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Nutricin en las enfermedades cardiovasculares

La cardiopata coronaria o cardiopata isqumica es el ms letal de los padecimientos


cardiovasculares; 50% de todas las muertes se deben a ello y en Mxico es la causa #4 de muerte. La
enfermedad cardiovascular comprende: hipertensin, cardiopata coronaria, crisis cerebrovascular o
cardiopata reumtica
Despus de los 65 aos, son afectados 1 de cada ocho varones y una de cada tres mujeres. La
cardiopata que se expresa como infarto al miocardio, es al principal causa de muerte en mujeres y
varones. La alta disminucin en la cardiopata coronaria es atribuible a la prevensin primaria y 70% a
los cambios en la conducta que afectan a los factores de riesgo o bien a las mejoras en el tratamiento

Fisiopatologa y etiologa

La cardiopata coronaria se debe a la falta de flujo sanguneo hacia la red de vasos sanguneos que
rodean al corazn y que nutren al miocardio. La causa fundamental es la ateroesclerosis que entraa
cambios estructurales y de composicin en la capa ms interna o ntima de las grandes arterias. Las
arterias ms afectadas son la aorta abdominal, arterias coronarias y cerebrales.
Ateroesclerosis
de:

La ateroesclerosis es una enfermedad multifactorial. Las lesiones que se desarrollan son resultado
o
o
o

Proliferacin de las clulas del msculo liso, macrfagos y linfocitos


Formacin de clulas de msculo liso en una matriz de tejido conjuntivo
Acumulacin de lpidos y colesterol en la matriz que rodea a las clulas

Los depsitos de lpidos y de otros materiales (productos de desecho celular calcio y fibrina) que se
acumulan en la place de la ntima se denominan placa o ateroma. La placa se forma en respuesta a
lesiones del endotelio de la pared arterial. Los factores que ocasionan lesin son:
o
o
o
o
o

Hipercolesterolemia
LDL oxidadas
Hipertensin
Tabaquismo
Diabetes

o
o
o

Obesidad
Homocistena
Dieta rica en colesterol y grasas
saturadas

Despus de la lesin las plaquetas se adhieren a la pared arterial y liberan factores de crecimiento
que favorece la desarrollo de la lesin. La ateroesclerosis es una reaccin inflamatoria y proliferativa de
las lesiones de la pared arterial.
Fisiopatologa
Las lesiones de la ateroesclerosis se clasifican como estras grasas, lesiones intermedias, placas
fibrosas y lesiones complicadas. La aterognesis transcurre en 5 fases.
Fase de aterognesis

Caracterstica

Fase 1

Fase asintomtica. Se observan estras de grasa, que son clulas no


obstructivas y llenas de lpidos (macrfagos y cels. de msc. liso) que se
forman en los dobleces de la arteria como respuesta a la lesin crnica del
endotelio. Se presenta a los 30 aos

Fase 2

Placa con un alto contenido de lpidos que es propensa a rotura.


Los lpidos se derivan de las LDL
Debido a su inestabilidad se convierten en

Fase 3

Lesiones agudas y complicadas con rotura y trombo no oclusivo

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Enf. Cardiovasculares

Fase 4

Lesiones agudas y complicadas con trombo oclusivo


Se relaciona con angina o infarto miocardico y muerte sbita

Fase 5

Fibrticas u oclusivas.

Las HDL evitan la acumulacin de lpido en la pared arterial al inhibir la oxidacin de LDL y
transportar colesterol al hgado.
La mayor parte de las muertes sbitas despus dek infarto son resultado de roturas en la capa
fibrosa de lesiones complicadas, que conducen a la hemorragia en la placa, trombosis y bloqueo de la
arteria
Determinacin clnica
Pruebas no invasoras como ECG, pruebas de esfuerzo, gammagrafias con talio y ecocardiografa
sirven para establecer el diagnstico de cardiopata coronaria. La prueba ms disponible y definitiva es la
angiografa invasora; sin embargo, no permite determinar cules lesiones se rompern o dnde ocurrir
la oclusin futura.
El ultrasonido vascular detecta la placa con ms frecuencia que la angiografa. Las lesiones leves se
han relacionado con una progresin importante hacia la estenosis grave o de oclusin total hasta en 2/3
de los pacientes con angina d pecho inestable o sndrome coronarios agudos.
Si biein no hay pruebas de laboratorio para la aterosclerosis, el recuento leucocitario y el fibringeno
en valores normales parecen indicar lesiones activas inestables
Complicaciones clnicas
Cuando la oclusin de las arterias es importante, pueden presentarse fenmenos clnicos agudos,
como angina inestable, infarto miocrdico y muerte sbita.
Trombosis
La formacin de trombo y la activacin plaquetaria son decisivas para la progresin de la placa y
manifestaciones de la angina aguda o infarto miocrdico. Los factores de riesgo trombgenos son:
o
o
o
o
o

