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Respuesta metablica al estrs

Metabolismo de HC en estado alimentado


4 kcal Sangre: Glucosa

Oxidada

Almacenada en hgado o musculo (glucgeno)

Almacenada en Tg

Metabolismo de lpidos en el estado alimentado


TCM: Son transportados directamente al hgado.
TCC: Producidos por la fermentacin de bacterias, fibras (soluble)
Actico: propinico, butrico.
Metabolismo del colonocito.
La absorcin de colesterol, vits liposolubles y grasas ocurre en el leon .

Metabolismo de lpidos en el estado alimentado

By the number of atoms in the carbon chain:


Long chain 14 to 20 carbon atoms
Medium chain 6 to 12 carbon atoms
Short chain Up to 6 carbon atoms
By the number of double bonds:
Saturated fats No double bonds
Monounsaturated fats One double bond
Polyunsaturated fats More than one double bond

Metabolismo de lpidos en el estado alimentado


cidos grasos

Respuesta metablica al estrs

Analizar los cambios metablicos que se presentan e la inanicin pura y en la


lesin es como hablar de las dos caras de una moneda.
Es uno de los temas bases para el equipo de apoyo nutricio.
Almacenamiento de HC

300-400 g HC en forma de glucgeno


75-100 g hgado (5g/100g tejido
200-250 g en msculo (1-2g/100 g tejido)

Ayuno

Desde el punto de vista nutricional se considera ayuno el cese total de la


ingesta de alimentos y el logro de la supervivencia mediante la utilizacin de
los sustratos endgenos almacenados
Ayuno simple

El ayuno simple (marasmo) implica el cese total o parcial de la ingesta


calrica.
Liberamos los depsitos endgenos de grasas y protenas.

En el Kwashiorkor implica la inflamacin mediada por citocinas y hormonas y


se asocia a un aumento de la permeabilidad vascular.

Respuesta metablica al estrs


Dispone de mecanismos de adaptacin que le permiten subsistir sin acceso a nutrimentos exgenos.
Excreta nitrgeno ureico
Glucemia
Cetgenesis
Gluconeognesis
Proteolisis
Ayuno corto:

Ayuno prolongado

Gasto energtico basal


Temperatura corporal
IGF-1

GH

Cortisol
Glucagn
Catecolaminas (normal

Ayuno de corta duracin


Insulina
Liplisis
Movilizacin de los depsitos de grasa
Eritrocitios y cerebro
Niveles de glucosa normales por glucogenlisis aumentada

Substratos fundamentales para la produccin


heptica de glucosa

Glicerol: generado por la hidrlisis de los triglicridos junto con los cidos
libres por accin de la lipasa hormono sensible del adipcito.
Aminocidos liberados por las protenas tisulares.

Lactato liberado del msculo a travs de la gliclisis anaerobia (ciclo de


Cori).
Vas metablicas que se activan en el ayuno.
Ayuno de corta duracin (<5 das)

Los niveles de glucosa circulante declinan dentro de las primeras 48-72 h de


ayuno.

Disminuye insulina circulante, incrementa glucagn.

Cataboliza el glucgeno heptico: Mantener niveles normales de glucosa.

A las 72 horas se agotan los niveles de glucgeno y la sntesis de glcucosa


proviene de gluconeneognesis (hipoglucemia, disminucin HC a nivel
celular)
Ayuno de corta duracin (<5 das)

Estmulo de adenohipfisis: Liberacin de corticotropina elevando


glucocorticoides (cortisol)
Cortisol: Favorece la movilizacin de las protenas celulares, para despus
desaminadas en el hgado y liberan aminocidos (Alanina, glutamina).

La glutamina es el aminocido ms abundante en el plasma y tejidos.

Catecolaminas: Elevan gluconeognesis.


Ayuno de corta duracin (<5 das)

A fin de proporcionar el sustrato para la gluconeognesis heptica, el


organismo degrada diariamente 75 g/dia de protena en un adulto de 70 kg)

Provienen no solo del musculo esqueltico sino tambin de rganos slidos,


y se acompaa de excrecin urinaria nitrogenada que rebasa los 6 g/m2/da
(mas de 10 g).
Disminucin de la sntesis proteica.
Ayuno de corta duracin (<5 das)

En el hgado, la protelisis ocurre principalmente en los lisosomas.

En el tejido muscular la activacin de la va proteoltica del sistema ubiquitin


dependiente de ATP es la responsable primaria del incremento en la
degradacin proteica.
Ayuno de corta duracin (<5 das)

La oxidacin de los aminocidos de cadena ramificada (AACR) en el musculo


se eleva y as tiene un efecto ahorrador de glucosa
Ayuno de corta duracin (<5 das)

Los productos de degradacin de los lpidos


Ayuno de corta duracin (<5 das)

Las principales fuentes de combustible en esta fase cuyo objetivo es la


fabricacin de glucosa enseguida de la deplecin del glucogno.

La proteolisis se desacelera haca el 5 da pasando de 75g/d a 20 g/d.

Esto es posible gracias a la cetoadaptacin del cerebro.


