TEMA 1: HERNIAS DIAFRAGMATICAS. HERNIAS HIATALES. REFLUJO GASTROESOFAGICO.

ESTENOSIS
BENIGNA DEL ESOFAGO
RECUERDO ANATOMICO DEL DIAFRAGMA
El diafragme separa el trax, con presin negativa, del abdomen, con presin positiva. Presenta unos
orificios naturales por donde es atravesado por estructuras que lo cruzan:

Orificio de la cava.
Orificio del esfago.
Orificio ce la aorta.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
Hernias Congnitas

Tipos/Clnica:
Hernia de Morgagny-Larrey: producida a travs de los trgonos paraesternales, orificios
anormales paralelos al esternn y fundamentalmente en el lado derecho, que permiten el
paso de las vsceras hacia el trax, principalmente de colon.
Clnica:
Patologa respiratoria, por compresin del pulmn, que puede generar insuficiencia
respiratoria.
Patologa digestiva, donde se destaca la estrangulacin de la hernia.
Hernia de Bochdalek: producida a travs de los trgonos costolumbares, orificios anormales
de localizacin posterior e izquierda, que permiten el paso de las vsceras hacia el trax,
principalmente de intestino delgado.
Clnica: misma patologa respiratoria y digestiva que la anterior.
Diagnstico: se emplean pruebas de imagen como: enema opaco o TAC.
Tratamiento quirrgico: reponer las vsceras en su lugar correcto y reparar el orificio, generalmente
con malla debido a su tamao.

Hernias Traumticas

Etiologa: se produce la perforacin del diafragma por un traumatismo directo o indirecto, abierto o
cerrado; esto conduce al paso de vsceras a su travs.
Clnica: se pueden distinguir dos fases:
Fase aguda: se produce hemorragia y hernia, sintomtica o asintomtica.
Fase crnica: la hernia puede permanecer asintomtica o tras un perodo de latencia
producirse su estrangulacin.
Diagnstico: se hace principalmente por la clnica, por lo que si permanece asintomtico puede
pasar desapercibido.
Tratamiento quirrgico: reponer las vsceras en su lugar correcto y reparar el orificio.

Hernias por Orificios Naturales del Diafragma

Hernias de aorta y cava: rarsimo.

Hernias de Hiato: patologa muy frecuente que se produce por la salida del esfago hacia el
abdomen a travs del diafragma. Se distinguen tres tipos:
Hernia de hiato esofgica por deslizamiento:
Introduccin: son las ms frecuentes, constituyendo el 90%. La unin esfagogstrica es trascendida, pero no presenta saco herniario.
Etiologa:
Congnitas: son rarsimas.
Adquiridas de causa conocida: se producen por ejemplo en el cncer de
esfago o en trastornos de formacin del raquis.
Adquiridas de causa desconocida: son las ms frecuentes, generalmente
sobre los 40-50 aos. Suelen tener asociacin con otras patologas como en
la Trada de Saint, que presenta hernia de hiato, litiasis biliar y diverticulosis.
Existen una serie de factores predisponentes para su produccin:
Hiperpresin abdominal.
Situaciones de mal vaciamiento gstrico: como estenosis pilrica o
contraccin del estmago insuficiente.
Clnica:
Pirosis: es el sntoma fundamental. Sensacin de quemazn epigstricaretroesternal que puede llegar hasta el cuello. Aumentan al agacharse, tras
las comidas y en situaciones de hiperpresin intraabdominal.
Otros sntomas: eructos, disfagia, odinofagia, dolor torcico y anemia.
Diagnstico:
Pruebas de imagen: para demostrar el ascenso de la unin esfago-gstrica.
pHmetra: prueba ms importante para demostrar la existencia de reflujo.
Endoscopa y biopsia: para valorar el dao producido en el esfago por la
pirosis.
Tratamiento:
Asintomtico: no se trata.
Sintomtico:
Tratamiento mdico:
Evitar la hiperpresin intraabdominal.
No acostarse inmediatamente tras las comidas y elevar la
cabecera de la cama.
Medidas dietticas: evitar alcohol, tabaco, t y grasas.
Frmacos: como Anti-H2, los ms importantes, alcalinos para
reducir el dao y antagonistas de la dopamina.
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Tratamiento quirrgico: se realiza cuando hay un fracaso con el

