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La neumona

Se puede definir como cualquier infeccin del pulmn. Se puede manifestar


como una enfermedad clnica aguda y fulminante o como una enfermedad
crnica con una evolucin ms prolongada. El espectro histolgico de la
neumona puede variar desde un exudado alveolar fibrinopurulento en la
neumona bacteriana aguda, e in filtrados intersticiales mononucleares en las
neumonas vricas y otras atpicas, hasta los granulomas y la cavitacin que se
observan en muchas de las neumonas crnicas.
Las neumonas bacterianas agudas se pueden manifestar como uno de dos
patrones anatmicos y radiogrficos denominados bronconeumona y
neumona lobular. La bronconeumona implica una distribucin parcheada de la
inflamacin que generalmente afecta a ms de un lbulo. Este patrn se debe
a una infeccin inicial de los bronquios y bronquiolos con extensin a los
alvolos adyacentes. Por el contrario, en la neumona lobular los espacios
areos contiguos de parte o de todo el lbulo estn llenos de un exudado
homogneo que se puede ver en las radiografas como una consolidacin
lobular o segmentaria.
Neumonas agudas adquiridas en la comunidad
La mayora de las neumonas agudas adquiridas en la comunidad tiene origen
bacteriano. Con frecuencia la infeccin se produce despus de una infeccin
vrica de las vas respiratorias superiores. El inicio habitualmente es sbito, con
fiebre elevada, escalofros, dolor torcico pleurtico y tos productiva con esputo
purulento; algunos pacientes pueden tener hemoptisis. S. pneumoniae (o
neumococo) es la causa ms frecuente de neumona aguda adquirida en la
comunidad; por lo tanto, la neumona neumoccica se describir como
prototipo de este subgrupo.

Streptococcus pneumoniae: Las infecciones neumoccicas aparecen


con una frecuencia elevada en tres grupos de pacientes: 1) los que
tienen enfermedades crnicas subyacentes como ICC, EPOC o
diabetes; 2) los que tienen defectos congnitos o adquiridos de las
inmunoglobulinas (p. ej., el sndrome de inmunodeficiencia adquirida); y
3) los que tienen disminucin O ausencia de funcin esplnica (p. ej.,
enfermedad drepanoctica o despus de una esplenectoma).

Morfologa
En la infeccin pulmonar neumoccica se puede producir cualquiera de los dos
patrones de neumona, lobular o bronconeumona; esta ltima es mucho ms
prevalente en las edades extremas. Independientemente de la distribucin de
la neumona, como las infecciones pulmonares neumoccicas habitualmente se
originan por la aspiracin de la flora farngea (el 20% de los adultos tiene S.
pneumoniae en la garganta), los lbulos inferiores y el lbulo medio derecho
son los que se afectan con ms frecuencia.
En la era preantibitica, la neumona neumaccica afectaba a lbulos enteros o
casi enteros y evolucionaba en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja,
hepatizacin gris y resolucin. El tratamiento antibitico temprano altera o
detiene esta progresin tpica, por lo que si la persona muere los cambios
anatmicos que se observan en la autopsia pueden no coincidir con las fases
clsicas.
Durante la primera fase, de congestin, los lbulos afecta dos son pesados,
rojos y hmedos; histolgicamente se puede ver congestin vascular, con un
liquido proteinceo, neutrfilos dispersos y muchas bacterias en los alveolos. A
los pocos das se produce la fase de hepatizacin roja, en la que el lbulo
pulmonar tiene una consistencia similar a la del hgado; los espacios alveolares
estn totalmente llenos de neutrfilos, eritrocitos y fibrina. En la fase siguiente,
hepatizacin gris, el pulmn est seco y es gris y firme, porque los eritrocitos se
han lisado, mientras que el exudado fibrinosupurativo persiste dentro de los
alveolos. En los casos no complicados se produce la resolucin, a medida que
los exudados del interior de los alveolos son digeridos enzimticamente para
producir desechos granulares y lquidos que son reabsorbidos, ingeridos por
los macrfagos, expectoradas u organizados por fibroblastos que crecen en los
mismos. La reaccin pleural (pleuritis fibrinosa o fibrinapurulenta) se puede
resolver de manera similar o puede experimentar organizacin, dejando un
engrosamiento fibroso o adherencias permanentes.
En el patrn bronconeumnico, los focos de consolidacin inflamatoria estn
distribuidos en parches que ocupan totalmente uno o varios lbulos, la mayora
de las veces bilaterales y basales. Las lesiones bien desarrolladas de hasta 3 o
4 cm de dimetro estn ligeramente elevadas y son de color gris rojizo a
amarillo; en casos graves se puede producir la confluencia de estos focos,
dando lugar al aspecto de una consolidacin lobular. La sustancia pulmonar
que rodea inmediatamente las zonas de consolidacin habitualmente est
hipermica y edematosa, pero las grandes zonas interpuestas generalmente
son normales. La afectacin pleural es menos frecuente que en la neumona
lobular. Histolgicamente, la reaccin est formada por un exudado supurativo
focal que llena los bronquios, bronquiolos y espacios alveolares adyacentes.

Con el tratamiento adecuado, la restitucin completa del pulmn es la regla


para ambas formas de neumona neumoccica, pero en algunos casos se
pueden producir complicaciones:
1) la destruccin y necrosis tisulares pueden dar lugar a la formacin de
abscesos; 2) se puede acumular material supurativo en la cavidad pleural,
generando un empiema; 3) la organizacin del exudado intraalveolar puede
convertir zonas del pulmn en tejido fibroso slido, y 4) la diseminacin
bacterimica puede producir meningitis, artritis o endocarditis infecciosa. Las
complicaciones son mucho ms probables con los neumococos del serotipo 3.
Staplrylococcus aureus: S. aureus es una causa importante de
neumona bacteriana secundaria en nios y adultos sanos despus de
enfermedades respiratorias vricas (p. ej., sarampin en nios y gripe
tanto en nios como en adultos). La neumona estafiloccica se asocia
con una elevada incidencia de complicaciones, como absceso pulmonar
y empiema. La neumona estafiloccica que aparece asociada a una
endocarditis estafiloccica del corazn derecho es una complicacin
grave de la drogadiccin por va intravenosa. Tambin es una causa
importante de neumona nosocomial.
Haemophilus influenzae: Las formas tanto encapsuladas como y no
encapsuladas son causas importantes de neumonas adquiridas en la
comunidad. Las primeras pueden producir una forma particularmente
grave de neumona en nios, con frecuencia despus de una infeccin
respiratoria vrica. Los adultos con riesgo de desarrollar la infeccin
incluyen los que tienen enfermedades pulmonares crnicas como
bronquitis crnica, fibrosis qustica y bronquiectasias.
Moraxella catarrhalis: Cada vez se reconoce ms M. catarrhalis como
causa de neumona bacteriana, especialmente en ancianos. Es la
segunda causa bacteriana ms frecuente de exacerbacin aguda de la
EPOC en adultos.
Klebsiella neumonae: K. neumonae es la causa ms frecuente de
neumona por bacterias gram negativas. Afecta con frecuencia a
personas debilitadas y malnutridas, particularmente alcohlicos crnicos.
Es caracterstico un esputo espeso y gelatinoso, porque el germen
produce un polisacrido capsular viscoso abundante, que puede ser
difcil de expectorar por el paciente.

