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GASTRO

ESOFAGO
DISFAGIAS
Orofaringeas
o Al inicio de la deglucin
o Clinica
Al tragar TOSE por alteracin en movimiento de
epliglotis , fundamentalmente de liquidos
o Con mayor frecuencia se causa por ICTUS
tb el
parkinson puede alterar
o Se asocia tb a distrofias musculares
o El DX
es contraste via oral , se ve como el contraste va
a la via rea
o Las complicaciones
Aspiraciones causando neumonas
COMPLICACION MS FRECUENTE Y CAUSA DE
MUERTE MS FRECUENTE
o Tx
Espesante
Gastrostoma endoscpica percutnea es para el
tx definitivo
En la urgencia se coloca SNG
Esofgicas / bajas
1. Mecnicas (obstructivas) se debe a algo que obstruye
la luz
a. Intermitente
i. Anillos tienen 2 componentes 1 fijo que no
se modifica uno mvil cuando este se relaja
pasa sin problema
b. Continua /progresiva lo ms frecuente
i. Una estenosis sin perdida de peso
ii. CA es la ms tpica el epidermoide es el
ms tpico
2. Motoras se afecta la peristalsis
a. Intermitente
i. Espasmo esofgico difuso
b. Continua /progresiva
i. Esclerodermia
1. Pirosis
ii. Acalasia
1. Regurgitacin
Esclerodermia: esofgica neuromuscular continua/progresiva.
Afecta el tercio distal (musculo liso)
Afectando al cuerpo del esfago y el EEI afectando el tono se
atenua, se propulsa menos.
Clnicamente produce:

Disfagia se da procinetico
2. ERGE por disfagia. Solo se trata de manera sintomtica
dando procineticos y con IBP

Fisiopatologia
EEI esta disminuido en tono
Disminuye la contraccin
DX
Manometra la cual muestra una disminucin del EEI
ACALASIA DEL CRICOFARINGEO
Hombre mayor de 60 aos
Hay disfuncin de ausencia del musculo cricofaringeo
Causa Tos seca y disfagia y riesgo de aspiraciones
Dx

Bario
Endoscopia

TX
MIOTOMIA CRICOFARINGEA para dilatar el musculo excepto si el
seor tiene reflujo se hae ah dilatacin si no fnciona se hace
miotomia
En el cricofaringeo tb puede haber el divertculo de Zenker
ACALASIA
Primaria es la clsica contracciones simultaneeas repetidas de
msma amplitud
Secundaria por un adenocarcinoma chagas radiaciones
Esofgica motora continua, no se relaja el EEI
Clinica
DISFAGIA MIXTA
Dolor torcico
El problema fundamental es que cualquier cosa que se
ingiera se queda dentro del esfago. Produciendo un
megaesofago
Regurgitacin frecuente
NUNCA SE VE ERGE
Fisiopatologia
Perdida de cuerpos neuronales de los plexos mientericos
Lesin vagal
Pueden ser primarias que son pocas o secundarias las ms
comunes
Etiologia

Chagas
Tumor que con mayor frecuencia causa esta patologa es el
adenocarcinoma gstrico

DX

De eleccin es la manometra
o Incremento de tono EEI
o El cuerpo esofgico contracciones simultaneas de alta
amplitud
o En el px de larga evolucin se deja de contraer el
cuerpo
La prmera prueba dx es la endoscopia para descartar de
manera asociada un cncer
Radiografia
Termina en punta pq es el EEI pico de loro
Endoscopia
Siempre realiarla para evidenciar ausencia de malignidad
Complicaciones
Neumonas aspirativas
Esofagitis por la comida retenida y sobreinfeccin de candida
Riesgo de cncer
TX
1. Medico
a. Calcio antagonistas o Nitritos, de preferencia nifedipino
2. Endoscopia
a. Dilatacin con baln
i. Se complica con hemorragia o perforacin
ii. Contraindicaciones relativas
1. Forma tortuosa
2. Miotomia previa relativo
3. Nios
4. Divertculo epifrenico
b. Botulnica
3. Qx
a. Jvenes sin comorbilidad
b. Hller + funduplicatura de nissen
ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
Lesin perifrica del nervio
Presin basal del EEI alta, pero se relaja cuando hay deglucin
Disfagia leve transitoria + dolor torcico tipo cardiopata
El esfnter si se relaja
Clica:
Dolor torcico intenso

Se realizan multiples pruebas cardiolgicas no encontrndose


causas
Se presnta en reposo como en deglucin

Dx

Manometra s la confirmacin
o Contraccione srepetitivas de gran amplitud
Barometria saca corchos
o Sacacorcho 1

TX

Calcio antagonistas y nitratos


Endoscopia con dilatacin
Qx miotomia longitdina

ERGE
LO MS ESPECIFICO ES EL ACIDO
EL SINTOMA MS COMUN ES LA PIROSIS
FR

Incremneto del contendio o presin intragastrica


Descenso de presin del EEI como en esclerodermia
Alteraciones anatmicas
Cantidad de reflujo

