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ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL TRAUMA

CRANEOENCEFALICO EN PEDIATRIA.
1.Definicin: TCE. Se define como traumatismo craneoenceflico a la lesin o
deterioro funcional del Sistema Nervioso Central, debido aun intercambio brusco de
energa mecnica. Esta definicin incluye causas externas que pudiesen resultar en
conmocin, contusin o laceracin del cerebro o del tronco del encfalo hasta el nivel
de la primera vrtebra cervical.
2. EPIDEMIOLOGIA
La mayoria de las traumacraneoencefalico son menores
Son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres, en proporcin de 2-3
varones por cada mujer
Nios menores de 1 ao poseen doble morbimortalidad que los nios entre 1 y 6
aos y triple que los 6 y 12 aos
Picos de mayor incidencia en menores de 5 aos y adolescentes.
3. ETIOLOGIA
Cadas en casa, escaleras y terrazas sin barandas
Eventos traumticos automovilsticos
Accidentes deportivos o en actividades recreativas y como peatn
Maltrato infantil, incluyendo el sndrome del Nio Sacudido.
Heridas por proyectil de arma de fuego
4.CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALO-CRANEALES
Lesiones del Cuero
Cabelludo
Traumatismo abierto
Traumatismo cerrados

Lesiones del Crneo


Fracturas Lineales
Deprimidas
De la Base

Lesiones del Encfalo


Lesiones Primarias
Focales: contusin,
laceracin
Difusas: conmocin,
lesin axonal
difusa, hemorragia
subaracnoidea

Lesiones Secundarias
Lesin isqumica
Hematomas:
extradurales,
subdurales:
A) Agudos
B) Crnicos
Intracerebrales

Edema Cerebral
Heridas penetrantes
Lesiones vasculares
Lesiones de nervios craneanos
Secuelas

A.LESIONES ENCEFLICAS PRIMARIAS


La lesin cerebral primaria se refiere al dao neuronal que es atribuido directamente a la
lesin traumtica.
A.1. DIFUSA:
Concusin o conmocin cerebral: Se define como una lesin de crneo
asociadacon cualquier alteracin del estado mental. La mayora utiliza este
trmino para referirse a la lesiones leves, sin o con depresin menor del nivel de
conciencia escala de coma de Glasgow de 15 a 13), sin datos focales asociados.
Los sntomas comunes de la concusin cerebral incluyen prdida de la
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conciencia inicial, amnesia, confusin, cefalea, nausea, vmitos y mareos. El


TAC de crneo es normal.
Lesin axonal difusa: En la cual el dao se produce por aceleracin y
desaceleracin rotacional con ruptura de axones y formacin de pequeas
hemorragias en el tallo cerebral que se traducen en alteraciones prolongadas de
la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaa de muchas
secuelas neurolgicas.
La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los
traumatismos severos y produce isquemia cerebral.
A.2. FOCALES
La contusin cerebral se presenta al golpear el encfalo contra el crneo. El
trmino implica lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin
de la piamadre.
Laceracin cerebral: lesin del parenquima cerebral con lesion de la piamadre.
B.LESIONES ENCEFLICAS SECUNDARIAS
La lesin cerebral secundaria se refiere a la lesin subsiguiente de las clulas cerebrales
no lesionadas por el evento traumtico inicial, despus de que el trauma haya ocurrido.
Por ejemplo: Lesin isqumica cerebral, aumento de la presin intracraneal y
alteraciones metabolicas.
5: EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
- Evaluacin general: Va area, Ventilacin,
- Evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS)
- Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow
- Radiografas de columna cervical Segn la evaluacin
- No tomar radiografas simples de crneo Excepto a los menores de 2 aos que aunque
estan neurologicamente normal presentan hematoma del cuero cabelludo.
- TAC cerebral: Se pide TAC todo nio con examen neurolgico anormal y/o
convulsiones, depresin de crneo, signos de fractura de base de crneo o que luego de
presentar un examen neurologico anormal se ve deteriorando

A. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA


CRANEOENCEFALICO

EVALUACION INICIAL

Interrogar sobre:
Circunstancias
Factores predisponentes
Prdidas de la conciencia
Trastornos de la conciencia
Posteriores al trauma
Nauseas, vmitos
Cefaleas
Actividad convulsiva

ESTABILIZACION
Y REANIMACION

REEVALUACION Y
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

*Va area + control de la


columna cervical
*Ventilacin
*Circulacin
*Evaluacin neurolgica
*Examen fsico

una vez que se ha estabilizado el


paciente desde el punto de vista
respiratorio y cardiovascular se
practica una nueva valoracin
neurolgica.
(ver evaluacin neurolgica)

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NOTA: NUNCA SE APLICA LA ESCALA DE GLASGOW A PACIENTES


HEMODINAMICAMENTE INESTABLES.
EVALUACION NEUROLOGICA Y CLASIFICACION DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
SEGN LA ESCALA DE GLASGOW
LEVE
MODERADO
13-14 puntos
9-12 puntos

TRIVIAL
15 puntos

GRAVE
3-8 puntos

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDRIATICOS (VER


ANEXO)
SCORE DE COMA RAIMONDI (MENORES DE 3 AOS)
4
3
2

RESPUESTA
MOTORA
Flexiona Y extiende
Retira al dolor
Hipertonia

Flaccidez

RESPUESTA
FORMAL
Llanto vital
Respiracin
espontnea
Apnea

RESPUESTA OCULAR
Sigue con la mirada
Movimientos extraoculares conservados pupilas fijas
Movimientos extraoculares disminuidos pupilas fijas
Movimientos abolidos pupilas fijas

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B. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA


CRANEOENCEFALICO LEVE (> 2 AOS)

Paciente con TCE presente


Clnicamente estable en evaluacin
Inicial, Obtener historia clnica y
Examen fsico completo
Examen neurolgico
Rayos x de crneo anormal

NO

Establecer si presenta:
1. Trauma multiple
2. Sospecha o truma cervicoespinal.
3.Alteracin neurologica preexistente
4.Diatesis hemorrgica
5.Sospecha de truma intencional
6. Limitaciones del lenguaje
7.Presencia de drogas o alcohol.

SI

Manejo
individual del
paciente

SI
NO
Historia de breve prdida de la
Conciencia.
NO

Considera el mdico que la observacin


en casa es apropiada y hay personas competentes
para ello.

SI

SI
Observar
en casa

NO

Opciones clnicas:
1.Observacin
2. Neuroimgen

Observar en el
Hospital.

Signos o sntomas de desarrollo


De alteraciones intracraneanas

SI

NO
Seguimiento
Apropiado
OBSERVACION?

Tomografa computarizada de
Crneo disponible

1.Consultar a urgencias al
especialista apropiado
2. Considerar TAC de
Urgencia y o valoracin
por neurociruga para
Definir conducta.

SI

Remitir o transferir para neuroimagn


O reconsiderar observacin.

Revela anormalidad que


Requiera o no ciruga

Consulta con
especialista apropiado

Considerar ciruga.

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C. FACTORES DE RIESGO DE LESIN INTRACRANEAL EN NIOS < 2


AOS
Riesgo Bajo
Mecanismo de baja
energa
Sin signos ni sntomas
Ms de 2 horas despus
de la lesin
Edad mayor a dos aos

Riesgo Moderado
Pocos episodios de vmitos
Prdida de la conciencia breve
Historia de letargo y/o irritabilidad, ya resuelto
(cambios de comportamiento prolongado)
Cuidadores que no conozcan el comportamiento
normal del nio
Fractura de crneo no aguda
Mecanismo de fuerza importante y/o cada en una
superficie dura
Hematoma, particularmente si es grande,
localizacin no frontal, o en nios pequeos
Trauma no presenciado con posibilidad de
mecanismo importante
Historia de trauma ausente o vaga, pero el nio
con signos y sntomas de trauma craneano