Pseudomonas aeruginosa: Aunque se analiza aqu con los patgenos


adquiridos en la comunidad debido a su asociacin con las infecciones
que se producen en la fibrosis qustica. la neumona por Pseudomonas
tambin es frecuente en personas neutropnicas, habitualmente de
forma secundaria a la quimioterapia, en vctimas de quemaduras
extensas, y en pacientes que precisan ventilacin mecnica. P.
aeruginosa tiene tendencia a invadir los vasos sanguneos en el punto
de infeccin, con la consiguiente propagacin extra pulmonar; la
bacteriemia por Pseudomonas es una enfermedad fulminante, y la
muerte con frecuencia se produce en pocos das. El estudio histolgico
muestra necrosis por coagulacin del parnquima pulmonar con invasin
de las paredes de los vasos sanguneos necrticos por los grmenes.

Neumonas atpcas adquiridas en la comunidad


El trmino neumona atpica primaria se aplic inicialmente a una
enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios
parcheados en los pulmones, limitados principalmente a los tabiques alveolares
y al intersticio pulmonar. El trmino atpica se refiere a las cantidades
moderadas de esputo, ausencia de signos clnicos de consolidacin, elevacin
slo moderada del recuento leucoctico y ausencia de exudado alveolar. La
neumona atpica est producida por diversos grmenes, de los que el ms
frecuente es Mycoplasma pneumoniae. Las infecciones por Mycoplasma son
particularmente frecuentes en nios y adultos jvenes. Aparecen de forma
espordica o como epidemias locales en comunidades cerradas (colegios,
campamentos militares, prisiones). Otros agentes etiolgicos son virus, como
los virus gripales de los tipos A y B, el virus sincitial respiratorio, adenovirus,
rinovirus y los virus de la rubola y la varicela Chlamydia pneumoniae y
Coxiella bumeui (fiebre Q). Casi todos estos grmenes tambin pueden
producir una infeccin primaria del aparato respiratorio superior (catarro
comn).
El mecanismo patognico comn es la fijacin de los grmenes al epitelio
respiratorio, seguida de la necrosis de las clulas y de una respuesta
inflamatoria. Cuando el proceso se extiende a los alvolos habitualmente hay
inflamacin intersticial, aunque tambin puede haber desbordamiento de
lquido hacia los espacios alveolares, de modo que en las radiografas de trax
los cambios pueden simular una neumona bacteriana. La lesin y la
denudacin del epitelio respiratorio inhiben la depuracin mucociliar y
predisponen a las infecciones bacterianas secundarias. Las infecciones vricas
del aparato respiratorio son bien conocidas por esta complicacin. Las ms
graves del aparato respiratorio inferior aparecen con ms probabilidad en
lactantes, ancianos, pacientes malnutridos, alcohlicos e inmunodeprimidos.

Morfologa
Independientemente de la causa, los patrones morfolgicos en la neumona
atpica son similares. El proceso puede ser parcheado o afectar a lbulos
enteros de forma bilateral o unilateral.
Macroscpicamente, las zonas
afectadas son de color rojo azulado y estn congestionadas y subcrepitantes.
Histolgicamente, la reaccin inflamatoria est limitada en gran medida dentro
de las paredes de los alveolos. Los tabiques estn ensanchados y edematosos;
habitualmente contienen un infiltrado inflamatorio mononuclear de linfocitos,
histiocitos y algunas clulas plasmticas. Al contrario de las neumonas
bacterianas, en las neumonas atpicas los espacios alveolares estn
llamativamente libres de exudado celular. Sin embargo, en los casos graves se
puede producir una lesin alveolar difusa totalmente desarrollada con
membranas hialinas. En casos menos graves y no complicados, la remisin de
la enfermedad se sigue de reconstitucin de la arquitectura original. Como
cabra esperar, la infeccin bacteriana superpuesta produce un cuadro
histolgico mixto.
Evolucin clnica.
La evolucin clnica de la neumona atpica primaria es muy variada. Puede
manifestarse como una infeccin grave del aparato respiratorio superior o como
un catarro de pecho que no se llega a diagnostica r, o como una infeccin
fulminante y potencialmente mortal en pacientes inmunodeprimido.
Habitualmente, el inicio es el de una enfermedad febril aguda inespecfica
caracterizada por fiebre, cefalea y malestar y, posteriormente, tos con esputo
mnimo. Como el edema y la exudacin estn en una posicin estratgica para
producir un bloqueo alveolocapilar, puede haber dificultad respiratoria
aparentemente desproporcionada con los hallazgos fsicos y radiogrficos.
Puede ser difcil identificar el germen causal. Se dispone de anlisis para los
antgenos de Mycoplasma y estudio de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para el ADN de Mycoplasma. Desde el punto de vista prctico, los
pacientes con neumona adquirida en la comunidad en los que parece poco
probable una etiologa bacteriana reciben tratamiento con un antibitico
macrlido eficaz frente a Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, porque stos
son los patgenos tratables ms frecuentes.
Infecciones gripales
Ta l vez ningn otro trastorno transmisible produce tantos problemas pblicos
en el mundo desarrollado como la amenaza de una epidemia de gripe. El virus
de la gripe es un virus de ARN monocatenario, cubierto por una nucleoprotena
que determina el tipo de virus (A, B o C). La superficie esfrica del virus es una
bicapa lipdica que contiene la hemaglutinina y la neuraminidasa vricas, que
determinan el subtipo (p. ej., HI N1, H3N2, erc.). Los anticuerpos del paciente
frente a la hemaglutinina y la neuraminidasa impiden y atenan,

respectivamente, la infeccin en el futuro por el virus gripal. Los virus del tipo A
infectan a seres humanos, cerdos, caballos y aves y son la principal causa de
infecciones gripales pandmicas y epidmicas. Las epidemias de gripe se
producen por mutaciones de los antgenos de la hemaglutinina y la
neuraminidasa, que permiten que el virus escape a la mayora de los
anticuerpos del paciente (deriva antignica). Las pandemias, que duran ms y
son ms generalizadas que las epidemias, pueden producirse cuando tamo la
hemaglutinina como la neuraminidasa son sustituidas por la recombinacin de
los segmentos de ARN con los de virus de animales, lo que hace que todos los
animales sean susceptibles al nuevo virus gripal.

La Neumona Intrahospitalaria o Neumona Nosocomial


Es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la
confusin con la neumona adquirida en la comunidad). La neumona asociada
a la ventilacin mecnica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados
con ventilacin mecnica (VM); debe aparecer despus de comenzar sta,
pero lo ms importante es la presencia de una va respiratoria artificial en un
paciente con NIH. La NIH representa la segunda infeccin hospitalaria ms
frecuente, despus de las infecciones urinarias. Entre las caractersticas
clnicas de la neumona nosocomial destaca la presencia de infiltrados
pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38 o hipotermia inferior a
36, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y
secreciones purulentas.
Se reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros das de ingreso o de la VM.
Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan
entre menos de 4 y 7 das. Est causada por bacterias de la comunidad
que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, etc.).
Tarda: cuando se desarrolla despus. Est causada por patgenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Etiologa y patogenia
La colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y
Haemophilus spp.) o patgenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S.
aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumona. Los
grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las
secreciones bronquiales despus de la intubacin endotraqueal (IET).

