Pag Caso Clinico

Caso clnico:
Soporte
S
t nutricional
ti i
l orall y
pancreatitis crnica.
crnica
Dr. Ceferino Martnez Faedo
Exposicin del caso
Paciente de 57 aos remitido a nuestra consulta por prdida de

peso
Antecedentes personales
Fumador de 18 paquetes/ao
Bebedor de 120 g de etanol al da,, actualmente 8 meses de
abstinencia.
No diabetes conocida
No HTA ni dislipemia
p
Herniorrafia inguinal izda
Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo
Tratamiento actual.
actual Fluoxetina 20 mg,
mg Eutirox 75,
75 Dayamineral 1
cp diario.
Exposicin del caso
Historia nutricional:
-
Peso habitual 72 kg
Desde hace 2 3 aos presenta prdida progresiva de peso.
Peso 5 meses antes de la consulta 59 kg
g
El peso mnimo alcanzado es el actual: 53 kg
Refiere desde ese tiempo un dolor intenso en epigastrio que
irradia hacia la espalda despus de las comidas. Considera que
el dolor ha condicionado una disminucin progresiva en la
cantidad de alimentos ingeridos. En los ltimos meses ha
mejorado.
Desde que abandon consumo de etanol presenta proceso
depresivo que ha condicionado anorexia.
En los ltimos 3-6 meses comienza a presentar diarrea con 3-5
deposiciones diarias lquidas o pastosas sin productos
patolgicos.
Sensacin de debilidad en las ltimas 4 semanas por lo que
p
sale de su domicilio.
apenas
Exposicin del caso

Exploracin:
Peso 53 kg
g
Talla 168 cm
IMC 18,55
No se aprecian edemas
No bocio
Escaso panculo adiposo
Atrofia muscular llamativa
Piel seca y descamativa
Exposicin del caso
Estudios complementarios
Glucemia basal 183 mg/dl
Resto de bioqumica general (funcin renal, iones, pruebas de funcin
heptica) normales
TSH 3,5
HbA1c 8,7%
Albmina 3
3,9
9
Prealbmina 22
Folato, vitamina B12 y ferritina normales
Hemograma y estudio de coagulacin normales salvo leve macrocitosis
Calcidiol: 5, PTH intacta: 79
Vitamina A: 0,11
Vitamina E: 15
1
Elastasa fecal disminuida
Pregunta 1
Est este paciente desnutrido?
1) No, nicamente tiene una hipoalbuminemia
dilucional.
2) Ha perdido algo de peso pero no entra en rango de
d
desnutricin
t i i
3) Existe una desnutricin energtica leve
4) Existe
E i t una desnutricin
d
t i i energtica
ti severa
Respuestas
1) No es correcto, adems los valores de albmina son
normales (3,5-5 mg/dl)
2) Ha perdido ms de un 10% de su peso en los ltimos
5-6 meses, como veremos cumple todos los criterios de
desnutricin.
3 y 4) Veremos a continuacin los test de cribado y
valoracin nutricional
Cribado nutricional: MUST
11% = 2
Total 3 puntos
C ib d nutricional:
Cribado
ti i
l MUST
Total3puntos
Cribado nutricional: MUST

Total 3 puntos
Total3puntos
Valoracin nutricional: Valoracin subjetiva global

72
11
x
150
x
x
x
x
x
Valoracin nutricional: Valoracin subjetiva global

3
3
0
0
0
Pregunta 2
Diagnstico etiolgico
Cual es la principal sospecha diagnstica?
1) Enfermedad celaca
2) Ulcus pptico
3) Pancreatitis crnica
4) Sndrome de colon irritable
Respuestas
1) Justificara
J tifi la
l diarrea
di
y la
l prdida
did d
de peso, pero ell d
dolor
l
abdominal no tendra una justificacin clara.
2) Justificara el dolor abdominal pero no la diarrea
diarrea,
adems la duracin del cuadro y las caractersticas del
dolor no lo sugieren.
3) El antecedente del consumo de etanol, el dolor
abdominal crnico asociado a prdida de peso y en
ltima instancia a diarrea y diabetes mellitus sugieren
esta posibilidad.
4)) Podra justificar
j
en p
parte de los sntomas, p
pero debe ser
un diagnstico de exclusin una vez que se hayan
descartado otros procesos.
Valoracin inicial. Diagnstico etiolgico

