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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

TEMAS
SEGUNDO DEPARTAMENTAL
CLNICA IV

GRUPO 1804

TEMAS SEGUNDO DEPARTAMENTAL CLNICA IV


TUMOR DE CUERPO UTERINO.
Patologa tumoral benigna: Mioma y patologa endometrial
El mioma uterino, tambin llamado leiomioma o fibroma, es la patologa benigna ms frecuente del
tero y en general la patologa ms frecuente de la mujer. Es una entidad frecuente, aunque en
muchos casos tambin es asintomtica. Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas
ya que en muchos casos tienen un tamao menor de 1 cm.
Son ms frecuentes en mujeres premenopasicas ya que en la histerectoma se registran alrededor
de 7 miomas mientras que en mujeres menopasicas se sita en torno a 4 miomas.
La causa exacta de la aparicin de los miomas es, en la mayora de las neoplasias desconocida, es
probable que se trate de cambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio que
posteriormente se ven influenciadas por hormonas y factores de crecimiento.
Son neoplasias monoclonales y slo en un mnimo porcentaje se encuentran alteraciones genticas
en sus clulas. Ests alteraciones suelen relacionarse con miomas ms grandes, irregulares y con
mayor celularidad.
La influencia hormonal en los miomas parece clara si se tiene en cuenta que la aparicin de los
miomas es ms comn en la edad frtil de la mujer, en cambio durante la menopausia se produce
una regresin de estos aunque no lleguen a desaparecer.
Factores de riesgo:
Mayor incidencia se sita a partir de los 40 aos de edad.
Factores hormonales: menarquia temprana, antes de los 11 aos, menarquia tarda despus
de los 16 aos es u factor protector.
Antecedentes familiares, el riesgo es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares de
primer grado afectadas, as mismo se habla de un aumento del riesgo en gemelas
monocigotas.
Peso: las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas, pudiendo deberse al
aumento de estrgenos circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso se produce la
transformacin de andrgenos a estrgenos gracias a la aromatasa.
Tabaco: puede deberse a una disminucin de la disponibilidad de los estrgenos secundaria
a una disminucin de la actividad de la aromatasa.
Anatoma patolgica: son masas de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto
fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estn encapsulados. Pueden ser nicos
o mltiples, siendo los ltimos ms frecuentes. La localizacin ms frecuente de los miomas es en
el cuerpo uterino, se calcula que slo un 10% aparece en crvix pudindose confundir con plipos
cervicales en exploracin con espculo. Miomas subserosos (bajo serosa uterina, puede alcanzar
un gran tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas de compresin de rganos vecinos.
Mioma submucoso: son menos frecuentes y suelen ser ms sintomticos y por tanto ms
diagnosticados. Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio, se
caracterizan por sangrados abundantes.
Miomas intramurales: los ms frecuentes desde 50-55% del total de miomas. Crecen en el espesor
del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamao del tero y produciendo
irregularidad en la pared.

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias,
infecciones o por cambios hormonales, esta degeneracin puede ser:

Edema, debido a estasis de circulacin venosa del tumor


Atrofia que se produce principalmente tras la menopausia debido a la disminucin
estrognica
Degeneracin hialina: producida por sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino.
Degeneracin qustica: se produce por la licuacin del material hialino.
Degeneracin infecciosa: ocurre exclusivamente en miomas submucosos, poco frecuente.
Necrosis: debido al fallo circulatorio en los vasos del tumor.

Clnica: son frecuentemente asintomticos, en un 50% de mujeres sern hallazgo por casualidad.
En los casos sintomticos, la clnica depender del tamao, localizacin y nmero de los miomas.

Sangrado: signo ms frecuente. Tpicamente los miomas producen aumento en la cantidad


y duracin de la menstruacin (menorragias)
Dolor: puede aparecer en un 30% de mujeres con miomas, puede ser crnico y persistente,
con sensacin de pesadez o agudo originado por la torsin de miomas pediculados. Puede
producirse dilatacin cervical y profusin del mioma hacia la vagina.
Sntomas compresivos: aumento del tamao del tero puede producir compresin de otros
rganos vecinos como vejiga, recto, urteres e intestino. Sntomas ms frecuentes son los
urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional.
Reproduccin: la afectacin de la fertilidad en las mujeres con miomas es discutida. Se ha
asociado la presencia de miomas submucosos con una disminucin de la fertilidad.
(alteracin del endometrio que produce dificultad para la implantacin, deformidad e la
cavidad uterina que pueda intervenir con el transporte del espermatozoide, alteracin de
contractilidad uterina.)

Diagnstico: anamnesis, exploracin fsica son resultantemente tiles para el diagnstico sin olvidar
la ecografa que junto con otras pruebas de imagen son fundamentales para llegar al diagnstico
definitivo.
Ecografa transvaginal tcnica ms eficaz y de menor costo para el propio diagnstico, cuando se
trate de miomas de gran tamao la combinacin de la ecografa vaginal y abdominal tendr mejor
resultado. Ecogrficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien
definidas y ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Es la tcnica ms precisa y con
exactitud sobre tamao, nmero y localizacin.
Histerectoma: tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos, asi mismo se
podr diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasia y se puede valorar el rado de extenion del
mioma en el miometrio.
Tratamiento: Lo miomas sintomticos deben ser tratados; el tamao del mioma es una indicacin
relativa de tratamiento, en miomas de gran tamao est indicada la reseccin del tumor. Las
pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni mdico ni quirrgico debern tene un
seguimiento, lo ms habitual es realizar revisiones peridicas cada 6 meses. Durante menopausia
es frecuente que los miomas involucionen.
Tx mdico: progestgenos (noertindrona y levonogestrel), esteroides andrognicos (
gestriona y danazol), anlogos de GnRH suprimen eje hipotlamo-hipfisis inhibiendo
secrecin de LH y FH y por tanto produccin de estrgenos ovricos.

Quirrgico: miomectoma, mujeres jvenes con deseos reproductivos y aquellas acientes


que quieran conservar su tero.
Histerectoma: mueres con ms de 40 aos que hayan cumplido sus deseos gensicos.,
puede ser total (cuerpo de tero y crvix) o subtotal (conserva cuello)
Carcinoma del endometrio
Mujeres perimenopusicas: generalmente con algn factor de riesgo (obesidad,
diabetes, hipertensin, infertilidad), solteras y nulparas. En este grupo el tumor estn
relacionado con hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con
lesiones ovricas productoras de estrgenos, c) ms sntesis de estrgenos en la
hipodermis en mujeres obesas, en la menopausia, d) ms sntesis de estrgenos a partir
de andrgenos suprarrenales. En el 80% de los casos el tumor est limitado al cuerpo
uterino y se trata de tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados. El
hiperestrogenismo se acompaa de hiperplasia del endometrio como lesin
preneoplstica.
Mujeres postmenopusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de
hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados
y ms agresivos.
Morfologa
Macroscpicamente el tero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en
teros atrficos tambin pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad
endometrial por lo comn presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relacin con
el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad.
Histolgicamente existe un continuo morfolgico entre hiperplasias acentuadamente atpicas y
carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difciles de diferenciar. En el carcinoma, en
general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lmenes sin estroma entre stos),
acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular. La invasin del
miometrio es signo inequvoco de carcinoma.
El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de
carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histolgicos,
paramesonfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor ms
frecuentemente endocervical o seroso papilar ms frecuentemente ovrico. El adenocarcinoma
endometrioide tiene un patrn glandular cribiforme, aunque puede ser papilar. Las formaciones
glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal regular, clulas cilndricas de
citoplasma denso y estratificacin nuclear. En el 25% restante se encuentran otros tipos
histolgicos: seroso papilar, mucinoso, carcinoma de clulas claras, carcinoma escamoso puro
(raro).
El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a ganglios
linfticos regionales (pelvianos), despus, a ms distantes (paraarticos); localmente se extiende
a rganos vecinos, puede haber diseminacin transperitoneal, transtubaria y hematgena.
Factores pronsticos
Existen dos variables independientes que determinan el pronstico: 1) nivel de penetracin en
el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metstasis ganglionar linftica; si
infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3 externo, las
metstasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciacin: para el carcinoma
endometrioide y segn la extensin de reas slidas, se distinguen el grado 1 (menos de 5% de

reas slidas) con 80% de sobrevida a 5 aos, grado 2 (de 5 a 50% de reas slidas) con cerca
de 75% de sobrevida a 5 aos, y grado 3 (ms de 50% de reas slidas) con 50% de sobrevida
a 5 aos. A mayor grado, ms atipias nucleares.
Tipos histolgicos agresivos son el carcinoma de clulas claras y el seroso papilar.
Sarcoma del estroma endometrial
Tumor del endometrio derivado del estroma (lmina propia) de la mucosa endometrial.
Constituido por clulas de escaso citoplasma, ncleo redondeado, ovoideo, y con abundante
proliferacin vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis por
10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes
infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metstasis. De alto grado: ms de 10 mitosis por 10
campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las metstasis
son frecuentes.
Tumor Mlleriano mixto maligno
Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino ms frecuente
con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cnceres del tero. El componente
carcinomatoso ms frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de clulas claras y
otros. El componente sarcomatoso puede ser homlogo (dado por estirpes celulares que se
encuentran normalmente en el tero), como sarcoma del estroma endometrial o
leiomiosarcomatoso, o heterlogo (con otras estirpes celulares), condrosarcomatoso,
osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El
tumor es altamente agresivo. El tumor derivara de la clula endometrial ms primitiva, capaz de
diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.
Otros tumores
Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.:
adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y hemangiomas
del tero tambin son poco frecuentes.
Adenomiosis uterina
Endometriosis interna. Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glndulas y
estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad.
Normalmente la unin endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En
la adenomiosis uterina el endometrio se extiende ms all de 2,5 mm en la profundidad del
miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, slo ocasionalmente, de zona de tipo
funcional. Macroscpicamente los islotes se presentan como reas ligeramente deprimidas,
rosado amarillentas o pardas o de pequeos quistes con lquido pardo; el miometrio aparece
hipertrfico. El cuerpo uterino es globoso; la pared comprometida, engrosada; ms
frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesin en conjunto es mal
delimitada.
Endometriosis
Endometriosis externa. Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glndulas y
estroma) fuera del tero. Es frecuente en ovarios, ligamentos uterinos (tero-sacros, redondos,
anchos), tabique recto-vaginal, peritoneo pelviano (uterino, de trompas, recto-sigmoides y de
vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios linfticos, vejiga, trompas crvix, cicatrices de
laparotomas, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y hueso.

Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrgicas, generalmente con algn
signo de antigedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organizacin o
fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o qusticas. Pueden ser quistes bien
circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma). Ocurre en mujeres en
edad frtil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia. Despus
se produce fibrosis. Hay infertilidad.
La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenticamente
se la ha explicado por tres teoras. Segn la teora metastsica se produce un reflujo menstrual
por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos (a rganos
distantes como el pulmn). La teora de la implantacin explica la endometriosis en cicatrices de
laparatomas o episiotomas: la implantacin sera iatrognica. De acuerdo con la teora
metaplstica , dado el origen comn del peritoneo pelviano y resto de los rganos mllerianos,
podra haber metaplasias peritoneales a otras estructuras mllerianas. Tambin se han
considerado factores genticos, hormonales, inmunolgicos y dao peritoneal.
Hipertrofia idioptica del miometrio
Es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm de espesor, que produce un
abombamiento simtrico del tero. El rgano sobrepasa en peso los lmites normales aceptados:
130 g en la nulpara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la multpara de ms
de 3 partos. Histolgicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas,
adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de dolor y alteraciones menstruales.

CNCER DE OVARIO.
Definicin.
El cncer de ovario es una enfermedad en la que se produce un desarrollo de clulas cancerosas
en el ovario, las cuales se dividen y crecen de forma descontrolada sin que, a diferencia de las clulas
normales, se mueran en un tiempo determinado. Al igual que ocurre en otros tipos de cncer, el
cncer de ovario puede presentar metstasis, proceso por el que estas clulas cancerosas se
propagan y desarrollan en otros tejidos.
Etiologa.
La etiologa del cncer de ovario contina sin conocerse. Este tipo de cncer, al igual que otros, se
produce como consecuencia de la acumulacin de alteraciones genticas que provoca un
crecimiento y proliferacin incontrolados de las clulas en el tejido donde se genera, pero aun no se
ha conseguido conocer el mecanismo o mecanismos que inducen dichas alteraciones.
Existen tres tipos de cncer de ovario segn el tejido donde se desarrolla el tumor, los cuales pueden
presentar diferentes subtipos, tal como se menciona a continuacin.

Clasificacin.

Estadios de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (F.I.G.O):


- Estadio I: Tumor limitado a los ovarios.
IA: tumor limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga clulas malignas; no hay tumor
en las superficies externas del ovario y su cpsula permanece intacta.
IB: tumor limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga clulas malignas; no hay
tumor en las superficies externas; cpsula intacta.
IC: tumor limitado a uno o a ambos ovarios, pero con tumor en la superficie de uno o ambos
ovarios, o con la cpsula rota, o con ascitis que contenga clulas malignas, o con lavados
peritoneales positivos.
- Estadio II: El tumor puede afectar a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la pelvis.
IIA: El tumor se ha extendido invadiendo el tero y/o las trompas de Falopio.
IIB: El tumor se ha extendido a otros tejidos plvicos.
IIC: Tumor con estadio IIA o IIB que, adems, presenta tumor en la superficie de uno o
ambos ovarios; o con la cpsula rota; o con ascitis que contenga clulas malignas; o con lavados
peritoneales positivos. Es decir que hay presencia de clulas tumorales en los ganglios.
IIIA: Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica de
las superficies peritoneales abdominales confirmadas.
IIIB: Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con implantes abdominales que
no superan los 2 cm. de dimetro.
IIIC: Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm. de
dimetro y/o con afectacin ganglionar.

- Estadio IV: Existencia de metstasis en rganos distantes. En caso de existir derrame pleural, ste
debe ser citolgicamente positivo, es decir contener clulas tumorales en el lquido extraido.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son todas aquellas circunstancias, estados o sustancias que, aunque por lo
general no son causa directa del cncer, s pueden influir en el desarrollo del cncer de ovario y
aumentar el riesgo de padecerlo.
Antecedentes familiares de cncer de ovario
Mutaciones de los genes BRCA
Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch
Sndrome Peutz-Jeghers:
Antecedentes personales relacionados con la reproduccin: las mujeres nulparas y la lactancia
hace reducir el riesgo an ms.
Hormonoterapia sustitutiva (HTS): las mujeres postmenopusicas que hayan recibido tratamiento
de HTS
Tabaquismo: las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de ovario.
Edad: la incidencia de ste aumenta con la edad y la supervivencia disminuye en edades superiores
a 65 aos.
Obesidad
Endometriosis
Inductores de la ovulacin
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
Sintomatologa
El cncer de ovario presenta una sintomatologa inespecfica que dificulta su diagnstico en fases
tempranas, aflorando los sntomas cuando el tumor ya est diseminado y presenta por tanto peor
pronstico.
Hinchazn abdominal: el sntoma ms frecuente, se produce por la acumulacin de lquido en el
abdomen (ascitis) y puede estar acompaado de molestias o dolor en la zona inferior del abdomen.
Masa plvica: se trata de un bulto localizado en la zona inferior del abdomen, por encima del
pubis.
Metrorragia: consiste en la aparicin de sangrado vaginal entre ciclos en mujeres premenopusicas
Distensin abdominal progresiva.
Sensacin repetida y persistente de plenitud con la comida, incluso con pequeas cantidades.
Molestias plvicas y/o abdominales que persisten y no tienen una explicacin lgica.
Molestias al orinar y/o hacer deposicin que persisten y no se explican por otras causas.
Sangrado vaginal inapropiado.