Se dice que tiene erge


Pirosis
Regurgitacin acida
Dolor torcico
Disfagia
El DX es CLINICO
Pero el dx confirmativo es con la phmetria y se utiliza en
1. Sntomas sean atpicos Tos por reflujo
2. Despus de tx no haya respuesta
3. Previo a CX
Fisiopatologa
1. Que ascienda el acido
2. Que el esfago no pueda aclarar
Factores anatmicos que los pilares sean laxos o que el angulo de
hiz esta anormal
Si el px no mejora con dosis 2ble de IBP hay que pensar en las 3
complicaciones y realizar endoscapia
Complicacin
1. Esofagitis

a. Inflamacin de mucosa por el reflujo patolgico


b. Edema, hiperemia y en casos graves ulceras
c. Sntoma caracterstico es la odinofagia
i. Pirosis de larga evolucin asociado a ERGE y
odinofagia pensar en esofagitis
d. DX ENDOSCOPIA + BIOPSIA
e. TX: IBP
2. Estenosis ppticas
a. Es el deposito de fibrosis en pared esofgica a
consecuencia de esofagitis de repeticin
b. Estenosis esofgica que endoscpicamente parecen
benigna de TIENE QUE BIOPSIAR
c. Clnicamente produce DISFAGIA mecnica continua
d. TX IBP altas dosis para enfermedad de base, y hay que
hacer dilataciones endoscpicas
3. Barret
a. Ocure del 8-20%
b. Es una metaplasia intestinal
c. DX histolgico mediante biopsia endoscopia
d. Pre neoplsica aumenta riesgo a adenocarinoma
e. Relacin inversa con h pilory
f. TX IBP
ESOFAGITIS INFECCIOSA
Bacterianas
Granulocitopenia e IBP
Placas pseudomembranas ulceras
Viricas
Vhs lesin en volcn
VIH CMV
Ulceras gigantes
CANDIDIASIS
Es la causa ms frecuente de esofagitis nfecciosa
TX fluconazol

HELYCOBACTER PYLORI
Gram negativo, microaerofilo y curvo
VAC A, CagA son los ms virulentos
Tiene una ureasa que transforma la urea en Co2 y Amonio, ese
amonio es un buffer para conjugarse con un proton para
neutralizar el acido
Clinica

Gastritis aguda
Crnica b
Adeno gstrico
Ulcra pptica
MALT
Mtodos DX
Invasivos
o Ureasa
o Histologa
o Cultivo es el + especifico
No invasvos
o Tes del aliento
o Serologa
o Antgenos
TX
OCA 7 dias
o Amoxi
o Claritro
o Omeprazol
OLA 10 dias
o Levo
o Amoxi
o omeprazol
CAUSTICOS
NUNCA NEUTRALIZAR
Solo se diluyen los ACIDOS
Dar antiemticos
Algoritmo
Estabilizar y asegurar via rea
o Dieta absoluta
Rx torax y abdomen
Perforacin
Si
CX
Ni
Endoscopia
o 0-2
tx sintomtico
o 2b-4
nutricin parenteral
cribado de cancer a lso 20
aos despus d la ingesta
la laringoscopia si hay edema hay que intubar

despus de la laringoscopia es la endoscopia clasificacin se


ZARGAR de 0-4
0 Normal
1 edema e hiperemia
2 ulceras superficial
2b ulcera profunda
3 necrosis
4 perforacion
si hay riesgo de perforacin se da antibiticos por el riesgo de
mediastinitis
los corticoides tienen el inconveniente no se recomiendan
inmunosupresor
deisencias de anastomosis
Secuelas
estenosis que es la ms frecuente y hay que dilatarla con
baln
Ca epidermoide a largo plazo
GASTRITIS
AGUDA son las mas frecuentes en los hospitalizados
Estrs
o Lesiones erosivas
o Ulceras de cshing SNC y de curlng quemados
Farmacos
CRONICA
Superficial no hay afeccion glandular
Atrfica afectacin variable
Atrofia todas las glndulas afectadas
Menetrier
Hiperplasia gstrica glandular
TIPO A
Autoinmune es fundica
Tiene AutoAc anti celular parietal y anti FI
Hay aclorhidria con hipergastrinemia
Causa una anemia perniciosa
Se asocia a carcinoides
DX endoscopia , b12 normal peroque no se absorbe

TX del dficit en este caso VI b12


TIPO

B
Predominio antral
Relacionado con H pylori
Gastrinemia normal

ULCERA PEPTICA
Duodenal y gstrica
Se produce primerouna erosion , despus una ulcera profunda que
alcanza la capa muscular
Asociada a edad sexo
Refractaria cuando duodenal despeus de 8 semanas no cicatriza
ocuando es gstrica despus de 12 semanas
Duodenal
Suelen aparecer en personas ms jvenes
Episdicos
Pequeas
Gastricas
Pxs mayores
Sangran ms
5% de adenocarcinoma gastrico
clnica asintomtica la gran mayora, si hay clnica
dolor epigstrico
empeora despus de comidas 2 hrs
cede al uso de IBP
si hay nausea y vomito orienta ms a gstrica
Complicaciones
perforacin
penetracin
ibstruccion
hemorragia
o edad media a lso 50 aos
o las UG sangrna con ms frecuencia
realizar endoscopia
forrest
o 1 a arterial
a chorro
o 1 b venoso
en babeo
o 2a


