05/10/2012

PATOLOGA QUIRRGICA DEL PLEXO

BRAQUIAL
Introduccin anatmica

De las astas posteriores y anteriores de la M.E, salen fibras nerviosas que constituyen la
raz posterior y la raz anterior respectivamente. Las fibras de ambas races se unen en el
agujero de conjuncin, formando una raz nica, que es el Nervio raqudeo o espinal, e
incluye fibras sensitivas y motoras.
Posteriormente se va a dividir en:
- Ramo posterior: sensitivo, inerva los msculos paravertebrales.
- Ramo anterior: mixto (ser la rama que constituya el plexo braquial)
Antes de dicha divisin, sale una rama recurrente del nervio raqudeo, que es el Nervio
de Lushka.
El ramo posterior sensitivo, en C2, tiene nombre propio: nervio occipital mayor o de
Arnold (inerva la musculatura nucal y parte posterior del cuero cabelludo)
Los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y torcico D1 van a
constituir los Troncos primarios del plexo braquial, que son tres:
Tronco superior: originado de C5 y C6
Tronco medio: originado nicamente de C7
Tronco inferior: originado de C8 y T1.

Estos troncos se van a cruzar bajo la clavcula y van a dar lugar a tres cordones o
1

Troncos secundarios, que segn su posicin a la arteria axilar se denominan

Cordn lateral
Cordn posterior
Cordn medial
Estos tres cordones se dividen en dos ramas y se obtieen 5 nervios terminales
perifricos:
-

Nervio mediano: de los cordones lateral y medial.

Nervio cubital: del cordn medial.
Nervio musculocutaneo: del cordn lateral. Inerva el coracobraquial y el
biceps: es el nervio flexor del antebrazo por autonomasia.
Nervio radial: del cordn posterior. Tiene un recorrido posterior en antebrazo y
brazo.
Nervio circunflejo o axilar: del cordn posterior. Inerva el deltoides por la raz
C5. Da la vuelta por detrs de la cabeza del hmero, luego cualqueir
traumatismo en la misma afectar a este nervio.

En resumen:
Tronco superior: Originado en C5, C6 Cordn lateral N.
musculocutneo (flexin del antebrazo) y rama para formacin del N. mediano
Tronco medio: Originado en C7 Cordn posterior N. radial
(extensin del brazo)y circunflejo.
Tronco inferior: Originado en C8, T1 Cordn medial Nervio
cubital y rama para el N. mediano.
En la formacin de cada nervio terminal participan distintas races:

Nervio mediano: tiene fibras de todas las races del plexo.

Nervio cubital: de C8 y T1
Nervio musculocutaneo: de C6 sb todo y C7.
Nervio radial: tiene fibras de todas las races del plexo.
Nervio circunflejo o axilar: C5 y C6. (a veces vara segn la bibliografa)

Adems hay otros nervios importantes, no terminales, originados de las races

cervicales, muy prximos al origen del plexo braquial como el N. torcico largo (xa
2

musc serrato mayor), el N. dorsal de la escpula (xa musc romboides) y el N. frnico.

Estos tres nervios son postganglionares pero su lesin implica clnicamente lesin muy
proximal por lo que indica lesin preganglionar (se ver mas adelante).
Otros tambin importantes formados por races cervicales: N. supraescapular, N.
subclavio... (ver de estos en el cuadro de qu races proceden)

Localizacin:

Tras el msc. ECM est el N.

frnico, apoyado en el escaleno
anterior. Detrs del escaleno
ant est el plexo braquial y la
art. Sublcavia.
En concreto, el tronco inferior
del plexo, est apoyado en la
clavcula justo detrs de la art.
Subclavia.