Tratamiento del cncer de ovario


La combinacin de tratamiento quirrgico y farmacolgico para cada mujer vara segn su situacin
clnica y el estadio del tumor (si este ha sido diagnosticado en estadios iniciales o avanzados). El
tratamiento quirrgico es la clave en el tratamiento del cncer de ovario y consiste en la extirpacin
del tumor primario mediante laparotoma (pudiendo utilizarse otras tcnicas quirrgicas28) seguido
de un tratamiento farmacolgico
Prevencin
Existen diversas formas de prevencin sanitaria de enfermedades:
La prevencin primaria, que tiene como objetivo disminuir la incidencia de la enfermedad, eliminando
o reduciendo los factores causantes de sta en la medida de lo posible.

La prevencin secundaria o programas de cribado (screening), que busca detectar de forma muy
temprana el cncer en las personas sanas, de forma que los tratamientos que se le apliquen en caso
de necesitarlo logren la mxima efectividad.
http://www.antaresconsulting.com/uploads/TPublicaciones/7f2d31d76df8a91846b42da01a74e97d86c392e9.pdf

CNCER CERVICOUTERINO
DEFINICIN: Es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se
manifiesta inicialmente por lesiones intraepiteliales de avance lento y progresivo hacia cncer
invasor.
EPIDEMIOLOGA:
Es la primera causa de muerte por neoplasias malignas
25 a 64 aos
correponde al 10 % de todos los cnceres
se diagnostican 500,000 casos nuevos por ao a nivel mundial
FACTORES DE RIESGO:
25 a 65 aos
Inicio de vida sexual antes de los 18 aos
Enfermedades de transmisin sexual
Infeccin crvicovaginal por VPH 16 o 18
Mltilpes parejas sexuales
Tabaquismo
Desnutricin
Inmunodeficiencias
Uso de anticonceptivos orales por largo tiempo.
FISIOPATOGENIA
En la mujer en edad reproductiva la unin escamocolumnar se mueve hacia afuera por influencia
hormonal
El pH cido de la vaina y traumatismos provoca irritacin mecnica que induce el proceso de
metaplasia escamosa lo que resulta en una nueva unin escamocolumnar.
Esta zona de transicin es ms vulnerable a neoplasia.
ETIOPATOGENIA.
VPH: Virus de DNA de doble cadena de la familia Papovaviridae. La infeccin por VPH es muy
comn y es asociada con lesiones displsicas de bajo grado que generalmente no trascienden.
Subtipo de bajo riesgo: 6 y 11, condicionan la aparicin de condilomas acuminados.
Neoplasias intraepiteliales
90% condilomas anogenitales
Subtipo de alto riesgo 16 y 18: asociada a displasia cervical y carcinoma invasivo.
25% NIC 1
75% NIC 2 y NIC 3
En 97% del cncer invasor se detectan los subtipos 16, 18, 31 y 33.

HISTOLOGIA
Cncer invasivo:
carcinoma de clulas escamosas 75%
Adenocarcinoma 15 -25 %
Otros 3 5%
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma metastsico

ESTADIOS FIGO:
0
CARCINOMA IN SITU
I
Carcinoma en crvix
II
Tumor que invade ms all del tero, pero no alcanza la pared plvica
III
Tumor que invade pared plvica y un tercio de vagina (hidronefrosis)
IV
metstasis
DISEMINACIN:
-Penetracin regional: ligamentos de fijacin de tero, vejiga.
-Ganglionar: ganglios paracervicales, paraaorticos, supraclaviculares
-Hematgena: pulmn, hueso, hgado y cerebro.

CUADRO CLNICO:
Asintomtico
Sangrado intermenstrual, postcoital, postmenopusico
Leucorrea sanguinolenta
Dolor plvico
Dispareunia, astenia, prdida de peso.

DIAGNSTICO y TRATAMIENTO
1. Citologa crvicovaginal / Papanicolau
Clasificacin de Papanicolau:
I Normal
II Inflamacin
III Displasia
IV Carcinoma in situ
V Carcinoma invasor
2. Colposcopia
Normal: tincin con Lugol,
Anormal: Tincin con ac. actico
3. Biopsia
LIEAG: NIC II, displasia moderada, severa y NIC III
LIEBG: NIC I
4. Cono
5. Histerectoma

TRASTORNOS DE LA ESTTICA PLVICA


Prolapso de rganos plvicos (POP)
Segn el Subcomit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Continencia, es el descenso
de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula
vaginal (posterior a histerectoma).
El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia urinaria y otras
disfunciones del tracto urinario inferior y en ocasiones puede enmascarar la incontinencia.
Epidemiologa

Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para POP.
El POP no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido
de sostn de los rganos.
Causa ms frecuente de histerectoma en mujeres de ms de 50 aos.

Factores de Riesgo

Multiparidad: siendo el parto va vaginal el factor ms importante; este puede contribuir al POP
por el dao directo al sistema de sostn (aponeurosis endoplvica, paredes vaginales,
msculos y tejido nervioso del piso plvico).
*El riesgo aumenta 1.2 veces con cada parto vaginal.
Episiotoma: disminucin de la fuerza de msculos del piso plvico.
Otros: incluyen la macrosoma, segunda etapa del trabajo de parto prolongada, analgesia
epidural, uso de frceps y estimulacin de parto con oxitocina.
Menopausia: procesos degenerativos e hipoestrogenismo.
Enfermedad del tejido conjuntivo: puede haber deterioro progresivo en cantidad y calidad de la
colgena (TIII). En un pequeo estudio, casi 33% de las mujeres con sndrome de Marfan y
75% de aquellas con sndrome de Ehlers-Danlos reportaron antecedente de POP.
Raza: la negra y asitica tienen el < riesgo, mientras que las hispanoamericanas el >.
Aumento
crnico
de
la
presin
intraaabdominal: se asocia a la obesidad,
estreimiento, tos crnica (compuestos del
tabaco), EPOC y levantamiento repetido de
objetos pesados.
A, rganos plvicos y msculos del piso plvico. B, con el
aumento de la presin intraabdominal, los msculos del
piso plvico se contraen para sostener las vsceras plvicas.

Neuropatas plvicas: pujo repetido y


prolongado en la defecacin (estreimiento), conlleva a denervacin de los msculos del piso
plvico y del esfnter anal externo pudiendo causar POP adems de incontinencia urinaria y
fecal.
Factores congnitos: distrofia muscular, mielodisplasia y mielomeningocele causan parlisis
flcida de los msculos del piso plvico. Se ha encontrado que ms de 80% de prolapso uterino
en recin nacidas y nulparas se vincula con espina bfida.

Fisiopatologa
El soporte se mantiene por interacciones complejas entre:

Msculo elevador del ano

Vagina

Tejido conjuntivo del piso plvico

M. elevador del ao con


tono normal + vagina con
profundidad adecuada

Posicin horizontal

Efecto vlvula

Esto abre el hiato genital


y predispone al POP

Cuando el msculo
elevador del ano pierde
tono, la vagina cae a
posicin vertical

Vagina se comprime
contra el msculo
elevador del ano durante
los periodos de aumento
en la presin
intraabdominal.

Sintomatologa
Sntomas por abultamiento
Sensacin de abultamiento o protrusin
vaginal
Visualizacin o sensacin de bulto
vaginal o perineal
Sntomas urinarios
Incontinencia urinaria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Chorro de orina dbil o prolongado
Sntomas intestinales
Incontinencia de flatos o heces
Sensacin de vaciamiento incompleto
Esfuerzo para defecar
Urgencia para defecar
Sntomas sexuales
Dispareunia
Disminucin de la lubricacin
Disminucin de sensibilidad
Disminucin de excitacin u orgasmo

Presin plvica o vaginal


Pesadez en la pelvis o vagina

Sensacin de vaciado incompleto


Reduccin manual del prolapso para
iniciar/completar la miccin

Estimulacin digital para lograr la


defecacin completa
Sensacin de bloqueo u obstruccin
durante la defecacin

Dolor
Dolor en la vagina, vejiga o recto
Dolor plvico
Dolor en la parte baja de la espalda
Valoracin fsica
1. Se coloca un espculo de Graves en la vagina
hasta llegar a la cpula de sta, y se retira
mientras la paciente efecta un esfuerzo. Esto
ofrece una impresin general de los defectos
presentes como histerocele y prolapso de
cpula en pacientes histerectomizadas.
2. Se emplea solo la hoja posterior de este
instrumento para rechazar la pared vaginal
posterior, de modo que se pueda examinar la
pared vaginal anterior y ver la presencia de
uretrocele o cistocele.
3. Una vez examinada sta, se gira la hoja para
que rechace la pared anterior y se pueda examinar la pared posterior y diagnosticar la
presencia de enterocele y rectocele. Sepide a la paciente que realice la maniobra de valsalva.
El aspecto de doble protuberancia de la pared sugiere la presencia de enterocele. Otra forma
de distinguir entre el enterocele y el rectocele consiste en que el examinador coloca el dedo
medio en el recto y el dedo ndice en la vagina y pide a la paciente que realice la maniobra de
valsalva; de sta manera puede percibir como se desliza el saco de enterocele entre los dedos.
4. Se observa el perin para realizar el diagnstico del desgarro perineal crnico de acuerdo a su
grado de presentacin. Para el desgarro perineal crnico se tiene:
0 Normal (no ms que el desgarro del himen).
1 Desgarro de la mitad anterior del rafe central del perineo.
2 Desgarro del rafe central, pero no del esfnter anal.
3 Desgarro que incluye el esfnter anal.
4 Desgarro que incluye la mucosa rectal.
El examen reflejos sacros se hace con un aplicador con punta de algodn:
Reflejo bulbocavernoso: ligero golpe o frotamiento lateral al cltoris mientras se observa la
contraccin bilateral del msculo bulbocavernoso.
Reflejo del guio anal: frotamiento lateral al ano, con observacin de la contraccin refleja
del ano.
5. Musculatura del piso plvico: se
coloca el dedo ndice 2 a 3 cm por
dentro del himen, en la posicin
de las 4:00 y luego de las 8:00
segn las manecillas del reloj. Se
valora el tono en reposo y la
fuerza musculares con la escala
de graduacin de Oxford de 0 a 5.
El 5 representa un tono fuerte y
fuerza adecuada.

Clasificacin
La de Baden-Walker y cols (1972-1976) llamado sistema de media distancia, tomando en cuenta
como punto de medicin estndar al introito vaginal quedando:

Grado I.-El descenso de la pared vaginal no llega al introito.


Grado II.-El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.-El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.
Grado IV.-Mximo descenso posible.

Este sistema no es del todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se
es usado en la misma paciente por diversos observadores. Por ello se ha propuesto por la FIGO
(1996) la cuantificacin de prolapso de rgano plvico: POP-Q:
Contiene una serie de mediciones de sitios especficos. El himen se
considera el punto 0 de medicin. Todas las mediciones son en
centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o
superiores son consideradas negativas. Las mediciones distales (por
abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas.

Etapa
0
Etapa
1
Etapa
2
Etapa
3
Etapa
4

No se muestra POP.
La porcin ms distal est a ms de 1 cm por arriba del nivel del himen.
La porcin ms distal est entre 1 cm y +1 cm medidos desde el nivel del himen.
La porcin ms distal est a ms de 1 cm por abajo del plano del himen pero no ms de
2 cm.
La porcin ms distal est a ms de 2 cm sobre el plano del himen.

Tratamiento
No Quirrgico

Ejercicios de Kegel: La mejor manera de comprobar la correcta realizacin de dichos


ejercicios es pedirle a la paciente que trate de comprimir los msculos del piso plvico como si
tratara de no orinar o de evitar la expulsin de un flato.
Se le pide a la paciente que efecte una sesin de 10 contracciones musculares y cada
una de ellas las sostenga durante 3-5 segundos y luego en reposo durante 10 segundos.
Cada serie debe repetirse 5-6 veces al da distribuidas en forma equitativa. El aumento de
fuerza de cada grupo muscular requiere de tiempo y puede no haber cambios notorios
antes de 6 semanas de rehabilitacin.
Pesarios: son el tx estndar, pueden usarse
como mtodo dx, mediante una prueba corta
donde se puede determinar si la molestia
mejora o se resuelve.
Existen dos categoras de pesarios:
De soporte: se obtiene con la elevacin
de la parte superior de la vagina con un
resorte, el cual se apoya en la snfisis
pbica. Son eficaces en mujeres con
prolapso en 1 y 2 etapa.
Los que llenan espacio: un mecanismo
es que mantienen su posicin al
producir succin entre el pesario y las
paredes vaginales (cubo); y otro al crear
un hiato mayor que el genital (dona) o
por ambos (Gellhorn), que se utilizan en
prolapsos de 3 y 4 etapa.

Quirrgico
Las dos estrategias para el POP son:

Oclusivas -> incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa. Implican eliminacin


amplia del epitelio vaginal, unin de las paredes vaginales anterior y posterior con material de
sutura, cierre de la cpula vaginal y cierre de la vagina. Los procedimientos oclusivos slo son
apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y aquellas con
paridad satisfecha. Requieren menos tiempo qx y ofrecen mayores ndices de xito.
Reconstructiva -> pretenden restaurar la anatoma plvica normal y se practican con mayor
frecuencia para el POP que los procedimientos oclusivos. Pueden usarse accesos vaginal,
abdominal y laparoscpico.
Plan Qx:
Compartimiento anterior
Vrtice vaginal
o Sacrocolpopexia abdominal
o Fijacin del ligamento sacroespinoso
o Suspensin de la cpula vaginal con el ligamento uterosacro

o Histerectoma al momento de reparar el prolapso


Compartimiento posterior
o Reparacin de enterocele
o Reparacin de rectocele
o Reparacin posterior de sitio fijo
o Reforzamiento con malla
o Sacrocolpoperineopexia
Perin

FUENTES DE CONSULTA

Schorge JO et al. Williams Ginecologa. Mc Graw-Hill. Mxico; 2009: 532-553 pp.


Garca LA. Prolapso de rganos plvicos. Iatreia, 2002; 1(15): 56-67. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/iat/v15n1/v15n1a7.pdf

CUERPOS EXTRAOS EN VAS RESPIRATORIAS Y ODOS


CUERPOS EXTRAOS EN OIDO
La introduccin de cuerpos extraos en el odo, al igual que nariz, puede ser de forma voluntaria o
accidental y aunque es ms frecuente en nios, tambin se da en adultos sobre todo en disminuidos
psquicos y en determinadas profesiones.
Los ms frecuentes en adultos son: el algodn, arena, carbn en mineros, semillas, insectos, larvas
de mosca.
CLINICA
Puede ser asintomtico o aparecer clnica variada como otorrea, acufenos, otalgia o hipoacusia de
transmisin, sobre todo si los cuerpos extraos son no inertes o animados.
DIAGNOSTICO
Se visualiza el cuerpo extrao por otoscopia. El diagnstico diferencial debe hacerse con tapones
de cerumen y con tumores del Conducto Auditivo Externo.
TRATAMIENTO
La extraccin del cuerpo extrao vara dependiendo de este.
1. Lavado de odo: dirigir el chorro de agua templada o suero fisiolgico con una jeringa grande
contra la pared posterior del conducto. El lavado est contraindicado si hay perforacin del
tmpano y para extraccin de semillas porque el hidratante aumenta su volumen.
2. Extraccin con instrumental otolgico: aspiradores, instrumentos con extremo curvado y
pinzas pico-taco. Est contraindicado el uso de otro tipo de pinzas por que peligra que el
cuerpo extrao se introduzca ms y produzca dao.
Si se trata de cuerpos animados previamente hay que anestesiarlos o matarlos con aceite o
lidocana al 2% y posteriormente se extraen con las pinzas pico-taco.
Si durante la extraccin se producen lesiones, hay que tratarlas con gotas oticas
(Fluoconolona o Sulfato de Neomicina) cada 12 horas.

