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ASESORES INTERDISCIPLINARIOS

EN CAPACITACION

TCGC

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
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CONTENIDO TEMATICO

CONTENIDO
INTRODUCCION Y MARCO JURIDICO
MARCO CONCEPTUAL Y GENERALIDADES............................................................ 6
Diferencias entre planes individuales y de grupo
Grupos Asegurables
Mercados
Grupo y Colectivo

REGLAMENTO DE SEGURO DE GRUPO ................................................................... 9


Conceptos fundamentales del Reglamento del Seguro de Grupo
Leyes y reglamentos complementarios

RIESGOS EMPRESARIALES DEL SEGURO DE PERSONAS


VIDA INDIVIDUAL GRUPO Y COLECTIVO.................................................................. 23
Estructura de la pliza
Administracin y Aspectos Operativos
Siniestros
Hombre clave y Seguro de Socios

GASTOS MEDICOS MAYORES ................................................................................... 49


Estructura de la Pliza
Administracin y Aspectos Operativos
Siniestros

ACCIDENTES PERSONALES ...... .............................................................................. 57


Estructura de la Pliza

RIESGOS EMPRESARIALES DEL SEGURO DE DAOS


INTRODUCCION Y MARCO JURIDICO (DAOS)....................................................... 66
Marco conceptual y Generalidades
Marco Jurdico
Principios de Administracin del Riesgo

SEGURO DE AUTOMOVILES....................................................................................... 78
Conceptos Bsicos
Estructura de la Pliza
Siniestros

INCENDIO ............... .....................................................................................................83


Conceptos Especficos
Estructura de la Pliza
Siniestros

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CONTENIDO
TRANSPORTE DE MERCANCIAS................................................................................ 118
Conceptos Especficos
Marco Legal
Estructura de la Pliza
Siniestros

RESPONSABILIDAD CIVIL ..........................................................................................132


Conceptos Especficos
Marco Legal
Estructura de la Pliza de Responsabilidad Civil
Siniestros

DIVERSOS MISCELANEOS......................................................................................... 152


(ROBO CON VILENCIA, EFECTIVO Y VALORES, ROTURA DE CRISTALES, ANUNCIOS LUMINOSOS,
OBJETOS PERSONALES)

Conceptos Especficos
Estructura de la Pliza de cada seguro
Siniestros

DIVERSOS RAMOS TECNICOS .................................................................................... 160


(EQUIPO ELECTRONICO, ROTURA DE MAQUINANARIA, CALDERAS Y RECIPIENTES SUJETOS A PRESION, EQUIPO
CONTRATISTAS, MONTAJE, OBRA CIVIL)

Conceptos Especficos
Estructura de la Pliza de cada seguro
Siniestros

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INTRODUCCIN Y MARCO JURDICO

I.- MARCO CONCEPTUAL Y GENERALIDADES

I.1
DIFERENCIAS
ENTRE
PLANES
INDIVIDUALES
Y
GRUPALES
Los seguros de Grupo (o colectivo) se origina como un
reemplazo racional de la antigua prctica de pasar el
sombrero para beneficio de un compaero de trabajo
cuando enferma o de su familia cuando este fallece.
El concepto bsico se ha ampliado y el trmino seguro
Grupo (o colectivo) cubre ahora una amplia gama de
programas de seguros con ciertas caractersticas
comunes.
Los principios que forman la base fundamental del
seguro Grupo o Colectivo son los mismos que los del
Seguro de Vida Individual, pero existen caractersticas
especficas que los diferencian desde los puntos de
vista del mtodo de venta, de la seleccin de riesgos y
de la administracin de la pliza. Las principales
caracterstica de un seguro de Grupo o Colectivo son:
Varios asegurados bajo un solo contrato.
Personas reunidas con un vnculo comn, previo e
independiente del seguro, esto es, que no se han
reunido para asegurarse o conseguir condiciones
preferenciales.
El beneficio se determina mediante una regla objetiva y
general.
Los costos son reducidos en funcin de un manejo
racional y simple, por lo cual son productos
generalmente de corto plazo y con actualizacin
negociada.

INDIVIDUALES

GRUPO

 Un asegurado
por cada contrato

 Varios asegurados bajo un solo


contrato.

 El seguro esta
sujeto a la
voluntad de cada
asegurado

 Personas reunidas con un


vnculo comn previo e
independiente del seguro.

 La seleccin del
riesgo es por
cada individuo
 Cobranza
individual

 Los costos son reducidos en


funcin de su manejo.
 La negociacin se realiza con
un representante de toda la
colectividad.
 La seleccin del riesgo es sobre
el grupo.
 Homogeneidad en cuanto a la
ocupacin.
 Inclusin automatica de los
elegibles
 Cobranza Global
 Colaboracin administrativa del
contratante

Requiere la aplicacin de criterios especficos.


La negociacin se realiza con un representante de toda
la colectividad.
La unidad de seleccin del riesgo es el propio Grupo y
no el Individuo.
Tiende a haber homogeneidad en cuanto a ocupacin.
Inclusin automtica de los elegibles.
Predeterminacin de la Suma Asegurada.
La seleccin individual se reduce al mximo.
Cobranza global.
Colaboracin administrativa del contratante.
Ausencia de contacto directo con los asegurados.

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GRUPOS ASEGURABLES
Para definir los grupos asegurables en el caso estricto
del seguro de Grupo sobre la vida nos debemos remitir
al art. 2o del Reglamento del Seguro de Grupo el cual se
transcribe a continuacin:

ART. 2o. Son grupos asegurables en los trminos de


este Reglamento los que a continuacin se mencionan:
a)
Los empleados u obreros de un mismo patrn o
empresa, los grupos formados por una misma clase en
razn de su actividad o lugar de trabajo, que preste sus
servicios a ese mismo patrn o empresa.
b)
Los sindicatos, uniones o agrupaciones de
trabajadores en servicio activo y sus secciones o
grupos.
c)
Los cuerpos del ejrcito, de la polica o de los
bomberos, as como las unidades regulares de los
mismos, y
d)
Las agrupaciones legalmente constituidas y que
por la clase de trabajo u ocupacin de sus miembros,
constituyan grupos asegurables.
Slo en el caso de este inciso, las instituciones
aseguradoras presentarn para su aprobacin ante la
Comisin Nacional de Seguros, las caractersticas del
grupo que pretendan asegurar y las reglas que sirvan
para determinar las sumas aseguradas.
Segn el art. 1o, El Grupo deber estar constituido por
lo menor por el 75% de los miembros que lo formen.
Para el inciso a), el mnimo de participantes es de 10, y
para los dems incisos el mnimo es de 25.
Para otorgar el seguro de Grupo, adems de cumplir
con lo marcado en el Reglamento respectivo, es
importante tomar en cuenta las siguientes reglas y
definiciones:

Servicios activo: Empleados. Podrn ingresar a la pliza


todos los empleados elegibles al servicio del contratante que
se encuentren desempeando en forma regular sus
actividades en la fecha de expedicin de la pliza. Los
empleados que en esta fecha estuvieran incapacitados por
ms de 30 das por cualquier causa, podrn ingresar a la
misma una vez que se reincorporen a sus labores habituales

SEGUROS DE GRUPO
(Art. 2o. RSG)
Empleados u obreros
de un mismo patrn o
empresa.

Formados por una


misma clase en razn
de su actividad o lugar
de trabajo.

Sindicatos, Uniones o
Agrupaciones

De trabajadores en
servicio activo

Cuerpos del ejrcito,


la polica, los
bomberos

As como las unidades


regulares delos mismos

Agrupaciones
legalmente
constituidas

Que por la clase de


trabajo u ocupacin de
sus miembros,
constituyan grupos
asegurables.

CMO DEBERAN ESTAR CONSTITUIDOS?


POR LO MENOS DEL 75% DE LOS
MIEMBROS QUE LO FORMAN

a) Empleados u obreros
de un mismo patrn o
empresa.

Mnimo 10
participantes

b) Sindicatos, Uniones o
Agrupaciones
c) Cuerpos del ejercito,
la polica, los bomberos

Mnimo 25
participantes

d) Agrupaciones
legalmente constituidas

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Jubilados: Podrn seguir perteneciendo a la pliza sin


incluir beneficios adicionales, las personas que
adquieran la calidad de jubilados mientras la pliza se
encuentre en vigor, siempre y cuando el contratante
haya extendido la proteccin del seguro de grupo a todo
su personal jubilado.
En los casos de contratarse nuevas plizas, previo
anlisis de las caractersticas de asegurabilidad del
grupo propuesto, podr asegurarse a todo el personal
jubilado de una empresa sin incluir beneficios
adicionales, siempre y cuando tambin se solicite el
seguro para el personal activo, dentro de la misma
pliza.
La regla para determinar la suma asegurada del
personal jubilado no podr exceder a la regla aplicada al
personal activo.
Tal como se indic, las reglamentaciones y polticas
expuestas anteriormente, opera estrictamente en el
caso del Seguro de Grupo sobre la Vida. En los temas
siguientes se observar, que los Grupos Asegurables
pueden ser ms amplios para el caso de colectividades
y otros ramos.

MERCADOS
De acuerdo a los cuatro incisos enunciados en el art. 2o
del Reglamento del Seguro de Grupo el mercado que se
tiene para el seguro de grupo estrictamente hablando se
basa principalmente en los grupos formados a travs de
una relacin laboral especfica, ya sea trabajando con
un patrn especfico o por la relacin gremial entre sus
miembros.

SERVICIO ACTIVO

EMPLEADOS. Podrn ingresar a la


pliza todos lo empleados elegibles al
servicio del contratante que se
encuentren desempeando en forma
regular sus actividades en la fecha de
expedicin de la pliza.
Los empleados que se encontrn
incapacitados por mas de 30 das por
cualquier causa, podrn ingresar a la
misma una vez que se reincorporen a
sus labores habituales

JUBILADOS

Podrn seguir perteneciendo a la pliza


sin incluir beneficios
adicionales,
mientras la pliza se encuentre en vigor,
siempre y cuando el contratante haya
extendido esta proteccin a todo su
personal jubilado.

Se les llama a las


dems
colectividades que
no satisfagan los
criterios
del
Reglamento.

I.2
CONCEPTOS
Y
CARCTERSITICAS DE GRUPO
Y COLECTIVO
A un conjunto de personas agrupada para asegurarse
se le llama una Colectividad. Cuando una Colectividad
satisface los criterios especificados en el Reglamento
del Seguro de Grupo (RSG), entonces ser considerado
un Grupo.
Es decir, los Seguros de Grupo son un subconjunto de
los Seguros Colectivos. Grupo se denomina cuando una
colectividad cumple con todos los criterios indicados en
el RSG y Colectivo se le llamar a las dems
colectividades que no satisfacen dichos criterios.

TCGC

En el desarrollo de los siguientes captulos se mostrar


a detalle la diferencia entre Grupo y Colectivo para los
diferentes ramos, pero tomando como punto de partida
la presente consideracin.

SEGURO
DE GRUPO

Cuando
una
colectividad
cumple
con
TODOS
los
criterios indicados
en el R.S.G.

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II.- REGLAMENTO DE SEGURO DE GRUPO


II.1.- CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Art. 1o.

Para la celebracin del seguro de grupo, en


los trminos del artculo 191 de la ley sobre el Contrato
de Seguro, el contratante deber solicitar un seguro, sin
necesidad de examen mdico obligatorio, sobre la vida
de un grupo asegurable constituido, por lo menos, del
75% de los miembros que lo formen, siempre que ese
75% no sea inferior a 10 Personas en el caso del inciso
a) del artculo 2o. y de 25 personas en los dems casos.

CONSTITUCION DE LOS GRUPOS ASEGURABLES


Porcentaje de la colectividad constituida por los menos
del:

75%
Siempre que este porcentaje no sea inferior en el caso del
Inciso (a)

Inciso ( b,c,d,)

10 personas

25 personas

Art. 2o.

Son grupos asegurables en los trminos de


este Reglamento, los que a continuacin se mencionan:
Los empleados u obreros de un mismo patrn o
empresa, los grupos formados por una misma clase en
razn de su actividad o lugar de trabajo, que presten
sus servicios a ese mismo patrn o empresa.
b)
Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores
en servicio activo, y sus secciones o grupos.
c)
Los cuerpos del ejrcito, de la polica o de los
bomberos, as como las unidades regulares de los mismos.
d)
Las agrupaciones legalmente constituidas y que por
la clase de trabajo u ocupacin de sus miembros. Constituyan
grupos asegurables.

GRUPOS ASEGURABLES
a) Empleados u obreros de un mismo patrn o empresa.
b) Sindicatos, Uniones o Agrupaciones
c) Cuerpos del ejercito, la polica, los bomberos
d) Agrupaciones legalmente constituidas

Slo en el caso de este inciso. Las instituciones aseguradoras


presentarn para su aprobacin ante la Comisin Nacional de
Seguros y Fianzas. Las caractersticas del grupo que
pretendan asegurar y las reglas que sirvan para determinar las
sumas aseguradas.

Art. 3o.

El contratante del seguro de grupo ser, en


el caso del inciso a), del artculo anterior, el patrn o
empresa; tratndose del inciso b) La persona moral; en
el caso del inciso c), El Gobierno Federal, el de los
Estados, el de los Territorios, el del Distrito Federal, los
Municipios; y cuando se trate del inciso d) por analoga
con los incisos anteriores, la persona moral
correspondiente.

TCGC

CONTRATANTE

PATRON O
EMPRESA

a)

Empleados u obreros de un mismo


patrn o empresa.

PERSONA
MORAL

b)

Sindicatos, Uniones o Agrupaciones

GOBIERNO
FEDERAL

c)

Cuerpos del ejrcito, la polica, los


bomberos

PERSONA
MORAL

d)

Agrupaciones legalmente
constituidas

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Art. 4o.

. La suma asegurada deber determinarse


para cada miembro del grupo asegurado, por reglas que
eviten la seleccin adversa a la institucin aseguradora.
El mximo de suma asegurada que se podr conceder
sobre una vida, en ningn caso ser superior a la que
resulte de multiplicar la suma asegurada promedio del
grupo. por los factores que aparecen a continuacin de
acuerdo con el nmero de asegurados en el mismo
grupo.
No. de Asegurados
10-24
25-49
50-99
100-149
150-199
200-299
300-399
400-499
500 o ms

Art. 4o

MAXIMA SUMA
ASEGURADA
En ningn caso ser superior a lo que
resulte de multiplicar:

Factor
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Suma asegurada
promedio

PLANES Y PLAZOS DE CONTRATACION

La suma asegurada promedio de un grupo es la que


resulta de dividir la suma asegurada total del grupo entre
el nmero de asegurados que lo componen.

Art. 5. El seguro de grupo para el caso de muerte, se

PLAN TEMPORAL
RIESGO DE
MUERTE

practicar siempre en el plan temporal ya sea de un ao


o de perodos menores.

Art. 6.

Los miembros del grupo asegurable pueden


contribuir al pago de la prima.
Nuevo Reglamento:
Tratndose se Grupo y Colectivo, en su carcter de
asegurados podrn contribuir al pago de la prima en los
trminos en los que se haya establecido en la pliza.
Anteriormente: El asegurado no puede participar en ms
del 75%

Art. 7.

La solicitud u oferta para celebrar el contrato,


deber contener especialmente, lo siguiente:
a)

Naturaleza de riesgo por asegurar.

b)
Declaracin
sobre
la
existencia
de
circunstancias que se consideren determinantes para
apreciar la posibilidad de catstrofe, con relacin a la
actividad que a travs del grupo asegurable realice la
empresa, patrn u organizacin a la que pertenezca
dicho grupo.

TCGC

Factores de
la tabla

A UN AO O DE
PERIODOS MENORES

Art. 6o

Los miembros del grupo

Art. 7o

Pueden contribuir
al pago de la
prima

Nuevo Reglamento:
Tratndose se Grupo y Colectivo, en su
carcter de asegurados podrn contribuir al
pago de la prima en los trminos en los que
se haya establecido en la pliza.
Anteriormente: El asegurado no puede
participar en ms del 75%

10

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c) Caractersticas del grupo asegurable; nmero de


personas asegurables y el de las que van a asegurar
d) T arifa de primas.
REQUISITOS PARA SOLICITAR UN SEGURO

e) Reglas para determinar las sumas aseguradas, para


cada uno de los miembros del grupo
f) Porcentaje con el que los miembros del grupo
contribuyen en su caso, al pago de la prima.
g) C omo anexo, el consentimiento de cada uno de los
miembros del grupo en el que deber expresarse:
ocupacin, fecha de nacimiento, suma asegurada o la
regla para determinarla, designacin de los beneficiarios
y si sta se hace en forma irrevocable, y cuando el objeto
del contrato del seguro de grupo de vida, sea el de
garantizar
prestaciones
legales,
voluntarias
o
contractuales, a cargo del mismo contratante. Deber
expresarse esta circunstancia en la solicitud y en el
consentimiento a que se refiere el inciso anterior.

Naturaleza del riesgo a asegurar

Declaracin de la existencia de circunstancias que


permitan evaluar el riesgo de la colectividad

Caractersticas del gupo asegurable (Nmero de


personas del grupo y nmero de personas por asegurar)

Tarifa de Primas (para determinar la suma asegurada


de cada asegurado)

Porcentaje con el que los asegurados contribuyen al


pago de la prima

Consentimiento de cada uno de los miembros del grupo.


(Ocupacin, fecha de nacimiento, suma asegurada,
designacin de beneficiarios)

Art. 8o.

El contratante no podr ser designado


beneficiario. salvo que el objeto del contrato sea el de
garantizar crditos concedidos por el contratante o
prestaciones legales, voluntarias o contractuales a cargo
del mismo.

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
NO PODRA SER EL CONTRATANTE SALVO
CUANDO:

El objeto del contrato de seguros sea para garantizar


crditos concedidos por el contratante o prestaciones
legales.

Art. 9o.