Consulta a Digestivo
g
p
por dolor abdominal y diarrea
crnicos.
Rx simple de abdomen normal
Endoscopia
Mala visualizacin del pncreas por interposicin de gas
Esteatosis heptica
TC abdominal
Calcificaciones pancreticas
Elastasa fecal repetida disminuida

Principios inmediatos en heces
Prdidas elevadas de grasa y almidn
Anticuerpos anti transglutaminasa IgA normales (IgA total normal)

Gastroscopia.
Gastroscopia
Exploracin normal de esfago, estmago y duodeno
Se diagnostica de Pancreatitis Crnica

Pancreatitis crnica
Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica que causa
d fforma progresiva
de
i un d
dao
estructural
t t l y ffuncional
i
l
del pncreas. Cursa con destruccin del parnquima
secretor pancretico que es sustituido por tejido
fibroso.
Pancreatitis crnica
Epidemiologa
Pases occidentales
Prevalencia 10-15/
10 15/ 100.000
100 000
Incidencia 3,5-4/ 100.000
Sudeste de India
Prevalencia 125/ 100
100.000
000 (pancreatitis tropical
calcificante)
Etiologa
Etiologa
Alcohol 70%
Idioptica
Idi ti 20%
Otros 10%
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Tumor
Reseccin pancretica
Anomalas congnitas
Familiar
Autoinmune
Defectos genticos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
S
Secuencia
i necrosis-fibrosis
i fib i
Un primer ataque de PA hace
que la glndula sea ms
vulnerable
lnerable a otros factores
(etanol)
Se producen sucesivos
episodios de pancreatitis
aguda
La resorcin de reas de
necrosis/hemorragia
ec os s/ e o ag a
conducen a la aparicin de
fibrosis
Aumento de TGF para frenar
la inflamacin aguda que, a su
vez induce la aparicin de
fibrosis
Etiopatogenia
Eti
t
i
Susceptibilidad al dao por

g
autodigestin
Aumento de enzimas digestivas y
lisosomales en organelas
subcelulares
Desestabilizacin
D
t bili
i d
de lilisosomas y
grnulos de zimgeno.
Alteracin en los procesos de
activacin/desactivacin del
tripsingeno
Activacin de celulas stellate
Por citokinas
Por efecto de etanol/metabolitos
Por stres oxidativo
Produce exceso de produccin de
la matriz proteica extracelular
(fibrosis)
Bloqueo de dctulos pancreticos

por p
p
precipitacin
p
p
proteica
Clnica
Dolor abdominal
Es el sntoma principal en el 85-90%

E constante
Es
t t o puede
d ocurrir
i en episodios
i di que d
duran 7
7-10
10 d
das.
Comienza en epigastrio e irradia a columna dorsal.
Tambin se puede localizar en hipocondrio izdo e irradiar a la
regin
i infraescapular
i f
l izda.
i d
Se puede asociar a nauseas y vmitos.
Puede aliviar parcialmente al sentarse o inclinarse hacia delante
o all aplicar
li
calor
l llocall en epigastrio.
i
ti
Puede ser tan severo que los pacientes temen comer y pierden
mucho peso
El d
dolor
l suele
l di
disminuir
i i d
de fforma marcada
d en ffases
evolucionadas de la enfermedad (pero no siempre)
Pueden llevar a producir dependencia de analgsicos opiceos.
Clnica
Esteatorrea
Ms del 30% de los pacientes presentan esteatorrea
Su aparicin indica la destruccin de ms del 90% de
l glndula
la
l d l
Aparece diarrea con heces voluminosas y grasientas
con olor especfico
Puede condicionar dficit de vitaminas liposolubles
Clnica
Diabetes mellitus
Un 25% de los pacientes con PC la desarrollan.
Generalmente en estados avanzados de la
enfermedad.
enfermedad
La gran mayora precisar insulina
El manejo es similar a la diabetes tipo 1 con ciertos
matices
Destruccin de clulas productoras de glucagn