CRITERIOS DE DERIVACION A ORL


Se deriva al ORL todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao o si durante la
extraccin se han producido lesiones mayores en el Conducto Auditivo Externo o el tmpano.
Tambin es motivo de derivacin cuando existen antecedentes de perforacin del tmpano y en
presencia de otorrea u otorragia.

CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES


Los cuerpos extraos en fosas nasales pueden ser inanimados (inertes o no inertes) o animados.
Se denomina Rinolito al cuerpo extrao en el adulto compuesto de depsito de calcio y magnesio
alrededor de trozo de gasa o algodn.
CLINICA
Los cuerpos extraos inertes pueden permanecer en las fosas nasales de forma asintomtica, pero
en los dems casos la aparicin de sntomas depende del tiempo que haya pasado desde la
introduccin. Puede aparecer dolor nasal, estornudo u obstruccin y si persiste aparecer rinorrea y
fetidez. Si se deja evolucionar puede llegar a complicarse pudiendo llegar a sinusitis e incluso
meningitis.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se realiza mediante rinoscopia con luz frontal. En algunos casos el estudio debe
completarse con Rx.
Hay que hacer diagnstico diferencial con plipos, desviacin septal, tumores, rinitis y atresia de
coanas.
TRATAMIENTO
Si el cuerpo extrao no es expulsado al sonarse la nariz voluntariamente, la extraccin se realiza
con instrumental nasal: instrumentos con extremo redondeado o bien con izas pico-pato. Est
contraindicada la utilizacin de otro tipo de pinzas por riesgo a introducir an ms el cuerpo extrao.
CRITERIOS DE DERIVACION AL ORL
Se deriva a OLR a todo paciente al que no se haya podido extraer al cuerpo extrao de las fosas
nasales. Tambin es criterio de derivacin la existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia
de coanas y en caso de aparecer epistaxis importante.

CUERPOS EXTRAOS EN FARIGE


Habitualmente se trata de espinas de pescado o huesos pequeos, otros cuerpos extraos menos
frecuentes son prtesis dentales, alfileres, monedas.
CLINICA
Generalmente la presencia de cuerpos extraos en la faringe produce dolor farngeo que aumenta
con la deglucin.

DIAGNOSTICO
Se debe inspeccionar de forma minuciosa la faringe ayudndonos de un depresor lingual y si no se
consigue visualizar el cuerpo extrao se realizara una laringoscopia indirecta usando un espejillo
larngeo o incluso Rx PA/lateral si es radio-opaco.
TRATAMIENTO
Se debe extraer el cuerpo extrao, sin dejar ningn resto, con pinzas adecuadas. En el caso de
realizar laringoscopia indirecta se aplicara previamente anestesia tpica.
CRITERIO DE DERIVACION A ORL
Se deriva a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao. Tambin se deriva
ante la sospecha de cuerpo extrao en faringe que no se ve, incluso con Rx(-) ya que puede hacia
absceso parafarngeo.

BIBLIOGRAFIA
Aguilera P.C, Morell J.V, Torres M.B, Bugorm M.M, Cuerpos extraos en el odo y vas areas
superiores, Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Pp 1-9
Otero A, Navarro A, Martn MT. Manual de consulta rpida en Atencin Primaria ORL. Lab.
AstraZeneca. Madrid 2001.

ESGUINCE Y LUXACIONES
Esguinces.
Definicin: En la unin de todas las articulaciones del cuerpo existen los llamados ligamentos, una
especie de cordones fibrosos que unen los huesos entre s y dan estabilidad a las articulaciones. La
lesin de estos ligamentos se denomina esguince. Este se produce al estirar o forzar en exceso los
ligamentos, con o sin ruptura de estos. Lo cual puede ocurrir cuando la articulacin sufre un golpe o
una torsin forzada.
En el esguince se producen una subluxacin temporal de la articulacin, cuyas superficies articulares
vuelven posteriormente a su situacin normal. Aunque el desplazamiento es transitorio, la capsula y
los ligamentos se ven lesionados.
Etiopatogenia: Los esguinces se producen como consecuencia de movimientos pasivos anormales
que fuerzan la articulacin en un plano distinto a los perdidos en condiciones fisiolgicas.
Cuadro clnico: Dolor, disminucin del arco de movilidad, inflamacin, hematoma. El movimiento
de la articulacin se encuentra limitado solo por el dolor y no porque exista una incongruencia
articular.
Clasificacin:

Esguince grado I (leve): Ligero estiramiento de la cpsula de los ligamentos. Habitualmente,


este tipo de esguinces cura en tres o cuatro semanas sin prdida significativa de la funcin.
Esguince grado II (moderado): Se distingue por la ruptura parcial de la capsula y de los
ligamentos. La mayora de estos esguinces tambin curan en tres o cuatro semanas, si la
estructura lesionada no son sometidas a una carga y/o estiramiento excesivo.

Esguince grado III (grave): consiste en la rotura completa de la capsula y de los ligamentos.
Esta lesin es tan grave como una luxacin completa. La nica diferencia es que, en el
esguince, las superficies articulares vuelven espontneamente a su posicin normal.

Inestabilidad articular: Laxitud objetiva puede ser constitucional, pero tambin puede presentarse
como un cuadro adquirido como consecuencia de un traumatismo, en cuyo caso indica la ineficacia
o la ausencia de ligamentos. Inestabilidad subjetiva se debe a la falta de informacin propioceptiva
consecuencia de una ruptura neuroligamentosa, sensacin de falta de confianza.
Tratamiento.
Dirigido a calmar el dolor y favorecer la cicatrizacin de las estructuras lesionadas. Objetivos:
prevenir la inestabilidad y el desarrollo de un dolor crnico.

A) Esguinces de ligamentos extraarticulares.


Primera fase.

Esguince grado I: Reposo parcial, vendaje elstico por 3 semanas. Apoyo parcial progresivo
cuando se trata del miembro plvico y prescripcin de AINES, sedantes, hielo local y
miembro elevado.
Esguince grado II: Inmovilizacin con aparato externo rgido (yeso o fibra de vidrio) por
mnimo 3 semanas, para despus mantener esa inmovilizacin en forma intermitente, segn
sea el caso, por mximo tres semanas ms. Se complementa el tratamiento con AINE,
miembro en alto y movilizacin de las articulaciones vecinas.
Esguince grado III: Requiere tratamiento quirrgico con reparacin de los ligamentos y
cpsula lesionada, seguida de inmovilizacin externa por 6 semanas; tratndose del
miembro plvico se evitar el apoyo durante las tres primeras.

Efectos secundarios de esta inmovilizacin son aumento de rigidez articular por adherencias
sinoviales y proliferacin de tejido graso-fibroso.
Segunda fase.
Comienza cuando el paciente tolera la deambulacin sin dolor ni inflamacin (2-4 semanas
posteriores a la lesin). Se utiliza ortesis de proteccin y se realiza rehabilitacin orientada a la
recuperacin del arco de movilidad y a la potencia de los msculos adyacentes.
Tercera fase.
Inicia 4-6 semanas tras la lesin, entrenamiento propioceptivo, de agilidad y de resistencia. Se debe
proteger a la articulacin, utilizando vendajes funcionales para evitar esfuerzos tensinales en un
ligamento que todava est en fase de cicatrizacin. Ejercicios activos.
B) Esguince de ligamentos intraarticulares.
Tratamiento quirrgico (jvenes y deportistas); pacientes con bajos requerimientos
funcionales puede ser suficiente un tratamiento rehabilitador especfico de la lesin.
Luxaciones.
Definicin: desplazamiento completo y persistente de las superficies articulares de los huesos que
constituyen una articulacin, con ruptura parcial o total de la capsula articular y de algunos de sus
ligamentos.

La subluxacin es una luxacin parcial de una articulacin, es decir los extremos seos se separan
parcialmente una del otro, sin perderse totalmente la congruencia entre ellos. Son frecuentes en los
adultos.
Mecanismo de produccin.
Se produce por una fuerza que coloca a la articulacin en una posicin extrema, en la cual la capsula
y los ligamentos se encuentran sometidos a elevada tensin. La capsula y los ligamentos suelen
ceder por la zona de mayor debilidad anatmica, provocando una luxacin regular. La luxacin
irregular es cuando cede por otras zonas.
Clasificacin: Las luxaciones son parciales (subluxacin) y completas. Segn el agente productor
o el mecanismo y su evolucin, se clasifica como:

Traumticas: Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto.


Cerradas o abiertas: Cuando se ponen en contacto con medio ambiente con las superficies
articulares.
Complicadas: Cuando existe otra lesin agregada (vascular o nerviosa) . Fractura (fracturaluxacin)
Patolgica: Se presenta sin trauma o con trauma mnimo en una articulacin, pero con
patologa previa (infecciosa, tumoral o neuromuscular)
Congnita: Por defecto anatmico existente desde el nacimiento.
Recidivante: Se presenta con mnimos traumas en forma repetida despus de haber sufrido
una luxacin aguda en condiciones patolgicas o traumticas.

Clnica.
Dolor intenso, localizado a la articulacin afectada, prdida de la morfologa y el eje anatmico e
incapacidad funcional.
Diagnstico.
Clnico y gabinete (Rx)

Tratamiento.
Reduccin cerrada (luxaciones traumticas)
Reduccin abierta (indicada cuando interposicin de partes blandas o en lesiones abiertas o
complicadas, con hay compromiso paquete neurovascular)
Inmovilizar la articulacin afectada en posicin funcional (3-6 semanas) permite cicatrizacin de los
ligamentos y la cpsula articular y despus iniciar la rehabilitacin funcional que es indispensable.
Fuente
http://escuelavirtual.net/ldcfd/repo/Tetra3%20LORE/lecturas/medicina/05_Lectura_Lesiones_de_lo
s_ligamentos_Esguinces_Luxaciones.pdf

BURSITIS.
Es una condicin clnica en la cual la bursa est inflamada.
La bursa son sacos cerrados que contienen lquido sinovial que actan amortiguando y reduciendo
la friccin entre los huesos y tejidos musculares adyacentes (profundas) o huesos y piel supra
yacente (superficiales).
La bursitis se origina con mayor frecuencia por traumatismo, en especial por movimientos
prolongados o repetitivos, y por compresin prolongada. Tambin se puede dar por infeccin y por
depsitos de cristales. Es ms comn en pacientes jvenes que practican algn tipo de deporte.
CUADRO CLNICO
Dolor que aparece en reposo, a cualquier hora del da.
Historia de movimientos repetidos.
Dolor con la movilizacin
Disminucin del rango de movimiento
Edemas
Historia de enfermedades inflamatorias.
Hombro
Bursitis subacromial (subdeltoidea)
La bolsa subacromial es una estructura grande que descansa debajo del acromion y del ligamento
acromio-clavicular y separando el ligamento del msculo supraespinoso y el manguito de
los rotadores.
La bursitis primaria se origina de artritis reumatoide, gota, tuberculosis u otras infecciones, pero rara
vez es primaria, y ms bien resulta secundaria ala tendinitis del manguito de los rotadores, con
calcificacin o sin ella. Tambin puede ser debida a movimientos repetitivos de elevacin del hombro.
Los pacientes a menudo se quejan de dolor sordo. El sntoma ms frecuente de la bursitis es el
dolorimiento sobre en el trocnter mayor (y debajo del msculo deltoides) que desaparece cuando
se abduce el brazo.
Bursitis subescapular
Se localiza en la superficie anterointerna de la cabeza humeral, entre el tendn del msculo
subescapular y la cpsula del hombro y comunica con la articulacin. La inflamacin de esta bursa
suele ser secundaria a una infeccin del hombro y su importancia se debe a que se constituye un
bolsillo donde se colecciona el pus.
Codo
Bursitis olecraniana
La bursa olecraniana est situada entre el olcranon y la piel. En esta posicin es susceptible de
traumatismo frecuentes, tanto agudos como prologados (ejemplo los estudiantes cuando estudian).
La bursitis olecraneana est asociada a hemodilisis de larga evolucin y a enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
La inflamacin tambin puede originarse de la gota, que es la causa no traumtica ms frecuente, la
pseudogota, artritis reumatoide y uremia.
La infeccin es frecuente y puede proceder de heridas (incluso microscpicas) o va bacteriemia en
infecciones sistmicas, sobre todo las crnicas.
Cuando la bolsa este inflamada hay una tumoracin evidente y fluctuante. El dolor y la
hipersensibilidad sobre la bolsa puede ir aumentando con la flexin del codo ya que aumenta la
presin. No hay limitacin del rango de movimiento.
Rodilla
Bursitis prepatelar
La bursa prepatelar se encuentra entre la rtula y la piel. La inflamacin generalmente es secundaria
a friccin constante entre la piel y la rtula ms que resultado de solo presin.

La bursitis tambin puede ocurrir despus de 8-10 das de haber recibido un golpe en el rea,
generalmente despus de una cada.
Generalmente es conocida como "rodilla de sirvienta", pero se ha visto en muchas otras profesiones,
as como asociada a artritis reumatoide e infeccin.
El dolor se puede aumentar flexionando la rodilla por el aumento de la tensin sobre la bursa. La
articulacin de la rodilla es normal. Hay una inflamacin con edema fluctuante y bien circunscrito y
caliente en la parte ms distal de la patela.
Bursitis infrapatelar
La bursa infrapatelar puede ser dividida en dos: superficial y profunda. La profunda est situada entre
el tendn rotuliano y la superficie anterosuperior de la tibia (tuberosidad), y la superficial esta entre
el tendn rotuliano y la piel.
La bursitis infrapatelar superficial (rodilla de sacerdote) esta localizada ms distalmente que la
prepatelar y se asocia ms con la bipedestacin que con la posicin de arrodillado. Es debida a
movimientos repetitivos de friccin, y puede ocurrir en pacientes con gota o sfilis. En el diagnstico
diferencial entra la enfermedad de Osgood-Schlatter.
La bursa infrapatelar profunda se inflama menos frecuentemente que la superficial. Clnicamente el
paciente no tiene dolor en la flexin y extensin pasiva, no obstante puede tener dolor con la flexin
y extensin activa en los ltimos rangos del movimiento. El edema cuando es visible se sita a ambos
lados del tendn patelar, y es sensible a la palpacin.
Tobillo y pie
Bursitis calcnea
A este nivel se encuentran dos bolsas; una es profunda y la otra es superficial. La superficial se
puede inflamar primariamente en pacientes con espolones del taln, calzado inadecuado, o marchas
prolongadas. La inflamacin puede deberse secundariamente a una tendinitis del Aquiles. Esta
bursitis a menudo es el resultado del sobreuso en jvenes atletas.
La bursa profunda (retrocalcnea), est situada entre el calcneo y el tendn de Aquiles. Raramente
causa problemas, pero puede irritarse por compresin mecnica, sobre todo si existen
anormalidades predisponentes, como el taln en varo o el antepi en valgo compensador. Puede
haber exostosis o no, y puede haber tendinosis del Aquiles. Puede ser desencadenada por correr
cuesta arriba. Los pacientes se quejan de dolor en el movimiento e hipersensibilidad en ambos lados
del tendn de Aquiles. El dolor puede ser desencadenado con la presin y la dorsiflexin.
Hay unos signos clnicos que sugieren infeccin, fiebre, aumento del calor local, hipersensibilidad de
la bursa, celulitis peribursal; todos excepto la fiebre pueden estar presentes en la bursitis no sptica.
Cadera
Bursitis Iliopsoas (iliopectnea)
La bolsa del iliopsoas es la ms grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera
y del trocnter menor y debajo del tendn iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del msculo
iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.Aproximadamente el 10% de los pacientes
tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una
comunicacin con la bursa. Este porcentaje puede ser ms alto si subyace una enfermedad de la
cadera.
Esta bursitis se asocia frecuentemente con patologa de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o
lesiones profesionales o deportivas (corredores). En ocasiones es secundaria a la
osteocondromatosis, sinovitis villonodular pigmentada y bursitis pigena.
El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte anteromedial del muslo hasta la rodilla
y se incrementa con la extensin, adduccin y rotacin interna de la cadera. Hay hipersensibilidad
en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y lateralmente a la arteria femoral.
Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa
puede ser slida al tacto o qustica pero generalmente es blanda.
En ocasiones trasmite las pulsaciones de la arteria femoral.
La extensin retroperitoneal puede causar una masa abdominal o plvica. La masa puede ser lo
suficientemente grande para provocar un sndrome de compresin en la ingle (vena o nervio femoral)

