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ndice

Introduccin
Justificacin
Objetivos
Unidad 1. Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia
Introduccin
1.1 Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia a nivel mundial
1.2 Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia a nivel nacional
1.3 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel nacional
1.4 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel estatal
Unidad 2. El obstetra en la comunidad
Introduccin
2.1 Concepto de comunidad en sociologa y segn la OMS
2.2 Salud publica comunitaria
2.3 Epidemiologia del estado de salud de la mujer
2.4 Proceso para la salud de mujeres extranjeras y de sus nios
2.5 El obstetra de la comunidad
Unidad 3. Anatoma y fisiologa del aparato reproductor femenino
Introduccin
3.1 Generalidades del aparato reproductor femenino
Unidad 4. Afecciones ginecolgicas ms comunes
Introduccin
4.1 Enfermedades de la vulva
4.2 Enfermedades de la vagina
4.3 Enfermedades del tero
4.4 Enfermedades del crvix
4.5 Cncer de mama
Unidad 5. Complicaciones durante el primer trimestre de la gestacin
Introduccin
5.1 Incompetencia istmo cervical
5.2 Embarazo ectpico
5.3 Hipermesis gravdica
5.4 Enfermedad trofoblstica gestacional
5.5 Aborto
Unidad 6. Complicaciones durante el segundo trimestre del embarazo
Introduccin
6.1 Hemorragias durante el embarazo
6.2 Alteraciones del lquido amnitico
6.3 Estados hipertensivos relacionados con el embarazo
6.4 Enfermedades endocrinas y embarazo

I
III
IV
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304
318

6.5 Ruptura prematura de membranas


Unidad 7. Complicaciones durante el tercer trimestre del embarazo
Introduccin
7.1 Embarazo mltiple
7.2 Incompatibilidad del factor RH
7.3 Trabajo de parto prematuro
7.4 Embarazo post maduro
Unidad 8. Complicaciones durante el trabajo de parto
Introduccin
8.1 Hemorragias en el trabajo de parto
8.2 Sufrimiento fetal
8.3 Distocias
8.4 Muerte perinatal
8.5 Aplicacin del frceps
8.6 Cesrea y ciruga obsttrica
8.7 Complicaciones farmacolgicas en el embarazo
Unidad 9. Puerperio patolgico
Introduccin
9.1 Sepsis en obstetricia
Unidad 10. Clnica bsica
Introduccin
10.1 Teratologa
10.2 Asistencia bsica aplicada
10.3 Diagnstico prenatal y ultrasonido obsttrico
10.4 Identificacin de pacientes con embarazo de alto riesgo
10.5 Asistencia quirrgica general y preoperatoria
Conclusiones
Glosario
Referencias bibliogrficas
Editores

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588
V
VII
XIII
XVIII

Introduccin
En la actualidad ha incrementado la incidencia de enfermedades gineco-obstetricas debido al
gran nmero de patologas que las mujeres puedan llegar a presentar en las diferentes etapas a
lo largo de su vida, mientras la tecnologa evoluciona no es suficiente poder erradicarlas, ya
que dichas enfermedades son causadas por diferentes factores que en muchas ocasiones son de
origen desconocido.
Es por ello que la enfermera como profesin asume la responsabilidad de cuidar al
individuo sano o enfermo, en su formacin ha respondido a diferentes pocas a las formas en
que se ha concebido el proceso salud-enfermedad, a los avances de la ciencia y la tecnologa.
El proceso de enseanza de la enfermera ha girado en torno a la fundamentacin de las
acciones de enfermera, as como la constante aplicacin de los conocimientos tericos que da
a da se actualizan.
La ginecologa en algunos procedimientos de diagnstico se ha perfeccionado; otros se
incorporan a la prctica mdica, existen nuevos medicamentos que son ms efectivos, carentes
de efectos secundarios, en nuestros das se perfeccionan algunas tcnicas quirrgicas al
conocerse nuevos aspectos fisiopatolgicos, todo en conjunto hace que la prctica
ginecolgica actual difiera considerablemente de la tradicional. Para poder brindar cuidados
efectivos en un paciente es necesario tener los fundamentos adecuados y conocer dichos
procedimientos, con el fin de que en el futuro el personal de enfermera logre una prctica
correcta, junto con una recuperacin eficaz de nuestros pacientes.
La ginecoobstetricia tiene como objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad en la
reproduccin humana, considerando como eje la estrategia de atencin primaria que determina
utilizar el enfoque de riesgo, anticipando acciones preventivas y teraputicas con el propsito
de evitar los daos a la salud perinatal.
Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura, dinmica
poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica. Dentro de los
cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad,
particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad, el incremento de la esperanza
de vida al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones

II

importantes en la estructura de la pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998


un angostamiento en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y
mujeres en la etapa post-reproductiva.
En 1999 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el
31.6% de la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional
de Poblacin (CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un
porcentaje de 47.7%. Para el ao 2020 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo
constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina total.
Geografa e Informtica (INEGI), en 2000 ocurrieron 2,2230 decesos atribuibles a
enfermedades gineco-obsttricas, lo que represent el 5.67% del total de defunciones
ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 2010 dicha cifra fue de 2,6785 (6.90%) muertes y
para 2012 aument a 2,8380 (7.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese ltimo ao ha
incrementado de manera considerable la muerte de mujeres a causa de las diferentes
enfermedades Gineco-obsttricas.
En la actualidad, el profesional de enfermera trabaja dentro del rea gineco-obsttrica
asumiendo diferentes competencias. No obstante, se estn produciendo una serie de cambios
que van a afectar significativamente, no solo a la enfermera gineco-obsttrica, sino a la
totalidad de la profesin; cambios que residen principalmente en la formacin terica de los
nuevos profesionales, en la adopcin de un conjunto de competencias que definan el perfil
enfermero que se demanda a nivel laboral y en un modelo que facilite la movilidad entre
profesionales de distintos pases.

III

Justificacin
La ginecologa y la obstetricia, al igual que otras disciplinas mdicas son objeto de una
evolucin constante. Se cuenta con un gran nmero de libros especializados en la materia que
detallan los padecimientos, las tcnicas y procedimientos adecuados para tratar cada patologa.
Con la finalidad de recabar informacin relevante, se ha elaborado el siguiente manual
para tener acceso rpido a la informacin bsica y consultar temas de inters en el rea de la
ginecoobstetricia, por mencionar algunos temas como: infecciones ginecolgicas ms
comunes, complicaciones del 1ro, 2 y 3er trimestre del embarazo, complicaciones durante el
trabajo de parto y puerperio, as como el procedimiento de la asistencia bsica del embarazo
normal y de alto riesgo.
Como estudiantes de enfermera, es prioritario contar con el material didctico
adecuado para ampliar nuestros conocimientos y posteriormente llevarlos a la prctica en los
diferentes niveles de atencin sanitaria, por ello se anexan planes de cuidados e intervenciones
a realizar para las diferentes patologas que se desarrollaran en el contenido del manual.
El personal de enfermera tiene un papel significativo en la orientacin, educacin,
promocin, prevencin y mantenimiento del estado ptimo de la salud, por tal motivo, es
necesario que conozca todo el proceso de atencin a la mujer con respecto a las enfermedades
ginecolgicas y obsttricas, con la finalidad de que pueda ser capaz de orientar a la paciente de
la manera ms adecuada sobre el curso de su enfermedad y a cerca de las complicaciones que
esta puede originar, ya que tambin funge un papel muy importante para detectar el inicio de
la enfermedad, o bien prevenir la misma.
Es importante conocer la prevencin, los factores de riesgo, fisiopatologa, diagnstico
y tratamiento, cuidando la privacidad, dignidad e integridad de cada paciente, para brindar una
atencin de calidad e individualizada, ejercerciendo una prctica certera y actualizada. Para
que en un futuro se realicen intervenciones en el campo laboral de manera apropiada en el
primer nivel de atencin, con la finalidad de disminuir la tasa de mortalidad femenina en
nuestro pas, reduciendo de manera notable las incidencias de enfermedades ginecolgicas y
complicaciones obsttricas.

IV

Objetivos
Objetivo general:
Elaborar un manual sobre la materia Gineco-Obstetricia que nos sirva de apoyo para recordar
los conocimientos y poder desarrollar las habilidades y actitudes para la aplicacin de
cuidados obsttricos durante el embarazo, parto y puerperio, as como identificar las
principales enfermedades que se presentan en la mujer.
Objetivos especficos:

Conocer y comprender el desarrollo histrico de la Ginecoobstetricia a escala global y


nacional, adems de la importancia de los cuidados obsttricos.

Aprender la importancia de trabajar dentro de la comunidad, percibiendo a la salud


reproductiva de la mujer, como un aspecto clave dentro de la salud de la poblacin
vista desde el primer nivel de atencin.

Retroalimentar y aplicar los conocimientos asentados en la anatoma y fisiologa del


aparato reproductor femenino.

Reconocer y emitir un juicio diagnostico acerca de las afecciones ginecolgicas ms


comunes.

Conocer las diversas complicaciones ms comunes que se presentan durante el primer


trimestre gestacional.

Identificar los signos y sntomas que caracterizan a las principales enfermedades que se
desarrollan en el segundo y tercer trimestre gestacional.

Identificar los signos y sntomas que caracterizan a las principales complicaciones que
se presentan durante el trabajo de parto.

Aprender a aplicar los principales cuidados e intervenciones de enfermera para


disminuir complicaciones en la mujer y R/N durante el trabajo de parto y puerperio.

Identificar las patologas que se presentan en el puerperio y aplicar las intervenciones


pertinentes que disminuyan dichas complicaciones.

Comprender y aplicar procedimientos, intervenciones y cuidados bsicos de


enfermera, necesarios para la atencin de la mujer en la unidad gineco-obstetra.

La gineco-obstetricia es una disciplina relacionada con los procesos


normales y patolgicos de los rganos reproductivos de la mujer, as la
ginecologa se relaciona con los procesos patolgicos que se presentan en
los rganos reproductivos, y la obstetricia se encarga de estudiar el proceso
de desarrollo fetal, desde su concepcin hasta el alumbramiento as como
las diferentes complicaciones que se presenta en el periodo de puerperio.
Esta disciplina se ha ido desarrollando desde pocas prehispnicas y el
conocimiento ha estado presente en donde los mdicos se encargaban de
estudiar los procesos patolgicos de los rganos reproductivos.
El descubrimiento de nuevos conocimientos, la introduccin de
nuevas tcnicas y procedimientos as como el desarrollo de nuevas
tecnologa han contribuido con la evolucin del conocimiento sobre esta
disciplina y las formas de mejorar los tratamientos para disminuir la
mortalidad y dar una mejor atencin de salud a las mujeres. Como personal
de salud es importante conocer sobre todo las causas por las cuales existe
mayor prevalencia de mortalidad materna y contribuir a la mejora de la
atencin principalmente a un nivel primario de salud.

CONTENIDO
1.1.1 MEDICINA PREHISTRICA-PRIMITIVA
1.1.2 MEDICINA EGIPCIA
1.1.3 MEDICINA CLSICA
1.1.4 EDAD MEDIA
1.1.5 SIGLO XVII
1.1.6 REFERENCIAS

4
1.1.1 MEDICINA PREHISTRICA-PRIMITIVA
En tiempos de la Medicina Prehistrica-Primitiva la capacidad reproductora del hombre
radicaba en su caracterstica biolgica y en su instinto determinado por su propio cdigo
gentico, en el que la mujer tena el papel preponderante por el hecho de engendrar y dar a
luz, lo que le atribua una fuerza Todo poderosa representada en las paredes de las cuevas
donde se han encontrado relieves que parecen muestras de partos, actos de fecundidad y
numerosas representaciones de vulvas como clara alusin de la misma a la puerta de la
vida. En Mxico, los aztecas crean que los neonatos eran formados en los trece cielos de la
dualidad creadora y desde su concepcin las mujeres contaban con una cuidadora conocida
como Tlamatquiticitl quien cuidaba a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.
1.1.2 MEDICINA EGIPCIA
Desde 4000 a.c. hasta el siglo VI a.C., la Medicina egipcia destac como una de las
mayores aportaciones a la obstetricia como atestiguan los Papiros encontrados, tales como el
Papiro de Ebers en el que se predeca el embarazo, la aceleracin del parto, el pronstico del
RN segn su llanto, los anticonceptivos y la asistencia al parto a cargo de parteras expertas.
As mismo, en

el papiro de Kahun, se hicieron anotaciones sobre el tratamiento de

enfermedades del tero y vagina y mtodos de diagnstico de embarazo y determinacin


prenatal del sexo. Otro papiro, el de Westcar, fechado en 1700 a. C describe cmo calcular la
fecha probable de parto y los utensilios e instrumentos que facilitan el mismo, sillas,
recipientes, etc.
1.1.3 MEDICINA CLSICA
En el periodo de la Medicina Clsica V a.C. hasta VI d.C., en la Grecia Clsica, las
comadronas o maiai gozaban de elevada dignidad y eran reconocidas socialmente, en
estrecha relacin con los filsofos. Las parteras atenienses saban ms sobre las mujeres y la
reproduccin que cualquier mdico hipocrtico puesto que asistan en el parto, controlaban el
embarazo haciendo indicaciones sobre alimentacin, hbitos nocivos, ejercicio, relaciones
sexuales. Prescriban afrodisacos y anticonceptivos, inducan abortos, decidan sobre el

5
futuro de los RN y hasta arreglaban casamientos.
1.1.4 EDAD MEDIA
Durante la Edad Media la Iglesia Catlica se situ como la nica fuerza poltica y
espiritual de Occidente y la prctica de la medicina fue prohibida en Europa para las mujeres
y los judos, quedando circunscrita a los conventos. En medio de este oscurantismo medieval
surge la inquietud por un Renacimiento mdico por parte de Trtula y las damas de Salerno
que fueron quienes comenzaron a asistir en los partos del periodo.
En Mxico se viva la poca colonial en la que surgi la partera emprica que ejerca
principalmente en los barrios de las familias ms necesitadas, mientras que en los hospitales
atendan religiosas y mujeres viudas o solteras en edad madura. En Europa el trnsito de la
obstetricia medieval a la renacentista se produce con la aparicin del famoso Rssengarten
(1513) que supuso una base accesible y cientfica para las comadronas. El siglo XVI ser el
del Renacimiento de la Obstetricia, el inicio de la obstetricia moderna al querer imponerse la
investigacin frente a la Medicina Escolstica. Es el momento en que la Medicina es llevada
por el campo de la anatoma y la ciruga.
1.1.5 SIGLO XVII
Durante el siglo XVII sigue evidencindose en la obstetricia europea, especialmente
en la francesa, la evolucin renovadora. Se llega al mejor conocimiento del parto; se precisan
las indicaciones de cesrea y sobre todo pone en manos del cirujano el remedio tcnico del
frceps, cuya paternidad muy discutida se le atribuira a Palfyne. Durante la revolucin
mexicana se consolid en el pas el trabajo de las parteras ya que era preferible la atencin del
parto por parte de una mujer que por una figura masculina. Gracias al esfuerzo del alemn
Roederer, en 1815 se fund una ctedra de Gotinga y los graduados en aquella Escuela fueron
llamados doctores en Medicina, Ciruga y Arte Obsttrica, ejemplo seguido ms tarde por
diversas universidades alemanas. Mientras tanto, en Mxico en 1951, el IMSS extendi los
primeros nombramientos de parteras a las empleadas ms antiguas dedicadas a sta actividad.

6
1.1.6 REFERENCIAS

Academia de Ciencias y enfermera de Lazarote. (2011). Parteras, comadres, matronas.


Evolucin de la profesin desde el saber popular hasta el conocimiento cientfico.
Recuperado

el

03

de

octubre

de

2014

desde

http://www.academiadelanzarote.es/Discursos/Discurso%2049.pdf

Castaeda, N. I. (1988). Sntesis histrica de la partera en el valle de Mxico. Recuperado


el

03

de

octubre

de

2014

desde

http://maternidadsinriesgos.org.mx/documentos/cronologia%20partera%20y%20servicios
%20de%20salud.pdf

Galliano, D. (2007). Historia de la Ginecologa y obstetricia. Recuperado el 03 de octubre


de

2014

desde

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr07.histori
a_ginecologia_obstetricia.pdf

Garca, M.J. (2012). El oficio de partera entre los siglos XV al XVIII. Fuentes
documentales para su estudio. Cultura de los Cuidados. Recuperado el 03 de octubre de
2014 desde http://dx.doi.org/10.7184/cuid.2012.32.11

Socarrs, I. N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. La Habana: Ciencias Mdicas.

Usandizaga, J. A. & De la Fuente, P. (2010).Tratado de Obstetricia y ginecologa.


Madrid: Marbn

CONTENIDO
1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MDICOS
PARA LA ATENCIN PRENATAL Y OBSTTRICA EN
MXICO
1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TCNICAS Y
ENFERMERAS OBSTETRAS
1.2.3 MODELOS DE ATENCIN DE PARTO EN
MXICO
1.2.4 REFERENCIAS

8
1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MDICOS PARA LA
ATENCIN PRENATAL Y OBSTTRICA EN MXICO
Uno de los principales objetivos del pas en los ltimos aos ha sido reducir la mortalidad
materna y efectivamente se han visto frutos de las nuevas estrategias implementadas para
lograr tal fin, tal es el caso de la implementacin de proveedores no mdicos para la obtencin
prenatal y obsttrica en Mxico, sin embargo, an hace falta seguir trabajando en la bsqueda
de ste beneficio que no solo favorece a las madres y sus productos sino tambin al pas
entero, con el hecho de disminuir la demanda econmica y de servicios de salud en ocasiones
innecesarias, superfluas debido a que es posible obtener mejores resultados simplemente
aplicando la promocin a la salud materno-infantil.
La meta del milenio para el ao 2015 ha sido una tarea muy importante pero muy
difcil de conseguir, sin embargo, el pas est luchando por disminuir notoriamente la tasa de
muertes maternas, mismo que ha sido reflejado entre los aos 1990 y 2009 en que se
consigui disminuir la razn de mortalidad materna de 110 a 62.2 muertes, pero esto no es
suficiente debido a que la vulnerabilidad del sistema sanitario an es muy marcada y los
logros obtenidos en un cierto periodo de tiempo son fcilmente afectados por diversas
situaciones de ndole econmico, poltico y especficamente en aspectos de morbi-mortalidad.
El papel de los proveedores tiene importante relevancia ante las personas de las
comunidades ms arraigadas pues stas personas han fungido como el primer contacto y en
ocasiones como el nico contacto que las personas tienen para adquirir atencin sanitaria. La
OMS introdujo el trmino asistente calificado para describir a todo mdico, enfermera o
partera que est capacitado para atender el parto y puerperio inmediato tanto en condiciones
normales como en patolgicas, esto incluye atencin al recin nacido. En un estudio realizado
en el 2003 las principales causas de muerte materna que se sealan son: la deficiencia de
atencin durante el parto, falta de comunicacin mdico-paciente, problemas de negligencia
mdica, problemas ticos y problemas relacionados con expedientes incompletos.

9
1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TCNICAS Y ENFERMERAS
OBSTETRAS
La historia de la partera en Mxico narra la manera en que el sistema de salud utiliz a las
parteras que laboraban en centros de atencin sanitaria como una artimaa para atraer a las
mujeres en estado de gestacin hacia los hospitales y clnicas de salud, y una vez de que stas
aprendieron que ste era el sitio correcto para llevar a cabo su atencin prenatal, de parto y
puerperio, subordinaron la labor de las parteras, quienes dejaron de brindar una atencin
independiente para convertirse en las encargadas administrativas o enfermeras generales de
los centros hospitalarios, as mismo poco a poco fueron desacreditando ante la imagen de los
primeros gineclogos del pas.
Por otra parte, las parteras tradicionales que brindan sus servicios en las comunidades
cuentan con un alto prestigio ante sus compatriotas, quienes las prefieren por ser personas de
experiencia y accesibles ante cualquier problema de salud que requiera atencin hacia
cualquier integrante de la familia y no solo para las mujeres en estado de gestacin, parto o
puerperio.
Al analizar profundamente la importancia que tiene la partera tradicional ante las
comunidades, los expertos se han percatado del vnculo que es posible crear entre los sistemas
de salud y las comunidades utilizando como intermediarios a las parteras, es debido a esto que
se ha propuesto la capacitacin de las parteras, con el fin de que se desempeen como
educadoras comunitarias y se establezca la colaboracin mutua entre los centros hospitalarios
y la partera; es as como en 1980 surge la partera profesional, misma que a pesar de su deseo
de pertenecer a los sistemas de salud nacional han tenido que laborar independientemente de
ste en instituciones no gubernamentales o de manera privada, stas parteras buscan la
legitimizacin de su derecho a ampliar su profesin, para as poder ser reconocidas como una
opcin viable y segura. Las parteras profesionales, tambin luchan contra la idea de que la
biomedicina es la nica alternativa de atencin sanitaria, y piden al gobierno su incorporacin
a la salud pblica, a lo que ste se muestra aptico.

10
1.2.3 MODELOS DE ATENCIN DE PARTO EN MXICO
Para la atencin al parto Mxico cuenta con un modelo mdico hegemnico y dos modelos
auxiliares en el que se incluyen el de las parteras profesionales tcnica y el de las enfermeras
obstetras, desafortunadamente en Mxico no existen estudios que representen las ventajas y
desventajas de cada modelo y por consiguiente ninguno puede sealarse como la mejor
opcin de atencin, sin embargo, estudios realizados en otros pases sealan que el parto suele
tornarse un tanto ms humanizado cuando es atendido por una partera que cuando es atendido
por un profesional del rea mdica y por consiguiente, sta atencin favorece a la salud de la
madre.
Dentro de algunos otros modelos de atencin de parto se encuentran los propuestos
por algunas instituciones como la ENEO de la UNAM que proporciona capacitacin especial
en obstetricia y planificacin familiar tanto a enfermeras tcnicas como generales. Es el nico
lugar de Mxico que brinda ste tipo de capacitacin asesorada. Por otra parte, en la Escuela
de Parteras Profesionales de CASA, se forman a mujeres que aunque no son reconocidas
dentro del sistema de salud, realizan atencin de partos de forma particular y algunas en los
hospitales del IMSS-oportunidades o de la SSA. Un tercer modelo es el que ofrecen los
mdicos generales, pasantes del servicio social y mdicos internos de pregrado.
Analizando los roles de los proveedores no mdicos se concluye que la instauracin
de las parteras al equipo multidisciplinario encargado de la atencin del parto, es una va
segura y viable que debe ser considerada por el gobierno y el mismo sistema sanitario, pues a
travs del tiempo se ha venido demostrando que la labor de partera tiene buenos resultados
para la salud materno-infantil e incluso en muchas ocasiones se ha comprobado que la
atencin brindada por proveedores no mdicos es ms completa que la brindada por
profesionales, ya que las parteras se ocupan de ver a la madre y al recin nacido como sujetos
holsticos que tienen derecho a la mejor atencin posible. Sin embargo, es necesario capacitar
a estos proveedores para que puedan desempear su trabajo de una mejor manera, y as, en
sintona con los sistemas sanitarios, disminuir la mortalidad materna.

11
1.2.4 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Instituto Nacional de las mujeres. (2011). El uso y rol de proveedores no mdicos para la
atencin prenatal y obsttrica en Mxico: parteras profesionales tcnicas y enfermeras
obstetras. Mxico: Instituto de Salud pblica.

12

CONTENIDO:
1.3.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES
MATERNAS
1.3.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2008-2013)
1.3.3 CONCLUSIN
1.3.4 REFERENCIAS

13

1.3.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS


La muerte materna se considera la muerte de la mujer entre el lapso del embarazo y 42 das
posteriores a este (independientemente del lugar, sitio y duracin) y no por causas
accidentales; existen diversas causas que explican dicho proceso, entre las que destacan las
enfermedades hipertensivas, complicaciones del embarazo, parto y puerperio, aborto entre
muchas otras. En ste captulo se muestran los resultados de una investigacin en la que se
analiz el total de muertes maternas a nivel nacional durante el periodo 2008-2013, al mismo
tiempo se indican las principales causas y los estados ms afectados en dicho periodo. Es
importante que como personal de enfermera nos informemos con respecto a la prevalencia de
muerte materna durante los aos en curso pero tambin de los sucesos de aos pasados, con el
fin de valorar los factores predisponentes y de sta manera prevenir con diversos programas
de desarrollo que disminuyan las tasas de mortalidad.
1.3.2 CAUSAS DE MUERTES MATERNAS (2008-2013)
A manera didctica se presentan en la tabla 1 las causas de mortalidad materna y su incidencia
en los diferentes aos comprendidos en el periodo 2008-2013, con el fin de identificar
fcilmente las principales causas de mortalidad y jerarquizarlas en orden de importancia.
Causas de mortalidad materna a nivel nacional (2008-2013)
Causas de mortalidad materna
2008 2009
2010
2011
78
88
29
Aborto
282
242
229
Enf. Hipertensiva de embarazo
3
Alteraciones endocrinas
283
190
213
Hemorragia Parto y puerperio
Otras complicaciones Princ. Del Emb y parto
Sepsis y otras muertes puerperales
Causas infecciosas
Cardiopatas
Cardiopatas congnitas
Complicaciones venosas en el E/P/P
Neoplasias
Otras complicaciones Princ. Puerperales
Muerte obste. De causa no especif.

145
23

53

15

125
17

73
27
18

14
45

51
4

221

31

2012
67
210
7
201

2013
25
201

34
17
15
6
2
39

46

3
40

Tabla 1 Causas de mortalidad materna a nivel Nacional

14

CONTINUACINCausas de mortalidad materna a nivel nacional (2008-2013)


Muertes maternas tardas o por secuelas
Coriocarcinomas
Enf. Por VIH/SIDA Complet. En el E/P/P
Causas obsttricas indirectas
Causas obsttricas directas
EHE edema y proteinuria
Desprendimiento prematuro de placenta y otras
hemorragias
Alteraciones digestivas
Alteraciones respiratorias
Alteraciones metablicas/nutricin
Alteraciones hematolgicas
Alteraciones renales
Alteraciones Placentarias
Causas ramos
Complicaciones por anestesia
Padecimientos cutneos y alteraciones del tejido
conectivo
Septicemia
Trauma obsttrico
Alteraciones de SNC
Ruptura e inversin uterina
Embolia obsttrica
Embolia pulmonar
Hemorragia postparto
Neumona atpica
Neumona
Placenta previa
Cardiopatas congnitas
Causas externas a embarazo
Embarazo ectpico
Paro prolongado u obstruido, presentacin
anormal fetal
Parto por cesrea con histerectoma
Sin clasificar
Dengue hemorrgico
Neumona
Enf respiratoria
Causas obsttricas indirectas con complicaciones
no infecciosas
Sufrimiento y otros problemas fetales y de los
anexos
Causas externas y embarazo
Total

29
16
14
227

11
244

34
33

13
31
44

36

358
21
37
13

24
18
6
7
9
23
30
1
2

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8
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1
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9
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40

38
38

57
217

150
29
24

18

18
14

31

19

15

11

16

3
31
2
2
1
3
3
6
255
6

1167

1258

966

13
955

936

867

15

A continuacin se muestran en la tabla 2 los nombres de los estados con mayor incidencia de
mortalidad materna durante el periodo en estudio, as mismo, se observan el nmero de
mujeres afectadas en cada rubro.

Aos

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Estados con mayor ndice de mortalidad materna


Estados
Total
Estado de Mxico
162
Veracruz
101
Chiapas
95
Distrito federal
76
Oaxaca
70
Edo. De Mxico
166
Veracruz
93
Jalisco
81
Puebla
78
D.F.
72
Chiapas
71
Oaxaca
66
Edo. De Mxico
119
Veracruz
78
D.F.
76
Chiapas
69
Oaxaca
59
Edo. Mxico
145
Veracruz
80
DF
74
Guerrero
62
Puebla
52
Chiapas
51
Oaxaca
49
Chiapas
63
Guerrero
55
Oaxaca
50
Chihuahua
36
Tlaxcala
16
Edo. Mxico
103
Veracruz
69
DF
62
Chiapas
59
Chihuahua
43
Guerrero
42
Oaxaca
41
Tabla 2 Estados con mayor ndice de mortalidad materna

16

1.3.3 CONCLUSIN
La mortalidad materna en Mxico an en el siglo XXI sigue siendo un problema a nivel
nacional, principalmente ocasionado por factores econmicos, falta de transporte y las malas
tcnicas implementadas en el sector salud, afectando a la poblacin en general pero
principalmente a las mujeres sus hijos.
Como consecuencia de ste problema socio-sanitario se han realizado diversas
encuestas que permiten comparar los cambios sufridos a travs del tiempo, en el tema revisado
es posible analizar dichos avances tanto positivos como negativos del periodo 2008-2013 y se
puede apreciar que gracias al plan implementado por el presidente de la Repblica Felipe
Caldern Hinojosa (arranque parejo) durante el 2009 hubo una gran disminucin en la
mortalidad materna en comparacin con los aos anteriores.
As mismo, es posible valorar el grado de importancia de seguir implementando nuevas
estrategias con el fin de disminuir los fallecimientos de mujeres antes, durante y despus del
embarazo. Para ello es necesario implementar acciones en el primer nivel de atencin
mediante la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.

17

1.3.4 REFERENCIAS

Observatorio de mortalidad materna. (2008-2013). Indicadores de mortalidad materna.


Consultado el 8 de octubre de 2014 desde http://www.omm.org.mx/index.php/boletinesde-mortalidad-materna-2011/boletines-2013.html

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE). (2012). Informe semanal de


vigilancia

epidemiolgica.

Consultado

el

de

octubre

de

2014

http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/52%202012.pdf

desde

18

CONTENIDO:
1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES
MATERNAS
1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014)
1.4.3 CONCLUSIN
1.4.4 REFERENCIAS

19
1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS
La incidencia y prevalencia de la muerte materna a nivel estatal siempre ha estado presente,
sin embargo, ahora con las nuevas herramientas con las que se cuenta, ha sido posible conocer
el total o un valor aproximado de las muertes maternas que se presentan con el transcurrir de
los aos, as pues, segn los datos recientes, Oaxaca ocupa un 55.9% de la mortalidad materna
existente en el pas, siendo las mujeres indgenas y en condiciones de pobreza quienes llevan
la ventaja, por tal motivo se hace notorio que la gran mayora no cuentan con los medios
necesarios para acceder de inmediato a algn servicio de hospitalizacin o en su defecto
adquirir una atencin materno-infantil de calidad.
En el estado de Oaxaca un gran nmero de mujeres mueren por causas relacionadas
con el embarazo, parto y puerperio, debido a que no reciben la atencin que deberan, sin
embargo, aunque se implementen nuevas polticas de salud, para que puede disminuir
considerablemente el nmero de muerte de las mujeres aun todava nos queda muy lejos, ya
que algunas causas son mismas del embarazo y otras no, como las muertes indirectas, estos
datos representan la precaria proteccin a la salud materna, particularmente de las mujeres que
se encuentran en situacin de vulnerabilidad, tales son las mujeres indgenas, adolescentes y
pobres.
Los datos recabados muestran que el gran nmero de muertes maternas en los ltimos
tres aos se dieron en la Secretaria de Salud, con un porcentaje mayor a la dems instituciones
de salud, esto con referente a las muertes registradas por institucin, y las principales causas
de estas muertes fueron como el primer lugar la preeclampsia/eclampsia, seguida de las
hemorragias, causas indirectas, infecciones de vas respiratorias y por ltimo la sepsis.

20
1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014)
En la tabla 3 se muestran las causas e incidencia de mortalidad materna en el ao 2006 al
2009, tambin se hace referencia a las muertes por institucin, en la que la Secretaria de Salud
(SSA) ocupa el primer lugar con la presencia de las hemorragias, seguida de aquellas sin
atencin, posterior a las enfermedades de la hipertensin arterial, en lo que refleja que en el
trascurso de estos aos se han mantenido estas dos causas principales.
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO A INSTITUCIONES DE SALUD
Instituciones
S.S.O
IMSS OP

63%
27%

2006
Hemorragia
Trastornos HTA

IMSS PO
ISSSTE

5%
5%

Sepsis Puerperal
Aborto

2009
Hemorragia
Trastornos HTA, edema y
proteinuria
Aborto
Otros

Tabla 1 Causas e incidencia de mortalidad materna por institucin en 2006 y 2009

En la siguiente tabla (Tabla 4) se muestran las principales causas de mortalidad


materna en el ao 2009-2011 siendo la preeclampsia/eclampsia y las hemorragias las que
ocupan los primeros lugares de las muertes.
CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA
Preeclampsia eclampsia
Hemorragia postparto
Neoplasias
Aborto
Otras causas obsttricas directas
Embolia pulmonar
Neumona
Alteraciones placentarias
Patologas RAMOS
Causas Infecciosas
Septicemias
Alteraciones digestivas
Cardiopatas congnitas
Trauma obsttrico

2010

2011

47
42
13
12
11
11
10
6
6
5
4
4
4
3

229
213
45
29
33
40
29
17
0
27
8
32
14
8

Tabla 2 Causas e incidencia de mortalidad materna en 2010 y 2011

21
Continuacin CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA

2010

2011

3
2
2
1

18
9
34
5

Cardiopatas
Alteraciones hematolgicas
Causas no maternas
Alteraciones del sistema nervioso central

A continuacin se muestran en la tabla 5 las cantidades nominales que dan a conocer la


incidencia de muerte materna con respecto a cada servicio de salud ofrecido en el estado,
durante el periodo 2010-2011 evidenciando a la Secretaria de salud como el mayor exponente
de incidencias.
CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA POR INSTITUCIN
INSTITUCIN
SSA
IMMS
Privada
Otras
ISSSTE
IMMS oportunidades

2010
103
26
16
7
4
3

2011
20
4
22
0
3

Tabla 3 Causas por institucin (2010 y 2011)

Una vez analizados los datos arrojados en los aos 2010 y 2011, es momento de
estudiar los resultados obtenidos con respecto a la investigacin de incidencias de muerte
materna por institucin ocurridas en los aos 2012, 2013 y 2014, mismos que se presentan en
la tabla 6 que seala una vez ms a la secretaria de salud como la institucin con mayor ndice
de mortalidad materna.
COMPARACIN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR INSTITUCIN
INSTITUCIN
Secretaria de salud
IMSS ordinario
IMSS op
ISSSTE
Sin atencin y otras
Total

2012
20
4
3
2
21
50

2013
8
1
0
0
10
19

Tabla 4 Incidencias de muerte materna por institucin

2014
7
0
0
0
0
7

22
En la tabla 7 se presentan las principales causas que originaron las muertes maternas en los
aos 2012, 2013 y 2014; destacando entre stas la enfermedad hipertensiva del embarazo,
edema y proteinuria en el 2012, las causas obsttricas indirectas con complicaciones no
infecciosas en el 2013 y la enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo,
parto y puerperio en el ao 2014. As mismo se aprecia la disminucin de muertes maternas en
el 2014 con respecto a los dos aos anteriores.
COMPARACIN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR CAUSAS
CAUSAS
Enfermedad hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria

2012
210

2013
78

2014
25

23

29

201
34
0
38
44
0
67
24

21
17
13
13
11
10
6
3

19
11
0
4
0
3
4
0

23

18

38

15

Causas obsttricas indirectas con complicaciones no infecciosas

100

26

Causas obsttricas indirectas infecciosas


Sin clasificacin

19

55

Total

754

334

137

Desprendimiento prematuro de placenta y otra hemorragia del


embarazo y parto
Hemorragia obsttrica/ posparto
Sepsis y otras infecciones puerperales
Embarazo ectpico
Embolia obsttrica
Ruptura e inversin uterina
Otras complicaciones relacionadas con el embarazo
Aborto (excepto embarazo eutpico y molar)
Neumona
Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio
Placenta previa
Enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo,
parto y puerperio
Causas externas y embarazo

Tabla 5 Comparacin de incidencias de muerte materna por causas

23
1.4.3 CONCLUSIN
Para concluir, se muestra la imagen de una grfica con las principales causas de muerte
materna en el estado de Oaxaca en los ltimos siete aos con el fin de tomar conciencia con
respecto a la incidencia de mortalidad y conservar, mejorar o cambiar las prcticas que evitan
o propician estos problemas sanitarios.

Ilustracin 1 Grfica de las causas de muerte materna ms frecuentes en el periodo 2006-2014

24
1.4.4 REFERENCIAS

AZAMAR, E. (2010). Determinantes de la mortalidad materna en el estado de Oaxaca.


Oaxaca: Instituto Nacional de Salud Pblica.

Fernndez, B.S., Gutierrez, T.G. & Viguri, V. R. (2012). La mortalidad materna en


Mxico y Oaxaca. Estadsticas.

Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). (2008). Estadsticas a


propsito del da de la madre. Datos de Oaxaca. Oaxaca:

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE). (2012). Informe semanal de


vigilancia epidemiolgica. Consultado el 8 de octubre de 2014 desde
http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/52%202012.pdf

26

El obstetra de la comunidad. ha fungido como responsable de la atencin de


los partos y de los problemas ginecolgicos presentes en su entidad
correspondiente. est reconocida como el profesional responsable de brindar
a las mujeres el soporte, cuidado y asesoramiento necesarios durante el
embarazo, parto y el puerperio, de dirigir nacimientos bajo su propia
responsabilidad y de proporcionar cuidados al recin nacido y lactante.
Debido a estas responsabilidades establecidas por la profesin resulta
pertinente conocer el concepto de comunidad, el cual ha tenido varias
interpretaciones desde el punto de vista de diversas ciencias. As en la
sociologa se interpret como un lugar espacial en el cual el hombre
desempeaba sus funciones diariamente.
Por tal motivo, el profesional obstetra, se apoya en los recursos
ofrecidos por otras disciplinas, como lo son la epidemiologia, la salud
pblica, la sociologa, principalmente. Esto con el fin de obtener los
conocimientos adecuados para prestar una atencin de calidad, la
epidemiologia ayuda mediante la obtencin del conocimiento de los
principales fenmenos patolgicos que incluyen en a la mujer, de la misma
manera a los distintos grupos etarios en la cual afectan, as como las posibles
asociaciones que sugieren las estadsticas.

27

CONTENIDO:
2.1.1 DEFINICIONES
2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.1.3 REFERENCIAS

28
2.1.1 DEFINICIONES
La comunidad ha sido definida de diferentes maneras sin embargo todas comparten un
significado en comn. Segn los diferentes socilogos, la comunidad se definen como:

Segn Tnnies, la comunidad se caracteriza por tener un sentimiento de afiliacin y


colectividad
moderna

que une a los grupos de forma natural. Para George Simmel, la sociedad

es unitaria y esta no est

fragmentada en comunidades. Para el antroplogo

Anthony Cohen, comunidad es un conjunto de cdigos normativos y valores que generan el


sentimiento de identidad de sus miembros, este autor le atribuye ms el significado hacia los
miembros de la comunidad y no a la estructura.

Para la OMS, comunidad es un grupo de personas que viven en un rea geogrfica


definida los cuales comparten cultura, valores y normas en comn. Estos miembros van
adquiriendo su identidad personal y social, as mismo comparten creencias.

Para ello tambin es importante mencionar a la Salud Pblica ya que incluye las
intervenciones dirigidas a la comunidad, el cual est destinado a mejorar la salud, prolongar y
mejorar la vida, todo ello se puede lograr
diferentes enfermedades.

mediante la promocin y prevencin de las

29
2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO

Sociologa

Tnnies

Georg Simmel

COMUNIDAD

OMS

Anthony Cohen
Grupo de personas que
viven en un rea definida,
que comparten cultura,
valores y normas comunes.

Sentimiento
de afiliacin
y colectividad

Sociedad
moderna es
unitaria y no
est
fragmentada

Conjunto
de normas
y valores

Salud Pblica
Organizacin

Hermandad

Propiedad comn

Concepto sociopoltico destinado


a mejorar la salud, prolongar y
mejorar la calidad de vida

Promocin y
prevencin

30
2.1.3 REFERENCIAS

Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.

31

CONTENIDO:
2.2.1 SALUD PBLICA COMUNITARIA
2.2.2 EPIDEMIOLOGA
2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.2.4 REFERENCIAS

32
2.2.1 SALUD PBLICA COMUNITARIA
El artculo 152 del tratado de msterdam establece que hay que garantizar un nivel elevado
de proteccin sanitaria en los procesos
actividades de la comunidad. A nivel

de definicin y desarrollo de todas las polticas y las


mundial la comunidad colabora

con operadoras

internacionales, como son Naciones Unidas (ONU) y la OMS. El programa de accin


comunitaria 2003-2008 constituye el elemento calve para la actuacin de estrategias; se trata
de un programa global que reemplazara otros programas del sector sanitario.
El 6 de abril de 2005, la Comisin estableci un programa comunitario de accin en el
sector salud que consista en el enfoque combinado entre salud y proteccin de los
consumidores, para explorar las sinergias y garantizar la eficacia de las acciones. Se trata de la
lucha contra el cncer, el tabaco, el sida, enfermedades infecciosas, adicciones.
2.2.2 EPIDEMIOLOGIA
Mtodo para el estudio de la salud y de las enfermedades en la comunidad
La epidemiologia significa el estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en
poblaciones humanas. Es otras palabras se entiende como el estudio de la frecuencia, la
distribucin y los componentes determinantes de la salud o la enfermedad en las poblaciones.
El estudio de la salud, de las enfermedades y de sus factores de riesgo puede realizarse
en varios mbitos tanto molecular, hstico, individual y poblacional para poder estudiar la
salud y enfermedad. En obstetricia, la epidemiologia puede considerarse como un campo de la
midwifery que estudia los elementos determinantes de la salud o los estadios relacionados con
la salud de la edad evolutiva y el campo sexual reproductivo y su aplicacin en el control de
los problemas sanitarios, adems se ocupa de las relaciones de los factores de riesgo que
condicionan la frecuencia y distribucin de las enfermedades en los mbitos obsttricos,
ginecolgico y neonatal, y de las estrategias de intervencin destinadas a promover el estado
de salud en las poblaciones de referencia.
Entre los conceptos que destacan encontramos el de salud que defnela OMS que no solo se

33
trata de la simple ausencia de enfermedad, sino de un estado completo de bienestar fsico,
mental y social. La Carta de Ottawa para la promocin de la salud no considera a la salud
misma como un objetivo de la existencia, sino como un recurso para la vida cotidiana, lo cual
involucra recursos individuales, sociales y capacidades fsicas.
Es en este sentido, que la salud representa un estado de equilibrio entre factores
dainos y factores benficos para la salud. El bienestar se define como un estado complejo y
subjetivo de conciencia que un observador externo no puede percibir de inmediato, que se usa
para indicar sensaciones positivas como la alegra o felicidad, puede considerarse como
momentneo o habitual. La salutognesis no presenta un aspecto de la orientacin patognica.
Se basa en la idea segn la cual todas las personas son ms o menos sanas y al mismo tiempo
ms o menos enfermas.

34
2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
A continuacin se muestra un esquema representativo:

Salud pblica comunitaria

Epidemiologia

Garantiza
Nivel de proteccin sanitaria
Con
Desarrollo de polticas
Actividades comunitarias

Estudio de la distribucin
y
determinantes
de
enfermedad
en
la
poblacin

MBITOS
CONCEPTOS

Bienestar

Molecular

Estado complejo y subjetivo de


conciencia

Hstico
Individual

Salutognesis

Salud

Como un individuo puede ser


ms san o menos enfermo (Arn
Antonovsky)
Estado de bienestar
biopsicosocial (OMS)

Poblacional

MIDWIFERY

En

35
2.2.4 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.

36

CONTENIDO:
2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.3.3 REFERENCIAS

37
2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos sobre el estado de salud de la mujer, la edad evolutiva y el
campo sexual reproductivo representan el punto de partida para la realizacin de
intervenciones eficaces y apropiadas en el mbito de la promocin de la salud de la
comunidad. Los datos antes expuestos, muestran la estadstica de determinados fenmenos
que afectan principalmente a la mujer, especficamente en Italia. Sin embargo, sirven de punto
de partida para efectuar un anlisis en nuestra comunidad y a partir de ello, realizar acciones
de salud pblica.

38
2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO

EPIDEMIOLOGIA DEL ESTADO DE LA MUJER

Enfermedades coronarias
(44-59 aos)

Riesgo: HTA,
hipercolesterolemia

Enfermedades Psquicas
(25-44 aos)

Anorexia y Bulimia

Enfermedades Tumorales

Cncer de mama y
pulmonar

Mayor Nmero de
cesreas
VIH (Virus de
Inmunodeficiencia
Humana
Violencia sexual y
domestica
Interrupcin Voluntaria
del embarazo
Interrupcin Voluntaria
del embarazo

Menopausia

Infertilidad y esterilizacin
de la pareja

Estilo de vida
Tabaco (12-13
aos)
Drogas (crack,
xtasis)

Malestar
juvenil

29.9% en 19992000
>Mujeres, <
hombres en el 2000
(OMS)
1.3 golpes, abuso
sexual y 1.4 de
violencia en el
embarazo
Mujeres
inmigrantes y
jvenes. Abortos

Autodestruccin,
drogadiccin y
violencia

Mujeres en
dificultad
Pobreza, solteras,
voladas,
prostitutas

Problemas de desarrollo
psicofsico,
vulnerabilidad y familia
Fracturas, cncer, artritis,
depresin, enfermedad
cardiovascular y osteoartritis
Matrimonios tardos: ETS
y concepcin tarda

39
2.3.3 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.

40

CONTENIDO:
2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA
2.4.2 MODELO ASISTENCIAL
2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.4.4 REFERENCIAS

41
2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA
El obstetra debe tener a parte de sus conocimientos tericos una formacin intercultural para
comprender mejor a las mujeres extranjeras dentro de las cuales seran; cultura de la
prevencin, sentido del pudor diferente, religin, costumbre de vida, condicin social,
marginacin, condiciones laborales entre otros.
El obstetra debe contribuir con estrategias que permitan el acceso a los servicios de
salud para reducir los obstculos; el idioma, las condiciones socioeconmicas y exclusin
social
2.4.2 MODELO ASISTENCIAL
Alta temprana y alta vigilada
Reconocimiento de las exigencias de la madre y del neonato y la inutilidad de algunas
prcticas hospitalarias en la purpera sana llevaron a revertir las modalidades de asistencia. De
esto nace el modelo de alta temprana y el alta vigilada, de la purpera y su hijo.
Alta vigilada: cuando la purpera y su hijo dejan el hospital antes de las 48 a 72 horas,
tras asegurarse que existe una red de apoyo con la que la purpera puede contar.
Alta vigilada: tambin conocida como ideal o apropiada, tiene en cuenta las exigencias
y voluntad de las madre y de una organizacin territorial de los servicios destinados a la
vigilancia clnica, apoyo y promocin de la salud de las madres, hijo y de la familia, en las
primeras semanas de adaptacin al nacimiento y al nuevo rol de padres.

42
2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO

PROCESO PARA LA
SALUD DE MUJERES
EXTRANJERAS

OBSTETRA

OBJETIVO

Introduccin de
estrategias

MODELO
ASISTENCIAL

ALTA TEMPRANA

CARACTERSTICAS

Formacin intercultural
(para comprender las
motivaciones
que
condicionan el modelo
de salud de las mujeres

ALTA VIGILADA

Caractersticas
Purpera e hijo
dejan el hospital
antes de las 4872 horas

Madre: Multpara,
buena lactancia,
deambulacin.
Recin Nacido:
APGAR=>7,
termorregulacin
adecuada

Exigencias y voluntad de
la madre
Vigilancia clnica
Promocin de la salud
madre-hijo y familia en
las primeras semanas

43
2.4.4 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.

44

CONTENIDO:
2.5.1 DEFINICIN
2.5.2 ACCIONES
2.5.3 MBITOS Y ESTRATEGIAS
2.5.4 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.5.5 REFERENCIAS

45
2.5.1 DEFINICIN
El obstetra de la comunidad es un persona de cambio, que realiza la promocin, la educacin
sanitaria y sexual en la familia, que incluye desde le individuo hasta la comunidad, sus
principales funciones son de consultora, asistencia, prevencin como ya se haba comentado,
apoyo a las personas que ms lo necesitan , la colaboracin con las personas y sobre todo
brindar informacin, es decir el mbito en la cual se desenvuelve el obstetra es muy amplio, ya
que esta desde un consultorio, en el domicilio, las escuelas y en un ambiente laborarl, ya las
estrategias que ms relaiza son la de disminuir la desigualdad social y que as de la misma
manera tengan derecho a los servicios de salud.
2.5.2 ACCIONES
Las acciones que realiza el obstetra en el Distrito Sanitario Bsico estn definidas por
el Decreto Legislativo del 19 de junio de 1999, n. 229 Prestaciones sociosanitarias, es decir,
Todas las actividades capaces de satisfacer, mediante procesos asistenciales integrados, las
necesidades de salud del rea maternoinfantil, que piden en forma unitaria prestaciones
sanitarias y acciones de proteccin social capaces de garantizar la continuidad entre los
tratamientos y la rehabilitacin.
Dichas acciones incluyen:

Prestaciones sanitarias sociales (promocin de la sa-lud);

Prestaciones sociales sanitarias (marginacin, disca-pacidad); restacin sociosanitaria


integrada (Decreto Legislativo del 19 de junio de 1999, n. 229, artculo 3, inciso 3).

Los distritos sanitarios bsicos son articulaciones territoriales de la ASL y pretenden


garantizar la asistencia sanitaria bsica mediante recursos humanos, estructurales y materiales.
Representa el ncleo central del Servicio Sanitario. Nacional, del desarrollo social y
econmico de la comunidad. Afronta los problemas principales de salud ofreciendo los
servicios necesarios de promocin, prevencin, cuidado y rehabilitacin.
El obstetra de la comunidad forma parte del equipo multidisciplinario definido como

46
equipo de salud, constituido por mdicos, obstetras, enfermeros, asistentes sociales, etc., que
operan en un rgimen de dependencia de la ASL o como profesionales independientes. El
equipo forma parte del mismo servicio y su objetivo primordial es ocuparse de las
necesidades de la comunidad, como paz, justicia social, alimentos, agua potable, instruccin,
alojamientos adecuados, gratificacin social, ecosistema estable, equidad social, etc. (OMS).
2.5.3 MBITOS Y ESTRATEGIAS
El obstetra tiende a eliminar estos factores de riesgo para la salud de la comunidad
mediante prestaciones sociosanitarias accesibles, selectivas proporcionales a la demanda
recibida y a la calidad y eficacia de las respuestas.
mbitos

Consultorio

Domicilio

Escuela

Ambulatorio

Estructuras para el parto

Ambiente laboral

Estrategias

Reducir las desigualdades sociales en trminos de asistencia;

Potenciar las capacidades individuales y estimular la participacin activa en los proyectos


del plan de zona;

Mejorar los servicios (simplificar los procesos, reducir las listas de espera, etc.);

Actuar de mediadora en la poltica pblica para la tutela de la salud;

Obtener la confianza de los ciudadanos (dejar conocer su funcin y modificar la imagen


profesional).

47

2.5.4 ESQUEMA REPRESENTATIVO

El obstetra de la comunidad

Definicin

Agente:
Cambio,
Promocin,
Educacin
sanitaria y sexual en la:
FAMILIA

Estrategias

Disminuir desigualdad
social
Aumentar la participacin y
la confianza
Mejorar los servicios
Actuar como mediador de
poltica pblica

Funciones

Acciones

Definicin

Definicin

Consultora
Asistencia
Prevencin
Apoyo
Colaboracin
Brindar informacin

Prestaciones sociosanitarias
Proteccin social
Rehabilitacin

mbitos

Consultorio
Domicilio
Escuela
Ambulatorio
Ambiente laboral

48
2.5.5 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.

50

El aparato reproductor femenino es un sistema encargado de garantizar la


reproduccin humana, est dividido en rganos internos y externos que se
caracterizan por algo especfico y que componen dicho sistema. Los
rganos externos son las partes visibles desde el exterior, que comprenden
el conjunto de rganos que se encuentran desde el borde inferior del pubis
al perin y que genricamente se les conoce con el nombre de vulva. Entre
los cuales podemos distinguir se hallan: monte pbico, labios mayores,
labios menores, Cltoris, l vestbulo, meato urinario, glndulas de
Bartholin. Glndulas de skene, himen, horquilla y el perin.
Entre los rganos internos se encuentran: la vagina, el tero que
comprende el crvix, el istmo y cuerpo, las trompas de Falopio en las
cuales se pueden diferenciar partes especficas que estn compuestas por
una porcin intersticial, porcin stmica y la porcin ampular y finalmente
encontramos los ovarios. Tanto los rganos externos e internos tienen
funciones caractersticas que ayudan a la reproduccin, sin embargo existen
diferentes patologas en las cuales se observan que son propias de cada uno.

51

CONTENIDO:
3.1.1 GENITALES EXTERNOS
3.1.2 GENITALES INTERNOS
3.1.3 GLNDULAS MAMARIAS
3.1.4 PELVIS SEA
3.1.5 FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO
3.1.6 REFERENCIAS

52
3.1.1 GENITALES EXTERNOS
El aparato reproductor femenino est integrado por los genitales externos e internos y por los
rganos accesorios de las mamas.
Todos los rganos reproductores externos a
excepcin de los glandulares, se pueden examinar
directamente (Ver ilustracin 1). El tamao la
forma y el color varan de acuerdo a las diferentes
raza se individuos. En conjunto los genitales
externos se denominan vulva, y a continuacin se
describen cada uno de ellos en la Tabla siguiente:
Ilustracin 1 Genitales externos

Estructura
Monte de venus

Localizacin
Se encuentra en la
zona inferior de la
pared anterior del
abdomen

Tamao
2-8 cm de espesor

Labios mayores

Descienden,
se
estrechan
y
se
fusionan
para
formar la unin
posterior a la piel
perineal

7-8 cm de longitud,
2-3 cm de anchura
1-1.5 de espesor

Labios menores

Se encuentran en el
interior
de
los
labios
mayores,
convergen cerca del
ano formando la
horquilla posterior
de
los
labios
menores

Caractersticas
Montculo
redondeado,
de
consistencia blanda
y
tejido
graso
subcutneo.
Cubierto por vello
pbico
Pliegues
longitudinales
de
piel
pigmentada,
Recubiertos
por
folculos pilosos y
glndulas sebceas
con tejido adiposo y
muscular
Pliegues blandos de
piel con aspecto de
mucosa
brillante,
hmeda
y
sin
folculos
pilosos.
Poseen
glndulas
sebceas

Funcin
Protege los huesos
plvicos, durante el
coito. Cubre la parte
frontal de la snfisis
del pubis

Proteger
las
estructuras
entre
ellos y producir
amortiguacin

Lubrican la vulva,
as como tambin
producen
una
secrecin
bactericida

53

Estructura
Glndulas
parauretrales
Cltoris

Meato uretral

Vestbulo vaginal

Continuacin Descripcin de genitales externos


Localizacin
Tamao
Caractersticas
Desembocan en la
Hoyuelos o pliegues
pared posterior de
de la mucosa
la uretra
Situado entre los 5-6 mm de longitud Pequeo, cilndrico,
labios menores, en 6-8 mm de ancho
de tejido erctil y
el extremo anterior
muy sensible al
de la vulva
tacto. Posee un
glande recubierto
por prepucio o
capuchn. Est muy
irrigado e inervado
1-2.5 cm por debajo
del cltoris, en la
lnea media del
vestbulo
Depresin en forma
de barco rodeada
por
los
labios
mayores.
Es el lmite entre
los
genitales
externos e internos

Centro tendinoso
del perin

Apertura
con
pliegues en forma
de hendidura
Contiene el orificio
vaginal o introito.
Aqu se encuentra
el himen, un anillo
delgado y elstico
del tejido que rodea
al orificio vaginal
Masa de tejido
fibromuscular que
tiene forma de cua
y se encuentra
inervado por el
nervio pudendo y
sacro

Funcin
Contribuyen en la
lubricacin de la
entrada de la vagina
Proporciona placer
sexual
femenino,
secreta esmegma y
otras
secreciones
que producen un
olor caractersticos
que
estimulan
sexualmente
al
hombre
Contribuye en el
proceso de miccin

Posee dos glndulas


de Bartholin que
secretan
moco
transparente, espeso
y
alcalino
que
aumentan viabilidad
y motilidad de los
espermatozoides
Mantiene el tono
del suelo de la
pelvis para evitar la
ptosis visceral e
interviene en la
defecacin
y
miccin

3.1.2 GENITALES INTERNOS


Los genitales internos se encuentran ubicados en la
pelvis menor, estos son: el tero, trompas de Falopio,
ovarios y vagina, a continuacin se describen cada una de
las estructuras (Ver ilustracin 2).
Ilustracin 2: Genitales internos

Ilustracin 3 Genitales internos

54
Estructura

Localizacin
Desemboca
entre
los labios menores,
por el orificio de la
vagina que puede
estar parcialmente
cerrado
parcialmente por el himen

Tamao
Longitud de pared
anterior de 6-8 cm
Pared posterior de 7
-10 cm

Alojado entre la
vejiga y el recto en
el centro de la
pelvis

Grosor de 2 cm
Longitud de 7.5 cm
Ancho de 5cm
Peso 90 grs.

Trompas de
Falopio

Situadas a ambos
lados del tero con
el
que
tiene
comunicacin en la
zona del cuerpo

Longitud de 9 a 12
cm
Dimetro de 1cm

Ovario

Situados junto a la
pared
plvica
(faceta ovrica) por
detrs
de
las
trompas de Falopio

Dimetro
longitudinal mayor
que 3 a 5cm

Vagina

tero

Caractersticas
Tubo
musculo
membranoso, cuya
pared consta de 3
capas: Externa o
serosa, Intermedia o
muscular e Interna o
mucosa. Consta de
epitelio
plano
estratificado
no
queratinizado
y
tejido conectivo laxo
rgano
impar,
muscular, forma de
pera
invertida
aplanada dividido en
dos
porciones:
cuerpo (2/3) y cuello
o crvix (1/3). Tiene
3 capas:
perimetrio,miometrio
y endometrio
rgano par con
forma de tubo o
trompeta. Se divide
en cuatro porciones
Intersticial, stmica,
Ampular y fimbrica
rgano par simtrico
Forma
ovoide,
aplanado, semejante
a una almendra

Funciones
Sirve de conducto
para
el
flujo
menstrual. Forma la
parte inferior del
conducto
plvico
(canal de parto) y
recibe al pene y el
eyaculado durante
acto sexual

Recibir, implantar,
retener y nutrir al
vulo
fecundado
hasta su expulsin
en el parto

Conductos a travs
de los cuales el
vulo alcanza la
cavidad uterina

Desarrollo
y
expulsin del vulo
y la elaboracin de
estrgenos
y
progesterona

3.1.3 GLNDULAS MAMARIAS


Son glndulas sebceas especializadas, de forma cnica que
poseen tejido fibroso (ligamentos de Cooper), glandular y
adiposo. Descansan en la cara anterior del trax, se extienden
desde la costilla tercera a la octava, de la lnea paraesternal a la
lnea axilar anterior.
Ilustracin 4 Glndula mamaria

55
Estn compuestas por 10 o 20 lbulos, cada uno est formado por lobulillos que contienen
diminutos elementos llamados acinos, mismos que estn encargados de la secrecin de leche,
la cual viaja por canalillos y canales galactforos quienes desembocan en el pezn. El pezn
est formado por tejido erctil, el cual est rodeado por la areola. Estas dos estructuras estn
compuestas por papilas llamadas tubrculos de Montgomery que secretan una sustancia grasa
que lubrica y protege la mama en la lactancia.
3.1.4 PELVIS SEA
Se puede dividir en pelvis falsa y pelvis verdadera. La primera es una cavidad poco
profunda formada por el leon y est situada sobre el borde de la pelvis o lnea terminal, sirve
para sostener el peso del tero gestante y dirigir la parte del feto que se presenta hacia el
interior de la pelvis verdadera (Ver ilustracin 5).
La pelvis verdadera est situada por debajo de la lnea terminal, su circunferencia sea
est formada por el sacro, cccix y huesos coxales, mismos que representan los lmites del
canal de parto. Integrada por tres partes:
1. Estrecho superior: borde superior, de forma redondeada. Su forma y tamao se determinan
por tres dimetros: Conjugado diagonal (12.5cm, va desde el ngulo subpbico al centro
del promontorio del sacro), conjugado obsttrico (1.5cm, va del centro promontorio del
sacro hasta 1 cm debajo de la cresta del pubis) y el conjugado verdadero (va desde el centro
del promontorio al centro de la cresta del pubis). Dimetro transverso/ biisquitico/
intertuberoso= Dimetro mayor del estrecho superior, su punto de referencia es la lnea
terminal (Ver ilustracin 6).
2. Cavidad plvica: Canal curvado, la pared posterior es ms larga que la anterior.
3. Estrecho inferior de la pelvis: Situada en el borde inferior de la pelvis verdadera. Su tamao
se determina por el dimetro transverso.
El arco pbico tambin es de importancia debido a que el feto debe pasar por debajo durante el
parto.

56

Ilustracin 5 Ubicacin de pelvis falsa y pelvis verdadera

Ilustracin 6 Dimetros de la pelvis femenina

57
A continuacin se muestra en la tabla 1 la descripcin de los huesos que conforman la pelvis
femenina, haciendo nfasis principalmente en sus caractersticas y su funcin. As mismo, en
la ilustracin 7 se muestran cada uno de stos huesos, de tal manera que se muestra
esquemticamente su ubicacin.
Estructuras
seas
2 huesos coxales

Caractersticas
Ilion: Prominencia ancha de la parte
superior de la cadera, la cresta iliaca es el
borde del ilion
Isquion: hueso ms fuerte, se encuentra
bajo el ilion y por debajo del acetbulo.
Tiene forma de L y termina en la
tuberosidad isquitica
Pubis: Porcin anterior ligeramente
curvada del hueso coxal. Se extiende en
direccin medial desde el acetbulo hasta
el punto medio de la pelvis sea donde se
unen para formar la snfisis del pubis

Funciones de la pelvis

Estos huesos se
fusionan

para

formar

una

Soportar y proteger el
contenido plvico
circular, que se
Formar un eje fina para el
denomina
canal del parto
acetbulo y la
cavidad

cual se articula
Sacro
Cccix

Suelo plvico

Hueso cuneiforme formado por la fusin


de cinco vertebras
Ultimo hueso de la columna vertebral.
De forma triangular, se articula con el
sacro (articulacin sacrococcgea)
Es muscular, formado por las fascias
profundas y los msculos elevador del
ano pubococcgeo, puborrectal y
puvovaginal (diafragma plvico). Tiene
gran capacidad de dilatacin durante el
parto

con el fmur

Tabla 1 Estructuras seas de la pelvis femenina

Vence la fuerza de la
gravedad ejercida sobre los
rganos plvicos
Refuerza,
estabiliza
y
sostiene
estructuras
circundantes

58

Ilustracin 7 Ubicacin de los huesos de la pelvis femenina

Tipos de pelvis: La clasificacin de las pelvis de Caldwell-Moloy se emplea de forma


generalizada para diferenciar los diversos tipos de pelvis en ginecoide, androide, antropoide y
platipeloide.
La pelvis ginecoide presenta una entrada redondeada con
todos sus dimetros adecuados, los dimetros de la pelvis media son
adecuados con las paredes laterales paralelas e ellas, de tal manera
que proporciona una salida adecuada y es favorable para el parto
vaginal.
La pelvis androide posee una entrada en
forma de corazn, con dimetro sagital posterior

Ilustracin 8 Pelvis
ginecoide

pequeo, dimetros de la pelvis media reducidos,


capacidad de salida reducida lo que la califica como desfavorable para el
parto vaginal.

Ilustracin 9 Pelvis
androide

59
La pelvis antropoide tiene una entrada con forma oval, con
dimetro anteroposterior grande, dimetros de pelvis media adecuados,
proporciona salida adecuada y es favorable para el parto vaginal.
Por ltimo, la pelvis platipeloide se
caracteriza por tener una entrada en forma oval,
con dimetros transversales largos, dimetros de
la pelvis media reducidos, capacidad de salida
reducida, es desfavorable para el parto vaginal y

Ilustracin 10
Pelvis antropoide

ocasiona un descenso difcil a travs de la pelvis.


Ilustracin 11 Pelvis
platipeloide

3.1.5 FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO


En el esquema se representa la regulacin hormonal del ciclo sexual mensual femenino
o ciclo menstrual. La duracin de cada ciclo es, por trmino medio, de 28 das, si bien puede
ser de tan slo 20 das o tan largo como 45 das en algunas mujeres, aunque la longitud
anormal del ciclo se asocia con frecuencia a una menor fertilidad. El ciclo sexual femenino
tiene dos consecuencias importantes. En primer lugar, habitualmente slo se libera un nico
vulo de los ovarios cada mes, de forma que en situaciones normales slo puede crecer un
solo feto cada vez. Adems, el endometrio uterino se prepara para la implantacin del vulo
fecundado en el momento preciso del mes.
Las alteraciones de los ovarios durante el cielo sexual dependen por completo de las
hormonas gonadtropas (o gonadotropinas), FSH y LH, secretadas por la adenohipfisis. Los
ovarios no estimulados por estas hormonas permanecen inactivos, como ocurre durante la
niez, durante la cual la secrecin de gonadotropinas es casi nula. A la edad de 9 a 12 aos, la
hipfisis comienza a secretar cada vez ms FSH y LH, lo que culmina con la iniciacin de los
ciclos sexuales mensuales normales entre los 11 y los 15 aos. Este perodo de cambio se

60
denomina pubertad y el momento de aparicin del primer ciclo menstrual, menarquia.
Tanto la FSH como la LH estimulan a sus clulas efectoras en los ovarios, combinndose con
receptores altamente especficos de las membranas de las clulas efectoras ovricas. Los
receptores activados, a su vez, fomentan tanto el ritmo de secrecin como el crecimiento y
proliferacin de las clulas. Casi todos estos efectos estimuladores se deben a la activacin del
sistema de segundo mensajero del monofosfato de
adenosina cclico en el citoplasma celular, que
promueve la formacin de protena cinasa y
mltiples fosforilaciones de enzimas esenciales
que inducen la sntesis de hormonas sexuales,
como los estrgenos y la progesterona (Ver
ilustracin 12).
Ilustracin 12: Ciclo hormonal.

SISTEMA HORMONAL FEMENINO

Gonadoliberina
u
hormona liberadora
de
gonadotropina
(GnRH)

Hormona
foliculoestimulante
(FSH)
Secretadas por
Adenohipofisis
Pubertad
Ciclo sexual mensual

Estrgenos
Progesterona

61
En la nia recin nacida, cada vulo est rodeado por una nica capa de clulas de la
granulosa, conjunto al que se denomina folculo primordial. Durante la niez, se cree que las
clulas de la granulosa nutren al vulo y secretan un factor inhibidor de la maduracin del
ovocito, que lo mantiene en su estado primordial, detenido durante todo este tiempo en la
profase de la divisin meitica. Despus, tras la pubertad, cuando la adenohipfisis comienza
a secretar FSH y LH en grandes cantidades, los ovarios y, en su interior, algunos de sus
folculos inician el crecimiento.
A continuacin, en algunos folculos se desarrollan nuevas capas de clulas de la
granulosa; estos folculos se denominan folculos primarios. la FSH, inducen el crecimiento
acelerado de 6 a 12 folculos primarios cada mes. El efecto inicial es la proliferacin rpida de
las clulas de la granulosa, con lo que las capas de dichas clulas se multiplican dando origen
a una segunda masa de clulas denominada teca que se divide en teca interna y teca externa.
Tras la fase proliferativa inicial de crecimiento, que dura unos das, la masa de clulas de la
granulosa secreta un lquido folicular que hace que aparezca una cavidad, o antro, en el
interior de la masa de clulas de la granulosa (Ver ilustracin 13).

Ilustracin 13: Ciclo ovarico

62
Despus se produce un crecimiento muy acelerado, que forma folculos mucho ms grandes
denominados folculos vesiculares. Transcurrida al menos 1 semana de crecimiento, pero antes
de que se produzca la ovulacin, uno de los folculos comienza a crecer ms que los dems;
los 5 a 11 folculos restantes empiezan a involucionar (un proceso denominado atresia) y se
considera que estos folculos se vuelven atrsicos. El nico folculo que alcanza un tamao de
1 a 1,5 cm en el momento de la ovulacin se denomina folculo maduro. La ovulacin de la
mujer que tiene un ciclo sexual femenino normal de 28 das se produce 14 das despus del
comienzo de la menstruacin.
La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulacin. Sin esta hormona,
incluso aunque estn disponibles grandes cantidades de FSH, el folculo no progresa hasta la
etapa de la ovulacin. Durante las primeras horas tras la expulsin del vulo del folculo, las
clulas de la granulosa y de la teca interna que quedan se convierten con rapidez en clulas
lutenicas. Aumentan dos veces o ms de dimetro y se llenan de inclusiones lipdicas que les
dan un aspecto amarillento. Este proceso recibe el nombre de luteinizacin y el conjunto de la
masa de clulas se denomina cuerpo lteo.
A continuacin se muestra un esquema que representa el proceso antes descrito:

63

CICLO OVARICO
3 fases
12 das
despus
Fase
folicular
Folculo primordial

Ovulacin

Fase
ltea

Clulas de granulosa
y teca interna

Folculo primario
Folculo preantral
Folculo antral
Folculo preovulatorio

Luteinizacin
Clulas lutenicas
Cuerpo lteo

Ovulo
Corpus albicans

64
3.1.6 REFERENCIAS

Guyton, C. y Hall, E. (2006). Fisiologa mdica. (11. Ed.). Espaa: ElSevier

Ladewig, P., London, M., Moberly, S y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del recin
nacido. (5. Ed.). Madrid: McGraw-Hill Interamericana.

Reiriz, P.J. ().Sistema reproductor femenino: anatoma. Recuperado el 14 de octubre de


2014 desde https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/
105/Sistema%20reproductor%20femenino.pdf?1358605661

66

Los problemas ginecolgicos son aquellos que afectan al sistema reproductor


femenino. Pueden perturbar vulva, tero, vagina, crvix, ovarios, mamas,
entre otras reas del sistema reproductor. Muchas veces, por pudor o tabes
sociales, las personas son reticentes a realizarse los exmenes ginecolgicos
necesarios. Sin embargo, los problemas en el sistema reproductor son muy
delicados, por lo que es necesaria la revisin peridica y el conocimiento de
las afecciones y sus sntomas de cada una de las enfermedades que se puedan
presentar. La mayora de las mujeres ha sufrido, sufre o sufrir alguna
dolencia ginecolgica a lo largo de su vida. Entre las enfermedades
ginecolgicas ms frecuentes, son las que se padecen a nivel de la vulva,
vagina, tero y crvix, Tambin es muy importante prestar atencin ante
amenazas como el cncer de mama.
Por lo anterior los profesionales de salud deben realizar el diagnstico
y determinar la prevalencia de las diferentes enfermedades que se puedan
presentar a nivel de vulva, vagina, crvix y tero saber identificar los
diferentes signos y sntomas que cada una de estas presenten, as como la
manifestacin clnica ms frecuente y su relacin con factores de riesgo
como edad de inicio de las relaciones sexuales, proteccin al realizar el acto
sexual, uso de mtodos anticonceptivos, entre otros.

67

CONTENIDO:
4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES
4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR
4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO
4.1.4 BARTHOLINITIS
4.1.5 CNCER VULVAR
4.1.6 REFERENCIAS
4.1.7 ANEXOS

68
ENFERMEDADES DE LA VULVA
Existen muchas enfermedades que afectan la vulva, sin embargo, para fines prcticos slo
estudiaremos las 5 afecciones por las que comnmente acuden a consultas las mujeres de
diferentes grupos etarios dependiendo del proceso patolgico que presenten. Previo a la
descripcin de cada una de estas patologas, se presenta un listado jerrquico con respecto a
la prevalencia.
1. Hematomas y lesiones vulvares
2. Vestibulitis vulvar
3. Vulvitis de contacto
4. Bartholinitis (Absceso, infeccin, quistes)
5. Cncer de vulva
A continuacin se presenta un breve resumen de cada una de sta patologas, en el que
se describen las caractersticas, la incidencia, la etiologa, los factores de riesgo, los
mtodos de diagnstico y el tratamiento tanto farmacolgico cmo no farmacolgico.
4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES
4.1.1.1 Hematomas vulvares
Son tumefacciones de uno o ambos labios por
sangrado intersticial, frecuente en nias y adolescentes, a
causa de traumatismo contuso, ciruga vaginal o parto y
venas varicosas en la vulva, se manifiestan como
tumefacciones dolorosas de uno o ambos labios, coloracin
azul oscura o negra y hemorragia de vulva si existe
laceracin (Ver ilustracin 1).

Ilustracin 1 Hematoma vulvar

69
Diagnstico:
Para realizar el diagnstico es necesario realizar una historia y visualizacin cuidadosa, as
como exploracin con espculo si se sospecha traumatismo vaginal.
Tratamiento:
Analgesia (evitar aspirina), compresin con hielo, drenaje quirrgico, vacunar contra
el ttanos a las nias que no han recibido ninguna dosis en los ltimos 5 aos, reposo en
cama. Es necesario llevar un seguimiento de la paciente observando la expansin del
hematoma y monitorizando prdidas de sangre.
4.1.1.1.2 Lesiones vulvares
A continuacin se describen de manera resumida las caractersticas de las lesiones
ms comunes que afectan la vulva, sin embargo, cabe mencionar que se puso mayor nfasis
al herpes genital por ser la patologa con mayor ndice de morbimortalidad, sin embargo,
esto no quita importancia a las otras alteraciones, puesto que en los consultorios de
ginecologa se atiende diariamente a una media de 2-5 pacientes con este tipo de
problemas.
Foliculitis:
Es la inflamacin de uno o ms folculos de pelo. La enfermedad puede ocurrir en
cualquier parte de la piel. La mayora de las foliculitis se desarrollan a partir
Staphylococcus aureus. La foliculitis se inicia cuando el folculo piloso se daa por friccin
con la ropa, una picadura de insecto, obstruccin del folculo o por afeitarse. En la mayora
de los casos de foliculitis, los folculos daados resultan luego infectados por la bacteria
Staphylococcus aureus. Se manifiesta por erupcin cutnea, pstulas alrededor de un
folculo piloso y prurito (Ver ilustracin 2).

70
Forunculosis:
La forunculosis es una infeccin cutnea causada por los
folculos pilosos, dando lugar a la acumulacin localizada de
pus (generalmente con un ncleo central que debe ser
finalmente eliminado) y el tejido muerto. Se presenta de
manera individual o pueden agruparse y formar una red
interconectada de furnculos llamada ntrax. Se manifiesta
por bultos llenos de pus que pueden ser sensibles, clidos y

Ilustracin 2 Foliculitis y forunculosis

extremadamente dolorosos.
Se puede ver un punto amarillo o blanco en el centro del tumor cuando el fornculo est
listo para drenar el pus, as mismo, puede haber presencia de fiebre y ganglios linfticos
inflamados. A veces exudan un olor desagradable (Ver ilustracin 2).

Herpes genital:
Es causado por el virus del herpes simple (VHS). Hay dos tipos y ambos pueden producir
herpes genital.
Virus del herpes simple (VHS) tipo 1: Causa
lesiones conocidas como "vesculas de fiebre",
"lesiones de fro" o "fuegos" en la boca pero
tambin afecta el rea genital, afecta a un 90% de la
poblacin.
Virus del herpes simple (VHS) tipo 2:

Ilustracin 3 Herpes genital

Usualmente causa el herpes genital, pero tambin puede infectar la boca durante el sexo
oral. Una persona infectada con herpes genital puede transmitir el virus durante el acto
sexual a una persona sana.

71
Cuadro clnico:
Ambos fenotipos del virus pueden producir llagas en y alrededor de la boca, rea vaginal,
alrededor del ano y en los glteos o muslos. Las lesiones son caractersticas y evolucionan
en apariendcia desde pstula, ulcera abierta y costra. Hay dolor intenso y fragilidad de
lesiones. El virus permanece en ciertas clulas nerviosas del cuerpo de por vida y puede
producir sntomas espordicos en algunos pacientes infectados (Ver ilustracin 3).
Diagnstico:
El diagnstico diferencial debe hacerse con el chancro sifiltico, el cancroide, el
linfogranuloma venreo y las lesiones por condilomas ulcerados. Es importante realizar un
estudio citolgico, cultivo del virus y la reaccin de cadena de polimerasa para obtener un
resultado correcto.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin para el VHS 2 es el uso de anlogos de la cicloguanocina,
como el Aciclovir 200 mg (C/4 hrs, va oral durante 5-10 das); en infecciones graves, en
pacientes hospitalizadas administrar Aciclovir 5 mg/kg (C/8 hrs, va endovenosa durante
7das).

72
Tia crural:
La tia crural se presenta cuando un tipo particular de
hongo prolifera y se disemina en el rea de la ingle.
Aparece sobre todo en hombres adultos y adolescentes.
Algunas veces, puede acompaar al pie de atleta y la
dermatofitosis. El hongo que causa la tia crural prospera
en reas clidas y hmedas. La tia crural se puede

Ilustracin 4 Tia crural

desencadenar por friccin de las ropas y la humedad


prolongada de la piel en el rea vulvar, por ejemplo, por la transpiracin. Puede ser
contagiosa y transmitirse de una persona a otra por medio del contacto directo con la piel o
por el contacto con ropa sin lavar.
Se manifiesta por prurito en la ingle, en la zona anal, en el pliegue de la piel del muslo,
parches rojos, levantados y descamativos que pueden formar ampollas y supurar. Estas
manchas a menudo tienen bordes muy definidos, son ms rojas alrededor de la parte
exterior con un tono normal de piel en el centro. Piel anormalmente oscura o clara (Ver
ilustracin 4).

73
Psoriasis:
La psoriasis en los genitales femeninos se presenta a
menudo como una superficie lisa enrojecida y sin escamas
en la vulva. Rascarse esta zona puede ocasionar una
infeccin y de este modo podra llevar a tener sequedad,
dando como resultado el engrosamiento de la piel y ms
picor adicional. Por lo general, la psoriasis en los genitales

Ilustracin 5 Psoriasis

de la mujer afecta la piel externa de la vagina y no suele


afectar las membranas mucosas. Normalmente, la psoriasis genital no afecta a la uretra (Ver
ilustracin 5).
Atrofia senil:
La atrofia vulvar es una condicin natural que comienza durante la perimenopausia por la
disminucin de estrgenos procedentes del ovario,
pero no afecta a todas las mujeres por igual.
Muchas mujeres de edad avanzada no sufren
los sntomas de esta entidad. Est caracterizada por
la falta de humedad local, adelgazamiento de la
mucosa vulvar, ardor, prurito y estrechamiento del
orificio de entrada a la vagina o introito con notoria
falta de elasticidad del tejido. Estas caractersticas

Ilustracin 6 Atrofia senil

dificultan muchas veces el coito produciendo molestias, dolor (dispareunia) o erosiones y


sangrado espontanearas o con el rozamiento (Ver ilustracin 6).

74
Craurosis vulvar:
Atrofia y retraccin del tejido subcutneo conjuntivo y de
la mucosa de la vulva que se acompaa de un intenso
prurito. Suele aparecer en la menopausia y puede
transformarse en cncer. El tratamiento consiste en la
administracin de pomadas con hormonas estrognicas y
en ciertos casos exresis quirrgica (Ver ilustracin 7).
Ilustracin 7 Craurosis vulvar

Leucoplasia:
Se denomina leucoplasia a una mancha de color
blanco que puede aparecer en la piel o en las mucosas, se
relaciona con una serie de alteraciones y enfermedades
cutneo-mucosas (Ver ilustracin 8).

Las leucoplasias se clasifican en cuanto a su imagen

Ilustracin 8 Leucoplasia vulvar

en lisas, rugosas o verrugosas. Segn su espesor en planas o


elevadas y segn sus bordes en netas o difusas. En la vulva pueden ser causadas por
trastornos irritativos crnicos, como consecuencia de un rascado reiterado, por
enfermedades distrficas como el liquen escleroso o la hiperplasia epitelial. Pueden estar
asociada a la enfermedad de Paget vulvar, a lesiones precancerosas y a cncer de la vulva.

75
Liquenificacin:
Trastorno crnico de piel caracterizado por adelgazamiento,
cambios caractersticos en la piel e inflamacin. No es
neoplsico y afecta la piel lampia as como a la vulva. Se
manifiesta por prurito intenso, piel adelgazada, cambios
atrficos y fisuras (Ver ilustracin 9).

Varicosidades vulvares:
Se

producen

Ilustracin 9 Liquenificacin

como

resultado de un embarazo o embarazos repetidos. Uno de los


factores es el flujo lento venoso debido a un aumento de la
presin intraplvica. Se afectan las venas de los labios y del
prepucio de forma unilateral o bilateral. Desaparecen despus
del parto, en ocasiones puede producirse una trombosis venosa.
Ilustracin 10
Varicosidades vulvares

Edema angioneurtico:
Reaccin alrgica que afecta a la vulva como a otras
partes del organismo. Aparece de forma brusca y sin causa
aparente, se manifiesta con hinchazn vulvar no inflamatoria e
indolora.

Ilustracin 11 Edema
angioneurtico

76
Elefantiasis:
Infeccin parasitaria producida por Wuchereria Bancrofi o
poobstruccin de los linfticos vulvares y en especial el
linfogranuloma

venreo.

Se

caracteriza

por

el

engrosamiento e inflamacin del tejido subcutneo,


aspecto plido, liso, nodular o verrugoso. Los labios se
convierten en tumores pedunculados o ssiles de gran
tamao y paquidrmicos.
Ilustracin 12 Elefantiasis

Como conclusin, las caractersticas de las lesiones o los hallazgos vulvares pueden
usarse para establecer un estudio diagnstico para la paciente con lesin vulvar. Los
procesos que producen lesiones de localizacin superficial son muy diferentes de aquellos
que actan en los tejidos profundos de la vulva. Es importante tener en cuenta que muchos
trastornos que causan lesiones vulvares pueden presentarse de diferente manera. En
consecuencia, cualquier decisin debe basarse en un algoritmo diagnstico segn la
morfologa de la lesin.

77
4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR
Es un sndrome infrecuente de intensa sensibilidad de
la piel del introito vaginal posterior y del vestbulo
vulvar, con empeoramiento progresivo que conduce a
la perdida de la funcin. Esta enfermedad se presenta
en mujeres de 19-81 aos de edad, siendo el promedio
de 36 aos. Las causas son desconocidas, con una gran
asociacin al Virus del Papiloma Humano, un supuesto
factor de riesgo es la utilizacin de anticonceptivos
orales pero an no se ha comprobado con exactitud (Ver

Ilustracin 14 Vestibulitis vulvar

ilustracin 13).
Cuadro clnico:
Se manifiesta por inflamacin, dolor y molestias intensas
en el introito y el vestbulo vaginal que se prolongan
durante 2 a 3 aos, provocando dificultad para usar
tampones as como dispaeurenia y ulceracin en el tejido
epitelial perianal y vaginal. La inflamacin presente llega a
medir de 3-10 mm entre las glndulas de Bartholin.
Ilustracin 13 Visin ampliada del
vestbulo

Diagnstico:

Para realizar el diagnstico es importante identificar los trastornos asociados a esta


patologa, tales como son la disfuncin sexual, dispaurenia y vulvodinia. La prueba ms
especfica es la de colposcopia de la vulva para obtener un diagnstico y una exploracin
fsica completa. En el resultado se aprecian las lesiones punteadas pequeas, inflamatorias,
con una ulceracin superficial y una abertura de las glndulas de Bartholin (Ver ilustracin
14).

78
Tratamiento
Para el tratamiento y manejo se suele emplear lidocana al 2% en solucin acuosa (0-5% en
pomada) de aplicacin tpica segn indicaciones; antidepresivos (clorhidrato amitriptilina)
25 mg V.O por la noche; o en su defecto realizar una intervencin quirrgica que tiene un
50-60 % xito.
4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO
Es una irritacin relativamente frecuente originada por contacto con un irritante o alrgeno
que puede ser primario o de carcter inmunolgico, agentes cosmticos o tratamientos
tpicos y secreciones; otro factor de riesgo puede ser la inmunosupresin y la diabetes. Es
ms comn en la edad frtil y en la menopausia
Manifestaciones clnicas:
Enrojecimiento, prurito, cambios edematosos, eritematosos y simtricos, lesiones ulceradas
con secrecin y posible sobreinfeccin, dispareunia y disuria (Ver ilustracin 15).