Grado de rotura de la placa


El grado de estenosis
Vasoconstriccin
Tabaquismo
Estrs

o
o
o
o

Colesterol y lipoprotenas
Homocistena
Diabetes
Alteraciones de fibrinolisis

Factores de riesgo para la cardiopata coronaria

LPIDOS Y LIPOPROTENAS EN SANGRE


Los lpidos sanguneos (colesterol, triglicridos y fosfolpidos) son transportados en la sangre, unidos
a protenas, se les denomina lipoprotenas. Las 5 clases de lipoprotenas son:
o
Quilomicrones
o
VLDL
o
IDL
o
LDL
o
HDL
La relacin protena:grasa es la que determina la densidad de la molcula, por lo cual aquellas que
contengan ms lpidos sern ms densas. La funcin de las lipoprotenas es el transporte de lpidos a las
clulas para energa o almacenamiento y el servir de sustrato para prostaglandinas, tromboxanos y
leucotrienos.
Contienen riesgo aterognico variable y cuantan con apoprotenas (B100, A, E, C)

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Colesterol total
La medicin del colesterol total determina el colesterol que contienen todas las fracciones de
lipoprotenas.
o
60-70% ! LDL
o
20-30% ! HDL
o
10-15% ! VLDL
La concentracin sangunea de colesterol predice de manera fiable la mortalidad por cardiopata
coronaria, cuando esta es alta. La reduccin del colesterol total y de las LDL reduce el riesgo de
cardiopata coronaria. Las poblaciones que contiene un mayor consumo que grasas saturadas tienen
mayores riesgos de hipercolesterolemia y enfermedad coronaria, en especial el aumento de LDL-C
Nivel de colesterol

Clasificacin

< 200mg/dl

Conveniente

200-239mg/dl

Valor limtrofe alto

>240mg/dl

Hipercolesterolemia

Mltiples factores afectan los niveles de colesterol en suero, entre ellos estn:
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o

Edad
Dietas ricas en grasa saturada y
colesterol
Hormonas sexuales endgenas
(menopausia)
Esteroides exgenos
Medicamentos (bloqueadores ,
diureticos)

Peso
Tolerancia a la glucosa
Nivel de actividad fsica
Enfermedades
Estacin del ao (DM, tiroides e
hgado)

Por cada disminucin del 1% en el colesterol se [redice una disminucin del 2% en la enfermedad
coronaria
Triglicridos totales
Las lipoprotenas ricas en triglicridos incluyen quilomicrones, VLDL y remanentes o productos
intermediarios del catabolismo. Son atergenas las LDL y los quilomicrones.
Niveles de triglicridos

Clasificacin

<200mg/dl

Normal

200-400mg/dl

Altos limtrofes (px. con dislipidemia familiar)

400-1000mg/dl

Altos (px con def en LPL)

>1000mg/dl

Muy altos

Para aquellos paciente con niveles muy altos de TGC y con riesgo de sufrir pancreatitis, se requieren
dietas muy bajas en grasa (10-20%). Aquellos pacientes con dislipidemia tipo I (deficit de LDL) requieren
dietas de 10% de grasa
Aumento:
Dieta vegetariana, baja en grasa, CHO refinados

Estrogenos

Alcohol

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Obesidad
DM
Hipotoroidismo
Nefropata crnica y hepatopata