La aspiracin de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el


que los grmenes alcanzan el parnquima pulmonar. Otros mecanismos son
la inhalacin de material aerosolizado, la siembra hematgena y la
diseminacin desde estructuras contiguas.
La etiologa de las NIH coincide temporalmente con el patrn de colonizacin
descrito y los grmenes producen desde colonizacin de la orofaringe o
estructuras contiguas como senos paranasales y placa dental hasta NAV.
La inhalacin de aerosoles puede desempear un papel en la NIH producida
por virus respiratorios, Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis. Los
patgenos varan segn la poblacin en estudio, la enfermedad de base, el
tiempo de exposicin al riesgo y el lugar de ingreso. Las etiologas cambian
segn los pases, ciudades, hospitales y hasta entre diferentes reas dentro de
un mismo hospital.
Los cultivos de sangre, lquido pleural y especmenes respiratorios obtenidos
con CP y LBA han permitido identificar a los patgenos de la NIH. Sin embargo,
el uso previo de antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos
dependiendo del tiempo de administracin y su sensibilidad a los
antimicrobianos. Incluso el valor del cultivo de pulmn se ha puesto en duda.
La relacin entre la histologa y los cultivos cuantitativos del tejido y de los
especmenes respiratorios en pacientes con NIH es muy compleja.
Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH
en UCI de adultos. El desarrollo de flora orofarngea comensal en cultivos
cuantitativos de especmenes distales no es fcil de interpretar. Estos agentes
se denominan microorganismos no potencialmente patgenos. Sin embargo,
pueden producir infecciones, tanto en individuos capaces de desarrollar
inmunidad como en inmunodeprimidos, puede causar hasta un 9% de los
episodios de NAV y asociarse a deterioro de la funcin orgnica, lo que indica
que debera emplearse tratamiento con antibiticos.
Habitualmente no se investigan ni los virus ni Legionella pneumophila. Por otro
lado, es controvertido el papel de Candida spp. como patgeno. Respecto de
los anaerobios, en general se han aislado junto con aerobios y asociados a
neumona temprana.
La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de
las NIH y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio
agudo.
El diagnstico clnico de NIH se considera en pacientes ingresados durante
ms de 48 h que presentan un infiltrado radiogrfico nuevo o progresin de
infiltrados previos ms algn hallazgo como los siguientes: fiebre o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las

secreciones. Un estudio confirm que slo el 42% de los pacientes que


presentaban estas evidencias inespecficas tenan efectivamente una NIH.
Combinar la presencia de un infiltrado con al menos 2 de 3 criterios clnicos
puede mejorar la sensibilidad y especificidad. Se acepta que el diagnstico
clnico de NAV tiene un 30-35% de falsos negativos y un 20-25% de falsos
positivos.
Diagnstico radiolgico
La radiografa de trax es fundamental en la evaluacin inicial de los pacientes
con sospecha de NIH, aunque los signos radiolgicos de NIH y NAV son de
sensibilidad y especificidad limitadas. En las UCI la radiografa de trax se
suele realizar con modestos aparatos porttiles, en condiciones no ideales;
habitualmente slo se puede obtener una proyeccin anteroposterior y en
pacientes en VM es difcil lograr la placa en inspiracin profunda. En pacientes
con una radiografa de trax previa alterada, principalmente con SDRA, las
anormalidades difusas y/o asimtricas ocultan el desarrollo de infiltrados
nuevos o progresivos. Se han comparado los criterios radiolgicos
especficos con hallazgos histolgicos y de cultivos de materiales profundos.
En pacientes con NAV se ha encontrado que el infiltrado alveolar, el
broncograma areo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado
previo son los signos ms sensibles (del 50 al 100%). La especificidad es
desconocida, ya que no puede determinarse el nmero de pacientes sin
neumona y con una radiografa de trax normal; la presencia de otras causas
potenciales de infiltrados radiogrficos hace que la probabilidad de NAV no
aumente frente a ningn signo radiolgico especfico. Las comparaciones con
radiografas de trax previas o informacin clnica bsica no mejoran la
interpretacin. En los pacientes crticos las manifestaciones radiolgicas
pueden deberse a SDRA, atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar,
toxicidad por frmacos, aspiracin, edema pulmonar cardiognico, derrame
pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis radigena, entre otros.
Diagnstico etiolgico
Determinar la etiologa permite confirmar el diagnstico y enfocar el tratamiento
antibitico conociendo a los patgenos. El estudio microbiolgico de
especmenes respiratorios con tcnicas cuantitativas ayuda a separar la
colonizacin de la infeccin, y su rendimiento depende del procedimiento
utilizado para obtener material representativo de la va respiratoria inferior. Los
mtodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos
cuantitativos pueden ser no invasivos o invasivos.
Los procedimientos no invasivos comprenden el hemocultivo, el aspirado
traqueal, el LBA o mini-LBA a ciegas y el CP a ciegas. Se recomienda obtener
2 muestras de hemocultivo. La sensibilidad de este mtodo para el diagnostico
de NIH es inferior al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%.

Entre los mtodos no invasivos, el ms utilizado es el aspirado traqueal, que


permite realizar extensiones para exmenes directos. La presencia de clulas
epiteliales escamosas indica contaminacin desde la va respiratoria superior;
la muestra representativa de la va respiratoria inferior debe mostrar ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo
con 100 aumentos. La escasez de polimorfonucleares en el examen directo ira
en contra del diagnstico de neumona bacteriana; tambin la ausencia de
microorganismos en la coloracin de Gram hace improbable su hallazgo en
cultivos. El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad
promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto de corte recomendado
para considerar el cultivo positivo es de 105 a 106 ufc/ml, para cada
microorganismo microbiolgicamente significativo. El mini-LBA consiste en la
introduccin a ciegas de un catter; una vez enclavado en un bronquio distal,
se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene alrededor de un 10%
de volumen de retorno y se procesa como un LBA. Se considera positivo un
cultivo con 103 a 104 ufc/ml125. El CP a ciegas tiene un punto de corte de
103 ufc/ml. La sensibilidad y especificidad de estos procedimientos son muy
similares a las de las tcnicas broncoscpicas. Los procedimientos no
broncoscpicos tienen como ventaja su disponibilidad y menor invasividad, la
posibilidad de utilizarlos aun con tubos endotraqueales de pequeo dimetro y
su menor coste. Su mayor inconveniente es el error potencial en el rea de
recoleccin por realizarse a ciegas.
Los procedimientos invasivos se desarrollaron para obtener secreciones
directamente
de la va respiratoria inferior afectada, minimizando la
contaminacin con microorganismos de la va respiratoria superior. La
sensibilidad del CP vara entre el 33 y el 100%, y su especificidad entre el 60 y
el 100%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es
103; no sirve para recuperar bacterias anaerobias. El LBA se realiza instilando
100-150 ml de solucin fisiolgica, en alcuotas de 20 ml. El punto de corte
para que un microorganismo sea considerado significativo es 104 ufc/ml. El
LBA con menos de un 50% de neutrfilos tiene un valor predictivo negativo
para neumona del 100%.
Cuando en el examen directo del LBA no se detectan bacterias, su valor
predictivo negativo para ausencia de infeccin es del 91%. En diversos
estudios, la sensibilidad ha alcanzado el 100% y la especificidad se ha
estimado entre el 88 y el 100%. La presencia de un 5% de leucocitos con
bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona (sensibilidad del 91% y
especificidad del 89%). El volumen mnimo de muestra requerido para el
estudio microbiolgico completo de un LBA obtenido por fibrobroncoscopia es
de 10 ml. Si se van a ob-ener muestras broncoscpicas por CP o LBA, se
recomienda realizar primero el CP para minimizar los falsos positivos.
En todos los casos, resulta ptimo procesar la muestra durante los 30 min
posteriores a su obtencin.