Ilustracin 15 Caractersticas de la vulvitis de contacto

A continuacin, en la tabla 1 se muestran algunas infecciones que pueden presentarse en la


vulva, aunque no son patologas especficas de sta, pero pueden dar lugar a
manifestaciones clnicas similares.

79

GONORREA
Descripcin

Infeccin

provocada

INFECCIN POR CLAMYDIA


por

un Es una Enfermedad de Trasmisin Es

gonococo gram (-) perteneciente a la Sexual

(ETS),

que

puede

SFILIS
una infeccin

ser Treponema

familia Neisseria, aerobio e inmvil asintomtica hasta un 60% de los perteneciente

producida por

pallidum,
al

bacteria

grupo

de

las

con tendencia a agruparse en parejas casos y ms frecuente en los pases espiroquetas, tiene forma de espiral,
en forma de grano de caf. Esta desarrollados.

Los

agentes capaces de auto propulsarse girando

enfermedad de transmisin sexual responsables son la Chlamydia sobre s mismas, son anaerobias y no
prevalece el 15-20%. Es transmitida tracomatis, serotipos de D al K: cultivables
a travs del contacto sexual, ya sea micoplasmas genitales
por va vaginal, anal u oral
Cuadro

Presencia

clnico

como

de

lesiones

chancros,

conocidas Puede cursar asintomtico en un Se caracteriza por una lesin sobre


aparecen alto porcentaje, o bien, presentar elevada de consistencia cartilaginosa, no

principalmente en los genitales y no, una secrecin uretral o cervical, dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y
presentan dolor, haber secrecin, cervicitis, bartholinitis, polaquiuria, normalmente nica, se acompaa de
picazn, dolor y sangrado en el ano y disuria y dispareunia ocasional. adenopatas
dolor al defecar

regionales,

normalmente

Puede ser crnico afectando el inguinales, bilaterales que al igual que el


endometrio y la salpinges, dando chancro, son de consistencia dura, no
problemas de fertilidad y afeccin dolorosas y no supuran
al producto, como neumonas y
conjuntivitis
Tabla 1 Enfermedades infecciosas

80

Continuacin de la Tabla 1: Enfermedades infecciosas


GONORREA
Diagnostico

INFECCIN POR CLAMYDIA

SFILIS

El diagnstico bacterioscpico con Puede realizarse por aislamiento en Estudios de sangre como el RPR (Rapid
tincin de gram, safranina o azul de cultivos celulares (McCoy o HeLa), Plasma Reagin) o VDRL (Venerial
metileno de un frotis de uretra o mediante el uso de anticuerpos Disease

Research

Laboratory)

endocervix. Inoculacin directa en mononucleares o bien por la prueba permiten

encontrar

cultivos selectivos

treponmica

de ELISA a partir de secrecin prueba


uretral y/o endometrial

(Fluorescent

anticuerpos;
FTA

Treponemal

que
la
Abs

Antibody

Absorption) es una forma de confirmar


loshallazgos previos
Tratamiento Siendo el tratamiento de eleccin el Sin embarazo, se puede utilizar El tratamiento depende de la fase de la
uso de la penicilina G benzatinica, la Clorhidrato

de

Tetraciclina enfermedad, aunque en todas ellas el

espectinomicina (D.U. 2g IM), la (500mg/VO/7 das), y Azitromicina frmaco de eleccin es la penicilina. La


ceftriaxona (500mg/24 horas IM) y la (1g/DU/VO).

En

pacientes sfilis primaria, secundaria y de latencia

ciprofloxacina (500 mg/24 horas/ 3 embarazadas se recomienda el uso precoz, se tratan con penicilina Gdas VO)

de Eritromicina (500mg/6 horas/7 benzatina (DU 2.42.4


das);

si

hay

intolerancia

se unidades/IM)

recomienda el uso de Amoxicilina


(500mg/8 horas/7 das/ VO)

millones de

81
4.1.4 BARTHOLINITIS
La Bartholinitis es una infeccin que se presenta en una
o en ambas glndulas de Bartholin, (Ver ilustracin 16),
lo que causa una tumefaccin dolorosa acompaada de
inflamacin y que en casos avanzados puede ocasionar
sintomatologa sistmica.

sta infeccin regularmente se presente en

Ilustracin 16 Ubicacin de Glndulas de


Bartholin

la edad frtil y es provocada por agentes biolgicos


tales como la Neisseria gnorrhoeae o incluso por la E. coli. Sus principales factores de
riesgo son la exposicin a ETS y traumatismo.
Manifestaciones clnicas:
Se manifiesta por un quiste o tumefaccin dolorosa del labio en el rea de la
glndula de Bartholin, de tamao considerable, puede llegar a media de 8cm en adelante,
fiebre y malestar general (Ver ilustracin 17).
Diagnstico:
Se puede diagnosticar mediante un cultivo o a
travs de diagnsticos diferenciales.
Tratamiento:
Consiste en realizar una valoracin e higiene
perineal, con el uso de antibitico como la ampicilina
500mg., V.O 4 veces al da, el drenaje es espontaneo.
As mismo, es necesario controlar el drenaje espontaneo
Ilustracin 17 Absceso de Bartholin

o la necesidad del tratamiento quirrgico, disminuir la

exposicin a ETS y traumatismos vulvares, y posibles complicaciones la formacin de


quistes crnicos.

82
4.1.5 CNCER VULVAR
Es una placa hiperquerosttica que se presenta en las clulas escamosas de la vulva. La
variedad ms frecuente que afecta a la vulva es la llamada epidermoide (carcicoma
escamoso). La va ms importante de extensin del
cncer de vulva es la linftica a las cadenas
ganglionares inguinales. Se presenta ms en las
mujeres de 65-70 aos de edad, es de causa
desconocida, regularmente se asocia al Virus del
Papiloma Humano y el factor de riesgo ms
importante es la infeccin de VPH. Se manifiesta por
prurito, irritacin, grietas o hemorragia de la vulva,
frecuente en los 2 tercios posteriores de los labios

Ilustracin 18 Carcinoma del cltoris

mayores (Ver ilustracin 18 y 19).


Diagnstico:
Es necesario llevar a cabo una exploracin fsica y biopsia de lesiones vulvares
mediante un diagnstico diferencial por temor a confundirse con una hipertrofia vulvar o
un liquen escleroso.
Tratamiento:
El tratamiento inicial incluye una extirpacin
local o una vulvectomia radical; diseccin de
adenopatas, as mismo, radioterapia y quimioterapia.

Ilustracin 19 Carcinoma sobre


leucoplasia

83
4.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S.y Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Harrison, T. R. y Resnick, W. R. (2002). Harrison Principios de Medicina Interna.
(15
ed.). Mxico: Mc.Graw-Hill.
Mario, S. A. (2003). Enfermedades de la vulva. Recuperado el 16 de octubre de 2014
desde
http://www.ginecosalud.com/
Porta, N. R. (2005). Netters Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Espaa:
Elsevier.
Rahimian, J. (2008). First Aid para ginecologa y obstetricia. Mxico: Mc.Graw-Hill.
Tierney, L., McPhee, S. y Papadakis, M. (2004). Diagnstico clnico y tratamiento.
(39ed.). Mxico: Manual moderno.

84

ANEXOS

85
VALORACIN DE MARJORI GORDON
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5

2 Infestaciones

3 Tumefaccin

4 Inflamacin

Otros: ___________________________________________________________

Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:


1 Simetra en las mamas

2 Presencia de secrecin

3 Dolor en la mama

Tipo de pezn.
1 Plano

2 Invertido

Presencia de plipos:

1 Si 2

3 Normal

2 No

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha

Estudio

Resultado

86
Mujer
Menarqua

3 Das por ciclo 3 - m5

Fecha ltima de menstruacin


Gestaciones

0 2

Partos

Mtodos anticonceptivos

0 2

Si

Abortos 0

0 Cesreas

0 0

, No

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8)

Otros: __________________________

2 No

Por qu? Por falta de tiempo y de

Prctica de citologa vaginal 1 Si


disposicin referida

Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si


______________________________

2 No

Por qu?

Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: Negadas

Resumen de valoracin clnica:


Paciente femenino de 25 aos de edad que refiere menarca a los 13 aos con un ciclo
menstrual normal de 30/3-5 das, durante su vida reproductiva ha presentado dos gestas de
parto fisiolgico, y no ha padecido enfermedades que involucren la esfera genital, sin
embargo, acude a la unidad hospitalaria, al servicio de ginecologa por presentar
tumefacciones en la regin genital con presencia de hematomas, a causa de un traumatismo
contuso. La paciente refiere dolor local y a la exploracin se muestra coloracin azul oscura
en sitio de lesin con laceracin.
Para poder llevar a cabo la atencin adecuada a la paciente valorada se le realiz un
plan de cuidados individualizado, jerarquizando sus necesidades para establecer los
siguientes diagnsticos: Dolor agudo, deterioro de la integridad cutnea, deterioro de la
integridad tisular, ansiedad y riesgo de infeccin.

87

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: HEMATOMA VULVAR
Dominio: 12:
Clase: 1: Confort
Confort
fsico
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)

Resultado
(NOC)
Dominio:
Definicin: Experiencia sensitiva y
Conocimiento
emocional desagradable ocasionada por una y conducta de
lesin tisular real o potencial o descrita en
salud
tales trminos; inicio sbito o lento de
Clase: (Q)
cualquier intensidad de leve a grave con un Conducta de
final anticipado o previsible y una duracin salud
inferior a seis meses
Resultado:
Etiqueta (Problema) (P): 00132 Dolor
1605 Control
agudo
del dolor
Factores relacionados (Causas) (E): Agentes Dominio:
lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,
Salud
psicolgicos)
percibida
Caractersticas definitorias (Signos y
Clase: (V)
sntomas): Cambios en el apetito, conducta
Sintomatologa
expresiva, observacin de evidencias de
Resultado:
dolor, postura para evitar el dolor e informe 2102 Nivel del
verbal del dolor
dolor

Indicador
160502 Reconoce el
comienzo del dolor

(3)(4)

160509 Reconoce
sntomas asociados
del dolor

(3)(4)

210201 Dolor referido

(3)(4)

210204 Duracin de
los episodios de dolor

(3)(4)

120216 Expresiones
faciales de dolor

(2)(4)

Escala de Medicin

Puntuacin
Diana

1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.-Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado

Mantener a:
6
Aumentar a:
8

1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ninguno

Mantener a:
8
Aumentar a:
12

88

Intervenciones (NIC): Manejo del dolor


Actividades
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor, que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
calidad, intensidad
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el
dolor
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del
dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos

Intervenciones (NIC): Administracin de analgsicos


Actividades
Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito
Determinar la seleccin de analgsicos segn el tipo y severidad del
dolor
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia especialmente con el dolor severo
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso

89

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: HEMATOMA VULVAR

Dominio 11:
Clase: 2: Lesin
Seguridad/protec
fsica
Diagnstico
de
Enfermera
cin
(NANDA)

Resultado
(NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Definicin: Alteraciones de la epidermis y/o


dermis
Etiqueta (Problema) (P): 00046 Deterioro
de la integridad cutnea
Factores relacionados (Causas) (E):
Factores mecnicos, cambios en la
pigmentacin, deterioro de la circulacin
Caractersticas definitorias (Signos y
sntomas): Alteracin de la superficie de la
piel

Dominio:
Salud
fisiologa (II)
Clase: (E)
Resultado:
(0416)
Perfusin
tisular:
celular

041616 Dolor

(3)(5)

1.-Desviacin
grave del rango
normal
2.-Desviacin
sustancial del
rango normal
3.-Desviacin
moderada del
rango normal
4.-Desviacin leve
del rango normal
5.-Sin desviacin
del rango normal

Puntuacin
Diana

Mantener en:
3
Aumentar a:
5

90

Intervenciones (NIC): Cuidados de la piel tratamiento tpico


Actividades
Evitar el uso de ropa de cama de textura spera
Proporcionar higiene y aseo
Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local
Aplicar un apsito oclusivo limpio
Aplicar antibiticos tpicos en la zona afectada
Aplicar agente antiinflamatorio tpico en la zona afectada, si
est indicado

Intervenciones (NIC): Manejo del dolor


Actividades
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidado analgsicos
correspondientes
Explorar con el paciente los factores que empeoran y alivian el dolor
Proporcionar informacin acerca del dolor; causas, tiempo e
incomodidades
Seleccionar y desarrollar medidas (farmacolgicas, no farmacolgica
e interpersonal)
Ensear los principios de control del dolor

91

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: HEMATOMA VULVAR
Dominio 11:
Clase: 2: Lesin
Seguridad/protec
fsica
Diagnstico de Enfermera
cin
(NANDA)
Definicin: Lesin de la membrana mucosa,
corneal, tegumentaria o de los tejidos
subcutneos.
Etiqueta (Problema) (P): 00044 Deterioro
de la integridad tisular.
Factores relacionados (Causas) (E):
Alteracin de la circulacin, factores
mecnicos.
Caractersticas definitorias (Signos y
sntomas): Lesin tisular, destruccin
tisular.

Resultado
(NOC)

Dominio:
Salud
fisiologa (II)
Clase: (L)
Resultado:
(1101)
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas

Indicador

110111 Perfusin
tisular

110113 Integridad
tisular

Escala de Medicin

(2)(4)

(2)(4)

1.-Desviacin
grave del rango
normal
2.-Desviacin
sustancial del
rango normal
3.-Desviacin
moderada del
rango normal
4.-Desviacin leve
del rango normal
5.-Sin desviacin
del rango normal

Puntuacin
Diana

Mantener a:
4
Aumentar a:
8

92

Intervenciones (NIC): Vigilancia de la piel


Actividades
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
drenaje en la piel y las membranas mucosas
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas
edematosas
Observar si la ropa queda ajustada
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas

Intervenciones (NIC): Cuidados de traccin


Actividades
Vigilar movimientos, circulacin y sensibilidad
Vigilar la piel y prominencias
Colocar en una correcta alineacin corporal
Instruir en los cuidados de la zona
Ensear la importancia de una correcta alimentacin para el
mejoramiento de la zona
Realizar los cuidados del sitio

93

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: HEMATOMA VULVAR
Clase: 2 Respuestas
Dominio 9
Afr/ tol. estrs
de afrontamiento
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)

Definicin: Vaga sensacin de malestar o


amenaza acompaada de una respuesta
autonmica (cuyo origen con frecuencia es
desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que advierte de
un peligro inminente y permite al individuo
tomar medidas para afrontarlo
Etiqueta (problema) (P): 00146 Ansiedad
Factores relacionados (causas) (E) Cambio en
el estado de salud
Caractersticas definitorias (signos y sntomas).
Inquietud, temor, irritabilidad

Resultado
(NOC)
Dominio: Salud
psicosocial
Clase: (N)
Adaptacin
psicosocial
Resultado:
1302
Afrontamiento
de problemas
Dominio: Salud
psicosocial
Clase: (M)
Bienestar
psicosocial
Resultado:
1211 Nivel de
ansiedad

Indicador
130205 Verbaliza
aceptacin de la
situacin

(2)(4)

130210 Adopta
conductas para reducir el
estrs

(3)(4)

121103 Manos hmedas

(3)(4)

121106 Tensin
muscular

(2)(4)

121108 Irritabilidad

(2)(3)

121109 Indecisin

(3)(4)

Escala de Medicin

Puntuacin
Diana

1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.-Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado

Mantener a: 5
Aumentar a:
8

1.-Gravemente
comprometido
2.-Sustancialmente
comprometido
3.-Moderadamente
comprometido
4.-Levemente
comprometido
5.-No comprometido

Mantener a:
10
Aumentar a:
15

94

Intervenciones (NIC): Disminucin de la ansiedad


Actividades
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo

Intervenciones (NIC): Tcnica de relajacin


Actividades
Instruir al paciente sobre mtodos que disminuyan la ansiedad, si
procede
Sentarse y hablar con el paciente

95

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: HEMATOMA VULVAR
Dominio:11
Clase: 1 Infeccin
seguridad/
proteccin
Diagnstico
de Enfermera (NANDA)

Definicin: Aumento del riesgo de ser


invadido por microorganismos patgenos
Etiqueta (problema) (P) 00004 Riesgo de
infeccin
Factores relacionados (causas) (E):
Alteracin de las defensas primarias
(rotura de la piel, traumatismo de los
tejidos, cambio de pH de las secreciones,
alteracin del peristaltismo),
procedimientos invasivos, aumento de la
exposicin ambiental a agentes
patgenos y destruccin tisular

Resultado(NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (S)
Conocimientos
sobre salud
Resultado: 1807
Conocimiento:
control de la
infeccin

180701 Descripcin
del modo de
transmisin

Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T)
Control de riesgo
y seguridad
Resultado: 1908
Deteccin de
riesgo

190801 Reconoce los


signos y sntomas que
indican el riesgo

(2)(4)

190802 Identifica los


posibles riesgos para la
salud

(3)(4)

Puntuacin
Diana

(2)(4)

180702 Descripcin de
factores que
contribuyan a la
transmisin

(2)(4)

180703 Descripcin de
las prcticas que
reducen la transmisin

(2)(4)

1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado

Mantener a:
6
Aumentar a:
12

Mantener a:
5
Aumentar a:
8

96

Intervenciones (NIC): Control de infecciones


Actividades
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
del paciente
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por
parte de los pacientes
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado
Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de
manos
Asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada

Intervenciones (NIC): Proteccin contra las infecciones


Actividades
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y las membranas mucosas
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas
de infeccin y cuando debe de informar de ellos al cuidador
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

Referencias bibliogrficas y electrnicas:


Lunney, M. (2009-2011). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2005). NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2009). NOC. Clasificacin de resultados de enfermera (3ra ed.). Espaa, Barcelona:
Elsevier.
Participantes:
Elabor: Barradas Ramrez Bibiana, Garca Clemente Ana Laura, Garca Vsquez ngeles Berenice, Gregorio Ramrez Deysi
Patricia, Mndez Martnez Fernando y Ramrez Hernndez Georgina
Revisin y validacin: ME. Jess Fernando Muoz Livas
CONCLUSIN DE PROCESO ENFERMERO
La elaboracin del proceso enfermero acorde al hematoma como una alteracin vulvar, permite establecer criterios de atencin
eficaces e individualizados para poder establecer los cuidados especficos para las pacientes con ste tipo de padecimiento.

97

CONTENIDO
4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECFICA)
4.2.2 VAGINOSIS
4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS
4.2.4 VAGINITIS MONILISICA (MICTICA)
4.2.5 QUISTES VAGINALES
4.2.6 CISTOCELE / URETROCELE
4.2.7 ENTEROCELE
4.2.8 RECTOCELE
4.2.9 CNCER DE VAGINA
4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

98
4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECFICA)
La vaginitis se refiere a una inflamacin de la vagina y tiene como signo comn la
presencia de leucorrea, pero pueden ser de diferente origen (bacteriano, mictico,
traumtico, parasitario o viral). Una de ellas es la vaginitis bacteriana que es una infeccin
causada por un sobre-crecimiento de bacterias patgenas o normales y esto produce una
respuesta inflamatoria (ver figura 1).
4.2.1.1 Signos y sntomas:
La paciente con este problema presenta:
Irritacin,
irritacin

inflamacin,
vulvar,

quemazn

secrecin

aumentada,
disuria,
dispareunia,
edema

eritema de la

Figura 1. Sobre-crecimiento de bacterias

vulva (ver figura 2).

Figura 2. Signos y sntomas

4.2.1.2 Diagnstico:
Para diagnosticar esta patologa hay que descartar otro tipo de infecciones con
estudios de laboratorio. Para la vaginitis bacteriana el diagnstico se debe obtener con
secrecin homognea, pH de 5-5,5 y test de whiff positivo.
4.2.1.3 Tratamiento:
Los frmacos ms utilizados para tratar esta patologa son el Metronidazol y la
clindamicina. El uso de condn como medida para prevenir este tipo de infeccin est en
debate.

99
4.2.2 VAGINOSIS
La vaginosis se refiere a un cambio de la ecologa vaginal causada por un sobrecrecimiento de bacterias (ver figura 3) a menudo
con ausencia de sntomas clnicos. Y ya que esta
no cursa con una respuesta inflamatoria no se
caracteriza como vaginitis. Se va a llevar a cabo
un proceso polimicrobiano que va a implicar la
perdida de los lactobacilos normales, esto va a
traer como consecuencia un aumento de las
bacterias y un cambio en la composicin qumica
de las secreciones vaginales, debido a la
descarboxilacin bacteriana se da un olor muy

Figura 3. Sobre-crecimiento de bacterias

caracterstico identificado con el test de whiff o


referido por los pacientes despus del coito.
4.2.2.1 Signos y sntomas:
Esta patologa es asintomtica en el 20 a 50% de los pacientes pero se puede
presentar: aumento de la secrecin, ardor vaginal (ms marcado
despus de las relaciones sexuales), quemazn o irritacin vulvar,
disuria (infrecuente), dispareunia, edema o eritema de la vulva
como se puede observar en la figura 4.

Figura 4. Sntomas de la
vaginosis

4.2.2.2 Diagnstico:
Para la vaginosis bacteriana para el diagnstico se debe obtener

secrecin homognea, pH de 5-5,5, y test de whiff positivo.

100
4.2.2.3 Tratamiento:
El metronidazol y la clindamicinaha mostrado muy buenos resultados para tratar la
vaginosis, se pueden encontrar de manera oral o tpica. Al igual que en la vaginitis se
piensa que la vaginosis bacteriana se crea de 5 a 10 das despus del contacto con la
bacteria y se ha encontrado gardnerellasp (aproximadamente un 90%) en las parejas
masculinas de las mujeres con vaginosis bacteriana pero tambin se ha encontrado esta
bacteria en mujeres vrgenes as que el uso de condn como medida para prevenir este tipo
de infeccin est en debate.
4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS
Infeccin

vaginal

provocada

por

el

protozoo

Trichomonasvaginalis (ver figura 5), descubierto por


Donne en 1836. Representa el 40% de todas las
vaginitis y afecta al 10% de las mujeres que se
encuentran en la etapa reproductiva. Es ms comn en
el ambiente urbano que en el rural, y es una patologa
Figura 5. Vaginitis por Tichomonas
Vaginalis

que se asocia muy frecuentemente al embarazo.

4.2.3.1 Factores de riesgo:


Dentro de los factores de riesgo se pueden encontrar: parejas sexuales mltiples, pH vaginal
menos cido, contaminacin directa en sanitarios, balnearios y gimnasios, contaminacin
por el uso de toallas o sabanas y por la proximidad del recto causando auto contaminacin
por mala higiene.

101
4.2.3.2 Signos y sntomas:
Los signos y sntomas que comnmente se presentan son: Quemazn o prurito vulvar, ardor
vaginal y del meato uretral, secrecin amarillo verdosa, espumosa, ftida, disuria,
dispareunia y edema o eritema de la vulva (ver figura 6).
4.2.3.3 Diagnstico:
Esta enfermedad puede diagnosticarse por medio de
laboratoriales pues puede realizarse un cultivo o pruebas con
anticuerpos monoclonales, aunque raramente son necesarios.
Tambin

puede

diagnosticarse

por

medio

de

pruebas

especficas valorando el pH vaginal que sea de 6-6.5 o superior,


as tambin la exploracin fsica y examen microscpico de
las secreciones vaginales en suero normal.

Figura 6. Signos de vaginitis


por Tichomonas Vaginalis

4.2.3.4 Tratamiento:
Para su manejo y tratamiento se puede dividir en dos el no farmacolgico que incluye
higiene perineal y educacin sexual; el farmacolgico que consta de la administracin de
Metronidazol V.O. 1g c/12 hrs por un da o 250g c/8 hrs por 7 das.

102
4.2.4 VAGINITIS MONILISICA (MICTICA)
Es un cuadro patolgico causado por un hongo, Candida alicans o Monilia, localizados en
el aire o como huspedes frecuentes de la vagina, recto y boca. Es un padecimiento muy
frecuente en la mujer de 15 a 20% de todas las vaginitis.
4.2.4.1 Factores predisponenetes:
Los factores que predisponen a la mujer para esta
enfermedad son: diabetes Mellitus (ver figura 7),
hipotiroidismo,

uso

exagerado

prolongado

de

antibiticos de amplio espectro, embarazo, uso de


anticonceptivos

el

uso

de

medicamentos

inmunodepresores y corticoesteroides.
4.2.4.2 Signos y sntomas:
Figura 7. Factores predisponentes
de vaginitis monilisica

Los signos y sntomas comunes son: Prurito vulvar


y vaginal intenso, secrecin vaginal blanca acuosa, en

ocasiones espera grumosa, adherente a la vagina con aspecto a requesn y sin mal olor,
disuria, dispareunia, irritacin local, enrojecimiento y edema de la mucosa vulvo-vaginal
que presenta zonas aftosas y lesiones causadas por el rascado enrgico, excoriaciones
vulvares, los cuadros severos pueden producir lesiones sangrantes.
4.2.4.3 Diagnstico:
Para su diagnstico, en ocasiones se dificulta, porque muchas mujeres son
asintomticas. Se sospecha de esta patologa por la presencia del cuadro clnico descrito y
se confirma por microscopio con estudio de secrecin genital en donde se muestran los
hongos en el microscopio en forma de micelios, largas filas unidas por pequeos puntos.
Cuando la secrecin genital se cultiva en medio de Saboureaud o de Nickerson, la
moniliasis se hace ms evidente.

103
4.2.4.4 Tratamiento:
El tratamiento ha tenido como base el uso de Nistatina: Tabletas vaginales y vulos, dosis
de 100 000 unidades 2 veces diarias por 10 das; derivados del imidazol: Crema o tabletas
de clotrimazol, 100 mg 2 tabletas diarias por 3 das; nitrato de miconazol: 400 mg diarios
durante 3 das y Nitratode isoconazol: 600 mg locales.
4.2.5 QUISTES VAGINALES
Se trata de masas qusticas localizadas en la pared
vaginal, frecuentes, pueden originarse a partir de procesos
congnitos como

quiste del conducto de Gartner,

estructurales como divertculos uretrales y perdida del


soporte de las paredes vaginales o adquiridas como
quistes de inclusin (ver figura 8).
4.2.5.1 Factores de riesgo:
Entre ellos se encuentra la episiotoma o
laceracin obsttrica la ciruga ginecolgica.

Figura 8. Quiste de inclusin

4.2.5.2 Sntomas:
Es asintomtico aunque puede estar asociado con sensacin de plenitud,
dispareunia, dificultad para la colocacin de tampones, lesin de la masa qustica localizada
generalmente en la pared lateral de la vagina (congnita) o en la lnea media posterior
(adquirida).
4.2.5.3 Diagnstico y Tratamiento:
El diagnstico de esta enfermedad se puede hacer mediante anamnesis y
exploracin fsica principalmente.
En cuanto a su tratamiento este requiere de extirpacin quirrgica si la masa es
sintomtica y como seguimiento indicar hbitos de vida saludable.

104
4.2.6 CISTOCELE/URETROCELE
Prdida del soporte de la parte anterior de la vagina,
que conlleva la rotura o atenuacin de la fascia
pubovesicocervical, se manifiesta por el descenso de la
uretra o vejiga (ver figura 9).
4.2.6.1 Factores de riesgo:
Entre los ms comunes de esta enfermedad son:
la obesidad, tos crnica, el levantar cosas pesadas,

Figura 9. Descenso de la uretra o


vejiga

cambios atrficos y el tabaquismo.


4.2.6.2 Signos y sntomas:
Entre las manifestaciones ms comunes encontramos: presin plvica o pesadez,
incontinencia de esfuerzo, frecuencia, dificultad para miccionar, vaciamiento incompleto o
infecciones recidivantes, tumoracin en la abertura vaginal o en algunas veces se puede
presentar asintomtico.
4.2.6.3 Diagnstico:
Para su diagnstico se debe realizar la prueba Q-tip test
(si la rotacin es mayor a 30 se considera anormal) o un examen
plvico.
4.2.6.4 Tratamiento:
El tratamiento no farmacolgico se debe realizar

Figura 10. Cistocele

ejercicios de la musculatura plvica, no hacer modificaciones en


la dieta, evitar levantar objetos pesados o realizar esfuerzo, no existen frmacos de eleccin
para tratar la cistocele/ uretrocele aunque a menudo prescriben estrgenos tanto sistmicos
como tpicos para mejorar el tono del tejido, reducir la irritacin y prepara los tejidos para
la ciruga. El uso de este tratamiento est contraindicado en hemorragia vaginal no
diagnosticada y cncer de mama.

105
4.2.7 ENTEROCELE
Prdida del soporte de pex de la vagina, debido a una rotura o atenuacin de la fascia
pubovesicocervical que se manifiesta por el descenso o prolapso de la pared vaginal y el
peritoneo subyacente, frecuente despus de una histerectoma abdominal o vaginal (ver
figura 10).
4.2.7.1 Factores de riesgo:
Entre estos encontramos la obesidad, tos crnica, el levantar material pesado,
debilidad intrnseca de los tejidos, cambios atrficos por prdida de estrgenos y el tabaco.
4.2.7.2 Diagnstico:
Se puede diagnosticar mediante un examen plvico en donde es necesario pedirle al
paciente que tosa mientras se observa la abertura vaginal atreves de los labios separados, el
examen recto-vaginal permite diferenciar este trastorno de un rectocele (ver figura 11).
4.2.7.3 Tratamiento:
En

lo

que

corresponde

al

tratamiento

farmacolgico no tiene pero a menudo se prescriben


estrgenos sistmico o tpicos, tiene las mismas
contraindicaciones y en tratamiento no farmacolgico
que el cistocele/utetrocele.

Figura 11. Examen plvico

106
4.2.8 RECTOCELE
Es el fallo de los mecanismos normales de soporte entre el
recto y la vagina, que procede una herniacin de la pared
posterior vaginal y del recto subyacente en el canal vaginal
(ver figura 12); las causas son: perdida de la integridad del
tejido normal o disrupcin de los tejidos como resultado de
un traumatismo.
4.2.8.1 Factores de riesgo:
Figura 13. Abultamiento de
pared posterior de vagina

Aqu pueden destacar la multiparidad, obesidad, tos


crnica, levantar pesos, debilidad intrnseca de los tejidos o

cambios atrficos causados por la prdida de estrgenos.


4.2.8.2 Signos y sntomas:
Abultamiento de la pared posterior de la vagina (ver figura 13), lo que provoca una
dificultad para la defecacin y dispareunia.
4.2.8.3 Diagnstico y Tratamiento:
Para su diagnstico puede ser til una ecografa transvaginal y examen plvico. En
cuanto al tratamiento se debe reducir el peso corporal, tratamiento de la tos crnica (si
existe), sustitucin o tratamiento estrogenico sistmico o tpico, ejercicios de musculatura
plvica, reparacin quirrgica y hbitos saludables.

107
4.2.9 CNCER DE VAGINA
El cncer de vagina es la proliferacin de tejido
anormal, que puede derivarse de cualquier tejido, este
puede ser glandular, epitelial, muscular, conectivo
(ver figura 14). Para su identificacin debe tener su
origen en la vagina y no existir lesin en el crvix ni
en la vulva.
La aparicin de las neoplastias malignas

Figura 14. Cncer de vagina

dependen de la edad de la paciente, los tipos celulares dominantes durante la infancia son
el rabdomiosarcoma embrionario y el tumor del seno endodrmico, en la adolescencia el
adenocarcinoma de clulas claras y en la edad adulta los carcinomas escamosos
(melanoma, sarcoma y linfoma).
4.2.9.1 Factores de riesgo:
Los factores de riesgo que predisponen para contraer la enfermedad son: edad, la
exposicin al virus del papiloma humano, exposicin durante la vida intra uterina, proceso
inflamatorio vaginal crnico, cncer cervicouterino, infecciones, tabaquismo y adenosis
vaginal.
4.2.9.2 Signos y sntomas:
Los signos y sntomas presentados son hemorragia indolora o coitorragia, siendo
esta la ms frecuente, prdida de peso y tumefaccin local. Histolgicamente el cncer de
vagina puede ser clasificado como: tumores epiteliales, tumores mesenquimales, tumores
mixtos, tumores melanociticos, tumores linfoides y hematopoyticos y tumores
secundarios.
4.2.9.3 Diagnstico:
Para diagnosticar el cncer vaginal se debe realizar la citologa crvico- vaginal,
colposcopa, biopsia, test de Schiller, estudio histopatolgico, como diagnstico definitivo.

108
4.2.9.4 Tratamiento:
El tratamiento ser de acuerdo a cada etapa del cncer vaginal como se muestra en
el siguiente cuadro.
Etapa de cncer
Etapa 0 (in situ)

Etapa I de clulas
escamosas, tercio
inferior
Etapa I:Tumor de < 0.5
Cm de grosor y < 2 Cm
de extensin y de bajo
grado
Etapa I:
>0-5 Cm de grosor y >
2 Cm, de extensin o
alto grado

Tratamiento
Ciruga lser
Quimioterapia tpica (5-Fluorouracilo al 5%)
Escisin local amplia con injerto de piel o sin l.
Vaginectoma parcial o total, con injerto de piel o sin l
Vaginectoma total, o subtotal
Vulvectomia cuando exista afeccin a la horquilla vulvar superior
Linfadenectoma plvica o inguinal bilateral
Braquiterapiaintracavitaria a toda la mucosa vaginal en dosis de 65 Gy.

Radioterapia externa a toda la pelvis a dosis de 45 Gy


Incremento mediante braquoterapia al tumor con un margen de 2 m para
llegar a una dosis a la mucosa de 100-105 Gy

Etapa II

Vaginectoma total o exenteracin plvica, con radioterapia o sin ella


Radioterapia interna y externa a la vagina, con radioterapia externa a los
ganglios linfticos o s/ella

Estadio III

Vaginectoma parcial o total ms parametrectoma mas para colpectoma


mas linfadenectomia plvica ms
para aortica, se debe incluir
radioterapia interna y externa

Estadio o IV A
Estadio IV B

Radioterapia externa
Quimioterapia

Una vez finalizado el tratamiento ms adecuado, se debe realizar un seguimiento


para poder comprobar la mejora de la paciente, el primer ao debe sr vigilada durante 3
meses, en el segundo ao durante 4 meses, en el tercer ao 6 meses hasta completar 4 o 5
aos de seguimiento.

109
4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
El Virus del Papiloma Humano (VPH) (ver figura 15) es
una enfermedad de trasmisin sexual que afecta ms
frecuentemente

adolescentes, multparas, personas

dedicadas a la prostitucin, etc.; pertenece al gnero


Papilloma virus de la familia Papoviridae.

Figura 15. Virus del papiloma


humano

El VPH es un pequeo virus de ADN, de 55nm de


dimetro, cpsideicosahdrica con 72 capsmeros, sin membrana lipdica, peso molecular
de 5 x 10 daltones y genoma formado por cerca de 8000 pares de bases en secuencia
conocida totalmente y dispuestas en dos bandas covalentes serradas, de la que solo una es
genticamente activa y trascribe en direccin horaria a partir del promotros P9.
La amplia gama de VPH se ha clasificado de varias formas: una muy til, los divide
segn su afinidad tisular formando tres grupos:
a) Los cutaneotropos, causantes de verrugas vulgares (genotipo 2, 27, 29), verrugas
planas (genotipos 3, 10, 26, 28, 41) o verrugas plantares (genotipos 1, 4,63).
b) Los cutaneotropos asociados con la epidermodisplasiaverruciforme (genotipos 5, 8, 12,
36).
c) Los muco-cutaneotropos, alrededor de 25 genotipos que afectan al rea genital de
ambos sexos.
4.2.10.1 Factores de riesgo:
a) Contacto sexual, incluyendo formas especiales como violacin o manipulacin
genital, sobre todo en nios.
b) Promiscuidad en uno o ambos miembros de la pareja.
c) Multipariedad por partos vaginales.

110
d) Historia de enfermedades de trasmisin
sexual previas.
e) Exposicin

alguna

otra forma de

trasmisin.
f) Inmunidad sistmica comprometida por
Figura 16. Infeccin del VPH en la
superficie genital

ausencia de antioxidantes en la dieta, iatrogenia,


enfermedad autoinmune, infeccin por el virus de

la inmunodeficiencia humana (VIH).


g) Inmunidad local comprometida, sobre todo en el crvix, cuya causa ms comn en
el hbito de fumar.

La mayora de VPH es trasmitido sexualmente; sin embargo, hay evidencias vlidas:


1. Hay trasmisin vertical de madre a hijo en el momento del parto vaginal cuando la mujer
padece de este.
2. Los fmites pueden contener genomas del VPH potencialmente infectantes.
3. Hay paso del virus a la cavidad amnitica a un a travs de membranas integras.
4. Un feto puede infectarse de su madre con VPH por va sangunea.
4.2.10.2 Patogenia:
El VPH es incapaz de reproducirse aislado, necesita los metabolitos y la energa
que le proporcionan las clulas a las que infecta. En el tracto genital, las nicas que
cumplen este requisito son las basales del epitelio escamoso, y en forma muy especial, las
metaplasicas inmaduras del crvix.
El VPH entra en contacto con el epitelio o la piel genital durante las relaciones
sexuales (ver figura 16) y se introduce a travs de fracciones mnimas para alcanzar las
clulas basales o las metaplasicas inmaduras, se adhiere a ellas y las penetra. En el
citoplasma, se desprende de su cpside y el virion entra en el ncleo como partcula
episomal, esto es, extracromosomal. Aqu, el VPH es capaz de replicarse completo en
varias veces y los nuevos viriones regresan al citoplasma, readquieren su cpside y pasan

111
de la clula infectada a una vecina sana extendindose la infeccin en la superficie. Con
esto termina el periodo de incubacin que
dura entre uno y ocho meses.
4.2.10.3 Sntomas:
Las infecciones latentes y la mayora de las
subclnicas son asintomticas. Las masas
exofiticas cervicales/vaginales (ver figura
17) dan sangrado espontaneo y/o durante el

Figura 17. Masas exofiticas cervicales/vaginales

coito, lo que se debe a necrosis superficial


pos isquemia, lo que hace ms a estas lesiones ms susceptibles al trauma; otro sntoma
frecuente es leucorrea por infecciones secundarias.
4.2.10.4 Diagnstico:
Se realiza una inspeccin visual, se realiza una colposcopia, citologa.
4.2.10.5 Prevencin:
Mediante la educacin debe evitarse el contacto del epitelio genital, sobre todo de las
mujeres adolescentes con el VPH y solo hay 3 maneras: la abstinencia sexual, la relacin
sexual mongama con una persona no infectada y el uso liberal del condn. Parte de estas
medidas es evitar la promiscuidad sexual. Al mismo tiempo, deben reforzarse las medidas
que fortalecen el sistema inmune mediante un aporte diario suficiente de antioxidantes y
evitar el tabaquismo, que compromete la inmunidad celular del crvix.

112
4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahued, R., Fernandez del Castillo, C. y Bailon, R. (2013). Ginecologa y obstetricia
aplicadas. (2da edicin). Mxico: El manual moderno.
Mondragn, H. (2004). Ginecologa bsica ilustrada. (3. Ed). Mxico: Trillas.
Porta, N. R. (2005). Neterrsobstetricia, ginecologa and womens Health..Espaa:
Elsevier.
Rahimian, J. (2008). FirstAid para Ginecologa y Obstetricia. Mxico: Mc Graw-Hil
interamericana.
Ralph, C. B. (1994). Manual de obstetricia y ginecologa (9 Ed). Mxico: McGrawHill.
Smith, R. (2005). Netter obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Espaa:
MASSON.
Tierney, L.,McPhle, S. y Papadaki, M. (2004). Diagnstico clnico y tratamiento. (39
edicin). Mxico: El manual moderno.

113

ANEXOS

114
VALORACIN DE ENFERMERA
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (pre-menopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5

2 Infestaciones

3 Tumefaccin x

4 Inflamacin

Otros: ___________________________________________________________

Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:


1 Simetra en las mamas x

2 Presencia de secrecin

3 Dolor en la mama

Tipo de pezn.
1 Plano

2 Invertido

Presencia de plipos:

1 Si 2

3 Normal

2 No x

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha

Estudio

Mujer
Menarqua

1 2

Das por ciclo 0 - m5

Fecha ltima de menstruacin

2 3 0 8 1 4

Resultado

115
Gestaciones

0 2

Partos

Mtodos anticonceptivos

0 2

Abortos 0 0 Cesreas 0 0

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8)

Prctica de citologa vaginal 1 Si

Otros: __________________________

2 No x Por qu? Falta de tiempo

Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si


______________________________

2 No x

Por qu?

Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: Virus de papiloma humano

116
RESUMEN DE LA VALORACIN

Paciente femenino de 36 aos de edad de la localidad de Miahuatln de Porfirio Daz,


acude a la unidad hospitalaria por motivo de presentar una infeccin sexual, por lo que el
medico realiza una valoracin fsica y exploracin y atribuye el diagnstico de Virus del
Papiloma Humano.
Respecto al patrn sexualidad/reproduccin, la paciente presenta tumefaccin en los
genitales, no refiere ninguna alteracin en las glndulas mamarias, con pezn normal sin
presencia de plipos. Refiere haber empezado a menstruar a los 12 aos con un ciclo de 28
das por 5 y menciona que su ltima fecha de menstruacin fue el 23 de septiembre del
2014.
En lo que refiere a la reproduccin la paciente refiere 2 gestaciones las cuales fueron
por parto vaginal; menciona no usar algn tipo de mtodos anticonceptivos as como
describe no haberse practicado la citologa vaginal por falta de tiempo.

INTRODUCCIN A LOS PLACES


Los siguientes places a presentar fueron elaborados en base al patrn de sexualidad de la
valoracin de Marjory Gordon, donde se identifica a la paciente con VPH (Virus del
Papiloma Humano), cada PLACE est enfocado en una rea especfica, debido a que el
personal de enfermera debe percibir las necesidades del paciente de manera holstica,
enfocndose en factores psicolgicos, sociales y emocionales, ya que cuando se manifiesta
una patologa se involucran todos estos factores y nosotros como futuros enfermeros
debemos priorizar el bienestar de nuestro paciente.
A continuacin, se presentan 4 PLACES elaborados con el fin de mejorar el
bienestar de la paciente, se conforman de manera jerrquica, de acuerdo a la importancia
que se le da a cada afeccin que muestra la paciente y la prioridad que se le ha
proporcionado.

117

Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de Enfermera

Dominio: 8 Sexualidad
Clase: 2 Funcin
Sexual
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)

Resultado
(NOC)

Definicin: Expresin de preocupacin respecto a


la propia sexualidad
Etiqueta (problema) (P): 00065 Patrn sexual
inefectivo
Factores relacionados (causas) (E): Dficit de
1207 Identidad
conocimientos o habilidades sobre respuestas
alternativas a transiciones relacionadas con la salud, sexual
alteracin de la estructura o funcin corporales,
enfermedad o tratamiento mdico
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Manifestacin de dificultad,
limitaciones o cambios en los comportamientos
o actividades sexuales

Indicador
120709 Refiere
relaciones ntimas
saludables (2) (5)
120710 Describe
el riesgo asociado
con la actividad
sexual (2) (4)
120712 Utiliza
precauciones para
minimizar el
riesgo asociado
con su actividad
sexual (2) (4)

Escala de
Medicin

1. Nunca positivo
2. Raramente
positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
5. Siempre positivo

Puntuacin
Diana

Mantener
en: 6
Aumentar
a: 13

118

190501 Reconoce
el riesgo
individual de
enfermedades de
transmisin
sexual (2) (4)

1905 Control
del riesgo:
enfermedades
de transmisin
sexual (ETS)

190504 Supervisa
los factores de
riesgo
medioambientales
de exposicin a
enfermedades de
transmisin
sexual (2) (4)
190510 Utiliza
mtodos para
controlar la
transmisin de
enfermedades de
transmisin
sexual (1) (4)

1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

Mantener
en: 5
Aumentar
a: 12

119

Intervenciones (NIC): 5248 Asesoramiento sexual


Actividades
Establecer una relacin teraputica basada en la
confianza y el respeto
Proporcionar informacin acerca del funcionamiento
sexual
Discutir el efecto de la situacin de enfermedad/salud
sobre la sexualidad
Discutir el nivel de conocimiento del paciente acerca de
sexualidad en general
Proporcionar informacin concreta acerca de mitos
sexuales y malas informaciones que el paciente pueda
manifestar verbalmente

Intervenciones(NIC): 5622 Enseanza: sexo seguro


Actividades
Instruir al paciente sobes el uso de mtodos de control de
la natalidad
Animar al paciente a ser selectivo a la hora de elegir
compaeros sexuales
Subrayar la importancia de conocer el historial sexual del
compaero, si resulta oportuno
Instruir al paciente sobre la importancia de una buena
higienes, lubricacin y eliminacin de orina despus de
la relacin, para disminuir la susceptibilidad a
infecciones
Fomentar el uso de preservativos, si procede
Ensear al paciente a elegir preservativos y mantenerlos
intactos
Instruir al paciente sobre la colocacin y extraccin
correcta de los preservativos, si procede

120

Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de Cuidados de Enfermera

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort fsico


Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido
por microorganismos patgenos.
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de infeccin
(00004)
Factores relacionados (causas) (E):
Inmunidad adquirida, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin a los
agentes patgenos
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas):

Resultado
(NOC)
Dominio: (4)
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T) Control
del riesgo y
seguridad
Resultado: (1905)
Control del riesgo:
Enfermedades de
transmisin sexual
(ETS)

Indicador
190501 Reconoce el riesgo
individual de ETS
(2) (4)
120510 Utiliza mtodos para
controlar la transmisin de
ETS
(2) (4)

Escala de Medicin

1.
2.
3.
4.

190517 Ausencia de ETS


(3) (4)

5.

Nunca
demostrado
Raramente
demostrado
A veces
demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado

Puntuacin
Diana

Mantener
a: 7
Aumentar
a: 12

121

Intervenciones (NIC): 6550 Proteccin contra las infecciones


Nivel 1 campos: 4 seguridad
Nivel 2 clase: V control de riesgos
Nivel 3 intervenciones:

Intervenciones (NIC): 6530 manejo de la inmunizacin/vacunacin


Nivel 1 campos: 4 seguridad
Nivel 2 clase: V control de riesgos
Nivel 3 intervenciones:

Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como se ha


prescrito
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a la infeccin
Administrar un agente de inmunizacin, si resulta oportuno

informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras


contra las enfermedades que actualmente no son obligatorias
por la ley
procurar el consentimiento informado para administrar las
vacunas
explicar a la persona/familia las vacunas disponibles en el
caso de incidencia y/o exposicin especial

122

Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de Cuidados de Enfermera

Dominio: 6
Clase : 1 Autoconcepto
Autopercepcin
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Percepcin de que las propias acciones
no variaran significativamente el resultado;
percepcin de falta de control sobre la situacin
actual o un acontecimiento inmediato.

Resultados de Enfermera (NOC):


Resultado
(NOC)

Dominio: III
Salud psicosocial

Etiqueta (problema) (P):00125 Impotencia


Factores relacionados (causas) (E):Tratamiento
relacionado con una enfermedad
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Expresiones de frustracin por la incapacidad para
realizar las tareas o actividades.

Clase: M
Bienestar
Psicolgico.

Indicador

Escala de Medicin

120501
Verbalizaciones de
autopercepcin (1)
(3)

1. Nunca positivo

120502 Aceptacin
de las propias
limitaciones (2) (4)

3. A veces

2. Raramente
positivo
Mantener a: 8
positivo
4. Frecuentemente

Resultado:
1205 Autoestima.

120507
Comunicacin
abierta (3) (4)
120514 Aceptacin
de crticas
constructivas (2) (4)

Puntuacin
Diana

positivo
5. Siempre
positivo

Aumentar a:
15

123

Intervenciones (NIC): 4356 Manejo de la conducta: sexual


Actividades
Nivel 1: Conductual
Nivel 2: Terapia conductual O
Intervencin especifica:
Identificar las conductas sexuales inaceptables, en
funcin del ambiente particular.
Discutir con el paciente las consecuencias de la conducta
sexual socialmente inaceptable y de las manifestaciones
verbales de la misma.
Evitar la asignacin de compaeros de habitacin con
dificultades de comunicacin en caso de estar
hospitalizada.
Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.
Reconducir cualquier conducta/manifestacin verbal
sexual socialmente inaceptable.

Intervenciones(NIC): 5270 Apoyo emocional


Actividades
Nivel 1: Conductual
Nivel 2: Ayuda para hacer frente a situaciones difciles (R)
Intervencin especifica:
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad,
ira o tristeza.
Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de
culpa o vergenza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Identificar la funcin de la ira, la frustracin y rabia que pueda
ser de utilidad para el paciente

124

Planeacin
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de Enfermera

Dominio: 6
Clase :2
autopercepcin
Autoestima
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA).
(NOC)
Definicin: Desarrollo de una
Nivel 1
percepcin negativa de la propia vala en Dominio: salud
respuesta a una situacin actual.
psicosocial (III)
Etiqueta (problema) (P): 120
Autoestima situacional
Factores relacionados (causas) (E):
Deterioro funcional y rechazo
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Evaluacin de s misma
como afrontar las situaciones

Nivel 2
Clase: Bienestar
psicolgico (M)

Indicador
120511 Nivel de
confianza(3)(4)

Puntuacin
Diana

1. Nunca positivo
2. Raramente positivo

120519
Sentimientos sobre
su propia persona
(3)(4)

Nivel 3
Autoestima (1205)

Nivel 3
Deseo de vivir (1206)

Escala de Medicin

Mantener a: 6
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo

Aumentar a:
8

5. Siempre positivo
120608 Utiliza
estrategias para
compensar los
problemas
relacionados con la
enfermedad (4)(5)

120609 Utiliza
estrategias para

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Mantener a: 6
Aumentar a:
8

125

mejorar la salud
(2)(3)

Intervenciones (NIC): (5270) Apoyo emocional

Actividades
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ira o tristeza

Intervenciones(NIC): (5250) Apoyo en toma de decisiones

Actividades
Ayudar a la paciente a identificar las ventajas y
desventajas de cada alternativa
Informar a la paciente sobre la existencia de puntos de
vista alternativos y las soluciones
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin
Permitir grupos de apoyo si procede

126
CONCLUSIN DE PLACES
La elaboracin de PLACES es una herramienta til para el personal de enfermera, ya que
cada PLACE esta estandarizado para un paciente determinado y se enfoca en las afecciones
que presenta el mismo, porque a partir de estos se desarrollan diferentes intervenciones
enfocadas a mejorar el estado de salud del paciente, priorizando las necesidades del mismo.
Por tal motivo, los Planes de Cuidados presentados anteriormente fueron dirigidos a
la paciente con Virus del Papiloma Humano (VPH), donde se priorizo el estado emocional
que desencadenaba las afecciones en reas diferentes, se observ que las intervenciones
planeadas para cada rea disfuncional adquirieron un resultado ptimo, sin embargo es
necesario continuar con las intervenciones planeadas para logar un ptimo estado de salud.

127
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

NANDA. (2012-2014). Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 20072008. Espaa: Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (S/F). Clasificacin de los Resultados de
Enfermera (NOC) (3a ed ed.). Madrid, Espaa: Elsevier.

McCloskey, J., & Bulechek, G. (2000). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera


(3a ed.). Madrid Espaa: Elsevier.

128

CONTENIDO
4.3.1 GENERALIDADES
4.3.2 PROLAPSO UTERINO
4.3.3 ENDOMETRITITS
4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS
4.3.5 PLIPOS ENDOMETRIALES
4.3.6 SARCOMA UTERINO
4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA
4.3.8 CNCER ENDOMETRIAL
4.3.9 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
4.3.10REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

129
4.3.1 GENERALIDADES
El tero es un rgano hueco, muscular y de paredes gruesas con forma de pera invertida. Esta
situado en el centro de la cavidad plvica, entre la base de la vejiga y el recto, y por encima de
la vagina. El tero maduro pesa entre 50 y 70gr, y mide aproximadamente 7.5cm de longitud,
5cm de anchura y 1 a 2.5cm de grosor.
El tero se mantiene en su posicin mediante tres tipos de fijacin. La fijacin superior
la caponen los ligamentos anchos y redondos. La fijacin media depende de los ligamentos
cardinales, pubocervicales y uterosacros. Los puntos de fijacin inferiores son las estructuras
que forman el suelo muscular de la pelvis.
El istmo es un pequeo estrechamiento del tero que lo divide en dos partes
asimtricas. Los dos tercios superiores del tero constituyen el cuerpo, formado
principalmente por una capa de tejido muscular liso (miometrio). El tercio inferior es el cuello
uterino o crvix. La importancia del istmo aumenta durante el embarazo al convertirse en el
segmento uterino inferior. Junto con el cuello uterino, es un segmento pasivo y no forma parte
del tero contrctil. Durante el parto, este estrecho segmento inferior, situado detrs de la
vejiga, es el lugar donde se practican las cesreas de segmento inferior.
La funcin del tero es proporcionar en entorno para el desarrollo fetal. Las hormonas
esteroideas preparan cclicamente el revestimiento del tero para la implantacin del embrin
(anidacin). Una vez implantado el embrin, protege al feto hasta su expulsin.

130
4.3.2 PROLAPSO UTERINO
Es la cada o deslizamiento del tero desde su posicin normal en la cavidad plvica hacia la
cavidad vaginal (Ilustracin 1).
4.3.2.1 Causas:
El descenso del tero es debido a que los msculos y
ligamentos que sostienen en la pelvis se vuelven dbiles, algunos
factores relacionados con esto son:
1.- Actividad fsica posterior al parto
2.- Multiparidad
3.- Atrofia del tejido en edad avanzada y senil
4.- Falta de estrgenos despus de la menopausia
5.- Afecciones que ejercen presin (obesidad, la tos crnica,
estreimiento)
6.- Retroversin del tero.

Ilustracin 1 Prolapso uterino

7.- Gran adelgazamiento.


8.- Traumatismos durante el parto
4.3.2.2 Caractersticas: Ver tabla 1
Clasificacin
Grado I

Grado II

Grado III

Descripcin

Cuadro clnico

El tero desciende por la vagina, pero


el cuello no sobrepasa el introito de la
vulva.
El cuello del tero atraviesa el
introito de la vulva y sale al exterior,
pero el cuerpo uterino se mantiene
dentro.

Puede ser asintomtico producir solo


sensacin de peso vaginal y dificultad
durante el coito (Dispaurenia).
Aumento del flujo vaginal
Sangrado vaginal
Urgencia urinaria
Poliuria
Infecciones vesicales repetidas
Sensacin de pesadez o traccin
en la pelvis
Constipacin
Hemorroides

Tanto el cuello como el cuerpo


uterino salen al exterior.

Tabla 1 Caractersticas del prolapso uterino

131
4.3.2.3 Diagnstico
1.- Examen clnico: Realizacin de interrogatorio para recabar manifestaciones clnicas
2.- Examen fsico: En el de primer grado el tero retrodesviado, el cuello uterino se encuentra
muy bajo y hacia delante cerca del orificio vaginal, al toser o pujar la paciente, sobresale el
tero y las paredes vaginales. En el prolapso de segundo grado el cuello uterino ya se
encuentra en la vulva, se pueden observar erosiones o ulceras en el cuello. El prolapso de
tercer grado se observa un tumor que sobresale de la vulva colocado entre los muslos.
4.3.2.4 Tratamiento:
1.- Cambios en el estilo de vida
2.- Ejercicios de Kegel
3.- Intervencin quirrgica (urotropexia retropbica).

132
4.3.3 ENDOMETRITIS
Es una inflamacin crnica del endometrio, generalmente de origen infeccioso. Se caracteriza
a menudo como un estado intermedio en
infecciones ascendentes (Ilustracin 2).
4.3.3.1 Etiopatogenia:
1.- Edad predominante: Edad frtil.
2.-

Causas:

La

inflamacin

asptica

del

endometrio est presente con frecuencia en

Ilustracin 2 Vas de diseminacin de las infecciones

mujeres que usan DIU. Las infecciones ascendentes del crvix y tracto inferior son frecuentes
ms a menudo por Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum
y Streptococcus Agalactiae.
3.- Factores de riesgo: Uso de DIU, instrumentacin intrauterina (biopsia, histerosalpingografa), cervicitis, ETS retencin de restos de la concepcin.
4.3.3.2 Signos y sntomas:
Asintomtica, hemorragia uterina disfuncional, hemorragia poscoital, secrecin
hedionda cervical/vaginal, enfermedad inflamatoria plvica, dolor plvico crnico, absceso
tubo-ovrico, infertilidad.
4.3.3.3 Estudios y valoracin:
Hemograma completo, cultivo cervical para C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae, biopsia
endometrial.
4.3.3.4 Manejo y tratamiento:
1.- No farmacolgico: Valoracin, aconsejar sobre ETS, extraccin del DIU (si es necesario),
reposo plvico (evitar tapones y relaciones sexuales).
2.- Farmacolgico: Doxiciclina 200 mg VO inicial de 100mg/da durante 10 das. Frmaco
alternativo

metronidazol

la

eritromicina.

133
4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS
Leiomioma del tero (fibromiomas o fibroides)
Los miomas uterinos (tambin llamados leiomiomas, fibromiomas o fibroides) son los tumores
que con mayor frecuencia afectan a las mujeres, y en particular las solteras y a las mujeres sin
hijos.
4.3.4.1 Etiopatogenia:
Se inician bajo forma de pequeos ndulos, que van aumentando muy lentamente. En
la mayor parte de los casos, los ndulos se encuentran en el cuerpo del tero (en el 95% de los
casos), y slo mucho ms raramente en el cuello o en el istmo. Los que se localizan en la
pared del tero, se clasifican como fibromiomas intersticiales o intramurales; si se encuentran
bajo la mucosa, son fibromiomas submucosos; finalmente, los que se encuentran bajo
el peritoneo que recubre la superficie externa del tero, se denominan los fibromiomas
subserosos.
Tanto los fibromiomas subserosos como los submucosos pueden desplazarse, al cabo
de un cierto tiempo hacia la superficie externa del tero, en el primer caso, o hacia la cavidad,
en el caso segundo, permaneciendo unidos al rgano slo por medio de un pednculo; reciben
entonces el nombre de fibromiomas pedunculados.
El aspecto macroscpico del tumor vara segn su edad: los tumores ms recientes se
presentan como ndulos de color rosado, de consistencia slo ligeramente ms dura que la
musculatura que los rodea; con el tiempo, una parte del tejido muscular que los constituye es
destruida y sustituida por tejido conjuntivo, que les confiere un color ms blanco y una
consistencia mucho ms dura.

134
4.3.4.2 Clasificacin:
Se distinguen varios subtipos algunos de los cuales son muy poco frecuentes:
Leiomioma

celular: formado por densos fascculos de clulas de msculo liso con poco

colgeno intercalado.
Leiomioma

atpico: constituido por clulas atpicas agrupadas o distribuidas por toda

la lesin.
Leiomiomaepiteloide:

compuesto por clulas redondas o poligonales en lugar de clulas

ahusadas. Este subtipo incluye los leiomioblastomas, el leiomioma de clulas claras y el


leiomioma plexiforme
Leiomiomas

mixoide:

contiene

una

abundante sustancia amorfa

entre

las

clulas

musculares.
Leiomioma

vascular: leiomioma que contiene una gran proliferacin de vasos con paredes

gruesas. Eventualmente, la obstruccin de las venas perifricas de la lesin puede


ocasionar una hemorragia masiva ocasionando la llamada degeneracin roja. Esta
degeneracin es una especie de extensa necrosis coagulativa que afecta a toda la lesin.
Leiomioma

metastsico benigno: se observan mltiples ndulos blandos, frecuentemente

localizados en el pulmn despus de una histerectoma previa.


Se admite que las histopatognesis de los leiomiomas tienen lugar en las llamadas clulas
de reserva o genitoblastos debida a una accin estrognica. Estas seran unas clulas que
durante el embarazo hacen crecer el tamao del tero y que se consumiran en cada embarazo.
Esto explicara por qu las mujeres con hijos son menos propensas a padecer leiomiomas y
porqu estos tumores van asociados a un aumento de los estrgenos
4.3.4.3 Sntomas:
El sntoma ms evidente una polimenorrea o hipermenorrea, tanto ms notable, cuanto
ms prximo a la mucosa se encuentre el tumor. Frecuentemente, se observan peso en el bajo
vientre y dolor irradiado hacia la regin lumbar. A menudo, se produce la leucorrea.

135
En ocasiones, el tumor, por las dimensiones que alcanza, puede comprimir diversos rganos
que se encuentran prximos, como la vejiga, determinando trastornos de la expulsin de la
orina, o el intestino, produciendo hinchazones y varices en los miembros inferiores, o en las
ramas nerviosas del plexo sacro, provocando neuralgias. Al presentarse la menopausia, el
crecimiento del tumor se detiene, y se puede observar en l una regresin
4.3.4.4 Diagnstico:
El diagnstico del leiomioma es sencillo a partir de la historia clnica y de la palpacin
o tactacin del tumor (exploracin fsica). El hallazgo al tacto de un tumor esfrico con uno a
varios ndulos asentado en el tero es expresin de un mioma. La ecografa permite detectar
miomas de mucho menor tamao de lo que se consigue con el tacto, tambin se puede notar
por medio de una Resonancia Magntica.
4.3.4.5 Tratamiento:
En las mujeres de edad superior a los 40 aos, se pueden obtener discretos resultados
con la sola terapia mdica: se suministran hormonas andrgenos que reducen la actividad
endocrina del ovario en la primera mitad del ciclo menstrual. A ellas se asocian frmacos de
accin antihemorrgica. Son tiles los anlogos de la LHRH que frenan la secrecin de
gonadotropinas y la secrecin de estrgenos, lo que determina la detencin del crecimiento del
tumor. Sin embargo, dado que ocasionan una menopausia artificial, estn contraindicados en
las mujeres jvenes. Si con esta terapia no se obtienen resultados satisfactorios y si, por
cualquier razn, no es posible la intervencin quirrgica (por enfermedades de corazn o
renales, diabetes, tuberculosis), se puede recurrir a la terapia con rayos X: se irradian el tumor
y los ovarios, hasta la castracin; se obtiene as el cese de las prdidas de sangre y de la
funcin menstrual, y las dimensiones del tumor disminuyen notablemente.
La terapia que da mejores resultados, sin embargo, es la quirrgica: consiste en la
extirpacin del tumor solo (miomectoma) o bien, cuando no es posible hacer esto, del tumor y
del tero a la vez (histerectoma).

136
En el primer caso, es posible la conservacin completa del aparato genital y, por consiguiente,
de la capacidad de procrear; en el segundo, por el contrario, la funcin reproductora se pierde.
La eleccin del procedimiento quirrgico depende del tipo de mioma, de la edad de la mujer y
del estado del cuello uterino. En los ltimos
aos, la miomectoma laparoscpica
adquiriendo

una

gran

importancia

est
en

particular en el caso de leiomiomas pequeos


que causan alteraciones importantes de la
funcin reproductiva de la mujer (abortos,
esterilidad, etc.)
Cuando, en el embarazo, se descubran
fibromas subserosos que pueden complicar
seriamente

el

parto,

es

oportuna

su

extirpacin quirrgica dentro del primer


trimestre, perodo en el que la intervencin no
resulta peligrosa para el buen resultado del
embarazo (Ilustracin 3).

Ilustracin 3 Neoplasias uterinas benignas

137
4.3.5 PLIPOS ENDOMETRIALES
Los plipos endometriales son crecimientos hiperplsicos localizados de las glndulas y del
estroma endometrial, que forman una proyeccin ssil o pediculada desde la superficie del
endometrio. Pueden ser nicos o mltiples y medir desde pocos milmetros a centmetros. Son
raros en mujeres menores de 20 aos. La incidencia aumenta directamente con la edad, siendo
mayor en la quinta dcada de la vida y declina gradualmente despus de la menopausia.
4.3.5.1 Etiopatogenia:
La causa de la formacin de plipos es desconocida, se ha observado que existen
factores genticos que influyen en la formacin de estos, tales como anomalas en los
cromosomas 6 y 12, lo que resulta en un crecimiento excesivo del endometrio y la formacin
de plipos. En el caso de los estrgenos y la progesterona, parece que ambos contribuyen al
alargamiento de las glndulas, estroma y las arterias espirales, lo cual le da el aspecto
caracterstico de tumores polipoides (Ilustracin 4).
4.3.5.2 Sntomas y signos:
La metrorragia es el sntoma ms frecuente en mujeres
con plipos endometriales, hacindose sintomticos en cerca
de la mitad de los casos. La histerosonografa es la modalidad
no invasora ms til para la evaluacin de los plipos en
mujeres con metrorragia. Sin embargo es la histeroscopia con
extraccin dirigida lo ms ampliamente recomendado por la
literatura, ya que los plipos pequeos y otras anomalas
estructurales pueden pasar por alto si se compara con
procedimientos como el legrado, entre otros.

Ilustracin 4 Mltiples plipos


endometriales

138
Los plipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres estriles (15.6%-32%),
pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de repeticin, y en este caso, la restauracin de
una cavidad normal es indispensable. El mecanismo por el cual pueden dificultar la gestacin
y su evolucin posterior no se conoce. Podran afectar al desarrollo del endometrio al provocar
sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantacin, junto con una
disminucin en la receptividad endometrial. Adems se ha encontrado en estas pacientes un
incremento de los niveles de glicodelina, protena que inhibe la unin entre el vulo y el
espermatozoide.
Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atpica como el cncer de
endometrio pueden originarse sobre un plipo endometrial. Para que el plipo se considere el
origen del cncer, tanto la base como el endometrio deben ser benignos. Entre las mujeres con
plipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un
aumento del riesgo de neoplasia endometrial muchos autores abogan por la extirpacin de
estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomticas, puesto que en
todos los grupos se han descrito casos de malignizacin.
La obesidad, diabetes e hipertensin arterial que son factores de riesgo para el
carcinoma de endometrio, han sido propuestas como pre disponentes al desarrollo de cncer
sobre plipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de estrgenos circulantes, lo que
resulta un estmulo para la produccin de plipos y que estos malignicen, aun as, son mayora
los trabajos publicados al respecto que no han podido establecer esta asociacin, al igual que
ocurre, con la diabetes y la hipertensin. El tamao del plipo no parece ser un factor predictor
independiente de malignizacin del mismo.
La excresis del plipo es el nico mtodo para descartar malignidad con certeza, de
modo que cualquier plipo detectado por histeroscopia debe extirparse ya que ni el nmero de
plipos, ni el tamao ni el aspecto del plipo son suficientes para garantizar que se trate de una
lesin benigna, no siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia.

139
Los plipos se consideran histeroscpicamente atpicos cuando se observan una o ms de las
siguientes caractersticas: superficie irregular, vascularizacin atpica y reas blanquecinas
engrosadas.
Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, slo un trabajo
encuentra asociacin con la degeneracin neoplsica de los plipos. Tampoco el tratamiento
anticonceptivo se relaciona con el cncer sobre plipo e incluso se ha postulado como factor
protector en el desarrollo de los mismos.

140
4.3.6 SARCOMA UTERINO
Los sarcomas uterinos son tumores raros que representan hasta un 4% de los tumores uterinos,
afectando a msculos y tejidos que sostienen al tero, ya que hay unos cambios sarcomatosos
en los tejidos mlleriano, incluyendo el estroma endometrial, sarcoma del tejido de apoyo
tales como vasos linfticos y el miometrio. Los sarcomas mixtos mlleriano incluyen
elementos impropios del tracto genital como cartlago o hueso. Su etiopatogenia es
desconocida.
4.3.6.1 Signos y sntomas:
El sntoma ms comn es el sangrado transvaginal, acompaado de dolor en abdomen
inferior, fetidez o sntomas de presin plvica; otros pueden ser crecimiento rpido del tero
(Ilustracin 5).
4.3.6.2 Los factores de riego:
Edad (40 a 60 aos), la raza (afroamericana), por
consumir anticonceptivos orales.
Radiacin plvica: La radiacin puede daar el ADN de las
clulas, aumentando algunas veces el riesgo de padecer un
segundo tipo de cncer.
Raza: afroamericana
Cambios en el gen RB: en las mujeres que hayan padecido un
tipo de cncer ocular llamado retinoblastoma.
4.3.6.3 Diagnstico:
Puede utilizarse
Biopsia endometrial
Histeroscopa
Imagenologa: Radiografa, la ecografa vaginal o sonohisterografa.

Ilustracin 5 Sarcoma del


cuerpo uterino

141
4.3.6.4 Tratamiento:
Ciruga: exploracin quirrgica con histerectoma, salpingo-oforectoma bilateral, examen
citolgico del abdomen y diafragma.
Radioterapia: utiliza radiacin de alta energa (por ejemplo, rayos X) para destruir las
Clulas cancerosas
Quimioterapia: algunos medicamentos son (vincristina, actinomicina D y ciclofosfamina), los
dos ltimos tratamientos tienen muchos efectos adversos.
4.3.6.5 Recomendaciones:
Realizarse exmenes ginecolgicos cada tres meses los primeros tres aos a partir del
cuarto ao cada seis meses y despus del quinto ao anual, exploracin fsica cada tres a seis
meses por dos aos despus de forma anual.

142
4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA
Proliferacin anormal de los elementos estromales y glandulares del endometrio con una
alteracin caracterstica en la arquitectura histolgica de los tejidos. La hiperplasia simple
constituye la forma menos significativa de alteracin; la hiperplasia compleja representa, en
cambio, la forma ms significativa (Ilustracin 6).
4.3.7.1 Etiopatogenia:
1.-

Edad

predominante:

Edad

frtil

edad

menopusica temprana.
2.- Causas: Desconocidas.
3.- Factores de riesgo: Estimulacin estrgenica no
compensada
tratamiento

del

tero

(anovulacin

crnica,

estrgenico),

nulipariedad,

diabetes,

Ilustracin 6 Hiperplasia endometrial difusa


y extensa

sndrome del ovario poliqustico, administracin de tamoxifeno.


4.3.7.2 Signos y sntomas:
Asintomtica, hemorragia intermenstrual, menorragia, hemorragia posmenopusica.
4.3.7.3 Estudio y valoracin:
Biopsia endometrial, histeroscopia, dilatacin, legrado.
4.3.7.4 Hallazgos anatomopatolgicos:
1.- Hiperplasia simple: Proliferacin de los elementos estromales y glandulares sin atipia, las
glndulas forman tbulos simples de tamao muy variable (quistes pequeos o grandes),
existe escaso epitelio tapizando los quistes.
2.- Hiperplasia compleja: Proliferacin de elementos estromales y glandulares, atipia celular
puede estar presente o ausente (se caracteriza por maduracin desordenada, pleomorfismo
nuclear, mitosis), aumentan las glndulas con apariencia de hacinamiento, es recuente el fondo
ciego de las glndulas.

143
4.3.7.5 Manejo y tratamiento:
1. No farmacolgico: Valoracin temprana.

Hiperplasia simple: Tratamiento mdico progestgenos, se usa dilatacin y legrado;

Hiperplasia crnica: Tratamiento prolongado con altas dosis de progestgenos,


histerectoma.

2. Tratamiento farmacolgico:

Hiperplasia simple: Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/da VO durante 10 das


cada mes, Acetato de Noretindrona 10mg/da VO durante 10 das cada mes.

Hiperplasia compleja: Acetato de Medroxiprogesterona 200 1000mg IM


semanalmente durante 5 semanas, seguidas de 100 400 mg IM mensualmente;
Acetato de Megestrol 40 80mg/da VO durante 6 12 semanas.

144
4.3.8 CNCER ENDOMETRIAL
La incidencia de los tumores de endometrio es ms frecuente entre los 55 y 65 aos de
edad, aunque pueden aparecer en la perimenopausia. Las mujeres con cncer endometrial a
menudo presentan obesidad, ciclos menstruales alterados, infertilidad, menopausia tarda y
hemorragia postmenopusica (ilustracin 7).
4.3.8.1 Estadios del cncer endometrial:
1.- El cncer se encuentra en el tero y cuello uterino.
2.- Diseminacin fuera del tero, puede comprometer los ganglios linfticos en la pelvis.
3.- Diseminacin hacia la superficie inferior

del

intestino, la vejiga u otros rganos.


4.3.8.2 Factores de riesgo:
1.- Diabetes mellitus.
2.- Hipertensin arterial.
3.- Obesidad.
4.- Nuliparidad.

Ilustracin 7 Cncer endometrial

5.- Tratamiento hormonal sustitutivo.


6.- Menopausia tarda con manifestaciones hiperestrognicas.
7.- Enfermedades ginecolgicas previas, tales como: hiperplasia endometrial, anovulacin
crnica y sndrome del ovario poliqustico.
4.3.8.3 Manifestaciones clnicas:
Los sntomas asociados a esta patologa incluyen: hemorragia transvaginal en
mujeres postmenopusicas, dolor abdominal bajo o calambres plvicos, prdida de peso,
flujo vaginal ligeramente blanco o claro despus de la menopausia.

145
4.3.8.4 Tratamiento:
El tratamiento va a depender del estadio en la que se encuentre el cncer, stas
pueden ser: Quirrgico cuando la enfermedad se encuentra en el estadio I y II mediante una
histerectoma

abdominal

ovario-salpingectoma

bilateral;

radioterapia

es

complementario para prevenir recidivas o en casos en los que este contraindicada la


ciruga; hormonal la cual resulta efectiva en pacientes con enfermedad avanzada, aquellas
con enfermedad recidivante o presencia de metstasis a distancia; quimioterapia es poco
utilizado en adenocarcinoma de endometrio.

146
4.3.9 ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
El centro de control de enfermedades (por sus siglas en ingles CDC) la define como un
sndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al
endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad pelviana). Generalmente es consecuencia de una infeccin ascendente desde el
crvix: a partir de una infeccin de transmisin sexual (ITS) o infecciones polimicrobianas
en relacin con vaginosis (con ruptura de barrera cervical) o interacciones oportunistas de
flora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria.
4.3.9.1 Factores de riesgo:
1. Edad inferior a 25 aos.

posteriores

2. Mltiples compaeros sexuales.

manipulacin.

3. ITS.
4. No utilizacin de mtodos de barrera.
5. Historia previa de EPI.

la

insercin

por

la

8. Abortos.
9.

Instrumentacin

uterina,

ciruga

cervical.

6. Historia de vaginosis-cervicitis.
7. Dispositivos intrauterinos. Solo tiene

10.

Trmino

de

embarazo.

relacin con la EPI en los 3 meses


4.3.9.2 Grmenes implicados con mayor frecuencia:

Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis

Infecciones polimicrobianas con participacin de flora mixta (vaginal- perineal) aerobia y


anaerobia:

E. coli

Mobiluncus

Streptococcus spp.

Bacteroides

Gardnerella vaginalis

Prevotella

Mycoplasma hominis

Peptoestreptococcus

Ureaplasma

Actinomyces

urealyticum

Haemophilus

spp

147
4.3.9.3 Clasificacin:
En relacin con uso de dispositivos intrauterinos (DIU) (infeccin crnica abscedada):
Actinomyces spp., Salpingitis granulomatosa en pases en desarrollo:M. Tuberculosis,
Schistosoma spp y Coccidioides immitis en reas endmicas.
CLASIFICACIN DE LA EPI
Evolucin
clnica
Crnica

Etiologa

Origen

Estadios clnicos

Exgena
(transmitida
sexualmente)

Primaria
ascendente

Salpingitis
con
reaccin peritoneal,
sin masas anexiales

Aguda

Endgena

Secundaria o por
continuidad

Absceso
tuboovrico
o
absceso central del
ovario

Peritonitis difusa

Caractersticas
laparoscpicas
Leve: Eritema, edema,
las trompas se mueven
libremente. No hay
exudado purulento
Moderada:
Eritema,
edema ms marcado,
material
purulento
evidente.
No
hay
movimiento libre de las
trompas. La fimbria
puede no ser evidente
Grave: Presencia de
pioslpinx y/o absceso

4.3.9.4 Vas de propagacin de la EPI:


a) Va canalcular: Cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa.
b) Va linftica: Miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso
central del ovario.
c) Va hemtica: Tromboflebitis pelviana, embolias spticas.

148
4.3.9.5 Diagnstico:
El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad
de la historia clnica y los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y
tratamiento puede producir secuelas importantes por tal situacin los siguientes datos clnicos
son de vital importancia para el diagnstico oportuno de esta enfermedad.
Sntomas

Signos

Datos de especificidad

-Dolor
abdominal
bajo
(incluyendo
dolor
anexial,
dispareunia). Es el sntoma ms
frecuente (95 %).
- Aumento del flujo vaginal, flujo
de caractersticas anormales (74
%).
-Sangrado
anormal
(intermestrual, poscoital) (45 %).
- Sntomas urinarios (35 %).
- Vmitos (14 %).
- Es posible la ausencia de
sntomas.

- Dolor a la movilizacin del cuello,


dolor anexial en la exploracin
vaginal bimanual (99 %).
- En el examen con espculo
observamos cervicitis y descarga
endocervical purulenta (74 %).
- Fiebre (> 38 C) (menos del 47
%).
-Masa plvica: sugiere abceso
tuboovrico (ATO).
- Peritonitis.

-Temperatura > de 38,3 C.


-Leucocitosis > de 10,000/mL
-Velocidad de sedimentacin
globular (VSG) y Protena C
reactiva aumentadas.
- Demostracin de gonococo o
chlamydias
en
exudado
endocervical.
- Material purulento en cavidad
abdominal.
- Absceso plvico en exploracin
bimanual o ecografa.
-Anormalidades
laparoscpica
compatibles con EIP.
- Evidencia histopatolgicas de
endometritis.

Criterios mayores

Criterios menores

Criterios de ingreso

a)

a)
b)
c)

Requieren
ingreso
hospitalario
las
pacientes con EPI en estadio II, III y IV,
y en estadio I cuando concurra alguna de
las siguientes circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia
despus de 48 h.
Sospecha de incumplimiento teraputico.
a) Temperatura > 38C.
b) Diagnstico incierto.
c) Riesgo quirrgico.
d) Nauseas y/o vmitos.
e) Intolerancia oral.
f) Embarazo.
g) Signos de reaccin peritoneal alta.

b)
c)

d)

Dolor
en
abdomen
inferior.
Dolor a la movilizacin
del cervix.
Dolor
anexial
a
la
exploracin
abdominal.
Historia
de
actividad
sexual en los ltimos
meses.
Ecografa no sugestiva de
otra patologa.

d)

Temperatura > 38C


Leucocitosis >10500 /l.
VSG elevada. GRAM de
exudado intracervical con
diplococos
intracelulares
(gonococo),
Cultivo
positivo
para
N.Gonorrhoeae
o
C.Trachomatis.

149
Pruebas complementarias:
Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10, 5 o ms.
Eritrosedimentacin elevada.
Protena C reactiva elevada.
Cultivos cervicales y vaginales (coloracin Gram)
Otros estudios de laboratorio:
Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EPI).
Prueba de embarazo:
Descartar embarazo ectpico como causa de los sntomas.
EPI en gestantes es indicacin de ingreso hospitalario.
Pruebas para diagnstico de otras ITS:
Serologa, VIH, VHB
Estudio de Infecciones del tracto urinario (sedimento y cultivo).
Pruebas de imagen:
Ecografa plvica (transabdominal o transvaginal): Permite detectar la presencia de una
masa, un ATO, colecciones, hidroslpinx o pioslpinx o lquido en el Douglas.
TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto a US.
Laparoscopia
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse un diagnstico diferencial con: Enfermedades urolgicas: ITU,
clico reno-ureteral. Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto,
embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, plipos
neoplasias

ginecolgicas,

sndrome

adherencial

por

ciruga

previa. Enfermedades

digestivas, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.

150
4.3.9.5 Tratamiento:
Ante la sospecha de EPI se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico. Debe
realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en
casos de infeccin leve.
Tratamiento domiciliario: En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso
hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio con:
Rgimen A: Ceftiraxona 250 mg IM(dosis nica) o Cefixima 400 mg via oral dosis
nica + Doxiciclina 100 mg/12 h, durante 14 das.
Rgimen B: Levofloxacino 500mg/24 h. va oral +

Metronidazol 500 mg/12h. Va

oral durante 14 das.


Rgimen C: Moxifloxacino 400 mg/24 h. via oral durante 14 dias
Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico ambulatorio en 48 h. deben
ser hospitalizadas para confirmar el diagnstico y realizar terapia parenteral
Tratamiento hospitalario:
Rgimen A:

Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100

mg/12 h. iv. o via oral


Rgimen B: Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta
defervescencia y mejoria clinica, despues continuar con doxiciclina 100 mg/12 h via oral
o Clindamicina 450 mg/8 h via oral hasta completar 14 dias
Este rgimen debe administrarse hasta 48 horas despus de que la paciente muestra
mejora clnica evidente.

En caso de presencia de DIU es preciso la extraccin y

cultivo del mismo. Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se proceder al


drenaje quirrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectoma y la anexectoma. Las
parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han
mantenido relaciones en los 2 meses previo a la aparicin de sntomas de EPI con 2
gr. de Azitromicina en dosis nica vo. o Ceftriaxona 250mg im. en dosis nica y
Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7 das.

151
4.3.9.6 Secuelas de la EPI:
1. Esterilidad: se observa en el 15 a 20 % de las pacientes que han sufrido un episodio de
EPI y hasta en un 40 % de las pacientes que tienen recidivas de EPI.
2. Embarazo ectpico: el riesgo de padecerlo es 4 a 10 veces mayor que en la poblacin
general, sobre todo si hubo confirmacin de Chlamydia trachomatis en la etiologa de la
EPI.
3. Dolor crnico abdminopelviano, con o sin dispareunia. Es directamente proporcional a la
presencia de adherencias.
4. Predisposicin a recurrencias. Despus de un primer episodio hay un 25 % de
posibilidades de padecer otro. Ello se debe a la alteracin de la arquitectura de la pared
tubaria y la consecuente alteracin de los mecanismos de defensa.
1. Mortalidad. Es rara, pero puede existir en casos de peritonitis difusa consecutiva a rotura
de abscesos tuboovricos y en embolias spticas consecutivas a tromboflebitis pelvianas
spticas.
4.3.9.7 Informacin a la paciente y familiares por parte del personal de enfermera:
A todas las pacientes y familiares en el momento del ingreso y en su transcurso, se les
explicar la conducta teraputica a seguir as como los resultados de las investigaciones
realizadas y de las acciones mdicas para tratar de evitar posibles complicaciones. En los
casos en que sea necesario hacer alguna investigacin u proceder mdico que implique un
riesgo para la paciente se le pedir el consentimiento informado. Se les explicar de manera
detallada a la paciente y sus familiares la evolucin y el pronstico de la enfermedad plvica
inflamatoria y las recomendaciones especficas al alta mdica. Adems de otorgar educacin
sexual.

152
4.3.10 REFERENCIAS
Cataln, A.; Corvaln, J. & Pantoja, V. (2007). Plipos Endometriales: Manejo con
Histeroscopa Quirrgica y Correlacin Histolgica. Servicio y departamento de
obstetricia y ginecologa. Universidad de Chile.
Gonzlez, J. (2012). Plipo Endometrial. Ginecologa y Obstetricia. Recuperado el 19 de
octubre de 2014. Desde http://drjosegonzalez.com/TranstornosM/polipo-endometrial.
Gonzlez, P. A.; Rodrguez, O. A. & Aguilar, R. T. (2011). Plipos Endometriales.
Recuperado

el

19

de

octubre

de

2014.

Desde

http://www.hvn.es/servicios_

asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2013_gine_06_polipos_endometrial
es._siempre_tratar.pdf.
Gua de Prctica Clnica. (2010). Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina. Gua
de referencia rpida. Secretaria de Salud.
Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del recin
nacido (5a ed.). Madrid, Espaa: McGraw-Hill.
Tango. (2014). Clnica DAM: Prolapso uterino. Recuperado el septiembre de 2014, de
http://www.clinicadam.com/salud/5/001508.html.

153

ANEXOS

154
Valoracin de Marjory Gordon
IX.- Patrn sexualidad/reproduccin
Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad y el patrn reproductivo.
Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o los informes de trastornos en su
sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o
postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
Secreciones

Infestaciones

Tumefaccin

Inflamacin

Otros: _Dolor plvico___________________________.


Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:
Simetra en las mamas.

Presencia de secrecin.

Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.

Invertido.

Presencia de plipos:

Si.

No.

