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ASOCIACIN de PSICOPATOLOGA y PSIQUIATRA de la INFANCIA y

ADOLESCENCIA (APPIA)
Montevideo, Uruguay
Fundada en el ao 1966, Miembro Titular de la:
Federacin Latinoamericana de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia, la Adolescencia y
Familia (FLAPIA)
International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)
Biblioteca y Secretara:
Servicio y Clnica de Psiquiatra de Nios y
Adolescentes
Hospital Pereira Rossell, Br Gral Artigas 1550,
Planta alta
Montevideo 11600 Telfono/fax 27093219
(secr)
appia2014@adinet.com.uy

BD BD2OC B
2
A
i

Espacio reservado para la Institucin

N:
Resolucin de la Comisin Directiva en
fecha:

OC ocaP R
A
P

SOLICITUD DE AFILIACIN
Anote todos sus respectivos datos en cada casillero por completo. El
candidato a miembro asociado de APPIA confirma que los datos aportados
son autnticos y fieles, y tienen validez como declaracin jurada.

IDENTIDAD, DIRECCIN y MODALIDAD DE PAGO


Montevideo,
Firma: (en formulario-E se exime)

, 2015

C. I. n

Apellidos (completo)
paterno
materno

Nombres (completo)
Domicilio
Barrio /Localidad
Telfonos:

fijo

movil

Correo-E
Cobro:

Depto/Cd Post

por OCA

en Redpagos

CALIFICACIN PROFESIONAL
Profesion(es)
Diploma(s)

Estudiante
Estudiante Postgrado
Institucin
en curso, ao

estudios