VASCULARIZACIN

El cerebro a diferencia de la mayora de rganos de nuestro cuerpo no

tiene un pedculo vascular nico, posee una irrigacin muy especial
compuesta 4 grandes arterias que forman dos grandes sistemas
vasculares.
Estos sistemas de vascularizacin, reciben el nombre de sistema
anterior o carotideo y el sistema posterior o vertebrobasilar.
Estos dos sistemas se fusionan dentro del crneo formando el polgono
de Willis.
LA CIRCULACIN CAROTIDEA
La arteria cartida interna, nace de la arteria cartida comn que a su
vez nace directamente de la aorta o del tronco arterial braquioceflico
segn sea el lado izquierdo o derecho respectivamente. La arteria
cartida interna se introduce en el crneo y da unas ramas muy
importantes, llamadas arteria cerebral anterior y arteria cerebral media
que irrigan a un rea extensa del encfalo.
La arteria cerebral anterior y arteria cerebral media que irrigan a un rea
extensa del encfalo, se encargaran de llevar oxgeno y nutrientes a la
zona profunda del cerebro, los lbulos frontales, los parietales y una
parte importante de los lbulos temporales.
Anatoma del arco artico. Sistema carotideo:
1. Arteria cartida comn;
2. Arteria cartida externa;
3. Arteria cartida interna;
6. Cayado artico;
7. Tronco braquioceflico;

Esquema de la vascularizacin cerebral.

1. Territorio de la arteria cerebral anterior,

2.Territorio de la arteria cerebral media.

LA CIRCULACIN POSTERIOR
La arteria vertebral al igual que la carotida comn nace directamente de
la aorta o bien de la arteria subclavia, se une con la arteria vertebral del
lado opuesto para formar la arteria basilar. De esta salen pequeas
arterias que irrigan la regin del tronco cerebral y cerebelo. De la parte
final de la basilar, salen dos arterias, una a derecha y otra a izquierda,
llamadas cerebrales posteriores.
Las arterias cerebrales posteriores se ocupan de la irrigacin de un
ncleo cerebral muy importante llamado tlamo, del lbulo temporal y
de los lbulos occipitales.

Anatoma del arco artico. Sistema vertebral o posterior:

4. Arteria subclavia;
5. Arteria vertebral;
6. Cayado artico;
7. Tronco braquioceflico;
8. Arteria basilar.

Esquema de la vascularizacin cerebral.

* Territorio de la Arteria cerebral posterior

EL POLGONO DE WILLIS
Es la fusin mediante puentes vasculares de los sistemas carotideo y
vertebral en el interior del cerebro. Esta estructura es de capital
importancia en la circulacin enceflica, consiguiendo una distribucin
uniforme del flujo sanguneo en todas las reas cerebrales. Sus
principales anastomosis son la arteria comunicante anterior que une
ambos sistemas carotideos y las comunicantes posteriores que unen el
sistema anterior con el posterior.
Esquema del polgono de Willis.
1. Arteria comunicante anterior,
2. Arteria cerebral anterior,
3. Segmento terminal de la arteria cartida interna,
4. Arteria cerebral media,
5. Arteria comunicante posterior,
6. Arteria cerebral posterior,
7. Arteria basilar,
8. Arteria cerebral posterior,
9. Arteria oftlmica.
1.Concepto: El ictus es una enfermedad cerebrovascular y se produce
por la disminucin u obstruccin del flujo sanguneo. La sangre no llega
al cerebro en la cantidad necesaria y, como consecuencia, las clulas
nerviosas no reciben oxgeno, dejando de funcionar. Al ictus tambin se
le conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), Enfermedad Cerebro
Vascular (ECV), embolia o trombosis.

2.Epidemiologia

Se mantiene como la cuarta causa de muerte en el pas, precedida

por las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes
de cualquier tipo. En el mundo es la mayor causa de incapacidad.
Se trata de los accidentes cerebrovasculares (ACV), denominados
recientemente com ictus.

Unas 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus cada

ao.

A pesar de que no hay estadsticas de la enfermedad, en

Venezuela la incidencia es de cerca de 150 casos por 100 mil
habitantes.

La dibetes, el hiperinsulinismo (estado prediabetico), as como las

afectaciones cardiovasculares incrementan el riesgo de sufrir una
enfermedad cerebrovascular.

Una cuarta parte de las personas que sobreviven a un ictus tendr

un nuevo episodio en un perodo de cinco aos.