Las Instituciones Aseguradoras formarn el


registro de asegurados que deber contener los
siguientes datos:
a) Nombre y edad de cada uno de los miembros del
grupo. Suma asegurada que le corresponda

LA INSTITUCION ASEGURADORA

b) Fecha en que entren en vigor los seguros de cada uno


de los miembros del grupo y fecha de terminacin de los
mismos

REGISTRO DE ASEGURADOS

c) Nmero del certificado individual


La
Institucin Aseguradora deber entregar al
contratante copia autorizada de cada uno de estos
registros.

TCGC

Nombre de cada uno de los miembros del grupo

Suma asegurada que les corresponda

Fecha en la que entren en vigor los seguros de cada uno de


los miembros del grupo y fecha de terminacin de los mismos

Nmero del certificado individual

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Art. 10. La pliza deber contener:


a) Caractersticas del grupo asegurado

CONTENIDO DE LA POLIZA

b) Tarifa de primas
c)

La regla para determinar la suma asegurada


que
a cada miembro del grupo corresponda.

d) La trascripcin ntegra de los artculos 13. 14. 15.


16 y en sus tres primeros prrafos los artculos 17.
18. 19.20.21. 22. 23 Y 24 de este Reglamento.

Caractersticas del grupo asegurado

Tarifa de primas

La regla para determinar la suma asegurada que a cada


miembro del grupo corresponda

Transcripcin integra de los articulos 13,14,15,16, y


17,18,19,20,21,22,23,24

Art. 11. Ser obligacin del contratante:


a) Comunicar a la Institucin Aseguradora los
nuevos
ingresos al grupo, remitiendo los consentimientos
respectivos, que debern contener los datos que
exige el ineciso g) del articulo 7o.

OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE


INSTITUCION
ASEGURADORA

b) Comunicar a la Institucin Aseguradora las


separaciones definitivas del grupo asegurado.
c) Dar aviso a la Institucin Aseguradora dentro
del trmino de quince das de cualquier cambio que
se opere en la situacin de los asegurados y que
sea necesario para la aplicacin de las reglas
establecidas
para
determinar
las
sumas
aseguradas. Las nuevas sumas aseguradas
surtirn efectos desde la fecha del cambio de
condiciones.

 Comunicar los nuevos ingresos


 Comunicar las separaciones definitivas

CONTRATANTE

 Comunicar cualquier cambio que opere en la


situacin de los asegurados (dentro del termino
de 15 das)
 Enviar los nuevos consentimientos de los
asegurados (en caso de modificacion de las
reglas para determinar la suma asegurada)

d). Enviar a la Institucin Aseguradora los nuevos


consentimientos de los asegurados, en caso de
modificacin de las reglas para determinar las
sumas aseguradas.

CERTIFICADOS

Art. 12. Las Instituciones Aseguradoras, debern


expedir un certificado para cada uno de los
miembros del grupo asegurado que entregarn al
contratante.
 El certificado deber contener cuando menos
los siguientes datos:
 Nmero de la pliza y del certificado,
 Nombre y fecha de nacimiento del asegurado.

POLIZA
MATRIZ

Nmero de la poliza y del


Certificado

Nombre y fecha de nacimiento del


Asegurado

Fecha de vigencia del Seguro

Suma asegurada o la regla para


determinarla

Nombre de los beneficiarios y en


su caso el carcter de irrevocable

 Fecha de vigencia del seguro.


 Suma asegurada o la regla para determinarla.


Nombre de los beneficiarios y en su caso el


carcter de irrevocable

 Trascripcin ntegra del texto de los artculos 13.


15
16.19. 20, 21 y 22 de este reglamento.
Los certificados sern expedidos y firmados por la
C
Aseguradora.
TCGInstitucin

Expedidos y firmados por la


Institucin Asegurada.

 Transcripcin integra de los


articulos 13,15,16,
19,20,21,22,

12

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Art. 13.

Si con posterioridad a un siniestro se


descubre que la suma asegurada que aparece en
el certificado no concuerda con la regla para
determinarla, la Institucin Aseguradora pagar la
suma asegurada que corresponda, aplicando la
regla en vigor, si la diferencia se descubre antes
del siniestro la Institucin Aseguradora por su
propio derecho o a solicitud del contratante har la
modificacin correspondiente. substituyendo el
certificado.

La empresa aseguradora podr exigir un examen


mdico a los miembros del grupo asegurable que
den su consentimiento despus de treinta das de
haber adquirido el derecho de formar parte del
grupo asegurado, en este caso, quedarn
asegurados desde la fecha de aceptacin por la
Institucin Aseguradora.

TCGC

SE DESCUBRE

ASEGURADA
No concuerda
con la regla
para
determinarla:

La Institucin
Aseguradora
pagar la SUMA
ASEGURADA que
corresponda
aplicando la regla
en vigor.

INGRESO A LA COLECTIVIDAD CON Y SIN EXAMEN


MEDICO

Si dan su
CONSENTIMIENTO

Nuevo
ingreso

Si dan su
CONSENTIMIENTO

DENTRO DE LOS
30 das siguientes
a su ingreso

DESPUES DE LOS 30
das siguientes a su
ingreso

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

Quedarn
asegurados SIN
EXAMEN MEDICO

AL SINIESTRO

SUMA
ASEG
URAD
ASUMA

La Institucin
Aseguradora por
su propio derecho
o a solicitud del
contratante hara la
modificacin,
sustituyendo el
CERTIFICADO

Los miembros que ingresen al grupo


asegurable despus de la celebracin del contrato
y hubieren dado su consentimiento dentro de los
treinta das siguientes a su ingreso, quedarn
asegurados sin examen mdico, si estn en
servicio activo desde el momento en que
adquirieron las caractersticas para formar parte del
grupo asegurable.

POSTERIORIDAD

SE DESCUBRE

En uno y otro caso deber ajustarse la cuota a la


nueva suma asegurada desde la fecha en que se
oper el cambio.

Art. 14.

CON

SI ANTES DEL
SINIESTRO

La Aseguradora podr
exigir EXAMEN
MEDICO

13

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Art.

15. Las personas que se separen


definitivamente del grupo asegurado dejarn de estar
aseguradas desde el momento de la separacin,
quedando sin validez alguna el certificado individual
expedido. En este caso, la Institucin Aseguradora
restituir al contratante la parte de la cuota meda no
devengada por meses completos. No se consideran
separados definitivamente los asegurados que sean
jubilados o pensionados, y por lo tanto continuarn
dentro del seguro hasta la terminacin del perodo del
seguro en curso.

Dejarn de estar asegurados


desde el momento de la
separacin
COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

Quedar si validez el
CERTIFICADO
INDIVIDUAL

Art. 16.

La Institucin
Aseguradora tendr
obligacin de asegurar sin examen mdico y por una
sola vez, al miembro que se separe definitivamente del
grupo asegurado, en cualquiera de los planes
individuales de seguro en que opere dicha empresa,
con excepcin del seguro temporal y sin incluir
beneficio adicional alguno, siempre que su edad est
comprendida dentro de los lmites de admisin de la
compaa. Para ejercer este derecho, la persona
separada del grupo deber presentar su solicitud a la
institucin aseguradora, dentro del plazo de treinta
das a partir de su separacin.

Podrn solicitar un plan de


seguro individual, si su edad
se encuentra dentro de los
lmites de aceptacin

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

Art. 17.

Los efectos del contrato cesarn


automticamente treinta das despus de la fecha de
vencimiento de la prima no pagada,
si dentro del
plazo mencionado ocurre un siniestro, la Institucin
Aseguradora podr deducir del imparte del seguro la
prima total del grupo correspondiente a los treinta das
de espera.

A excepcion
del Seguro
Temporal

Sin ningn
beneficio
adicional

Presente su SOLICITUD a
Aseguradora

El solicitante deber pagar a la compaa, la prima


que corresponda a la edad alcanzada y a su
ocupacin en la fecha de su solicitud, segn la tarifa
de primas que se encuentre en vigor.

La Iinstitucin Aseguradora que practique el seguro de


grupo vida deber operar cuando menos en el plan
ordinario.

La Institucin Aseguradora
restituir al contratante la
parte de la cuota media no
devengada por meses
completos

DENTRO DE LOS 30 DIAS A


PARTIR DE SU
SEPARACION
Deber pagar a la compaa la prima que corresponda a la
edad alcanzada y a su ocupacin en la fecha de su
solicitud

LOS EFECTOS
DEL CONTRATO:

Cesarn automticamente

30 DIAS
DESPUES
Del
vencimiento de la
prima no pagada.
si dentro del plazo mencionado ocurre un
siniestro.

La Institucin aseguradora podr deducir del importe del


seguro. la prima total del grupo correspondiente a los
treinta das de espera.

TCGC

14

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Art. 18. La prima total del grupo ser la suma de las


primas que correspondan a cada miembro del grupo
asegurado de acuerdo con su edad, ocupacin y
suma asegurada.

PRIMA TOTAL DEL GRUPO

En cada fecha de vencimiento del contrato se


calcular la cuota promedio por millar de suma
asegurada que se aplicar en el periodo. La cuota
promedio es la que resulte de dividir la prima total
entre la suma asegurada total.

Ser la suma de las primas que

correspondan a cada miembro


del grupo asegurado de acuerdo
con su edad. ocupacin y suma
asegurada.

A cada miembro del grupo que no ingrese


precisamente en la fecha de aniversario del contrato y
a los que se separen definitivamente del grupo se les
aplicar la cuota promedio por meses completos.

LIMITES DE EDAD

Art. 19.

Si despus de ocurrido un siniestro. se


descubre que hubo falsedad en la declaracin relativa
a la edad del asegurado y sta se encuentra dentro de
los lmites de edad admitidos,
la Institucin
Aseguradora pagar la cantidad que resulte de
multiplicar la suma asegurada por el cociente obtenido
de dividir las primas relativas a la edad inexacta y real
del asegurado en el ltimo aniversario de la pliza.

Si despus de ocurrido un
siniestro.

y sta se encuentra dentro


de los lmites de edad
admitidos.

Art. 20. El contrato de seguro dentro del primer ao


de su vigencia siempre ser disputable por omisin o
inexacta declaracin de los hechos necesarios que
proporcione el contratante para la apreciacin del
riesgo. Tratndose de miembros de nuevo ingreso al
grupo asegurado, el trmino para hacer uso del
derecho a que se refiere el prrafo anterior, se contar
a partir de la fecha en que qued asegurado.

La Institucin
pagar:

Se descubre falsedad
en la declaracin de la
edad del asegurado

La cantidad que resulte de multiplicar


la suma asegurada por el cociente
obtenido de dividir las primas
relativas a la edad inexacta y real del
asegurado en el ltimo aniversario de
la pliza.

PRIMER AO DE
VIGENCIA

EL CONTRATO, SIEMPRE
SERA DISPUTABLE POR
OMISION O INEXACTA
DECLARACION

Tratandose de
miembros de
Nuevo ingreso

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

La Disputabilidad contar despus de un ao a


partir de la fecha en que qued asegurado.

TCGC

15

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Art. 21. Cuando el miembro del grupo asegurado no


cubra al contratante la parte de prima a que se oblig,
ste podr solicitar su baja del grupo a la Institucin
Aseguradora.
Cuando el miembro del grupo
asegurado
no
cubra
al
contratante la parte de prima a
que se oblig.
La Institucin podr solicitar su
baja del grupo a la institucin
aseguradora.

Art. 22.

Los beneficiarios designados tendrn


accin directa para cobrar de la Institucin
Aseguradora la suma asegurada que corresponda,
conforme a las reglas establecidas en el contrato.

Art. 23. Cuando haya cambio de contratante en el


caso del inciso a) del articulo 20. la Institucin
Aeguradora podr rescindir el contrato dentro de los
treinta das siguientes a la fecha en que tenga
conocimiento del cambio; sus obligaciones terminarn
treinta das despus de haber sido notificada la
rescisin de manera fehaciente al nuevo contratante.
la Institucin Aseguradora reembolsar a ste la prima
no devengada.

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Los beneficiarios designados tendrn accin directa
para cobrar de la institucin aseguradora la suma
asegurada que corresponda, conforme a las reglas
establecidas en el contrato.

CUANDO HAYA CAMBIO DE CONTRATANTE:

La institucin aseguradora podr rescindir el contrato


dentro de los treinta das siguientes a la fecha en que
tenga conocimiento del cambio
Sus obligaciones terminarn treinta das despus de
haber sido notificada la recisin
La institucin aseguradora reembolsar a ste la
prima no devengada.

TCGC

16

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

LAS
INSTITUCIONES
ASEGURADORAS

Art. 24. Las Instituciones Aseguradoras estarn


obligadas a renovar los contratos. mediante
endoso en la pliza en las mismas condiciones
en que fueron contratadas siempre que se
renan los requisitos del presente reglamento en
la fecha del vencimiento del contrato, en cada
renovacin se aplicar la tarifa de primas en vigor
en la fecha de la misma.
R La Aseguradora podr renovar los contratos
de Seguro de Grupo cuando la temporalidad sea
de un ao o menor, respectando las condiciones
contratadas; siempre y cuando se renan los
requisitos del reglamento y conscientes de la
actualizacin de las tarifas correspondientes.

 Estarn obligadas a renovar los contratos. mediante


endoso en la pliza.
 En las mismas condiciones en que fueron contratadas.
 Siempre que se renan los requisitos del presente
Reglamento en la fecha del vencimiento del contrato.
 En cada renovacin se aplicar la tarifa de primas en
vigor en la fecha de la misma.

 R: La Aseguradora podr renovar los contratos


de Seguro de Grupo cuando la temporalidad
sea de un ao o menor, respectando las
condiciones contratadas; siempre y cuando se
renan los requisitos del reglamento y
conscientes de la actualizacin de las tarifas
correspondientes.

Art. 25. Cuando las Instituciones Aseguradoras


que practiquen el seguro de grupo de Vida
otorguen participacin en utilidades, sta se
sujetar a las reglas generales que fije la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.

Art. 26. En los contratos de seguro de grupo de

Que practiquen el seguro de grupo de vida.


otorguen participacin en utilidades, esta se sujetar
a las reglas generales que fije la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas.

jubilacin, se aplicarn en lo conducente. los


preceptos de este reglamento.

TCGC

17

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.2 LEYES Y REGLAMENTOS


COMPLEMENTARIOS

Ley del Impuesto sobre la Renta.

Ley del Impuesto sobre la


Renta
CAPITULO II.- Seccin I, de las Deducciones en Generales
Artculo 24 Requisitos para las deducciones.
Las deducciones autorizadas en este ttulo debern reunir los
siguientes requisitos.
Fraccin XII
Previsin Social
Cuando se trate de gastos de previsin social, las prestaciones
correspondientes se destinen a jubilaciones, fallecimientos,
invalidez, servicios mdicos y hospitalarios, subsidios por
incapacidad, becas educacionales para los trabajadores o sus
hijos, fondos de ahorro, guarderas infantiles o actividades
culturales y deportivas y otras de naturaleza anloga.
Beneficio General
Dichas prestaciones debern otorgarse en forma general en
beneficio de todos los trabajadores.
Requisitos de los planes
En todos los casos debern establecerse planes conforme a los
plazos y requisitos que se fijen en el reglamento de esta Ley.
Fraccin XIII
Primas por Seguros y Fianzas
Que los pagos de primas por seguro fianzas se hagan conforme
a las leyes de la materia y correspondan a conceptos que esta
Ley seala como deducibles o que en otras se establezca la
obligacin de contratarlos y siempre que, tratndose de seguros,
durante la vigencia de la pliza no se otorguen prstamos a
persona alguna, por parte de la aseguradora, con garanta de
las sumas aseguradas, de las primas pagadas o reserva
matemtica
Beneficios a los trabajadores
En los casos en que los seguros tengan por objeto otorgar
beneficios a los trabajadores deber observarse lo dispuesto en
la fraccin anterior. si mediante el seguro se trata de resarcir al
contribuyente de la disminucin que en su productividad pudiera
causar la muerte, accidente o enfermedad de tcnicos o
dirigentes, la deduccin de las primas proceder siempre que el
seguro se establezca en un plan en el cual se determine el
procedimiento para fijar el monto de la prestacin y satisfaga los
plazos y requisitos que se fijen en disposiciones de carcter
general
Esta Ley determina que las primas de ciertos tipos de seguros,
son consideradas como gastos deducibles para la empresa
contribuyente, si cumplen con los requisitos y condiciones
marcados en ellos.
El seguro de grupo puede ser deducible de impuestos si cumple
con lo establecido las facciones XII y XIII del artculo 24 de la
Ley del Impuesto sobre la Renta (ISR) y el Artculo 19 del
Reglamento de la misma Ley, que en trminos generales indica
que las prestaciones tiene que ser otorgadas a todos los
empleados a menos que se clasifique de la siguiente forma:
I. Otorgadas de manera general
II. Su pago a los trabajadores sern deducibles por los patrones
III.Personal de confianza
IV. Personal sindicalizado
V. Tipo de riesgo

TCGC

PREVISION
SOCIAL
Gastos efectuados por los
patrones a favor de sus
trabajadores, que tengan
como
objeto
satisfacer
contingencias
presentes
o
futuras y otorgar beneficios a
favor de los trabajadores
tendientes a su superacin
fsica, social, econmica o
cultural
Ayudar al trabajador con
prestaciones:

BENEFICIO DE
INDOLE
GENERAL

Que beneficie a toda la


colectividad sin discriminar

Ej. Un bono de natalidad para


toda la poblacin femenina.

