endoteliales desde la lmina elstica interna y la expansin de la regin subendotelial que produce el
"almohadillado" de la ntima que precede al cierre
normal (25, 35).
El defecto es graduado, variando el tamao del
lumen desde un pequeo canal con escasa significacin hemodinmica a un amplio vaso con dimetro similar al de la aorta ascendente (Fig. 3);
tambin puede ocurrir una incompleta expresin
del defecto al producirse el cierre del conducto
cerca de la arteria pulmonar y queda abierto en el
resto de su longitud y formando un divertculo en
la aorta (Diverticulo dueta!) (34, 35).
El sexo parece ser un factor predisponente,
dando las estadsticas una mayor predominancia a
las hembras (30,33,35,43).
Esta cardiopata congnita, conocida como conducto arterioso persistente (CAP), es una de las
ms frecuentemente hallada en perros (30,33,43),
siendo las principales razas predispuestas son:
Caniche enano, Cocker spaniel, Collie, Shetland,
Pomerania,
Pastor alemn, Setter irlands,
Chihuahua, Malts y Yorkshire terrier (25,43).

Fiq., 2. Pieza anatmica correspondiente a un cachorro de cuatro das. Se


han cortado longitudinalmente las venas cavas craneal y caudal, y dorsolateralmente el atro derecho, mostrando cmo la disposicin del tubrculo intervenoso (TI) puede desviar el flujo hacia la vlvula tricspide (VT) y foramen
oval (Fa) respectivamente.

aumento de la presin en aorta har que en las


horas siguientes al nacimiento cese el flujo a travs
del conducto arterioso, y se dirija la sangre hacia el
sistema pulmonar, de ms baja presin (43). Este
cierre fisiolgico va a llevar, en los das o semanas
posteriores, a un cierre anatmico motivado en un
principio por la contraccin del abundante msculo liso de la pared del conducto (posiblemente por
el aumento en la concentracin de prostaglandinas
locales (22, 29) Y de la P02 de la sangre circulante (9))
y despus por cambios histolgicos (trombosis,
proliferacin de la ntima y fibrosis) que lo transformarn en el ligamento arterioso (7, 35).
El fallo en el cierre del conducto arterioso es una
cardiopata congnita en la que se ha demostrado
una transmisin polignica (33,35).
El defecto gentico se localiza en la histodiferenciacin del conducto con una disminucin en
el nmero y un mal ordenamiento de las clulas
del msculo liso de la lmina media, asociado con

Fisiopatologa (Fig. 4).


Como hemos mencionado anteriormente, en
circunstancias normales, despus del nacimiento,
el aumento de la resistencia sistmica es muy
importante, lo que hace que la presin artica
supere a la presin en la arteria pulmonar durante todo el ciclo cardaco; esto ocasiona que, si se
produce un defecto en el cierre del conducto, se
establezca un flujo constante de sangre desde la
aorta a la arteria pulmonar; a este defecto se le

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Fig. 4. Fisiopatologia y principales signos clnicos en el conducto arterioso


persistente.

denomina CAP izquierdo-derecho, y es el caso


ms comnmente encontrado. Solamente cuando
existe un problema sobreaadido que mantiene la
resistencia vascular pulmonar fetal, la presin en
la arteria pulmonar se aproxima o excede a la
presin artica, y da como resultado una comunicacin bidireccional o un CAP derecho-izquierdo
(37). Este ltimo caso es extremadamente
raro en
perros y tanto su fisiopatoloqia como su manejo
teraputico son totalmente diferentes al CAP
izquierdo-derecho, por lo que no sern objeto de
estudio en este trabajo.
La sangre que atraviesa el CAP tanto en sstole
como en distole, que est relacionada de forma
directa con la diferencia de presin de las dos circulaciones y el dimetro del conducto, crea una sobrecarga de volumen en la circulacin pulmonar (hasta
2 3 veces ms el volumen normal (27)) y una
importante sobrecarga diastlica de la aurcula y
ventrculo izquierdos; esto determina, a su vez, un
aumento de la respuesta contrctil de este ventrculo (leyde Starling) que lleva a mantener el gasto cardaco, al menos en condiciones de reposo (8,43).
Esta sobrecarga diastlica crnica conduce a la
dilatacin atrial y ventricular izquierda, activndose mecanismos compensatorios como el aumento
de la frecuencia cardaca y del volumen de retencin orientados a mantener un flujo sanguneo
corporal suficiente (43).
La dilatacin del anillo valvular mitral puede ser
una consecuencia de la importante dilatacin auriculoventricular izquierda, y se produce regurgitacin mitral y signos de insuficiencia cardaca (8).
El exceso de volumen de retencin, la declinacin de la contractibilidad miocrdica debida a la
sobrecarga crnica de volumen y la aparicin de
arritmias a consecuencia de la dilatacin auriculoventricular contribuirn al fallo cardaco congestivo (43).

La prdida diastlica de sangre a la arteria pulmonar causa una cada mayor de lo normal de la
presin artica diastlica. Dado que la presin
artica sistlica es normal o superior (debido al
aumento del volumen sistlico), la presin de
pulso (diferencia entre las presiones sistlicas y
diastlicas) estar aumentada (8, 43).
Los flujos turbulentos originados en aorta y pulmonar, ocasionados como consecuencia del paso
de sangre a travs del CAP, pueden producir dilatacin de estas estructuras.
Tambin se ha descrito el desarrollo de endocarditis infecciosas en perros con defectos congnitos cardacos asociados a daos endoteliales
inducidos por la turbulencia sangunea y el efecto
Venturi (17).

