Al Andlisis de la marcha:
diagnéstico y manejo
JUSTUS F. LEHMANN - BARBARA |. DE LATEUR
Patron de la marcha
Para analizar un patrén de marcha, diagnos-
ticar alteraciones patolégicas y comprender las
jntervenciones terapéuticas tales como la colo-
cacién de soportes ortopédicos y protesis, :e-
Suita esencial entender la biomecénica y la fi-
siologia de la marcha normal.'"**
Puntos
en el ciclo de fa marcha
El ciclo que va desde el impacto del talon
sobre una pierna hasta el préximo impacto so
bre la misma pierna corresponde a un ciclo
completo (100%) de la marcha, Durante este
ciclo se pueden identificar puntos especificos.
‘Al comienzo de la fase de postura de los pies,
0% del ciclo, se produce el impacto del talén:
al 15% el antepié también se pone en contacto
con el suelo. por fo que se lo Tlama de “pie pla-
no”. Ai 30% dei ciclo, el taldn se separa dei
suelo, y se lo llama de “talén levantado”; al
45% la rodilla y la cadera se doblan para acele-
rar la piena hacia adelante anticipando la fase
de balanceo, y esto se denomina “flexién de ro-
dilla”. Al 60% del ciclo los dedos del pie se se-
paran del piso, lo que también indica el final de
ia fase de postura y el comienzo de Ja fase de
baianceo. Se io conoce como “elevacién de los
dedos del pi
Hacia la mitad del balanceo, la dorsifle-
xion del pie proporciona el despegue de los
dedos. A este momento no se le puede atri-
buir ningtin percentil exacto. Al cumplirse el
100% dei ciclo, se produce el impacto del ta-
Jon nuevamente con la misma pierna. Por
consiguiente, por definicidn, la duracién de
la fase de postura corresponde ai 60% del ci-
clo total de fa marcha y el 40% a la fase de
balanceo.
Fases en el ciclo de la marcha
Las denominaciones que se emplean para las
fases desde un punto a otro dentro del ciclo de
la marcha son las siguientes: al periodo desde
el 0% al 15% se to llama fase de impacto del
talén, desde ei 15 al 30% fase de posrura inter-
media: desde cl 30 al 45%, fase de empuje ha-
cia arriba o de impulso, desde el 45 al 60% fa-
se de aceleracién del balanceo de la pierna. La
fase de balanceo se subdivide en la porcion de
balanceo compieto y la desaceleracion de la
pierna en baianceo hacia el final del perfodo.
Cerea del final de la fase de postura de una
piema y del comienzo de esta misma fase de
postura de la otra, existe un momento en que el
cuerpo esté apoyado sobre ambas piemas. La
extensiGn aproximada de esta fase de doble apo-
yo corresponde a un 11% del ciclo de la marcha.
El consumo de energia se produce de dos ma-
neras. Por ejemplo, cuando se desacelera la pier~
na hacia el final de la fase de balanceo, se desa-
celera una masa en balanceo y se transmite al
cuerpo un movimiento hacia adelante de modo
que éste recibe una aceleracion real, También se
consume energia durante la absorcién del golpe
producido por el impacto del talén. El centro de
gravedad dei cuerpo tiende a mantenerse hacia
adelante debido a ia inercia y hacia abajo debido
a la gravedad. La restriccién ejercida por los
miisculos se conoce como absorcidn del golpe.
También se requiere energia para la propulsion
durante el empuje hacia arriba, cuando al centro
de gravedad se lo impele en forma efectiva, ba-
cia arriba y hacia adelante. La relacion entre el
consumo de energia de las dos actividades es de
‘entre 1a propulsién por un lado y la absor-
didn del golne/desaceleracién por el otro.” Por
Jo tanto, biolégicamente se consume mayor can-
tidad de energia en el control del movimiento
hacia adelante que en su realizaci ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO
‘Apoyo
del ialén
derecho
109
Longitud de fa pisada
Apoye Apoyo
del talon Get eaién
izquierdo derecho
Fig, 4-1. Regresentacién esquemitica de las dimensiones del paso largo: longitud del paso y dal nase largo,
Eighura del paso y anguio det oie. (Utlizado con la autorizacion de M. P. Murray y col: Walking patteras of
normal men. J. Bone Joint Surg., 46A:341, 1864.)
Para una mayor aclaracién de Ta terminologia,
la figura 4-1 muestra la longitud del paso largo,
que se define como la distancia entre ei impacto
del taidn de un pie y el siguiente impacto det ta-
Jon dei mismo pie: [a longitud del paso va desde
el impacto del talén de un pie hasta el impacto
del tain del otro pie. La anchura del paso largo
se determina por la distancia entre la linea media
de un gie y la linea media del otro pie. En pro-
medio estos valores son aproximadamente de
156 em por paso largo y la mitad para la longi-
tud del paso. La anchu‘a del paso es de $ cm
3,5 y el éngulo en el cual normalmente se desvia
ia punta det pie hacia afuera de la linea de pro-
gresidn es de unos 6,7 a 6.8". La duracién media
Jel ciclo total de la marcha es ligeramente supe-
rior a un segundo (1,03 + 0,10). La cadencia, el
numero de pasos por minuto, es aproximada-
mente 117, 0 no menor de 60 por minuto. No
obstante, para todas estas medidas existe una
considerable variaci6n.**”
‘La variable mas importante que influye sobre
el consumo de energia es la naturaleza de los
movimientos dei centro de gravedad. El centro
de gravedad se desplaza hacia ariba. hacia aba-
jo, hacia la derecha y hacia la izquierda, y la
amplitud de esics recorridos determina esen-
cialmente la cantidad de energia que se consu-
me al caminar. La trayectoria del centro de gra-
vedad que demanda el menor consume de ener-
afa seria la de una linea recta paralela ai suelo.
Esta es posibie solo sobre ruedas y nuestro mo-
vimiento de traslado durante la ambulacion ocu-
me como resultado de los cambios angulares en
los dos extremos de brazos de palancas. Como
Ja linea recta no es factible. la siguiente mejor
trayectoria seria la de una curva sinusoidal que
tuviera la menor amplitud posible:
Determinantes de la marcha
Los movimientos de trastacion del cuerpo,
como el de la marcia, se producen por cambios
alternantes
angulares élternativos en los extremos superior
¢ inferior de brazos de palanca constituidos por
Jas extremidades inferiores.* Si la piema fuera
una palanca simple con, movilidad solo en el
pie y en la cadera, ef resultado seria una mar-
cha “acompasada”. Si el punto de rotacién fue-
ra la superficie de contacto con el suelo. el arco
descripto por el centro de gravedad tendria una
ayecioria vertical de unos 7.6 em, En el extre-
mo mis bajo de la curva dei centro de gravedad
se prodeciria un cambio abrupto de direcci6n,
‘asi como una desaceleracién seguida de una
aceleracién: ambos procesos consumen ener-
gia. En la realidad, estajeurva en la trayectoria
del centro de gravedad esta modificada por seis
determinantes.*
La primera de las modificaciones de esta {
marcha acompasada ineficiente es la rovacisn
pélvica de 4° en cualquier direccién. 0 sea. un
total de 8 (fig. +2), La rotacién maxima hacia
un lado se produce en la fase de apoyo doble,
es decir, cuando ambas piernas estén sobre el
suelo y él centro de gravedad se encuentra en el
nivel mas bajo de la trayectoria de su curva. En
consecuencia la longitud de la piema que s0-
porta el peso tiene un aumento efectivo y se
produce una elevacidn del centro de gravedad
Sesde su posicién més baja en el trayecto de su
curva. Cuando la otra piema se balancea hacia
adelante, la pelvis rota 4° en la direccfén opues~
ta, produciendo el mismo efecto sobre {a trax
yectoria de la curva del centro de gravedad. Es-
ia elevacién del centro de gravedad desde su
punto mas bajo reduce la ampiitud total en
unos 0.95 cm.