o pelvis (desplazamiento medial de las estructuras plvicas, desplazamiento superior de las


estructuras abdominales).
El diagnstico se hace con la resonancia magntica.
Bursitis trocantrea
La bursa trocantrea tiene componentes superficiales y profundos. La bursa profunda esta
localizada entre el trocanter mayor y el m. tensor de la fascia lata. La superficial se sita entre la
fascia lata y la piel.
Los pacientes son generalmente mujeres (4:1) en la edad media de la vida o mayores (40-60 aos).
El dolor aumenta al acostarse sobre el lado afecto o caminando, y especialmente subiendo
escaleras. Hay dolor crnico e intermitente sobre el rea de la bursa. El dolor irradia por la parte
lateral del muslo en ms del 40% de los casos.
Esta bursitis puede asociarse con artritis reumatoide de la cadera, coxartrosis y asimetra en la
longitud de los miembros inferiores.
Hay dolorimiento local posterior. El dolor puede ser reproducido con la adduccin de la cadera
(bursitis superficial) o abduccin activa resistida (bursitis profunda).
Mas de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexin,
abduccin, rotacin externa y extensin de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada..
La articulacin de la cadera es normal, particularmente la flexin y la extensin no provocan dolor.
El edema es raro ya que la bursa es una estructura profunda.
La bursitis trocantrea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesin
por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.
Tratamiento
Tratamiento conservador consisye en: proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin,
medicamentos y terapia fsica.
Medicamentos: Combinacin de paracetamol 500 mg cada 6-8 hrs y diclofenaco 100 mg cada 12 hrs
VO. Tambin se puede infiltrar con metilprednisolona 40 mg y lidocana al 1%para disminuir el dolor
y la inflamacin.
Las bursas de la extremidad superior tienen mayor riesgo de desarrollar infeccin, que sule
manifestarse con eritema de mas de 3 cm, aumento de la temperatura local, limitacin funcional y
dolor a la palpacin. El agente mas comn es el Staphylococcus aureus, asi que en primera lnea se
usa la amoxicilina y de segunda eleccin el trimetropin con sulfametaxol.
El tratamiento quirugico consiste en bursectomia y plastia, en aquellos en el que falla el tx
conservador.

FRACTURAS
Una fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa.
Habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo nico de intensidad superior a
la que el hueso puede soportar. Existen fracturas patolgicas o por insuficiencia, que se producen
por traumatismos de poca intensidad sobre hueso enfermo. La osteoporosis es la causa ms
frecuente en este tipo de fracturas. Tambin estn as fracturas por fatiga o estrs, las cuales se
deben a exigencias mecnicas cclicas inversas o a fuerzas de compresin repetidas.
Clasificacin:
Fracturas incompletas: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos
encontrar:
- Fisuras. Que afecta a parte del espesor
- Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles (nios). La solucin de
continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa.
- Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de
unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje
vertical
Fracturas completas.

Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir:
- Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento
- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y
dependiendo de su localizacin pueden ser:
- Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento, Distasis, Rotacin decalaje
- Segn el eje transversal: Desviacin lateral, Desviacin angular
- Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.
Clnicamente las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional.
Es conveniente explorar la funcin neurovascular distal a la fractura.
El diagnstico se confirma mediante radiografa sea en dos proyecciones: anteroposterior y lateral.
Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poder establecer un
pronstico.
Factores favorables y desfavorables

Edad
Estado general
Energa
Mecanismo
Desplazamiento
Estabilidad
Conminucin
Lesin partes blandas

Favorable
Menor 15 aos
Bueno
Baja ( domstico)
Indirecto
No mnimo
S
No
Gustilo I

Desfavorable
Mayor 15 aos
Malo
Alta ( trfico)
Directo
s
No
S
Gustilo II .III

Proceso de consolidacin.
La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de restauracin que
se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al
finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura.
La consolidacin de la fractura puede producirse de forma directa o indirecta. La consolidacin
directa o primaria nicamente se produce cuando se
consigue una reduccin anatmica de los
fragmentos y na ausencia prcticamente completa
de movimiento. La consolidacin indirecta o
secundaria es la que se produce en las fracturas no
estabilizadas quirrgicamente o en las que hay una
cierta movilidad interfragmentaria, esta ltima
atraviesa por 4 fases:
1. Impacto y formacin de hematoma: El
hematoma se acumula en el foco de
fractura que sirve como: armazn de fibrina
que proporciona cierta estabilidad inicial, y
como una fuente de molculas de
sealizacin que inicia la cascada de la
consolidacin. IL-1,6, TGF-B, PDGF.

2.
Formacin de callo de fractura. La
tensin de oxgeno e diferentes regiones
del foco de fractura es uno de los factores
determinantes de la diferenciacin tisular
que se produce. En la zona perifrica, junto
al periostio, la elevada tensin de O2
permite la formacin directa de hueso por
osificacin endomembranosa, formndose
el callo duro, don colgeno tipo I y
osteoblastos. En la zona central existe
hipoxia, y se forma un armazn de tejido
cartilaginoso, callo blando, con colgeno
tipo II y condroblastos en proliferacin. El
callo blando a continuacin se osifica, por
un proceso de osificacin endocondral.
3.
Osificacin del callo de fractura. A
las dos semanas de fractura los condrocitos
dejan de proliferar y el tipo celular
predominante es e condrocito hipertrfico.
Estas clulas comienzan a liberar las
llamadas vesculas de matriz, que contiene
proteasas dirigidas a degrada la matriz
cartilaginosa; y fosfatasas dirigidas a liberar
iones fosfato que puedan precipitar con el
calcio en las mitocondrias de los
condrocitos hipertrficos. Una vez el
cartlago se ha calcificado, es invadido por
vasos sanguneos, condroclastos y osteoclastos para depositar hueso nuevo.
4. Remodelacin. El hueso inicial, es hueso inmaduro o fibrilar. Se caracteriza por una
orientacin trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro
mediante el proceso de remodelacin. En el hueso maduro la disposicin trabecular
desorganizada, en donde se orientan en funcin re los requerimientos mecnicos.
Tratamiento:

Complicaciones.
Generales:
Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico)
Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la embolia pulmonar
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome de embolia grasa
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Fracasos multiorgnicos y multisistmico
Ttanos
Complicaciones psiquitricas
Locoregionales
Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
Sndrome compartimental
Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas
Alteracin del proceso de consolidacin

TRAUMATISMO DE CRNEO
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en nios por encima de
un ao de edad en pases desarrollados, siendo tambin la causa de retraso mental, de epilepsia y
discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un
TCE importante , aunque casi todos son leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la
muerte en el 1.5% de los nios.
La disminucin del nivel en el estado de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el
pronostico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico
del dao cerebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa mas frecuente en nios menores de dos aos son las cadas (traumatismos leves
desde la cama, de una mesa o al iniciar la deambulacin.
En nios menores de un ao con TCE grave debe sospecharse maltrato.
En nios mayores de 2 aos las causas habituales son accidentes de trafico (TCE grave), bicicleta
(210 aos) o deporte (>10 aos).
Clasificacin
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segun la Glasgow Coma Scale (GCS).
La GSC evalua tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera

que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas
es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de
prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc. En los nios el American College of Emergency
Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una
respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
APERTURA OCULAR
6 Obedece rdenes
5 Conversacin orientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada
4 Conversacin desorientada 4 Espontnea
3 Flexin anormal
3 Palabras inapropiadas
3 A la orden
2 Extensin anormal
2 Sonidos incomprensibles 2 Al dolor
1 Nula
1 Nula
1 Nula
En funcin de esta escala diferenciamos:

TCE leves GCS 15-14


TCE moderados GCS 13-9
TCE graves GCS < 9

Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC
de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que tienen en comun el curso
clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el pronstico y los esfuerzos teraputicos
requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita estudios comparativos sobre pronstico vital y
funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es
ms elevado conforme aumenta el grado de lesin difusa, y tambin ms elevado en las masas no
evacuadas frente a las evacuadas. La clasificacin del TCDB nos ha enseado, por otro lado, la
distinta significacin de la HIC segun el tipo de lesin: as, en los grados III y IV de lesin difusa, el
ms poderoso predictor de la evolucin es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es
la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la
necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente
aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.
CLASIFICACION DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO:
I.
II.

Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones).


Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos:

Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patologa intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal).
Lesin difusa tipo II: En este grupo observamos:
Cisternas perimesenceflicas
El desplazamiento de la lnea media es de 0-5mm, si lo hay.
En esta categora pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad o Densidad mixta cuyo volumen
debe ser igual o inferior a 25 c.c.).

Tambin es aceptable encontrar fragmentos seos o cuerpos extraos. Una caracterstica


relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeas contusiones corticales aisladas, una
contusin en el tronco enceflico, multiples lesiones, hemorrgicas, petequiales, formando parte de
una lesin axonal difusa.
Lesiones difusas tipo III: "swelling": En esta categora se incluyen aquellos pacientes en los cuales:
Las cisternas perimesenceflicas estn comprimidas o ausentes. El desplazamiento de la lnea
media es de 0-5 mm.
No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25 c.c.
A pesar que esta categora est clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o inflamacin, aqu se
refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular. En esta categora lo que
predomina es el edema, que no es ms que el aumento de volumen (lquido, y no sangre, intra o
extracelular).
Lesiones difusas de tipo IV: "Desplazamiento": En esta categora se incluyen aquellos pacientes en
los cuales:

La desviacin de la lnea media es superior a 5 mm.


Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.c.)

FISIOPATOLOGIA
Existen tres tipos de lesiones.
1. Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento (golpecontragolpe) o
rotacin.
Tipos de lesin primaria (pueden combinarse) contusin y laceracin del cuero cabelludo. Fractura
de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un nio asintomtico,
sin embargo si estas cruzan la lnea media o los bordes son diastsicos, o si las fracturas son
temporales que cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterales que cruzan el seno sagital
pueden producir hemorragia. Debe sospecharse de fractura en la base en caso de hemotmpano u
otorragia, rinorrea u otorrea de liquido cefalorraquideo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de
mapache, fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de la porcin petrosa
del esfenoides) Las fracturas con hundimiento pueden producir lesin de la duramadre, perdida de
LCR o convulsiones precoses o tardas y tienen indicacin de correccin quirurgica cuando la
depresin tiene una profundidad superior a 5 mm o cuando el fragmento hundido se extiende por
debajo de la tabla interna del crneo. Conmocin cerebral: Perdida transitoria de la conciencia
(menor de 10 minutos) con amnesia, sin datos de focalizacin neurolgica, exploracin fsica
normal, tomografa (TAC) de crneo normal; el nivel de conciencia se recupera en poco tiempo, sin
tratamiento y el paciente no vuelve a presentar sntomas, excepto cefaleas o vmitos.
Contusin y laceracin cerebral: Se genera por golpe directo o por contragolpe, los sntomas
dependen de la localizacin y alcance de la lesin, en general se localizan principalmente en la
regin frontal y al polo temporal debido a las irregularidades seas de dichas regiones.
Con frecuencia solo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vmitos y
cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la zona lesionada multiples lesiones puntiformes
hiperdensas (sangre) con edema perilesional (hipodensidad).
Hemorragia Cerebral:
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener localizacin temporo parietal y

se asocia a fractura de la porcin escamosa del temporal, en aproximadamente el 70 % de los


casos, suele deberse a laceracin de la arteria menngea media subyacente, al menos el 25 %
tienen un origen venoso y proceden de los senos durales, las venas menngeas medias y las venas
emisarias y diploicas.
Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de un rpido deterioro
neurolgico (disminucin dela conciencia, midriasis ipsilateral con ptosis palpebral y desviacin
medial del globo ocular, hemiparesia contralateral) requiere evacuacin quirurgica inmediata. Se
produce en el 0.5 6% de todos los TCE de la infancia.
Cuando se sospecha de hemorragia epidural por clnica es conveniente realizar TAC craneal de
inmediato.
Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente se asocia a fractura. Suelen
estar causados por el desgarro de las venas que establecen puentes entre la corteza cerebral y los
senos durales a travs del espacio subdural debajo del crneo, en ocasiones, tienen origen arterial.
Solo el 30 % de los pacientes presentan fractura de crneo asociada. Hay que sospechar maltrato
infantil (sndrome del nio agitado), si no hay traumatismo directo de la cabeza, especialmente si
se acompaa de hemorragias retinianas o si cruzan la lnea media, con instauracin brusca, con
perdida de conciencia y focalizacin. Cuando se sospecha por clnica de una hemorragia subdural,
rara vez es necesaria una intervencin quirurgica antes de confirmar el diagnstico mediante TAC
craneal.
Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y vmitos. Puede haber un
intervalo libre de sntomas.
Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin y extensin de la
lesin, puede producir hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia.
2.Lesin cerebral secundaria: producida por prdida de la capacidad de regulacin vasomotora
cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms importante es la
reduccin de la perfusin cerebral , ya sea por disminucin de la presin arterial media o por aumento
de la presin intracerebral, contribuyendo para su aparicin alteraciones sistmicas, como hipoxemia
(<60mm Hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la homeostasis del sodio, hipo o hiperglicemia,
acidosis, hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR. El hallazgo de
necropsia ms comun es la lesin axonal difusa, que puede reconocerse mediante la TAC y en sus
distintos grados constituye la base de la clasificacin de los TCE segun hallazgos en la TAC.
3. Lesin cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas que tienen como
punto de partida la liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico.
Exploracin.
Anamnesis
Siempre realizar historia clnica pormenorizada en relacin a la causa y mecanismos del
traumatismo, caractersticas del lugar de choque de la cabeza, estado inicial de conciencia, llanto,
crisis convulsivas, alteracin de la marcha, medidas inmediatas, antecedente de otras
enfermedades, toma de frmacos, que evolucin ha tenido, si ha habido deterioro progresivo ,
estacionaria o mejora del estado general.
La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamnesis deben hacer sospechar la
posibilidad de maltrato o la existencia de un factor desencadenante del traumatismo (intoxicacin o
coma por otras causas)

Examen
fsico
1.Estado de conciencia: Para una valoracin inicial rpida del nivel de conciencia considerar el
estado de alerta, si el paciente est letrgico, responder a sonidos verbales, coma superficial, si
responde a estmulos dolorosos, coma establecido, si no responde a estmulos. De acuerdo a la
escala de coma de Glasgow una puntuacin final de 8 o menor define al TCE severo, entre 9 y 12 al
TCE moderado y entre 13 y 15 al TCE leve.
2.Existencia de dficit focal: Valorar el tamao, simetra y respuesta a la luz dela pupilas, as como
movimientos oculares. La midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la desviacin ocular
fija hace sospechar lesin del lbulo frontal u occipital (ipsilateral a la lesin) o dao en el
troncocerebral (contralateral a la lesin).La normalidad de los reflejos oculares, oculoceflico,
oculovestibular y corneal indica integridad del tronco cerebral. Por ultimo hay que explorar postura,
flaccidez o rigidez de las extremidades.
Signos vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. Ante signos de shock
hipovolmico como hipotensin y taquicardia suele deberse a una lesin en otro lugar, por ejemplo
hemorragia torcica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensin, bradicardia y buen
llenado capilar hay que sospechar lesin medular (shock medular).
Deber realizarse inspeccin cuidadosa de cabeza, cuello trax, abdomen, huesos largos inspeccin
cuidadosa de la piel. El cuello debe explorarse con sumo cuidado ante la posibilidad de una lesin
no sospechada.
Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En lactantes es pertinente palpar
la fontanela y suturas. Hay que descartar lesin de nervios craneales, equimosis y fstulas de LCR a
fosas nasales o conducto auditivo. En ultimo lugar explorar el fondo de ojo para descartar hemorragia
retiniana o papiledema (este es un dato tardo), evitar el uso de midriticos.
Sntomas y signos sugestivos de hipertensin intracraneal.
Fontanela llena, diastasis de suturas, vmitos persistentes, disminucin de 2 o mas puntos en la
escala de Glasgow, alteracin del tamao o reactividad pupilar, hemiplejia o postura de
decorticacin, alteracin en el patrn respiratorio. La triada de Cushing (bradicardia + HTA + apnea,
bradipnea o respiracin irregular) tiene una instauracin tarda en nios y por tanto es poco fiable.

