Protocolos de la oxitocina, parto por cesrea

La oxitocina es una hormona secretada neurohypophysial en los

ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, y se almacenan
en el lbulo posterior de la glndula pituitaria. Fue descubierto
originalmente por el farmaclogo britnico Sir Henry Dale en 1909,
quien describi sus propiedades uterotnicos. En 1953, la oxitocina se
convirti en la primera hormona peptdica que se secuenci y
sintetiza; por este logro, el bioqumico estadounidense du Vigneaud
fue galardonado con el Premio Nobel. La oxitocina tiene una
secuencia de 9-amino cido (cistena-tirosina-isoleucine- glutaminaasparagina-cistena-prolina-leucina-glicina-amina)
y
la
frmula
C43H66N12O12S2 molecular. La estructura de la oxitocina difiere de
la vasopresina por slo 2 aminocidos.
El descubrimiento de la oxitocina motiv la investigacin en sus
diferentes
aspectos en fisiologa y bioquimica. Las primeras
investigaciones sobre la oxitocina indica una potencial capacidad de
optimizar el trabajo de parto; en la prctica obsttrica actual, la
oxitocina es de considerable importancia, principalmente para la
prevencin y el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP), as
como para la induccin y el aumento de mano de obra.

Mecanismo de accin

La oxitocina se produce principalmente en el hipotlamo, pero

tambin en tejidos perifricos tales como la retina, mdula adrenal,
timo, pncreas adipocitos, placenta, amnios, cuerpo lteo, testculos,
y el corazn. Liberadas a la circulacin sistmica desde la glndula
pituitaria posterior en respuesta a una serie de estmulos fisiolgicos,
la oxitocina ejerce importantes efectos centrales y perifricos
esenciales para la reproduccin y el parto. Tambin es importante en
la eyeccin de la leche, la conducta materna, neonatal unin, y la
regulacin de la funcin cardiovascular, la memoria, y la ingesta de
alimentos y bebidas. Durante el parto, la oxitocina est regulada por
un mecanismo de retroalimentacin positiva mediada a travs de
sealizacin paracrina y autocrina.
La oxitocina estimula la contractilidad uterina mediante la unin al
receptor de oxitocina en el miometrio. Codificada por el gen del
receptor de oxitocina como una sola copia, mapeado en el locus
3p25-3p26.2,7,8 la protena del receptor de la oxitocina es un
polipptido
cido
389-amino
compuesto
de
7
dominios
transmembrana y pertenece a la clase de tipo rodopsina I g- protenareceptor acoplado (GPCR) de la familia.
Funcin de receptores de oxitocina est mediada por el Gq / PLC /
inositol 1, 4, pathway.9 5-trifosfato Cuando se estimula con la
oxitocina, el receptor de la oxitocina est acoplado con el / 11 una
clase de protenas de unin a trifosfato de guanosina-Gq (G

-protenas), que activa PASE C phospholi- (PLC) a travs de sus

subunidades Ga o Gbg. PLC hidroliza ms fosfatidilinositol 4, 5bifosfato (PIP2) en inositol trifosfato (InsP3) y diacilglicerol (DAG).
InsP3 libera iones de Ca2 + desde el retculo sarcoplsmico al citosol
a travs de los canales de calcio activados por voltaje y operados por
receptores, mientras que DAG activa la protena quinasa C y media la
fosforilacin eventos que conducen a la sntesis de prostaglandinas.
Iones Ca2 + se unen a calmodulina formar el complejo de calciocalmodulina, que activa quinasas miosina de cadena ligera y los
resultados en la contraccin del msculo liso del miometrio.
Mayores concentraciones de estrgeno durante el embarazo
aumentan la densidad y la cintica de unin del receptor de oxitocina
y aumentar la sensibilidad uterina a la oxitocina. El ARN mensajero
para el receptor de la oxitocina aumenta 300 veces, y el consiguiente
aumento en la expresin de los cruces brecha durante el parto ms
potencia la conductividad de clulas del miometrio. Como
consecuencia, las contracciones uterinas durante el parto pueden ser
estimulados con oxitocina en concentraciones que son ineficaces en
el estado no embarazada. Despus del parto, la densidad de
receptores de oxitocina disminuye rpidamente.

