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REUMATOLOGIA CTO

Clasificacin de articulaciones
Articulacione ssinoviales
Clasificacin de articulaciones
Fibrosas INMOVILES
o Suturas craneales
o Sindesmosis
o Gonofosis
Cartilaginosas
o Sincondrosis
Cartlago hialino
o Snfisis fibrocartlago
Pubis
Discos intervertebrales
SINOVIALES
o Todas las articulaciones perifricas
JOVENES
LES
Espondilitis
Sholein
Viejos
PAGEt
Arteritis temporal
Polimialgia rematica
Hombro de Milwaukee
ANALISIS DE LIQUIDO
La glucosa y celularidad ayuda a diferenciar entre mecanico,
inflamatorio y sptico
MECANICO es casi igual que el normal, se debe a una artorsis y
traumatismo
El complemento esta bajo en LES y AR
Alto en enfermedad de REITER
En sptico los PMN elevados
ANTICUERPOS
ANAs FUNDAMENRTAL EN LUPUS
Antinucleares

98% LUPUS Y 100 DE LES NDUCIDO


Anti DNA
o Cadena doble es ESPECIFICO DE LUPUS , se asocia a
nefritis
ES ESPECIFICO

Ro
o LUPUS NEONATAL
o Menor riesgo de nefritis

LA
SM
o El MS ESPECIFICO pero solo presente en el 30%
Slc70
Anti JO1

ANCAS
Su presencia fluctua con acgividad de enfermedad
C-Anca
o SENSIBLE Y ESPECIFICO PARA EL WEGENER
P Anca
ANTIFOSFOLIPIDOS
ANTICOAGULANTE LUPICO
o Poder predictivo
ANTI CARDIOLIPINA
EXTENSION DE AFECTACION ARTICULAR
Monoarticular
Oligoarticular
Poliarticular
Aguda: menos de 6 semanas
Crnica: ms de 6 semanas

AGUDA
Monoarticular
o Microclistalinas
o Sptica
o Reactiva
Poliarticular
o Gonococo
o Por virus
CRONICA

Monoarticular
o TBC
o Fngica
Oligoarticular
o Psoriasica
Poli
o Reumatoide
o Psoriasica

ARTROCENTESIS
De eleccin , inicial
Se realiza siempre se puede guiar por USG
FIEBRE Y MALESTAR GENERAL APARECEN EN TODAS LAS
INFLAMATORIAS
TRATAMIENTO
2 aproximaciones

Sntomas leves sin dao a rgano vital


o AINE
o +/- corticoides
sontomas graves con dao de rgano
o CE dosis altas
o Inmunospresor

DX

USG mtodo de eleccin para estudio de partes blandas y


articulaciones profundas
RMN para DX del raquis

VASCULITIS
Es la inflmaciaon de la pared vascular, puede afectar mono o
multisistemica
En las NECROTIZANTES el pronostico es grave
CLASIFICACION
SHONLEIN
LEUCOCITOCLASTI
CAS
CRIOGLOBULINEM
IA

WEGENE
R
CHURG
MIROPA
N

PAN
CLASICA
KAWASA
KI

Arteritis
de la
tempora
l
TAKAYAS
U

Vnulas
Arteriolas
Musculare
s

XXXXXXX

XX
XXXXXX

XXXXX
XXXXX

Roncales

PATOGENIA
Depsitos de inmunocomplejos PAN CLASICA
ANCAs Wegener
Retardada y celular en Granulomas
DIAGNOSTICO
HISTOLOGICO
Diferencia entre la PANm y Wegener en el que el calibre de lso
vasos es igual, es la presencia de granulomas presentes en
WEGENER y ausentes en el PANm
NO BIOPSIA EN TAKAYASU es arteriografa
CLINICA
Pan clsica
o Pequeo y mediano calibre
o Afectacin PARCHEADA
o Clnica renal (70%) es x ISQUEMIA GLOMERULAR DE LA
AFERENTE
o Hay HTA en el 70%
o se afectan las bifurcaciones
o Mortalidad cardiaca es lo ms frecuente
o Artralgias por anticuerpos
o ASOCIADO A HEPATITIS y Tricoleucemia
Microscpica
o Afectacin capilares y vnulas
o No hay micronaeurismas
o Asociado a P-Anca y C Anca
o AFECCION PULMONAR
o Hay necrosis fibrinoide
o CAPILARITIS PULMONAR
o P ANCA
Wegener
o Parecida al PAN
Ms se afectan pequeo calibre
Hay granulomas