Jubilacin, educacionales,
fallecimiento, Servicios
Mdicos,

DEDUCIBILIDAD
DE IMPUESTOS

Otorgadas
de
manera
general

Su pago a
los
trabajadore
s sern
deducibles
por los
patrones

De acuerdo a
Contratos
Colectivos de
Trabajo

Personal
de
confianza

Personal
sindica
-lizado

Tipo
de
riesgo

Erogaciones deducibles sea


promedio aritmtico en un
monto igual o menor a las
erogaciones, excluidas las
aportaciones de seguridad
social, efectuadas por
trabajadores sindicalizados

18

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

CAPTULO II Seccin I De las Deducciones en General


Artculo 19 Requisitos de los gastos de Previsin Social
Los gastos de previsin social a que se refiere la fraccin
XII del artculo 24 de la Ley, satisfagan los siguientes
requisitos:
Fraccin I
Que se otorguen en forma general
Fraccin II
Que se otorguen a todos los trabajadores sobre las mismas
bases, a menos que se trate de:
a) Planes de previsin social a favor de los empleados de
confianza y de los dems trabajadores, los cuales podrn
contener beneficios diferentes para unos y otros;
b) Planes para trabajadores de una misma empresa en la
que existen varios sindicatos, en cuyo caso los beneficios
pactados con cada sindicato podrn no ser equivalentes;
c) Personal sometido a un riesgo sensiblemente mayor que
el resto de los trabajadores, en cuyo caso la naturaleza del
riesgo debe ser concordante con la del beneficio, ste
debe ser independiente de que se trate de empleados de
confianza o de los dems trabajadores;
d) Personal que labore en establecimientos ubicados en el
extranjero, los cuales podrn tener beneficios diferentes
por pas
Fraccin III
Que tratndose de planes de seguros de vida slo se
asegure a los trabajadores.
Artculo 20 Cmputo de la previsin social deducible para
la deducibilidad de los gastos de previsin social a que se
refiere el artculo anterior, se observar lo siguiente:
Fraccin 1
Si el importe de los gastos de previsin social previstos en
el plan que correspondan a empleados de confianza,
considerados con los que conceden las Instituciones
Pblicas de Seguridad Social, es proporcionalmente mayor
para salarios superiores, slo podrn deducirse del gasto
total incurrido que correspondera si se les hubiera
otorgado a todos los participantes los beneficios aplicables
a los salarios menores, la diferencia no ser deducible. la
limitacin a que se refiere esta fraccin deber
considerarse en forma independiente tratndose de los
casos a que se refiere el artculo 19 de este reglamento.
No se aplicar lo dispuesto en esta fraccin cuando los
beneficios sean proporcionalmente superiores para salarios
menores.
Fraccin II
En ningn caso los beneficios a los empleados de
confianza que se establezcan en cada uno de los planes
sern proporcionalmente superiores a los que se otorguen
a los dems trabajadores conforme a dichos planes,
considerados con los que proporcionen las Instituciones
Pblicas de Seguridad Social. Para determinar, en su caso,
los gastos no deducibles, se dividir el imparte de los
gastos en el ejercicio correspondiente a cada grupo entre
sus sueldos en el mismo periodo, si el coeficiente que
corresponda al grupo de empleados de confianza, es
superior al de los dems trabajadores, la diferencia se
multiplicar por el imparte de los sueldos de los empleados
de confianza. los sueldos a que se refiere esta fraccin
sern calculados basndose en salario cuota diaria.
Fraccin III
Cuando el plan contenga aportaciones de los trabajadores
o empleados de confianza debern participar por lo menos
el 75% de los elegibles.
Fraccin IV
los planes de previsin social debern constar por escrito
indicando la fecha a partir de la cual se inicie cada plan y
se comunicarn al personal dentro del mes siguiente a
dicho inicio.

TCGC

El PLAN NO DEBE SER


DISCRIMINATORIO
.
 Cuando un trabajador operario tiene una
prestacin mayor que a los de nivel superior si
se les puede beneficiar mas
Ej a los operarios un bono de 1000 y a los niveles superiores 500

 A los que manejan mayor riesgo si se les


puede beneficiar sin considerar el concepto de
discriminacin.
Ej. A todos los que maneja torno un bono adicional

 Empleados que trabajan en el extranjero


Ej. Un empleado que esta en Texas puede tener un mayor
beneficio para mantenerlo motivado y para que su salario se
homologue con los de aqul pas.

Se contrate un plan
temporal
PREVISION
SOCIAL

BENEFICIO
DE INDOLE
GENERAL

Condiciones para
que
Este seguro sea
Deducible

SE BENEFICIE A
UN
TRABAJADOR
DE MENOR
NIVEL

SE BENEFICIE A UN
TRABAJADOR CON
MAYOR RIESGO DE
TRABAJO

Los pagos del


seguro de vida
sern deducibles,
cuando cubran:

 Muerte del titular


 Invalidez o
incapacidad para
realizar un trabajo
remunerado

19

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Seguro de tcnicos o dirigentes


Los planes relativos a seguros de tcnicos o dirigentes
a que se refiere la fraccin XIII del artculo 24 de la
Ley, debern ajustarse a lo siguiente:
Fraccin 1
Los contratos de seguros sern temporales a un plazo
no mayor de veinte aos y de prima nivelada.
Fraccin II
El asegurado deber tener relacin de trabajo con la
empresa, o ser socio industrial.
Fraccin III
El contribuyente deber reunir la
contratante y beneficiario irrevocable.
Fraccin IV

calidad

de

En caso de terminacin del contrato de seguro, la


pliza ser rescatada y el contribuyente acumular a
sus ingresos el imparte del rescate en el ejercicio en
que este ocurra.

LEY FEDERAL DEL TRABAJO

Los contratos
sern
temporales a
un plazo no
mayor a 20
aos
El asegurado
deber tener
relacin de
trabajo con la
empresa o
ser socio
industrial

El
contribuyente
deber tener
la calidad de
contratante y
beneficiario
irrevocable

En caso de
terminacin
del contrato la
pliza ser
rescatada y el
importe del
rescate ser
del
contribuyente

Esta Ley define los trminos:


 Riesgo
Accidentes
Enfermedad de trabajo
Nos seala las distintas incapacidades, las
indemnizaciones y otros aspectos importantes, que los
patrones debern cumplir en caso de que sus
trabajadores sufran un accidente o enfermedad de
trabajo.
Ley que reglamenta el apartado A del Artculo 123 es
la Ley Federal del Trabajo, misma que public el 18 de
agosto de 1931 y la Ley Federal de los Trabajadores
al Servicio del Estado que entr en vigor el 19 de abril
de 1970.
Por lo que la Ley Federal del Trabajo regula conceptos
tales como:
 Contratos individuales de trabajo
 Jornadas de trabajo
 Das de descanso

Se promulg en 1931 la Ley Federal


de Trabajo (Se establece la proteccin a
los
trabajadores
para
cubrir
enfermedades y accidentes inherentes a
su trabajo)

 Vacaciones
 Aguinaldos
 Reparto de utilidades
 Salarios

TCGC

20

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

LEY DEL SEGURO SOCIAL


La Seguridad
Es la garantia, a que tiene derecho
el ser humano, a la salud, a la asistencia Social
mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y
los servicios sociales necesarios para su bienestar,
tanto individual como colectivo.
El Estado Mexicano concede la organizacin y
administracin del seguro social al ente pblico
descentralizado, denominado: Instituto Mexicano del
Seguro Social, para la organizacin, administracin,
reglamentacin y funcionamiento de este instituto, se
expidi la Ley del Seguro Social
Esta Ley es de observancia general en toda Ia
Repblica. en los terminos que Ia misma establece,
sus disposiciones son de orden pblico y de inters
social. asi, con su publicacin el 19 de enero de 1943.
se da cumplimiento a otra de las disposiciones de la
Constitucin Politica de los Estados Unidos Mexicanos
en materia de Trabajo y Prevision Social, entrando en
vigor el 1 de enero de 1944, en el Distrito Federal, y en
fechas posteriores en todo el territorlo Nacional.
Si relacionamos esta ley, con lo que se menciona en ia
franccin dcimacuarta del apartado A de la
Constitucin Politica, tenemos que: en materia de
riesgos de trabajo, el patrn que haya asegurado a
los trabajadores a su servicio contra riesgos de
trabajo, quedar relevado, en los trminos que
seala esta ley.
por lo anterior, el patrn no deber preocuparse por
pagar las indemnizaciones aplicables a los casos de
fallecimiento e incapacidad. motivadas por un riesgo
de trabajo. ya que el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS). se har cargo de esta situacin.

TCGC

SEGURIDAD
SOCIAL
Su finalidad es garantizar el derecho a la salud, la
asistencia mdica y los medios de subsistencia y
los servicios sociales, necesarios para el
bienestar individual y colectivo, as como el
otorgamiento de una pensin que en su caso y
previo cuplimiento de los requisitos legales, ser
garantizada por el estado.

1942

Se promulg en 1931 la Ley


Federal de Trabajo (Se
establece la proteccin a los
trabajadores
para
cubrir
enfermedades y accidentes
inherentes a su trabajo)

En 1942 se aprob la Ley


del Seguro Social.
La
Atencin a la salud de los
trabajadores adquiri
un
carcter prioritario y esencial
dentro de la misin de la
seguridad social.

21

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

LEY DEL SEGURO SOCIAL


El articulo 2 de esta ley menciona que:
La Seguridad Social tiene por finalidad garantizar el
derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccion
de los medios de subsistencia y los servicios sociales
necesarios para el bienesiar individual y colectivo, asi
como el otorgamiento de una pension que en su caso
y previo cumplimiento de los requisitos legales, ser
garantizada por el estado.

PRESTACIONES EN
ESPECIE

REGIMEN OBLIGATORIO
PRESTACIONES EN
DINERO

El articulo 6 dice que el Seguro Social comprende:


 El regimen obligatorio
 El regimen voluntario
El regimen obligatorio abarca desde diversos tipos de
seguros, pasando entre otros por Ia integracin del
salario, prestaciones en especie y en dinero.

TIPO DE
REGIMEN

El regimen voluntario resalta el seguro de salud para


otorgar slo, como es el de enfermedades y
maternidad prestaciones en especie.
Las prestaciones en especie consisten en:
REGIMEN VOLUNTARIO

Asistencia Mdica

PRESTACIONES EN
ESPECIE

Asistencia Quirrgica
Farmacutica
Servicio de Hospitalizacin
Aporatos de Prtesis y Ortopedia
Servicio de Rehabilitacin

El regimen obligatorio comprende


los seguros de:

Las prestaciones en dinero consisten en:


Subsidio por Incapacidad
Subsidio por Invalidez

I.Riesgos de trabajo

Pensin
Ayuda Matrimonial

II.Enfermedades y maternidad

Ayuda Asistencial
Asignaciones Familiares

III.Invalidez y vida

o Los beneficios se dividen en:


Beneficios a derechohabientes (trabajadores)

IV.Retiro. cesantia en edad

Beneficios a dependientes econmicos (familiares)

El regimen
seguros de:

obligatorio

comprende

los

avanzada y vejez
V.Guarderas y Prestaciones
Sociales

I.Riesgos de trabajo
II.Enfermedades y maternidad
III.Invalidez y vida
IV.Retiro.
vejez

cesantia

en

edad

avanzada

V.Guarderas y Prestaciones Sociales

TCGC

22

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

TCGC

23

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.2.- ESTRUCTURA DE LAS


PLIZAS
DIFERENCIAS ENTRE GRUPO Y
COLECTIVO
GRUPO
Como se indic anteriormente, la principal diferencia entre
Grupo y Colectivo en Vida es que Grupo se apega totalmente a
los lineamientos del Reglamento del Seguro de Grupo, mientras
que Colectivo tiende a apegarse al Reglamento, pero con
excepciones y peculiaridades. A continuacin se muestran
algunas diferencias entre ambos tipos de Seguro.

Planes

Temporal a un ao
renovable

Tcnicamente,
cualquier plan bsico
sin importar la
temporalidad

Requisitos de
Seleccin

Sin requisitos

Se toma un mayor
nfasis en la
seleccin individaul

Se determina
tomando la misma
regla para todos

Hay mayor
flexibilidad en la
eleccin de sumas
aseguradas

Bsica y Beneficios
Adicionales tanto de
Accidentes como de
Invalidez

Bsica y Beneficios
Adicionales tanto de
Accidentes como de
Invalidez

Al inicio de la
cobertura, segn edad
y suma asegurada. Al
incluise un miembro
nuevo, se cobra la
prima promedio.

Corresponde a cada
participante segn
edad y ocupacin. En
algunos casos se
utiliza cuota promedio

Existen reglas para la


contribucin del
asegurado en el pago
de la prima

Puede ser
contributorio al 100%

No se utiliza para
respaldar deudas

Se puede utilizar
para respaldar
deudas

GRUPO:
Planes: Temporal a un ao renovable.
Requisitos de Seleccin: Sin requisitos.

COLECTIVO

Suma Asegurada: Se determina tomando la misma regla para


todos.

Cobertura: Bsica y Beneficios Adicionales tanto de Accidentes


como de Invalidez.

Cuota:

Al inicio de la cobertura, segn edad y suma


asegurada. Al incluirse un miembro nuevo en el Grupo durante
el transcurso de la cobertura, se cobra a prima promedio.

Contribucin:

Existen reglas para


asegurado en el pago de la prima.

la

contribucin

Suma
Asegurada

del

Deudores:No se utiliza para respaldar deudas.

Cobertura

Disputabilidad: 1 Ao.
Al separarse del grupo se tendr derecho a contratar seguro
individual sin examen mdico.

COLECTIVO:
Planes:

Cuota

Tcnicamente, cualquier plan bsico sin


importar la temporalidad.

Requisitos Asegurabilidad : Se toma un mayor nfasis en la


seleccin individual

Suma Asegurada: Hay mayor flexibilidad en la eleccin de


sumas aseguradas.

Contribucin

Coberturas:Igual que en Grupo.


Cuota: Correspondiente a cada participante segn edad y
ocupacin. En determinados casos se utiliza cuota promedio.
Contribucin:Puede ser contributorio al 100%.

Deudores: Se puede utilizar para respaldar deudas.


Disputabilidad:

2 Aos.

Deudores

Al salir de la colectividad, el asegurado no tiene derecho a optar


por un seguro individual sin presentar requisitos de
asegurabilidad.
Observamos que hay diferencias importantes entre Grupo y
Colectivo tanto a nivel de riesgos cubiertos como de planes,
requisitos de asegurabilidad y administracin. Sin embargo
estas diferencias esenciales las vamos a observar con mayor
claridad profundizando en la estructura de ambos tipos de
seguros, por lo que, para fines didcticos, primero analizaremos
laC estructura del Seguro de Grupo, y al final se indicarn las
CT
CG
peculiaridades de las distintas modalidades del Seguro
Colectivo.

Disputabilidad

UN AO

DOS AO

24

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

DIFERENCIAS DE GRUPO Y COLECTIVO


Grupos Asegurables
Jubilados, podrn seguir perteneciendo a la pliza
sin incluir beneficios adicionales, las personas que
adquieran la calidad de jubilados mientras la pliza
se encuentre en vigor, siempre y cuando el
contratante haya extendido la proteccin del seguro
de grupo a todo su personal jubilado.
En los casos de contratarse nuevas plizas, previo
anlisis de las caractersticas de asegurabilidad
grupo propuesto, podr asegurarse a todo el
personal jubilado de una empresa sin incluir
beneficios adicionales, siempre y cuando tambin se
solicite el seguro para el personal activo, dentro de la
misma pliza.

JUBILADOS

Podrn seguir perteneciendo a la pliza


sin incluir beneficios adicionales, mientras
la pliza se encuentre en vigor, siempre y
cuando el contratante haya extendido esta
proteccin a todo su personal jubilado.

la regla para determinar la suma asegurada del


personal jubilado no podr exceder a la regla
aplicada al personal activo.

SEGURO DE GRUPO VIDA:


COBERTURA BSICA
El Seguro de Vida Grupo ofrece bsicamente
cobertura por fallecimiento cualesquiera que sea la
causa, excepto el suicidio durante el primer ao de
cobertura, siguiendo un objetivo fundamental:
Mantener el mismo nivel socioeconmico en que se
desenvuelve la familia del asegurado fallecido,
durante un lapso de tiempo razonable que le permita
reorganizarse.
El Seguro de Vida Grupo es una cobertura temporal
a un ao que se puede renovar indefinidamente (de
acuerdo a las polticas de edad de aceptacin de la
aseguradora), otorgando un beneficio bsico que
consiste en el pago de la suma asegurada al ocurrir
el fallecimiento de alguno de los integrantes de la
colectividad. Los miembros de la colectividad se
aseguran sin necesidad de presentar examen
mdico (art. 1 RSG) hasta el mximo establecido
para ese fin (art. 4 RSG).
FINALIDAD DEL SEGURO:
 El Seguro de Vida Grupo.- Tiene como finalidad
otorgar cualesquiera de los seguro de vida, a los
miembros de un grupo perfectamente definido, en
apego a las caractersticas que seala el
Reglamento de Grupo.
 El Seguro Colectivo.- Tiene como finalidad
otorgar cualesquiera de los seguros de vida, a
miembros de una colectividad, comunidad,
asociacin, liga, coalisin, gremio,etc
TIPOS DE PLANES:
Contributorio.- Plan en el que el contratante como
miembro del grupo participan en el pago de primas.
En el caso de que el grupo se forme por los
trabajadores de una empresa y sea un seguro de
vida grupo, esta contribucin no ser mayor del 75%
del pago total ni de un peso mensual por millar de
suma asegurada.
No Contributorio.- Plan en el cual el pago de la
suma asegurada es asumido en su totalidad por el
contratante.
C

TCG

COBERTURA

BSICA

SEGURO
DE GRUPO
VIDA
A miembros
definidos
por el RSG

 FALLECIMIENTO

 INVALIDEZ E INCAPACIDAD
(LEYES DE SEGURIDAD SOCIAL)

Finalidad
del Seguro de
Grupo Vida

SEGURO
COLECTIVO
Para
miembros de
una
colectividad

Tipos de planes

CONTRIBUTORIO:
El contratante parti
cipa en el pago de
prima

NO CONTRIBUTORIO:
El pago de la suma
Asegurada lo asume
El contratante

25

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.2.- COBERTURAS
ADICIONALES, EXISTENTES Y
SUS EXCLUSIONES

COBERTURAS ADICIONALES
VIDA GRUPO

Este producto. ofrece la oportunidad de cubrir,


adicionalmente. riesgos por invalidez y/o por accidente.
a travs dc coberturas que se adaptan a estos
beneficios. siempre y cuando. la suma asegurada sea
igual o menor que la cobertura bsica.