Normal

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:


Fecha

Estudio

10/10/14

Cultivo

Resultado
cervical

de

N. Positivo

Gonorrhoeae

Mujer
Menarqua

1 3

Das por ciclo

Fecha ltima de menstruacin


Gestaciones

Partos

Mtodos anticonceptivos

28

- m

0 1 1 0 1 4

Abortos
3,

Cesreas

155
1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8) Otros:

____________________________________.
Prctica de citologa vaginal.

Si

No

Por qu?

____________________________
___________________________________________________________________________
Cirugas genitourinarias o mamarias previas.

Si

No

Por qu?

__________________
____________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: cervical para C. Trachomatis y
N.

Gonorrhoeae

__________________________

____________________________________________________________________________

Valoracin

Paciente femenina de 29 aos de edad, de ocupacin sexoservidora, que reside en la ciudad de


Miahuatlan de Porfirio Daz, llega a la Unidad Hospitalaria de dicha localidad refiriendo
dolor plvico desde hace una semana, en la exploracin fsica se encuentra inflamacin en la
regin plvica; enrojecimiento y presencia de secreciones ftidas en el tero y vagina, por lo
tanto se le realizo un cultivo a la paciente para descartar posible infeccin, adems se
hospitaliza y queda en observacin a la espera de resultados. Despus de 5 das el cultivo
arrojo un resultado positivo para N. Gonorrhoeae.

La paciente refiere menarqua a los 13 aos, das por ciclo 28 por 5, con una fecha de
ltima menstruacin el da 01/10/14. Utiliza como mtodo anticonceptivo el DIU y al realizar
la exploracin de mamas no se encuentra anormalidad en ambas. Niega antecedentes
heredofamiliares de importancia y patolgicos personales.

156

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: Endometritis

Dominio 9
Afrontamiento/ tolerancia al estrs

Clase: 2 Respuestas de
afrontamiento

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por agentes
patgenos.
Etiqueta (problema) (P): 00004 Riesgo de infeccin
Factores relacionados (causas) (E)
Alteracin de las defensas primarias.
Aumento a la exposicin a patgenos.
Destruccin tisular
Caractersticas definitorias (signos y sntomas).

Resultado
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta
de
salud
Clase:
(S)
Conocimiento
sobre salud.
Resultado:
(1814)
Conocimientos:
procedimiento
teraputico

Intervenciones (NIC): Control de Infecciones


Actividades
Poner en prctica cuidados universales.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente.
Usar guantes estriles.
Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.
Mantener un ambiente asptico optimo.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
Administrar terapia de antibiticos.

Indicador
(181401) Procedimiento
teraputico (2) (4)
(181402) Explicacin del
propsito
del
procedimiento (3) (4)

Escala de Medicin
(1) Ningn conocimiento
(2) Conocimiento escaso
(3) Conocimiento moderado
(4). Conocimiento sustancial
(5) Conocimiento extenso

Puntuacin
Diana
Mantener a: 5
Aumentar a: 8

Intervenciones (NIC): Proteccin contra la Infeccin


Actividades
Observar los signos y sntomas de infeccin.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Limitar el nmero de visitas, si procede.
Mantener las normas de asepsia para el paciente.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel.
Inspeccionar el estado de incisin/herida quirrgica.
Obtener muestra para realizar cultivo, si es necesario.
Fomentar el aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.

157

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: Endometritis

Dominio 9
Afrontamiento/ tolerancia al estrs

Clase: 2 Respuestas de
afrontamiento

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de
una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo.
Etiqueta (problema) (P): 00146 Ansiedad
Factores relacionados (causas) (E)
Cambios en el estado de salud.
Amenaza en el estado de salud.
Contagio interpersonal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas).
Inquietud,
Temor
Irritabilidad
Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimiento vitales.

Resultado
(NOC)
Dominio: Salud
psicosocial
Clase:
(N)
Adaptacin
psicosocial
Resultado:
1302
Afrontamiento
de problemas

Dominio: Salud
psicosocial
Clase:
(M)
Bienestar
psicosocial
Resultado:
1211 Nivel de
ansiedad

Intervenciones (NIC): Disminucin de la ansiedad


Actividades
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.
Crear un ambiente que facilite la confianza.

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin
Diana

(130205)
Verbaliza
aceptacin de la situacin
(3) (4)
(130210)
Adapta
conductas para reducir el
estrs (2) (4)

(1) Nunca
demostrado
(2) Raramente
demostrado
(3) A veces
demostrado
(4) Frecuentemente
demostrado
(5) Siempre
demostrado

Mantener a: 5

(121106) Tensin
muscular (3) (4)
(121108) Irritabilidad (2)
(4)

(1) Grave
(2) Sustancial
(3) Moderado
(4) Leve
(5) Ninguno

Mantener a: 5

Aumentar a: 8

Aumentar a: 8

Intervenciones(NIC): Tcnica de relajacin


Actividades
Instruir al paciente sobre mtodos que disminuyan la ansiedad, si procede
Sentarse y hablar con el paciente.
Favorecer una respiracin lenta, profunda intencionalmente.
Reafirmar en su seguridad personal.

158

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: Endometritis

Dominio: 12 confort

Clase : 1 confort

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales
trminos y con duracin menor a 6 meses.
Etiqueta (problema) (P) : 00132 Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E):
Agentes lesivos.(biolgicos qumicos, fsicos y
psicolgicos)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Alteraciones del tono muscular
Observacin de evidencia de dolor
Informe verba de dolor.

Resultado
(NOC)
Dominio: salud
percibida (V)
Clase:
sintomatologa (V)
Resultado
Severidad de los
sntomas (2103)
Nivel de dolor
(2102)

Indicador
(210301) Intensidad
del sntoma (2) (3)
(210302) Frecuencia
del sntoma (2) (3)
(210303)
Persistencia de
sntoma (2) (4)
(210201) Dolor
referido (1) (4)
(210206) Expresiones
faciales del dolor (2)
(4)

Escala de Medicin
(1) Grave
(2) Sustancia
(3) Moderado
(4) Leve
(5) Ninguno

Puntuacin
Diana
Mantener: 9
Aumentar: 18

Intervenciones (NIC): Manejo del dolor


Actividades
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad).
Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar una estrategia de alivio.
Asegurar que reciba los medicamentos analgsicos correspondientes.
Administrar analgsicos a la hora adecuada.

159

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: Endometritis
Dominio: 8 Sexualidad

Clase: 2 Funcin sexual

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Estado en que la persona experimenta un cambio en la
funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo,
excitacin y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no
gratificante o inadecuado.
Etiqueta (problema) (P): (00059) Disfuncin sexual.
Factores relacionados (causas) (E):
Alteracin de la funcin corporal (anomalas, procesos
patolgicos).
Alteracin de la estructura corporal (anomalas, procesos
patolgicos)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Limitaciones reales impuestas por la enfermedad.

Resultado
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de
salud.
Clase: (T)
Control del
riesgo y
seguridad.
Resultado:
(1905) Control
del riesgo:
Enfermedades
de transmisin
sexual.

Intervenciones (NIC): Enseanza: sexo seguro


Actividades
Animar al paciente a ser selectivo a la hora de elegir compaeros sexuales.
Instruir al paciente en las prcticas sexuales de bajo riesgo.
Fomentar el uso de preservativo si procede.
Instruir a la paciente sobre la importancia de una buena higiene, lubricacin y
eliminacin de orina despus de la relacin, para disminuir la susceptibilidad a
infecciones.
Instruir a la paciente sobre la colocacin y extraccin correcta de
preservativos.

Indicador
(190501) Reconoce el
riesgo individual de
enfermedades de
transmisin sexual. (2)
(4)
(190510) Utiliza mtodos
para controlar la
trasmisin de
enfermedades de
trasmisin sexual. (2) (4)
(190511) Reconoce los
signos y sntomas de
enfermedades de
trasmisin sexual. (2) (4)

Referencias bibliogrficas y electrnicas:


NANDA. Diagnsticos Enfermeros Definiciones y Clasificacin 2005-2006. Espaa: Elsevier.
NIC. (2009). Clasificacin de Intervenciones (NIC) (5ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
NOC. (2009). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier
labor:
Revisin y validacin:

Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente demostrado.
(5) Siempre demostrado.

Puntuacin
Diana
Mantener a: 6
Aumentar a: 12

Intervenciones (NIC): Ayuda en la exploracin


Actividades
Asegurarse de que se obtuvo el consentimiento si procede.
Explicar el motivo del procedimiento.
Colocar en la posicin adecuada, proporcionndole un ambiente de
intimidad.
Realizar una tcnica asptica estricta, si procede.
Vigilar el estado del paciente durante el procedimiento.
Instruir al paciente sobre los cuidados posteriores al procedimiento.

160

CONTENIDO
4.4.1 GENERALIDADES
4.4.2 TCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGA
CERVICAL
4.4.3 CERVICITIS
4.4.4 PLIPOS CERVICALES
4.4.5 QUISTES DE NABOTH
4.4.6 CNCER DE CRVIX
4.4.7 REFERENCIAS

160

161
4.4.1 GENERALIDADES
El cuello del tero es una de las ms frecuentes zonas de localizacin de patologas en la
mujer. Fuera del carcinoma existe una variedad de patologas algunas de ninguna peligrosidad
y otras que corresponden a lesiones precursoras del cncer.
Gracias a la realizacin del Papanicolaou y la colposcopia de rutina stas se descubren en
forma temprana pudiendo as tratarse rpidamente. Con el Papanicolaou es posible reconocer
alteraciones incluso no visibles en el cuello uterino, mientras que la colposcopia permite
visualizar cambios en el color de su mucosa generando imgenes que orientarn a un
diagnstico o bien el lugar exacto para tomar una biopsia y determinar la causa de las mismas.
4.4.2 TCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGA CERVICAL
Este es un estudio que se realiza a las mujeres de 25 a 64 aos de edad, en quienes nunca se lo
ha realizado o tengan los siguientes factores de riesgo:
4.4.2.1 Indicaciones:

Inicio de relaciones sexuales < 18

Desnutricin

aos

Deficiencia de antioxidantes

Infeccin por VPH

Pacientes con inmunodeficiencias

Promiscuidad

Nunca

Antecedentes de ETS

Tabaquismo

haberse

practicado

una

citologa cervical

4.4.2.2 Contraindicaciones:
Presencia de sangrado menstrual
4.4.2.3 Personal encargado de la toma de la citologa cervical:
Personal de enfermera y Mdicos

161

162
4.4.2.4 Material y equipo:
El material y equipo para la toma de la citologa cervical se exponen en la tabla 1:
Material
Hoja de solicitud y reporte de resultados de
citologa cervical
Portaobjetos
Lpiz marcador (punta de diamante)
Esptula de Ayre
Hisopo

Equipo
Espejo vaginal de Graves
Guantes
Fijadores:
Alcohol etlico 96%
Citospray
Alcoholes: metanol 100%, propanolol 80% e
isopropanol 80%
Mesa de exploracin
Fuente de luz
Mesa mayo

4.4.2.5 Procedimiento:

Atencin y entrevista de la usuaria

Colocacin de guantes

Preparacin de material y equipo

Valoracin ginecolgica exterior

Rotular la laminilla

Colocacin del espejo vaginal

Colocacin de la usuaria

A. TOMA CON ESPTULA DE AYRE: Se toma una muestra del endocervix y otra del
exocrvix.
1. Toma Exocervical:
a. Deslizar la esptula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio cervical
b. Girar a la derecha 360 haciendo ligera presin
c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96%
2. Toma endocervical:
a. Introducir la esptula por la parte en forma cnica en el orificio del canal cervical
b. Girar a la izquierda 360 haciendo presin
c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96%.

162

163
B. TOMA CON CEPILLO ENDOCERVICAL O HISOPO: Indicado para pacientes en
periodo de climaterio, premenopausia o postmenopusica, adolecentes.
1. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la
derecha
2. Retirar para hacer el extendido
Tcnica de extendido muestra endocervical y exocervical
1. Tomar la muestra endocervical y extenderla en el
portaobjetos de manera longitudinal de forma
continua, delgada y uniforme
2. Tomar la muestra den exocervix invertir la esptula
y tomar de endocervix e inmediatamente extender
Tcnica

de

extendido

muestra

con

cepillo

Ilustracin 1 Tcnica de extendido

endocervical o Hisopo
Se realiza de forma lineal y con un
movimiento

de

rodamiento

deslizarlo

sobre la superficie de forma amplia y


uniforme hasta aproximarse al extremo de
la laminilla.
Ilustracin 2 Direccin del barrido

Tcnica para la fijacin:


Inmersin de la muestra en alcohol de 96 5 segundos posteriores a la toma. Se requiere un
vaso Coplin (con tapa de rosca). En su interior tiene 5 ranuras el alcohol debe cubrir las
laminillas y extraerse en 5 segundos despus. Por ltimo se procede a empaquetar la laminilla
y a no ms de 7 das enviarla para sus estudios en laboratorios posterior a ello los resultados se
entregan en un periodo no mayor a 21 das.

163

164
4.4.3 CERVICITIS
Estas son alteraciones inflamatorias del cuello
uterino.

Se

denominan

exocervicitis

si

corresponden a la parte externa del cuello llamada


exocervix y endocervitis si corresponden a la parte
interna llamada endocervix. Las exocervicitis se
curan generalmente con tratamientos locales,
mientras que las endocervitis requieren de la
realizacin previa de un cultivo de grmenes para

Ilustracin 3 Cervicitis

identificar el agente causal y luego instaurar un tratamiento con antibiticos por va bucal.
(Ver ilustracin 3). Incidencia Del 10-40% de las mujeres.
4.4.3.1 Etiopatogenia:
Endocervical: Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae
Ectocervical: herpes simple, VPH, trichomonasvaginalis y mycoplasma.
4.4.3.2 Factores de riesgo:
Exposicin a infecciones de transmisin sexual
Mltiples parejas sexuales y sexo inseguro
Mujeres con inicio de vida sexual activa a temprana edad
4.4.3.3 Manifestaciones clnicas:
Puede ser asintomtica
Secrecin mucopurulenta (Leucorrea)
Eritema o edema cervical
Ulceracin
Irritacin vulvar y vaginal
Dolor abdominal bajo y de espalda
Dismenorrea

164

165
4.4.3.4 Diagnstico:
Diagnstico diferencial: Vaginitis, neoplasia cervical, eversin cervical, metaplasia cervical.
Estudio y valoracin: Cultivo cervical, tincin de Gram de material cervical y ELISA.
4.4.3.5 Tratamiento:
Sin gonorrea: doxicilina 100 mg V.O. 2 veces al da durante 7 das o Azitromicina 1g V.O.
Con gonorrea: Ceftriaxona 125 mg I.M o como dosis nica mas doxicilina 100mg V.O. 2
veces al da durante 7 das.
4.4.4 PLIPOS CERVICALES
Tumores carnosos benignos que provienen de la clula del
canal Endocervical o Ectocervical (Ver ilustracin 4).
4.4.4.1 Incidencia:
La mayora de los casos se trata de plipos benignos. Solo
el <1% sufren transformacin maligna.
4.4.4.2 Factores de riesgo:
Mayor frecuencia en mujeres multparas

Ilustracin 4 Plipos cervicales

Antecedentes de infeccin cervical


Uso de anticonceptivos Orales
4.4.4.3 Signos y Sntomas:
Asintomticos (puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o postcoital).
4.4.4.4 Diagnstico:
Citologa cervical.
4.4.4.5 Tratamiento:
No farmacolgico: Polipectoma, escisin, a menudo la base se raspa o se coagula con
electrocauterios.

165

166
4.4.5 QUISTES DE NABOTH
Quistes de retencin del crvix, a partir de clulas
columnares endocervicales, producida por el cierre
de una abertura, tnel o hendidura glandular debido
a un metaplasma escamoso, es una formacin
benigna (Ver ilustracin 5).
A medida que se acumulan las secreciones,

Ilustracin 5 Huevos de Naboth

se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la superficie del cuello uterino.
Cada quiste aparece como una elevacin blanca y pequea (parecida a una espinilla), que
puede aparecer sola o en grupo y no se considera como amenaza para la salud de la mujer,
generalmente miden de 2 a 10 milmetros de dimetro. Son comunes en las mujeres en edad
reproductiva y principalmente en aquellas que han tenido hijos.
No hay sntomas observables, para diagnosticarse se puede emplear la Colposcopia, y
suele detectarse en aquellas mujeres que asisten a revisin ginecolgica peridicamente. En
cuanto a su tratamiento no es necesario, aunque no suelen desaparecer espontneamente,
aunque para curarse con facilidad y mayor rapidez, se realiza electro cauterizacin o
Crioterapia.
En raras ocasiones, los quistes pueden ser tan numerosos o grandes que el cuello
aumenta de tamao, situacin que requiere de asistencia mdica. Debido a que no se conoce su
causa, no hay mtodos para la prevencin.

166

167
4.4.6 CNCER DE CRVIX
Es la alteracin morfolgica del epitelio cervical en el que todo el espesor del epitelio cervical
en el que todo el espesor del epitelio es reemplazado por clulas displsicas (Ver ilustracin
6).
4.4.6.1 Etiopatogenia:
Causas desconocidas.
4.4.6.2 Factores de Riesgo:
Actividad sexual precoz
Mltiples parejas sexuales
Infeccin cervical por el VPH

Ilustracin 6 Visin colposcpica de cambios


cervicales anormales

Anticonceptivos orales
Multiparidad
Maternidad temprana
Inmunosupresin
Tabaquismo
Ilustracin 7 Papilomas del crvix

4.4.6.3 Manifestaciones Clnicas:


Al inicio de la enfermedad son asintomticas.
Los primeros sntomas son: Alteraciones morfolgicas del cuello uterino, (metrorragia)
presencia de sangrado vaginal sin relacin menstrual que presenta tras el coito o ante algn
esfuerzo fsico, leucorrea acuosa y que va aumentando en cantidad y comienza a ser oscura y
ftida porla necrosis del tejido (Ver ilustracin 7).
En estadios avanzados: metrorragias irregulares, dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia,
prdida de peso y edema de los miembros inferiores.

167

168
4.4.6.4 Diagnstico:
Exmenes Complementarios:

Citologa exfoliativa: Es la ms importante.

Biopsia de crvix: consiste

en la toma de tejido cervical para


estudio histolgico, se suele hacer en
pacientes con resultado de citologa
sugestivo y mediante el soporte de la
Ilustracin 8 Carcinoma
in situ

Ilustracin 9 Biopsia de crvix

colposcopia.(Ver ilustracin 8)

Pruebas de laboratorio: qumica sangunea

Estudios de gabinete: rayos x de trax Colposcopia: es una exploracin que


complementa el estudio y permite la localizacin del epitelio cervical, su estructura, pero
no las caractersticas citolgicas (Ver ilustracin 9).
Para realizar valoracin preoperatoria y de la presencia o no de metstasis a distancia son:
Renografa: valoracin del estado funcional renal.
Urografa descendente.
Ultrasonido ginecolgico y de hemiabdomen superior
Linfografa
Tomografa axial computarizada de abdomen
Estudios endoscpicos. Citoscopia; rectosigmoidoscopia; citologa, colposcopia, biopsia,
conizacin y laparoscopia en casos seleccionados.
4.4.6.5 Tratamiento:
El tratamiento quirrgico consiste en: Colonizacin, indicada en estadios precoces de la
enfermedad, en mujeres jvenes, histerectoma total con anexectoma bilateral e
histerectoma radical con linfadenectoma plvica, extirpacin del tero, parametrio, parte
proximal de la vagina, paracolpio y cadenas ganglionares plvicas; los ovarios se extirpan
o no dependiendo de la edad de la paciente y tipo histolgico del tumor.

168

169
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes
con fines teraputicos (teleterapia y braquiterapia), su
xito depende de:
a) Mayor sensibilidad de las clulas cancerosas en
comparacin con las clulas del tejido normal.
b) Mayor capacidad de recuperacin posirradiacin
Ilustracin 10 Radioterapia

del tejido normal.


c) Pacientes en condiciones fsicas razonablemente buenas.
d) Presencia de una circulacin buena e intacta, as como de una oxigenacin celular
adecuada.
El tratamiento con radioterapia puede ser externo o intercavitario:

Radioterapia externa: este tratamiento puede provocar problemas en la funcin sexual,


disminucin de la libido, dispareunia por fibrosis y estenosis vaginal.

Radioterapia intracavitaria: se introduce un dispositivo con cesio o radio en la cavidad


uterina.

Las complicaciones de la radioterapia pueden ser locales, como: cistitis, flujo vaginal y
sangrado durante varios meses (de 1 a 3), procititis a largo plazo, fstulas vesicovaginales,
uterovaginales y flebitis.
4.4.6.6 Seguimiento:
Seguimiento del examen citolgico cervical a intervalos de 3 a 5 meses durante un ao,
cada 6 meses durante 1-2 aos y posteriormente cada ao.
Prevencin: reducir o evitar los factores de riesgo conocidos.
Posibles complicaciones: avance o recidiva de la enfermedad. Puede preverse que una
enfermedad no tratada progresar a carcinoma invasivo en 12-86 meses en el 15-40% de
las pacientes.

169

170
4.4.7 REFERENCIAS
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC

Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.


Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificaciones. Espaa: El Sevier.
Mondragn, C. H. (1992). Ginecologa bsica ilustrada. Mxico: Trillas
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificacin de resultados de
enfermera (3ra ed.). Espaa, Barcelona: El Sevier
Pernoll, M.L. (2008). Manual de obstetricia y ginecologa. (10 Ed.). Espaa: McGrawHill Interamericana
Secretaria de salud. Instituto de salud del estado de Mxico. (2009). Manual de
procedimientos de consejera y toma de citologas. Recuperado el dia25 de octubre de
2014desde:http://salud.edomexico.gob.mx/html/transparencia/informacion/manualprocedi
mientos/mprocedimientos/MPCTC2009.pdf
Smith, P.& Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: EL
SEVIER MASSON
Socarrs, N. (2009). Enfermera Gineco-Obsttrica. La Habana: Ciencias Mdicas
Tortora. G. & Reynolds, S.(2002) Principios de Anatoma y fisiologa.(9 Ed).Mxico:
Oxford.

170

171

ANEXOS

171

172
VALORACIN DE MARGORY GORDON
La valoracin siguiente est basada en el modelo de atencin de MARGORY GORDON el
cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atencin de
enfermerahaciendo enfoque en el patrn IX que corresponde a la sexualidad/reproduccin, ya
que esta va acorde a nuestra temtica de enfermedades que presenta la mujer, haciendo
hincapi en el crvix.
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con
la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o
los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer
(premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5

2 Infestaciones

3 Tumefaccin

4 Inflamacin

Otros: ___________________________________________________________

Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:


1 Simetra en las mamas

2 Presencia de secrecin

3 Dolor en la mama

Tipo de pezn.
1 Plano

2 Invertido

Presencia de plipos:

1 Si

2 No

3 Normal
Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

172

173
Fecha

Estudio

Resultado

Mujer
Menarqua

10

Das por ciclo

Fecha ltima de menstruacin


Gestaciones

Partos

Mtodos anticonceptivos

__4

15-10-14
0 2 Abortos

Si

1Cesreas

0 2

, No

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8)

Otros: __________________________

Prctica de citologa vaginal 1 Si

2 No

Por qu? Por falta de educacin,

informacin y pudor
Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si

2 No

Por qu?

______________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: VPH.

173

174
RESUMEN CLINICO
Paciente femenino A.L.S.D, de 40 aos de edad, procedente de San Pedro el Alto refiere
queentre sus antecedentes Gineco-obsttrico est: iniciode su menarca a los 10 aos, indica
que tuvo 5 gestas: 2 partos, 2 cesreas y 1 aborto, Indica uso de anticonceptivos hormonales
inyectables como mtodo de planificacin familiar. La paciente manifiesta que se le realizo
una citologa cervical,

anlisis y posterior a ello una biopsia la cual dio como resultado

cncer de crvix tipo NIC 3. Para ello le realizaron una histerectoma radical, la cual tiene
como lapso de 1 semana. Debido a la intervencin quirrgica, acude al servicio de urgencias
por manifestar dolor agudo e inflamacin a nivel plvico, presencia de secreciones serosas
anormales en crvix.
Tras una valoracin minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una
serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atencin de calidad de
acuerdo a sus necesidades de la paciente.
Dentro de los planes de cuidado que se le realizaron estn los siguientes: dolor agudo, retraso
en la recuperacin quirrgica, riesgo de infeccin, riesgo de sangrado, disconfort y baja
autoestima situacional, dichos diagnsticos fueron jerarquizados de acuerdo a la prioridad de
atencin que esto requiere.
A continuacin se muestran los siguientes PLACES que se elaboraron a la paciente.

174

175
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del crvix
Dominio: 12 Confort

Clase:

Confort

Fsico
Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado
Indicador
(NOC)

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional Nivel 1

(160502)

desagradable ocasionada por una lesin tisular

Reconoce

real o potencial o descrita en tales trminos, inicio


sbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o previsible y una
duracin inferior a 6 meses.
Etiqueta (problema) (P): (00132) Dolor Agudo
Factores relacionados (causas) (E) Agentes
lesivos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Eexpresin facial, postura para evitar el dolor y
expresa dolor

Dominio:
Conocimiento
y conducta de

comienzo
dolor

salud (IV)

Escala

Puntuacin

deMedicin

Diana

Nunca
el demostrado 1
del

Raramente
demostrado 2
A

veces

Nivel 2

demostrado 3

Clase:

Frecuentemente

Conducta

de

salud (Q)
Nivel 3

(160501)

Encontrado en 2

demostrado 4

Reconoce

Siempre

factores

demostrado 5

Aumentar a 8

causales
Control

del

dolor (1605)

175

176

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

(1400) Manejo del dolor

Administracin de analgsicos (2210)

Actividades

Actividades

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y

analgsicos correspondientes.

gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento,

reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin

dosis y frecuencia del analgsico prescrito.

de la respuesta del paciente al dolor.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran

Evaluar la capacidad del paciente para participar en la

el dolor.

seleccin del analgsico, va y dosis, e implicar al paciente

Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan

Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos

el historial individual y familiar de dolores crnicos o que

adecuados cuando se prescriba ms de uno.

conlleven discapacidad

Determinar la seleccin de analgsicos segn el tipo y la

Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas

severidad del dolor.

del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se

Determinar el analgsico preferido, va de administracin y

esperan debido a los procedimientos.

dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo.

Ensear los principios de control del dolor.

176

177

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: Cncer del crvix
Dominio:

11

Seguridad/

Clase: 2 lesin
fsica

proteccin

(00100) Retraso en la recuperacin quirrgica

Diagnstico de Enfermera

Resultado

(NANDA)

(NOC)

Definicin:

Nivel 1

Aumento

del

nmero de das del Dominio:

postoperatorio

requeridos

por

para el mantenimiento de la vida, la salud


el

Salud

una fisiolgica (II)

persona para iniciar y realizar actividades

Indicador

bienestar.

Clase:

Respuesta

teraputica (AA).

Etiqueta (problema) (P)

(2)(4)

Ambulacin

(2304)

Factores relacionados (causas)

quirrgica: convalencia

importante,

prolongado y dolor.
Caractersticas definitorias (signos y Nivel 1

11

Desviacin
sustancial del rango Aumentar a:

20

Desviacin

quirrgica

quirrgico

Diana

normal
(2)(4)

(00100) Retraso en la recuperacin Nivel 3

Procedimiento

Puntuacin

(230419) Curacin Desviacin grave del


rango normal
Mantener a:
de la herida

(230420)

Nivel 2

Escala deMedicin

Recuperacin

moderada del rango


normal
(031113) Obtiene la 3
asistencia necesaria Desviacin leve del
(3)(4)

rango normal

177

178
sntomas)

Dominio:

Expresa sentir dolor, disconfort y fatiga.

funcional (I)

Salud

(031114Utiliza

sistema de apoyo Sin desviacin del

Nivel 2
Clase: Autocuidado (D)

personal

rango normal

(2)(4)

(031107)
Nivel 3

los

(0311) Preparacin para


el

alta:

independiente

un 4

vida

tratamientos

prescritos
(2)(4)

Describe
Nunca demostrado
1
Raramente
demostrado
2
A veces demostrado
3
Frecuentemente
demostrado
4
Siempre demostrado
5

178

179
Intervenciones (NIC): (1400) Manejo del dolor

Intervenciones (NIC): (2210) Administracin de analgsicos

Actividades

Actividades

Realizar valoracin exhaustiva del dolor.

Observar claves verbales de molestia.

Asegurar de que reciba los cuidados analgsicos

cuando se prescribe ms de uno.

Explorar

con

el

paciente

los

factores

que

Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar


picos y valles de la analgesia.

alivian/empeoran el dolor.

Determinar el analgsico preferible, va de administracin y


dosis para conseguir una anestesia ptima.

correspondientes.

Elegir el analgsico o combinacin de analgsico adecuado

Considerar el tipo y la fuente del dolor para

Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de


los analgsicos para optimizar la respuesta del paciente.

seleccionar una estrategia de alivio.

Intervenciones (NIC): (3660) Cuidados de las heridas

Intervenciones (NIC): (5270) Apoyo emocional

Actividades

Actividades

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

incluyendo drenaje, color, tamao y olor.

Realizar afirmaciones empticas o de apoyo.

Mantener una tcnica de vendaje estril al realizar los

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la

Monitorizar

las

caractersticas

de

la

herida,

cuidados de la herida.

ansiedad, ira o tristeza.

Colocar de manera que se evite la tensin sobre la

Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

herida, segn corresponda.

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

179

180
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del crvix
Dominio:

seguridad/ Clase: 1 infeccin

Resultados de enfermera (NOC)

proteccin
Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado

Indicador

(NOC)

Escala

Puntuacin

deMedicin

Diana

Definicin Etiqueta (problema) (P): riesgo de Nivel

Grave

ser invadido por organismos patgenos

1 110116 Lesiones
Dominio: Salud de la membrana

Sustancial

fisiolgica (II)

Moderado

3 Encontrado en 3

Etiqueta (problema) (P):

(00004) Riesgo de

infeccin
Factores

Clase: 110118

Nivel 2
relacionados

(causas)

(E):

procedimientos invasivos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Mucosa

Integridad

cutneos

tisular (L)

110105

Nivel

piel

Leve 4
Ninguno 5

Pigmentacin
anormal

Integridad
tisular:

Canceres

Aumentar a: 12

membranas
mucosas (1101)

180

181

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

Proteccin contra las infecciones (6550)

Manejo de la quimioterapia (2240)

Actividades

Actividades

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo

Observar si hay efectos secundarios y efectos txicos

o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

derivados del tratamiento

Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida

Proporcionar informacin al paciente y a la familia sobre el

quirrgica.

funcionamiento de los frmacos antineoplsicos sobre las

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y

clulas malignas

localizada.

instruir al paciente y a la familia sobre los modos de

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las

prevencin de infecciones, tales como evitar las multitudes

infecciones

y poner en prctica buenas tcnicas de higiene y lavado de

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas

manos

edematosas

Informar al paciente que notifique inmediatamente la

Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como se ha

existencia de fiebre, hemorragias nasales, hematomas

prescrito

excesivos y heces de color oscuro

181

182
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio:

Clase:

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado

Indicador

(NOC)
Definicin: Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Nivel 1 Salud

041301 Perdida de

comprometer la salud.

sangrado

Etiqueta (problema) (P): Riesgo de sangrado

(3)
2

Factores relacionados (causas) (E) Trauma y Cardiopulmona


efectos secundarios al traumatismo

r (E)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Nivel

Puntuacin

deMedicin

Diana

Grave 1

disminucin de volumen de sangre que puede Psicolgica (II)

Nivel

Escala

Sustancial

visible Moderado 3

2 Encontrado en
3

Leve 4

041307 Sangrado Ninguno 5


vaginal (3)
041308

Hemorragia

Severidad

de

postoperatoria(3)

perdida

de

041310 Palidez de

sangrado 0413

Aumentar
la

a:

12

membrana

cutnea y mucosa
(3)

182

183
Intervenciones (NIC):Disminucin de la hemorragia 4020

Actividades

Identificar la causa de la prdida de sangre.

Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.

Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre

183

184
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio: 12 Confort

Clase : 1

Resultados de enfermera (NOC)

Confort fsico
Diagnstico de Enfermera

Resultado

(NANDA)
Definicin:

Percepcin

Indicador

(NOC)
de

falta

de Dominio Salud

Nunca demostrado

tranquilidad, alivio y trascendencia de las psicosocial (III)

130004

dimensiones

Demostracin

fsica,

psicoespiritual,

ambiental, cultura y social.

psicosocial (N)

relacionados

(causas)

del autorrespeto
positivo (2)

Etiqueta (problema) (P):002014 Disconfort


Factores

Clase: Adaptacin

Resultado:

de salud (1300)

130017Se adapta
al cambio en el

sntomas):Ansiedad, expresa sentir falta de

estado de salud

tranquilidad en la situacin, inquietud y

(2)

definitorias

(signos

Raramente demostrado 2
A veces demostrado

Encontrado
en:4

Frecuentemente demostrado
Aumentar a:

Caractersticas

Diana

(E): Aceptacin: estado

Sntomas relacionados con la edad

Puntuacin

Escala deMedicin

Siempre demostrado

suspiros

184

185

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

Intervencin general: 5248 Asesoramiento sexual

Intervencin general:5820 Disminucin de la ansiedad

Actividades

Actividades

Campo: 3 Conductual

Campo: 3 Conductual

Clase: R Ayuda para hacer frente a las situaciones difciles

Clase: T Fomento de la comodidad psicolgica

Establecer una relacin teraputica basada en la confianza

y respeto

Proporcionar intimidad y asegurar la confidencia

Determinar la cantidad de culpa sexual asociada con la


percepcin del paciente de los factores causantes de su

Discutir acerca de formas alternativas de expresin sexual

claramente

las

expectativas

del

comportamiento del paciente

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su


situacin

enfermedad

Establecer

Proporcionar informacin objetiva respecto al diagnstico,


tratamiento y pronostico

Explicar todos los procedimientos a realizar

que sean aceptables para el paciente

Evitar mostrar aversin de una parte corporal afectada

185

186
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio: 6
Clase : 2
Autopercepcin
Autoestima
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definicin: Desarrollo de una percepcin Dominio: Salud

120501

Nunca positivo

negativa de la propia vala en respuesta a psicosocial (III)

Verbalizacin de la

Raramente positivo 2

una situacin actual.

autoestima (2)

A veces positivo

Clase: Bienestar

Etiqueta (problema) (P):

00120 Baja

autoestima situacional
Factores

relacionados

(causas)

Indicador

Puntuacin
Diana
Encontrado
en: 3

Escala deMedicin
1

psicolgico (M)

Frecuentemente positivo

Resultado:

Autoestima (1205)

Siempre positivo

(E):

Perdida
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Expresa que la situacin actual
desafa si vala personal

Resultados de enfermera (NOC)

Dominio: Salud

130502

psicosocial (1305)

Mantenimiento de la

Nunca demostrado

Clase: Adaptacin

autoestima (1)

Raramente demostrado 2

psicosocial (N)
Resultado:
Modificacin
psicosocial: cambio

A veces demostrado

Aumentar a:
8

Frecuentemente demostrado
4
Siempre demostrado

de vida (1305)

186

187

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

Intervencin general: 5250 Apoyo en la toma de decisiones

Intervencin general: 4470 Ayuda en la modificacin de s


mismos

Actividades

Actividades

Campo: 3 Conductual

Campo: 3 Conductual

Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones difciles

Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones difciles

Establecer comunicacin con el paciente al principio

Observar las fases del paciente sobre su propia vida

Informar al paciente sobre la existencia de puntos de

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios

vista alternativos y las soluciones

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar

Proporcionar la informacin solicitada por el paciente

Servir de enlace entre el paciente y la familia

Remitir a grupos de apoyo si procede

la situacin

Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas


que tiene de s mismo

Observar los niveles de autoestima

187

188
Referencias bibliogrficas y electrnicas:
Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificacin de resultados de enfermera

(3ra ed.). Espaa,

Barcelona:Elsevier

Participantes:
Elabor :Hernndez Ramrez Diana Pamela, Jimnez Hernndez Arcelia, Lpez Castro Sonia Itandehui, Ruiz Nicols Silvia, Vicente
Daz Luis Gerardo
Revisin y validacin: M.E. Muoz Livas Jess Fernando

188

189
EJECUCIN
Una vez identificados los patrones disfuncionales priorizando a los ms importantes, que en
este caso fue el patrn sexualidad/reproduccin por ser una mujer que presentaba cncer de
crvix por lo cual se procedi a la elaboracin de los PLACES.
Al elaborar los diagnsticos de enfermera se hizo nfasis a las intervenciones que
llevaremos a cabo y las cuales en este caso nos interesan ms para poder darle un seguimiento
al proceso de salud-enfermedad y as mejorar el bienestar de la paciente.

189

190
EVALUACIN
Con relacin a las intervenciones realizadas se logr prevenir el riesgo de complicaciones, as
como el riesgo de infecciones y de sangrados posteriores a la ciruga realizada. Del mismo
modo se pudo apoyar a la paciente por el estado de salud-enfermedad que presenta, dndonos
cuenta que fue de suma importancia la elaboracin de PLACES.
Gracias al caso de la paciente se pueden reformar los conocimientos adquiridos y
explicados en el marco terico sobre la patologa que presenta. Se logr comprender que
diagnsticos e intervenciones podemos llevar a cabo en este caso.

190

191

CONTENIDO
4.5.1 GENERALIDADES
4.5.2 DEFINICIN DE CNCER DE MAMA
4.5.3 INCIDENCIA
4.5.4 FACTORES DE RIESGO
4.5.5 ANATOMA PATOLGICA Y EVOLUCIN NATURAL
4.5.6 CLASIFICACIN
4.5.7 CUADRO CLNICO
4.5.8 DIAGNSTICO
4.5.9 TRATAMIENTO
4.5.10 COMPLICACIONES
4.5.11 PREVENCIN YACCIONES DE ENFERMERA
4.5.12 REFERENCIAS

192
4.5.1 GENERALIDADES
Segn Ladewig, London, Moberly y Olds (2006), las mamas o glndulas mamarias,
consideradas accesorios del aparato reproductor, son glndulas sebceas especializadas, tienen
forma cnica y se encuentran dispuestas simtricamente a ambos lados del trax. Por debajo
de cada mama discurren los msculos pectoral mayor y serrato anterior. Para sostener las
mamas existe tejido fibroso, que recibe el nombre de ligamentos de Cooper, que se extienden
desde las fascias profundas del trax hasta la piel que recubre la mama. Con frecuencia, la
mama izquierda es mayor que la derecha.
En el centro de cada mama desarrollada
se encuentra el pezn, una protuberancia de unos
0.5 a 1.3 cm de dimetro. Esta formado
principalmente por tejido erctil, que se vuelve
ms rgido y prominente durante el ciclo
menstrual, con la excitacin sexual, el embarazo
y la lactancia (ver ilustracin 1). El pezn se
encuentra rodeado por la arola, intensamente
pigmentada, que mide de 2.5 a 10 cm de
dimetro. Tanto la superficie del pezn como la
de la arola son rugosas con la presencia de
pequeas

papilas

llamadas

tubrculos

de

Montgomery. Cuando el lactante succiona de 15


a 24 lbulos separados por tejido fibroso y

Ilustracin 1 Anatoma de la mama; corte sagital de


la mama izquierda

adiposo; cada lbulo consta de varios lobulillos


integrados por numerosos alveolos agrupados alrededor de pequeos conductos. El
revestimiento de estos conductos secreta los distintos componentes de la leche. Los conductos
de varios lobulillos convergen en los conductos galactforos de mayor tamao, que
desembocan en la superficie del pezn.

193
La mama se divide en (Socorrs, 2009):
1.- Cuadrante superior externo.
2.- Cuadrante inferior externo.
3.- Cuadrante superior interno.
4.- Cuadrante inferior interno.
Con relacin a la funcin de la mama (Socorrs, 2009):
1.- Glndula de secrecin externa.
2.- Lactancia materna (vital para garantizar la salud del bebe).
3.- Es parte del rgano reproductor femenino.

Sistema ductal
De acuerdo a Schorge et al. (2009), la porcin glandular de la mama comprende de 12 a 15
sistemas ductales independientes y cada uno desemboca aproximadamente en 40 lbulos.
Cada lbulo consta de 10 a 100 cinos productores de leche que desembocan en pequeos
conductos terminales. Los conductos terminales vierten su contenido en conductos colectores
ms grandes que se fusionan para formar conductos ms grandes que poseen una dilatacin
justo bajo el pezn llamada seno lactfero.
En general, en la superficie del pezn solo se observa seis u ocho orificios que
desembocan en los sistemas ductales dominantes, que corresponden a 80% del volumen
glandular de la mama. Los conductos menores terminan bajo la superficie del pezn o se abren
en la areola cerca de la base del pezn. La areola misma contiene numerosas glndulas
sebceas llamadas glndulas de Montgomery, que a menudo se ven como punto prominentes.

194
Drenaje linftico
El drenaje linftico aferente de la mama proviene del sistema drmico, subdrmico,
interlobular y pectoral. Cada uno de estos se puede considerar como un sistema de conductos
sin vlvulas que se conectan con los dems sistemas y que
finalmente desembocan en uno o dos ganglios linfticos
axilares (ganglios centinelas) (ver ilustracin 2). Puesto que
todos estos sistemas se encuentran conectados entre s, la
mama drena como unidad y la inyeccin de un coloide
colorante en cualquier porcin de la mama y a cualquier
nivel provocar la acumulacin del colorante en los mismos
ganglios linfticos centinelas axilares. Los ganglios
linfticos axilares reciben la mayor parte de la linfa proveniente de la mama y, por tanto, son
los ganglios que reciben con ms frecuencia metstasis del CAMA (Schorge et al., 2009).
4.5.2 DEFINICIN DE CNCER DE MAMA
El CAMA es una enfermedad neoplsica maligna del tejido mamario, es el tumor ms
frecuente en la mujer de mediana edad, se cree que el CAMA, progresa por acumulacin de
Ilustracin 2 Ganglio centinela

cambios genticos y fenotipos resultantes en las vas que


regulan el crecimiento, la compartimentalizacin de los

tejidos al tratamiento (Socorrs, 2009).


4.5.3 INCIDENCIA
Ahued, Del Castillo y Bailn (2003), mencionan que en el Registro Histopatolgico de
Neoplasias en Mxico, el grupo de edad ms afectado es el de 40 a 49 aos con el 29.5% del
total de los casos. Los tumores malignos en la Republica Mexicana son la segunda causa de
muerte de la poblacin femenina y el CAMA ocupa el segundo sitio.

195
4.5.4 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se pueden agrupar bajo los encabezamientos generales de factores
genticos y familiares, hormonales, dietticos, ambientales y enfermedad benigna de la mama
(Socorrs, 2009; Kasper et al., 2011).
Antecedentes genticos y familiares
De las mujeres que desarrollan un CAMA, del 20 al 30% tienen antecedentes familiares de
esta enfermedad (Berek, 2012). El riesgo de CAMA de trasmisin gentica vara con la edad
de comienzo, 33% de las mujeres diagnosticadas son portadoras de un gen anormal.
1.- Edad ( 65 aos, aunque el riesgo aumenta en todas las edades hasta los 80 aos).
2.- CAMA hereditario, debido a la herencia de una mutacin de un gen supresor (el gen es
BRCA1 y BRCA2).
3.- Mujeres con varios familiares con CAMA, ms de 3.
4.- Antecedentes personales de CAMA.
5.- Densidades nodulares observadas en la mamografa ( 75% del volumen de la mama).
6.- Hiperplasia atpica.
7.- Dosis elevadas de radiacin ionizante aplicadas sobre el trax.
8.- Ovarios no extirpados quirrgicamente antes de los 40 aos de edad.
9.- Nivel socioeconmico alto.
10.- Residencia urbana.
11.- Factores reproductivos:
a) Ciclos ovulatorios
b) Embarazo
c) Mastopata proliferativa benigna y antecedentes heredofamiliares.
12.- Factores hormonales:
a) Mujeres con menarqua antes de los 12 aos o menopausia despus de los 55 aos.
b) Primer embarazo despus de los 30 aos o nulpara.
c) Mujeres que no lactan.

196
d) Estrgenos utilizados como paliativo de los sntomas menopusicos, anticonceptivos
orales.
13.- Obesidad posmenopusica.
14.- Factores dietticos.
15.- Antecedentes personales de cncer de endometrio, ovario y colon.

Modelo de Gail
Testa (2010), explica que el modelo de Gail es un modelo que puede valorar el riesgo
individual de desarrollo de CAMA a partir de los llamados modelos predictivos del riesgo.
Los factores de riesgo considerados por el modelo de Gail son (Ver tabla 1):

Edad al tener la primera menstruacin (menor de 12 aos).


Numero de biopsias mamarias previas.
Hiperplasia atpica en una biopsia mamaria.
Edad al primer nacimiento de recin nacido vivo (mayor de 30 aos, o bien nulpara).
Numero de familiares de primer grado con historial de CAMA (madre y hermana).
Edad (mayor de 50 aos).
Tabla 1 Modelo de Gail

El modelo de Gail est pensado como una orientacin clnica inicial, basada en elementos
simples, fcilmente recogidos en una consulta clnica. Este tipo de modelo puede servir de
gua para el consejo de las pacientes con una historia de CAMA, ya que su uso es sencillo,
econmico y rpido.

4.5.5 ANATOMA PATOLGICA Y EVOLUCIN NATURAL


Los lugares ms frecuentes de origen del CAMA son el cuadrante superoexterno (38.5%), la
regin central (29%), en cuadrante superointerno (14.2%), el cuadrante inferoexterno (8.8%) y
el cuadrante inferointerno (5%). La metstasis en la axila ipsilateral es la va ms habitual de

197
diseminacin (Gibbs et al., 2009) (ver ilustracin 3). El CAMA puede surgir en los conductos
de tamao intermedio, en los terminales o en los
lobulillos. El cncer puede ser in situ (carcinoma ductal
in situ o carcinoma lobulillar in situ) o invasor
(carcinoma ductal o carcinoma lobulillar infiltrantes)
(Berek, 2012; Rozman y Cardellach, 2012).

Carcinoma in situ
De acuerdo a Berek (2012), Schorge et al. (2009) y
Gibbs et al. (2009), dentro de los carcinomas in situ,
tanto el carcinoma ductal como lobulillar pueden estar
confinados a la membrana basal de los conductos. Estos
carcinomas no invaden los tejidos circundantes y, en teora, carecen de la capacidad de
diseminarse.

El carcinoma lobulillar in situ se caracteriza por una proliferacin solida de clulas


pequeas con ncleos redondos u ovalados que distorsionan los espacios afectados en las
unidades ductolobulillares terminales. Tres caractersticas importantes de este carcinoma son:
a) suele tratarse de un hallazgo microscpico accidental que no se detecta clnicamente ni en el
examen anatomopatolgico macroscpico; b) es multicntrico y el cncer asociado puede ser
ductal o lobulillar y c) el riesgo de presentar un cncer

Ilustracin 3 Frecuencia del carcinoma


mamario en diversos sitios anatmicos

ulterior es el mismo para ambas mamas. No debe


considerarse una verdadera enfermedad maligna, sino un factor de riesgo para el desarrollo
posterior de un carcinoma ductal o lobulillar infiltrante en cualquiera de las mamas. La
mayora de las mujeres con carcinoma lobulillar in situ son premenopusicas y no tienen
signos clnicos.

198
El carcinoma ductal in situ es una enfermedad en la que las clulas cancerosas rellenan
varias porciones del sistema de conductos mamarios sin invadir ms all de la membrana
basal, es ms frecuente en mujeres posmenopusicas. Las clulas del carcinoma ductal in situ
han acumulado una serie de cambios del DNA que comparte el CAMA invasor, pero carecen
de ciertos cambios crticos que les permitiran persistir fuera del conducto (Kasper et al.,
2011).
Puede manifestarse como una tumoracin palpable, pero se detecta en la mamografa como
microcalcificaciones pleomrficas agrupadas, o ramificadas, o en forma de Y. Las pacientes
con carcinoma ductal in situ desarrollan un cncer ductal infiltrante dentro de la misma mama
si solo se tratan con biopsia escisional. Algunas veces se necesita una mastectoma cuando el
carcinoma es extenso o si existe alguna contraindicacin para conservar la mama (Longo et
al., 2013).

Carcinomas invasores
El carcinoma infiltrante (el ms frecuente) se presenta microscpicamente como un ndulo
duro, ptreo, de bordes espiculados, superficie de corte de color blanco grisceo, granular y
surcado por estras blanco-amarillentas. Microscpicamente, la proliferacin tumoral se
dispone en nidos o cordones que invaden el estroma, con grados variables de diferenciacin
tubular (Testa, 2010). El carcinoma ductal infiltrante es el responsable del 80% de todos los
tumores infiltrantes, y el 20% restante se reparte entre el carcinoma lobulillar y las variedades
especiales del carcinoma ductal infiltrante (Berek, 2012).

En las mamografas, los canceres ductales infiltrantes se caracterizan por densidades


satlites o microcalcificaciones. Desde el punto de vista macroscpico, hay tiras calcreas,
arenosas, dentro del tumor, que probablemente representen una respuesta desmoplsica. Por
ltimo, en general hay invasin del estroma y de la grasa que lo rodea, con una reaccin
fibrtica, desmoplsica, que rodea al carcinoma infiltrante (Gibbs et al., 2009).

199
El

carcinoma

lobulillar

infiltrante,

segundo

en

frecuencia,

se

caracteriza

microscpicamente por ndulos blanco-grisceos que en ciertas ocasiones se tornan


indistinguibles del parnquima mamario vecino si no
es por su patognomnica induracin leosa. Al
microscopio se observa como una proliferacin de
clulas pequeas, redondeadas, monomoras, estas
clulas tienden a crecer de manera circunferencial
alrededor de los conductos y lobulillos con una
disposicin lineal, este patrn se conoce como
crecimiento en filas indias. Se disemina a las viseras abdominales, al tero, a los ovarios y a
la superficie peritoneal (Testa, 2010).
4.5.6 CLASIFICACIN
Socorrs (2009) y Berek (2012), refieren que el CAMA se clasifica segn las caractersticas
histolgicas y las etapas de su evolucin en:
1.- Clasificacin histolgica:
a) No invasivo: Carcinoma intraductal y lobular.
b) Invasivo: Carcinoma ductal invasivo con componente intraductal predominante y
Carcinoma lobular invasivo con componente in situ
predominante.

Ilustracin 4 Signo de la piel de naranja en el


cncer mamario avanzado

Estadios
Una vez establecido de manera definitiva el diagnostico de CAMA, debe de determinarse el
estadio de la enfermedad. El estadio clnico se basa en la exploracin fsica y los hallazgos
radiogrficos, mientras que el estadio patolgico lo est en las medidas reales del tumor y el
estudio histopatolgico de los ganglios linfticos despus de la ciruga primaria. La
estadificacin quirrgica del CAMA se basa en el TNM, que comprende tamao del tumor
primario (T), la presencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales (N) y de
metstasis a distancia (M) (Schorge et al., 2009; Kasper et al., 2011).

200
4.5.7 CUADRO CLNICO
Socorrs (2009), Berek (2012), Testa (2010), Papadakis y McPhee (2012), Rozman y
Cardellach (2012), mencionan las siguientes manifestaciones clnicas:
1.- Ndulo mamario generalmente no doloroso (fijo o libre).
2.- Se puede observar retraccin del pezn.
3.- Erosin, edema y ulceracin de la piel.
4.- Secreciones sanguinolentas por el pezn.
5.- Sensacin de pesadez.
6.- Presencia de una masa tumoral axilar (ganglios supraclaviculares o infraclaviculares).
7.- Induracin generalizada de la piel (ver ilustracin 4).
8.- Dolor local en estadios avanzados.
9.- Prurito (carcinoma de Paget).

201
4.5.8 DIAGNSTICO
La localizacin ms frecuente del CAMA es el cuadrante superior externo, donde en
proporcin hay mas tejido mamario. Las tcnicas de mamografa y la exploracin fsica, son
complementarias. Cuando se encuentra una tumoracin mamaria dominante, debe
considerarse la presencia de un carcinoma y realizar una biopsia para establecer un
diagnostico histolgico (Berek, 2012).

Socorrs (2009), Gibbs et al. (2009), Longo et al. (2013), comentan que para realizar el
diagnstico hay que recoger datos de la anamnesis: menarqua, embarazos, menopausia,
antecedentes familiares, uso de hormonas, intervenciones quirrgicas y traumatismos
mamarios previos. Realizar el examen clnico de las mamas, que consiste en:

1.- Exploracin mamaria.


2.- Ultrasonido mamario (ver si el ndulo es liquido o solido y sus dimensiones).
3.- Mamografa (observar caractersticas del tumor).
4.- Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), biopsia por congelacin y por parafina
(mediante excisin).
5.- Rayos X de trax (valoracin preoperatoria y presencia de metstasis pulmonares).
6.- Qumica sangunea: hemograma, cuagulograma, hemoqumica y otros.
7.- Ultrasonido de hemiabdomen superior (HAS), para la deteccin de metstasis hepticas.
8.- Electrocardiograma.
9.- Ganmagrafa sea para la deteccin de metstasis.
10.- Tomografa axial computarizada (TAC).

202
4.5.8.1 Exploracin mamaria:
La exploracin fsica de la mama
comienza,

de

acuerdo

con

Schorge et al. (2009), Gibbs et al.


(2009),

Papadakis

McPhee

(2012), con la inspeccin de la


Ilustracin 5 Posicin recomendada y la direccin de la palpacin durante
la exploracin mamaria

misma en busca de depresiones,


retraccin del pezn o cambios en

la piel. Se toma nota de la presencia y caractersticas de la secrecin proveniente del pezn,


adems de la ubicacin exacta de cualquier tumor de acuerdo con su posicin segn la caratula
del reloj y ms tarde se mide su eje longitudinal con una regla o calibrador. Asimismo, se
mide la distancia del centro del pezn al centro del tumor.
Inspeccin mamaria
Al principio las mamas se observan con la mujer sentada en el borde de la mesa de
exploracin y colocando las manos sobre las caderas para flexionar los pectorales (ver
ilustracin 5). Esta posicin, por si sola, resalta la simetra y no es necesario cambiar los
brazos de posicin. La piel de la mama se inspecciona en busca de eritema; retraccin;
descamacin (en especial sobre el pezn) y edema, conocido como piel de naranja. Adems,
se busca asimetra tanto de las mama como de las regiones axilares.
Valoracin de los ganglios linfticos
Despus de la inspeccin, los ganglios linfticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares
se palpan con mayor facilidad con la mujer sentada y el brazo a un lado, el cual sostiene el
examinador. Los ganglios linfticos se palpan deslizando la mano de la parte superior a la
inferior en la axila y comprimiendo momentneamente los ganglios contra la pared torcica
lateral. El primer ganglio linftico que recibe metstasis de un CAMA (ganglio centinela) casi
siempre se ubica detrs de la porcin media del musculo pectoral mayor.

203
Palpacin mamaria
Despus de la inspeccin, la palpacin de la mama
concluye con la mujer en decbito y con una mano
por arriba de la cabeza para extender el tejido
mamario sobre la pared torcica (ver ilustracin 6).
La exploracin abarca el tejido mamario limitado
por la clavcula, el borde esternal, la lnea
inframamaria y la lnea mesoaxilar. Dentro de esta
Ilustracin 6 Tcnica de palpacin recomendada,
en la que se utilizan las yemas de los dedos y un
movimiento circular

zona, la mama se palpa en forma lineal. En esta


tcnica, las yemas de los dedos se deslizan con
movimientos circulares y continuos. Durante la

exploracin mamaria no es necesario exprimir el


pezn a menos que la paciente haya descrito la
salida espontanea de secrecin.

En caso de encontrar anomalas en la


mama, estas se describen segn su ubicacin en
la mama derecha o izquierda, su posicin con

Ilustracin 7 Palpacin de diversas profundidades a


lo largo del trayecto

base en las manecillas del reloj, su distancia de


la areola y su tamao (ver ilustracin 7).

4.5.8.2 Ecografa:
El carcinoma se presenta ecogrficamente como un ndulo irregular hipoecoico (por la
absorcin tumoral de ecos) de aspecto solido y con sombra acstica posterior (Testa, 2010). La
ecografa de la mama permite distinguir entre mamas solidas y qusticas. Tambin se utiliza
para evaluar una masa focal identificada en una mamografa o una masa palpable, y como
ayuda para obtener biopsias (Gibbs et al., 2009).

204
4.5.8.3 Mamografa:
Es el mtodo ms eficaz en la pesquisa del CAMA. El objetivo principal de la mamografa es
el cribado de las mujeres asintomticas para detectar el CAMA en un estadio inicial. Los
canceres de crecimiento lento pueden identificarse con mamografa al menos dos aos antes
que alcancen un tamao detectable por palpacin. Para una correcta evaluacin mamogrfica
es imprescindible disponer de un mamgrafo, realizar dos proyecciones (oblicua mediolateral
y craneocaudal) y verificar que todo el tejido mamario est presente en la placa (referencia en
el plano posterior del musculo pectoral mayor). Los estudios mamogrficos deben incluir una
descripcin precisa de los hallazgos anormales y el especialista deber estimar el nivel de
sospecha de cncer que conlleva est determinada anomala. Las imgenes sugerentes de
carcinoma son (Testa, 2010; Gibbs et al., 2009; Kasper et al., 2011:
1.- Ndulo denso espiculado o de contornos irregulares.
2.- Distorsin de la arquitectura.
3.- Microcalcificaciones agrupadas, heteromorfas e irregulares.

Las indicaciones para mamografa son las siguientes (Papadakis y McPhee, 2012): 1)
deteccin de intervalos regulares en mujeres asintomticas con alto riesgo de sufrir CAMA; 2)
valoracin mamaria cuando se ha establecido el diagnostico de un cncer posiblemente
curable y a intervalos anuales despus; 3) valoracin de una malformacin mamaria dudosa o
mal definida; 4) bsqueda de un CAMA oculto en una mujer con enfermedad metastsica en
los ganglios axilares u otro sitio cuyo tumor primario se desconoce; 5) identificacin de
mujeres antes de operaciones estticas o de la biopsia de un tumor, en busca de una neoplasia
maligna no sospechada; 6) vigilancia de las pacientes con CAMA tratadas por operaciones de
conservacin mamaria y radiacin y 7) vigilancia de la mama contralateral en las personas con
cncer tratado con mastectoma.

205
4.5.8.4 Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF):
Resulta extremadamente til porque permite un anlisis citolgico de una masa
mamaria palpable (ver ilustracin 8). En muchos engrosamientos palpables y en todas las
mamas dominantes permite diferenciar entre masas solidas y qusticas (Gibbs et al., 2009).
Esta tcnica suele realizarse sobre lesiones palpables o bajo control ecogrfico, utilizando una
aguja de dimetro 20 o 22. Se utiliza la BAAF para el diagnostico definitivo (Berek, 2012).

Ilustracin 8 Biopsia con aguja

4.5.9 TRATAMIENTO
4.5.9.1 Tratamiento quirrgico:
En la mayora de las pacientes con tumores
pequeos,

ganglios

linfticos

clnicamente

negativos y sin indicios de metstasis (estadio


TNM I), en el estadio preoperatorio debe consistir
en una mamografa bilateral, una radiografa de
trax, un hemograma y bioqumica en sangre. En
las pacientes con estadio clnico II, con ganglios
positivos, se recomienda realizar un estudio seo.

Ilustracin 9 Mastectoma radical

206
En las pacientes con estadio clnico III o IV debe
realizarse un estudio seo y heptico (Berek, 2012).
Segn Socorrs (2009), Papadakis y McPhee (2012),
los tratamientos quirrgicos ms frecuentes son los
siguientes:
1.- Mastectoma radical (ver ilustracin 9).

Ilustracin 10 Mastectoma modificada

2.- Mastectoma radical ampliada.


3.- Mastectoma radical modificada (mastectoma de Patey) (ver ilustracin 10).
4.- Mastectoma simple total.
5.- Reseccin parcial de la mama (cuadrantectoma).
6.- Ciruga conservadora.
7.- Tratamiento hormonal: El Tamoxifeno.

Tabla 2 Frmacos de uso frecuente para el tratamiento hormonal del CAMA metastsico

207
4.5.9.2 Estrategias teraputicas:
Las estrategias teraputicas consisten en (Socorrs, 2009; Testa, 2010):
1.- Radioterapia: se utiliza junto con la tumorectoma en las mujeres que optan por conservar
la mama (Gibbs et al., 2009).
2.- Quimioterapia adyuvante: los esquemas de quimioterapia habitualmente utilizados son:
CMF o el AC o EC (adriblastina o epirrubicina con ciclofosfamida).
4.5.9.3 Seguimiento:
El seguimiento postratamiento debe respetar el siguiente patrn (Testa, 2010; Smith, 2005;
Kasper et al., 2011):
1.- Historia clnica y examen fsico cada 4 a 6 meses los 3 primero aos, cada 6 meses los 2
aos siguientes y luego anuales.
2.- Mamografa y ecografa mamaria anual.
3.- Examen ginecolgico anual.
4.- Ecografa ginecolgica transvaginal solamente si hay metrorragia, aun en las que reciben
tamoxifeno.
5.- Ecografa ginecolgica anual asociada a determinacin de CA-125 en las pacientes con alto
riesgo de desarrollar cncer heredofamiliar.
4.5.10 COMPLICACIONES
Menciona Smith (2005), que las posibles complicaciones son linfedema posquirrgico,
seroma, infecciones de la herida o dehiscencia. La quimioterapia est asociada con nauseas,
vmitos, alopecia, leucopenia, estomatitis, fatiga e infecciones. El tratamiento con tamoxifeno
est asociado a sofocos, irregularidades menstruales, hiperplasia endometrial o carcinoma. La
radioterapia est asociada con fibrosis y cicatrices, neuropata braquial y fibrosis pulmonar.

208
4.5.11 PREVENCIN Y ACCIONES DE ENFERMERA
Segn, los mtodos de prevencin de cncer de mama son (Schorge et al., 2009; Smith, 2005;
Papadakis y McPhee, 2012):
1.- La actividad fsica regular.
2.- Mayor vigilancia.
3.- Quimioprevencin.
4.- Ciruga profilctica.
El personal de enfermera, de acuerdo con Socorras (2009), que labora con pacientes
portadores de enfermedades ginecolgicas malignas debe de conocer todo lo relacionado con:
sintomatologa clnica, factores de riesgo, pruebas diagnosticas, estado emocional y fsico para
poder trazar estrategias y un plan de cuidados que feliciten realizar una preparacin y
recuperacin optima en un tiempo prudencial; que le posibilite incorporarse a la actividad
social y laboral lo ms rpido posible con una buena calidad de vida.
El personal de enfermera tiene un papel vital en la difusin de informacin sobre los
programas de diagnostico precoz, en el control de las pruebas citolgicas, su realizacin, y
todas las acciones de educacin y orientacin a la poblacin sobre el autocuidado. En el
mbito hospitalario, el personal de enfermera debe de estar junto a la paciente para orientarla,
prepararla para las diferentes pruebas diagnosticas que requieren preparacin y las diferentes
conductas teraputicas, como son: ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Este personal debe de tener en cuenta:
1.- Sntomas generales de alerta y sospecha, sugestivos de cncer.
2.- Exposicin a los factores de riesgo especficos para cada cncer.
3.- Antecedentes patolgicos familiares.
4.- Sntomas generales: astenia, anorexia y prdida de peso.

209

4.5.12 REFERENCIAS
Ahued, R., Del Castillo, C. y Bailn, R. (2003). Ginecologa y obstetricia aplicadas.
Mxico: Editorial El Manual Moderno.
Berek, J. (2012). Berek y Novak Ginecologa (15a ed.). China: Editorial Assistant &
Design.
Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. y Nygaard, I. (2009). Obstetricia y ginecologa de
Danforth (10a ed.). Barcelona, Espaa: Lippincott Williams & Wilkins.
Kasper, D., Braunwald, E., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, L. e Isselbacher, K.
(2011). Harrison. Principios de medicina interna. Mxico: McGraw Hill
Interamericana Editores.
Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del
recin

nacido. Madrid, Espaa: McGraw Hill Interamericana.

Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J. y Loscalzo, J. (2013). Harrison.
Manual de medicina interna. Mxico: McGraw Hill Interamericana Editores.
Papadakis, M. y McPhee, S. (2012). Diagnostico clnico y tratamiento. Mxico: McGraw
Hill Lange.
Rozman, C. y Cardellach, F. (2012). Medicina interna (17a ed.). Barcelona, Espaa:
Elsevier.
Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K. y Cunningham, F.
(2009).

Williams Ginecologa. Dallas, Texas: McGraw Hill Interamericana Editores.

Smith, R. (2005). Netter. Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:


Masson.
Socorrs, N. (2009). Enfermera ginecoobsttrica. Habana, Cuba: Editorial Ciencias
Mdicas.
Testa, R. (2010). Ginecologa Fundamentos para la prctica clnica. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana.

210

ANEXOS

211

Valoracin de Marjory Gordon


IX.- Patrn sexualidad/reproduccin
Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad y el patrn reproductivo.
Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o los informes de trastornos en su
sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o
postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.

Estado fsico actual


Alteraciones en genitales:
Secreciones

Infestaciones

Tumefaccin

Inflamacin

Otros: ninguno___________________________.
Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:
Simetra en las mamas.

Presencia de secrecin.

Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.

Invertido.

Presencia de ndulos:

Si.

No.

Normal
Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:


Fecha

Estudio

Resultado

Mujer
Menarqua

Das por ciclo

29

Fecha ltima de menstruacin 24/12/92


Gestaciones 0
Partos 0
Abortos
Mtodos anticonceptivos

Cesreas

212
1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8) Otros: __________________________________.

Prctica de citologa vaginal. Si

No

Por qu? ____________________________

____________________________________________________________________________
Cirugas genitourinarias o mamarias previas. Si

No

Por qu? __________________

____________________________________________________________________________
Enfermedades

de

transmisin

sexual

que

padece

ha

padecido:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Valoracin de enfermera
Paciente femenino de 67 aos de edad, que reside en San Luis Amatlan perteneciente a la
ciudad de Miahuatlan de Porfirio Daz, asiste al hospital IMSS de Miahuatlan el da ___ de
enero del 2015 referida del centro de salud de su localidad con el Dx: probable de Plipo
Mamario y con una solicitud en mano de exmenes de ultrasonido mamario y mamografa. La
paciente manifiesta que se realizo una exploracin mamaria y siente un bulto doloroso en la
mama izquierda que fue el motivo de su consulta. Se realizo a la paciente una anamnesis sobre
sus antecedentes familiares refiriendo que su madre y hermana padecieron cncer de mama.
Dentro de sus antecedentes personales manifiesta que nunca ha tenido hijos, durante 6 aos
consumi pldoras anticonceptivas, adems acudi a radioterapia hace 8 aos dado que
presento cncer de pulmn por fumar y consumir demasiado alcohol. La paciente refiere que
comenz a menstruar a los 9 aos y termino de menstruar a los 52 aos de edad.

Al realizarle una exploracin mamaria se pudo apreciar un ndulo doloroso en el


cuadrante superior externo de la mama izquierda, adems se observo que la mama tena un
aspecto de piel de naranja con retraccin del pezn, edema y ulceracin de la piel, al ejercer
una presin sobre el pezn este libero al exterior una secrecin sanguinolenta. La paciente
refiere una sensacin de pesadez en su mama izquierda pero sin comezn.

213
Posteriormente, ya realizada la exploracin mamaria, se procedi a realizarle un ultrasonido de
mama con la finalidad de observar si el ndulo percibido es liquido o solido y ver sus
dimensiones. De igual manera se realizo una mamografa observando un ndulo denso de
contornos irregulares, distorsin en la arquitectura y microcalcificaciones agrupadas arrojando
como Dx: Cncer de Mama. Para confirmar el diagnostico se realizo una Biopsia por
Aspiracin con Aguja Fina (BAAF) con el objetivo de analizar citolgicamente la masa
mamaria palpable y efectivamente se estableci el diagnostico definitivo Dx: Cncer de
mama, por lo tanto la paciente se tuvo que hospitalizar.

Despus, se le indico a la paciente realizarle Rayos X de Trax como valoracin


preoperatoria y para observar si haba metstasis pulmonar. Afortunadamente para la paciente
se trata de un tumor pequeo sin indicios de metstasis por lo tanto se ubica segn el nivel de
estadificacin en un nivel (TNM II) que es de buen pronostico. Al da siguiente se le realizo
previamente a la paciente un hemograma y una bioqumica sangunea como estudios
complementarios, ya que posteriormente se le realizo a la paciente una mastectoma radical
modificada, con un resultado exitoso.

Despus la paciente estuvo bajo observacin 4 das en el hospital y fue dada de alta
junto con su tratamiento farmacolgico que consiste en Tamoxifeno 20 mg diarios durante 5
aos. Adems, la paciente debe acudir diariamente por 3 meses a quimioterapia para evitar
recidivas.

Diagnsticos de enfermera
Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas,
como enfermedades o lesiones.
Diagnstico:

(00043)

Proteccin

ineficaz

relacionado

(quimioterapia) manifestado por deficiencia inmunitaria.

con

cncer,

y tratamiento

214
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesin tisular
real potencial.
Diagnostico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por conductas
expresivas, observacin de evidencia del dolor, informe verbal del dolor y marca facial.

Dominio 6: Autopercepcin
Clase 2: Autoestima
Definicin: Riesgo de desarrollar una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a su
situacin actual.
Diagnstico: (00153) Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con enfermedad
fsica, perdida de una parte del cuerpo, alteracin de la imagen corporal y falta de
reconocimiento.

Dominio 12: Confort


Clase 3: Confort social
Definicin: Soledad experimentada por la persona y percibida como negativa o amenazadora
e impuesta por otros.
Diagnstico: (00053) Aislamiento social relacionado con alteracin del aspecto fsico y
alteracin del bienestar manifestado por experimenta sentimientos de ser distintos a los dems,
expresa sentimientos de rechazo, falta de persona o personas significativas de apoyo y
evidencia de discapacidad.

Dominio 11: Seguridad/proteccin


Clase 1: Infeccin
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
Diagnstico: (00004) Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.

215

Plan de cuidados de enfermera


Dominio 11: Seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera

Clase 2: Lesin fsica


Resultado

(NANDA)

(NOC)

Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse


de amenazas internas y externas, como enfermedades o
lesiones.
Etiqueta (problema) (P): Proteccin ineficaz (00043).
Factores relacionados (causas) (E):
- Cncer.
- Tratamiento (quimioterapia).
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
- Deficiencia inmunitaria.

Indicador

Dominio: (4)
Conocimiento
y conducta de
salud.
Clase: (T)
Control del
riesgo y
seguridad.
Resultado:
(1917) Control
del riesgo:
cncer.

(191701) Busca
informacin adicional
sobre la prevencin del
cncer. (3) (4)
(191702) Evita
exponerse a
carcingenos conocidos
o probables. (3) (4)

Puntuacin

Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente
demostrado.
(5) Siempre demostrado.

Diana
Mantener a: 14
Aumentar a: 24

Intervenciones (NIC): Manejo de la quimioterapia

Intervenciones (NIC): Exploracin de la mama

Actividades

Actividades

Observar si hay efectos secundarios y efectos txicos derivados de los


agentes quimioteraputicos.
Ensear al paciente tcnicas de relajacin y visualizacin para poner en
prctica antes, durante y despus del tratamiento, si procede.
Ensear al paciente y a la familia a observar si hay toxicidad de rganos,
segn lo determine el tipo de agente quimioteraputico utilizado.
Exprese alivio de sntomas de nauseas y vmitos.
Logre establecer su patrn normal.
Recupere integridad de la piel.
Ausencia de signos de infeccin.
Exprese conocimientos de los beneficios del tratamiento con
radioterapia.
Conserve buen estado de la piel.

Valorar si en el sitio de la cicatriz de la mastectoma se observa


exantema, edema, endurecimiento y eritema, segn corresponda.
Informar al mdico o a la enfermera encargados de las
anormalidades, segn corresponda.

216
Dominio 11: Seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera

Clase 1: Infeccin
Resultado

(NANDA)

(NOC)

Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por


organismos patgenos.
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de infeccin (00004).
Factores relacionados (causas) (E):
- Procedimientos invasivos.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Indicador

Dominio: (4)
Conocimiento y
conducta de salud.
Clase: (T) Control
del riesgo y de la
seguridad.
Resultado: (1902)
Control del riesgo.

(190201) Reconoce
factores de riesgo. (3)
(4)
(190209) Evita
exponerse a amenazas
para la salud. (3) (4)

Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente
demostrado.
(5) Siempre demostrado.

Intervenciones (NIC): Ayuda al autocuidado

Intervenciones (NIC): Control de infecciones

Actividades

Actividades

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados


independientes.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autocuidados.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de
autocuidados.
La ausencia de signos de infeccin en la herida quirrgica.

Puntuacin
Diana
Mantener a: 14
Aumentar a:
24

Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de


manos.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si
procede.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad del cuidado al
paciente.
Usar guantes segn exijan las normas de precaucin universal.
Usar guantes estriles.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.

Intervenciones (NIC): Proteccin contra las infecciones


Actividades
-

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en


la piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica.
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica localizada si es
que la hay.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en la zona edematosa.

Proporcionar una habitacin privada, si es necesario.


Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
Mantener las norma de asepsia para el paciente de riesgo.
Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como se le ha
prescrito.

217

Dominio 12: Confort


Diagnstico de Enfermera

Clase 3: Confort social


Resultado

(NANDA)

(NOC)

Definicin: Soledad experimentada por la persona y percibida


como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
Etiqueta (problema) (P): Aislamiento social (00053)
Factores relacionados (causas) (E):
- Alteracin del aspecto fsico
- Alteraciones del bienestar
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
- Experimenta sentimientos de ser distintos a los dems
- Expresa sentimientos de rechazo
- Falta de persona o personas de apoyo significativas
- Evidencia de discapacidad (fsica. mental)

Indicador

Dominio: Salud
psicosocial(III)
Clase:
Bienestar
psicolgico (M)
Resultado:
Imagen corporal
(1200)

(120003) Descripcin de
la parte corporal afectada
(3)(4)
(120005) Satisfaccin
con el aspecto
corporal(2)(4)
(120006) Satisfaccin
con la funcin corporal
(2)(4)
(120007) Adaptacin a
cambios en el aspecto
fsico(3)(4)
(120014) Adaptacin a
cambios corporales por
ciruga (3)(4)

Escala de Medicin
(1) Nunca positivo
(2) Raramente positivo
(3) A veces positivo
(4) Frecuentemente
positivo
(5) Siempre positivo

Puntuacin
Diana
Mantener a: 13
Aumentar a: 20

Intervenciones (NIC): Apoyo emocional

Intervenciones (NIC): Potenciacin de socializacin

Actividades

Actividades

Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.


Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o
vergenza.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin
de las fases del sentimiento de pena.
Remitir a servicio de asesoramiento si precisa.

Animar a la paciente a desarrollar relaciones.


Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Fomentar la sinceridad al presentarse a los dems.
Proporcionar modelos de rol que expresen la ira de forma adecuada
Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar.

218
Dominio 6: Autopercepcin
Diagnstico de Enfermera

Clase 2:Autoestima
Resultado

(NANDA)

(NOC)

Definicin: Riesgo de desarrollar una percepcin negativa de


la propia vala en respuesta a su situacin actual.
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de baja autoestima
situacional (00153).
Factores relacionados (causas) (E):
- Enfermedad fsica.
- Perdida de una parte del cuerpo
- Alteracin de la imagen corporal
- Falta de reconocimiento
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Indicador

Dominio: (3)
Salud
psicosocial
Clase: (M)
Bienestar
psicolgico
Resultado:
(1205)
Autoestima.
Resultado:
(1200) Imagen
corporal.

(120502) Aceptacin de
las propias limitaciones
(2)(4)
(120511) Nivel de
confianza (2)(4)
(120001) Imagen
interna de s mismo
(3)(4)
(120003) Descripcin
de la parte corporal
afectada.(2) (4)
(120009) Adaptacin a
cambios en el estado de
salud. (2)(4)

Escala de Medicin
(1) Nunca positivo.
(2) Raramente positivo.
(3) A veces positivo.
(4) Frecuentemente positivo.
(5) Siempre positivo.

Puntuacin
Diana
Mantener a: 11
Aumentar a: 20

Intervenciones (NIC): Potenciacin de la autoestima

Intervenciones (NIC): Potenciacin de la imagen corporal.

Actividades

Actividades

Observar las frases de la paciente sobre su propia vala.


Animar a la paciente a identificar sus virtudes.
Reafirmar las virtudes personales que identifique la paciente
Proporcionar experiencias que aumenten el autoestima de la paciente
Ayudar a la paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene
de s misma
Animar a la paciente que acepte nuevos desafos

Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la


enfermedad o ciruga.
Ayudar a la paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos
de la vala personal.
Ayudar a la paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen
percepciones positivas relacionadas con ellas.
Ayudar a la paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto

219
Dominio: 12 Confort

Clase : 1 Confort
fsico

Diagnstico de Enfermera
(NANDA).
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionado por una lesin tisular real potencial.
Etiqueta (problema) (P): Dolor agudo (00132).
Factores relacionados (causas) (E):
- Agentes lesivos (biolgico).
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
- Conductas expresivas.
- Observacin de evidencias de dolor.
- Informe verbal de dolor.
- Marca faciales.

(00132) Dolor agudo


Resultado
(NOC)
Nivel 1
Dominio: Salud
percibida (V).
Nivel 2
Clase: Salud y
comodidad de vida (U).
Nivel 3
Estado de comodidad:
fsica (2010)
Nivel 3
Nivel del dolor (2102).

Intervenciones (NIC): (1400) Manejo del dolor


Actividades
Realizar valoracin exhaustiva del dolor.
Observar claves verbales de molestia.
Asegurar de que reciba los cuidados analgsicos
correspondientes.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar una
estrategia de alivio.

Indicador

Escala de Medicin

(201001) Control de
sntomas (2)(5)
(201002) Bienestar
fsico. (2)(4)
(201004) Posicin
cmoda. (3)(4)
(210201) Dolor referido
(2)(4)
(210206) Expresiones
faciales de dolor.(2)(4)
(210208) Inquietud.
(2)(5)
(210209) Tensin
muscular. (3)(4)

(1) Gravemente
comprometido
(2) Sustancialmente
comprometido
(3) Moderadamente
comprometido
(4) Levemente
comprometido
(5) No
comprometido

Puntuacin
Diana
Mantener a: 16
Aumentar a: 30

Intervenciones(NIC): (2210) Administracin de analgsicos


Actividades
Elegir el analgsico o combinacin de analgsico adecuado
cuando se prescribe ms de uno.
Determinar el analgsico preferible, va de administracin y
dosis para conseguir una anestesia ptima.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos
y valles de la analgesia.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los
analgsicos para optimizar la respuesta del paciente.

220

Ejecucin
Para la realizacin de los planes de cuidados de enfermera (PLACES), primeramente tuvo
lugar la entrevista realizada a la paciente. Al mismo tiempo se le realizo la valoracin
utilizando la exploracin fsica y la anamnesis, con ello se logr obtener los diagnsticos de
enfermera de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon, utilizando una
comunicacin asertiva con la paciente cuidando en todo momento su integridad.

Una vez identificados los patrones funcionales alterados se procedi a la elaboracin


de los PLACES, priorizando en el patrn de seguridad/proteccin debido que la paciente
padeca cncer en la mama izquierda, por lo tanto se realiz una mastectoma, generando un
dficit inmunitario y como consecuencia la susceptibilidad de padecer alguna infeccin.

Ya que se identificaron los patrones afectados se realiz la investigacin del proceso


salud-enfermedad del diagnstico de inters que fue cncer de mama. Segn la informacin
recopilada el cncer de mama, es una enfermedad producida por la mutacin de las clulas. De
tal manera para mejorar la calidad de vida de la paciente se efectuaron intervenciones para
ayudar a reducir la reaparicin del cncer, las cuales fueron: brindar una orientacin e
informacin necesaria a la paciente sobre el procedimiento que se le realizara (quimioterapia)
y los efectos adversos que esto conlleva adems, se le enseo a la paciente tcnicas de
exploracin de mamas, as como la identificacin de signos de infeccin, la tcnica correcta
del lavado de manos, el uso de antispticos adecuados a la herida y la visita al mdico para
una exploracin del rea quirrgica intervenida.

221

Evaluacin
Los objetivos generales como especficos planteados al inicio de la elaboracin del proceso
enfermero se cumplieron en un 60% aproximadamente, ya que el tiempo disponible no fue
suficiente para cubrir al cien nuestras expectativas. Con respecto a las intervenciones
realizadas acorde a nuestras metas preestablecidas en los PLACES, se logr persuadir a la
paciente para que acudiera a quimioterapia y se realice la autoexploracin mamaria, lo
informacin que se brind en la pltica sobre el tema de higiene de la herida fue asimilada por
la paciente, y se practic un ejercicio en enfrente de ella, y lo volvi a repetir de forma
correcta.

NOTA: La redaccin de la ejecucin y la evaluacin solo se realizaron de forma simulada.

223

El desarrollo embrionario tiene una duracin media de 10 meses lunares,


que equivale a 40 semanas o a 280 das. Este periodo se calcula desde el
inicio de la ltima menstruacin normal hasta el momento del nacimiento.
El desarrollo humano comprende tres fases. La fase preembrionaria (14
primeros das del desarrollo tras la fecundacin del ovulo), la fase
embrionaria que abarca el periodo del da 15 hasta aproximadamente el
final de la octava semana, y la fase fetal se extiende desde el final de la
octava semana hasta el nacimiento. En el primer trimestre de embarazo,
es cuando la mujer embarazada tiene mayor riesgo de presentar un aborto.
En este apartado se presenta una breve descripcin de las
complicaciones ms frecuentes durante el primer trimestre del embarazo.
Entre las cuales se incluye: aborto, enfermedad trofoblastica gestacional,
hipermesis gravdica e insuficiencia cervical. Tambin se incluyen las
actividades que realiza en personal de enfermera en la atencin de las
mujeres que se presentan a una institucin de salud en busca de atencin
por presentar este evento que, si bien, no es patolgico, puede llegar a
presentarse si no se da un manejo adecuado.

224

CONTENIDO:
5.1.1 GENERALIDADES
5.1.2 FRECUENCIA
5.1.3 ETIOLOGA
5.1.4 DIAGNSTICO
5.1.5 TRATAMIENTO
5.1.6 CERCLAJE
5.1.7 REFERENCIAS

225
5.1.1 GENERALIDADES
Es la incapacidad del cuello uterino para mantener su rigidez propia, necesaria para la
mantencin del embarazo. Con dilatacin indolora

del cuello uterino, ausencia de

contracciones uterinas, con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin del feto
inmaduro en el segundo trimestre
5.1.2 FRECUENCIA
Su frecuencia es de 0.05% al 1% de todos los embarazos y entre el 15 y 20% de ellos
presentan un aborto en el segundo trimestre.
5.1.3 ETIOLOGA
Las causas no siempre estn claras, pero algunas de ellas se pueden ilustrar en las siguientes
imgenes:
Congnitas:

tero tabicado

tero bicorne

tero didelfo

Adquiridas o multifactoriales

Parto traumtico previo, Cauterizacin

Traumatismo cervical durante un legrado

226
Funcionales

Contracciones uterinas

Embarazos mltiples
5.1.4 DIAGNSTICO

Se puede diagnosticar mediante diferentes mtodos diagnsticos, los cuales pueden ser
detectados durante dos etapas o periodos diferentes de la gestacin.
Diagnostico dentro de la gestacin:
1. Historia de abortos espontneos o partos prematuros repetidos: descartando las causas
de cada uno de stos porque puede tener otra etiologa (anomalas del huevo, infeccin,
disminucin hormonal, alguna cromosomopata).
2. Vigilancia clnica de la paciente con palpacin cervical para valorar la presencia de la
dilatacin cervical progresiva con abultamiento de las membranas a travs del orificio
con aspecto cristalino como el de un vidrio y/o acortamiento sin actividad uterina.
3. La protrusin de las membranas en medio del cuello dilatado sin contraccin.
4. Ultrasonografa: permite

adelantarse a los cambios clnicamente evidentes de un

cuello uterino incompetente. Con un canal menor de 25 mm medido entre las 14-20
semanas de edad gestacional tienen un 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35
semanas), en tanto este porcentaje se reduca a un 14% si la longitud cervical es mayor
a 25 mm.