Detalle anatmico imp: Escaleno anterior se fija en la primera costilla: por delante de l
pasa la V. subclavia, y por detrs la arteria. (la vena subclavia va en el mismo
compartimento que el nervio frnico, por delante del escaleno anterior, superficial; la
arteria y el plexo braquial van en un compartimento posterior muy profundo).
Cerca est el apex pulmonar (tener cuidado al coger vas subclavias, de no pincharlo! Y
tambin de no ir muy profundo, pq cogeremos la arteria y podemos daar el plexo).
El cruce de caminos (donde se forman los cordones) sucede a la altura de la clavcula
(justo por debajo). La horquilla en la que se forma el n. mediano se sita debajo de la
insercin del pectoral menor y sobre la arteria axilar.
Por detrs de la arteria axilar pasan el nervio radial y el nervio axilar (se originan del
cordn posterior)

Definicin de plexo braquial

Conjunto formado por los ramos ventrales de las races cervicales C5 - C6 - C7 C8 y D1 que dan lugar a los nervios de los miembros superiores (el plexo braquial
es el encargado de inervar el miembro superior) (dorsal inerva la musculatura
paravertebreal). Su lesin origina prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad
en el miembro superior.
Epidemiologa
Varones. 20-25 aos.
Accidentes de trfico, laborales, heridas por arma blanca o de fuego.
70% de las lesiones del plexo braquial traumticas son por accidentes de
trfico y el 70% de stas, por accidentes de motocicleta o ciclomotor. (se
quedan enganchados en el manillar, y, por estiramiento, se rompe el plexo).
4% de los accidentes de motocicleta y 1% de los politraumatizados.
Parlisis braquial obsttrica: 1-2 por 1000 nacidos en los pases industrializados.

Etiologa
La patologa fundamental es traumtica:
Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin obsttrica.
Trauma penetrante: armas.
Parlisis braquial obsttrica.
Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tb en fractura proximal humeral.
Compresin por hematoma: yatrogenia (al coger una yugular,). A veces
tambin compresin por una mala postura durante la ciruga.
Entre las causas mdicas:
Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races C8-T1
(sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome cubital (cosquilleo en
los dedos anular y meique) por ser este nervio el mas prox al pex.
Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con radiacin de
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ganglios de regin axilar)

Idioptica.

Clasificacin en funcin de la localizacin

La lesin es ms
grave cuanto ms
proximal

El agujero de conjuncin diferencia entre lesiones:

- Preganglionares: antes del agujero de conjuncin. El mecanismo es por avulsin
o arrancamiento (el ms grave de todos).
- Postganglionares: tras el agujero de conjuncin. El mecanismo de lesin son las
roturas, la diseccin o compresin. Este a su vez se divide en supraclaviculares
(afecta a troncos primarios) e infraclaviculares (afecta a troncos secundarios o
nervios terminales del plexo)

 Supraclaviculares: 75% de todas. Son las ms graves. Preganglionares

(raicillas) o postganglionares (races o troncos):
Superiores (Parlisis de Duchenne-Erb): 22% de ellas. Por traccin
del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con
aumento del ngulo cuello-hombro. La lesin es en las races C5-C6 (las
que elevan el hombro) o tronco superior. Afecta al deltoides, por lo que
el brazo queda cado. Rotacin interna del brazo (por afectacin del n.
dorsal de la escpula) con extensin del codo (por afectacin del n.
musculocutneo que es el flexor) sin afectacin de la mano (postura de
pedir propina). ( se da en la lesin obsttrica)
Medias (Parlisis de Remack): muy raras. Por traccin con el brazo en
abduccin de 90. Afectacin de raz C7 o tronco medio.
Inferiores (Parlisis de Djerine-Klumpke): 3%. Por traccin hacia
arriba del brazo. Races C8-T1 o tronco inferior.
Totales las raices: las ms frecuentes (75%). Trauma violento.
Importante: lo ms frecuente son las lesiones supraclaviculares y de estas las mas
frecuentes son aquellas que afectan a todas las races del plexo braquial.
Retroclaviculares: muy raras. Divisiones. Por fracturas de clavcula.
Infraclaviculares: 25% de todas. Cordones y ramas terminales. Por traccin en
la luxacin de hombro, luxacin acromio-clavicular o fractura humeral. Muy
frecuente la lesin vascular asociada. Mejor pronstico.
Doble nivel: 10% de las supraclaviculares. Lesin supraclavicular +
infraclavicular.
Lesin obsttrica: traccin durante un parto dificultoso instrumentado (nios
grandes, en ceflica, que presentan distocia de hombros; nios pequeos de
nalgas. Debemos de bajar la cabeza al feto para que salgo y en este momento
deremos la patologa del nervio). Variante del Duchenne-Erb (lo q mas se estira
son C5 y C6).