CASO CLNICO.
Un cachorro hembra de raza West Highland
white terrier de dos meses y medio de edad acudi a nuestra consulta. Sus propietarios le haban
detectado un roce continuo al palpar la zona del
trax. Su aspecto y condicin eran normales, as
como las mucosas y el tiempo de llenado capilar.
La frecuencia cardaca era de 130 ppm. La palpacin del pulso femoral era normal, con unas
presiones arteriales sistlica y diastlica de 140 y
60 mm Hg respectivamente.
La auscultacin pulmonar no presentaba ruidos
anmalos. La frecuencia respiratoria era normal.
En la palpacin cardaca se confirm un th ri li
intenso muy difuso por todo el hemitrax izquierdo que irradiaba hacia el derecho. La auscultacin
cardaca puso en evidencia un soplo continuo en
rea de base izquierda con ocultacin de R2; el
soplo tambin se auscultaba en cartidas, si bien
con una intensidad menos marcada. Igualmente
poda apreciarse un galope de tres tiempos en
hemitrax derecho, en concreto en el rea de
punta.
Las radiografas realizadas mostraron desplazamiento dorsal de la trquea en proyeccin L-L
derecha (Fig. 5) y un desplazamiento hacia la
derecha de los bronquios principales en proyeccin V-O (Fig. 6). En esta ltima tambin pudimos
apreciar uno de los signos patognomnicas del
CAP: la aparicin de tres abultamientos ("signo
de las tres jorobas"), correspondientes al crecimiento de la aorta descendente, la arteria pulmonar principal y la aurcula izquierda. En las sucesivas radiografas realizadas en el caso, se fue
apreciando un paulatino agrandamiento de la

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silueta cardaca por dilatacin izquierda consecutiva a una sobrecarga de volumen. Al mismo tiempo se fue observando un aumento de la imagen
vascular pulmonar. En nuestro caso nunca lleg a
desarrollarse congestin pulmonar, lo que explica
la ausencia de signos radiolgicos de edema.
Los electrocardiogramas realizados se mantuvieron siempre dentro de los lmites de la normalidad. En el primero de ellos, el crecimiento de
corazn derecho es el hallazgo ms relevante;
esto es lgico habida cuenta de la temprana edad
a la que se diagnostic, cuando el predominio del
corazn derecho an es muy manifiesto. Los posteriores mostraron un patrn evolutivo de predominancia del lado izquierdo del corazn.
Se realiz un fonocardiograma en la base izquierda, en el que se pudo apreciar un soplo continuo
muy evidente que presentaba su punto de mxima
intensidad en la zona de coincidencia del segundo
ruido cardaco (R2), el cual no era visible (Fig. 7).
Mediante la ecocardiografia
bidimensional
(modo B), y por medio de un corte paraesternal
derecho de eje largo, se puso de manifiesto la
existencia de dilatacin del ventrculo izquierdo.
Se realiz tambin un estudio de la morfologa de
todo el septo interventricular, septo interauricular
y aurcula izquierda sin que existiera ninguna otra
anomala en estas estructuras. En corte paraesternal derecho de eje corto a nivel de tronco pulmonar, optimizado para visualizar la aorta descendente, se pudo apreciar una discontinuidad en la
seccin de este tramo artico en su contacto con
la arteria pulmonar (Fig. 8), que poda corresponder, como se confirm posteriormente
con
Doppler color, al CAP.
El estudio del modo M a nivel de cuerdas tendinosas, efectuado desde un corte paraesternal
derecho de eje corto, permite realizar todas las
medidas necesarias para poder valorar la funcionalidad del miocardio del ventrculo izquierdo. Se
obtuvieron los datos que se reflejan en la Tabla 1.
En corte paraesternal derecho de eje corto a
nivel del tronco pulmonar, utilizando un mapeo de
flujos de color (Doppler color), se observa imagen
en mosaico correspondiente a un flujo turbulento
a nivel de la arteria pulmonar principal (Figs. 9 y
10). Realizando Doppler continuo se obtiene un
flujo continuo, tanto en sstole como en distole,
compatible con la presencia del conducto arterioso persistente izquierdo-derecho (Fig. 11).
El estudio de flujos a nivel de la vlvula mitral,
realizado en corte paraesternal izquierdo apical de
cuatro cmaras, demostr que no exista regurgitacin mitral.

Tabla I.

Caso clnico

Normal (4 kg)

DVld

31,4 mm

DVIs

21,6 mm
6,3mm

22,7-27,9 mm
14,9-16,4 mm
5,2 -6,2 mm

SIVd

10,7 mm
5,8mm
8,4 mm

4,2-5,5 mm

FA

15,9 mm
15,3 mm
4,9mm
31%

12,3-14,4 mm
12,8-15,4 mm
0-5 mm
30,77,6%

FE

60%

ENG. SEPT

68%

60,87%
5619%

SIVs
PPd
PPs
Als
AOd
ES

DVI: Dimetro ventricular izquierdo


SIV: Espesor del tabique interventricular
PP: Espesor de la pared libre del ventriculo izquierdo
Al: Dimetro auricula izquierda
AO: Dimetro artico
ES: Distancia desde vlvula mitral a tabique interventricular
FA: Fraccin de acortamiento
FE: Fraccin de eyeccin
ENG. SEPT: Porcentaje de engrosamiento del septo
d:
Distoles: Sstole

Por lo tanto, se
izquierdo-derecho
ficiencia cardaca
la realizacin de
que accedieron.

