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19/2/2015

GuaclnicadeEdema

Edema
Fechadelaltimarevisin:28/08/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessucausa?
3. Cmosemanifiesta?
4. Cmosediagnostica?
5. Cmosetrata?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autor

Dequhablamos?
Eledemasedefinecomounaumentodevolumenpalpabledelostejidosqueseproduceporlaexpansindel
lquidointersticial.Aledemamasivogeneralizadoseleconocecomoanasarca.Unterciodelaguacorporalse
encuentraenelespacioextracelular.Un75%destecorrespondealespaciointersticial,quedandoelrestoen
elintravascular.Encondicionesnormalesestarelacinseencuentraenequilibrioyquedareguladaporlas
fuerzasdeStarling.Eneldesarrollodeledemaseproduceunaalteracinenalgunadeestasfuerzas,dando
lugaraundesplazamientodellquidodesdeelespaciovascularalintersticial(tabla1).Porlotantolaelevacin
delapresinhidrostticacapilar,elaumentodelapermeabilidadcapilar,unamayorpresinonctica
intersticial,ladisminucindelapresinoncticaplasmticaolacombinacindealgunadelasanterioresdar
lugaralaformacindeledema.Eledematambinpuedeestarinducidoporobstruccindelacirculacin
linftica,demodoqueellquidonormalmentefiltradonoretornaalacirculacinsistmica.Enrespuestaalo
anterior,elmecanismofundamentalparalaformacinymantenimientodeledemaeslaretencindesodioy
aguaanivelrenal(SternsRH,2013Braunwald,2012UgarteE,2005).
Tabla1.MecanismosimplicadosenlaformacindelEdema.

Aumentodelapresin
hidrosttica

Insuficienciacardiaca.
Insuficienciarenal,
incluyendoSndrome
nefrtico.
Obstruccinvenosa.
Cirrosisheptica.
Frmacos.
Sobrecargadesodioo
volumen.
Embarazo.

Disminucindelapresin
onctica(hipoalbuminemia)

Sndromenefrtico.
Enteropatapierde
protenas.
Insuficienciaheptica.
Malnutricin.

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Aumentodelapermeabilidad
capilar

Quemaduras.
Alergias,Angioedema.
SDRA.
Diabetesmellitus.

Obstruccinlinftica
(Aumentodelapresinonctica
intersticial)

Reseccinnduloslinfticos.
Hipotiroidismo.
Ascitismaligna.

SDRA:SndromedeDistrsrespiratoriodelAdulto.

Culessucausa?
Muydiversascondicionesclnicaspuedendarlugaraledema.Segnsucausaymecanismopuedeser
localizadootenerunadistribucingeneralizada(tabla2)(SternsRH,2013Braunwald,2012Dynamed,2013).
Lapresentacinbilateralogeneralizadasugiereunacausasistmica(TrayesKP,2012).
Tabla2.CausasdeEdema.(Dynamed,2013CorrederaA,2011TrayesKP,2013VillaR,2008)

Edemalocalizado
Causasvenosas

Trombosisvenosaprofunda.Insuficienciavenosacrnica.
Tromboflebitissuperficial.Malformacionesvenosascongnitas:
SndromeMayThurner.

Inflamatoriasinfecciosas

Celulitis.Artritis.Picadurasomordeduras.
Reaccionesalrgicas:Urticaria/angioedema,dermatitisdecontacto.

Musculoesqueltica

RoturadequistedeBaker.Distensinmuscular,traumatismo.
Sndromecompartimental.

Inmovilidad

Hemiplejia/hemiparesia.Neuropatas/Parlisis.Prendasderopaque
comprimenenexceso.Sedestacinodecbitoprolongado.

Origenlinftico

Linfedemaprimario(EnfermedaddeMilroy).Linfedemasecundario
(reseccinganglionarportumor,postradiacin,filariasis,infeccin).
Linfangitis.

Otras

Sndromededolorregionalcomplejo(Distrofiasimpticarefleja).
Quemaduras.
EnfermedaddeGraves(edemapretibial).

Edemageneralizadoobilateral
Cardacas

Insuficienciacardiacadecualquiercausa.Pericarditisconstrictivao
derramepericrdico.Tumorescardacos.Beriberihmeda.

Pulmonares

Hipertensinpulmonarprimaria.Corpulmonale.SAOS.

Renales

Insuficienciarenalcrnica.Sndromenefrtico.Nefritisintersticial
aguda.

Hepticas

Cirrosis.SndromedeBuddChiari.Trombosisdelavenaporta.