227
Diagnostico fuera de la gestacin:
1. Dilatacin indolora del crvix: durante el segundo trimestre e inicios del tercero, puede
ocasionar prolapso o protrusin de las membranas a travs del crvix para alojarse en
la vagina, causando sensacin de cuerpo extrao.
2. Prueba de incompetencia cervical utilizando el dilatador de Hegar No 8 a travs del
orificio cervical interno sin dolor ni dificultad alguna.
3. Sonda Foley a travs del canal cervical a la que se le inyecta 1 ml de agua; se realiza
una traccin inferior a 600ml y cuando existe incompetencia istmo cervical la sonda
sale fcilmente.
4. Histerosalpingografa en donde la dilatacin del canal cervical es de 6 mm o ms.

5.1.5 TRATAMIENTO
Encontramos dos tipos de tratamiento como se muestra a continuacin en las siguientes
imgenes:
Tratamiento no quirrgico: Reposo absoluto y Abstinencia sexual.
Tratamiento quirrgico: Se utilizan el cerclaje, por medio del cual se realiza una
sutura alrededor del cuello uterino, durante la semana 10 y 18 de gestacin, pero nunca
despus de la semana 24 de gestacin, se retira a las 38 semanas de gestacin, la sutura
se retira inmediatamente si aparecen signos de trabajo de parto, rotura de membranas,
metrorragia e infeccin intrauterina. Los dos principales cerclajes que se utilizan son el
de Shirodkar y Mcdonal.

228
5.1.6 CERCLAJE
Las contraindicaciones principales del cerclaje cervical
son:

Diagnstico dudoso

Rotura de membranas

Hemorragia vaginal

Dilatacin cervical mayor de 3 cm

La tasa de xito de esta tcnica para llevar el embarazo a trmino es de un 75 a 90%.


Para poder realizar un buen cerclaje es necesario tomar en cuenta ciertas consideraciones
como se ilustran a continuacin:
1) Se deben excluir, mediante ultrasonido obsttrico, anomalas fetales y confirmar que el
producto se encuentre vivo.
2) No se debe realizar cuando hay presencia de alguna infeccin. En caso de leucorrea se
tomar muestra para cultivo.
3) Si el cultivo fuera positivo, se dar tratamiento a la pareja.
4) Evitar tener relaciones matrimoniales al menos una semana previa a la ciruga.
5) No se deber realizar en presencia de alguna de sus contraindicaciones antes
mencionadas.

229
TCNICAS DE CERCLAJE:
Tcnica de Shirodkar:
Se caracteriza por la toma del labio anterior y del posterior con pinzas de anillos para
traccionarlos. Se aplica solucin de xilocana con epinefrina al 1% en la unin
vesicocervical de la mucosa vaginal anterior y posterior, para realizar posteriormente una
incisin de aproximadamente 2 cm, que toque la mucosa vaginal y ligamento vesical para
disecarlo y rechazar la vejiga para llegar de este modo al orificio cervical interno o lo ms
cercano al mismo. Se realiza otra incisin de la mucosa posterior y se coloca una cinta de
mersilene de la porcin anterior a la posterior del crvix para que quede el nudo en la cara
posterior. La cinta queda entre el crvix y los ligamentos cardinales.
Se introduce el dedo ndice al orificio cervical interno para estar seguros de que ste
se ocluy y que las membranas se redujeron por completo. Se suoria turan los bordes de la
mucosa con material absorbible tipo Monocryl o Vicryl 00 a 000. El sangrado que se
obtiene es mnimo y en la mayora de los casos cede cuando se termina de suturar la vagina.
Como se muestra en la ilustracin.

230
Tcnica de McDonal:
Despus de la preparacin de la regin vulvoperineal, se toma el crvix tanto del labio
anterior como posterior con pinzas de anillos para poder iniciar la sutura en el borde
anterior del cuello de derecha a izquierda del cirujano, se exterioriza la guja y se vuelve a
introducir en la cara lateral derecha del cuello y posteriormente en la cara posterior para
continuar en la cara lateral izquierda para que quede el nudo en posicin anterior del crvix.

Originalmente se utilizaba la seda del N 4 y actualmente se modific a prolene, seda


N2 o la cinta de mersilene. En la ilustracin de abajo se muestra la tcnica.

231
5.1.7 REFERENCIAS

Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y


Obstetricia

aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.

Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Merc, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO).


Espaa: Graficas Marte, S. L.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.

232

CONTENIDO
5.2.1 ANTECEDENTES
5.2.2 GENERALIDADES
5.2.3 ETIOLOGA
5.2.4 CLASIFICACIN
5.2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
5.2.6 DIAGNSTICO
5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO
5.2.8 COMPLICACIONES
5.2.9 REFERENCIAS

233
5.2.1 ANTECEDENTES

Antes de conocerse la funcin de las trompas uterinas, Albucassi (1063), realizo la


primera descripcin de EE, fue el primero en describir en 1594 un embarazo abdominal
con feto muerto.

Gabriel Falopio, fundador de la anatoma moderna fue el que descubri la funcin de


las trompas de Falopio.

Riolamus describe el embarazo tubarico.

Zenteno (siglo XX-XXI): Seala que en estos siglos se describen los factores de riesgo,
conductas teraputicas, surge el mnimo acceso que permite menos dao con el mayor
xito del tratamiento quirrgico, se intentan tratamientos medicamentosos, se logra
disminuir la mortalidad, pero la infertilidad aumenta como secuela.
5.2.2 GENERALIDADES
En condiciones normales el blastocito se implanta en el revestimiento endometrial

de la cavidad uterina. Su implantacin en cualquier otro sitio se considera embarazo


ectpico. La palabra se deriva del trmino griego ektopos- fuera de lugar. Su frecuencia
oscila entre el 1-2 % aunque ha ido aumentando en los ltimos aos, pero la mortalidad ha
descendido. Esta disminucin se atribuye al diagnstico ms precoz, eficiente y a la
aplicacin de modernos mtodos de tratamientos.

El riesgo de morir por un embarazo extrauterino es mayor que por el embarazo que
termina en un hijo nacido vivo o que se interrumpe de forma intencional.

La probabilidad de tener un embarazo satisfactorio ms tarde se reduce despus de un


embarazo ectpico.

Si se diagnostica a tiempo, mejora la supervivencia de la madre como la conservacin


de su capacidad reproductiva.

234
5.2.3 ETIOLOGA
Son factores favorecedores todos aquello que retrasen el transporte del ovulo hacia
la cavidad endometrial ya que la implantacin se produce del 5-7 da pos fecundacin y se
produce all donde se encuentre el blastocito.
Factores de riesgo: Elevado, Moderado y Bajo

Ciruga tubarica previa

Gestacin ectpica previa

Enfermedad tubarica documentada

Exposicin intrauterina a dietilbestrol

Infeccin genital previa

Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida

Uso de DIU

Tabaquismo

Inicio de la vida sexual <18 aos

Ducha vaginal

Historia de abortos previos

Mujeres multparas

Causas: Lesin tubarica o movilidad alterada que favorece que el huevo fertilizado sea
transportado impropiamente y se implante fuera de la cavidad uterina. La causa ms
frecuente es una salpingitis aguda (50%). Pero en la mayora de las dems pacientes (40%)
no existe un factor de riesgo aparente. Puede verse favorecido por el desarrollo de un
embrin anormal.

235
5.2.4 CLASIFICACIN
Por su localizacin
a) EMBARAZO TUBARIO:
El ovulo fecundado se puede alojar en cualquier porcin de la trompa y originar un
embarazo tubario ampollar, stmico o intersticial. En casos raros, el ovulo fecundado se
implanta en la fimbria. El sitio ms frecuente es el mpula, seguida del istmo. La rotura casi
siempre es espontanea pero en ocasiones ocurre despus del coito o la exploracin
bimanual. Casi siempre se acompaa de sntomas y con frecuencia con signos de
hipovolemia.
Un aborto se puede llevar acabo con frecuencia pero esto depender de la parte del
sitio de implantacin. Es frecuente en los embarazos ampollares, en el caso de los
embarazos stmicos es ms frecuente la rotura. El embarazo intersticial y cornual son ms
raros y juntos componen el 2-3%.
b) EMBARAZO OVRICO
Es raro que se presente. Los factores de riesgo son los mismos que para los dems
embarazos ectpicos. Si bien el ovario se implanta con mayor facilidad que la salpinge al
embarazo en crecimiento, la consecuencia ms comn es que se rompa en las primeras
semanas. Es probable que esto suceda en embarazo ovrico gemelares.
Diagnstico: Hallazgos similares a los del embarazo tubario o una hemorragia del
cuerpo lteo. Durante la ciruga, a menudo el embarazo ovrico incipiente se confunde con
un quiste o hemorragia del cuerpo lteo. Gracias a la ecografa transvaginal ahora se
diagnostica con mayor facilidad y el diagnstico oportuno permite abordarlo de manera
mdica.

236
Tratamiento:
Quirrgico. La hemorragia de lesiones pequeas se corrige Por medio de reseccin ovrica
en cua o quistectomia. Cuando se trata de una lesin grande se lleva a cabo una
oforectomia o una laparoscopia para extraer o realizar una ablacin con lser. Tambin se
utiliza el metotrexato.
c) EMBARAZO CERVICAL
La implantacin del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia ha aumentado
por el uso de las tcnicas de reproduccin asistida. Cerca del 90% de las mujeres con una
enfermedad cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora, en 33% de estas la hemorragia
es extensa. Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia.
Tratamiento: Anteriormente era necesario realizar una histerectoma por la
hemorragia tan abundante que acompaaba a los intentos por extirpar el embarazo cervical.
Se ha utilizado metotrexato como otros medicamentos de manera satisfactoria como
tratamiento de los embarazos cervicales.

237
d) EMBARAZO ABDOMINAL
Implantacin en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario, ovrico o intra-ligamentario.
Si bien el cigoto puede atravesar la trompa e implantarse en la cavidad peritoneal desde el
principio se cree que la mayora de estos embarazos abdominales son secundarios a la
rotura de la salpinge o a un aborto.
Diagnstico: Se necesita un alto ndice de sospecha en los embarazos extrauterinos
avanzados por que los sntomas suelen ser vagos o inespecfico.
Signos y sntomas:
Dolor abdominal
Nausea y vomito
Hemorragia
Movimientos fetales reducidos o ausentes
Mujeres asintomticas
Incremento de la fetoprotena a srica materna.
Estudios:
Ecografa: no ofrecen un diagnstico certero. El oligohidramnios es frecuente pero
inespecfico.
Imgenes por resonancia magntica: se utiliza para confirmar el diagnstico de
embarazo abdominal despus de obtener una ecografa sospechosa.
Tomografa computarizada: se considera que es mejor, que la resonancia magntica
pero su aplicacin es limitada por la inquietud que genera las radiaciones en el feto.

238
Tratamiento: El embarazo abdominal pone en riesgo la vida y el tratamiento depende
de la edad gestacional en el momento del diagnstico. Esperar hasta que el feto sea viable,
vigilando a la paciente dentro del hospital si el embarazo es detectado despus de las 24
semanas. Lo indicado es interrumpir el embarazo desde su diagnstico y antes de las 24
semanas, en muy rato optar por el tratamiento conservador.
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESREA
Larsen y Solomon fueron los primeros en describir la implantacin de un embarazo normal
en la cicatriz uterina de una cesrea previa hace ms de 30 aos. El tamao de estos
embarazos en variable y de muchas maneras es similar a la placenta increta con su
tendencia a causar una hemorragia profusa.
Cuadro clnico: Vara con la edad gestacional, que puede ser de cinco a seis
semanas hasta el segundo trimestre del embarazo. Los datos ms frecuentes son dolor y
hemorragia, pero casi el 40% de las mujeres cursa asintomtica y el diagnostico se
establece durante una ecografa de rutina (puede generar un embarazo abdominal).
Diagnstico y tratamiento: Solo se necesita un alto ndice de sospecha ante la
mujer con una cesrea previa. Ya que el diagnostico no es certero. El tratamiento depende
de la edad gestacional y comprende metotrexato, legrado, reseccin histeroscpica,
reseccin con la conservacin del tero por laparotoma o laparoscopia o bien una
histerectoma.
5.2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas normales en el embarazo (amenorrea, tero blando)
Dolor abdominal agudo (vago, espasmdico o clico)
Indicios de hemorragia intraabdominal, incluyendo hipotensin y colapso
Masa anexial (con o sin molestias)
Hemorragia vaginal
Signos de irritacin peritoneal

239
Ausencia de saco embrionario en la ecografas con niveles de b-gonadotrofina humana
corinica (b-hCG) >2500 mUI/ml
El embarazo abdominal puede ser asintomtico hasta el final de la gestacin
5.2.6 DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial: Apendicitis, fibrosis degenerativa, hemorragia uterina
disfuncional, endometriosis, gastroenteriritis, trombosis mesentrica, ovulacin, rotura de
un quiste del cuerpo lteo, salpingitis, aborto sptico, amenaza de aborto o aborto
incompleto y torsion de masa anexial.
Trastornos asociados: Enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad y aborto de
repeticin.
Estudios y valoracin:
Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la
movilizacin cervical, con masa anexial dolorosa.
B-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores >
a 1000UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de
gestacin ectpica.
Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en desuso
Laparoscopia y anatoma patolgica. Dan el diagnostico de certeza. Debe practicarse
ante dudas diagnsticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se observa
decidua con ausencia de vellosidades coriales, altamente sugestivo de gestacin
ectpica.

240
5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO
Medidas generales: Rpida valoracin y tratamiento general si existe una hemorragia
intraabdominal.
Medidas especficas: diagnostico urgente. Intervencin quirrgica, pacientes
sintomticas

(salpingostomia,

salpingectomia).

Tratamiento

mdico,

pacientes

asintomticas o con sntomas leves.


Dieta: En caso de rotura aguda, ayuno en previsin por una posible intervencin
quirrgica.
Tratamiento farmacolgico: Si se utiliza tratamiento mdico evitar complementos
y preparaciones de folatos.

Metotrexato I.M. 50 mg/m2 hasta un mximo de 80 mg.

Contraindicaciones: nivel de B-hCG>15000 mUI/ml, masa anexial >3cm o si la condicin


hemodinmica es inestable. Pacientes con antecedentes de actividad heptica o renal, ACF
demostrada durante el embarazo ectpico, alteraciones en la formula sangunea (leucocitos
<3000, plaquetas <100000). Gestaciones ectpicas no tubaricas, no debern tomar
complejos multivitamnicos con cido flico.
5.2.8 COMPLICACIONES
La rotura de un embarazo ectpico sentencia el embarazo y puede desembocar en una
hemorragia intraabdominal muy grave que ponga en peligro la vida de la madre. El
pronstico para la paciente es bueno en caso de diagnstico temprano, aunque la tasa de
esterilidad es alta (40%), y la probabilidad de un embarazo con xito es reducida (50%). El
pronstico de estos embarazos generalmente es malo.

241
5.2.9 REFERENCIAS
Fernandez, C. (2010). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Recuperado el
2 de

noviembre

de

2014.

Desde

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=

sci_arttext&pid=S0138-600X2011000100010.
Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. (2009). Manual bsico de ginecologa y
obstetricia.

Madrid: Ingesa.

Mcphee, S. J. & Papadakis, M. A. (2011). Diagnstico clnico y tratamiento. (50 ed.).


Mxico: Mc Graw-Hill.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Socarrs, N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Cuba: Editorial ciencias mdicas.

242

CONTENIDO

5.3.1 DEFINICIN
5.3.2 CLASIFICACIN
5.3.3 FACTORES PREDISPONENTES
5.3.4 CUADRO CLNICO
5.3.5 DIAGNOSTICO
5.3.6 TRATAMIENTO
5.3.7 REFERENCIAS

243
5.3.1 DEFINICIN
Cuadro caracterizado por nuseas y vmitos durante el embarazo que persiste ms all del
primer trimestre. El vmito es un sntoma frecuente en el embarazo; a menudo aparece
durante el primer trimestre y no requiere tratamiento especfico y desaparece
espontneamente. En algunos casos estos sntomas se exacerba y se prolonga, lo cual
provoca la hipermesis gravdica.
5.3.2 CLASIFICACIN

Emesis gravdica: Nuseas y vmitos espordicos, preferentemente matutinos, que


molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentacin.

Hipermesis gravdica: Vmitos continuos e intensos que impiden la alimentacin de


la embarazada ocasionando su deshidratacin y un trastorno metablico ms o menos
grave.
5.3.3 FACTORES PREDISPONENTES

Concentraciones rpidamente de HCG: al inicio del embarazo: el perodo en que la


hipermesis es ms frecuente (6-12 semanas) coincide con el pico en los niveles
plasmticos de HCG.

Factores psicolgicos: relacionados con los sentimientos de la mujer con respecto al


embarazo.

Factores gastrointestinales: se cree que tanto los estrgenos como la progesterona


actan como mediadores de las siguientes alteraciones:
o La relajacin del msculo liso modifica la motilidad del esfago, estmago e
intestino, enlenteciendo el trnsito.
o La disminucin del tono del esfnter esofgico causa sobre todo pirosis, pero
tambin favorece el vmito.
o El retraso del vaciado gstrico durante el embarazo contribuye significativamente a
la sensacin nauseosa y al vmito.

244

Estrgenos: Existe una mayor prevalencia de vmitos en situaciones con niveles


estrognicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado ndice de masa
corporal.

Factores inmunes: Durante el embarazo se producen cambios en el sistema inmune. La


mayora tienen lugar para proteger al feto del sistema inmune materno.
5.3.4 CUADRO CLNICO

Nuseas continuas acompaadas de vmitos excesivos que pueden desencadenarse al


ver u oler los alimentos o percibir otros aromas u olores intensos (p. ej., humo de
cigarrillo).
Nuseas durante las primeras 16 semanas de la gestacin.
Alteraciones del estado nutricional.
Prdida de peso.
Estreimiento.
Sed.
Excrecin de orina concentrada.
Acetonuria.
Cetosis y cetonuria.
Aumento del hematocrito.
5.3.5 DIAGNOSTICO
En la hipermesis gravdica es indispensable descartar patologa orgnica gastrointestinal,
cerebral, renal, etc. Es clnico y se establece en presencia de vmitos persistentes y graves y
durante el embarazo. Otros sntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para
determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto. El sntoma ms llamativo de la
exploracin es la deshidratacin, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensin arterial. En
casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiracin tiene un fuerte
olor a acetona.

245
Exmenes de laboratorio
Se solicitaran exmenes de orina y sangre, dentro de los cuales se debe evaluar lo siguiente:

Aumento de la densidad de la orina y cetonuria.

Elevacin del nitrgeno ureico y hematocrito (hemoconcentracin).

Disminucin de Na, K, Cl (15-30% de los casos).

Elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina total (15-50%).

Hipoproteinemia y acidosis metablica.


5.3.6 TRATAMIENTO

Emesis gravdica; medidas generales:

Comidas pequeas y frecuentes.

Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los lquidos y calientes.

Condimentacin sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos)

Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.

Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la hipermesis


Piridoxina (B6) 10-25 mg/8h (vo)

Metoclopramida 10 mg/6-8h (vo,im,iv)

Doxilamina + piridoxina 1 caps/4-6-8 hrs.

Prometazina 25 mg/4h (vo,vr)

Tiamina (B1) 100 mg (iv, im)

Hidroxizina 50-100 mg/6h (vo)

Tietilperazina 6.5 mg/8-12 h (vo,vr)

Ondansetrn 4 mg/8h (iv)

Metilprednisolona 16 mg/8h (vo)

Raz de jengibre 350 mg/8h (vo)

246
5.3.7 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia

aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.

Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.


Roger, P. (2005). Obstetricia, Ginecologa y salud de la mujer. Barcelona: Masson.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.

247

CONTENIDO
5.4.1 DEFINICIN
5.4.2 MOLA HIDATIFORME
5.4.3 EMBARAZO MOLAR GEMELAR
5.4.4 CORIOCARCINOMA
5.4.5 REFERENCIAS

248
5.4.1 DEFINICIN
La enfermedad gestacional del trofoblasto (EDT) agrupa un conjunto de alteraciones
proliferativas del trofoblasto, con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia
o disminucin de vasos corinicos y produccin aumentada de

hormona gonadotropina

corinica humana (HGC) relacionado con el embarazo.


En donde se incluye:

El carcinoma

El embarazo molar

CLASIFICACIN:
Si el tejido trofoblstico de cualquier tipo de embarazo, reconocido o no, se mantiene o
prolifera tras la finalizacin del mismo se origina una enfermedad trofoblstica persistente o
metastsica. En esta situacin clnica, que generalmente deriva de un embarazo molar.
Existen tres cuadros clnicos:
5.4.2 MOLA HIDATIFORME
Se caracteriza por la degeneracin hidrpica y el edema del estroma vellositario, la
ausencia de vascularizacin en las vellosidades coriales y la proliferacin del epitelio
trofoblstico, pero conservndose la estructura diferenciada vellositaria.
Epidemiologia:
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola
en un embarazo posterior y es el factor de riesgo ms influyente para la enfermedad. Si una
mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de
1 cada 6.5 embarazos.

249
Tipos:
Completa:

Existe

hiperplasia

difusa,

tanto

de

elemento

citotrofoblsticos

como

sincitiotrofoblsticos, con edema generalizado de las vellosidades corinicas y formacin de


una cisterna central a nivel microscpico, que genera el aspecto macroscpico de un racimo
de uvas. Es benigna y carece de tejido embrionario o fetal.
Parcial: Comparada con la mola completa, el grado de cambios hidrpicos en las
vellosidades y de proliferacin trofoblstica en las molas parciales es menos pronunciado.
Tpicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscpica de un feto,
aunque siempre es no viable. Si no se realizan pruebas citogenticas, probablemente con
frecuencia no se diagnostica, porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de los abortos
espontneos clnicamente evidentes
Una caracterstica importante de las molas parciales, comparadas con las molas
completas, es una tendencia bastante menor a causar secuelas malignas despus de la
evacuacin uterina, tal vez del 5%.
5.4.3 EMBARAZO MOLAR GEMELAR
Compuesto por un embarazo molar diploide completo y un embarazo normal. Hay
riesgo sustancial de presentar neoplasia trofoblstica gestacional posterior.
5.3.4.1 Manifestaciones clnicas:

Sntomas extremos de embarazo.

Tamao uterino inapropiado para la edad gestacional.

Hemorragia vaginal indolora.

Trastornos hipertensivos del embarazo

Nauseas, vomito.

250
5.4.4 CORIOCARCINOMA
Es la proliferacin atpica del trofoblasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al
sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables de anaplasia y
pleomorfismo, es tpico que la lesin est formada por un rea central de tejido necrtico,
rodeada por un anillo perifrico de tejido tumoral (a diferencia del embarazo molar, no existen
vellosidades corinicas), va a ser una neoplasia maligna ya que llega a hacer metstasis.
El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se manifiesta con niveles de HCG
elevado persistente o en ascenso, en una paciente despus de un embarazo molar.

Causas:
En 50 % de las ocasiones puede ser consecutivo de una mola hidatiforme, en un 25% a un
aborto o embarazo normal y en un 3% un embarazo ectpico. Invade con rapidez el miometrio
y vasos uterinos, y la metstasis sistmica provoca embolias hematgenas.
Incidencia:
La mitad de los casos de coriocarcinoma estn precedidos por una mola hidatiforme:
un 25% despus de un aborto; un 22,5% despus de una gestacin normal, y un 2,5% despus
de un embarazo ectpico.
Signos y sntomas:

Hemorragia uterina anormal en el primer trimestre de la gestacin.

Crecimiento uterino mayor al de a edad gestacional.

Nuseas y vmitos que puede llegar a la hipermesis.

Ausencia de embrin o feto.

Hemorragia vaginal indolora (95%).

251
Diagnstico:

Anamnesis: Metrorragia, nauseas, vmitos, hipermesis, Pre-eclampsia, Expulsin de


vesculas, hipertiroidismo e Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).

Exploracin ginecolgica: Crvix cerrado y tumoraciones ovricas.

Ecografa: tero mayor que amenorrea, cavidad ocupada por multitud de ecos de baja
amplitud y quistes tecalutenicos.

Tratamiento:

Exploracin general y ginecolgica.

Estudio ecogrfico.

Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma,


funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y -HCG).

Radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares

Evacuacin del embarazo molar.

Para que la paciente pueda volver a embarazarse se debe posponer tanto como el tiempo
necesario para la negativizacin de la HGC y la regresin de los quistes tecalutenicos. Es
decir, se debe posponer un embarazo durante los siguientes 12 meses, para tener mayor
proteccin para la paciente.
5.4.5 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Merc, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO).
Espaa: Graficas Marte, S. L.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.

252

CONTENIDO:
5.5.1 GENERALIDADES
5.5.2 ETIOLOGA
5.5.3 FISIOPATOLOGA
5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO
5.5.5 ABORTO ESPONTNEO
5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO
5.5.7 ABORTO SPTICO
5.5.8 ABORTO RECURRENTE
5.5.9 ABORTO INDUCIDO
5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO
5.5.11 REFERENCIAS

253
5.5.1 GENERALIDADES
El aborto, es decir, la expulsin del producto de la
concepcin cuando todava no es capaz de sobrevivir
fuera del seno materno (Ver Ilustracin 1), es tan
antiguo como la propia humanidad y ha sido objeto
permanente de estudio desde diferentes puntos de vista.
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-1993 el aborto es la expulsin del producto de la
concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20
semanas de gestacin. Este puede ser precoz, si ocurre
antes de las 12 semanas, y tardo, si se presenta entre las
semanas 12 y 20 de gestacin.
Ilustracin 1: Aborto completo.

5.5.2 ETIOLOGA
Factores fetales: Posibles causas fetales de aborto pueden ser atribuibles a anomalas
en la implantacin del huevo y anomalas congnitas del cordn que estadsticamente son
mayores que las adquiridas.
Factores maternos: Las infecciones maternas son las de mayor riesgo para el embrin
durante la etapa de desarrollo. De las cuales las virales son capaces de causar malformaciones
congnitas o aborto al infectar al feto. Las ms importantes causantes de trastornos son los
virus de la rubeola, citomegalovirus y, con menos frecuencia, el virus del herpes simple y otras
infecciones como la toxoplasmosis. Asimismo, tienen una importancia primordial las
alteraciones anatmicas de la cavidad uterina (tero bicorne, tero doble con un solo crvix, el
didelfo con doble crvix).

254
Factores inmunolgicos: La incompatibilidad AB0 entre los padres parece asociarse a mayor
nmero de casos de aborto; se ha detectado la presencia de hemolisinas circulantes en un
elevado nmero de mujeres con abortos asociados a incompatibilidad AB0, por lo cual se ha
atribuido que las hemolisinas son las causas del mismo. Se han detectado asimismo
anticuerpos contra la zona pelcida, tejido endometrial y placentario, as como clulas
ovricas y suprarrenales secretoras de esteroides. Se encuentra una incidencia aumentada de
abortos en pacientes con enfermedades autoinmunes; por ejemplo el lupus eritematoso
sistmico, donde la tasa de abortos vara entre el 40 y el 70%. Anticuerpos nucleares y otros
hallazgos serolgicos no especficos se han identificado en el 29% de abortadoras recurrentes,
as como anticuerpos antifosfolpidos, la anticardiolipina y el anticoagulante lpico como
causa de aborto y de aborto recurrente.
Factores ambientales: Gran cantidad de factores txicos ambientales son capaces de
producir toxicidad sistmica en la mujer embarazada y ser causa de abortos y de
malformaciones congnitas; los agentes ms frecuentemente relacionados son tabaco, alcohol,
gases anestsicos, radiaciones, as como estudios de gabinete, solventes orgnicos, como
mercurio, plomo, pesticidas. Asimismo, tiene importancia el uso de txicos cada vez ms
utilizados como la cocana, marihuana, herona.
5.5.3 FISIOPATOLOGA
La mayora de los abortos espontneos ocurren pocas semanas despus de la muerte
del embrin o del anlogo rudimentario. Inicialmente se produce una hemorragia hacia la
decidua basal, con necrosis e inflamacin de la regin de implantacin. El saco gestacional
esta parcial o totalmente desprendido. Las contracciones uterinas siguientes y la dilatacin del
cuello uterino provocan la expulsin de la mayora o de todos los productos de la concepcin.

255
Cuando el saco se abre, con frecuencia se encuentra lquido alrededor de un pequeo embrin
macerado, aunque el embrin puede ser no visible. Histolgicamente, es habitual encontrar
una degeneracin hidrpica de las vellosidades placentarias causada por la retencin de
lquido hstico.
5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO
El diagnstico clnico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece una secrecin
hemtica o hemorragia vaginal a travs del orificio cervico-uterino cerrado durante la primera
mitad del embarazo, como se muestra en la Ilustracin 2. No se produce dilatacin o
borramiento del cuello uterino, ni se expulsan los tejidos.
Entre un 20 a 25% de las mujeres manifiesta manchado vaginal o
un sangrado un poco ms abundante al principio del embarazo,
que en ocasiones persiste durante varios das o semanas y
normalmente precede a calambres uterinos o dolor en la parte
baja de la espalda. El sangrado vara desde una secrecin
pardusca hasta un sangrado rojo brillante.
El diagnstico diferencial incluye embarazo ectpico,
embarazo molar, ulceraciones vaginales, cervicitis con sangrado,
erosiones cervicales, plipos y carcinoma. A las mujeres que
acuden con una amenaza de aborto espontaneo se les debe
practicar una ecografa para determinar la localizacin, la
viabilidad y la edad gestacional. Cuando el diagnstico es

Ilustracin 2: Amenaza de
aborto.

dudoso, las mediciones en serie de la -hCG (fraccin beta de la hormona gonadotropina


corinica humana) junto con una ecografa de seguimiento unos das ms tarde resultan tiles.
Aunque no hay evidencias convincentes de un tratamiento con efecto favorable sobre
el curso de las amenazas de aborto espontaneo, es importante para las pacientes que el mdico
adopte una actitud comprensiva adems de proporcionar apoyo y seguimientos continuos.

256
Esto incluye explicar con delicadeza el proceso patolgico y el pronstico favorable en caso
de que el embarazo sea viable. Resulta prudente usar una estrategia optimista pero cautelosa,
pues algunas de estas mujeres sufrirn una muerte embrionaria o fetal posterior. Adems se
debe recomendar reposo relativo, abstinencia de relaciones sexuales y en caso de que aumente
la metrorragia o el dolor, acudir al servicio de urgencias.
En la tabla 1: Atencin de paciente con amenaza de aborto se presentan los pasos a
seguir cuando se presenta una paciente con las caractersticas clnicas de amenaza de aborto.

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Tabla 1: Atencin de paciente con amenaza de aborto


Historia clnica: Mujer que consulta por amenorrea ms sangrado leve ms dolor
Examen fsico:
Toma de signos vitales
Evaluacin obsttrica:
o Busque FCF (si embarazo mayor de 12 semanas)
o Examen con especulo vaginal: puede o no haber sangrado leve. Descarte causa local de
sangrado. Constate que el crvix est cerrado.
o Tacto vaginal: verifique que el tamao del tero sea acorde con la amenorrea.
Diagnstico diferencial:
Solicite ultrasonido.
Informar a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Bride apoyo emocional.
Refiera a II nivel si no cuenta con recursos o tecnologa adecuada.
La amenaza de aborto se maneja ambulatoriamente si el sangrado es leve. De alta con las siguientes
recomendaciones:
Guardar reposo
No relaciones sexuales
Acetaminofn (Tableta 500 mg) 1 tableta va oral cada 6 horas.
Prescriba tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales.
No administre de rutina tratamiento hormonal (Progesterona) ni tocolticos (Indometacina), pues no
impiden un aborto.
En caso de mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica previa de
Gamma-Globulina anti-D, cumpla 300 gr IM #1.
Cite a la mujer en 7 das para re-evaluarla en la Unidad de Emergencia.
Explique a la paciente sobre signos de alarma que la deben hacer consultar inmediatamente: Incremento
de sangrado o de dolor; expulsin de restos ovulares, fetidez, fiebre.

257
5.5.5 ABORTO ESPONTNEO

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE


Las mujeres con un aborto espontaneo inminente acuden
tpicamente con sangrado, que en ocasiones puede ser
intenso y producir inestabilidad hemodinmica. La rotura de
las membranas, que se manifiesta por la salida de lquido
amnitico en presencia de dilatacin del cuello, indica un
aborto casi seguro (Ver Ilustracin 3).
Por lo general, las contracciones uterinas empiezan
poco despus, generando un aborto, o bien aparece una
infeccin. Cuando aparece lquido al principio del embarazo

Ilustracin 3: Aborto inevitable.

sin fiebre, dolor o hemorragia, la mujer debe reducir su


actividad y mantenerse en observacin. Al ingreso debe canalizarse va perifrica (con
hemograma, coagulacin, grupo sanguneo y Rh, pruebas cruzadas en caso de sangrado
abundante).
Si despus de 48 horas no escapa ms lquido amnitico no existe hemorragia, dolor o
fiebre, puede reanudar sus actividades normales con la excepcin de relaciones sexuales por
va vaginal. Sin embargo, si la salida de lquido se acompaa de hemorragia, dolor o fiebre, el
aborto se debe considerar inevitable. Normalmente es suficiente realizar una exploracin
plvica cuidadosa para establecer el diagnstico, aunque a menudo se realiza una ecografa.
Despus de abortar, se recomienda evacuar al tero para evitar hemorragias o
infecciones posteriores en la madre. Sin embargo, aquellas con un sangrado incontrolado
deben ser trasladadas al quirfano para realizar una exploracin bajo anestesia y una
evacuacin quirrgica inmediata del tero.

258
ABORTO INCOMPLETO
Se habla de aborto incompleto cuando solo se evacua una
parte del producto de la concepcin. Los tejidos que
permanecen en el tero contienen parte de las membranas
fetales o de la placenta como se muestra en la Ilustracin 4.
La hemorragia y los clicos persisten y se intensifican. La
retencin prolongada de los tejidos predispone a la paciente
a sufrir infeccin, por lo que se requiere intervencin
mdica inmediata.
En algunas mujeres es necesario dilatar un poco ms
el cuello antes de realizar el legrado. En muchos casos, el
tejido placentario retenido simplemente yace en el conducto
cervico-uterino, lo que facilita su extraccin con pinzas. El

Ilustracin 4: Aborto incompleto.

legrado por aspiracin permite evacuar eficazmente al


tero.
A las mujeres que se presentan con un aborto incompleto se les debe realizar una
ecografa para valorar los restos intra-cavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsin,
en el canal cervical. Puede ser necesario realizar un test de embarazo para descartar otras
patologas.
ABORTO COMPLETO
El aborto se considera completo cuando son expulsados en su totalidad los componentes del
producto de la concepcin, feto, membranas y
placenta (Ver Ilustracin 5). Despus, el dolor cede y
suele detenerse la hemorragia. El aborto de este tipo
es ms probable al principio de la gestacin. Si el
diagnstico es correcto no se requerir ningn
Ilustracin 5: Aborto completo.

tratamiento adicional.

259
En los casos dudosos la exploracin ecogrfica resultara til para confirmar que el tero est
vaco. A veces puede ser necesario realizar un legrado para asegurarse de que el tero est
completamente evacuado. La eliminacin de los restos de la decidua necrtica reduce la
incidencia de sangrado y acorta el tiempo de recuperacin. Se debe recomendar a las mujeres
con un aborto completo volver a urgencias si aumenta la metrorragia o dolor, control por su
gineclogo de rea, y administrar gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.
En la tabla 2: manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto se presentan los
pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las caractersticas clnicas antes expuestas.
Tabla 2: Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
Historia clnica.
Examen fsico:
Toma de Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura.
Evale estado de conciencia.
Evaluacin obsttrica:
o Busque FCF (Si el embarazo es mayor 12 semanas)
o Examen con espculo vaginal: Evale severidad del sangrado, dilatacin cervical, salida de lquido
amnitico, expulsin de restos ovulares.
o Tacto vaginal: Estime tamao uterino
3. Si hay signos clnicos de choque hipovolmico, estabilice a la paciente segn protocolo de atencin.
4. Informe a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Brndele apoyo emocional. Explquele los pasos
a seguir.
Aborto inminente:
1.
2.

5.

En caso de aborto inminente con feto vivo:


Observe evolucin del caso
Realice cerclaje, si existe incompetencia cervical.

6. En caso de aborto inminente con feto muerto. Manejo:


Conduccin (Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV. Inicie infusin a 20 gotas/minuto.
Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM cada 12 horas.
Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo.
Aborto inevitable:
7. En caso de aborto inevitable
Prescriba misoprostol (Tableta 200 microgramos). Dosis:
o tero menor de 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas #3
o tero 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber dilatacin y
reblandecimiento cervical.
Si las condiciones cervicales son favorables y el tero es mayor de 12 semanas: Indique Hartman 1 litro ms
20 UI de Oxitocina IV, idealmente en bomba de infusin. Inicie a 1 cc (20 gotas) / minuto.
Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM cada 12 horas
Tome exmenes de Ruptura de Membranas (Hemograma, Protena C reactiva, eritrosedimentacin)
Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo.
Vigile aparecimiento de signos de infeccin.

260
Continuacin de la tabla 2 Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
Aborto incompleto:
8. En caso de aborto incompleto:
Canalice 1 2 vas endovenosas con catter # 18
Enve muestras sanguneas para realizacin de exmenes de laboratorio.
Cumpla uterotnicos si el sangrado es profuso:
o Solucin de Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV
o Misoprostol 4 tabletas va rectal
Prescriba analgsicos: Diclofenaco 1 ampolla IM # 1
Realice legrado por aspiracin (AMEU) o instrumental.
Transfunda hemoderivados, si el caso lo amerita.
9.

Momento para realizar el legrado:


Si la paciente est hemodinmicamente inestable y el sangrado es profuso: Realice inmediatamente
expansin volumtrica, transfusin sangunea e inicie infusin de Oxitocina. Pase a Sala de Operaciones
para legrado al estabilizarla o en las mejores condiciones posibles.
Si la paciente est hemodinmicamente estable y el sangrado es leve: Legrado al cumplir ayuno mnimo
de 6 horas y tener exmenes reportados.
Si la paciente est hemodinmicamente estable, el sangrado es leve, pero se reporta anemia: Transfundir
glbulos rojos empacados si Hb menor de 10 gr/dl. (Cada unidad de GR empacados incrementa Hb en
1.0- 1.5 gr/dl)
Si la paciente est hemodinmicamente estable, el sangrado es leve, pero hay enfermedades crnicas
concomitantes: Realice interconsulta con Medicina Interna o Anestesiologa para evaluacin preoperatoria.
SIEMPRE enve producto de la concepcin extrado durante el legrado para estudios anatomopatologico.
10. Indicaciones post-legrado:
Nada por boca y reposo por 6 horas
Signos vitales cada 15 minutos por 2 horas.
Vigilar sangramiento.
Solucin de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto # 1
Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM # 1
Revise resultado de exmenes indicados al ingreso antes de dar el alta. Brinde tratamiento si existe IVU,
sfilis o infecciones vaginales.
11. En mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica de GammaGlobulina anti Rh, cumpla 300 gr IM #1.
12. Al dar de alta:
De consejera sobre planificacin familiar. Inicie mtodo si as lo decide la paciente. Recomiende
intervalo intergnesico mayor de 6 meses.
Instruya a la paciente sobre los signos de alarma.
Programar control en 7 das en Unidad de Emergencia para evaluar evolucin del caso.
Refiera a Consulta Externa para control post-legrado en 4 semanas.

261
5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO
Se habla de aborto diferido o retenido cuando el feto muere
dentro del tero (Ver Ilustracin 6) pero permanece en su
interior, junto con la placenta y los dems tejidos
gestacionales. Los sntomas del embarazo en las pacientes
suelen remitir, los valores cuantitativos de -HCG bajan y
no se detecta movimiento cardiaco fetal por ultrasonido,
pero prosigue la amenorrea.
Aunque la mayora de las pacientes al final abortan

Ilustracin 6: Aborto retenido.

espontneamente y los defectos de la coagulacin debidos a la


retencin del producto de la concepcin son raros, la actitud de espera resulta emocionalmente
dura y muchas mujeres prefieren someterse a un legrado. Es aceptable la evacuacin del
contenido uterino, tanto mdica como quirrgica.
En la tabla 3: tratamiento del aborto fallido se presentan los pasos a seguir cuando se
presenta una paciente con las caractersticas clnicas, as como los criterios de referencia.
Tabla 3: Tratamiento de aborto fallido
Historia clnica.
Examen fsico:
Toma de signos vitales.
Realice evaluacin obsttrica.
3. Solicite ultrasonido.
4. Informar a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Bride apoyo emocional. Explquele que existe
manejo expectante o activo. Permtale optar por uno de ellos, llene consentimiento informado.
Si la mujer selecciona el manejo expectante:
1.
2.

5.

Manejo:
Control semanal con exmenes de laboratorio.
Realizar legrado por (Aspiracin Manual Endouterina) AMEU o instrumental al expulsar producto.
Instruya sobre signos de alarma.

262
Continuacin de la Tabla 3: Tratamiento de aborto fallido
Si la mujer selecciona el manejo activo:
6. Manejo:
Ingreso
Dieta corriente. Suspender va oral cuando inicie expulsin de restos.
Reposo relativo
Misoprostol (Tableta 200 microgramos):
o tero menor de 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas #3
o tero 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber
dilatacin y reblandecimiento cervical.
Analgesia: Diclofenaco o Ibuprofeno (una tableta va oral cada 8 horas)
Exmenes de laboratorio.
Brinde tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales.
Realice legrado, por AMEU o instrumental, al expulsar producto de la concepcin.
7.

Indicaciones para legrado, pos-legrado y al dar de alta (consultar en Tabla 2: Manejo del aborto inminente,
inevitable e incompleto)

5.5.7 ABORTO SPTICO


El aborto tanto programado como espontaneo, en ocasiones se complica con infecciones
graves e incluso letales. La infeccin uterina es la manifestacin ms comn de la infeccin
postaborto, pero en ocasiones surge parametritis, peritonitis, septicemia e incluso endocarditis.
La presentacin clnica incluye, adems de la clnica de aborto, fiebre 38 C (descartando
otro origen), dolor en hipogastrio o anexial, pus en orificio cervical externo.
Si no se trata la infeccin local, puede producirse septicemia y shock sptico. La
infeccin polimicrobina refleja la flora vaginal endgena e incluye Escherichia coli y otros
bacilos aerobios, entricos, gramnegativos, estreptococos hemolticos del grupo B,
estreptococos anaerobios, especies de Bacteroides, estafilococos y bacterias microaerfilas.
En la tabla 4: manejo del aborto sptico se presentan los pasos a seguir cuando se
presenta una paciente con las caractersticas clnicas de acuerdo al grado en que se encuentre
sta.

263
Tabla 4: Manejo de aborto sptico
Historia clnica.
Examen fsico:
Tome signos vitales: TA, FR, FR Y temperatura.
Evalu estado de conciencia
Estado abdominal: irritacin peritoneal puede estar presente en caso de perforacin uterina secundaria
a maniobras abortivas o colecciones plvicas.
Evaluacin obstetricia.
3. Si hay signos clnicos de choque sptico, estabilcela.
4. Informe a la paciente y su familiar sobre condiciones. Aclare sus dudas. Explique pasos a seguir.
Aborto sptico grado 1
Manejo:
Monitoreo de signos vitales.
Canalice 1 va endovenosa con catter # 18. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro
IV a 40 gotas por minuto.
Tome exmenes de laboratorio.
Si hay fiebre (Temperatura 38 C) aplique medios fsicos y prescriba antipirticos.
Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas.
Antibiticoterapia: Cumpla uno de los siguientes antibiticos
o Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas
o En pacientes alrgicas a la Penicilina:
Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas
Amikacina 500 mg IM cada 12 horas
Realice legrado endouterino.
Vigile aparecimiento de complicaciones.
Verifique si est vigente el esquema de vacunacin antitetnica. Si es necesario, inicie esquema o
actualcelo.
Aborto sptico grado 2:
Manejo:
Monitoreo de signos vitales cada hora
Sonda vesical permanente ms colector
Balance hdrico y diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Canalice 1-2 vas endovenosas. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro IV, 500 cc a
chorro, resto a 40 gotas por minuto.
Tome exmenes de laboratorio.
Si hay fiebre (Temperatura 38 C) aplique medios fsicos o antipirticos.
Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas.
Antibiticoterapia:
o 1er escoge: Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas
o 2 escoge: Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas ms Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas
Amikacina 500 mg IM cada 12 horas.
1.
2.

264
Continuacin de Tabla 4: Manejo de aborto sptico
Aborto sptico grado 3 y 4
Manejo:
Monitoreo de signos vitales.
Evale si existen signos clnicos de choque sptico: Hipotensin, taquipnea, oliguria, confusin mental
Canalice 2 vas endovenosas con catter # 18.
Realice expansin volumtrica. Use soluciones cristaloides: Hartman, SSN.
Solicite exmenes de laboratorio.
Brinde soporte ventilatorio, si es necesario.
Coloque sonda vesical permanente + colector
Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Cumpla primera dosis de antibitico:
Ceftriaxona 1 gramo IV ms Metronidazol 500 mg IV
Mantener Antibiticos por 10 das posterior a cada de fiebre.

5.5.8 ABORTO RECURRENTE


El aborto recurrente tambin se conoce como aborto espontaneo recurrente o aborto habitual y
se define como la presencia de tres o ms abortos consecutivos a las 20 semanas de gestacin
o menos con un peso fetal menor de 500 g. Los factores genticos por lo general producen
prdidas embrionarias tempranas, mientras que las anomalas autoinmunitarias o anatmicas
provocan por lo general abortos del segundo grado. La tabla 5 muestra las medidas a tomar
con una paciente que es diagnosticada por aborto recurrente.
5.5.9 ABORTO INDUCIDO
ABORTO TERAPUTICO
Algunas indicaciones para la interrupcin prematura del embarazo son la descompensacin
cardiaca persistente, la vasculopata hipertensiva avanzada y el carcinoma invasor de cuello
uterino. Adems de los trastornos mdicos y quirrgicos que son indicaciones para interrumpir
el embarazo, existen otras razones. Ciertamente los casos de violacin e incesto se consideran
como indicacin para interrumpir el embarazo. Otra indicacin frecuente es para prevenir el
nacimiento de un feto con alguna deformidad anatmica o mental considerable. La gravedad
de las malformaciones fetales es muy amplia y con frecuencia desafa la clasificacin social,
legal o poltica.

265
ABORTO PROGRAMADO (VOLUNTARIO)
La interrupcin del embarazo antes de la viabilidad por solicitud de la mujer, ms no por
razones mdicas, se denomina por lo general aborto programado o voluntario. Este es el
procedimiento que ms se realiza en la actualidad y aproximadamente en un embarazo se
interrumpe en forma electiva por cada cuatro nacidos vivos en Estados Unidos. El Executive
Board del American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) apoya el derecho legal
de la mujer a obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y se considera que este es un tema
mdico entre la mujer y su doctor.
5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO
El cdigo penal para el estado libre y soberano de Oaxaca, en el libro segundo, titulo
decimosexto: delitos contra la vida y la integridad corporal, capitulo VII; establece lo
siguiente:
Artculo 313. Al que hiciere abortar a una mujer, se le aplicara de uno a seis aos de prisin,
sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga con consentimiento de ella. Cuando
falte el consentimiento, la reclusin ser de tres a ocho aos; y si mediare violencia fsica o
moral, se impondrn al infractor de seis a diez aos de prisin.
Artculo 314. Si el aborto lo causare un mdico, cirujano, comadrona o partera, adems de las
sanciones que le correspondan conforme al artculo anterior, se le suspender de dos a cinco
aos en el ejercicio de su profesin.
Artculo 316. No es punible el aborto en los siguientes casos:
I. Cuando el aborto sea causado solo por imprudencia de la mujer embarazada.
II. Cuando el embarazo sea resultado de una violacin y decida la vctima por s o por medio
de sus representantes legtimos la expulsin del correspondiente producto, con intervencin
mdica y dentro de los tres meses, contados a partir de esa violacin.
III. Cuando de no provocarse el aborto, la mujer embarazada corra peligro de muerte, a juicio
del mdico que la asista, oyendo ste el dictamen de otro mdico, siempre que esto fuere
posible y no sea peligrosa la demora.

266
IV. Cuando el aborto se deba a causas eugnesicas graves segn el previo dictamen de dos
peritos.
5.5.11 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Merc, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO).
Espaa: Graficas Marte, S. L.
Berek, J. S. (2012). Ginecologa. (15 ed.). Mxico: Lippincott & Wilkins
Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, A. F. & Nygaard, I. E. (2011). Obstetricia y ginecologa
de Danforth. (10 ed.). Espaa: Wolters Kluwer.
Mcphee, S. J. & Papadakis, M. A. (2011). Diagnstico clnico y tratamiento. (50 ed.).
Mxico: Mc Graw-Hill.
Ministerio de salud de el salvador. (2012). Guas clnicas de ginecologa y obstetricia. El
salvador: ministerio de salud.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: Trillas.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.
Secretaria de Salud. (1993). Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos y procedimientos para la prestacin del servicio. Mxico: Diario
Oficial de la Federacin.
Secretaria de Salud. (2009). Diagnstico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial
de aborto recurrente Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona,Espaa: Masson.
Socarrs, N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Cuba: Editorial ciencias mdicas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia

ginecologa.

Espaa:

SEGO.

267

ANEXOS

268
Valoracin de Marjory Gordon
IX.

Patrn sexualidad/reproduccin

Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad y el patrn reproductivo.


Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o los informes de trastornos en su
sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o
postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
Secreciones

Infestaciones

Tumefaccin

Inflamacin

Otros: _Laceraciones, hematoma____________.


Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:
Simetra en las mamas.

Presencia de secrecin.

Dolor en la mama.

Tipo de pezn.
Plano.

Invertido.

Presencia de plipos:

Si.

No.

Normal

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:


Fecha

Estudio

5-11-14

Prueba

Resultado
inmunolgica

de -hCG (-)

embarazo
5-11-14

Biometra hemtica

Hb 10 mg/dl
Leucocitos
mg/dl

Mujer
Menarqua

1 3

Das por ciclo

- m

28

10000

269
Fecha ltima de menstruacin
Gestaciones

0 0

Partos

Mtodos anticonceptivos

0 1 0 9 1 14
0 0

Abortos 0 0 Cesreas 0 0

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8) Otros:

____________________________________.
Prctica de citologa vaginal.

Si

No Por qu? _No cuenta con factores de

riesgo_______________________________________________________________________
_.
Cirugas genitourinarias o mamarias previas.

Si

No

Por qu?

__________________
____________________________________________________________________________
_.
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: ___Ninguna____________
____________________________________________________________________________

Valoracin de enfermera
Paciente femenino de 16 aos de edad, estudiante de nivel medio superior, estado civil soltera,
sin hijos, profesa religin Testigos de Jehov por intereses familiares. Reside en Santa
Catarina Cuixtla, Miahuatln, Oaxaca. Refiere menarquia a los 13 aos con un ciclo regular de
28 x 4. Niega haber padecido alguna enfermedad de trasmisin sexual o alteracin en la esfera
genital hasta antes de presentarse al servicio.
Se presenta el da 5 de octubre al centro de salud de su comunidad por presentar
sangrado transvaginal moderado, los siguientes signos vitales: temperatura 38.5, tensin
arterial 100/60, frecuencia cardiaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, dolor en
hipogastrio y un poco letrgica. Al interrogatorio refiere que tuvo un retraso en ciclo
menstrual de 5 das por lo que se realiza prueba casera de embarazo obteniendo un resultado
positivo. Menciona que por miedo a sus padres decide introducir objeto extrao a travs de su
tero en un intento de abortar el da 4 del presente.

270
A la exploracin fsica se observa vulva edematizada, con laceraciones, se observa
sangrado moderado proveniente del tero. Lesiones en crvix y dolor a la exploracin. Por lo
tanto es referida al hospital rural 024 de Miahuatln de Porfirio Daz para recibir atencin
oportuna, en donde le practican una aspiracin manual endouterina despus de estabilizarla y
se mantiene en observacin con tratamiento antipirtico, antibiticos y lquidos por va
intravenosa.
Diagnsticos
00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (fsicos) manifestado por conducta
expresiva (inquietud, gemidos, llanto e irritabilidad), observacin de evidencias de dolor,
expresin facial y expresa dolor.
00007 Hipertermia relacionada con traumatismo e infeccin manifestado por aumento de la
temperatura corporal por encima del lmite normal y calor al tacto.
00046 Deterioro de la integridad cutnea relacionado con hipertermia, factores mecnicos
(introduccin de cuerpo extrao en aparato reproductor), cambios en la pigmentacin, cambios
en la turgencia y deterioro de la sensibilidad manifestado por alteracin de la superficie de la
piel e invasin de las estructuras corporales.
00093 Fatiga relacionado con ansiedad y anemia manifestado por somnolencia, aumento de
quejas fsicas y letargo.
00205 Riesgo de shock relacionado con infeccin e hipovolemia.
00206 Riesgo de sangrado relacionado con trauma, efectos secundarios del tratamiento y
complicaciones relacionadas con el embarazo (aborto).
00172 Riesgo de duelo complicado relacionado con inestabilidad emocional, falta apoyo
social y muerte de una persona significativa.
00151 Automutilacin relacionado con adolescencia, afrontamiento ineficaz, impulsividad,
incapacidad para expresar verbalmente la tensin y falta de confidente familiar manifestado
por insercin de objetos en los orificios corporales.

271
00126 Conocimientos deficientes relacionado con mala interpretacin de la informacin, falta
de exposicin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin manifestado
por informa del problema.

272
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico

Diagnstico de Enfermera(NANDA)

Resultado(NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional

Dominio: Salud

210201 Dolor

1. Grave

Mantener a: 13

desagradable ocasionada por una lesin tisular renal o

percibida (V)

referido (2) (4)

2. Sustancial

potencia o descrita en tales trminos inicio sbito lento


de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
Etiqueta (problema) (P): 00132 Dolor agudo

210204

3. Moderado

Gemidos y gritos

4. Leve

(3) (4)

5. Ninguno

Clase: (V)
Sintomatologa
Resultado: 2102
Nivel del dolor

210206

Factores relacionados (causas) (E) : Agentes lesivos

Expresiones

(introduccin de objeto extrao)

faciales del dolor

Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

(3) (4)

conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto e

210208

irritabilidad), observacin de evidencias de dolor,

Inquietud (2) (4)

expresin facial y expresa dolor.


210223
Irritabilidad (3)
(4)

Aumentar a: 20

273
Intervenciones (NIC): 1400 Manejo del dolor
Actividades

Intervenciones(NIC): 2210 Administracin de analgsicos


Actividades

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya


la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin,
frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del mismo.
Seleccionar
y
desarrollar
aquellas
medidas
(farmacolgica/no farmacolgica) que faciliten el alivio
del dolor.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como
causas del dolor, el tiempo que durar y las
incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la
eficacia de las medidas pasadas de control de dolor que se
hayan utilizado.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgsicos correspondientes.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
monotona y falta de conocimiento).

Comprobar el historial de alergias a los medicamentos.


Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del
dolor antes de medicar al paciente.
Determinar la seleccin de analgsicos segn el tipo y severidad
del dolor.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos
y valles de la anestesia, especialmente con el dolor severo.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus
de cada administracin y se debe observar si hay seales y
sntomas de efectos adversos.

274
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 11

Clase: 6

Seguridad/proteccin

Termorregulacin

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado (NOC)

Indicador

Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por

Dominio: Salud

080017 Frecuencia

encima del rango normal.

fisiolgico (II)

cardaca apical (2) (4).

Etiqueta (problema) (P): 00007 Hipertermia.

Clase: (I)
Regulacin

Factores relacionados (causas) (E): Traumatismo e

metablica

infeccin.

080001 Temperatura

Aumento de la temperatura corporal por encima del


lmite normal y calor al tacto.

1. Gravemente

(4).

.
3. Moderadamen

Termorregulacin

080006 Somnolencia (2)

te

(0800)

(3).

comprometido
.

de gallina cuando hace


frio (2) (4).

4. Levemente
comprometido
.
5. No

080007 Cambios de
coloracin cutnea (2)(4)

Diana
Mantener a:

2. Sustancialmen Aumentar a:
te
19
comprometido

080009 Presencia de piel

Puntuacin

comprometido 10

cutnea aumentada (2)

Resultado:
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Escala de Medicin

comprometido

275
Intervenciones (NIC) : 3740 Tratamiento de la fiebre

Intervenciones (NIC): 2300 Administracin de medicamentos

Actividades

Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea


oportuna.
Establecer un dispositivo de monitorizacin de
temperatura central continua si procede.
Vigilar por si hubiera actividades de ataques
Administrar medicacin antipirtica si procede.
Administrar medicamentos para tratar la causa de fiebre, si
procede
Administrar un bao tibio con una esponja, si procede
Administrar lquidos I.V , si procede

Intervenciones(NIC): 3900 Regulacin de la temperatura

Actividades

Intervenciones (NIC): 1380 Aplicacin de calor o frio

Actividades

Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.


Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar
el frmaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones o
contraindicaciones respecto de los medicamentos.
Observar la fechar de caducidad en el envase del frmaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnica
apropiadas para la modalidad de administracin de la
medicacin.
Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de
respuesta del paciente, de acuerdo con las guas de la institucin

Actividades

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y sntomas de


hipotermia e hipertermia.

Administrar la medicacin adecuada para evitar o


controlar los escalofros.
Administrar medicamentos antipirticos si est indicado

Explicar la utilizacin del calor o del frio, la razn del


tratamiento y la manera en que afectara a los sntomas.
Seleccionar un mtodo de estimulacin que resulte conveniente
y fcil disponibilidad, como bolsa de plstico hermticas con
hielos derretidos; paquetes de gel congelado; sobre de hielo
qumicos.
Utilizar un pao humedecido junto a la piel para aumentar la
sensacin de calor/frio, cuando corresponda.
Cambiar el sitio aplicacin de frio/calor o cambiar la forma de
estimular si no consigui el alivio.

276
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 11:
seguridad/proteccin

Clase 2: lesin fsica

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Definicin: Alteracin de la epidermis y/o de la dermis.


Etiqueta (problema) (P): 00046 Deterioro de la
integridad cutnea
Factores relacionados (causas) (E): Factores
mecnicos (introduccin de cuerpo extrao en aparato
reproductor), cambios en la pigmentacin, cambios en
la turgencia y deterioro de la sensibilidad
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Alteracin de la superficie de la piel e invasin de las
estructuras corporales.

Dominio: Salud
fisiolgico (II)
Clase: (L)
Integridad tisular
Resultado: 1103
Curacin de la
herida por
segunda intencin.

110320 Formacin
de la cicatriz (1)(4)

1.
2.
3.
4.
5.

Ninguno
Escaso
Moderado
Sustancial
Extenso

Mantener a: 28
Aumentar a: 48

1.
2.
3.
4.
5.

Extenso
Sustancial
Moderado
Escaso
Ninguno

110321
Disminucin del
tamao de la
herida (2)(4)
110306 secrecin
sanguinolenta
(3)(4)
110307 Eritema
cutnea
circundante (2)(4)
110322
inflamacin de la
herida (2)(4)
070307 Fiebre
(2)(4)

277
Dominio: Salud
fisiolgico (II)
Clase: (H)
Respuesta inmune
Resultado:
0703 severidad de
infeccin

070333 Dolor
(2)(4)
070334
Hipersensibilidad
(2)(4)

1.
2.
3.
4.
5.

Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T)
Control del riesgo
y seguridad
Resultado: 1924
Control del riesgo:
proceso infeccioso

192402 Reconoce
las consecuencias
asociadas a la
infeccin (3)(4)

1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemen
te demostrado
5. Siempre
demostrado

192403 Reconoce
conductas
asociadas al riesgo
de infeccin (3)(4)
192405 Identifica
signos y sntomas
de infeccin (2)(4)
192424 Utiliza los
servicios sanitarios
de acuerdo a sus
necesidades (2)(4)

Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

278
Intervenciones (NIC): 2316 Administracin de medicacin tpica
Actividades

Intervenciones (NIC): 3590 Vigilancia de la piel


Actividades

Seguir las cinco reglas de la administracin correcta de la


medicacin.
Tomar nota de los antecedentes mdicos y de alergias del
paciente.
Determinar el estado de la piel del paciente en la zona
donde se aplicara la medicacin.
Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel.
Medir la cantidad correcta de medicacin con un sistema
de aplicacin tpica, utilizando mecanismo estandarizados
de medida.
Aplicar el farmaco segn este prescrito.
Extender la medicacin uniformemente sobre la piel,segn
sea conveniente.
Controlar si se producen efectos locales, sistmicos y
adversos de la medicacin.
Documentar la administracin de la medicacin y la
respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del
centr.

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje


en la piel y las mucosas.
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a
pacientes con riesgo de prdida de integridad de la piel.
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas
edematosas.
Observar si la ropa queda ajustada.

279
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 4:
Actividad/Reposo

Clase 3: Equilibrio
de la energa

Diagnstico de Enfermera(NANDA)

Resultado(NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Definicin: Sensacin sostenida y


abrumadora de agotamiento y disminucin
de la capacidad para el trabajo mental y
fsico al nivel habitual.

Dominio: (I)
Salud funcional
Clase: (A)
Mantenimiento de
la energa
Resultado: 0001
Resistencia

000113
Hemoglobina
(3) (4)

1. Gravemente comprometido

Mantener a: 12
Aumentar a: 16

Etiqueta (problema) (P): 00093 Fatiga


Factores relacionados (causas) (E) :
ansiedad y anemia
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Somnolencia, aumento de quejas
fsicas y letargo

2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido

000114
Hematocrito (3)
(4)
000111 Letargo
(3) (4)
000118 fatiga
(3) (4)

4. Levemente comprometido
5. No comprometido

280
Intervenciones(NIC): 5250 Apoyo a la toma de decisiones
Actividades

Intervenciones (NIC): 6040 Terapia de relajacin


Actividades

Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del


paciente y el punto de vista de los cuidadores sanitarios
sobre la condicin del paciente.
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista
alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el
apoyo.
Ayudar al paciente a identificar las ventajas e
inconvenientes de cada alternativa.
Establecer comunicacin con el paciente al principio de su
ingreso.
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
Respetar el derecho del paciente a recibir o no
informacin.
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.
Servir de enlace entre el paciente y su familia.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales
sanitarios.
Remitir a grupos de apoyo.

Explicar el fundamento de relajacin y sus beneficios, lmites y


tipos de relajacin disponibles (msica, meditacin, respiracin
rtmica, relajacin mandibular y relajacin muscular progresiva).
Evaluar el nivel de energa actual disminuido, la incapacidad
para concentrarse u otros sntomas concurrentes que pueden
interferir con la capacidad cognitiva para centrase en la tcnica
de relajacin.
Determinar si alguna tcnica de relajacin a resultado til en el
pasado.
Ofrecer una descripcin detallada de la intervencin de
relajacin elegida.
Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones
sucedan espontneamente.
Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de relajacin.

281
Intervenciones (NIC): 0180 Manejo de la energa

Actividades
Determinar los dficits del estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo.

Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.

Corregir los dficits del estado fisiolgico (anemia) como elementos prioritarios.

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados.

Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.

Observar y registrar el esquema y nmero de las horas de sueo del paciente.

Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.

Ayudar en las actividades fsicas, coherente con los recursos energticos del paciente.

Instruir al paciente y/o alegados sobre la fatiga, sus sntomas comunes y recidivas latentes.

Instruir al paciente y/o los allegados a avisar al profesional sanitario si los sntomas persisten.

282
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio

Clase

Diagnstico de Enfermera (NANDA)


Definicin: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los
tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin
celular que constituye una amenaza para la vida.
Etiqueta (problema) (P): 00205 Riesgo de Shock.
Factores relacionados (causas) (E): Infeccin e
hipovolemia.

Resultado (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Dominio: Salud
fisiolgica (II)

070307 Fiebre (2)


(4)

1. Grave

Mantener a: 16

2. Sustancial

Aumentar a: 25

Clase: Respuesta
inmune (H)

070333 Dolor (2)


(4)

3. Moderado

Resultado: 0703
Severidad de la
infeccin

070326 Aumento
de leucocitos (3)
(4)

5. Ninguno

Dominio: Salud
fisiolgica (II)

041301 Prdida
sangunea visible
(3) (5)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Clase:
Cardiopulmonar
(E)
Resultado: 0413
Severidad de la
prdida de sangre

041307 041307
Sangrado vaginal
(3) (4)
041316
Disminucin de la
hemoglobina
(Hgb) (3) (4)

4. Leve

283
Intervenciones(NIC): Prevencin de shock
Actividades

Intervenciones (NIC): 4020 Disminucin de la hemorragia


Actividades

Identificar la causa de la hemorragia.

Aplicar presin directa o vendaje compresivo, si est indicado.

Aplicar hielo en la zona afectada.

Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre.

Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y despus

Comprobar las respuestas precoces de compensacin del


shock (presin arterial normal, relleno capilar ligeramente
retrasado, piel plida/fra o piel enrojecida, ligera
taquipnea, nuseas y vmitos sed aumentada o debilidad).
Vigilar las posibles fuentes de prdida de lquidos.
Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los
niveles de Hb y Hct, perfil de coagulacin, gasometra
arterial, niveles de lactato y electrolitos, cultivos y perfil
bioqumico.
Analizar la orina para ver la presencia de sangre y
protenas, segn corresponda.
Administrar lquidos IV y/o por va oral, segn sea el
caso.
Canalizar y mantener una va IV de calibre grande, segn
corresponda.
Iniciar
la
administracin
precoz
de
agentes
antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia,
si est indicado.

de la prdida de sangre.

Monitorizar la presin arterial y los parmetros hemodinmicos,


si estn disponibles.

Monitorizar el estado hdrico, incluidas las entradas y salidas.

Monitorizar la funcin neurolgica.

Organizar la disponibilidad de hemoderivados para trasfusin, si


fuera necesario.

Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y


su percepcin sobre la situacin.

284

Referencias bibliogrficas y electrnicas:

NANDA Internacional. (2012-20014). DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Definicin y Clasificacin. Mxico: ELSEVIER.


Moorhead S., Johnson M., Maas M. & Swason L. (2009). Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Mxico: ELSEVIER
MOSBY.
McCloskey, J. & Bulechek, G. (2005). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Mxico: ELSEVIER MOSBY

Participantes:
Elabor: Carreo Prez Asuncin, Cruz Mndez Cynthia, Jurez Hernndez Jos Manuel y Lpez Santiago Luis Alberto.
Revisin y validacin: M. E. Jess Fernando Muoz Livas
Fuente: Lineamiento general para elaboracin de planes de cuidados de enfermera, Secretara de Salud, 2012

Conclusin
Al finalizar la elaboracin del proceso de atencin de enfermera, se logr entender que esta metodologa no es una herramienta ms en
la prctica de la profesin, por el contrario ofrece una amplia gama de posibles intervenciones a efectuar en un paciente, por ello es de
suma importancia que los profesionales de enfermera. De igual manera al emplearlo en la patologa de aborto sptico permite
establecer un manejo del paciente ms adecuado y evitar la aparicin de complicaciones que pongan en peligro la vida de la paciente.

286

El embarazo es el periodo comprendido desde la fecundacin del vulo


hasta el parto, lo cual dura 280 dias, 10 meses lunares (ciclos de 28 dias), 9
meses solares (de 30 dias), durante el segundo trimestre de gestacion que
comprende durante la vigesima semana del embarazo. Durante los 4 meses
se sienten los movimientos del feto y pueden auscultarse. Durante este
trimestre aumenta el metabolismo basal, y la cantidad de grasa en la sangre
y disminuye la concentracin de proteinas en la orina; puede eliminar
glucosa por la orina en condiciones normales porque sus riones han
sufrido modificacciones funcionales y requiere de un buen aporte de calcio
y hierro.
Es importante conocer cuales son las manifestaciones que se
presentan en el embarazo para asi diagnosticar cuando hay una alteracion,
como

pueden

ser

alteraciones

del

liquido

amniotico,

poli-

hidramnios,enfermedades endocrinas, estados hipertensivos durante el


embarazo y la presencia de hemorragias, estas complicaciones se
desarrollan por diferentes factores de riesgo a los que las embarazadas
estan expuestas, para prevenir estas complicaciones hay que educar a las
personas para que lleven un control prenatal adecuado realizando las 5
consultas prenatales que maneja la NOM 007.

287

CONTENIDO
6.1.1 GENERALIDADES
6.1.2 PLACENTA PREVIA
6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
6.1.4 ACRETISMO O ADHERENCIA PLACENTARIA
6.1.5 REFERENCIAS

288
6.1.1 GENERALIDADES
Una hemorragia obsttrica grave se define como la prdida sangunea de origen obsttrico,
con presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del
hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de
150ml/min.
6.1.2 PLACENTA PREVIA
6.1.2.1 Definicin:
Complicacin obsttrica cuando la implantacin placentaria se realiza al nivel del segmento
uterino y cubre el orificio cervical interno parcial o total, obstruye el paso del feto.
6.1.2.2 Incidencia:
La incidencia global de la placenta previa oscila entre 1/150 y 1/300 pacientes (3- 6/1000).
La placenta previa se ha informado que resulte en muerte materna en 3 / 1000 de los casos.
6.1.2.3 Factores de riesgo:

Edad materna mayor de 35 aos

Multiparidad

Cicatrices uterinas previas (AMEU, legrado, cesrea, miomectomas)

Tabaquismo

Anormalidad de la vascularizacin endometrial

6.1.2.4 Clasificacin:

Insercin baja: Borde placentario inferior a 2cm del orificio cervical interno.

Marginal: Borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical.

Central parcial: La placenta cubre orificio cervical interno cuando el cuello est
cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3cm slo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.

Central total: La placenta cubre totalidad del orificio cervical interno aun con

289
dilatacin.

Ilustracin 1. Clasificacin de placenta previa

6.1.2.5 Caractersticas de la hemorragia

Color rojo brillante

No hay presencia de dolor

Comienzo sbito

Presencia de varios episodios dentro de las 28-34 SDG.

Tono uterino normal

Origen secundario (formacin del segmento uterino, trabajo de parto, exploracin).

6.1.2.6 Manifestaciones clnicas

Hemorragia vaginal indolora


tono uterino normal

6.1.2.7 Diagnstico

Ultrasonografa

Biometra hemtica completa

Tiempos de coagulacin

Grupo y factor RH

290
6.1.2.8 Manejo y tratamiento

Hospitalizacin

Evitar un shock hipovolmico y el parto de un feto prematuro.

Ultrasonido vaginal cada 2 semanas

Reposo absoluto

Evitar tacto vaginal

Especuloscopa en caso necesario.

tero inhibicin con indometacina 100mg va rectal cada 8 horas, 3 dosis antes de
las 32 semanas de gestacin.

Administrar Nifedipino 10-20 mg va oral cada 8 horas o etiladrianol 5mg va oral


cada 8horas.

Induccin para la maduracin pulmonar fetal ente las 28-34 SDG.

Administrar Betametasona 12 mg va intramuscular cada 24 horas, dos dosis o


dexametasona 6 mg cada 12 horas 4 dosis.

Administrar sulfato ferroso va oral.

Transfusin sangunea en pacientes con hemoglobina de 10 gr/dl.

6.1.2.9 Complicaciones
MATERNAS
Accidentes tromboemblicos

Acretismo placentario

Anemia

Choque hipovolmico

Lesin a vejiga, urteres o intestino

Ligadura de arterias hipogstricas

Histerectoma obsttrica

Morbilidad infecciosa

Muerte materna

FETALES
Premadurez
Restriccin en el crecimiento fetal
Muerte perineal.

291
6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
6.1.3.1 Definicin:
Separacin parcial o total de la placenta normo inserta (DPPNI) en la cavidad uterina, 20
SDG, antes del tercer periodo de trabajo de parto.

Ilustracin 2.Desprendimiento prematuro de placenta normo


inserta

6.1.3.2 Incidencia
Se presenta 1 de cada 200 embarazos, cuando se presenta cauda el 10% de nacimientos
pretrminos.
6.1.3.3 Factores de riesgo

Trastornos hipertensivos

Edad materna mayor de 35 aos

Latrognica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)

Traumatismo abdominal

Miomatosis uterina

Antecedente de DPPNI en embarazo previo

292

Corioamnioitis

Descompresin brusca del tero

Ruptura prematura de membranas (prolongada)

Adiciones (tabaco, cocana)

6.1.3.4 Clasificacin

Grado I: Presencia de sangrado externo,


escaso o ausente

no afecta al feto. El

diagnostico

hace

se

despus

del

alumbramiento, el tero de tono normal o


ligera

hipertona,

F.C.F.

normal

taquicrdicos.

Grado II: Cambios en la F.C.F. que


sugieren hipoxia, sangrado es visible, y el
dolor abdominal es moderado e intermitente,
Ilustracin 3. Desprendimiento de placenta

hipertona uterina moderada.

Grado III: Hematoma muy grande, incorpora caractersticas del grado II, pero
existe muerte fetal. Se subdivide: sin Coagulopata y con Coagulopata.

6.1.3.5 Caractersticas de la hemorragia

Sangre obscura

Presencia de manera brusca

6.1.3.6 Manifestaciones clnicas

Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero

Sangrado transvaginal doloroso( puede presentarse y puede no presentarse)

Hipertona (endurecimiento del abdomen) y taquisistolia uterina

293

Datos de sufrimiento fetal agudo ( alteraciones de latidos cardiofetales)

Hipovolemia y choque hemorrgico

Coagulopata secundaria y progresiva

Lquido amnitico sanguinolento

Contraccin sostenida y dolorosa

Nuseas y vomito

Petequias

Lumbalgia

Hipotensin

6.1.3.7 Diagnstico

Ultrasonido

Biometra hemtica completa

Pruebas de coagulacin

Grupo sanguneo y RH

6.1.3.8 Manejo y tratamiento

Mantener vas reas permeables.

Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por


minuto mediante puntas nasales.

Instalar venoclisis con Hartman en carga rpida de 300 ml y 700 ml para 4 horas,
continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia.

Trasladar en decbito lateral izquierdo.

Valorar tero inhibicin con sulfato de magnesio (dosis de impregnacin igual a 4


gramos de 150 ml de solucin glucosada y pasar en 20 minutos por va intravenosa.

Se recomienda uso de sonda Foley para el control de diuresis.

Toma de signos vitales cada 15 minutos.

Dilatacin completa e interrupcin del embarazo mediante cesrea urgente, bajo


anestesia general.

294

En caso de encontrar infiltrado hemtico de deber realizar histerectoma ya que


existe el riesgo de atona uterina subsiguiente, necrosis, sepsis y muerte.

6.1.3.9 Complicaciones

Muerte fetal

Muerte fetal

Transfusin fetomaterna

Embolismo del lquido amnitico

Choque hemorrgico

Ruptura o Hipotona uterina ( tero de Couvelaire)

Falla renal

Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis, etc.).


6.1.4 ACRETISMO O ADHERENCIA PLACENTARIA

6.1.4.1 Definicin
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta,
con ausencia total o parcial de la decidua basal y
anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de
las vellosidades coriales al miometrio.
6.1.4.2. Incidencia
Ilustracin 4. Acretismo Placentario

Entre 2 de cada 1000 partos, causa el 10% de mortalidad materna.


6.1.4.3. Factores de riesgo

Edad materna mayor de 35 aos

Multiparidad

Cicatrices uterinas previas (AMEU, legrado, cesrea, miomectomas)

Tabaquismo

Anormalidad de la vascularizacin endometrial

Leiomiomas

295
6.1.4.4. Tipos de acretismo placentario

Placenta accreta (80%): insertada en el miometrio sin invadirlo.

Placenta ncreta (15%): Las vellosidades invaden al miometrio.

Placenta prcreta (5%): Las vellosidades penetran en la pared uterina.

6.1.4.5. Clasificacin
Clasificacin por su extensin

Focal: Pequeas reas

Parcial: Uno o ms cotiledones involucrados

Total: Toda la superficie est adherida

6.1.4.6. Manifestaciones clnicas

No hay cuadro clnico

Sangrado (no siempre)

Posparto (retencin de placenta)

Hematuria durante la gestacin

6.1.4.7. Diagnstico

Estudio anatomopatolgico del tero

Ultrasonografia

6.1.4.8. Manejo y tratamiento

Quirrgico: histerectoma

Incisin de piel: mediana infraumbilical

Incisin uterina: fndica

Remocin de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio
el AP.

Histerectoma

deber

ser

rpida

mientras

se

administran

ocitcicos

296
generosamente.

Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulacin con argn.

Sutura hemosttica profunda en la zona del acretismo circunferencial de la


superficie serosa uterina.

Torniquete en el segmento inferior

Tratamiento con metotrexate

6.1.4.9. Complicaciones

Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%)

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Reacciones transfusionales

Aloinmunizacin

Sobrecarga de lquidos

Infeccin

Histerectoma

Hemorragia preparto

Transfusin sangunea

Septicemia

Tromboflebitis

297
6.1.5 REFERENCIAS
Cunningham, G. F.; Leveno, J. K.; Bloom, L. S. y Hauth, C. J. (2011). Obstetricia. (23
ed). Mxico: McGraw-Hill.
Centro Nacional de Equidad en Gnero y Salud Reproductiva. (2009). Lineamiento
Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de Hemorragia Obsttrica. (1 ed.).
Mxico.
Gua de prctica clnica. (2009). Diagnstico y tratamiento de la hemorragia
obsttrica de la segunda mitad de embarazo y puerperio inmediato. Mxico.
Gua de prctica clnica. (2009).Diagnstico y Tratamiento de las Anomalias de la
insercin placentaria y vasos sanguneos fetales. Mxico.

298

CONTENIDO
6.2.1 GENERALIDADES
6.2.2 POLIHIDRAMNIOS
6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS)
6.2.4 REFERENCIAS

299
6.2.1 GENERALIDADES
El volumen de lquido amnitico es un indicador importante utilizado frecuentemente en el
control prenatal debido a que ciertas alteraciones de lquido amnitico se asocian con un
pobre pronstico del embarazo, ya que pueden mostrarnos distintos defectos anatmicos, a
continuacin mencionaremos dos de las alteraciones ms comunes.
1. Polihidramnios
2. Oligohidramnios
La gestacin humana se divide en tres periodos o trimestres con una duracin de 12-13
semanas cada uno, se sabe que la fecundacin ocurre alrededor del da 14 del ciclo
menstrual. El ovulo es fecundado en las trompas de Falopio y conforme el paso del tiempo
se forma la cavidad amnitica la cual va a contener el lquido amnitico, este va a tener
diferentes cambios a lo largo del proceso los que deben al proceso de intercambios de
flujos entre el feto y madre. A continuacin en la tabla 1 se presentan lo valores normales
que el lquido amnitico debe tener en determinado tiempo de gestacin.
Cantidad

Semanas de gestacin

200- 300ml

( 16 sem )

400-1400ml

(26 sem)

300-2000ml

(34 sem)

300- 400ml

(40 sem)

Tabla 1 Valores normales del lquido amnitico

Composicin del lquido amnitico: Los solutos principales en el lquido amnitico son:

Agua de 98-99%

Componentes inorgnicos: Zn, Cu, St, Mn y Fe

Componentes orgnicos: Estos se describen en la Tabla 2.

300
Componentes orgnicos

Descripcin

Protenas
Aminocidos
Componentes nitrogenados no
proteicos
Lpidos

20 a 25 veces menor que en plasmas materno


50 a 75% que en el plasma materno

Carbohidratos
Vitaminas
Enzimas y Hormonas

Urea, cido rico, creatinina


Al termino del embarazo oscila alrededor de 13, 61%
Glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, al trmino
se encuentran 20 mg/dL
B1 y C
Andrgenos, corticoides, progesterona,
gonadotropina corinica, lactogeno placentario,
renina, prostaglandinas y oxitcica

Tabla 2 Componentes orgnicos del lquido amnitico

A continuacin se presentan cada una de las alteraciones mencionando as sus


caractersticas, incidencia, etiologa, factores de riesgo, manifestaciones clnicas as
tambin su manejo y tratamiento.
6.2.2 POLIHIDRAMNIOS
El LA aumenta en cantidad a medida que avanza la
gestacin hasta las semana 32. A partir de esta y hasta el trmino,
la medida del volumen es constante con un rango de 700-800 ml.
Fig No.1 feto con poli hidramnios. Despus de la semana 40 se
produce una disminucin progresiva en la cantidad del LA por
semana de tal manera que el volumen en la semana 42 es de 400
ml aproximadamente (Brace and Wolf, 1989).

Ilustracin 1 Feto con


Polihidramnios

6.2.2.1 Definicin:
El poli hidramnios se define como acmulo de lquido amnitico secundario a un
aumento en la produccin o deficiencia en la eliminacin. Es cuando el volumen de lquido
amnitico (LA) sobrepasa los 2000 ml en el segundo trimestre de la gestacin. El 20 % de
los poli hidramnios son de causa fetal (anomalas del sistema nervioso central o
gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 % idiopticos. Entre el 0,9 y el 1,6% de
mujeres embarazadas que presentan esta alteracin.

301
6.2.2.2 Clasificacin:
Existen dos tipos de poli hidramnios el crnico y el agudo. En el poli hidramnios crnico el
LA puede acumularse a lo largo del tiempo es el ms frecuente, aumenta gradualmente y
alcanza su grado mximo al final del embarazo mientras que el agudo su crecimiento es
rpido y ms frecuente al inicio de la gestacin.
6.2.2.3 Cuadro clnico:
Dentro de sus manifestaciones clnicas encontraremos tamao uterino mayor de lo
normal para el estado de la gestacin, aumento del lquido amnitico medido mediante
ecografa, disnea, edema vulvar y de extremidades inferiores, pesadez abdominal, amenaza
de parto pre trmino, dificultad para palpar las partes fetales y escuchar los tonos cardiacos
fetales.
6.2.2.4 Diagnostico:
El diagnstico de las alteraciones del volumen del lquido
amnitico se basa en:
1. Palpacin abdominal.
2. Medicin de la altura uterina.
3. Examen ultrasonogrfico.

Ilustracin 2 Amniocentesis

6.2.2.5 Tratamiento:
Para su tratamiento no farmacolgico la amniocentesis teraputica puede emplearse
para aliviar transitoriamente los sntomas maternos y largar la gestacin: este mtodo
consiste en extraer LA en una cantidad de 500-1000 ml de LA repitiendo el procedimiento
cada 2 o 3 das si se produce reacumulacin del lquido LA. En la figura nmero 3 se
observa el tratamiento de amniocentesis.

302
La indometacina se ha empleado en los ltimos aos en el tratamiento del poli hidramnios,
pero se ha observado que recurre despus de suspender el tratamiento. Los efectos del
medicamento sobre el feto hacen que su administracin se limite a tratamiento por 48
horas y a no administrarla despus de las 32 semanas de gestacin siendo su dosis de 1,53,0 mg/kg.
6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS)
Se le distingue como oligohidramnios a la disminucin
acentuada de la cantidad de lquido amnitico (Mondragn, 1999). Al
cual se le considera a una cantidad de lquido amnitico menor a 250
ml (Ramrez, 2002) como se observa en la figura No.2. La incidencia
es de 0.85% (Aller & Pags, 1999), que una mujer embarazada presente
esta alteracin. Es de causa desconocida, pero existe la relacin con
atresia del aparato urinario fetal, atresia u obstruccin en algn sitio del
aparato digestivo o alguna otra patologa fetal (Mondragn, 1999).

Ilustracin 3 Feto con


oligohidramnios

6.2.3.1. Etiologa:
En la siguiente tabla se muestran otras causas:
Ruptura prematura de
membranas

Restriccin del
crecimiento intrauterino

Sndrome de transfusin
intergemelar

Desprendimiento
prematuro de la placenta

Infecciones congnitas

Embarazo cronolgicamente
prolongado

Inducido por
medicamentos

Enfermedad hipertensiva
del embarazo

Idiopticas y anomalas fetales

Tabla 2 Causas del oligohidramnios

6.2.3.2 Diagnostico:
El diagnstico se realiza con ayuda de un ultrasonido, el cual debe repetirse las
veces que sean necesarios para confirmar el diagnstico.
Otro estudio que se realiza es un radiolgico en este se aprecia hiperflexin del producto,

303
con una imagen muy ntida y el contorno fetal, casi en contacto con la pared uterina; con
cierta frecuencia, pueden apreciarse malformaciones fetales.
6.2.3.3 Tratamiento:
Hidratacin materna simple
Manejo anteparto: perfil biofsico y estudio Doppler semanal hasta la semana 36 y a
partir de la semana 37 cada 72 horas. Estimacin de peso fetal cada dos semanas.
Manejo del parto: se debe realizar monitorizacin continua. Realizar amnioinfusin en
aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobacin de estado cidobase si est indicado) y/o aguas meconiales.
Finalizacin de la gestacin: se mantendr una conducta expectante hasta las 40
semanas de gestacin si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37
semanas ante condiciones cervicales favorables valorar la finalizacin de la gestacin.
Se dan las siguientes recomendaciones para el personal de salud: Hospitalizar a la paciente
o mandarla a casa con reposo absoluto al menos ocho semanas antes del trmino del
embarazo, para determinar si con el reposo aumenta la cantidad de lquido amnitico.
6.2.3.4 Complicaciones:
Las complicaciones que se presentan son: Hipoplasia pulmonar (Aller & Pags,
1999), malformaciones fetales, trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prolongado y
Hipoxia fetal intraparto (Mondragn, 1999).
Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las
semanas 30 a 32 de la gestacin en ausencia de infeccin intraamniotica.
6.2.4 REFERENCIAS

Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: Trillas.