o CLINICA
VIA AREA SUPERIOR Y PULMON
Hay infiltrados CAVITADOS NO MIGRATORIOS
Rion con GNRP
HEMATURIA Y PROTEINURIA
o Ndulos pulmonares cavitados
o 90% asociacin con C-ANCA
o DAR PREDNISONA DOSIS ALTAS
Churg
o Ilfiltrado migratorio
o Pulmonar
o EOSINOFILIA PERIFERICA
o AFECTACION RESPIRATORIA TIPO ALERGICA
o Clnica de ASMA
o Diferencial
Afecta vasos de mediano calibre capilares y
vnulas
GRANULOMAS
Hay cels gigantes
Participacin pulmonar , INFILTRADO
migratorios bilatrales no cavitados
Afectacin renal menos agresiva
Shonlein henoch
o PEQUEO CALIBRE
o Aparte de PURPURA
o Dolor abdominal aveces sanguinolentas
o Peditrica
o Afectacin renal
o PURPURA PALPABLE extremidades inferiores
o Artralgias
o Hematuria o proteinuria leve
Si tiene glomerulonefritis es mal pronostico
o Aumenta la IGA
o TX
Reposo con corticoides poco tiles si hay afeccion
renal

Arteritis de la temporal
o Cefalea
o Alteraciones VISUALES
Amaurosis por afeccion neuritica isqumica 3
o ELEVADA VSG
o Anemia normo normo

Aumenta la F Alcalina
DX histolgica
Asociacin a polimialgia reumtica
PREDMINIO EN ANCIANOS
BUENA RESPUESTA A CORTICOSTEROIDES
DX
Biopsia de la temporal a todos
ltimamente ecografa que no es Dx pero orienta
o TX
Corticoides
Si hay afeccion ocupar inicair antes de la
biopsia
hay que prevnir la osteoporosis con
calcio vitaminas d y biofosfonatos
SE ASOCIA CON POLIMIALGIA REUMATICA , si solo presenta estos
sntomas hay que dar dosis bajas de corticoides
o
o
o
o
o
o

La palpacin de las arterias puede resultar normal

TAKAYASU
o Vasos de Mediano y GRAN CALIBRE
Subclavia 93%
Cartida 60%
o Clnica se deriva de la isquemia DISTAL del vaso
afetado
Subclavia : raynaud claudifacion y asuencia de
pulso radial
Cartida AIT ACVA
Raz aortica con insuficiencia
o PRECISA CX
o Hay que controlar la inflamacin con corticoides
o Criterios DX
Inicio menor de 40 aos
Claudicacin superiores
Disminucin de plso braquial
Diferencia de la presin arterial sistlica entre los
brazos
Soplos sobre subclavia o aorta abdominal
Arteriografa anormal
o CORONARIAS SE AFECTAN EN MENOS DEL 10%
o TX
DOSIS ALTAS DE PREDNISONA
Pueden ser insuficientes para el control
o ESTUDIO CMPLEMENTARIO
ARTERIOGRAFIA
PUEDE HABER estenosis, aneurismas