El segundo determinante es el de le inclina~
cidn de la pelvis. Cuando caminamos, la pelvis
se inclina hacia el lado de la piena en balan-
ceo. El control de esta caida esta a cargo de los
abductores de la cadera (gititeos medio {media
no] y menor) de la pierna en postura. Como el
centro de gravedad se encuentra en el punto in-
termedio de las caderas, Ia trayectoria de la
curva también cae. Esto reduce su elevacién
AR
2
8
BRE ON
Soe 110
KRUSEN / MEDICINA FISICA Y¥ REHABILITACION
— Fig. 4-2. Rotacién de la pelvis, 4 grados en
an < SN cualquiera de las cirecciones.
¢~» .
, I
VJ YY
midxima desde el suelo durante la posiciéa in-
iermedia. Casi al mismo tiempo. se debe acor-
tar fa pica en balanceo por medio de la fle-
xign de la cadera y la rodilla y por la dorsifle-
xin de! tobillo para posibilitar el despegue de
los dedos del pie. Esta cafda de la pelvis es de
unos 5° y ahorra unos 0,5 cm del recorrido ver-
tical al punto mds alto de la trayectoria de la
curva del centro de gravedad.
El tercer determinante es ia flexiénde la-ro-
dilla, la que ocurre durante la postura interme-
dia, Durante el impacto del talon. ia rodilla esta
excendida, se flexiona a 15° hacia la postura in-
termedia y luego se extiende en el empuje hacia
arriba. Esto reduce de manera efectiva la longi-
tud de la pierna durante Ia postura intermedia,
cuando el centro de gravedad alcanza su punto
mas alto en alrededor de 1 cm; por lo tanto, la
suma de las reducciones en el recorrido vertical
causadas por el primero, segundo y tercer deter-
minantes es de 2,5 em, reduciendo la amplitud
total a menos de 5 cm (4,4 cm), lo que represen-
ta un considerable ahorro de energia.
Fig. 4-3. Rotacién de la rodila y del pie suavizando
1g iavectona del centro de gravedad.(Temaco oe J.
B. Saunders, V. T, Inman.y H. D. Sberharct: The ma-
jor determinants in normal and pathological gait. J.
Bone Joint Surg., 35A:543, 1953.)
No obstante, estos determinantes no han eli-
minado el cambio abrupto de direccién y la de-
saceleracién y aceleracion siguiente, ai
producen alrededor del punto mas bai
trayectoria de fa curva del centro de
Los determinantes cuarto y quinto son los res-
ponsables de suavizar esta parte de la curva.
Este es el movimiento de la rodilla y del tobi-
Uo. El movimiento del tobillo (fig. 4-3), en
combinacién con el de la rodilla ya descripto
produce una trayectoria sinusoidal suave dei
centro de gravedad, El tobillo gira sobre el ta-
J6n posterior con un radio de movimiento rela-
tivamente corto hasta la posicién dei pie plano.
Luego el tobillo permanece en la misma posi-
cidn hasta que el talén se separa del suelo en
ja postura de despegue de los dedos; durante
esta fase, el tobillo gira sobre Ia “almohadilla”
del pie con un radio de arco mucho mayor.
Los determinantes cuarto y quinto convierten
el centro de gravedad de Ia curva de trayecto-
ria en una curva sinusoidal suave de menos de
3.cm de amplitud.
El iiltimo de los determinantes se refiere al
movimiento del centro de gravedad-en el piano
horizontal. Para tener estabilidad, el centro de
gravedad debe ser Ilevado por encima de la ex-
tremidad que actéa como soporte. Una linea
vertical debe caer sobre el pie que soporia el
peso; en consecuencia, cuando uno se para so-
bre la piema izquierda, el centro de gravedad
debe desviarse hacia el lado izquierdo y luego
desplazarse hacia el lado derecho al pararse so-
bre el pie derecho, totalizando un recorrido de
unos 15 cm. Esto constituye un empleo inefi-
ciente de la energia. El vaigo anatémico no
‘mei en la rodiila la acerea hacia la linea medi
en consecuencia, serd necesario un menor des-
plazamiento lateral. Nuevamente el recorrido
es inferior a 5 cm, un promedio de unos 4,1 em
para un adulto. La trayectoria del centro de gra~
yedad describe una curva sinusoidal suave, no
solo hacia arriba y hacia abajo, sino también en
sentido lateral. ASf el centro de gravedad se en-
cuentra en la linea media y en su punto mds ba-
jo durante la fase del doble apoyo. Cuando el
peso se coloca sobre el pie derecho, el centro ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO ¥ MANEIO
(41 Flacia adentio
Hacia adentro +)
ia a2,
Hacia afuera(-)
Rotacién (grados)
afuera (-)
iil
Pelvis
4 860
Porcentaje del ciclo |
Fig. 4-4. Rotaciones relativas en las articulaciones de la rodilla y de la cadera segtin las curvas representadas
en la parte superior. Estudios con aifileres, promedio de 20 sujetos. Se encuentra una amplla variacion en la
lonaitud del pase largo. la lengtud dal paso, [a anchura del paso, la duracign del cicla de la marcha y ia caden-
io de
cia. (Tom: Human Limbs and
ir Substitutes por Klopsteg y Wilson.@1854 por McGraw-Hill Book
Company, Inc. Utlizado con ia autorizacién de MeGraw-Hill Book Co.)
de gravedad se desplaza hasta su postura mas
alta y mds lateral hacia la derecha durante la
postura intermedia. Cuando el otro talén hace
impacto, el centro de gravedad vuelve a su
punto més bajo en la linea media para moverse
lateralmente hacia arriba y a la izquierda hasta
Ja postura intermedia sobre la izquierda,
En la pierna tambien se produce una rotacién
importante durante el ciclo de la marcha: la
pelvis rota 8, el fémur 8 y Ja tibia 9, un total
de 25°, La figura 4-4 sefiala la direccién de la
rotacién. Desde el principio, en la postura de
despegue de los dedos, todos los movimientos
de rotacién se efectiian en la direccién de Ia ro-
tacién medial (interna) hasta que se alcanza un
maximo en la postura intermedia (15 a 20% del
ciclo de la marcha), Luego la rotacion comien-
za a revertirse hacia la rotacion lateral (extema)
hasta que se produce el empuje hacia arriba.