304

CONTENIDO
6.3.1 HIPERTENSIN CRNICA
6.3.2 HIPERTENSIN GESTACIONAL
6.3.3 PREECLAMPSIA
6.3.4 ECLAMPSIA
6.3.5 SNDROME DE HELLP
6.3.6 REFERENCIAS

305
6.3.1 HIPERTENSIN CRNICA
Existe hipertensin crnica cuando la TA es de 140/90mmHg antes del embarazo o de
140/90mmHg antes de la semanas 20 de la gestacin y persiste ms de 6 semanas despus del
nacimiento. Si una mujer ha presentado hipertensin crnica no tratada o mal controlada por
varios aos puede presentar signos de enfermedad vascular hipertensiva. (Jean & Lang, 1999)
Ocurre hipertensin crnica en 0.5 a 4% de los embarazos (promedio 1.5 por cien).
Cerca de 80% de los casos de hipertensin crnica son idiopticos y en 20% el problema se
debe a enfermedad renal. Las mujeres con hipertensin crnica tienen riesgo de 10 a 20% de
desarrollar preeclapmsia. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.1.1 Clasificacin:
La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en:
1. Moderada: tensin arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente.
2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg.
3. Preeclapmsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria.
6.3.1.2 Factores de riesgo:
Ms de 30 aos de edad
Obesidad
Mujeres multparas
Diabetes sacarina
Raza no blanca
Antecedentes familiares con hipertensin
6.3.1.3 Signos:
Hipertensin comprobada antes de la concepcin
Hipertensin antes de la semana 20 de la gestacin o despus de seis semanas del periodo
postparto.

306
6.3.1.4 Valoracin de laboratorio
Las pacientes hipertensas deben someterse a una valoracin tan pronto como se pueda
durante el embarazo. Se recomiendan los siguientes estudios de referencia en el laboratorio.
1. Anlisis secuencial mltiple de 6 a 12 pruebas
2. Urocultivo y sensibilidad a los antibiticos
3. Obtencin de orina de 24 hrs para pruebas de depuracin de la creatinina y de protenas
totales.
4. Radiografa en el trax (para descartar cardiomegalia porque las mujeres que tienen
aumento de tamao de corazn estn en mayor peligro de sufrir preeclapmsia sobrepuesta,
edema pulmonar y arritmias.
5. Electrocardiograma (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.1.5 Tratamiento
No farmacolgico: Reposo en cama, dieta hiposdica y suprimir el hbito de fumar.
Farmacolgico: Si TA aumenta en forma paulatina. Va Oral: Betabloqueantes:
Amlodipina, Alfametildopa. Si TA aumenta en forma brusca. Va Parenteral: Labetalol,
Hidralazina, Clonidina. Si hay sntomas (independientemente de la TA). Sulfato de
Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia. (Voto, 2014).

307
6.3.2 HIPERTENSIN GESTACIONAL
6.3.2.1 Definicin:
Se diagnostica en mujeres cuya presin arterial alcanza 140/90 mmHg o ms por
primera vez durante el embarazo, pero en quienes no se identifica proteinuria. La hipertensin
gestacional tambin se le denomina hipertensin transitoria si no aparece preeclapmsia y la
presin arterial normal ha vuelto hacia las doce semanas postparto. Algunas mujeres con
hipertensin gestacional pueden presentar ms otros datos de preeclapmsia por ejemplo los
sntomas como cefalea o dolor epigstrico, proteinuria o trombocitopenia.
6.3.2.2 Control de la enfermedad materna:
Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad.
Proteinuria en orina de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha
demostrado ser ms predictivo del deterioro producido por la enfermedad; valores superiores a
6 mg% estn relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal.
Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas, LDH,
coagulograma con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL.
Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una sola
oportunidad.
Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad).
6.3.2.3 Control de la vitalidad fetal
Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria.
Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico, cada
tres semanas.
Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetal, y arterias
uterinas maternas.
Solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como el
tratamiento de la enfermedad. (Voto, 2014)

308
6.3.3 PREECLAMPSIA
6.3.3.1 Definicin:
La Preeclampsia, contina siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna fetal,
por los efectos y consecuencia que ocasiona en rganos y sistemas como el nervio central,
hgado, corazn, rin y en la coagulacin. Es un sndrome multisistmico del embarazo y
puerperio que se presenta despus de las semana 20 de gestacin y se caracteriza por
hipertensin arterial 140/90 mmHg y proteinuria, cefalea acufenos, fosfenos, edema y
dolor abdominal. Su incidencia es de 5 % de los partos 250.000 casos /aos que provocan
150 muertes maternas (18%), 3,000 muertes fetales al ao (Clnica, 2010).
6.3.3.2 Factores de riesgo:
Preeclampsia previa

Antecedentes

mdicos:

historial

con

Diabetes

hipertensin alta, enfermedad autoinmune,

Edad < 18 aos

diabetes y sndrome ovario poli qustico

Embarazo gemelar
Mujeres >35 aos

Antecedentes familiares: madre, hermanas,


ta y abuela

Primigestas

Obesidad: IMC >32.3

Mola hidatiforme

Hidropesa fetal

6.3.3.3 Manifestaciones clnicas:


Hipertensin sin proteinuria o edema
(piernas , pies , manos y cara)
Cefalea (el dolor puede ser leve
constante y punzante)

Trombocitopenia
Oliguria
Hemoconcentracin
Edema pulmonar

Aumento de peso

Nuseas y vomito

Dolor abdominal

Dolor de espalda

Alteraciones visuales

Ansiedad (Ahued & Fernndez, 2003)

309
6.3.3.4 Triada clsica: Ver Tabla de a continuacin:
Proteinuria

Hipertensin

Edema

Tabla 1 Triada clsica

6.3.3.5 Clasificacin de la preeclampsia:


Leves
Ganancia de peso ms de kg
a la semana. Ausencia de
edema
Hipertensin: elevacin de
30/15 sobre la lectura basal,
diastlica de 80/90

Moderados
Ms de kg a la semana hay
presencia de edema por
encima de la cintura.
Diastlica ms de 90 se queja
de cefalea letargo y fatiga

Orina: ausencia de proteinuria

Proteinuria de ms de 1 o ms
de 2. Orina escasamente
concentrada
Nivel en aumento

Variaciones sanguneas: cierto


aumento del volumen
plasmtico.HCT inferior. cido
rico de 26 mg/dL
Variaciones en el fondo del ojo:
cierto espasmo arteriolar de la
retina.
Lactante: el bebe si nace en este
tiempo nace sin problemas.

Se puede ver un espasmo ms


intenso
No hay problema si se realiza
cesara en este tiempo.

Graves
Ganancia exagerada de peso cara
hinchada.
Sistlica 100 y diastlica 110 o
superior cefalea aparecen las
posibles convulsiones puede
experimentar amnesia de hasta 48
horas antes de la convulsin.
Proteinuria de ms de 3 y ms de 4.
Oliguria: 800 ml menos en 24 hrs.
Hematocrito elevado.
Descenso de las plaquetas a menor
100.000/mm cbicos
cido rico por encima de 6 mg/dL
Edema: edema de pupila e isquemia
de la retina.
Los lactantes pueden presentar
malnutricin o ser pequeos para la
edad gestacional debido a las
alteraciones placentarias.

Tabla 2 Clasificacin de la preeclampsia

6.3.3.6 Diagnstico de preeclampsia leve:


TA >140/90
Proteinuria > 300 mg en 24 horas o > 30mg/dl en tira reactiva (> DE 1+)
Parmetros laboratorios: Independiente de los de rutina se deben hacer semanalmente:
Creatinina srica, cido rico, proteinuria, hemoglobina y hematocrito

310
6.3.3.7 Estudios de gabinete:
Ultrasonografa obsttrica de alta resolucin con perfil biofsico.
Cardiotocografia anteparto semanal a partir de las 32 semana de gestacin.
6.3.3.8 Manejo:
El manejo debe estar basado en la conservacin y prolongacin de la gestacin si no
existe agravamiento a una edad gestacional en la que se pueda interrumpir el embarazo con
un mnimo de riesgo para la madre.
Reposo absoluto
Disminucin de sodio en la dieta
No prolongar el embarazo ms de la semana 38
6.3.3.9 Tratamiento:
Preeclampsia leve:
Mayor de 37 semanas: interrumpir embarazo
Alfametildopa antihipertensivo de primera eleccin
250 mg VO c/8hrs (dosis mnima) 500 mg VO c/6
horas (dosis mxima)
Vigilancia materno fetal
Trasladar a un segundo nivel de atencin esquema de
maduracin pulmonar fetal
Dexametasona 6mg IM

Preeclampsia severa
TAS mayor 160 mmHg intervalo de 15 minutos
TAD mayor 110 mmHg
Oliguria menor 0.5 ml/K/ horas
Proteinuria mayor 2g/24 horas
Creatinina srica mayor 1.2 mg/dl
TGO o AST mayor 70
TGP o ALT mayor 70

Tabla 3 Tratamiento de la preeclampsia

6.3.3.10 Vigilancia:
Todas las pacientes en las que se establece el diagnostico de preeclampsia severa deben ser
hospitalizadas inmediatamente y debern determinarse los parmetros clnicos, como son:
Curva de tensin arterial
Volumen urinario
Estado de conciencia
Petequias

311
6.3.3.11 Parmetros laboratoriales:
Biometra hemtica completa
Glucosa, urea, creatinina y cido rico
Protenas en orina
6.3.3.12 Manejo:
En el caso de que no exista una urgencia obsttrica o trabajo de parto se deben vigilar:
1. Tensin arterial cada hora
2. Ultrasonografa
3. Pruebas en funcin renal en orina de 24 horas semanal
4. Biometra hemtica
5. Creatinina y cido rico cada 24 horas.
6.3.3.13 Tratamiento para prevenir convulsiones:
Sulfato de magnesio (1 ra eleccin) Impregnacin: 4 gr diluidos en 250 ml de solucin
glucosada al 5 % a pasar en 20 min. Mantenimiento: 900 ml sol. glucosada 5% mas 10
g SO/Mg, 100 ml = 1gr /hrs
Fenobarbital adm 33 mg IV c/ 12 hrs
Defenilhidantoina sdica: impregnacin 10-15 mg/k IV. mantenimiento 5-6 mg/k IV
dividido en tres dosis.
6.3.3.14 Interrupcin del embarazo
Conforme se prolonga el embarazo mejora el pronstico fetal pero aumenta la
morbilidad y mortalidad materna.
Estabilizar a la paciente en las primeras 4 horas e interrumpir la gestacin en las
prximas 2 horas.

312
6.3.4 ECLAMPSIA
6.3.4.1 Definicin:
Paciente que presenta signos de preeclampsia y experimenta crisis convulsiva o de coma
entre la vigsima semana del embarazo y el final de la sexta semana eclampsia ocurre en un
0.2 a 0.5 % la cual se divide en:
Eclampsia preparto: cerca del 75 %
Eclampsia posparto: se producen dentro de las 48 hrs posterior a la preparto en un 50%
6.3.4.2 Signos y sntomas:
Las pacientes no suelen tener un aura y experimentan una o varias convulsiones con un
intervalo variable. Las convulsiones son de tipo tococlonicas y se caracterizan por
apnea. Despus de la convulsin es frecuente la ocurrencia de hiperventilacin.
A menudo la paciente se muerde la lengua.
Otras complicaciones serian traumatismo craneoenceflico, fracturas Oseas y
desprendimiento de retina.
6.3.4.3 Datos de laboratorio:
Radiografa: descartar presencia de aspiracin
Exmenes esenciales: exploracin oftalmoscopia
6.3.4.4 Medidas generales:
Re-hospitalizar a la paciente
No deben trastornarse a la paciente con procedimientos innecesarios
Se tendrn a la mano sangre total
Pruebas de laboratorio

313
Exploracin fsica
Se lleva a cabo un control de lquidos
Es indispensable el parto
Puede emplearse anestesia epidural o caudal (despus del parto de administra anestesia
con tiopental)
Se prosigue con la administracin posparto de sulfato de magnesio durante 24 a 48 hrs.
6.3.4.5 Complicaciones:
Edema cerebral
Edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Hematoma heptico

314
6.3.5 SNDROME DE HELLP
6.3.5.1 Definicin:
El sndrome de Hellp fue primeramente definido en 1982 por Weinstein. Es definido como
la presencia de hemolisis, la elevacin de las enzimas hepticas que traduce dao heptico
y la baja cuenta plaquetaria en pacientes con preeclapmsia. HELLP proviene de las iniciales
en ingls: H: hemolysis, EL: elevanted liver enzimes y LP: low platelets. Es una variante de
la hipertensin inducida por el embarazo y la preeclampsia, en la que predominan cambios
hepticos y hematolgicos. (Ahued & Fernndez, 2003)
La incidencia del sndrome de Hellp es del 6 a 8% de los embarazos y se presenta
en edad frtil, sin patrn gentico. Sabai hace mencin que 66% de los sndromes surgen
antes del parto, de este porcentaje 10% se diagnostica antes de las 27 semanas, 20%
despus de las 37 semanas y la mayora 70% entre 27 y 37 semanas , 33% se diagnstica
despus del nacimiento. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.5.2 Clasificacin:
Tipo l: cuando la cuenta plaquetaria es menor a 50000 clulas/ mm.
Tipo ll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 50000 y 100000 clulas/ mm
Tipo lll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 100000 y 150000 clulas /mm
Tipo IV: cuando el sndrome aparece en el puerperio. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.5.3 Etiopatogenia
Causas: desconocidas,
placentaria, inmunolgicas.

genticas, endocrinas/ metablicas, isquemia utero-

315
6.3.5.4 Factores de riesgo:
Nulparas
Edad > 40 aos
Raza negra
Antecedentes familiares de estados hipertensivos del embarazo
Enfermedad renal
Sndrome anti fosfolpido
Diabetes mellitus
Gestacin multiples

6.3.5.5 Signos y sntomas:


Tensin arterial elevada
Aumento excesivo de peso
Albuminuria
Preeclapmsia o eclampsia con hemolisis
Trombocitopenia
Niveles elevados de transaminasas hepticas
Dolor en el hipogastrio o el epigastrio (Mondragn, 1999)
6.3.5.6 Diagnostico:
Diagnstico diferencial: Preeclapmsia o eclampsia, hipertensin secundaria,
determinacin inadecuada de la tensin arterial que provoca un falso aumento de las
lecturas, embarazo mltiple, embarazo molar y enfermedad heptica primaria.
6.3.5.7 Estudio y valoracin:
Laboratorio: estudios de funcin heptica y renal, recuento de plaquetas, estudios de
coagulacin.
Tcnica de imgenes: ecografa para monitorizar el crecimiento fetal.

316
Pruebas especficas: valoracin de la maduracin pulmonar fetal, pero si la enfermedad
materna es grave.
Procedimientos diagnsticos: determinacin de la tensin arterial confirmacin de
laboratorio. (Smith, 2005 )
6.3.5.8 Criterios de laboratorio:
Hemlisis: Esquistocitos en sangre perifrica LDH > 600UI/L Bilirrubina total: >
1,2mg/dl
Disfuncin heptica: TGO TGP > 70 ui/l
Trombocitopenia: Plaquetas < 100.000/mm3
6.3.5.9 Manejo y tratamiento:
El manejo ptimo para los pacientes con preeclapmsia severa-eclampsia sndrome
de Hellp requiere el traslado a un centro de referencia de tercer nivel con unidades de
cuidados intensivos para manejar urgencias hepatolgicas, hematolgicas y obsttricas, las
medidas generales incluyen reposo absoluto, control estricto y monitorizacin frecuente de
la presin arterial sangunea, glucemia, estado de coagulacin y equilibrio acido- base
No farmacolgico:
Medidas generales

Medidas especificas

Dieta

Actividad

Valoracin, apoyo y
preparacin para el
parto.

El nica tratamiento
verdadero es el parto

No se indican
modificaciones especificas
en la dieta

Sin restricciones

Farmacolgico:
Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp debern recibir
Sulfato de Magnesio IV, para prevenir de eclampsia.
El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla: Corticoides en altas dosis:
Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs durante 48 hrs o hasta mejora del Recuento
Plaquetario. (Clnica, 2010)

317
6.3.6 REFERENCIAS

Gua de Prctica Clnica. (2010). Deteccin y diagnstico de enfermedades


hipertensivas del embarazo. Gua de referencia rpida. Secretaria de Salud.

Mondragn, C. H. (1999). Obstetricia Bsica Ilustrad. Mxico: Trillas.

Aller. J. Pags. G. (1999). Obstetricia Moderna. (3era Ed.).Mxico: McGraw-Hill.

Smith, P. & Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: EL


SEVIER MASSON.

Jean, E; Lang, B y Kaplan, J. (1999). Enfermera materno infantil. (3ra ed.).Madrid:


HARCOURT BRACE

Ahued, J; Fernndez, C.(2003).Ginecologa y obstetricia aplicada.(2da ed.).


Mxico: manual moderno.

Ralph, B; Pernoll, M. (1994). Manual de obstetricia y ginecologa. (9 ed.). Mxico:


Mc Graw Hill interamericana.

318

CONTENIDO
6.4.1 DIABETES MELLITUS
6.4.2 HIPERTIROIDISMO
6.4.3 HIPOTIROIDISMO
6.4.4 REFERENCIAS

319
6.4.1 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO
6.4.1.1 Generalidades:
La diabetes mellitus es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo; afecta al 2-3%
de las pacientes. La diabetes es reversible, aunque estas pacientes presentan mayor
incidencia de intolerancia a la glucosa en embarazo sucesivos o con la edad. El lactgeno
placentario humano, es producido en abundancia por la placenta promoviendo la lipolisis y
disminuye la recaptacin de glucosa y la gluconeognesis. Los estrgenos, la progesterona
y las insulinas placentarias complican, ms el manejo de la diabetes. Haciendo ms
frecuente la cetoacidosis diabtica. (Netter)
6.4.1.2 Diagnstico:
El

diagnstico

de

la

diabetes

gestacional por lo general se hace durante la


segunda mitad del embarazo (Ilustracin1).
Debido a que las demandas de nutrientes del
feto se elevan durante el final del segundo y
tercer trimestre, la ingesta de nutrientes de la
madre

provoca

niveles

mayores

de

glucemia. Al mismo tiempo, la resistencia


materna a la insulina se eleva debido a los
efectos antagonistas de sta, de las hormonas

Ilustracin 1 Diabetes gestacional

placentarias, el cortisol y las insulinas.


En consecuencia, los requerimientos de insulina materna se elevan hasta tres veces.
La mayora de las mujeres embarazadas son capaces de incrementar la produccin de
insulina para compensar la resistencia a ella y mantener la normo glucemia. Cuando el
pncreas es incapaz de producir suficiente insulina o sta no se utiliza de manera eficaz, el
resultado es la diabetes gestacional. (Harold)

320
Test de OSullivan:
Consiste en la extraccin de sangre perifrica a la gestante para la medicin de glucemia
basal, posteriormente se administra una carga de 50 gramos de glucosa por va oral y se
valora la glucemia una hora despus con una segunda extraccin.
El punto limtrofe superior es de 140 mg/100 ml. (Garca)
Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realizacin de la curva de tolerancia a la
glucosa de tres horas por va oral.
Cuidados de enfermera: El personal de enfermera debe asegurarse de que la dosis de
glucosa prescrita ha sido ingerida, as miso debe informar sobre: La hora de segunda
extraccin, que no podr desayunar hasta terminada la prueba y la posible aparicin de
nuseas y vmitos.
Curva de tolerancia a la glucosa:
Despus de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinacin de glucosa
en plasma si es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100
gr. por va oral. Posteriormente se realizarn extracciones para determinacin de glucosa en
suero al cabo de una, dos y tres horas (cuatro las extracciones). A continuacin se muestran
los resultados esperados.
Muestra

Basal

1 horas

2 horas

3 horas

Suero

105 mg/100mL

190 mg/100mL

165 mg/100mL

145 mg/100mL

Tabla 1 Valores normales de curva de tolerancia a la glucosa

Si se exceden en dos o ms mediciones, la prueba sera positiva y la gestante sera


diagnosticada como diabtica gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medicin,
se diagnostica anormalidad subclnica y debe repetirse la curva en un mes.
En mujeres con factores importantes de riesgo y en aquellas que obtuvieron
resultados positivos en el test de OSullivan, pero que mostraron una curva normal se
recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 34 semanas, esta
prueba se puede sustituir por la curva de tolerancia a la glucosa por va intravenosa, con

321
una carga de 25 gramos en caso de que la mujer embarazada presenta nuseas y vmitos
(Harold).
6.4.1.3 Tratamiento:
La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas
en relacin a la formacin de anticuerpos anti insulina. Se usa insulina humana de accin
intermedia en 2 o 3 dosis/da, y correcciones con insulina de accin rpida, cuando es
necesario (Almirn, Gamarra, Gonzlez).
Dieta
50% de carbohidratos: 1050 Kcal/4.1Kcal/g = 256g
25% de protenas = 525 Kcal/4.1Kcal/g = 128g
25% de grasas = 525Kcal/9.3Kcal/g= 56g
Ejercicio
Insulina
6.4.1.4 Complicaciones maternas y fetales:
Cetoacidosis diabtica
Preclamsia/eclampsia
Embarazos posteriores con diabetes mellitus
Macrosoma
Malformaciones congnitas

322
6.4.2 HIPERTIROIDISMO
Las pruebas de funcin tiroidea cambian durante el embarazo
debido a la influencia de dos hormonas principales: la
gonadotropina corinica humana (HCG) y el estrgeno
(Ilustracin 2). La HCG puede estimular la tiroides en forma
leve y los niveles altos circulantes de HCG, pueden resultar en
una TSH ligeramente disminuida. El estrgeno aumenta la
cantidad de protenas ligadoras de hormona tiroidea en el
suero, lo cual aumenta los niveles totales de hormona tiroidea
en la sangre, ya que ms del 99% de estas hormonas en la
Ilustracin 2 Hipertiroidismo

sangre estn unidas a estas protenas. Sin embargo, la medicin


de hormona libre (la que no est unida a protenas, que representa la forma activa de la
hormona) generalmente permanece normal. La tiroides funciona normalmente si la TSH, la
T4 libre y la T3 libre estn todas normales durante el embarazo.

En el hipertiroidismo durante el embarazo aumenta los niveles de HCG, los cuales


se ven en las formas severas de nausea matutina (hipermesis gravidarum), pueden
producir hipertiroidismo transitorio.
6.4.2.1 Signos y sntomas:
Sudoracin
Cansancio
Intolerancia al calor
Taquicardia
Aumento del peristaltismo intestinal
(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)

323
6.4.2.2 Diagnstico:
El diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o
T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH con valores de referencia para
la gestacin, debido a que el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la HCG
causa supresin fisiolgica de la TSH (Pernoll)
6.4.2.3 Tratamiento:
Propanolol se utiliza para aliviar los sntomas 10- 40 mg 3 veces al da
6.4.2.4 Complicaciones maternas y fetales:
Mayor incidencia de eclampsia
Insuficiencia cardaca congestiva
Edema pulmonar agudo
Mayor frecuencia de aborto espontneo
Prematurez
Bajo peso al nacer
Malformaciones
(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)

324
6.4.3 HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo se define como una concentracin baja de
tiroxina (T4) libre y un aumento en la concentracin de la
hormona estimulante de tiroides (TSH) en plasma. La
prevalencia es del 2 al 3% en la embarazada (Ilustracin 3). El
hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la
presentacin inicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento
inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo
de una variedad de causas, o por sobre tratamiento de una
mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas.
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrn una

Ilustracin 3 Hipotiroidismo

TSH ligeramente elevada. El aumento de peso es generalmente mayor en aquellos


individuos con hipotiroidismo ms severo. La importancia de evaluar la hormona
estimulante de tiroides en las mujeres en edad frtil es la deteccin de enfermedad tiroidea
tempranamente y reducir la posibilidad de hipotiroidismo neonata (Pernoll).
6.4.3.1 Signos y sntomas:

Fatiga

Sensacin de frialdad

Estreimiento

Cansancio

(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)


6.4.3.2 Diagnstico:
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrn una TSH ligeramente elevada de
ms de 6 y el 0.4% tendrn una TSH mayor de 10 durante el embarazo.
El hipotiroidismo subclnico se manifiesta solo por elevacin de la hormona estimulante de
la tiroides, por esto es necesario determinar los niveles de TSH. (Jeannine, R).

325
6.4.3.3 Tratamiento:
Levotiroxina: Dosis de 0.05 a 0.1g
6.4.3.4 Complicaciones maternas y fetales:

Pre eclampsia

Desprendimiento prematuro de placenta

Lactantes de bajo peso

Insuficiencia cardiaca

(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)

6.4.4 REFERENCIAS

Pernoll, M. L. (2008). Manual de obstetricia y ginecologa. (10 Ed.). Espaa. Mc


Gram- Hill Interamericana

Jeannine, R.(2008). Ginecologa y obstetricia. Mxico: McGraw Hill. Interamericana

Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris, M.(2004).diagnostico clinic y tratamiento.


Mxico: manual moderno

Almoirn, M. E. Gamarra, S.C Gonzlez, M.S. (2005) Diabetes Gestacional. Revista


de

posgrado

VI

Catedra

de

medicina

recuperado

de

http://med.unne.edu.ar/revista/revista152/7_152.pdf

Garca, T. H. H. (2006). Diabetes gestacional: diagnstico y tratamiento. Recuperado


de
http://www.endocrino.org.co/files/Diabetes_Gestacional_Diagnostico_y_Tratamiento_
H_Gacia.pdf

326

CONTENIDO
6.5.1 GENERALIDADES
6.5.2 INCIDENCIA
6.5.3 ETIOLOGA
6.5.4 CLASIFICACIN
6.5.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
6.5.6 DIAGNOSTICO
6.5.7 EVOLUCIN
6.5.8 COMPLICACIONES
6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL
6.5.10 MORBILIDAD MATERNA
6.5.11 TRATAMIENTO
6.5.12 REFERENCIAS

327
6.5.1 GENERALIDADES:
La ruptura prematura de membranas (RPM) consiste en la rotura espontanea de las
membranas con liberacin del lquido amnitico antes del comienzo del parto. La (RPM)
pretermino (RPMP) es la rotura que se produce antes de las 37 semanas de gestacin.
6.5.2 INCIDENCIA:
La ruptura prematura de membranas ocurre entre un 7 y un 12% y la ruptura
prematura de membranas pre trmino ocurre en un 2% de los embarazos.
6.5.3 ETIOLOGA:
Factores externos: Se asocia a Infecciones del tracto urinario, antecedentes (RPM),
poli hidramnios, gestacin mltiple, amniocentesis, placenta previa, traumatismos,
incompetencia cervical, metrorragia durante la gestacin.
Factores internos: Insuficiencia de cuello uterino, dilatacin prematura, distencin del
segmento, desproporcin cefalopelvica y presentaciones anormales.
Factores propios de las membranas: Adelgazamiento y poca elasticidad.
6.5.4 CLASIFICACIN:
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino pre viable, (menos de 23
semana)
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino lejos del trmino (desde la
viabilidad hasta Aproximadamente 32 semanas de gestacin)
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino Cerca al trmino,
(aproximadamente 32-36 semanas de gestacin).
La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una duracin
de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento.
Muy prolongada cuando supera una semana.

328
6.5.5 MANIFESTACIONES CLNICAS:
Se manifiesta por la aparicin brusca y espontanea de lquido amnitico por los genitales
que sale en forma intermitente.
En la exploracin se puede encontrar:
Vagina hmeda.
Salida de lquido a travs del cuello uterino.
Salida del lquido por los genitales al presionar en el fondo uterino.
6.5.6 DIAGNOSTICO:
Mtodos indirectos:
Se basan en la deteccin de cambios del pH del contenido vaginal, ya que el
lquido produce una reaccin alcalina.
Mtodos directos:
Cristalizacin de lquido: amnitico que consiste en detectar la presencia de lquido
amnitico.
Prueba de la flama o mtodo de lanneta.
Citologa vaginal.
Ecosonografia.
Diagnstico diferencial:
Expulsin del tapn cervical mucoso.
Secrecin vaginal por una infeccin.
Hidrorrea
Leucorrea
Perdidas urinarias.
El bienestar fetal se valora mediante un registro de la frecuencia cardiaca fetal, la edad
gestacional fetal se calcula para decidir el plan teraputico.

329
6.5.7 EVOLUCIN:
El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto
espontaneo est en relacin inversa con la edad del embarazo; cuanto ms prematura es la
ruptura, mas tarda el trabajo de parto en instalarse.
6.5.8 COMPLICACIONES:
Prematurez
Prolapso del cordn umbilical.
Mayor frecuencia de presentacin plvica.
Infeccin amnitica.
La ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas se considera
complicada con infeccin.
6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL:
Se relaciona con el tiempo de evolucin de la ruptura. Las complicaciones mas
frecuentes son:
Sepsis del recin nacido por infeccin ascendente.
Problemas de presentacin
Sndrome de dificultad respiratoria.
Prolapso del cordn umbilical.
Piodermitis.
Inmadurez o prematurez.
Hemorragia cerebral por hipoxia
Gastroenteritis
Aspiracin del lquido amnitico.

330
6.5.10 MORBILIDAD MATERNA:
La infeccin amnitica est considerada como la complicacin ms grave, ya que
ocasiona: Endometritis puerperal, infecciones abdominales, anexitis, parametritis y
corioamnionitis (infeccin intraamniotica debida a la entrada de bacterias antes del parto).
6.5.11 TRATAMIENTO:
Cuando existen signos y sntomas de infeccin evidentes en la embarazada se
inicia con un tratamiento:
Antibitico (va intravenosa).
En ausencia de infeccin y cuando la gestacin es inferior a 37 semanas de gestacin el
tratamiento es conservador.
Se hospitaliza a la mujer para reposo en cama.
Se solicita un hemograma completo para determinar la protena C reactiva.
Anlisis de orina.
Se inicia una monitorizacin electrnica fetal.
La frecuencia cardiaca fetal, el pulso y la temperatura de la madre se miden cada 4
horas.
Evitar exploraciones vaginales para reducir la probabilidad de infeccin.
Cuando la gestacin es de 34 semanas estn indicados estudios de la madurez del
pulmn fetal.
La administracin de cortico esteroides para favorecer la maduracin del pulmn
fetal y prevenir el sndrome de dificultad respiratoria.
Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las semanas
30 a 32 de la gestacin en ausencia de infeccin intra-amnitica.

331
6.5.12 REFERENCIAS

Ladewig,P; London, M; Moberly S. y Olds, S.(2006).Enfermera Maternal y del


Recin Nacido (5 ed.) McGraw Hill Interamericana.

Jeannine, R.(2008). Ginecologa y obstetricia. Mxico: McGraw Hill. Interamericana.

Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris, M.(2004).diagnostico clinic y tratamiento.


Mxico: manual moderno.

333

Con el desarrollo de la ciencia y la tecnologa, han existido muchos avances


y con ellos diversos cambios que han influido en la existencia del ser
humano, sin embargo aun con la tecnologa existen algunas complicaciones
del embarazo en el que se pone en riesgo la vida de la madre como la del
producto, como en el caso de embarazo mltiple, incompatibilidad del factor
Rh, trabajo de parto prematuro y embarazo posmaduro.
La incidencia de los embarazos mltiples anteriormente era estable
hasta que se introdujeron los frmacos inductores de la ovulacin y las
tcnicas de reproduccin asistida adems relacionado con algunos otros
factores que rigen la herencia. Por otra parte, la incompatibilidad del factor
Rh es una de las complicaciones severas si no se entienden de manera
adecuada, el factor Rh de la sangre es una protena hereditaria (antgeno) que
se encuentra en la superficie de los glbulos rojos.
Tenemos tambin que la gestacin tiene una duracin promedio de 40
semanas o 280 das. Se considera como normal una desviacin entre 37 y 42
semanas (embarazo a trmino). Cuando se produce el parto entre las 20 y las
37 semanas se le denomina parto pretrmino y cuando ocurre despus de las
42 semanas postrmino.

334

CONTENIDO
7.1.1 DEFINICIN
7.1.2 FRECUENCIA
7.1.3 ETIOLOGA
7.1.4 FISIOPATOGENIA
7.1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y
BIVITELINOS
7.1.6 CUADRO CLNICO
7.1.7 DIAGNSTICO
7.1.8 ATENCIN OBSTTRICA
7.1.9 ASISTENCIA EN ENFERMERA
7.1.10 PRONSTICO
7.1.11 REFERENCIAS

335
7.1.1 DEFINICIN
Se entiende por embarazo mltiple al hecho de que en el interior de la cavidad uterina se
desarrollan dos o ms fetos (Ver ilustracin 1).
7.1.2 FRECUENCIA
Es un acontecimiento raro ya que se presenta un
embarazo

gemelar

por

cada

200

embarazos,

aproximadamente, y un embarazo de quntuples por cada 40


000 000.

7.1.3 ETIOLOGA
Ilustracin 1.
Embarazo Gemelar
Univitelino

La causa no es precisa, en su mecanismo de produccin


ejercen gran influencia las leyes que rigen la herencia, en parte
debido a los avances conseguidos en el tratamiento de la

fertilidad.
7.1.4 FISIOPATOGENIA
Las teoras que explica como ocurre el embarazo gemelar son las siguientes:
1.3.1 Embarazo univitelino
a) El ovulo fecundado tiene dos ncleos, y
dos

espermatozoides

los

fecundan

simultneamente (Ver ilustracin 2).


b) Un espermatozoide bicfalo penetra en
un ovulo y lo fecunda (Ver ilustracin 3).

Ilustracin 3.
Fecundacin de un
ovulo normal por un
espermatozoide bicfalo

Ilustracin 2.
Fecundacin de un
ovulo binucleado por
dos espermatozoides

336
Embarazo bivitelino:
Es cuando ocurre la fecundacin de dos vulos, existen tres mecanismos:
a) Que los dos vulos se originan en un mismo folculo del ovario (Ver ilustracin 4)
b) Que los vulos procedan de la ruptura de los folculos diferentes de un mismo ovario
(Ver ilustracin 5)

Ilustracin 4. Ruptura
folicular sencilla

Ilustracin 5. Ruptura folicular


doble

c) Que los vulos procedan de folculos diferentes que se encuentran en ambos ovarios.
Impregnacin:
Cuando dos vulos son fecundados en forma simultnea por espermatozoides procedentes
de la misma eyaculacin.
Superimpregnacion:
La fecundacin de los vulos ocurre en dos coitos diferentes; puede ser que los vulos se
produzcan en mismo ciclo (superfecundacion) o que correspondan a dos ciclos distintos
(superfetacin)

337
7.1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y
BIVITELINOS (Ver Tabla 1).
Univitelinos
El

desarrollo

corporal

Bivitelinos
y

la

talla Ms o menos tienen el mismo desarrollo

generalmente son diferentes

corporal, y la talla es similar.

El parecido psquico y fsico entre ellos es El parecido es igual al que tienen hermanos
muy grande
Siempre

tienen

de partos distintos
igual

sexo,

grupo Pueden ser del mismo o de diferente sexo,

sanguneo y factor RH

el grupo sanguneo y el factor RH pueden


ser iguales o diferentes

Las huellas plantares y digitales son muy Las huellas plantares y digitales siempre
parecidas

son distintas

Existe una sola placenta con dos cordones.

Hay una placenta independiente para cada


producto

El feto con corazn ms vigoroso impulso Cada feto tiene circulacin independiente
mayor cantidad de sangre a su gemelo,
ocasionando que este se desarrolle ms. Al
producto grande se le llama transfundido y
al pequeo transfusor.
Un solo corion envuelve a ambos fetos; Cada feto tiene su propia bolsa (2 coriones
puede haber un solo amnios, o cada feto y 2 amnios). El lquido amnitico es
puede tener su porpia envoltura amnitica.

independiente para cada uno.

Tabla 1 Caractersticas clnicas de los gemelos

338
7.1.6 CUADRO CLNICO
1er trimestre: tendencia a la aparicin de gestosis
2do trimestre molestias maternas ms acentuadas (edema, compresin de rganos vecinos,
disnea)
3er trimestre mayor frecuencia de complicaciones, infecciones urinarias, poli hidramnios,
hemorragia posparto, alteraciones de la dinmica uterina
7.1.7 DIAGNSTICO
Interrogatorio

Mayor desarrollo del vientre, molestias por compresin de los rganos


vecinos, aumento de los sntomas neuro vegetativos (nauseas, vomito)

Inspeccin

Gran aumento del volumen abdominal, edema supra pbico piel con
aspecto de naranja, movimientos fetales evidententes

Medicin

Mayor altura del fondo uterino que la corresponde a la amenorrea

Palpacin

Presencia de varios polos ceflicos o plvicos

Auscultacin

Percepcin de dos o ms focos fetales, con frecuencias diferentes y


separados por un zona de silencio

Tacto vaginal

Presentacin muy descendida para la edad gestacional y de tamao


pequeo en relacin con el volumen abdominal

Medios auxiliares para el diagnostico


Radiodiagnstico

Presencia de dos esqueletos fetales, esto permite corroborar


situacin, presentacin y actitud fetales.

Ultraecosonograma

Permite el diagnstico temprano y diferenciar las variedades


monocoriales de las bicoriales.
Tabla 2 Tcnicas diagnsticas de embarazo mltiple

339
7.1.8 ATENCIN OBSTTRICA
1. El parto del primer producto generalmente es eutcico. Hay que cuidar que el
segundo gemelo quede en situacin longitudinal.
2. Despus del nacimiento ocurre un periodo de reposo de 20 a 30 minutos para
expulsar el segundo gemelo. Cuando queda en situacin transversa hay que realizar
versin por maniobras internas.
3. El alumbramiento no ofrece dificultad. Primero sale una placenta y luego la otra
(bivitelino) o minultaneamente (univitelino)
4. La hemorragia del alumbramiento generalmente es ms copiosa
5. Es frecuente la inercia uterina secundaria, por lo que se recomienda administrar
ocitocicos.
7.1.9 ASISTENCIA DE ENFERMERA
Atencin primaria:
La enfermera puede ayudarla a planificar sus comidas para cubrir sus necesidades
crecientes. Para lograr el aumento de peso y el crecimiento fetal ptimos se recomienda una
ingesta diaria de 4000 kcal y 135 gr de protenas, adems tomarse cada da un suplemento
de vitaminas y 1 mg de cido flico hasta el parto. En embarazos mltiples se ha
recomendado un aumento de peso de 18-23 kg en total, con 7-9 kg en la semana 20.
Planificar periodos de reposo frecuente a lo largo del da en decbito lateral para aumentar
el flujo sanguneo tero-placentaria.
Asistencia de enfermera hospitalaria:
Durante el parto monitoriza la FCF, los fetos s e monitorizan minuciosamente durante toda
la dilatacin y el parto por va vaginal o hasta el momento en que se efecta la cesrea, se
duplicara el equipo y material para la atencin del recin nacido.

340
7.1.10 PRONSTICO
Aumenta la frecuencia de distocia y maniobras obsttricas (versin, extraccin
podlica).
Aumenta las complicaciones durante el parto: atona, ruptura uterina, laceraciones.
Aumenta las complicaciones posparto (hemorragia por atona, retencin de
membranas).
Aumenta la morbimortalidad fetal: luxaciones, fracturas, Prematurez, engatillamiento
de los fetos.
7.1.11 REFERENCIAS
Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal
y del recien nacido. Madrid, Espaa: McGraw-Hill Interamericana.
Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.

341

CONTENIDO
7.2.1 DEFINICIN
7.2.2 ETIOPATOGENIA
7.2.3 FISIOPATOLOGA
7.2.4 CUADRO CLNICO
7.2.5 DIAGNSTICO
7.2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
7.2.7 TRATAMIENTO
7.2.8 REFERENCIAS

342
7.2.1 DEFINICIN
El termino incompatibilidad Rh alude a dos
individuos

con

factor

Rh

diferente

lsoinmunizacin Rh hace referencia al proceso


inmunolgico iniciando en una mujer Rh
negativo, con produccin de anticuerpos, en
respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh
positivo. El factor Rh es una mucoprotena especfica que
recubre los hemates, teniendo capacidad antignica,

Ilustracin 6 madre Rh (-) y producto


(+)

aunque no est constituida por un solo antgeno


La incompatibilidad del factor Rh se presenta cuando el tipo de sangre de la madre
es Rh negativo y el tipo de sangre del beb es Rh positivo (Ver ilustracin 6).
7.2.2 ETIOPATOGENIA
Durante el primer embarazo de una madre Rh negativa,
casada con un varn Rh positivo cuyo producto sea Rh
positivo , ocurre el paso de sangre fetal portadora del antgeno
D la sangre materna carente del mismo, sensibilizando a la
Ilustracin 7 produccin de
anticuerpos

madre para sus futuros embarazos, al ocurrir una reaccin

antgeno-anticuerpo. (Ver ilustracin 7).


En un segundo embarazo si el producto es positivo los
anticuerpos anti-D que se formaron en el torrente sanguneo
materno pueden hacer contacto con la sangre fetal a travs de
la barrera placentaria, desencadenado una reaccin antgenoanticuerpo que provoca una eritroblastosis (Ver ilustracin 8).

Ilustracin 8 paso de
anticuerpos a la circulacin fetal

343
Los anticuerpos formados son:
Anticuerpos salinos: Son molculas de gran tamao que aparecen primero en la sangre
materna; habitualmente no atraviesan fcilmente la placenta.
Anticuerpos albuminoides: Quedan suspendidos en plasma, suero o albumina y por su
pequeo tamao molecular atraviesan fcilmente la placenta.
7.2.3 FISIOPATOLOGA
La presencia de los anticuerpos anteriormente producido en el primer embarazo produce
alteraciones cuando ocurre alguna afeccin vascular en el sitio de contacto entre la decidua
y las vellosidades coriales pasando los anticuerpos anti-D a la circulacin fetal en la que se
desencadena una reaccin antgeno-anticuerpo en el que es el punto de partida del problema
hemoltico del feto por el cual se produce una anemia hemoltica caracterizada por los
factores que muestra en el siguiente esquema:

Hipoxia

Lesiones
parenquimatosas
y vasculares

Ictericia

Estasis biliar
intrahepatica

Ictericia absoluta
Petequias
(esqueimosis)
Bilirruminemia
indirecta

Eritroblastosis

Aritropoyesis
extramedular

Lesiones
hepticas

Hipoproteinemia

Lesiones
irreversibles
Ictericia nuclear
Muerte del
recin nacido

Edema
generalizado

344
7.2.4 CUADRO CLNICO
En los casos graves de isoinmunizacion se puede presentar dependiendo si es con la madre,
la placenta o en feto en el caso del feto el dao va a depender de la cantidad de anti-D que
haya en la circulacin fetal.
En la madre
Aumento de lquido
amnitico
Incremento del peso
corporal
Edema de miembros
inferiores o abdomen
Hipertensin arterial
Disminucin de la
actividad fetal

En la placenta
Aumento de peso de la placenta

En el feto
Anemia

Edema placentario

Eritropoyesis

Aumento de tamao y fusin de los


cotiledones placentarios
Edema de membranas y del cordn

compensatoria
Esplenomegalia
Hepatomegalia

umbilical con coloracin amarillenta

Hydrops fetalis

de ambos intervellosos

Bilirrubinemia

Presencia de eritrocitos nucleados

kernicterus

Proliferacin del citotrofoblasto


Tabla 1 Cuadro clnico de la incompatibilidad RH

7.2.5 DIAGNSTICO
El diagnostico se llevara a cabo mediante una

Anamnesis

Laboratoriales: grupo factor Rh, ttulos sricos de anticuerpos en la primera visita

Gabinete: ecografa la cual establece la edad gestacional y monitorizar el volumen


del lquido amnitico y el crecimiento fetal

Pruebas especficas: amniocentesis o cordocentesis

345
7.2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras inmunizaciones como las de antgenos de Lewis, Kello Duffy

Anemia ferropenica (materna)

Hemonoglobinopatia

Trastornos asociados: polihidramnios

7.2.7 TRATAMIENTO

No farmacolgico: Para el tratamiento desde la primera visita una anamnesis y el


grupo y Rh uva valoracin y aumento de control realizacin de la prueba de Coombs
directa para saber si el producto ya ha sido afectado y hacer aplicacin de
gammaglobulina cada 21 das.

Farmacolgico: Ninguno si ya se ha producido un isoinmunizacion con


gammaglobulina anti-D 300 mg. IM y la aplicacin de la misma a las 28-30 SDG.

Prevencin:
Para la prevencin se debe realizar la aplicacin de la gammaglobulina segn el siguiente
cuadro:
Indicaciones de la gammaglobulina anti-D en la mujer gestante Rh negativa o sensibilizada
Rutina:
A las 28 SDG (en primigestas)
Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es RH positivo
Despus de tcnicas de diagnstico prenatal invasivas
Biopsia corial
Amniocentesis
Funiculocentesis
Embarazo ectpico
Aborto espontaneo o teraputico
Mola hidratante
Sangrado anteparto
Amenaza de aborto
Sospecha de abruptio placentae
Traumatismo directo al abdomen
Versin ceflica externa
Tabla 2 Indicaciones de la gammaglobulina anti-D

346
7.2.8 REFERENCIAS
Dickason, E. J., Silverman, B. L., Kaplan. J. A. (1999). Enfermeria materno infantil.
Madrid: Harcourt Brace.
Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal
y del recien nacido. Madrid, Espaa: McGraw-Hill Interamericana.
Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.

347

CONTENIDO
7.3.1 GENERALIDADES
7.3.2 CAUSAS
7.3.3 MEDIDAS GENERALES
7.3.4 SIGNOS Y SINTOMAS
7.3.5 DIAGNSTICO
7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFEMRERA
7.3.7 COMPLICACIONES
7.3.8 REFERENCIAS

348
7.3.1 GENERALIDADES
El parto es aquel proceso en la cual el feto pasa por el interior de la cavidad uterina hasta el
exterior del organismo materno. Se sabe que el desencadenamiento del trabajo de parto se
da por varios mecanismos, tanto bioqumicos como estructurales. El parto se caracteriza por
la aparicin de contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas y dolorosas, que
implican una dilatacin del cuello uterino, y consiguen la expulsin del feto a travs de la
vagina y la vulva. La expulsin del feto va seguida al poco y despus la de los anexos
fetales.
El proceso de parto se viene preparando desde la segunda mitad de la gestacin, con
la formacin del segmento uterino primero y la acomodacin de la presentacin fetal
despus. Las contracciones uterinas, discretas y dbiles, que ocurren al final del embarazo,
tienen como finalidad terminar de desplegar el segmento uterino, facilitar la acomodacin
o la orientacin de la presentacin fetal frente al estrecho superior de la pelvis e iniciar la
maduracin del cuello uterino (Gonzalez.J.M. & Sol.J.R., 2001).
En general, se acepta que el parto se inicia cuando existe una actividad uterina
rtmica, progresiva y dolorosa, son un mnimo de 2 contracciones uterinas de mediana
intensidad cada 10 minutos, y con un cuello uterino borrado en ms del 50% y con 2cm de
dilatacin.
El trabajo de parto prematuro es aquel que se define como las contracciones
regulares del tero que dan lugar a cambios en el cuello uterino, y que comienzan antes de
las 37 SDG.

349
7.3.2 CAUSAS
La causa del parto pretrmino no se conoce, pero existen varias circunstancias
relacionadas con esta. Se han dividido en 4 grupos que renen las principales condiciones
maternas y fetales, estos son:
1. Condiciones o enfermedades de la madre o el feto:
a) Anomalas en la implantacin de la placenta.
b) Enfermedad hipertensiva.
c) Hematoma retro-placentario.
d) Infecciones crvico-vaginales y urinarias.
e) Sangrado vaginal en las primeras 12 semanas.
f) Anemia.
g) Incompetencia cervical.
h) Anomalas uterinas.
i) Polihidramnios.
j) Cardiopatas.
k) Diabetes mellitus.
l) Rotura prematura de membranas ovulares.
m) Nefropatas.
n) Hepatitis.
o) Enfermedad de la glndula tiroides.
2. Sin causa evidente: alrededor de 50 % de los casos son de causa desconocida, aunque se
pueden encontrar factores como:
a) Partos pretrmino espontneos anteriores.
b) Edad: es ms frecuente en las menores de 20 aos y mayores de 35 aos.
c) Malas condiciones socioeconmicas.

350
d) Bajo peso y sobrepeso materno.
e) Baja talla (relacionada con la nutricin materna durante la niez).
f) Hbito de fumar (influye fundamentalmente en el peso del recin nacido)
g) Perodos intergensicos cortos (menores de 2 aos) o largos (mayores de 6 aos).
h) Abortos espontneos previos, fundamentalmente los producidos durante el segundo
trimestre).
i) Abortos inducidos previos.
j) Muerte fetal.
3. Relacionados con el embarazo mltiple: alrededor de 10 % de los embarazos mltiples
terminan en parto pretrmino (antes de las 34 semanas).
4. Inducidos o programados: cuando se realiza la extraccin fetal porque se encuentra en
peligro la vida de la madre o de ambos.

Cuando se identifican algunas de estas condiciones en un embarazo, este se clasifica como


embarazo de alto riesgo, por lo que requiere de cuidados prenatales ms intensos, con el
objetivo de disminuir las probabilidades de un parto prematuro y prolongar el embarazo sin
comprometer el bienestar materno-fetal.

7.3.3 MEDIDAS GENERALES


Dentro de las medidas que se deben tomar se encuentran:
1) Captacin precoz y seguimiento adecuado.
2) Dieta balanceada desde el primer trimestre.
3) Reposo: se limita total o parcialmente las actividades fsicas.
4) Determinacin del peso ideal.
5) Abstinencia sexual.
6) Tratamiento de las infecciones crvico-vaginales.
7) En caso de incompetencia cervical, tratamiento con cerclaje.

351
8) Educacin sanitaria sobre los signos y sntomas de trabajo de parto, amenaza y alerta
de parto prematuro.
9) Proscripcin de fumar.
10) Preparacin psico-profilctica para el parto.
11) Ingreso domiciliario o en el hogar materno.
12) A partir de la semana 28 reevaluar el riesgo de parto pretrmino.
13) Diagnstico precoz de la preclampsia, gestacin mltiple, sangrado y modificaciones
precoces del cuello uterino.
14) Examen por ultrasonido.
Se debe tener presente adems, cules son los signos de alarma de la amenaza de parto
prematuro para hacer un diagnstico precoz, estos signos son:
1) Alteraciones del patrn contrctil.
2) Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de contracciones.
3) Rotura prematura de membranas sin dinmica uterina.
4) Modificaciones cervicales y rotura prematura de membranas en presencia de
contracciones.
7.3.4 SIGNOS Y SNTOMAS
Clicos abdominales
Presin plvica indolora
Presencia de flujo vaginal (lquido amnitico), escaso

7.3.5 DIAGNOSTICO
USG
BH
EGO

352
7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFERMERA
El tratamiento mdico consiste en:
1. Ingreso en la sala de cuidados especiales perinatales cuando presenta signos de alarma de
parto pretrmino.
2. Evaluacin del patrn contrctil (durante 1 h).
a) Si no existen contracciones o patrn contrctil normal: el tratamiento indicado es:
reposo, observacin y valoracin del traslado a la sala de gestantes o se le da el alta
hospitalaria.
b) Si presenta dinmica uterina:
Sedacin cuando sea necesario.
Expansin volumtrica: se hace con el objetivo de disminuir la hormona antidiurtica y
la liberacin de oxitocina. Se suministra una venoclisis con solucin electroltica a
razn de 120 mL/h, si el patrn contrctil es irregular; si ya est establecido es de 160
mL/h.
3. Realizar exmenes complementarios: hemograma, eritro-sedimentacin, exudado vaginal
con cultivo y urocultivos.
4. Ultrasonido.
5. Se deben buscar adems, signos de insuficiencia placentaria, infeccin, madurez
pulmonar y placentaria, tamao fetal y respuesta a la expansin del volumen plasmtico.
6. Si las contracciones no cesan, si tienden a regularizarse o si se incrementan se deben
utilizar los toco-lticos para frenar la actividad uterina anticipada.

Condiciones para el empleo de los tocolticos:


Feto aparentemente sano.
Edad gestacional < a las 35 semanas o peso fetal por debajo de 2 kg.
Dilatacin cervical inferior a los 4 cm.
Integridad de las membranas ovulares.
Que no existan contraindicaciones de ningn tipo.

353
Indicaciones para el uso de los tocolticos:
Los tocolticos se indican cuando exista una amenaza de parto pretrmino con un patrn
contrctil alterado.
Cuando sea necesario detener el trabajo de parto pretrmino para utilizar madurantes
pulmonares.
Para detener el trabajo de parto a trmino por sufrimiento fetal.
En el tratamiento de las alteraciones de la contractilidad uterina.
Las contraindicaciones de los tocolticos son las siguientes:
Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 (salvo que haya sufrimiento
fetal).

Dilatacin de 5 cm o ms.

Preeclampsia leve.

Eclampsia.

Madurez pulmonar conocida.

Muerte fetal.
Crecimiento intrauterino retardado.
Hemorragias severas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Anomalas congnitas graves.
Intolerancia a los tocolticos.
Enfermedades cardacas.
Tocolticos:
Atosiban: Bolo inicial: 6-15 mg seguido de 300 mcg en 3 horas. 100 mcg por minuto
hasta a completar 48 hrs.
Indometacina: D.I: 100 mg VR. D.M:25-50 mg VO O VR. Por un mximo de 48 hrs.

354
Nifedipino: 10 mg VO c/15 minutos. Por la primera hora hasta que se detengan las
contracciones uterinas. D.Mx: 40 mg.
Terbutalina: 0.25 mg SC c/20 minutos por 3 horas
Glucocorticoides: Se utilizan simultneos al tratamiento con los tocolticos, para inducir la
madurez pulmonar fetal. Entre los ms utilizados se encuentran:
Betametazona: 8 mg cada 8 h, hasta 24 mg en total, o 12 mg cada 12 h hasta 24 mg en
total.
Hidrocortisona: 500 mg en sol. de dextrosa a 5 % a durar 4 o 6 h. Se puede repetir a las
12h.
Dexametazona: 5 mg cada 12 por va intramuscular, administrar 4 dosis.
7.3.7 COMPLICACIONES
Ictericia
Hemorragia e isquemia del SNC
Enterocolitis necrosaste
Sx de distres respiratorio
Retinopata
Displasia broncopulmonar
Raquitismo
Retardo en el crecimiento
7.3.8 REFERENCIAS
Gonzalez, J.M., & Sol.J.R., &. D. (2001). Obstetricia. Barcelona: Masson.

355

CONTENIDO
7.4.1 GENERALIDADES
7.4.2 ETIOLOGA
7.4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS
7.4.4 COMPLICACIONES
7.4.5 DIAGNSTICO
7.4.6 TRATAMIENTO
7.4.7 REFERENCIAS

356
7.4.1 GENERALIDADES
Existen tres tipos de nombres con los que se puede reconocer a ste tipo de embarazo, entre
ellos tenemos los conceptos: Postrmino, prolongado y postmaduro, sin embrago, es
conveniente utilizar slo los conceptos postrmino y prolongado, puesto que postmaduro,
como lo abordaremos ms adelante, solo hace referencia al sndrome fetal en el que el
lactante manifiesta fsicamente el embarazo prolongado. Finalmente, los trminos antes
mencionados intentan indistintamente describir a un embarazo prolongado (EP).
La definicin internacional emitida por el American College of Obstetricians and
Gynecologist (2004) aprueba como embarazo postrmino a todo aquel cuya duracin es
mayor de 294 das o 42 semanas completas. Su frecuencia de presentacin segn los
reportes de la literatura fluctan entre el 4-14% y algunas otras referencias mencionan su
incidencia hasta en un 19% para las 42 semanas y entre 2-7% para las 43 semanas de edad
gestacional.
7.4.2 ETIOLOGA
Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requirindose
una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal,
funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipfisis, hipotlamo, adrenales),
funcionamiento placentario y continan con la madre con la funcin de la decidua, el
miometrio y los procesos para la madurez cervical. Desde ese punto de vista, las principales
causas del embarazo prolongado son:

Demora en la maduracin del cerebro fetal.

Deficiencia o ausencia del sistema hipotlamo-hipfisis (P/E: Anencefalia).

Deficiencia o ausencia del sistema adrenal.

Carencias en la funcin placentaria.

Falla en la funcin de las membranas fetales.

357
7.4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS
Es posible agrupar el cuadro clnico en cuatro grandes manifestaciones que explican
perfectamente el comportamiento fisiopatolgico de un embarazo postrmino, estas se
explican brevemente en la siguiente tabla:

ALTERACIN

Sndrome de posmadurez

Disfuncin placentaria

Sufrimiento fetal y
oligohidramnios
Restriccin del crecimiento
fetal

FISIOPATOLOGA
SIGNOS Y SINTOMAS
Piel arrugada en placa y descamativa en palmas de las manos
y plantas de los pies
Emaciacin
Ojos abiertos
Uas largas
Peso mayor al de la edad gestacional
Apoptosis placentaria
Disminucin de oxigenacin fetal
Compresin del cordn umbilical
Frecuencia cardiaca anormal durante el parto
Meconio viscoso
Sndrome de broncoaspiracin de meconio
Alteraciones en el recin nacido
Lactantes con peso al nacer con percentil = < 3

Tabla 1 Manifestaciones clnicas del embarazo postmaduro

7.4.4

COMPLICACIONES

La importancia del embarazo postrmino est dada


por la morbimortalidad a la cual se expone el binomio
madre-feto, principalmente porque aumenta la mortalidad
perinatal, el sufrimiento fetal agudo intraparto, el sndrome
de aspiracin de meconio que tiene un alto ndice de
morbimortalidad, el traumatismo fetal y materno, y por
ltimo el sndrome de posmadurez o dismadurez (Ver
ilustracin 1).

Ilustracin 1 Sndrome de
posmadurez

358
Cabe mencionar que una complicacin con alto nivel de importancia es el oligohidramnios
puesto que es un hallazgo de importancia clnica que da lugar a la mayora de las
complicaciones que se mencionaron en el prrafo anterior. Otra complicacin es la
macrosoma misma que se puede mitigar con la induccin del parto, aunque sta prctica
solo est indicada en mujeres con diabetes cuyo producto pesa ms de 5000 g.
7.4.5 DIAGNSTICO
La condicin para un adecuado diagnstico es la confiabilidad de la edad gestacional
de producto. Se debe recordar que la ecografa gestacional del tercer trimestre no es til
para realizar el diagnstico de embarazo prolongado y con respecto a la edad gestacional
por amenorrea se deben tener en cuenta los criterios de no confiabilidad como son: Ciclos
menstruales irregulares, antecedente de consumo de anticonceptivos orales durante los tres
meses previos a la fecha de la ltima menstruacin y fecha de la ltima menstruacin
durante la lactancia. Una ecografa gestacional precoz sirve para calcular adecuadamente la
edad gestacional.
7.4.6 TRATAMIENTO
El tipo de intervencin y el momento de aplicacin no son unnimes puesto que es
necesario decidir entre realizar la induccin del parto o solo llevar a cabo la vigilancia fetal,
as pues, los factores pronstico para la induccin satisfactoria se basan en la presencia de
un cuello uterino desfavorable, la maduracin cervicouterina y la estacin de vrtice.
Tomando en cuenta los factores antes mencionado, es posible optar por cualquiera
de las siguientes opciones de tratamiento:
Cuello maduro a las 41 ms semanas de gestacin: inducir el trabajo de parto.
Cuello inmaduro: madurar cuello con oxitocina o manejo expectante con pruebas de
bienestar fetal e inducir el trabajo de parto.
Resultado de las pruebas de bienestar fetal: Es obvio que si existe alguna alteracin en

359
las pruebas de bienestar fetal se debe terminar el embarazo por la va mejor indicada
independiente de la edad gestacional y la madurez cervical.
A continuacin se muestra en la Ilustracin 8 un resumen las recomendaciones
teraputicas de una manera ms ilustrativa:

7.4.7 REFERENCIAS
Guzmn, J. (2008). Embarazo prolongado. Espaa: Asociacin espaola de pediatra.
Recuperado el 22 de noviembre de 2014 desde www.aeped.es/protocolos.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &

Cunningham, F. G. (2009). Williams Obstetricia. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.

360

ANEXOS

361
VALORACIN DE MARJORI GORDON
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5

2 Infestaciones

3 Tumefaccin

4 Inflamacin

Otros: ___________________________________________________________

Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:


1 Simetra en las mamas

2 Presencia de secrecin

3 Dolor en la mama

Tipo de pezn.
1 Plano

2 Invertido

Presencia de plipos:

1 Si 2

3 Normal

2 No

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha

Estudio

Resultado

362
Mujer
Menarqua

3 Das por ciclo 3 - m5

Fecha ltima de menstruacin

Gestaciones

0 3

Partos

Mtodos anticonceptivos

0 3

Si

Abortos 0

1 Cesreas

0 0

, No

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8)

Otros: __________________________

2 No

Por qu? Por falta de tiempo y de

Prctica de citologa vaginal 1 Si


disposicin referida

Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si


______________________________

2 No

Por qu?

Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: Niega ETS pero acepta
haber padecido vaginosis bacteriana reciente
Resumen de valoracin clnica:
Paciente femenino de 25 aos de edad que refiere menarca a los 13 aos con un ciclo
menstrual normal de 30/3-5 das, durante su vida reproductiva ha presentado dos gestas de
parto fisiolgico, y un aborto por incompetencia istmico cervical. . Actualmente se
mantiene en estado de gravidez con 35 semanas de gestacin. Refiere no haber llevado
control prenatal. Ingresa al servicio de tocociruga por presentar contracciones uterinas
dolorosas, ruptura de membranas con secrecin vaginal lquida, adems, lumbalgias.
Se valora a la paciente, identificando contracciones de 4 en 20 min y 8 en 60 min,
dilatacin del cuello uterino de ms de 1 cm y borramiento del cuello uterino en un 85%.

363
Para poder llevar a cabo la atencin adecuada a la paciente valorada y diagnosticada con
parto prematuro, se le realiz un plan de cuidados individualizado, jerarquizando sus
necesidades para establecer los siguientes diagnsticos de enfermera:
POSIBLES DIAGNSTICOS
1. Dolor
2. Ansiedad
3. Temor
3. Proceso de maternidad ineficaz
4. Conocimientos deficientes
5. Lactancia materna ineficaz
6. Impotencia
7. Riesgo de alteracin de la diada materno fetal

A continuacin se desarrollan los PLACES correspondiente a ansiedad, proceso de


maternidad ineficaz y riesgo de alteracin de la diada materno fetal.

364

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: EMBARAZO PRETRMINO

Intervenciones (NIC): Disminucin de la ansiedad


Actividades
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
Intervenciones (NIC): Disminucin del estrs por traslado
Actividades
Examinar con el individuo estrategias de afrontamiento previas
Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento

Intervenciones (NIC): Tcnica de relajacin


Actividades
Instruir al paciente sobre mtodos que disminuyan la ansiedad, si procede
Sentarse y hablar con el paciente
Intervenciones (NIC): Facilitar las visitas
Actividades
Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas
Aclarar las normas sobre permanencia por la noche de miembros de la
familia/seres queridos
Explicar el fundamento de la limitacin del tiempo de visitas

365

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: EMBARAZO PRETRMINO

Dominio: 8:
sexualidad

Clase: 3: reproduccin

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: riesgo de tener un proceso de embarazo y
parto y de cuidado del recin nacido que no coincide
con el contexto ambiental, las normas y las
expectativas.
Etiqueta (Problema) (P): 00227 Riesgo de proceso de
maternidad ineficaz.
Factores relacionados (Causas) (E): visitas de salud
espordicas durante el embarazo, falta de visitas de
salud prenatales.
Caractersticas definitorias (Signos y sntomas):

Resultado
(NOC)

Dominio: IV
Clase: S
Resultado:
1822
Conocimiento:
salud materna
en la concepcin

Indicador

182213 Curso habitual


del embarazo

Escala de Medicin

(3)

(5)

Puntuacin
Diana

1.Ningn conocimiento
2.Conocimiento escaso
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento

182206 Factores de
riesgo materno

(2)

(5)

sustancial
5.Conocimiento extenso

Mantener a:5
Aumentar a:10

366

Intervenciones (NIC): Embarazo y parto


Actividades
Proporcionar la informacin necesaria sobre los cambio del embarazo
Proporcionar anteriormente una gua de parto
Disponer la presencia de una persona de apoyo durante el parto si es posible
Identificar factores de riesgo que puedan comprometer el proceso de embarazo o parto
Realizar una valoracin oportuna del estado de salud de la madre y el feto
Realizar una exploracin vaginal para determinar la posicin fetal y ofrecer la mejor forma de atencin del parto

367

UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR


PLACE: EMBARAZO PRETRMINO
Dominio 8 :
sexualidad

Clase: 3: reproduccin

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: riesgo de alteracin de la diada
simbitica materno fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el
embarazo
Etiqueta (Problema) (P): 00209 Riesgo de alteracin
de la diada materno fetal
Factores relacionados (Causas) (E): complicaciones
del embarazo, compromiso del transporte de oxigeno
Caractersticas definitorias (Signos y sntomas):

Resultado
(NOC)

Dominio: IV
Clase: S
Resultado:
Conocimiento:
parto y
alumbramiento

Indicador

181703 Signos y
sntomas del parto

181710 Posibles
complicaciones del parto

Escala de Medicin

(2)

(2)

Puntuacin
Diana

(5)

(5)

1.Ningn conocimiento
2.Conocimiento escaso
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento
sustancial
5.Conocimiento extenso

Mantener a:4
Aumentar a:10

368

Intervenciones (NIC): cuidados del embarazo de alto riesgo


Actividades
Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos
estados del embarazo
Revisar el historial obsttrico para ver factores de riesgo en el embarazo
Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo
identificados
Discutir riesgos fetales asociados con partos de alto riesgo
Realizar pruebas para evaluar el estado fetal

Intervenciones (NIC): Cuidados intraparto: parto de alto riesgo


Actividades
Comunicar cambios del estado materno y fetal
prepara el equipo adecuado
continuar con la monitorizacin fetal electrnica
disponer precauciones universales
Realizar ultrasonido

Referencias bibliogrficas y electrnicas:


Lunney, M. (2009-2011). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2005). NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2009). NOC. Clasificacin de resultados de enfermera (3ra ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.

Participantes:
Elaboraron: Barradas Ramrez Bibiana, Garca Clemente Ana Laura, Garca Vsquez ngeles Berenice, Gregorio Ramrez Deysi Patricia, Mndez Martnez
Fernando y Ramrez Hernndez Georgina
Revisin y validacin: Jess Fernando Muoz Livas

CONCLUSIN DE PROCESO ENFERMERO


La elaboracin del proceso enfermero acorde al parto prematuro como una alteracin del tercer trimestre de embarazo, permite
establecer criterios de atencin eficaces e individualizados para poder establecer los cuidados especficos para las pacientes con ste
tipo de padecimiento.

370

La obstetricia es una de las especialidades, en donde las mujeres estn


expuestas frecuentemente a complicaciones que conllevan a una hemorragia,
siendo est una de las principales causas de muerte materna durante el parto.
Se considera hemorragia postparto a la prdida sangunea de origen
obsttrico de ms de 500 ml por va vaginal ocurrida dentro de las primeras
24 horas que sigue al parto. Es importante que el profesional de salud posea
los conocimientos necesarios acerca de dichas complicaciones, para poder
evitarlas siempre y cuando sean factores modificables, en caso contrario,
contar con la preparacin bsica para poder actuar ante dicha situacin.
En el siguiente apartado se muestra una breve descripcin de las
complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto, tal es el caso de
la hemorragia que puede presentarse por: atona uterina, laceraciones y
desgarros uterinos, involucin uterina anormal, retencin de restos
placentarios, ruptura uterina. Algunas otras de las complicaciones son:
sufrimiento fetal, distocias de origen fetal y materno, muerte perinatal,
aplicacin de frceps, cesrea y ciruga obsttrica, complicaciones
farmacolgicas en la tero-inhibicin, pre-induccin y conduccin del trabajo
de parto y finalmente la administracin de frmacos.

371

CONTENIDO:
8.1.1 HEMORRAGIA
8.1.2 ATONA UTERINA
8.1.3 LESIONES TRAUMTICAS EN EL CANAL DE PARTO
8.1.4 INVOLUCIN UTERINA ANORMAL O INVERSIN
UTERINA
8.1.5 RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS
PLACENTARIOS
8.1.6 RUPTURA UTERINA

372

8.1.1 HEMORRAGIA
Se conoce como hemorragia a la salida de sangre que fluye por cualquier estructura, rgano o
parte anatmica del cuerpo humano; esta puede ser originada por alguna lesin o traumatismo
directo en alguna parte fsica; tambin por alguna enfermedad, que la libere como parte de su
cuadro clnico de signos y sntomas, pero a su vez, depender de la perdida de cantidad de
sangre para que esta sea catalogada como tal, una hemorragia. A lo largo del texto, se
planteara el tema de hemorragias durante el trabajo de parto o post-parto.
Dentro de las complicaciones durante el trabajo de parto o en el puerperio, existen las
catalogadas hemorragias puerperales o simplemente conocidas como hemorragias uterinas; la
hemorragia durante o despus del trabajo de parto, son consideradas como la perdida de una
cantidad de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, tras el parto vaginal o un
sangrado mayor a 1000 ml tras una cesrea.
Se debe prestar atencin a las causas etiolgicas de la misma, donde se puede aplicar la
regla de las 4 T: Trauma, desgarros o inversin uterina; Tejidos, restos de tejido placentario;
Trombopatas, alteraciones de la coagulacin; Tono, atona uterina. Existen diversas etiologas
que pueden desencadenar una hemorragia
en el trabajo de parto o posterior a este;
estas causas pueden dar origen a una alta
incidencia de casos de mortalidad materna;
se pueden identificar en el cuadro que se
presenta a continuacin en la Ilustracin 1.
La causa ms frecuente de muerte
materna, es la hemorragia que ocurre en el
Ilustracin 1: Causas que pueden dar origen a la muerte
materna

trabajo de parto y el post-alumbramiento, ya

que tiene una incidencia del 5 al 15 % de los casos. Muchas veces resulta impredecible y es
ms peligrosa en los embarazos que cursan con cuadros clnicos de anemia (Mortalidad
materna, OMS, 2012).

373
La mortalidad materna, se pude presentar de acuerdo a su incidencia como se muestra a
continuacin:

Pases desarrollados: 27 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos. 25% por
hemorragia post-parto.

Pases en vas de desarrollo: 480 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos (con
cifras mayores en algunas regiones).
La Hemorragia post-parto es la segunda causa de mortalidad materna, despus de las

complicaciones infecciosas. Una definicin clsica de la hemorragia intra o post parto, se


considera como la prdida de sangre que excede los 500 ml en las primeras 24 hrs posteriores
al parto.
Pero se tiene un estimado de prdida de sangre en:
a)

Parto vaginal hasta 500 ml

b)

Cesrea hasta 1000 ml

Si bien, el diagnstico es meramente clnico, una mejor definicin de


la hemorragia durante o posterior al trabajo de parto sera:
La hemorragia intra-post parto, es aquella hemorragia que es capaz de producir signos y
sntomas de inestabilidad hemodinmica.
La prdida de sangre durante los trabajos de parto o cesrea, son a menudo poco
estimadas, ya que en el embarazo sin complicaciones existe una expansin del volumen
sanguneo de hasta un 50 % y se le da poco significado clnico a una perdida sangunea que se
encuentre dentro del rango de 500 a 1500 ml.
Cuando acurre una hemorragia en el trabajo de parto o post-parto, siempre habr un
mecanismo compensatorio que creara una expansin del volumen plasmtico de la madre y
que adems cubrir las necesidades metablicas de la mam e hijo. Este mecanismo
compensatorio, asegura el retorno venoso madre-feto, con los cambios posturales de la mam

374
y esto protege a la mujer de la prdida hemtica en el trabajo de parto.
Un nacimiento disminuye inmediatamente el volumen sanguneo en cantidad, casi
igual a la prdida del parto (existen cambios mnimos del hematocrito o hemoglobina); los
niveles normales durante el embarazo de hemoglobina y hematocrito son los siguientes:
a) Hto. en promedio 37 + - 5 %
b) Hgb. 12 - 14 g/dl mujeres, en promedio desde 12 a 16 g/dl es lo normal.
Los mecanismos compensatorios que entran en accin en el inicio de una hemorragia durante
el intra o post-parto son los siguientes:
1. Aumento de contraccin miocrdica
2. Taquicardia
3. Aumento de resistencia vascular perifrica en venas post-capilares.
Todos estos

cambios

conllevan a un aumento de la tensin arterial, la absorcin

intravascular de lquido intersticial (por disminucin de la presin hidrosttica capilar) y al


aumento del retorno venoso (por movilizacin de sangre almacenada en los vasos de
capacitancia).
En caso de que persista la prdida hemtica,
aparecern los siguientes datos clnicos:
a) Taquicardia
b) Hipotensin
c) Signos de vasoconstriccin perifrica
d) Oliguria (primer signo de alarma)

375
Para poder diagnosticar una hemorragia post parto, se deben tener algunas consideraciones
adicionales tales como:
1. Conocer valores previos de tensin arterial, frecuencia cardiaca (datos muy importantes en
la hipertensin arterial materna).
2. Presencia de anestesia de conduccin (por bloqueo simptico, atona uterina o anestesia en
el trabajo de parto).
3. Cambios inducidos por el dolor y el miedo.
Una hemorragia durante el trabajo de parto o post parto, puede llegar a desencadenar
un cuadro de shock hemorrgico o hipovolmico, los cuales se pueden evidenciar en la tabla 1,
que se presenta a continuacin:

Tabla 1: Grados de shock hemorrgico o hipovolmico

Ahora, si bien se debe buscar la etiologa que desencadena una hemorragia post parto,
se debe identificar muy bien la causa que la est originando; muchas de las veces el
diagnostico va a ser clnico, pero se deben evaluar los siguientes puntos que se muestran a
continuacin en la siguiente tabla 2:

376

Tabla 2: Diagnsticos diferenciales de hemorragia obsttrica

El establecimiento del diagnstico etiolgico, debe llevar una sistemtica exploratoria,


revisando los siguientes datos primordiales:

Revisin del tero: Evaluar tono y tejidos.

Revisin minuciosa de:


Crvix
Vagina

Evaluar presencia de traumatismos o desgarros

Vulva
El Tratamiento de las HPP (hemorragias post-parto), debe de ser inmediato; se deben de seguir
las siguientes indicaciones:
1. Establecer un diagnostico precoz (la primera hora es la llamada Hora de Oro, ya que en
esta se pueden prevenir la mayora de las muertes maternas).
2. Establecer las primeras medidas (signos vitales, vas endovenosas permeables, solicitud de

377
sangre a laboratorio, etc.).
3. Solicitar ayuda.
4. Movilizar al personal de salud disponible.
5. Actuar en forma metdica y ordenada
Dentro de la asistencia y los cuidados especficos a
la paciente, que presenta la hemorragia se debe:
a) Valorar

prdida real y volumen anterior a la

hemorragia.
b) Identificar factores que modifican la capacidad
para tolerar la hemorragia.
c) Buscar signos de hipovolemia.
d) Identificar la causa que desencadena la hemorragia.
e) Restaurar el volumen sanguneo y su capacidad de transporte de oxgeno.
El tratamiento general, va a consistir en:
1. Medicin y registro de signos vitales cada 30 minutos.
2. Solicitar e identificar grupo RH, niveles de hematocrito.
3. Instalacin de 1 a 2 catteres endovenosos gruesos cuanto antes.
4. Cateterismo vesical con sonda de Foley (para cuantificar ingresos y egresos).
5. Oxigenoterapia (importantsimo para el transporte adecuado de oxigeno).
6. Reposicin de sangre entera, ministracin de soluciones cristaloides, Hartman o
cloruro de sodio, y albmina para conservar una diuresis de 30-60 ml/h.
A continuacin se muestra un flujo grama sobre la atencin de las hemorragias post-parto,
resaltando el tratamiento de cada una de las posibles causas que desencadenan la hemorragia:

378
De la misma forma, cuando se tiene un diagnostico confirmatorio de hemorragia post-parto,
esta pude recaer en un cuadro agudo de shock hemorrgico obsttrico (o shock hipovolmico),
tal y como se muestra en el siguiente flujo grama de atencin y tratamiento:

379
El manejo integral de una hemorragia durante o posterior al trabajo de parto, es de vital
importancia, ya que este tipo de incidencia marca niveles muy altos de mortalidad materna y
es aqu donde los profesionales de la salud, deben estar atentos ante cualquier anomala o dato
clnico que pueda desencadenar una complicacin tan grave y mortal.
8.1.1 Referencias:
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.
Socarrs, N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Cuba: Editorial ciencias mdicas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.

380
8.1.2 ATONA UTERINA
Se da el nombre de atona uterina al cuadro
que se caracteriza por falta de contractilidad
adecuada de las fibras miometrales despus
de un parto o una operacin cesrea, que
impide se realice una hemostasia fisiolgica.
Pinard mencion que la hemostasia
del tero posparto se lograba mediante la

Ilustracin 2: Atona uterina

contraccin de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio cuando existen
factores normales de coagulacin. Se observa hemorragia en el 5% de partos.
8.1.2.1 Factores de riesgo:

Aumento excesivo de tamao uterino debido a macrosoma fetal

Embarazo mltiple.

Polihidramnios.

Hidrocefalia.

Tumores fetales.

Trabajo de parto prolongado (ms de 12 horas en la primigesta y 8 horas en la


multpara).

Uso inadecuado y/o prolongado de oxitcica.

Fibromatosis uterina.

Desnutricin de la paciente.

Anestesia general con fluothane

Toxemia gravdica.

Placenta previa.

Cicatriz de cesrea anterior.

Situacin anormal (transversa).

381

Maniobras de Kristeller (proscritas).

8.1.2.2 Cuadro clnico:

Sangrado transvaginal (roja brillante con o sin cogulos) en el posparto o poscesrea.

Disminucin de la consistencia del tero a la palpacin

Presencia sbita de estado de choque hipovolmico manifestado por taquisfigmia,


taquicardia, diaforesis, hipotensin, mareo, vrtigo, perdida del conocimiento etc.

Anemia diagnosticada por clnica y por estudios de laboratorio.

8.1.2.3 Diagnstico:

Cuadro clnico

Exploracin del canal genital

8.1.2.4 Diagnstico diferencial:


Para el diagnstico diferencial se puede hacer mediante administracin de oxitcica va
I.V (20UI de oxitcica en 500ml de solucin glucosada al 5% o una ampolla de ergonovina)
para ver si se contrae el tero y desaparece el sangrado en un minuto si es a causa de la atona
exclusivamente. En caso de no ser por atona se podra hacer el diagnstico diferencial:

Retencin de fragmentos placentarios

Laceracin del tracto genital (cervical, vaginal)

Ruptura uterina

CoagulopataVarices vulvares

Lesin de mucosa de introito o vagina

Lesin de crvix, desgarros, plipos, eversiones, lesiones malignas.

Ruptura de la cavidad uterina

Presencia de retos placentarios.

382
8.1.2.5 Estudios y valoracin:
Laboratorios

Hemoglobina o hematocrito para monitorizar estado y volumen de prdida de sangre.

Ecografa puede usarse para identificar restos placentarios retenidos.

8.1.2.6 Manejo y tratamiento:


No farmacolgico:
Medidas generales: Valoracin rpida, sueroterapia, masaje de fundus uterino, grupo
sanguneo y pruebas cruzadas ante una posible transfusin. Debera realizarse un sondaje
vesical para permitir la contraccin uterina y valorar diuresis.

Ilustracin 3: Medidas generales

383
Medidas especficas: Agente uterotnicos, exploracin uterina, ligadura de arteria
hipogstrica, taponamiento uterino e histerectoma.

Ilustracin 4: Medidas especficas

Farmacolgico:

Oxitcica 10-20 U/I de suero: 100- 300ml administrados en infusin rpida hasta
restablecer el tono uterino, despus de 100-150ml/hr durante las siguientes horas
(puede usarse concentraciones de hasta 20-40 U/I).

Maleato de metilergonovina: 2mg IM, puede repetirse en minutos (produce


contracciones tetanias).

15-metilprostaglandinas F2a: 0,25 mg I.M o 0,25-1mg en 10ml de solucin salina


normal inyectados en el miometrio.

Una nueva opcin carbetocina (Duracin N.R.): Anlogo sinttico de la oxitcica, de


accin prolongada. Produce una contraccin a los 2.

384
8.1.2.7 Contraindicaciones:
El tratamiento con prostaglandinas est contraindicado en pacientes asmticas. La
metilergonovina no debe usarse si existe hipertensin y no debe administrarse por va
intravenosa.
8.1.2.8 Complicaciones:

Histerectoma

Shock hemorrgico

Colapso cardiovascular.

8.1.2.9 Bibliografa:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia

aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno

Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.


Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: El Servier
Masson.

385
8.1.3 LESIONES TRAUMTICAS EN EL CANAL DE PARTO
A pesar de que el parto es un acto fisiolgico en la vida reproductiva de la mujer, con
frecuencia resulta traumtico y produce lesiones diversas en las estructuras blandas que
recubren la pelvis. Dichas lesiones se localizan con mayor frecuencia en perin, vulva, vagina,
vejiga, recto y crvix.
8.1.3.1 Definicin:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de
estas lesiones vara de acuerdo con su extensin. Pueden ser desde una pequea solucin de
continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.
8.1.3.2 Lesiones perineales:
Las lesiones perineales, mal llamadas desgarros perineales en la prctica corriente de la
obstetricia, se clasifican segn el grado de extensin que tengan las laceraciones de primero,
segundo y tercer grado, como se explica en la Tabla 1.
8.1.3.2.1 Factores predisponentes:
Primer embarazo
Paciente de edad avanzada con mayor fibrosis perineal
Presentaciones anormales como la presentacin de cara
Aplicaciones de frceps
Extraccin manual de la placenta
Atencin del parto plvico
Partos con periodo expulsivo violento no controlado
Macrosoma fetal con distocia de hombros
8.1.3.2.2 Diagnostico:

El diagnostico se hace por inspeccin directa de la zona afectada.