Protocolo de accin segn tipo de TCE


TCE LEVES (GCS 14-15):
La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos
incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto
craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica.
Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen
antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirurgica, GCS 14, > 60 aos o crisis
convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.

TCE MODERADOS (GCS 13-9):


Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal
TCE GRAVES (GCS < 9):
Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados
intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro
del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con
ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados en un primer
momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga, mientras que
los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patolgicos,
fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones
extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurolgico del paciente.
TCE POTENCIALMENTE GRAVES:
Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con
probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas postraumatismo.
Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que
existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se
definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como seran: el mecanismo lesional
(cadas, accidentes de trfico...), la edad (al ser ms frecuente en adultos sobre todo mayores de 60
aos), prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin superior a 5 minutos, agitacin,
signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos.
SIGNOS DE ALARMA
Criterios de hospitalizacin de un traumatismo craneoenceflico

Alteracin de los signos vitales


Convulsiones postraumticas
Funciones mentales alteradas
Perdida de la conciencia prolongada
Dficit de memoria persistente
Signos neurolgicos focales
Fractura craneal deprimida
Fractura craneal basilar
Edema de piel cabelluda amplio
Cefalalgia severa persistente, especialmente con rigidez de nuca
Vmitos persistentes
Fiebre inexplicable
Anormalidades neuroradiolgicas que sugieran abuso infantil

TRATAMIENTO
Cuidados inmediatos en el paciente con trauma craneoceflico grave

Evaluacin inicial

Verificar el estado de conciencia del paciente


Evaluar el estado ventilatorio
Valorar presin sangunea
Infusin de soluciones cristaloides
Mantener una presin arterial media normal para la edad del paciente
Aplicar presin en sitios de sangrado activo
Estabilizar la columna cervical y toracolumbar
Determinar el puntaje de Glasgow, tamao pupilar y reactividad al estmulo luminoso
Transportar al paciente a un centro mdico donde pueda brindrsele atencin quirurgica si
la necesitara

Departamento de urgencias

Verificar una ventilacin adecuada, presin sangunea


Determinar el puntaje de Glasgow, tamao pupilar y reactividad al estmulo luminoso
Obtener radiografas de medula cervical
Obtener CT de crneo
Ciruga de urgencia en caso que as lo amerite la lesin
Considerar monitoreo de presin intracraneal

Unidad de cuidados intensivos

Reforzar la perfusin cerebral y evitar dao cerebral secundario


Mantener una presin arterial media adecuada a la edad del paciente
Mantener la presin intracraneal menos de 20 mmHg
pCO2 arterial de 35 +/ 2 mm Hg
pO2 arterial de 100 mm Hg
Presin de perfusin cerebral en 70 mmHg
Temperatura corporal de 37oC
Hematocrito de 30 35%
Considerar terapia anticonvulsiva los primeros 7 das despus del trauma
Repetir la CT de crneo 24 horas despus del traumatismo o si la presin itracraneal se
incrementa inesperadamente
Determinar electrolitos sricos sobre todo en pacientes que han recibido diurticos
osmticos

Objetivos del tratamiento

PIC <20mmHg
PAM (normal para edad)
PPC > 50mmHg
Sat O2 > 95% con PCO2 3540mmHg
SjO2 5075 %.

Vigilancia en TCE leve (Glasgow 1513)

Alta hospitalaria
Observacin en domicilio

Datos de alarma
Analgesia

Vigilancia TCE moderado con TAC normal.

Observacin en urgencias 2448hrs


Valoracin neurolgica cada 2 hrs.
Elevacin de la cabecera 30o
Alineacin de cuello y trax.
Analgesia.
Normovolemia y normotermia.

Vigilancia TCE severo

Ingreso a Terapia intensiva


Valoracin neuroquirurgica.

TRAUMA DE CARA
Entidad clnica habitualmente de urgencia que involucra lesiones traumticas y sus secuelas en la
cara. Su incidencia ha aumentado y es una importante causa de muerte en poblacin joven,
especialmente en hombres 2:1 por accidentes de trnsito. Su riesgo es la muerte por asfixia,
hemorragias y asociacin a lesin en columna vertebral. En un gran % de trauma facial hay
compromiso neurolgico central. Corresponde a un traumatismo de alta energa. El trauma de
Cara se divide en dos grandes rubros

Traumatismo de Partes Blandas


Traumatismo seo
o Crneofacial (Tercio Superior)
o Mxilomalar(Tercio Medio)
o Mandibulares (Tercio Inferior)

El Tercio Superior Incluye Hemisferios Orbitarios,


Unin EtmoidoNasal, Arcos Orbitarios del Frontal y la
Fosa Craneana Anterior. Su compromiso en el Trauma
involucra a estructuras de SNC , Globos Oculares,
Olfato, Hueso y Partes Blandas de la Regin.
El Tercio Medio incluye a los maxilares, palatinos,
malares, lagrimales y arcos cigomticos, los Senos
Maxilares, Etmoidales, Arcada dentaria Superior , Fosas
Nasales, Hemisferios Orbitales Inferiores y paladar.
Compromiso Va Aerodigestivo
El Tercio Inferior incluye a la mandbula, aparato
dentario, y areas blandas perimandibulares.
La ANAMNESIS del paciente traumatizado debe
iniciarse para determinar el mecanismo del trauma,
debiendo interrogar el objeto injuriante, condiciones del
accidente, ubicacin en caso de accidente
automovilstico, Si usaba cinturn de seguridad, Otros
heridos o fallecidos en el trauma y condiciones de
extraccin.
En la Inspeccin podemos encontrar heridas o abrasiones y equimosis, ya que orientan a zona de
impacto o zona afectada. Buscar Asimetrias, Falta de Fuerza o Deformidades
En la Palpacin se debe de realizar con sentido ceflocaudal y Posteroanterior. Se debe de
realizar exmen intraoral (Buscar hematomas, equimosis, Cpo Extrao, Ausencia Dentaria,
Escaln seo), Palpacin de Columna Cervical y Especulosopa Nasal .
FRACTURA FRONTOBASAL
Se da en Borde Orbitario Superior de la base craneal anterior y senos paranasales,
Clnicamente se manifiesta con anosmias, prolapso encefalonasal, hematoma en gafa o mapache,
epistaxis y neumoencfalo. Lo diagnosticamos con RX panormica de Crneo en dos planos, RX
Senos Paranasales y TAC Helicoidal
FRACTURA ORBITARIA
Se da en cualquier pared de la orbita, pero el piso de la rbita es la ms afectado (Pared Malar).
Se debe efectuar un examen del globo para descartar heridad intraorbitarias. La TAC da el
diagnstico exacto.

FRACTURA MALAR
Fractura que recorre las suturas del cigomtico contra algn hueso con el que se articula. Se
manifiesta como depresin de la eminencia malar, Solucin de Continuuidad en Reborde

Infraorbitario, Equimosis Conjuntival, Enoftalmos, y Epistaxis. Se Diagnstica con Rx Hirtz, Waters


y TAC.
FRACTURAS NASALES
En esta, la podemos clasificar segn Stranc en base a su localizacin anteroposterior y la
desviacin lateral que tenga en:
I Afectan porcin anterior de los huesos nasales y el tabique.
II Afectan huesos nasales, tabique y adempas apfisis frontal del maxilar.
III Afectan ambas aofisis frontales del maxilar y al hueso frontal ( FX Naso-Etmoido-Orbitaria)
Clnicamente hay datos de epistaxis uni o bilateral, edema y tumefaccin nasal, hundimiento de
paredes nasales laterales, desviacin nasal lateral, hematomas. Dx por anamnesis, exmen fsico
y RX de Waters, Anterior y Laterales.
FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR
Causada por accidentes automovilsticos, siendo fracturas transversales, afectando ambas
mitades faciales y los senos maxilares. Su Clasificacin es segn Le Fort:
Le Fort I / Horizontal de Maxilar la fx se da en pices dentarios y se
extiende hasta apfisis pterigoides. Afectandose seno maxilar seno nasal
y hueso palatino.

Le Fort II /Piramidal
La lnea discurre
por raz nasal, lagrimal, reborde infraorbitario y
pred maxilar hasta apfisis pterigoides. Hay
edema, equimosis periorbitaria bilateral,
aplanamiento facial, epistaxis, epifora
rinorraquia y mordida abierta anterior.
Le Fort III / Disyuncin CraneoFacial La Fx cruza ambas rbitas, raz nasal, lagrimal, apfisis
frontal del malar hasta llegar a pterigoides. SX de Le Fort II + Edema de cara, anestesia de
mejillas, desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos. Oftalmoplejia, iridoplejia,
hemorragia retroocular y exoftalmos.
El diagnstico se da viendo las asimetras del macizo mediofacial,
hematoma en gafa, movilidad del globo ocular, diplopa. Hay dolor a la
presin, movilidad
anormal del mazilar
superior, Formacin
de escalones seos.
Se necesitan Rx
panormicas de
Craneo, TAC AP y
Sagitales.

FRACTURAS DE MANDIBULA
Las zonas dbiles de la mandbula es donde se fractura,
siendo el cuello del cndilo mandbular(1), zona cannaAgujero Mentoniano(2) y ngulo Mandibular(3). Estas son
ms frecuentes en Varones.
Hay diferentes tipos de fractura teniendo:
Sinfisiaria y Parasinfisiaria
Cuerpo Mandibular (33%)
Angulo Mandibular (23%)
Cndilo (29%)
Apofisis Coronoides
Rama Ascendente
Alveolo Dentaria

Clnicamente se aprecia impotencia articular ( No abre o no


cierra completamente), crepitacin, desplazamiento,
movilidad anormal, inflamacin dolorosa a palpacin, asimetra facial, desgarro de mucosa,
parestesias, disestesias o antestesias de labios por paralisis del nervio alveolar inferior.
Se diagnostica por el edema y equimosis en zona de traumatismo , observando la mandbula
desplazada, coleccin de salida y olor ftido por acumulacin de detritus y sangre. Palpando
apreciamos irregularidad en contorno mandibular, Existencia de hipo o hiperestesia. Percibir la
luxacin de ATM. En RX panormicas de mandibula. La Rx muestra la gran mayora, pero la TAC
evidencia la Fc de cabeza condlea y fosa glenoidea.
MANEJO DE PACIENTE CON TRAUMA FACIAL
Se da manejo segn ABC.
A Evitar intubacin Nasotraqueal (Preferible Orotraqueal).
B Atentos para evitar broncoaspiracin (Gstrico o Hemtico) (Intubar si se sospecha)
C Buscar hemorragias, tanto anteriores como posteriores.
D Examen Neurolgico Completo
E Examinas cuello y Crneo ya que las lesiones pueden existir en estas zonas.
El manejo del trauma facial es evitar secuelas morfofuncionales graves de la cara.
Bibliografa
Hernndez, Rodrigo, Manejo del Trauma Facial, una gua prctica, Revista Medica Clnica
Condes, 2010, Nmero 21, Paginas 31-39
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcabezacuello/traumatismocaracuello.html

TRAUMATISMO DE TORAX.
Es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del trax, son causa
importante de morbilidad y mortalidad,
Etiologia
Causa ms frecuente son los accidentes de trfico (80-85%), las cadas (cadas casuales,
precipitaciones desde grandes alturas, etc.) 10-15%, y un grupo miscelneo (accidentes laborales,
agresiones, accidentes deportivos, etc.) 5%
Clasificacion
Se dividen en abiertos y cerrados. Y en torcicos puros y politraumatismos, segn la extensin del
traumatismo.
Abierto o penetrante: corresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos; En el trauma
de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal. Estn producidos por heridas por
arma de fuego o arma blanca.
Cerrado o contundente: resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin
violar su integridad
Epidemiologia
Son responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos y contribuyen en el
fallecimiento de otro 25%.
Es una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms importante en el mundo y constituyen la
primera causa de muerte en las personas jvenes
Se asocian con otras lesiones, el 31% con fracturas mltiples, el 29% con traumas abdominales, y
el 18% con traumatismos crneo-enceflicos.
La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones abiertas
o penetrantes es del 96%.
El 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple, y el 15% requieren intervencin
quirrgica.
El trauma de torax presenta tres picos de mortalidad:
1.- Se da en los primeros minutos luego del trauma 50%
2.- Ocurre en las 3 horas siguientes 20%
3.- Es una mortalidad tardia 30%
Fisiopatologia del trauma de torax
Hay acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de
la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas y cambios
de la presin intratorcica
La hipercapnia es secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia;
La acidosis es por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de
cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2.
Manejo inicial
Se debe hacer a todo paciente traumatizado

1.- Revisin primaria


Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio
Americano de Cirujanos:
A: Va area con control de la columna cervical.
B: Ventilacin y oxigenacin (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rpida valoracin neurolgica.
E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia
2.- Resucitacin (restitucin de las funciones vitales)
Debe ir de manera paralela con la revisin primaria, para actuar y solucionar los problemas que se
presentan en cada uno de los punto el ABC.
Se identifican 5 entidades que se deben diagnosticar y tratar rpidamente ya que amenazan la vida
del paciente.
1.-neumotrax a tensin
2.-neumotrax abierto
3.-trax inestable
4.-hemotrax masivo
5.-taponamiento cardiaco.
3.- Revisin secundaria
Consiste en una valoracin completa del paciente mediante examen fsico completo, incluyendo la
bsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar
1.- neumotrax simple
2.-hemotrax
3.-contusin pulmonar
4.-lesiones del rbol traqueobronquial
5.-trauma cardiaco cerrado
6.-ruptura traumtica de la aorta
7.-lesin traumtica del diafragma
8.-heridas transmediastinales.
4.- Manejo definitivo y consideracin de transferencia
Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de ciruga, de
estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atencin ms alto si no se dispone de las
facilidades necesarias para la debida atencin del paciente.
Manejos especficos en el trauma de torax
1.- Control de la va area: se realiza al tiempo con la estabilizacin de la columna cervical hasta
poder descartar lesin medular, se verifica la permeabilidad de la va area retirando cuerpos
extraos
La obstruccin se manifiesta por inquietud, facies de ansiedad, color grisceo o cenizo de la piel o
cianosis, estridor y tirajes supraesternales, epigstricos o intercostales.
2.- La normalizacin de la funcin circulatoria: requiere dos buenos accesos vasculares
perifricos, un manejo agresivo inicial de lquidos y la identificacin de otros lugares donde puede
haber hemorragia activa
3.- La toracotoma: Sus propsitos son la evacuacin de la sangre presente en el pericardio que
causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto, oclusin de la aorta
descendente para mejorar perfusin cerebral y miocrdica