Clasificacin en funcin de la anatoma patolgica

Lesin preganglionar (avulsin radicular): arrancamiento de las races de la
mdula con muerte de las neuronas medulares correspondientes. Pueden afectar
a ramas dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o ambas. Importante: La
neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raqudeo de la raz dorsal
sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. Frecuente en races C8-T1.
(Djerine-Klumpke)
Puede asociar lesin medular (piramidalismo, trastornos esfnteres y en el 5%,
Brown-Squard) y pseudomeningoceles (son bolsas de LCR q se forman alrededor de
las races daadas a consecuencia del arrancamiento). Lesin gravsima, irreversible
cuya nica solucin es la transferencia nerviosa.
Lesin postganglionar: en continuidad (compresin) o rotura (doble neuroma,
uno en cada extremo). Tpica de races C5-C6. (Parlisis de Duchenne-Erb).
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Al ser postganglionar tienen mejor pronstico

Cuando hay rotura se forma un neuroma en ambos extremos. Hay que quitarlo
para reparar la lesin.
Neurapraxia: lesin por compresin que solo afecta a la mielina (axn conservado). La
recuperacin es casi segura. (cuando te duermes pinzando un nervio?)

Axonotmesis: aqu ya hay afectacin del axn, est desestructurado

debido a una mayor compresin. El axn se regenera y puede volver
a reconducir. ( con el paso del tiempo)
Neurotmesis: solucin de continuidad que afecta al nervio en su
totalidad. Espontneamente no se va a repara, luego habr que
intervenir. Hay se forma un neuroma que envuelve los dos extremos
de la lesin nerviosa.

En la avulsin solo es posible la reparacin con transferencia

nerviosa.

1.Arrancamiento de las raicillas de la

medula- no es recuperable
2. no va a ser recuperable es una
Neurotmesis
3. Axonotmesis- se recuperara con el
paso del timepo
4. Neurapraxia- recuperacion

Clnica
Extensin de la lesin: mediante examen fsico cuya interpretacin puede ser
difcil. El candidato tpico para realizar una reconstruccin microquirrgica es el
que tiene una parlisis total o casi total.
Nivel de la lesin: segn sea la lesin, pre o postganglionar y dentro de sta,
supra o infraclavicular, la actitud quirrgica y el pronstico funcional difieren.
El examen clnico es a veces insuficiente y se requieren pruebas
complementarias o incluso la exploracin quirrgica (con estimulacin
intraoperatoria, el gold standard).
Gravedad de la lesin: desde estiramiento (parlisis transitoria) a rotura
irrecuperable. La evolucin clnica es determinante, especialmente en lesiones
parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa una reconstruccin temprana
o de un perodo de mayor observacin.

Exploracin fsica (import)

ES FUNDAMENTAL DISTINGUIR LAS PRE Y LAS
POSTGANGLIONARES!!*********
A diferencia de las postganglionares, las pre tienen:
1. Signo Horner ipsilateral: ptosis, miosis y anhidrosis de la hemicara
correspondiente. Suele aparecer inmediatamente pero a veces tarda 3-4 das.
Indica avulsin de las races C8-T1 (estas tienen parte del plexo simptico). A a
ser preganglionar seguro porque se ascocia avulsin.
2. Aparicin de dolor neuroptico precoz, especialmente si estn afectas C8T1. (implica lesin casi segura de C8 y T1 y seguro lesin preganglionar)