Lipoprotenas y metabolismo
Quilomicrones
Las partculas ms grandes, los quilomicrones, transportan grasa y colesterol de los alimentos del
intestino delgado hacia la periferia. En el torrente sanguneo, los triglicridos son hidrolizados por la LPL
(CII) situada en la superficie de la clula endotelial en el msculo y en el tejido adiposo.
Cuando se hidroliza alrededor de 90% de los triglicridos, la partcula es liberada de nuevo hacia la
sangre como un remanente y son metabolizados por el hgado. Sus apolipoproteinas son:

A-1
B - 48

A - IV
C I, II, III
VLDL
Son sintetizadas en el hgado para transportar triglicrido endgeno (60%) y colesterol. No es
atergeno. Las dietas vegetarianas y los estrgenos aumentan la formacin de VLDL. Por medio del a
LPL pierden sus trigliceridos y sus remantes IDL y LDL (50% ) son formados. Sus apolipoproteinas son:

B - 100
C I, II, III

IDL
Se forman con el metabolismo de VLDL y representan un precursor de las LDL. Son ricas en
colesterol y apo E. Su apolipoproteina es la E.
LDL
Representan los transportadores primarios de colesterol en la sangre. Se relacionan en alto grado
con los niveles de colesterol total. El colesterol LDL y su apo B constituyen factores de riesgo para la
aterognesis y la cardiopata coronaria. Parte de la LDL es oxidada y captada por las clulas endoteliales
y los macrfagos en la pared arterial lo cual conduce a las primeras etapas de la ateroesclerosis. El
estrgeno inhibe la oxidacin de LDL. Su apolipoproteina es la B-100.
Los factores que aumentan el LDL incluyen:
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o

Envejecimiento
Factores genticos
Dieta
Niveles de estrgenos
Progestina
Diabetes
Hipotiroidismo

Sx. Nefrtico
Hepatopata obstructiva
Obesidad
Esteroides
Antihipertensivos

Los niveles de LDL se clasifican en:


Conveniente

<130md/dl

Alto riesgo limtrofe

130-159mg/dl

Alto riesgo

>160mg/dl

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Enf. Cardiovasculares

Se caracterizan por heterogeneidad en tamao, densidad y componentes de lpidos. Se han


identificado 2 subclases:
o
Fenotipo a ! muy grandes, no se relacionan con ningn riesgo de enfermedad
o
Fenotipo b ! partculas pequeas y densas de LDL, ricas en triglicridos y escasas en
colesterol que predicen el riesgo de cardiopata coronaria.
ATENAN OXIDACIN
o
estrgenos, vit. C y E, caroteno beta, selenio, flavonoides, magnesio, grasa monoinsaturada
o
el vino contiene resveratrol, presente en la cscara de uva que inhibe la oxidacin de LDL
REDUCCIN DE LDL
o
fibra soluble (pectinas, gomas, mucilgos, polisacridos de algas, hemicelulosas) presentes
en leguminosas, avenas y frutas.
o
suplementos de calcio
o
cidos grasos poliinsaturados: omega 6 --> cido linoleico (aceites vegetales)
o
cidos grasos monoinsaturados: cido oleico
o
dietas bajas en cidos grasos saturados
INCREMENTO DE LDL
o
cidos grasos saturados: mristico, palmtico, lurico
o
cidos grasos poliinsaturados: omega 3 --> eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico
(DHA) (aceites de pescado) estos incrementan el LDL pero reducen triglicridos
o
cidos grasos trans: estereoismeros de cido linoleico, cido eladico el cual es
estereoismero del cido oleico
o
grasas alimentarias (origen animal)
o
colesterol alimentario
o
tabaquismo
o
obesidad
o
Otros: gentica, dieta estrognos reducidos, progestinas, DM, hipertiroidismo IRC,
hepaatopata obstructiva
HDL
Contienen ms protenas que cualquiera de las otras lipoprotenas. Su papel metablico es como
reservorio de las apo que dirigen el metabolismo de los lpidos. La apo A-I interviene en la eliminacin del
colesterol de los tejidos. Tanto la apo C como la E son transportadoras de quilomicrones. Sus
apolipoproteinas son A I, II
INCREMENTO DE HDL:

ejercicio
estrgeno exgeno
consumo moderado de alcohol
(vino)
restitucin hormonal en postmenousicas

cidos grasos saturados


cidos grasos poliinsaturados:
omega 6 --> linoleico
suplementos de calcio

REDUCCIN DE HDL:

obesidad
sedentarismo
menopausia
tabaquismo
esteroides
andrgenos

anticonceptivos
relacionados
c
o
n
progesterona
a g e n t e s
bloqueadores

b
e
t
a
adrenrgicos
hipertrigliceridemia
dietas bajas en
grasa

Valoracin de las lipoprotenas

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Enf. Cardiovasculares

El colesterol total y el colesterol LDL aumentan con el envejecimiento. Durante el periodo de los 20 a
65 aos, los niveles de colesterol total en varones aumentan en 13% y en mujeres el aumento es de
21%. Los nios de uno y otro sexo tienen los niveles similares de colesterol de HDL hasta la pubertad,
despus de la cual los niveles en las mujeres tienen un nivel de 10mg/dl ms alto que los varones.
Los adultos mayores de 20 aos debern someterse ala lectura de colesterol y HDL-C cada 5 aos.
Perfil de lipoprotenas
Un perfil de lipoprotenas conveniente sera:
Colesterol total

<200mg/dl

Colesterol LDL

<130mg/dl

Colesterol HDL

> 35mg/dl (>50mg/dl en mujeres)

Triglicridos

<200mg/dl

Valoracin de riesgo

Factores de riesgo de la categora 1


Son aquellos que para los cuales se ha demostrado que las intervenciones reducen el riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
- Tabaquismo: Aumenta el riesgo de sufrir cardiopata en un 50%. Produce sinerga con otros factores de
riesgo y aumenta por lo mismo el riesgo de estenosis, formacin de trombos, inestabilidad de placa,
arritmias, reduccin de HDL, aumento de LDL y glucemia
- Colesterol LDL: Principal molcula aterognica (una reduccin de 1mg/dL) representa una reduccin
del 1-2% en el riesgo de desarrollar cardiopata
- Dieta rica en grasa y colesterol
- Hipertensin: ocasiona lesin vascular y estrs miocrdico. Factor de riesgo para cardiopata coronaria,
apopleja e insuficiencia cardiaca congestiva (>140/90)
- Hipertrofia ventricular izquierda: aumenta cuando hay hipertensin y obesidad
- Factores trombgenos: Empleo de aspirina se relaciona con la disminucin
-Dieta
Factores de riesgo de la categora II
Intervencin posiblemente reduce riesgo.
- diabetes mellitus: desarrollan aterosclerosis
- sedentarismo: ejercicio retarda aterognesis, aumenta vascularidad y fribrinlisis, incrementa HDL. Los
sedentarios tienen un riesgo del doble de presentar cardiopata. Se recomiendan 30min de ejercicio de
moderado
- colesterol de HDL
- obesidad: se encuentran en mayor riesgo aquellos con obesidad androide
- edo. Postmenopusico: la menopusia tempana se considera como un factor de riesgo. Aumentan los
niveles de colesterol total,, LDL-C y TG, disminuye HDL-C
Factores de riesgo de la categora III
Se necesitan pruebas para saber si las modificaciones reducen riesgo
- factores psicosociales: (personas apresuradas, impacinetes y convulcivas) estrs, depresin,
compulsividad
-Trigliceridos: Repesentan un mayor factor de riesgo en mujeres y en pacientes ancianos
- lipoprotena A: proenzima que inetrviene en la degradacin de la fibrina

