Psicoterapia en el sistema

sanitario pblico
Beatriz Rodriguez Vega
Granada, 18 de Noviembre de
2005

De qu vamos a hablar

Que psicoterapia
Que sabemos sobre lo que funciona
Para quien
Condiciones y prioridades
Qu ensear
Dificultades
Oportunidades

Qu es psicoterapia
La psicoterapia ha aparecido como una opcin
para el manejo y tratamiento de los trastornos
mentales y los problemas de salud mental siempre
que tal tratamiento se ha planteado como
posibilidad (Se retrotaiga este planteamiento a
Platn, Pinel, Freud o Pavlov).
A qu se llama psicoterapia?
Y, entonces, qu es lo que hacemos en el sector
pblico?

Definiciones
Todo tratamiento de naturaleza psicolgica que, a
partir de manifestaciones psquicas o fsicas de
sufrimiento humano promueve el logro de cambios
o modificaciones en el comportamiento, relaciones,
cogniciones, adaptacin al entorno, salud fsica y
psquica, integracin de la identidad psicolgica y
en general el mejor equilibrio y bienestar bio-psicosocial de las personas y grupos tales como la
pareja o la familia. (FEAP, )
No presupone una orientacin o enfoque tericotcnico cientfico nico definido

Una definicin
Grupo de Consenso de Madrid 1997 (1)
Un proceso de comunicacin interpersonal
entre un profesional experto (terapeuta) y un
sujeto necesitado de ayuda por problemas
de salud mental (paciente) que tiene como
objeto producir cambios para mejorar la
salud mental del segundo.

Esta definicin excluye:

Grupo de Consenso de Madrid 1997 (2)
Otras relaciones de ayuda (amigos...) en los que el que la
da no es un profesional experto.
Consejo mdico o psicolgico en el que el experto se
limita a poner a disposicin del cliente informacin que le
permite realizar una eleccin cuya realizacin no est
impedida por patologa mental
Manejo clnico de un tratamiento medicamentoso, en el
que el objetivo es garantizar las condiciones (de
informacin confianza en el mdico, expectativas,
adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto
e la medicacin prescrita.

La Psicoterapia requiere:
Grupo de Consenso de Madrid 1997 (3)
la posibilidad de construir una versin
del problema presentado por el paciente
en el que este aparece como implicado
personalmente en el origen, el
mantenimiento o las posibilidades de
resolucin del mismo

Psicoterapias en el sector pblico

Sin seleccin de pacientes (el valor de la
indicacin teraputica)
Consideracin de la eficiencia (y eficiencia
relativa)
Son condiciones diferentes no
necesariamente peores
No es una adaptacin o versin
descalificada de otras psicoterapias

Dnde est la Psicoterapia en el sector

pblico?

La obligacin invisible
La psicoterapia individual y de grupo se ofrece como parte
del actual Catlogo de Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud (Real Decreto 63/1995, BOE 10/2/95)
Supuestamente ofertadas por el Sistema Nacional de Salud
Pero su prctica es invisible para los sistemas de
informacin en base a los cuales se planifica
La psicoterapia sola o en combinacin con psicofrmacos
constituye el tratamiento de primera eleccin de un gran
nmero de trastornos mentales, un elemento coadyuvante
en el tratamiento de otros y un instrumento de intervencin
en otra serie de problemas relacionados con la salud.

Psicoterapias en el sector pblico

La pregunta no es
Sobre que pacientes puedo actuar de un
modo mas eficaz con esta tcnica concreta?
(en la que yo, terapeuta, me he formado)
Sino
Cmo puedo evaluar las necesidades
concretas de este paciente e intervenir del
modo ms eficiente posible con l o ella?

La ptica de las narrativas y la

psicoterapia
En los ltimos aos la idea de que la
psicoterapia consiste en un tipo especial de
conversacin
Se puede entender como actividad
narrativa
Perspectiva aceptada por psicoterapeutas
de las ms diversas orientaciones

Han adoptado la ptica de las

narrativas
Psicoanalistas (Gill 1982, Luborsky, Barber y
Diguer 1992, Schafer 1976 1983, Spence 1982)
Terapeutas cognitivos (Gonalves 1994,
Guidano 1991)
Terapeutas experienciales (Greenberg, Rice y
Elliot 1993)
Teraputas sistmicos (Efran 1990, Hoffman
1987, 1990, Linares 1996, McNamee y Jergen
1992, Sluzski 1992, White y Epson 1990)
Terapeutas integradores (Fenndez Liria y
Rodrguez Vega, 2001; Gold,1996; Omer and
Alon,, 1997)