Durante este empuje hacia arriba, especialmen-
te durante la ultima parte de la fase de postura,
hay un cambio muy rapido hacia la rotacién la-
teral, en particular en la tibia. Si uno camina en
la playa sobre la arena mojada, una pequefia
masa de arena sale despedida en este punto, lo
que indica esta rotacién. Esto es dificil de imi-
tar en el reemplazo protésico de la extremidad,
Cadkenas
Abvev fac
- ~ Cevradat
Si'se examina la fuerza motora que produce
e] movimiento de los segmentos de la extremi-
dad en las figuras 4-5 y 4-6, el grupo pretibial
representado en el grafico es més activo duran-
te la fase del impacto del taién, en la cual se
produce un alargamiento de la contraccién de
Jos dorsiflexores del pie, lo que permite bajar ai
pie en forma lenta y controlada desde la posnu-
ta dei impacto del talén hasta la postura de pie
plano. La escasa actividad durante el resto de la
fase de postura se debe al hecho de que estos
mismos dorsiflexores son también inversores y
eversores, y constituyen junto con los corres-
Actividad muscular
en el ciclo de la marcha 12
| é
KRUSEN / MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION
Ciclo de fa marcha
spot — Balanceo == Fase de posture: 14 Fase de balanceo—o}
=| {\ |
sof Grupo pretibial
1
00}
30)
sop Crupo de ta pantorilla
- 2 49
3 a
2 6 . .
2 to
5.
‘= Gob Grupo del cuadriceps
3 40
3B 2
°
100] Z
80)
eo} Grupo del tendén
40
20h.
°
Fig.
._Acci6n fasica de los grupos musculares mayores durante la marcha en nivel. Estudios electromiogra-
‘cos en. 10 hombres adulios, ‘Tamale de Human Limbs ang Their Substtutes.por Aionsteg y Wison. ©1954
‘i
por McGraw-Hill Book Company, Inc. Utilizado con la autorizacién de McGraw-Hi
pondientes inversores y eversores de la panto-
rrilla, un freno para mantener al pie estable en
la direccién mediolateral. Esto resulta impor-
ante para dar estabilidad a la marcha sobre un
suelo accidentado o para subir una cuesta.” La
ascasa actividad durante la fase de balanceo es
el resultado de que los dedos se levantan para
su porterior separacién del suelo.
E] grupo de la pantorrilla, principalmente et
gastrocnemio y el séleo, presentan su actividad
maxima durante el empuje hacia arriba para
Book Co,)
impulsar hacia arriba y hacia adelante el centro
de gravedad. El grupo del cuadriceps alcanza
st actividad maxima justo después del impacto
del tal6n, actuando como amortiguador del gol-
pe para controlar Ia flexién de [a rodilla hasta
Jos 15° pemmitidos. Impide que el centro de gra-
vedad sea llevado hacia abajo y hacia adelante
por accién de la gravedad y de la inercia. Nue-
vamente el vasto anterior del cuadriceps se ac-
tiva durante la parte final de ia fase de postura
cuando la cadera se flexiona y la piemna se ace- ANALISIS
-—_
|+— Balanceo——»—_
Fase de
Grupo abductor
7
|
|
Grupo aductor
Gloteo mayor
Actividad eléctrica en porcentaje de maxima
Erector espinal |
DELA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO. 113
Cicio de fa marcha——______s
| ase de bat
le postura——~ Fase de baianceo—|
—— Actividad consistente
Actividad menos
consistente
Fig. 4-6. Accién tasica de los
ficos en 10 hombres adultos.
por McGraw-Hill Book Company, Inc, Utilizada con la alt
lera hacia adelante (para evitar la elevacién ex-
cesiva del tal6n). El cuadriceps también se acti-
va para producir un adecuado baianceo hacia
adelante de la pierna por debajo de la rodilla
mientras la cadera se encuentra flexionada. Es-
ta constimye una accion de extensiGn para lo-
gtar que la piemna siga la direccién del segmen-
to del muslo. Los tendones de la corva presen-
tan un pico doble inmediatamente antes y des-
pués del impacto del talén. El primer pico se
Produce durante el balanceo. cuando existe una
Secuencia cinética abierta, es decir cuando el
pie no esté apoyado firmemente sobre el suelo,
39,
grupos musculares mayores durante lam
(Tomado de Human Limbs and Their Su
Porcentaje del ciclo
iarcha en nivel. Estudios electromiogra~
The'r Substitutes por Kiopsteg y Wilson. ©1954
forizacion de McGraw-Hill Book Co.)
y este maximo desacelera el balanceo hacia
adelante de la piema por medio de su accion de
extensiOn a través de la cadera y de su flexion a
través de la rodilla. En el momento en que el
pie est apoyado con firmeza en el suelo la se-
cuencia cinética abierta se transforma en una
secuencia cerrada y los tendones de la corva
evitan desde este momento que [a rodilla se
combe, es decir que aumente su grado de fle-
xida. Actian como amortiguadores de! golpe y
también impiden la combadura de la cadera,
junto con el cuadriceps, acnian como extenso-
res de la rodilla para limitar su flexién a 15°. uid
Los tendones de la corva pueden mostrar un se-
indo pico de actividad hacia el final de la fase
Ge postura, probablemente trabajando hacia la
extensiOn de la cadera y de la rodilla para el
momento del empuje hacia arriba.
El grupo abductor. ghiteo medio (mediano) y
menor, desarrolta principalmente su actividad
durante el impacto del taldn, en la fase tempra-
na de postara, para estabilizar la pelvis en una
inclinacion de
El primer tipo de actividad del grupo aductor
se produce inmediatamente después del impac-
to dei talda, En parte, este maximo puede ex-
plicarse por la porcién de los tendones de la
Corva del aproximador mayor (aductor mayor)
del. muslo que controla la flexion de la cadera,
al igual que los otros tendones de la corva-
También en esie momento ei fémur realiza una
rotacién medial. El grupo aductor puede cola-
borar en este movimiento. Mientras los aducto-
res son rotadores laterales cuando la pierna esta
libre (secuencia cinética abierta), se alega que
sevierten su funciéa actuando como rotadores
mediales con el pie firrmemente apoyado sobre
el suelo (secuencia cinética cerrada).'" Klops-
teg considera que “estabilizan la pelvis”. El
segundo pico se produce hacia el final de !a fa-
se de postura. La explicacién puede ser que
ellos trabajan en conjunto con otros flexores de
la cadera para acelerar el avance de la piema en
la preparacién del baianceo. También se obser-
‘va que en este momento los segmentos de la
extremidad se mueven hacia su posicién de
maxima rotacién lateral.
El ghiteo mayor presenta mayor actividad
durante la fase dei impacto del taién cuando
acttia como un amortiguador del golpe. Su fun-
cidn de extensién a través de la cadera y de la
rodiila evita que estas dos articulaciones se
comben e impide que el individuo se incline
hacia abajo durante el impacto del talén, Nue-
vamente se produce un maximo de actividad
durante el despegue, cuando trabaja con los
iendones de la corva y la porcién del aductor
mayor de los tendones de la corva para exten-
der la cadera y la rodilla con el propésito de lo-
grar la propulsién del centro de gravedad. Su
funcién puede también sumarse a la rotacién
lateral de los segmentos de la extremidad infe-
rior.
El erector de la espina (erector de la colum-
nna vertebral) dorsal se activa durante el impac-
to del tal6n de cada piema. Esta actividad es
necesaria para evitar que el tronco se incline
hacia adelante por accién de las fuerzas de
inercia y de gravedad que actian en el impacto
del. talén, También produce la estabilizacion
mediolateral del tronco.