Coberturas por Accidente:









Muerte accidental,
Prdidas Orgnicas,
Doble Indemnizacin por accidente colectivo
Beneficios Adicionales
Pago Anticipado por Invalidez Total Permanente
Coberturas por Invalidez Total y Permanente

BENEFICIOS

MUERTE ACCIDENTAL

PERDIDAS ORGANICAS

DOBLE INDEMNIZACION
POR ACCIDENTE
COLECTIVO

ACCIDENTE

ACCIDENTE
COLECTIVO

INVALIDEZ
TOTAL Y
PERMANENTE

TCGC

BENEFICIOS POR
INVALIDEZ TOTAL
Y PERMANENTE

POR ACCIDENTE

EXENCION VITALICIA DEL PAGO


DE PRIMAS POR INVALIDEZ
TOTAL Y PERMANENTE
TEMPORAL O VITALICIA

PAGO ANTICIPADO DE LA SUMA


ASEGURADA

Se
entender
por
accidente,
aquel
acontecimiento sufrido por el asegurado,
proveniente de una causa externa, sbita,
fortuita y violenta que le produzca lesiones
corporales o la muerte. No se considerarn
accidente las lesiones corporales o la muerte
provocada intencionalmente por el asegurado.
Mientras viaje como pasajero en cualquier
vehculo pblico que no sea areo, impulsado
mecnicamente y operado regularmente por una
empresa de transporte pblico con boleto pagado
sobre una ruta establecida o normalmente para el
servicio de pasajeros y sujeta a itinerarios
regulares.
Mientras viaje como pasajero en un ascensor
que opere para servicio pblico, excepto minas.
A causa de un incendio en cualquier teatro, hotel
o edificio pblico.
Cuando el asegurado haya sufrido lesiones
corporales o padezca una enfermedad que lo
imposibilite permanentemente para desempear
un trabajo remunerado u ocupacin de la que
pueda derivar alguna utilidad pecuniaria
compatible con sus conocimientos. aptitudes y
posicin social y cuando se presuma que dicha
imposibilidad es de carcter permanente y
siempre que dicha invalidez haya sido continua
por un perodo no menor de seis meses.

26

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

COBERTURAS POR
ACCIDENTE
Para que la muerte de una persona se considere
como accidente. sta deber ocurrir al
momento del accidente o dentro de los noventa
das siguientes al hecho.

Muerte Accidental:
Esta cobertura es efectiva. siempre y cuando el
fallecimiento del asegurado. sea como
consecuencia de lesiones sufridas por un
accidente.
o
bajo
las
circunstancias
mencionadas en el prrafo anterior. As, el
beneficiario designado recibir adems de la
suma asegurada por la cobertura bsica, la
cantidad que corresponda a este beneficios.

COBERTURAS
ADICIONALES

Dentro de los 90 das


siguientes a la fecha
del evento.

BENEFICIOS POR ACCIDENTE

Prdidas Orgnicas:
Esta cobertura opera si como consecuencia de un
accidente cubierto por la pliza. se sufriera
alguna o algunas de las prdidas orgnicas
descritas.
El pago de la indemnizacin por la prdidas sufrida
se calcula aplicando a la suma asegurada el
porcentaje que corresponda a la prdida
respectiva.
Al mismo tiempo, esta cobertura, debe de
contratarse con el de muerte accidental, ya que
las indemnizaciones correspondientes a las
mismas. estn correlacionadas entre s,
afectando el pago de una de ellas a la suma
asegurada de la otra. Dichas correlaciones son:




Cuando se paga la suma asegurada correspondiente


a la Muerte accidental, no procede ningn pago por
prdidas orgnicas.
Las cantidades que se hubiesen liquidado por
prdidas orgnicas. se deducirn de la que proceda
por muerte accidental.
Las cantidades que se hubiesen liquidado por
prdidas orgnicas con motivo de un accidente,
reducirn en se monto las obligaciones de la
aseguradora por prdidas orgnicas que se
produzcan en accidentes posteriores.

Doble Indemnizacin por Muerte accidental


Esta cobertura tambin se le conoce como
triple indemnizacin y slo puede contratarse junto
con Muerte accidental y Prdidas Orgnicas, siendo
efectiva cuando el accidente es considerado como
Colectivo.

TCGC

MUERTE
ACCIDENTAL

PERDIDAS
ORGANICAS

Se otorga una
suma asegurada
en adicin a la
suma asegurada
contratada.

Cuando se paga la
suma asegurada por
muerte accidental no
procede el pago por
prdidas orgnicas.

Si el asegurado
fallece a causa de
un accidente.

Las cantidades que se


hubieran liquidado por
prdidas orgnicas se
deducirn de las que
procedan de la muerte
accidental.

Dentro de los 90
das siguientes a la
fecha del evento.

DOBLE
INDEMNIZACION
POR ACCIDENTE

Triple
Indemnizacin

Las cantidades que se


hubieran liquidado por
prdidas orgnicas con
motivo
de
un
accidente, reducirn en
ese
monto
las
obligaciones de la
aseguradora
por
prdidas orgnicas que
se
produzcan
en
accidentes posteriores.

27

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Exclusiones de estas coberturas


COBERTURAS
ADICIONALES

Las principales son:


 Suicidio o intento del mismo.
 Lesiones auto infligido
 Envenenamiento
 Inhalacin de gases y humo
 Padecimientos corporales o
mentales
 Drogadiccin
 Actos de servicio militar, guerra, rebelin,
insurreccin o bandidaje.
 Hernias o eventraciones.
 Abortos, cualquiera que sea la causa.
 Infecciones, con excepcin de las que ocurran
como consecuencia de un accidente
 Lesiones como consecuencia de la prctica de
algn deporte peligroso.
 Viajar como pasajero o miembro de la tripulacin
de cualquier aeronave que no sea de una lnea
regular de pasajeros.
 Lesiones como consecuencia de contiendas de
velocidad. seguridad o resistencia en cualquier tipo
de vehculo motorizado.

Cobertura por
Permanente.

Invalidez

Total

Los estados de invalidez pueden ser como


consecuencia de un accidente o de una enfermedad
y dichos estados de invalidez se pueden dividir.
dependiendo de dos factores, en:

BENEFICIOS POR ACCIDENTE

MUERTE
ACCIDENTAL

PERDIDAS
ORGANICAS

DOBLE
INDEMNIZACION
POR ACCIDENTE

EXCLUSIONES


Padecimientos corporales o
mentales

Lesiones autoinfringidas

Infecciones

Envenenamiento

Participacin en actos
delictivos o rias

Inhalacin de gases y
humo

Drogadiccin

Viajar como pasajero o


miembro de la tripulacin de
cualquier aeronave

Actos de servicio militar

Hernias o eventraciones

Lesiones como consecuencia


de contiendas de velocidad.

Abortos

Suicidio o intento del


mismo

Severidad-Total

Temporalidad- Permanente
Las coberturas adicionales. slo amparan los
estados de invalidez total y permanente, sin
embargo. es conveniente recordar que la Ley
Federal del Trabajo, obliga al patrn a indemnizar al
trabajador en cualquiera de las combinaciones
posibles.

TCGC

28

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

BENEFICIOS POR
INVALIDEZ TOTAL Y
PERMANENTE

ACCIDENTE

ENFERMEDAD
ESTADOS QUE
SE CLASIFICAN
DE ACUERDO A

DOS
FACTORES
SEVERIDAD

TEMPORALIDAD

A). TOTAL

A). PERMANENTE

B). PARCIAL

B). TEMPORAL

Las coberturas adicionales solo amparan los


estados de invalidez total y permanente.

Exencin del Pago de Primas por


Invalidez Total y Permanente
Seguro Saldado
Permanente

por

Invalidez

Total

BENEFICIOS POR INVALIDEZ


TOTAL Y PERMANENTE
y

Si algn asegurado se invalida en forma total y


permanente por cualquier causa, la aseguradora le
expedir. sin ms pago de primas. un seguro saldado.
por la suma asegurada contratada. mismo que estar
en vigor mientras persista dicho estado de invalidez.

Este seguro podr quedar sin efecto, si desaparece


el estado de invalidez total y permanente o si el
asegurado se niega a presentar las pruebas que
solicite la aseguradora para comprobar que an
persiste dicho estado.
A esta cobertura, tambin se le conoce como:

Pago de la Suma Asegurada por Invalidez Total


y Permanente
Pago Anticipado por Invalidez
Permanente por Accidente.

TCGC

Total

EXCENCION
DE PAGO DE
PRIMAS

PAGO
ANTICIPADO
DE SUMA
ASEGURADA

VITALICIA

TEMPORAL

POR

POR

POR
INVALIDEZ
TOTAL Y
PERMANEN

POR
INVALIDEZ
TOTAL Y
PERMANENTE

ACCIDENTE O
ENFERMEDAD

ACCIDENTE

TE

29

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

EXCLUSIONES DE ESTA
COBERTURA

EXCENCION DE
PAGO DE PRIMAS

Las principales exclusiones de las coberturas


de invalidez, son:
Ocurridas durante el servicio militar, actos de
guerra. rebelin o insurreccin.
Lesiones auto infligidas, an cuando sean
provocadas en estado de enajenacin mental.
,
Participacin en actos delictivos de cualquier
tipo, o rias
Lesiones como consecuencia de contiendas
de velocidad. seguridad o resistencia en
cualquier tipo de vehculo, motorizado o no.
Lesiones como consecuencia de la prctica de
algn deporte peligroso
Intento de suicidio.
Viajar como pasajero o miembro de la
tripulacin de cualquier aeronave que no sea
de una lnea regular de pasajeros

TCGC

PAGO
ANTICIPADO DE
SUMA
ASEGURADA

EXCLUSIONES

Ocurridas durante el servicio militar, actos de guerra,


rebelin, insurreccin.
Lesiones autoinfringidas
Participar en actos delictivos de cualquier tipo o rias
Lesiones como consecuencia de contiendas de
velocidad,
Lesiones como consecuencia de la prctica de algn
deporte peligroso.
Intento de suicidio.
Viajar como pasajero o miembros de la tripulacin de
cualquier aeronave

30

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

I.2.3 BASES DE DETERMINACIN DE


DIVIDENDOS (EXPERIENCIA GLOBAL Y
PROPIA)
DIVIDENDOS
El Contratante participar de la utilidad que obtenga la
Institucin por concepto de mortalidad favorable. Para efecto
de determinar el dividendo se podr pactar reunir distintas
empresas de un mismo Contratante. Se podrn elegir
cualquiera de las dos siguientes opciones:
a) Experiencia Global

EXPERIENCIA
GLOBAL

EXPERIENCIA
PROPIA

b) Experiencia Propia

En esta opcin se incluyen todos aquellos grupos cuyo


nmero de asegurados es menor de 500 y el dividendo
depender de la siniestralidad experimentada por todas las
plizas que conforman esta cartera.

Rango de
Primas
Anuales
S.M.G.M

Frmula del
Dividendo
% p-s

Perodo
Calculado
del
Dividendo

Experiencia Propia:

.80 250

70.0 %

Anual

250 500

74.0 %

Anual

500 1000

78.0 %

Semestral

1000 2000

82.0 %

Trimestral

Esta opcin se concede a grupos con 500 ms


participantes de acuerdo a la tabla anexa.

2000 3000

85.0 %

Mensual

En donde

3000 4000

87.5 %

Mensual

4000 o ms

90.0 %

Mensual

Experiencia Global:

En este caso, los dividendos dependen de los resultados de


la siniestralidad del Grupo Asegurado, independientemente
de lo que ocurra en la cartera global, esto es, se fija un
porcentaje de la prima como dividendo y de esta cantidad se
descuentan los siniestros pagados y el sobrante ser el
dividendo que el Contratante recibir a la renovacin de la
pliza. En el caso de dividendos con forma de clculo
mensual se otorgarn en forma vencida.

P = Primas pagadas en el perodo de cculo


S = Siniestros ocurridos en el perodo de clculo
SMGM = Salario Mnimo General Mensual vigente en el
Distrito Federal a la fecha de expedicin o renovacin de la
pliza

Modificacin del Reglamento


Dividendos: El otorgamiento de dividendos por
siniestralidad favorable, en los Seguros de Grupo se
sujetar a lo siguiente:
1.- Los Dividendos, que en su caso se otorguen, se
calcularn otorgando la Experiencia Propia del Grupo, o la
Experiencia Global de la aseguradora que se trate, lo que
se justificar en la nota tcnica respectiva al momento del
registro del producto de Seguro de Grupo.
2.- Experiencia Global.- No referimos a ella cuando la prima
del Grupo no est determinada con base en su Experiencia
Propia.
Es decir que los dividendos debern determinarse utilizando
la experiencia total de la cartera de la aseguradora ( Fracc.
III)
Se pagarn al finalizar el ejercicio fiscal correspondiente (
Fracc. V, inciso b)

TCGC

Modificacin del Reglamento


Dividendos: El otorgamiento de dividendos por siniestralidad
favorable, en los Seguros de Grupo se sujetar a lo siguiente:
1.- Los Dividendos, que en su caso se otorguen, se calcularn otorgando la
Experiencia Propia del Grupo, o la Experiencia Global de la aseguradora que
se trate, lo que se justificar en la nota tcnica respectiva al momento del
registro del producto de Seguro de Grupo.

2.- Experiencia Global.- No referimos a ella cuando la prima del


Grupo no est determinada con base en su Experiencia Propia.
Es decir que los dividendos debern determinarse utilizando la
experiencia total de la cartera de la aseguradora ( Fracc. III)
Se pagarn al finalizar el ejercicio fiscal correspondiente ( Fracc. V,
inciso b)

31

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.2 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DEL SEGURO DE GRUPO


II.2.1 SUMA ASEGURADA
De acuerdo con el art. 4o. del Reglamento del
Seguro de Grupo, la suma asegurada deber
determinarse para cada miembro del grupo
asegurado,
por reglas que eviten la seleccin
adversa a la institucin aseguradora.
El mximo de suma asegurada que se podr
conceder sobre una vida, en ningn caso ser
superior a la que resulte de multiplicar la suma
asegurada promedio del grupo por los factores que
aparecen en la tabla de dicho artculo.
La suma asegurada promedio de un grupo es la que
resulta de dividir la suma asegurada total del grupo,
entre el nmero de asegurados que lo componen.
Cuando la suma asegurada de algn participante de
la colectividad rebase lo expresado en la regla
correspondiente, la compaa aseguradora podr
solicitar requisitos de asegurabilidad especficamente
para la suma excedente.

En ningn caso ser superior a la que resulte de:


Suma
Asegurada Promedio

Por otro lado hay que tomar en cuenta los


lineamientos fiscales vigentes respecto a los lmites
de los beneficios que se pueden Por otro lado hay
que tomar en cuenta los lineamientos fiscales
vigentes respecto a los lmites de los beneficios que
se pueden otorgar a los empleados para que la prima
invertida en ello sea deducible de impuestos y no
acumulable para el trabajador.

Cuando la Suma
Asegurada rebasa esta
regla

La compaa aseguradora podr solicitar


requisitos de asegurabilidad especficamente
para la suma excedente.

Otorgar a los empleados para que la prima invertida


en ello sea deducible de impuestos y no acumulable
para el trabajador.
Este punto se refiere fundamentalmente a los
procedimientos de altas, bajas, cobro de primas

ALTAS:

Los factores
que
aparecen
en la tabla
del art. 4

Administracin del Seguro


De Grupo Vida

ALTAS

BAJAS

PRIMAS

Cuando ingresa un nuevo participante a la


colectividad asegurable.

BAJAS:
Se refiere cuando el participante deja de pertenecer
a la empresa, por renuncia, la compaa les da la
opcin de continuar asegurados, cambiando las
caractersticas por las de un plan individual.

TCGC

Se da cuando
una persona
cumple con la
defincin
establecida
para
pertenecer a
la colectividad
asegurable

Cuando
se
deja
de
pertenecer a
la colectividad
asegurable,
deja de estar
cubierto por la
Institucin
Asegurdora.

Es el pago
para
tener
derecho a la
proteccin

DIVIDEN DOS

Es la utilidad
que
se
obtiene
por
mortalidad
favorable.

32

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.2.2 PROCEDIMIENTO DE
ALTAS, BAJAS Y CAMBIOS
DE ASEGURADOS

ALTAS

CONSENTIMIENTOS

Un Alta se da cuando una persona cumple con la


definicin establecida para pertenecer a la
colectividad asegurable.
Al Inicio de la vigencia de la pliza, el contratante
requisita una solicitud maestra, y cada uno de los
participantes de la colectividad debern llenar y
firmar el consentimiento correspondiente. En este
caso, la prima para cada asegurado se cobrar de
acuerdo a la edad y riesgo que cada uno de ellos
presenta.

POLIZA
ENTRA EN
VIGOR

SOLICITUD
MATRIZ

Una vez que la pliza entra en vigor, cualquier nuevo


miembro de la colectividad, por el simple hecho de
pertenecer
a
ella,
queda
amparado
automticamente, teniendo la obligacin de llenar el
consentimiento dentro de los primeros treinta das
siguientes a su ingreso.
En caso de no llenar dicho consentimiento en el
tiempo indicado, la institucin aseguradora tendr
derecho a solicitar requisitos de asegurabilidad para
dicho participante, y este quedar cubierto hasta el
momento en que dicha institucin acepte el riesgo.

Cualquier
nuevo
miembro
queda
amparado
automticamente.
Cada uno de los
participantes deben llenar
y firmar el consentimiento

Tiene la obligacin
de
llenar
su
consentimiento
dentro de los 30 das
siguientes
a
su
ingreso.