Farmacocintica
El inicio de la accin despus de administracin intravenosa (IV)
administracin de oxitocina es casi inmediato, con respuestas
uterinas que ocurre dentro de 3 a 5 minutos despus de la inyeccin
intramuscular. La vida media de plasma de oxitocina es de 3 a 12
minutos, lo que requiere su administracin como una infusin para
accin prolongada. La oxitocina se distribuye por todo el lquido
extracelular, atraviesa la placenta y se metaboliza rpidamente en el
hgado y los riones, con pequeas cantidades de la droga se excreta
sin cambios en la orina.
Figura 1
Representacin esquemtica del mecanismo de sealizacin mediada
por receptores de oxitocina en la contractilidad del miometrio. Paso I
muestra el receptor de oxitocina inactivo y la subunidad de la
protena G Ga en su estado unida a GDP inactiva con alta afinidad por
Gbg. Pasos II y III describen la unin de la oxitocina a los receptores
de la oxitocina y la activacin de la protena G, que libera PIB de Ga,
permitiendo que se unen GTP. Ga unido a GTP (Ga-GTP) tiene una
afinidad inferior hacia Gbg, lo que conduce a la disociacin de Ga de
Gbg. Los componentes de la protena G (Ga-GTP y Gbg) transducen
seales a las molculas reguladoras aguas abajo. La sealizacin de
la protena G est regulada por la hidrlisis del GTP unido al PIB y
ms de la asociacin resultante Ga-PIB con Gbg. Si el receptor de
oxitocina permanece ocupado por la oxitocina / cualquier otro

ligando, la protena G se reinicia la reaccin cclica disociando el GDP

unido. Activado G-acoplado a la protena complejo receptor de
seales de la activacin de la fosfolipasa C (PLC). El nivel de
fosfatidilinositol 4,5-bifosfato (PIP2) en la clula es regulada por un
equilibrio entre la actividad hidroltica de PLC y su sntesis por
fosfatidilinositol quinasa. Los resultados de la activacin de PLC en la
escisin de PIP2 en inositol 1, 4, 5-trifosfato (InsP3) y diacilglicerol
(DAG). InsP3 estimula la liberacin de Ca2 + intracelular de las
piscinas, y esto conduce a la modulacin de canales de tensin de
calcio en la membrana celular, el aumento de la afluencia de calcio.
El calcio forma un complejo con la calmodulina, activando
adicionalmente la miosina de cadena ligera (MLC) quinasa. MLCquinasa fosforila MLC. En paralelo, DAG activa la protena quinasa C
(PKC), lo que lleva a un aumento de la fosforilacin de abajo objetivos
tales protenas (MAP) quinasa activada por mitgeno y estimula la
sntesis de prostaglandinas. En conjunto, estos eventos celulares
median la contraccin del miometrio. PIB indica difosfato de
guanosina; GTP, guanosina-50-trifosfato.

La prevencin de la hemorragia postparto (HPP)

La oxitocina es el agente de primera lnea en la prevencin y

tratamiento de la HPP. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo
que implica la administracin profilctica de oxitocina antes de la
entrega de la placenta se ha demostrado para reducir la HPP por>
60% .13,14 En una revisin Cochrane de 20 ensayos (n = 10.806), la
oxitocina profilctica reduce el riesgo de la prdida de sangre superior
a 500 ml [6 ensayos; el riesgo relativo (RR), 0,53; 95% intervalo de
confianza (IC), desde 0,38 hasta 0,74) y la necesidad de agentes
uterotnicos teraputicos (4 ensayos, RR, 0,56; IC del 95%, 0,36-,87)
en comparacin con el placebo.13 En 5 ensayos (n = 2226),
profilctico oxitocina se compar con
alcaloides del cornezuelo del centeno. La oxitocina se asoci con
menos efectos secundarios, como nuseas y vmitos, y mejor evitado
la prdida de sangre> 500 ml. No hubo diferencia en la tasa de
extraccin manual de la placenta.
Otra revisin de 6 ensayos (n = 9332) de McDonald en y encontr una
pequea reduccin en el riesgo de hemorragia postparto (cuando
define como una prdida de sangre estimada entre 500 y 1.000 ml)
con una combinacin de oxitocina 5 UI y 0,5 mg de ergometrina,
cuando en comparacin con la oxitocina 5 o 10 UI. Esta diferencia fue
mayor con la dosis ms baja de oxitocina, pero no demostr por la
prdida de sangre estimada de> 1.000 ml. Vmitos, nuseas, y la
hipertensin fueron ms frecuentes con el uso de la combinacin
ergometrina oxitocina.
La oxitocina es beneficioso como terapia primaria en el tratamiento
de la HPP; Sin embargo, la literatura no es concluyente en cuanto a su
dosis ms adecuada o potencia relativa en comparacin con otros
agentes uterotnicos. Los estudios disponibles son limitados en