Utilizacin de energa durante el ayuno corto (70kg)
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

Fase economizadora de protenas.

Utilizacin de grasas como energa por accin de hormonas


contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, hormona de crecimiento y cortisol)
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

Preserva la masa magra y prolonga la supervivencia.

La grasa constituye la mayor parte de las caloras disponibles porque la


reserva grasa promedio es 60 veces el almacn de glucogno heptico. Su
duracin es variable, en promedio, de 20 a 40 das.
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

Los riones tambin toman parte en la gluconeognesis al utilizar glutamina y


glutamato, y pueden volverse la principal fuente de ella,
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

La glutamina tiene una participacin importante en la regulacin de la sntesis


de protenas, principalmente para los tejidos de rpida replicacin y como
fuente de energa para los enterocitos.
Va de la glutamina.
Va de la glutamina.

Se calcula que, durante el ayuno, la concentracin muscular de glutamina


disminuye a mas de la mitad.
Los tejidos dependientes de glucosa se adaptan a la oxidacin de los
cuerpos cetnicos como fuente principal de energa
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

La oxidacin de trigliceridos (TGL) como fuente energtica se incrementa al


mximo, de esta manera sustituye a la glucosa como combustible para el
metabolismo celular.
Preservacin de masa proteica se estimula por disminucin de T3.
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

La protelisis disminuye a cifras de entre 15 a 20 g/dia.

La excrecin de nitrgeno se estabiliza entre 2 a 5 g/dia.

Diversos tejidos glucolticos (corazn, rin, msculo) emplean como fuente


de energa cidos grasos libres y cuerpos cetnicos que produce el hgado.

Los requerimientos energticos que se precisan para la gluconeognesis


provienen de la movilizacin de aproximadamente 180 g de TGL del tejido
adiposo en forma de cidos grasos libres y glicero. l
Ayuno prolongado o adaptado. (7 das)

Las reservas de grasa representan hasta 40% del gasto energtico en el


ayuno y se tornan, poco a poco, en la fuente principal de combustible
alrededor de los 24 das

El gasto energtico tambin decrece como consecuencia de la actividad


disminuida del sistema nervioso simptico, y de la actividad muscular y una
reduccin de la produccin de enzimas y del metabolismo intestinal.
Tratamiento

El aporte calrico-proteico preserva o restaura la masa muscular magra.

Evitar el ayuno perioperatorio y revertir hacia una condicin metablica de


ayuno puro al paciente en ayuno y con estrs (para asegurar que el
estomago este vacio y se reduzca el riesgo de bronco aspiracin)
Tratamiento

El empleo de un esquema hipocalrico de nutricin intravenosa compuesta


de glucosa (200 g/dia) y AA ha demostrado la disminucin del catabolismo
proteico despus de la ciruga y la estimulacin en la sntesis de albumina.

Ingesta de lquidos ricos en carbohidratos hasta dos horas antes del


procedimiento quirrgico no incrementa el riesgo de aspiracin o
regurgitacin.
Nutricin en el perioperatorio

Disminucin en la produccin y los efectos de las citocinas proinflamatorias,

Mejora la funcin inmune

Disminucin las complicaciones spticas

Promueve la cicatrizacin.

Glutamina, arginina, cidos grasos -3, nucleotidos, selenio y otros


antioxidantes.
Riesgo de sndrome de alimentacin

Identificacin de los pacientes en riesgo:

Ayuno prolongado.

Alcoholismo crnico.

Anorexia nerviosa

Obesidad morbida con perdida masiva de peso reciente.

Algunos pacientes graves en el posoperatorio.


Riesgo de sndrome de alimentacin

Aportar el primer da 25% de los requerimientos energticos estimados, e


incrementar el aporte en los siguientes tres a cinco das hasta alcanzar el
objetivo.
Vitaminas, oligoelementos y acidos
grasos; funciones y diagnostico
de sus deficiencias

Deficiencia de vitamina B: Glositis.

Deficiencia de vitamina B2: Lengua color magenta y estomatitis en las


comisuras

Deficiencia de vitamina B12: Papilas linguales hipertrficas.

Deficiencia de vitamina C: Piel en celofn, purpura y desgarros cutneos


(escorbuto crnico).

Deficiencia de vitamina A

Hiperqueratosis parafolicular.

Deficiencia de vitamina B3 (pelagra). Grietas cutneas superficiales como


hielo delgado

Deficiencia de acido graso esencial: caspa en copo de nieve

Descamacin cutnea en extremidades inferiores que, por lo general, se


observa mejor a lo largo de la espinilla de la pierna. Con solo frotar la
epidermis se desprende material seco, parecido a copos de nieve al caer
sobre hojas.
RESPUESTA A LA AGRESIN.
Estrs
Respuesta metablica en el estrs

Ante cualquier agresin el organismo pone en marcha una respuesta


inflamatoria, mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar
el proceso y a conseguir la curacin.
Respuesta metablica en el estrs

Intensidad

Duracin

Respuesta del husped (polimorfismo)

Malnutricin
Respuesta metablica en el estrs

Numerosos procesos pueden dar lugar a esta respuesta inflamatoria.