Si no cumple la
Aseguradora le puede
requierir requisitos de
asegurabilidad

TCGC

33

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

EL ASEGURADO sale de la
Colectividad

BAJAS
En el momento en que una participante deja de
pertenecer a la colectividad asegurable, deja de estar
cubierto por la institucin aseguradora. En ese
momento, el asegurado tiene derecho a solicitar dentro
de los 30 primeros das siguientes a su separacin de la
colectividad, a solicitar a la institucin aseguradora un
seguro de vida individual hasta por la misma suma
asegurada que se tena en la colectividad, sin
necesidad de presentar pruebas de asegurabilidad.
Para esto se requiere que el plan no sea temporal, no
se consideran beneficios adicionales y se debe pagar la
prima correspondiente.
R Separacin Definitiva: Previa solicitud del cliente en
un plazo no mayor a 30 das naturales a partir de su
separacin definitiva del grupo, tendr derecho a ser
asegurado sin beneficios adicionales, sin requisitos
mdicos, y por una sola vez ; en algunos de planes
individuales vigentes, siempre y cuando cumpla con los
requisitos de ste.

Dejar de estar
asegurado desde el
momento de la
separacin

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

A QUE TIENE
DERECHO?
A solicitar dentro de los primeros 30 das siguientes a su
separacin, un seguro de vida individual hasta por la misma
suma asegurada que tena en la colectividad, sin presentar
pruebas de asegurabilidad.
R Separacin Definitiva: Previa solicitud del cliente en un
plazo no mayor a 30 das naturales a partir de su separacin
definitiva del grupo, tendr derecho a ser asegurado sin
beneficios adicionales, sin requisitos mdicos, y por una sola
vez ; en algunos de planes individuales vigentes, siempre y
cuando cumpla con los requisitos de ste.

II.2.3

SISTEMAS
ADMINISTRACIN

DE

Sistemas de Administracin

Existen bsicamente dos tipos de Administracin de la


Pliza, segn la participacin que en ella tenga el
Contratante:
1.Normal, y
2.Autoadministrada

Normal

Es la
administracin
tradicional
TCGC

Autoadministrada

Permite reducir
los gastos

34

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Administracin Normal
Como requisitos de expedicin deben presentarse en
forma clara y completa la siguiente documentacin:
Solicitud de Seguro de Grupo, firmada por el
Contratante.
Los consentimientos individuales firmados por los
asegurados y el Contratante.
En el caso de asociaciones. o agrupaciones. ser
requisito indispensable presentar el acta constitutiva
y el padrn de socios para la emisin de la pliza.
Los movimientos de altas y bajas de asegurados.
debern ser reportados a la Institucin dentro de los
treinta das calendario siguientes a la fecha en que
se origin dicho movimiento: en el caso de altas.
debern de enviar los consentimientos respectivos.
La fecha de alta al seguro ser la fecha de firma del
consentimiento.
A aquellos Asegurados que presenten su
consentimiento despus de transcurridos treinta das
calendario a partir de la fecha en que hayan pasado
a formar parte de la Colectividad Asegurable. la
Institucin les podr solicitar requisitos de
asegurabilidad.
Slo se respetar la fecha de firma del
consentimiento cuando se presente una carta de
buena salud firmada por l y el Contratante.
Los ajustes de primas por movimientos en el caso de
altas. sern cobrando la parte de la prima por
devengar por meses completos en el caso de bajas.
devolviendo la parte de la prima no devengada por
meses completos.

Sist. Adm.
Tradicional

GRUPOS
ASEGURABLES DE
AL MENOS EL 75% DE
LOS EMPLEADOS
ACTIVOS

LOS MOVIMIENTOS DE
ALTA O BAJA
(MAXIMO 30 DIAS
CALENDARIO A LA
FECHA DEL MOVIMENTO)

Solicitud firmada por el


Contratante y
consentimientos firmados
por los asegurados y el
contratante

LOS AJUSTES DE LA PRIMA


AL MOMENTO DE LA ALTA
(PRIMAS POR DEVENGAR
POR MESES COMPLETOS)
POR BAJAS (DEVOLVIENDO
LA PRIMA NO DEVENGADA
POR MESES COMPLETOS..

Los que rebasen este


plazo, la Institucin le
podr requerir examen
mdico.

TCGC

35

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Sistema Auto administrado


Sistema AUTOADMINISTRADO

Como requisitos de expedicin deben presentarse


en forma clara y completa la siguiente
documentacin:

 Solicitud de Seguro de Grupo firmada por el


Contratante.
 Bajo este sistema los consentimientos
individuales de los Asegurados son recabados por
el Contratante quien a su vez expide los
certificados correspondientes.
 Listado del personal o nmina con la siguiente
informacin:


Nombre

Fecha de Nacimiento o R. F. C.

Sueldo o Suma Asegurada

 Fecha de ingreso a la Empresa, categora o


cualquier otro dato para el clculo de la Suma
Asegurada.
 Se deber anexar a la pliza el Convenio de
Auto administracin del Seguro de Grupo, cuya
copia certificada por el Contratante deber ser
entregada a la Institucin en un plazo de 15 das.

 Bajo las plizas de participacin voluntaria no


podrn ser auto administradas, a menos que se
contrate para el 100% del grupo Asegurable.

Bajo este sistema, no se darn reportes de


movimientos de altas y bajas durante el ao pliza,
comprometindose la compaa a proteger a los
nuevos Asegurados desde la fecha en que renan
los requisitos de elegibilidad correspondientes,
hasta la Suma Asegurada mxima sin requisitos de
asegurabilidad. El Contratante se obliga a emitir el
certificado consentimiento dentro de los 3o das
hbiles en que el nuevo asegurado cumpla las
condiciones anteriores, debiendo recabar la
designacin de Beneficiarios y la firma del propio
Asegurado.

TCGC

SOLICITUD
DEL
SEGURO

Firmada por el
contratante
Los
consentimientos recabados
por el
contratante
Los certificados
emitidos por el
contratante

CONVENIO
DE
AUTOADMINISTRACION

Anexo a la
pliza debera
estar el
convenio de
autoadministracin
La copia del
convenio
debera
entregase a la
Institucin en un
plazo de 15
das.

GRUPO
ASEGURABLE

Las plizas
de
participacin
voluntaria
no podrn
ser
auto
administrada
s, a menos
que
se
contrate
para
el
100%
del
grupo
Asegurable

MOVIMIENTOS
DE ALTAS Y
BAJAS

Bajo este
sistema, no se
darn reportes
de movimientos
de altas y bajas
durante el ao
pliza,
comprometindose la
compaa a
proteger a los
nuevos
Asegurados
desde la fecha
en que renan
los requisitos de
elegibilidad
correspondiente
s, hasta la
Suma
Asegurada
mxima sin
requisitos de
asegurabilidad

36

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

En caso de cambio de reglas para determinar la


Suma Asegurada o nuevos beneficios, el
contratante debe emitir nuevos certificados consentimientos o en su defecto notificar las
nuevas condiciones a los Asegurados.
El incremento porcentual mximo de la Suma
Asegurada sobre la Vida de una persona sin
pruebas mdicas ser el que corresponda a 1.25
veces el incremento promedio del grupo calculado
desde la ltima fecha de incremento de la Suma
Asegurada del Asegurado. Las aplicaciones de este
incremento porcentual quedarn sujetas al lmite
mximo sin requisitos de asegurabilidad.
Los ajustes de primas por movimientos de altas
bajas y aumentos de Suma Asegurada individual se
calcularn de acuerdo a cualquiera de las
siguientes alternativas:
a) Calculando al final del ao la diferencia entre la
Suma Asegurada en ese momento y la Suma Asegurada
al principio del ao pliza inmediato anterior,
determinando la diferencia y aplicando el 50% de la cuota
promedio. El ajuste se har una vez al ao al vencimiento
de la pliza.
b)
Calculando al inicio del ao pliza el
porcentaje que represente la prima del seguro segn
forma de pago, respecto a la nmina o Suma Asegurada
del Contratante, y aplicando dicho porcentaje a la
totalidad de salarios vigentes en cada periodo de pago de
primas como importe de las mismas. De esta forma se
evitarn los ajustes de primas por movimientos de altas
bajas y aumentos de Sumas Aseguradas individuales o
generales.

El Asegurado que desee cambiar a sus


beneficiarios, deber notificarlo al Contratante,
quien a su vez sustituir el certificado con uno
nuevo que contenga la leyenda "Este certificado
cancela y sustituye al anterior con nmero X ".
En caso de siniestros el contratante deber
enviar una carta, junto con toda la documentacin a
la institucin en la que indique que el certificado
que se anexa representa la voluntad final del
asegurado. En caso de existir un beneficiario no
contemplado y que demostrar que tiene derechos
sobre la pliza, el contratante asume la
responsabilidad de la pliza frente a dicho
beneficiario.

TCGC

Sistema Auto administrado


En caso de cambio de reglas para determinar la
Suma Asegurada o nuevos beneficios, el
contratante debe emitir nuevos certificados consentimientos o en su defecto notificar las
nuevas condiciones a los Asegurados.
El incremento porcentual mximo de la Suma
Asegurada sobre la Vida de una persona sin
pruebas mdicas ser el que corresponda a 1.25
veces el incremento promedio del grupo calculado
desde la ltima fecha de incremento de la Suma
Asegurada del Asegurado. Las aplicaciones de
este incremento porcentual quedarn sujetas al
lmite mximo sin requisitos de asegurabilidad
Los ajustes de primas por movimientos de altas
bajas y aumentos de Suma Asegurada individual
se calcularn de acuerdo a cualquiera de las
siguientes alternativas:
Calculando al final del ao la diferencia entre la Suma
Asegurada en ese momento y la Suma Asegurada al
principio
del
ao
pliza
inmediato
anterior,
determinando la diferencia y aplicando el 50% de la
cuota promedio. El ajuste se har una vez al ao al
vencimiento de la pliza.
b)
Calculando al inicio del ao pliza el
porcentaje que represente la prima del seguro segn
forma de pago, respecto a la nmina o Suma
Asegurada del Contratante, y aplicando dicho
porcentaje a la totalidad de salarios vigentes en cada
periodo de pago de primas como importe de las
mismas. De esta forma se evitarn los ajustes de
primas por movimientos de altas bajas y aumentos de
Sumas Aseguradas individuales o generales.

El Asegurado que desee cambiar a sus


beneficiarios, deber notificarlo al Contratante,
quien a su vez sustituir el certificado con uno
nuevo que contenga la leyenda "Este certificado
cancela y sustituye al anterior con nmero X ".
En caso de siniestros el contratante deber
enviar una carta, junto con toda la documentacin
a la institucin en la que indique que el certificado
que se anexa representa la voluntad final del
asegurado. En caso de existir un beneficiario no
contemplado y que demostrar que tiene
derechos sobre la pliza, el contratante asume la
responsabilidad de la pliza frente a dicho
beneficiario.

37

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

OTROS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS


OTROS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Aumentos Retroactivos.
En los casos de solicitudes retroactivas para
aumentos generales de Suma Asegurada por virtud
de revisiones sindicales o acuerdos contractuales o
salariales, el plazo mximo que se conceder para
dicha retroactividad ser de 30 das.

Edades. Polticas de aceptacin.


Los
beneficios
quedarn
cancelados
automticamente para cada Asegurado, sin
necesidad de declaracin expresa de la Institucin,
en el aniversario siguiente de la pliza en que la
edad cumplida del Asegurado sea la establecida o
en edades de contratacin
.
Extra primas.
Cuando una colectividad tenga una ocupacin
que presente un riesgo mayor al normal, de
fallecimiento, de sufrir algn accidente, de
invalidarse, se le aplicar un recargo a la prima, al
cual se le denomina extra prima y estar en funcin
del riesgo ocupacional que represente el grupo.
Asimismo la Institucin se reserva el derecho de
extra primar a aquellos asegurados con riesgos
subnormales de salud.

Plazo mximo ser de 30 das


en los casos de solicitudes
para aumento de S.A. por
acuerdos sindicales ,
contractuales o salariales

Aumentos
Retroactivos

Edades. Polticas
de aceptacin

Los beneficios quedarn


cancelados automticamente
para cada Asegurado en el
aniversario siguiente de la pliza
en que la edad cumplida del
Asegurado sea la establecida

Extra primas.

colectividad tenga una ocupacin


que presente un riesgo mayor al
normal, se le denomina extra
prima y estar en funcin del
riesgo ocupacional que
represente el grupo

RENOVACION

Situaciones no aceptadas.
No se aceptar ms de un conducto de venta por
negocio.
Para efectos de cotizacin oficial se deber
contar con el censo de la colectividad a asegurar,
eliminando tarifas a edad promedio, ya sea
supuesta o estimada.

II.2.4 RENOVACION
Segn el art. 24 del Reglamento de Seguro de
Grupo, las Instituciones Aseguradoras estarn
obligadas a renovar los contratos, mediante
endoso en la pliza, en las mismas condiciones en
que fueron contratadas siempre que se renan los
requisitos del presente Reglamento, en la fecha del
vencimiento del contrato.

Las Instituciones Aseguradoras


estarn obligadas a renovar los
contratos, mediante endoso

En cada renovacin se aplicar la tarifa de


primas en vigor en la fecha de la misma.

En cada renovacin se aplicar la tarifa de primas


en vigor en la fecha de la misma.

TCGC

38

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

GRUPO Y COLECTIVO SINIESTROS

II.3.1 DOCUMENTACIN Y
TRMITES
La reclamacin y solicitud de la indemnizacin
correspondiente ante un siniestro ocurrido, la
podr realizar directamente el asegurado o el
beneficiario, segn corresponda.
Para el pago de cualquier reclamacin, se deber
remitir a la Institucin la siguiente documentacin:

Fallecimiento:
a) Certificado de Seguro de Grupo.
b) Original o
defuncin.

copia

certificada

del

acta

de

c) Original o copia certificada del acta de


nacimiento, pasaporte o fe de bautizo del
Asegurado.
d) DeclaracinI: Llenada por l (los) beneficiario(s).
e) Declaracin II:Llenada por el mdico que
atendi al Asegurado durante su enfermedad, o el
que extendi el certificado de defuncin.
f) Declaracin III: Llenada por la persona que haya
visto el cadver.
g) Original del acta de matrimonio si el beneficiario
es el cnyuge u original del acta de nacimiento de
cualquier otro beneficiario.
h) ltimo recibo
asegurado.

de

nmina

firmado

por

el

DOCUMENTACION Y
TRMITES

FALLECIMIENTO

Certificado de grupo
Original y copia Acta
de defuncin
 Original y copia Acta
de nacimiento
 Declaracin I.- Llena
por los beneficiarios
Declaracin II.- Mdico
tratante o que extiende
acta defuncin

FALLECIMIENTO
ACCIDENTAL
La documentacin
anterior excepto
Declaracin II.
Actuaciones
completas del M.P.

Declaracin III.Persona que vi el


cadver
 Original acta de
matrimonio si el
conyuge es beneficiario
o acta nacimiento otro
benficiario
ltimo recibo de
nmina firmado por el
asegurado
 Informacin adicional
necesaria
 Forma alta al IMSS
 ltimo movimiento de
sueldo ante IMSS.

i) Las instituciones podrn requerir cualquier


informacin adicional en caso necesario.
j) Forma del alta al IMSS
k) Si la regla es por meses de sueldo, el ltimo
movimiento del sueldo ante el IMSS.

Fallecimiento Accidental:
 La misma documentacin sealada en el
apartado anterior, excepto la declaracin del
mdico que lo atendio en su enfermedad


TCGC

Actuaciones completas del ministerio pblico

39

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Prdidas Orgnicas:
 Los puntos a), c) y h) del apartado por
fallecimiento.

DOCUMENTACION Y
TRMITES

 Informe del mdico tratante (particular o IMSS,


forma MT-3).
 Radiografas, especficamente si se trata de
prdida de los dedos de las manos.

PRDIDAS
ORGANICAS

INVALIDEZ

 ltimos resultados de exmenes practicados en


caso de prdida de la vista.
Certificado de

Invalidez:

grupo
Original y
copia Acta de
nacimiento

 Los puntos a) y h) del inciso por fallecimiento.

ltimo recibo
de nmina
firmado por el
asegurado

 Forma MT-4 expedida por el IMSS.


 ltimo recibo de nmina.
 En caso necesario. La institucin practicar los
exmenes mdicos que considere necesarios, a
la persona que se incapacite.
 Los puntos j y k del apartado por fallecimiento.

TCGC

 Informe de
mdico tratante
(particular,
IMSS forma MT3)
 ltimos
resultados de
exmenes
prcticados en
caso de prdida
de la vista.

 Certificado de grupo
ltimo recibo de
nmina firmado por el
asegurado
Informe de mdico
tratante (particular,
IMSS forma MT-4)
 La Institucin
practicar exmenes
mdicos necesarios a la
persona que se
incapacite.
 Forma alta al IMSS
 ltimo movimiento de
sueldo ante IMSS

40

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

PARTICULARIDADES DEL SEGURO COLECTIVO DE VIDA


SEGURO COLECTIVO DE VIDA
Es un seguro para colectividades que por sus
caractersticas no satisfacen los criterios del
Reglamento del Seguro de Grupo, pero que en su
funcionamiento tiende a apegarse a dicho
esquema.
El Seguro Colectivo de Vida protege en una sola
pliza a un conjunto de personas con un vnculo en
comn entre s y el contratante generalmente es
una empresa o asociacin legalmente constituida.

PARTICIPANTES DE LA
COLECTIVIDAD
50%

Coberturas:
Las mismas que en Grupo

Voluntario y
Contributorio

Obligatorio y
No contributorio.