Estas funciones consideradas en conjunto
sefialan que durante el cicio de ia marcha los
KRUSEN / MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
miisculos trabajan durante an periodo corto y
limitado. Por ejemplo, aquellos que amorti-
guan el golpe, como el cuadriceps femoral
{crural) y los dorsiflexores del pie trabajan
durante la porcién temprana de la’ fase de
postura, y los flexores plantares, el gastrocne-
mio y el sdleo trabajan durante el final de la
fase de empnje hacia arriba. Los misculos no
pueden mantener una contraccién fuerte du-
ante periodos prolongados. Se deben produ-
cir momentos de relajacién entre las comtrac-
ciones para permitir que la sangre fluya y se
restaure. totalmente para ej reabastecimiento
de oxigeno y de nutrientes y para la elimina-
cidn de desechos y de didxido de carbono. En
una actividad como la marcha, que se puede
realizar por periodos prolongados si no inde-
finidos, es esencial que los miisculos trabajen
y descansen en forma aiternativa.
Transmision de fué rn
ransmision lerza Toto
a través de la extremidad inferior
La figura 4-7 muestra la fuerza ejercida con-
tra el suelo. Durante el impacto del talén el
vector de fuerza se inclina hacia abajo y hacia
adelante. Este vector es la suma de an vector
de deslizamiento hacia adelante y otro perpen-
dicular. Durante el empuje hacia arriba la fuer-
za resultante es descendente y hacia atrds. Es la
suma de un vector de deslizamiento posterior
y de una fuerza vertical, como se muestra en la
figura 4-7. La linea punteada horizontal indica
el peso del cuerpo (fuerza vertical); ésta es su-
perada durante la fase de absorcién dei impacto
del golpe cuando a desaceleracién dindmica
del centro de gravedad genera una fuerza en
contra def suelo. Entonces la inercia lleva el
cuerpo hacia adelante: por consiguiente, la
fuerza ejercida en sentido vertical contra el
suelo es menor que el peso del cuerpo. Final-
mente, durante el empuje hacia arriba, cuando
empujamos en forma efectiva contra el suelo
para impulsarnos hacia arriba y hiacia adelante,
la carga vertical sobre el suelo puede aumentar
hasta tn 120% del peso del cuerpo como restl-
tado de la aceleracidn (fuerza = masa X acelera-
cién), La fuerza de reaccién del suelo disminu-
ye y la linea punteada indica el momento en el
cual Ia otra piemna adquiere Ja fuerza durante la
fase de doble apoyo.
En la figura 4-7 se muestra el deslizamiento
de retroceso y hacia adelante. En el momento
del impacto dei talén tiene lugar un pequetio
golpe hacia atrés como lo indica la curva.
Luego, durante la fase de impacto del talén se
produce un deslizamiento primario hacia ade-
lante. Si en.ese momento pisamos una-cdscara
de banana, la pierna se deslizaré hacia adelante.
Luego, durante el impulso hacia arriba, él des- ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNGSTICO ¥ MANEIO
&
~AXD DZ YN
N
exp
A
—¥
p Posterior
Anterior
Lateral t
i
Fig. 4-7. Fuerzas durante las fases del ciclo de la marcha. A, puntos: impacto dal talén, pie piano, talén levan-
‘ado, despegue de los dedos, flexion de la rol
en el impacto del taldn y en el empuje hacia arriba,
har:
Gorsiflexidn del pie,
pacto del taldn. 8, vectores de fuerza
fuerza de reaction vertical del suelo. La linea ounteada
ntal indica e! peso del cuerpo; la curva punteada sefiala las mismas fases en {a oiema contralateral. D,
desiizamiento posterior y anterior. &, deslizamiento mediolateral. (Tomado de P. . Klopsteg y P. 0. Wilson
(Ess.
lizamiento se revierte hacia la direccién poste-
rior; si ahora pisamos una cdscara de banana, el
pie se desiizara hacia atras.
En el impacto del talén, existe un perfodo
breve de deslizamiento medial seguido por un
deslizamiento lateral que se prolonga a través
de la mayor parte de la fase de postura. El des-
lizamiento lateral se produce por la accién de
los gliteos medio (mediano) y menor, los que
actdan para estabilizar la peivis y limitar sw in-
clinacién. Los datos normatives de este tipo
han sido actualizados por Chao y col."' Las
fuerzas de reaccién del suelo en la carrera han
sido estudiadas por Munro y coi."
Inman descubrié que la compleja articula-
cién subastragalina funciona esencialmente co-
mo una bisagra con inglete para permitir la
transmisién de la fuerza a través del pie duran-
te el empuje hacia arriba. Cuando la tibia rota
lateralmente, el arco se incrementa y el pie se
invierte, lo cual le otorga rigidez al pie para lo-
grar una mejor fuerza de transmision (fig. 4-8
A, B). El empuje hacia arriba se produce exac-
tamente cuando en la tibia se alcanzan la méxi-
ma tasa y grado de rotacién laterai (véase fig.
44),
Gasto de energia en la ambulacion
E] mimero de calorias consumidas para im-
pulsar el cuerpo a lo largo de una determinada
distancia (p. ¢}., | metro) prorrateados por kilo-
juman Limbs and Their Substitutes. New Yor, McGraw-Fiill Book Co., inc. 1954}
gramo de peso corporal, es la mejor manera de
establecer la eficiencia. Muchos autores han
considerado que para una ambulacién normal 2
una velocidad satisfactoria, esta cifra se acerca
a las 0,8 calorfas por metro por Kilogramo”
(cuadro 4-1), Sin embargo, cuando un proceso
patolégico perturba la marcha, esta cifra se ele-
va en forma considerable. En la figura +-9 se
Fig, 4-8. Los alfleres flados sobre la tibia y el primer
metatarsiano sefialan: A, con al pie apoyado sobre el
suelo el alfler sobre ia tibia esta cirgido hacia ade-
lante. B, cuando la tibia rota lateralmente, ol pie se
invierte Y provoca la rigidez del arco. (Tomado de V.
T. Inman: The Joints of the Ankle. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1376.) U6
|
KRUSEN / MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION
Cundro 4-1, Demanda de energia en ia ambulacién normal*
Tipo Velocidad Gasto de energia
Investigador fecha N de discapacidad — (metrosimin) —_keallminkg eal x 10-Imike
‘wle Donald. 1961 Normales (F) 30 0.067" Das
' Normaies(M). 80 0.081" 076
Ralston, 1958 Normaies (Myf) 74° 0.058" 078
Corcoran. 1970 Nosmales (My) 83! 0,063 O76
Warers. 1976 Nosmales (My F) 82° 0.063"
Ganeul, 1973 Normales (My 50® Owoad.
Bobbert. 1960 Normaies(M) IF 065"
Peizer. 1969 Normales (7) 30° 043
Modiiado eS. ¥. Fishery G. Gales
1978, Reposuclo oon utc,
*Caleuaeaconacendo Keli. asin psn
» Cail consid esau. in ps0
* veleigal de anoulacon ais cin.
Yoda slepis po to invidos.
* Velocidad esis poral ivesigadoe vec nic o epeesertaive
Ciclo su a cuacén det ser yo ocean el vl.