o 2b

o 2c

o 3

vaso visible
coagulo adherido
hematina

base de fibrina
TX
Bajo riesgo, estabilidad, TX ibp oral no se ocupa ingreso
Alto riesgo : estabilidad, bolo inicial de 80 mg omeprazol y perfusin
IV se deja bomba de IBP, se trata con endoscopio
Tx combinado Adrenalina + vasoconstrictor + hemoclip , se
puede hacer tb ablacin
DX
Duodenal
cntraste baritado test de aliento para HP
endoscopia ureasa histologa HP
gstrica
siempre hacer endoscopia para hacer citologa hay que
biopsear los bordes
la duodenal no ucpa confirmacin de erradicacin excepto en
ulcera duodenal mayor de 2.5 cm
debut clnico con hemorragia o perforacin
ULCERA PEPTICA POR AINES
Uspender aines
Si no se puede suspender el aine dar un antisecretor
GASTROPROTECCION
necesidad de ibp al inicio un tx con aines
perfil de px
o edad avanzada
o enfermedad ulcerosa previa
DISPEPSIA
En funcin a los sntomas
ulcerosa
o epigastralgai postprandial que mejora cn la ingesta y
anticidos
motora
o plenitud distensin saciedad precoz
o la ms comn

fisiopatologa
alteraicones motoras
alteraciones sensitivas

hipersensibilidad

datos de alarma
perdida de peso
vomitos
sangrado
masa
TX
1. ibps
2. buscar si hay pylori sobretodo si hay dispepsia ulcerosa
a. erradicar
b. si no mejora
i. dismotilidad
1. procineticos 4 semanas
ii. ulceroso
1. subir dosis ipb
a. no mejora
i. endoscopia
MANEJO DEL PACIENTE CON MALABSORCION
CRIBADO DE GRASA EN ECES
esteatorrea >7 g/24 h
d xilosa rx bario nmuno y micro
o normal
test de secretina
o anomral < 4.5
malabsorcin
dxilosa
TEST DE MALABSORCION GRASA
cuando es mayor de 7 gr es dx de steatorrea
D xilosa
para saber si es pancretico o intestinal
se recoje a las 6 hrs
si es normal la mucosa es pancretico
anormal
o hay que realizar la D xilosa marcada y con H2 para ver
si hay azucares
o si es intestinal se hace bario y biopsia
Test de la secretina

mas especifica y sensible para pncreas

PABA
En condicoines normales PABA absorcin en intestino proximal
y excrecin urinaria, si hay problema en pncreas no hay
paba en orina.
El pncreas en condicin normal la separa
ENFERMEDAD CELIACA
Autoinmune, gentica
Dq2 y DQ8
EL MS ESPECIFICO ANTI ENDOMISIO, ANTI
TRANSGLUTAMINASA Y ANTIGLIADINA
CLNICA
INESPECIFICA
Puede debutar con dficit de 1 unico nutriente, anemia
ferropenica , calcio (osteoporosis en px joven)
Dx
Lo primero se hacen los autoanticuerpos antiendomisio,
antitransglutaminasa, y antigliadina
Despus se hace biopsia
Despus se quita el gluten
Anticuerpos positivos
Si
o Biopsia
Dieta sin gluten
Ac para evolucin
2nda biopsia
o es la DX
No
o Alta sospecha clnica
o Baja sospecha clnica stop
Excepcin
Tras retirada del gluten normaliacion Ac
o No precesida 2nda biopsia confirmacin
o Dieta sin gluten x vida
Estudio gentico en
Ac positivos y no quiso hacer biopsia
Se quita gluten sin hacer primera biopsia
Sospecha clnica alta

Antecedentes familiares

Hay un riesgo incrementado de


Linfoma intestinal
Valorar si ausencia de respuesta al tx con adecuado
cumplimiento de la dieta sin gluten
Asociacion
Sd down
Dficit de IgA
Dermatitis herpetiforme
TX

Dieta sin gluten


Aportar nutrientes faltantes

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL


DOS PICOS DE INCIDENCIA
15-35 aos
60-70 aos

Localizacin
Macroscpica

Microscpica

Ulcerosa
Recto acfecto
p-ANCA
Continua
Ared adelgazada
Mucosa granular
ulceras
pseudopolipos
Solo mucosa
Infiltrado de PMN
Absceso crptico no
agregados

Crohn
Recto respetado
ASCA
Segmentaria
Pared engrosada
Empedrada

Clnica

Tenesmo
Diarrea
sanguinolenta moco
pus

Transmural
Granulomas no
caiseficantes
No absscecos.
Agregados linf
Fiebre dolor
abdominal
Palastones
FISTULAS

asociacion

Pioderma
gangrenoso
CES
Tubera de plomo

Eritema nodoso
AFTAS
Clculos de oxalato
Manguera de jardn

Radiografia

CROHN
Tabaco empeora Crohn
Tipos: inflamatoria, fistulizante, fibroestenotica
Sntomas:
Dolor
Fiebre
Fatiga
Diarrea acuosa
Peridad de peso
DX Estudios