3. Por lesin de nervios que, siendo postganglionares, estn tan cerca del
ganglio, que con su lesin, podemos suponer que la rotura es
postganglionar/ preganglionares creo segn en clase???:
Parlisis del serrato anterior (escpula alada; nervio torcico largo), del
hemidiafragma homolateral (frnico) o de los escalenos. Lesin del
nervio frnico va a ser seguro una lesin preganglionar da pacientes con
un hemidiafragma mas alto que otro
Parlisis del romboides (nervio dorsal de la escpula).
Denervacin de msculos paraespinales en EMG: Estn inervados por el
ramo posterior, que sale cerca del ganglio. Hay que esperar 3 semanas.
Buscar potenciales de accin sensitivos recogidos proximalmente de
zonas anestesiadas.

Diagnstico por imagen

Angiografa: ve lesiones vasculares asociadas.
Mielografa con contraste hidrosoluble: la ms fiable para detectar avulsiones
radiculares (ausencia de la sombra de la raz). til para ver meningoceles.
Correlacin con hallazgos quirrgicos en 60-70%. Puede haber avulsiones sin
pseudomeningocele y vicebersa.
Mielo-TC: la mejor para ver pseudomeningoceles (pseudo pq solo es
aracnoides, es una bolsa de liquido). Algo peor que la mielografa para ver
avulsiones radiculares. La presencia de meningocele no siempre implica
avulsin radicular (sobreestima el n de races avulsionadas). Al revs, las races
pueden estar avulsionadas sin meningoceles (mejor con mielografa).
Correlacin con hallazgos quirrgicos en 75-85%.
RM: ve avulsiones radiculares, pseudomeningoceles y es la nica que ve
lesiones postganglionares (doble nivel).

Diagnstico neurofisiolgico
EMG: cuando se destruye un nervio, si no se hace nada, tambien morir su
diana: el msculo. La denervacin muscular tarda 3 semanas en aparecer
(demorar EMG hasta entonces). Dice si la lesin es pre o postganglionar e
informa sobre su gravedad.
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 Velocidad de conduccin nerviosa (NCV): estimulacin transcutnea

Sensitivo (potencial de accin sensitivo -SNAP-): diferencia lesiones pre
de postganglionares (en las pre, el axn sensitivo perifrico mantiene
continuidad con el soma y no degenera; por tanto, la aparicin de
potenciales de accin sensitivos de zonas anestesiadas implica lesin
preganglionar). Estimulo distal y recojo potencial de accin antes del
ganglio tendremos potencial de accin, esto nos indicar que la lesin es
preganglionar, ya que la neurona postganglionar esta desconectada de la
preganglionar pero no esta muerta.
Motor: en fibras motoras mediante registro muscular.
Estimulacin intaoperatoria: da el diagnstico definitivo (funcin real de los
nervios lesionados).

Tipos de reparacin nerviosa

Neurolisis: liberacin de los nervios de cualquier compresin extrnseca o del
tejido cicatricial que los rodea. Se respeta la continuidad del nervio. Es el tto qx
mas sencillo.
Si hay una solucin de continuidad de poca distancia, se pueden suturar los cabos
tras eliminar la cicatriz. Siempre suturar el nervio sin tensin!!
Injertos nerviosos: reseccin del neuroma (cicatriz) y puente nervioso del
mismo con nervios sensitivos obtenidos de otra parte del organismo (brazo o
pierna -nervio sural: es un nervio sensitivo puro de la parte externa de la pierna y
que conduce de abajo a arriba, por lo que habr que marcar el cabo proximal y
distal y colocarlo en el sentido correcto de conduccin en el injerto: darle la
vuelta).
Transferencias nerviosas: (para por ejemplo arrancamiento del plexo braquial
de la medula) nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo que se
anastomosan a los nervios daados para reinervarlos. (sacrifico otro nervio
menos importante para que vuelva la funcin de un nervio de mayor
importancia, el nervio puede ser de dentro o fuera del plexo, por ejemplo el
nervio mediano). Es complejo, se realiza en las abulsiones. Se utilizan nervios
del propio plexo (toracodorsal o subescapular para el axilar, torcico largo o
parte del mediano o del cubital para el musculocutneo) o extraplexales (espinal,
intercostales, frnico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso). Sacrificas
un nervio para salvar otro ms importante: por ejemplo, conseguir que el
paciente haga la pinza, o flexione el brazo un poco
Tambin se puede hacer split: dividir un nervio en dos y utilizar una rama para
sustituir el nervio daado (y la otra rama contina con su funcin normal)
.