+ Aproximedo wnat de gre.
observa que para personas normales, el consu-
mo de energia es minimo a una cierta veloci-
dad cémoda de marcha.’ Esta velocidad es de
alrededor de 60 a 75 metros por minuto; con
Caloriasimetro/kilograino
0. 25 50 75 100125
\V = metros/minuto
Fig. 4-9. Gasto de energia en calorias/metro/kilogra-
mo en sujetos normales (curva gruesa). I area oun-
teada representa una desviacién estandar. La lines
Quebrada muestra la marcha de un amputado con
na prétesis con raceptaculo de succién. La linea
punteada muesira lo mismo pero empieando un pilén
Ge descarga. La linea x-«-x indica lo mismo emolean-
do bastones canadienses. (Usado con autorizacion
de G. Bard y H. J. Raiston: Measurement of Eneray
‘expenditure during ambulation, with special reference
to evaluation of assistive devices. Arch. Phys. Med.
Rehab., 40:417, 1959.)
nergy co of smb i Neh and sbi: A eraure review
Arch, Phys, Bled. abl, SIIAISS.
velocidades menores, se consume una cantidad
de energia relativamente superior para lograr la
estabilizacién sin un aumento en la propulsién.
Cuando se supera la velocidad de marcha cé-
moda, la curva de consumo de energia aumenta
en una proporcién mayor. Cuando se pierde a
fase de doble apoyo, ya no se camina sino que
se corre. Como se muestra en la figura 4-9,
cuando una alteracién patolégica, tal como una
amputacién, provoca una marcha anormal se
produce una desviacién hacia arriba de toda la
curva; a cualquier velocidad, el consumo de
energia sera mayor. La velocidad cémoda de
marcha, es decir la velocidad en la cual el pa-
ciente se mueve a través de una distancia deter-
minada con una cantidad minima de consumo
de energia, cambiard a velocidades menores de
marcha. £1 anmento en el consumo de oxigeno
con velocidades mayores que las cémodas se
produce en una proporcién mucho mayor y la
curva se eleva en forma més empinada. En ve-
locidades més elevadas esta curva termina en
forma abrupta, indicando la velocidad maxima
a la que estas personas pueden caminar en for-
ma segura, La velocidad maxima de marcha es-
ta reducida; en la prictica, los pacientes con
claudicaciones significativas habitualmente es-
tan incapacitados para correr.
La eficiencia del mecanismo-completo de la
marcha se puede medir determinando el indice
entre el consumo metabélico en calorias por
minuto sobre el trabajo mecdnico, como se
muestra en el cuadro 4-2. Este indice de efi-
ciencia, de acuerdo con Ralston,” est4 entre
0.21 y 0.24 para una velocidad de 73,2 metros
por minuto, Los ingenieros nos sefialan que es-
to corresponde aproximadamente al maximo de
eficiencia que se puede lograr moviendo un sis-
tema de brazos de palanca a través de variacio-
‘nes angulares para producir el movimiento, de ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO
Cuadro 4-2. Gasto metabélico y trabajo posi-
iivo externo: eficiencia glabal de dos mujeres
yun hombre caminando a 73.2 metrosimin®
Gusto Trabajo
metabélico posiivo
Sujero (callin) feaifmin\ Indice
PK 3010 713
R 3450 716
IC 3780 363
De Had, Raluon. L. Lovin: Eoeay teres of human body segments Sue
selling: Ergo. 12-8. 80. Uslocon sateen
trastacién de nuestro sistema anatémico. Aura
y Komi? estiman que la eficiencia mecénica de
un trabajo positive de ambulacién puro estard
dentro de un promedio de 19,8 + 1,2% para los
sujetos de sexo femenino y 17,4 = 1.2% para
los de sexo masculino. La eficiencia mecénica
para ei trabajo negativo puro fue 59,3 + 144%
versus 75,6 29.3% para hombres y mujeres
respectivamente.
En el disefio de dispositivos como prétesis u
ortosis, es importante comprender que agregan-
do peso al cuerpo se aumenta la demanda me-
abolica, pero que la cantidad de! aumento de-
pende de dénde se agregue ese peso.’ Si se
agrega un equivalente al 17% del peso del
cuerpo al tronco, la demanda metabolica au-
mentard s6lo en un 3%. Si la misma carga se
agrega sobre el pie se produce un 31% de au-
mento en la demanda de energia.” Por Jo tanto
el peso de la ortosis para la extremidad inferior
puede introducir una diferencia significativa.
No obstante, se debe tener presente la influen-
cia del disefio de la ortosis o de la prétesis so-
bre la trayectoria del centro de gravedad. Esto
ha desempefiado un papel mds importante 50-
bre el gasto de energia, debido a que cualquier
cosa que altere la trayectoria del centro de gra-
vedad significa que el peso total dei cuerpo de-
be ser elevado y descendido en forma propor-
cional, alterando en consecuencia la demanda
metabélica.
Analisis de la marcha
‘Al analizar a un paciente con una claudica-
cién, es muy importante efectuar una evalua-
cidn completa paso a paso, Primero hay que
observar Ia simetria y suavidad del movimien-
to. Se debe considerar la longitud y la anchura
del paso largo en la marcha, Cada uno de los
componentes del cuerpo: cabeza, hombros, bra-
zos. pelvis, cadera, rodillas, tobillos y pies de-
ben Ser observados deliberadamente y en forma
separada. En los hombros se debe comprobar la
inclinacién, elevacién, depresiGn, protraccién,
17
retraccién y facilidad de rotacién. Medianie’ la
observacion de! tronco se determinarin el ba-
lanceo asimétrice de los brazos, su inmovili-
dad, fa inclinaci6n anormal del tronco, el taco
neo. y la caida de! pie. La cireunduccion de Ie
cadera es otro.signo a observar. La estabilidad
de la rogilla y una inversién o-eversin exce:
va del pie son sélo algunos de los otros indica-
Gores de las anomalias de la marcha.
Marchas patolégicas
Pueden existir varias causas generales para
la marcha paioldgica: las estructurales, inciu-
id o forma anormal de los hnue-
cuales inciuyen ef compromiso de! sistema ner-
vioso central 0 periférico y la misma muscula-
‘ura,
Si una de las extremidades inferiores esté
afectada, la anomalia caracteristica de la mar-
cha serd la asimetrfa entre el lado afectado y el
no afectado, lo que aparece en las claudicacio-
nes ocasionadas por accidente cerebrovascular
asi como en las producidas por protesis.
Anomalias comunes
Ladesigualdad.en_la_longitud de Jos miem-
bros inferiores.es.una anomalfa estructural co-
min, Si la diferencia es moderada, menor de
3,8 cm, hay una elevacion manifiesta
bro ea el lado « (balanceo y una incli-
que corresponde al la-
compensa bajando la ie del
el paciente en general adopta tma forma dife-
rente de compensacién, esto, es. camina sobre
Ja punta del pic del miembro inferior corto para
aumentar su longitud._
Si existe una anquilasisolimitacién_en la
amplitud de la articulacién, por ejemplo de la
cadera, el movimiento compensador habitual-
‘mente se presenta en la columna vertebral lum-
ar. Como la pelvis y el tronco se inclinan co-
mo una unidad rigida para sustituir el movi-
miento de la cadera, se puede observar un mo-
vimiento excesivo en Jae columna lumbar y en
una reduccion en la velo a marcha, re-
ducen el grado de extension y flexién de la ro-
dilla y disminoyen su amplitud de movimien-
to." Waters y col. estudiaron ei gasto de ener- 148,
a de la marcha con artritis y encontraron que
ja tasa media de consumo de oxigeno no supe-
16 los valores normales. Sin embargo..el gasto
de energia por metro caminado fue elevado.
Khodadadeh*™ estudié la desviacion de las
fuerzas de reaccién del suclo en la enfermedad
degenerativa de las asticulaciones.