nmero y heterogeneidad de exposiciones en sus poblaciones de

estudio, la oxitocina dosis y vas de administracin, y los resultados
registrados. Como consecuencia, las directrices nacionales e
internacionales vigentes para la administracin de oxitocina durante
el parto por cesrea son diversas y principalmente emprica, lo que
lleva a una variabilidad significativa en las prcticas clnicas globales.
Con el ritmo y la dosis total no especificado, la Organizacin Mundial
de la Salud sugiere una infusin de oxitocina 20IU / L, y el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos prctica de anuncios indica
una gama de oxitocina 10 a 40 UI / L para la prevencin de PPH.16, 17
el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos recomienda directrices
oxitocina 5 UI por inyeccin intravenosa lenta, y la Sociedad de
Obstetras y Gineclogos de Canad recomienda carbetocina (un
anlogo de oxitocina) 100 mcg IV en bolo ms de 1 minuto en lugar
de oxitocina para la prevencin de la HPP durante cesrea electiva.
Adems de estas disparidades, no existe una orientacin clara sobre
la conveniencia de utilizar la oxitocina de manera profilctica o
teraputica, o si los mtodos deben ser alterados para las mujeres
que se sabe estn en un alto riesgo de hemorragia postparto.
Las inconsistencias en las pautas sociales han dado lugar a una
variacin significativa en los regmenes de oxitocina clnicos utilizados
durante el parto por cesrea. El uso rutinario de una infusin de
oxitocina variado mucho (rango, 11% a 55%) dentro de Gran Bretaa
e Irlanda, aunque cuando se usa, un bolo de 5 UI oxitocina fue
administrado a el 88% de (85% a 95%) de 391 encuestados, con la
mayora de los encuestados restantes utilizando una dosis en bolo 10
UI. Una encuesta similar realizada en Australia y Nueva Zelanda
revel el uso de 68 maneras diferentes de uso en el parto por cesrea
electiva; Sin embargo, aproximadamente el 98% de los encuestados
utiliza un bolo de oxitocina IV de 5 IU (32%) o 10 UI (67%), as como
un mantenimiento infusin de oxitocina, ya sea de forma rutinaria o
selectiva.

La oxitocina dosificacin en el parto por cesrea

La cantidad de oxitocina requerida para establecer el tono uterino
adecuada en bajo riesgo, las mujeres no estn en trabajo de parto
sometidas a cesrea electiva se ha demostrado ser significativamente
menor que la dosis comnmente utilizada de 5 UI. En esta poblacin
de pacientes, Carvalho demostr que la dosis en bolo IV efectiva
mnima de oxitocina para el tono uterino adecuado es 0.35IU (IC del
95%, 0.18-0.52IU). Butwick en un ensayo controlado aleatorio de
diferentes dosis de oxitocina que van de 0 a 5 UI, observ una alta
prevalencia de tono uterino adecuado con las dosis de oxitocina entre
0,5 y 3IU. Debido bolo IV dosificacin de oxitocina parece resultar en
mayores efectos adversos, un rgimen de infusin tambin se ha
examinado. George demostr que la dosis de infusin para evitar la
atona uterina y hemorragia postparto en mujeres no estn en
trabajo, sometidas a cesrea electiva es 0.29IU / min (IC del 95%,