25 personas

5
Participantes

Mercado:
Clubes deportivos o culturales formalmente
constituidos
Colegios de Profesionistas
Empleados de Empresas que deseen proteccin
complementaria
Asociaciones formalmente constituidas de colonos
o padres de familia

Nmero de Participantes
 50% de la Colectividad
25 personas en casos voluntarios y contributorios
 5 personas
contributorios

en

casos

obligatorios

no

Primas.Tarifa ms alta que en Grupo

Seleccin de Riesgos:
Se requiere presentar requisitos de Asegurabilidad
desde el primer peso de Suma Asegurada

Dividendos:
Igual que en Grupo
Administracin:
Solo se utiliza Sistema Normal

TCGC

41

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

COLECTIVO DE DEUDORES
COLECTIVO
DIVERSOS

DE

DEUDORES

Es una modalidad del Seguro de Vida Colectivo,es una


aplicacin especial de los seguros colectivos para las
necesidades de las empresas que han prestado
recursos econmicos a personas fsicas a fin de
garantizar el pago del saldo insoluto en caso de que el
deudor muera o se invalide, sin exceder en ningn caso
la suma segurada fijada por persona.

Coberturas:
Solo Bsica

El
contratante

Es una persona
moral

Caractersticas de la Colectividad:
El Contratante es una Persona Moral
El Seguro es de Afiliacin Obligatoria y puede ser
Contributorio o no Contributorio

PRIMA ES CUOTA PROMEDIO

Caractersticas de la Deuda:
Deuda documentada con un contrato en donde el
deudor faculta al Acreedor a contratar un Seguro de
Vida para el fin sealado
Solo se amparan prstamos ordinarios con un saldo
decreciente descrito por una tabla de amortizacin

SUMA
ASEGURADA

Suma Asegurada

Suma Asegurada:
El Saldo Insoluto al momento del fallecimiento
Una Suma Asegurada Fija con beneficiario preferente

Dividendos:

Es el saldo insoluto al
momento del fallecimiento

Igual que en Grupo menos Experiencia Combinada

Administracin:
Se utiliza una adaptacin del Sistema Simplificado

REPORTES: Mensualmente se
reporta saldo total de adeudo

Prima:
Se calcula una Cuota Promedio

Reportes:
De forma mensual se reporta el saldo total de adeudo

Reclamaciones:

RECLAMACIONES: Presentar estado


de cuenta a la fecha del fallecimiento

Adems de la informacin usual se debe presentar el


Estado de Cuenta a la fecha de fallecimiento del
participante.

TCGC

42

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

CEBULA B1

II.4.1 HOMBRE CLAVE Y SEGURO DE SOCIOS


II.4.2 DEFINICIN Y
CARACTERSTICAS DEL
HOMBRE CLAVE (Tcnico o
Dirigente) Y DE SOCIOS
HOMBRE CLAVE:

qu es un hombre clave?
Es toda aquella persona que son parte importante del
desarrollo de una Organizacin

Representa experiencia para una empresa y una


confianza en el futuro, ya sea porque ocupa un puesto
principal o un cargo importante en el desarrollo de
cualquier rea de una empresa y se identifica facilmente
por cualquiera de las siguientes caractersticas que:

Ocupa la Direccin

Su ausencia provocara una vacante que no podr


ser cubierta por el personal actual, de forma
inmediata.

Ocupa la Direccin

Su ausencia provocara una vacante que no podr ser


cubierta por el personal actual, de forma inmediata.

Su ausencia causara a la empresa prdida de


clientes

Su ausencia interrumpira las operaciones normales

Su ausencia causara a la empresa prdida de


clientes o cuentas importantes.

Cuenta con el carisma de hacer progresar a los


clientes, empleados y funcionarios.

Su ausencia interrumpira las operaciones normales,


ya sean de control financiero, administrativo o de
produccin.

Es aquel que causa envidia de nuestro competidor


o con quin empezaramos un nuevo negocio.

Cuenta con el carisma de hacer progresar a los


clientes, empleados y funcionarios.
Es aquel que causa envidia de nuestro competidor o
con quin empezaramos un nuevo negocio.
Tambin pueden ser todas aquellas personas que son
parte importante del desarrollo de una Organizacin.
No es difcil detectar a un Hombre clave, por su
categora principal o secundaria. Obviamente requiere
una previa investigacin elemental del negocio de que
se trate, para ubicarlo dentro de la misma, ya que de
una u otra forma, su ausencia repercutira en un
quebranto de los resultados propuestos o proyectados
en una empresa.

TCGC

43

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

OBJETO DEL SEGURO DE HOMBRE CLAVE


Su fin es resarcir las prdidas financieras que puedan
producirse con el fallecimiento, enfermedad o accidente
que ocasionen invalidez permanente de uno o ms
Hombres Clave existentes en una empresa y que
puedan afectarla en cualquiera de las siguientes formas:

Objetivo del seguro de hombre clave


 Baja de Ventas.
 Prdida de experiencia direccional o administrativa.
 Disminucin de los crditos de la empresa.
 Gastos de bsqueda y entrenamiento de un
sustituto
 Baja de produccin.

Su fin es resarcir las prdidas financieras que


puedan producirse con el fallecimiento, enfermedad
o accidente que ocasionen invalidez permanente de
uno o ms Hombres Clave existentes en una
empresa.

Es deber de una empresa contar con los recursos


financieros que permitan afrontar de inmediato la
situacin ocurrida por la prdida de un Hombre Clave y
en consecuencia que la continuidad de las actividades
productivas de la misma no se trastoquen.

II.4.3 ASPECTOS FISCALES DEL


HOMBRE CLAVE
NORMAS PARA DETERMINAR LA
SUMA ASEGURADA
Sealamos anteriormente que el Seguro de Hombre
Clave, es un plan de proteccin por medio del cual el
contratante, la empresa, transfiere a la aseguradora el
riesgo de la prdida financiera por muerte, enfermedad
o accidente que ocasionen la invalidez permanente de
su Hombre Clave (Asegurado).
Lo anterior nos enfrenta a la interrogante de cmo
cuantificar la prdida financiera que finalmente seria
cubierta con Ia Suma Asegurada.
Normalmente se reunen Ia Empresa y su Hombre Clave
para determinar Ia Suma Asegurada que estiman
necesaria para afrontar Ia perdida que se ocasiona en
caso de muerte o de invalidez permanente. Sin
embargo existen diversos mtodos que ayuden en Ia
decisin para efectuar una correcta evaluacin de Ia
Suma Asegurada.
Se requiere hacer un clculo del tiempo que tomara a
Ia empresa encontrar, reclutar, capacitar y desarrollar a
una persona con las caractersticas del Hombre Clave.
Este periodo es variable de acuerdo a las
caractersticas del puesto del Hombre Clave de que se
C
trate,
as como de la empresa.
CT

Cmo se determina la Suma Asegurda


para un Seguro de Hombre Clave?

( Pem x T ) + CR + CC + I = S.A.

PEM = Perdidas econmicas mensual


T = Tiempo en meses para la restitucin del recurso humano
perdido
CR = Costo del Reclutamiento
CC = Costo de la Capacitacin
I = Impuestos por ingreso de Suma Asegurada.
S.A.= Suma Asegurada

44

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

ASPECTOS FISCALES
El tratamiento fiscal para el Seguro del Hombre Clave
lo encontramos en el art. 24 del Reglamento de la
Ley del Impuesto sobre la Renta, el cual se
transcribe a continuacin.

Artculo 24.- PRIMAS DE SEGUROS DE TCNICOS


Y DIRIGENTES.
Los planes relativos a seguros de tcnicos o dirigentes
a que se refiere la fraccin XIII del artculo 24 de la
Ley, debern ajustarse a lo siguiente:
I.
Los contratos de seguros sern temporales a
un plazo no mayor de 20 aos y de prima nivelada.
II.
El asegurado deber tener relacin de trabajo
con la empresa, o ser socio industrial en el caso de
sociedad de personas o en comandita por acciones.
III.
El contribuyente deber de reunir la calidad de
contratante y beneficiario irrevocable.
IV.
En caso de terminacin del contrato de seguro,
la pliza ser rescatada y el contribuyente acumular
a sus ingresos el importe del rescate en el ejercicio en
que esto ocurra.

TCGC

En caso de
terminacin del
contrato la
pliza sera
rescatada y el
importe del
rescate seran
del
contribuyente

Los contratos
sern
temporales a
un plazo no
mayor a 20
aos

El asegurado
deber tener
relacin de
trabajo con la
empresa o ser
socio industrial

El contribuyente
debera tener la
calidad de
contratante y
beneficiario
irrevocable

45

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

II.4.4 ASPECTOS FISCALES DEL


SEGURO DE SOCIOS
A continuacin se enuncian algunos problemas que
pueden llegar a tener las sociedades mercantiles,
constituidas por socios capitalistas al ocurrir el
fallecimiento de alguno de ellos:

SEGURO DE SOCIOS

1.Falta de liquidez para pagar el importe de las acciones del


socio muerto, a sus beneficiarios (cnyuge y / o hijos) que
afecta a la economa de la sociedad.

2.En

caso de tener que aceptar al beneficiario del socio


fallecido por carecer de recursos econmicos para liquidar
su capital la presencia de ste dentro de la administracin
de la empresa indudablemente afectar la armona y trabajo
de los socios supervivientes.

Los socios son todas aquellas personas que forman


parte de una sociedad en la cual tienen intereses
creados.

3.El beneficiario del socio fallecido que no participa dentro del

ASPECTOS FISCALES DEL


SEGURO DE SOCIOS

desarrollo empresarial, puede suponer que los socios


supervivientes pueden obtener ventajas sobre sus intereses,
aprovechando su ignorancia que no tena el titular.

4.El

beneficiario del socio ausente, ha de designar a otra


persona que s conozca el tipo de negocio como su
representante legal y mediante un poder amplio con derecho
a voz y voto ante las Asambleas de Accionistas. Pudiendo
llegar a ser una persona ligada con empresas competidoras
del propio negocio.

5.El socio fallecido posiblemente desempeaba un puesto tal


como Gerente. Tesorero, Director, Jefe de Fbrica. Etc.,
adems de ser Accionista, por lo tanto la parte de trabajo
podra ser subsanada en las mismas condiciones con un
empleado a sueldo o se distribuyen tales funciones en
alguno de los socios supervivientes, pero persiste la
liquidacin de su capital aportado.





6.Si

de acuerdo con el acta constitutiva de la sociedad no


est previsto que el beneficiario del socio muerto pueda
vender sus acciones preferentemente a los dems
Accionistas supervivientes, puede darse el caso que ste
venda su parte a un tercero con o sin la aprobacin de los
socios supervivientes y este nuevo accionista cree conflictos
por ser extrao al resto de los socios.

7.Si

alguno o varios de los socios supervivientes se


interesaran en adquirir las acciones del beneficiario, podra
llegar a crear divisiones entre los primeros, tanto por sus
amplias o limitadas capacidades econmicas, como porque
en tales circunstancias, un socio minoritario, podra
convertirse en un mayoritario.

TCGC

Falta de liquidez para pagar el


importe de las acciones del socio
muerto,
El Ingreso del beneficiario afectar la
armona y trabajo de los socios
supervivientes.
La inclusin del beneficiario pueden
obtener ventajas sobre sus intereses,
aprovechando su ignorancia que no
tena el titular.
El beneficiario del socio ausente, ha
de designar a otra persona que s
conozca el tipo de negocio como su
representante legal y mediante un
poder amplio con derecho a voz y
voto ante las Asambleas de
Accionistas.

46

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

SEGURO DE SOCIOS
.

8. Si este evento se presenta y los socios supervivientes


no tienen individual o colectivamente los recursos econmicos
para liquidar las acciones del beneficiario, podra llegar a
limitar la estabilidad de la empresa, y tal vez las metas de
productividad fueran muy inferiores, persistiendo el problema
del beneficiario del socio desaparecido

Operacin de la
Pliza de Seguro de Socios

9. La participacin del beneficiario, su apoderado legal o


un nuevo accionista, pueden entorpecer las polticas que se
llevaban antes de fallecido el socio.
10. Se eliminara la oportunidad de que los socios
supervivientes
pudieran
incrementar
su
capital
proporcionalmente a los porcentajes en que se fund la
sociedad.
Para evitar cualesquiera de las situaciones anteriores, la
solucin es una pliza de socios.


La contratacin sera con plizas
individuales, una por cada socio. Con sumas
aseguradas en proporcin al capital aportado de
cada cual, o por su valor comercial actual o por
ste ms un % de incremento a futuro.

Operacin de la
Pliza de Seguro de socios

*
En Acta Notarial todos los socios aceptan adquirir
un seguro de vida por el monto de sus acciones, dejando
como beneficiarios a los dems socios en el porcentaje
accionario correspondiente, para que con este dinero puedan
comprar a sus beneficiarios el total de sus acciones.

*
La contratacin sera con plizas individuales, una
por cada socio. Con sumas aseguradas en proporcin al
capital aportado de cada cual, o por su valor comercial actual
o por ste ms un % de incremento a futuro.

*
Las primas de los seguros debern ser pagadas por
cada socio en funcin de que an cuando la empresa los
contrate, el gasto no es deducible, de conformidad con la Ley
correspondiente.


Las primas de los seguros debern ser
pagadas por cada socio en funcin de que an
cuando la empresa los contrate, el gasto no es
deducible, de conformidad con la Ley
correspondiente.

En caso de ocurrir el fallecimiento de alguno
de los socios, los dems debern observar que los
beneficiarios del socio fallecido cumplan la
promesa de venta hecha por el socio en el acta
notarial.

Para llevar a cabo este procedimiento,
debern estar asegurados todos los socios sin
excepcin alguna.

* En caso de ocurrir el fallecimiento de alguno de los


socios, los dems debern observar que los beneficiarios del
socio fallecido cumplan la promesa de venta hecha por el
socio en el acta notarial.

*
Para llevar a cabo este procedimiento, debern
estar asegurados todos los socios sin excepcin alguna.

Para su decisin definitiva es conveniente consultar a su


contador sobre todo lo contable administrativo as como a su
departamento jurdico para todo lo relacionado con el aspecto
legal.

TCGC

47

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

SEGURO DE SOCIOS

TIPOS DE SOCIOS
Una sociedad annima est conformada a
travs de socios que son clasificados de la
siguiente manera:

Consejo de Directores:
Est conformado por un grupo de personas
cuya funcin principal es la administracin del
negocio.

TIPOS DE SOCIOS:
Consejo de Directores.- Grupo
de personas que administran el
Negocio.
Consejo de Administracin.Los miembros nombran al
presidente del consejo.

Consejo de Administracin:
Los miembros nombran al presidente del
consejo

TIPO DE SOCIEDADES
Sociedad Annima: Son entidades legales
independientes integradas por dueos de
acciones.
Sociedad Cerrada: Puede estar conformada
por una sola persona que puede ser Director y
Ejecutivo al mismo tiempo.

TIPOS DE SOCIEDADES:
S.A..- Dueos de acciones
SOC. CERRADAS.- Una sola
persona es Director y Ejecutivo
al mismo tiempo

SUMA ASEGURADA
CANTIDAD FIJA: Segn la participacin en las
acciones de cada socio.
VALOR NETO: Segn los libros del negocio.
ACTIVOS menos PASIVOS,
participacin de cada socio.

segn

la

UTILIDADES: Un porcentaje promedio durante


los ltimos 5 aos, multiplicado por el factor de
crecimiento de la industria en cuestin.

TCGC

SUMA ASEGURADA:
Cantidad fija: Segn participacin acciones
Valor neto: Libros del negocio (activos- pasivos)
Utilidades: % promedio de ltimos 5 aos
X el factor de crecimiento

48

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

TCGC

49

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

GASTOS MDICOS
El plan de gastos mdicos mayores es, dentro del ramo
de los seguros de accidentes y enfermedades, el plan
que ofrece la proteccin ms completa por lo que
respecta a los gastos mdicos derivados de un
accidente o una enfermedad.
Ahora se hace referencia al plan colectivo de gastos
mdicos mayores que sin duda es el que ha tenido una
mayor demanda en el medio empresarial.

Beneficio Mximo

Perodo de
beneficio

Es el lmite de responsabilidad de
la aseguradora para cada accidente
o enfermedad

Plazo en el que se reembolsarn los gastos


mdicos realizados por el asegurado, para un
padecimiento especfico.
Su lmite mximo es de dos aos contados a
partir del primer gasto mdico, por cada
enfermedad o accidente cubierto hasta que la
pliza este vigente.

3.1 ESTRUCTURA DE LA PLIZA


COBERTURA
El plan colectivo de gastos mdicos, a diferencia del
plan individual ha tenido un desarrollo constante, el cual
ha tendido a optimizar la proteccin restringiendo al
mnimo las limitaciones.
De este modo, es conveniente sealar que en los
planes de gastos mdicos existen diferentes alternativas
de contratacin las cuales se generan en parte por las
normas de aceptacin de las aseguradoras.
Sin embargo para los fines de nuestro curso,
describiremos el plan que tiene una mayor aplicacin
prctica en el mercado actual.

Gastos Cubiertos en el Plan

Honorarios de mdicos, especialistas, cirujanos y


en general los profesionistas en medicina que estn
legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin.

Erogaciones realizadas por hospitalizacin


considerndose los siguientes conceptos:
Habitacin.

HONORARIOS
MEDICOS

AYUDANTE

CONSULTAS
MEDICAS
ENFERMERA

Alimentos.
Medicinas

TCGC

Como mximo una consulta diaria en


sanatorio u hospital, consultorio o domicilio.

Cuando el paciente requiera cuidados


especiales, con un mximo de 3 turnos por
da.
Con un lmite del 30% de lo que cobre el
cirujano o con el porcentaje marcado en la
tabla de honorarios quirrgicos.

MEDICAMENTOS

Los adquiridos fuera del hospital, siempre que


sean prescritos por el mdico tratante y se
comprueben.

TRASPLANTE DE
ORGANOS

Gastos para efectuar el transplante

Derecho de sala de operaciones, etc.


Laboratorios estudios mdicos tales como
electrocardiogramas, encefalogramas, rayos X, y en
general aquellos que sean necesarios para el
diagnstico o tratamiento de un accidente o
enfermedad.

El 20% de lo tabulado por el cirujano

ANESTESISTA

Estudios, anlisis, etc.

Costo de anestesia y honorarios de anestesistas.