Neurotizacin (conseguir que tenga conduccin algo que no lo tena)

Crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una
estructura denervada despus de una reparacin (neurolisis, injerto o
transferencia) o de una lesin axonal.
El ritmo de crecimiento o de regeneracin es de 1mm al da.
De esta manera crecen los axones de nuevo, el ritmo de crecimiento es de 1 mm/ dia
por ello no se suelen hacer, podemos esperar tres meses a ver como evoluciona y
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luego nos planteamos la ciruga

Algoritmo de tratamiento (no saber)

Objetivo, momento de la ciruga y recuperacin

Objetivo: restablecer, al menos, las funciones motoras y sensitivas ms
importantes.
Momento: ver algoritmo teraputico. La ciruga, cuando est indicada, debe
realizarse lo antes posible. Despus del 1 ao los resultados quirrgicos son
peores.
Recuperacin: control voluntario del hombro tras la ciruga a los 12 meses. La
flexin del codo puede tardar ms de 18 meses. La neurotizacin de los
msculos del antebrazo puede tardar 36 meses y ms de 50 meses puede llevar
recuperar la sensibilidad de la mano. Se han constatado mejoras aun ms
tardas. Necesita una rehabilitacin muy especializada.

Riesgos de la Ciruga
Anestsicos: cirugas prolongadas, pero el riesgo anestsico no son superior a
otras cirugas.
Infecciosos: regin muy vascularizada y por lo tanto, el riesgo de infeccin es
mnimo.
Nerviosos: se precisa un abordaje muy amplio de las estructuras nerviosas. Muy
raramente las estructuras sanas pueden sufrir una parlisis postoperatoria (nervio
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frnico). Suelen ser transitorias.

Vasculares: vasos subclavios, axilares y braquiales. Si se asocia lesin vascular,
colaboracin de cirujano vascular.
Pseudoartrosis de la clavcula: para el abordaje del plexo braquial se precisa
osteotoma clavicular. En el adulto existe riesgo mnimo de mala fusin
postquirrgica de dicha osteosntesis.
Abordaje: incisin a lo largo del ECM y borde ext del pectoral mayor.

Ciruga de las secuelas paralticas

Como consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de la
recuperacin incompleta con desequilibrio muscular, se originan contracturas,
rigideces y deformidades articulares en hombro, codo y mano.
Esta ciruga tiene como objetivo mejorar la funcin:
Transferencias tendinosas.
Liberacin de contracturas articulares y musculares.
Osteotomas.
Tenodesis: fijacin del tendn al hueso.
Artrodesis: fusin definitiva de las articulaciones. (ej: fusionar el hombro
para que quede en una posicin fija. Hacer si no queda otro remedio).

Tratamiento rehabilitador y del dolor

Tras la ciruga, se inmoviliza el brazo 6-12 semanas.

La rehabilitacin especializada es fundamental.
Ortesis y frulas para evitar o corregir contracturas o deformidades.
Terapia fsica con electroestimulacin muscular (el msculo, adems de
necesitar sangre, necesita estar inervado para no atrofiarse, por ello hacemos
estimulacin pasiva y activa)
Cinesiterapia pasiva (para evitar contracturas) y activa (para potenciar la
musculatura funcionante).
Terapia ocupacional: ensear a utilizar la extremidad.
Dolor: muy grave problema, de difcil tratamiento. Mejora espontneamente en
la mayora de los pacientes hasta hacerse soportable en los 3 primeros aos.
Amitriptilina, gabapentina (Farmacos para el dolor neuroptico),TENS
(estimulacin transcutnea), DREZ (seccin de la raz dorsal), estimulacin
epidural de cordones posteriores, estimulacin cerebral.
Lesin de C8-T1: dolor neuroptico precoz (muchos piden que se les ampute el
brazo, pero dolera mas por el fenmeno del miembro fantasma).