Cuando [a rodilla se encuentra limitada por
=una contractura, el
claudicacién por miembro inferior de menor
longitud. Por lo general, sila. contractura es. in
Jeriora 302 problema solo se.manifiesta
ocidades mayores. Si.es
~ tuna estd en extensi6n, el miembro inferior serd
demasiado largo. Para efectuar e] baianceo
completo del miembro inferior sera necesario
“secutrit_a Ja circunducci6n, al desplazamieno
de la ca yoyarse en la punt ie del
lado no afectado. Durante la fase de postura, la
pelvis y-el centro de. sravesdad.se_elevan dema-
siado, debido a que n0_se_pueden_producit_los
15¢-de flexidn dela rodilla. El impaczo.del ta-
idn_es violento porque para la absorcidn del
golpe se necesita de la flexién de la rodilla.
= Ta. eoeieetpseciceni poste una
a y de la rodilla debi-
doa que el s me de a plema es demasiado
largo_para la fase de balanceo. La deformidad
caicdnea impide un empuje hacia arriba efecti-
‘vo, cuya ausencia es evidente.
— Lainestabilidad atticular se manifiesta por
‘una_amplitud de movimiento excesiva, un mo-
vimienta anormal, incapacidad para-sostener-el-
incl brusca.
ha dolorosa.o_antdlgica se evita-
_cargar_la pierna tanto.como sea_posi
existe una lesién en la linea media en la colum-
na vertebral, !a marcha es lenta y simétrica,
evitando la sacudida del impacto activo del ta-
én sobre ambos lados. Para limitar el perfodo
de soporte del peso se efectian pasos cortos.
Cuando las lesiones son lumbares se puede ob-
servar una rigidez.protectora de la musculacura
seta qa, Con frecuencia sedi
Las
terales (por gj mpresion de un disco
sobre las raices nerviosas en el orificio inter-
vertebral) con frecuencia se_alivian doblando el
tronco-hacia. adelante. y_bacia el lado n9_afecta-
do para abrir el orificio. Se observan protec-
sos CO! del im-
pacto_del taldn. El pacienté que padece dolor
en la cadera reduce el estrés mecénico sobre la
articulacién de ésta desviando el centro de gra-
KRUSEN /MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION
vedad por encima de ta articulacién de la cade-
ra afectada. Por io tanto, durante la fase de pos-
tura se observa una inclinacién hacia abajo del
hombro correspondiente al lado afectado, una
elevacién relativa del hombro del lado no afec-
tado, y un deslizamiento de! tronco sobre la
pierna en postura: En la fase de balanceo. espe-
cialmente cuando se. presenta un derrame, la
pierna se lleva en una posicion ligeramente fle-
xdonada en rotacién lateral. lo que relaja la cip-
sula y los ligamentos. Se evita ei impacto dei
tal6n debido a la sacudida. Con frecuencia la
rodilla doiorida se eleva ligeramente flexiona-
da, en especial en casos de derrame, para ali-
viar la tensién. En esta situacién el paciente
puede caminar sobre las puntas de los pies. Por
Jo menos se evita el impacto del talén.
Marchas por déficit neurolégicos
Las marchas que son el resultado de deficit
neurolégicos en los mecanismos centrales de
control pueden variar mucho, segiin el tipo y Ia
localizacién de la lesidn, Sélo se pueden men-
cionar unos pocos patrones comunes.
Uno de los problemas més frecuentes es el
que se presenta en los pacientes cuyos acciden-
tes cerebrovasculares provocan hemiplejias. La —
mayoria de los pacientes con sinergias extenso- +
ras deambuiard. -xiensora_incluye
Ja extension y rotacion_medial de la cadera, ex-
tensidn en la rodilla, flexién plantar del_pie_y
de los dedos.¢ inversién del pie..Es mas proba-
ble que el paciente camine si esto no esta aso-
ciado con una pérdida sensorial importante, es-
pecialmente dei sentido de postura de las arti-
culaciones, indiferencia unilateral o dificulta-
des de equilibrio. La marcha-hemipatésica se—
caracteriza por su_lentitud y mala coordinacién
de. movimientos.” Conforme con este hallazgo,
Mizrahi y col." considerd que la mejor mane-
1a de comprobar la mejoria en la marcha era
verificar el aumento en la velocidad de la loco-
mocién. Como los valores de los pardmetros de
marcha varian con los cambios en la velocidad,
Ia velocidad baja que caracteriza la marcha he-
miparésica necesita de la aplicacién de contro-
les para la influencia de Ja velocidad cuando se
comparan personas hemiparésicas con otras
normales.” Las_personas_hemiparésicas_que
ambulabar_presentaron_una_longitud de paso
mds corta_una. posicidn mis longada y una
fase-de_balancea mds. wwe la normal s
bre_el lado afectado. I Demostraron una flexiéa
mayor que la normal sobre la cadera compro-
metida durante la fase intermedia de postura, la
cual, al poner el centro de la masa mas adelante
hacia e! frente de la rodilla, puede explicar cl
aumento del momento de extensién de la rodi-
lla debido a los componentes de la fuerza verti- ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEJO
cal, El aumento de fa flexién durante la fase in-
termedia de postura puede estar relacionada
ca adelantar el centro de gravedad durante la til-
ug
~ La.afeccién de los ganglics basales como'en
ta enfermedad ce Parkinson srod ‘produce una mar-
con las dificultades que presenta el paciente pa-— cha festinante 0 propulsora. Se.destaca 1a falta
2 re
tima parte de la postura. debido a que el pie
permanece en flexién plantar y fa rodilla exien-
de_ Balance: 3S pASOS cOmOS
frapidos con ac _velocidad, como si
el paciente tratara de correr una carrera para ai-
dida. En_los-casos graves ¢]_paciente parece _ canzar su centro de gravedad. Finalmente. pue-
adelantarel_pie_afectade_pero-no completa_el
paso_sigiente_(patrén de avance en la marcha
ode adelantamiento). Como resultado de la ra-
dilla rigida, se. puede producir.una-clewacion
excesiva de'ia cadera y del centco de gravedad_
La aduccién de la cadera afectada durante el
apoyo tinica fue menor en las personas hemipa-
résicas que en las aptas. indieando una desvia-
cién lateral disminuida hacia el lado parésico.
i6n en el tobilo que lo normal, lo que
hizo necesaria una circunduccion para lograr el.
despegue_de. [os dedos. Esto también puede
~ conducir al acortamiento de la fase del impacto
del talén y en acasiones el antepié puede hacer
impacto antes que el talén. En los casos de ga:
dias, en especial en presencia de
una retroalimentacién sensorial reducida, pue-
de acentuarse 1a inestabilidad de la rodilla, Co-
mo parte de la marcha hemiparésica, el brazo
se_mantiene_cn_ aduecign_y rotacién medial en
el hombro. Fl codo, la mufieca y los dedos de_
Ta mano estan flexionados. Ademds, Bohannon
y Larkin’ encontraron que cuando se intenta
luna postura bilateral de pie, existe una re
cién del soporte del peso sobre el lado parésico
en comparacién con la extremidad intacta.
tras lesiones como las que se encuentran en
.— la parilisis cerebral, pueden producir espasmos
del aproximadar (aductor) con marcha en tijera-
— La marcha atéxica que se presenta en las le-
siones cerebelosas presenta una dismetria y fa
ta_de,coordinacién caracteristicas,.EI tambaleo
y la falta de movimientos suaves se compensan
con una marcha de base amplia.