confirm el diagnstico de CAP


sin presencia de signos de insuy se propuso a los propietarios
la intervencin quirrgica, a lo

Ciruga.
El objetivo de la intervencin es la ligadura del
conducto para interrumpir el flujo de sangre anmalo y restablecer las presiones y las funciones
miocrdicas normales (5). Basndonos en la historia clnica y los controles prequirrgicos realizados, se consider que el estado del paciente era
estable, por lo que no fue necesario realizar ningn tratamiento previo a la ciruga.
Tras un ayuno de doce horas, el protocolo anestsico que se realiz fue el siguiente:
Lapreanestesia se realiz con maleato de acepromacina (0,1 mg/kg 1M)y glicopirrolato (0,01
mg/kg SC).
La induccin fue con fiopental sdico al 1,25%
a dosis de 12 mg/kg IV. Se utiliz un suero glucosado al 5% como fuente de fluidos durante la
ciruga. Se procedi a la intubacin con un tubo
endotraqueal de baja presin del n 5,5, conectando al paciente a un circuito anestsico circular
con reabsorcin de COz.
Para el mantenimiento anestsico se emple halotano a una concentracin del 2-%.

ili
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Fig. 5. Radiografa en proyeccin laterolateral derecha que presenta sobreelevacin traqueal y aumento de la silueta cardaca en rea de proyeccin de
arco artico y aurcula izquierda.

Fig. 8. Ecocardiografa en modo B. Corte paraesternal derecho de eje corto


a nivel de arteria pulmonar, optimizado para visualizar aorta ascendente,
aorta descendente y tronco pulmonar (TP). Este corte no siempre puede
visualizarse, debido a la interposicin pulmonar. La falta de estructuras ecognicas entre aorta descedente y tronco pulmonar (asteriscos) nos indica la
posible localizacin del conducto arterioso persistente (D).

Fig. 6. Radografa
en proyeccin ventrodorsal que pone
de manifiesto el aumento de la silueta
cardiaca en rea de
proyeccin de aorta,
tronco pulmonar y
auricula izquierda;
"signo de las tres
jorobas".

Fig. 9. Mapeo de flujos en color (Doppler color) en el mismo corte ecocardiogrfico de la fig. 8. Durante la sistole se puede apreciar un flujo azul a travs del tronco pulmonar y la aorta descendente, que es el flujo normal sistlico en estas estructuras. Al mismo tiempo, dorsalmente a este flujo azul, vemos
un flujo en "mosaico de color" que se corresponde con el flujo turbulento a
traves del CAP.

Fig. 7. Registro fonocardiogrfco; se aprecia soplo continuo con ocultamiento de R2, que debe encontrarse aproximadamente en la zona de mayor
intensidad del soplo.

Fig. 10. Mapeo de flujos en color (Doppler color) en el mismo corte ecocardiogrfico de la figura 8. Durante la distole no apreciamos, lgicamente, flujos fisiolgicos ni en tronco pulmonar ni en aorta descendente, pero seguimos
obteniendo un flujo en "mosaico de color" que es el flujo continuo a travs del
CAP.

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Fig. 12. Esquema quirrgica, Basada en el esquema de Henderson y Jackson

Fig. 11. Doppler continuo, realizado sobre el corte de la fig, 8 Y sobre el


mapeo de flujos en color que pone en evidencia el flujo continuo (sistlico-diastlico) a travs del tronco pulmonar. Prueba definitiva para la confirmacin de
la presencia del CAP,

1201:

a) Relacin del CAP (conducto arterioso persistente) con las diferentes estructuras anatmicas: nervio vago (v), aorta (Ao), tronco pulmonar (TP), auricula
izquierda (A), esfago (Es), nervio cardiaco (el, nervio recurrente laringeo (r).
b) Paso de la doble ligadura medial a la aorta, y craneal, al CAP,
c) Paso de la doble ligadura caudal al CAP,
d) Verificacin de la situacin de las ligaduras previa al anudado,

amplio que nos permita trabajar con


comodidad es imprescindible aplicar un retractar
auto esttico de Finochietto sobre ambos bordes
de la incisin (12). Se retraen caudalmente los lbulos apical y cardaco del pulmn izquierdo ayudndonos con compresas humedecidas.
Las estructuras que debemos tener en cuenta en
la ciruga del CAP son (Fig. 12a):
La aorta, el rea ms dorsal en la que vamos a
trabajar. Se localiza como un semicilindro con
recorrido craneocaudal que late visiblemente sobre el corazn.
El tronco pulmonar principal y la arteria pulmonar izquierda, inmediatamente ventrales y paralelas a la anterior.
El CAP, que une el tronco pulmonar principal,
justo antes de su bifurcacin, con la aorta descendente, en sentido oblcuo craneocaudal. Externamente, la unin con la aorta se sita al final del
arco artico, pero internamente existe un tabique
intraartico que discurre paralelo a ambas estructuras (aorta y CAP) y que desplaza la apertura del
CAP un poco ms caudalmente.
El nervio vago y su rama, el nervio recurrente
larngeo, que descansan sobre la cara lateral de la
aorta y del CAP.
La pleura mediastnica que recubre todas las
estructuras anteriores.
Se incide con tijeras la pleura mediastnica dorsal a la aorta, desde la arteria subclavia izquierda
hasta la primera arteria intercostal. Antes de profundizar la diseccin se aisla el nervio vago y se
retrae ventralmente mediante una cinta para
vasos (vaseloop).