Cada ao, 15 millones de personas padecen un ictus. Segn la

Organizacin Mundial de la Salud, el ictus constituye la segunda
causa de muerte entre las personas mayores de 60 aos y la
quinta entre las que tienen entre 15 y 59 aos de edad. El ictus
tambin afecta a los nios, incluso a los recin nacidos

3.Clasificacin
La clasificacin ms sencilla y extendida de las enfermedades
cerebrovasculares (ECV) es la que hace referencia a su naturaleza, que
la divide en dos grandes grupos: isqumica y hemorrgica (fig. 1). La
isquemia se produce como consecuencia de la falta de aporte sanguneo
al encfalo, mientras que la hemorragia se debe a la extravasacin de
sangre por la rotura de un vaso sanguneo intracraneal.
Isquemia cerebral focal
Se habla de accidente isqumico transitorio (AIT) cuando los
sntomas/signos provocados por la isquemia cerebral revierten por
completo sin que haya infarto agudo asociado, o de infarto cerebral
cuando el dficit neurolgico focal produce una necrosis tisular que se
observa en neuroimagen. El concepto clsico para distinguir el AIT del
infarto cerebral, basado en que los sntomas/signos provocados por la
isquemia revirtiesen o no en menos de 24 horas ha sido superado.
a. Ataque isqumico transitorio. Como la mayora de los AIT tiene
una duracin inferior a una hora, y dado que el concepto de AIT
implica la isquemia y no la necrosis, se ha propuesto definirlo
como un episodio breve de disfuncin neurolgica causado por
isquemia focal cerebral o retiniana, cuyos sntomas tpicamente
duran menos de una hora, y sin que se demuestre evidencia de
infarto en las pruebas de neuroimagen
b. Infarto cerebral. El infarto cerebral es el conjunto de
manifestaciones clnicas, de neuroimagen o patolgicas que
aparecen como consecuencia de la alteracin en el aporte
sanguneo a una zona del encfalo, lo que produce una necrosis
tisular y determina un dficit neurolgico focal habitualmente de
duracin mayor de 24 horas. El infarto cerebral puede clasificarse
a su vez en funcin de diversas variables:
1.Infarto progresivo o en evolucin. Cuando las manifestaciones
clnicas evolucionan hacia el empeoramiento, ya sea por intensificacin
de los dficits neurolgicos iniciales, por la adicin de nuevos sntomas
y/o signos o por ambas circunstancias
2. Infarto con tendencia a la mejora o con secuelas mnimas.
Cuando sigue un curso regresivo y a las 3 semanas del inicio de los

sntomas se ha conseguido una recuperacin igual o superior al 80% del

dficit inicial.
3. Infarto estable. Cuando el dficit neurolgico inicial no se modifica
tras haber transcurrido al menos 24 horas en los ictus carotdeos y 72
horas en los vertebrobasilares.

Clasificacin por el mecanismo de produccin.

1. Trombtico. La lesin isqumica se produce por la estenosis u

oclusin trombtica de una arteria intracraneal o extracraneal (troncos
supra-articos) como consecuencia generalmente de la alteracin
aterosclertica de su pared.
2. Emblico. La oclusin arterial se produce por un mbolo originado en
otro punto del sistema vascular: a) arterial, b) cardaco o c) de la
circulacin sistmica, si existe un defecto del tabique auricular (embolia
paradjica) y en las fstulas arteriovenosas pulmonares.
3. Hemodinmico. Est ocasionado por un bajo gasto cardaco,
hipotensin arterial o un fenmeno de robo de flujo en un territorio
arterial cuyo segmento inicial est ocluido o tiene una estenosis
significativa.

Clasificacin segn la etiologa.

El infarto cerebral, dependiendo de la etiologa, se clasifica en

aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, de causa infrecuente o
inhabitual y de causa indeterminada.

Clasificacin segn las caractersticas de neuroimagen.

El estudio con TC o con rM craneal permite observar las siguientes

alteraciones:
1. Infarto cerebral isqumico. La zona lesionada presenta
nicamente necrosis tisular. En la TC se aprecia como una lesin
hipodensa, y en la rM con difusin como una zona hiperintensa. La rM
permite visualizar la lesin isqumica ms precozmente que la TC.
2. Infarto cerebral hemorrgico. Cuando en el rea del infarto se
demuestra la existencia de contenido hemtico.