Estudios de Laboratorio para ayuda diagnostica


Radiografa de trax
Se solicitada en todo paciente con trauma de trax o politraumatismo se toma la radiografa en
proyeccin antero-posterior en posicin supina. Si el paciente puede moverse, se tomar la proyeccin
vertical psteroanterior.
La radiografa de trax puede demostrar enfisema subcutneo, fracturas, ensanchamiento
mediastinal, neumomediastino, neumotrax, hemotrax, cambios en el parnquima pulmonar,
elevacin del diafragma y la presencia de cuerpos
extraos.
TAC de trax
Es de utilidad en la evaluacin de trauma cerrado.
Las lesiones bien demostradas son: fracturas costales y del esternn, luxaciones
esternoclaviculares, estado de las vrtebras, pequeas colecciones, neumotrax pequeos,
contusin pulmonar y hernia visceral por lesin diafragmtica.
La TAC con medio de contraste es de gran utilidad en el diagnstico de la ruptura traumtica de la
aorta.
EKG
Se utiliza en la valoracin de la contusin miocrdica, y demuestra patologas previas.
Ecocardiografa
Es de utilidad en la evaluacin de lesiones articas, especialmente de la ruptura traumtica de la
aorta.
Est indicada en lesiones del corazn, tanto penetrantes (liquido en el pericardio),
como cerradas (contusin miocrdica) y anormalidades persistentes en el electrocardiograma o con
hipotensin inexplicada.
Angiografa torcica
La aortografa es el patrn oro en el diagnstico de la ruptura artica. Sin embargo, se viene
remplazando por la escanografa helicoidal y por el ecocardiograma transesofgico que son mtodos
menos invasores
Videotoracoscopia
Se usa en la evaluacin del hemidiafragma izquierdo en pacientes con heridas penetrantes
toracoabdominales, hemotrax masivos o persistentes y en el tratamiento de complicaciones como
empiemas, escapes areos persistentes y hemotrax coagulado.
La principal contraindicacin es la inestabilidad hemodinmica
.
PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORCICAS
Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy variadas, pueden afectar a
diferentes estructuras de la caja torcica y revestir diferentes grados de gravedad.
Localizacin de las lesiones
Lesiones de partes blandas
Parilla costal

Tipos de lesiones
Heridas, laceraciones y hematomas de la
pared torcica
Fracturas y fisuras costales, esternales y
claviculares

Lesiones de la pleura
Lesiones del parnquima pulmonar
Lesiones cardiovasculares
Lesiones diafragmticas

Hemotrax y neumotrax
Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de
grandes bronquios
Contusin y rotura cardiaca y de grandes
vasos
Contusin y rotura diafragmtica

NEUMOTRAX A TENSIN
Lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola va,
produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural.
Hay colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas y
disminucin del retorno venoso.
Se sospecha en todo paciente con inestabilidad hemodinmica
El paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia
en el hemitrax afectado y distensin de las venas del cuello con desplazamiento de
la trquea.
El tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del espacio pleural
NEUMOTRAX ABIERTO
Lesin aspirante del trax. Hay un defecto mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, el cual iguala las
presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una
ventilacin efectiva.
Se produce colapso del pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock.
Tratamiento: se construye una vlvula unidireccional de escape de aire. Posteriormente se coloca
un tubo de toracostoma que se conecta a drenaje cerrado, y se procede con el manejo de la herida
TRAX INESTABLE O VOLET COSTAL
Incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento paradjico del
segmento afectado, hacia dentro en la inspiracin y hacia afuera en la espiracin.
Para que haya trax inestable se debe presentar 3 o mas costillas adyacentes se fracturen en 2
ms puntos de las mismas, se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar.
Hay ventilacin ineficaz, disminucin de volumen corriente y de la capacidad vital, hay atelectasias
Tratamiento: Analgesicos, energica fisioterapia respiratoria y ventilacin mecnica en caso de fallo
respiratorio. Cirugia en grandes deformidades o tratar lesiones torcicas asociadas
HEMOTRAX MASIVO
Rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesin del hilio
pulmonar o de los vasos sistmicos de la reja costal. El paciente presenta inestabilidad
hemodinmica y ausencia de ventilacin en un hemitrax.
El cuadro clnico es secundario a la hipovolemia y a la alteracin V/Q que lleva a shock y dificultad
respiratoria severa.
El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresin del espacio pleural con un tubo de
toracostoma y luego de una rpida estabilizacin se lleva a ciruga.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Trauma cardiaco penetrante por acumulacin de sangre en el saco pericrdico. Hay un efecto
restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardiaco y del volumen de eyeccin

La trada del Beck es: hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitacin de las venas
del cuello.
Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia).
3. Paciente en estado agnico.
Diagnostico:
El tipo 1 es por medio de ecocardiografia, ecografa o ventana pericrdica
El tipo 2 por medio de la ventana pericrdica
El tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda).
Tratamiento
Se debe hacer una toracotoma izquierda anterolateral o una esternotoma para la reparacin de la
herida en el corazn.

NEUMOTRAX SIMPLE
Lesin comn luego del trauma penetrante por una prdida de la continuidad del parnquima
pulmonar o de la caja torcica con entrada de aire al espacio pleural.
Se puede presentar en casos de trauma cerrado por ruptura de alvolos, incremento de la presin
intratorcica, desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin o por ruptura del
parnquima por una costilla fracturada.
Cuadro clnico: Hay hipoventilacincon dificultad respiratoria en un trax hiperresonante
Diagnstico: En la Rx de trax se muestra una imagen de area con una lnea de separacin
paralela a la pared torcica dada por la pleura visceral y ausencia de parenquima pulmonar por
encima de tal lnea. Trquea y mediastino con desviacion contralateral
Tratamiento: Se maneja mediante la insercin de un tubo de toracostoma cerrada.

HEMOTRAX
Acumulacin de sangre en el espacio pleural. Es una lesin del parnquima
pulmonar, de la pared torcica, de los grandes vasos, del corazn o del diafragma.
Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.
Se produce en los traumatismos cerrados como en los penetrantes, la causa principal es la lesin
del parnquima pulmonar.
Cuadro clnico: Dolor torcico de tipo pleurtico, disnea cuando es de gran volumen, matidez a la
percusion
Diagnstico: En la Rx de trax hay ms de 300 ml de sangre con borramiento del ngulo
costofrnico o apariencia de lquido en el espacio pleural.
Tratamiento: Drenaje del espacio pleural, mediante un tubo de toracostoma.
En derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.
En derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un tubo
intrapleural
En derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados producen ms de
100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por toracotoma.

CONTUSIN PULMONAR
Se observa en casos de trauma cerrado y penetrante (proyectiles de alta velocidad). Su mecanismo,
es por el aumento brusco de la presin intra-alveolar por sobreexpansin intrapulmonar que produce
ruptura de los alvolos

Hay lesin de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del
intersticio, atelectasias, disminucin en la produccin de surfactante y aumento de la permeabilidad
capilar.
Cuadro Clinico: Hay disnea, cianosis y hemoptisis. Puede haber estertores o ausencia de ruidos
respiratorios.
En la Rx se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvolos
Tratamiento: hospitalizacion para observacin cuidadosa y monitora respiratoria y cardiovascular.
Se inicia suplemento de oxgeno, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa.
Mortalidad entre el 11% y el 78%.

LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL


Heridas torcicas penetrantes o por traumatismos cerrados. Hay un mecanismo de estallido o
arrancamiento, y ocasiona lesin traqueal a 2-2,5 cm de la carina o en el origen de los bronquios
lobares superiores
Se sospecha cuando existe un neumotrax que no puede ser drenado adecuadamente con un tubo
de drenaje torcico convencional o hay una fuga area muy importante.
Sintomatologa: disnea, hemoptisis, enfisema subcutneo y/o neumomediastino.
Diagnstico: se confirma por broncoscopia, que adems permite localizar la lesin y as
Tratamiento: Intervencin quirrgica.
TRAUMA CARDIACO CERRADO
Contusin del miocardio por la transmisin de la presin causada por el trauma.
La ruptura de una cmara cardiaca produce un cuadro tpico de taponamiento y muerte.
Sospechar contusin miocrdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternn.
El EKG muestra arritmia, supraventricular, complejos aislados o alteracin en el segmento ST o en
la onda T. El ecocardiograma demuestra la existencia de hemopericarido, zonas aquinticas o
hipoquinticas del miocardio y lesiones valvulares.
Tratamiento: monitoria cardiaca en la UCI para tratar las arritmias y la falla cardiaca que se puedan
presentar.
RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA
Causa ms comn de muerte sbita en accidentes automovilsticos y en cadas de
alturas. La lesin es por un mecanismo de aceleracin y desaceleracin que induce
la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija (ligamento arterioso)
Se sospecha esta lesion si se trata de un trauma de alta cintica con gran desaceleracin
En la Rx de trax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:
Ensanchamiento mediastinal.
Anormalidad del contorno artico.
Opacificacin de la ventana aortopulmonar.
Desviacin de la trquea.
Desviacin de la sonda nasogstrica.
Depresin o verticalizacin del bronquio fuente izquierdo.
Engrosamiento paratraqueal.
Aparicin de un casquete apical.
La Rx de trax no confirma el diagnstico, pero hace sospecharlo.
Tratamiento: ciruga diferida o colocacin de un stent intravascular.
LESIN TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
La causa ms comn es el traumatismo penetrante.

El hemidiafragma derecho como el izquierdo se pueden lesionar por igual. Las lesiones del diafragma
por traumatismo cerrado son raras y se producen por accidentes de trfico.
En las lesiones penetrantes las roturas suelen ser pequeas y sin herniacin de vsceras
abdominales a la cavidad torcica.
La rotura diafragmtica tras traumatismo cerrado se sita en la zona posterior del hemidiafragma
izquierdo, con paso de vsceras abdominales al trax.
La presencia de imgenes correspondientes a vsceras huecas abdominales en la Rx de torax es
diagnostico
En caso de duda se deber recurrir a la realizacin de estudios con contraste del tracto
gastrointestinal.
El tratamiento consistir en la reparacin quirrgica precoz,
HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
Heridas penetrantes por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, y pueden lesionar
corazn, los grandes vasos, el rbol traqueobronquial, el esfago y el diafragma.
El paciente ingresa con inestabilidad hemodinmica debe ser llevado a ciruga inmediatamente.
En el paciente estable es necesario descartar lesin de todas y cada una de las estructuras
mediastinales, con evaluacin del pericardio, angiografa, esofagograma, endoscopia,
broncosciopia.
Mortalidad de 20% a 40%.
FRACTURAS COSTALES
Se producen en el 85% de los traumatismos no penetrantes
Es por compresin anteroposterior de la caja torcica, produciendo la rotura en la zona lateral del
arco costal
Sintomatologia: Dolor en la zona de fractura que se acentua con la inspiracin profunda, a los
movimientos o al presionar la costilla afectada. A la palpacin hay crepitaciones o crujido costal
Diagnstico: Rx de torax
Tratamiento: Control del dolor con AINES
Analgesia reginonal con bloqueo intercostal, extrapleural o analgesia epidural se usa en multiples
fracturas, edad avanzada o enfermedad pulmonar subtacente y estos mejoran la mecnica
respiratoria
FRACTURA ESTERNAL
Resulta del impacto directo en la pared anterior del torax, frecuentemente en las colisiones de trafico
por golpe directo sobre el volante
Sintomatologia: Dolor en la zona afectada
15% de fracturas de esternn son visibles en la Rx anteroposterios
Diagnostico: Rx lateral de torax
Tratamiento: Control del dolor con AINES, ciruga en deformidades severas

LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORCICA


Hematomas torcicos se producen por contusin torcica. Son visibles durante los primeros das
posteriores al traumatismo no implican alteracin funcional respiratoria, y no necesitan tratamiento.
Las heridas de la pared torcica son superficiales, afecta a las partes blandas. Pueden ser ms o
menos extensas y habitualmente no revisten gravedad. El tratamiento ser la limpieza quirrgica y
sutura si es necesario.

TRAUMATISMO ABDOMINAL
DEFINICIN
Lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones
locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos
abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o
potencialmente grave.
ANATOMA
1. Anatoma externa del abdomen
A) Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por la parrilla
costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza
por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas
axilares anteriores lateralmente.
B) Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a
este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior, acta como una
barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.
C) Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la
escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en el flanco, el
espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera parcial a las
heridas penetrantes.
2. Anatoma interna del abdomen
A) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y otra
inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma,
hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiracin total se
eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la
misma rea pueden involucrar estas vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el
intestino delgado y los colon ascendentes, descendentes y sigmoides.
B) Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a la parte baja
del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer los
genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por los huesos
adyacentes.
C) Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor
parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del colon
ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy difciles de
reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son detectadas por
medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas por la ecografa, adems de ser
de difcil exploracin fsica.
EPIDEMIOLOGA
Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro
hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias
de un hospital de una de nuestras grandes ciudades.
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o
arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como hgado, bazo o rin, o
sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
CLASIFICACIN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de continuidad de la piel
en:
- Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la solucin de
continuidad del peritoneo en:

- Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa


- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est ntegro.
MECANISMOS DE TRAUMA
Mecanismo de trauma abierto:
El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el intercambio de energa entre un
objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del dao tisular proporcional a la cantidad de
energa intercambiada.
En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secundario a la penetracin del objeto a los
tejidos; hay transferencia mnima de energa y el dao de los tejidos se limita al tracto mismo de la
herida. La probabilidad de injuria visceral es relativamente baja y muchas lesiones son triviales.
En cambio, en el trauma por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas depende de la
energa que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos; y sta depende de la masa y
la velocidad del mismo
Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energa, que a su vez
desplaza partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras partculas vecinas, creando
una cavidad definitiva donde las estructuras presentan solucin de continuidad, rodeada por una
capa de tejido necrtico y un cono de tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero
susceptible de experimentar necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina
efecto cavitacional.
La probabilidad de lesin visceral despus de heridas abdominales por arma de fuego es superior
a 95% y en comparacin con las injurias producidas por objetos cortopunzantes, la cantidad de
rganos comprometidos y severidad de las lesiones suele ser mayor.
Las armas de perdigones tienen unas caractersticas particulares que deben ser mencionadas.
Individualmente cada perdign posee propiedades balsticas desfavorables: masa muy pequea y
configuracin esfrica que lo hace perder energa y, por ende, velocidad, muy rpidamente. En
conjunto, la masa de perdigones tiende a dispersarse en la medida que se aleja del arma. Las
heridas por perdigones a menos de 2.7m, tienden a ser muy graves, con penetracin de los
proyectiles en un rango de dispersin pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la distancia
est entre 2.7 y 6.3 m, el rango de dispersin es mayor, los proyectiles suelen portar an suficiente
energa para penetrar las cavidades corporales y producir lesiones.
En el abdomen es comn la presencia de numerosas heridas del tracto gastrointestinale y
vasculares. Cuando la distancia supera los 6.3 m, la probabilidad de penetracin, a pesar de que
puedan registrarse muchos impactos, es baja, excepto en estructuras como la laringe o el globo
ocular.
En un traumatismo cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que deforma las
estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando fuerzas de compresin, elongacin
o guillotina, que pueden producir dao visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de los
rganos. Con mucha frecuencia este mecanismo de lesin compromete ms de un sistema,
situacin denominada politraumatismo. Adems del patrn sistmico de trauma asociado al
mecanismo cerrado, el compromiso intraabdominal difiere en relacin al penetrante, con
predominio de lesin de vsceras slidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante.
Mecanismos en trauma cerrado
De acuerdo con lo anterior, los mecanismos en trauma cerrado son:
a. Aumento de la presin intraabdominal, que puede producir ruptura de vscera hueca o desgarros
de rganos slidos.
b. Compresin de las vsceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que
produce aplastamiento visceral.
c. Movimientos de desaceleracin, cada o eyeccin,que produce laceraciones en las vsceras o
pedculos vasculares.
ETIOPATOGENIA
Etiologa
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y
arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra

abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 8090% de los casos.
La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de trfico. Otras
causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes deportivos, etc, siendo
estos mucho ms frecuentes que los abiertos.
Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.
Fisiopatologa
A) Traumatismo abdominal abierto
1) Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan
dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria de,
objeto que penetra.
2) Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa cintica a
las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan
lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es impredecible las lesiones
esperadas.
B) Traumatismo abdominal cerrado
Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
1) Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la pared
abdominal, puede provocar lesiones.
2) Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra abdominales
animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento producindose una
sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren
desgarros parciales o totales.
3) Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos
slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo tpico de
lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido
entre el volante y la columna vertebral.
CUADRO CLNICO
La inspeccin puede brindar algunos datos de inters, en particular signos externos de lesin. Se
deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. La presencia de abrasiones siguiendo el
trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas
La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torcico o
medular.
La palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La
distensin y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. La presencia de
crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe hacer sospechar lesin
heptica o esplnica asociada con fracturas costales.
Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a la descompresin, que
aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de vscera hueca con prdida de
contenido intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar varias
horas en hacerse evidente.
El examen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar la posibilidad de
lesin medular. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacin del abdomen
por disminucin o abolicin de la percepcin del dolor.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio comnmente recomendados incluyen: recuento globular completo,
glucosa, urea y creatinina, amilasa srica, anlisis de orina, estudios de coagulacin, grupo y factor
sanguneos, gases en sangre arterial, e investigacin de alcohol y drogas si se presume
intoxicacin.
EVALUACIN DIAGNSTICA: Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que
presentan evidencia obvia de abdomen agudo, hemorragia intraabdominal, o signos clnicos o

radiogrficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotoma exploradora sin ms


estudios.
Lavado peritoneal
Traumatismo cerrado de abdomen.
Se utiliza para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal.
Se procede a vaciar el estmago y la vejiga mediante la insercin de una sonda nasogstrica y un
catter de Foley. Se rasura y se desinfecta el rea subumbilical en la lnea media. Se introduce una
aguja N 18 en la cavidad peritoneal. Si al aspirar se obtienen ms de 10 ml de sangre fresca, se
considera que el examen es positivo y el procedimiento se da por concluido. Si se aspiran menos
de 10 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 1.000 ml de solucin de Ringer en los
adultos y 15 ml/kg en los nios. Se deja salir luego el lquido por declive, debiendo obtenerse un
retorno de al menos 750 ml, y se enva una muestra al laboratorio para realizar un recuento de
glbulos rojos y glbulos blancos, dosaje de amilasa y bilis, y tincin de Gram. En la
Tabla 1.- Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo
1. Aspiracin de ms de 10 ml de sangre al introducir el trocar
2. Recuento de glbulos rojos de ms de 100.000/mm3
3. Recuento de glbulos blancos de ms de 500/mm3
4. Amilasa superior a 175 U/dl
5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios
6. Salida de lquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes
e.- En nios no se recomienda su realizacin, debiendo recurrirse en caso de dudas, a la
tomografa computada abdominal.
Las contraindicaciones relativas del lavado peritoneal son la presencia de un embarazo avanzado
o de ciruga abdominal previa. La nica contraindicacin absoluta es la existencia de una clara
indicacin de laparotoma. El inconveniente ms importante del lavado peritoneal es que puede
confundir los exmenes por imgenes, si queda aire o lquido libre en la cavidad luego de su
realizacin.
Ecografa abdominal
La ecografa es un mtodo diagnstico de gran difusin en la actualidad, habiendo traumatismo
cerrado de abdomen. Sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%
La evaluacin de lquido libre, que es el dato ms importante que la ecografa brinda.
Las indicaciones de la ecografa son:
a.- Como mtodo inicial de evaluacin, a los efectos de detectar lquido libre intraperitoneal o
hemorragia intraparenquimatosa en rganos slidos.
b.- En pacientes con signos clnicos dudosos, en los cuales otras modalidades radiogrficas o an
el lavado peritoneal no permiten el diagnstico.
c.- En pacientes con lesin extraabdominal, antes de la anestesia general para la instrumentacin
destinada a tratar otras patologas.
d.- Como mtodo de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que han sido sometidos a
ciruga. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales, evaluar obstrucciones del
tracto biliar o urinario, y aspirar lquido de ascitis, posibles abscesos o empiemas.
Tabla 2.- Clasificacin ecogrfica del hemoperitoneo (Huang y col.).
Fosa de Morrison significativo* 2 puntos
Minimo **
1 punto
Fondo de saco de Douglas significativo*
2 puntos
Minimo **
1 punto
Periesplenico 1 punto
Gotera parabolica
1 punto
Interesa
1 punto
*: ms de 2 mm de lquido libre; **: menos de 2 mm de lquido libre

Tomografa axial computada


Es el mtodo de eleccin para la evaluacin de los pacientes con traumatismo de abdomen que
estn estables hemodinmicamente. Dado el tiempo requerido para su realizacin, los pacientes
sometidos a este examen deben ser adecuadamente controlados para detectar signos de
descompensacin durante todo el estudio.
La gran ventaja de la TAC helicoidal, que permite realizar una evaluacin completa del paciente
politraumatizado en pocos minutos.
La TAC permite una evaluacin muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos
intraperitoneal y extraperitoneal.
El reconocimiento del hemoperitoneo traumtico es una de las mayores ventajas de la TAC
abdominal. El mismo puede ser detectado con este mtodo en cualquier lugar de la cavidad
abdominal.
Knudson y col., calculan la cantidad de hemoperitoneo segn la ocupacin de los distintos
espacios en:
Leve (250 ml; presencia de mnima cantidad de lquido subfrnico o subheptico).
Moderado (250 a 500 ml; lo anterior ms sangre en alguna gotera).
Grave (ms de500 ml; lo anterior ms sangre en la pelvis).
Radiografa simple de abdomen
La radiografa simple de abdomen se realiza una vez que se ha estabilizado al paciente. La misma
permite reconocer lesiones de partes seas, que pueden hacer sospechar lesiones viscerales
concomitantes. Las fracturas de las ltimas costillas pueden asociarse con traumatismo heptico o
esplnico. Las fracturas de las apofisis transversas de las vrtebras lumbares pueden
acompaarse de traumatismos renales; las fracturas y diastsis pelvianas de lesiones uretrales,
vesicales o vasculares.
TRATAMIENTO
Acciones prehospialarias
Inmovilizacin y prevencin de dao adicional
La movilizacin imprudente de un paciente con fracturas, luxaciones o heridas puede ocasionar
lesiones adicionales por compresin de estructuras, angulacin , desgarro o perforacin
(Recomendacin grado C).
Control de la va area
Protegiendo siempre la columna cervical, mediante el uso de collar, inmovilizacin con sacos de
arena o esparadrapo. Fijacin de la cabeza en posicin neutra si se van a remover cuerpos
extraos o si se va a efectuar intubacin. (Recomendacin grado C)
Control de la hemorragia
Las fuentes de hemorragia externa deben ser controladas con compresin local
Los torniquetes estn indicados indiscutiblemente en amputaciones traumticas. Ocasionalmente
se recurrir a ellos en situaciones de pacientes en masa, cuando es imposible la permanencia de
un reanimador con un solo paciente.
Manejo de la evisceracin
El intestino eviscerado representa la posibilidad de prdida de lquido, de calor, y puede sufrir
isquemia. El intestino eviscerado debe ser cubierto con compresas empapadas con suero
fisiolgico para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia se podr ampliar la herida
traumtica, siempre y cuando se disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo. No
es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la cavidad abdominal por el riesgo de una
lesin mayor.
Manejo intrahospitalario
Revisin primaria
A= Va Area.
B= Ventilacin (Del ingls Breathing).
C= Circulacin.
D= Buscar Dficit Neurolgico.

E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo


Una vez realizado el manejo inicial de acuerdo al ABC, procede evaluar el abdomen, cuyo manejo
es diferente segn si el paciente est agnico, inestable o estable
Paciente agnico
Se entiende por paciente agnico aquel que no presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso
femoral y no responde a la estimulacin externa. Este tipo de pacientes tambin llamados
moribundos, tienen una posibilidad de recuperacin si se realizan acciones inmediatas y se
dispone en el lugar de las facilidades apropiadas. La probabilidad de sobrevida depende, sin
embargo, de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en la
escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital y al llegar a urgencias
El manejo en estos casos incluye:
a. Asegurar y mantener la va area, como ya fue descrito.
b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo.
c. Ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de resucitacin, ms laparotoma segn el
caso.
Paciente inestable
Se entiende por paciente inestable quien presenta alteracin en cualquiera de sus signos vitales:
* Pulso elevado por encima de 90 por minuto.
* Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.
* Tensin arterial sistlica por debajo de 90 mm Hg.
Este manejo primario consiste en la canalizacin de una o dos venas con agujas de calibre 18, 16
o 14 y la aplicacin de lactato ringer o solucin salina normal 2.000 cc en un adulto y 10 a 20 cc
por kilo de peso en los pacientes peditricos.
Paciente estable
Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de
este manejo inicial, entonces se realiza una historia clnica ms detallada, un examen cuidadoso y
estudios diagnsticos para determinar si existe o no indicacin para realizar una intervencin
quirrgica. En efecto, se estima que solamente 5%-10% de los pacientes
Indicaciones de laparoscopia
Inestable hemodinamicamente
Datos de irritacin peritoneal
Evisceracin (excepto de epipln)
hematemesis o enterorragia.
Herida transabdominal por arma de fuego
Revisin secundaria
Consiste en la evaluacin sistemtica, de pies a cabeza, buscando lesiones o manifestaciones que
permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisin de realizar exmenes o ciruga.
No se inicia la evaluacin secundaria hasta no haber completado la primaria, la reanimacin y
haber evaluado la respuesta.
Se practica durante esta revisin una anamnesis, dirigida a obtener la informacin pertinente para
el manejo del trauma. Es util la sigla AMPLIA, como frmula nemotcnica que incluye la
informacin requerida: Alergias, Medicaciones importantes, Patologas previas, Libaciones,
Ambiente y eventos relacionados con el trauma (Recomendacin grado C).
En la historia clnica, y de acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, es importante
averiguar:
En trauma cerrado:
* Si el paciente era peatn o pasajero; en este caso la posicin del paciente dentro del vehculo.
Por ejemplo, el impacto lateral produce trauma heptico en el chofer y trauma esplnico en el
acompaante.
* Cantidad de energa aplicada durante el impacto, medida con base en la deformacin del
vehculo. En accidentes de trnsito de alta velocidad no es inusual tener mnimos sntomas y
hallazgos fsicos y luego ocurrir su deterioro entre seis a 24 horas.
En trauma penetrante:
* Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamao aproximado. En los casos de herida
por arma de fuego, como ya se explic, la probabilidad de lesin es casi 100%, por lo que es
indicacin de ciruga, si el proyectil penetr la cavidad.

NEUROSIS (TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO)

Depresivo mayor

Trastornos
depresivos

Distmico
Depresivo no especificado

Trastornos
del estado de
nimo

Trastornos
bipolares

Debido a
enfermedad
mdica
Inducido por
sustancias

Trastorno bipolar I

Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar no especificado

NOTA: Existen episodios y adems trastornos. Primero comprender los episodios para entender
los trastornos

Episodio depresivo mayor: Al menos 2 semanas deprimido/prdida de inters o placer en casi


todas las actividades + cambios de apetito, peso, sueo, falta de energa, sentimientos de
infravaloracin o culpa, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos
recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas
Episodio maniaco: al menos 1 semana con nimo elevado, expansivo o irritable + aumento de
autoestima o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de
ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitacin psicomotora e implicacin
excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves.
Episodio mixto: al menos 1 semana con criterios de episodios depresivo mayor + episodios
maniacos
Episodio Hipomaniaco: nimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 das + sntomas
iguales a episodio manaco excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones.
Trastorno depresivo mayor (364): Se presenta en 10-25% de las mujeres y 5-12% de los hombres.
En 20-25% de pacientes con enfermedad crnica. Riesgo de 1.5-3 veces ms con familiar afectado.
15% mueren por suicidio. Los trastornos depresivos se dan ms en solteros y divorciados. No hay
correlacin con el estado socioeconmico

Criterios diagnsticos de DSM-IV


Criterios diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor; Episodio nico
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica por trastorno esquizoafectivo
C. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco
Criterios diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor; Recidivante
A. Dos o ms episodios depresivos mayores
B. Los episodios depresivos mayores no se explica por trastorno esquizoafectivo
C. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco
Trastorno distmico: la prevalencia es del 6%. Se presenta ms con familiar de primer grado
afectado.
Criterios diagnsticos para trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da y la mayora de los das
durante al menos 2 aos
B. Durante la depresin, presencia de dos o ms de los siguientes:
a. Prdida/aumento de apetito
b. Insomnio/hipersomnio
c. Falta de energa/fatiga
d. Baja autoestima
e. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
f. Sentimientos de desesperanza
C. Durante los dos aos, el paciente no ha estado sin sntomas de criterios A y B por ms de
dos meses
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos
E. Nunca ha habido episodio maniaco, mixto o hipomaniaco
F. No aparece exclusivamente durante esquizofrenia o trastorno delirante
G. Los sntomas no son debidos a frmacos o enfermedad mdica
H. Los sntomas causan deterioro social
Trastorno depresivo no especificado: cuando no se cumplen criterios para trastorno depresivo
mayor, trastorno distmico. Algunas veces los sntomas depresivos se presentan como parte de un
trastorno de ansiedad no especificado.
Ejemplos de trastorno depresivo no especificado:
1. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas depresivos se presentaron con regularidad
durante la ltima semana de la fase lutenica y remitieron a los pocos das del inicio de la
menstruacin. Los sntomas deben ser lo suficientemente graves como para interferir con
vida, trabajo, estudio y ya no estar 1 semana despus de la menstruacin.
2. Trastorno depresivo menor: al menos dos semanas con sntomas depresivos, pero <5 tems
de episodio depresivo
3. Trastorno depresivo pospsictico en esquizofrenia
4. Casos en que no es posible determinar si es trastorno depresivo primario, debido a
enfermedad mdica o inducido por sustancias

Tratamiento de trastornos depresivos (depresivo mayor, distmico, depresivo no


especificado: lo mejor es combinar frmacos y psicoterapia. Los antidepresivos no son adictivos,
pero suelen presentar recadas cuando se les suspende y no tienen psicoterapias.
ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina) como Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina.

Efectos ansigenos tempranos, por lo que aumenta riesgo de suicidio, pero se puede
agregar un ansioltico.
Menos txicos que los tricclicos.
1/3 presenta disfuncin sexual durante el tratamiento.
La fluoxetina tiene vida media ms larga, por lo que se recomienda para aquellos que olvidan
tomar la pastilla.
La sertralina y fluoxetina son activadoras, es decir que incrementan la energa y son de
utilidad en sujetos que presentan baja energa y duermen ms de lo usual, pero pueden
provocar insomnio y ansiedad.
Los nuevos medicamentos incluyen Bupropin, Vemlafaxina, Nefazodona y Mirtazapina.

IMAO (inhibidor de monoaminooxidasa): como Fenilcina o Tranilcipromina. Deben seguir dieta


estricta libre de tiramina, de lo contrario pueden haber crisis hipertensivas
Tricclicos

Eficaces para tratar sndromes de dolor crnico con o sin depresin secundaria.
Sin embargo tiene muchos efectos secundarios: boca seca, visin borrosa, estreimiento y
retencin urinaria, derivado de sus efectos anticolinrgicos.