0.15-0.43IU / min), lo que se correlaciona con la oxitocina 15 UI en 1

litro de fluido sobre un perodo de 1 hora. Juntos, estos 3 estudios
observaron que el uso de dosis ms bajas de oxitocina result en una
prdida de sangre estimada similar durante el parto por cesrea
cuando se compara con dosis histricamente ms altas. Sarna indic
en un ensayo controlado aleatorio que la administracin de dosis de
oxitocina> 5 UI (la dosis evaluada ms baja), incluyendo dosis de
hasta 20IU, no mejor an ms el tono uterino o reducir la prdida de
sangre.
En las mujeres en trabajo de parto inducidos o aumentados con la
oxitocina, Balki observ la necesidad de 9 veces mayores dosis de
oxitocina (ED90 = 2.99IU; IC del 95%, 2.32-3.67IU) para producir
contracciones uterinas adecuadas durante el parto por cesrea en
comparacin con la dosis efectiva en mujeres no estn en trabajo de
parto. Adems, a pesar de la mayor dosis de oxitocina , la prdida de
sangre era casi el doble de los que se ocasionaran por mujeres que
no estn en trabajo [1178 (716) ml vs 693 (487) mL]. Por el contrario,
Munn no se encontr ninguna diferencia en la cantidad de prdida de
sangre en las mujeres en trabajo de parto, sometidas a cesrea con
una dosis baja de oxitocina (10 UI) frente a dosis altas (80IU)
regmenes; sin embargo, la necesidad de agentes uterotnicos
adicionales fue mayor en el grupo de dosis baja, en las mujeres que
haban sufrido suspensin de activ uterina, y los que tienen un
diagnstico clnico intraparto de corioamnionitis. Un metaanlisis de
11 ensayos clnicos sobre el uso de oxitocina para la induccin del
trabajo demostr que altas dosis de oxitocina o protocolos ms
agresivos resultaron en ms episodios de hiperestimulacin uterina,
menores tasas de parto vaginal espontneo, y una mayor incidencia
de la HPP compararon con regmenes de dosis bajas. Del mismo
modo, un estudio reciente de Grotegut encontr una mayor incidencia
de hemorragia postparto severa secundaria a atona uterina cuando
el aumento de la labor con la oxitocina en dosis ms grandes y de
mayor duracin. Estos hallazgos clnicos pueden indicar diferencias en
la distribucin del receptor de oxitocina y funcin, las vas de
sealizacin, y la sensibilidad a la oxitocina en mujeres en trabajo de
parto y las mujeres que no esta en trabajo, Pronta consideracin de
agentes uterotnicos que actan a travs de diferentes vas, por lo
tanto es recomendable en mujeres en trabajo o aquellos con riesgo
de hemorragia postparto. La administracin profilctica de una
combinacin de oxitocina-ergometrina se ha demostrado para
mejorar la contractilidad uterina y reducir la necesidad de agentes
uterotnicos adicionales cuando
en comparacin con la oxitocina sola (21% vs. 57%, p = 0,01) en
mujeres sometidas a un parto por cesrea despus de aumento de la
labor de la oxitocina.
La literatura existe una limitada informacin con respecto a la
prctica de utilizar una infusin de mantenimiento de oxitocina
despus de su uso inicial para lograr el tono uterino adecuada

durante el parto por cesrea. Debido a que la oxitocina IV tiene una

vida media corta, no es probable una ventaja potencial de esta
prctica, sobre todo en el perodo inmediatamente posterior al parto,
cuando la hemorragia primaria se presenta con mayor frecuencia;
esto puede ser especialmente relevante en las mujeres trabajadoras
expuestas previamente a la induccin o aumento de oxitocina. Un
estudio reciente en 2069 no parturientas de someterse a una cesrea
electiva se compar la eficacia de la oxitocina 5 UI dada como un bolo
IV lento durante 1 minuto con o sin una infusin de mantenimiento de
la oxitocina 40 UI / 500 ml durante 4 horas. No encontraron ninguna
diferencia en la prdida de sangre> 1000 ml entre los grupos (bolo +
infusin, 15,7% vs. bolo slo 16.0%); sin embargo, la necesidad de un
agente uterotnico adicional en el grupo de bolo + infusin fue menor
que en el grupo de slo bolo (12,2% vs.18.4%; P <0.001).
En resumen, las dosis de oxitocina ms bajos (<5 UI) son eficaces
para el tono uterino adecuado despus de un parto por cesrea. La
eficacia de estas dosis ms bajas no nos debe sorprender, como la
cantidad de oxitocina se utiliza para la induccin del parto y el
aumento es significativamente ms pequeo, tpicamente en el
intervalo de 0,5 a 30 mUI / min (0,0005 a 0,03 UI / min). Es
interesante que, incluso de induccin o de aumento de dosis de
oxitocina a veces pueden resultar en taquisistolia uterino.