tratamiento mdico, cuando aparecen complicaciones, y en casos de
esclerodermia.
No hay ninguna tcnica quirrgica 100% efectiva; entre las posibles
opciones:
Reconstruccin anatmica, presenta malos los resultados.
Descenso de la unin de esfago-gstrica y fijacin del esfago
a ligamento arcuato o redondo, o fijar el fundos a la pared
abdominal.
Fonduplicatura de Nissen: es la que ms se emplea. Consiste
en pasar el fundus por detrs del esfago a modo de corbata;
de esta manera se crea una vlvula que impide el reflujo.
Hernia de hiato paraesofagica:
Introduccin: hernia producida por el paso de una parte del estmago a travs del
orificio esofgico, colocndose paralelo a este ltimo; la unin esfago-gstrica
permanece en su sitio. En este caso no hay distensin abdominal.
El estmago herniado puede volvularse sobre s mismo y/o estrangularse; esto es
una urgencia.
Clnica:
Clnica aguda de dolor torcico, disfagia, salivacin y nuseas con
incapacidad para vomitar, en el caso en el que el estmago se volvule o
estrangule.
lceras y hemorragias.
Casi nunca se produce reflujo.
Tratamiento: una vez diagnosticada la hernia paraesofagica debe ser operada
siempre por riesgo de volvular. El objetivo de la ciruga es reducir la parte del
estmago est herniada y cerrar el orificio.
Como no hay reflujo no es necesario ningn mecanismo anti reflujo.
Hernia de hiato esofgica mixta: combinacin de las dos anteriores.
REFLUJO GASTROESOFAGICO

Tipos:
Fisiolgico:
Embarazo.
Recin nacidos, por inmadurez del esfnter esofgico inferior.
Tras comidas copiosas y tras consumo de alcohol.
Patolgico:
Hernia de hiato por deslizamiento.
Esclerodermia.
Intervenciones quirrgicas sobre la unin esofgico-gstrica.
Sondas nasogstricas mantenidas mucho tiempo.

Gravedad del reflujo depende de:

Nmero de episodios.
Duracin de los episodios.
Calidad del material: cido clorhdrico o contenido duodenal de enzimas pancreticas y sales
biliares.
Sensibilidad de la mucosa esofgica.
Relacin diurno/nocturno: durante el da el reflujo produce molestias de las que uno se
puede defender; las ondas peristlticas de tipo 2 permiten aclarar el reflujo. Durante la
noche, mientras se duerme, estos elementos defensivos no estn, por lo que hace que el
reflujo sea ms peligroso.
Consecuencias/clnica:
Esofagitis: es debida a que el reflujo es un custico, por lo que erosiona-quema-inflama la
mucosa esofgica.
Estenosis: la esofagitis puede evolucionar, sangrar, ulcerarse y curarse; esta curacin,
mediante cicatrizacin, puede producir un estrechamiento debido a la fibrosis que puede
ser transversal, principalmente, aunque tambin vertical acortando un poco el esfago.
Trastornos motores del esfago.
Problemas respiratorios: por broncoaspirado del reflujo.
Metaplasia de Barret: la inflamacin y descamacin, debida al dao continuo, destruye el
epitelio, que regenera con un epitelio ms adaptado producindose esta metaplasia.
Adenocarcinoma: la metaplasia puede evolucionar a displasia leve o grave, y en ltima
instancia evolucionar a un adenocarcinoma.
Anillo de Schatzski: membranas esofgicas fibrosas que producen estenosis.

ESTENOSIS BENIGNA DE ESOFAGO

Introduccin: patologa producida como consecuencia de una esofagitis que fibrosa

longitudinalmente la luz del esfago.
Clnica: se produce principalmente disfagia; los pacientes que previamente tuvieron pirosis,
dejaron de tenerla ya que la estenosis evitar reflujo.
Diagnstico: se har endoscopa y biopsia, que permite tambin hacer un diagnstico diferencial
con cncer de esfago; es importante tener siempre la sospecha de cncer.
Tratamiento:
Tratamiento con dilatadores por sondas: con esta tcnica se pueden distinguir dos tipos de
estenosis:
Estenosis dilatable: el paciente mejora su clnica, sin embargo la causa del reflujo
persiste, por ello se debe tratar el reflujo con Anti-H2 o ciruga mediante la
operacin de Nissen.
Estenosis no dilatable: fibrosis intensa que hace que la distensin sea inefectiva.
Tratamiento quirrgico: se emplea para estenosis no dilatables. Se realiza una reseccin
benigna del esfago y sustitucin mediante el ascenso del estmago al trax, lo que ms se
hace, o sustitucin con intestino o colon.
Pronstico: la mortalidad se encuentra en torno al 3%; al ser pocas operaciones la experiencia es
relativamente baja.
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