Tras la broncoscopia pueden producirse un descenso de la presin arterial de


oxgeno, fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la
insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia
refractaria, importante obstruccin de la va respiratoria, inestabilidad
hemodinmica o recuento de plaquetas inferior a 20.000/l.
Pueden hallarse cultivos negativos cuando el cuadro no es una neumona, pero
tambin en pacientes con NIH cuando han recibido un tratamiento antibitico
previo o concomitante, o debido a algn problema tcnico operativo. Los
mtodos invasivos presentan mayor certeza en la identificacin del patgeno,
lo cual aumenta la confianza del grupo mdico en el tratamiento y tiende a
reducir el uso innecesario de antibiticos. Adems, aporta datos ms precisos
sobre la epidemiologa local. Pero estos mtodos a su vez son de utilidad
cuestionable en pacientes con tratamiento antibitico previo, pueden poner en
riesgo al paciente (arritmias, hipoxia, hemorragia, etc.) e incrementan los
costes. Si bien se han realizado estudios para intentar evaluar el impacto de los
mtodos diagnsticos invasivos sobre la evolucin de pacientes con NAV,
persiste la controversia al respecto.
El diagnstico de la NIH es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de
iniciar el tratamiento antibitico o antes del cambio del esquema teraputico. El
aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico
que los mtodos broncoscpicos; ambos contribuyen a diferenciar entre
colonizacin
e infeccin. Los aspirados traqueales cualitativos no se
recomiendan como tcnica sistemtica; su empleo slo estara justificado ante
la imposibilidad de utilizar otras tcnicas diagnsticas.
Neumona por Aspiracin.
El 5-15 % de las neumonas extrahospitalarias corresponden a neumo- na por
aspiracin. sta suele producirse en pacientes con disfagia con com- promiso
inmunitario
o alteraciones pulmonares que presentan coloniza- cin
orofarngea anmala, como consecuencia de complicaciones mdicas. Los
trastornos de la deglucin, ms frecuentes en edades avanzadas, cons- tituyen
uno de los factores de riesgo de la neumona por aspiracin y un ele- mento
pronstico de resultados desfavorables.
Etiologa y factores predisponente
Los agentes patgenos que habitualmente producen
neumona, como
Streptococcus pneumoniae, constituyen bacterias relativamente virulentas y,
por lo tanto, un pequeo inculo es suficiente para producir enfermedad.
La neumona por aspiracin suele ser producida por patgenos menos
virulentos, sobre todo anaerobios, que habitualmente estn presentes entre la

flora habitual del husped susceptible. Las afecciones


predisponentes son las siguientes:

y situaciones

Disminucin del nivel de conciencia, lo que conlleva un compromiso


en el cierre de la glotis y el reflejo de la tos.
Disfagia secundaria a defectos neurolgicos. El ictus agudo es la
causa ms comn de disfagia; el 50-80 % de los pacientes presentan
dificulta- des en la deglucin.
Alteraciones del tracto intestinal alto, como enfermedad esofgica,
ciruga de las vas respiratorias superiores o el esfago o reflujo
gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico es otro factor de riesgo de
aspiracin, producido por la reduccin en la presin del esfnter
esofgico inferior. Algunos frmacos y ciertas enfermedades reducen
la presin de este esfnter. La presin del esfnter esofgico superior
disminuye con el envejecimiento y durante el sueo. Adems,
muchos ancianos sanos experimentan una elevada incidencia de
peristaltismo esofgico anmalo que altera el aclaramiento del
reflujo.
Disrupcin mecnica de las vas respiratorias debido a intubacin
endotraqueal, traqueotoma, endoscopias o broncoscopios.
Anestesia farngea y otras circunstancias, como vmitos provocados,
alimentacin por gastrostoma o posicin en decbito.

La produccin de saliva y la deglucin desempean un papel importante en el


mantenimiento de la flora oral normal. Ambos factores eliminan los bacilos
gramnegativos de la orofaringe. Sin embargo, en los ancianos con deterioro
funcional los procesos mecnicos pueden estar alterados, fenmeno que
aumenta o modifica la colonizacin orofarngea. La saliva contiene bicarbonato,
el cual neutraliza el cido gstrico. La produccin de saliva puede verse
afectada por enfermedades y por frmacos que inducen xerostoma. Estas
circunstancias se suman a un medio ambiente favorable para el crecimiento de
colonizacin patgena orofarngea. Las afecciones dentales y orales
incrementan el nivel de bacterias en la saliva y alteran la composicin de la
flora salival. La cantidad de dientes con caries, la frecuencia de cepillado y la
calidad de la higiene oral son factores pronsticos importantes de la neumona
por aspiracin. La gravedad de las enfermedades de base, la desnutricin y la
alimentacin por sonda
nasogstrica favorecen la colonizacin de la
orofaringe. El sistema inmunitario experimenta algunos cambios durante el

envejecimiento, particularmente la disminucin en la cantidad absoluta de


linfocitos y de linfocitos T CD4+ y CD8+. En esta etapa tambin disminuye la
respuesta inmunitaria frente a los antgenos. El tabaquismo y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica alteran la actividad ciliar y el reflejo de la tos.
Se han propuesto numerosas intervenciones para prevenir las aspiraciones:
posicionamiento adecuado del individuo, cambios en la dieta, medicacin o
higiene oral adecuada. Sin embargo, una revisin sistematizada de estas
medidas constat datos insuficientes que avalen su eficacia.
Evaluacin inicial en urgencias
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias refiriendo sntomas
pulmonares o fiebre y presenta circunstancias o factores predisponentes que
favorezcan el mecanismo de aspiracin, debe plantearse la posibilidad de
neumona por aspiracin o absceso pulmonar y procederse con una historia
clnica completa, una exploracin detallada y pruebas complementarias.
La produccin de saliva y la deglucin desempean un papel importan- te en el
mantenimiento de la flora oral normal. Ambos factores eliminan los bacilos
gramnegativos de la orofaringe. Sin embargo, en los ancianos con deterioro
funcional los procesos mecnicos pueden estar alterados, fenme- no que
aumenta o modifica la colonizacin orofarngea.