Venosa

Insuficienciavenosacrnica.Trombosisvenosaprofundabilateral.
Paraplejia,tetraplejia,sedestacinodecbitoprolongado,prendas

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Inmovilidad/neurolgicas ajustadas.
EnfermedaddeParkinson.SndromedeGuillainBarre.
Endocrinometablicas

Obesidad.Hipotiroidismo.EnfermedaddeChusing.
Embarazo,preeclampsia.Ciclomenstrual.

Relacionadascon
hipoproteinemia

Malnutricinproteicocalrica:MarasmoyKwashiorkor.Enteropata
pierdeprotenas.Malabsorcin:colitiscolgena,anorexianerviosa,
colitisulcerosa,enfermedaddeCrohn,linfangiectasiaintestinal.

Otras

Linfedema.Frmacos(antagonistasdecalcio,AINE).Edema
idioptico.

SAOS:Sndromedeapneaobstructivadelsueo.AINE:Antinflamatorionoesteroideo.
Ennegritalascausasmsfrecuentes.

Noexistenestudiossobreprevalenciadeedemacomomotivodeconsultaenatencinprimaria.Sinembargo,
lascausasmsfrecuentesdeedemabilateralenextremidadesinferioressonlainsuficienciacardiaca(IC),la
insuficienciavenosacrnica(IVC),ellinfedema,laobesidad,elembarazo,lahipertensinpulmonarsinfallo
cardiacoizquierdoyelinducidoporfrmacos(tabla3)(principalmenteantagonistasdelcalcio,AINEy
corticoides)(OBrienJG,2013Dynamed,2013).Laincidenciadeledemaesdeaproximadamenteun5%en
pacientesquetomanAINEsyenelcasodelosantagonistasdecalciomsdeun50%lodesarrollar,
especialmenteconlosdihidropiridnicos(amlodipino,nifedipino)(ElyJW,2006).
Tabla3.Edemainducidoporfrmacos.(Braunwald,2012SternsRH,2013TrayesKP,2013
Dynamed,2013)

Frmacosasociadosconedema
Antiinflamatoriosno
esteroideos(AINE)

Celecoxib,ibuprofeno.

Antihipertensivos

Antagonistasdecalciodihidropiridinicos
(amlodipino,nifedipino),betabloqueantes,
hidralazina,clonidina,metildopa,minoxidilo,
nitratos.

Hormonas

Glucocorticoides,estrgenos,progestgenos,
hormonadecrecimiento,testosterona,insulina.

Antidiabticos
orales

Pioglitazona,rosiglitazona.

Antidepresivos

IMAO,tricclicos,trazadona.

Inmunomoduladores Interleucina2,anticuerpomonoclonalOKT3.
Quimioterpicos

Ciclofosfamida,ciclosporina.

Otros

Amantadina,fenotiazida,aciclovir,olanzapina.

IMAO:InhibidoresdelaMonoAminoOxidasa.

LaIVCafectaal2530%delapoblacinadulta(hastaun50%enmayoresde50aos),yes5vecesms
frecuenteenmujeres.LaprevalenciadelaICestentornoal1%aunqueaumentaconlaedadpudiendo
afectaral1020%delosmayoresde75aos(ZamoraA,2012OBrienJG,2013).Enunestudiorealizadoen
atencinprimarianosepudoidentificarlacausaenel27%delospacientes(BlankefieldRP,1998).
Encuantoaledemaunilateral,lascausasmsfrecuentessonlatrombosisvenosaprofunda(TVP),larotura
deunquistedeBakerylacelulitis(OBrienJG,2013).
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Existenunasentidadesquepresentanunascaractersticasparticularesquemerecenunamencinespecial:

Ellinfedemasedebealaacumulacindeunlquidoricoenprotenaseneltejidosubcutneodebidoauna
disfuncindelacirculacinlinftica(ElyJW,2006).Sueleserprogresivoyevolucionaendiferentesestadios.
Seculminaconeldepsitoadiposoylafibrosis,denominndoseelefantiasis(ISL,2013).Existenformas
primariasysecundariasasociadasadiversaspatologas(TrayesKP,2013).