Enema opaco primera opcin


TAC para abscesos
Perianal USG

TX
BROTE LEVE < 5 deposciiones afebril
5 asa
moderado: 5-10 deposiciones febrcula HB 8-12
5 asa GC orales
grave
5 asa GC intravenoso
si es corticodependiente o resitente
ulcerosa
o ciclosporina iv vs IFX
Crohn
o Metrotexate
MANTENIMIENTO
5 asa
Esteroides aguda
Inmunosupresores crnica
CX
Colestiramina o colestpiol para reabsorber la biis q no se reabsorbe

Complicaciones
Reservoritis

CU

EC

o Incremento de reisgo de cncer de colon


o Efecto protector con 5 Asa
o Adenomas colorrectales
o Adenocarcinoma intestinal delgado

Abscesos
Obstrucciones
Fiestulas
o Vejiga
o Piel
o Vagina
o Recto
Deficinecias vitaminas
o B12

CUCI
50% son en recto
HLA DR2 y DR1
El megacolon es la forma ms avanzada de afeccin. En esta complicacin, las
lesiones no se limitan a la mucosa y submucosa sino que llegan a abarcar la
muscular e inclusive la serosa. Los criterios ms utilizados para su diagnstico son
los de Truelove-Witts (seis o ms evacuaciones sanguinolentas al da, 37.8 grados o
ms de temperatura en por lo menos dos das consecutivos, frecuencia cardiaca
mayor de 90 por minuto, concentracin de hemoglobina de 9 g/dl o menor, velocidad
de sedimentacin globular de 30 mm/hora o mayor).

Megacolon toxico
ASOCIADO A BROTES MODERADOS O GRAVES
Precipitantes
Distensin abdominal
Rx abdomen dilatacin >6 cm
Tx
o Dieta abdsoluta
o Gc
o Metronidazol y cipro
TX
Antiinfllamatorios y esteroides
La ciclosporina inhibe la calcineurina que es esencial para activar
los

PREVENCION DE CA COLORRECTAL EN LA EII

Pancolitis de 8 o s aos de evolucon colitis izq de ms de 15 aos


Colonoscopia cada 1-2 aos c 3-4 biopsias
Sin displasia
o C 2 aos a partir de lso 20 aos
Displasia de bajo grado
o Confirmar c 3 meses
Displasia de alto grado
o Confirmar colectomia
Carcinoma
o Colectomia
COMPLICACONES EXTRAINTESTINALES

Cutneas
o Eritema nodoso Crohn
o Pioderma gangrenoso CUCI
Oculares
o Conjunitivits escleritis epiescleritis
o Uvetis
Hepatobiliares
o Colelitiasis CUCI
Renales
o Artritis epriferica
o Sacroileitis y espondilitis
Hematolgica
o Ferropenica CUCI
o Megaloblastica Crohn

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE


ENFERMEDAD MS FRECUENTE
Clnica
Diarrea
Estreimiento
CRITERIOS ROMA
EN LOS ULTIMOS 3 MESES TIENE CLINICA CONTINUA O AL MES
COMO MINIMO TIENE 3 EPISODIOS QUE ASOCIA
o Mejora con defecacin
o Cambio en frecuencia
o Cambio en consistencia
TX

Anticolinrgicos, laxantes
ISRS inhben unos receptores de serotonina a nivel intestinal q
parecen estar implicados en la sensibilidad intestinal

PATOLOGIA BILIAR
LITIASIS BILIAR
Los ms frecuentes son los mixtos de colesterol y carbonato
clcico
La clnica es en forma de colico biliar
Dx
o USG
Tx
o Asintomtico nada
o Analgesia si hay dolor
o Cole x laparo
o Si el calculo es menor de 2 cms no esta complicado y sin
dilatacin de vesicula se hace litotripsia
Fiebre + leucos + no colestasis (b, GGT, FA normales)=
COLECISTITIS AGUDA
Fiebre leucos y colestasis = triada de charcot

colangitis aguda

Afebril leucos normales y colestasis normal es raro que eleve =


colico biliar

PANCREATITIS AGUDA
LA CAUSA MS FRECUENTE ES BILIAR
Patogenia
Activacin intrapancreatica de enzimas proteolticas
Destruyen la membrana celular pancretica
Edema pancretico necrosis
Clnica
Transfictivo
Hemicinturon

Labs
Amilasa la ms rpaida es la que ms se elva, se puede elevar
si hay TAGS elevados puede haber de forma basal amilasa
alta, si hay afeccion de glndulas salivales,
Lipasa, es la mas sensible y ms especifica dura ms tiempo
elevada
Segn la GPCC para establecer el Dx se ocupan 2 de los siguientes
criterios
Cuadro clnico
Alteraciones bioqumicas
Alteraciones de estructuras pancreticas vistas en mtodos de
imagen
Para la gravedad hoy en dia se utiliza APACHE II y el hematocrito
STANDARD DE ORO PARA PRONOSTICO DE GRAVEDAD ES LA
PROTEINA C REACTIVA
PEDIR PRIMERO Rx y USG
RX
Asa centinela
Ileo
disten
USG
Para ver si hay litiasis o no
TAC
Para ver grado de pronostico o gravedad
Si hay duda de infeccon la opcin es puncion guiada con aguja y
tincin gram, si hay sospecha de sepsis se repite al 6to dia si fue
negativa la primera puncion, si es positiva el TX ES CX
En caso de pancreatitis litiasica pero sin ictericia, se debe realicar
CPRE en 72 hrs desde que aparecieron los sintomas
CRITERIOS DE RANSON
Leucos >16 mil
Hiperglucemia >200
LDH >400
GOT >250
Edad de 55 o ms
TX
Si hay pulsoximetria inferior a 95 realizar gasometria