CRIOGLOBULINEMIA
Presencia de crioglobulinas que precipitan a 4 grados pueden ser
igG o IgM monoclonal
Ig G poli e IgM monoclonal
IgG e IgM poli
Tipo 1 son discrasias de cels plasmticas y linfoprolifertvas
Tipo 2 y 3 mixta se asocia a VHC
Clinica
Purpura palpable
Articualr
Mononeuritis
Renal
o Hematuria
o Proteinuria
o IR
TX
Control de enfermeda de base
Corticoides
Plasma
Citostaticos
o Linfomas
Infeccin de VHC
o Interferon alfa y ribavarina
BECHET
Ulceras orales autolimitadas pero recurrentes
Que se asocia a + 2 de estos
Ulceras genitales recurrentes
Lesin cutnea
Lesin ocular (uveites anterior o posterior)
Fenmeno de patergia
o Pustula post inyeccin de suero salino intradrmico
Clnica
Articulares
TGI
o ULCERAS
Vasculares
SNC
TX

Ulceras orales
o Corticoides tpicos o colchicina
Ocualres LO MS GRAVE
o Uveites corticoides opicos
o Posterior ciclosporina y anti tnf con corticoide

GI

o CORTICOIDES
SNC
o CORTICOIDES CON INMUNOSUPRESORES
COMPLICAICON MAS GRAVE ES LA UVEITIS

TRATAMIENTOS EN GENERAL
Corticoides efectos secundarios
Oculares catarata y glaucoma
CV: HTA e IC
GI: ulcera pancreatitis y hemorragia
Endocrinos aumenta la Gluy lpidos sodio k y Ca
Musculos: miopatas y osteoporosis
Neuro convulsiones
Dermatolgicos acn, hirsutismo fragilidad capilar

ARTRITIS POR MICROCRISTALES


ETIOLOGIA DE GOTA
El 90% se debe a disminucin de excrecin
Diurticos es la causa ms indetificable
Salicilatos a <2 g/dia
Fases de HIPERURICEMIA
1. Asintomtica
2. Artritis gotosa aguda
3. Gota intercritica
a. Ya ha sido sintomtica y se espera que vuelva el
episodio
4. gota TOFACEA crnica
LOS URICOSURICOS si hay nefrolitiasias esta contraindicado
La condrocalciosis es por deposito de pirofosfato esta en el
igamento triangular de carpo rodilla y snfisis de pubis
Idroxiapatita es la causa ms frecuente calcificacin de partes
blandas

GOTOSA AGUDA
DESENCADENANTES
Traumas
Dietticos
Alcohol
Tx de hiperuricemia
Clnica
Monoartritis aguda
Fiebre
Leucos
Dx
Cristales de liquido sinovial
TX
Reposo
Aines
Colchicina
Corticosteroides intrarticulares
GOTA INTERCRITICA
La uricosuria entre 24 hrs es la pauta
Si es

Si es

> de 600 mg se da un hipouricemiante


Alopurinol
de <600 dar un URICOSURICO
Benzobromarona
o Contraindicado en nefrolitiasis e IR
+ colchicinaa dosis bajas

ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO =


CONDROCALCINOSIS
30-60% SON MAYORES DE 80 AOS
casi siempre ASINTOMATICA
en minora hay enfermedad metabolica predisponente
son romboidales birefirengia dbilmente positiva
hay condrocalcinosis intrarticular
ARTIRTIS AGUDA POR CRISTALES DE PIROFOSFATO O
PSEUDO GOTA
se manifiesta por liquido INFLAMATORIO
monoartirtis de repeticin
FEMENINO edad avanzada