Ellipedemasecaracterizaporundepsitosubcutneodelpidosqueselocalizaenlaspiernas,sueleser
familiar,msfrecuenteenmujeresyconinicioenlapubertad.Esbilateral,dolorosoalapalpacin,nose
hundeconlapresinyrespetalospiesytobillos.Seasociaalipodistrofiaglteayobesidad.Sudiagnsticoes
clnicoysuevolucincrnica.Laprdidadepesonosuelemejorareledema(CorrederaA,2012TrayesK,
2013ZamoraA,2012).
Seconocecomoedemaidiopticoalsndromequeafectaamujerespremenopusicasenelqueocurreun
aumentodepesoanormalalolargodeldarelacionadoconelortostatismo.Sedebearetencinhidrosalina
enausenciadeenfermedadcardaca,hepticaorenal,ylagananciadepesosuelesermayorde1,5kgen24
horas.Semanifiestaconedemafacial,enmanos,troncoyextremidades.Seasociaalabusodediurticosy
laxantes,porloquehayautoresquecuestionanquesetratedeunaentidadindependiente.Muchasdelas
pacientessuelenestartomandodiurticosadosisaltas.Eldiagnsticodeledemaidiopticoseestablecepor
exclusinysedebediferenciardeledemacclicoopremenstrual.Esteltimoserelacionaconelciclo
menstrual,siendoderesolucinespontneacondiuresisnoforzadaalconcluirlafaseltea(CorrederaA,
2012SternsRH,2013VillaR,2008).

Finalmente,cabemencionarquehastaenunterciodelosembarazosnormalespuedenocurriredemas,
debidoalaumentodelvolumencirculanteylaretencindesodio.Esimprescindiblediferenciarlodela
preeclampsiaquecursaconhipertensinarterialyproteinuria,yquepuedeasociaredemasencara,manosy
pies(CorrederaA,2012).

Cmosemanifiesta?
Laformademanifestacindeledemaesmuyvariable,yestarcondicionadoporelmecanismocausal.La
formadeinicioysudistribucinconstituyenlosaspectosmsrelevantes(tabla4)(OBrienJG,2013).Se
consideraquelaformadeinicioesagudacuandoladuracinesmenorde72horasysubagudaocrnica
cuandoeltiempoesmsprolongado.Noexisteningunaevidenciaparadefinirestepuntodecorte,ysetrata
deunadefinicinprctica(TrayesKP,2013ZamoraA,2012).
Tabla4.Causasdeedemasegndistribucinyformadeinicio.(OBrienJG,2013TrayesKP,
2013ZamoraA,2012)

Agudo

TVP,roturadequistedeBaker,sndrome
compartimental.

Crnico

Insuficienciavenosa,linfedema,tumorplvico,
distrofiasimpticarefleja.

Agudo

Reaccinalrgica,traumatismo,quemadura,TVP
bilateral,reagudizacindeICoIR.

Unilateral

Bilateral

Insuficienciavenosa,hipertensinpulmonar,IC,
linfedema,frmacos,embarazo,preeclampsia,
Crnico
premenstrual,enfermedadrenal,edemaidioptico,
obesidad.

TVP:trombosisvenosaprofundaIC:insuficienciacardacaIR:insuficiencia
renal.

Hayquediferenciareledemaquetraspresionarmantieneunadepresinohuelladenominadafveadelque
no.Eledemaconfveaocurrecuandoellquidointersticialespobreenprotenas,yespropiodeledema
idioptico,venosoosecundarioalfallocardiaco.Sinembargo,losedemasasociadosaunaumentode
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protenascomoellinfedemaoeledemainflamatorionosuelenpresentarestacaracterstica(CorrederaA,
2012ZamoraA,2012UgarteE,2005).Noobstante,enlasprimerasfasesdellinfedemapuedeaparecer
fvea,antesdequeseproduzcalafibrosisdeltejidocelularsubcutneo.Porlotantolapresenciadefveano
excluyesudiagnstico(TrayesKP,2013).ElsignodeKaposiStemmeressugestivodelinfedemayse
caracterizaporlaimposibilidaddepinzarlapielenlabasedelsegundodedodelpiedebidoalaumentodesu
espesor(O'Brien,2013TrayesKP,2013).
OtroaspectoimportanteeslapresenciadedoloralapalpacinenlazonaedematosaqueocurreenlaTVPy
enladistrofiasimpticarefleja.Porlocontrario,ellinfedemanosueleserdolorosoalapalpacin(TrayesKP,
2013).

Todoslosedemasaumentanduranteeldaysereducenporlanochealacostarse.Cuandosemantienetodo
eldasuelendeberseahipoproteinemias,linfedemaoinsuficienciacardiacaavanzada.Elcalorola
bipedestacinprolongadasuelenempeorareledemavenoso(CorrederaA,2012)quemejoraconlaelevacin
delasextremidades(TrayesKP,2013).