Lesin obsttrica
Fundamental pronosticar si habr o no recuperacin espontnea: los estudios
electroneurofisiolgicos son limitados (a diferencia de los adultos) y por tanto,
es crucial el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin durante
los primeros meses de vida.
80-90% se recuperan espontneamente.
10-20% pobre recuperacin: ciruga precoz (3-6 meses de vida). Algunos
indican ciruga a los 3 meses si el bceps no recupera la contraccin. Otros, se
basan en la funcin del deltoides, en la extensin de la mueca o en la existencia
de Horner.
La capacidad de regenerar es mucho mayor en el nio que en el adulto (capaz de
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regenerar hasta segmentos distales). Los resultados quirrgicos son pues,

mejores.

Patologa quirrgica del plexo lumbosacro (no imp)

Races L1 - L2 - L3 - L4 - L5 - S1 - S2 y S3. A veces tambin D12 y S4.
Patologa menos frecuente que la del plexo braquial.
Etiologa:
Tumoral (tumores ginecolgicos): dolor y dficit sensitivo en el territorio
del n. citico poplteo externo.
Coagulopata: hematomas retroperitoneales (afectan el N. femoral).
Traumtica: muy rara.
Lesiones del plexo lumbar: parlisis de los flexores de la cadera, extensores de
la rodilla y aductores del muslo.( Afecta al nervio femoral o crural que inerva al
cuadriceps; es anterior, va por fuera del psoas)
Lesiones del plexo sacro: parlisis de los extensores de la cadera, flexores de la
rodilla y msculos de pierna y pie. (Afecta al nervio citico, formado por L4,
L5, S1, S2, S3, es posterior y se apoya sobre el msculo piriforme, llega a los
pies) *Si el pie est cado, puede ser por afectacin del citico.

PATOLOGA DEL NERVIO PERIFRICO

En los nervios se pueden distinguir distintos componentes:
Epineuro: Es la capa ms externa de un nervio y est constituida por clulas de
tejido conectivo y fibras colgenas, en su mayora dispuestas longitudinalmente.
Tambin pueden encontrarse algunas clulas adiposas.
Perineuro: Es cada una de las capas concntricas de tejido conjuntivo que
envuelve cada uno de los fascculos ms pequeos de un nervio.
Endoneuro: Son unos finos fascculos de fibras colgenas dispuestas
longitudinalmente, junto con algunos fibroblastos introducidos en los espacios
situados entre las fibras nerviosas. El finsimo endoneuro est formado por
delicadas fibras reticulares que rodean a cada fibra nerviosa.
Axolema: Tambin conocido como membrana axonal, envuelve el axn de la
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fibra nerviosa.
Clulas de Schwann: clulas capaces de fabricar la mielina que envuelve los
nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).

Neuropatas perifricas por atrapamiento

1. EXTREMIDAD SUPERIOR

NERVIO MEDIANO
Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente en el miembro superior.
Los huesos de la mueca estn cubiertos por una estructura fibrosa y bajo ella el nervio
mediano el cual puede quedar atrapado en alguna situacin como obesidad o en
embarazo( por aumento de tejidos laxos). Suele ser atrapamiento bilateral
Clnica: Parestesias desde 4 dedo hacia fuera, y en ocasiones dolor.
Tratamiento:
remisin espontnea ( por ejemplo en embarazos)
progreso a atrofia muscular y disfuncin motora:
-cedulas que eviten posiciones como la flexin de la mueca
-rehabilitacin
-AINES
- Reeducacin postural
Tratamiento quirrgico:
Seccin de banda fibrtica con anestesia local liberando el nervio
Nervio prensil por excelencia ( todos los m. cortos del pulgar salvo el aductor)

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Nervio mixto (C5-D1).