4 hitos de la historia de las

psicoterapias
1952: El veredicto de Eysenc: la eficacia de las
psicoterapia
1975: El veredicto del Pjaro Dodo: la eficacia
relativa de las psicoterapias
1993: El veredicto de la Divisin 12 de la APA:
Las psicoterapias eficaces
2002: El veredicto de la Divisin 29 de la APA:
Los factores responsables de la eficacia

Factores teraputicos
Las escuelas y las tcnicas no son tan importantes como
hemos creido
Los predictores ms potentes de resultado en Psicoterapia
son:
Dependientes del paciente:
gravedad del problema, expectativas, motivacin para el cambio,
soporte social. ( Beutler et al (2002); Lambert & Barley (2002); Prochaska &
Norcross,(2002))

Dependientes del terapeuta

Wampold (2001) terapeuta vs escuela en relacin con el
resultado.
La asignacin al terapeuta es mejor predictor que la asignacin a una
escuela de terapia
Krupnik, Sotsky, Simmens et al (1996): NIMH Treatment of Depression
Collaborative Research Program (TDCRP): significant effect on
outcome for psychotherapy, pharmacotherapy and placebo
Martin, Garske and Davis (2000) Meta-analysis: moderate and
consistent relation to outcome

El veredicto de la Divisin 12 de la
APA: Las psicoterapias eficaces
Los tratamientos empricamente
validados
Caractersticas comunes de los
grupos de Beck y Klerman
1.
2.
3.
4.

Ambos se presentan al colectivo profesional mostrando sus

resultados segn el modelo general del ensayo clnico
Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido
(con lo que se hacen coherentes con la prctica mdica en su
acepcin mas tradicional)
Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y
para cuya adquisicin existen procedimientos reglados.
Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los
tratamientos farmacolgicos y no como antagnica a estos.

El veredicto de la Divisin 29 de la
APA: Los factores responsables de la
eficacia (1)
Relaciones empricamente validadas

Elementos generales de la relacin

teraputica primariamente ofertados
por el terapeuta
Elementos de eficacia demostrada
1.
2.
3.
4.

Alianza
Cohesin grupal
Empata
Acuerdo de objetivos y colaboracin

Elementos Prometedores
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Consideracin positiva (aceptacin incondicional)

Congruencia
Retroalimentacin
Reparacin de la alianza
Manejo de la contratransferencia
Interpretaciones relacionales

Elementos para el ajuste de la relacin

a caractersticas de cada paciente

Elementos de eficacia demostrada en el ajuste

1. Resistencia
2. Afectacin funcional y estilo de afrontamiento

Elementos Prometedores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Estados de cambio
Dimensiones anacltica/sociotrpica y introyectiva/autnoma
Expectativas y preferencias
Asimilacin de experiencias problemticas
Estilo de apego
Religin y espiritualidad
Diversidad cultural
Personalidad

Condiciones requeridas a los servicios

Cada servicio tendra que contar con:
un Programa especifico
unos objetivos definidos
psicoterapeutas acreditados en los servicios
actividades evaluables con una periodicidad
establecida
programas flexibles capaces de evolucionar de
acuerdo con las necesidades de la poblacin y
abiertos a cambios en su organizacin

Necesidades en el sector pblico

Tcnicas individuales
breves y de tcnicas
grupales (grupales,
parejas, familias) de
tiempo limitado,
Intervenciones en uno
y otro formato,
dirigidas al apoyo a
pacientes crnicos
graves.

Prioridades en la atencin
(FEAP, 2005)
Patologas graves
Patologas con mayor prevalencia
Casos de riesgo evolutivo de cronificacin
Complicaciones psicopatolgicas de las crisis
de ciclo vital primera infancia, adolescencia,
edad media y envejecimiento.
Complicaciones psicopatolgicas de las crisis
vitales accidentales

Niveles de Atencin Sanitaria

Primaria
Necesidad de mdicos de atencin primaria
entrenados
Necesidad de supervisin por los especialistas

Atencin especializada ambulatoria

Formacin de profesionales
Garantizar las condiciones

Atencin especializada hospitalaria

Formalizacin de Intervenciones
La evaluacin de carcter multiaxial,
contextualizado y pluridisciplinar,
El tratamiento psicoteraputico comporta: la
formalizacin de un contrato teraputico
donde se definen los objetivos, nmero de
sesiones y duracin de las mismas,
tiempo total del tratamiento

Indicadores de calidad del plan teraputico.