Una vez el paciente estaba dormido se le coloc


en decbito lateral derecho, posicin en que se
iba a realizar la ciruga, elevando el trax con una
toalla enrollada debajo del mismo para curvados
y, as, abrir mejor los espacios intercostales
izquierdos. A continuacin, se procedi a la limpieza estril del campo quirrgico.
La incisin se realiza sobre el 4 espacio intercostal izquierdo, extendindola desde el ngulo
caudal de la escpula hasta el nivel de la unin
costocondral. Se secciona el msculo latissimus
dorsi y se profundiza mediante diseccin roma a
travs de los grupos musculares del serrato ventral
para as exponer los msculos intercostales. El
abordaje de la cavidad torcica se realiza al incidir
sobre dichos msculos siguiendo la lnea craneal
de la quinta costilla y muy cerca de ella (6).
Se mantuvo al paciente en ventilacin espontnea hasta el momento de entrar en la cavidad
torcica. Previamente a instaurar la ventilacin
asistida, se utiliz besilato de atracurio para producir relajacin muscular a dosis de 0,3 mg/kg,
administrando la mitad de esta dosis en forma de
bolo rpido intravenoso, y el resto, pasado un
minuto, de forma ms lenta. La ventilacin con
presin positiva intermitente (VPPI) se mantuvo a
una frecuencia de 12 rpm y presiones intraalveolares, con trax abierto, entre 20-30 cm/H20,
que disminuyeron a 10-20 cm/H20 cuando se
cerr la toracotoma.
Realizamos la incisin de la pleura y colocamos
compresas de gasa humedecidas con suero fisiolgico templado protegiendo los bordes craneal y
caudal de la toracotoma. Para obtener un campo

quirrqico

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et o/.

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volumen tidal en ventilacin espontnea super el


60% del inicial.
Durante el postoperatorio se utilizan cuidados
rutinarios de antibioterapia y analgesia. Cada dos
horas se vigila la produccin de exudados en cavidad torcica aspirando por la sonda de drenaje.
La sonda torcica se retir a las doce horas.

La diseccin sobre la aorta se profundiza medialmente liberndola de todas las estructuras adyacentes en todo el recorrido anteriormente mencionado. Por el borde ventral de la pleura
mediastnica separamos sta con pinzas y disecamos para exponer as el CAP, el tronco pulmonar
principal y la rama izquierda de la arteria pulmonar. En todo momento evitamos la diseccin del
pericardio. Iniciamos una diseccin roma justo en
la cara craneal del CAP ayudados con un frceps
en ngulo recto de Lehey. De esta manera, podemos pasar un par de ligaduras con un bucle conduciendo el frceps en direccin ventrodorsal y
rodeando la cara medial de la aorta y craneal al
conducto (Fig. 12b). Para la ligadura utilizamos
seda trenzada de 2/0. Tras esto introducimos
nuevamente las pinzas, ahora en posicin caudal
al CAP y medial a la aorta descendente.
Tomamos el extremo libre de la doble sutura (el
que queda dorsal a la aorta) y lo retiramos para as
abrazar en toda su circunferencia el conducto
arterioso (Fig. 12c). Se debe tener especial cuidado para no entrelazar ambas ligaduras y as poder
separar lo ms 'posible los dos nudos. Traccionamos de los cuatro extremos de las ligaduras
para disecar el tejido conjuntivo alrededor de la
cara medial del CAP (Figs. 12d y 13) y cortamos
el bucle craneal de la sutura para formar dos ligaduras independientes. Se anuda primero el extremo artico del conducto arterioso de forma lenta
y vigilando una posible bradicardia como consecuencia del aumento sbito de presin en la aorta
(reflejo de Branham) (27). Dos o tres minutos ms
tarde anudamos el extremo pulmonar del CAP. Si
ambas suturas no quedan suficientemente separadas, como fue nuestro caso, debido al entrecruzamiento de las mismas, se puede incluir una tercera ligadura utilizando la misma tcnica.
Antes de cerrar.la toracotoma se palpa el CAP
para comprobar si ha desaparecido el thrill, lo
cual indicar que la oclusin ha sido total.
Cerramos la toracotoma con material no reabsorbible (nylon monofilamento del O) de forma
habitual. Antes de finalizar, introducimos un tubo
de drenaje torcico, al que conectamos una vlvula de Heimlich para poder eliminar los posibles
exudados durante las primeras horas posteriores a
la ciruga, y llevamos a cabo un bloqueo nervioso
intercostal selectivo con clorhidrato de bupivacaina al O,S%. Durante el proceso de cierre de la
toracotoma realizamos varias hiperinsuflaciones
pulmonares para recuperar las atelectasias originadas por la compresin quirrgica.
El control ventilatorio se mantuvo hasta que el

Evolucin.
Los ECG realizados tras la intervencin no mostraron alteraciones. En el fonocardiograma desapareci
el soplo continuo, visualizndose un registro totalmente normal (Fig. 14). En nuestro caso, las radiografas, realizadas cinco meses despus de la intervencin, muestran una silueta cardaca fisiolgica, si
bien an puede percibirse una moderada dilatacin
de la aorta descendente y de la aurcula izquierda.
En la ecocardiografa de control efectuada ocho
das despus de la ciruga, los valores obtenidos
son prcticamente iguales a los de la realizada
previa a la misma, salvo en lo relacionado al
Doppler, que present una total normalizacin de
flujos (Fig. lS), lo que claramente confirm la
resolucin del CAP.

