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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Electrociruga
a propsito de un caso de quemadura
por placa de electrobistur
Jos Ricardo Navarro Vargas *
RESUMEN
A partir de la presentacin del caso de una paciente que sufre una quemadura menor,
producto del mal funcionamiento del electrodo neutro de un equipo de electrobistur, en una
ciruga ginecolgica que requiri del electrodo monopolar, se hace una revisin de los
principios y fundamentos de las unidades electroquirrgicas, al igual que los riesgos que
entraan y las recomendaciones que hay que tomar en cuenta para no caer en errores
latentes o en errores por el manejo inadecuado de estos equipos.
SUMMARY
The case of a female patient suffering a menor burn provoked by neutral electrode of an
electrosurgery device in deficient conditions, is the opening of the review about principles
and foundation of electrosurgical units.
Risks and recomendations that concern when there are latent errors provoked by human
factors or inadequate management of these equipments, are reviewed also.
HISTORIA CLNICA
Fecha: 21 de mayo de 2001. Paciente de 28 aos procedente de Bogot. Con impresin
diagnstica de tero tabicado, se programa de manera electiva para histeroscopia
operatoria, reseccin de tabique uterino.
Se realiza procedimiento quirrgico en salas de ciruga, bajo anestesia general, con
intubacin endotraqueal y monitora de presin arterial indirecta cada 3 minutos,
frecuencia cardaca, cardiovisoscopio, oximetra de pulso y capnografa de flujo central.
Duracin del procedimiento 60 minutos. Se utiliz electrodo de punta, corriente
monopolar, alta frecuencia, bajo voltaje en 100 vatios y corriente de alto voltaje y baja
frecuencia en 20 vatios; irrigacin permanente durante la utilizacin del electrobistur con
glicina al 1.5%.
No hubo ningn signo de alarma del aparato de electrociruga durante su utilizacin.
El procedimiento no tuvo ninguna complicacin anestsico-quirrgica aparente.
Al control postoperatorio se observa zona de eritema y dolor en el tercio medio, cara
medial del muslo izquierdo, sitio donde se aplic la placa del electrodo neutro,
correspondiendo a una quemadura de primer grado. Afortunadamente la lesin
evolucion satisfactoriamente con medidas locales y analgsico, desapareciendo
prcticamente en 10 das, sin dejar secuelas.
DISCUSIN
Este caso recuerda la exposicin del abogado Solrzano Garavito1 sobre el principio de
confianza: ...revisada la actuacin se percatan que la auxiliar coloc la placa con suficiente
gel en una zona del cuerpo del paciente adecuada para que hiciera un buen contacto, y no
obstante se produjo la quemadura. Igualmente los mdicos lo utilizan adecuadamente y el
equipo no da seales de alerta - no pita, ni se prende la luz - que permitieran suponer que
I=
V1- V2
R
y W = V2 x R
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pasan a estados de energa ms bajos, de tal manera que el agua celular se vaporiza, y as
sucesivamente mientras se mantenga la onda de corte, producindose una corriente
ininterrumpida. Si se retira el electrodo del tejido, se remover el arco de corte,
reducindose la densidad de la energa. Mientras se corta hay una ligera separacin entre
el electrodo y el tejido, lo que permite la formacin de arco elctrico. Entre ms fino sea el
electrodo y ms alta sea la densidad de la corriente, se producir un mayor y ms rpido
aumento de la temperatura, que conllevar a una rpida vaporizacin del agua celular,
explosin celular y electroseccin. Cuando se agarra el tejido con el frceps,
interfirindose la formacin de arco elctrico, se producir coagulacin/desecacin,
independientemente de la onda que estemos usando.
La elevacin de la temperatura en el tejido es proporcional al cuadrado de la densidad
de corriente en l, y sta es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia a una
superficie esfrica que acte de electrodo. Controlando de esta forma, la corriente,
distancia y rea del electrodo, se puede tener un efecto trmico ms o menos intenso. As,
con un electrodo esfrico de 3 mm de dimetro a 1 mm del tejido, la temperatura de ste
se eleva entre 20 y 80 grados centgrados. En cambio, en un electrodo de retorno (placa)
con un rea de 100 cm2 la temperatura se eleva slo 0.001 grados centgrados.