3. Infarto cerebral silente. Se encuentra en pacientes asintomticos y

sin historia conocida de ictus que tienen lesiones isqumicas en la TC o
la rM.
4. Leucoaraiosis. Este trmino significa rarefaccin de la sustancia
blanca del cerebro. En la TC se aprecia como hipodensidades y en las
secuencias de rM potenciadas en T2 como hiperintensidades.
Clasificacin segn la topografa vascular.
1. Infarto cerebral de origen arterial. Cuando la lesin vascular
est situada en el territorio arterial carotdeo o vertebrobasilar.
2. Infarto de territorio frontera. Cuando la lesin isqumica se sita
en el territorio frontera de dos arterias principales, como la arteria
cerebral anterior y la cerebral media o la arteria cerebral media y la
cerebral posterior o entre el territorio superficial y profundo de una
misma arteria. Suelen deberse a un mecanismo hemodinmico.
3. Infarto de origen venoso. Cuando el infarto cerebral es
consecuencia de la oclusin de un seno venoso y/o una vena cerebral.

Clasificacin segn el tamao de la arteria ocluida.

1. Infarto por afectacin de vaso arterial grande. Se refiere a la

afectacin del tronco o ramas principales de las arterias cartidas
internas, arterias vertebrales o arteria basilar.
2. Infarto por afectacin de vaso pequeo. Se refiere a la
afectacin de las arterias lenticuloestriadas, talamogeniculadas,
talamoperforantes o paramedianas del tronco. Estos infartos se llaman
de tipo lacunar y tienen un tamao inferior a 15 mm. Los sndromes
lacunares clsicos son: hemiparesia pura, sndrome sensitivo
hemicorporal puro, hemiparesia atxica, disartria-mano torpe y
sndrome sensitivo-motor.
Hemorragia cerebral
Se define como hemorragia cerebral o ictus hemorrgico a la
extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la
rotura de un vaso sanguneo, arterial o venoso. representan
aproximadamente el 15-20% de todos los ictus. Dependiendo de la
topografa del sangrado, la HIC se puede clasificar en:

a. Hemorragia
profunda.
Es
de
localizacin
subcortical,
fundamentalmente en los ganglios basales y tlamo. El 50% se
abren al sistema ventricular y su principal factor de riesgo (Fr) es
la hipertensin arterial (HTA).
b. Hemorragia lobar. Puede ser cortical o subcortical, y localizarse
en cualquier parte de los hemisferios (frontal, parietal, temporal,
occipital). Su etiologa es muy variada, siendo las causas ms
frecuentes las malformaciones vasculares, los tumores, las
discrasias sanguneas y el tratamiento antitrombtico.La causa
ms frecuente en ancianos no hipertensos suele ser la angiopata
amiloide.
c. Hemorragia cerebelosa. El sangrado se localiza primariamente
en el cerebelo y la etiologa hipertensiva es la ms comn. Los
datos clnicos y hallazgos exploratorios variarn segn el volumen
(si es superior a 3 cm se asocia a un curso rpidamente progresivo
y fatal), localizacin y extensin.
d. Hemorragia de tronco cerebral. La protuberancia es la
localizacin ms comn de las hemorragias del tronco, y el bulbo
la topografa ms infrecuente. Suelen ser graves, salvo los casos
de hemorragias puntiformes o de pequeo tamao.
- Hemorragia intraventricular. El sangrado se
produce de forma inicial y exclusiva en el interior de los
ventrculos cerebrales y su presentacin clnica suele
ser similar a la de la HSA. Se denomina tambin
hemorragia intraventricular primaria, en contraposicin
a la secundaria producida por extensin a los
ventrculos de una hemorragia parenquimatosa.
- Hemorragia subaracnoidea. La HSA espontnea o
no traumtica se debe a la extravasacin de sangre
directamente en el espacio subaracnoideo, siendo la
causa ms frecuente la rotura de un aneurisma
congnito. Un tipo especial de HSA es la de localizacin
perimesenceflica caracterizada por su excelente
pronstico.
Factores de Riesgo. Los Fr de ictus se dividen habitualmente en:
factores modificables, potencialmente modificables y no modificables, y
de acuerdo con la solidez de la evidencia en factores bien documentados
o menos documentados.