Mayor propensin a hipoglucemias
Hipoglucemias ms difciles de remontar
Poca probabilidad de cetoacidosis por produccin residual
de insulina
En pacientes con PC y DM con etilismo, ingesta escasa e
irregular se deben relajar los objetivos de control glucmico
por el riesgo de hipoglucemias severas
Diagnstico
En
Encuadrosavanzadosnosueletenerproblemas
cuadros avanzados no suele tener problemas
Noexisteuntestidealparaundiagnsticomsprecoz
Abarcavariosaspectos
p
Clnicos
Histolgicos
Deimagen
Diagnsticodeinsuficienciapancretica
Diagnstico de pancreatitis crnica
Histologa
g
Podra considerarse como el gold standard
Es difcil obtener tejido pancretico en la prctica clnica.
La biopsia
p
p
percutnea entraa riesgos
g yp
puede cursar con falsos
negativos ya que las alteraciones histolgicas pueden ser parcheadas.
Puede ser til para diferenciar masas inflamatorias en PC de
adenocarcinoma pancretico
En caso de resecciones pancreticas por complicaciones o para
manejo del dolor vienen a confirmar el diagnstico
En ausencia de confirmacin histolgica el siguiente paso sera

detectar
Calcificaciones pancreticas
Cambios ductales
En ausencia de todo lo anterior

Los test de funcin p
pancretica p
pueden ser tiles
Estudios de imagen
Rx simple de abdomen
Un 30% de los pacientes pueden presentar calcificaciones
TC abddomen
Tratando de demostrar calcificaciones pancreticas
p
Sensibilidad 75-90%
Colangiopancreatografa RM
Imgenes excelentes del conducto principal
No
N d
define
fi bi
bien ramas llaterales
l
Puede mejorar el rendimiento administrando secretina
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Es el test ideal para demostrar alteraciones en el sistema ductal
ductal.
Especificidad 89-100%
Puede producir pancreatitis en ms de un 4%
Ecografa endoscpica
Puede detectar alteraciones ductales y en parnquima
Criterios de Rosemont
Son dependientes del observador
Pueden tender a sobrestimar la prevalencia de PC
Diagnstico
Di
ti d
de pancreatitis
titi crnica
i
Calcificaciones pancreticas en Rx simple de abdomen

TC con calcificaciones
pancreticas y pseudoquiste
Colangiopancreatografa RM
con dilatacin e irregularidad de
conducto pancretico principal

Diagnstico de insuficiencia pancretica
Test de secretina-ceruleina
Es el gold standard
N est
No
t estandarizado
t d i d
Disponible en pocos centros
Costoso y molesto para
p
el p
paciente
Cuantificacin de grasa en heces

> 15 g diarios
Elastasa fecal
Tripsingeno srico
Test de pancreolauryl
Positivos
P
iti
cuando
d h
hay
esteatorrea evidente
Poco tiles en casos
leves-moderados