Paso de corriente elctrica de alta frecuencia:
Los efectos electroquirrgicos son posibles a cualquier frecuencia, an con corriente
directa. La frecuencia alta (por encima de 100 KHz) se prefiere especialmente para evitar
efectos sobre los electrolitos y efectos fardicos.
Por encima de 300 kHz, los cambios inicos netos son estabilizados por la reversin
peridica rpida de la corriente.14
El sinnimo de corriente elctrica de alta frecuencia es RADIOFRECUENCIA.
Comprende frecuencias desde los 250.000 Hertz hasta los 400 millones de Hertz. Su uso
se justifica por cuanto el miocardio no es sensible a este rango de frecuencias;
frecuencias por debajo de 100 Khz o frecuencias como la de la red elctrica (lnea de
corriente alterna), de 50 y 60 Hz, pueden electrocutar al paciente o producirle fibrilacin
ventricular, ver cuadro 1.
EFECTOS DE CORRIENTES DE 60 HZ APLICADAS A LA SUPERFICIE DEL CUERPO,
QUE PASAN A TRAVS DEL TRONCO.
Efecto
Corriente (mA)
(1 segundo de contacto)
1
Umbral de percepcin
20-20
100-100
2500-2500
6000 o ms
Electrodo Monopolar:
El trmino monopolar o bipolar es incorrecto cuando se habla de corriente de alta
frecuencia, ya que sta no tiene polaridad; la mejor definicin sera de electrodos
monoterminales y biterminales, pero los trminos anteriores estn tan arraigados en la
literatura mdica que lo mejor es no corregirlos para no caer en confusiones.
Desde un electrodo activo, el cual tiene forma de lpiz, y en su punta una superficie
pequea, se introduce corriente de alta frecuencia a travs del cuerpo del paciente hacia
un electrodo neutro o placa, de superficie grande, que disipa la corriente y la devuelve al
generador electroquirrgico. La alta densidad de corriente en el sitio del electrodo activo
produce calor debido al contacto y a la resistencia especfica del tejido.
Para poder reducir el tiempo de evaporacin del lquido celular, se producen descargas
individuales. El tamao de la punta del electrodo se elige pequeo para tener una
concentracin de corriente alta, no para realizar una accin mecnica.
Cuando la placa de tierra est seca (sin sustancia conductora) o no hace un
adecuado contacto con el paciente, se pueden producir quemaduras. Cuando no hay
suficiente gel, o el rea de contacto de la piel con la placa es pequea, se aumentar la
resistencia de sta a la corriente de retorno, lo que a su vez aumentar el poder de
disipacin en la piel (que como ya se mencion, es proporcional al cuadrado de la
corriente por la resistencia).
Electrodo Bipolar:
Este sistema no conduce corriente de alta frecuencia de un electrodo activo de
superficie pequea a un electrodo neutro de superficie grande, sino que sta fluye entre
un par de electrodos activos del instrumento bipolar a travs del tejido biolgico. Rioux,
en 1972, introdujo el primer forceps bipolar para esterilizacin4, desde esta fecha se
estableci, que para coagular una estructura con el electrodo bipolar, el operador debe
asegurarla con las puntas del electrodo y aplicar la energa de manera directa, sin que
ocurra chispa ni arco elctrico, generndose corriente elctrica que progresa slo unos
pocos milmetros en los tejidos.