Infeccin bacteriana
La forma ms comn de aspiracin es la causada por bacterias que
habitualmente residen en el estmago o en las vas respiratorias superiores.
Una verdadera neumona por aspiracin es habitualmente una infeccin
causada por bacterias poco virulentas, sobre todo anaerobios que constituyen
la flora habitual del husped susceptible. La mayora corresponden a cepas de
Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella y Bacteroides spp.
La presentacin clnica es muy variable, dependiendo fundamentalmente de la
bacteria que la provoca y de las condiciones del husped. La mayora de las
bacterias anaerobias residen en las encas.
La mayora de los pacientes sufrirn tos, fiebre, expectoracin purulenta y
disnea, con un perodo de presentacin de varios das. Muchos pacientes
tienen como sntomas acompaantes prdida de peso y anemia en los
procesos de presentacin ms crnicos. Aunque la mayora de los pacientes
tienen un curso clnico insidioso, en ocasiones se presenta de forma abrupta,
sugiriendo una neumona bacteriana secundaria a grmenes habituales como
S. pneumoniae. Muchos de los pacientes con neumona por aspiracin no
tienen manifestaciones clnicas de infeccin aguda, pero terminan por
presentar complicaciones supurativas y necrosis

Obstruccin mecnica
La neumona por aspiracin puede estar causada por partculas o materiales
que no son inherentemente txicos pero que pueden causar obstruccin de la
va respiratoria, como fluidos, o por aspiracin de partculas slidas.
Diagnstico y pruebas complementarias
Ante un paciente con el cuadro clnico referido se debe solicitar analtica
bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y
radiografa de trax posteroanterior y lateral.
Infecciones bacterianas
La radiografa de trax muestra infiltrados en los segmentos ms fcilmente
accesibles para la aspiracin: lbulos inferiores cuando la aspiracin ocurre de
pie, segmentos superiores de los lbulos inferiores o segmentos posteriores de
los lbulos superiores cuando ocurre en decbito. La necrosis pulmonar
puede observarse en la radiografa o en la tomografa computarizada (TC). Los
cultivos sern negativos para los patgenos habituales. El cultivo de esputo
para anaerobios es intil debido a la inevitable contaminacin producida por la
flora habitual de la boca. Se puede obtener un cultivo de muestras a partir de
lavados broncoalveolares si se combinan con las tcnicas microbiolgicas
adecuadas. Otro problema es la extrema dificultad que existe para cultivar
anaerobios cuando las muestras son recogidas tras la administracin de
antibiticos. En la prctica clnica habitual las bacterias anaerobias nunca son
detectadas en las infecciones pulmonares. Los patgenos anaerobios
involucrados se conocen debido ms a los estudios realizados que a la
obtencin de una muestra adecuada.
Aspiracin de partculas slidas
En el caso de partculas pequeas que no produzcan la muerte rpidamente, la
radiografa de trax muestra atelectasia o enfisema obstructivo, con elevacin
del diafragma.
La Neumona Eosinfila Crnica (NEC)
Forma parte de las neumopatas eosinoflicas, un grupo muy heterogneo de
trastornos que se caracterizan por la infiltracin por eosinfilos de las vas
respiratorias, los alvolos o el intersticio pulmonar. Algunos de estos trastornos
afectan exclusivamente al pulmn mientras que otros son sistmicos.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms comunes son tos (93%), disnea (92%), fiebre (77%) y
prdida de peso (75%). Tambin pueden aparecer sntomas ms raros como

son hemoptisis, dolor torcico, artralgias y mialgias. La exploracin fsica es en


la
mayora
de
las
ocasiones
inespecfica,
con
algunas sibilancias y/oestertores en la auscultacin respiratoria. La historia
natural de la enfermedad est bien establecida. La mayora de los casos siguen
un curso insidioso con una media de 7 meses de evolucin antes de llegar al
diagnstico y recibir el tratamiento adecuado. La remisin espontnea de la
enfermedad se ha observado en menos de un 10% de los casos.
Etiopatogenia
La NEC es una enfermedad de etiologa desconocida, y tampoco se tiene una
evidencia clara de la causa de la eosinofilia en este trastorno. La eosinofilia
puede acompaar cualquiera de los cuatro tipos de reacciones inmunolgicas,
sin embargo parece que la reaccin mediada por clulas podra ser la que
estara implicada en la NEC en base a la liberacin por parte de los linfocitos
de substancias estimuladoras de los eosinfilos y factores quimiotcticos. El
eosinfilo parece tener un papel crucial en la patognesis de la enfermedad, a
juzgar por ser el tipo celular predominante en el tejido, por existir un aumento
del nmero de eosinfilos en sangre en la fase activa de la enfermedad y por la
rpida desaparicin de la eosinofilia que se produce con el tratamiento con
corticosteroides. Entre las substancias presentes en los grnulos de los
eosinfilos que podran causar dao pulmonar se encuentran las hidrolasas,
mieloperoxidasas, prostaglandinas y tromboplastinas. La causa de la
degranulacin de los eosinfilos tampoco est clara, pero parece probable que
se deba de nuevo a algn tipo de mecanismo inmunolgico. Los eosinfilos
tambin producen substancias pirgenas, que explicaran el estado febril que
presentan los pacientes con NEC. La impecable respuesta al tratamiento con
esteroides podra estar causada por el efecto eosinopnico y de estabilizacin
de la membrana celular previniendo la degranulacin que tienen estos
frmacos.
Caractersticas radiogrficas
En los casos tpicos se observan opacidades perifricas, lo que se conoce
como negativo fotogrfico del edema agudo de pulmn, que suele predominar
a nivel de los lbulos superiores. Sin embargo, este hallazgo puede verse slo
en un 50% de los pacientes. Los hallazgos por tomografa computerizada (TC)
reflejan los de la radiografa de trax convencional, en forma de reas de
consolidacin perifrica, opacidades en vidrio deslustrado y opacidades
reticulares. La panalizacin y las bronquiectasias por traccin no son
manifestaciones tpicas aunque se pueden observar en algunos casos. El
aspecto de la TC tambin puede imitar la bronquiolitis obliterante-neumona
organizada. En ocasiones las opacidades pueden ser focales o unilaterales.
Los derrames pleuralesson infrecuentes, pero han sido descritos como un
hallazgo radiogrfico primario.
Tratamiento

Aunque se ha comunicado la resolucin espontnea en escasos pacientes


(inferior al 10% de los casos), los corticoesteroides siguen siendo la clave del
tratamiento. La respuesta clnica es muy importante, y excepto por la neumona
eosinfila aguda, ninguna otra enfermedad pulmonar eosinfila responde de
forma tan completa y con tanta rapidez. La mayora de los pacientes presentan
mejora clnica subjetiva a las 48 horas, y resolucin radiogrfica antes de 1
semana. La respuesta a los corticosteroides es tan caracterstica que en un
contexto clnico y radiogrfico adecuado nos puede servir como diagnstico.

Infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos


A pesar de los avances en el conocimiento, diagnstico y tratamiento de las
infecciones oportunistas (IO) en los pacientes infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), se mantienen como la causa principal que
define al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en pases
subdesarrollados. El espectro de patgenos potenciales que se sabe causan
infecciones pulmonares en individuos inmunocomprometidos ha crecido como
resultado de la intensificacin de la inmunosupresin, la supervivencia
prolongada paciente, la aparicin de patgenos resistentes a los
antimicrobianos, y la mejora de los ensayos de diagnstico. Los huspedes
inmunocomprometidos se definen por la susceptibilidad a la infeccin con
organismos de poca virulencia nativa en individuos normales. Cada grupo de
huspedes (por ejemplo, pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de
rganos slidos, o receptores de trasplante de clulas hematopoyticas), tienen
aumentada la susceptibilidad a determinados
agentes patgenos,
dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes. El impacto
de las terapias basadas en anticuerpos contra la normal funcin de linfocitos T
y B y factor de necrosis tumoral-alfa deben ser considerados en la evaluacin
de riesgo.
Patgenos

de

las

Infecciones

Pulmonares

de

Pacientes

Inmunocomprometidos
El diagnstico diferencial de las infecciones pulmonares en el husped
Inmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones bacterianas, fngicas,
virales y parasitarias. La siguiente discusin se refiere a los patgenos ms
comunes que deben ser considerados en el diagnstico diferencial.

Bacterias
Las bacterias adquiridas en la comunidad incluyen patgenos como S.
pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El

aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina y otros antimicrobianos


es notable en estos pacientes.
La tuberculosis debe ser considerada en estos pacientes con infiltrados
pulmonares.
Hongos
Las tres causas ms importantes de la infeccin pulmonar por hongos
son Pneumocystis jirovecii (antes conocido como P. carinii), la especie
Aspergillus (especialmente A. fumigatus) y Cryptococcus neoformans.
Epidemiologa
En la actualidad se han producido cambios en la presentacin y epidemiologa
de las manifestaciones torcicas en el sida, por la introduccin de terapia
combinada de anti-retrovirales y antibiticos profilcticos. Este cambio se
manifiesta en la reduccin del nmero de infecciones por agentes patgenos
comunes ms virulentos y un aumento simultneo de la morbilidad debido a
agentes
menos
virulentos.
Por esto se registra una reduccin en la incidencia de neumona
por Pneumocystis
jirovecii (PJP)
y
del
nmero
de
casos
por Citomegalovirus (CMV)
y Mycobacterium
avium
complex (MAC).
Otra consecuencia es la coexistencia de diferentes agentes infecciosos, que se
ve en el 10.5% de casos (la ms frecuente es Pneumocystis
jirovecii y Cryptococcosis), o la asociacin simultnea de patologa infecciosa y
neoplsica (por ejemplo neumona por Citomegalovirus y Sarcoma de Kaposi).
Tambin ha habido cambios en los grupos de poblacin afectados. La
incidencia est aumentando entre las mujeres y nios, mientras que los
hombres homosexuales y bisexuales representan un porcentaje decreciente de
casos.
Neumona por Pneumocystis jirovecii (PJP)
Cuadro clnico
Habitualmente los sntomas se presentan de forma subaguda e insidiosa (3 a 4
semanas de evolucin); no obstante, existen reportes de enfermedad aguda
con rpida progresin.10 Con mayor frecuencia manifiestan fiebre, tos no
productiva gradualmente progresiva y disnea.10,14,22 La presencia clnica de
disnea con inicio sbito y dolor torcico de tipo pleurtico nos obliga a descartar
la presencia de neumotrax, aspecto clnico que ha sido reportado como
manifestacin inicial con una frecuencia entre 2 y 4%.

Diagnostico
Entre los hallazgos a la exploracin fsica destacan la presencia de crepitantes
finos, taquicardia, taquipnea, aunque puede ser irrelevante n un 50% de los
casos.7,14,22 Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria
rpidamente progresiva y casi siempre requieren de apoyo en la Unidad de
Cuidados Intensivos.21,22 La medicin del nivel srico de lactato
deshidrogenasa (LDH) es muy sensible para identificar a los pacientes con
sospecha de PJP; si bien, la especificidad reportada es muy baja (47%).23 Se
ha informado que hasta un 90% tiene elevado el nivel de LDH, pero no se ha
generado un nivel de cohorte universal con adecuada sensibilidad y
especificidad para su diagnstico.10,14 Por tanto, el valor srico de LDH para
el diagnstico de PJP no debe ser sobreestimado. Entre las herramientas
diagnsticas complementarias ms recientes, el anlisis srico de beta-1.3glucan proporciona el apoyo para identificar un proceso neumnico relacionado
con P. jirovecii, sobre todo en casos graves con alta sospecha clnica. Adems,
se han sugerido puntos de cohorte diagnstico (valor srico entre 30 y 60
pg/mL) con valores predictivos positivo y negativo adecuados.
Caractersticas radiolgicas
El patrn radiolgico es amplio, es frecuente la presencia de opacidades
nodulares con distribucin intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar
y que pueden presentarse diseminados de manera bilateral Hallazgos menos
frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos),
presencia de neumotrax e incluso radiografas normales hasta en un 30% de
los casos.
Tratamiento:
El tratamiento ms efectivo para la PCP es una combinacin de
medicamentos: trimethoprim ysulfamethoxazole (TMP-SMX; Bactrim, Septra).
En la actualidad, la dosis de ambos medicamentos es menor que la que se
daba hace 10 aos. Estos medicamentos se pueden tomar ya sea por va oral
en forma de pastillas, o aplicarse por va intravenosa. Las personas con PCP
moderada a grave tambin deberan usar un corticosteroide como la
prednisona, dentro de las 72 horas de haber comenzado el tratamiento con
TMP-SMX.
Para tratar la PCP, TMP-SMX debera tomarse todos los das durante tres
semanas aproximadamente. Despus de que la infeccin desaparece, se
toman dosis menores por va oral, una vez por da o tres veces por semana,
para impedir que la enfermedad reaparezca.