Se localiza preferenmente en la Rodilla


Hay cristales de pirofosfato
Radiolgicamente condrocalcinosis

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


Recordar anticuerpos
Diferenciacin entre clnica + frecuente y criterios Dx
Propia de mujeres en edad frtil en el 90%
PATOGENIA
HLA DR2 Y 3
HORMONALES
AMBIENTALES
SE ALTERAN LOS CD8 perdida de supresin de linfocitos B , es un
tipo de INMUNIDAD DE DEPOSITO DE INMUNOCOPLJEOS O TIPO 3
CLINICA
Variable
Es intermitente con periodos de inactividad y remisin
Hay afeccion
Sistmicas
o Fatiga
o Fiebre
o Anorexia
o Nausea
o Perida de peso
Musculoesqueleticas
o Artralgias y mialgias es lo ms frecuente
o Poliartritis no erosiva en el 60%
Se puede dar artropata de JACOT
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
85%
Todas son PENIAS
Anemia crnica
Linfopenia y leucopenia
MANIFESTACIONES CUTANEAS
80%
La fotosensibilidadl el 70%
Criterios
Erupcin malar
DX estas 4
Ulceras orales 40%
alteracioen
Eruopcion discoide
s
Lesiones ESPECIFICAS
AGUDAS
o Malar

50%

o Eritematosas no malres
o Ampollosas
SUBAGUDAS
o ANULAR
o Psoriasiforme
Crnicas
o Discoide

NEUROLOGICAS
60%
Disfuncin cognitiva en el 50%
Psicosis organica en el 35%
CARDIOPULMONARES
60%
LO NORMAL ES QUE SEAN SEROSITIS
Pleuritis 50%
Pericarditis el 30%
Endocartidits de LIBMAN SACKS
LA CAUSA MS FRECUENTE DE INFILTRADOPULMONAR EN EL
LUPUS ES LA INFECCION
ENFERMEDADES RENALES CON POSITIVIDAD DURANTE EVOLUCION
Cilindros celulares el 50%
Proteinuria >500 mg
Sd nefrtico
CLINICA
REVERSIBLES
Necrosos fibrinoide
Semilulnas epiteliales
Infiltrados inflamatorios
Vasculitis necrotizane
IREVERSIBLES
Esclerosis
Semilunas fibrosas
Hay

Minima
Mesangial
Focal
Difusa
Membranosa

PRONOSTICO
CORTOPLASZO

o Infeccin
o Rion
o SNC
Largo plazo
o Infarto
o Arteriosclerosis
MORTALIDAD DE 10 AOS 25%

Anticuerpos les

Antinuclear
o LES 98%
o Inducido por farmacos
Anti ADN DS
o Se correlaciona con actividad nefritis
ANTI SM
o El ms especifico

PARAMETROS DE ACTIVDIAD
INESPECIFICOS
VSG
Pcr
Anemia crnica
DIAGNOSTICO
Se tienen que cumplir 4 de 11 criterios
1. Eritema malar
2. Discoide
3. Ulceras orales
4. Fotosensibilidad
5. Leucopenia
6. Artritis
7. Ana positivos
8. Enfermedad neurolgica
9. Renal
10.
Serositis
11.
Inmunolgico

LES POR FARMACOS (LESLIKE)


NO HAY PREDOMINIO SEXUAL
No se afecta el SNC ni renal
AAN 100% no hay anti DNA ds ni SM
Si hay ANTIHISTONAS
Es de inicio abrupto pero semanas o meses de consumo del frmaco

LUPUS Y EMBARAZO
Fertilidad conservada
Hay que evitar glucocorticodies de vida medi alarga AINES
antipaldicos e inmunosupresores
LUPUES CUTANEO SUBAGUDO
Puede haber leucopenia
Los ana estn en 80%
Se asocia a anti RO y LA y haploptios b8 y DR3
NO SE ASOCIA A FRACASO RENAL Y NEUROLOGICAS
Les neonatal
5%
en las que hay ANTI RO
Sjogren
Les
Madres sanas
Clnicas
Cutneas subagudo
Trombopenia
Bloqueo cardiaco congnito
ANTIFOSFOLIPIDOS
Trombosis
Anticuerpos antifosfolipidos
DX
Clnica
Trombosis arterial o venosa
Abortos en repeticin
Analtica
Anticardiolipina IgG o IgM
Antocoagulante lupico
Tiene q haber 1 y 1
TX
NO EMBARAZADA
Sin clnica asociada
o Nada o AAS
Trombosis
o Antocoagulacion cn INR de 2.5-3.5