Sepsis

Traumatismos

Quemaduras

Pancreatitis
La respuesta se caracteriza por

Inflamacin

Anorexia

Inmovilidad

Aumento en la permeabilidad vascular que condiciona la aparicin de edema.

Vasodilatacin que se acompaa de hipotensin, taquicardia e incremento del


gasto cardiaco.

SIRS

La inflamacin localizada es una respuesta fisiolgica protectora


estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesin.
La perdida de este control local o la presencia de una respuesta
superactivada, condicionan una respuesta sistmica que se identifica
clnicamente como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Respuesta el estrs

El propsito es una movilizacin rpida de energa, principalmente por va de


destruccin de protenas, para as poder escapar o sobrevivir a una amenaza
corporal o psicolgica.

Componentes

Componentes neuroendocrinos:

Produce cambios en el metabolismo energtico y cambios en el metabolismo


de agua y electrolitos.

Componente humoral de mediadores inflamatorios:

Ocasiona cambios en el metabolismo local de la lesin.


Estas reacciones estn orientadas a:
Eventos que ocurren en el rea de la lesin

Respuesta al estrs

Respuesta metablica al trauma


Balance de protenas

Las perdidas de protenas dependen de:

Severidad de la lesin

El tejido afectado

Genero, edad y estado de salud previo

Estado nutricional previo

La utilizacin de protenas puede ser evitada mediante la infusin de glucosa.


Caso clnico

Paciente de 41 aos, sexo femenino. Consult en la consulta externa del


Hospital por fiebre, tos y debilidad generalizada. Fue admitida en la Unidad
de Terapia Intensiva por hipoxemia e hipotensin arterial.
Como antecedentes de enfermedad actual, la paciente comenz 2 das
previos a su internacin con astenia, adinamia y odinofagia. Posteriormente
agreg fiebre y tos con espectoracin muco-purulenta.

La paciente ingera un preparado para adelgazar, consistente en Pemolina,


T4, Propranolol, Diazepam y furosemida desde por lo menos los dos meses
previos. Otros antecedentes positivos fueron Hepatitis A en la juventud,
poliquistosis ovrica y 3 cesreas.

Al examen fsico present hipertermia (T. Ax. 38,5C), frecuencia cardaca:


130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 33 respiraciones por
minuto. Matidez en la base del hemitorax derecho con vibraciones vocales
aumentadas y rales crepitantes a la auscultacin.

En el laboratorio de ingreso present hematocrito 35.1%; recuento de


glbulos blancos 8.650/mm3; glucemia 119 mg/dl; TGO: 278 UI/L; TGP 132
UI/L; fosfatasa alcalina 104 UI/L; bilirrubina total 1.58 mg/dl; bilirrubina directa
0.53 mg/dl, pH 7.47; pCO2 30.7 mm Hg; pO2 79 mm Hg (FiO2 0.40); Sodio
136 mmol/L; Potasio 2.8 mmol/L; cido lctico 2.9 mmol/L, urea: 52,
creatinina: 1.6

Se interpret el cuadro como Neumona Grave de la Comunidad. Se inici


tratamiento antibitico con Ceftriaxone 1 g/da y Claritromicina 500mg/da. La
paciente presenta hipotensin arterial que no responde a expansin con
cristaloides (2.000 mL), por lo que se indic dopamina a 10 g/kg/minuto. Se
someti a la paciente a ventilacin no invasiva, con buena respuesta inicial.

Dado que la paciente presentaba falla hemodinmica (shock sptico) y una


cada de la relacin pO2/FiO2 hasta 117 con FiO2 1, con criterios de
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y sepsis severa por neumona
severa de la comunidad con riesgo de vida, se decide incluirla en el protocolo
de tratamiento de la sepsis severa

La paciente evolucion con aumento de los requerimientos de dopamina a 20


g/kg/minuto y requiri intubacin orotraqueal por fatiga muscular. Se coloca
en Asistencia Respiratoria Mecnica

Antropomtricos:

Peso: 98 kg (al ingreso)

Circunferencia Brazo: 45 cm

PCT: 36 mm

Media brazada: 83 cm

Clnicos:

Prdida del apetito en las ultimas 4 semanas, perdiendo 5 kg en 2 meses,


ingiere en promedio 75% de sus requerimientos en las ltimas 3 semanas.

Caso clnico

APNP:

Femenina de 55 aos de edad, ama de casa, atiende tienda de abarrotes,


fuma 5 cigarrillos al da.

APP:

Pap y mam con obesidad y diabetes.

A los 40 aos le diagnostican HTA, tratada con IECAS+furosemida y hace 4


aos inicia tratamiento para diabetes mediante un esquema de metformina +
gliblenclamida.
AGO:

Menarca a los 11 aos, multipara (4) naciendo todos vivos, cese de


menstruacin hace 3 aos.
PA: Ingresa a urgencias la noche del lunes por presentar disnea de
medianos esfuerzos, confusin y valores de TA de 160/100, y glucosa 400
mg/dl.

NRS

Estado de nutricin

Requerimientos