Los honorarios por una intervencin


quirrgica,
incluyendo
honorarios
del
ayudante y las consultas postoperatorias
usuales y acostumbradas

50

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

 Costo de transfusiones de sangre,


 Plasma, suero, oxigeno y otras sustancias
semejantes.
 Gastos derivados de alquiler de muletas, sillas de
ruedas, camas especiales para enfermos,
pulmn artificial y otros aparatos semejantes.


Costo de tratamiento de radio o terapia


radioactiva.

Gastos originados por intervenciones de ciruga


correctiva en malformaciones congnitas de hijos
del asegurado que nazcan durante la vigencia de
la pliza que se haya contratado.

Gastos por aparatos de prtesis, ojos, miembros


artificiales y aparatos ortopdicos que se
requieran.

Gastos derivados de complicaciones por


embarazo
generalmente
limitado
a
las
intervenciones quirrgicas realizadas con motivo
de embarazos extrauterinos, los estados de
fiebre puerperal, eclampsia y toxicosis gravdica,
as como operacin de cesrea.

PADECIMIENTOS
CONGNITOS

De los hijos nacidos durante la vigencia del


seguro.

GASTOS NO CUBIERTOS
POR ACCIDENTE

 Es importante indicar que normalmente en estos


dos ltimos tipos de gastos se limitan a un 10%
de la suma asegurada que se haya contratado

ENFERMEDADES, PADECIMIENTOS,
OPERACIONES

Como se puede apreciar, dentro del plan colectivo de

QUIRRGICAS, NO PROVOCADAS POR


ACCIDENTE

gastos mdicos existe una mayor flexibilidad en

INHALACIN DE GASES Y HUMO

virtud de que en Ia mayora de los casos contempla

HOMICIDIO

menores restricciones que en el caso de los seguros

MUTILACIN VOLUNTARIA

individuales e incluso algunos colectivos que


establecen lmites para conceptos tales como
intervenciones quirrgicas, anestesista, servicios de

LESIONES EN RIA
 LESIONES EN SERVICIO MILITAR O NAVAL

enfermeras, etc.

 ACTOS DELICTUOSOS POR EL ASEGURADO

No obstante la flexibilidad en cuanto a gastos

 GASTOS DERIVADOS POR ACOMPAANTES

cubiertos, es importante mencionar que este plan

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES

tambin est sujeto a su rengln de gastos no

CURAS DE REPOSO

cubiertos:

PILOTO O MECNICO EN AERONAVE NO


COMERCIAL

Gastos no cubiertos

COMO PILOTO TAXI AEREO

Por accidente:
Enfermedades, padecimientos u
operaciones
quirrgicas de cualquier naturaleza, que no sean
motivadas directamente por lesiones provocadas por un
accidente, Infecciones, exceptuando las que acontezcan
como consecuencia directa de la lesin accidental

TCGC

 OCUPANTE AUTOMOVIL O VEHCULO DE


CARRERAS, VELOCIDAD, RESISTENCIA

51

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Gastos no cubiertos
Por accidente:
Enfermedades, padecimientos u operaciones quirrgicas
de cualquier naturaleza, que no sean motivadas
directamente por lesiones provocadas por un accidente.
Infecciones, exceptuando las que acontezcan como
consecuencia directa de la lesin accidental

Inhalaciones de gas de cualquier clase. Homicidios
(simple o calificado), suicidio (consciente o inconsciente)
o conato de, cualesquiera que sean las causas o las
circunstancias que la provoquen.

Mutilacin voluntaria, an cuando se cometa en
estado de enajenacin mental.

Lesiones producidas en ria, con o sin provocacin
por parte del asegurado o intencionalmente ocasionadas
al asegurado por cualquier persona.

Lesiones sufridas al prestar servicio militar o naval
en tiempo de guerra, huelgas, alborotos populares e
insurrecciones.

Actos
asegurado.

delictuosos

cometidos

por

el

propio


Gastos realizados por acompaantes del
asegurado durante la internacin de ste en un sanatorio
u hospital, tales como cuarto y alimentos extras.
Por enfermedad

GASTOS NO CUBIERTOS
POR ENFERMEDAD
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES
ENAJENACIN MENTAL
AFECTACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO
TRATAMIENTOS DENTALES
 TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES
INTERVENCIONES QUIRRGICAS ESTTICAS
ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO
GASTOS DEL ACOMPAANTE
 CURAS DE REPOSO

Padecimientos preexistentes entendindose como tales


aquellos que en fecha anterior al inicio de la vigencia del
certificado:
~ Fueron diagnosticados por un medico.
~ Fueron aparentes a la vista.
~ Fueron de los que por sus sntomas o signos no
pudieran pasar desapercibidos.
- Trastornos por
enajenacin mental, estados de
depresin psquica o nerviosos, histeria, neurosis o
psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones
clnicas.
- Afectaciones propias del embarazo, abortos, partos
prematuros, partos normales o anormales, legrados,
cualesquiera que sea su causa, y toda complicacin del
embarazo, del parto o del puerperio, cualesquiera que
sea su causa.
-Dado que el seguro colectivo de gastos mdicos
mayores no cubre estos, se menciona en otro punto el
beneficio por maternidad-.
- Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, sean
mdicos o quirrgicos, cualesquiera que sea su
naturaleza u origen, as como sus complicaciones.
-Intervenciones quirrgicas de carcter esttico o
plstico, excepto las reconstructivas que resulten a
consecuencia de una enfermedad contrada durante la
vigencia del seguro

GASTOS CUBIERTOS POR


CONVENIO EXPRESO
 En taxis areos o en aeronaves que no
pertenezcan a una lnea comercial legalmente
establecida y autorizada para el servicio de
transporte regular de pasajeros.
 Como piloto, mecnico en vuelo miembro
de Ia tripulacin de cualquier aeronave.
 Como ocupante de algn automvil o
cualquier otro vehculo en carreras, pruebas o
contiendas de seguridad, resistencia o
velocidad.

-Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.


-Gastos realizados por acompaantes del asegurado
durante la intervencin de ste en un sanatorio u
hospital, tales como cuarto a alimentos extras.
- Curas de reposo o exmenes mdicos generales para
la comprobacin del estado de salud, conocidos con el
nombre de check-up.

TCGC

52

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Exclusiones Relativas

CONVENIO EXPRESO

Por otra parte existen una serie de aspectos especficos que


no estn amparados por el plan colectivo de gastos mdicos
pero que pueden cubrirse mediante convenio expreso:
En taxis areos o en aeronaves que no pertenezcan a una
lnea comercial legalmente establecida y autorizada para el
servicio de transporte regular de pasajeros.

GASTO
CUBIERTO

PERODO DE
ESPERA

CESREA

10 MESES

CIRCUNCISIN

2 AOS

TUMORACIN
MAMARIA

1 AO

HEMORROIDES,
FISTULAS RECTALES O
PROLAPSOS DEL
RECTO

1 AO

AMIGDALITIS Y
ADEINOIDES, HERNIAS

1 AO

TRATAMIENTOS
MDICOS O
QUIRRGICOS
DE NARZ, SENOS
PARANASALES Y
EVENTRACIONES.

1 AO

PADECIMIENTOS
ANORECTALES,
GINECOLGICOS

1 AO

INSUFICIENCIA
VENOSA, VARICES DE
LAS EXTREMIDADES
INFERIORES O
INSUFICIENCIA DEL
PISO PINEAL

1 AO

Como piloto, mecnico en vuelo miembro de Ia tripulacin de


cualquier aeronave.
Como ocupante de algn automvil o cualquier otro vehculo
en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia
o velocidad.

COBERTURAS
AMPARADAS
CONVENIO EXPRESO

MEDIANTE

Proteccin Complementaria por Gastos


Mdicos Catastrficos

Actualmente es usual encontrar en el mercado Ia opcin de


contratar una cobertura que complemente el plan bsico,
otorgando Ia posibilidad de ampliar la suma asegurada.
Esta cobertura nace de Ia necesidad de contar con sumas
aseguradas en exceso, que soporten a los constantes
incrementos en Ia atencin medica y, sobre toda, que
satisfagan los requerimientos en caso de accidente o
enfermedad con tratamientos costosos.
El beneficio de esta cobertura entra en vigor a partir de Ia
fecha en que el reembolso de los gastos pagados por una o
varias enfermedades o accidentes sobrepasen Ia suma
asegurada contratada en Ia pliza principal, y consiste en
atorgar el reembolso de los gastos mdicos en exceso de Ia
suma asegurada hasta una suma mxima que puede ser
$5,000,000.00 adicionales y que se reembolsan sin aplicar
deducible o coaseguro.

Beneficio de Maternidad
Por ltimo, mencionaremos que cuando el riesgo de
maternidad es previsible, existe una cobertura que ampara
los gastos mdicos en base a las siguientes variantes:

SIDA
PARTO Y SUS
COMPLICACIONES

SEGN POLTICAS

a) En caso de Parto Normal, se reembolsar la cantidad


contratada.
b) En caso de Aborto, se reembolsar Ia mitad de Ia
cantidad contratada.
Por otra parte, esta cobertura se puede contratar con o sin
perodo de espera.
Si se contrata sin periodo de espera, los gastos mdicos
quedarn amparados desde la fecha de iniciacin de Ia
asegurada.
Si se contrata con perodo de espera, los gastos quedarn
amparados solo si eI embarazo de Ia asegurada se inici
cuando ya estaba incluida en la pliza.
Considerando las caractersticas de Ia cobertura, solo se
cobra prima a las participantes cuya edad sea menor a 45
aos.
C

TCG

BENEFICIO DE MATERNIDAD
a) Parto normal.- reembolsa cantidad contratada
b) Se contrata con o sin perodo de espera
c) Aborto se reembolsa la mitad cantidad contratada

53

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

FUNCIONAMIENTO:
El seguro colectivo de gastos mdicos mayores requiere
para ser contratado, por Io menos de una colectividad
integrada por 25 asegurados principales. Es importante
mencionar que invariablemente las aseguradoras se sujetan
a lo establecido por el artculo primero del Reglamento del
Seguro de Grupo el cual establece que el grupo asegurable
deber estar constituido por lo menos del 75% de los
miembros que la integren y que ese 75% no sea menor a 25
personas.
Elegibilidad
En el seguro colectivo podrn asegurarse todos las
miembros de la colectividad asegurable cuya edad no sea
mayor a 60 aos (en algunos casos este lmite puede ser
mayor) considerndose hasta la edad de 65 aos por efectos
de renovacin.
Por lo que respecta a las dependientes econmicos,
recordemos que stos podrn ser el cnyuge del asegurado
principal y los hijos solteros que no tengan ingresos por
trabajo personal, siempre y cuando sean menores de 19
aos de edad o de 24 aos si se encuentran estudiando;
tambin se pueden considerar como dependientes a
aquellas personas que vivan con el asegurado y no tengan
remuneracin por trabajo personal.
Asimismo, es conveniente sealar que los hijos de Ia pareja
matrimonial de asegurados, nacidos cuando el plan est en
vigor, quedarn cubiertos automticamente desde su fecha
de nacimiento.
Este aspecto es muy importante, ya que en caso de que un
hijo al nacer tuviera padecimientos congnitos, estos seran
amparados por el plan, el cual representa un beneficio
adicional.

FUNCIONAMIENTO

25 Asegurados principales75% de la colectividad no sea


menor de 25

ELEGIBILIDAD
Colectividad con edad menor de 65 aos.
Dependientes Econmicos: Conyuge, hijos solteros
menor de 19 aos o 24 si estudian, vivan con el
asegurado y no tengan remuneracin.
Hijos nacidos en plan en vigor quedan asegurados
desde fecha de nacimiento
Hijo que al nacer presente padecimientos
congnitos sern amparados por el plan
 Asegurado que cantraiga matrimonio en vigencia
del plan, conyuge estar asegurada con fecha de
matrimonio civil

Por otra parte, cuando un asegurado contraiga matrimonio


durante Ia vigencia del seguro, la esposa quedar cubierta a
partir de la fecha del matrimonio civil.
Particularidades
Como hemos indicado anteriormente, el plan colectivo es
ms flexible que los seguros individuales por lo que es
conveniente sealar algunas de sus caractersticas que
generalmente operan.
a) El plan no limita los reembolsos derivados de las
intervenciones quirrgicas, visitas mdicas, enfermeras,
ambulancia y anestesista.
b) No se considera el deducible y coaseguro en caso de
gastos mdicos por accidente.
c) El coaseguro no se incrementa cuando se efectan
gastos mdicos en el extranjero.
d) No se aplica el deducible en caso de recadas.
e) Cubre algunos padecimientos que generalmente son
excluidos de los seguros individuales e incluso de algunos
colectivos conservadores, como es el caso de amigdalitis y la
cesrea sin importar su nmero.

A)Plan no limita los reembolsos derivados de intervenciones


B)No aplica deducible y coaseguro para G:M por accidente
C)El coaseguro no incrementa cuando son GM en el
extranjero
D)No aplica deducible en recaidas
E)Ampara amigdalitis y csarea sin importar su nmero
F)Gastos derivados de prtesis el % es recuperable
G)G.M. por cada accidente o enfermedad se reembolsarn
por perodo mximo de 730 das. Tratamiento prolongados.
H)Inclusin automtica de hijos y cnyuge, aviso hasta 30
das naturales

f) En el caso de gastos derivados de prtesis el porcentaje


es recuperable.

TCGC

54

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

g) los gastos cubiertos por cada accidente o enfermedad se


reembolsarn por un perodo mximo de 730 das. Este
aspecto es de particular importancia en aquellos casos en
que el tratamiento mdico sea prolongado.

SISTEMA DE RECLAMACIONES

h) Por ltimo, como indicamos en el punto anterior, la


inclusin de hijos y cnyuge es automtica, an cuando
lgicamente debe reportarse a la aseguradora la inclusin,
contndose para ellao hasta 30 das naturales.
Existe una gran variedad de planes colectivos que tienen
menor a mayor flexibilidad, adems de que en este tipo de
planes las condiciones de contratacin varan dependiendo
del volumen de asegurados, importe de primas, adems de
todos los aspectos selectivos de cada aseguradora.

REEMBOLSO

III.2.1.
ADMINISTRACIN
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

PAGO DIRECTO

Mecnica de Operacin
La mecnica de operacin del plan colectivo de gastos
mdicos es similar al del seguro individual, sin embargo es
conveniente repasar algunos conceptos que varan dadas
las caractersticas del seguro colectivo.
Deducible

DEDUCIBLE
% S.A.

RED DE PROVEEDORES

El Deducible puede ser en funcin a una cantidad fija a bien


un % sobre la suma asegurada elegida.
Asimismo, y an cuando ya no es de mucha aplicacin,
existe Ia variante de contratar un Deducible anual para lo
cual se fija una cantidad de comn acuerdo que al agotarse
por uno o varios eventos permiten Ia recuperacin de los
subsecuentes gastos sin aplicar deducciones. Generalmente
no se aplica deducible en los reembolsos de gastos mdicos
derivados de accidente.

COASEGURO:
10 - 25 %

Coaseguro
Al igual que en el seguro individual, el seguro colectivo de
gastos mdicos mayores se ha diseado con objeto de que
los asegurados estn en posibilidades de medir el alcance
del seguro a travs de una participacin de los gastos.
En el plan colectivo el coaseguro se aplica solo en caso de
enfermedad e invariablemente es un porcentaje que puede
variar de un 10 a un 25% del monto de Ia reclamacin
presentada.

Alcance
El seguro colectivo de gastos mdicos cubre durante 24 Hrs.
del das, en cualquier lugar del mundo sin importar que se
haya requerido internacin en hospitales o sanatorios.

La cobertura terminar automticamente respecto a cada


uno de los asegurados, con el agotamiento de Ia suma
asegurada mxima que se haya contratado, por Ia aplicacin
de dicha cantidad a uno o mas accidentes o enfermedades
sufridas por cada asegurado durante la vigencia de la pliza.

TCGC

ALCANCE:
Cubre 24 horas del da, en cualquier lugar del mundo sin
importar que haya
requerido internacin en hospitales o sanatorios.

55

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

III.3 SINIESTROS
III.3.1 ADMINISTRACIN DE SINIESTROS
BAJO EL ESQUEMA DE CASH FLOW Y STOP
LOSS
Cash Flow

Cash
Flow

Este es un esquema de administracin de siniestros que


funciona de la siguiente manera:
Cuando un contratante tiene una gran cantidad de
asegurados, puede tomar la decisin de retener el riesgo
utilizando el monto de las primas para auto asegurarse,
sobre todo si se tiene una buena experiencia de
siniestralidad. Pero en este proceso de auto aseguramiento,
el Contratante no tiene la experiencia para administrar la
reserva que constituy, para enfrentar los gastos derivados
de los siniestros. Para ello, a travs del esquema de Cash
Flow, puede pedir a una Compaa Aseguradora que utilice
su experiencia e infraestructura para administrar el fondo
destinado para ello.
La ventaja de este esquema, es que si la experiencia de
siniestralidad es buena, puede existir un gran ahorro
respecto al monto de la prima correspondiente. La
desventaja es que si se excede la siniestralidad esperada, el
fondo se puede agotar antes de cumplir cubrir los siniestros
que la colectividad pueda tener en determinado lapso de
tiempo.

Stop
Loss

Stop Loss
Reaseguro de exceso de siniestralidad (Stop loss
Reinsurance). Es aquel en que Ia cedente fija el porcentaje
mximo de siniestralidad global que est dispuesta a
soportar en determinado ramo o modalidad de seguro,
corriendo a cargo del reasegurador el exceso que se
produzca. Si, por ejemplo, este reaseguro afecta al ramo de
Accidentes y Enfermedades y el tope de siniestralidad
establecido es del 75%, quiere decir que, al final del ao, el
reasegurador satisfar el importe que exceda en Ia
siniestralidad conjunta del ramo, del indicado porcentaje. Si
las primas recaudadas a largo del ejercicio son, por ejemplo,
$300,000,000 de pesos y los siniestros han ascendido a
$280,000,000 de pesos, el reasegurador habr de satisfacer
el exceso del 75% de Ia siniestralidad ($225,000,000), es
decir, $55,000,000 de pesos.