386
Tabla 1. Clasificacin de los desgarros perineales
Primer grado

Segundo grado

Tercer grado

Comprenden solamente la mucosa

Comprende el cuerpo perineal,

Abarca el cuerpo perineal, con

vaginal, la horquilla y la piel del

lesionando el musculo transverso

lesin al esfnter rectal y los

perin

del perin y exponiendo el esfnter

msculos perineales profundos. Si


solo lesionan el esfnter se les llama
incompletos y si el recto se
encuentra abierto se les considera
completos

8.1.3.2.3 Tratamiento:
El tratamiento de las lesiones perineales consiste en efectuar la reconstruccin quirrgica, con
las recomendaciones que se especifican en la Tabla 2:
Tabla 2. Tratamiento de las lesiones perineales
Primer grado

Segundo grado

Aplicar anestesia local o bloqueo

epidural
Practicar

asepsia

antisepsia

separados o en X, con catgut 00


Suturar la piel con puntos separados
o surgete intradrmico con catgut
000 y aguja atraumtica

Afrontar con catgut 0 los

Suturar la pared muscular del

fascculos musculares del

recto con catgut atraumtico 00

elevador y el esfnter del

sin penetrar la mucosa.

ano

estrictas de la zona quirrgica


Suturar la mucosa vaginal con puntos

Tercer grado

Suturar

la

vagina

con

Suturar el msculo esfnter


externo

del

ano

los

puntos separados o en X

elevadores del ano con catgut 0

con catgut 00

o del nmero 1 con aguja

Suturar la piel con puntos

atraumtica

separados

con

atraumtico 000

catgut

387
8.1.3.2.4 Indicaciones posoperatorias:

Dieta blanda

Administrar laxantes para evitar el estreimiento

Aplicar bolsa de hielo o calor seco en perin

Aplicacin de pomadas analgsicas, en casos especiales

8.1.3.3 Lesiones de la vulva:


Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores, menores y el vestbulo vulvar. Las
causas de estas lesiones son las mismas que en las del perin. Cuando tales lesiones ocurren,
se

recomienda

lo

siguiente

(Ver

Ilustracin 1):
Colocar una sonda Nelaton para
no suturar la uretra
Suturar la mucosa con puntos
separados con catgut 000
Dejar drenaje con Penrose en
caso de que se forme un hematoma de
Ilustracin 5: Reparacin de laceracin vulvar

tamao considerable
8.1.3.4 Lesiones de la vagina:
Los sitios de la vagina en que ocurren con mayor frecuencia las lesiones son las paredes
posteriores y laterales, a nivel de los fondos de saco. La aplicacin de frceps, sobre todo el de
Kjielland, es la causa ms frecuente de estas lesiones.
La revisin cuidadosa del canal de parto es el mejor mtodo para apreciar la existencia de la
lesin vaginal y suturarla con puntos de X con catgut 0.

388
8.1.3.5 Lesiones vesicales:
Este tipo de lesiones que se presentan durante el parto, tienen ms importancia debido a las
secuelas que pueden provocar.
Tabla 3. Mecanismo de produccin de las lesiones vesicales
Tipo

Descripcin

Traumatismo directo Son las ocasionadas por instrumentos, como cucharas de frceps,
sobre todo rotadores, instrumentos punzantes (amnitomo), tijeras, o
por la distensin brusca del perin producida al salir el producto
Compresin

La compresin prolongada de la vejiga, entre la cabeza fetal y el

prolongada

pubis, puede ocasionar zonas de isquemia que posteriormente se


fistulan al desprenderse la zona necrosada

8.1.3.5.1 Cuadro clnico:


Hematuria
Disuria
Perdida de orina constante
Infeccin urinaria
Fistula vesical
8.1.3.5.2 Tratamiento:
Suturar con catgut atraumtico 000 en surgete continuo la mucosa vaginal
Suturar con catgut atraumtico 0 a 00 el plano muscular de la vejiga
Suturar con catgut atraumtico 0 la mucosa vaginal
Dejar sonda Foley nmero 16 a permanencia durante 7 a 10 das
Administrar antibiticos

389
8.1.3.6 Lesiones del recto:
La lesin del recto ocurre ms frecuente en su porcin terminal (Ver Ilustracin 2), cerca del
ano. Sin embargo, en ocasiones el recto puede lesionarse a un nivel ms alto, como
consecuencia de la aplicacin poco cuidadosa de frceps o de algn otro instrumento.

Ilustracin 6: Vista lateral y frontal de fistula rectovaginal

8.1.3.6.1 Sntomas y signos:


Sangrado va rectal
Salida de gases por la vagina
Salida de material fecal por la vagina
Incontinencia esfinteriana
Dolor a la defecacin
Percepcin, por parte de la paciente, de algn orificio en su vagina
Fistulas recto vaginales (complicacin)
8.1.3.6.2 Tratamiento:

Reparacin quirrgica dos o tres meses despus del parto

390
8.1.3.7 Lesiones cervicales
El crvix es uno de los sitios en los cuales se presentan con ms frecuencia las lesiones
traumticas durante el parto, ya que al ser sometido el crvix a una dilatacin mxima, est
ms expuesto a una lesin. Existen, adems, las siguientes circunstancias anormales durante el
parto que favorecen la aparicin de estas lesiones, como:
Tactos repetidos
Edema cervical
Pujo de la paciente en presencia de dilatacin incompleta
Dilatacin manual del crvix
Periodo expulsivo mal controlado
Versin y parto plvico
Aplicacin de frceps

Ilustracin 7: Desgarro cervical y sutura del mismo

8.1.3.7.1 Cuadro clnico:


Presencia de sangrado abundante va vaginal despus del parto
8.1.3.7.2 Diagnstico:
Visualizacin directa del crvix.

391
8.1.3.7.3 Tratamiento:
Suturar la lesin con puntos en X con catgut crmico nmero 0 con aguja atraumtica
8.1.3.7.4 Complicaciones:
Incompetencia istmo-cervical
8.1.3.7.5 Prevencin:
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma)
Valoracin del incremento del peso durante la gestacin. Ingreso de la paciente a la sala de
labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obsttricos.
8.1.3.8 Referencias:
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.

392
8.1.4 INVOLUCIN UTERINA ANORMAL O INVERSIN UTERINA
La inversin uterina se define como la salida del fondo uterino a travs de la vagina,
frecuentemente ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto.
8.1.4.1 Involucin uterina normal:
El tero, una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye
rpidamente de tamao. La causa de la involucin uterina es un
proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contraccin y retraccin del
propio tero).
La contraccin del tero permite que se cierren los vasos
vasculares de la zona de insercin de la placenta mediante las
ligaduras de Pinard, formndose un globo de seguridad que garantiza
una correcta homeostasia (en las 12 primeras horas el tero se contrae
para expulsar los cogulos y asegurar la homeostasia, estas
contracciones por lo general son indoloras y reciben el nombre de

Ilustracin 8.Involucin
uterina

entuertos).
En el proceso normal de la involucin, a las doce horas, el tero se desplaza hacia el
hipocondrio derecho. A las 24 horas se palpa el fondo del tero a nivel del ombligo
descendiendo a travs de dedo por da, para llegar al dcimo da a nivel del pubis, quedando
as escondido detrs de ste.
Loquios: Exudado uterovaginal, constituido por hemates, clulas deciduales y de la capa de
descamacin del endometrio y del crvix. Su cantidad, composicin y aspecto vara a lo largo
del proceso. La evolucin de los loquios presenta las siguientes caractersticas:
Lochia rubra: cuatro primeros das. La secrecin es predominantemente hemtica de color
rojo, formada por partculas de desecho celular decidual y trofoblstico.
Lochia serosa: hacia el dcimo da de secrecin. La prdida aparece mezclada con suero
volvindose rosada. Su composicin consta de hemates, tejido necrtico, leucocitos y
bacterias.

393
Lochia alba: los loquios se transforman en una prdida entre blanca y amarillenta. Estn
formados por suero, leucocitos, pequeas cantidades de moco y bacterias. Al finalizar la
tercera semana desaparecen, aunque puede observarse la persistencia de una secrecin de
color amarronado.
La observacin de los loquios es esencial para identificar un proceso infeccioso o de lentitud
en la involucin.
Peso del tero: El peso del tero se reduce de forma progresiva, pasando de 1,5 kg despus
del parto hasta los 100 g a las seis semanas del puerperio.
Involucin del cuello uterino
Inmediatamente despus del parto est blando y dilatado. El cuello uterino vuelve a su tamao anterior
despus de la primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el externo presenta una dehiscencia
(separacin).
Involucin de la vagina
La vagina se repliega y vuelven a aparecer las rugosidades. La mucosa vaginal permanece edematosa
(acumulacin excesiva de lquido en el tejido) con riesgo de sangrado; su elasticidad favorece una rpida
recuperacin, volviendo a la normalidad a la quinta a la sexta semana y a la octava en las mujeres que
lactan. Este retraso es debido a la falta de estrgenos, lo que ocasiona con frecuencia molestias en las
relaciones sexuales, por la escasa lubricacin vaginal que se recupera una vez iniciada la menstruacin.
Involucin perineo-vulvar
La vulva permanece edematosa durante unos das posteriores al parto; si se ha practicado episiotoma
(incisin en el perin de la mujer) o si se ha producido un desgarro. Si no aparecen complicaciones, cicatriza
a los seis o siete das.

8.1.4.1.1 Pared abdominal: Permanece blanda y flcida debido a la distensin,


paulatinamente se recupera el tono, que depender en gran medida de la consistencia muscular
previa al embarazo y del ejercicio de recuperacin postparto. Los ligamentos y msculos de la
pelvis pueden recuperar su posicin a las cuatro o seis semanas.

394
8.1.4.1.2 Peso corporal: La prdida de peso en el puerperio puede hacer que la mujer regrese
a su peso anterior (descendiendo hasta entre 10 y 13 kg). Esta prdida se compone del peso de:
Feto y placenta.
Lquido amnitico y prdida hemtica.
Elevada transpiracin durante la primera semana.
Involucin uterina y loquios.
Poliuria
La mujer que lacta no llega a su peso normal hasta que cesa la lactancia.
8.1.4.1.3 Cuidados maternos posteriores al parto:
Nivel de comodidad.
Control de la presin arterial.
Control de frecuencia cardiaca.
Valoracin de altura del fondo uterino.
Valorar las caractersticas de los loquios.
Medidas de curacin perineal.
Control de la temperatura corporal.
Control de que no hay presencia de infecciones.
8.1.4.2 Inversin uterina o involucin uterina
anormal:
La inversin uterina se define como la salida del
fondo

uterino

travs

de

la

vagina,

frecuentemente ocurre en el tercer estadio del


trabajo de parto. Puede ocurrir despus de un
parto vaginal si se realiza una traccin excesiva
del cordn umbilical antes de que se haya
desprendido la placenta. Se asocia con un sangrado
genital severo.

Ilustracin 9. Inversin uterina

395
El tero completamente invertido forma un bulto piriforme que ocupa la parte superior del
canal vaginal, es liso, color rojo oscuro y usualmente propenso a sangrar con la palpacin; los
orificios de las trompas de Falopio rara vez pueden distinguirse. Se palpa un anillo de
constriccin alrededor del cuello de la protuberancia que representa el orificio externo, y
revela que el canal cervical no est completamente invertido. Si el cuello uterino est
completamente invertido, no se palpa anillo de constriccin y el dedo pasa sobre la superficie
lisa del fondo de saco vaginal.
8.1.4.2.1 Incidencia: Es muy poco frecuente, se presenta de cada 20000 partos fisiolgicos se
presenta un caso.
8.1.4.2.2 Clasificacin:
Clasificacin de la inversin uterina segn la extensin
Grado

Caractersticas

Grado I

El fondo se extiende hasta el cuello uterino.

Grado II

Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el
orificio vaginal.

Grado III

Completa. Extensin del fondo hasta el orificio vaginal.

Grado IV

Total o prolapso. Vagina invertida con el tero por debajo del orificio vaginal.

Clasificacin segn el tiempo desde el parto


Agudas: Diagnosticada hasta las 24 horas posterior al parto, la contraccin cervical puede o
no estar presente.
Subagudas: Diagnosticada despus de las 24 horas del parto, no obstante, hasta cuatro
semanas, la contraccin cervical est siempre presente.
Crnicas: se caracteriza por la presencia de la inversin por cuatro semanas o ms.

396
8.1.4.2.3 Factores de riesgo:
Edad joven.
Inercia uterina
Traccin del Cordn umbilical
Placenta fundida
Acretismo placentario
Calidad de la pared uterina
Ligamentos y pared abdominal.
Baja paridad.
Placenta creta
Frmacos relajantes

Ilustracin 10. Etiologa

8.1.4.2.4 Manifestaciones clnicas:


Metrorragia irregular
Flujo vaginal
choque del 35%
Dolor
Sensacin de tener un tumor en la
vagina.

Ilustracin 11. Cuadro clnico

8.1.4.2.5 Diagnstico:
Examen fsico: Inspeccin de una masa roja que obstruye la vagina.
La palpacin abdominal no se encuentra el fondo del tero.
La palpacin bimanual revela la ausencia del cuerpo uterino en su posicin normal.
El mtodo recto abdominal es el ms recomendado ya que la vagina est ocupada por el
tero invertido.

397
En la palpacin bajo anestesia, de los bordes de la inversin pueden ser reconocidos y son
tiles para la reduccin de la misma.
Ecografa plvica
TAC
Resonancia magntica.
8.1.4.2.6 Diagnstico diferencial:
Prolapso de mioma uterino submucoso.
Tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino
pediculado.
Cncer de cuello uterino.
Prolapso tero vaginal.

Ilustracin 12. Inversin uterina

8.1.4.2.7 Manejo y tratamiento:


Manejo de la inversin puerperal aguda
-Soporte: Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo, sonda de
Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermera, etc.).
-Reposicin del tero: Anestesia general, tocolticos para relajar el tero (MgSO4 o
terbutalina), antibiticos profilcticos.
-Tcnicas: No quirrgicas (Johnson, OSullivan), quirrgicas (Huntington y Haultain
(abdominales), Spinelli (vaginal).
-Posterior a reposicin de tero: Masaje uterino, oxitocina, prostaglandinas
misoprostol).

(F2 o

398

Ilustracin 13.Tcnicas para convertir una inversin

El tratamiento apropiado de la inversin uterina crnica depende del diagnstico


prequirrgico, siendo la histerectoma con o sin salpingooforectoma bilateral el
recomendado para pacientes con paridad satisfecha.

O Sullivan describi una tcnica no quirrgica para la reposicin del tero invertido
que consiste en conectar a la vagina una ventosa que genera una presin hidrosttica
graduada y progresivamente va reduciendo el tero invertido.

El procedimiento de Huntington es una tcnica quirrgica realizada por laparotoma,


en la cual se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se
aplica una traccin ascendente hasta que se reposicione el tero.

La tcnica ms popular y recomendada para pacientes con deseo de paridad es el


procedimiento de Haultain, el cual se realiza si hay fracaso en la tcnica de
Huntington; consiste en incidir el anillo cervical por va vaginal y posteriormente se
reposiciona el tero por traccin fndica (va abdominal). Los estudios muestran que
despus de la correccin quirrgica por este mtodo el embarazo y el parto son
posibles.

399

La tcnica de Spinelli se realiza por va vaginal mediante una incisin mediana en la


parte invertida del tero hasta reducir el anillo de constriccin.

Cuando se asocia un estado de malignidad, la ciruga de eleccin depende de la


estadificacin de la enfermedad. La histerectoma abdominal con biopsias adecuadas
usualmente est indicada. Algunos autores recomiendan la escisin de la masa tumoral
antes de la histerectoma. El pronstico depende del diagnstico inicial y del estado de
la enfermedad.

Histerectoma: Se considera en funcin del grado de hemorragia, estabilidad


hematolgica, si estn cumplidos o no los deseos ginecolgicos de la paciente, siendo
un procedimiento aceptable cuando todos los tratamientos mdicos y quirrgicos han
fracasado, adems de que se considera un tratamiento de eleccin en grados extensos.

8.1.4.2.8 Complicaciones:

mbolos pulmonares (debido a la estasis vascular)

Infeccin y la anemia crnica

8.1.4.3 Referencias:

Cunningham, G. F.; Leveno, J. K.; Bloom, L. S. y Hauth, C. J. (2011). Obstetricia. (23


ed). Mxico: McGraw-Hill.

Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.

Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.

Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en


obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.

400
8.1.5 RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS
Estas dos complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto, tienen un principio en
comn, pero son diferentes en cuanto a su tiempo de aparicin y magnitud de la hemorragia.
8.1.5.1 Retencin Placentaria:
Se define como la permanencia de toda la placenta despus del parto (retencin placentaria o
encarcelamiento) o de una parte de la misma (retencin parcial o de restos placentarios).
Como se muestra en la siguiente ilustracin 1.

Ilustracin 14 Retencin placentaria

8.1.5.1.1 Clasificacin:
Se muestran dos clasificaciones:
La primera es segn el grado de la penetracin de
las vellosidades coriales en los tejidos maternos
como se presenta en la ilustracin 2:
1. Placenta acreta: las vellosidades coriales
llegan al miometrio, pero sin invadirlo.
2. Placenta increta: la invasin es mayor,
afectando al espesor miometral.
3. Placenta percreta: las vellosidades perforan
el miometrio, llegan a la serosa y pueden
extenderse a estructuras vecinas.

Ilustracin 15: Tipos de placenta

401
Segn la extensin de la placenta:
1. Retencin total: Es cuando transcurren ms de 15 minutos despus de la expulsin del
producto y no sale la placenta; por la falta de contraccin y retraccin uterina
adecuada, impidiendo el desprendimiento de la placentario. Toda la superficie
placentaria presenta algn grado de invasin.
2. Retencin parcial: Es cuando existe adherencia de uno o ms cotiledones por ausencia
o atrofia de la decidua
8.1.5.1.2 Factores de riesgo:
Los factores de riesgo asociados a la retencin de la placenta se muestran en la tabla 1, aunque
hay que destacar que en ocasiones no se puede justificar su aparicin
Factores de riesgo asociados con la retencin placentaria
Factores de riesgo mayores

Factores de riesgo menores

Placenta previa

Aborto recurrentes

Multiparidad

Malformacin uterina

Antecedentes de ciruga uterina

Gestacin mltiple

Miomas submucosos

Legrados reiterados
Endometritis

La retencin placentaria puede producir dos complicaciones: Hemorragia la cual lleva a una
anemia aguda o un cuadro de choque hipovolmico y la infeccin que puede ocasionar una
endometritis posparto. Est es una urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y
existe la posibilidad de que exista un acretismo placentario.
8.1.5.1.3 Diagnstico:
En el diagnstico el personal de salud debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones
para establecer un diagnstico de retencin placentaria:
1. Si despus de los 15 minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del
cordn umbilical o el uso de oxitcica no se logra el alumbramiento.

402
2. S al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios
cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnstico de
alumbramiento incompleto.
8.1.5.1.4 Tratamiento:
Cuando hay una retencin placentaria, se debe intentar el despegamiento de sta, siguiendo los
siguientes pasos:
1. Realizar un masaje suave sobre el tero y colocar sonda vesical.
2. Administrar oxitocina
3. Realizar maniobra de Cred, ejerciendo una presin intensa sobre el tero. Esta
maniobra se puede repetir dos o tres veces si es necesario, con anestesia general, en
caso de que la paciente no tenga catter para anestesia epidural.
4. Si hay un fracaso de las maniobras anteriores, es necesaria la extraccin manual de la
placenta.
Extraccin manual de la placenta consiste en que el mdico debe introducir una mano dentro
del tero, insinuando la punta de los dedos en el borde placentario de despegamiento y con la
otra mano encima del abdomen, a nivel del fondo uterino, realizar presin y masaje para
facilitar simultneamente la expulsin placentaria y la contraccin uterina, una vez extrada se
debe revisar la integridad de la placenta como se muestra en la siguiente ilustracin 3:

Ilustracin 16: Extraccin manual de la placenta

403
8.1.5.1.5 Medios necesarios para el traslado de la paciente:
Disponibilidad de 2 venas permeables (catter del # 18).
Carbetocina: administrar un mpula de 100 g, intravenosa DU (se recomienda
administrar antes de la oxitocina).
Agregar en otra va con vena permeable 40 Unidades de oxitocina en 1000 ml de
solucin cristaloide pasar en una hora.
Aplicar 1gramo de gluconato de calcio, aforado en 20 ml de solucin glucosada al 5%,
administracin lenta y vigilar la frecuencia cardiaca de la paciente.
Ligar el cordn umbilical y realizar un taponamiento vaginal
Realizar un vendaje abdominal compresivo.
Mantener vas areas permeables.
Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales.
Mantener a la paciente en decbito lateral izquierdo.
Registrar signos vitales cada 15 minutos.
8.1.5.2 Retencin de restos placentarios:
La retencin de restos placentarios es el alumbramiento incompleto de la placenta que puede
presentarse despus de un parto y con menor frecuencia en una cesrea.
8.1.5.2.1 Diagnstico:
De igual manera su diagnstico requiere de una revisin cuidadosa de la cavidad uterina, en
forma manual al igual que el canal de parto. Las pacientes tambin pueden presentar las
siguientes caractersticas que sern de ayuda para sospechar de una retencin de restos
placentarios:
Sangrado transvaginal con cogulos
Sub-involucin uterina acompaada de olor ftido
Fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto.

404
8.1.5.2.2 Tratamiento:
Cuando se tenga pacientes con sospecha de retencin de restos placentarios se sugiere
administrar lo siguiente:
Administracin de 20 UI de Oxitocina en 500 ml de solucin glucosada al 5% durante 4
horas.
Gluconato de calcio 1gr aforado en 20ml de solucin glucosada al 5%, pasar de manera
lenta y estar vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente.
Administrar antibiticos
Una vez confirmado el diagnstico se realizan los siguientes procedimientos:
Legrado uterino: si se aprecia la retencin de fragmentos o membranas, hasta estar
seguros que no quedaron restos placentarios
Histerectoma en caso de presentarse una dificultad para el desprendimiento de la
placenta, por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario
8.1.5.3 Bibliografa:
Abab, L., Bajo, J. Calaf, J. (2003). Tratado de Ginecologa obsttrica y Medicina de la
Reproduccin. (1ra edicin). Argentina, Editorial Medica Panamericana.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: Trillas.
Secretaria de Salud. (2001). Manual de Atencin Urgencias Obsttricas en Unidades de
primer nivel. Mxico: Direccin General de Salud Reproductiva.

405
8.1.6 RUPTURA UTERINA
Se define como la solucin de continuidad supra
cervical que ocurre en el tero grvido lo cual se
refiere a la separacin total de la incisin uterina
antigua, pudiendo incluir mayor extensin que la
propia incisin. La ruptura uterina es una
complicacin grave del embarazo, que condiciona
sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto.
8.1.6.1 Etiologa:
La rotura uterina puede presentarse en embarazos
tempranos por:

Ilustracin 17.-Ruptura a travs de la cicatriz


de una cesrea

a) Induccin de abortos con instrumentos metlicos, como sondas, pinzas, dilatadores,


histermetro, etctera.
b) Legrado uterino practicado en aborto incompleto, principalmente con infeccin
concomitante.
c) Induccin con ocitocina o soluciones hipertnicas en casos de huevo muerto y
retenido, o embarazo molar
Durante el embarazo puede ocurrir de manera espontnea, sobre todo cuando existen
antecedentes de cicatrices en el tero, originadas por:

Cesrea

Miomectomas amplias o numerosas

Operacin de Strassmann

Las causas frecuentes son:

Uso inadecuado de oxitcica

Trabajo de parto prolongado por desproporcin cefaloplvica o por actitudes


anormales del producto.

406

Situacin transversa u oblicua del producto

Presencia de anillos de retraccin o anillo de Bandi

Hidrocefalia

Atencin de parto plvico con retencin de cabeza ltima

Versin por maniobras internas.

Aplicacin de frceps en presentaciones demasiado altas o que requieran de grandes


rotaciones.

Presiones bruscas sobre el tero.

Trabajo de partos de teros que tienencerclaje uterino y/u operaciones cervicales


previas.

8.1.6.2 Clasificacin:
Las rupturas uterinas se clasifican de acuerdo con diversos criterios. Es importante conocer los
diversos tipos de ruptura, porque tanto el cuadro clnico y pronstico como el tratamiento,
pueden variar considerablemente en cada una de ellas.
Clasificacin de la ruptura uterina
Segn el momento en que se

Anteparto

presentan

Intraparto

Segn el mecanismo de

Espontanea

produccin

Traumtica
Por dehiscencia de cicatriz previa

Segn su localizacin

Fndica
Corporal
Segmentaria
Cervical

Segn su trayectoria

Lineal
Anfractuosa

Segn su grado de extensin


en profundidad

Completa
Incompleta

407
8.1.6.3 Cuadro clnico:
Sntomas: El estado de choque que se manifiesta por:
Hipotensin
Taquisfigmia
Palidez
Diaforesis
Escalofros
Visin borrosa
Prdida de conciencia.
Dolor intenso que aparece despus de una contraccin uterina.
Signos:
Sufrimiento fetal agudo hasta ausencia de foco fetal
Partes fecales cercanas a la pared abdominal
Presencia de anillo de retraccin patolgica
Desviacin acentuada del crvix
Segmento uterino muy sensible a la presin
Localizacin del polo inferior del producto en un nivel ms alto.
Presencia de sangrado va vaginal, sin que exista una causa aparente
Lquido amnitico de aspecto hemtico.
8.1.6.4 Diagnstico diferencial:
El principal diagnstico diferencial es con desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta y placenta previa entre otras encontramos como la dehiscencia uterina, prolapso
del cordn umbilical y embarazo abdominal.
8.1.6.5 Tratamiento:
El mejor tratamiento consiste en vigilar adecuadamente la evolucin del trabajo de parto, para
evitar que esta complicacin se presente y, en caso de que ocurra, diagnosticarla lo ms pronto
posible.

408
Medidas Generales: Las medidas generales a seguir en estos casos consisten en:
a) Mantener una vena permeable con catter de polietileno.
b) Efectuar los anlisis de laboratorio necesarios:
Grupo sanguneo
Factor Rh
Biometra hemtica
Pruebas cruzadas
Cuantificacin de glucosa en sangre.
c) Transfundir liquidos segn lo requiera la paciente:
Soluciones glucosadas
Solucin de Hartmann
Expansores del plasma
Plasma o sangre
d) Administrar analgsicos para suprimir el dolor y disminuir el choque neurgeno.
e) Contar con la anestecia adecuada.
Medidas especificas:
a) Practicar de inmediato una laparotomia con histerotomia, afin de extraer el producto.
b) Contar con los elementos para atender al recien nacido en estado critico.
c) Realizar la tecnica quirurgica especifica en cada caso, tomando en cuenta los factores
siguientes:
Sitio de la ruptura
Extension
Trayectoria
Edad y paridad de la paciente
Severidad del estado de choque
Habilidad del cirujano
Instalaciones hospitalarias

409
Tecnica quirurgica: La tecnica quirurgica puede consistir en:
1.-Histerorrafia: En casos de ruptura ntida o dehiscencias de operacin cesrea anterios en
que se desee conservar la fertilidad de la paciente, se puede practicar sutura de la lesin con
catgut atraumtico num. 1 en surjete continuo.
En estos casos se debe practicar una nueva operacin cesrea en el embarazo siguiente antes
de que se inicie el trabajo de parto.

Ilustracin 18.- Reparacin de una ruptura uterina con histerorrafia

2.-Histerorrafia con oclusin turbaria bilateral.


En caso de que exista solucion de continuidad con trayecto anfractuoso o irregular, que es
factible de suturar y que represente un grave riesgo para un embarazo futuro, se puede
practicar una histerorrafia con salpingoclasia.

Ilustracin 19.- Reparacin de una ruptura uterina con histerorrafia y oclusin tubaria bilateral

410
3.-Histerectomia.En caso de que ocurran amplias soluciones de continuidad con trayectorias
mltiples, que involucren grandes vasos en su recorrido y que originen hematomas disecantes
en parametrios, o comprometan gravemente la evolucion de la paciente, se debe realizar
histeroctomia abdominal.
8.1.6.6 Complicaciones:
La ruptura uterina puede condicionarnar las
complicaciones que enseguida se mencionan:

Anemia aguda

Choque hipovolemico

Insuficiencia renal aguda

Muerte del producto Trastornos de la

coagulacin sanguinea
Ilustracin 20.- Ruptura uterina de trayecto irregular

Lesiones transoperatorias a vejiga,

histerectoma
urter, rectopor
o intestino

Infeccin porquirrgica
Tromboflebitis
Eventraciones posquirrgicas
Muerte materna.
8.1.6.7 Referencias:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: El Servier
Masson.

411

CONTENIDO
8.2.1 GENERALIDADES
8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRNICO
8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES
8.2.5 ETIOLOGA
8.2.6 FISIOPATOLOGA
8.2.7 REFERENCIAS

412
8.2.1 GENERALIDADES

Se define como cualquier alteracin en la fisiologa fetal. Puede ser crnico o agudo:
Sufrimiento fetal crnico o insuficiencia placentaria es la que se presenta durante el embarazo
y produce hipoxia fetal moderada y sostenida, generalmente acidosis metablica pura.
El sufrimiento fetal agudo ocurre durante el trabajo de parto y traduce hipoxia fetal sbita, de
intensidad variable. El feto tiene propensin a caer en acidosis
metablica (pH menos de 7.20), que tolera bastante bien. La
hipoxia lo recompensa con:

Taquicardia

Policitemia

Bajo consumo de oxgeno en rganos vitales

Gluclisis anaerobia

En los casos de hipoxia muy severa se agrega acidosis

Ilustracin 1 sufrimiento fetal

respiratoria, que produce una acidosis mixta. No obstante, puede


ocurrir que un sufrimiento fetal crnico en un momento se torne agudo y se habla de
sufrimiento fetal crnico. Es muy importante la intensidad de la hipoxia que se presente en el
sufrimiento fetal, pero de igual importancia es el tiempo que aquella se prolongue.
Si la hipoxia fetal es leve o transitoria no daa a las clulas nerviosas en forma
irreversible. Cuando la hipoxia es demasiado grave o prolongada, el dao celular es
irreversible y causa muerte tisular, que puede condicionar secuelas neurolgicas tambin
irreversibles o la muerte del producto.

413
8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRNICO
Cuando la placenta no es capaz de sintetizar, utilizar o transformar los elementos
qumicos y nutritivos necesarios para que ocurra el crecimiento normal del feto, sea por
alteraciones propias o por la existencia de alguna enfermedad coincidente con el embarazo.
Se produce el cuadro llamado insuficiencia o disfuncin placentaria (sufrimiento
fetal crnico) al no llegar al producto oxgeno suficiente y las sustancias necesarias para su
desarrollo, aparece el cuadro de sufrimiento fetal crnico, que se manifiesta en el periodo
prenatal.
La insuficiencia placentaria puede ser primaria o secundaria.
Primaria: se designa como insuficiencia primaria cuando la hipoplasia del trofoblasto existe
desde antes que ste se implante en el endometrio. Esto se debe a una hipoplasia del
endometrio en s, como ocurre en los casos de aborto.
Secundaria: Es la que se desarrolla en enfermedades coincidentes con el embarazo, sean
fetales como en la eritroblastosis fetal o maternas como en los casos siguientes:

Embarazo prolongado

Preeclampsia o hipertensin arterial esencial

Enfermedad renal crnica

Enfermedades cardiacas

Diabetes

Enfermedades generales crnicas

Desnutricin

Pacientes que viven en grandes altitudes

8.2.2.1 Cuadro clnico

Retardo en el crecimiento

Bajo peso al nacer

414

Sntomas de hipoxia

Signos de hipermadurez (crecimiento de uas, piel seca y arrugada, mayor viveza que
otros nios)

8.2.2.2 Diagnstico

El diagnostico con insuficiencia placentaria se efecta con base en el cuadro clnico y en los
resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clnicamente se puede encontrar:
1. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea.
2. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal
normal.
3. Reduccin de la cantidad de lquido amnitico al disminuir la funcin de la placenta.
El auxiliar ms confiable para valorar la funcin placentaria es la cuantificacin seriada de
estriol urinario despus de la vigsima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal
crnico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran
por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro
de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfuncin
placentaria se considera irreversible.
8.2.2.3 Tratamiento
1. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal.
2. Valorar la interrupcin del embarazo por la va que ofrezca mayor seguridad al feto en
los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar.
8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condicin que ocasione
una baja sbita del aporte de oxgeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta,
circular de cordn umbilical que se tensa, hipertona uterina sostenida.

415
8.2.3.1 Cuadro clnico
El sufrimiento fetal agudo clnicamente se traduce en:
I.

Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal , taquicardia (ms de 160 latidos por


minuto), bradicardia (menos de 120 latidos por minuto)

II.

Alteraciones del ritmo cardiaco fetal

III.

Presencia de meconio

IV.

Presencia de acidosis

8.2.3.2 Tratamiento

Detectar los signos clnicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o
interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda:
1. Intentar diagnosticar la etiologa
2. Mejorar el ingreso de oxgeno a la madre
3. Corregir la hipotensin materna en caso necesario
4. Vigilar la dinmica uterina y suspender la administracin de oxitocina si se est
empleando.
5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calrico y la hidratacin de la
madre
6. Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la comprensin de los grandes
vasos
7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal
8. Valorar el avance del trabajo de parto
9. Practicar amniotoma para observar las caractersticas del lquido amnitico
10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguneo fetal

416
8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES

Edad materna en ambos lmites de la edad reproductiva, condiciones socioeconmicas muy


deficientes, embarazos numerosos y, con mucha frecuencia, factores genticos.

8.2.5 ETIOLOGA
Las causas del sufrimiento fetal son mltiples como se observa en la tabla 1.
Tabla 1. Causas del sufrimiento fetal
Maternas

Fetales

Placentarias

Situaciones anormales

Placenta previa

etiologa.

Prolapso de cordn umbilical

Desprendimiento

Insuficiencia cardiaca

Procbito de cordn umbilical

normoinserta

Insuficiencia respiratoria

Anomalas fetales

Placenta

Anemia

aguda

de

cualquier

Estado de choque

de

placenta

circunvalada

estracorial

Hipertona uterina
Tabla 2. Alteraciones metablicas del recin nacido
Tipo de alteracin

Bicarbonato

cido

carbnico

Ph

(H2CO3)
Acidosis metablica

Bajo

Normal

Bajo

Alcalosis metablica

Elevado

Normal

Elevado

Acidosis respiratoria

Normal

Elevado

Bajo

Alcalosis respiratoria

Normal

Bajo

Elevado

8.2.6 FISIOPATOLOGA
Se han descrito cuatro mecanismos que explican la disminucin de oxgeno en el feto:
Hipoxia anmica. Disminucin del nmero o calidad de eritrocitos maternos o fetales.
Hipoxia histotxica. Disminucin del intercambio tisular en la madre o en el feto.
Hipoxia por estasis. Disminucin de la velocidad circulatoria materna o fetal

417
Hipoxia anxica. Falta de oxgeno en la fuente de aprovisionamiento de oxgeno de la madre.
Las acciones ms importantes para garantizar el bienestar fetal, son la monitorizacin
de la frecuencia cardiaca fetal, la realizacin de un parto vaginal asistido, el tratamiento de las
distocias de presentacin y el manejo del lquido teido en meconio para esto se hablara a
continuacin de cada una de las clasificaciones.

8.2.4 Sufrimiento fetal crnico


Cuando la placenta no es capaz de sintetizar, utilizar o transformar los elementos
qumicos y nutritivos necesarios para que ocurra el crecimiento normal del feto, sea por
alteraciones propias o por la existencia de alguna enfermedad coincidente con el embarazo, se
produce el cuadro llamado insuficiencia o disfuncin placentaria (sufrimiento fetal crnico)
al no llegar al producto oxgeno suficiente y las sustancias necesarias para su desarrollo,
aparece el cuadro de sufrimiento fetal crnico, que se manifiesta en el periodo prenatal.
La insuficiencia placentaria puede ser primaria o secundaria.
Primaria: se designa como insuficiencia primaria cuando la hipoplasia del trofoblasto existe
desde antes que ste se implante en el endometrio. Esto se debe

a una hipoplasia del

endometrio en s, como ocurre en los casos de aborto.


Secundaria: Es la que se desarrolla en enfermedades coincidentes con el embarazo, sean
fetales como en la eritroblastosis fetal o maternas como en los casos siguientes:

Embarazo prolongado

Preeclampsia

hipertensin

arterial esencial

Enfermedad renal crnica

Enfermedades cardiacas

Diabetes

Enfermedades generales crnicas

Desnutricin

Pacientes que viven en grandes


altitudes

418
8.2.4.1Cuadro clnico

Retardo en el crecimiento

Bajo peso al nacer

Sntomas de hipoxia

Signos de hipermadurez (crecimiento de uas, piel seca y arrugada, mayor viveza que
otros nios)

8.2.4.2 Diagnostico
El diagnostico con insuficiencia placentaria se efecta con base en el cuadro clnico y en los
resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clnicamente se puede encontrar:
4. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea.
5. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal
normal.
6. Reduccin de la cantidad de lquido amnitico al disminuir la funcin de la placenta.
El auxiliar ms confiable para valorar la funcin placentaria es la cuantificacin seriada de
estriol urinario despus de la vigsima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal
crnico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran
por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro
de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfuncin
placentaria se considera irreversible.
8.2.4.3 Tratamiento
3. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal.
4. Valorar la interrupcin del embarazo por la va que ofrezca mayor seguridad al feto en
los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar.

419
8.2.5 Sufrimiento fetal agudo
Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condicin que ocasione
una baja sbita del aporte de oxgeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta,
circular de cordn umbilical que se tensa, hipertona uterina sostenida.

8.2.5.1Cuadro clnico

El sufrimiento fetal agudo clnicamente se traduce en:


V.

Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal , taquicardia (ms de 160 latidos por


minuto), bradicardia (menos de 120 latidos por minuto)

VI.

Alteraciones del ritmo cardiaco fetal

VII.

Presencia de meconio

VIII.

Presencia de acidosis

8.2.5.2 Tratamiento

Detectar los signos clnicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o
interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda:
1. Intentar diagnosticar la etiologa
2. Mejorar el ingreso de oxgeno a la madre
3. Corregir la hipotensin materna en caso necesario
4. Vigilar la dinmica uterina y suspender la administracin de oxitocina si se est
empleando.
5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calrico y la hidratacin de la
madre
6. Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la comprensin de los grandes
vasos
7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal

420
8. Valorar el avance del trabajo de parto
9. Practicar amniotoma para observar las caractersticas del lquido amnitico
10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguneo fetal

8.2.7 REFERENCIAS
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno

421

CONTENIDO
8.3.1 GENERALIDADES
8.3.2 DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO
8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL
8.3.4 REFERENCIAS

422
8.3.1 GENERALIDADES

Distocia se emplea para designar un parto difcil o prolongado y se define como la


perturbacin o anormalidad del mecanismo de parto causado por factores maternos, fetales o
mixtos que interfieren como la evolucin fisiolgica del mismo.
8.3.1.1 Clasificacin
Segn su origen, las distocias se clasifican en maternas y fetales:
Distocias de origen materno

Por alteracin de la contractibilidad uterina.

Por alteraciones de la pelvis sea.

Por anomalas de partes blandas del canal de parto.

Distocias de origen fetal


Estas se deben a que el tamao anormal del feto o su presentacin no permiten efectuar el
parto.
8.3.2 DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO
8.3.2.1 Distocia de contraccin
Es la alteracin de uno o varios de los componentes de la contraccin uterina que
condiciona que el trabajo de parto no progrese en forma adecuada. Como se muestra en la
ilustracin 1:

Ilustracin 1: distocia de contraccin

423
Las distocias de contraccin puede manifestarse clnicamente por la presencia de:
1. Trabajo de parto de evolucin lenta o muy precipitada
2. Cuadro de hemorragia posparto
3. Complicaciones obsttricas:

Desprendimiento prematura de placenta normo inserta

Ruptura uterina

Sufrimiento fetal

8.3.2.1.1 Nomenclatura
Definiremos algunos trminos empleados en clnica relacionados con la contraccin
a) Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:

Oligisistolia: se presenta menos de 2 contracciones en 10 min.

Polisitolia: ocurren ms de 5 contracciones en 10 min.

b) alteraciones en la duracin de las contracciones:

Hiposostolia: presencia de contracciones de menos de 30 seg de duracin y de 30


mmHg de intensidad.

Hipersistolia: TP con contracciones de ms de 60 seg de duracin y ms de 50mmHg


de intensidad.

c) alteraciones del tono:

hipotona: presencia de contracciones de menos de 8mmHg de tono de base.

Hipertona: las contriciones uterinas tienen un tono basal superiores a 12 mm/Hg.

d) inversin del triple gradiente


Es la alteracin en sentido de alguno de los componentes del aquel: frecuencia, intensidad y
duracin.

424
8.3.2.1.2 Clasificacin de las distocias de contraccin.
Con conservacin del triple

Sin conservacin del triple gradiente descendente.

gradiente descendente
Por

alteracin

cuantitativa:

Por

alteracin

cualitativa

contracciones de menor o mayor

contracciones

aisladas

intensidad

irregulares

Inercia primaria aparece desde

Ondas

que se inicia el TP.

incoordinacin uterina

Inercia secundaria

Incoordinacin de 1er grado

localizadas

Inversin total o parcial del triple

gradiente descendente

Inversin de intensidad o de
propagacin y duracin.

Aparece durante el TP
Polisitolia
frecuentes

contracciones

ms

Incoordinacin de 2do grado (


fibrilacin)
Constriccin anular del orificio
interno

Tabla 1clasificacin de distocias de contraccin

8.3.2.2 Distocias por alteraciones de la pelvis materna


El mecanismo de trabajo de parto puede alterarse cuando existen modificaciones en los
huesos de la pelvis materna que modifiquen las dimensiones del canal plvico como se
muestra la ilustracin. Estas modificaciones pueden localizarse en uno o varios de los
estrechos de la pelvis sea. (Superior, medio e inferior).

Ilustracin 2. Distocias por alteracin de la pelvis materna

425
8.3.2.2.1 Etiologa
Las causas ms frecuente de las distocias por estrechez plvica son la disminucin del
tamao de la pelvis y las deformaciones de la misma que pueden ser congnitas o adquiridas:

Raquitismo

Fracturas de la pelvis

Asimetra por claudicacin crnica como pelvis coxlgica

Anormalidades plvicas secundarias o malformaciones de la columna vertebral

Osteomalacia

8.3.2.3 Disminucin de los dimetros del estrecho superior de la pelvis


Esta disminucin es evidente cuando el dimetro promontorio retro pbico mide menos
de 10 cm. Esta disminucin pueden presentar las complicaciones siguientes:

Dificultad para que la presentacin se encaje

Tendencia de que ocurra Asinclitismo marcado si ocurre el encajamiento

Mayor frecuencia de RPM

Aumento en la frecuencia de distocias de contraccin

Facilidad para que ocurra prolapso de cordn

Alteraciones en el crneo fetal

Diagnostico
El DX de la estrechez plvica se realiza con base a los siguientes datos:
Dimetros plvicos reducidos de tamao a la pelvimetria interna
Presentacin libre en paciente primigestas al trmino del embarazo o al inicio del TP.
Falta de descenso de la presentacin en el TP a pesar de la actividad uterina es normal
Presencia de alteraciones de la FCF intraparto.
El diagnostico se confirma con radiocefalopelvica o un ecosonograma

426
8.3.2.4 Disminucin del estrecho medio
Se encuentra marcada por las espinas citicas y se considera de tamao menor cuando el
dimetro biespinoso es inferior a 9.5 cm. Ver ilustracin 3

Ilustracin 3 Disminucin del estrecho medio

Diagnstico
Se efecta con base a la exploracin por va vaginal apreciando las espinas citicas ms
prominentes.
8.3.2.5 Disminucin del estreche plvico inferior
Cuando el dimetro biisquiatico es menor de 8 cm. Esta anormalidad puede producir una
distocia cuando coincide con disminucin del dimetro sagital posterior del estrecho inferior.
Diagnstico
Esta se basa en la exploracin por va vaginal y valorando la forma del rea subpubica. Una
forma prctica para conocer la amplitud del dimetro consiste en tratar de introducir la mano
empuada entre las dos tuberosidades isquiticas si esto no es posible hay evidencia de que
existe estrechez plvica en el estrecho inferior.

427
8.3.2.6 Desproporcin cefalopelvica
Falta de armona entre las dimensiones de la pelvis materna y las de la cabeza fetal que impide
que ocurra el nacimiento por va vaginal esta parte de la armona puede originarse por
alteraciones de las dimensiones o la morfologa de la cabeza fetal y de la pelvis materna.

Ilustracin 4 Desproporcin cefalopelvica

8.3.2.7 Etiologa
a) Causas maternas

Pelvis uniforme estrecha

Asimetra plvica por escoliosis

Fracturas o parlisis de miembros inferiores

Fracturas mltiples de pelvis

b) causas fetales

hidrocefalia

macrosomia fetal

c) causas mixtas
Variedades de presentacin ceflica con dimetros biespinoso reducido.

428
8.3.2.8 Diagnostico

Se puede realizar con base en la exploracin clnica y en los estudios auxiliares especficos
como la Cefalopelvimetria radiolgica y el ecosonograma.
8.3.2.9 Cefalopelvimetria

Perdomo de la sierra (1995) difundi la siguiente frmula para valorar el estrecho superior de
la pelvis.

Ilustracin 5. Cefalopelvimetria

ndice cefalopelvica: (TM - OF)+(PR-BP)x 0.8


2
Donde los dimetros maternos y fetales son:
TM= trasverso mximo
PR=promotorretropelvica
OF=occipito frontal
BP= biparental
0.8 indica la constante para corregir la refraccin de los rayos X
8.3.2.10 Ultraecosonograma

Permite medir con exactitud los dimetros del polo ceflico fetal y de la pelvis materna,
calcular el volumen de la cabeza fetal y pronosticar la realizacin del parto.

429

Ilustracin 6 Ultraecosonograma

8.3.2.11 Cuadro clnico


El obstetra debe valorar el tamao de la cabeza fetal y relacionarlo con la amplitud de los
diferentes dimetros plvicos. Es por esta razn que debe precisa: altura de la presentacin,
tamao del feto, dimetro biespinoso, dimetro biisquiatico, arco subpubico y paredes
plvicas, as como la forma del sacro para con esto descartar desproporcin cefalopelvica
8.3.2.12 Manejo obsttrico
Cuando se encuentra una desproporcin cefalopelvica constituye una indicacin absoluta para
practicar cesrea. Los casos dudosos deben manejarse con la llamada prueba de trabajo de
parto.
8.3.2.13 Pruebas de trabajo de parto
Se define a la observacin cuidadosa de la evolucin del trabajo de parto bien establecido
durante un lapso adecuado para determinar la posibilidad de que ocurra el parto.
La prueba debe llevarse a cabo cuando:

No se cuente con un estudio radiolgico previo

No se reporten el estudio radiolgico una pelvis limite o posible desproporcin

Se encuentra el producto a una altura mayor al inicio de TP.

430
Requisitos para efectuar la prueba

Producto en presentacin ceflica

Crvix completamente borrada

Crvix con dilatacin mnima de 2 cm

Ruptura de membranas artificia

TP efectivo

Paciente con una analgesia adecuada

Interpretacin de la prueba
Se considera prueba de trabajo de parto positiva cuando durante un tiempo de observacin
progresa la dilatacin y/o desciende la presentacin. La prueba ser negativa si en cuatro horas
permanece estacionario el TP.
8.3.3.1 Distocias de partes blandas
Se define a la dificultad para que ocurra el parto ocasionado por alguna anomala de las
estructuras blandas de la pelvis o alguno de los rganos vecinos al canal de parto.

Ilustracin 7 Distocias de partes blandas

431
8.3.3.2 Vulva y perin

Podemos encontrar como causas de dificultad para el parto:

Presencia de cicatrices retractiles del perin o de la vulva ocasionada por quemaduras,


episiotoma, condilomatosis.

Himen muy grueso y resistente

Varicosidades vulvares de gran tamao

Tumores benignos

Cncer vulvar perinatal.

8.3.3.3 Vagina

a) defectos congnitos

Tabiques anulares

Tabiques longitudinales

b) cicatrices fibrosas

Quemaduras con casticos

Suturas de desgarro obsttrica o desgarro no suturados

c) operaciones plasmticas previas


d) tumoraciones vaginales
e) vaginitis granulosa
8.3.3.4 Crvix
a) Alteraciones en la posicin
b) Crvix conglutinada no dilatable
c) Edema cervical por tactos repetitivos, pujo precoz o TP prolongado.
d) Presencia de neoplasias
8.3.3.5 tero
Pueden deberse a la presencia de tumores previos a la presentacin, defectos en la posicin del
tero como ocurre en el vientre pndulo y alteraciones en el descenso de la crvix uterina en
caso de prolapso.

432
8.3.3.6 Ovarios
Cuando las tumoraciones ovricas ocupan algn fondo de saco de la pelvis puede hacer las
veces de tumor previo y condicionar una distocia.
8.3.3.7 Vejiga y recto

Cuando se encuentran distendidos pueden dificultar el descenso del polo ceflico al hacer las
veces de tumor previo
Manejo obsttrico de las distocias de las partes blandas
El tratamiento ser especfico para cada situacin y puede contemplar el parto vaginal si se
corrige la causa que origina la distocia.
8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL
Las distocias son las causas ms comunes de cesrea, todo aumento en el volumen del
producto puede producir distocias fetales porque impide su paso a travs del canal de parto.
Estas se derivan de la existencia de factores mecnicos que alteran la relacin feto plvica:
actitud del feto, presentaciones, posiciones anormales y malformaciones, etc.
8.3.3.1 Clasificacin
Distocias en presentacin ceflica por:

Alteracin en la variedad de posicin (posterior y transversal)

Alteraciones en la actitud de la cabeza fetal (presentacin de frente y cara,


asinclitismo)

a) distocias por presentacin plvica


b) distocias por situaciones anormales del producto en casos de:

situacin transversa

situacin oblicua

433
c) distocias por actitud el cuerpo fetal en:

presentaciones compuestas

pro cbito o procedencia de cuerpos fetales.

d) Distocias por volumen del cuerpo fetal:

Localizado

General

e) Distocias por anomalas congnitas del feto


Mencionaremos a continuacin los principales aspectos clnicos de cada uno de ellos
8.3.3.2 Distocias en presentacin ceflica
Para su estudio se dividen en:
Distocias por alteracin en la variedad de posicin
Cuando la cabeza fetal se introduce en la pelvis materna en variedad occipito-posterior y
occipito-transversa, puede condicionar una distocia, al tener que efectuar el polo ceflico con
una rotacin interna ms amplia.
Variedades occipito-posteriores
Las variedades occipito-posteriores generalmente ocurren en:
a) Pelvis con dimetros transversos (antropoide, androide, pelvis, con sacro plano).
b) Productos con braquicefalia
c) Vientres pndulo de la madre
d) Asinclitismo persistente
e) Placenta implantada en cara anterior del tero
Estas variedades generalmente ocurren en primigestas y a menudo originan ruptura prematura
de membranas cuando la presentacin se encuentra libre y abocada.

434
Diagnstico
El diagnstico de estas variedades se efecta al encontrar:

A la palpacin abdominal, el dorso posterior del producto

Al tacto vaginal, la fontanela anterior del polo ceflico orientada hacia la parte anterior
de la pelvis

Mecanismo de trabajo de parto


Para que ocurra el parto en los casos de variedades de
posicin posteriores, la presentacin tiene que girar 135 a
la derecha (en el sentido de las manecillas del reloj) si es
una occipito derecha posterior (ODP) o a la izquierda si es
occipito izquierda posterior (OIP) para que se convierta en
occipito pbica. Ilustracion.8
Ilustracin 8. Rotacin necesaria para la
expulsin del producto en las variedades
posteriores

A partir de este movimiento la


mecnica para que ocurra el

parto es similar a la descrita en las variedades anteriores. En casos


raros el 12% la presentacin rota 45 en sentido contrario al

Ilustracin 9. Ausencia de
rotacin

normal convirtindose en occipito-sacra, expulsando el producto


en esa variedad. El producto nace con la frente hacia la parte anterior de la pelvis viendo el
pubis de la madre. Ilustracin 9. Ausencia de rotacin expulsin del producto en occipitosacra.
Variedades occipito-transversas
Las variedades occipito-transversas se le dominan derechas cuando la fontanela posterior del
polo ceflico se orienta hacia la mitad derecha de la pelvis, son izquierdas cuando se conjuga
con el lado opuesto. En la siguiente imagen se muestran algunas variedades de posicin
transversa Ilustracin 10.

435
Si existe cualquiera de las variedades
occipito
sospechar

transversas el clnico puede


la

existencia

de

una

desproporcin cefalopelvica moderada


ya que generalmente se presenta en:
Pelvis platipeloides
Pelvis androide
Ilustracin 10. Variedades de posicin transversa: a) Derecha b)
Izquierda

Distocias por alteraciones en la actitud de la cabeza fetal


Estas se dividen en los siguientes tipos:
-

Presentacin de frente y cara

Asinclitismo del polo ceflico

Las distocias por alteracin en la flexin de la cabeza fetal son:


1. Presentacin de bregma. La
cabeza queda en posicin militar
sin flexionarse ni extenderse.
2. Presentacin de frente. La
cabeza se encuentra en extensin
parcial sobre el cuello.
3. Presentacin de cara. La cabeza

Ilustracin 11. Diversos grados de la cabeza fetal: a) Presentacin del


bregma b) De frente c) De cara

esta en extensin completa sobre el


cuello. Ilustracin 11.
Etiologa
Este tipo de presentaciones ocurre en primigestas con desproporcin cefalopevica y en
multparas que tienen su pared abdominal con poco trono muscular as mismo se presentan en

436
casos de: pelvis plana, embarazos mltiples, productos prematuros, anencefalia y muerte fetal.
La presentacin de cara puede ser primaria cuando existe desde antes del inicio de trabajo de
parto o lo que es ms frecuente, secundaria cuando es resultado de una modificacin durante
el mismo como consecuencia de la dinmica uterina.
Mecanismo del parto
En el caso de la presentacin de cara el mecanismo de parto es el sig.
-

En dicha presentacin el dimetro que se presenta es el submentobregmatico y el punto


toconomico el mentn, Ilustracin 12.

Generalmente la cabeza fetal se encaja en un dimetro oblicuo (MDA, MDP, MIA,


MIP). La variedad ms frecuente es el mentn izquierda anterior.
Al descender la presentacin en la
pelvis gira 45 a la izquierda en
sentido contrario a las manecillas
del reloj, conjugando el mentn
con la pubis de la madre y nace el
producto con la cara hacia arriba.
El parto con un producto con

Ilustracin 12. Presentacin de cara a) MIA requiere girar 45 a la


izquierda, b) Vista en el estrecho superior de la pelvis, c) Mento-pubica

presentacin de cara tiene un alto


grado de dificultad, se deben

seguir procedimientos para solucionar este problema dependiendo de la habilidad del obstetra.
-

Rechazar manualmente la presentacin y efectuar rotacin de mento posterior a


transversa para hacer posible una aplicacin de frceps de Kjielland.

Realizar deflexin manual del polo cefalico por via intrauterina convirtiendo la
presentacin de cara en presentacin de vrtice. La cual es un procedimiento de alto
riesgo y est obsoleto.

Hacer versin por maniobras internas.

437
-

Realizar operacin cesrea.

8.3.3.3 Distocias por presentacin plvica


Se habla de presentacin plvica cuando el producto aboca su polo plvico al estrecho
superior e la pelvis materna y parto plvico, a la expulsin por va vaginal de un producto en
presentacin plvica
Frecuencia
La presentacin plvica ocurre entre el 2 y el 4% de todos los embarazos.
Clasificacin
Dependiendo de la actitud fetal la
presentacin plvica se divide en:
completa e incompleta, esta divisin
tiene gran importancia porque el
pronstico del parto y el mecanismo
de la expulsin difiere entre ellas.

La

presentacin

plvica

Ilustracin 13. Presentacin pelvica: a) Completa, b) Incompleta

completa constituye el 25 % de las


presentaciones plvicas y constituyen en que el feto
conserva su actitud normal de flexin. La presentacin
plvica incompleta, con mucho es la ms frecuente (75%)
y en ella el producto tiene sus miembros inferiores
extendidos sobre su vientre, ilustracin 13.

Ilustracin 14. Ley de Pajot

438
Etiologa
Dicha presentacin ocurre con mayor frecuencia cuando existe algn factor mecnico que
altera la capacidad uterina, de acuerdo con la Ley de Pajot que dice cuando un continente
solido tiene un contenido solido tambin el contenido trata de adaptar su forma a la del
continente.
Esta ley explica por qu durante el primer trimestre con gran frecuencia el feto se
encuentra en presentacin plvica, debido a que su volumen mayor lo constituye el polo
ceflico y porque en el final del embarazo gira para quedar en presentacin ceflica, ya que en
ese momento el volumen mayor lo que constituyen la pelvis con los miembros inferiores
flexionado. Ilustracin 14.
Diagnostico
En la presentacion pelvicaLa presencia de un producto en presentacin plvica se puede
detectar clnicamente mediante:

Palpacin
Presencia de un polo fetal en la parte superior del abdomen con
las siguientes caractersticas: Redondo, Regular, Resistente .
existencia de un polo fetal voluminoso en la parte inferior del
abdomen, de consistencias irregulares que corresponden a la
pelvis y miembros inferiores del producto. Ilustracin 15.

Ilustracin 15. Identificacin del


polo ceflico en la presentacin
plvica

439
Auscultacin
Localizando el sitio donde se escucha con mayor intensidad los
latidos cardiacos fetales en unos de los cuadrantes superiores del
abdomen, cerca de la lnea media en las variedades anteriores.
Ilustracin 16.

Tacto
A travs de la dilatacin cervical,
identificando las partes fetales
como:

cccix,

ano,

Ilustracin 16.Localizacin del foco


fetal en cuadrantes inferiores

genitales

externos, prominencias glteas y pies. Ilustracin 17.


Ilustracin 17. Identificacin de las
partes fetales al tacto vaginal

Una vez identificado estos datos se debe localizar el punto


toconomico de la presentacin (sacro-cccix) y relacionarlo
con la pelvis materna para conocer la variedad de posicin.
Las variedades de posicin por su frecuencia se muestran a
continuacin. Ilustracin 18.

Ilustracin 18. Variedades de


posicin

Mecanismo de trabajo de parto en la presentacin plvica


Este mecanismo es similar al de la presentacin ceflica consta
de los sig. Pasos:
Encajamiento:

el

polo

plvico

orienta

su

dimetro

bitrocantereo con un dimetro oblicuo del estrecho superior de


la pelvis y ocurre el llamado apelotamiento plvico mediante el

Ilustracin 19. Rotacin del dimetro

440
cual el feto reduce su volumen al acentuar la
flexin.
Descenso. Una vez orientado el producto
desciende hasta el piso plvico de la madre y
realiza la rotacin interna girando 45, para
colocar el dimetro bitrocantereo en el
dimetro
Ilustracin

anteroposterior
19.

de

Rotacin

del

la

pelvis.
dimetro

Ilustracin 20. Mecanismo de expulsin en el parto plvico

bitrocantereo del producto a) posicin que


guarda en el estrecho superior b) posicin en
el piso perineal.
Desprendimiento si se trata de una posicin plvica completa, los miembros inferiores se
expulsan antes que la pelvis del feto.
Al continuar el descenso fetal encaja su hombro anterior en la subpubis de la madre y desliza
el hombro posterior en el sacro hasta que se desprende saliendo a continuacin el hombro
anterior Ilustracin 20. Mecanismo de expulsin en el parto plvico
8.3.3.4 Distocias por situaciones anormales del producto
En estas distocias se incluyen la situacin transversa y la
situacin oblicua
Situacin transversa: Es cuando el eje longitudinal del
producto se encuentra transversal al eje longitudinal de la
madre y es ms frecuente en Ilustracin 21. Producto en
posicin transversa
-

Multigestas que en primigestas por falta de tono uterino


muscular y abdominal.

Ilustracin 21. Producto en posicin


transversa

441
-

Productos prematuros, porque no terminan su rotacin ceflica o plvica.

Embarazos con poli hidramnios.

Etiologa
Como causas de la situacin transversa tenemos: estrechez plvica, multiparidad,
malformaciones del tero.
Manejo obsttrico
Es estos casos siempre se debe practicar la cesrea, ya que
no es posible el nacimiento por va vaginal ya que esta
situacin carece de mecanismo de trabajo de parto.

Ilustracin 22. Evolucin de la situacin


oblicua en el trabajo de parto

Situacin oblicua
Esta situacin se caracteriza porque el eje longitudinal del producto se encuentra oblicuo con
el eje longitudinal de la madre, esta situacin se considera como transitoria ya que al iniciarse
la actividad uterina se convierte en longitudinal o en transversa ilustracin 22. Evolucin de la
situacin oblicua en el trabajo de parto, de longitudinal a situacin transversa.
Manejo obsttrico
El parto puede ser vaginal si dicha situacin se convierte en presentacin ceflica y operacin
cesrea si se convierte en situacin transversa.
Versin
Se le llama si a la maniobra obsttrica que consiste en producir la rotacin intrauterina del
producto con el objetivo de cambiar su posicin desfavorable del feto para el parto. Esta se
clasifican en:

442
-

Versin por maniobras externas: consiste en manejar el feto a travs de la pared


abdominal y uterina, este se realiza durante el embarazo y antes del parto para
modificar la posicin fetal

Versin por maniobras internas: se debe introducir una mano por la vagina a la cavidad
uterina, mientas la otra mano colocada en el vientre materno, ayuda desde el exterior a
modificar la posicin fetal, y se debe hacer nicamente durante el parto.

Indicaciones
Las versiones por maniobras externas actualmente ya no se recomiendan por que expone a las
siguientes complicaciones:
-

desprendimiento prematuro de la placenta,

ruptura uterina

ruptura precoz de membranas

prolapso del cordn umbilical

Requisitos
Para realizar una versin por maniobras externas se requiere de:
-

dilatacin completa del crvix

membranas integras

ausencia de hipertona

ausencia de oligoamnios

que el producto este vivo

que no exista desproporcin feto plvica

presencia de un pediatra para la atencin del recin nacido.

8.3.3.5 Distocias por actitud del cuerpo fetal


Dentro de este tipo de distocias encontramos las presentaciones compuestas, el procubito y
la prominencia de miembros del producto.

443
Presentaciones compuestas
Se le llama a si cuando los miembros del producto
participan en la presentacin, la ms frecuente es la
de cabeza y mano (Ver Ilustracin 23). Pro cbito y
procidencia de miembros fetales.
Cuando los miembros superiores o inferiores

Ilustracin 23. Presentacin compuesta de


cabeza y mano izquierda

descienden al orificio cervical, puede ser de mano o


pie, cuando se rompen las membranas y ocurre la salida de un miembro a travs de la crvix
se le conoce como procidencia de ese mismo miembro. Procidencia de mano izquierda.
8.3.3.6Distocias por exceso de volumen fetal
El aumento de origen fetal que origina estas distocias
puede ser generalizado o limitarse a alguna parte
corporal del producto.
Al aumento de tamao se le conoce como
macrostomia fetal y condiciona una desproporcin
cefaloplvica

Ilustracin

24

desproporcin

cefaloplvica por macrosomia fetal. En

pacientes

multparas la pelvis materna puede ser compatible con


el paso de la cabeza del producto en casos de

Ilustracin 24. Desproporcin cefaloplvica


por macrosomia fetal

macrosomia, y tener dificultad en el momento del parto al nacimiento de los hombros


ocasionando una distocia de hombros.
En algunos casos de eritoblastosis fetal ocurre hidropesa fetal que se caracteriza por el
aumento del volumen del abdomen del producto la cual condiciona una distocia de partes
blandas.

444
Manejo obsttrico
En estos casos el manejos siempre
debe

ser

especifico

desproporcin

feto

si
plvica

hay
o

cefaloplvica se debe practicar una


cesrea, en caso de hidrocefalia se
debe realizar una puncin craneal
para efectuar una descompresin lenta

Ilustracin 25: Distocia de hombros.

del lquido cefalorraqudeo.


8.3.3.7 Distocias por anomalas congnitas del feto
Los productos con anencefalia, bicfalos, isquiopagos, cefalpodos pueden ocasionar este
tipo de distocias pero por fortuna estos casos no son muy comunes y una vez realizado el
diagnostico se debe administra el tratamiento ms adecuado para cada caso.

8.3.4 BIBLIOGRAFA
Mondragn, C. H. (1999). Obstetricia Bsica Ilustrad. Mxico: Trillas.

445

CONTENIDO
8.4.1 DEFINICIN
8.4.2 CLASIFICACIN
8.4.3 ETIOLOGA
8.4.4 CUADRO CLNICO
8.4.5 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA EXPULSIN DEL
FETO
8.4.6 DIAGNSTICO
8.4.7 TRATAMIENTO
8.4.8 COMPLICACIONES
8.4.9 CUIDADOS DE ENFERMERA
8.4.10 REFERENCIAS

446
8.4.1 DEFINICIN
Se considera as a la muerte fetal intra-uterina que ocurre en cualquier edad gestacional y se
le designa esta definicin, cuando hay existencia de fetos
viables o no, de ms de 500 grs. de peso.
Muerte Fetal=Muerte Intra Uterina=Muerte Perinatal
Sucede en un 1 a 2 % de los embarazos antes de que
se inicie un trabajo de parto.
Generalmente se presenta despus de las 20 SDG.
8.4.2 CLASIFICACIN
Este tipo de mortalidad, siempre se va a especificar de acuerdo a la edad y tiempo en el cual
transcurri el embarazo, tal y como se pude enunciar a continuacin:
1. Cuando ocurre la muerte del producto antes del trabajo de parto o durante el mismo, se
designa como muerte prenatal o antenatal (MUERTE PERINATAL).
2. Al producto sin vida se le llama mortinato.
3. RN que fallece al 1er mes se denomina muerte postnatal o postparto.
Tambin se pude clasificar de una manera ms sencilla, en el cuadro que se presente
enseguida:

Tabla 1 muerte perinatal

447
En la siguiente imagen, se puede sealar que tipo de clasificacin (de mortalidad fetal) se le

Ilustracin 1. Cclasificacion de mortalidad fetal

va a otorgar a aquel embarazo que presenta una muerte fetal. Ilustracin 1.

8.4.3 ETIOLOGA
Existen diferentes causas, que en su mayora son de origen desconocido, las que
pueden ser los causantes de una muerte perinatal; en la siguiente grafica se pueden observar
los orgenes de la misma:

Ilustracin 1. Causas de la muerte perinatal

448

De forma ms especfica, la siguiente tabla nos puede mostrar algunas de las causas
principales de la mortalidad perinatal y las cuales se clasifican en maternas, fetales y
ovulares:

Tabla 1. Causas de la mortalidad perinatal

8.4.4 CUADRO CLNICO


Bsicamente, son los signos y sntomas contrarios, a los
que se tienen en un embarazo fisiolgico normal:
a) Ausencia de movimientos y FC fetal
b) Desaparicin de sntomas de embarazo
c) Escalofros, nuseas y anorexia
d) Sensacin de cuerpo extrao
e) Disminucin de PA, FU, peso materno y tono
uterino
f) Puede aparecer sangrado genital
g) Aparicin de calostro

449
Existen diferentes caractersticas fsicas, que va a presentar el feto muerto u bito dentro de
la cavidad uterina, las cuales se pueden enunciar en la ilustracin 2.

Ilustracin 2. Caractersticas del feto muerto in tero

8.4.5 FACTORES QUE VAN A PREDISPONER A LA EXPULSIN DEL FETO

450

8.4.5.1 Tiempo que permanece el bito en el tero antes de su expulsin


8.4.6 DIAGNSTICO
Bsicamente se obtiene por los datos clnicos, pero se tiene que corroborar con un estudio
ultra-sonogrfico, que confirma la muerte fetal.
8.4.7 TRATAMIENTO
Este va a depender, muchas de las
veces de la decisin que tomen los padres o
la familia del feto muerto, ya que se pude
dar induccin a un trabajo de parto
artificial o en su caso a una cesrea
electiva, pero tambin se debe tomar en
cuenta las condiciones clnicas

de esta

muerte perinatal (principalmente de la


valoracin mdica de la madre).
Lo ms importante, es vaciar o desalojar el tero materno, ya que por ser
considerado como una muerte intra uterina, el producto puede desencade3nar una seria de
complicaciones muy graves para la madre. El tratamiento, a forma de pasos a seguir, se
puede realizar de la siguiente manera:

451
1.- Desalojar el tero
a) Maduracin cervical (oxitcica)
b) Induccin del trabajo de parto
c) Vigilancia del sangrado
d) Control de fibringeno
e) Cesrea (en caso de no haber TP)
f) Histerectoma en bloque (por infeccin)
g) Uso de prostaglandinas
8.4.8 COMPLICACIONES

8.4.9 CUIDADOS DE ENFERMERA


Los padres de un feto muerto, sufren una experiencia devastadora que precipita un
trauma emocional intenso; muchas de las veces, un simple no s qu decir o un lo siento,
es suficiente para apoyar a la familia que sufre este acontecimiento. Como enfermero(a), se
debe realizar una correcta evaluacin de la capacidad de los miembros de la familia para
adaptarse a su prdida.
La comunicacin abierta entre la madre y su pareja con los miembros del equipo
sanitario, es indispensable para ayudarle a salir delante de esta situacin lo ms pronto posible
y es recomendable que la pareja y la familia que ha sufrido la prdida del bebe, lleve a cabo

452
una terapia psicolgica para superar este momento complicado
8.4.10 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Ladewig P., et. al. (2002). Enfermera maternal y del recin nacido. (Quinta edicin) Mxico:
Mc Graw Hill-Interamericana.
Mondragn, H. (2006). Obstetricia bsica ilustrada. (4ta Ed). Mxico: Trillas.

453

CONTENIDO
8.5.1 DEFINICIN
8.5.2 DESCRIPCIN DEL FRCEPS
8.5.3 TIPOS DE FRCEPS
8.5.4 FUNCIONES DEL FRCEPS
8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FRCEPS
8.5.6 TCNICA
8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERA
8.5.9 REFERENCIAS

454
8.5.1 DEFINICIN
El instrumento ideado por Chamberlein (1640) para sujetar y fraccionar la cabeza fetal y
extraer el producto por va natural, sin afectar a la madre ni al producto. Son instrumentos
quirrgicos diseados para facilitar el nacimiento de un feto mediante la traccin o la rotacin
de la cabeza fetal en posicin occipital anterior. El parto con frceps se conoce tambin como
parto instrumental o parto vaginal operatorio.
8.5.2 DESCRIPCIN DEL FRCEPS
Consta de dos partes o ramas: izquierda y derecha. La rama izquierda se toma con la
mano izquierda y se aplica del lado izquierdo de la cabeza fetal. La hoja derecha se empua
con la mano derecha y se coloca en el lado derecho del polo ceflico.
8.5.2.1 Partes de que consta una rama de frceps
1. Mango
2. Articulacin
3. Tallo o pedculo
4. Cuchara: parte del frceps que se aplica sobre la cabeza fetal. Parte ms importante del
frceps. Posee dos curvaturas: una que se adapta a la cabeza fetal, curvatura ceflica, y
otra que sigue la curva del canal plvico, curvatura plvica. Ambas son
perpendiculares
entre s.
5. Pico

455
8.5.3 TIPOS DE FRCEPS

Frceps clsicos

Tipo

Caractersticas

Elliot

Tienen

Tucker

curvatura

Utilizacin

una Se emplean en cabezas no moldeadas


y productos prematuros.

redonda y corta
Mclane

Las

cucharas Son de eleccin para aplicar en

Simpson

poseen

Simpson

curvatura ms a

de lee

largada

una cabezas moldeadas

Tarnier
Frceps

kjielland

Especiales

La articulacin es

Se usa para rotar las variedades

deslizable y

posteriores y transversas. No debe

carece de

usarse en pelvis platipeloides.

curvatura plvica.
Barton

Tiene una rama

Se usa en pacientes con pelvis

con bisagra en la

platipeloides o sacros planos.

unin del tallo y


la cuchara. La
otra rama tiene
una gran
curvatura
ceflica.

456
8.5.4 FUNCIONES DEL FRCEPS

Prensin: si la aplicacin es correcta, las cucharas se apoyan en la parte sea del crneo
(parietomalar), por lo que no causan dao al producto. Una presin excesiva del
frceps puede causar lesiones en el encfalo del feto.

Rotacin: Hacer rotar el polo ceflico del feto dentro de la pelvis, siguiendo para ello
el mecanismo de trabajo de parto normal sin producir traumatismos a la madre. Los
frceps que tienen curvatura plvica, al girar, pueden lesionar las partes blandas de la
pelvis materna (vejiga, recto y vagina).

Traccin: Mediante la traccin ejercida con el frceps se logra que el polo ceflico se
proyecte hacia fuera de la pelvis el promedio de traccin requerido es de 12 a 18Kg.
Tracciones mayores pueden producir lesiones en el feto o en la madre.
8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FRCEPS

Aplicaciones teraputicas.
1. Cuando existe una complicacin en la mecnica del parto (rotacin y/o descenso
del producto).

Aplicaciones profilcticas.
1. Para evitar complicaciones maternas como: cesreas previas, cardiopatas,
tuberculosis, pulmonar, preeclampsia grave, agotamiento materno, falta de
cooperacin materna,
2. Tratar de disminuir el traumatismo obsttrico al producto como; alteracin del
bienestar fetal, expulsivo prolongado y casos dc prematurez.

Aplicaciones electivas.
1. Para reducir el trauma fsico y emocional de la madre.
2. Disminuir la perdida sangunea.
3. Proteger la integridad del piso plvico
4. Cuidar al feto de lesiones cerebrales.

457
8.5.5.1 Aplicacin de los frceps segn la altura que guarda la cabeza fetal
1. Frceps medio: el dimetro biparietal se encuentra por debajo del estrecho superior de
la pelvis, y la parte ms baja de la presentacin est debajo de las espinas citicas. Se
puede visualizar el cuero cabelludo del feto
2. Frceps medio bajo: el dimetro biparietal se encuentra a nivel o por debajo de las
espinas citicas y la parte ms baja de la presentacin a un travs de dedo por arriba
del piso perineal.
3. Frceps bajos: Se aplican cuando la cabeza fetal esta encajada.
8.5.5.2 Factores donde los frceps se aplican de manera errnea:

Asinclitismo marcado

Extensin de la cabeza fetal

Asimetra plvica.

8.5.5.3 Condiciones para la aplicacin de frceps:


a) Identificar bien el tipo de pelvis.
b) Cabeza fetal encajada.
c) Dilatacin completa del cuello uterino y membranas rotas.
d) Diagnstico de presentacin de vrtice, plvica o de cara (mentoniana anterior).
e) Proporcin cefalopelvica adecuada y normalidad sacra y del estrecho plvico inferior.
f) Anestesia adecuada, sea regional o general.
g) Vaciar la vejiga materna.
h) Hacer el diagnstico exacto de la presentacin (altura, posicin y variedad de posicin,
grado de inclinacin, flexin) para aplicar correctamente las cucharas del frceps.
i) Conocer perfectamente el mecanismo de trabajo de parto y estar bien familiarizado con
el manejo del instrumento y la tcnica correcta de aplicacin.

458
8.5.6 TCNICA
8.5.6.1 Recomendaciones generales.
1. Se debe considerar como un acto quirrgico y se debe contar con todas las normas de
asepsia y antisepsia posibles: campos, aseo, lavado quirrgico.
2. Siempre se debe presentar el frceps en el espacio comprendido delante de la pelvis,
para efectuar una aplicacin imaginaria.
3. Todas las aplicaciones deben ser en presentacin ceflica y el instrumento se debe
colocar lo ms exacto posible.
4. La aplicacin de las cucharas en el crneo fetal debe ser parietomalar y simtrica.
5. La fontanela posterior debe quedar a unos 2 cm arriba del plano del pedculo de las
cucharas.
6. La penetracin de las cucharas solo debe permitir la introduccin de la punta del dedo.
7. Todas las maniobras realizadas al aplicar el frceps deben ser cuidadosas.
8. Cada posicin y variedad de posicin requiere tcnicas diferentes para aplicar el
frceps.
8.5.8.2 Tcnica de aplicacin de frceps Simpson.
1. Presentar el frceps articulado enfrente de la pelvis del a madre, haciendo una toma
imaginaria y determinando en qu posicin deben quedar los mangos para su sujecin.
2. Introducir la rama posterior del frceps (izquierda), tomando el mango con los dedos
ndice y pulgar de la mano izquierda; para lo cual se debe colocar la punta de la
cuchara en la vagina a nivel de la horquilla vulvar deslizndola suavemente al interior
de la cavidad plvica, al mismo tiempo con la mano derecha se protege el perin.
3. Introducir la rama derecha, la cual se toma con la mano derecha en la misma forma que
se hizo con la cuchara izquierda.

459
4. Una vez colocada las dos ramas del frceps, articular ste y despus verificar si la toma
es correcta, mediante la localizacin de la fontanela posterior de la cabeza fetal,
calculando que la distancia entre ambos tallos sea equidistante, y que la distancia entre
la cabeza fetal y los tallos sea de 2 cm.
5. Practicar episiotoma medio lateral.
6. Traccionar el frceps aplicando la fuerza en un plano perpendicular al de la pelvis y
girando 45 a la izquierda de los mangos.
7. Aumentar gradualmente la fuerza de traccin durante la contraccin uterina, alternando
con periodos de descanso durante la fase de relajacin uterina. La fuerza de traccin
solo debe ser la que ejerza el antebrazo del obstetra, quien debe mantener sus codos
cercanos al tronco y nunca emplear el peso del cuerpo.
8. Auscultar a intervalos el foco fetal durante la aplicacin del frceps.
9. En el momento en que la cabeza fetal inicia su extensin, siguiendo la curva de Carus
del canal del parto, se deben elevar los mangos hasta que formen un ngulo de 45 en
relacin con el plano horizontal. Con la mano derecha se debe proteger el perin en ese
momento.
10. Para retirar el frceps se debe quitar primero la rama derecha, llevando el mango hacia
la regin inguinal opuesta de la madre y luego retirar la rama izquierda.
11. Terminar la extraccin de la cabeza presionando el piso perineal para favorecer la
extensin de la cabeza (Maniobra de Rittgen).
8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA UTILIZACIN DE FRCEPS.
8.5.7.1 Ventajas:

Se evita la cesrea cuando se puede lograr con seguridad el parto vaginal empleando
asistencia mecnica.

Se protege la cabeza vulnerable del feto pretermito durante la segunda etapa de trabajo
de parto.

Se evita el agotamiento materno a causa de los esfuerzos de expulsin prolongados.

460
8.5.7.2 Desventajas
1. Maternos

Desgarros de vagina y cuello.

Extensin de la episiotoma hasta el recto.

Rotura del tero.

Aumento del riesgo de atona uterina y hemorragia excesiva.

Aumento del riesgo de infeccin.

Fractura de cccix y traumatismo vesical.

2. Fetales.

Riesgo de traumatismo con aparicin de cefalohematomas.

Equimosis

Lesiones drmicas.

Lesiones oculares.

Lesiones del pabelln auricular.

Hundimiento de huesos del crneo.

Parlisis facial.

Parlisis braquial.
8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERA

Informar a la madre sobre el procedimiento.

Seguir vigilando el estado materno y fetal.

Ayudar en el procedimiento a la persona que atiende el parto.

Auscultar la frecuencia cardiaca fetal cada 5 minutos si no se ha establecido


monitorizacin.

Hacer los preparativos para la posible aplicacin de frceps y la reanimacin neonatal


cuando puede ser necesario el parto rpido.

Despus del nacimiento examinar al neonato en busca de signos de traumatismo


cerebral.

461
8.5.9 REFERENCIAS
Ladewig,P; London, M; Moberly S. y Olds, S.(2006).Enfermera Maternal y del Recin Nacido. (5 ed.)
McGraw Hill Interamericana.
Mondragn, H.C. (2004). Ginecologa bsica ilustrada. (3. Ed). Mxico: Trillas.

462

CONTENIDO
8.6.1 DEFINICIN
8.6.2 ANTECEDENTES HISTRICOS
8.6.3 TCNICA
8.6.4 INCIDENCIA
8.6.5 INDICACIONES PARA REALIZAR LA CESREA
8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA
8.6.7 COMPLICACIONES
8.6.8 INSTRUMENTAL QUIRRGICO DE LA CESREA
8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRURGICAS
8.6.10 REFERENCIAS

463
8.6.1 DEFINICIN
Una cesrea, es un tipo de parto en el cual se
practica una incisin quirrgica en el abdomen
(laparotoma) y el tero (histerotoma) de la
madre para extraer uno o ms bebs. Suele
practicarse cuando un parto vaginal podra
conducir a complicaciones mdicas.
Existen muchos tipos de cesreas:
La incisin clsica, es longitudinal en la lnea media como se ve en la ilustracin 1, lo
que permite mayor espacio para el parto. Se usa rara vez, porque es ms susceptible de
complicaciones.

Ilustracin 1 Tipos de incisin

La ms comn hoy en da es la del segmento inferior o transversal (tipo Kerr), en la


cual se hace un corte transversal justo por encima del borde de la vejiga. La prdida de sangre
es menor y la reparacin ms fcil.

Ilustracin 2. Tipos de incisin

464
Una cesrea-histerectoma, es el parto mediante cesrea y posterior extraccin del tero, que
se puede realizar en casos de sangrado intratable o cuando la placenta no se puede separar del
tero. Algunas veces se han practicado otros tipos, como la extra peritoneal.
8.6.2 ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA CESREA
Las cesreas eran ya conocidas y practicadas en la antigua Roma, tal y como se
contemplaba en la Lex Caesarea: una mujer que muriese durante el embarazo tardo deba ser
sometida a esta intervencin con la finalidad de salvar la vida del feto. El primer dato que se
tiene de una mujer que sobrevivi a una cesrea fue en Alemania en 1500: Se cree que Jacob
Nufer, un castrador de cerdos, le hizo esta operacin a su esposa tras una prolongada labor. La
mayora de las veces, el procedimiento tena una alta mortalidad. En Gran Bretaa e Irlanda la
mortalidad en 1865 era del 85%. Las medidas claves en la reduccin de la mortalidad fueron:
a) Acogida de los principios de la asepsia.
b) La introduccin de la suturacin uterina por Max Snger en 1882.
c) Cesrea extraperitoneal y despus mudanza a la incisin transversal baja (Krnig, 1912).
d) Avances en la anestesia.
e) Transfusin de sangre.
f) Antibiticos.
Viajeros europeos en la regin de los grandes lagos de frica observaron durante el siglo
XIX secciones cesreas que eran efectuadas de forma regular. La madre expectante era
normalmente anestesiada con alcohol y se usaba una mezcla de hierbas para mejorar la
recuperacin. Dada la naturaleza bien desarrollada de los procedimientos empleados, los
observadores europeos concluyeron que haban sido empleados durante algn tiempo.
El 5 de marzo de 2000, Ins Ramrez se hizo la cesrea a s misma y sobrevivi, as como
su hijo, Orlando Ruiz Ramrez. Se cree que ella ha sido la nica mujer que se ha practicado la
cesrea a s misma y ha sobrevivido.

465
8.6.3 TCNICA
Existen 4 tcnicas bsicas para realizar la cesrea:
1. Cesrea tipo Clsica o corporal: En esta se practica una incisin vertical sobre la cara
anterior del cuerpo uterina cerca del fondo. Por las inconvenientes tcnicas que representa
una ruptura uterina y por el peligro de que esto suceda en un prximo embarazo, no se
emplea en la actualidad.
2. Cesrea Segmentara Transversal (Operacin tipo Kerr): En esta se practica una incisin
transversal semilunar a nivel segmento inferior del tero. En la actualidad es la tcnica de
eleccin por las ventajas que ofrece.
3. Cesrea Segmentara Longitudinal (Operacin tipo Beck): Es parecida a la anterior para
la incisin segmentara es longitudinal. Se indica en casos de anillo de retraccin o cuando
el producto est en situacin transversa. Con frecuencia en esta operacin se prolonga la
incisin uterina y se convierte en segmento corporal.
4. Cesrea extraperitoneal: actualmente resulta obsoleta; se realizaba ante el deseo de
disminuir posibilidad de una infeccin posquirrgica.
8.6.4 INCIDENCIA
La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tasa de cesreas entre todos los
nacimientos en los pases desarrollados est entre el 10% y el 15%, comparado con cerca de
20% en el Reino Unido y 23% en Estados Unidos. En 2003, la tasa de cesreas en Canad fue
de 21%, con variaciones regionales.
En aos recientes se han generado preocupacin porque la operacin se realice
frecuentemente por otras razones diferentes a la necesidad mdica. Por ejemplo, a los crticos
les preocupa que las cesreas se realicen porque econmicamente dan ms utilidad para el
hospital, o porque una cesrea rpida es ms conveniente para un obstetra que un largo parto
vaginal. Se han formado organizaciones para aumentar la conciencia pblica sobre las
cesreas y su incidencia que crece considerablemente.