La oxitocina Receptor desensibilizacin

La familia GPCR toda sufre un fenmeno de desensibilizacin, que se
caracteriza por disminucin de la respuesta celular y alteracin de la
transduccin de seales, con la estimulacin del receptor continua o
repetida (es decir, la exposicin prolongada agonista). El fenmeno
est destinado a proteger los tejidos de hiperestimulacin y
probablemente implica receptor de fosforilacin, el secuestro, la
internalizacin, y, o bien la degradacin por los lisosomas o
reincorporacin en la membrana celular; en ltima instancia,
regulacin baja del receptor .
Como un GPCR, el receptor de la oxitocina se somete rpida
desensibilizacin molecular con la estimulacin homloga. Este
fenmeno es relevante para el trabajo o aumentada, inducida por
oxitocina, especialmente con la prctica actual de dar cada vez
mayores dosis durante perodos prolongados. Robinson demostr este
fenmeno en los miocitos humanos cultivados a travs de la
inhibicin de eflujo de calcio inducida por oxitocina despus de la
preexposicin de los miocitos a la oxitocina 10 8 M (lmite superior
de la dosis normalmente se utiliza para la induccin del parto y el
aumento). Este efecto se observ dentro de 3 horas de exposicin
oxitocina, con 50% de desensibilizacin en 4,2 horas y la
desensibilizacin completa en 6 horas.
Phaneuf demostr el mismo fenmeno con miometrio obtenida en el
parto por cesrea de emergencia; se observ una reduccin de 50
veces en la codificacin de ARN mensajero para el receptor de la

oxitocina cuando la duracin del trabajo era ms largo que 12 horas.

El nmero de sitios de unin de la oxitocina del miometrio-de la
superficie celular tambin disminuy significativamente. Los mismos
investigadores posteriormente demostraron que en las mujeres
sometidas a parto por cesrea despus de los partos espontneos e
inducidos de duracin> 10 horas, los niveles de ARN mensajero para
el receptor de la oxitocina se redujo en 60 y 300 veces,
respectivamente, en comparacin con las mujeres que no estn en
trabajo de parto. El aumento de la duracin y la dosis de la exposicin
durante la oxitocina resultados del trabajo en una disminucin de los
receptores de oxitocina.
Este fenmeno de desensibilizacin biomolecular se ha demostrado
con estudios in vitro de rata preada aislado plazo y modelos del
miometrio humanos, que indican la atenuacin de las contracciones
del miometrio inducidas por la oxitocina despus del pretratamiento
con oxitocina. En miometrio humano, el efecto se encontr que era
dependiente de la concentracin y la duracin de la preexposicin de
oxitocina, y se observ con oxitocina durante al menos 2 horas o 10-8
M durante al menos 4 horas de exposicin. Atenuacin similar de las
contracciones del miometrio inducidas por la oxitocina fue observada
por Balki con muestras in vitro obtenidas de mujeres con trabajos
oxitocina aumentada, pero no en muestras obtenidas de mujeres no
trabajadoras o aquellos con trabajos no aumentada. De particular
importancia clnica, este fenmeno desensibilizacin es especfico (es
decir, homloga) para la oxitocina; las contracciones inducidas por
otros agentes uterotnicos (por ejemplo, ergonovina y F2 de
prostaglandinas) que actan a travs de diferentes vas de
sealizacin no se vieron afectados. Sin embargo, a pesar de este
efecto de desensibilizacin en tiras de miometrio expuestasa
oxitocina, las contracciones inducidas por oxitocina eran ms fuertes
que los producidos por otros agentes uterotnicos, si esto tambin es
cierto en paciente vivo es an por determinar.
Estos resultados indican que las mujeres que han recibido induccin
con oxitocina o aumento durante el parto se sometern a
desensibilizacin de los receptores de oxitocina y regulacin a la baja
de manera relacionado con la dosis y la duracin, La regulacin baja
de los receptores de oxitocina no afecta a otros agentes uterotnicos
que funcionan a travs de un mecanismo diferente.