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Enf. Cardiovasculares

- homocistena: deficiencia de sintaza de cistationina B. La mecnica aterogena consiste en ctividad


procoagulante o lesin endotelial. Un inadecuado consumo de folato B6 y B12 ocasiona un aumento de
homocistenas. Un incremento del 1mol/L conduce a un aumento del 10% en el riesgo de cardiopata
- estres oxidativo: atenuar el estrs x medio de vitamina C y E, caroteno beta, selenio, flavonoides,
magnesio, grasa monoinsaturada. En cambio el hierro, cobre, zinc y grasa saturada aumentan la
oxidacin de LDL
- El consumo de 1-2 bedidas al da se acompaa de unan reduccin del 40-50% en la aterosclerosis
Factores de riesgo de la categora IV
No se pueden modificar
- edad
- gnero masculino: tener + de 45 aos
-mujeres mayores a 55 aos
- edo. socioecnomico
- AHF: positivo cuando ocurre en un varn antes de los 55 y en una mujer antes de los 65
HIPERLIPIDEMIAS
1. HIPERCOLESTEROLEMIA
o
Primaria: cuando hay problemas en el sistema de transporte del colesterol y factores
genticos
o
Secundaria: cuando se desarrolla a partir de enfermedades hepticas, endocrinas y renales
o por ingesta de sustancias que eleven el valor normal de colesterol en sangre.
A) HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR - cromosoma 19
o
alto colesterol LDL
o
se presenta al nacimiento (250 - 500 mg/dl, promedio de 360 mg/dl)
o
lesiones XANTOMAS: tendones, arco corneal
o
cardiopata coronaria prematura
HETEROCIGOTA:
o
persona hereda la mitad de los receptores de LDL
o
afecta a una en un 500
o
prevalece mucho mas que la forma homocigota
o
- inicio de cardiopata: M = 55 aos
V= 45 aos
HOMOCIGOTA:
- hay ausencia total de los receptores para LDL
- afecta una en un milln
- hipercolesterolemia y aterosclerosis en forma + grave
B) HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POLIGNICA
- mltiples defectos genticos
- incremento de LDL
- ausencia de xantomas
2. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
- niveles de LDL y triglicridos altos en al menos 2 familiares
- suelen tener obesidad, hipertensin, diabetes o gota.
3. DISLIPIDEMIA FAMILIAR
- hipertrigliceridemia en al menos 2 familiares
- altos triglicridos, HDL bajo
4. DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
- una por cada 5000 personas
- anormalidad en la APO - E que causa retardo en el catabolismo de VLDL, quilomicrones, IDL.

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Enf. Cardiovasculares

FACTORES ALIMENTARIOS
Acidos grasos saturados
*Los cidos grasos saturados elevan todas las lipoprotenas em todas sus fracciones.
*Los cidos grasos saturados ms hipercolesterolmicos o tergenos son:
1. Acido lauritico (es el que ms se consume en la dieta): aceite de palma y coco
2. miristico (es el ms potente): mantequilla, aceite de coco y palma
3. palmitico
*El acido estearico aunque es saturado no tiene efecto sobre las lipoproteinas
*Por cada 1% de aumento de garasa satura se aumenta 2.7mg/dl el colesterol sanguneo
Acidos grasos poliinsaturados omega-6
*Acido linoleico es el ms abundante en la dieta y reduce los niveles de LDL-C y aumenta HDL-C,
aunque es ms efectivo reducir los AGS que aumentar el consumo de AGPI
*Un aumento del 1% en los AGPI reduce el colesterol 1.4mg/dL
*Su principal fuente son los aceites vegetales
Acidos grasos monoinsaturados omega-3
*Los principales son:
1. Acido eicosapentaenoico (EPA)
2. Acido docosahexaenoico (DHA)
*Son abundante en aceites de pescado y pescado de mar
*No afectan el colesterol total. No obstante incrementan el colesterol LDL (5-10%) y reducen los TGC
(25-30%)
*Son precursores de prostaglandinas que interfieren en la coagulacin sangunea. Los altos consumos
prolangan el tiempo de hemorragias
Acidos grasos monoinsaturados CIS
*El acido oleico es el ms comn en la dieta
*El reeplazo de AGS por AGMIc reduce los niveles de colesterol en suero, LDL-C y TGC casi en el
mismo grado que los AGPI.
Su influencia sobre la elevacin de HDL-C depende de su cantidad en la dieta, tendra que ser >35% de
grasa totales de las cuelas los AGMI representaran >15%
*El aceite de oliva es la principal fuente
Acidos grasos trans
*Los estereoismeros (forma trans) del cido linoleico cis natural son producidos en el proceso de
hidrogenacin ampliamente utilizado en la industria para endurecer los AGI y AGS
*El acido elaidico (trans del oleico)
*Se encuentran en la margarina dura, carne de res, mantequilla, grasas lcteas, galletas dulces y
saladas.
*Las principales fuentes son: margarina en barra, mantequilla para masa, garasas para frer y alimentos
horneados ricos en grasa
*Aumentan los niveles de LDL-C pero en menor medida que los AGS, incluida la mantequilla y reduce
HDL-C
Cantidad de grasa alimentaria
*Las dietas bajas en garsa (<25%) aumentan los niveles de TGC (30-100mg/dL) y reducen los niveles de
HDL-C (3-8mg/dL) aunque estos datos no se relacionan co naumento de enfermedad coronaria
*Las dietas bajas en grasa (<30%) pero que son altas en AGS (14%) no disminuyen el LDL-C
Colesterol alimentario
*El colesterol alimentario aumenta el colesterol total y el de LDL, pero en menor gardo que los AGS. Un
aunemnto de 25mg en el colesterol alimentario aumentara el colesterol en suero de 1mg/dL
*Trabajan en sinerga con los AGS para elevar los LDL-C (disminuyen la sintesis de receptores,
incrementan la actividad de VLDL, aumentan todas las lipoproteinas y disminuyen el tamao de los
quilomicrones