En resumen:
No est establecido un protocolo diagnstico
aceptado globalmente.
No existen guas clnicas definidas.
Depender de la disponibilidad y experiencia de
cada centro.
Parece razonable seguir la secuencia:
Sospecha clnica
Descartar calcificaciones (Rx, TC)
Descartar alteraciones ductales (CPRE
(CPRE, RM
RM,
ECOendoscopia)
Test de funcin pancretica
Pregunta 3
Cul de los siguiente tratamientos crees
que est indicado?
1) Tratamiento
T t i t sustitutivos
tit ti
con enzimas
i
pancreticos
2) Analgesia
3) Consejo nutricional
4) Preparado
P
d polivitamnico
li it i
5) Todos son correctos
Respuestas
1) El tratamiento con enzimas digestivos es fundamental
cuando se demuestra insuficiencia pancretica en PC,
en el paciente que nos ocupa presenta esteatorrea
franca y la elastasa fecal est disminuida
2) La analgesia es otro de los pilares del tratamiento,
aunque en este
t paciente
i t ell dolor
d l ha
h mejorado
j d debemos
d b
insistir en un buen control del mismo para no
condicionar negativamente la ingesta
Respuestas
3) Al existir
i ti malnutricin
l t i i severa en ell contexto
t t de
d una
enfermedad que condiciona un riesgo nutricional muy
elevado es fundamental establecer un soporte
p
nutricional comenzando con un consejo diettico
adecuado y adoptando actuaciones posteriores en
funcin de la evolucin clnica
4) Se trata de un paciente alcohlico en un estado de
desnutricin severa, pueden coexistir carencias
especficas de vitaminas (en especial del grupo B) por lo
que le
l hemos
h
asociado
i d un complejo
l j polivitamnico
li it i
asegurando sobre todo un buen aporte de tiamina para
prevenir la encefalopata de wernicke
Pregunta
P
t 4
Cules son los diagnsticos secundarios?
1) Diabetes mellitus
2) Dficit de vitamina D
3) Dficit de vitamina A
4)Todos los anteriores
Respuestas
1) Se objetivan glucemia y HbA1c en rango de diabetes. Se incluye
en la clasificacin de la ADA en el apartado III como Otros tipos
especficos donde est situado el grupo relacionado con
enfermedades del pncreas exocrino.
2) Existe un dficit severo de vitamina D (<10 ng/ml) con un
hiperparatiroidismo compensador
3) Los niveles de vitamina A estn disminuidos lo que sugiere su
deficiencia aunque no existen tantas evidencias que correlacionen
los niveles plasmticos y alteraciones clnicas como ocurre en el
caso de la vitamina D
Pregunta 5
Es necesario realizar una densitometra sea?
1) Si,
Si ya que existe
i t un riesgo
i
alto
lt d
de osteoporosis
t
i
2) N
No, porque no titiene riesgo
i
d
de osteoporosis
t
i
3)Sl sii se acompaa
3)Slo
de
d alguna
l
ffractura patolgica
l i
4) No porque no hay guas clnicas que lo indiquen
Respuestas
1)Existe
1)E
i t un riesgo
i
alto
lt de
d osteoporosis
t
i por lo
l que parece prudente
d t
el estudio de la densidad mineral sea (39% de enfermedad
metablica sea)
2) No es cierto, el riesgo de osteoporosis es muy elevado
3) En caso de existir fracturas patolgicas estara indicado el

estudio incluso en ausencia de pancreatitis
4) Es cierto que no existen guas al respecto, pero en estudios

retrospectivos comparativos con otras patologas digestivas en las
que s est recomendado el despistaje de EMO se observa una
prevalencia similar o superior de fracturas patolgicas (EII, EC)
Enfermedad metablica sea y Pancreatitis

crnica

crnica

crnica

crnica
E f
Enfermedad
d d metablica
t bli
sea y P
Pancreatitis
titi
crnica
Factores que favorecen la prdida de masa sea en PC
Consumo abusivo de etanol y en muchas ocasiones
tambin de tabaco
Desnutricin energtica
Dficit de vitamina D (esteatorrea con malabsorcin)
Inflamacin crnica
Falta de exposicin solar

crnica
Densitometra sea
Cuello femoral T-score -2,9
Columna lumbar T-score-2
T score 2,4
4
Diagnstico de osteoporosis a nivel femoral y lumbar
Tratamiento de la pancreatitis crnica
Supresin
S
i d
dell consumo d
de etanol
t
l
Manejo del dolor
Tratamiento de la insuficiencia pancretica
Exocrina: enzimas pancreticos
Endocrina: insulina
Soporte nutricional
Dieta
Suplementos
NE
S l
Suplementos
t especficos
fi
(micronutrientes)
( i
ti t )
Tratamiento de las complicaciones
Pseudoquistes
E t
Estenosis
i biliar
bili
Trombosis de vena esplnica
Cncer

Manejo del dolor
Analgsicos
Seguir la escala de la OMS

Inicio paracetamol o AINES
Seguir con tramadol neurolptico
Reservar opiceos por:
Riesgo
Ri
d
de adiccin
di i
Alteracin de la motilidad intestinal
Tratamiento endoscpico
Dilatacin/stent
Esfinterectoma con extraccin de clculos
Se puede combinar con litotricia extracorprea
Tratamiento quirrgico
Pancreticoyeyunostomia lateral
Resecciones

Manejo del dolor
Enzimas pancreticos
La presencia de tripsina en duodeno inhibe CCK.