Leve con riesgo de necrosis bajo o menos de 3 criterios de


ranson
o Dieta absoluta + sueroterapia + analgesia
o Reintroduccin progresiva de la dieta
Grave
o Litiasica papilotomia endoscpica
o Nutricin enteral nasoyeyunal
o Si hay ileo poner NPT + SNG (aspiracin)
Antibitico
Solo
Signos de infeccin, leucocitosis signos de fallo organico
Se pone carbapenem si tiene antecedentes de epilepsia se
ponen meropenem
Nutricion
Si es leve a las 48 hrs se inicia alimentacin
Si
Se decide dar solo nutricin parenteral aislada empezar al 5to dia
CX
Si hay necrosis y no mejora cx
Si hay necrosis y despus d la 3 semana persiste la molestia cx
Solo se hace necrosectomia y drenaje (este despus d las 3
semanas)
Si hay absceso la eleccin es PERCUTANEA
UCI

Ranson de 3
Apache de 8
Aguda severa, necrosis pancretica

PRONOSTICO
24 hrs
o clnica
o APACHE
48
o ranson
o Glasgow
o C reactiva
COMPLICACIONES
Colecciones liquidas
o Resolucin espontanea
Necrosis la ms grave

o Dx x TAC
o PAAF se cultiva de forma emprica se pone imipenem
o Aunq cultivo salga negativo se deja antibitico
Pseudoquiste
o Complicacin ms frecuente de la aguda , sin embargo
la causa ms frecuente es d la crnica
o Es ms frecuente en CUERPO COLA
o Inicia 2-4 semanas tras inicio
o Dx USG abdominal
o Asintomtico
Se deja el seudoquiste

PANCREATITIS CRONICA
Dolor mejora cuando empeora la pancreatitis
La causa ms frecuente es el alcoholismo
La triada clnica aparece cuando se destruye el 90%
Dolor
DM
Esteatorrea
DX
Clnica
Demostrar calcificaciones pancreticas
Dilatacin wirsung
Prueba de estimulacin con secretina
Triada DX
Diabetes
Esteatorrea
Calcificaciones
COMPLICACIONES
Obstruccin de coldoco
o Inflamacin y edema
Fistula pancretica
o Ascitis refractaria
Aumento de adeno pncreas
TX
Abandonar tabaco y alcohol
Si hay hiperglicemia dar insulina
Evitar anticidos con Mg/Ca pq empeoara absoricon grasa

HEPATITIS AGUDA
GENERALIDADES

fallo

Fase prodrmica
Estado
Recuperacin
heptico
Encefalopata heptica
Disminucin del tiempo de protrombina <40%

Todos son RNA excepto el B


VHA Y VHE NUNCA CRONIFICAN
IgG es CURACION e inmunidad PERMANENTE
La FHF en la E aumenta al 20% en embarazos
VHB y VHD
Hay ms afeccion articular
90-99% se curan
1% cronifica
sobreinfeccin con VHB crnica y se agrega VHD
IgG anti HBc
Coinfeccion
IgM anti HBc
Si hay los 2 primero se quita el D con INTERFERON ALFA
VIRUS HEPATITIS B
2 CADENAS
SY L
segmentos
P Dna Polimerasa
o Repara el DNA
C codifica nucleocapside
o Precore AgHBe
Es la replicacin viral
o Core AgHbc
Solo en el nucleo del hepatocito
PreS2
o Codifica la envolutra AgHbS
o Manifiesta la presencia cual del virus
El rimer anticuertpo que se forma es el AntHbc
AgHBe indica si hay virus y si se estn replicando
Replicativa = AgHBE positiva
No replicativa = AgHBE negativo
Curado?= anticuerpos de todo

Vacuna todo negativo excepto el Ac Hbs


Mutante= si hay anticuerpo pero no detecta la variante mutante
PORTADOR INACTIVO
Virus pero todos quietos AgHbS psotivo Ag E negativo AC E positov
HEPATITIS CRONICA
Para establecer su Dx tiene q tener HbSAg por ms de 6 meses y
una carga viral de ms d 2 mil a 20 mil
Inmunotolerante = no hay transaminasas altas
Respuesta inmune= transaminasas altas
Fase AgHBe negativo
no hay antgeno E + no se esta
replicando
Epidemiologia
90% de los nios infectados de via vertical llegan a ser portadores
crnicos
el riesgo tras una exposicin aguda es de 5%
los inmunocomprometidos que no respondan a vacuna repetirla
cuando tengan CD4 mayor a 500
TX
TX en aquellos q tengan ms de 2 mil copias de DNA elevacin de
las transas y demostracin de dao heptico
Cirrticos con dna detectable con cifras de ALT normal
Analogos d nucletidos ne pxs q no toleren los interferones
Transaminasas normales en inmunotolerante NO SE TRATA soo se
biopsia
Transaminasas altas
Tx primera lnea con IFN peg
Objetivo NEGATIVIZAR EL HBGEAG para que deje de replicar
despus que el DNA sea indectectable
Pxs con ictrica y elevacin de ALT tx inmediato
Pxs con ALT persistente normal no dar tx , pero si existe
necroinflamacion o fibrosis iniciar tx