Se encontr que la HTA, el tabaquismo, la diabetes mellitus, el

sedentarismo, el ndice cintura-cadera patolgico, el consumo excesivo
de alcohol, el estrs psicosocial, la depresin, las causas cardiacas, la
relacin lipo protena B/A1 y una dieta de riesgo fueron FR para sufrir un
ictus isqumico. Los Fr asociados con un riesgo significativo de ictus
hemorrgico fueron la HTA, el tabaquismo, la dieta de riesgo, el
consumo excesivo de alcohol y el ndice cintura cadera patolgico.
Factores de riesgo no modificable:
-La edad avanzada:
es un Fr independiente tanto para el ictus
isqumico como hemorrgico. Los varones tienen mayor riesgo para
cualquier tipo de ictus (sobre todo los relacionados con la
aterosclerosis), excepto la HSA que es ms frecuente en la mujer.
-Antecedentes familiares: se ha relacionado con la transmisin de una
mayor susceptibilidad gentica al ictus o predisposicin a presentar los
Fr clsicos y a compartir factores culturales, sociales y ambientales.
Factores de riesgo modificables bien documentados:
-La HTA (sistlica, diastlica o sisto-diastlica) es el FR ms impor tante
despus de la edad, tanto para el ictus isqumico como para la
hemorragia cerebral. El riesgo de ictus se incrementa de forma
proporcional con el aumento de la presin arterial, tanto en varones
como en mujeres, y en todos los grupos de edad
-El tabaquismo constituye un importante Fr tanto para el ictus isqumico
como para la hemorragia cerebral. El riesgo de ictus es un 50% mayor
en los fumadores que en los no fumadores.
-La diabetes, es un FR independiente de ictus isqumico. . Los ictus
lacunares son ms frecuentes en los pacientes con diabetes e HTA. Los
diabticos, adems de una mayor predisposicin a desarrollar
aterosclerosis, tienen una prevalencia mayor de HTA, dislipidemia y
obesidad.
-Dislipidemia, aunque la hipercolesterolemia es un importante Fr para la
enfermedad coronaria, su asociacin con un mayor riesgo de ictus ha
sido muy controvertida. Se ha encontrado una rela cin positiva entre
niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL y mayor riesgo
de ictus, aunque sobre todo en menores de 45 aos.

-Estenosis carotdea, La ateromatosis carotdea es un Fr de ictus

isqumico que se incrementa con el grado de estenosis arterial.
-Fibrilacin auricular, El 20% de los ictus isqumicos son de origen
cardioemblico, repre sentando la fibrilacin auricular (FA) el factor
etiolgico en casi el 50% de estos casos.
-La terapia hormonal sustitutiva aumenta el riesgo de ictus y otros
episodios vasculares como el tromboembolismo venoso.
-Sedentarismo, existe una relacin inversa entre actividad fsica y riesgo
de ictus (isqumico y hemorrgico), tanto en varones como en mujeres.
El ejercicio fsico aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la
agregacin plaquetaria, contribuye a la prdida de peso, a reducir la
presin arterial y a aumentar los niveles de colesterol HDL.
-Algunos hbitos dietticos se relacionan con un mayor riesgo de ictus,
como el consumo excesivo de sal (al aumentar la presin arterial), las
grasas animales o los dficits de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que
se asocia a hiperhomocisteinemia).
Factores de Riesgo menos documentados:
-Obesidad, la obesidad abdominal (aumento del ndice cintura-cadera)
se ha asociado con un incremento del riesgo de ictus isqumico de hasta
tres veces, sobre todo en varones.
-Alcohol, El consumo elevado de alcohol tiene un efecto dosis
dependiente sobre el riesgo de ictus isqumico y hemorrgico.
- Apnea obstructiva del sueo
-La cocana o el crack se asocian a un elevado riesgo de ictus isqumico
y hemorrgico y las anfetaminas y sus derivados, como el xtasis, con el
ictus is qumico, la HSA y la hemorragia cerebral.
- Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus isqu mico y,
sobre todo, de trombosis venosa cerebral.
- un incremento del riesgo de ictus isqumico en las personas con
migraa, sobre todo en la migraa con aura.
- La hiperhomocisteinemia se ha asociado a un mayor riesgo de
enfermedad vascular e ictus, sobre todo en el adulto joven.

SINTOMAS DE ALARMA QUE DEBEN HACER SOSPECHAR UN ICTUS

1.
Confusin repentina o problemas en el habla o la b de lo
que le dicen.
2.
Dificultad repentina para caminar, mareos, o prdida del
equilibro o de la coordinacin.
3.
Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.
4.
Prdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna,
especialmente si es en un slo lado del cuerpo.
5.
Prdida repentina de visin en uno o en ambos ojos.
6.
Trastorno de la sensibilidad, sensacin de acorchamiento u
hormigueo de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo,
de inicio brusco.

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA

CARTIDA.
A veces cuando se obstruye esta arteria no pasa nada, el
polgono de Willis ha funcionado supliendo la falta de sangre.
Otras veces el dao es parcial, completo o suma de los dos
sndromes que siguen. Y en este caso puede ser muy grave e
incluso
mortal.
Una regla a tener en cuenta es que si la lesin est el
hemisferio cerebral izquierdo provocar afectacin en el lado
contrario del cuerpo tanto de la fuerza como de la sensibilidad.
Y a la inversa. Si la lesin cerebral est en el lado izquierdo hay
alteracin del lenguaje (hemisferio dominante). Si la lesin
cerebral esta en el lado derecho el paciente no reconoce la enfermedad
que tiene (hemisferio no dominante).
SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL
MEDIA.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:

Desviacin de la comisura de los labios

Prdida de fuerza del brazo y pierna en el lado contrario a la
lesin
Prdida de sensibilidad en el lado contrario a la lesin
Prdida de visin por el mismo lado que la prdida de fuerza
Desviacin de los ojos al lado contrario a la prdida de fuerza

Si la lesin cerebral esta en el lado izquierdo hay alteracin del

lenguaje (afasia)
Si la lesin cerebral esta en el lado derecho el paciente no
reconoce estar enfermo (anosognosia).