Alto contenido en proteasas.
Posiblemente mejor sin cubierta entrica.
4-8 tabletas cada 6 horas.
M
Mayor
efecto
f
en mujeres
j
con enfermedad
f
d dd
de pequeo
conducto
d
y
en PC idioptica.
Antioxidantes
Combinacin de Vitamina C, selenio, Metionina y vitamina E
(Antox)
2 ensayos multicntricos en marcha.
Mejora del dolor superior a tratamiento convencional.
Otros antioxidantes (alopurinol y curcumina no han demostrado el
mismo efecto)
Tratamiento de la insuficiencia exocrina

El problema fundamental es la malabsorcin de grasa
Actividad en ileon
Amilasa 74%
Tripsina 20-30%
Lipasa 1%
Tratamiento diettico
Evitar restriccin excesiva de aporte de grasa
El sustrato en la luz intestinal aumenta la supervivencia de la actividad de las
enzimas
Garantiza mayor aporte de vitaminas liposolubles
La digestin y absorcin de grasa es mayor cuando se administran las enzimas
pancreticas con dietas ricas en grasa
Realizar comidas frecuentes y poco voluminosas
Reducir el aporte de fibra
Puede reducir la actividad de lipasa en un 50%.
Valorar asociar triglicridos de cadena media
Aporte extra de caloras
Reducin de esteatorrea
En pacientes poco respondedores a tratamiento con enzimas
Valorar suplementos de vitaminas liposolubles

Tratamiento de la esteatorrea
Asociar enzimas pancreticos
En condiciones normales el pancreas libera ms de 360.000 UI de lipasa
en cada comida
No disponemos de ningn preparado que permita acercarse a esas cifras
Actividad residual del pancreas y de la lipasa gstrica
Debemos aportar 40.000-50.000 UI de lipasa por comida y 20-25.000 en
las tomas intermedias
Con cubierta entrica
Administracin con las comidas (nunca antes)
Valorar asociar IBP
Di
Disminucin
i
i d
de secrecin
i d
de bi
bicarbonato
b
t por pncreas
Inactivacin de lipasa endgena y no encapsulada adems de precipitacin de

sales biliares con pH<4
Se precisa un pH>5 para que se liberen las enzimas de las cpsulas entricas
y esto puede ocurrir en tramos muy distales del intestino delgado
Valorar la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano

Favorecido por una menor presencia de enzimas en periodos interdigestivos

T t i t de
Tratamiento
d la
l pancreatitis
titi crnica
i

Tratamiento de la diabetes
Salvo excepciones precisar insulina
El manejo no difiere de la diabetes de otra etiologa
Objetivos de control glucmico ms relajados por:
Deficiencia de glucagon
Etilismo
Irregularidad en la ingesta

soporte nutricional
Causas
C
d
de d
desnutricin
t i i
Disminucin de ingesta por
Etilismo
Dolor abdominal
Proceso depresivo
Malabsorcion
Esteatorrea
Diabetes no diagnosticada
Insulinopenia
Glucosuria
Aumento del g
gasto energtico
g
Un 30-50% de los pacientes con PC tienen un gasto energtico
en reposo elevado
Dficit de micronutrientes

Soporte
p
nutricional

Soporte nutricional

Soporte nutricional
Caractersticas de la dieta
Aporte calrico 35 kcal/ kg de peso

Aporte proteico 1-1,5
1 1,5 g/ kg de peso
Grasa 30% del aporte energtico
Rica en hidratos de carbono, evitar azcares simples si existe
diabetes
Pobre en fibra
Fraccionada en al menos 5 tomas
Suplementos de MCT
Requieren mnima digestin

Se absorben en ausencia de lipasa intestinal
Baja palatabilidad
Pueden producir discomfort abdominal y diarrea

Soporte nutricional
Suplementos orales
Pueden mejorar el aporte energtico
Valorar preparados oligomricos con MCT si la esteatorrea no se controla
bien con enzimas
Un 10% de los pacientes pueden necesitarlos
Slo disponemos de un estudio prospectivo aleatorizado donde no se
encuentran diferencias estadsticas frente al consejo diettico
Suplementos vitamnicos y minerales