Losedemassonmsfrecuentesenlasextremidadesinferiores(EEII),especialmentecuandosonsecundarios
aprocesossistmicos.Debidoalefectodelagravedadhabrquebuscarlosenlaszonasdeclives,yporlo
tantoenpacientesencamadoshabrqueexplorarlazonasacra.Eledemadeorigenrenalpuedeafectarala
cara,circunstanciaexcepcionaleneledemacardiognico.Estoocurreporqueelpacientenefrpatatolerael
decbitoencontrasteconloqueocurreenlainsuficienciacardiacacongestiva(ICC)queempeoraladisnea
(JimnezA,2000).Algunaslocalizacionessuelensercaractersticas(tabla5)(CorrederaA,2012TrayesKP,
2013).
Tabla5.Localizacinespecficadeledemaenciertaspatologas.(CorrederaA,2012TrayesKP,
2013PapierA,2007VillaR,2008)

Generalizado

Sndromenefrtico.Edemaenprpadosy
extremidades,quepuedeprogresaryproducirascitis,
derramepleuraleICC.

Encara

Mixedemaporhipotiroidismo.Pielsecayfina,con
edemageneralizadosinfveaqueafectaregin
periorbital.Coloracinparduzcaamarillentadelapielde
codos,rodillas,palmasyplantas.

Pretibial

EnfermedaddeGraves.

Edema
palpebral

Locales:dermatitisatpica,blefaritis,dermatitisde
contacto,roscea.
Angioedemayotrosprocesossistmicos:
enfermedadrenal,mixedema,ICC,sndromede
venacavasuperior,dermatomiositis,yotras
patologasreumatolgicas.

Sndromedevenacavasuperior.Edemaencara,
Extremidades
cuelloybrazos.Congestin,cianosisypltorayugular.
superiores
Habitualmentesecundarioaprocesomaligno.
Tobillos

Insuficienciavenosa,insuficienciacardaca,calcio
antagonistas.

Cmosediagnostica?

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AlgoritmodiagnsticodelEdema

Eledemanoesmsqueunsignoclnicoqueserelacionaconunprocesopatolgicosubyacente.Noobstante,
salvocuandoeslocalizado,noseconvierteenclnicamenteaparentehastaqueelvolumenintersticialnoha
aumentadoalmenosen2,5o3litros(SternsRH,2013UgarteE,2005).Dadoquelaspatologasquepueden
cursarconedemasontanvariadas,yvandesdeprocesosbenignossinrepercusinclnicahastaprocesosque
puedenamenazarlavidadelpacienteyrequerirunaactuacininmediata,unaaproximacindiagnstica
adecuadaresultaimprescindible(tabla6).
Tabla6.DiagnsticodelEdema.Anamnesis,exploracinfsicaypruebascomplementarias.
(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013CorrederaA,2012)

Edadysexo

ICCaumentaconlaedad.IVCmsfrecuenteenmujeres.

Antecedentes
familiares

Enfermedadcardiovascular,renal,heptica.Angioedemahereditario.
Linfedemacrnico.

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Antecedentes
personales

HTA,diabetesmellitus,cardiopataisqumicaodeotroorigen.
Tabaco.EPOC,SAOS,corpulmonale.
Hepticas:hepatitis,consumodealcoholuotrostxicos.Nefropata.
Digestivos(malabsorcin,diarreacrnica,EII,EC).
Claudicacinintermitente,varices.Factoresrelacionadosconriesgo
tromboemblico:enfermedadtromboemblicaprevia,cirugaprevia,
inmovilizacinprolongada,neoplasias.
Obesidad,embarazo.Radiacin,tumorplvicoocirugaplvica.
Frmacos:calcioantagonistas,AINE.

Localizacin

Localizado,bilateralogeneralizado.Anasarca.
Otras:cara,pretibial,palpebral,extremidadessuperiores.

Formadeinicio

Brusco,progresivo,insidioso.

Otras
caractersticas

Dolor.Ritmohorario.Factoresmodificantesoagravantes.

Sntomas
asociados

Generales:aumentooprdidadepeso,astenia,anorexia.
Cardacos:disnea,ortopnea,DPN,oliguria.
Pulmonares:tos,expectoracin,disnea.
Hepticos:distensinabdominal,ictericia.Renales.Digestivos.
Otros:clnicadehipoohipertiroidismo.

Exploracin
fsica

Peso,PA,FCypulso(paradjicoenderramespericrdicosyEPOC
graves).
Fvea.Cianosissobrereginedematosa(obstruccinvenosa),
palidez(mixedemaylinfedema)yeritema(origeninflamatorio).
Cambiosdepigmentacin.lceras.
Cabezaycuello:glndulatiroides,ingurgitacinyugular.
Trax:soplos,3ery4ruido,rocepericrdico,tonosarrtmicos.
Hipoventilacin,sibilancias,crepitanteshmedos.
Abdomen:ascitis,hepatomegalia,reflujohepatoyugular.