Efectos cardiovasculares de la oxitocina

Las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas (Reino
Unido 1997-1999) report que un bolo IV de oxitocina 10 UI
contribuy a 2 muertes maternas. Un caso es el de un paciente parto
por cesrea con anestesia espinal asociado hipotensin que sufri un
paro cardaco inmediatamente despus de la administracin de
oxitocina; otro caso es el de un paciente con hipertensin pulmonar
conocida, que sufre un paro despus de la administracin de oxitocina

despus de un parto vaginal. Dos muertes adicionales con un bolo IV

de 10 UI de oxitocina durante el parto por cesrea fueron reportados
en las Investigaciones Confidenciales sobre las Defunciones Maternas
en Sudfrica (2005-2007). Al igual que en el informe del Reino Unido,
el primer paciente falleci debido a el efecto de la oxitocina en
exacerbar la hipotensin producida inicialmente por la anestesia
espinal. El otro caso tambin implic hipotensin, as como la
depresin respiratoria significativa, observado despus de la
administracin de oxitocina. El informe del Reino Unido recomienda la
reduccin de la dosis en bolo IV inicial de oxitocina de 10 a 5 UI, que
fue adoptada en las directrices del Formulario Nacional Britnico que
ahora aconsejan el uso de la "IV lenta" oxitocina 5 UI para la
prevencin de la HPP.
Los efectos hemodinmicos de la oxitocina han sido posteriormente
examinado y grabado con monitoreo intra-arterial de la presin
arterial,
la
bioimpedancia
transtorcica,
la
grabacin
de
termodilucin, anlisis latido a latido de forma de onda de pulso,
Vectorcardiografa y monitoreo Holter. Despus de la oxitocina
administracin,
parturientas
sanas
presentan
vasodilatacin
perifrica, hipotensin, taquicardia, aumento del gasto cardaco y el
volumen sistlico y aumento de la presin arterial pulmonar. La
hipotensin es causada principalmente por la vasodilatacin mediada
por los receptores de oxitocina endoteliales vasculares a travs de la
estimulacin dependiente de calcio de la va xido ntrico. La
oxitocina tambin provoca la liberacin de pptido natriurtico
auricular a travs de los receptores de oxitocina dentro del corazn
que conduce a diuresis, natriuresis, y la vasodilatacin y,
posiblemente, modula la liberacin de acetilcolina de las neuronas
colinrgicas cardiacos intrnsecos que conducen a un efecto
inotrpico negativo leve.
Varios estudios han descrito los efectos cardiovasculares de oxitocina
durante el parto por cesrea, que parecen estar influenciados por la
dosis y modo de administracin. Mirar la tabla 2

Efectos dependiente de la dosis

Los efectos hemodinmicos de un bolo IV de oxitocina 10 UI se
estudiaron por primera vez por Secher en mujeres anestesiados
durante su primer trimestre de embarazo. Treinta segundos despus
de la oxitocina administracin, se observ una disminucin en la
resistencia sistmica (59%), la resistencia pulmonar (44%), y la
presin arterial femoral (40%). Para compensar, un aumento en el
gasto cardaco (54%) fue producido por un aumento en la frecuencia
cardaca (31%) y el volumen sistlico (17%). Dentro de 150 segundos
despus de la administracin de oxitocina, la presin arterial y la
presin de cua pulmonar aument en un 33% y 35%,
respectivamente.