Vitaminas liposolubles (A,D,E,K) si niveles plasmticos disminuidos o
alteraciones especficas en la coagulacin
Vitamina B12
Calcio
Tiamina
Nutricin enteral
Compresin duodenal por pseudoquiste
Algn caso excepcional que no cubra requisitos por va oral
Nutricin parenteral
Excepcionalmente
p
((compresin
p
duodenal y falta de acceso a tubo digestivo)
g
)
Manejo
j inicial
Inicio de tratamiento con enzimas pancreticos
Kreon 10.000
Insulinoterapia
Mezcla comercial 30/70 repartida en 3 dosis (14 UI desayuno, 12 UI comida y 12 UI cena)

Autoanlisis domiciliario
Consejo diettico
Dieta de 1800 kcal

(34Kcal/kg)
Pobre en residuos
Fraccionada en 5 tomas
Reparto calrico
55% carbohidratos
30% grasa
15%
5% p
proteina
oe a
(60 gramos al da)

(68 g
gramos
a os a
al d
da:
a 1,23
, 3 g/
g/kg)
g)
Tratamiento del proceso depresivo/dependencia
2 cp Desayuno y Merienda
1cp Media maana
4 cp con Comida y Cena
Psicoterapia
Fluoxetina
Antabus
Suplementos de vitaminas y minerales
Vitamina D 800 UI diarias

Calcio 1000 mg diarios
Vitamina A : Auxina A 1 cp diario
Evolucin
Mnima ganancia de peso en 4 meses: 53, 8 kg
A pesar de haber aumentado el aporte de la dieta a
2200 kcal/da
Persistencia de esteatorrea (2-3 deposiciones diarias)
Se garantiz la toma de los enzimas pancreticos y
se aument la dosis sin clara mejora
Se asoci tratamiento con omeprazol
Mejora del control glucmico
HbA1c 7,1%
Escasas hipoglucemias leves (1
(1-2
2 mes)
Normalizacin de niveles de vitaminas A y D
E l i
Evolucin
Asociacin de suplementos
Preparado oligomrico
Dos envases diarios repartidos en 5 tomas diarias detrs de las comidas
Aporte diario
400 Kcal
18 g Proteinas
Evolucin
Peso
3 meses 56 kg
6 meses 58 kg
Mejora de la esteatorrea (1-2 deposiciones diarias ms consistentes)

Pasado ese tiempo se suprimieron los suplementos orales manteniendo
el peso sin cambios relevantes
Reconoca que en las etapas iniciales no tomaba adecuadamente las
enzimas pancreticas
Pendiente de repetir densitometra osea a los dos aos de estar con
suplementacin con vitamina D y soporte nutricional

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Dr. Ceferino Martnez Faedo

Exposicin del caso

Paciente de 57 aos remitido a nuestra consulta por prdida de

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Exposicin del caso

Exposicin del caso

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Exposicin del caso

Dr. Ceferino Martnez Faedo

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Dr. Ceferino Martnez Faedo

Cribado nutricional: MUST

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Cribado nutricional: MUST

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Valoracin nutricional: Valoracin subjetiva global

Valoracin nutricional: Valoracin subjetiva global

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Valoracin inicial. Diagnstico etiolgico

Elastasa fecal repetida disminuida

Anticuerpos anti transglutaminasa IgA normales (IgA total normal)

Se diagnostica de Pancreatitis Crnica

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Susceptibilidad al dao por

Activacin de celulas stellate

Bloqueo de dctulos pancreticos

Es el sntoma principal en el 85-90%

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Destruccin de clulas productoras de glucagn

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Diagnstico de pancreatitis crnica

En ausencia de confirmacin histolgica el siguiente paso sera

En ausencia de todo lo anterior

Diagnstico de pancreatitis crnica

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Calcificaciones pancreticas en Rx simple de abdomen

Diagnstico de pancreatitis crnica

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Diagnstico de pancreatitis crnica

Cuantificacin de grasa en heces

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Diagnstico de pancreatitis crnica

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

2) No es cierto, el riesgo de osteoporosis es muy elevado

3) En caso de existir fracturas patolgicas estara indicado el

4) Es cierto que no existen guas al respecto, pero en estudios

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Enfermedad metablica sea y Pancreatitis

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Enfermedad metablica sea y Pancreatitis

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Enfermedad metablica sea y Pancreatitis

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