Pruebas
complementarias

Anlisisdesangre:hemograma,bioqumica,creatinina,perfil
heptico,iones,TSH,albmina,protenastotalesyproteinograma,
coagulacin.Lpidos.
Sedimentodeorinayprotenasenorina.
ECG,radiografadetrax,BNP,ecocardiograma.
EcodopplersisospechadeTVP.
Otraspruebasdeimagensegnsospechaclnica.

ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIVC:InsuficienciavenosacrnicaHTA:Hipertensin
arterialEPOC:EnfermedadpulmonarobstructivacrnicaSAOS:Sndromedeapneaobstructiva
delsueoEII:EnfermedadinflamatoriaintestinalEC:EnfermedadcelacaAINE:Antiinflamatorio
noesteroideoDPN:DisneaparoxsticanocturnaPA:PresinarterialFC:Frecuenciacardaca
TVP:Trombosisvenosaprofunda.
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Laanamnesisdeberecogertantolosantecedentesfamiliarescomopersonales.Esnecesariointerrogarsobre
aquellosquepuedanestarrelacionadosconlapatologacausaldeledemacomopuedenserlosfactoresde
riesgocardiovascularoantecedentesdecardiopataisqumica,uotraspatologas(renal,heptica,etc.).Se
debepreguntarporlosfrmacosquetoma,incluyendolosdeventalibreenfarmacias.Esnecesarioinvestigar
lalocalizacin,laformadeinicioydesarrollodeledema,suscaractersticas,ysiexisteotrasintomatologa
acompaante.Cuandoeledemaseasociaconascitis,resultatilconocercualdelossignosprecedialotro.
Silaascitissepresentprimeroesmsprobablequesetratedeunproblemahepticoysielcuadrocomenz
conedemasenEEIIhabrquesospecharunorigencardiacoorenal(TrayesKP,2013CorrederaA,2012).

Hayquerealizarsiempreunaexploracinfsicacompletaysistemtica,queincluyaauscultacin
cardiopulmonarenbuscadecrepitantesuotrosruidosencampopulmonares,arritmiascardiacas,soploso3er
y4ruido.Habrqueexplorarelcuello,valorandosihaypltorayugularocrecimientodelaglndulatiroidea,y
enelabdomenlapresenciadeascitisohepatoesplenomegalia.Finalmente,habrqueprestarespecial
atencinalasEEII,evaluandolapresenciadesignosdeinfeccinotraumatismos,palpandopulsos,valorando
laintegridadyelestadodelapiel(CorrederaA,2012).

Elestudiodeledemacrnicobilateralpodraincluirlaspruebascomplementariasqueserecogenenlatabla6.

Sisesospechainsuficienciacardiacaoelpacienteesmayorde45aosserecomiendaobtenerpptido
natriurtico(BNPoNTproBNP),electrocardiograma,radiografadetraxanteroposterioryecocardiograma
(NICE,2012).Otrosestudioscomplementariosdependerndelasospechadiagnstica:transaminasasy
pruebasdecoagulacin(patologaheptica),TACabdominaloplvicosisesospechamalignidad(TrayesKP,
2013O'BrienJG,2013CorrederaA,2012).

Enlamayoradelasocasioneseledemanosemanifiestadeformaaisladaporloquetantolossntomasy
signosacompaantesresultanclaveseneldiagnsticodiferencial(tabla7).Enalgunasocasioneseledema
puedetenermsdeunacausa,yaquenoesraroquelaIVCcoincidaconlaICoconciertogradode
hipertensinpulmonar(BlankfieldRP,1998).
Tabla7.Diagnsticodiferencialdepatologasquecursanconedema.
(TrayesKP,2013CorrederaA,2012VillaR,2008)

Sospecharante

Localizacin

Inicio

Fvea Dolor

Pruebas
complementarias

ICC

AntecedenteIAM.
Disnea/Ortopnea/DPN. Bilateral
PVC.3ery4ruido.
Tobillos
Crepitantes.

Subagudo
Crnico

RxTrax,ECG,
BNP,Ecocardio

IRC

FRCV.HTA.
Alteracinsedimento
(proteinuria,
hematuria).Anemia.

Bilateral
Generalizado

Enfases
avanzadas

Analticasangrey
orina,ECO

Sndrome
nefrtico

Proteinuria,
hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.

