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Nombre y Apellido
Dayci Duran
Natural y Procedente
Maracaibo
Edad
42 aos
Ingreso a Sala de Preparto
30/11/2014
Cama
21
Ingreso a Sala
02/12/2014
Gastrointestinal: refiere disminucin del apetito, habito evacuatorio 1 vez cada 3 dias, marrones blandas, sin
sangre ni moco.
Genitourinario: habito miccional 4 veces al dia, aproximadamente, amarillas claras sin sangre ni pus.
Ginecolgico: menarquia a los 11 aos ciclos menstrual 5/28 dias, eumenorreico, en moderada cantidad, con
coagulos, FUR octubre 2014.
Nervioso y mental: niega convulsiones, paralisis, temblores, tics.
Laboratorios: creatinina: 0,9mgr/dl, glicemia: 97mgr/dl.
Ecosonograma: 19/11/14.
Examen Fsico de Ingreso: Paciente en regulares condiciones generales, febril, leve palidez cutneo
mucosa. TA 100/70mmHg FC 72x FR 17x
Mamas: Simtricas, turgentes, no secretantes.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax
sin agregados.
Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible,
doloroso a la palpacin en hipogastrio, punto de mc burney y blumber positivo,maniobras apendiculares
(psoas, obturador, punta talon ) negativas, puo percusin negativa.
Genitales: Vello pbico de distribucin ginecoide, labios mayores que cubren menores, vestbulo sin
lesiones.
Especuloscopia: Vagina permeable, paredes rosadas, se evidencia flujo amarillento, ftido, de moderada
cantidad, no ftida, no se observa OCE, el cual se hace imposible visualizacin en vista de que la paciente se
encuentra algica a la manipulacin, paciente refiere no tolerar especuloscopia, se retira y se trata de realizar
tacto vaginal es cual se hace imposible la cual no colabora.
Extremidades: Simtricas, mviles, sin edemas.
Neurolgico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, normotonica, normorreflexica.
Diagnostico de Ingreso:
1.- Enfermedad plvica inflamatoria.
2.- malformacin mulleriana: utero septado
3.- Agenesia renal izquierda.
Comentario de Ingreso: Paciente conocida por equipo de guardia, y presentado a Dra. Mora quien acude a
este centro por dolor abdominal en regin de hipogastrio de fuerte intensidad con alza trmica no
cuantifacada y flujo vaginal amarillento de moderada intensidad y dolor durante la realizacin de tacto
vaginal por lo que se plantea el diagnostico de enfermedad plvica inflamatoria, se solicita paraclnico
pertinente ( hematologa completa, pcr, vsg, glicemia, urea, creatinina) se realiza rastreo ecogrfico, de
especialista Dra Mora donde se evidencia un utero aumentado de tamao, vista de diagnostico antes
mencionado solicita control de perfil heptico I y II. Paciente quien al examen fsico presenta abdomen
depresible, timpnico, doloroso a la palpacin en epigastrio con puo percusin bilateral positiva,
concomitantemente gastropata por lo que se decide conducta expectante. Se solicita valoracin por servicio
de ciruga general. Pendiente resultados de laboratorios.
Ordenes Medicas de Ingreso: 28 11 14 12:50pm
1.- Ubicar en sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Expansin volumtrica: 1000cc de solucin 0,9% EV a 60 gotas x luego 2000cc de solucin 0,9% EV a
21 gotas x
4.- Medicamentos:
- Ranitidina 1 amp EV c/8H
Abdomen: Gestante, altura uterina 28cm, feto nico, longitudinal, ceflico, FCF 142x movimientos fetales
presentes, dinmica uterina negativa.
Genitales: Vello pbico de distribucin ginecoide, labios mayores que cubren menores, vestbulo sin
lesiones.
Extremidades: Simtricas, mviles, sin edemas.
Neurolgico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, normotonica, normorreflexica.