La Formacin
Objetivos:
Bsqueda de equidad en el acceso del usuario a una
prestacin de calidad
Establecimiento de estndares comunes en el SNS.
Acreditacin de psicoterapeutas basada en programas
de calidad
Desarrollar una prestacin incluida en la Cartera de
Servicios
Adecuacin y acreditacin de los currculos
profesionales ante la importancia creciente de la
formacin en Psicoterapia

Niveles de Formacin
Nivel 1:
habilidades bsicas de la
entrevista teraputica,
manejo de la relacin con el
paciente
factores comunes.

Nivel 2:
problemtica psicolgica que se
asocia a enfermedades fsicas
crnicas, invalidantes
y/o a los trastornos mentales
independientemente del
diagnstico, como dificultades en
las relaciones sociales, manejo de
situaciones de riesgo...

Nivel 3: Capacitacin especfica

en psicoterapia (psicoterapeutas
acreditados):
prctica segn un modelo
psicoteraputico: psicodinmico,
cognitivo-conductual, sistmico,
psicocorporal, humanista,
existencial e integrador.

Formacin en Psicoterapia
La Psicoterapia se aprende hacindola y siendo
supervisados por profesionales que tambin la
hacen.
En el vdeo la R1 evita, porque no sabe y lo teme,
explorar los sentimientos de la paciente

Formacin en Psicoterapia
El programa de formacin facilita que la
misma R1 sepa cmo y tema menos la
exploracin emocional. Factor clave en
cualquier relacin mdica

Calidad en Psicoterapia
No hay informacin suficiente para limitar la
prctica a las psicoterapias con fundamento
emprico o imponer el uso de protocolos y
GPC (Guas de prctica clnica)
La calidad asistencial debe ser valorada,
segn el resultado teraputico.
Se recomienda implantar de forma
generalizada y rutinaria el uso de
instrumentos que permitan medirlo de forma
adecuada..

Calidad e Investigacin en
Psicoterapia
No supone la renuncia a la demostracin de
eficacia a travs de la investigacin,
Requiere para la misma una perspectiva ms
semejante a la emprendida por el grupo de la
Asociacin Americana de Psiclogos para el
estudio de las relaciones empricamente
validadas que del que consagr los listados de
tratamientos empricamente validados (Norcross,
2002).
Una lnea, que creemos, ser la que gue la
investigacin en psicoterapia los prximos aos.

Dificultades

Presin asistencial
Falta de respeto a la agenda asistencial
Falta de formacin
Desmotivacin
Formacin distanciada de las necesidades
clnicas

Acciones formativas
En la Formacin Especializada:
Desarrollar e integrar la formacin en psicoterapia dentro de los
programas de formacin especializada de Mires y Pires.
Elaboracin de un catlogo de Unidades docentes acreditadas para
la formacin en psicoterapia de MIR y PIR (rea de Capacitacin
Especfica en Psicoterapia).
Evaluaciones peridicas de las unidades docentes acreditadas
Formacin en otras especialidades

En la Formacin Continuada:
Acreditacin de supervisores por reas geogrficas con
evaluaciones peridicas
Considerar la formacin en Psicoterapia como lnea prioritaria en los
planes de Formacin continuada
Evaluaciones peridicas de las unidades docentes acreditadas y de
los programas y unidades de asistencia psicoteraputica

Oportunidades
Desarrollo de la flexibilidad del sistema en
respuesta a una demanda creciente y
cambiante
Riqueza de situaciones
Trabajo en equipo
Experiencias de capacitacin del otro

EL FUTURO DE LA PRCTICA DE LA
PSICOTERAPIA
1. La psicoterapia ser considerada como una forma eficaz de
tratamiento de los trastornos mentales (y por tanto una habilidad
bsica de psiquiatras y psiclogos clnicos)
2. Esto supondr que deber someterse a los procedimientos para la
validacin de tratamientos en medicina
3. Los actuales sistemas de clasificacin y el concepto mismo de
enfermedad o trastorno mental debern ser revisados para posibilitar
esta tarea
4. Frente a los doctrinarismos de escuela se impondrn las
concepciones eclctico-integradoras, que permitirn ajustar el tipo
de intervencin a realizar a las caractersticas especficas de cada
dada paciente-terapeuta
5. Las intervenciones psicoteraputicas se considerarn un componente
de abordajes integrados que incluirn asimismo tratamientos
farmacolgicos y elementos de rehabilitacin cuidados y apoyo