Palpebral
Bilateral
Generalizado

Progresivo

Analticasangrey
orina,ECO,
Biopsiarenal

Cirrosis
heptica

ConsumoOH,VHC,
VHB.
Ascitis,
hepatomegalia,
ictericia.
Hipoalbuminemia

Bilateral,
EEII,junto
conascitis

Progresivo

Transaminas,
Bilirrubina,
Coagulacin

Facial,
manos,
tronco,EEII

Intermitente +

Diagnstico
Clnico

Edema
Idioptico

Mujeres2040aos,
aumentodepeso
diurno.Seasociaa
abusodediurticosy

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laxantes.
Estreimiento,
Hipotiroidismo letargia,aumentode
peso,pielseca.

Periorbital,
dorsomanos
ypies

Progresivo

TSH,T3,T4

SAOS

Roncador,
somnolenciadiurna,
cuelloancho.
AsociadoonoaHTP.

Bilateral

Crnico

Pruebadesueo,
Ecocardiograma

Frmacos

Sepresentatras
variassemanasde
iniciartratamiento.

Bilateral,
tobillos

Progresivo

Diagnstico
Clnico

TVP

Inmovilidad
extremidad,cncer
activo,encamamiento.
Dolorpantorrilla,
Homans+

Unilateral,
extremidad
inf.osup.

Agudo,
brusco

EscaladeWells.
DmeroD
Ecodoppler

IVC

Mujeres.Empeoracon
ortostatismoycalor.
Bilateralo
Mejoraconel
unilateral.
decbito.Varices,
EEII.
alteracionespiel,
lceras.

Crnico

Clnico
Ecodoppler

Linfedema

Mujeres.Historiade
ciruga,radioterapia,
neoplasia.Plido,
duro,hiperqueratosis.

Bilateralo
unilateral.
EEIIo
EESS.

Crnico

Diagnstico
Clnico

Lipedema

Enmujeres,familiar,
asociadoaobesidady
lipodistrofiagltea.

Piernas,
respeta
tobillosypies

Crnico

Diagnstico
Clnico

Isquemia
arterialaguda

Tabaco.FRCV.
Frialdad,palidezy
ausenciadepulsos
distales.

Unilateral

Agudo,
brusco

Derivacin
urgente

Distrofa
simptica
refleja

Traumatismoprevio.
Cambiosde
temperatura,
diaforesis,
adelgazamientoy
atrofiadelapiel.

Unilateral

Progresivo

Clnica
Radiografa

ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIAM:InfartoagudodemiocardioDPN:Disneaparxisticanocturna
HTP:HipertensinpulmonarIRC:InsuficienciarenalcrnicaPVC:PresinvenosacentralFRCV:Factores
deriesgocardiovascularSAOS:SndromedeapneaobstructivadelsueoTVP:Trombosisvenosa
profundaIVC:InsuficienciavenosacrnicaEEII:ExtremidadesinferioresEESS:Extremidadessuperiores.

HabrquesospecharICCanteunpacienteconedemasbilateralesenextremidadesinferioresyespecialmente
siasociadisnea,ortopnea,disneaparoxsticanocturnaotieneantecedentesdeinfartodemiocardio.Los
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edemasenlaspiernastienenuncocientedeprobabilidadpositivaoCP+de1,89paraeldiagnsticodeICC,
porloquehabrqueprestaratencinaotrossignosquepuedanapoyarmejoreldiagnstico:elaumentodela
presinvenosayugular(PVC>12mmHg:CP+10,4),laauscultacindeuntercerruido(CP+5,7)ode
crepitantespulmonares(CP+2,68)(ZamoraA,2012).
HabrquesospecharunaTVPantelapresenciadeunedemaunilateral,agudo,ydoloroso.Sonfactoresde
riesgoparalaaparicindeTVPlainmovilizacindeunaextremidad,uncnceractivooelencamamiento
prolongadoentreotros.ResultatilantelasospechadeunaTVPusarelndicedeWellsquecombina
sntomas,signosyfactoresderiesgo(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013).
LaIVCpuedepresentarseconedema(20%)aunqueexistenhallazgosmsfrecuentescomosonlasvarices
(44%)olasvarculas(71%).AmedidaquelaIVCavanzapuedenaparecercambiostrficosdelapiel(18%)y
darlugaralcerasvenosas(3%).Encasosdedudalaecografapuedeusarseparaapoyareldiagnstico
(TrayesKP,2013ZamoraA,2012).
Antepacientesroncadoresconsomnolenciadiurna,ydecuelloancho(circunferenciamayorde43cm)habra
quesospecharunsndromedeapneaobstructivadelsueo(SAOS)comoposiblecausadeedemayvalorar
realizarelestudiodesueo.LahipertensinpulmonarasociadaalSAOSpuedesercausadeedema,pero
tambinelpropioSAOSserelacionaconedemasinhipertensinpulmonar.Porlotanto,convienevalorar
realizarunecocardiogramaenmayoresde45aosconedemasdeetiologainciertaoconsospechadeSAOS
paradescartarhipertensinpulmonar,yaquehabitualmentestanosesueleconsiderarcomocausade
edema(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013ElyJW,2006).
Habrquesospecharisquemiaarterialagudayderivarurgentementealhospitalanteunedemaunilateral,
doloroso,deiniciosbitoqueseacompaadefrialdad,palidezyausenciadepulso.Enlacelulitiseledemase
acompaadedolor,calorlocalyenrojecimientodelazonaafectada,sinbordesbiendelimitados(ZamoraA,
2012).

