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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Interpretacin de los hallazgos en el lquido


sinovial de una artrocentesis
J.M. Aranburu Albizuri, M.L. Garca Vivar, E. Galndez Aguirregoikoa y J.F. Garca Llorente
Servicio de Reumatologa. Hospital de Basurto. Bilbao. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
El lquido sinovial (LS) es un ultrafiltrado del plasma al
que las clulas sinoviales le agregan mucopolisacridos
que contienen hialuronato, lo que le confiere su
caracterstica viscosidad1. En condiciones normales su

cantidad es muy escasa. La artrocentesis es el mtodo por


el cual se extrae el LS para su anlisis y tambin de modo
teraputico. El volumen extrado nos permite evaluar la
gravedad de la artritis2.

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Examen clnico del lquido sinovial

Coagulacin

El simple examen clnico del LS extrado permite diferenciar


por su aspecto macroscpico cuatro tipos de LS3 (fig. 1):
1. No inflamatorio.
2. Inflamatorio.
3. Purulento o infeccioso.
4. Hemorrgico.
Para ello nos fijaremos en el color, trasparencia, coagulacin, cogulo de mucina y viscosidad (tabla 1).

El LS normal no coagula y s lo hace la mayor parte de los


patolgicos, por lo que en caso de sospecha es conveniente
recogerlos en tubos heparinizados.

Color
El color normalmente es amarillo claro (como clara de huevo) y ste es el que aparece en las enfermedades no inflamatorias. En las inflamatorias tiende a ser ms amarillento y
menos claro, en funcin del mayor nmero de leucocitos
presentes en el mismo1.
El LS infeccioso suele ser purulento con tonalidades verdosas o marrones y por ltimo el LS hemorrgico es de color
hemtico caracterstico, ms o menos acusado, segn el mayor o menor contenido de sangre.

Transparencia
El LS normal y el de los procesos mecnicos es trasparente,
y esta cualidad se puede comprobar al intentar leer a travs
de un tubo de ensayo lleno de LS. Solamente los LS normales o mecnicos permitirn hacerlo. En el resto de los LS la
mayor presencia de clulas es, en general, causante de la prdida de trasparencia.

Cogulo de mucina
Se consigue al aadir cido actico al 2% al LS y permite
valorar el grado de polimerizacin del hialuronato. En los
LS normales o mecnicos se forma un cogulo compacto
y consistente. Sin embargo, en los procesos inflamatorios
o infecciosos, por su menor polimerizacin, el cogulo es
frgil y se rompe con facilidad.

Viscosidad
La viscosidad del LS disminuye en funcin del nmero de
clulas que contiene, ya que las enzimas lisosomiales de stos
originan la despolimerizacin del hialuronato responsable de
la viscosidad. Existen dos mtodos sencillos para medirla:
1. Dejar caer LS desde la jeringa y medir la longitud del
hilo que forma, siendo en los normales o mecnicos mayor
de 5 cm y menor en el resto.
2. Colocando una pequea muestra entre los dedos ndice y pulgar y separando stos hasta que el hilo se rompa.
Esto es fundamental ya que nos va a permitir en el momento de la artrocentesis tomar decisiones diagnsticas y teraputicas en funcin de las caractersticas del LS extrado. Siempre
debemos enviar la muestra a los diferentes laboratorios para
realizar los estudios que a continuacin veremos (fig. 1).
Medicine. 2009;10(33):2219-21

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Artrocentesis
Lquido sinovial

Mecnico
Inflamatorio

Examen clnico
y laboratorio

Purulento
Hemtico

Recuento celular

Bioqumica

Estudio de luz polarizada

Microbiologa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Examen clnico del lquido sinovial.

Fig. 1.

Urato monosdico
Cristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia negativa. Pueden ser extra e intracelulares. La presencia de los
intracelulares indica con seguridad el diagnstico de gota, si
bien los extracelulares tambin son muy sugestivos. Los cristales aparecen en los ataques agudos, pero tambin en los
periodos intercrticos.

Estudio microscpico
Recuento celular
Los LS mecnicos y normales tienen por debajo de 2.000 leucocitos por mm3 y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN)
suele ser menor de 25. Los inflamatorios poseen entre 2.000 y
50.000 clulas con ms del 50% de PMN y los infecciosos
entre 50.000 y ms de 100.000 clulas con ms del 75% de
PMN. Esta clasificacin es til, pero no debemos pensar que
es definitiva, ya que algunas artritis microcristalinas pueden
tener ms de 50.000 clulas, y por el contrario algunas infecciosas (tuberculosa) pueden tener menos de esa cifra1. La cantidad de hemates es muy baja salvo en los LS hemorrgicos,
en los que el nmero de stos indicar la intensidad de la hemorragia.