l sistema de electrociruga bipolar usa dos pequeos polos de igual tamao que
estn muy cerca el uno del otro; uno es el electrodo activo y el otro, el electrodo de
retorno; sin embargo como la corriente es alterna, los dos terminales cambian de papel
cada mitad del ciclo. La proximidad de los electrodos sustancialmente reduce los
requerimientos de fuerza elctrica. De esta forma se libera una salida de energa menor, a
menores resistencias, usando una onda no modulada con un voltaje pico ms bajo. La
proximidad de los electrodos hace tambin posible la desecacin de tejidos inmersos en
lquido. Es el mejor medio para limitar los efectos tisulares de desecacin y coagulacin y
el ms seguro, siempre y cuando tenga una unidad aislada, en utilizar ajustes de control
de coagulacin o corte por electricidad en: Neurociruga, ciruga de tubas uterinas,
ovario, ojos, odo, ciruga torcica, cardiociruga, ciruga de manos, as como en la ciruga
endoscpica.5. Tambin es la tcnica de eleccin en pacientes que tienen marcapasos
implantados.10
Polo a tierra y monitor de aislamiento de lnea:
La utilizacin del polo a tierra y del monitor de aislamiento de lnea (MAL) han
permitido el aislamiento de las lneas de corriente y precisan de alarmas que se disparan
cuando la impedancia baja de 25.000 ohmios, o cuando la corriente mxima de un
cortocircuito accidental excede los 2 miliamperios.6
Normalmente cualquier aparato elctrico de un hospital va provisto de su
correspondiente cable de 3 hilos y enchufe. Los hilos que corren por el cable responden a
un cdigo de color. El hilo negro es el terminal que suministra energa al aparato, el
blanco es la va neutra de retorno, y el verde representa la conexin a tierra. El enchufe
est concebido de modo tal que estos hilos se correspondan debidamente con los
terminales del aparato. El hilo verde de tierra se conecta dentro del aparato al chass y a
cualquier pieza metlica expuesta. En un medio altamente conductor como un quirfano,
este sistema se refuerza con el MAL.
Colocacin del paciente en salas de ciruga:
El paciente debe de ser aislado de partes metlicas de la mesa de ciruga y sus
revestimientos que tengan contacto a tierra, por medio de una tela absorbente. La tela o
sbana que se coloque debe permitir el paso de lquidos entre las dems telas que cubren
al paciente y el revestimiento de la mesa de ciruga.
El aislante de la potencia de alta frecuencia debe ser impermeable a los lquidos y
dems fluidos. Los gases anestsicos y los vapores de soluciones desinfectantes, son ms
pesados que el aire y por esta razn descienden al piso; De ah que se considere la zona
que queda debajo de la mesa quirrgica, zona de riesgo de explosin.5
Colocacin del electrodo neutro:
Se hace necesario el uso de un electrodo neutro cuando se va a emplear un electrodo
monopolar de ciruga de alta frecuencia, para hacer un contacto atrmico en superficies
grandes del paciente, y
evitar que la corriente elctrica produzca irritaciones o
quemaduras en la piel del paciente. El principio es que la corriente se devuelve al
generador electroquirrgico por medio de la placa, que es un electrodo dispersor, y que
representa una amplia superficie de contacto y, por consiguiente, una baja densidad de
corriente. Por seguridad, la superficie de contacto de los electrodos neutros (placa) debe
ser lo ms grande posible, de modo que se establezca una resistencia de contacto muy
pequea entre la superficie de la piel y la del electrodo neutro.
Deben ser colocados con su superficie completa lo ms cercanamente posible al
campo quirrgico, de preferencia en las extremidades, y quedar bien asegurados.
No se deben aplicar en zonas de cicatrices, en protuberancias seas, en prtesis o en
capas gruesas de tejido adiposo o en zonas donde se vayan a coleccionar lquidos.
La zona donde va a ir colocada la placa debe estar seca (jams debe usarse alcohol
para la limpieza) y libre de cabello o vellos. En el comercio se dispone de varios tipos de
placas: de resistencia, de metal con gel fro, palas con gel, adhesivos-conductivos, de
contacto capacitadores; los cuales a pesar de sus diferencias, la mayora son aceptables,
en trminos de desempeo trmico.
La lnea de alimentacin a la placa debe ser lo ms corta posible y sin curvaturas
innecesarias. No debe tener contacto con el paciente ni con otros cables de alimentacin.
Cuando el aparato quirrgico de alta frecuencia proporciona poca potencia, o no
trabaja a la regulacin de la potencia indicada, la causa de sto puede ser la mala
colocacin de la placa o falsos contactos en la lnea de alimentacin; esto suele ocurrir
cuando se cambia de posicin al paciente.