Riesgo Alto
Estado mental deprimido
Examen neurolgico focal
Signos de fracturas de crneo
Convulsiones
Irritabilidad
Fontanela abombada
Vmito progresivo o persistente
Prdida de la conciencia> 1 minuto
Sospecha de maltrato
Condicin subyacente que
predisponga a una LIC

Nota: paciente con riesgo alto o intermedio se considera la realizacin de TAC y si


Injuria intracraneal/ Fractura de base de crneo se pide valoracin por neurociruga,
pero si la fractura de crneo es simple o TAC es normal: Considerar alta con adecuados
instrucciones

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D. EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO


MODERADO SEVERO
Evaluacin del Trauma
GSC12

Estabilizacin y reanimacin

FASE INICIAL.:
Intubacin secuencia rpida
Normoxemia saturacin del 95%
Normocapnia CO2 30-34 mmHg
Circulacin (lquidos endovenosos +
Inotrpicos)
Cabecera elevada a 30
Sedacin-analgesia
Parlisis neuromuscular
Normo termia
Nutricin enteral temprana

TAC cerebral
Lesin quirrgica
Ciruga, cuidados
intensivos

Terapia
Multivariada

E. INDICACIONES PARA LA PRCTICA DE LA TAC


-Alteracin del estado de conciencia.
- Signos de focalizacin
-Cefalea persistente
-Vmito incoercible
-Convulsin postraumtica
-Sospecha de fractura de base de crneo
-Lesin penetrante
-Fractura deprimida y/o compuesta
-Fontanela abomba
-GCS 8
-Asimetra pupilar mayor de 1 mm
-Disminucin en tres puntos de GCS
-Nios con ditesis hemorrgica.
Todas las medidas que puede ser necesario tomar se ubica en:
La prevencin de la hipotensin sistmica, la prevencin de la hipoxia, y el rpido
reconocimiento de los casos quirrgicos.
F. FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
Fracturas diaststica o complejas
Malformaciones congnitas del cerebro
Pacientes con vlvulas de hidrocefalia
Pacientes con trastornos de coagulacin
Perdida de conciencia que se prolonga (contusin troncal, injuria difusa).

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G. RECOMENDACIONES
SITUACION
Store de Glasgow (13-15) verificar otras lesiones
corporales
Rx de crneo normal
Rx de crneo con heridas penetradas y- o cuerpos
extraos Sospecha de hundimiento.
Rx de columna normal
Evaluara: parntesis,envaramiento,rectificacin,
impotencia funcional, disfuncin esfinteriana
Considerar SCIWORA
Rx de columna con rectificacin o luxofractura

Decenso de la puntuacin de la escala de coma


Glasgow. Herida penetrante.Persistencia y/o
aumento de vmito- cefaleas (ms de 12 horas post
TEC)
Store de Glasgow estable
Mejora sintomatolgica
Rx de crneo normal

SUGERENCIA
Observacin en guardia (medicacin sintomtica,
Glasgow, signos vitales)
Observacin en guardia (medicacin
sintomtica.Glasgow, control de signos vitales)
Internacin
Considerar TAC con ventana sea.
Observacin en guardia (medicacin sintomtica.
Glasgow, monitoreo con signos vitales)
Internacin
Evaluacin neuroquirurgica
Descartar shock espinal
Considerar RNM
Considerar TAC
1.Con TAC normal: completa observacin
2.TAC anormal: internacin e interconsulta
neuroquirurgica
Egreso de guardia
Control ambulatorio (pautas de alarma, eventual
citacin)

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BIBLIOGRAFIA
1. ACOSTA Bastidas Mario A, Garca Gonzlez Eduardo & Bracho Marxh Alfonso
Traumatismo
craneoencefalico
en
Pediatria.www.pediatria.gob.mx/residentes/archivos/urgencias
2. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management o
severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to
Pediatric critical care medicine, vol 4, N 3 July 2003
3. MANRIQUE Martnez Ignacio.Traumatismos craneoenceflicos en pediatra.
Protocolos de urgencias.www.aeped.es/protocolos
4. Evaluation and Management of Children Younger Than
Two years old with
Apparently Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may
2001.pp. 983- 993.

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