Pirofosfato clcico
Cristales de forma romboidal y con dbil birrefringencia positiva que aparecen en los ataques de pseudogota y frecuentemente en artrosis y condrocalcinosis.
Otros cristales
Aunque con menor trascendencia en la clnica tambin se pueden a veces observar otros cristales como lpidos (en artritis
agudas), colesterol (en derrames crnicos), oxalato clcico (pacientes en hemodilisis) y corticoides (tras infiltraciones)4.

Estudio con luz polarizada

Bioqumica

Detecta la presencia de cristales, as como la identificacin


de los mismos. Los cristales que ms frecuentemente se pueden observar son:

Las determinaciones bioqumicas, salvo la glucosa, tienen escaso inters por aportar informacin escasa y poco especfica4.

Glucosa

TABLA 1

Caractersticas de los distintos tipos de lquido sinovial


Color

Trasparencia

Viscosidad

Leucocitos

% PMN

Glucosa

Mecnico

Amarillo

Claro

Alta

< 2.000

25

10% de la sangre

Inflamatorio

Amarillo

Turbio

Disminuida

5.000 a 30.000

50 a 60

25 a 50 menos
que en sangre

Purulento

Amarillo con
tintes verdosos
o marrones

Muy
turbio-opaco

Muy
disminuida

50.000 a 100.000

> 60

Menos que
50% de sangre

Hemtico

Rojo

Opaco

Muy
disminuida

Igual que
en sangre

Igual que
en sangre

Igual que en
sangre

PMN: polimorfonucleares.

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Es la determinacin ms frecuente
e importante. La glucosa penetra
en el LS desde el plasma. Para su
valoracin debe tenerse en cuenta
el nivel sanguneo de la misma.
Suele ser similar a la sangre en los
procesos mecnicos y con frecuencia est disminuida en los inflamatorios e infecciosos. Clsicamente

INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS EN EL LQUIDO SINOVIAL DE UNA ARTROCENTESIS

se consideraba que los niveles bajos eran muy sugestivos de artritis


infecciosa (similar a lo que ocurre
en el lquido cefalorraqudeo
LCR), sin embargo no nos debemos basar solamente en ese dato
para el diagnstico, ya que en otras
artropatas inflamatorias y no infecciosas tambin suelen aparecer
niveles bajos1.

TABLA 2

Enfermedades a las que corresponden los diferentes tipos de lquido sinovial


Mecnico

Inflamatorio

Purulento
Bacterianas

Hemtico

Artrosis

Artritis reumatoide

Traumatismo

Traumatismo

Sndrome de Reiter

Tuberculosa

Neuroartropata

Osteocondritis

Espondiloartropatas

Algunos casos
de artritis microcristalina

Hemofilia

Necrosis asptica

Conectivopatas

Amiloidosis

Microcristalinas

Sinovitis villonodular

Osteopata hipertrfica

Otros reumatismos
inflamatorios

Tumores

Enfermedad por depsito

Estudio
microbiolgico
Tincin de Gram
Puede distinguir bacilos o cocos y su disposicin, as como
si son gram positivos o gram negativos. Esto nos permite
iniciar un tratamiento emprico a la espera del cultivo. En
la artritis bacteriana no gonoccica es positiva en el 50% de
los casos, mientras que en las gonoccicas lo es en menos
del 25%5.

Baciloscopia
En pacientes con mono u oligoartritis persistentes y/o sospecha de exposicin a bacilo tuberculoso debe hacerse baciloscopia con tincin de Ziehl-Neelsen, a pesar de ser normalmente negativa.

Cultivo
El LS es estril, por lo que el crecimiento de grmenes en
el cultivo nos da una certeza, prcticamente absoluta, de la
existencia de una artritis sptica. Por este motivo debe hacerse de forma sistemtica6. Los grmenes ms frecuentemente hallados son Staphylococcus spp. seguidos de Streptococcus spp. y bacterias gram negativas. En infecciones
causadas por Neisseria gonorrhoeae o Brucella melitensis los
cultivos pueden ser falsamente negativos. En todos los casos, pero sobre todo en las artritis subagudas y crnicas,
deben hacerse tinciones y cultivos para la deteccin de micobacterias (Lowenstein-Jensen)5.

Tratamiento anticoagulante

Leucemia

Conclusin
A pesar de que como vemos (tabla 2) los diferentes tipos de LS
son sugestivos de distintos procesos, el diagnstico no puede
realizarse nicamente en funcin del tipo de LS, ni tan siquiera
basndonos en las caractersticas microscpicas o bioqumicas
del mismo. nicamente la identificacin de cristales de urato
monosdico intracelulares y el crecimiento de un germen en
cultivo nos darn el diagnstico de certeza. En el resto de los
casos los hallazgos en el LS sern un apoyo para la historia clnica y exploracin, y, en general, ser necesario realizar otras
exploraciones para determinar el origen del derrame articular.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Belzunegui Otano J. Anlisis del lquido sinovial. En: Monografas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa.
Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

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En: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editores. Kelleys Reumatologa.


Madrid: Marban libros S.L; 2003.

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