Varios estudios han indicado que ms profundas consecuencias

hemodinmicas se observan con 10 UI de oxitocina en comparacin
con 5 UI. La reduccin de la dosis de oxitocina de 5 a 2 UI disminuye
estos cambios an ms sin afectar a la prdida de sangre o necesidad
de agentes uterotnicos adicionales. Aunque estos cambios
fisiolgicos pueden ser toleradas por las mujeres embarazadas sanas,
aquellos con hipovolemia o las enfermedades concurrentes no puede
ser capaz de compensar. Retardar la administracin de oxitocina,
combinado con la coadministracin de fenilefrina Se ha demostrado
que mitigar, pero no abolir completamente, los efectos
hemodinmicos.
En contraste con la vasodilatacin sistmica observada con la
oxitocina, la circulacin coronaria puede responder con la
vasoconstriccin, disminucin del flujo sanguneo, o ambos. Jonsson
encontr una incidencia significativamente mayor de depresin ST
con oxitocina IV 10 UI de 5 UI [11% (21,6) frente a 4% (7,7); P <0,05]
en las mujeres sometidas a cesrea electiva; no se observaron
diferencias en los sntomas o los niveles de troponina I. Svanstrom
observ que un bolo IV de 10 UI de oxitocina inducir dolor en el
pecho, profunda taquicardia transitoria, hipotensin y signos
concomitantes de la isquemia miocrdica en el ECG y
Vectorcardiografa.

Dosis repetida de oxitocina

Langester observ los efectos hemodinmicos de una dosis en bolo
IV primero y segundo 5 UI de oxitocina en las mediciones de presin
arterial invasiva y el mtodo de dilucin de colorante de litio del gasto
cardaco. Si la hipotensin se define como una reduccin del 20% en
la presin arterial sistlica, todos los pacientes de este estudio
mostraron hipotensin despus de la administracin de oxitocina; una
disminucin de la presin arterial sistlica (31% y 23%) despus de
que tanto la dosis primera y segunda oxitocina, respectivamente, se
observ. Los efectos ligeramente atenuadas de la segunda dosis de
oxitocina pueden haber estado relacionados con la administracin de
lquidos por va intravenosa o vasopresores o la desensibilizacin
concomitante de los receptores de oxitocina.

Modo de administracin de oxitocina

La administracin intravenosa de oxitocina 5 IU lenta versus bolos
rpido en parturienta sanas a trmino, sometidas a cesrea electiva
se ha demostrado que produce menos inestabilidad cardiovascular,
sin diferencias en la prdida total de la sangre. Del mismo modo, la
oxitocina IV 3 IU como una infusin, en lugar de un bolo, fue
encontrado para causar menos inestabilidad cardiovascular.

La oxitocina en poblaciones especficas de pacientes

Los pacientes con preeclampsia y la enfermedad cardaca se

encuentran en mayor riesgo de descompensacin cardiovascular
grave y respuestas hemodinmicas impredecibles para la
administracin
de
oxitocina.
La
respuesta
est
mediada
principalmente por un aumento en la frecuencia cardiaca,
posiblemente debido a la incapacidad para aumentar el volumen del
accidente cerebrovascular en el ajuste de la disfuncin diastlica. En
una serie de casos por Langester, se utiliz oxitocina en dosis
incrementales de 0,1 a 0.5IU durante el parto por cesrea en
gestantes con enfermedad cardaca avanzada que incluyen
miocardiopata congnita, y enfermedad cardaca valvular. Hubo
estabilidad hemodinmica aceptable, aunque se observaron cambios
transitorios en la presin arterial y el gasto cardaco. En vista de estos
efectos hemodinmicos de la oxitocina, es deseable administrar
oxitocina como una infusin en la dosis eficaz ms baja posible.