Cmosetrata?
Eltratamientodeledemaradicaenunadecuadomanejoteraputicodelacausasubyacente,deahquesea
tanimportanteuncorrectodiagnsticoetiolgico(TrayesKP,2013).

Eltratamientogeneraldeledemasebasaenmedidasnofarmacolgicascomolarestriccindelaingestade
sodio,elreposofsicoylasmedidasposturales.Notodoslospacientesconedemasnecesitantomardiurticos.
Larestriccindesalenladieta(<5gr/da)ylaelevacindelasEEIIporencimadelniveldelaaurcula
izquierdapuederesultarsuficiente.Resultaimportanteevitaralimentosricosensalytenerencuentaque
algunasespecialidadesefervescentescontienenunaltocontenidodesodio(VillaR,2008OBrienJG,2005
Semfyc,2010).Elreposofsicoporsislotambinfavorecelaexcrecindesodioyporlotantoserecomienda
enlosedemasdeorigencardiaco,renaloheptico.Sinembargo,realizarciertosejerciciosquefavorezcanel
retornovenosopuederesultartilenlainsuficienciavenosa.Enlosedemasnutricionalesesnecesario
aumentarelaporteproteico(Semfyc,2010).Tambinhabrquevalorarsuspenderosustituirlosfrmacosque
puedaninduciroagravareledema(CorrederaA,2011).
Enmuchosdelospacienteshabrqueempleardiurticosjuntoconlasmedidasnofarmacolgicas.Resulta
especialmenteimportantelarestriccindesodiocuandoseempleandiurticosdevidamediacortacomola
furosemida,yaquesilaingestadesaleselevadaseproduceunaretencindesodiopostdiurtica
compensadora.Laeleccindeldiurtico,sudosisylavadeadministracindependerdelaenfermedad
subyacenteysugravedad(OBrienJG,2005).Existendiferentesgruposdediurticos(tabla8).
Tabla8.Tabladediurticos.(Semfyc,2012CorrederaA,2012AEMPS,2006VillaR,2008)

Grupoymecanismo

Frmacoydosis

Indicaciones

Efectos
secundarios

Diurticosdeasa

Inhibenlareabsorcin
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Furosemida2080
mg/dvo(dosis

Edemaagudode
pulmn.
Edemacardiaco

Hipopotasemia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hiperuricemiay
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deNa+enlarama
ascendentedeHenle.
Sonlosmspotentes
ymsrpidosde
accin.

mxima160mg)
Ensituacionesagudas
porvi.
Torasemida520
mg/dvo.

(ICC).
IRmoderadagrave.
HTAresistente.
Enascitis,cuando
nohayrespuestaa
espironolactona.

gota,
hiperglucemia
(menosquelas
tiazidas).
Hipotensiny
sordera.

Tiazidas

Inhibenlareabsorcin
deNa+enelprimer
tramodeltbulo
contorneadodistal.
Potenciaintermedia.

Hidroclorotiacida25
HTA.
100mg/dvo.
ICC.
Clortalidona25100
mg/2448hvo.

Indapamida2,55
NosoneficacesenIR
mg/dvo.
avanzada.

Igualesquelosde
asa,
minimizndoselos
efectos
metablicos
empleandodosis
equivalentesa25
mgde
clortalidona.
Hipercalcemiae
hipocalciuria.

Ahorradoresdepotasio

Efectodbil,retienen
potasioyseusanen
combinacinconlos
anteriores.

Amilorida510mg/d
vo.
Triamtereno100200
mg/dvo.

EnEspaasloestn
comercializadosen
asociacin.

Asociadoa
diurticosdeasao
tiazdicos.

Hiperpotasemia.

Noadministrarse
juntocon
suplementosde
potasioni
asociadosaIECA
oARAIIpor
riesgode
hiperpotasemia
severa.

