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Atencin al Trabajo de Parto

Segn la OMS el parto normal se define como aquel de comienzo espontneo,


de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del
nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre
las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre
como el nio estn en buenas condiciones.
La palabra parto se define como el conjunto de fenmenos activos y pasivos
que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va
vaginal. Se divide en tres periodos:
Dilatacin (primer periodo)
Expulsin (segundo periodo)
Alumbramiento o tercer perodo) (NOM_007-1993,-Manual de Atencin
embarazo saludable,
2001, GPC Espaola, 2010)
Primer perodo del trabajo de parto comienza con el inicio de las contracciones
uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase
activa (GPC espaola, 2010)
o Fase latente es el perodo de tiempo donde hay contracciones
irregulares y cambios en el crvix que incluyen borramiento y dilatacin
hasta 4 cm y que en promedio dura aproximadamente 18 horas en
pacientes nulparas y en pacientes multparas 12 horas (GPC Espaola,
2010 GPC NICE, 2007)
o Fase activa, hay contracciones regulares y dilatacin progresiva a partir
de 4 cm. En nulparas un promedio de duracin 8 a 18 horas y en
multparas de 5 a 12 horas. (GPC Espaola, 2010, NICE, 2007)
Segundo perodo del trabajo de parto (Expulsin) Comienza con dilatacin
completa y concluye con la expulsin del feto, tiene una duracin promedio de
1 mximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multparas sin analgesia
obsttrica y de 2 horas si tiene analgesia.(GPC Espaola, 2010)
Tercer perodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Perodo comprendido
desde el pinzamiento y corte del cordn umbilical del recin nacido hasta la
expulsin de la placenta y membranas; tiene una duracin promedio de 30
minutos (GPC Espaola, 2010)
El comienzo del trabajo de parto normal es espontneo, por lo tanto se inicia
en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones
y evolucin durante las primeras etapas. La embarazada debe ser informada
con la mayor claridad y precisin sobre los signos y sntomas del comienzo del
trabajo de parto, para concurrir al lugar de internacin en el momento
oportuno (Lauzon 2002).
Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atencin de parto cuando
presente:
o
o
o

Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos


Dolor abdominal en hipogastrio
Cambios cervicales (Borramiento cervical de >50% a 80% y dilatacin
igual o mayor de 4 cm).

Cuando la paciente se ingresa en la primer etapa del trabajo de parto se


debern realizar y documentar en el expediente clnico por parte del obstetra o
personal de la salud calificado para atender pacientes en trabajo de parto,
debe incluir:
Diagnstico a su ingreso, con plan de manejo, hoja(as) de consentimiento
informado en su hospitalizacin, incluir en su expediente partograma,
vigilancia estrecha de actividad uterina, foco fetal, evaluacin de dilatacin
cervical, perdidas de lquido corporales vaginales, informacin de mtodos para
control del dolor, informacin a la paciente de condiciones clnicas en las que
se encuentran y su plan de atencin, y cuando la paciente est en condiciones
de pasarla a sala de expulsin.
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se elaborara, en su caso, el
expediente clnico, la historia clnica y el partograma.
Se entiende como trabajo de parto o dilatacin estacionaria a la falta de
progresin de modificaciones cervicales durante 2 horas.
Esta reconocido que las caractersticas del crvix, altura de la presentacin del
feto y las contracciones son condiciones contemplados en el ndice de Bishop
para decidir induccin
(Tabla I .)

Si el Trabajo de Parto no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en


2 horas), est indicado el manejo activo del mismo, con amniotomia y/
oxitcicos.
La oxitocina est indicada en el Trabajo de Parto estacionario, bajo
monitorizacin continua a dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto.
La oxitocina puede utilizarse diluyendo 10 Unidades en 1000 ml de solucin
fisiolgica lo que equivale a 10 miliunidades por un ml, recomendando iniciar
con medio militro por minuto (5 a 10 miliunidades).
Existen contraindicaciones del uso de oxitocina para la induccin o conduccin
para finalizar el embarazo siendo las ms reconocidas:
- Embarazo normal y feto pretermino.
- Antecedente de cesrea corporalo de ruptura uterina previa.
- Cirugia uterina previa
- Macrosomia
- Placenta previa
- Sufrimiento fetal
- Desprendimiento de placenta

Se sugiere monitoreo electrnico de la FCF intraparto en las siguientes


situaciones:
Trabajo de parto prolongado.
Conduccin de trabajo de parto (uso de oxitocina).
Dificultad de auscultacin de Foco fetal.