DISCUSIN.
La persistencia del conducto arterioso es, como
hemos comentado, una de las patologas cardacas congnitas ms frecuentes en el perro y su
diagnstico presuntivo no es especialmente complicado. No obstante, debemos tener presente que
entre un 21- 2S% de los casos no son diagnosticados hasta que los animales no han alcanzado los
dos aos de edad (17). Este fallo en el diagnstico
slo puede ser atribuible, en la mayora de los
casos, a un incompleto examen fsico que impide
la deteccin del soplo, o a no haber realizado, en
caso de su deteccin, las pruebas necesarias para
descubrirlo. Debemos tener presente que muchos
perros pueden estar asintomticos en el momento
del diagnstico (42) . Tambin debemos recordar
que el SO% de los perros con CAP no tratados
mueren durante el primer ao de vida (17); de ah la
importancia de un diagnstico lo ms precoz posible.
De entre todos los medios diagnsticos disponibles, la auscultacin se revela como uno de los
ms eficaces, ya que el soplo es totalmente caracterstico (27) y de difcil confusin. En nuestro caso,
el diagnstico presuntivo se produjo, al detectar el

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Fig. 15. Doppler pulsado realizado nueve das despus de la cirugia. Pueden
apreciarse los flujos pulmonares sistlicos normales. Las lgicas adherencias
pleuromediastinicas postquirrgicas tienden a dificultar bastante la obtencin
de buenos cortes ecocardiogrficos a este nivel.

Fig. 13. Situacin


intraoperatoria,
en
este caso c1inico, de
las suturas alrededor
del CAP.

El estudio fonocardiogrfico se utiliz exclusivamente para verificar la morfologa del soplo y la


confirmacin de la inclusin del segundo ruido
cardaco en el soplo, donde ste alcanza su mxima amplitud (8,24).
El examen radiogrfico, realizado con posterioridad a la primera revisin, puso en evidencia la
triada patognomnica de esta patologa (dilatacin artica, de tronco pulmonar y de aurcula
izquierda); triada que slo se observa en un nmero pequeo de casos (17% en un estudio realizado por Puchelon et al. en 1997 (36)). En general,
la radiografa simple slo nos proporcionar imgenes "compatibles" con CAP, pero s ser indispensable en la deteccin de signos pulmonares de
insuficiencia cardaca (36).
Los mtodos angiocardiogrficos slo quedan
validados en la actualidad cuando sospechemos
otras malformaciones asociadas al CAP (8, 43).
Al igual que la radiografa simple, la electrocardiografa aporta informacin de escaso inters en
el diagnstico del CAP, incluso en las doce primeras semanas no existen diferencias en la evolucin normal del ECG (41). Podremos observar con
posterioridad signos de aumento auricular (onda P
aumentada de duracin) y ventricular izquierdos
(complejos QRS aumentados en amplitud y duracin y cambios en el segmento ST) (8, 25, 43) y, en
formas avanzadas, arritmias (extrasstoles supraventriculares y/o ventriculares y fibrilacin auricular) (8,17). En este caso, los registros electrocardiogrficos se mantuvieron en los lmites de la
normalidad en todas las observaciones.
La ecocardiografa en modo B nos permitir la
observacin directa del CAP entre la aorta descendente y el tronco pulmonar; esta visualizacin
es en la gran mayora de las ocasiones difcil de

Fig. 14. Fonocardiograma das despus de la ciruga. Puede observarse la


presencia de los dos ruidos cardacos normales (R1 Y R2) Y la ausencia de
soplos.

soplo de "maquinaria", en el momento de la primera revisin en clnica, cuando ya el propietario


haba detectado un "roce" anormal en el lado
izquierdo del trax. La presencia de un galope de
tres tiempos (sobre hemitrax derecho) es fcilmente atribuible a la taquicardia que presenta el
animal en el momento de la exploracin (galope
de sumacin). El soplo audible en cartidas debe
producirse como un reflejo de la transmisin de la
turbulencia del flujo artico a travs del tronco braquioceflico y la subclavia izquierda. El resto de
este primer examen fue normal; debemos hacer
notar que la presencia de alteraciones en el pulso
pueden ser difcilesde apreciar si la cada de la presin diastlica no es importante, observndose
esta anormalidad slo en un 33% de los casos (36).

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C. Jimnez et al. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 19, n'' 3,1999.