Farmacos
Pegilado inteferon pegilado alfa 2 si es joven
Entecavir es el d eleccin en pxs mayores
GPPC
o Lamivudina no se recomienda en monoterapia
o Si hay resistencia a lamivudina agregar tenofovir
o Entecavir y Tenofovir son considerados de primera lnea
en monoterapia
o Si hay resistencia a adefovir cambiar de frmaco
o Si hay resistencia a entecavir se puede agregar adefo o
tenofovir
Seguimiento
Si hay neutropenia o cirrosis son lso factores que determian n
necesidad de reducir las dosis del tx
Las contraindicaciones del pegilado
Cirrosis avanzada
psiquiatricos
VIRUS HEPATITIS C
Los tipos 1/1b son los ms agresivos
Cronifica el 80%
TX
Inteferon pegilado y Ribavirina 48 smns
Se mide la carga a las 12 semanas si baja poco medir otra vez a
las 24 semanas si no bajo se detiene
El genotipo 2 y 4
Pegilado con ribavirina 24 semanas
o Determinar a las 6 meses
Rna - es curacin
Rna + ausencia y se detiene
Megacolon toxico
ASOCIADO A BROTES MODERADOS O GRAVES
Precipitantes
Distensin abdominal
Rx abdomen dilatacin >6 cm
Tx
o Dieta abdsoluta
o Gc

o Metronidazol y cipro
HEPATITIS CRONICA
es croncia cuando dura ms de 6 meses
Viral= periportal
Toxica= centrolobulillar
Crnica persistente inactiva
Membrana limitante intacta
Infitrado en espacio protal
Crnica persistente activa
Lesin periportal
Sacabocados que ya no hay membrana limitante

TRASTORNOS RELACIONADOS AL ALCOHOL


HIGADO GRASO
Crecimiento de tamao del parenquimia heptico por TAGS
Hgado grande > 6 cms
Hay una infiltracin macrovesicular de grasas en zonas
centrolobulillares
La GOT se eleva ms que la GPT
Clnica
o Sd metabolico
o Sd de Zieve
Ictericia
Anemia
Dolor abdominal
Hgado graso
HEPATITIS ALCOHOLICA
Hay una degeneracin con necrosis e infiltracin de PMN a
nivel perisinusal y perivenular
Estn la hialinizacion de Mallory
Cuerpos de couuncilman son lso hepatocitos muertos
Clnica
o Asintomtico o bien un fallo heptico grave
DX
o GOT (AST) > que GPT ( ALT)
o Alteracin de coagulacin
Datos de mal pronostico
o Bilirrubina superior a 5
o Alargamiento de la protrombina ms de 4 segundos

Se utiliza el ndice de MADDREY


o Protromina
o Bilirrubina
TX
o Medidas nutricionlaes
o Corticosteroides en casos muy graves y si no se pueden
dar dar pentoxifilina
Cirrosis alcohlica
Estadio final
En un inicio son ndulos micronodulares posteriormente es
mixta
Hay hemosiderosis secundaria
Aumenta transaminasas
CIRROSIS
40-60 g diarios de alcohol es de riesgo
fibrosis con ndulos de regenracion
etiologa
Alochol
VH
Metrotexate
Hemocromatosis
Clnica
Ictericia
Araas vasculares
Eritema palmar
Cntractura de Dupuytren
Ginecomastia
DX
Biopsia

Albumina
Bilirrubina
Protrombina
Encefalopatia
Ascitis
BATEA!!

1
>3.5
1a2
>50
No exite
Ausente

2a3
30-50
1a2
Ligera

>3
<30
3a4
Moderada

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
HIPERTENSION PORTAL
Gradiente portocava mayor de 12 mm
Las consecuencais de la Hipertension portal se clasifican en
1. Pre hepticas que es por daos a la porta
a. Trombosis
b. Esquistosomiasis
2. Intrahepatica que es por cirrosis
3. Posthepatica el bud chiari
Al aumentar el flujo portal este flujo se va hacia las colaterales
apareciendo varices en lugares poco frecuentes, siendo el ms
importante en el esfago
Este aumento tiene un ritmo circadiano y suele aumentar despus
de la media noche
Fisiopatologa
Aumenta la hipertensin protal
Se colapsa el Bazo liberando substancias vasodilatadoras
Signos de http
Repermabiliza vena umbilical
Circulacin colateral abdominal
Varices
Hiperesplenismo
Dilatacin portal

