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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Práctica Clínica II Médico Cirujano Diagnóstico

Práctica Clínica II Médico Cirujano

Diagnóstico de casos clínicos

Autores:

(Equipo 7)

Aguilar Domínguez Elisa Avila Moreno Gabriela Cervantes Castañeda Carmen Itzel Morales Torres Luz María

Grupo: 2234

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Práctica Clínica II Médico Cirujano Diagnóstico

Profesores: Gavaldón Rosas Mariano Antonio Rojas Lopez Marcelino

Los Reyes Iztacala a 13 de Marzo 2014

CASO CLÍNICO 1

Historia Clínica

Ficha de identificación

Nombre:-------------

Edad: 40 años

Sexo: Masculino Ocupación: -------

Estado Civil: ------

Religión:-----------

Escolaridad:----------

Lugar de nacimiento:--------

Domicilio:------------------

Padecimiento Actual

Acude a consulta por dolor en conducto auditivo externo izquierdo y dificultad para la movilización lingual. Durante su estancia fue mejorando su movilidad y el dolor en conducto auditivo fue disminuyendo.

Antecedentes Personales No Patológicos

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Antecedentes Personales Patológicos

Dislipidemia, hábito tabáquico

Antecedentes Heredofamiliares

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Interrogatorio Por Sistemas

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Exploración Física

A la exploración física y a la auscultación cardiopulmonar y abdomen normales.

Inspección General

Exploración Neurológica: Consciente, orientado, funciones superiores conservadas, Pares Craneales: Lenguaje disártrico, pupilas isocóricas y normorreactivas, hemiparesia lingual izquierda por amiotrofia y fasciculaciones. Resto de los pares craneales normales. Fuerza, tono, sensibilidad y entonación normales, no hay signos meníngeos, y reflejos normales coplantares en flexión.

Pruebas Complementarias

Biometria Hematica. Normal Química Sanguínea. Normal Pruebas de Coagulación. Normal Rx de Tórax. Normal Rx de base de cráneo. Normal Resonancia Magnética. Normal Anti Resonancia magnética en troncos supraopticos intracraneales Normal

Proceso de Diagnóstico

Diagnóstico Presuntivo

Diagnóstico Sintomático Dolor en conducto auditivo externo izquierdo (Otalgia). Dolor de oídos. 1 Ocurre en el territorio sensitivo del nervio facial que inerva el conducto auditivo externo y de la mastoides 2

Dificultad para la movilización lingual (Disfagia). Difícil deglución. La sensación subjetiva de dificultad para deglutir. 3

Fasciculaciones. Disposición en fascículos, movimientos finos involuntarios del músculo causados por contracciones musculares 4

Diagnóstico Signologico

Lenguaje disártrico. Errores de la articulación de la palabra,alteración en la articulación

o pronunciación de los sonidos del idioma por causas neurológicas. 5

Amiotrofia. Disminución de niveles de masa en músculo, atrofia muscular. 6

Hemiparesia lingual izquierda. Se caracteriza por una debilidad de la hemilengua ipsilateral a la hemiplejia, con desviación hacia este lado durante la protrusión sin atrofia ni fasciculaciones. 7

Diagnostico Sindromatico Dislipidemia. Conjunto de enfermedades asintomáticas, que tienen en común que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas. 8

Diagnóstico diferencial

  • 1 Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, Editorial Salvat, 11° Edición

  • 2 Dolor Neuropático: Neurología Caso a Caso, Antoni Rei Pérez, 2008.

  • 3 Manual de diagnostico y terapeutica medica en atencion primaria. R. Ruiz de Adana, 3° Edicion, Editorial Diaz de Santos, 2001

  • 4 Ibídem

  • 5 Ibídem

  • 6 Ibídem

  • 7 Introducción a la neurología. Las bases del examen clínico, Fernando Vergara,1° Edición, Editorial Universitaria, Santiago Chile, 1995

  • 8 Norma Oficial Mexicana-O37-SSA-2011

CASO CLÍNICO 2

Historia Clínica

Ficha de identificación

Nombre:-------------

Edad: 64 años

Sexo: Masculino Estado Civil: Casado

Ocupación: Jubilado (Ex director de autoescuela)

Escolaridad:----------

Religión:-----------

Lugar de nacimiento:--------

Domicilio:------------------

Padecimiento Actual

Acude a consulta porque desde hace 2 años ha notado perdida en la fluidez del lenguaje escrito y hablado, dificultad para comunicarse y expresar lo que siente y piensa, aunque lo entiende todo correctamente en opinión de su esposa y del propio paciente, así como olvidos en casos recientes que le dificultan la realización de actividades en su vida diaria. Siempre ha sido muy activo y ahora cada vez está más limitado y por lo tanto se considera de regular ánimo, negativo, no le apetece hacer nada, bastante ausente

Antecedentes Personales No Patológicos

Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador.

Antecedentes Personales Patológicos

Padece del hígado, hepatopatía crónica, anteriormente había sufrido un infarto lacunar.

Antecedentes Heredofamiliares

Madre y padre con Alzheimer

Interrogatorio Por Sistemas

Nervioso: Niega sintomatologia neurologica

Exploración Física

T.A: 120/65

Inspección General

Exploración Neurológica: Alerta, pérdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, orientado, lenguaje limitado, disfasia mixta, es diestro, test del reloj 8/9.

Limitación articular del codo izquierdo. Fondo de ojo: Esclerosis. vascular. Pares craneales: Pupilas normoreflexicas, motilidad ocular, conjugada normal, audición normal, movilidad facial y pares bajos normales. Sistema nervioso sensitivo: Sensibilidad en miembros inferiores, con hipoestesia, marcha normal.

Pruebas Complementarias

Prueba de Romberg normal. Se realiza una tomografía en la que se presenta atrofia temporal de dominio frontotemporal. Estudio neuropsicológico, deterioro cognitivo leve moderado.

Diagnóstico presuntivo Diagnóstico Sintomático Pérdida en la fluidez del lenguaje hablado:trastorno en la adquisición, comprensión

expresión normal del lenguaje hablado o escrito.

o

Diagnóstico Sindromático

Hepatopatía crónica: lesión hepática difusa que persiste más de 6 meses. Generalmente esta lesión es progresiva y se denomina cirrosis hepática (CH) al estadio final de la misma.

Esclerosis vascular: Es la dilatación anormal de una vena. consiste en la producción de una reacción inflamatoria controlada en las paredes internas de la vena dilatada, con fibrosis y proceso cicatricial secundarios, que van a determinar obliteración.

Disfasia mixta: Es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del lenguaje.

Diagnóstico diferencial