Lamentablemente, entre el 25% y el 50% de las personas VIH positivas son


alrgicas a la sulfa que contiene el sulfamethoxazole. Dos de los sntomas que
desarrollan quienes experimentan una reaccin alrgica a SMX son fiebre y
sarpullido. La mayora de las veces, la alergia es tan intensa que las personas
deben suspender el tratamiento con SMX.
A aquellas que no toleran SMX se les pueden recetar los tratamientos
mencionados ms abajo. Si bien la combinacin de TMP-SMX es sin lugar a
dudas la mejor opcin.
Infeccin por Citomegalovirus:
Estos pacientes inmunodeprimidos tienen reactivacin de una infeccin latente
y tambin son infectados por sus parejas sexuales. El CMV es el patgeno
vrico oportunista ms frecuente en el sida.
En todas estas situaciones, las infecciones diseminadas graves,
potencialmente mortales, causadas por e! CMV afectan principalmente a los
pulmones (neumonitis), al tubo digestivo (colitis) ya la retina (retinitis); el
sistema nervioso central habitualmente queda libre de enfermedad. En la
infeccin pulmonar, aparece un infiltrado mononuclear intersticial con focos de
necrosis, acompaliado por las clulas aumentadas de tamao tpicas con
inclusiones. La neumonitis puede progresar hasta un sndrome de dificultad
respiratoria aguda completamente desarrollado.
Sntomas de la neumona por citomegalovirus

Tos
Fatiga
Fiebre
Incomodidad, inquietud o sensacin general de malestar (malestar general)
Inapetencia
Dolores musculares o articulares
Dificultad para respirar
Dificultad para respirar con esfuerzo
Sudoracin excesiva (sudores nocturnos)

Los niveles bajos de oxgeno en la sangre (hipoxemia) con neumona por CMV
con frecuencia predicen la muerte, especialmente en pacientes que necesitan
respiracin artificial.
Exmenes y pruebas de la neumona por citomegalovirus

Gasometra arterial
Hemocultivo

Anlisis de sangre para detectar y medir sustancias especficas para la


infeccin por CMV
Broncoscopia con biopsia
Radiografa de trax
Tomografa computarizada del trax
Urocultivo (muestra limpia)

El tratamiento de la neumona por citomegalovirus


El objetivo del tratamiento es impedir que el virus se copie en el cuerpo a travs
del uso de frmacos antivirales. Algunas personas con neumona por CMV
necesitarn que les administren medicamentos a travs de una vena
(intravenosos). Adems, algunas personas podran inicialmente necesitar
oxigenoterapia y soporte respiratorio con un respirador para mantener la
oxigenacin hasta que la infeccin est controlada.
Absceso pulmonar
El absceso pulmonar se refiere a una zona localizada de necrosis supurativa
dentro del parnquima pulmonar, que da lugar a la formacin de una o ms
cavidades grandes. El trmino neumona necrosante se ha utilizado para un
proceso similar que produce mltiples cavitaciones pequeas; la neumona
necrosante con frecuencia coexiste o evoluciona hacia un absceso pulmonar,
por lo que la distincin es algo arbitrario. El germen causal puede introducirse
en el pulmn por cualquiera de los mecanismos siguientes:
Aspiracin de material infeccioso a partir de dientes cariados, senos o
amgdalas infectadas, particularmente probable durante la ciruga oral, la
anestesia, el coma y la intoxicacin alcohlica, y en pacientes debilitados con
depresin del reflejo de la tos.
Aspiracin del contenido gstrico, habitualmente acompaada por grmenes
infecciosos procedentes de la orofaringe.
Como complicacin de las neumonas bacterianas necrosantes,
particularmente las producidas por S. aureus, Streptococcus p-xogenes, el
gnero Pseudamonas y, raramente, neumococos' de tipo 3. Las infecciones
micticas y las bronquiectasias tambin pueden producir abscesos pulmonares.
Obstruccin bronquial, particularmente por un carcinoma broncgeno que
obstruye una branquia o un bronquiolo. La alteracin del drenaje, la atelectasia
distal y la aspiracin de sangre y de fragmentos tumorales contribuyen a la
aparicin de los abscesos. Tambin se puede formar un absceso dentro de una
porcin necrtica excavada de un tumor o Embolia sptica, por tromboflebitis
sptica o endocarditis infecciosa del lado derecho del corazn.

Adems, los abscesos pulmonares se pueden deber a la diseminacin


hematgena de las bacterias en las infecciones pigenas diseminadas. Esto
ocurre, sobre todo, en la bacteriemia estafiloccica, y con frecuencia se
producen abscesos pulmonares mltiples.

Las bacterias anaerobias estn presentes en casi todos los abscesos


pulmonares, a veces en nmeros inmensos, y son los aislados exclusivos en
uno a dos tercios de los casos. Los anaerobios observados con ms frecuencia
son comensales que se encuentran normalmente en la cavidad oral,
principalmente los gneros Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptos
treptococCllS y estreptococos microaerfilos.
Morfologa
El dimetro de los abscesos vara desde algunos milmetros a grandes
cavidades de 5 a 6 cm. La localizacin y el nmero de los abscesos dependen
de su modo de aparicin. Los abscesos pulmonares debidos a la aspiracin de
material infeccioso son mucho ms frecuentes en el lado derecho (vas areas
ms verticales) que en el izquierdo, y la mayora son nicos. En el lado
derecho, tienden a aparecer en el segmento posterior del lbulo superior y en
los segmentos apicales del lbulo inferior, porque estas localizaciones reflejan
el posible trayecto del material aspirado cuando el paciente est en decbito.
Los abscesos que aparecen durante el transcurso de una neumona o de
bronquiectasias con frecuencia son mltiples, basales y dispersos de forma
difusa. Las embolias spticas y los abscesos que se originan por la siembra
hematgena son habitualmente mltiples y pueden afectar a cualquier regin
de los pulmones.
A medida que el foco de la supuracin aumenta de tamao, casi
inevitablemente se rompe hacia las vas areas. As, el exudado se puede
drenar parcialmente, lo que produce un nivel hidroareo en el estudio
radiogrfico. Ocasionalmente, los abscesos se rompen hacia la cavidad pleural
y producen fstulas broncopleurales, cuya consecuencia es el neumotrax o el
empiema. La embolizacin del material sptico hasta el encfalo causa otras
complicaciones, que dan lugar a meningitis o absceso cerebral.
Histolgicamente, como se podra esperar en cualquier absceso, hay
supuracin rodeada por cantidades variables de cicatrizacin fibrosa e infiltrado
mononuclear (linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos), dependiendo de la
cronicidad de la lesin.
Evolucin clnica.
Las manifestaciones de un absceso pulmonar son muy similares a las de las
bronquiectasias e incluyen toS prominente que habitualmente permite expulsar