El riesgo de sangrado es bajo si se mantiene por debajo de 12


mmHg
VARICES
Causa ms frecuente de HDA en cirrtico 50%
El mtodo de eleccin para detecarla es la endoscopia
contraindicada en
Divertculo de zenker
Inr mayor de 3
Trombopenia menor de 30 mil
Crisis convulsica
Cx digestiva reciente
El riesgo de resangrado es mayor en las primeras 6 semanas
factores de riesgo son
Child C
Varices grandes con puntos rojos
El TX de las varices
Se decide que es mejor combinado medico y endoscpico

Si fallan estos 2 se opta pro el baln


Hay que dar profilaxis con beta bloqueadores el mas usado
propanolol
Hay profilaxis primaria y secundaria
La secundaria es con propanolol y nitritios
PROFILAXIS PRIMARIA
Ausencia de VE
o Endoscopia 1-3 aos
Bajo grado 2-3
o Endoscopia 1-2 aos
Varicies de alto grado
o Dar beta bloqueador propanool
TX
Tto medico + endoscpico
o Si falla
Esclerosante de rescate cons onda de baln
Si falla
o Colocacin de tips
o Valorar lista de TH
pPROFILAXIS SECUNDARIA
Betabloqueador y mononitrato
ASCITIS
Complicacin ms frecuente
Categorias
No complicada : no hay infeccin ni Sd hepatorreanl
Grado 1 o leve: por medio de USG solamente
G 2 o moderada: distensin moderada y simtrica
G3 o tensa : distensin marcada
Refractaria no se reduce
Dx

USG
Paracentesis diagnostica
o Gragiente albumina >1.1-> http
o Recuento leucocitario ->valorar infeccin
o Protenas valorar causa secundarias
o Citologa neoplasia
< 500 Leu < 250 PMN
Cirrtica

Cardiaca
Necfrotica
>500 Leu <250 PMN <50% PMN
Ascitis secundaria tuberculisis
Carcinomatosis
>500 leu >250 PMN >50%
1 solo germen
protenas totales <1
glucosa >50
LDH <225
o PEB
Polimicrobiana
Protenas totales >1
Glucosa <50
LDH

TX

Dieta sin sal segun GPCC 1 a 2 g


Aporte proteico de 0.8 a 1.5 g/kg
Diurticos tiene que orinar 500 ml al dia
o Espironolactona
o Furosemida
Paracentesis G3 no retirar ms de 4 l
Para la Infeccion
Dar cefotaxima
Pxs que sobrevivan a peritonitis espontanea dar TMP,
ofoloxacino o norfloxacino
Refractaria
Por cada litro y medio q saque se pone 8 gr d albumina
Valorar tisps
Ascitis a tensin
Paracentesis y diurticos
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Infeccin de la ascitis sin otro foco abdominal
Hay traslocacion bacteriana llegando al peritoneo causando
bacteriemia
FR

Hemorragia digestiva
Protenas bajas
En LA

Hospitalizacin
Microorganismos
E coli
Neumococo
Clnica
Dolor abdominal + fiebre
DX
>500 leucos
>250 PMN
protenas totales < 1
1 solo germen
glucosa alta >50
LDH <225
PERITONITIS SECUNDARIA
Leucots >10 mil
Protenas >1.1
LDH >225
Gucosa <50
Cultivo polimicrobiano
REALIZAR TAC ABDOMINAL, AB amplio espectro para neumococ
TX
Cefalosporinas de 3 generacion 7 a 10 dias
Repeteir en 2 a 3 dias
Profilaxis
Primaria quinolona
Secundaria quinolona
Se hace profilaxis si
Ya hecho PEB previa
Cirrtico + ascitis + Proteinas LA <1
Cirrticos + ascitis + IH grave
Cirrticos + HDA previa
SD HEPATORREANL
Rion histolgicamente bien, pero la funcin esta alterado detecta
constantemente volumen eficaz bajo
Retiene agua y sodio en orina es menor de 10
No responde a la expansin de volumen
Clnica
Oliguria

IR progresiva
Naorina < 10 meq

Dx

Disminucin del FG
Aunque se administre volumen y albumina esto nos e repone
la FG+
2 tipos
1
o espontaneo e
o px con child malo insuf heptica grave
2
o gradual
o asicits refractaria
TX

tipo 1
o terlipresina que causa isquema en extemidades y
arritmias
o albumina
o trasplante es el tx definitivo
o las GPCC:
infusin albumina
ocreotido

ENCEFALOPATIA
Alteraciones de conducta
Causas ms frecuentes
estreimiento
infecciones respiratorias
hemorragia de tubo digestivo
clnica
alteracin psiqucia
hedor heptico
signos neurolgicos
asterixis temblor aleteante
Subtipos
A asociado a falla aguda
B corto circuito porto sistmico
C cirrosis
Clasificacion
Estadio