EMBARAZADA
Presencia de ancicuerpos antifosfo sin clnica
o Nada o ASS
Con trombosis o abortos
o HBPM + AAS
ARTRITIS REUMATOIDE
ENFERMEDAD CRONICA SISTEMICA INFLAMATORIA
Causa sinovitis inflamatoria
Evolucin variable proceso oligoarticular breve y lesiones
articulares minimas hasta una poli
Suele ser simtrica poliatritis
ETIOLOGIA
Antgeno desconocido + predisopicion gentica
Respuesta inmunitaria con reaccin inflamatoria
Infiltracin por Lss CD4> CD8 Y MONOCITOS
SE FORMA el pannus
CLINICA
Crnica simtrica
Se inicia de forma insidiosa
Astenia
Anorexia
Hay rigidez matutina prolongada mayor de 1 hora
Dolor e inflamacin en articulaciones afectadas
RADIOLOGICAMENTE
Erosiones
Osteoporosis yuxtaarticular
No se afectan las IF DISTALES, ni sacroiliacas
Afectacin extraticular
Ndulos reumatoides
o En zonas de presin
o FR es positivo
o 20-30%
oculares
o queratoconjutivis seca derivada de un sd de Sjogren
secundaria es la ms frecuente

la artirits R a nivel oftalmo al contrario de espondiloartropatias y la


idipatica juvenil si hay uvetis

PLEUROPULMONARES
Pleuritis asintomtica pero FR positivo
Neumonitis y fibrosis pulmonar
Ndulos pulmonares con manifestacin pleuro pulmonar
Si se combna con neumoconiosis es el SINDROME DE
CAPLAN
Vasculitis reumatodie
se parece a la PAN clsica ,
puede haber purpura
cardiacas
lo ms frecuente es PERICARDITIS
neurolgicamente
compresin de nervios por la sinovitis
o del carpo
mielitis si hay subluxacin atloaxoidea
oseas
osteoporosis
SINDROME DE FELTY
esplenomegalia y neutropenia
inmunocomplejos circulantes
en presencia de artritis reumatodie
Amiloidosis
mal pronostico
hematoligoca
normo normo
el hgado se afecta recuente mente en la AR por farmacos y la
cirrosis primaria
EVOLUCION Y PROOSTICO
Mal pronostico
sexo fem
FR PCR VSG elevado
Nodulo subcutneo
Anticuerpos anti CPP
INFECCION ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

CRITERIOS DX
Rigidez articular prolongada superiora 1 hora
Poliarticular
Simtrica
Ndulos reumatoides
FR serico
Alteraicon radiolgica
SE PRECISAN 4 NEMOTECNIA
Rigidez
Artritis de 3 articulaciones
Nodulos
Artritis simetrica

Factor reamtodie
Exploracion radiolgica
Artritis en manos

No son tiles en Dx precoz


Anticuerpos anticitrulina
o Similar sensibilidad pero mayor especifidad
o Elevacin de PCR

TRATAMIENTO
De eleccin es el METROTEXATE
Primero corticoides a dosis bajas como antinflamatorios, AINES ,
estos no van alterar el curso de la enfermedad
Los FARMES se dan desde el primer momento
Metrotexate de eleccin
Sulfasalacina
Leflunomida
Sales de oro y D penicilamina
Inicias con FARME y al mimso tiempo los aines o corticoides y
despus dejas el FARME solamente
Si no hay respuesta pones otro FARME si no pones los AGENTES
BIOLOGICOS sino inmunosupresores si hay afeccion a parenquima
EFECTOS SECUNDARIOS

Aumetna posibilidad de padecer infecicones y reactivar


tuberculosis
Pueden inducir anticuerpos antinucleares
Reaccines locales
Empeoramiento de insuficiencia cardiaca

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL


ENFERMEDAD DE STILL
Oligoarticular persistente
Oligoarticular espordica

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