adversos adicionales de oxitocina

La administracin de oxitocina puede causar nuseas, vmitos, dolor
de cabeza, y enrojecimiento. Como resultado de las similitudes
estructurales con la vasopresina, grandes dosis de oxitocina tambin
pueden causar retencin de agua, hiponatremia, convulsiones y
coma; sin embargo, los efectos antidiurticos pueden minimizarse con
una tasa de infusin de <45 mUI / min. En consecuencia, en los
pacientes con mayor riesgo de edema pulmonar, tales como aquellos
con condiciones cardacas graves o preeclampsia, una menor tasa de
infusin de oxitocina se debe utilizar.
Los efectos adversos cardiovasculares y otras asociadas con la
oxitocina han dado lugar a su inclusin en una lista de
"medicamentos de alerta mxima", publicado por el Instituto para el
Uso Seguro de los Medicamentos, una organizacin independiente, sin
fines de lucro. Esta designacin indica que la droga representa "un
alto riesgo de causar dao al paciente significativo cuando se utiliz
por error" y puede "exigir salvaguardias especiales para reducir el
riesgo de error." Grupos mdicos importantes, incluida la Comisin
Mixta, utilice las recomendaciones ISMP al promover o evaluar la
seguridad del medicamento.
Como resultado de la farmacocintica conocida, farmacodinmica y
respuestas clnicas a la oxitocina, hemos desarrollado un paso a paso,
estandarizado "regla de tres" protocolo para el uso de oxitocina
durante el parto por cesrea para orientar a los profesionales de una
manera clara y concisa En pocas palabras, la regla indica :
(1) dosis de 3 UI de oxitocina IV durante 30 segundos
(2) intervalos de 3 minutos antes de la dosificacin de oxitocina
adicional

(3) 3 dosis totales (carga inicial + 2 dosis de rescate)

(4) la infusin de 3 UI / h oxitocina para el mantenimiento (30 UI / L a
100 ml / h)
(5) 3 opciones farmacolgicas si las 3 dosis de oxitocina son
ineficaces
Aunque la dosis IV de la oxitocina en bajo riesgo, las mujeres no estn
en trabajo de parto, ha demostrado ser inferior a la de las mujeres en
trabajo de parto con exposicin previa a la induccin o aumento de la
oxitocina (ED90 0,35 vs. 2,99 IU), la dosis nica de 23,30 oxitocina 3
IU es eficaz para la prevencin de la atona uterina y hemorragia
postparto en ambos escenarios.
Tomados en conjunto, la "regla de tres" protocolo hace hincapi en las
siguientes precauciones durante la administracin de oxitocina
despus del parto por cesrea:

Figura 2 El protocolo "regla de tres" de la oxitocina y la

administracin del agente uterotnico durante el parto por cesrea.
Adecuada o inadecuada se refiere a la fuerza del tono uterino medido
por el gineclogo en el momento del parto por cesrea. Cytotec
indica misoprostol; hemabate, trometamina carboprost; IM, la
administracin
intramuscular;
IMM,
intramiometrial;
IV,
la
administracin intravenosa; metergina, metilergonovina maleato.
(1) La oxitocina no debe ser administrado en forma de bolo iv rpida
(por ejemplo, <15 s);
(2) una infusin inicial de oxitocina debe ser seguido por un
mantenimiento
infusin;
(3) mayores dosis iniciales y de infusin de oxitocina no ofrecen
ningn beneficio clnico,
puede causar ms efectos adversos, y debe ser evitado;
(4) si la oxitocina no est produciendo contracciones uterinas
eficaces, otros agentes uterotnicos que actan a travs de
diferentes vas [por ejemplo, methylergo- novine maleato 0,2 mg
intramuscular o intravenosa lenta durante 1 min diluido en 10 ml
(contraindicacin relativa: hipertensin), carboprost trometh- amina

0,25 mg intramuscular o intramiometrial (indicacin relativa

contradiccin: el asma o la disfuncin respiratoria) o misoprostol 800
a
1000mcg rectal o bucal 600 mcg] debe ser considerado;
(5) El uso de oxitocina en pacientes con hipovolemia, la preeclampsia
y
cardacas
o
pulmonares
comorbilidades
debe
vigilarse
estrechamente
para cambios hemodinmicos y respiratorios; y
(6) vasopresores y drogas de reanimacin deben estar disponibles
cuando se administra oxitocina.

conclusiones
El aislamiento y la posterior sntesis de la oxitocina se ha traducido en
una
mayor comprensin de sus propiedades e importancia para la
fisiologa reproductiva. A pesar de ms de 60 aos de uso, nuestra
comprensin de este agente, y ciertamente su uso, merece una
mayor investigacin y refinamiento. Una apreciacin de los beneficios
y los efectos adversos asociados con el uso de oxitocina para
aumentar el tono uterino y prevenir la HPP indica la necesidad de
administrar dosis ms bajas a un ritmo ms lento y que examinen
antes para el uso de agentes uterotnicos alterativas.