_— La falta de retroalimentacién sensorial, p. ¢j.,
en las afecciones del cord6n posterior (como el
tabes dorsal), produce un movimiento incontro-
ladon general la inervaci6n de los musculos
del tendén de la corva y de otros
estd adecuadamente. si ada debido a la’
falta de esta retroalimentacién sensorial. La r0-
‘dilla se extiende de manera forzada contra los
ligamentos, los que finaimente pueden lesionar-
se produciendo tn (oiclasi facion se Charead \con
genu recuryatum e inestabilidad mediolateral
adicional. Se observan movimientos espasmédi-
cos hacia el final de la fase de balanceo y coio-
cacién inadecuada de los pies sobre el suelo.
Cuando se elimina la retroalimentacién visual
se incrementan las anom marcha,
de caer. No puede detenerse en forma abrupta 0
cambiar de direccién sin correr el riesgo de
caerse. Koozekanani y col.” estudiaron los
cambios en las fuerzas de reaccién del ‘suelo.
La caracteristica es que ei segundo pico verti-
cal se presenta reducido.
Marchas causadas
por lesiones de la neurona motora inferior
Las marchas producidas por lesiones en la
neurona motora inferior se caracterizan por su
efecto sobre grupos especificos de muisculos.
_ Para corregir estos detectos es indispensable
conocer cuales son estas claudicaciones y cua-
les sus mecanismos compensadores.
Si se sospecha la existencia de una debilidad.
en -el grupo muscular acelerador que se emplea
emel empuje hacia arriba, el médico debe hacer
que el paciente suba por-un-plano-inclinado; es-
ta actividad demostrar un déficit pronunciado
en estos miisculos aceleradores. El funciona-
emiento de los amortiguadores dei golpe que
‘rabajani durante ef impacto del tal6n se puede
evidenciar mejor cuando el paciente desciende
una pendiente. Cast
con excepcion de la cojera del ghiteo medi
(mediano), se exageran més durante la
ripida que durante la lenta. La claudicacién del
glliteo med in manifiesta debido a la iner-
ia que-acriia sobre el cuerpo, por lo cual esta
claudicacién es menos visibie.
= La marcha del extensor de la cadera, 0 debi-
lidad del gititeo mayor, es im
Casi todas Tas claudicaciones, <—
pc A i MM a
en forma abrupta el tronco y la pelvis son Li
vados hacia atras después del impacto del tain
sobre el lado afectado y Ia cadera afectada pa-
rece protruir debido al movimiento del tronco.
EnJa_postura media Ja rodilla se éxtiende en.
forma la cadk
que els
sol do. Encl
taldn el giiteo mayor carece de capacidad par
amortiguar.el goipe; la flexién de la cadera no
se puede controlar a menos que ei tronco se in-
cline atin mas hacia atrés, de manera que la li
nea de fuerza del centro de gravedad dei pie
que soporta el peso caiga bien por detrds de la
articulacin de la cadera. Esta accién crea un.
momento de rotaci
pee aaa
extendida porque si se flexiona cuando el pie 120 KRUSEN/ MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
a= Normal.
‘cadencia 80%
. 2-—* Bloque tibial,
205 cadencia 80%
LM
an
us = | meee]
500 300
‘Tiempo (min)
Fig, 4-10. Brazo del momento de fuerza vertical con
respecto al tobillo versus tiempo. Las curvas repre-
‘sentan al promedio de 6 ensayos en un sujeto. (De J.
F. Lehmann, S. M. Condon. 8. J. de Lateur y J. C.
: Gait abnormalities in tibial nerve paralysis: A
biomechanical study. Arch. Phys Med. Rehal
66:80-85, 1985.)
se encuentra apoyado en el suelo, no se puede
evitar que también se flexione la cadera. Este
tipo de marcha no puede corregirse con sopor-
tes y el uso de una banda pélvica es inconve-
niente. Probablemeate la mejor intervencién
sea la de dos muletas 0 bastones con una mar-
cha de tres puntos, si la lesién es unilateral;
cuando la lesién es bilateral es mejor usar mu-
letas con una marcha altemante de dos 0 cuatro
puntos.
La claudicacién no-compensada det_gliiteo
medio (mediano) se produce_en la debilidad
moderada de este musculo cuando solo puede
controlar en forma parcial la caida de la pelvis
ontralateral al lado del balance. En este caso
sé observa una caida mas pronunciada de la
pelvis del lado no afectado y una evidente pro-
trusién lateral de la cadera én posicién; si fuera
necesario el paciente puede usar una marcha en
“steppage” para destrabar la pierna en balan-
ceo. El mejor remedio para esta claudicacién es
tun bastén en la mano opuesta. Si el gliteo me~
dio todavia est débil o.no funciona el paciente
emplea otro tipo de patrén de marcha, Ia claut-
dicacién compensada del gliteo medio. Para
evitar que la pelvis caiga demasiado lejos sobre
la piema opuesta a la que se balancea, el pa-
ciente desvia el tronco de manera que el centro
de gravedad esté en equilibrio sobre 1a articula-
a — -4 Normal,
eadencia 60%
soo 2 Bloque tibial.
cadencia 80%
‘Momento tatal det toate (New!
-100
° 500 900
Tiempo (min)
Fig, 4-11. Momento total del tobillo versus tiempo.
Las curvas representan el promedio de 6 ensayos en
tun sujeto. (De J. F. Lehmann, S, M. Condon. B. J. de
Lateur y J. C, Smith: Gait abnormalities in tibial nerve
paralysis: A biomechanical study. Arch. Phys Med.
Rehabil., 66:80-85, 1985.)
cién de la cadera en posicién. Esta maniobra
produce una caida menor de la pelvis sobre el
Indo afectado que la observada en la claudica-
cién no compensada del gititeo medio. Debido
a la inclinacién del tronco se produce una des-
viacién medial (en lugar de una protrusiGn {ate~
ral) de la cadera afectada. Hay una inclinacién
lateral del tronco y 1m descenso del hombro ha-
cia el lado afectado. La marcha en “steppaze””
sobre la piea no comprometida que se balan-
cea, habitualmente esta ausente 0 es menos
pronunciada dado que la cadera no cae tanto.
La pardlisis del flexor de la cadera se de-
muestra por una claudicacién que comienza
con el empuje hacia arriba, se mantiene durante
toda la postura y prosigue durante la fase de
balanceo. El balanceo de la pierna hacia ade-
lante solo se lleva a cabo por la musculatura de
Ja cadera contralateral tirando al tronco hacia
airds. Durante ei balanceo del lado de la eadera
afectada, ésta se extiende rigidamente contra
los ligamentos de control. La roracién del tron-
co se transmite a través de los ligamentos hasta Fig. 4-13. Posicién promecio de la extremidad inte-
rior izquierda en el momento dal impacto del taldn iz-
quierdo. Las rectas representan el promedio de 6 en-
Sayos en un sujeto. Log circulos indican las marcas
colocadas sobre el trocénter mayor. al epicandilo la-
teral, la cabeza del paroné, al maléoia iateral y la ca-
beza del quinto metatarsiano. (De J. F. Lenmann, S.