466
Los partos atendidos por parteras y fuera del hospital se asocian a una tasa mucho menor de
cesreas, controlada por todos los indicadores maternales y fetales relevantes.
8.6.5 INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE UNA CESREA
Los gineclogos recomiendan la cesrea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el
nio o la madre. Algunas posibles razones son:
1. Parto complicado prolongado o distocia: pelvis anormal, agotamiento materno,
malformaciones uterinas, posicin fetal anormal, asinclitismo, hidrocefalia, pelvis
demasiado estrecha.
2. Sufrimiento fetal aparente
3. Sufrimiento maternal aparente
4. Complicaciones como pre-eclampsia o eclampsia
5. Embarazos mltiples
6. Mala colocacin del producto (cabeza hacia arriba en lugar de hacia la pelvis)
7. Presentacin anormal
8. Induccin del trabajo de parto fallida
9. Parto instrumental fallido
10. Macrosoma
11. Placenta muy baja o placenta previa
12. Pelvis contrada
13. Evidencia de infeccin intrauterina
14. Algunas veces, cesrea previa
15. Problemas de curacin del perin o derivados del parto.
Sin embargo, diferentes especialistas pueden diferir en cuanto a sus opiniones sobre la
recomendacin de una cesrea. Un obstetra puede sentir que una mujer es muy pequea para
parir a su beb, pero otro puede estar en desacuerdo.

467
De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden determinar que el parto no progresa
ms rpidamente que otros. Estos desacuerdos ayudan a explicar por qu las tasas de cesreas
son diferentes entre hospitales y mdicos.
8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA QUE SE UTILIZAN EN LA CESREA
La madre generalmente recibe anestesia regional (espinal) o epidural, lo que le permite
estar despierta durante el parto y evita la sedacin del infante. En la prctica moderna, la
anestesia general para la cesrea es cada vez ms rara puesto que se ha establecido
cientficamente el beneficio de la anestesia regional tanto para la madre como para el beb.
8.6.7 COMPLICACIONES O RIESGOS DE UNA CESREA
Las estadsticas de los noventa sugieren que menos de una mujer por cada 2.500 que
tengan cesrea morir, comparado con una en 10.000 para el parto vaginal. La mortalidad
sigue en descenso, y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido declar que el riesgo de
muerte es tres veces el de un parto vaginal. Sin embargo, no es posible comparar directamente
las tasas de mortalidad de los partos vaginales y por cesrea porque las mujeres que tuvieron la
ciruga tenan mayor riesgo.
Los bebs nacidos por cesrea suelen tener problemas iniciales para respirar. Adems
puede ser difcil la alimentacin porque tanto la madre como el beb estn afectados por la
medicacin para el dolor. Una cesrea es una ciruga mayor, con todos los riesgos y eventos
que conlleva. El dolor en la incisin puede ser intenso, y la recuperacin completa de la
movilidad puede tomar semanas.
Los partos vaginales despus de cesrea, no son infrecuentes hoy en da. En el pasado
se usaba una incisin vertical para la cesrea que cortaba las fibras musculares del tero. Las
cesreas modernas generalmente se practican con una incisin horizontal siguiendo el
recorrido de las fibras musculares. El tero mantiene entonces mejor su integridad y puede
tolerar las fuertes contracciones del alumbramiento futuro.

468
Por razones estticas, la cicatriz de las cesreas modernas est por debajo de la lnea
del bikini. Cabe sealar que este tipo de incisin no es recomendable para la salud, ya que,
tarda mucho ms tiempo en sanar porque naturalmente, nuestra piel sigue una especie de
secuencia que es vertical, por lo que inclusive, nunca sana completamente.
Actualmente no se admite el viejo aforismo de despus de cesrea, siempre cesrea.
A menos que la causa que origin la primera cesrea se mantenga, por ejemplo placenta previa
o pelvis estrecha, la conducta aceptada es la de dejar evolucionar el parto y actuar segn la
evolucin. Otro punto en que se ha desatado una intensa controversia es sobre el derecho de la
gestante a elegir la va del parto, es decir, embarazada que desea, sin causas objetivables que
le sea practicada cesrea.
8.6.8 EQUIPO O INSTRUMENTAL QUIRRGICO DE LA CESREA
a) 1 c/u hoja de bistur no. 3, 4 y 21

l) 4 Pinzas herinas

b) 1 electrocauterio

m) 1 c/u Mango de bistur no. 3 y 4

c) 1c/u pinzas Rochester rectas y curva

n) 1 separador de Farabeu

d) 1c/u pinzas Kocher rectas y curva

o) 1 cnula de Yankahuer

e) 1 pinzas Babcock

p) 1 vaso metlico

f) 4 pinzas Allis

q) 1 bandeja rin

g) 2 c/u pinzas Crille rectas y curva

r) 1 charola Mayo

h) 2 c/u pinzas Kelly rectas y curva

s) 1 funda Mayo

i) 2 Porta agujas

t) 1 campo para envoltura

j) 1 c/u Pinzas de anillos rectas y curva

u) Toallas

k) 1 c/u Pinzas de diseccin c/s dientes

compresas

469
8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRRGICAS DE LA CESREA
1. Dieta absoluta x 4 horas, despus iniciar con ligera.
2. Hidratacin endovenosa por 24 hrs continuas.
3. Oxitocina 10-20 ui; infusin continua en 500 ml (todas deben tener despus del
alumbramiento).
4. Analgesia con AINES.
a) Endovenoso el primer da.
b) Oral a partir del segundo.
5. Retiro de sondaje vesical dentro de las primeras 12-24 hrs.
6. Antibiticos IV cada 8 hrs x 3 dosis (cefazolina, ceftiraxona o clindamicina, ampicilina) la
1era antes de la incisin y las 2 sig. en el post parto.
7. Vigilancia de STV o de herida.
8.6.9.1 RECUPERACIN
La estada promedio en el hospital despus de una cesrea es de 2 a 4 das y la recuperacin se
demora un poco ms de lo que tardara por un parto vaginal; la paciente debe caminar a su
alrededor despus de la cesrea para acelerar la recuperacin. Los analgsicos tomados por va
endovenosa u oral pueden ayudar a aliviar cualquier dolor.

470

471

472
8.6.10 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno
Mondragn, H. (2006). Obstetricia bsica ilustrada. (4ta Ed). Mxico: Trillas.
Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: El Servier
Masson.

473

CONTENIDO
8.7.1 GENERALIDADES
8.7.2 CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL
8.7.3 TERO-INHIBIDORES
8.7.4 PRE-INDUCTORES
8.7.5 REFERENCIAS

474

8.7.1 GENERALIDADES
La prescripcin de frmacos es una de las competencias especficas del mdico, la enfermera
(o) es responsable de colaborar con el profesional en la administracin de frmacos a la
paciente. Las competencias de la enfermera (o) respecto de esta actividad asistencial no se
limitan slo al suministro del frmaco, sino que incluyen la realizacin de actividades de
informacin, educacin y asesora con el fin de hacer que la mujer tome conciencia de las
ventajas y desventajas relacionadas con el consumo de frmacos, en particular en aquellos
casos en los que se trata de programar un embarazo, debido a los diversos problemas que
pueden surgir ante la presencia del embrin y el feto.
Luego de una valoracin profunda de los posibles efectos embriotxicos se prescribe la
terapia slo en caso de que exista una necesidad real, en tanto se valora la relacin riesgobeneficio. Por tanto, resulta fundamental el suministro de frmacos donde los efectos sobre el
nio que va a nacer sean bien conocidos. En la eleccin de la dosificacin se toman en cuenta
las modificaciones farmacocinticas inducidas por el embarazo para asegurar la eficacia del
medicamento. En la gestacin se modifican los mecanismos de absorcin, transporte,
metabolismo y excrecin farmacolgicos.
En mujeres en edad frtil que pretenden embarazarse a corto plazo no se debe
comenzar ninguna terapia farmacolgica. Si no se puede evitar, hay que informarle de manera
adecuada sobre los riesgos y sugerirle que evite la concepcin. En caso de que ya est
embarazada se debe buscar con el mdico la prescripcin farmacolgica ms adecuada para su
estado de gravidez.
Son varias las razones por las que las embarazadas deben consumir frmacos: por la
presencia de enfermedades preexistentes (diabetes, cardiopatas, epilepsia, neurosis,
hipertensin, distiroidismo), enfermedades asociadas (influenza, enfermedades infecciosas),
patologas tpicas del embarazo (hipertensin gestacional, amenaza de parto pretrmino) o por
terapias antibiticas profilcticas durante el trabajo de parto. Por tanto, son dos los problemas
de mayor relevancia en relacin con la administracin de frmacos en el embarazo:

475
1. Prescribir una dosis eficaz, al tomar en cuenta las variaciones de la farmacocintica en
gestantes
2. Elegir el frmaco idneo para evitar efectos perjudiciales en el embrin y el feto.
Si fuera obligatorio que la embarazada siguiera un tratamiento es importante elegir
frmacos que, con la misma eficacia, sean menos perjudiciales. Dado que cualquier mujer en
edad frtil pudiera quedar embarazada, es imperativo brindar una informacin oportuna sobre
los posibles efectos teratgenos de los frmacos consumidos. Al superar la barrera placentaria
o los vasos sanguneos de la decidua (pasaje paraplacentario), los frmacos ejercen dos efectos
sobre el producto de la concepcin:
1. Teratgenos
Tiene lugar entre la concepcin y la finalizacin de la organognesis (fase de la embriognesis
o periodo embrionario)
2. Fetotxicos
8.7.2 CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL
La Food and Drug Administrattion (FDA) clasifica a los frmacos en cinco categoras en
funcin de los riesgos potenciales de teratognesis (ver tabla1).
Categora A
En estudios en seres
humanos no se han
demostrado riesgos
para el feto por su
consumo durante el
primer trimestre del
embarazo
(vitaminas)

Categora B

Categora C

Categora D

No existen estudios
Confiables en seres
humanos.
Con base en el uso
frecuente
y
las
caractersticas
farmacolgicas
se
deduce
que
la
sustancia
no
es
teratgena, ya que no
se han observado
efectos nocivos sobre
el feto (posibilidad
remota de dao fetal)

En
estudios
con
animales
se
encontraron efectos
txicos sobre el feto
(teratgenos
o
embriotxicos). Sin
embargo, no hay es
tudios controlados en
mujeres embarazadas.
Se trata de frmacos
que se prescriben
si
los
posibles
beneficios justifican
el riesgo potencial
para el feto

En estudios con fetos


humanos se demostr
mayor incidencia de
malformaciones
y
daos permanentes.
La relacin riesgo
beneficio es aceptable
en
condiciones especficas
en las que existe
peligro de muerte e
imposibilidad
de
emplear otros frmacos
menos perjudiciales
para el feto (fenitona)

Tabla 1: Clasificacin del Riesgo Fetal ( Guana, 2009)

Categora X

Frmacos
teratgenos
en animales y seres
humanos.
El riesgo supera los
posibles beneficios.
Su uso debe
prohibirse en el
embarazo
y en mujeres que
tratan
de
embarazarse

476
8.7.3 TEROS INHIBIDORES
Definicin
Los uteroinhibidores son sustancias dirigidas a inhibir las concentraciones del miometrio.
Estos agentes incluyen Antagonistas de los receptores de oxitcica, agonistas de los
receptores de Betaadrenrgicos, inhibidores de la sntesis de Prostaglandinas y sulfato de
magnesio. (ver tabla 2,3,4,5) (Ortiz, Matute & Rodrigo, 2010)
8.7.4 PRE INDUCCIN
Definicin
Se refiere a la maduracin cervical provocada con alguno de los mtodos disponibles
(actualmente casi siempre con frmacos, cuya aplicacin reproduce los cambios fisiolgicos
de la maduracin cervical), con el objetivo de mejorar los resultados de las finalizaciones
electivas de gestacin (ver tabla 6, 7, 8).

477

Utero-Inhibidores
Antagonistas de los receptores de oxitcica
Frmaco

Atosibn

Posologa y Va de Administracin
Se lleva a cabo en tres etapas
sucesivas:
Se administra en forma de
bolo intravenoso de 6.75 mg
en un minuto
Seguido inmediatamente de
18 mg/h (300 g/min) en
infusin intravenosa por tres
horas
Finalmente 6 mg/h (100
g/min) hasta por 45 horas.
La dosis total no debe
exceder 330 mg.
La infusin se continuar por
lo menos seis horas despus
del cese de las contracciones
uterinas hasta un mximo de
12 horas.
La vida media plasmtica en
la mujer embarazada es de 18
minutos.
Se ha demostrado que este
agente se transfiere en
mnimas cantidades a travs
de la placenta.

Tabla 2: tero Inhibidores

Contraindicaciones
Complicaciones
No existen
Efectos adversos fetales y/o
contraindicaciones neontales:
absolutas maternas. A pesar de los pocos estudios
que se tienen del atosibn, no
se ha observado efecto que
altere los gases en cordn
umbilical ni efectos
antidiurticos en el recin
nacido. Por lo que su uso en
una edad gestacional temprana
puede prolongarse por das sin
tener efectos fetales
colaterales importantes.
Efectos maternos
Se han descrito reacciones
en el sitio de la inyeccin,
cefalea, nusea, dolor torcico
e hipotensin.
Varios estudios aleatorizados
han mostrado que el atosibn
es tan efectivo como los
agonistas betaadrenrgicos,
pero con menos efectos
colaterales maternos

Riesgo

478
Agonistas de los receptores de Betaadrenrgicos
Posologa y Va de
Administracin

Frmaco

Ritodrina

Tabla 3: tero Inhibidores

Comenzar con la
infusin IV (inicial:
0,1mg/min, que
pueden incrementarse
hasta 0,35mg/min de
ser necesario) y pasar a
la administracin oral
treinta minutos
despus de
interrumpida la
infusin IV,
(10mg va oral cada
dos horas el primer
da, luego 10 a 20mg
cada 4 o 6 horas)

Contraindicaciones

Complicaciones

Administracin IV
Alteraciones en el ritmo
cardaco, tanto fetal como
materno, y en la presin
sangunea materna
Elevacin pasajera de la
glucosa e insulina, que
Antes de la semana 20
retornan a la normalidad
del embarazo
tras 48 a 72 horas de
Hemorragia preparto
infusin
Eclampsia y
Reduccin transitoria del
preeclampsia severa
potasio srico
Muerte fetal intrauterina
Palpitaciones
Corioamnionitis
Temblores
Enfermedad cardaca
Nuseas
materna
Vmitos
Hipertiroidismo materno
Dolor de cabeza
Diabetes mellitus
Eritema (10%-15%)
descompensada
Nerviosidad
Hipersensibilidad a la
Ansiedad
ritodrina.
Neonato
Puede presentar
hipoglucemia e leo
Administracin Oral
Alteraciones del ritmo
cardaco y la presin arterial
Tambin palpitaciones y
temblores

Riesgo

479
Inhibidores de la sntesis de Prostaglandinas
Frmaco

Posologa y Va de
Administracin

Indometacina

Tabla 4: tero Inhibidores

Se inicia con
50-100 mg por va
oral (VO) o 100 a
200 mg por va
rectal,
Se contina con 25
a 50 mg cada cuatro
a seis horas por 48
horas.
Va vaginal se
administra un
supositorio de 100
mg en fondo de
saco posterior cada
12 horas (dos dosis)

Contraindicaciones

Complicaciones

Maternas
Hipersensibilidad a agentes
no esteroideos, alteraciones
de la coagulacin, funcin
heptica, funcin renal,
enfermedad ulcerativa
gastrointestinal y asma en
las pacientes sensibles a la
aspirina

Efectos adversos fetales y/o


neonatales
Cierre prematuro del
conducto arterioso,
oligohidramnios, hipertensin
pulmonar,
hiperbilirrubinemia,
enterocolitis necrotizante,
sndrome de dificultad
respiratoria, leucomalacia
periventricular y displasia
broncopulmonar.
Efectos maternos: Nusea,
epigastralgia, proctitis,
compromiso de la funcin
renal, efecto antiagregante
plaquetario, alteraciones
inmunolgicas y reacciones
alrgicas.

Riesgo

480
Sulfato de Magnesio
Frmaco

Posologa y Va de
Administracin

Contraindicaciones

Complicaciones

Sulfato de
Magnesio

Tabla 5: tero Inhibidores

Se administra un
bolo de 4-6 g en 20
minutos, seguido de
2-3 g/h.

Pacientes con
miastenia gravis,
con alteraciones
renales o
compromiso
miocrdico

Efectos adversos fetales y/o


neonatales
Slo 18% de los fetos
presentan movimientos
respiratorios en el perfil
biofsico y 50% de las pruebas
sin estrs se reportan como no
reactivas. Los neonatos pueden
presentar letargia e hipotona.
Se ha reportado que 50% de
los neonatos que estuvieron
expuestos por ms de siete das
al sulfato de magnesio
presentan desmineralizacin.
Efectos maternos Diaforesis,
bochornos, nusea, vmito,
cefalea, letargia, nistagmus,
visin borrosa, diplopa,
palpitaciones y edema
pulmonar

Riesgo

481

Inductores
Frmaco

Dinoprostona

Tabla 6 :Inductores

Posologa y Va de
Administracin
Oral
Induccin del
parto a trmino.
Inicial con 0,5
mg seguido de
0,5-1 mg/h hasta
actividad
deseada
Mx. 4-5 mg.
Tpico vaginal
(gel)
Dilatacin y
maduracin
cervical previo
Induccin del
parto. Aplicar
dentro del canal
cervical y
permanecer en
posicin dorsal
10-15 min: 0,5
mg, repetir a las
6 h, si es
preciso.
Mx. 1,5
mg/da.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad
Historial de cesrea o ciruga mayor
uterina
Desproporcin cefaloplvica
Sospecha o evidencia clnica de
sufrimiento fetal preexistente
Historial de parto difcil y/o
traumtico
Multparas con 6 o ms embarazos
anteriores a trmino
Embarazo mltiple
Riesgo cardiaco del feto indica un
riesgo incipiente para el mismo
Presentacin no ceflica
Secrecin vaginal inexplicable y/o
hemorragia uterina irregular
Placenta previa o herpes genital activo
Enf. cardiaca o pulmonar activa
Embolismo de lquido amnitico
Preeclampsia grave o eclampsia)
Adm.simultnea de oxitocina u otros
estimulantes de contracciones uterinas

Complicaciones

Mujer
Nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal
Hipotensin, bradicardia,
rubefaccin
Mareo, sncope, cefalea
Tos, disnea,
broncoespasmo,
sensacin de opresin;
sensacin de calor en la
vagina
Hipertermia transitoria,
escalofros
Dolor de espalda
Hipersensibilidad
Contractilidad uterina
anormal, ruptura uterina,
ruptura prematura de
membranas, amnionitis
Feto
Alteracin del ritmo
cardiaco
Sufrimiento fetal
Acidosis fetal
Sepsis fetal intrauterina
Sufrimiento neonatal.

Riesgo

482

Frmaco

Posologa y Va de
Administracin
Maduracin
cervical e induccin
del parto a trmino,
en casos
de cuello uterino
inmaduro (25 mcg).

Misoprostol

Dilatacin del
crvix de tero no
grvido previa a
una histeroscopia u
otrosprocedimientos
ginecolgicos que
requieran acceder a
la cavidad uterina
(200 mcg).

Tpico vaginal.
Comp. vaginal: 25 mcg a
intervalos no < de 4-6 h;
400 mcg de 2 a 8 h antes,
en teros sin historial de
cesrea previa o cicatrices
uterinas y de 2 a 4 h antes,
en teros con historial de
cesrea previa o cicatrices
uterinas.
Tabla 7: Inductores

Contraindicaciones

Complicaciones

Riesgo

En comp. 25 mcg:

Historial de cesrea o ciruga


mayor uterina
Desproporcin cefaloplvica
Sospecha o evidencia clnica de
sufrimiento fetal preexistente
Historial de parto difcil y/o parto
traumtico
Multparas con 6 o ms embarazos
anteriores a trmino
Situaciones del feto transversas
Emergencias obsttricas
(intervencin quirrgica) embarazo
mltiple
Secrecin vaginal inexplicable y/o
hemorragia uterina irregular
Placenta previa o herpes genital
activo
Concomitancia de oxitocina y
otros estimulantes de las
contracciones uterinas
Factores de riesgo de embolismo
de
lquido amnitico, preeclampsia
grave o eclampsia.

Nuseas
Vmitos
Diarrea
Dolor
abdominal

483

Frmaco

Oxitcina

Tabla 8: Inductores

Indicaciones y dosis
Indicaciones
mejoramiento de las
concentraciones uterinas
presentacin
solucin inyectable, 1UI en una
ampolleta
Dosis
5 a 10 U.I. (1 a 2 ml) de oxitcina
en una solucin fisiolgica a una
velocidad inicial de perfusin se
deber fijar a 1-4 mU/min (2-8
gotas por min), Puede acelerarse
gradualmente a intervalos no
inferiores a 20 minutos

Contraindicaciones

Hipersensibilidad
al frmaco
Hipertona de las
contracciones
uterinas
Sufrimiento fetal
Embarazos mltiples
Antecedente de
ciruga anterior
incluyendo la
cesrea

Complicaciones

Arritmia cardiaca
materna
Nuseas
Vmito
Hipertonicidad en el
tero
Espasmos
Contraccin tetnica
Ruptura uterina

Riesgo

484
8.7.5 REFERENCIA
Guana.M. (2009). Enfermera Gineco-obsttrica. (2da.Ed).Mxico: McGraw Hill.
Vademecum. (2011). Informacin y Principios Activos. Recuperado el 10-12-14, de:
http.www.vademecum.es.
Ortiz, R. M, E; Matute. L. . & Ayala, Y. R. (2010). Uteroinhibidores Actuales para el
manejo de parto Pretrmino. (Vol. 55 ). Mxico: Anales Mdicos

485

ANEXOS

486
Valoracin
Paciente femenino de 22 aos de edad quien profesa la religin catlica, de estado civil
casada, originario de Santa Lucia Miahuatln, acude el da 5 de enero del 2015 al hospital
rural # 024 de Miahuatln de Porfirio Daz por presentar ausencia de movimientos fetales ,
nauseas, escalofros, sensacin de cuerpo extrao en el abdomen y desaparicin de los
sntomas del embarazo. Durante la exploracin fsica encontramos ausencia de ruidos fetales,
disminucin del permetro abdominal y del peso corporal materno, las mamas se encuentran
en simetra normal y el tipo de pezn esta normal y pigmentado. Al interrogatorio menciona
tener 30 SDG segn la fecha de ultima menstruacin, refiere que no ha subido de peso en los
ltimos meses .Se le toman signos vitales: FC: 80 LxM, T/A: 90/60 mmHg, FR: 20 y un IMC:
28.

487
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur

Licenciatura en Enfermera
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin

Clase 5: Infeccin

Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por
organismos patgenos.

Resultados del NOC:


Infeccin
Resultado (0703)

Severidad de la

(NOC)
Nivel 1

Indicador

Dominio: II Salud Fisiolgica

Escala de Medicin
1.

Grave

2.

Sustancial

3.

Moderado

4.

Leve

5.

Ninguno

Etiqueta (problema) (P): (00004) Riesgo de Infeccin.


Factores riesgo (E): Procedimientos invasivos, rotura
prematura de las membranas amniticas, traumatismo,
destruccion tisular.

070307 Fiebre. (1)(4)

Nivel 2
Clase : H Respuesta Inmune

Intervenciones (NIC): Cuidados por cese del embarazo


Actividades
Prepara fsica y psicolgicamente a la paciente para el procedimiento
de aborto
explicar las sensaciones que podra experimentar la paciente
instruir acerca de los signos de los que hay que informar (aumento de
hemorragias, aumento de los dolores abdominales y eliminacin de
cogulos o tejidos)
animar al ser querido que apoye a la paciente, durante y despus del
aborto, si desea.
Vigilar signos vitales

Intervenciones (NIC): Monitorizacin de los Signos vitales


Actividades
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,, temperatura, y estado
respiratorio
Observar y registrar si hay signos y sintomas de hipotermia e hipertermia
Observar la presencia y calidad de los signos.

488
Formato para la documentacin del plan de cuidados

Dominio 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Universidad de la Sierra Sur


Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:
Clase 2 Respuesta de
afrontamiento

Resultado (NOC)

PLACE: Muerte perinatal

Indicador

Definicin: Complejo proceso normal que incluye respuestas Dominio I. Salud


y conductas emocionales, fsicas, espirituales, sociales e
percibida (V)
200306 Culpa (2)(5)
intelectuales mediante las que las personas, familias y
comunidades incorporan en su vida una prdida real,
anticipada o percibida.
Clase: sintomatologa (V)
200302 Desconsuelo(3)(4)
Etiqueta (problema)(P): 00136 Duelo
Factores relacionados (causas) (E): Perdida de una persona
Resultado: 2003 severidad
significativa
del sufrimiento

Escala de Medicin

Puntuacin
Diana

1. Grave
2. Sustancial

Mantener: 5

3. Moderado

Aumentar: 9

4. Levemente
5. Ninguno

Caractersticas definitorias(signos y sntomas):


sufrimiento y culpa

Intervenciones (NIC): 5294 facilitar el duelo: muerte perinatal

Intervenciones (NIC):5300 facilitar la expresin del sentimiento de culpa

Actividades

Actividades

Discutir las decisiones que debern tomarse acerca de las


disposiciones del funeral
Discutir sobre los grupos de apoyo disponibles
Animar a los miembros de la familia a ver y coger al bebe
todo lo que se desee
Trasladar al bebe a la morgue o preparar el cuerpo para que
no sea trasladado por la familia a la funeraria

Guiar a la paciente a la identificacin de sentimientos dolorosos de culpa


Ayudar a la paciente a a examinar las situaciones en las que se
experimentan o generan estos sentimientos
Facilitar el apoyo espiritual
Ayudar a miembros de la familia a identificar su comportamiento de culpa

489
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:

Dominio 4: Actividad/reposo

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

ase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonar

Resultado (NOC)

PLACE: muerte perinatal

Indicador

Definicin: experiencia sensitiva sensorial y emocional desagradable Dominio: (V) salud


210206) Expresiones
ocasionada por una lesin tisular real o potencial descrita en tales
percibida
faciales de dolor
trminos. inicio sbito lento de cualquier intensidad leve a grave con
(3) (4)
un final anticipado o previsible y una duracin inferior de 6 meses
Clase: V sintomatologa
(210208) inquietud (3)
Etiqueta (problema)(P): dolor agudo
(4)
Resultado: Nivel del
dolor
(2102)
Factores relacionados (causas) (E): agentes lesivos (p.ej. biolgicos,
( 210223) irritabilidad
qumicos, fsicos, psicolgicos).
(3) (4)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): alteracin del tono
muscular y expresa dolor

Escala de Medicin

Puntuacin
Diana

1. Grave
2. Sustancial

Mantener: 9

3. Moderado

Aumentar: 12

4. Levemente
5. Ninguno

Intervenciones (NIC): Manejo del dolor


Actividades
Intervenciones especficas:

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin dela respuesta del paciente
al dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que ese esperan debido a
los procedimientos.

490
Formato para la documentacin del plan de cuidados

Dominio 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Universidad de la Sierra Sur


Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:
Clase 2 Respuesta de
afrontamiento

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado (NOC)

PLACE: Muerte perinatal

Indicador

Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza Dominio IV


160801 Reconoce el
acompaada de una respuesta autonmica (cuyo Conocimiento y
comienzo del sntoma.
origen con frecuencia es desconocido para el conducta de salud
(3)(4)
individuo); sentimiento de aprensin causado por la Clase: (Q) Conducta de
anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta salud
160802 Utiliza
que advierte de un peligro inminente y permite al Resultado: (1608 )
medidas de alivio.
individuo tomar medidas para afrontarlo.
(2)(4)
Control de sntomas
Etiqueta (problema)(P): 00146 Ansiedad

160808 Utiliza signos


de alarma para buscar
atencin sanitaria.
(3)(5))

Factores relacionados (causas) (E): Miedo de


consecuencias inespecficas.

Intervenciones (NIC): Potenciacion de


autoestima.
Actividades
Apoyo emocional.
Asesoramiento.
Aumentar los sistemas de apoyo
Facilitar la expresin del sentimiento.
Terapia.

la

Escala de Medicin

1. Nunca demostrad
2. Raramente
demostrad
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

Puntuacin
Diana

Mantener: 8
Aumentar:13

Intervenciones (NIC): Administracin de analgsicos.


Actividades
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente,
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para
conseguir un efecto analgsico ptimo.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relacin para facilitar la respuesta a la analgesia.

491
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:

Dominio:6 autopercepcin

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

PLACE: Muerte perinatal

Clase: 2 Autoestima

Resultado (NOC)

Definicin: Desarrollo de una percepcin negativa de Nivel 1


la propia vala en respuesta a una situacin actual.
Dominio: (III) Salud
Etiqueta (problema) (P): 00120 Baja Autoestima psicosocial.
situacional.
Nivel 2
Factores relacionados (causas) (E): Fracasos, Falta
Clase : M Bienestar
de reconocimiento.
psicologico.
Caractersticas definitorias(signos y sntomas):
Nivel 3
Informes de que la situacin actual desafia su valia
Autoestima(1205)
personal.

Indicador

120501 Verbalizaciones
de auto aceptacin
(3)(5)
120519Sentimientos de
su propia persona.
(4)(5)

Escala de Medicin
6.
7.
8.
9.

Nunca demostrad
Raramente demostrad
Mantener: 7
A veces demostrado
Frecuentemente
Aumentar:10
demostrado
10. Siempre demostrado

Intervenciones(NIC): Apoyo emocional 5270

Actividades

Puntuacin
Diana

Comentar la experiencia emocional con el paciente.


Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negacin y aceptacin de las fases de sentimiento de pena.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

493

El puerperio fisiolgico comprende los 28 das posteriores al parto, el cual


se divide en tres periodos: mediato va de las primeras horas hasta los 2
das, inmediato de los 2 das hasta los 7 das, y tardo desde los 7 das a
los 28 das posteriores al parto. En el cual la mujer es propensa a presentar
algn tipo de infeccin por diversos factores ya sean propias de la madre o
incluso por tcnicas mal realizadas. Cabe mencionar que comnmente
aquellas infecciones se deben por descuido del personal de la institucin
donde se atendi su parto o por haberse atendido en un lugar donde las
condiciones sanitarias no eran las ms favorables; es por ello que puede
presentarse lo que se conoce como sepsis puerperal o sepsis en obstetricia.
Algunos factores de riesgo para la sepsis en obstetricias son: bajo
nivel socioeconmico, nutricin pobre, primiparidad, anemia, obesidad,
falta de control prenatal, entre otros ms.
Es por ello que el profesional de enfermera tiene como objetivo
realizar una eficaz valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y
evaluacin mediante el proceso enfermero. Por ello es fundamental que
posea los conocimientos para poder intervenir de manera oportuna y
adecuada.

494

CONTENIDO:
9.1.1 DEFINICIONES
9.1.2 FIEBRE PUERPERAL
9.1.3 INFECCIN PUERPERAL
9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTTRICO
9.1.5 REFERENCIAS

495
9.1.1 DEFINICIONES
El tema que se tratara a continuacin es de suma importancia conocerlo, ya que en obstetricia
es uno de los factores que tiene gran importancia para poder disminuir los altos ndices de
mortalidad materna a nivel tanto estatal como al nacional, es por ello que abordaremos puntos
importantes de un las complicaciones o trastornos de un puerperio patolgico.
Infeccin: fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia
de microorganismos o a la invasin en tejidos normalmente estriles del husped.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre confirmada por medios de cultivo y
que puede ser transitoria.
Septicemia: La septicemia se produce cuando existe una gran cantidad de agentes infecciosos
en la sangre.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: es una respuesta inflamatoria diseminada
ante una variedad de insultos clnicos severos, que puede ser infecciosos o no, que incluye dos
o ms de los siguientes signos:
1) temperatura mayor a 38 C o menor de 36C
2) frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto
3) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PC02 menor a 32 mmHg, o
4) leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o menor a 4,000/L.

496
9.1.2 FIEBRE PUERPERAL
Se Define como el aumento en la temperatura por encima de 38 mantenida durante 24 horas,
o que recurre durante el periodo de tiempo que transcurre desde el final del primer dia hasta el
dcimo dia posparto (CIE-10)
9.1.2.1 Clasificacin:

Temprana: primeras 48 horas

Tarda :Ocurre hasta 6 semanas posparto

9.1.2.2 Incidencia:
La fiebre puerperal causa hasta 75,00o muertes maternas cada ao, especialmente en paises en
desarrollo, genera una mortalidad del 5-10% de las mujeres que dan a luz.
La incidencia vara segn la via del parto.Hay mayor incidencia cuando es por cesarea.
9.1.2.3 Factores de riesgo:
1-Factores asociados

Bajo nivel socioeconmico

Nutricin pobre

Primiparidad

Anemia

Obesidad

Falta de controlprenatal

Bacteriuria

2-Durante el parto

Ruptura prologada de membranas ovulares

Trabajo de parto prolongado

Hemorragia posparto

Retencin de restos placentarios

497

Mltiples tactos vaginales

9.1.2.4 Causas:

Endometritis puerperal

Infeccin de la herida quirrgica

Mastitis puerperal

Piel nefritis aguda

Otras infecciones sistmicas

Tromboflebitis plvica sptica

Diagnostico ante cuadro febril de origen desconocido


1-Anamnsesis: Identificar factores de riesgo intrnsecos maternos as como factores de riesgo
relacionados con el parto.
2- Exploracin fsica:

Exploracin fsica por sistemas

Exploracin ginecolgica completa

9.1.2.5 Tratamiento
1-Antibiotico ambulatorio: En los casos de fiebre puerperal sin foco dar AMOXICILINA
CLAVULANICO 875 mg/8h va oral durante 5-7 dias
Alergia a penicilina:

Si lactancia materna: CLINDAMICINA 300 mg/8 h V.O + GENTAMICINA 240


mg/24h EV durante 5-7 dias.

Si no lactancia materna: CLINDAMICINA 300mg/8h V.O + CIPROFLOXACINO


500mg /12h V.O durante 5-7 dias.

2- Antibitico hospitalario: AMOXICILINA CLAVULANICO E.V 1g/6h durante 7-10 dias


Alergia a penicilina:

CLINDAMICINA 600 mg/8 h E.V + GENTAMICINA 240 mg/24 h E.V/7-10 das.

498
9.1.3 INFECCIN PUERPERAL
Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos patgenos a los organos
genitales externos e internos, antes, durante o despues del aborto, parto o cesrea, y que se ve
favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin.
Se caracteriza clnicamente por fiebre de 38C o ms, en 2 o mas registros de la
temperatura, despes de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros dias del posparto y
poscesrea. La infeccin del utero posparto es la causa ms comun de fiebre puerperal.
El rango de incidencia de EPP vaginal es de 0.9-3.9% y de cesrea superior al 10%.
9.1.3.1 Fiebre despus del parto
Mujer que presenta fiebre de 38C o ms, que se procude ms de 24 hrs despues del parto.
9.1.3.2 Factores de riesgo
GENERALES
Anemia

ESPECFICOS
Durante el embarazo
Control

Durante el parto

prenatal

T.P. Prolongado

Durante la cesrea
Tcnica Qx inadecuada

deficiente
Desnutricin

Aborto inducido

Exploraciones

vaginales

Tiempo Qx prolongado

mltiples
Obesidad

IVU

Corioamnionitis

Cesrea de urgencia

Enfermedades crnicas

Infecciones

Parto

Prdida hematica mayor

debilitantes

cervicovaginales

(utilizando frceps)

de 1000mL

Pobreza

Procedimientos invasivos

Desgarros cervicales

RPM de ms de 6 hrs

instrumentado

de la cavidad uterina
Condiciones sanitarias
e higiene deficiente

RPM

Prdida hemtica mayor de


500 mL

bito fetal

Tabla 1 Factores de riesgo de infeccin puerperal.


9.1.3.3 Etiologa
Es de naturaleza polimicrobiana. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de

499
factores predisponentes, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales
de resistencia disminuida en el husped, aumentan exponencialmente la virulencia y
patogenicidad de estos grmenes, dando lugar a la infeccin puerperal.

Grmenes aislados con mayor frecuencia en la infeccin puerperal


Aerobios

Anaerobios

Otros

Estreptococos (A, B, D)

Bacteroides spp.

Ureaplasma urealyticum

Enterococos

Peptostreptococcus spp.

Mycoplasma hominis

Escherichia coli

Clostridium

Chlamydia trachomatis

Klebsiella

Fusobacterium

Staphylococcus aureus
Gardnerella vaginalis

Tabla 2 Grmenes aislados con mayor frecuencia en la infeccin puerperal


9.1.3.4 Fuentes de contagio
Autoinfeccin
Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer de un
modo habitual. Es muy probable que el mecanismo de autoinfeccin propiamente dicho en
realidad sea de muy escasa participacin en esta entidad, ya que probablemente el mecanismo
de la misma estara dado por el transporte de grmenes de la vagina realizado por las manos
del operador hacia la cavidad uterina, provocado sobre todo con los tactos manuales realizados
repetitivamente o con deficientescondiciones de asepsia.

Heteroinfeccin
Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior a travs de las
manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y
del instrumental mal esterilizado.
9.1.3.5 Formas clnicas
Infeccin puerperal localizada:
Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del perineo, vulva, vagina y

500
cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin
cesrea o en el endometrio (endometritis).
Infeccin puerperal propagada:
Comprometen generalmente varios rganos genitales internos y el peritoneo, y si no se
las trata oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque sptico a travs de
diferentes vas de propagacin de la infeccin.
9.1.3.6 Prevencin

Reducir nmero de tactos vaginales

Respetar reglas de asepsia y antisepsia

Profilaxis antibitica en RPM

Profilaxis ATB en cesrea: dosis nica al pinzar el cordn umbilical es suficiente y no


es menos eficaz que tres dosis o 24 horas de antibiticos. Se recomienda utilizar 1 g de
cefalosporinas de primera generacin para pacientes de hasta 70 kg de peso y 2 g por
encima del mismo

9.1.3.7 Signos y sntomas

Fiebre/ escalofros.

Dolor abdominal inferior.

Loquios purulentos, ftidos.

tero doloroso a la palpacin, blando, mal involucionado.

9.1.3.8 Mtodos auxiliares

Laboratorio de sangre

Ecografa, de estar disponible, en caso de duda de presencia de contenido en cavidad


uterina

Cultivo de secreciones purulentas cervicouterinas

Hemocultivo ante sospecha de sepsis.

501
9.1.3.9 Tratamiento especfico

Antitrmicos segn necesidad.

Administrar antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas.

Administrar la siguiente combinacin de antibiticos:

Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, ms gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV,


cada 24 horas.

Ms metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades,


IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12horas.

Ms gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.

Ms clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24


horas.

Si no los hay disponibles, administrar otros antibiticos tambin aceptables.


Si todava hay fiebre 72 horas despus de comenzar los antibiticos, reevaluar a la pacientey
revisar el diagnstico.

Los antibiticos orales no son necesarios despus de suspender los antibiticos IV.

502
9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTTRICO
9.1.4.1 Definicin
Es la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales, durante o
despus del parto, favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas
etapas.
9.1.4.2 Epidemiologia
La sepsis es una condicin clnica frecuente y mortal. Junto con el choque sptico (CHS)
representa lacomplicacin ms grave de los procesos infecciosos.El CHS ocurre en cerca del
40% de los pacientes consepsis. La tasa de mortalidad de la sepsis se ha mantenido de manera
general entre el 20 y 30%, aumentando a un 40-50% para loscasos de sepsis grave y de 50 a
60% en pacientes con choque sptico.
A nivel mundial, el CHS se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte entre
la poblacingeneral. LA OMS estimo que en embarazadas la incidencia es de 0.96 a 7.1 por
cada 1,000 mujeres gestantesentre los15 a 49 aos, y una mortalidad de 0.01al 28.5 por
100,000 embarazadas de 15 a 49 aos a nivel mundial. En Mxico 1992-2001 en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, la sepsis puerperal present el 6.3%del total de casos de muerte
materna.
9.1.4.3 Etiologa
La infeccin puerperal despus de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de
implantacin de la placenta, a la decidua y el miometrio, o a las laceraciones de cuello
uterinoy vagina.La patogenia de la infeccin uterina despus de una cesrea corresponde a la
de una incisin quirrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina
llegan hasta el lquido amnitico durante el trabajo de parto y despus del parto invaden el
tejido uterino desvitalizando.
La sepsis en obstetricia es causada por bacterias Gram negativas, pero tambin
puedeser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongose incluso virus.En cerca del 50% de
los pacientes con choque sptico (CHS) no se identifica la etiologade la infeccin; en los

503
pacientes con aislamiento delagente etiolgico, los bacilos Gram negativos se identifican entre
el 30 y 80% de los casos, mientrasque las bacterias Gram positivas se aslan slodel 5 al 25%
de los casos. En pacientes obsttricas la sepsis, en la mayora de ocasiones, se desarrolla
secundaria ainfecciones del aparato genital y en otros casos, la infeccin grave puede tenersu
origen en vas urinarias, tracto gastrointestinal,vas biliares y aparato respiratorio.
9.1.4.4 Agentes etiolgicos
Origen bacteriano

Origen viral

Escherichiacoli

Influenza

Klebsiellapneumoniae

AH1N1

Enterobactersp

Herpes

Enterococcusfaecalis

Varicela

Proteussp

VIH

Staphylococcusaureus

Malaria

Streptococcuspneumioniae

Tabla 3 Agentes etiolgicos de Sepsis y Shock obsttrico.


9.1.4.5 Factores predisponentes
1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto diagnsticos como teraputicos, durante el
periodo gestacional.
2) Complicaciones agudas del embarazo que requieren el uso de catteres intravenosos a
permanencia.
3) Aumento en el nmero de cesreas.
4) Seleccin de bacterias resistentes a diversos antibiticos y por tanto de mayor
virulencia en los hospitales que atienden pacientes obsttricas.
5) Un mayor nmero de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos
inmunosupresores y que se embarazan.
6) Incremento en la supervivencia de mujeres con enfermedades crnicas debilitantes
crnicas y que se embarazan.

504
Factores de la paciente

Origen obsttrico

Origen no obsttrico

Obesidad

Cerclaje cervical

Apendicitis Aguda

Alteraciones en la tolerancia a la

Ruptura

Colecistitis Aguda

Infarto intestinal

Pancreatitis necrotizante

Infecciones del tracto

glucosa

Diabetes mellitus

Alteraciones inmunolgicas

Tratamiento con medicamentos

de

membranas

prolongadas

Trabajo

de

parto

prolongado

inmunosupresores

Mltiples tactos vaginales


(> 5)

urinario

Pielonefritis (absceso

Desnutricin y anemia

Trauma vaginal

perirrenal, clculos

Infecciones cervicovaginales

Amniocentesis

renales)

Antecedentes de infeccin plvica

Endometritis posparto

Insuficiencia renal

Aborto sptico

Insuficiencia heptica

Tromboflebitis plvica

Uso previo de antibiticos de

Neumona

sptica

amplio espectro

Infeccin de herida de
cesrea

Infecciones de episiotoma

Tabla 4 Factores predisponentes en Sepsis y Shock obsttrico.


9.1.4.6 Medios de infeccin

Endgenas: El cuadro infeccioso proviene de grmenes alojados en condiciones


normales en el aparato genital

Autgenas: La infeccin es originada por microorganismos existentes en otras partes


del organismo materno

Exgenas: La infeccin ocurre por grmenes provenientes del medio ambiente

9.1.4.7 Vas de penetracin

Herida placentaria y donde hay sangre.

Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, vulva y perin.

Decidua fina con orificios abiertos.

505
9.1.4.8 Cuadro clnico
El cuadro clnico est dado por los sntomas y signos siguientes:

Fiebre

Inestabilidad de la temperatura (superior a 38,0 C o menos al 36,0 C)

Taquicardia (frecuencia cardaca 110 latidos Mayor / min)

Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor que 24 latidos / min)

Diaforesis

Piel fra y hmeda

Nuseas o vmitos

Oliguria o anuria

Dolor (basado en la localizacin en el sitio de la infeccin)

Alteracin del estado mental (confusin, estado de alerta reducida)

Escalofros

Taquisfigmia

Hipotension arterial

Subinvolucin uterina

Loquios ftidos

9.1.4.9 Datos de laboratorio

Leucocitosis o leucopenia

Cultivo positivo del sitio de infeccin o sangre

Hipoxemia

Trombocitopenia

Acidosis metablica

Aumento del lactato srico

pH arterial bajo

Aumento del dficit de base

Creatinina srica elevada

506

Enzimas hepticas elevadas

La hiperglucemia en ausencia de diabetes

9.1.4.10 Diagnstico diferencial


1. Enfermedad tromboembolia: trombosis venosa superficial y profunda de los miembros
inferiores, trombosis venosa plvica y embolismo pulmonar
2. Enfermedades del tracto urinario
3. Alteraciones de la mama: ingurgitacin o mastitis
4. Enfermedades virales y respiratorias
9.1.4.11 Tratamiento
Fase inicial de la reanimacin

Oxigenacin adecuada y el esfuerzo respiratorio (determinar gases arteriales y la


oximetra de pulso)

Acceso intravenoso (para reanimacin con lquidos y administracin de antibiticos)

Recabar cultivos de la Px buscando la fuente probable de infeccin (hemocultivo)

Tomadas estas muestras se inicia con Tx antimicrobiana emprico de amplio espectro

Tomar laboratoriales

(BH, QS, electrolitos sricos, pruebas de funcionamiento

heptico, lactato srico, tiempos de coagulacin, gasometra arterial, EGO y perfil de


lquidos)
A) Resucitacin inicial
1) Se debe iniciar las acciones de resucitacin en Px con sepsis severa o hipoperfusin
tisular inducida por sepsis, M/P hipotensin o acidosis lctica (concentracin de
lactato mayor > 4 mmol/L) en cuanto se realice el diagnstico. Durante las
primeras seis horas de resucitacin, los objetivos del tratamiento sern mantener
los siguientes parmetros:
Presin venosa central (PVC) en 8-12 y/o
12-15 mmHg con ventilacin mecnica.
Presin arterial media (TAM) 65 mmHg.

507
Gasto urinario 0.5 mL/kg/h.
Saturacin venosa mixta de oxgeno 65% o Venosa central 70%. Grado de
recomendacin: 1B.
2) Durante la resucitacin se debern disminuir las cifras de lactato srico grado de
recomendacin 2C

se deber contar con un acceso venoso central para la medicin de la PVC y la


saturacin venosa de oxigeno

en Px con sepsis grave o shck sptico se inicia en la primera hora con sol.
Cristaloides =30ml/kg en carga o 500- 10000ml (mejorar la precarga,
postcargay contractibilidad cardiaca)

B) terapia con lquidos en sepsis


1) sol. Cristaloides como liquido de eleccin en la resucitacin inicial
2) contraindicados las sol. Coloides
3) uso de albumina
4) recomendacin cristaloides para la hipoperfusin tisular inducida por sepsis de
30ml/kg
Continuar con la terapia de lquidos siempre y cuando exista mejora del estado hemodinmico
(FP, Volmenes sistlicos o PVC). Cuando falla la reanimacin con lquidos y persiste la
hipotensin (<_ 65mmHg) se deber iniciar la Tx con vasopresores.
C) Vasopresores
1) Se inicia esta Tx cuando la reanimacin con lquidos ha fallado para alcanzar una
TAM mayor a 65mmHg
2) Se recomienda la noradrenalina como vasopresor de eleccin
3) la vasopresina >.03-.04 U/min es el nico vasopresores inicial en el Tx de la
hipotensin inducida por sepsis cuando no se logre una TAM adecuada con otros
agentes vasopresores
4) se sugiere la dopamina como vasopresor alternativo a la noradrenalina solo en Px

508
seleccionados (taquiarritmias o bradicardias)
5) Noradrenalina: disminuye niveles de lacto y aumenta la duracin de la presis
orara)
D) Terapia con inotrpicos
1) Se recomienda el uso de dobutamina hasta 20mcg/kg/min para la administracin junto
con el vasopresor cuando haya:
a) Disfuncin del miocardio (elevacin de las presiones de llenado cardiaco y baja
salida de eyeccin)
b) Signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y
adecuada TAM
2) No se recomienda el uso de la dobutamina como estrategia para incrementar el ndice
del gasto cardiaco
E) Diagnostico
1) Obtener cultivos antes de la terapia microbiana en 45 minutos
F) Antibiticos
1. El inicio de la administracin del esquema de antibiticos deber de ser dentro de la
primera hora.
2. El tratamiento emprico con antibiticos debe incluir uno o ms frmacos con
actividad contra todos los probables patgenos.
3. Los patgenos ms frecuentes que causan CHS son bacterias Gram negativas.
4. El rgimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para prevenir el desarrollo de
resistencia bacteriana y reducir la toxicidad y los costos.
5. Se debe llevar a cabo un esquema de desescalamiento de la terapia antibitica tan
pronto se conozca el perfil de susceptibilidad.
G. Control de las fuentes de infeccin
1. Se recomienda el diagnstico anatmico especfico para el control de una infeccin,
as como la intervencin para el control de la fuente de la infeccin dentro de las
primeras 12 horas.

509
2. Se recomienda utilizar la va quirrgica percutnea para el drenaje de fuentes de
infeccin.
3. Si los dispositivos son la posible causa de la sepsis severa o CHS, debern de ser
removidos lo ms pronto posible y establecer otro acceso vascular.
Fase de mantenimiento

Control de la glucemia,

Evaluacin del uso de corticosteroides,

Transfusin de paquete globular,

Reevaluacin de los cultivos y del estado clnico para ajustar o reducir la


terapia con antibiticos

La profilaxis tromboembolica

A. Terapia con insulina


Cuando dos ediciones consecutivas de la glucemia son superiores a 180 mg/dL. La terapia con
insulina debe iniciarse con el objetivo de mantener la glucemia en un valor inferior a 180
mg/dL.
B. Uso de esteroides en sepsis
El uso de corticosteroides ha sido considerado para el tratamiento de pacientes con CHS que
requieren vasopresores a pesar del reemplazo de lquidos extravasculares. Se recomienda el
uso de hidrocortisona en dosis fisiolgicas (200 mg/ da) durante siete das en infusin
continua
C. Transfusin de paquete globular
La transfusin de glbulos rojos nicamente se realiza cuando la concentracin de
hemoglobina sea menor de 7 g/dL, con la meta de mantener los valores de Hb entre 7 y 9
g/dL. Se recomienda la transfusin de un paquete globular para mantener un hematocrito
>30%, o si la saturacin venosa central es menor al 70%.

510
9.1.4.12 Profilaxis
1. Tratamiento correcto de la anemia
2. Atender el estado nutricional de la gestante
3. Atencin prenatal optima
4. Abstinencia del coito en el ltimo mes
5. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales
6. Eliminar focos spticos extragenitales
7. Proscribir irrigaciones vaginales y baos de inmersin en las ltimas semanas
8. Evitar y tratar la constipacin
9. Proscribir la amnioscopia, y realizar amniocentesis solo con indicaciones muy precisas y
con todas las medidas de asepsia y antisepsia
10. Movilizacin y deambulacin precoz en el puerperio.
11. Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia
12. Cumplir las normas de asistencia al parto
13. Evitar la deshidratacin
14. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias, sobre todo
cuando ocurre la rotura prematura de las membranas ovulares.
15. Evitar heridas del tracto genital y de ocurrir, suturarlas correctamente
16. Realizar tcnica correcta de la cesrea, y cumplir las normas de asepsia y antisepsia
17. Anestesia general
18. Intervencin obsttrica con un especialista
19. Tener presente las caractersticas de urgencia y la duracin de la intervencin para el
tratamiento adecuado
20. Reponer perdidas de sangre
21. Esperar el alumbramiento espontaneo
22. Realizas episiotoma, segn lo indicado
23. Antibioticoterapia segn la clasificacin de la operacin: limpia, limpia contaminada,
contaminada o sucia

511
9.1.4.13 Evaluacin fetal
La frecuencia cardiaca fetal a menudo revela taquicardia fetal como respuesta al episodio
febril materno.El monitoreo tocodinmico puede revelar taquisistolia como resultado de la
irritacin del miometrio por miometritis infecciosa. Las pacientes con infeccin aguda durante
el embarazo pueden desarrollar contracciones uterinas, con o sin modificaciones cervicales
como resultado de la liberacin de endotoxinas.
La mayora de las pacientes respondern a la hidratacin y las contracciones se
resolvern despus del tratamiento. Sin embargo, en ocasiones se puede desarrollar un
verdadero trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical, lo que requiere la indicacin de
un tratamiento tocoltico pero en las pacientes hay un riesgo de desarrollar edema pulmonar.
La reduccin de la temperatura corporal de la madre con paracetamol o medios fsicos,
reducir la necesidad del feto de dispersar el calor a travs de la circulacin de la placenta, lo
que reduce la frecuencia cardiaca fetal basal, mejorando as el estado metablico fetal.
La resolucin del embarazo debe basarse en la edad gestacional, lagravedad del estado
de salud de la madre y las condiciones fetales. La inclinacin natural es la de proceder a la
resolucin del embarazo; sin embargo, antes de proceder a la intervencin cesrea, es
imprescindible estabilizar hemodinmicamente a la madre. Una vez que la madre se encuentra
estable, el estado fetal igualmente suele mejorar.
Las embarazadas complicadas con sepsis y/o choque sptico (CHS) estn en riesgo de
un rpido deterioro, tanto del estado materno como fetal, de manera secundaria al consumo de
oxgeno aumentado y a una capacidad residual reducida del embarazo, por lo que lo ideal es
que la cesrea se lleve a cabo en la sala de operaciones; sin embargo, debe preverse la
posibilidad de que cuando el transporte del paciente no sea seguro o rpido, se necesite
realizar la cesrea en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En caso de paro cardiorrespiratorio, el parto por cesrea se realizar en el lugar de la
reanimacin cardiopulmonar, a travs de una incisin en la lnea media.

512
9.1.5 REFERENCIAS
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Cunningham, F.G, et al., (2006). Williams Obstetricia. (23a. Ed). Espaa: Mc GRAWHILL INTERAMERICANA.
Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Meja, A., Moreno, A., Tellz, G., Turcios, F., (2013), Gua Clnica de la Federacin
Latino Americana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia, Guatemala.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificacin de resultados de
enfermera (3ra ed.). Espaa, Barcelona:Elsevier
Mosby. (2007). Diccionario de Medicina Ocano Mosby.

Espaa: Ocano.

Nares, M. A., Hernndez, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque
sptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde:
www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf
Nares, M. A., Hernndez, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque
sptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde:
www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf

513

ANEXOS

514
PROCESO ENFERMERO
VALORACIN DE MARGORY GORDON
La valoracin siguiente est basada en el modelo de atencin de MARGORY GORDON el
cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atencin de
enfermera haciendo enfoque en el patrn IX que corresponde a la sexualidad/reproduccin,
ya que esta va acorde a nuestra temtica de las complicaciones del puerperio.
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con
la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o
los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer
(premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5

2 Infestaciones

3 Tumefaccin

4 Inflamacin

Otros: ____presencia de desgarros_______________________________

Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:


1 Simetra en las mamas

2 Presencia de secrecin

3 Dolor en la mama

Tipo de pezn.
1 Plano

2 Invertido

Presencia de plipos:

3 Normal
1 Si

2 No

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Localizar cuadrante.

515
Fecha

Estudio

Resultado

Mujer
Menarqua

12

Fecha ltima de menstruacin


Gestaciones

5/30

Das por ciclo

Partos 0

2-04-14

Abortos

Mtodos anticonceptivos S

Cesreas

0 1

No

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8)

Otros: __________________________

Prctica de citologa vaginal 1 Si

2 No

Por qu? Por falta de educacin,

informacin y pudor
Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si
______________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido:

2 No

Por qu?

516

Resumen clnico
Se trata de paciente femenino S.A.P.I, de 31 aos de edad que se encuentra en el rea de
obstetricia, originaria de Miahuatln de Porfirio Daz Oax. A la valoracin refiere inicio de
menarca a los 12 aos de edad con un ciclo de 5/30, indica que tuvo 3 gestas; en las cuales
menciona: una cesrea y dos partos fisiolgicos, como mtodo de planificacin familiar refiere
haber utilizado el preservativo.
En sus APP: presenta DM2 con tres aos de evolucin, y un IMC de 27, relata que padeci
infeccin a nivel plvico con una anterioridad de 8 meses anteriores al embarazo para lo cual
fue tratada con antibiticos de amplio espectro y durante el transcurso de su embarazo
presento IVU.
En el puerperio mediato tras el seguimiento de los signos vitales 24h posteriores al parto se
observaron los siguientes datos; FC: 110 X1, T/A: 90/70, FR: 32 X1, To: 38.5 oC, adems
manifiesta; piel fra, escalofros, dolor a nivel plvico, vomito precedido de mareos, a la
valoracin del sangrado obsttrico se observa loquios ftidos. Destacando que durante el
trabajo de parto se le realizo episiotoma Con el diagnstico de Sepsis puerperal de acurdo al
cuadro clnico que presenta y tras la evaluacin de estudios laboratoriales
Tras una valoracin minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una
serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atencin de calidad de
acuerdo a sus necesidades de la paciente.

517

Diagnsticos enfermeros NANDA


DX: Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (biolgicos y fsicos) M/P cambios en la P/A,
cambios en la FC, cambios en la FR, diaforesis, conducta expresiva, expresin facial,
dilatacin pupilar y expresa dolor.
Definicin: alteracin de la epidermis y/o dermis.
DX. Deterioro de la integridad tisular (00044), R/C alteracin de la circulacin, M/P lesin
tisular (tejido subcutneo).
Definicin: lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de tejidos subcutneos
DX: Riesgo de shock (00205) R/C hipotensin, hipoxemia, hipoxia, infeccin y sepsis
Definicin: riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir
a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
DX: Riesgo de sangrado (00206) RC coagulopatias esenciales (trobocitopenia),
complicaciones postparto (sepsis).
Definicin: riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud
DX: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) R/C: enfermedad que
afecta la regulacin de la temperatura.
Definicin: fallo de mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
DX: Riesgo de glucemia inestable (00179) RC: conocimientos deficientes sobre el manejo de
la diabetes y control inadecuado de la glucemia
Definicin: Riesgo de la variacin de los niveles de glucosa/azcar en la sangre que
comprometen la salud
DX. Ansiedad (00146) R/C exposicin a toxinas M/P disminucin de la P/A, mareos, nuseas
y aumento de la sudoracin.
Definicin: sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una
respuesta autnoma; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin al peligro.

518
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort Fsico

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado

Indicador

Escala deMedicin

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional Nivel 1

(160502)

Nunca demostrado

desagradable ocasionada por una lesin tisular real o

Reconoce

el

comienzo

del

(NOC)

potencial o descrita en tales trminos, inicio sbito o


lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duracin inferior a
6 meses.Etiqueta (problema) (P): (00132) Dolor
Agudo

Dominio:
Conocimiento y
conducta

de

dolor

Diana

1
Raramente

Encontrado en 2

demostrado 2

salud (IV)
A veces
demostrado 3

Nivel 2

Factores relacionados (causas) (E): agentes lesivos Clase: Conducta


(biolgicos)

de salud (Q)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Nivel 3

Frecuentemente
(160501)
Reconoce
factores causales

Cambios en la P/A, cambios en la FC, cambios en la Control


FR, diaforesis, conducta expresiva, expresin facial, dolor (1605)
dilatacin pupilar y expresa dolor.

Puntuacin

del

demostrado 4
Siempre
demostrado 5

Aumentar a 8

519

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

(1400) Manejo del dolor

Administracin de analgsicos (2210)

Actividades

Actividades

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad

correspondientes.

del dolor antes de medicar al paciente.

Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento,

reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de

dosis y frecuencia del analgsico prescrito.

la respuesta del paciente al dolor.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el

Evaluar la capacidad del paciente para participar en la

dolor.

seleccin del analgsico, va y dosis, e implicar al paciente

Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el

Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos adecuados

historial individual y familiar de dolores crnicos o que

cuando se prescriba ms de uno.

conlleven discapacidad

Determinar la seleccin de analgsicos segn el tipo y la

Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del

severidad del dolor.

dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se

Determinar el analgsico preferido, va de administracin y

esperan debido a los procedimientos.

dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo.

Ensear los principios de control del dolor.

520
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11

Resultados de enfermera (NOC)

Clase: 2 lesin fsica

Seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado

Indicador

(NOC)
Definicin: lesin de la membrana mucosa, Nivel 1

corneal, tegumentaria o de tejidos subcutneos

(070303)

Escala deMedicin

Puntuacin
Diana

Grave 1

Supuracin ftida

Dominio:

Salud

.Etiqueta (problema) (P): Deterioro de la fisiolgica (II)

integridad tisular (00044)

Nivel 2

Factores relacionados (causas) (E): alteracin de

Clase: Respuesta

la circulacin

inmune (H)

Sustancial 2
(070307) Fiebre

Moderado 3

(070330)

Leve 4

Encontrado en 12

Inestabilidad de la
temperatura

Ninguno 5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Lesin tisular (tejido subcutneo) acompaado


con desgarros y laceraciones.

Nivel 3 (0703)

(070333) Dolor

Severidad de la
infeccin

(070331) Letargia

(070326) Aumento
de leucocitos

Aumentar a 25

521

Intervenciones (NIC): Administracin de medicacin:


intravenosa (2314)

Intervenciones (NIC):Control de infecciones (6540)

Actividades

Actividades

Limpiar la llave i.v. con una solucin adecuada antes y despus de


administrar la medicacin, segn protocolodel centro.

Mantener la esterilidad del sistema i.v. abierto.


Administrar la medicacin i.v. con la velocidad adecuada.

Rellenar la etiqueta de la medicacin y colocar en el recipiente del


lquido i.v.
Mantener la entrada i.v., segn sea conveniente.
Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin

Verificar si se producen infiltracin y flebitis en el lugar de infusin

Administrar terapia de antibiticos


Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas i.v.
Cambiar los sitios de lnea i.v. perifrica y de lnea central y los
vendajes
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de
pacientes

Intervenciones (NIC): Administracin de medicacin (2300)


Actividades

Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.


Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco.
Prescribir y / o recomendar medicamentos
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada frmaco
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados para la modalidad de administracin
de la medicacin.
Restringir la administracin de medicamentos no etiquetados correctamente.
Eliminar los frmacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos
Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guas de la institucin.

522
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11

Clase: 2 lesin

Seguridad/proteccin

fsica

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado
(NOC)

Definicin: riesgo de aporte sanguneo Nivel 1

inadecuado a los tejidos corporales que

Dominio: (II) Salud

puede conducir a una disfuncin celular fisiolgica


que constituye una amenaza para la vida
Nivel 2

Riesgo de

.Etiqueta (problema) (P):

Clase: (E)

shock (00205)

cardiopulmonar
Factores

relacionados

hipotensin,

(causas)

hipoxemia,

(E):

hipoxia,

infeccin y sepsis
Caractersticas
sntomas)

definitorias

(signos

Indicador
(042101)
Disminucin de la

Medicin
Grave 1

de Puntuacin
Diana
Encontrado en: 15

Sustancial 2

presin arterial
sistlica

Moderado 3

(042102)

Leve 4

Aumentar a: 25

Disminucin de la
presin arterial
diastlica

Nivel 3

Escala

(042103) aumento

Severidad del shock

del ritmo cardiaco

sptico (0421)

(042111) Aumento
del temperatura
corporal
(042118)
disminucin de la
diuresis

Ninguno 5

523
Intervenciones (NIC): Prevencin del shock (4260)

Intervenciones (NIC): Control de infecciones (6540)


Actividades

Actividades

Controlar los signos precoces de sndrome de respuesta


inflamatoria sistmica (p. ej., temperatura aumentada,
taquicardia, taquipnea, hipocarbia, leucocitosis o
leucopenia).
Controlar los signos tempranos de compromiso cardaco
Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea,
color y temperatura de la piel, sonidos cardacos,
frecuencia y ritmo cardaco, presencia y calidad de los
pulsos perifricos y replecin capilar.
Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada
(p. ej., aprensin, aumento de ansiedad, cambios del
estado mental, agitacin, oliguria y extremidades fras,
moteadas).
Controlar la pulsioximetra.
Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los
niveles de Hgb y Hct, perfil de coagulacin, niveles de
gases y electrlitos en sangre arterial, cultivos y perfil
qumico.
Monitorizar los parmetros hemodinmicos invasivos (p.
ej., PVC, PAM y saturacin central/venosa mixta de
oxgeno)
Administrar lquidos I.V. y / u orales, segn el caso.
Canalizar y mantener una va I.V. de calibre grande

Administrar terapia de antibiticos, si procede.


Administrar un agente de inmunizacin
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de
cuidados de pacientes.
Poner en prctica precauciones universales.
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin
universal,
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano,
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la
monitorizacin hemodinmica invasiva.
Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea
central y los vendajes
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas
I.V.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

524
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11

Clase: 2 lesin

Seguridad/proteccin

fsica

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado

Indicador

(NOC)
Definicin:riesgo

de

disminucin

del Nivel 1

(251103) Presin

volumen de sangre que puede comprometer


Salud

(problema)

(P):

Riesgo

Factores

cardiaca apical

Nivel 2

(causas)

(E):

coagulopatias esenciales (trombocitopenia),

Clase:

Estado de

salud

de

miembros

complicaciones postparto (sepsis).

los
de

la

familia (Z)
Caractersticas
sntomas)

definitorias

(signos

Desviacin grave 1

Nivel
materno:
(2511)

Desviacin moderada 3

Encontrado
en: 14

(251107)
Caractersticas de los

relacionados

Diana

Desviacin sustancial 2

de

sangrado (00206)

(del rango normal)

(251104) Frecuencia

familiar (VI)
.Etiqueta

Puntuacin

arterial

Dominio:

la salud

Escala de Medicin

loquios
(251124) Color de los
loquios
(251112) Temperatura

Estado
puerperio

corporal
(251114) Eliminacin
urinaria
(251121) Recuento
leucocitario

Desviacin leve 4
Sin desviacin 5

Aumentar a 30

525
Nivel 1
Dominio:

Salud

Sustancial 2

vaginal

Clase:

Estado de

salud

de

miembros

los
de

la

familia (Z)

(2511)

(251126) Fatiga

Hemorragia

Nivel 2

materno:

Grave 1

Encontrado en
3

(251127)

familiar (VI)

Nivel

(251113) Infeccin

Estado
puerperio

Moderado 3
Aumentar a 12
Leve 4
Ninguno 5

526

Intervenciones (NIC) Disminucin de la hemorragia:

Intervenciones (NIC): Cuidados posparto (6930)

tero posparto (4026)


Actividades

Iniciar perfusin I.V.


Poner en marcha la segunda lnea I.V.

Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la


madre.

Solicitar anlisis de sangre urgente al laboratorio.


Administrar productos sanguneos

Monitorizar signos vitales de la madre

Actividades

Controlar signos vitales.


Vigilar los loquios para determinar el carcter, cantidad,
olor y presencia de cogulos

Vigilar el estado de episiotoma para ver si hay


enrojecimiento,

edema,

equimosis,

supuracin

aproximacin

Animar a la madre a que comente la experiencia de los


dolores y del parto

Controlar el perin

Vigilar la presencia de eritema, edema, equimosis,


exudado, y la aproximacin de los bordes de la herida

Controlar el dolor de la paciente

Administrar analgsicos a demanda

527
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio:
seguridad/proteccin

11 Clase:

Resultados de enfermera (NOC)

Termorregulacin

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado

Indicador

(NOC)

(192401)

Definicin: riesgo del fallo del mantenimiento Nivel 1

de la temperatura corporal dentro de los lmites


normales.

(IV)

conocimiento

Nivel 2

riesgo personal
de infeccin
(192405)
Identifica signos

Factores relacionados (causas) (E): enfermedad Clase: (T) control


que afecta la regulacin de la temperatura
de
riesgo
y
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Puntuacin
Diana

Nunca demostrado 1

Reconoce e
Dominio:

Etiqueta (problema) (P): (00005) Riesgo de conducta de salud


desequilibrio de la temperatura corporal

Escala de Medicin

seguridad

del

riesgo:

A veces demostrado 3

Encontrado en
9

Frecuentemente
demostrado 4

y sntomas que
indican un riesgo

Siempre demostrado 6

potencial
(192416)

Nivel 3 control

Raramente demostrado 2

practica
estrategias de

proceso

control de

infeccioso (1924)

infeccin

Aumentar a 12

528
Intervenciones (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebre

Intervenciones (NIC): (3900) Regulacin de la temperatura

Actividades

Actividades

Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno

Observar el color de la piel y temperatura

Vigilar si hubiera deceso de los niveles de conciencia

central continua

Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hb,

Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin

Hto

Comprobar la temperatura almenas cada 2 hrs.


Instalar un dispositivo de monitorizacin de temperatura

Observar y registrar si hay signos y sntomas de

Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base

hipo/hipertermia

Administra medicamentos para tratar la causa de la

Administrar medicamentos antipirticos si est indicado

fiebre

Administrar lquidos I.V

Administra O2

Controlar la temperatura de manera continua para evitar


hipertermias inducida por el tratamiento

529
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 2 Nutricin

Clase: 4 Metabolismo

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultados de enfermera (NOC)


Resultado

Indicador

(NOC)

la salud

Dominio:

(II)

Salud fisiolgica

(230001)

glucosa

Diana

Desviacin sustancial 2
Desviacin moderada 3

Encontrado en
4

Desviacin leve 4

(a)

conocimientos deficientes sobre el manejo de la teraputica


diabetes y control inadecuado de la glucemia
Nivel 3
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
(2300) Nivel de
glucemia

Del rango normal

Concentracin
sangunea de

Etiqueta (problema) (P): (00179) Riesgo de Nivel 2


glucemia inestable
Clase:
Factores
relacionados
(causas)
(E): respuesta

Puntuacin

Desviacin grave 1

Definicin:riesgo de la variacin de los niveles Nivel 1

de glucosa/azcar en sangre, que compromete

Escala deMedicin

(230007)

Sin desviacin 5

Glucosa en orina
Aumentar a 8

530
Intervenciones (NIC): Manejo de la hiperglucemia (2120)
Actividades

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado.

Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin
borrosa o jaquecas.

Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina,

Administrar insulina, segn prescripcin

Realizar balance hdrico (incluyendo ingesta y eliminacin), si procede.

Mantener una va i.v., si lo requiere el caso.

Administrar lquidos i.v., si es preciso.

Identificar las causas posibles de la hiperglucemia

Facilitar el seguimiento del rgimen de dieta y ejercicios.

531
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 9
afrontamiento /
tolerancia al estrs

Clase: 2
Resultados de enfermera (NOC)

respuestas
deafrontamiento

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Resultado
(NOC)

Definicin: Definicin: sensacin vaga e Nivel 1

intranquilizadora de malestar o amenaza

Dominio: Salud

acompaada de una respuesta autnoma; fisiolgica (II)


sentimiento de aprensin causado por la
Nivel 2

anticipacin al peligro.
.Etiqueta (problema)

(P):

Ansiedad

Case: Regulacin
metablica (I)

(00146)

Nivel 3
Factores

relacionados

(causas)

(E):

exposicin a toxinas
Caractersticas

definitorias

(signos

sntomas)

Disminucin de la P/A, mareos, nuseas


y aumento de la sudoracin.

Indicador
(080201)Temperat
ura corporal
(080202)Frecuenci

Escala deMedicin

Puntuacin

Del rango normal

Diana

Desviacin grave 1
Desviacin

Encontrado en: 12

sustancial 2

a del pulso apical


(080208)Frecuenci
a cardiaca apical
(080210)Rimo
respiratorio
(080205)Presin

Signos vitales

arterial sistlica

(0802)

(080206)Presin
arterial diastlica

Desviacin
moderada 3
Desviacin leve 4
Sin desviacin 5

Aumentar a: 25

532

Intervenciones (NIC):Monitorizacin de los signos vitales

Intervenciones (NIC):Disminucin de la ansiedad (5820)

(6680)
Actividades

Controlar

peridicamente

presin

Actividades
sangunea,

pulso,

temperatura y estado respiratorio

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea

Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y


comparar

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una


situacin estresante.

Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,


tratamiento y pronstico.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y


reducir el miedo.

Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e


hipertermia.

Escuchar con atencin.

Observar la presencia y calidad de los pulsos.

Reforzar el comportamiento, si procede.

Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las

Crear un ambiente que facilite la confianza.

diferencias,

Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y

Observar si hay disminucin o aumento de la presin del

miedos.

pulso.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Controlar peridicamente los tonos cardacos.

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio

Controlar peridicamente la pulsioximetria

Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

533

Conclusin
De acuerdo a lo ya mencionado nos podemos dar cuenta que muchas de las causas de la sepsis
en obstetricia es por iatrogenias del personal sanitario, aunque como se present en el
respectivo trabajo tambin puede ser causado por mala higiene por parte de la mujer. El
objetivo del profesional de Enfermera tiene como mayor prioridad el enfatizar el cuidado que
deben de llevar las mujeres embarazadas y con ello tener un control durante todo su embarazo
y as poder disminuir el nmero de mortalidad materna e infantil. De igual manera todo
profesional de la salud debe de brindar cuidados de calidad y siempre estar actualizados a los
procedimientos a realizar y actuar a tiempo y en el momento que se requiere.

535

Durante el embarazo es posible que suelan presentarse diversas


alteraciones con el feto y la madre, debido a que durante esta etapa
tambin se est expuesto a diversos factores que contribuyen en dos cosas:
por un lado a que se lleve a cabo un embarazo exitoso y por el otro que se
curse con un embarazo complicado. Entre los factores que pueden influir
para que el embarazo no evolucione de manera saludable se encuentran: el
medio ambiente, el uso de frmacos que provocan alteraciones como la
teratogenicidad y agentes infecciosos principalmente, por tal motivo es
necesario que para evitar el aumento de estos factores de riesgo, la mujer
gestante deber llevar un estricto control prenatal para identificar las
posibles alteraciones o normalidades que est presente durante el periodo
de gestacin.
Durante el control prenatal se realizan diversas actividades las cuales
estn destinadas a que la mujer y el personal de salud se involucren y
conozcan los cuidados que se deben tener para un embarazo normal o de
alto riesgo. Dichas actividades incluyen la historia clnica completa de la
mujer embarazada, la realizacin de ultrasonido obsttrico

y el

diagnstico prenatal, adems dicho control nos ayuda a identificar la forma


de culminacin del embarazo.

536

CONTENIDO:
10.1.1 GENERALIDADES
10.1.2 DEFECTOS CONGNITOS CAUSADOS POR FACTORES
GENTICOS
10.1.3 ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DE LOS
CROMOSOMAS
10.1.4 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR
ALTERACIONES AMBIENTALES
10.1.5 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR
HERENCIA MULTIFACTORIAL
10.1.6 REFERENCIAS

537
10.1.1 GENERALIDADES
La teratologa es la rama de la ciencia que estudia las causas, los mecanismos y los patrones
de las alteraciones del desarrollo. Hasta la dcada de 1940 se consideraba, en trminos
generales, que el embrin humano est protegido frente a los agentes ambientales como
medicamentos, virus y productos qumicos debido a sus membranas extraembrionarias y
fetales.
En 1941 se publicaron los primeros casos
que demostraban que un agente ambiental podra
causar defectos congnitos graves, como cataratas,
problemas cardiacos y sordera, cuando la madre
presentaba la infeccin durante el periodo crtico del
desarrollo embrionario de los ojos, el corazn y los
odos. En la dcada de 1950 se demostr la
aparicin de defectos graves en los miembros, as
como otras malformaciones importantes, en los hijos
de mujeres que haban consumido un sedante

Ilustracin 1 Causas de malformaciones


congnitas

denominado talidomida durante las primeras fases de su embarazo.


Se ha estimado que el 7-10% de las malformaciones congnitas humanas se deben a
los efectos de desestructuracin inducidos por medicamentos, virus y txicos ambientales.
(Ver ilustracin 1).
Las causas de las malformaciones congnitas se clasifican en:
Factores genticos, como las alteraciones cromosmicas
Factores ambientales, como los medicamentos y los virus
Herencia multifactorial

538
Las malformaciones congnitas pueden ser nicas o mltiples, y su significacin clnica es
muy variable. Las malformaciones congnitas nicas y de gran menor se observan en
aproximadamente el 14% de los recin nacidos.
10.1.2 DEFECTOS CONGNITOS CAUSADOS POR FACTORES GENTICOS
Los factores genticos son la causa ms importante de las malformaciones congnitas.
Estos factores originan aproximadamente la tercera parte de todos los defectos congnitos.
Cualquier mecanismo de gran complejidad, como la mitosis o la meiosis, puede presentar
alteraciones ocasionales en su funcionamiento. Muchos de estos embriones tempranos
anmalos llegan a experimentar la divisin normal para convertirse en blastocitos.
Muchos cigotos, blastocitos y embriones de 3
semanas

de

edad

anmalas

experimentan

aborto

espontaneo, y la incidencia global de alteraciones


cromosmicas en estos embriones es de al menos el 50%.
Hay dos tipos de cambios que se pueden producir
Ilustracin 2 Sndrome de Down

en

las

dotaciones

estructurales.

Los

cromosmicas:

cambios

pueden

numricos
afectar

y
los

cromosomas sexuales, a los autosomas o ambos. Las personas con alteraciones


cromosmicas muestran generalmente un fenotipo tpico, tal como ocurre con las
caractersticas fsicas de los lactantes con sndrome de Down. (Ver ilustracin 2).
Los factores genticos inician los defectos a travs de procesos bioqumicos o de
otro tipo en los niveles subcelular, celular o tisular. Los mecanismos anmalos iniciados
por los factores genticos pueden ser idnticos o similares a los mecanismos causales
iniciados por un teratgeno.

539
10.1.2.1 Alteraciones en el nmero de cromosomas:
Las aberraciones en el nmero de los cromosomas se
deben generalmente a la falta de disyuncin, un error en la
divisin celular en el que un par de cromosomas o dos
cromatidas de un cromosomas que no se separan durante
la mitosis o la meiosis. El resultado es que el par de
Ilustracin 3 Sndrome de Turner

cromosomas o dos cromatidas pasa a una clula hija,


mientras la otra clula hija no recibe ninguno de estos

componentes.
La falta de disyuncin puede tener lugar durante la gametognesis materna o
paterna. Normalmente, los cromosomas de las clulas somticas estn emparejados, y los
miembros de cada pareja se denominan cromosomas homlogos. Las mujeres sanas poseen
22 pares de autosomas ms dos cromosomas X, mientras que los hombres

sanos poseen

22 pares de autosomas ms un cromosoma X y un cromosoma Y.


10.1.2.2 Sndrome de Turner:
Tambin llamado monosoma X y es la alteracin citognica que se observa con mayor
frecuencia en los fetos que experimentan aborto espontaneo. La incidencia de la dotacin
cromosmica 45, X en los recin nacidos de sexo femenino se sita alrededor de 1 caso por
cada 8.000 recin nacidos vivos. El error en la gametognesis que causa la monosoma X se
localiza en el gameto paterno en aproximadamente el 75% de los casos, lo que quiere decir
que en estos pacientes el cromosoma X que falta es de origen paterno.
La dotacin cromosmica ms habitual en el Sndrome de Turner es 45, X0; El
fenotipo del Sndrome de Turner es femenino. En el 90% de las mujeres afectadas no se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios, y en estos casos es necesario el tratamiento
hormonal sustitutivo. (Ver ilustracin 3).

540
10.1.2.3 Trisoma de los autosomas:
La presencia de tres copias de un cromosoma en un par cromosmico concreto se denomina
trisoma. La causa habitual de este error en el nmero de cromosomas es la ausencia de
disyuncin en la meiosis, con la aparicin de un gameto que tiene 24 cromosomas en vez
de los 23 cromosomas normales, y con la evolucin posterior hacia un cigoto con 47
cromosomas. Las trisomas de los autosomas se asocian a tres sndromes principales como
se muestra en la (Tabla 1)
Aberracin
cromosmica/sndrome

Incidencia

Manifestaciones clnicas habituales

Trisoma 21 (Sndrome de
Down)

1:800

Sndrome de la trisoma 18
(Sndrome de Edwards)

1:8.000

Sndrome de la trisoma 13
(Sndrome de Patau)

1:12.000

Retraso mental; braquicefalia, puente nasal aplanado; fisuras


palpebrales inclinadas hacia arriba; lengua protruyente;
surco de flexin palmar transversal; clinodactilia del dedo
meique; cardiopata congnita; alteraciones del tracto GI.
Retraso mental; retraso del crecimiento; occipucio
prominente; esternn corto; comunicacin interventricular;
micrognatia; orejas malformadas y con implantacin baja,
dedos flexionados, uas hipoplsicas; pies < en mecedora>
Retraso mental; malformaciones graves del SNC; frente
inclinada; orejas malformadas, defectos en el cuero
cabelludo; microftalma; labio hendido bilateral, paladar
hendido bilateral o ambos; polidactilia; prominencia
posterior de los talones

Los lactantes con trisoma 13 o 18 muestran malformaciones graves y deficiencia


mental; generalmente fallecen durante las fases iniciales de la lactancia. Ms de la mitad de
los embriones con trisoma experimentan aborto espontaneo en una fase temprana. La
trisoma de los autosomas muestra un aumento en su incidencia a medida que se incrementa
la edad materna.
10.1.2.4 Trisoma de los cromosomas sexuales:
Este tipo de trisoma es un trastorno frecuente; sin embargo, dado que no cursa con
caractersticas fsicas tpicas en los lactantes o en los nios, generalmente no se detecta
hasta la pubertad como se puede observar en (Tabla. 2).

541
Dotacin
Cromosmica
47, XXX

Sexo

Incidencia

Femenino

1:1.000

47, XXY

Masculino

1:1.000

47, XYY

Masculino

1:1.000

Caractersticas Habituales
Aspecto normal; generalmente son frtiles; el 15-25%
muestran una deficiencia mental de grado leve
Sndrome de Klinefelter; testculos pequeos, hialinizacin
de los tbulos seminferos; aspermatognesis; a menudo son
altos
y
presentan
miembros
inferiores
desproporcionadamente largos; su inteligencia es inferior a
la de sus hermanos normales. Aprox. 40% de estos pacientes
presentan ginecomastia
Aspecto normas; generalmente son altos; presentan
comportamiento agresivo

10.1.2.5 Tetrasoma y pentasoma:


La tretasomia solo se va a dar en mujeres que tienen 4 cromosomas X en lugar de 2 as que
en total tienen 48 cromosomas, en cambio en aquellas que van a sufrir pentasomia van a
presentar 5 cromosomas X teniendo en total un numero de 49
cromosomas.
10.1.2.6 Triploida:
El tipo ms frecuente de poliploida es la triploida (69 cromosomas).
Los fetos triploies experimentan un retraso del crecimiento
intrauterino grave con desproporcin intensa entre la Cabeza y el
cuerpo. La triploidia se debe con mayor frecuencia a la fecundacin
Ilustracin 4 Sndrome
de Klinenfelter

de un ovocito por dos espermatozoides (dispermia), La mayor parte


presentan aproximadamente el 20% de los abortos espontneos con

alteraciones cromosmicas.
10.1.2.7 Mosaicismo:
Trastorno en el que l bebe nace con 69 cromosomas en lugar de 56 en este comnmente se
va a presentar el sndrome de Down (trisoma 21), el sndrome de Turner mosaico y el
sndrome de klinefelet mosaico. (Ver ilustracin 4).
10.1.2.8 Tetraploida:
La duplicacin del nmero diploide de los cromosomas, desde 46 hasta 92 (tetraplioda),

542
ocurre durante la primera divisin del cigoto.
10.1.3 ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS
La mayor parte de las alteraciones en la estructura de los cromosomas se debe a una
rotura cromosmica seguida de la reconstitucin con una combinacin anmala. La rotura
cromosmica puede estas causada por diversos factores ambientales:

Radiacin ionizante

Infecciones vricas

Frmacos o sustancias

Productos qumicos

El tipo de alteracin cromosmica estructural depende de lo que ocurre con los


fragmentos rotos. Tiene una incidencia de 1 de cada 375 recin nacidos.
10.1.3.1 Traslocacin:
Consiste en la transferencia del fragmento de un cromosoma hacia un cromosoma
homlogo. Cuando dos cromosomas no homlogos intercambian fragmentos, la situacin
se denomina traslocacin recproca. La traslocacin no causa necesariamente alteraciones
en el desarrollo, pueden darse tralocaciones equilibradas.
10.1.3.2 Deleccin:
Cuando un cromosoma se fragmenta, se puede perder una parte de ste. La delecin
terminal parcial del brazo corto del cromosoma 5 causa el Sndrome del maullido de gato.
Los lactantes afectados emiten un llanto dbil similar al de un gato y presentan
microcefalia, deficiencia mental grave y cardiopata congnita. El cromosoma en anillo es
un tipo de cromosoma con delecin en el que los dos extremos que se han perdido se
vuelven a unir despus formando un cromosoma con forma de anillo. Los cromosomas en
anillo son infrecuentes, pero se han observado en todos los cromosomas.