Funcin motora sobre los pronadores del antebrazo y sobre los flexores
de mueca y dedos.
Nervio prensil por excelencia, opone el pulgar (todos los m. cortos del
pulgar salvo el aductor que lo hace el nervio cubital).
Sensibilidad: mitad externa de la palma de la mano(del cuarto dedo hacia
fuera).
Mano de simio: atrofia eminencia tenar. ( no pueden oponer el pulgar
los monos porque no tienen eminencia tenar)
Signo de Froment invertido ( para coger algo hacen aduccin). no
podemos hacer el movimiento de molinillo con los dos dedos gordos.
Imposible hacer el molinillo (girar los pulgares sobre s mismos con las
manos enlazadas).
Trastornos trficos, vasomotores y artropatas posturales.
NERVIO CUBITAL

El nervio tiene una disposicin interna en el codo y queda atrapado entre epitrclea y
olcranon ( dd con epicondilitis del tenista que afecta a parte externa)
Podra atraparse en el canal de guyon por el cual pasa junto con la arteria cubital.
Diagnstico; EMG
Clnica: parestesia en parte media de 4 dedo y quinto dedo
Tratamiento: seccin fibrtica de la banda que cubre el nervio.

Nervio mixto (C8-D1).

Aproxima y separa los dedos entre s.( nervio de musculos interseos)
Extensin distal (interfalngica) y flexin proximal (metacarpofalngica)
de los dedos (lumbricales e interseos) (mano en visera).
Aduccin de la mano.
Movilidad especfica del meique. ( nerivio de la eminencia hipotenar)
Sensibilidad: mitad interna de la mano.
Mano en garra: atrofia eminencia hipotenar,... ( es el nervio de los
musculos interseos, entre los huesos al atrofiarse se queda atrofiado, como
delgado por ello se le llama mano en garra)
Signo de Froment en el meique. ( no puede coger una hoja con el
dedo gordo y el ndice porque la aduccin del pulgar depende del cubital??)

NERVIO RADIAL

Nervio mixto (C5-D1).

M. extensores de antebrazo, mano y dedos.
M. supinadores del antebrazo.(va por el territorio posterior)
Sensibilidad: mitad externa dorso de la mano.
Mano cada o pndula.( no hay extensin)- no puedo extenderla
Parlisis del sbado noche (se da por compresin en la zona interna del
brazo) ( duermo con la cabeza en el brazo y al levantarme tengo el brazo cado)
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2. EXTREMIDAD INFERIOR

Por fuera nervio femoral , por dentro nervio citico.

NERVIO FEMORAL/ CRURAL
Discurre hacia abajo por fuera y por delante, pasa bajo el ligamento inguinal (tringulo
escarpa; VAN (vena, arteria y nervio, el nervio va por fuera, es el triangulo de Scarpa)
Se ve lesionado en los toreros por las cogidas.

Nervio mixto (L2-L4).

Rama ms importante del plexo lumbar.

Nervio flexor del muslo y extensor de la pierna.

Inerva el psoas y el ilaco (flexin del muslo sobre la pelvis).

Inerva el cudriceps (flexin del muslo sobre la pelvis y extensin de la

pierna).

Si se lesiona: Abolicin del reflejo rotuliano (Cuadriceps/ L4 forma parte

del nervio)

NERVIO OBTURADOR

Nervio mixto (L2-L4). ( del plexo lumbar).

Sale por el agujero obturador.
Va a los msculos aductores.( cruzan una pierna por delante de la otra)
Sensibilidad: parte interna del muslo.