conseguir por interposicin del pulmn (8, 16, 28, 36,


tambin, podremos visualizar la dilatacin
del tronco pulmonar, aorta, y aurcula y ventrculo izquierdos. Mediante eco cardiografa en modo
M, podremos cuantificar el grado de dilatacin de
estas estructuras y medir la fraccin de acortamiento, con el objetivo de valorar la respuesta
contrctil a la sobrecarga diastlica (generalmente
normal o aumentada en fases iniciales y que posteriormente tender a disminuir) (8,17). No obstante, el aporte definitivo al diagnstico del CAP
mediante ecocardiografa, salvo en los casos de
visualizacin directa del conducto, es poco manifiesto (36).
En nuestro caso, los valores mostraron un
aumento de los dimetros sistlico y diastlico de
la cavidad ventricular izquierda, consecutivos a la
sobrecarga de volumen a la que es sometido;
mantenindose los valores de espesor de las paredes dentro de los lmites normales al igual que la
fraccin de acortamiento, lo que implica una
aceptable contractibilidad. Las medidas de aorta y
de aurcula izquierda dieron valores ligeramente
superiores a los normales (11, 31) para ambas
estructuras (que por lo tanto se encontraban dilatadas), lo que hace que la relacin Al! AO se mantuviese dentro de la normalidad. En corte paraesternal derecho de eje corto, se obtuvo una imagen
de discontinuidad de la pared de la aorta descendente en su contacto con el tronco pulmonar que
era compatible con la visualizacin del CAP (Fig.
8), como posteriormente se confirm.
La ecocardiografa Doppler es el mtodo de
eleccin para la confirmacin diagnstica del
CAP. Mediante el mapeo de flujos en color podremos visualizar un flujo turbulento (mosaico de
color) en el tronco pulmonar, tanto durantela sstole como durante la distole (Figs. 9 y 10),
correspondiente al flujo de desembocadura del
CAP en la arteria pulmonar. Pero es el Doppler
espectral, tanto en su forma de Doppler pulsado
o, mejor an, continuo el que nos permitir sin
ningn tipo de dudas confirmar la presencia de un
flujo constante sobre el tronco pulmonar durante
todo el ciclo cardaco (8,18,27,28,36,43) (Fig. 11). Al
mismo tiempo, es tambin el que nos permitir
confirmar el xito tras el tratamiento quirrgico,
con la desaparicin del flujo continuo y su conversin, a travs de la arteria pulmonar, en un
flujo exclusivamente sistlico (8).
El mtodo de eleccin para el tratamiento del
CAP es el quirrgico, siendo, adems, definitivo
en su resolucin. Se ha demostrado que un 60%
de los casos de CAP mueren en el primer ao
43, 44);

148

despus del diagnstico si no se realiza la correccin quirrgica (43). Una vez confirmado el diagnstico, deberemos realizar esta intervencin lo
ms pronto posible con el fin de evitar la aparicin de signos de insuficiencia cardaca (1,27,43). Si
bien es verdad que, al contrario de lo que sucede
en humana, la tendencia a desarrollar hipertensin pulmonar es muy baja en el perro (8), no siendo por tanto tan urgente la intervencin quirrgica siempre que mantengamos
una estrecha
vigilancia sobre el animal. Si el diagnstico se ha
realizado previo al desarrollo de signos de insuficiencia cardaca, s debera operarse antes de la
aparicin de los mismos, para evitar as, en el
mejor de los casos, tener que instaurar un tratamiento preoperatorio destinado a compensar el
fallo miocrdico secundario a la larga exposicin
a una sobrecarga de volumen (17) y la insuficiencia
mitral provocada por la dilatacin del anillo valvular (8). Tambin la aparicin de arritmias, si retrasamos el acto quirrgico, podrn complicarnos el
mismo.
Como hemos comentado anteriormente, nosotros esperamos hasta que el paciente presentara
un tamao y edad que nos facilitara el procedimiento quirrgico (cinco meses), manteniendo,
mientras tanto, una monitorizacin permanente
de la evolucin de la patologa, de forma que, si
hubieramos observado signos iniciales de insuficiencia cardaca, habramos adelantado la ciruga.
Actualmente, est aconsejada la intervencin de
CAP cualquiera que sea la edad y estado evolutivo de la enfermedad (lgicamente salvo si se ha
desarrollado una hipertensin pulmonar y se ha
producido una inversin del flujo) (37). En el caso
de presentar signos de insuficiencia cardaca congestiva, se realizar un tratamiento previo a la
ciruga, encaminado a la estabilizacin del paciente, basado en la utilizacin de diurticos (furosemida 4 mg/kg/12 horas) (8,27,36). El empleo de
digitlicos solamente se aconseja en caso de presentacin de taquicardias supra ventriculares o
fibrilacin auricular (digoxina 0,015 mg/kg/12
horas) (8,36), interrumpindolo 24 horas antes de
la ciruga, con el fin de evitar arritmias intraoperatorias (8). En pacientes evolucionados, con contractibilidad reducida, el digital se muestra ineficaz
para mejorar esta condicin (8).
En la medicacin preanestsica, se opt por la
utilizacin de una fenotiacina (maleato de acepromacina), aunque de todos es sabido su efecto
depresor miocrdico y la disminucin de la resistencia vascular perifrica (40), dado que el paciente
no mostraba signos de insuficiencia cardaca y

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este frmaco produce una ptima sedacin y una


buena y progresiva recuperacin. Tambin se
aplic glicopirrolato como medicacin anticolinrgica con el fin principal de proteger de las
bradiarritmias intraquirrgicas (2, 21, 25, 38, 40). La
anestesia fue la habitual para una toracotoma, realizando la relajacin muscular con besilato de atracurio, dada su fcil eliminacin y carencia de
importantes efectos secundarios en comparacin
con otros bloqueantes neuromusculares (2, 23).
Como punto final en el apartado anestsico, se realiz un bloqueo intercostal selectivo con bupivacaina (3, 27) con el fin de controlar el dolor postquirrgico motivado por los movimientos respiratorios.
Utilizamos la tcnica quirrgica de Jackson (20,26),
que presenta la ventaja respecto de otras tcnicas
(5, 13) de reducir al mnimo la manipulacin del conducto, con lo que se disminuye el riesgo de desgarro del mismo, principal complicacin de esta ciruga (4). Su principal inconveniente es la posibilidad
de que exista entrecruzamiento de las ligaduras
por detrs del conducto (4). Nosotros mismos, a
pesar de las precauciones tomadas, tuvimos que
sufrir esta contingencia, necesitando pasar una
tercera ligadura con el fin de asegurar el cierre
total. Otro de los inconvenientes es la incorporacin de excesiva cantidad de tejido dentro de la
ligadura (4) y la posibilidad de producir un desgarro
en las paredes no visibles de los vasos al cerrar la
pinza que utilizamos para pasarla (Figs. 12b y
12c), lo que se puede evitar con algunas de las tcnicas descritas por Parchman (32) o Downs (12).
Una vez que se ha realizado la ligadura del conducto, mediante palpacin directa sobre el
mismo, podremos valorar la ausencia de thrill, lo
cual nos informar bastante bien sobre el xito en
la oclusin del flujo.
Adems del desgarro del conducto, las complicaciones ms frecuentes halladas durante la ciruga son: la bradicardia como fenmeno reflejo
secundario al aumento de la presin arterial en el
momento de la ligadura (83% de los casos en un
estudio realizado por Puchelon (36)), arritmias ventriculares, paro cardaco y edema pulmonar (4,36).
No se ha apreciado correlacin entre la edad,
sexo, peso y tcnica quirrgica y las complicaciones intraoperatorias (4), aunque algn estudio s