Sobra decir que todos aquellos aparatos conectados al paciente (Por ejemplo electrodos
para EKG o EEG), deben estar aislados con sus electrodos, del potencial de tierra.
Cuando una placa funciona mal, los electrodos del EKG pueden asumir esta funcin, y
como tienen un rea de superficie menor, la densidad de la corriente ser mayor y el
riesgo de quemadura ser inminente.12
Los aparatos de ciruga de alta frecuencia no tienen alarmas que especifiquen la
calidad de contacto de la placa con la piel del paciente, slo se puede controlar la
conexin de la placa al aparato o los eventuales defectos del cable.
Cuando el paciente tiene un marcapaso, la causa ms frecuente de disfuncin de ste,
es el electrobistur, entonces se debe pasar el marcapaso al modo V00 con un magneto, o
reprogramarlo para que inicie un ritmo ( por ausencia ) en presencia de interferencia
electroquirrgicos.
3. Mantener el electrodo indiferente del ECG tan alejado como sea posible del campo
quirrgico, con objeto de minimizar la divisin de la corriente entre l y la placa
dispersora.
4. Evitar pinzar o acodar los cables tanto del EKG como de los aparatos
electroquirrgicos.
5. A manera de prevencin deben calibrarse y hacerse mantenimiento permanente de
estos aparatos.
6. Todo el personal del rea quirrgica debe tener educacin continuada en las
normas de seguridad relacionadas con el electrobistur y dems aparatos elctricos.
7. Evitar los electrodos de aguja (en la monitora electrocardiogrfica) de los pacientes
sometidos a electrociruga.
8. Debido a casos de morbimortalidad descritos desde 1970, no se debe usar el
electrodo monopolar en ciruga laparoscpica, no slo por el mayor riesgo de
quemaduras (1 por cada 2000 casos de electrocoagulacin monopolar) de diversa
ndole en el paciente, sino tambin por quemaduras en el operador. Con el uso de
aparatos bipolares se ha descrito un solo caso de quemadura intestinal.
9. Los mangos portaelectrodos con interruptor digital que no son impermeables,
pueden provocar fugas de corriente de alta frecuencia, debido a la entrada de
lquidos como sangre, solucin salina etc.
10. Para evitar quemaduras debido a la corriente de alta frecuencia, se deben colocar
los mangos portaelectrodos en la mesa de instrumentos mientras no est en uso.5
11. Al colocar el mango portaelectrodo sobre alguna cubierta hmeda del paciente, se
pueden producir quemaduras en las partes que se encuentran bajo ella.
12. Se deben usar electrodos originales
13. Se debe evitar el contacto del electrodo activo con las derivaciones electrocardiogrficas y sensores de temperatura cuando el paciente est monitorizado.
14. Se debe evitar el contacto de las mangueras de los sistemas anestsicos con el
electrodo activo, ya que son conductoras de electricidad.
15. El electrodo de retorno debe tener una zona de fijacin amplia y segura y al
retirarlo no se debe tirar del cable.
16. Recuerde que una de las causas de prdida de potencia, es un mal contacto
paciente-placa.
17. En procedimientos del colon, recuerde que los gases de ste al ponerse en contacto
con una chispa elctrica, dan lugar a explosiones
18. En procedimientos laparoscpicos se debe insuflar con gases no inflamables, el
CO2 es el ms usado por estas caractersticas. Los gases poseen una capacidad
calorfica muy baja, por lo que durante la electrocauterizacin pueden generarse
temperaturas locales elevadsimas.
19. De igual manera, cuando se utilice el electrobistur en el sistema monopolar y se
requiera irrigacin contnua, para disminuir la temperatura que produce el
electrodo activo, no se deben utilizar soluciones que contengan electrolitos.
20. Las unidades electroquirrgicas deben tener filtros de proteccin capaces de filtrar
frecuencias por encima de 20 KHz, insertadas entre el alambre del electrodo y el
cable del monitor.12
21. Cualquier objeto metlico que haga contacto con el paciente (incluyendo joyas)
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