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Enf. Cardiovasculares

Fibra
*Las fibras solubles (pectinas, gomas, mucilagos, polisacaridos de algas y algunas hemicelulosas)
presentes en las leguminosas, avenas, frutas y psilio, reducen el colesterol en el suero y el LDL-C. La
reduccin de LDL en hipercolesterolemicos es de 14% y de 10% para los normocolesterolmicos
*la fibra fija acidos biliares, la bacterias la fermetan en para formar compuestos de acetato que inhibe el
colesterol
*6-10 g de los 30gr deben de provenir de fibra soluble (5 o ms porciones de fruta al da)
Alcohol
El alcohol aumenta las HDL2 y HDL3 que son subfracciones del HDL-C
Calcio
El consumo de 1200mg de calcio al da disminuye el colesterol LDL 4.4% y 4.1% aumentan el HDL-C
Prevencin de la cardiopata coronaria
*La prevension primaria entraa tratamiento clnico, lo que incluye dieta, ejercicio y otras modificaciones
del estilo de vida qye disminuyen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria
la prevensin secundaria es el tratamiento de la hipercolesterolemia en enfermos que ya tienen
cardiopata coronaria
DIETAS DEL PASO I Y PASO II
*Al reducir la cantidad de grasa disminuyen las caloras y por lo tanto el paciente baja de peso
*Dale importancia a los panes y cereales de garno entero, verduras y frutas para la reposicin de CHO e
incrementar el consumo de dieta
*Hay que intentar resultados con la dieta con un plazo de 6 meses antes de comenzar con
medicamentos

se destacan granos, cereales, leguminosas, verduras, frutas, carnes magras, aves de corral,
pescado y lcteos sin grasa.

evitan las grasas que dan sabor

evitan carnes rojas 5-6oz (140-168g/da y los huevos a 4 por semana

alimentos bajos en grasas

restriccin de grasa animal

mayor consumo de fibra soluble: leguminosas, avenas, salvado de avena, frutas y verduras.

Si la dieta es muy baja en grasa hay que aumentar el consumo en granos, frutas y verduras
Dieta del paso 1
Menos del 30% total de grasa, 8-10% de AGS, colesterol 300mg/dL
*Despues de 3 meses el colesterol baja 3-14%, si no baja se sigue con la dieta del paso 2
Dieta del paso 2
Menos del 30% total de grasa, 7% de AGS y 200mg/da de colesterol
*puede reducir el colesterol de 3-7% ms
Dieta intensiva
*Complemento de la farmacoterapa
*AGS <3%, colesterol <5mg y grasas totales <10%
*Granos bajos en grasas, leguminosas, frutas, verduras y alimentos lcteos no grasos, claras de huevo

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