M. Condon, B, J. de Lateur y J. C. Smith: Gait abnor-
malities in ‘tibial nerve caralysis: A biomechanical
study. Arch. Phys. Med. Rehabil, 66:80-35, 1985.)
ciendo un golpe audible del pie al chocar con-
tra el suelo. Durante la fase de balanceo, estos
miésculos pueden estar todavia lo suficiente-
mente fuertes como para elevar el pie del pa-
ciente para el despegue de los dedos. Sin em-
bargo, si los musculos son muy débiles o estén
ausentes se producird un “pie péndulo” durante
el balanceo y no se escuchard el ruido del cho-
gue contra el suelo después del impacto del ta-
én debido a que ya el paciente no goipea el
suelo con el talén. En lugar de ello, ei paciente
aterriza sobre la “almohadilla” de su pie. Du-
rante la fase de balanceo los dedos cuelgan ha-
cia abajo y para separarlos del suelo se recurre
a ja marcia en “steppage”.
Auxiliares para la marcha
La estabilidad durante la marcha 0 en la po-
sicién de pie depende de la localizacién del
Fig. 4-14. Posicién del oie mostrando la superiicie
G2 soporte y ia posicién del ceniro de gravedad de la
linea de fuerza y su amoliacion por el empleo ce un
bast6n. (Tomado de M. Willams y H. 8. Lissner: Sio-
mechanics of Human Motion, Philadelphia, W. B.
Saunders Company, 1862.)
centro de gravedad. La linea vertical del centro
de gravedad, 0 linea de fuerza al suelo, debe
caer dentro del érea de apoyo para que la pos-
tura resulte estable. Cuando el paciente presen-
ta dificultades para mantener el centro de gra-
vedad sobre et area de apoyo, es posible au-
mentar esta superficie de apoyo. Ea forma au-
tomdtica el paciente adopta una marcha de base
amplia cuando no puede controlar el desplaza-
‘miento del centro de gravedad.
Es posibie aumentar la base de apoyo por
medio de dispositivos tales como un bastén
(fig. 4-14) o muletas (fig, 4-15). La superticie
triangular entre las muletas y los pies constitu-
ye la base de apoyo que otorga estabilidad al
paciente. Los bastones de cuatro puntos pro-
porcionan un aumento mayor a la base de apo-
yo que los bastones simples. Los bastones de
cuatro puntos no sélo amplian la superficie de
apoyo sino que también aumentan la estabili-
dad més de lo que lo hacen las muletas.
El bastén siempre se usa en la mano opuesta
a.la piema con debilidad muscular o con altera-
ciones articulares patolégicas, para proporcio-
nar una trayectoria normal del centro de grave-
dad, Si el baston se usa dei mismo lado, produ-
ce un desplazamiento exagerado e innecesario
del tronco. En la enfermedad bilateral se deben
emplear dos bastones, habitualmente con una
marcha altermada de dos puntos. En un patron
de marcha alternada de dos puntos, el bastén y
Ja piema opuesta se adelantan en forma simul-
tinea, Por lo general el bastén se emplea en pa-
cientes con lesiones como debilidad del gliteo”
medio o con alteraciones patolégicas en las ar-
ticulaciones de la rodilla o el tobillo. El peso
maximo que se puede cargar sobre un bastén es
alrededor del 25% del peso dei cuerpo."*
Los siguientes patrones de marcha son los
que habitualmente se utilizan:(1) Se emplean
un bastén con apoyo en el antebrazo (bastén ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO
Fig, 4-15. Diierentes bases
de apoyo que ofrecen una
fstabilidad variable, (Tomado
de M. Williams y H.R. Liss-
ner: Biomechanics of Human
Mation, Philadeiphia, W. B.
Saunders Company, 1962.)
canadiense) o un bast6n comtin que se usan en
ei lado opuesto de la extremidad afectada, 0
una marcha altemada de dos puntos. En esto
séio se alivia en forma parcial el peso que so-
portan las piemas.2) Una marcha de tres pun-
tos puede eliminar totalmente la carga del peso
sobre una de las extremidades. En este caso,
cuando el miembro afectado se encuentra apo-
yado en el suelo, el paciente coloca todo el pe-
50 sobre los dos bastones canadienses. Este pa-
tron de marcha puede ser empleado en amputa-
dos. El miembro intacto recibe la totalidad del
peso sin la ayuda de los bastones. Durante la
fase de postura de este miembro, los ‘bastones
se adelantan en forma simultanea con el miem-
bro afectado. El gasto de energia de la ambula-
cién con bastones en una marcha de tres puntos
es el doble de la normal, "* un hallazgo que ha
sido confirmado por Hinton y Cullen."(3) El
otro patron de marcha en el que se emplean
bastones canadienses es la marcha de cuatro
puntos. En este caso existe siempre un apoyo
de tres puntos, sea de dos bastones ms una
piema o de dos piernas mas un baston; es decir
que el bastén derecho se mueve mientras las
dos piernas y el baston izquierdo estdn apoya-
dos. Luego se adelanta la pierna izquierda
mientras los dos bastones y la pierna derecha
se encuentran apoyados. Luego el bastén iz-
quierdo se mueve mientras las dos piemas y el
bastén derecho se encuentran sobre el sueio,
Luego la pierna derecha se mueve mientras la
izquierda y los dos bastones estén apoyados, y
asi se prosigue. Siempre se mueve primero un
bastdn y luego la pierna opuesta. Aunque este
patron de marcha es mis lento que los otros pa-
trones descriptos, distribuye el peso entre tres
puntos de apoyo en todo momento, sea a través
n
g
RB
de las extremidades superiores a los bastones y
auna pierna, o a las dos piernas y a un bastén y
la extremidad superior. En general este patrén
estd indicado para reducir al minimo el soporte
dei peso sobre cualquier extremidad, por ejem-
plo en una artritis reumatoidea que afecta tanto
a las extremidades superiores camo a las infe-
riores,
‘Las muletas_axilares se emplean con mayor
frecuencia en ciertas afecciones, como la para-
plejia. No obstante, en algunos niveles inierio-
res de la lesién, es posible usar bastones cana-
dienses: Las muletas axilares se pueden em-
plear con. una marcha altemada de dos puntos,
en marches de tres puntos o de cuatro puntos.
En la paraplejia se puede usar un patron de
marcha de baianceo corto (hasta la muleta 0
cerca de la muleta) o uno de balanceo comple-
to, El patrén de balanceo corto reduce el tridn-
gulo de apoyo representado por las dos muletas
y los pies al levantar el cuerpo con los brazos y
deslizando los pies hacia adelante cerca pero
nunca al mismo nivel que las muletas, debido a
que se puede producir una inestabilidad antero-
posterior (fig. 4-15). Después las muletas se
mueven hacia adelante para aumentar el tridn-
gulo de sustentacién y se repite esta maniobra.
Al paciente se le deben colocar soportes en la
rodilla y en el tobillo tanto para el patron de
balanceo corto como para el de balanceo com-
eto.
MiEw cl patrén de balanceo completo, al ini-
ciarlo el paciente se apoya hacia adelante sobre
Jas muletas y eleva y balancea las piemnas hasta
hacer impacto con el talén por delante de las
muietas. Como el tobillo y la rodilla estén suje-
tos, el arqueo de la espaida da estabilidad a esta
postura. La cadera se extiende contra los liga- iW
Fig. 4-16. Los separadores (abductores) de la ca-
dara equilioran ia pelvis sobre un lado cuando
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