Antagonistasaldosterona

SonahorradordeK+
yantagonizanel
efectodela
aldosterona

Espironolactona25
50mg/dhasta400
mg/dvo.

Edemadeorigen
hepticoconascitis.
Cirrosisheptica.
EnICCclaseNYHA
IIIIV.
Hiperaldosteronismo
primario(Sndrome
deConn).

Eplerenona2550
mg/dvo.

ICquehayan
presentadounIAM
enelltimomes.

Hiperpotasemia.
Precaucin
cuandoseusen
juntoconIECA.

Ginecomastia
(espironolactona).

ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIR:InsuficienciarenalHTA:HipertensinarterialVo:va
oralVi:vaintravenosa.

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Confrecuenciasedebenasociardistintosdiurticosparapotenciarsuaccin.Unadecuadoseguimientoes
necesarioparamonitorizarefectossecundariostalescomolahipopotasemiaylahipovolemia(OBrienJG,
2005).Laasociacindediurticosdeasaconpotasiodeberindividualizarseenfuncindelosresultados
analticos.SedesaconsejaasociardiurticosahorradoresdepotasioalosIECAyaqueexisteunmayorriesgo
dehiperpotasemia(Semfyc,2010).
Sinoseobservarespuestaapesardeestarusandodosisaltasdediurticos,enprimerlugarhabrque
interrogarporlaadherenciaaltratamientoylarestriccindesodio.Muchosdelospacientesancianosy
polimedicadospresentanincontinenciaurinariaypuedenrestringirelusodediurticosparamantenerse
continentes.LatomadeAINEspuedeserotromotivoderesistenciaaldiurticoporloquehabraque
suspenderlos.Encasosdeempleoprolongadodediurticosdeasasepuedeproducirunatoleranciadebidoa
lahipertrofiadelsegmentodistaldelanefronaconelconsiguienteaumentodelareabsorcindesodio.En
estoscasosaumentarladosisdediurticodeasanosuelesersuficiente,mientrasqueasociarotroconun
mecanismodeaccindiferentepuederesultartil(OBrienJG,2005).

AunqueelusodediurticosnohayademostradoqueaumentelasupervivenciaenlaIC,suempleomejorala
sintomatologayporlotantoserecomiendanenpacientesconclnicacongestivaindependientementedela
funcinventricular.Habitualmenteseusandiurticosdeasacomolafurosemidaaunquetambinsepueden
empleardiurticostiazdicosoambosencombinacin(ESC,2012).Serecomiendaasociarantagonistasdela
aldosteronaenaquellosconICmoderadaasevera(estadiosIIIydelaNYHA)oquehayantenidouninfartode
miocardioenelltimomes(NICE,2010).

Larestriccindesodioyaguaserecomiendaentodoslospacientesconascitisylaespironolactonaesel
diurticodeeleccinenpacientesconascitisgrado2y3(Semfyc,2010RunyonBA,2012).

EnpacientesconIVCsedebenevitarlosdiurticossalvoqueexistacomorbilididadquerequieradesuuso
comoporejemplolaICC.

Eltratamientodeledemaidiopticosebasaenunadietabajaensodiojuntoconlasupresindelosdiurticos
durante34semanas,siendoconvenienteavisardequeelfenmenodereboteeshabitual.Cuandoestonoes
suficientesehasugeridorestringirloscarbohidratosdeladieta(a90g/da),yencasosrefractariossepueden
emplearotrosfrmacoscomolosIECAsoARAII(CorrederaA,2012SternsRH,2013VillaR,2008).

Enloscasosdeedemainducidopormedicamentos,sedebesuspenderelfrmacoencuestinsiempreque
seaposible.Losdiurticosnosoneficacesparasutratamiento(OBrienJG,2005VillaR,2008).Enpacientes
queestntomandoantagonistasdecalciocomotratamientoantihipertensivo,elempleodeIECAseconsidera
unamejoropcindetratamiento(TrayesKP,2013).

Enlainsuficienciarenalcrnicalosedemasnosuelenmanifestarsehastalosestadiosmsavanzados,yhasta
entonceslarestriccindesodiosuelesersuficiente.Cuandosepresentanlosedemaslosdiurticosdeasa
sondeeleccin,pudindoseasociarundiurticotiazdicoenloscasosquenoseobtengarespuesta.Elefecto
deestosltimosdisminuyeamedidaquedesciendeelfiltradoglomerularenestadiosavanzados.Siel
tratamientofarmacolgicofracasahabrquerecurriraladilisis(VillaR,2008Semfyc,2010).

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Autor
MikelBazaBueno

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

OsakidetzaServicioVascodeSalud.Bilbao.

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