cantidades abundantes de esputo maloliente, purulento o sanguinolento; en


ocas iones se produce hemoptisis. Es frecuente la fiebre en picos y el malestar.
Tambin pueden aparecer acrapaquias, prdida de peso y anemia. Los
abscesos infecciosos se producen en el 1O a 15% de los pacientes con
carcinoma broncgeno; as, cuando se sospecha un acceso pulmonar en un
anciano, se debe considerar un carcinoma subyacente. En los casos crnicos
se puede producir amiloidosis secundaria. El tratamiento incluye antibiticos y,
cuando sea necesario, drenaje quirrgico. En conjunto, la tasa de mortalidad se
aproxima aI 10%.
Enfermedad mico bacteriana no tuberculosa
Las micobacterias no tuberculosas producen, la mayora de las veces,
enfermedad pulmonar crnica pero localizada clnicamente en pacientes
inmunocompetentes. En Estados Unidos, las cepas implicadas con ms
frecuencia incluyen M. ovium-;nlraceflulare (tambin conocido como complejo
de M. avium), M. kansasii y M. abscessus. Es frecuente que las micobacterias
no tuberculosas se manifiesten como enfermedad cavitara de los lbulos
superiores, simulando una tuberculosis, especialmente en pacientes con
antecedentes de tabaquismo o alcoholismo de larga evo lucin. La presencia
de neomopatas crnicas asociadas (EPOC, fibrosis qustica, neumoconiosis)
es un importante factor de riesgo asociado a la infeccin por micobacrcrias no
tuberculosas.
MICOSIS PULMONAR
Grupo de enfermedades del pulmn debidas de un modo primario o secundario
a la infeccin por hongos. Es una reaccin granulomatosa con gran afinidad al
tejido pulmonar generalmente sistmica.
EPIDEMIOLOGIA
Existen ms de 100.000 especies de hongos ampliamente repartidos por el
mundo, pero slo una veintena son agentes habituales de infecciones
respiratorias en el hombre. Con excepcin de Candida albicans, levadura
endgena, el resto de los hongos son de procedencia exgena. La mayora son
saprofitos e inofensivos, pero pueden volverse patgenos cuando se presentan
condiciones favorables en el organismo husped, son los hongos oportunistas.
Otros hongos, patgenos per se, producen enfermedades en individuos sanos;
son hongos de importacin, como los dimrficos procedentes de zonas
endmicas de Amrica, Asia y frica.
Histoplasmosis
(Histoplasma Capsulatum): es una micosis sistmica, caracterizada por
lesiones necrogranulomatosas, que afecta a carnvoros, equinos y humanos

por la infeccin con una de las tres subespecies del hongo dimrfico. No se
trata de una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir entre personas o
animales, sino que surge tras la inhalacin de microconidios del ambiente.
Epidemiologia: endmico en los valles de Ohio y del ro Mississippi central y a
lo largo de los montes Apalaches en el sudeste de Estados Unidos. El suelo
templado y hmedo, enriquecido por las deyecciones de murcilagos y pjaros,
proporciona el medio ideal para el crecimiento de la forma micelial, que
produce esporas infecciosas.
Etiologa: El agente causal de la histoplasmosis es el hongo dimrfico trmico,
Histoplasma Capsulatum. En casi todas las reas endmicas de la enfermedad
(Amrica y Asia).
Patogenia: La infeccin por H. c. capsulatum y H. c. duboisii acostumbra ser
inhalatoria, y los microconidios son capturadas por los macrfagos pulmonares,
en los que germinan. Generalmente son destruidas en mayor o menor plazo, y
la infeccin es abortiva o asintomtica, pero en casos de inmunidad celular
deficiente, se liberan del fagolisosoma pasando a citoplasma, donde se
multiplican libremente, y se reparten por todo el organismo.
Cuadro Clnico
SINTOMATICA AGUDA
Fiebre
Escalofros
Tos
Dolor torcico al
inspirar

HISTOPLASMOSIS
CRONICA
DISEMINADAS
Tos
Fiebre
Dificultad
Dolor de cabeza
Rigidez en el
respiratoria
Dolor torcico
cuello
Sudoracin
Lesiones
Fiebre
que
cutneas
lceras bucales
puede ser similar
a
la
de
la
tuberculosis
pulmonar
e
incluir tos con
sangre
(hemoptisis)

Diagnstico: Consiste en el hallazgo del agente etiolgico en las lesiones,


mediante un estudio directo de las mismas con el fin de hallar las levaduras
intracelulares (dentro de clulas del sistema fagocitico mononuclear) en
muestras de esputo, lavado broncoalveolar o de lquido cefalorraqudeo en
casos de infeccin en pacientes inmunocomprometidos.
CANDIDIASIS

Micosis sistmica causada por hongos del genero Cndida, cuya especie
patgena ms frecuente en el hombre es Cndida Albicans.

Epidemiologia: las sistmicas de evolucin aguda o crnica son


generalmente graves. La mayora de estas infecciones se originan de un foco
endgeno (tracto gastrointestinal o respiratorio) aunque no se descarta la
participacin de fuentes externas. La distribucin geogrfica de esta micosis es
universal y ms de 70 % de ellas son producidas por Cndida Albicans
observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis
sistmica estn relacionados a pacientes con severas deficiencias en su
sistema inmune.
Fisiopatologa: ocurre u desequilibrio en la flora de acuerdo a enfermedades
que influyen en la respuesta inmune. En los pulmones se forman ndulos
blancos multiples, distribuidos al azar, de dimetros variables y rodeados por
un borde hemorrgico. Compuestos por una zona central de parnquima
necrtico con microorganismos entremezclados a menudos rodeados por
hemorragia intraalveolar.

Cuadro clnico
CANDIDIASIS BRONCOPULMONAR
Tos
Expectoracin purulenta,
mucoide o gelatinosa.
Hipersensibilidad inmunolgica

CANDIDIASIS PULMONAR
Malestar general
Tos
Expectoracin mucoide y
sanguinolenta
Disnea
Dolor torcico
Febrcula nocturna

Diagnstico: examen directo y cultivo. Serologa: fijacin de complemento,


inmunofluorescencia, ELISA.

COCCIDIOIDOMSCOSIS
Es una infeccin pulmonar causada por la inhalacin de hongos coccidioides.
Etiologa: la infeccin es causada por la inhalacin de las esporas de un hongo
que se encuentra en el suelo en regiones desrticas del sudoeste de los
Estados Unidos, Mxico, al igual que Centro y Sudamrica. La enfermedad
puede presentarse de forma aguda, crnica o diseminada.

Las personas adquieren la forma crnica meses o aos despus de tener una
infeccin que con frecuencia no est diagnosticada. Se pueden formar
abscesos pulmonares y romperse, causando la formacin de pus en la cavidad
pulmonar (empiema) o de una conexin anormal entre una va respiratoria y la
cavidad pulmonar fstula broncopleural. Se puede presentar fibrosis y
cavidades en la parte superior de los pulmones a medida que la forma crnica
de coccidioidomicosis empeora en un perodo de meses o aos.
Patogenia: inhalacin de esporas en el suelo de reas endmicas (desrtica /
secas).
Cuadro clnico:
Primario: Cefalea, dolor torcico, artralgias, faringitis, eritema nodoso o
multiforme.
Secundario: ataque al estado general, fiebre y lesiones granulomatosas.
Diagnstico por imagen: se observa un patrn acinar, difuso, exudativo, con
adenopata hiliar o con un patrn hiliar.
Existen otros tipos de hongos qu tambin son dados, pero muy pocos
frecuentes los cuales se reflejan dentro del 23% de las enfermedades micoticas
pulmonares. Son de nombrarlas para hacer nfasis que existen otro grupo de
hongos que sern fusionados mediante pacientes inmunodeprimidos los cuales
tengan una gran debilidad en su mecanismo de defensa y estn en zonas
donde fcilmente puedan obtener el hongo.
A continuacin nombre de otros Hongos encontrados en Micosis Pulmonar:
CRIPTOCOCO
ASPERGUILLUUS
PSEUDALLESCHERIA
MONOSPORIUM
MUCOR
RHIZOPUS
PENICILLIUM