En este plan, la aseguradora


no es responsable por su
funcionamiento ya que est
diseado y suscrito por el
contratante, sin que tampoco
asuma la responsabilidad por la
suficiencia del fondo. Adems
de que no es un seguro porque
la compaa de seguros no
asume ningn riesgo.
.

Sobre una determinada cartera,


este tipo de seguro cubre una
proporcin especfica del monto
de los siniestros que supera un
lmite mximo total hasta una
responsabilidad mxima fijada
Es requisito indispensable que
sea 100% igual a la del plan
base.

SISTEMA DE RECLAMACIONES

III.3.2 SINIESTROS
FORMA DE INDEMNIZAR CUANDO EXISTEN
OTROS SEGUROS DE GASTOS MDICOS
Los asegurados que, adems de un seguro colectivo,
cuenten con otros seguros de gastos mdicos, las
reclamaciones pagaderas en su totalidad por todas las
plizas no excedern a los gastos reales incurridos. En caso
de que otra institucin haya cubierto en forma parcial los
gastos realizados, el asegurado deber presentar copia
simple de todos los comprobantes as como el finiquito
emitido por la otra institucin.

TCGC

OTROS SEGUROS

Adicional al
colectivo

SUMA ASEGURADA

Reinstalacin de S.A.
Para nuevos eventos

56

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

TCGC

57

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

COBERTURAS BSICA Y ADICIONALES

IV.- ESTRUCTURA DE LA
PLIZA
CONCEPTOS ESPECFICOS

COBERTURA
BSICA

SECCIONES DE
LAS
COBERTURAS
ADICIONALES

Riesgos Cubiertos:
Muerte accidental sin acumulaciones
Prdidas orgnicas sin acumulaciones y dos escalas de
indemnizacin.

MUERTE
ACCIDENTAL

Subsidio diario (slo para personas que tienen ingresos)

PERDIDAS ORGNICAS
SIN ACUMULACIONES
ESCALAS A Y B

Reembolso de gastos mdicos por accidente

Alcance de la Cobertura

SUBSIDIO
DIARIO

Estas coberturas amparan a los participantes durante las


24 hrs. del da y en cualquier lugar del mundo siempre y
cuando sus lesiones o muerte sean a consecuencia de un
accidente.

REEMBOLSO DE
GASTOS
MDICOS POR
ACCIDENTE

Quien Puede Ser Asegurado


Todos los grupos de empleados u obreros de un mismo
patrn o empresa, los sindicatos, las uniones de
trabajadores en servicio activo siempre y cuando el grupo
asegurable conste de por lo menos el 75% de la
colectividad y que ese 75% no sea menor a 10 personas.
En ocasiones se considera el cobro de una prima mnima
independientemente del nmero de asegurados

ALCANCE DE LA
COBERTURA

24 HORAS DEL DA
EN CUALQUIER
LUGAR DEL MUNDO

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

EMPLEADOS U
OBREROS DE UN
MISMO PATRN
10 PART.

Edades de Admisin
Las edades de admisin son de 12 a 65 aos cuando se
expide la pliza, en caso de renovacin se ampla el
limite hasta los 69 aos de edad cancelndose la
proteccin en el aniversario siguiente en que el
participante cumpla los 70 aos de edad.

Exclusiones del Seguro


a) Enfermedades u operaciones quirrgicas de cualquier
naturaleza, que no sea motivada por un accidente
b) Infecciones, exceptuando las originadas por lesin
accidental.
c) Envenenamiento de cualquier clase.

EDADES DE
ADMISIN

12 A 70 AOS

Exclusiones:
a) Enfermedades u operaciones quirrgicas de cualquier naturaleza,
que no sea motivada por un accidente
b) Infecciones, exceptuando las originadas por lesin accidental.
c) Envenenamiento de cualquier clase.

TCGC

58

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Inhalaciones de gases o humo.


Homicidio, suicidio (consciente o inconsciente) o
conato de I
Mutilaciones voluntarias

Enajenaciones mentales
 Lesiones Auto inflingidas
 Lesiones producidas al prestar servicio militar en
tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares o
insurreccin
Actos delictuosos cometidos por el propio asegurado
Abortos cualesquiera que sea su causa.
 Hernias y eventraciones.
 Radiaciones ionizantes
 Deportes
peligrosos
como
son
buceo,
paracaidismo, tauromaquia, equitacin, carreras de
velocidad o de resistencia, motociclismo a cualquier
actividad similar.
 Aviacin particular

Esta ltima limitacin se puede amparan mediante


convenio expreso con Ia compaa aseguradora y
normalmente, se cobra un recargo de un tanto, es
decir, Ia prima total es dos veces la prima normal.

Descuentos Por Volumen

EXCLUSIONES
DE ACCIDENTE:
 Suicidio o intento
 Lesiones
autoinfringidas
 Envenenamiento
 Inhalaciones de gases y
humo
 Padecimientos
corporales y mentales
 Drogadiccin
 Participar en actos
delictivos
 Actos en servicio
militar, guerra,
rebelin
 Hernias y
eventraciones
 Abortos cualquiera que
sea su causa
 Infecciones, excepto
las ocurridas de
un accidente
 Prctica de deportes
peligrosos
 Viajar como pasajero o
miembro de
tripulacin de aerolnea
privada
 Prctica de contiendas
de velocidad,
resistencia en vehculo
motorizado

Estos seguros tienen un descuento por volumen de


asegurados con 10%. La prima por asegurados
principales se puede ver disminuida de acuerdo a las
polticas de cada compaa.

Descuentos
Por Volumen

TCGC

EXCLUSIONES
DE INVALIDEZ:
 Suicidio o intento
 Lesiones
autoinfringidas
 Padecimientos
corporales y
mentales
 Drogadiccin
 Participar en actos
delictivos
 Actos en servicio
militar, guerra,
rebelin
 Prctica de deportes
peligrosos
 Viajar como pasajero
o miembro de
tripulacin de
aerolnea privada
 Prctica de
contiendas de
velocidad, resistencia
en vehculo
motorizado

Estos seguros tienen un


descuento por volumen
de asegurados con 10%.
La prima por asegurados
principales se puede ver
disminuida de acuerdo a
las polticas de cada
compaa.

59

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

IV.1.2
ACCIDENTES
PERSONALES EN VIAJE

ACC. PERSONALES EN VIAJE

La finalidad del seguro de accidentes personales en


viaje, es cubrir precisamente el riesgo que tienen las
personas que viajan por cuenta de su empresa por
motivo de trabajo y sta tiene Ia obligacin de darles
una proteccin adicional en virtud de que por su tipo de
trabajo, estn ms expuestos a un accidente que los
dems empleados o personas que no viajan.

Riesgos Cubiertos
Muerte accidental.
Prdidas orgnicas (escala de indemnizacin sin
acumulaciones).
Reembolso de gastos mdicos por accidente (5% de La
suma asegurada principal).

COB. BSICA

ASEGURADO
ABORDO, EN, O
AL BAJAR DEL
VEHCULO AREO
MARTIMO O TE
RRESTRE CON
AUTORIZACIN
DE PASAJEROS,
BOLETO PAGADO.

 Muerte Accidental
 Prdidas Orgnicas
escala A.
R.G.M. 5% S.A. principal
COB. ADICIONAL:
Viaje en auto particular
Como conductor o pasajero.

Alcance de la Cobertura
La cobertura es efectiva durante las 24 hrs. del da, en
cualquier lugar del mundo, siempre que el asegurado se
encuentre viajando por orden del contratante y
precisamente para Ia atencin de asuntos relacionados
con la empresa.

ALCANCE DE LA
COBERTURA

24 HORAS DEL DA
EN CUALQUIER
LUGAR DEL
MUNDO

La cobertura inicia su vigencia desde que el empleado


salga de su casa u oficina hasta que regrese a
cualquiera de las dos ubicaciones mencionadas.

Colectividades Asegurables
Se pueden asegurar cualquier grupo de empleados de
una misma empresa, siempre y cuando se rena un
mnimo de 10 asegurados.

Edades de Admisin
Las edades de admisin en este seguro, varan de 12
a 70 aos de edad, tanto en plizas iniciales como en
renovaciones.

TCGC

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

EDADES DE
ADMISIN

EMPLEADOS U
OBREROS DE UN
MISMO PATRN
10 PART.

12 A 70 AOS

60

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

Exclusiones
Las exclusiones del seguro de accidentes personales
en viaje son exactamente las mismas que estudiamos
en el colectivo contra accidentes personales, adems
que no cubre viajes de trabajo por una distancia menor
a 50 Km.

Aviacin Particular
El riesgo de aviacin particular se puede amparar
cobrando el doble de las primas, tanto de la mnima y
del depsito (se describe en el punto siguiente), como Ia
correspondiente a Ia de cada da de viaje de las
personas que utilicen este tipo de transporte.

Prima Por Viajes Efectuados

EXCLUSIONES
 Suba a bordo o baje de :
1.- Miembro de la tripulacin
Excepto en auto particular,
Cuando haya contratado la
Cobertura adicional.
2.- Aviones particulares, fletados
Taxis areos.
3.- Vehculo en competencia o
Resistencia.
4.- Choferes de oficio en actividad
5.- Viajes de trabajo por una distancia
menor de 50 Km.

La prima por cada da de viaje ser de 1.50 por cada


100,000 de suma asegurada.

Prima Mnima y de Depsito


La prima mnima y de depsito se calcula en base a los
viajes previstos durante el ao correspondiente. El
contratante se obliga a declarar mensualmente (en
forma veraz) los viajes realizados por el personal que
trabaja con l durante el mes inmediato anterior,
indicando el medio de transporte y el nmero de das de
viaje por cada uno de los participantes. Al final del ao
pliza se har un ajuste final cobrando Ia aseguradora
Ia diferencia entre Ia prima mnima y de depsito y Ia
prima real en caso de existir.

Aviacin Particular

1.- Se amparar cobrando el doble de las primas,


tanto de la mnima y del depsito

Prima por viajes efectuados:


a).- Por cada da de viaje 1.50 por cada 100,000 S.A.

Prima mnima y de depsito:


a).- En base a los viaje previstos en el ao
b).- Declaraciones mensuales indicando:
 medio de transporte
 nmero de das de viaje por cada participante
 Ajuste al fin de ao (diferencia de prima mnima
y de depsito y la real si existiese.)

TCGC

61

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

COLECTIVO DE RIEGOS
PROFESIONALES

ACC. RIESGOS PROFESIONALES

Esta pliza tiene la finalidad de amparan aquellos


accidentes que se pueden considerar como riesgo de
trabajo, incluyendo la trayectoria del empleado de su
casa a Ia oficina y viceversa.

COB. BSICA

Riesgos Cubiertos
Muerte accidental (sin acumulaciones)

RIESGOS DE
TRABAJO.

Prdidas orgnicas (escala de indemnizacin A o B


sin acumulaciones)
Reembolso de gastos mdicos por accidente (10% de
la suma asegurada principal)

 Prdidas Orgnicas
escala A. Sin acumulacin
Pdidas Orgnicas
escala B. Sin acumulacin
Reembolso de gastos
mdicos por accidente
(10% de la suma
asegurada principal)

Alcance de la Cobertura
Al igual que las otras plizas de accidentes que hemos
visto, cubre en cualquier parte del mundo y durante las
24 hrs. del da, siempre y cuando el participante se
encuentre por parte de la empresa en donde trabaja,
asistiendo o participando en eventos organizados y
supervisados por la misma; Viajando por cuenta de Ia
compaa (viajes de negocios), dirigindose a su trabajo
desde su domicilio o viceversa

 Muerte Accidental

ALCANCE DE LA
COBERTURA

24 HORAS DEL DA
EN CUALQUIER
LUGAR DEL
MUNDO

Colectividades Asegurables
Se puede asegurar cualquier grupo de empleados de
una misma empresa siempre y cuando se rena un
mnimo de 10 asegurados.

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

EMPLEADOS U
OBREROS DE UN
MISMO PATRN
10 PART.

Edades de Admisin
Las edades de admisin de este seguro son de 12 a 65
aos de edad para negocios nuevos, en caso de
renovaciones se amplia la edad hasta 69 aos
cancelndose Ia proteccin en el aniversario siguiente
en que el asegurado cumpla los 70 aos de edad.

12 A 65 AOS

Exclusiones

Exclusiones:

Las exclusiones son las normales que se utilizan en Ia


pliza de colectivos contra accidentes personales

Las mismas que aplican en Ia pliza de colectivos contra


accidentes personales

TCGC

EDADES DE
ADMISIN

62

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

IV.1.3 COLECTIVO ACCIDENTES


ESCOLARES
ACC. ESCOLARES
La finalidad principal de este seguro es cubrir a los
nios y personal de las escuelas, de los gastos
originados por Ia atencin mdica e indemnizaciones
por prdidas orgnicas por algn accidente que puedan
sufrir.

COB. BSICA

Riesgos Cubiertos
Muerte Accidental (a partir de los 12 aos de edad).
Prdidas orgnicas (escala A. sin acumulaciones).

ALUMNOS
ADMINISTRATIVOS

Reembolso de gastos mdicos por accidente.

Colectividades Asegurables
Los grupos o colectividades que pueden ser cubiertos
en este seguro son los estudiantes, maestros y personal
administrativo de una misma institucin educativa,
siempre y cuando se rena un mnimo de 25
asegurados.

COLECTIVIDAD
ASEGURABLE

Muerte Accidental
Prdidas Orgnicas
escala A s/
acumulaciones
Reembolso de
gastos por accidente

ALUMNOS
MAESTROS
ADMINISTRATIVOS

Alcance de la Cobertura
Este plan cubre exclusivamente durante la actividad
escolar, entendindose como tal desde el momento en
que el nio o el empleado inicia su viaje de Ia casa al
colegio, su estancia en el edificio o predio y el regreso a
su domicilio.
Tambin ampara las excursiones, eventos deportivos o
culturales y cualquier actividad organizada y
supervisada por las autoridades de Ia escuela.

ALCANCE DE LA
COBERTURA

VIAJE CASA-COLEGIO

ESTANCIA COLEGIO
REGRESO A CASA

Edades de Admisin
Este seguro cubre a los alumnos cuyas edades estn
entre los 3 y 20 aos inclusive; en el caso del personal
docente y administrativo Ia edad se ampla hasta los 70
aos. Usualmente Ia prima por millar no varia en ningn
caso y es sumamente econmica.

EDADES DE
ADMISIN

3 20 ALUMNOS
HASTA 70 AOS
MAESTROS Y
PERS. ADMON.

Exclusiones
Adems de las exclusiones mencionadas en el colectivo
contra accidentes personales, este seguro no cubre los
accidentes que ocurran cuando el nio o empleado viaje
en motocicleta o motoneta y los ocurridos fuera del
tiempo cubierto por Ia pliza.

TCGC

Exclusiones:
Accidentes que ocurran cuando el nio o empleado
viaje en motocicleta o motoneta y los ocurridos fuera
del tiempo cubierto por Ia pliza

63

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

MODALIDADES DE PLIZAS COLECTIVAS DE A.P.


AP
COLECTIVO

AP EN VIAJE

AP RIESGOS
PROFESIONA
LES

AP ESCOLAR

AP A CORTO
PLAZO

RIESGOS
CUBIERTO
S

M.A. S/A
P.O. Escalas
AyB
Subsidio diario
RGM ( 50%
cob. bsica)

M.A. S/A
P.O. Escalas A
RGM ( 5% cob.
bsica)

M.A. S/A
P.O. Escalas
AyB
RGM ( 10%
M:A)

M.A. S/A
P.O.
RGM ( 50%
cob. bsica)

M.A. S/A
P.O.
RGM ( 5%
cob. bsica)

ALCANCE
DE LA
COBERTU
RA

Las 24 horas
del da
cualquier lugar
del mundo

Las 24 horas
durante viajes
de trabajo

Las 24 horas
del da
cualquier lugar
del mundo

Actividades
escolares y
trayectos

Las 24 horas
del da por
plazos de 3 a
160 das

COLECTIVI
DAD
ASEGURAB
LE

Empleados de
un mismo
patrn,
sindicatos,
75% de la
colectividad

Empleados de
un mismo
patrn
Mnimo 10 pers.

Grupo de
empleados de
una misma
empresa

Alumnos y
Personal Admo.
y Docente
Mnimo 25 pers.

Grupos de
vacacionistas,
convencionista
so
trabajadores

EDADES
DE
ADMISIN

12 65 aos
Cancelacin
70 aos

12 70 aos

12 65 aos
Cancelacin
70 aos

3 20 aos
alumnos
Personal hasta
70

12 65 aos

PRIMA

Clasificacin
del riesgo.
Descuento por
volumen

1.50 por
100,000 de S.A.
Por da de viaje

Descuento por
volumen de
asegurados
con 10%.

Con altas y
bajas o con
ajustes anuales

Segn
cantidad de
das cubiertos

EXCLUSIO
NES

Enfermedades,
operaciones,
Infecciones, en
venenamiento,
no motivados
por accidente

Miembro tripulacin. Aviacin


particular,autos
de resisten o ve
locidad, chofe res de oficio y

Enfermedades
operaciones, in
fecciones, envenenamiento,
No motivadas
por accidente.

Nio o
empleado viaje
en motocicleta
o motoneta

Enfermedades,
operaciones,
Infecciones, en
venenamiento,
no motivados
por accidente

viajes de trabajo
menor a 50 km.

TCGC

64

ASESORES INTERDISCIPLINARIOS
EN CAPACITACION

IMPORTANTE:
Todas las partes de este manual, as como los
materiales
complementarios
(instruccionales
y
didcticos) tienen Derechos Reservado mediante acta
nmero 29537. La reproduccin de estos materiales o
de cualquiera de sus partes sin permiso escrito de
Asesores Interdisciplinarios en Capacitacin,S.C,,
queda estrictamente prohibida.

TCGC

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