encuentra un mayor riesgo quirrgico en perros


de ms de dos aos o de pesos superiores a 23 kg
(15). Estas complicaciones,
en general y salvo la
bradicardia, que suele ser transitoria, no son frecuentes pero tienden a tener consecuencias muy
graves, y terminan habitualmente con la muerte
del animal (4).
Dentro de las complicaciones postquirrgicas
estn las propias de cualquier toracotoma y, adems, la posible recanalizacin del conducto (1-2%)
(4,14) Y la presencia de trombosis adyacentes (8). La
poliuria que encontramos durante las primeras
doce horas posteriores a la ciruga es consecuencia
de la eliminacin del volumen excesivo relacionado
con la compensacin fisiolgica del CAP (27). La
persistencia de soplos mitrales relacionados con la
dilatacin del anillo mitral, como consecuencia de
la sobrecarga crnica de volumen, que persisten
ms de ocho das despus de la ciruga, no debe
considerarse como un fracaso de la misma sino tratarse como un problema separado (27).
Nuestro caso no present, afortunadamente,
ninguna complicacin ni intra ni perioperatoria,
salvo el ya mencionado entrecruzamiento de las
ligaduras. Podemos atribuir la ausencia de bradicardia en el momento del cierre del conducto a la
utilizacin de glicopirrolato y a un anudamiento
muy lento (aproximadamente 60 segundos) de la
ligadura del conducto en su lado artico.
Solamente una ligera tos que dur unos das para
desaparecer posteriormente nos indic la posible
irritacin del nervio recurrente larngeo consecutiva a la intervencin (6).
El fonocardiograma para verificar la ausencia de
cualquier ruido sobreaadido (fundamentalmente
la ausencia de soplos) y, sobre todo, la realizacin
del Doppler continuo nos servirn para cerciorarnos del xito quirrgico y de la normal evolucin
del paciente tras el tratamiento.
Por todo lo anteriormente expuesto podemos
afirmar que nos encontramos ante una cardiopata congnita relativamente frecuente, fcil de realizar el diagnstico presuntivo, que podremos confirmar mediante el Doppler continuo, y con una
tcnica quirrgica no demasiado compleja y que
de no existir complicaciones es totalmente resolutiva.

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J. C. Jimnez

et al. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 19, n" 3, 1999.

1994: 655-660.
22. Heyman MA, Iwamoto HS, Rudolph AM. Factors affecting changes in the
neonatal systemic circulation. Ann Reu Physio/1981; 43: 371-383.
23. Hilldebrand Sv. Neuromuscular blocking agents. The Veterinary Clinics
of Northamerica. Small Animal Proctice 1992; 22.
24. Holldack K, Rautenburg HW Fonocardiografia, Salvat Barcelona. 1982:
157-160.
25. Houghton HE, Ware WA. Patent ductus arteriosus in dogs. lowa State
University Veterinaria n 1996; 58 (2): 83-87.
26. Jackson WF, Henderson RA. Ligature placement in dosure of patent ductus arteriosus. J Am Anim Hosp Assoc 1979; 15: 55-58.
27. Johnston SA, Eyster GE. Patent ductus arteriosus. En: Kirk R (Ed).
Current veterinary therapy (XlI), Saunders. Philadelphia, 1995: 895-898.
28. Kvart C, Hqgstrom J .. CongenitaJ heart disease. Proceedings 32
Congreso Nacional de AVEPA. Sevilla 1997; 97-102.
29. Levin DL, Mills LJ, Weinberg AG. Hemodynamic, pulmonary vascular,
and myocardial abnormalities secundary to pharmacologic constriction of
the fetal ductus arteriosus. Circulation 1979; 60 (2): 360-363.
30 Miller MW, Bonagura JO. Congenital heart disease. En: Kirk R (Ed).
Current veterinary therapy (X), Saunders. Philadelphia,1989: 224-231.
31. O'Grady MR, Bonagura JO, Powers JO, Herrin DS. Quantitative crosssectional echocardiography in the normal dogo Vet Radiol 1986; 27: 3449.
32. Parchman MB. A simple manoeuvre to aid in suture passage during Iigation of patent ductus arteriosus. J Small Anim Proct 1991; 32: 59-60.
33. Pattersson DE Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dogo Cir Res 1968; 23: 171-202.
34. Pattersson DF, Pyle RL, Buchanan JW et al. Hereditary patent ductus
arteriosus and its sequela in the dogo Cir Res 1971; 29: 1-5.
35. Pattersson DF, Hereditary congenital heart delects in dogs. J Small Anim
Proct 1989; 30: 153-165.
36. Puchelon JL, Chetboul V, Garnier E, Brochier L, Gallix P. Proposition
dune classification chocardiographique de la persistance du canal artriel chez le chien partir de 24 cas. Rec Md Vt 1997; 172 (11/12):
623-642.
37. Pyle RH, Park RD, Alexander AF, HiIl BL. Patent ductus arteriosus with
pulmonary hypertension in the dogo JAVMA 1981; 178 (6): 565-571.
38. Seeler DC, Dodman NH, Norrnan W, Court M. Recommended techniques in small animal anaesthesia. IV. Anaesthesia and cardiac disease.
Br Vet J 1988; 144: 108.
39. Sissom S, Grossman JO. Anatomia de los animales domsticos, Salvat.
Barcelona, 1973: 695-696
40. Stepien RL. Sedacin para procedimientos cardiovasculares. En: Kirk R
(Ed). Teraputica veterinaria de pequeos animales (XII). Interamericana
McGraw-Hill. 1995: 833-840,
41. Trautvetter E, Detweiler FK, Bohn FK, Patterson DE Evolution of the
electrocardiogram in young dogs with congenitaJ heart disease leading to
right ventricular hipertrophy. J Electrocardiology 1981; 14 (3): 275-282.
42. Tidholm A. Retrospetive study of congenital heart defects in 151 dogs.
J Small Anim Proct 1997; 38: 94-98.
43. Ware WA. Patent ductus arteriosus. En: Academy of Veterinary
Cardiology Proceedings. Toronto 1991; 1-3,
44. Wingfield WE, Boon JA. Echocardiography for the diagnosis of congenital heart defects in the dogo Vet Clin North Am Small Anim Proct 1987;
17 (3): 735-753.