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL

ANTERIOR.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:

Perdida de fuerza en la pierna del lado contrario a la lesin

Trastorno urinario
Puede haber alteracin del lenguaje (afasia) si la lesin es
izquierda
Dificultad para escribir (agrafia)
Perdida de inters por el entorno
Cambios de personalidad

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA

CEREBRAL POSTERIOR.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:

Prdida de visin de la mitad del campo visual (hemianopsia)

contraria a la lesin.

SNDROMES

DE

LA

CIRCULACIN

POSTERIOR.

ARTERIA

VERTEBRAL.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:

Alteracin de la sensibilidad
Alteracin del habla
Cefalea
Dolor
Inestabilidad para caminar
Nuseas
Vrtigo
Visin doble

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA BASILAR.

Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:

Alteracin de la conciencia, incluso coma

Perdida de fuerza en las 4 extremidades
Alteracin en la movilidad de los ojos
Dificultad para hablar, incluso mutismo

Amnesia
Alucinaciones
Alteraciones visuales, incluso ceguera

Valoracin clnica y Diagnostico

En todo paciente con sospecha de presentar un ictus debe realizarse una

valoracin que recoja de forma rpida y proto colizada los principales
datos clnicos
Aspectos relevantes de la anamnesis
-Hora de inicio de los sntomas
Es un dato importante ya que, en caso de ictus isqumico, slo se
dispone de un mximo de 3-4,5 horas desde el inicio de los sntomas
para administrar el tratamiento tromboltico intravenoso. Por otra parte,
las hemorragias intracerebrales se producen con mayor frecuencia
durante el da, mientras que el infarto cerebral suele acontecer con
cierta frecuencia durante la noche.
-Circunstancias en que se presentaron los sntomas
La instauracin sbita durante un esfuerzo o coincidiendo con un pico
hipertensivo sugiere un ictus hemorrgico, mientras que la aparicin
durante una hipotensin grave y/o mantenida orienta hacia un ictus
hemodinmico.
-Sntomas de presentacin
El conocimiento de los sntomas ayuda a establecer el carcter vascular
del dficit neurolgico y a localizar en su caso el territorio arterial y
cerebral afectado por el ictus.
-Perfil evolutivo de los sntomas
La evolucin de los sntomas puede orientar hacia un AIT,
un ictus establecido o un ictus en progresin. Debe indagar se sobre el
antecedente de sntomas deficitarios transitorios
Evaluacin inmediata.
A. Lo mas precoz posible. Tener en cuenta que hay enfermos que son
derivados a un servicio De urgencias como acv encubriendo otras
patologas y al contrario.

B. Exploracin inmediata de: permeabilidad de va area, constantes

(tensin

arterial.,

conciencia,

Frecuencia

exploracin

cardiaca

neurolgica

temperatura),

bsica

nivel

(pupilas,

de

Reflejos

oculomotores, respuesta a estmulos verbales y dolorosos)

C. Historia clnica completa:
exploracin general: auscultacin cardiopulmonar, exploracin del
Cuello ,auscultacin y palpacin de pulsos carotideos, pvy) y Abdomen,
as como extremidades.
exploracin neurolgica exhaustiva y sistemtica.
D. Ante todo paciente con un dficit neurolgico focal, de
instauracin reciente y de probable Etiologa vascular, debemos
plantearnos:
valorar si el proceso es realmente vascular.
si es de naturaleza isqumica o hemorrgica.
si es isqumico diferenciar, si es trombtico o embolgeno.
E. Manejo inmediato:
reposo absoluto.
coger va venosa con suero salino.
realizar extraccin de analtica sangunea: hemograma, pruebas de
Coagulacin, urea, glucosa e iones.
ecg.
rx de torax.
tac. Diferencia de forma clara procesos hemorrgicos de Isqumicos.
puncin lumbar solo si tac normal y alta sospecha diagnstica de Hsa.
valorar sondaje vesical y nasogstrico, sobretodo en paciente con
Alteracin del nivel de conciencia o alteraciones de la deglucin.