NERVIO FEMOROCUTANEO LATERAL

Se dispone bajo el ligamento inguinal y va por la parte externa del muslo

Nervio sensitivo (L2-L3). De la parte externa del muslo y su compresin

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da un cuadro cararcteristico: meralgia parestesia, es un dolor quemante urente

Su atrapamiento origina la meralgia parestsica:
dolor urente en la parte anteroexterna del muslo, que aparece tras andar
mucho o permanecer mucho tiempo de pie.
se alivia sentado o en prono.
regresa espontneamente pero recurre.
bilateral en el 20% (obesidad, embarazo,).
Tratamiento; perder peso, fortalecer musculatura abdominal,
infiltraciones con corticoides, ciruga (seccin ligamento inguinal).

NERVIO CITICO
(Sale por el agujero inferointerno).Se dispone por delante del msculo piramidal. Es
importante que las inyecciones sean en el cuadrante superior externo glteo para no
lesionar el nervio).
Baja entre los msculos flexores del muslo ( bceps femoral, semitendinoso y
semimembranoso), es decir, por detrs de la pierna.
Cuando llega al hueco politeo da dos nervios terminales:
1. Nervio tibial posterior o ciatico popliteo interno (medial): baja entre los
cuerpos msculares de la pierna hasta llegar al malolo interno y tobillo por donde pasa
bajo una banda fibrtica. Flexin ventral del pie ( por raiz S1) si se lesiona queda
abolido el reflejo aquleo. Da una rama sensorial que es el nervio sural muy til para
injertos ( para ello dar la vuelta)
2. Nervio peroneal o popliteo externo: rodea cabeza del peron y va por el
dorso del pie. Extensin o flexin dorsal del pie ( por L5) si se lesiona pie caido

Nervio mixto (L4-S3).

Nervio ms grueso del organismo. Haz terminal del plexo sacro junto
con fibras de las races L4 y L5.
Nervio flexor de la pierna (bceps crural, semimembranoso,
semitendinoso).
Flexion de la rodilla
Toda la musculatura de pierna y pie.
Sndrome del citico poplteo externo (n. peroneo o tibial anterior): pie
cado o equino (como el n. radial).
Sndrome del c. poplteo interno (n. tibial post.): paresia flexin ventral
del pie y abolicin del reflejo aquleo.
En la lesin del tronco del citico predomina el sndrome lesional del
citico poplteo externo( pie caido)

Traumatismos
La clnica es la ya comentada segn la lesin del nervio.
Causas; pualadas, disparos, fracturas de cabeza peron
Neurapraxia ; se define por un bloqueo de conduccin local. Puede
recuperarse
Axonotmesis ; Lesin de nervio caracterizada por la disrrupcin del axn
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y su vaina de mielina. Puede ser incompleta ( se recupera) o completa (

recuperacin difcil o imposible )
Neurotmesis: avulsin: prdida completa de integridad del nervio,
necesitando la ciruga para su correccin

Tumores

BENIGNOS

- NEURININOMAS es resecable
-NEUROFIBROMAS ( Solitarios o mltiples) se incluye en todas fibras nerviosas.
Seccin nerviosa ms sutura sin tensin ( a veces se usa injerto con nervio sural)
(corto los dos cabos e interpongo un ingerto nervioso)
-TUMORES LIPOMATOSOS:
a. Hamartoma lipofibromatoso ( se ve en nervio mediano)
b. Macrodistrofia lipomatosa (en nervios terminales de dedos de las manos; da
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dedos gruesos por aumento de grasa y proliferacin nerviosa)

c. Lipoma encapsulado
-HEMANGIOMA
- PERINEUROMA; Forma en capa de cebolla

MALIGNOS
TUMOR MALIGNO DE VAINA NERVIOSA; son sarcomas o fibrosarcomas
la mayora asociados a neurofibromatosis ( el 10 % de pacientes con
neurofibromatosis tendr un sarcoma) mal pronstico an tratamiento
quirrgico.
MEDULOEPITELIOMA

Endoneruro: tejido conjuntivo que envuelve una sola raz nerviosa

Tejido conjuntivo que envuelve variar fibras nerviosas: es el perineuro
Envoltura de todo el nercvio es el : epineuro
Podemos hacer suturas en epineuro y perineuro.

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