BIBLIOGRAFA.
1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.
15.

16.

17.
18.

19.
20.

21.

Ballester J. Tratamiento del ductus arterioso persistente. A propsito de


tres casos. AVEPA 1987; 7 (2): 79-92.
Bedlord PGC. Anaesthesia for patients with cardiac disease. En: Small
animal anaesthesia. The increased-risk patient. Bailliere Tindall. 1991:
72-91.
Berg RJ, Orton Ee. Pulmonary lunction in dogs alter intercostal thoracotomy: comparison of morphine, oxymorphone and selective intercostal
nerve block. Am J Vet Res 1986; 47 (2).
Birchard SJ, Bonagura JO, Fingland RB. Results of Iigation of patent ductus arteriosus in dogs: 201 cases (1969-1988). J Am Vet Med Assoc
1990; 196 (12): 2011-2013
Buchanan JW, Soma LR, Patterson DE Patent ductus arteriosus surgery
in small dogs. J Am Vet Med Assoc 1967; 151 (6): 701-707.
Buchanan JW. Symposium: Thoracic Surgery in the dog and cat - III:
Patent ductus arteriosus and persistent right aortic arch surgery in dogs.
J Small Anim Pract 1968; 9: 409-428.
Buchanan P. Persistent ductus arteriosus in the dogo Aetiology pathology.
Kleintierproxis 1980; 25 (1): 40-41.
Bussadori e. Perviet del dotto arterioso di Botallo. (POA) nel cane.
Diagnosi e terapia. Veterinaria 1993; 7 (2): 15-27.
Coceani F, Hamilton NC, Labuc J, Olley PM. Cytochrome P450-Linked
monooxigenasa: involvement in the lamb ductus arteriosus. Am J Physiol
1984; 246 (4, 11) 640-643.
.
Dawes GS. The letal circulation in the lamb. J Physio/1954; 126: 563.
De Madron E. chocardiographie: technique et interprtation. Encydopdie Vtrinaire, Elsevier, Pars, 1997, Imagerie 2700: 14.
Downs MO, Stampley AR, Rawling CA. A wire loop technique for Iigation
of patent ductus arteriosus. J Small Anim Proct 1995; 36: 489-491.
Eyster GE et al. Surgical repair of patent ductus arteriosus, aortic stenosis and aortic regurgitation in a dogo J Am Vet Med Assoc 1975; 167
(10): 942-944.
Eyster GE, Whiple RD et al. Recanaliced patent ductus arteriosus in the
dogo J Small Anim Pract 1975; 16: 743-749.
Eyster GE, Eyster JT, Cords GB, Johston J. Patent ductus arteriosus in
the dog: Characteristics of occurrence and results of surgery in one hundred consecutive cases. J Am Vet Med Assoc 1976; 168: 435-438.
Fernndez del Palacio MJ et al. Cardiopatias congnitas en el perro:
Conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar y estenosis artica.
AVEPA 1996; 16 (1): 7-19.
Goodwin JK, Lombard CW Patent ductus arteriosus in adult dogs: Clinical
leatures of 14 cases. J Am Anim Hos Assoc 1992; 28: 349-354.
Guitart P. Diagnstico incruento de las principales anomalias cardiovasculares congnitas en el perro y el gato. Premio Fundacin Purina 1991,
Fundacin Purina. Barcelona, 1992: 9-41.
Guyton AC. Tratado de fisiologia mdica. lnteramericana. Madrid, 1973:
1049-1051.
Henderson RA, Jackson WE Patent ductus arteriosus. En: Bojrab M.J.
(Ed). Current techniques in small animal surgery, Lea & Febiger.
Philadelphia, 1983: 452-457.
Heyller PW Anesthesia in patients with cardiopulmonary disease. En
Kirk R (Ed). Current veterinary therapy (Xl), Saunders. Philadelphia,

150

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