543
10.1.3.3 Microdeleciones y microduplicaciones:
Las tcnicas de bandas de alta resolucin han permitido la
deteccin de deleciones intersticiales y terminales de tamao
muy pequeo en una tcnica convencional de bandas
cromosmicas revela la existencia de 550 bandas por cada
conjunto haploide. Las tcnicas de bandas con alta resolucin
revelan hasta 1300 bandas por cada conjunto haploide. Dado
que la deleciones abarca varios genes contiguos estos trastornos
se denominan Sndromes de genes contiguos:
Sndrome de Prader-Willi (SPW): Trastorno de aparicin

Ilustracin 5 Ilustracin 5. Sndrome de


Prader-Willi

espordica que cursa con estatura baja, deficiencia mental grave, obesidad, hiperfagia,
hipogonadismo. (Ver ilustracin 5).
Sndrome de Angelman (SA): Deficiencia mental intensa, microcefalia, convulsiones y
movimientos atxicos de los miembros y el tronco.
La SPW y SA se asocian a menudo de una delecion visible de la banda q12 del
cromosoma 15. Si la delecin proviene de la madre se produce el SA, y si procede del
padre se resenta el fenotipo de SPW.
10.1.3.4 Citogentica molecular:
Identificacin de los cromosomas a travs de:
Citogentica clsica con la tecnologa del ADN.
Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH, flourescent in situ hybridization): en las
que las sondas del ADN con especificidad cromosmica se pueden unir a regiones
complementarias localizadas en cromosomas concretos, mejorando la identificacin de
la localizacin y el nmero de los cromosomas en las clulas en metafase o en
interfase.

544

Estudios con sondas FISH subtelomricas: en

individuos con deficiencia mental de etiologa desconocida


con o sin defectos congnitos, identifican deleciones o
duplicaciones cromosmicas submicroscpicas en el 5-10%
de las personas.
Hibridacin

genmica

comparativa

(CGH,

comparative genomic hybridation): permite detectar y


cartografiar estos cambios en regiones especficas del
Ilustracin 6 Acondroplasia

genoma.

Las duplicaciones son alteraciones pueden estar representadas por la duplicacin de una
parte de un cromosoma, dentro de un cromosoma que se une a un cromosoma o bien que
aparece en forma de un fragmento separado. No se produce perdida de material gentico.
10.1.3.5 Malformaciones congnitas causadas por mutaciones genticas
El 7-8% de las malformaciones congnitas se deben a alteraciones de los genes. Una
mutacin que generalmente implica la prdida o malformacin de un gen es cualquier
cambio permanente transmisible en la secuencia del ADN genmico.
La acondroplasia es un ejemplo de malformacin congnita hereditaria que se debe
a una mutacin del gen receptor del crecimiento fibroblastico 3 que se localiza en el
cromosoma 4. Otros defectos como la hiperplasia suprarrenal congnita y la microcefalia.
(Ver ilustracin 6).
El sndrome del cromosoma X frgil es la causa hereditaria ms frecuente de la
deficiencia mental de grado moderado, constituye una parte importante del conjunto de
personas de sexo masculino con deficiencia mental existentes en la poblacin general. El
diagnostico de este sndrome se puede demostrar mediante el anlisis cromosmico con
demostracin del cromosoma X frgil o bien en estudios del ADN con demostracin de

545
expansin de nucletidos CCG en una regin especifica del gen FMR-1.
Los genes especficos son expresados en momentos determinados y por parte de las
clulas concretas, y definen los centenares de tipos celulares distintos que constituyen el
organismo humano. Un aspecto esencial de la biologa del desarrollo es la regulacin de la
expresin gentica. Dicha regulacin depende a menudo de factores de transcripcin que se
unen a los elementos reguladores o promotores genticos especficos.
La regulacin epigentica es el conjunto de cambios por el fenotipo o en la
expresin gentica causados por mecanismos distintos a los correspondientes a los cambios
en la secuencia del ADN subyacente. Hay varios defectos congnitos que pueden ser el
resultado se la alteracin de la expresin gentica a consecuencia del efecto de factores
ambientales, como el estrs o la alteracin de la nutricin, ms que el resultado de los
cambios del ADN. La imprimacin gentica es un proceso epigentico en que las lneas
gremiales masculina y femenina confieren una marca con especificidad sexual en una
subregin de un cromosoma, de manera que en los descendientes solo est activo el alelo
paterno o el alelo materno de un gen.
10.1.3.6 Desarrollo de las vas de sealizacin:
La embriognesis normal est causada por varias cascadas de sealizacin complejas. Las
mutaciones o alteraciones a estas vas de sealizacin pueden dar lugar a defectos
congnitos. Muchas vas de sealizacin son autnomas respecto a las clulas y solo
afectan a la diferenciacin de la clula concreta. Otros factores de transcripcin actan
modificando el patrn de transcripcin gentica de las clulas adyacentes. Estas seales de
control de rango pueden actuar como simples interrupciones de activacin y desactivacin,
otras, denominadas morfgenos, inducen muchas respuestas que dependen de su nivel de
expresin en las dems clulas.
Una de estas vas de sealizacin relacionadas con el desarrollo es la iniciada por la
protena Sonic hedeghog, la cual activa puna secuencia de acontecimientos en las clulas

546
diana que da lugar a la activacin y represin de dichas
clulas por efecto de los factores de transcripcin de la
familia Gli. Las alteraciones en la regulacin de esta va es
la causa de diversas enfermedades en el ser humano
incluyendo tumores malignos y defectos congnitos. (Ver
ilustracin 7).
10.1.4 MALFORMACIONES CONGNITAS

Ilustracin 7 Sufrimiento fetal

CAUSADAS POR ALTERACIONES AMBIENTALES


Hay abundantes factores ambientales llamados teratgenos que dan lugar a
alteraciones en el desarrollo embrionario por la exposicin de la madre. Un teratgeno es
cualquier agente que causa una malformacin congnita o que incrementa la incidencia de
un defecto en la poblacin.
No todos los trastornos familiares son genticos. Los teratgenos no parecen ser
eficaces respecto a la induccin de defectos mientras no se haya iniciado la diferenciacin
celular, sin embargo sus primeros efectos pueden causar la muerte del embrin. Aun no se
sabe con exactitud la manera en el que algunos teratgenos alteran el desarrollo
embrionario e inducen anomalas. En algunos estudios se ha demostrado que ciertos
factores hereditarios y ambientales pueden influir de manera adversa sobre el desarrollo
embrionario a travs de la alteracin de procesos y elementos fundamentales, como el
comportamiento intracelular, la superficie de la clula, matriz extracelular y el ambiente
fetal.

547
10.1.4.1 Fundamentos de la teratognesis:
Al considerar la posible teratogenicidad de un agente hay que tener en cuenta:
1. Los periodos crticos del desarrollo.
2. La dosis del medicamento o del producto qumico.
3. El genotipo (constitucin gentica) del embrin.
En diversos periodos crticos en la que se encuentra el desarrollo de un embrin
determina su susceptibilidad el teratgeno. El periodo ms crtico del desarrollo es el
correspondiente en el que la divisin celular, la diferenciacin celular y la morfognesis
estn en sus niveles mximos.
Las alteraciones ambientales que tienen lugar dentro de las tres primeras semanas
desde la fecundacin pueden interferir con la divisin del cigoto y la implantacin del
blastocisto, causando fallecimiento temprano y aborto prematuro del embrin, los
teratgenos que afectan durante las primeras dos semanas destruyen el embrin.
Durante el periodo embrionario (3-8 SDG) el producto llega a presentar anomalas
congnitas importantes
En el periodo fetal (9-40 SDG) el feto presenta defectos funcionales y anomalas
menores.
Durante el embarazo en un promedio de 50-60% tienen contacto con al menos un
medicamento, y esta va a depender de la dosis que se utilice y el momento o periodo crtico
en el que se encuentre la gestante. En la siguiente tabla (tabla. 3) se muestran algunos
frmacos que son altamente teratgenos y produce malformacin en el feto.

548
Agentes
cido valproico
Alcohol
Aminopterina
Androgenos
y
progestgenos en dosis
elevadas
Cocana
Dietilestilbestrol
Fenitoina

Isotretinoina (acido 13cis retinoico)


Carbonato de litio
Metotrexato
Misoprostol
Talidomida
Tetraciclina
Trimetadiona
Warfarina
Productos qumicos
Metilmercurio
Bifenilos policlorados
Citomegalovirus

Defectos congnitos ms frecuentes


Anomalas craneofaciales, alteraciones cognitivas, hidrocefalia frecuente, defectos
cardiacos y esquelticos
Sx alcohlico fetal, crecimiento intrauterino retrasado, deficiencia mental,
microcefalia, anomalas oculares, fisuras palpebrales cortas
CIR, defectos esquelticos, malformaciones del SNC, especialmente
meroencefalia(ausencia de la mayor parte del encfalo)
Grados variables de masculinizacin de los fetos de sexo femenino: genitales
externos ambiguos con fusin labial e hipertrofia del cltoris
CIR, prematuridad, microcefalia, infarto cerebral, defectos urogenitales,
alteraciones del comportamiento
Alteraciones en el utero y vagina, erocion y tabiques cervicales
Sndrome de la hidantoina fetal, CIR, microcefalia, deficiencia mental, sutura
frontal con crestas, pliegues epicanticos internos, ptosis palpebral, puente nasal
ancho y deprimido, hipoplasia de las falanges
Alteraciones craneofasiales, defectos del tubo neural, tales como espina bfida
qustica, defectos cardiovasculares, paladar hendido, aplasia timica
Defectos variables, generalmente con afectacin del corazn y de los grandes vasos
Defectos multiples, especialmente esquelticos, con afeccion de la cara, crneo, los
miembros y la columna vertebral
Alteraciones en los miembros, defectos en los nervios oculares, y
cranealestranstornos del espectro del autismo
Desarrollo anmalo de los miembros, por ejemplo meromelia, y Amelia
Alteraciones de la coloracin de los dientes, hipoplasia del esmalte
Retraso del desarrollo, cejas con forma de V, orejas con implantacin baja, labio
hendido, paladar hendido o ambos
Hipoplasia nasal, epfisis moteada, falanges hipoplasicas, anomalas oculares,
retraso mental
Atrofia cerebral, espasticidad, convulsiones, deficiencia mental
CIR, alteraciones en la coloracin cutnea
Microcefalia, coriorertinitis, sordera neurosensitiva, retraso del desarrollo
psicomotor y mental, epatoesplenomegalia, hidrocefalia, paralisis cerebral,
xcalcificaciones cerebrales periventriculares

Treponema pallidum

Hidrocefalia, sordera congnita, deficiencia mental, alteraciones en los dientes y en


los huesos

Virus de la encefalitis
equina venezolana

Microcefalia, microftalmia, agenesia cerebral, necrosis en el SNC, hidrocefalia

549
Infecciones

Continuacin de defectos congnitos ms frecuentes

Virus de la rubeola

CIR, retraso del crecimiento posnatal, alteraciones cardiacas y de los grandes vasos,
microcefalia, sordera neurosencitiva, cataratas, microftalmia, glaucoma, retinopata
pigmentaria, deficiencia mental, hemorragias en el recin nacido, osteopatas,
defectos dentales

Virus de la varicela

Fibrosis cutnea, defectos neurolgicos, cataratas, microftalmia, sx de horner, atrofia


ptica, nistagmo, coriorretinitis, microcefalia, deficeincia mental, altaraciones
esquelticas, anomalas urogenitales.

Virus del herpes simple

Vesculas y fibrosis cutneas, coriorretinitis, hepatomegalia, trombositopenia,


petequias, anemia hemoltica, hidranencefalia

Radiacin
Niveles elevados de

Microcefalia, deficiencia mental, alteraciones esquelticas, retraso del crecimiento,

radiacin ionizante

cataratas

10.1.4.2 Factores maternos como teratgenos


Aproximadamente el 4% de las mujeres embarazadas presentan diabetes. La diabetes
mellitus mal controlada en la madre, especialmente durante la embriognesis, se asocia a un
aumento en la tasa de aborto espontaneo y a un incremento doble o triple en la incidencia
de defectos congnitos. Los recin nacidos cuyas madres son diabticas suelen tener un
tamao corporal excesivamente grande, con acumulacin excesiva de tejido adiposo en la
parte superior de la espalda y en la parte inferior de la mandbula. Estos lactantes muestran
un aumento en el riesgo de alteraciones cerebrales, defectos esquelticos, agenesia del sacro
y cardiopatas congnitas, tambin diversas complicaciones metablicas neonatales,
sndrome de dificultad respiratoria y alteraciones del desarrollo nervioso.
La fenilcetonuria se observa en 1 de cada 10000 recin nacidos en Estados Unidos.
Si no son tratados, las mujeres homocigotas para la deficiencia de fenilalanina hidroxilasa y
las que presentan hiperfenilalanina muestran un riesgo elevado de que sus hijos presenten
microcefalia, cardiopatas congnitas, retraso mental.

550
10.1.4.3 Factores mecnicos como teratgenos:
El lquido amnitico absorbe las fuerzas mecnicas protegiendo de esta manera al embrin
frente a la mayora de los traumatismos externos. La cantidad significativamente reducida
de lquido amnitico puede dar lugar a deformidades de origen mecnico en los miembros,
por ejemplo, hiperextensin de la articulacin de la rodilla.
Las amputaciones intrauterinas y otras anomalas causadas por la constriccin local
durante el crecimiento fetal pueden deberse a las bandas amniticas, que son anillos que se
forman como resultado de la rotura del amnios durante las fases tempranas del embarazo
10.1.5 MALFORMACIONES CONGNITAS CAUSADAS POR HERENCIA
MULTIFACTORIAL
Las malformaciones congnitas ms frecuentes (labio hendido con o sin paladar hendido)
muestran una distribucin familiar congruente con la herencia multifactorial. (Ver
ilustracin 8).
La herencia multifactorial puede estar representada
por un modelo en el que la susceptibilidad frente a un
trastorno es una variable continua determinada por una
combinacin de factores genticos y ambientales, con un
umbral del desarrollo que separa a los individuos que sufren
el defecto de los individuos que no lo sufren.
Ilustracin 8 Labio leporino

Los rasgos multifactoriales son a menudo defectos


nicos y graves como el labio hendido, el paladar hendido aislado, los defectos del tubo
neural, la estenosis pilrica y la luxacin congnita de la cadera.

551
10.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Broadrilbb, V.R.N. (1985). Enfermera pedratica. (3. Ed.). Mxico: Harla.
Moore, K. L., Persaud, T.V. N &Torchia, M.G. (2013). Embriologa clnica. (9. Ed.).
Espaa: ELSEVIER Saunders.
Moore, K. L., & Persaud, T. V. N. (2000). Embriologa bsica. (5 Ed.). Mxico:
McGraw-Hill Interamericana.
Sadler, T. W. (2007). Embriologa mdica. (10. Ed.). Estados Unidos: Mdica
Panamericana.

552

CONTENIDO
10.2.1 ASISTENCIA BSICA APLICADA
10.2.2 CONSULTAS PRENATALES

553

10.2.1 ASISTENCIA BSICA APLICADA


El periodo entre el diagnstico del embarazo y el parto es una de las transiciones fsicas y
psicolgicas ms importantes que la mujer experimenta en su vida. Durante esos meses, la
funcin de la obstetra, del mdico de familia o de la matrona va ms all de simples
profesionales sanitarios. El papel de los clnicos no solo consiste en evaluar la salud de la
madre y del feto, en prescribir intervenciones y tratar de influenciar comportamientos, sino
tambin en aconsejar y ayudar a las pacientes conforme se adentra en esta difcil transicin.
El inters actual en la asistencia prenatal se basa en declaraciones histricas y anlisis
retrospectivos, que han llevado a la conclusin de que la morbilidad y la mortalidad del feto,
del lactante y de la madre son menores en las mujeres que reciben cuidados prenatales.
La asistencia prenatal tiene dos campos preferentes. El primero se centra en asegurar
un crecimiento y un desarrollo apropiados para el feto, para lo cual se asesora a la madre sobre
comportamientos

sanos y se realizan exploraciones fsicas y anlisis de laboratorio. El

segundo campo de inters es ms complejo e implica las evaluaciones de las adaptaciones


fsicas y psicolgicas de la madre durante el embarazo. Los dos campos de atencin (el
bienestar materno y el fetal) estn obviamente entrelazados.
Fundamentos tericos de la asistencia prenatal sistemtica
Objetivos de la asistencia prenatal a las mujeres embarazadas:

Proporcionar una asistencia sanitaria preventiva primaria continua y permanente.

Mantener o aumentar la salud de la madre y su capacidad de cuidar de s misma, as como


mejorar su autoestima antes, durante y despus del embarazo.

Reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad maternas, as como cualquier intervencin


innecesaria durante el embarazo.

Promover el desarrollo de habilidades en los padres entre ellas la de la lactancia

554
Objetivos de la asistencia prenatal al feto:

Reducir el riesgo de parto prematuro, restricciones del crecimiento intrauterino, retraso y


anomalas congnitas.

Favorecer la salud del feto y reducir la necesidad de prolongar la hospitalizacin despus


del parto.

Promover un crecimiento y desarrollo saludable, inmunizacin y la supervisin de la salud


del lactante.

Reducir el riesgo de enfermedades neurolgicas del desarrollo y de otros tipos.

Reducir el riesgo de malos tratos y desatencin al nio, de daos y de enfermedades


agudas y crnicas evitables.

Objetivos de la atencin prenatal a la familia durante el embarazo y el primer ao de vida del


lactante:

Promover el desarrollo familiar y una interaccin positiva de los padres y el lactante.

Reducir el nmero de embarazos no planeados.

Identificar y tratar trastornos del comportamiento que puedan conducir a la desatencin del
nio y a violencia familiar.
En las mujeres que pertenecen a categoras de alto riesgo (las que tienen antecedentes de

parto prematuro, enfermedades mdicas crnicas antecedentes de parto prematuro,


enfermedades mdicas crnicas, antecedentes familiares de problemas y situaciones parecidas)
se establecer y se documentara en la historia clnica una frecuencia personalizada de visitas.
Los dos componentes de cada visita prenatal son la determinacin del crecimiento y la
salud del feto, y la evaluacin del bienestar de la madre. La salud de la madre se avala en
primer lugar, procediendo a la historia clnica del intervalo transcurrido, a la evaluacin e
identificacin del riesgo y, si es necesario a la intervencin. La evaluacin del feto se realiza
mediante exploracin fsica e interrogando a la madre con respecto a los movimientos fetales.

555
Es importante in traducir estas evaluaciones en una base de datos permanente. El aspecto final
de la vista es la informacin, el asesoramiento y el apoyo a la paciente y su familia.
10.2.2 CONSULTAS PRENATALES
Tipo de consulta

Fecha oportuna

Principales acciones clnicas


Primera consulta

La

madre

debe

solicitarla en cuando
sospeche

que

Entre

las

semana 4 y 6

Elaborar la historia clnica


Corroborar el diagnstico de embarazo
Detectar oportunamente el embarazo d alto riesgo

est

Solicitar exmenes clnicos de rutina

embarazada
Consultas subsecuentes
Es conveniente

Interrogatorio acerca de los principales sntomas frecuentes en

efectuarlas a las

la primera mitad (nuseas, vmito, etc.) y en la segunda mitad

10, 15, 20, 25,

(agruras, meteorismo, insomnio, etc.) del embarazo

30, 33, 36 y 37
semanas

Interrogatorio de sntomas principales que orienten hacia


alguna patologa especifica (cefalea, edema, acufenos, fosfenos,
etc.), o embarazo de alto riesgo
Inicio de percepcin de movimientos fetales
Controles de aumento de peso corporal
Control de signos vitales
Exploracin fsica: a) medicin de fondo uterino, b) palpacin
del contenido uterino, c) auscultacin del corazn fetal
Buscar signos de alarma que indiquen riesgo del embarazo
Solicitar exmenes de laboratorio y gabinete necesarios para
precisar el diagnostico
Administrar los medicamentos necesarios para corregir la
patologa existente
Solicitar interconsultas con otros especialistas en caso necesario
Extender las incapacidades necesarias, ya que un mayor
nmero de mujeres trabajan.

556

Ultima consulta
Entre las semanas 38 y 39

Adems de los datos anteriores, se requiere, sobre todo en


pacientes primigestas, realizar una valoracin plvica,
considerando:

a) morfologa de la pelvis, b) amplitud

de los dimetros plvicos, c) altura de la presentacin


(grado de encajamiento), y

d) condiciones del cuello

uterino

Aspectos ms relevantes para tomar en cuenta en una consulta prenatal


Cambios fisiolgicos de la gestacin
Prcticamente todos los sistemas del cuerpo de una mujer se ven alterados de alguna manera
durante la gestacin.

La presin arterial disminuye ligeramente durante la gestacin. Alcanza su valor ms bajo


en el segundo trimestre, y despus asciende gradualmente hasta casi normalizarse en el
tercer trimestre.

El tero grvido puede comprimir la vena cava cuando la mujer se coloca en decbito
supino, provocando el sndrome de hipotensin supina.

Durante la gestacin puede producirse una anemia fisiolgica dado que el volumen
plasmtico total aumenta ms que el nmero total de hemates. Esta diferencia conlleva un
descenso del hematcrito.

La filtracin glomerular aumenta ligeramente durante la gestacin. Puede aparecer


glucosuria debido a que el organismo no puede reabsorber toda la glucosa que filtran los
glomrulos.

La piel experimenta algunos cambios, como la aparicin del cloasma; la lnea negra; la
pigmentacin de los pezones, las arolas y la vulva; las estras gravdicas; y las araas
vasculares.

557

Durante la gestacin aumentan las necesidades de insulina. Una mujer con una deficiencia
latente puede responder a las mayores demandas que soportan los islotes de Langerhans
desarrollando una diabetes gestacional.

Los signos subjetivos (de presuncin) de embarazo son los sntomas que experimenta y
refiere la mujer, como amenorrea, nuseas y vmitos, cansancio, polaquiuria, cambios
mamarios y movimientos fetales.

Los signos objetivos (probables) de gestacin pueden ser percibidos por el examinador,
pero pueden deberse a otros trastornos, adems de al embarazo.

Datos de laboratorio para valorar a la paciente prenatal


Pruebas de laboratorio

Valores normales de la no Valores

normales

de

la

embarazada

embarazada

Cuenta de leucocitos

4 500 a 10 000/mm3

15 000 a 18 000/mm3

Cuenta de eritrocitos

4 000 000 a 5 000 000 Incrementados en un 25 a un 30%


ml/mm3

Hemoglobina

12 a 16 g/100 ml

11.5 g/100ml de concentracin


media

Valor hemtico

Del 36 al 46%

Del 32% al 46%

Volumen corpuscular

80 a 95 m medio

El mismo

Concentracin
hemoglobina

media
corpuscular

de 32 a 36 g/dl

El mismo

Morfologa del eritrocito


Plaquetas
Factores de la

140 000 a 450 0000/mm3


coagulacin 300 mg/dl

fibringeno (factor I) Factores


II,VII,VIII, IX y X

El mismo
450 mg/dl

558

Tiempo de protrombina

11 a 12s

El mismo

Reticulocitos

0.5 a 1.5 %

Incrementados

Velocidad

de

sedimentacin 0 a 15 mm/h

No es vlido en el embarazo

globular
Hierro srico

50 a 150 0 g-dl

El mismo

Cantidad total de fijacin de hierro

280 a 400 g-dl

300 a 450 g/dl

cido flico srico

1.9 a 14.0 ng/ml

Electrolitos

Aumento de la retencin de 500 a


900 mEq/l sobre la norma

Sodio

135 a 148mEq/l

Potasio

3.5 a 5.3 mEq/dl

Lo mismo

Cloruro

102.7 a 107.0 mEq/l

98 a 108 mEq/l

Calcio

3.5 a 5.0 mg/dl

Incrementado

Fosfato

2.5 a 4.5 mg/dl

Lo mismo

Albumina

3.5 a 5.0 g/dl

3.0 a 4.2 g/dl

Gonadotropina corinica humana

Ninguna (hormona placentaria

50 000 a 100 000 mUI/ml (fase

(HCG)

del embarazo)

temprana)
10 000 a 20 000 mUI/ml (fase tarda)

Creatinina srica

0.8 a 1.4 mg/dl

0.9 a 2.0 mg/dl

Hormona tiroidea T3

100 a 200 ng/dl

Disminucin del 25 % al 35%

Hormona tiroidea T4

5.0 12.0 g/dl

Incremento de 5 a 10 %

559
Historia del intervalo transcurrido
Cada visita prenatal se inicia con la recogida de informacin. Se pregunta a la paciente sobre
su salud general, su dieta, sus horarios de sueo y el movimiento fetal. Tambin el apropiado
preguntar sobre los signos de aviso, tales como sagrado, contracciones, perdidas de fluido,
cefalea o trastornos de la visin. De especial importancia es dar a la paciente la oportunidad
de que haga sus propias preguntas y manifieste sus inquietudes.
Exploracin fsica
Se pesa a la paciente y se evalan el aumento total del peso y las tendencias observadas. Se
toma la tensin arterial y se observa su tendencia para detectar una posible hipertensin
inducida por el embarazo.
Se mide la altura del fondo del tero con una cinta mtrica desde la parte superior de
la snfisis del pubis, por encima de la curva uterina, hasta la parte superior del fondo. En
mujeres obesas puede ser necesario evaluar la forma peridica el crecimiento fetal mediante
ecografa.
Para explorar por palpacin el tero y su contenido, se pueden utilizar las siguientes
maniobras conocidas como maniobras de Leopold:
A) Primera maniobra: se coloca la mano izquierda abierta en el fondo del tero, y la derecha
en el polo inferior. Con esto, se pretende precisar lo siguiente:

Altura del fondo uterino

Situacin del producto

Presentacin del mismo

Altura de la presentacin

B) Segunda maniobra: Se coloca la palma de ambas manos en el abdomen, una a cada lado
del tero. Esta maniobra permite:

560

Precisar la posicin del producto

Corroborar la situacin del mismo

C) Tercera maniobra: las palmas de las manos se apoyan en el hipogastrio para localizar el
polo inferior del producto, o sea, la presentacin, lo cual permite conocer lo siguiente:

Actitud de la presentacin

Grado de encajamiento.

En ocasiones es difcil diagnosticas el embarazo; por ejemplo, cuando existe obesidad,


hipertona, polihidramnios, gemelaridad etctera.

Ilustracin 1: palpacin abdominal

Identificacin del embarazo.


La asistencia del obstetra debe basarse en la promocin de la salud y del bienestar global de la
mujer y la tutela de los procesos fisiolgicos, la clasificacin del riesgo se realiza a travs de la
anamnesis completa segn un enfoque holstico, la consulta obsttrica y el uso de la prueba de
deteccin en funcin de la enfermedad o de una probable patologa.

561
ndice de riesgo y factor de riesgo.
La epidemiologa diferencia:
Los factores de riesgo: se refieren a las variables

involucradas en la etiologa de una

enfermedad. Los ndices de riesgo: se relacionan a las variables que permiten la identificacin
de los grupos de sujetos en condicin de alto riesgo, dentro de una poblacin especfica para
los ndices de riesgo no hay medidas preventivas, sino que suele controlarse a ciertos grupos
de alto riesgo que podran beneficiarse de mayores cuidados prenatales.

Factores que se consideran ndices de riesgo:


1. Sociodemogrficos. La distribucin tnica y geogrfica incluye los siguientes riesgos
obsttricos: peso insuficiente en el nacimiento en las mujeres de raza negra, ms que
en las blancas; anemia falciforme y talasemias y frecuentes en las mujeres
mediterrneas; infecciones virales en las africanas, etc.
2.

Edad avanzada. Es el elemento de incidencia de los fibromas uterinos, placenta previa,


hipertensin crnica, etctera.

Definicin de medicina prenatal y perinatal


La medicina prenatal: Es la ciencia que, con los instrumentos adecuados, protege el producto
de la concepcin antes de que se vea realizado, asegura el desarrollo armnico del embrin y
del feto y evita los peligros en el momento del parto.
La medicina perinatal: Es la ciencia que se ocupa de la definicin y del relevamiento
de los factores de riesgo para la mujer embarazada y para el producto de la concepcin; de la
evaluacin y de la modalidad de prevencin de dichos factores; del estudio de las condiciones
morbosas que pueden derivar del riesgo y de la terapia de las mismas.
Promocin de la salud en el embarazo.
El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es un organismo

562
independiente, responsable de los lineamientos gua nacionales para la promocin de la buena
salud, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades.
En 2003, el NICE desarroll, con el National NCCWCH, los lineamientos gua en el
mbito de la asistencia prenatal bsica para la mujer embarazada sana
Recomendaciones principales segn el NICE (2003)
Centralidad
mujer

de

la

decisin

Proporcionarles toda la informacin acerca de los controles, los profesionales, los


servicios sanitarios y las opciones disponibles al respecto.

informada
El modelo

La asistencia prenatal debe ser continua y ofrecida por parte de un grupo de


profesionales con los que la mujer se sienta cmoda, el cual debe estar integrado por

asistencial prenatal

especialistas, con el fin de solucionar los casos que necesiten asistencia particular. la
asistencia prenatal es preciso abrir un expediente que recopile los datos que
constituyen la historia clnica.
Determinacin
del

Para fechar adecuadamente el periodo de embarazo y diagnosticar en forma

periodo

de

temprana los embarazos mltiples, es necesario realizar una ecografa.

embarazo
Los estilos de vida

La promocin de la salud durante el embarazo consiste en la realizacin de las


intervenciones de consultora destinadas a detallar los estilos de vida adecuados para
mantener un estado de salud materno fetal adecuado.

Gestin

de

lossntomas
comunes
embarazo

Las mujeres deben enterarse de que la nusea y el vmito desaparecen


espontneamente entre las semanas 16 y 20 de gestacin. Entre las sustancias

del

eficaces para reducir dichos sntomas podemos citar los antihistamnicos


(farmacolgicos). Son tiles las informaciones acerca de los mtodos de autoayuda o
no farmacolgicos para cuidar estos trastornos.

563
10.2.7 Exploracin obsttrica del estado de salud materno fetal.
Consiste en la identificacin de los factores de riesgo, a travs de la semitica obsttrica: la
anamnesis, el examen fsico obsttrico y la interpretacin de los diagnsticos.
10.2.7.1 Anamnesis en el embarazo.
Una recopilacin adecuada y completa de los datos de anamnesis permite identificar el riesgo
con suficiente precisin y planificar el nivel de asistencia. La anamnesis tradicional o mdica
pretende recopilar la historia de la grvida para comprobar la existencia de factores de riesgo
El riesgo obsttrico puede determinarse antes de la concepcin, porque un diagnstico y una
intervencin tempranos pueden influir positivamente en el resultado del embarazo.
10.2.7.2 Anamnesis personal y psico-socio-demogrfica
Debe investigarse:
1. El estado socioeconmico: Los factores relacionados entre ellos, como la escolaridad,
el estado conyugal, los ingresos y la ocupacin.
2. La baja condicin socioeconmica corresponde un riesgo ms elevado de mortalidad y
morbilidad perinatales.
3. La edad es un factor de riesgo en las mujeres con edad inferior a los 16 aos y superior
a los 40. (viven una condicin de desventaja, en la que se observan una escasa madurez
psicosocial, mala nutricin, uso de narcticos, estilo de vida y modelos malsanos,
actividad sexual promiscua con el riesgo de contagio de enfermedades de transmisin
sexual.
4. Factores de riesgo de la mujer demasiado adulta son:

Hipertensin arterial.

Diabetes.

Leiomiofibromatosis uterina, endometriosis.

Placenta previa.

564

Probabilidad de aborto durante el primer trimestre.

5. Embarazo antes de los 16 aos:

Aumenta el riesgo del parto prematuro

El comienzo tardo de la asistencia prenatal.

El peso insuficiente.

Las disfunciones uterinas.

Las muertes fetales y las muertes neonatales.

6. Identificar una probable dependencia de una serie de sustancias como tabaco,


narcticos, alcohol y cafena:
7. Identificacin de los frmacos que pueden daar al feto.
8. La actividad laboral puede acompaarse de cierta incidencia de parto prematuro.
9. Riesgos ambientales: las sustancias nocivas pueden causar cefalea y nusea, en tanto
que las radiaciones ionizantes se conectan con aborto espontneo, algunas anomalas
congnitas, as como con la leucemia en la infancia.
10. Violencia domstica: puede causar desprendimiento de la placenta, fracturas fetales,
lesiones del tero, del vaso y del hgado, y parto prematuro.
10.2.7.3 Anamnesis familiar: el objetivo es comprobar la existencia de posibles patologas
hereditarias o de condiciones patolgicas que puedan influir en el desarrollo de la
descendencia
1. Factores de riesgo maternos: gemelaridad, hipertensin,

diabetes,

enfermedades

tromboemblicas, anomalas congnitas (cromosomopatas, defectos de cierre del tubo


neural, hemofilia, hemoglobinopatas), fibromas uterinos.
2. Los factores de riesgo maternos y paternos son: retraso mental, anomalas congnitas,
sordera congnita y alergias.
10.2.7.4 Anamnesis fisiolgica: Se recopila informacin acerca de todos los acontecimientos
naturales y fisiolgicos del ciclo vital de la mujer, desde el nacimiento hacia adelante, en

565
particular en el mbito sexual y reproductivo:

La historia de su nacimiento.

Alimentacin con leche materna.

La primera denticin.

El comienzo de la deambulacin.

Articulacin de las primeras palabras.

La poca de la pubertad.

El comienzo de la actividad funcional del aparato reproductor: Los caracteres del flujo
menstrual (ritmo, cantidad, duracin, calidad del flujo, presencia o ausencia de
dismenorrea).

La poca de las primeras relaciones sexuales.

Una probable boda.

10.2.7.5 Anamnesis patolgica personal: Se investiga acerca de las enfermedades de la


mujer en la infancia y en la adolescencia, segn los resultados que pueden presentarse en la
edad adulta.

Diabetes mellitus insulinodependiente.

Patologa renal.

Patologa cardiaca.

Patologas tiroideas.

Colagenopatas.

Enfermedades hematolgicas.

Patologas genticas.

Hay que identificar en la etapa temprana las anomalas genticas maternas, porque el
embarazo puede comprometer la salud maternofetal- neonatal.

566
10.2.7.6 Anamnesis obstetricoginecolgica
La anamnesis reproductiva materna posee un valor predictivo hacia la formacin de posibles
complicaciones.
1. La paridad:

Las nulparas pueden desarrollar hipertensin en la gestacin, estrs,


complicaciones debidas a una escasa informacin acerca del embarazo y de la
funcin materna.

Las multparas aumenta el riesgo de placenta previa, hemorragias posparto por


atona uterina, mayor incidencia de mellizos dicigotos, en particular en las
mujeres ms adultas.

2. aborto teraputico del embarazo precedente, realizado durante el segundo trimestre; la


dilatacin cervical puede ser causa de traumas que aumentan el riesgo de aborto
espontneo, incontinencia cervicostmica, parto anticipado, peso insuficiente del nio.
3. La realizacin de tres o ms abortos espontneos:

El aborto frecuente, realizado por el 2% de las parejas, aumenta el riesgo de una


probable interrupcin del embarazo del 40 al 45%

4. La muerte perinatal anterior (intrauterina fetal o neonatal); puede estar relacionada con
patologas que se identificaron durante la gestacin.

Estas patologas son: intolerancia glucdica, colagenopatas, anomalas


congnitas, parto anticipado, trauma obsttrico, enfermedad hemoltica,
anomalas del parto, sndrome antifosfolipdico (APS).

5. El parto anticipado. Existe un riesgo ms alto en presencia de una anamnesis positiva


para el parto an ticipado (el porcentaje de frecuencia es del 25 al 40).
6.

Hijo anterior con peso superior a 4 500 g; un hijo macrosmico previo puede indicar
una intolerancia glucdica desconocida e incontrolada, que puede relacionarse con las
siguientes complicaciones.

7. Hijo anterior con un peso inferior a 2 500 g; un neonato con peso insuficiente es un

567
dato que puede estar relacionado con patologas mdicas, drogadiccin, parto
anticipado, edad materna inferior a los 16 aos.
8. Anomalas congnitas; el riesgo aumenta si ya hay otros hijos afectados por anomalas
congnitas.
9. Embarazo ectpico; el riesgo es ms elevado en caso de anamnesis positiva. Por lo
tanto, es indispensable un examen ecogrfico transvaginal en la sexta semana, para
identificar el lugar del implante.
10. Cesreas hay que informarse acerca de las causas y del nmero de las complicaciones
quirrgicas, como la infeccin de la herida, de la hemorragia que prev una transfusin
y del riesgo de transmisin del VIH o de la hepatitis B (HBV). Otro factor de riesgo
que acompaa a la cesrea es la placenta creta.
11. Metrorragia, en caso de anamnesis positiva, el riesgo aumenta durante el embarazo.
12. Hipertensin en la gestacin (preeclampsia y eclampsia). El riesgo aumenta en las
mujeres que ya experimentaron un embarazo complicado por hipertensin.
13. Precedente ciruga del aparato reproductivo (miomectoma, reseccin del tero,
conizacin, cerclaje cer vical);
14. Malformaciones, uterinas, fibromas.
15. Isoinmunizacin maternofetal, si hubo inmunizacin contra los antgenos eritrocitarios,
los anticuerpos pueden pasar al feto, determinando una enfermedad hemoltica. Las
causas posibles de sensibilizacin son:

embarazo ectpico.

aborto espontneo o voluntario.

Transfusiones con sangre RH positiva.

Parto de neonato RH positivo de madre

RH negativa.

10.2.7.8 Anamnesis del embarazo


1. Detallar la fecha de la ltima menstruacin regular para establecer la poca del parto

568
(EPP).
2. Cuando aparecen los fenmenos simpticos.
3. Los primeros movimientos fetales que se mantienen constantes.
4. Prestar particular atencin a sntomas como.

prdidas hemticas de los genitales.

Leucorrea.

Hidrorrea.

Perdidas de sangre hay que establecer el periodo, la cantidad el ritmo y la


presencia de dolor.

Sntomas que acompaan a la preeclampsia son: cefalea, nusea,


dolorepigstrico, trastornos visuales.

5. Resultados de exmenes de laboratorio.

hematoqumicos y urinarios.

Ecografas.

Las pruebas invasivas como villocentesis o amniocentesis, efectuadas para el


diagnstico prenatal.

Es aquel en el cual la madre u el perinato estn o estarn en peligro (de morir o sufrir
complicaciones graves) durante la gestacin o el intervalo entre puerperio y periodo neonatal.
La mayora de las defunciones perinatales se relacionen con pre madurez o anomalas
congnitas. Estas se acompaan de 5 complicaciones obsttricas: presentacin podlica,
desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia y eclampsia, embarazo mltiple e
infeccin de vas urinarias. Hay otras complicaciones menos frecuentes como prolapso de
cordn que produce tambin una proporcin extraordinariamente elevada de perdidas
perinatales, por , lo tanto el embarazo de bajo riesgo no est en peligro por las complicaciones
actuales o esperadas pero puede convertirse en uno de alto riesgo en cualquier momento.

569
10.2.8 Preparacin para el parto
Pocos son los estudios empricos que han examinado el efecto de la preparacin para ale parto
sobre el curso clnico perinatal. Sus objetivos son ensear y aclarar dudas en el ambiente
propicio para el nuevo estado de la mujer, de manera que la paciente y su compaero tengan
la oportunidad de disminuir su grado de ansiedad y aumentar sus conocimientos.
El contenido de los cursos prenatales varia, pero suelen incluir temas como el de las
contracciones del parto y el parto normal, la anestesia, tcnicas de respiracin
concentraciones, complicaciones e intervenciones obsttricas

de

y operaciones obsttricas.

Muchos instructores animan a las paciente a que hagan un plan para el nacimiento, lo ponga
por escrito y lo comparta con el mdico, este puede facilitar la comunicacin entre la pareja y
entre la paciente y el facultativo.

Referencias

Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, A. F. & Nygaard, I. E. (2011). Obstetricia y


ginecologa de Danforth. (10 ed.). Espaa: Wolters Kluwer.

Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.

Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.

570

CONTENIDO:
10.3.1 GENERALIDADES
10.3.2 ULTRASONIDO
10.3.3 REFERENCIAS

571
10.3.1 GENERALIDADES
La incidencia basal de malformaciones congnitas en la poblacin general es de 2 a 3%. El
diagnstico prenatal est indicado cuando los riesgos de tener un nio afectado exceden esta
cifra o cuando se ha identificado un factor
de riesgo especfico para una anomala
congnita.
a) Procedimientos disponibles para el
diagnstico

prenatal:

procedimientos

sin

los

penetracin

corporal incluyen ultrasonido (Ver


Ilustracin
fetales.

1)

Los

penetracin

ecocardiograma

procedimientos
corporal

incluyen

con

Ilustracin 1: Ultrasonido transabdominal.

el

diagnostico antes de la implantacin, obtencin de muestras de vellosidades corinicas,


amniocentesis y obtencin percutnea de muestras de sangre del cordn umbilical.
b) Asesoramiento gentico: es importante valorar el riesgo de que una mujer tenga un nio
con defectos genticos o congnitos e interpretar
este riesgo. El asesoramiento gentico ayuda a
los padres a tomar decisiones con respecto a
anticoncepcin,

esterilizacin,

adopcin,

inseminacin artificial, deteccin de portadores y


envos a agencias especializadas en nios
discapacitados, diagnstico prenatal y trmino
del embarazo.

Ilustracin 2: Imagen de ecografa, a)


Placenta amnitica, monocorial; b)
Poli-hidramnios severo.

572
10.3.2 ULTRASONIDO
10.3.2.1 Funciones:
a) Valorar la madurez de la placenta, como se muestra en la Ilustracin 2,
correlacionndolo con el ndice de lecitina, esfingomielina en embarazos de altos
riesgos.
b) Registrar las imgenes provenientes de los rganos internos del cuerpo mediante la
captacin de los ecos de un haz ultrasnico.
c) Gran aplicacin clnica en la medicin del dimetro biparietal del producto, que
permite calcular con gran certeza la edad del embarazo y el peso aproximado del
producto.
d) Calcular si el crecimiento del producto es normal.
10.3.2.2Sistemas ecosonogrficos:
Actualmente se emplean tres sistemas:
a) Sistema unidimensional (A Scan): Se usa para detectar interfases simples que se
encuentran en ngulo recto; mide la posicin y amplitud de los ecos. Este sistema se
emplea en cardiologa.
b) Sistema bidimensional (B Scan): Este mtodo se utiliza cuando hay una gran
complejidad de planos que requieren ser explorados en mltiples ngulos como ocurre
en ginecoobstetricia. Produce imgenes en proyeccin de graficas bidimensionales,
separa los rganos plvicos y expone su estructura interna sin que requiera de medios
de contraste; constituye el medio ms confiable para diferenciar neoformaciones
slidas y qusticas.
c) Sistema en movimiento: (M Scan): es tambin un mtodo unidimensional como el A
Scan, pero registra, adems, el movimiento de los ecos. Se emplea en cardiologa.
10.3.2.3 Tipos de ultrasonido
1. Ecografa llamada estndar (bsica)

573
Realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Incluye una evaluacin de la
presentacin, posicin y situacin fetal como primera instancia; posteriormente se observa la
frecuencia cardiaca fetal (FCF), la ubicacin de la placenta e insercin del cordn umbilical
(con sus tres vasos); se evala el ndice de lquido amnitico (LA), y posteriormente se
procede a realizar la biometra fetal.
2. Ecografa limitada
Realizado cuando se desea evaluar una condicin especfica del embarazo, por ejemplo en
una emergencia obsttrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro
ejemplo comn es la valoracin del crvix en una paciente con amenaza de parto pretrmino o
la valoracin del LA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas.
3. Ecografa especializada o de detalle
Se refiere a la ecografa de detalle anatmico, indicada cuando existe sospecha (por historia
clnica, por marcadores bioqumicos o por deteccin en un examen ecogrfico bsico o
limitado) de anomala fetal.
10.3.2.4 Indicaciones
A medida que el procedimiento demuestra su utilidad y ante la evidencia de que no afecta al
producto, cada vez se ampla ms el nmero de casos en que se indica como auxiliar en el
diagnstico, sus indicaciones son las siguientes:
1. Aplicaciones obsttricas:
a) Estudio del saco gestacional:

Diagnstico de embarazo

Descartar seudociesis (trastorno en

Sangrando genital normal

el que la mujer cree que est

Embarazo molar

embarazada cuando en realidad no

Formas clnicas de aborto

lo est)

Embarazo ectpico

Comprobar presencia de

Contorno

dispositivos intrauterinos

574

Posicin

nico o mltiple

Latido fetal

Desproporcin entre el tamao del


tero y del saco gestacional

b) Valoracin del crecimiento fetal; edad gestacional:

Longitud craneocaudal

Longitud femoral

Medicin del dimetro biparietal

Clculo del peso corporal fetal

Medicin del trax

Determinacin del sexo

Grados de placenta y edad

Placenta previa

gestacional

Desprendimiento placentario

Orientacin para la transfusin

c) Valoracin placentaria:

Grosor placentario

d) Lquido amnitico

Hidramnios

Oligohidramnios

Gua para la amniocentesis

intrauterina

e) Anomalas fetales:

bito

Eritroblastosis

Hernias diafragmticas

Retardo del crecimiento

Obstruccin intestinal

Ascitis

Onfalocele

Hemangiomas

Hidronefrosis

Linfangiomas

Riones poliqustico

Edema

Agenesia renal

Teratomas

Anencefalia

Alteraciones cardiacas

Microcefalia

Derrame pleural

Hidrocefalia

Malformacin adenomatosa

Encefalomeningocele

qustica

575

Mielomeningocele

Espina bfida

2. Aplicaciones ginecolgicas

Enfermedad plvica inflamatoria

Plipos endometriales

Tumores uterinos

Tumores ovricos

Cncer uterino

Quistes ovricos

Anormalidad del tero

Cncer ovrico

Cicatrices uterinas

Estudios de folculos ovricos

Evaluacin de las anomalas del

Estudios de infertilidad

conducto de Mller

Valoracin de DIU

Patologa endometrial

Como tcnica de urodinamia

10.3.2.5 Valoracin fetal mediante ultrasonido


1. Ultrasonido del primer trimestre
El ultrasonido del primer trimestre puede realizarse por va vaginal o transabdominal para:

Documentar la ubicacin del saco

Confirmar la viabilidad fetal

gestacional

Valoracin de la edad gestacional

Documentar el nmero de fetos

Valoracin del tero y anexos

2. Ultrasonido del segundo trimestre


Se realiza por lo general por va transabdominal. Se lleva a cabo en forma sistemtica entre las
semanas 16 y 20 para valorar la anatoma fetal, edad gestacional ubicacin de la placenta y
volumen de lquido amnitico.
a) La valoracin anatmica fetal incluye:

Anatoma intracraneal

Proyecciones laterales

576

Proyecciones longitudinales y coronales de la columna vertebral

Trax, diafragma y las cuatro cavidades cardiacas

Visualizacin del estmago, riones y vejiga

Punto de insercin del cordn umbilical y cuantificacin de vasos

Extremidades superiores e inferiores

b) La biometra fetal incluye:

El dimetro biparietal. Le medicin de la edad gestacional es ms precisa entre las


semanas 12 y 18 (En la tabla 1 se muestran los valores de referencia).

La circunferencia ceflica (Ver Ilustracin 6), abdominal (Ver Ilustracin 5).

Se mide la longitud femoral como se muestra en la Ilustracin 4 (En la tabla 2 se


muestran los valores de referencia)

El peso fetal

Ilustracin 3: Longitud crneo-caudal.

Ilustracin 4: Longitud femoral.

577

Ilustracin 5: Permetro abdominal.

Ilustracin 6: Circunferencia ceflica.

Tabla 1: Dimetro biparietal (DBP) y edad gestacional


DBP (cm) P-10

DBP (cm) P-25

DBP (cm) P-50

DBP (cm) P-75

12-20

19-44

20-46

21-48

23-50

24-52

21

45

47

49

51

54

22-32

46-78

47-82

50-83

52-84

55-86

33-40

81-86

83-90

85-92

87-93

89-99

Edad

DBP (cm) P-90

gestacional
(Semanas)

Tabla 2: Longitud del fmur y edad gestacional


Edad

gestacional

Longitud

del

(mm) P-5

(semanas)

fmur

Longitud

del

(mm) P-50

fmur

Longitud

del

(mm) P-95

11

12

13-21

6-27

12-36

19-45

22-32

29-53

39-62

46-67

33-40

56-66

64-75

71-85

fmur

578
c) Se valora la ubicacin de la placenta
d) El volumen del lquido amnitico
3. Ultrasonido del tercer trimestre
Se realiza por va transabdominal y se valora el peso fetal.
1. Si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, el feto es pequeo para la edad gestacional. Se sospecha restriccin del
crecimiento intrauterino.
2. Si el peso fetal calculado se encuentra por arriba del percentil 90 para la edad
gestacional, el producto es grande para la edad gestacional y se sospecha macrosoma
fetal.
10.3.2.6 Ecocardiografa fetal
Este estudio ultrasonogrfico detallado del corazn es til para la deteccin, diagnstico y
vigilancia de cardiopatas y arritmias fetales. Por lo general se realiza entre las semanas 20 a
22 y las indicaciones incluyen:
1. Factores de riesgo para cardiopatas congnitas
2. Sospecha de cardiopatas congnitas en el estudio ultrasonogrfico
3. Sospecha de arritmias fetales en el estudio ultrasonogrfico o detectado con Doptone
4. Otras anomalas congnitas detectadas con el examen ultrasonogrfico
5. Hidropesa fetal no inmunitaria

10.3.3 REFERENCIAS:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia

aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno

Callen, P. (2002). Ecografa en obstetricia y ginecologa. (4 ed.). Espaa: Panamericana.


Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.

579

CONTENIDO:
10.4.1 RIESGO OBSTTRICO
10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO
10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO
10.4.4 IDENTIFICACIN DE FACTORES ESPECFICOS DE RIESGO
OBSTTRICO
10.4.5 NIVELES DE DETECCIN DE RIESGO
10.4.6 REFERENCIAS

580
10.4.1 RIESGO OBSTTRICO
En obstetricia, el riesgo adquiere una dinmica porque: la madre o el feto o neonato, o
ambos, se ven involucrados durante el proceso de nacimiento (embarazo, parto y
puerperio); el mismo riesgo, en relacin con la poca del embarazo, no condiciona
necesariamente el buen resultado de la gestacin o del parto. Tampoco interfiere
forzosamente en el estado de salud materna o fetal (o de ambos), o neonatal. Teniendo en
cuenta estas premisas podemos afirmar que el riesgo obsttrico necesita ser evaluado
constantemente. Durante la gestacin, para identificar con prontitud anomalas e
Imperfecciones que puedan convertirse en patologa.
La comprobacin del riesgo permite al obstetra determinar su nivel de
responsabilidad y autonoma profesional, realizar un plan de asistencia adecuado, decidir si
debe pedir la colaboracin de especialistas, e identificar el lugar adecuado para el parto.
10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Un embarazo puede empezar presentando un riesgo bajo y convertirse en un
embarazo de alto riesgo o hasta patolgico; en cambio, un embarazo que se presenta con un
riesgo elevado puede seguir regularmente, sin interferir en la salud maternofetal.
10.4.2.1 Incidencia:
85% de embarazos de bajo riesgo.
15% de embarazos de alto riesgo.
Del 15 al 45% de los embarazos normales desarrolla factores de riesgo maternos y
fetales, durante la gestacin o el parto.
La asistencia debe adecuarse al nivel de riesgo obsttrico, para evitar la medicacin
excesiva o la falta de control, y asegurar el rpido reconocimiento de posibles anomalas o
patologas, respetando los derechos de la mujer. La evaluacin peridica del riesgo permite
adaptar de manera dinmica y continua el tipo de asistencia segn las necesidades de la

581
mujer y teniendo en cuenta el periodo de gestacin, hasta el momento del parto.
Embarazo de bajo riesgo se define del que puede resultar un porcentaje de
mortalidad perinatal y materna ms bajo con respecto a la poblacin general, sin un exceso
de intervenciones obsttricas o peditricas.
10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El concepto de embarazo de alto riesgo indica slo una probabilidad de situaciones
potencialmente patolgicas para la madre y para el feto que no siempre se manifiestan y
que exigen cierto control del embarazo, del parto y del puerperio. En el pasado, el riesgo
relativo (RR) se atribua mediante una clasificacin arbitraria que resultaba del clculo del
riesgo relativo de mortalidad y morbilidad perinatales.
Factores de un embarazo de alto riesgo segn la Organizacin Mundial de la Salud

Muerte intrauterina fetal o neonatal anterior.


Tres o ms abortos espontneos
Hijo anterior nacido con un peso inferior a 2500 g.
Hijo anterior nacido con un peso superior a 4500g
Hipertensin o preeclampsia/ eclampsia durante el embarazo anterior.
Ciruga de aparato reproductor (miomectomia, reseccin del tero materno, conizacion,
cerclaje cervical).

Embarazo
actual

Embarazo mltiple.
Edad materna inferior a 16 aos.
Edad materna superior a 40 aos.
Isoinmunizacion Rh en el embarazo actual o anterior.
Perdidas hemticas vaginales.
Presencia de masa plvica (leiomiomas).
Presin diastlica igual o superior a 90 mmHg.

Anamnesis
general.

Anamnesis
obsttrica

Diabetes mellitus insulinodependiente.


Patologa renal.
Patologa cardiaca.
Abuso de sustancias.

Es vital la identificacin oportuna de los factores de riesgo, tanto para evitar


problemas graves como para aplicar tratamiento apropiado a las elevadas complicaciones
que causa la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal.

582
10.4.4 IDENTIFICACIN DE FACTORES ESPECFICOS DE RIESGO
OBSTTRICO
Valoracin inicial:
Factores biolgicos
Alto riesgo

Cierto riesgo

Edad materna <15 0 _>35 aos

Edad materna 15 a 19 aos

Edad mrbida

>20% de la estatura estndar para el peso

Mala nutricin

<20% de la estatura estndar para el peso

Lesiones malignas maternas

Estatura corta ( _< 152.5 cm)

Neoplasias ovricas
Trastornos genticos o familiares:
- cuello uterino insuficiente
- malformacin cervical
- malformacin uterina.
Anomalas congnita
Anomalas de vas genitales

Leiomiomas uterinos deformidades plvicas

Historia obsttrica:
Alto riesgo
Paridad > o =8
Tres o ms abortos
Productos nacidos muertos o perdida neonatal
Embarazo previo con:
- Trabajo de parto prematuro
- Peso al nacer < 2500 g
- Peso al nacer > 4000 g
- Trastorno gentico
- Anomala congnita
- Isoinmunizacion
- Eclampsia
- Lactante con lesin del nacimiento
- Cuidados neonatales especiales
- Terminacin del embarazo por indicacin
medica
- Gestacin molar

Cierto riesgo
Paridad 5
Trabajo de parto prolongado o distocia
Esterilidad
Incompatibilidad ABO previa
Mala presentacin fetal previa
HIE previa
Infecciones de vas genitales
Virus del papiloma humano HPV
Herpes
Gonorrea
Chlamydia
Streptococcus del grupo B

583
Antecedentes mdicos y quirrgicos:
Alto riesgo
Hipertensin (moderada a grave)
Enfermedad renal grave

Hipertensin leve
Diabetes gestacional

Bajo riesgo

Cardiopata de las clases II a IV


Diabetes regulada por insulina
Ablacin endocrina (tiroidea)
Citologa cervical anormal
Enfermedad de clulas falciformes

Infecciones urinarias recurrentes


Serologa positiva
Rasgo de clulas falciformes
Epilepsia
Trastornos emocionales

Neumopatia

Tabaquismo

Hepatopata
Pielonefritis recurrente
Enfermedad del tubo digestivo

Enfermedad inflamatoria plvica


Embarazo ectpico previo
Abuso fsico

Valoracin de cada consulta prenatal al principio de embarazo:


Alto riesgo

Crecimiento uterino insuficiente

Cierto riesgo
Infeccin de vas urinarias que no reaccionan al
tratamiento
Posible gestacin ectpica

Indicacin de diagnstico prenatal

Aborto fallido

Isoinmunizacion
Anemia grave

Hipermesis gravdica grave


Serologa positiva

Gestacin mltiple
Anomalas fetales

Enfermedad de transmisin sexual


Hemorragia vaginal

Insuficiencia cervical

Diabetes regulada por la dieta

Exposicin teratolgica

Hidropesa no inmunolgica
Agenesia renal de Potter

Valoracin de consulta prenatal en la parte final del embarazo:


Alto riesgo
RIUC
Preeclampsia grave
Isoinmunizacion
Oiligohidramnios
Hidramnios
Enfermedad trombo embolica
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura prolongada de membranas
Infecciones fetales

Cierto riesgo
Embarazo mayor de 42 SDG
Presentacin podlica
Placenta previa
Inicio prematuro del trabajo de parto <36 SDG
Rotura prematura de membranas <38 SDG
Pielonefritis crnica o aguda
Posicin fetal anormal

584
Valoracin intraparto:
Alto riesgo
HIE grave o eclampsia
Hidramnios u oligohidramnios
Amnionitis
Rotura prolongada de membranas >24 hrs
Rotura uterina
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Meconio en el lquido amnitico
Presentacion anormal
Peso fetal < 1500 g
Peso fetal >4 000 g
Patrones anormales de la FCF
Parto en presentacion podlica
Prolapso de cordn
Acidosis fetal

Cierto riesgo
HIE leve
Rotura de membranas <12 hrs
Trabajo de parto disfuncional primario
Paro secundario de la dilatacin
Trabajo de parto >20 hrs
Tetania uterina
Induccin del trabajo de parto
Frceps operatorio
Extraccin al vaco
Anestesia general
Signos vitales maternos anormales
Presentacion fetal que no desciende con el trabajo

Distocia de hombros
Sufrimiento materno

10.4.5 NIVELES DE DETECCIN DE RIESGO


En la valoracin del riesgo gestacional estn implicados dos niveles de actuacin. El primer
nivel se detectan aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un resultado
perinatal adverso por asociarse uno o ms factores de riesgo, lo que en la actualidad se
realiza mediante la aplicacin de un test de riesgo gestacional cualitativo mediante el cual
la gestante es asignada a un grupo de gestantes de alto riesgo obsttrico si presenta uno o
ms de los factores considerados en el test de riesgo.
En un segundo nivel de detencin debemos determinar de entre la poblacin de
riesgo fijada en la primera actuacin que fetos estn realmente inmersos en un medio
adverso ya que son estos los que pueden sufrir minusvala. Se deben emplear pruebas de
cribado o diagnosticas de alta especificidad que nos indique de los fetos inicialmente
incluidos en poblacin de riesgo cuales estn en buen estado y por lo tanto pueden
continuar con la gestacin. Se requiere para ello la utilizacin de medios ms o menos
sofisticados como son parmetros clnicos, ecografa fetal, monitorizacin basal de la

585
frecuencia cardiaca fetal, prueba de estmulo de contraccin, determinaciones bioqumicas
y entre otros. Controles tan diversos como la medicin de la altura del fondo uterino,
somatometria ecogrfica en sospecha de crecimiento intrauterino restringido, el uso de
Velocimetra doppler en caso confirmados de crecimiento intrauterino, test biofsico,
medicin de la presin arterial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infecciones
por estreptococos agalactie han demostrado su utilidad en al objetivacin del riesgo
gestacional.
10.4.6 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Paolo, A. M., Pellegrini, M., Piga, M. D. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobstetrica. (2 edicin) .Mxico: McGraw-Hill Companies.
Pernol.M.L. (2008).Manual de Obstetricia y Ginecologa. (10). Mxico: McGrawHill.
Arenas, B., Melchor, M. & Merce, (2007). Fundamentos de obstetricia. Madrid.

586

ANEXOS

587
Preguntas de Deteccin para el Diagnstico Prenatal
Nombre de la Paciente: _________________________________ Fecha: ______________
Marque la Respuesta Correcta
1. Tendr usted 35 aos o ms cuando nazca su beb?

Si

No

Si

No

b).- Espina bifida o mielomeningocele (espina abierta)

Si

No

c).- Hemofilia

Si

No

d).- Distrofia muscular?

Si

No

3. Usted o el padre del beb ha tenido algn hijo que naciera muerto o Si

No

2. Usted, el padre de su hijo o un familiar cercano de alguno tiene


a).- Sindrome de Down

vivo con un defecto congnito no mencionado en la pregunta 2?


Si es as,
escrbalo:___________________________________________________
4. Usted o el padre del beb tienen familiares cercanos con retraso Si

No

mental?
Si

es

as,

mencione

la

causa

si

la

conoce_____________________________
5. Usted, el padre del beb o un familiar cercano de cualquiera tiene
alguna enfermedad gentica o cromosmica hereditaria no Si

No

mencionada antes?
6. Usted o una esposa anterior del papa de este beb han

Si

No

7. Usted o el padre del beb tiene algn familiar cercano descendiente Si

No

experimentado tres o ms perdidas espontneas de embarazo?

de judos de Europa Oriental (askenazi)?


Si es as, Usted o el padre del beb se han sometido a la deteccin de la
enfermedad de Tay-Sachs?
Si

es

as,

indique

los

prueba:_____________________

resultados

quin

se

hizo

la

588

CONTENIDO
10.5.1 GENERALIDADES

10.5.2 INTERVENCIONES ESPECIFICAS

589
10.5.1 GENERALIDADES
La asistencia general y perioperatoria est determinada en tres tiempo, preoperatoria,
transoperatoria y postoperatoria. Los cuidados perioperatorios al paciente requieren el
desarrollo de un plan asistencial y la identificacin de los resultados esperados a travs de la
aplicacin de los procesos de enfermera.
Preoperatorio
Mediato

Transoperatorio
Enf. Circulante

Inmediato

Enf. Instrumentista

Post-operatorio
Mediato
Inmediato

10.5.1.1 Periodo preoperatorio


El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisin para efectuar la
intervencin quirrgica al paciente hasta que es llevado a la sala de operaciones. La decisin
puede ser planeada o urgente.
Las acciones de enfermera en el periodo preoperatorio tienen como objetivo preparar
psquica y fsicamente al paciente que va a ser intervenido quirrgicamente. Este periodo se
divide en dos fases: mediato e inmediato.
Periodo mediato: Cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento en que ingresa
a una institucin hospitalaria hasta 45 minutos antes de que sea trasladado al quirfano.

590
Intervenciones
Presentarse con el paciente en su habitacin o donde se
considere que el estar ms cmodo
Verificar el expediente clnico del paciente para obtener
informacin acerca de su historia clnica, estado fsico, y
psquico
Determinar las consultas y pruebas de laboratorio que
sern necesarias
Reducir

la

ansiedad

del

paciente

facilitar

su

recuperacin.
Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes
(ayuno, medicamentos necesarios, catteres, sangre y sus
derivados
Obtener el consentimiento debidamente informado, ya sea
por el paciente si se encuentra con sus facultades mentales
intactas
Verificar la higiene general del paciente
Colocar bata de algodn, instalar venoclisis
Comprobar en el expediente que se encuentre la solicitud
de ciruga, consentimiento informado, solicitud de sangre
y sus derivados, expediente radiolgico.
Tomar signos vitales al paciente y anotar en la hoja de
enfermera
Verificar que el paciente no haya consumido ningn
alimento
Retirar alhajas, prtesis, que no lleve uas pintadas
Pedir al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la
camilla
Se comprobara que se encuentren todos los medicamentos
y material necesarios
Trasladar al paciente en carro o camilla al quirfano

591
Periodo inmediato
Cuidados que se proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente,
desde que llegan al rea de pre anestesia hasta que son llevados al quirfano.
Intervenciones
Recibir al paciente en el rea de transfer con su expediente
clnico para realizar su identificacin.

Corroborar estado de higiene del paciente.


Realizar el interrogatorio, para conocer las condiciones
fsicas, padecimientos, medicamentos de uso crnico, etc., lo
necesario para detectar cualquier anomala y corregirla.

Verificar que no tenga prtesis, uas pintadas, joyas ni ropa


interior.

Comprobar que el expediente clnico este completo

Comprobar que la venoclisis sea permeable

592

Trasladar al paciente al area de preanestesia

Tomar signos vitales y anotarlos en la hoja de enfermera


de la unidad quirrgica.

Segn la intervencin quirrgica revisar la preparacin de


la piel

El paciente ser entregado al rea preoperatoria con


expediente y se informara a la enfermera circulante se
existe alguna eventualidad

10.5.1.2 Periodo Transoperatorio


El periodo transoperatorio es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la
sala de operaciones, hasta que se retiran los campos quirrgicos.
Este periodo constituye el acto quirrgico en s, y en l intervienen diversos miembros
del equipo de salud, cada uno de ellos con funciones especficas, pero unidos en un objetivo
comn: proporcionar la mxima seguridad y eficiencia al paciente que ser intervenido
quirrgicamente.

593

Actividades de la enfermera circulante


Conocer los recursos tcnicos o instrumentos de trabajo
Conocer el programa del da
Tomar nota del tipo de operacin, horario y anestesia que se requiera
Verificar la estricta limpieza de la sala de operaciones
Probar las luces, aspiradores, contactos y otros aparatos a usarse
Recibir al paciente corroborando la identidad del mismo, as como la
revisin del expediente clnico y la preparacin fsica
Colocar al paciente en la mesa de operaciones en la posicin que
requiera la intervencin quirrgica
Ayudar al instrumentista a vestirse
Colaborar con el anestesilogo
10. Realizar, si est indicado, el cateterismo vesical.
Proporcionar el material y equipo que se necesite durante el acto
quirrgico
Conservar un ambiente ptimo de orden y limpieza en la sala de
operaciones
Administrar al paciente los medicamentos que requiera
Recibir para su estudio la pieza anatomopatolgica en caso necesario
Etiquetar todas las muestras para su anlisis dejndolas en la sala hasta
que sean registradas y posteriormente llevadas al laboratorio
Contar las gasas y compresas durante la intervencin quirrgica antes
de que el cirujano cierre la cavidad
Fijar el apsito quirrgico
Anotar en la hoja de enfermera los medicamentos y los lquidos
administrados
Trasladar al paciente a la sala de recuperacin con ayuda del camillero
y entregarlo a la persona que se har responsable de su atencin
inmediata

594
Al terminar el turno, entregar la sala de operaciones limpia y en
orden, conjuntamente con el personal de enfermera instrumentista

Actividades de la enfermera instrumentista


Conocer los recursos tcnicos o instrumentos de trabajo
existentes
Conocer el programa del da
Tomar nota del tipo de operacin, horario y anestesia que se
requiera
Revisar que el mobiliario y el equipo de la sala de operaciones
est limpio y en buenas condiciones de uso
Solicitar en la subcentral de equipos el instrumental y equipo
necesario para cada operacin
Lavarse las manos quirrgicamente 30 min antes de la
intervencin
Ponerse bata y guantes estriles
Preparar mesas quirrgicas con el equipo e instrumental en
orden, revisando que est en buenas condiciones de uso
Contar el instrumental, compresas y gasas y en caso de
faltantes o sobrantes, reportarlo al personal circulante
Ayudar al personal mdico a ponerse la bata y los guantes
Proporcionar los campos para cubrir al paciente y ayudar en
su colocacin
Facilitar el material para asepsia del campo operatorio
Proveer al personal mdico del equipo e instrumental que
requiera la ciruga
Mantener el instrumental limpio y en orden

595
Entregar al personal de enfermera circulante la pieza
anatomopatolgica, en caso necesario
Verificar con el personal de enfermera circulante la cuenta de
compresas, gasas e instrumental
Preparar el apsito final para cubrir la herida con base en el
procedimiento de curacin
Lavar y contar el material utilizado

10.5.1.3Periodo posoperatorio
El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que finaliza la intervencin
quirrgica hasta que el paciente es dado de alta, ya sea recuperado totalmente o para continuar
la recuperacin en su domicilio.
Este periodo igual que el preoperatorio se lleva a cabo en dos fases: mediato e inmediato.

Periodo inmediato
Desde la colocacin del apsito en la herida quirrgica hasta la estabilizacin de los signos
vitales del paciente.

596

Actividades
Preparar la unidad de recuperacin

Camilla, aspirador, oxigeno, equipo de urgencia.

Recibir al paciente con el expediente clnico

Estado fsico del paciente,

correspondiente en el cual se valora

Caractersticas de la ciruga
Tcnica anestsica utilizada
Frmacos administrados
Balance hidroelectroltico
Complicaciones
Drenes y apsitos instalados
Proceso patolgico (si presenta).

Colocar al paciente en la posicin indicada

Posicin lateral en pacientes sin conocimiento y levantar


los barandales

Mantener las vas respiratorias permeables

Oxigenacin adecuada
Observar la cantidad de aire inhalada

Control de registros de signos y sntomas

Cada 15 minutos durante la primera hora, despus cada


30 min.
Efectos de la anestesia

Administrar lquidos parenterales

Teraputica con lquidos y electrolitos


Conservar necesidades diarias

Tranquilizar al paciente

Ausencia de dolor
Evitar complicaciones posanestsicas
Aseo personal

Deteccin de manifestaciones clnicas

Vigilancia constante se signos vitales


Choque, hemorragia

Enviar al paciente al servicio correspondiente

Registrar procedimientos realizados


Estado del paciente y problemas presentados.

597

Periodo mediato
A partir de la estabilizacin de los signos vitales del paciente hasta que es dado de alta o se
logre recuperacin total.
Actividades
Control y registro de los signos vitales
hasta que se estabilicen.
Participar

en

la

administracin

de

Valorar el tipo y la cantidad de soluciones intravenosas.

lquidos parenterales
Tranquilizar al paciente

Valorar dolor e intensidad del dolor

4.- Deteccin de manifestaciones clnicas

Vigilar las condiciones del apsito quirrgico as como las ropas


de cama, como son: exudado hemorrgico excesivo, la cantidad
del exudado y el dimetro de las manchas para realizar la
deteccin oportuna de evidencia de hemorragia y complicaciones,
as como su pronta solucin.

Ayudar en la ambulacin del paciente

Acorta la prevalencia y previene complicaciones

Participar en la dieto terapia

De acuerdo con las necesidades del paciente, as como la


intervencin realizada.

Atencin en la diuresis

Proporcionar medidas que promuevan la eliminacin urinaria


Determinar si el paciente tiene dificultades de miccin.

Atender las complicaciones


Enviar al paciente al servicio correspondiente o
a su domicilio
Orientar al paciente y familiares sobre las
instrucciones especficas segn el tipo de
intervencin, cuidados generales y el proceso de
cicatrizacin.

La recuperacin depende del tipo de ciruga realizada.

598
Complicaciones de la ciruga ginecolgica

Hemorragias (lesiones vasculares, coagulopatas)

Lesiones (vesicales, uretrales, intestinales)

Posoperatorias precoces

Hemorragias, hematomas

(0-72 h)

Infecciones y fiebre

Linfocele, linfedem

Tromboembolia

Posoperatorias tardas

Complicaciones urinarias

(luego de 72 h)

Complicaciones gastrointestinales

Fstulas vesicales, ureterales, rectales

Dehiscencia de la herida

Olvido de cuerpos extraos

Secuelas neurolgicas

Intraoperatorias

10.5.2 INTERVENCIONES ESPECFICAS


Intervencin

Cuidados especficos

quirrgica
Histerectoma

Dieta lquida hasta tolerar va oral

Cubrir la herida con apsito estril

Limpiar la herida con agua y jabn suave

Limpiar la vagina con solucin de povidona yodada

Realizar episiotoma en caso necesario

Se puede realizar histerectoma vaginal o abdominal, la cual puede ser total o


parcial

Evitar esfuerzo extenuantes durante las primeras dos semana

Evitar levantar peso, los lavados vaginales y el coito hasta que se lo diga el
medico

599
Mastectoma

Valorar caractersticas del dolor

Ensearle mtodos de relajacin

Colocar almohada o cojn debajo del codo, del brazo operado, a 45o por encima
de la axila para facilitar el drenaje linftico del brazo a la axila.

Suministrar analgsicos prescritos por el mdico.

Valorar herida quirrgica en busca de signos de infeccin (inflamacin, eritema,


dolor, color local, etc.).

Revisar sitio del drenaje y mantener la permeabilidad y cuidado de este.

Realizar cura de la herida quirrgica con soluciones antispticas.

Colocar vendaje elstico, no apretado, para facilitar evolucin satisfactoria de la


herida

Legrado

Ensearle a la paciente ejercicios de rehabilitacin

Valorar la adaptacin psicolgica a su nuevo estado y el tratamiento.

Observar el sangrado vaginal y la contraccin del tero

Medir signos vitales y valorarlos

Observar el color de la piel y las mucosas

Debe mantener el apoyo psicosocial

Vigilar involuvion uterina

Vigilar caractersticas de los loquios

Vigilar datos de infeccin

10.5.3 REFERENCIAS
Hernndez, G.G & Aguayo, B.R. (2003). Tcnicas quirrgicas en enfermera. Mxico:
ETM .
Phillips, N., Berry, E., & Kohn, M. (2005). Tcnicas de Quirfano (10 ed.). Espaa:
Elsevier
Berman, A.; Snyder, S.; Kozier, B. y Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermera. (8
Ed.). vol. 1. Espaa: PEARSON.

Conclusin
A lo largo de la historia, la humanidad ha estado implicada en una serie de procesos que se
deben llevar a cabo para la supervivencia de las generaciones humanas, dichos procesos han
ido evolucionando de manera continua junto con los avances tecnolgicos. Sin embargo, a
pesar de la naturaleza de los organismos y su adaptacin al medio ambiente, el ser humano ha
estado envuelto en un gran nmero de complicaciones desde el embarazo hasta en el
crecimiento y desarrollo. Por esta razn, la atencin a la mujer es esencial en las distintas
etapas de la vida, adems que en ella se lleva a cabo el desarrollo de un nuevo ser, dando una
figura de amor y proteccin en las distintas culturas.
Debido a lo mencionado anteriormente, fue necesario obtener los conocimientos de los
principales padecimientos que puede tener una mujer desde los primeros aos de vida,
haciendo nfasis en problemas relacionados desde el inicio con la etapa reproductora hasta
llegar al estudio de padecimientos posteriores a la menopausia, que han tenido un alto nivel de
incidencia de morbilidad en los ltimos aos.
Una vez obtenida la teora sobre la fisiologa as como los mecanismos de la
fisiopatologa de los diversos padecimientos, los estudiantes de enfermera como futuros
profesionales del rea de la salud y miembros del equipo multidisciplinario tienen que obtener
los conocimientos necesarios para hacerles frente a las diversas situaciones, conociendo las
distintas intervenciones para otorgar cuidados de calidad con fundamento cientfico. As
fomentando la participacin social mediante la educacin, brindando informacin oportuna
como adecuada para la salud implementando el autocuidado, enfocada a la poblacin
femenina, previniendo los distintos padecimientos como complicaciones, detectando
anormalidades en su estructura corporal como funcional.
Por otra parte este manual se elabor con el objetivo de gua referencial en algn
momento dado, ya que se hace alusin a los padecimientos ms comunes que se recopilaron
durante el semestre 2014-2015, mencionando las principales complicaciones que se presentan
durante los distintos trimestres del embarazo y puerperio, tanto en la mujer como en el
producto de la concepcin, como en aquellas patologas que son causadas por distintos
factores genticos, biolgicos, fsicos, qumicos y ambientales.

VI

Fomentando un trabajo en equipo para poder brindar un mejor servicio y atencin a la


comunidad con los principales mtodos de prevencin, para poder emitir un juicio de
diagnstico segn los requerimientos en las diferentes situaciones, brindando cuidados
humansticos de calidad, contribuyendo en la disminucin de las tasas de morbi-mortalidad
materno-infantil.

VII

Glosario
Ablacin: Amputacin, extirpacin de cualquier parte del cuerpo, o de una masa de
crecimiento.
Adenosis vaginal: Enfermedad de cualquier glndula y en especial de los ganglios linfticos.
Anaplasia: Es un cambio en la estructura de las clulas y en su orientacin entre s,
caracterizado por la prdida de diferenciacin y por la regresin a una forma ms primitiva. La
anaplasia es caracterstica de las enfermedades malignas.
Anexitis: Inflamacin de los rganos anexiales del tero, como son los ovarios o las trompas
de Falopio.
Asinclitismo: Presentacin durante el parto de la regin parietal de la cabeza fetal en el
orificio de salida de la pelvis, hallndose la sutura sagital paralela al dimetro transverso de la
pelvis, pero en situacin anterior o posterior al mismo.
Aura: Sensacin a modo de luz o calor, que puede preceder a una migraa o a una crisis
epilptica.
Autoinfeccin: Infeccin por organismos patolgicos ya presentes en el cuerpo, pero que se
estn desarrollando en otra parte diferente del cuerpo.
Biopsia: Extraccin de una pequea pieza de tejido vivo de un rgano u otra parte del cuerpo
para, mediante el examen microscpico, confirmar o establecer un diagnstico, estimar un
pronstico o seguir el curso de una enfermedad.
Carcinoma: Neoplasia epitelial maligna que tiende a invadir los tejidos circundantes y a
metastatizar a distancia. Aparece con ms frecuencia en la piel, intestino grueso, pulmones.
Cefalopelvimetra: Medida radiogrfica de la cabeza fetal in tero
Cetosis: Acumulacin anormal de cetonas en el organismo, como resultado de la insuficiencia
o la inadecuada utilizacin de los carbohidratos.

VIII

Citotrofoblasto: Capa celular interna del trofoblasto de los embriones de mamferos a partir
de la cual se origina la capa externa y las vellosidades corinicas
Colposcopia: Exploracin de la vagina y del cuello uterino con un colposcopio.
Conducto de gartner: Uno de los dos conductos cerrados, residuales, que discurren paralelos
a las trompas de Falopio
Conizacion: Extirpacin de una muestra de tejido de forma cnica, como una biopsia cnica.
Corioamnionitis: Reaccin inflamatoria de las membranas amniticas ocasionada por la
presencia de microorganismos en el lquido amnitico.
Crioterapia: Tratamiento mediante la aplicacin de fro como medio de destruccin de
algunas lesiones cutneas frecuentes.
Culdocentesis: Utilizacin de una aguja de puncin o de una incisin a travs de la vagina
para eliminar lquido intraperitoneal, incluido el material purulento.
Dehiscencia: Separacin de una incisin quirrgica o rotura del cierre de una herida.
Desvitalizado: Perteneciente a los tejidos con un escaso suministro de oxgeno y flujo
sanguneo.
Disfuncin placentaria: Insuficiencia placentaria
Dispaurenia: Trastorno de la mujer, en el que la relacin sexual se acompaa de dolor
Escoliosis: Curvatura lateral de la columna, anomala frecuente en la infancia. Entre sus
causas se encuentran malformaciones congnitas de la columna, poliomielitis, displasias
esquelticas, parlisis espstica y diferente longitud de las piernas.
Estomatitis: Proceso inflamatorio de la boca. Puede deberse a una infeccin por bacterias,
virus u hongos, exposicin a determinados productos qumicos o frmacos, dficit de
vitaminas o enfermedades inflamatorias generalizadas.

IX

Excoriaciones vulvares: Lesin de la superficie de la piel u otra parte del cuerpo producida
por rascado o abrasin
Fenotipo: Rasgo gentico poco frecuente relacionado con la expresin fenotpica de los
grupos sanguneos ABO.
Fistula: Comunicacin anormal desde un rgano interno hasta la superficie corporal o entre
dos rganos internos.
Gonadotropina cornica: Sustancia qumica presente en la orina de mujeres embarazadas.
Esta hormona glicoprotena es secretada por las clulas trofoblsticas de la placenta.A
Heteroinfeccin: Infeccin por un microorganismo originado fuera del cuerpo.
Hiperplasia: Aumento del nmero de clulas de una parte del cuerpo (anormales).
Hipoplasia: rgano o tejido incompleto o subdesarrollado, habitualmente como resultado de
una disminucin en el nmero de clulas.
Hipoxia: Tensin de oxgeno celular inadecuada, disminuida, caracterizada por cianosis,
taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin perifrica, desvanecimiento y confusin mental
Histerosalpingografa: Imagen radiogrfica del tero y de las trompas de Falopio que forma
parte del diagnstico de las anomalas del tracto reproductor de una mujer no embarazada
Histeroscopia: Inspeccin visual directa del conducto cervical y de la cavidad uterina a travs
de un histeroscopio realizada para examinar el endometrio, para obtener una muestra para
biopsia, para retirar un dispositivo intrauterino o para extirpar plipos cervicales.
Ingurgitacin: Distensin o congestin vascular de los tejidos corporales, como es la
ingurgitacin mamaria producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que precede a la
lactancia.
Lactgeno: Frmaco u otra sustancia que mejora la produccin y secrecin de leche.

Leiomioma uterino: Neoplasia benigna del msculo liso uterino. El tumor es tpicamente
duro, bien circunscrito, redondeado y blanco-grisceo.
Leucopenia: Descenso anormal del nmero de leucocitos, por debajo de 5.000 por milmetro
cbico.
Mamografa: Radiografa de los tejidos blandos de la mama que permite identificar diversos
procesos neoplsicos benignos y malignos.
Mastectoma: Extirpacin quirrgica de una o ambas mamas, realizada para eliminar un
tumor maligno.
Mastopata: Cualquier enfermedad de la mama ya sea benigna o no.
Metstasis: Proceso por el que las clulas tumorales se diseminan hacia localizaciones
distantes del organismo.
Metrorragia: Hemorragia uterina diferente a la menstruacin.
Neurosis: Forma inadecuada o ineficaz de comportarse ante ansiedad o conflicto interno, que
normalmente conlleva el uso de un mecanismo defensivo inconsciente, y que finalmente
puede conducir a procesos neurticos..
Parametritis: Trastorno inflamatorio del tejido uterino o de las estructuras que rodean al tero
Parnquima: Tejido de un rgano diferente al tejido de sostn o conectivo.
.
Patogenicidad: Relativo a la capacidad de un agente patgeno para producir una enfermedad.
Pedculo: Conducto, tallo o tubo estrecho de tejido unido a un tumor, colgajo cutneo u
rgano.
Petequias: Manchas diminutas de color violceo o rojo que aparecen en la piel como
consecuencia de mnimas hemorragias en la dermis o en la submucosa

XI

Pielonefritis: Infeccin pigena difusa de la pelvis y del parnquima renal


Plipo: Pequeo crecimiento de aspecto tumoral que sobresale de una mucosa superficial.
Prostaglandinas: Uno de los diversos potentes cidos grasos no saturados de tipo hormonal
que actan en concentraciones sumamente pequeas sobre rganos diana locales.
Quiste: Saco cerrado en o debajo de la piel revestido de epitelio y que contiene un material
fluido o semislido, como el quiste sebceo.
Raquitismo: Enfermedad provocada por el dficit de vitamina D, calcio y, habitualmente,
fsforo, observada principalmente en lactantes y nios, caracterizada por un desarrollo seo
anormal.
Renina: Enzima proteoltica, producida y almacenada en el aparato yuxtaglomerular que
rodea a cada arteriola en su entrada al glomrulo.
Salpingitis: Inflamacin o infeccin de la trompa de Falopio
Sepsis Puerperal: Infeccin adquirida durante el puerperio.
Septicemia: Infeccin generalizada en la cual existen grmenes patgenos en la corriente
sangunea circulante, diseminados a partir de una infeccin localizada en cualquier parte del
cuerpo.
Shock sptico: Forma de shock que se produce en la septicemia cuando son liberadas a la
circulacin sangunea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias. Las endotoxinas
provocan un descenso de la resistencia vascular, dando lugar a un brusco descenso de la
presin arterial. Tambin se puede producir fiebre, taquicardia, taquipnea y confusin o coma.
Sincitio-trofoblasto: Capa sincitial externa del trofoblasto del embrin de los mamferos, al
principio de su desarrollo, que erosiona la pared uterina durante la implantacin y da lugar a
las vellosidades de la placenta.
Tamoxifeno: Anti estrgeno no esteroideo utilizado para el tratamiento paliativo del cncer de
mama avanzado en las mujeres pre menopusicas y posmenopusicas cuyos tumores son
estrgeno-dependientes.

XII

Teratognicos: Desarrollo de defectos fsicos en el embrin.


Tumor: hinchazn o aumento de tamao que aparece en las enfermedades inflamatorias.
Virulencia: Capacidad de un microorganismo para producir enfermedad.

XIII

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