NEFROLOGIA

Dr. Carlos Alberto Fermn Contreras

Alumno: Ramn Tranquilino Martnez Barn
Resumen clnico
Anamnesis
T.M.N. Masculino de 61 aos. Originario y residente de Tecalitln, Jalisco. Mexicano,
catlico, casado, comerciante, con estudios de bachillerato terminado. Fecha de
elaboracin: 5 de agosto del 2011. Interrogatorio: directo y dirigido
AHF: Con carga gentica de primera lnea para Diabetes Mellitus tipo 2, Asma y
cardiopata.
APNP: Habitacin tipo urbana. Sin hacinamiento y con promiscuidad zoontica ya
que tiene un perro y dos gatos. Alimentacin buena en cantidad; pero deficiente en
contenido proteico. Ingiere agua potable. Higiene personal buena. Sedentario.
Toxicomanas negativas. Heterosexual con pareja nica. Esquema de vacunacin
completa. Niega viajes a zonas endmicas. Hemotipo O positivo
APP: Desconoce padecimientos infecciosos durante la infancia. Niega enfermedades
de transmisin sexual. Diabetes Mellitus tipo 2 de ms de 20 aos de evolucin,
Hipertensin arterial diagnosticada hace ms de 2 aos, ambas bajo tratamiento,
ciruga para retinopata diabtica hace 1 mes
Padecimiento Actual.- MC: lasitud, entumecimiento escalofros, diaforesis mareo,
alteracin de la conciencia
EP: Asintomtico CA: se le atribuye a la ingesta de glibenclamida PEPA: Inici da
28/05/11 al momento de baarse con mareos y entumecimiento de miembros
superiores, despus de media hora mejor, pero posteriormente volvi a presentar
mareos y lasitud por lo que se puso a descansar, durante las 2 horas siguientes
present diaforesis, escalofros e hipotermia con ataque al estado general con
confusin moderada a severa, con movimientos anormales de brazos y piernas. Se
le quit despus de la transfusin de un suero glucosado al 5% EA: asintomtico
SG: presenta prurito de 1 mes de evolucin, de intensidad moderada, sin patrn de
horario, que mejora al rascarse y sin causa que lo exacerbe dems referidos en
padecimiento actual.
IPAyS: rganos de los sentidos: refiere presentar alteracin de la visin debido a
retinopata diabtica. Acfeno en odo derecho que se hace evidente durante las
noches. Cardiorespiratorio refiere presentar congestin nasal continuamente por lo
que es tratado con loratadina. Sistema urinario: refiere poliuria aprox. 2L/da con un
nictmero de 6:2. Orina ligeramente espumosa. Sistema neurolgico referido en
padecimiento actual. Sistema hemolinfatico. palidez generaliza de inicio progresivo.
Sistema digestivo: refiere meteorismo.

Diagnsticos y tratamientos anteriores:

Hipertensin arterial tratada con enalapril, irbesartan, furosemida y espirinolactona
Diabetes Mellitus tipo 2 tratado con glibenclamida y acarbosa
Anemia: tratado con eritropoyetina, sulfato ferroso y calcitriol,
Retinopata diabtica: tratada con Ribotripsin ms complejo b
Dislipidemia: tratado con benzafibrato
Adems refiere tomar ambroxol, loratadina, cinarisina, omeprazol, afloxacin,
pentoxilina, A. acetil saliclico, nevanac para dems complicaciones.
Exploracin Fsica:
SV: FC: 64 lpm, FR: 20rpm, Temp: 36.5*C, TA: 150/50mmHg . Peso: 92kg talla:
170cm
IG: Paciente masculino, acorde a su sexo, edad aparente igual a la cronolgica, de
nivel sociocultural medio, con buena higiene; actitud libremente escogida, integro,
mesomrfico, complexin gruesa. Cooperador, despierto, alera, sin facies
caractersticas, marcha normal . Sin olor caracterstico.
Exploracin Por Aparatos y Sistemas
Exploracin Neurolgica: Edo de Alerta: Glasgow 15pts. Sin movimientos
anormales. Pares craneales: Altos: I, II, III, IV, VI. ((olfaccin normal, disminucin de
la agudeza visual, movimientos oculares normales, reflejo fotomotor, consensual y
acomodacin normales) Medios: V, VII y VIII sin alteraciones. Bajos: IX, X , XI y XII
sin alteraciones Arcos de Movimientos: normales. Fuerza: escala de Lovett, 4/5.,
Trofismo: Normal. Tono: Normal. Reflejos Osteotendinosos sin alteracin.
Sensibilidad: hipoestesia simtrica en extremidades inferiores, sensibilidad
vibratoria en prominencias oseas Coordinacin: normal Datos Menngeos: Kernig,
Brudzinsky y Rigidez nucal negativo Cabeza: Crneo normocefalo, sin
anormalidades, cuero cabelludo implantacin normal, cabello canoso, graso, grueso
y escaso . Ojos: simetricos, con presencia de arco senil, conjuntiva plida, pupilas
isocoricas y reactivas, esclera normal, parpados nornales. Fondo de ojo: no
evaluado. Orejas implantacin normal, conducto auditivo sin anormalidades,
presenta fibrosis en membrana timpnica del odo derecho probable perforacin
timpnica curada, sin secreciones, odo izquierdo normal. Nariz sin anormalidades.
Boca:, sin laceraciones en mucosa oral, Lengua lisa y plida. Mucosa oral palida
Cuello: trquea central, sin anormalidades, tiroides no palpable Trax: Campos
pulmonares: Normal sin alteraciones Precordio: latido cardiaco rtmico, sin
anormalidades. Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos
peristlticos aumentados, a la percusin se encuentra timpnico, depresible no
doloroso. Sin signos de irritacin peritoneal, hgado y bazo no palpable. Genitales:
no explorados. Miembros y Columna: miembros ntegros, en miembros inferiores
existe edema ++/++++ frio, blando no doloroso que mejorara en posicin supina.
Escala de lovett 4/5 en todas las extremidades. Piel y tegumentos: en la piel se
observan vesculas en tronco y miembros superiores y algunas escoriaciones
provocadas por el rascado, presenta color plido- amarillento. leuconiquia,