En la vigilancia del trabajo de parto la verificacin y registro de la contractilidad


uterina y el latido cardiaco fetal, debe llevarse a cabo entre 30 a 60 minutos
mximo
El riesgo de infeccin se incrementa con el nmero de los tactos vaginales,
sobre todo si existe ruptura prematura de membranas que es el factor ms
importante para infeccin materna y neonata
Deambular en la primera etapa (fase activa) bajo vigilancia hospitalaria del
parto reduce la duracin del trabajo de parto y no parece estar asociado a
efectos adversos en la madre y en el recin nacido.
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les
sea ms cmoda siempre y cuando noexista contraindicacin.
En el control prenatal se debe informar y preparar a la futura madre de la
dinmica del trabajo de parto y como controlar el dolor, ya que ha demostrado
que esto se reflejar en el momento del parto.
La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor durante el parto, en
comparacin con el placebo y otros mtodos, sin embargo, estas
intervenciones no estnexentas de efectos adversos, incluyendo un mayor
riesgo de parto vaginal instrumental y cesrea cuando hay estado fetal
inestable.
La anestesia regional (bloqueo peridural) retrasa el nacimiento del producto o
prolonga la duracin del trabajo de parto aproximadamente una hora.
Se considera inicio del segundo perodo de trabajo de parto cuando la paciente
se encuentre con 10 centmetros de dilatacin, o dilatacin completa.
Las ventajas de posicin de litotoma son:
o Favorece la revisin mdica
o Favorece la comodidad del mdico en la atencin del parto, la cual es
importante para su ptimo desempeo.
o Facilita la adaptacin del dimetro mayor de la pelvis a los dimetros
mayores fetales
o Disminuye la hemorragia.
Las desventajas de la posicin de litotoma son:
o
o
o

Ocasiona hipoxia materna y disminuye el flujo sanguneo placentario


(Efecto Poseiro)
Aumento de desgarros perineales(estiramiento del perin)
Reduccin del gasto cardiaco, retorno venoso lo quedisminuye el
volumen sistlico y consecuentemente hipotensin materna.

Las ventajas de la posiciones verticales son:


o
o
o
o
o
o
o

Menor duracin de la segunda etapa de parto


Menos nacimientos asistidos
Menos tasas de episiotomas.
Menor dolor agudo durante la segunda etapa.
menos registros anormales de la frecuencia
cardaca fetal.

Las desventajas de la posiciones verticales o laterales son:


o Mayor nmero de desgarros de segundo grado
o Mayor nmero de hemorragias posparto de ms de 500 ml.
o
La episiotoma individualizada frente a la de rutina(rutinaria) favorece el
nmero de mujeres con perineo intacto y el nmero de mujeres que reanudan
la vida sexual al mes, adems disminuye la necesidad de reparacin y sutura
perineal, as como el nmero demujeres con dolor a su egreso.
Cuando se realiza una episiotoma, la tcnica recomendada es la episiotoma
medio lateral, comenzndola en la comisura posterior de los labios menores y
dirigida habitualmente hacia el lado derecho, el ngulo respecto del eje vertical
deber estar entre 45 y 60 grados.
El pinzamiento tardo del cordn umbilical en neonatos a trmino, al menos dos
minutos despus del parto, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y
si mejoran los niveles de hierro en neonatos.
La colocacin del recin nacido por debajo o a nivel de la vulva por 3 minutos
antes del pinzamiento del cordn, o hasta que deje de latir, permite el paso de
80 ml de sangre desde la placenta hacia el recin nacido.
El manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en:
o Administrar agentes uterotnicos (oxitocina/y o ergonovina, y/o
misoprostol)
o Aplicar traccin controlada o suave del cordn umbilical
o Aplicar masaje uterino despus de que la placenta descienda y sea
expulsada, segn lo que sea adecuado.
El manejo no activo o fisiolgico es la observacin natural del trabajo de parto.
La evolucin natural o fisiolgica del alumbramiento o expulsin de la placenta
se considera como un manejo pasivo, el cual puede llevarse a cabo durante los
primeros 60 minutos del nacimiento del recin nacido.
La revisin manual de la cavidad uterina es un procedimiento rutinario en
algunas instituciones, sin fundamento cientfico de alto nivel, siendo la
principal indicacin la sospecha de retencin de restos placentarios.
El realizarla en pacientes sin analgesia obsttrica genera dolor y riesgo de
infeccin bajo una asepsia inadecuada
Esta reconocido que la revisin de cavidad puede realizarse cuando:
1. Existe sospecha de retencin de fragmentos placentarios o membranas.
2. Alumbramiento manual previo.
3. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesrea anterior.
4. Presencia de hemorragia uterina postparto.

5.
6.
7.
8.

Parto pretrmino.
Ruptura de membranas de seis horas o mayor.
Parto fortuito.
bito

PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS
Historia Clnica Perinatal Completa
Temperatura axilar, pulso y tensin arterial

Bibliografia:
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al parto
normal. Gua de Prctica
Clnica sobre la Atencin al parto normal. Estrategia de atencin al parto
normal. Plan de calidad
para el Sistema Nacional de Salud del. Ministerio de Sanidad Agencia de
Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco(OSTEBA)y Consumo. Espaa 2010
. Norma Oficial Mexicana. NOM-007-SSA2-1993.Atencin a la mujer durante el
embarazo, parto y
puerperio y el recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio.
. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. Geneve
(Switzerland):Who Health Organization(WHO);2012.p41.
GPC Vigilancia y manejo del trabajo de parto 2014, IMSS-052-08