ESTADIO

ASTERIXIS

EEG

MENTAL
Euforia/depresi
n
Letargia
Confusin
Coma

1
2
3
4

A veces

Anormal

Si
Si
No

Anormal
Anormal
anormal

No se libera amonio , el cual proviene de las bacterias intestinales


este amonio se degrada en hgado el cual se transforma en urea, al
no poder transformarse en urea se va a todos los sitiso llendo a
rion , musculo , pulmn libera mercaptopurano haciendo el
HEDOR HEPATICO
Se piensa que su etiologa es por falla heptica y escape de sangre
por las colaterales
Hay alteracin en el ciclo del glutamato, inchando el astrocito ,
Dx
Clnico
Tx

con lactulosa que es un disacrido no absorbible , neomicina


evitar uso de sedantes
sonda NSG y vesical en grado 3 y 4
L-Ornitina y L.aspartato ayudan al ciclo de la urea eficaz en
G1 y 2
o Aumentan sustratos para la glutamina

Especifico
protenas de 0.8 a 1 g/kg
laxantes
o lactulosa
o lactitiol
o enemas
antibiticos
o neomicina
o es mejor la paramomicina es nefro y ototoxica
CARCINOMA HEPATOCELULAR
VHC se considera factor subyacente mas frecuente detectado en
pacientes con CHC sobre higados cirrticos
Clinca y DX
la mayora es asintomtico
dolor y masa abdominal

USG se ve muy hipoecoico cribado cada 6 meses ya


diagnosticado la cirrosis
en el TAC la fase vascular hay intesna captacin seguido de
n lavado de contrade en fase portal

Dx en hgado cirrtico
nodulo >2 cm
o si patrn vascular especifico dx cn tcnica imagen, no
neceista Hx
nodulo 1-2 cm
o patrn vascular especifico en 2 pruebas no se ocupa
Hx
nodulo 1
o segumineto cada 3 -4 meses
Pronoscito y Tx
Estadio inicial o A
tumor nico menor de 5 cms o hasta 3 tumores menor de 3
cms
o reseccion : no cirrticos o child a
o tho con child b y c
o ablacin en los q no es posible hacer lo previo
estadio B
exceden los dimetros del A pero no hay invasin vascular ni
extrahepatica
o quimioembolizacion
estadio C o avanzado
invaden vasos y extrahepatico pero buena funcin heptica,
quimioterapia con sorafenib
estadio C
mueren a los 3 meses es solo sintomtico

Estadio A

Estadio B

Estadio C

Estadio D

Nodulo < 5 cm
o

Multinodular
Buena funcin

Funcin
consrvada

MALA FUNCION

3 nodulos < 3
cm
Child A Cx
Child B-C ->
THO
No candiatos :
tto percutneo

heptica
No afeccon de
vasos

Afeccion
extrahepatica y
vascular

Qx
embolizacion

QT
SORAFENIB

COLESTASIS CRONICAS
CBP
Mujeres ms comn
3 fases
asintoatica
sintomtica prurito y astenia
preterminal mucha ictericia
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Autoinmune, ms comn en mujeres
Se asocia ms a otras autoinmnes
HLA DR8 muy leve
Clnica
asintomtica
o 20 aos
o asintomtica
prodrmica
o astenia
o prurito intenso
o aumento bilirrubina es PRONOSTICA
o
preterminal
o ictrica
estadios
1. destructiva no supurativa
2. fibrosis periportal
3. septos fibrosos conectan espacios porta
4. cirrosis franca
Dx

Sintomtico

clnica
transaminasas bilirrubina y los ANTICUERPOS
MITOCONDRIALES EN EL 90% ESTAN PRESNTES

SE ASOCIA A
Crest
Esclerodermia
AR
TX

Sintomtico
o Colestiramina prurito
o Calcio + vit d para osteoporosis (asociado a crest)
o Enzimas mal absorcin
Especifica
Acido ursodesoxicolico
Esteroides
Colchicina para prurito
Metotrexate
THO definitivo
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
se inflama la via intra y extra heptica
se asocia a la CUCI
clnica igual que cirrosis biliar primaria se agrega tb episodios de
colangitis de repeticin , se osberva via biliar sin obstruccin
Dx
TX

Colangio resonancia / CPRE

Igual que la CBP


Se ASOCIA A COLANGIOCARCINOMA
ENFERMEDADES HEPATICAS DE CAUSA METABOLICA Y
HEPATICA
HEMOCROMATOSIS PRMARIA
Defecto en el gen del metabolismo del hiero HFE
cromosoma 6
Desregula el metabolismo del hierro , causa un deposito
multiorganico
Asociacin con HLA A3
Hombres 50 mujeres hacia los 60

Clnica
Alopecia
Hiperpigmentacion
Hipogona hipoganodtrofico
DM
Artropata
Cardiopata restrictiva
Artropata
DX

ndice de saturacin de trasnferrina y ferritina

WILSON
Mutacion en protena que se encarga de unir el cobre con la
ceruloplasmina
Hay clnica
Neuropsiquiatrica

ANILLO DE KAYSER FLEISHER


Ceruloplasmina srica disminuida
Cobre serico total disminuido a expensas de la fraccin de cobre
unido a ceruloplasmina que no hay por mutacion
Cobre urinario aumentado pq es cobre libre
Biopsia heptica con cuantificacin de cobre
RM CARA DE PANDA
TX

Inicio
o Penicilamina de eleccin siempre con piridoxina
Efecto adverso
Clnica neurolgica
o Trientine
Anema sideroblasica
Ferropenia
Mantenimiento
o Zinc se une al cobe