Terapia electroconvulsiva: se indica en resistencia al tratamiento y en quienes no toleran los efectos


secundarios de los antidepresivos
Lange 74; Kaplan 149
Trastorno bipolar I: Se caracteriza por episodios maniacos. >90% presentar varios episodios. Se
presenta en 0-4-1.6%. En 10-15% se suicidan. Durante los episodios maniacos graves pueden ser
violentos. Se asocia a ausencias escolares, fracaso escolar, fracaso laboral, divorcio y
comportamiento antisocial episdico. Otros trastornos mentales asociados incluyen anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno de angustia,
fobia social y trastornos relacionados con sustancias.
Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio maniaco nico)
A. Presencia de un nico episodio maniaco, sin episodios depresivos mayores anteriores
B. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio ms reciente hipomaniaco)
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco
B. Al menos un episodio manaco o mixto previo
C. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
D. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio ms reciente maniaco)
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco
B. Al menos se ha presentado un episodio depresivo mayor o mixto previo
C. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes

Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio ms reciente mixto)


A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto
B. Al menos se ha presentado un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto previo
C. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio ms reciente depresivo)
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor
B. Al menos se ha presentado un episodio maniaco o mixto previo
C. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
Criterios para diagnstico de trastorno bipolar I (episodio ms reciente no especificado)
A. Actualmente (o el ms reciente) cumple con los criterios de todos los episodios, excepto
en la duracin
B. Al menos se ha presentado un episodio maniaco o mixto previo
C. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
D. El episodio maniaco no se explica mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni enfermedad
mdica
Trastorno bipolar II: tiene una prevalencia de 0.5%. El 60-70% presentan un episodio depresivo
mayor inmediatamente antes o despus del episodio hipomaniaco. El intervalo entre episodios tiende
acortarse con la edad
A.
B.
C.
D.
E.

Criterios para diagnstico de trastorno bipolar II


Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores
Presencia (o historia) de uno o ms episodios hipomaniaco
No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto
Los sntomas no se explican mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc

Trastorno ciclotmico: prevalencia del 0.4-1%. Suele empezar en adolescencia o inicio de edad
adulta, un comienzo ms tardo sugiere que es debido a enfermedad mdica. Existe riesgo del 1550% de que la personas presente posteriormente un trastorno bipolar I o II
Criterios para diagnstico de trastorno ciclotmico
A. Al menos 2 aos con numerosos periodos de sntomas hipomaniacos y numerosos
perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor.
B. Durante al menos 2 aos no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante
un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante al menos 2 aos no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor episodio
manaco
D. Los sntomas no se explican mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni enfermedad
mdica
F. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con caractersticas bipolares, pero que no cumplen
los criterios.
Ejemplos:

1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas manacos y sntomas depresivos que no
cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo
mayor.
2. Episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia
residual o un trastorno psictico no especificado.
4. Casos en que no es posible determinar si es trastorno depresivo primario, debido a
enfermedad mdica o inducido por sustancias
Tratamiento de trastornos bipolares tratamiento mdico y psicoterapia.

Litio: Piedra angular del tratamiento. Eficaz, pero requiere varias semanas para surtir efecto,
no es el tx de eleccin en mana aguda
Neurolpticos: sirve como antipsictico y sedante. Los efectos antipsicticos tardan 7 das,
los sedantes en horas.
Benzodiacepinas: como Clonacepam
Antiepilpticos: como el Lamotrigina, Gabapentina, Acido valproico. Este ltimo aumenta
niveles de GABA. Efectos secundarios: cada del cabello, temblor, aumento de peso y
sudoracin.

Trastorno del estado de nimo por enfermedad mdica: El 25-40 % de los sujetos con Parkinson,
Huntington, esclerosis mltiple, EVC y Alzheimer presentarn una alteracin depresiva importante.
En otras enfermedades es variable, desde ms del 60 % en el sndrome de Cushing hasta menos
del 8 % en la insuficiencia renal terminal.
Criterios para diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
A. Cuadro clnico caracterizado por
1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas
o casi todas las actividades
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. H.C, E.F y Laboratorio sealan enfermedad mdica
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: (Copy & Paste de las sustancias)
Sustancias especficas:
En asociacin con intoxicacin por las siguientes clases de sustancias: alcohol; alucingenos;
anfetaminas y sustancias de accin similar; cocana; fenciclidina y sustancias de accin similar;
inhalantes; opiceos; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas.
En asociacin con abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetaminas y
sustancias de accin similar; cocana; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o
desconocidas.
Medicamentos que provocan sntomas psicticos se incluyen anestsicos y analgsicos,
anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos y medicamentos antiparkinsonianos,
medicamentos antiulcerosos, medicamentos cardacos, contraceptivos orales, medicamentos
psictropos (p. ej., antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicticos, disulfiram), relajantes
musculares, esteroides y sulfonamidas. Algunos medicamentos tienen unas probabilidades

especialmente altas de producir sntomas depresivos (p. ej., altas dosis de reserpina, corticoides y
esteroides anabolizantes).
No se mencionan todas las sustancias. Los metales pesados y las toxinas (p. ej., sustancias voltiles
como la gasolina y la pintura, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monxido de carbono,
dixido de carbono) tambin pueden inducir alteraciones del estado de nimo.
Criterios para diagnstico de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
A. Cuadro clnico caracterizado por
1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas
o casi todas las actividades
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de H.C, E.F y Laboratorio hay prueba de
1. Los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin
o abstinencia
2. El empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del estado de nimo
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Bibliografa:
1. Elkin D. Psiquiatra Clnica Lange. Editorial Mc Graw Hill. Pp: 64-98
2. Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock Manual de Bolsillo de Psiquiatra clnica. 5ta edicin.
Editorial Lipincott. 2007. Pp: 129-151
3. DSM-IV Pp: 323-383

PSICOSIS (PARANOIA, MANIACO-DEPRESIVO, ESQUIZOFRENIA)


CONCEPTOS:
Psictico: Ideas delirantes y alucinaciones manifiestas, presentndose estas ltimas en
ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. El sujeto reconoce estas experiencias
alucinatorias.
Esquizofrenia: Psicosis, locura (Distorsiones fundamentales de la percepcin, del
pensamiento y de las emociones). Persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo
menos un mes de sntomas de la fase activa (2 o ms de los siguientes:)
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento gravemente desorganizado
Sntomas negativos
Trastorno Esquizofreniforme: Similar a la esquizofrenia, duracin de 1 a 6 meses (menos
tiempo), ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional
Trastorno Esquizoafectivo: Episodio afectivo ms sntomas de esquizofrenia (2 semanas
de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas de alteracin del estado de nimo
Trastorno Delirante: Un mes de ideas delirantes no extraas, sin sntomas de esquizofrenia
Trastorno Psictico Breve: Dura ms de 1 da, remite antes de un mes
Trastorno Psictico Compartido: Sujeto influenciado por alguien que presenta una idea
delirante de contenido similar.

Trastorno Psictico por Enfermedad Mdica: Consecuencia fisiolgica


Trastorno Psictico por Sustancias: Drogas de abuso, medicacin.
Trastorno Depresivo Mayor: 1 o ms episodios depresivos (Ej. Al menos dos semanas de
estado de nimo depresivo o prdida de inters acompaados por al menos otros 4 sntomas
de depresin Prdida o aumento de peso o apetito sin buscarlo, insomnio o hipersomnia,
agitacin o retraso psicomotor, fatiga o perdida de energa, desvalorizacin, menor
capacidad de concentracin, pensamientos recurrentes de muerte)

Episodio Maniaco: Periodo concreto durante el cual el estado de nimo es anormal y


persistentemente elevado, expansivo o irritable, debe durar al menos 1 semana o menos,
presentando 3 sntomas de los siguientes:
Aumento de autoestima o grandiosidad
Disminucin de la necesidad de dormir
Lenguaje verborreico
Fuga de ideas
Distraibilidad
Aumento de actividades intencionadas o agitacin psicomotora
Implicacin excesiva en actividades placenteras con aumento potencial para
producir consecuencias graves.
Episodio Mixto (Maniaco-Depresivo): Un episodio mixto se caracteriza por un perodo de
tiempo (de al menos 1 semana de duracin) en el que casi cada da se cumplen los criterios
tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor.
La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para
necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems,
o hay sntomas psicticos.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo

ESQUIZOFRENIA
La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro
de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad
y comportarse. Alteracin de la percepcin de la realidad y por lo tanto de la capacidad de juicio.
El sndrome ms caracterstico y estudiado es la esquizofrenia
Alteracin del contenido del pensamiento (Delirante) Demencia precoz (deterioro cognitivo grave)
Capacidad intelectual matizada por el curso de la enfermedad hacia el deterioro
Ideas Delirantes:

Paranoides (90%) + Fcil de tratar


Mstico Religiosas
Megalomanas
Celotpicas
Erutomaniacas
Litigantes o querulantes

Cenestsicas
Nihilistas
Infestacin

Senso-perceptuales:

Alteraciones Visuales
Alteraciones Auditivas
Alteraciones Olfatorias
Alteraciones Tctiles
Alteraciones Gustativas

(Las alteraciones de tipo somtico son ms complejas de tratar y por tanto ms graves)
EPIDEMIOLOGA
Afecta al 0.5 a 1.5% de la poblacin a nivel mundial, en Mxico afecta aproximadamente al 0.7%
-

Familiares de primer grado tienen un riesgo de 8.1% de padecer la enfermedad


Mujeres (inicio tardo, despus de los 40 aos, mejor pronstico, mejor respuesta al
tratamiento, menos deterioro cognitivo, en hombres inicio ms temprano, peor pronstico)

CLASIFICACIN

Paranoide (ideas delirantes)


Desorganizada (Lenguaje desorganizado)
Catatnica (ej. Estatua)
Indiferenciada (Paranoaia-lenguaje)
Residual (deterioro cognitivo marcado)

SINTOMAS POSITIVOS

Ideas delirantes
Distorsin o exageracin en el lenguaje y la comunicacin
Desorganizacin del pensamiento
Desorganizacin grave de la conducta
Agitacin Psicomotriz
Neologismos (inventan vocabulario, palabras que solo para ellos existen)

SINTOMAS NEGATIVOS
-

Aplanamiento (sin sentimientos ni emociones)


Algia (incapacidad de pensamiento)
Abulia (sin voluntad)
Anhedonia (incapacidad de experimentar placer, prdida de inters)
Pasividad
Retraimiento social
Falta de espontaneidad
Dificultad en el pensamiento abstracto

CRITERIOS DIAGNSTICOS
2 o ms sntomas (1 mes)
-

Ideas delirantes
Alucinaciones

Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico
Sntomas negativos
Disfuncin social y laboral
Persistencia de signos por 6 meses
Exclusin de trastorno esquizoafectivo y del estado de nimo
Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Delirante
Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Psictico no especificado
Personalidad paranoide, esquizoide, esquizotpica (trastornos semejantes, sntomas
psicticos- por horas, sin afectacin social ni del estilo de vida)

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
Los medicamentos antipsicticos forman parte integral del tratamiento de la esquizofrenia. Otras
modalidades de tratamientos importantes son psicoterapia individual de apoyo, terapia de grupo, y
rehabilitacin vocacional. Los pacientes tan desorganizados y paranoicos que constituyen un riesgo
para s mismos u otros, o son incapaces de cuidar de s mismos, quiz requieran hospitalizacin
psiquitrica como internos. Si el enfermo no est dispuesto a recibir tratamiento como interno, quiz
tenga que ser ingresado en forma involuntaria siguiendo criterios legales que varan de uno a otro
estado. Quienes no obtienen buenos resultados durante la hospitalizacin, probablemente requieran
supervisin psiquitrica y hospitalizacin en un hospital psiquitrico a largo plazo, por seis meses o
ms.
Los clnicos deben estar alertas ante el desarrollo, ya sea de depresin o de trastorno obsesivocompulsivo, en los enfermos de esquizofrenia. Como estos sujetos suelen ser bruscos y tener
pensamientos extraos, los clnicos pasan por alto la depresin grave, que suele presentarse hasta
en 60% de ellos. Los sntomas obsesivo-compulsivos son frecuentes en casos de esquizofrenia
Los antipsicticos, llamados tambin neurolpticos o tranquilizantes mayores, controlan los sntomas
de la esquizofrenia. Aunque no constituyen una cura, estos medicamentos inducen remisin de los
sntomas psicticos en un lapso de siete a 21 das en casos de esquizofrenia aguda y tambin
ayudan a prevenir la recurrencia de los sntomas. Se cree que funcionan bloqueando los receptores
de dopamina, en particular los de tipo D-2, en el sistema mesolmbico.
CONCLUSIN
La esquizofrenia es una afeccin que dura toda la vida. Los sntomas comunes incluyen
alucinaciones, paranoia, delirio, ensimismamiento social y cambios de la personalidad. Cuando un
sujeto presenta sntomas psicticos, siempre es necesario descartar las causas mdicas. Los
medicamentos y la psicoterapia ayudan al alivio de los sntomas, pero an no se dispone de una
cura. Los mdicos que tratan a enfermos de esquizofrenia deben estar conscientes de las fuertes
reacciones emotivas y los aspectos ticos y legales que suelen complicar su cuidado. La bsqueda
de la causa definitiva de la esquizofrenia y un tratamiento para la misma sigue siendo uno de los
principales retos y metas por alcanzar para la psiquiatra moderna.

Elkin D. Psiquiatra Clnica Lange. Editorial Mc Graw Hill. / DSM-IV

ALCOHOLISMO
Alcohol , sustancia psicoactiva con propiedades causantes de dependencia, su uso excesivo
conlleva a una pesada carga social y econmica dentro de la sociedad.
El consumo de esta sustancia afecta a las personas y a las sociedades de diferentes maneras y sus
efectos estn determinados por el volumen de alcohol consumido, los hbitos de consumo y muy
rara vez por la calidad del alcohol. Este consumo adems puede perjudicar a otras personas como
los familiares, amigos , compaeros de trabajo y desconocidos.
Desarrollo de las conductas asociadas al consumo prolongado de cantidades excesivas de alcohol
es un trastorno crnico de la conducta que se manifiesta por:

Preocupacin excesiva por el alcohol


Efectos nocivos sobre la salud fsica y psquica
Perdida del control cuando se empieza a beber
Actitud autodestructiva en las relaciones intrapersonales y situaciones de vida

OMS: Bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol ha alcanzado tal nivel que produce claros
trastornos mentales y somticos o conflictos en sus relaciones personales, sus funciones sociales o
laborales.
Enfermedad crnica y habitualmente progresiva producida por la ingestin excesiva de alcohol etlico
con una ingestin diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre.
Afecta mas a varones adultos pero hay un aumento en la ingesta de mujeres y jvenes.
Etiologa
No hay causas definidas pero existen diversos factores de riesgo:

Historia familiar
Factores genticos, psicolgicos, sociales y culturales
Sexo masculino
Entre la 3 y 4 dcada de la vida en hombres

Abuso:
No adaptativo en personas sin dependencia, existe deterioro o malestar clnicamente, expresado por
(consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o casa;
en situaciones peligrosas, problemas legales, consumo continuado a pesar de tener problemas)
Dependencia:
Necesidad imperiosa de beber alcohol y la incapacidad para limitar la cantidad de beber una vez
iniciado el consumo. Sntomas:

Negar otros intereses a favor de actividades que implican beber alcohol


Aumento en el tiempo de recuperacin de los efectos del alcohol a comparacin de antes
Ansiedad o irritabilidad
No dejar de beber aun sabiendo la afeccin fsica, psicolgica, social y laboral

Craving: Necesidad imperiosa de ingerir alcohol.


Sndrome de Abstinencia:
Se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa, sntomas de ansiedad, irritabilidad,
inquietud, insomnio, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de
alcohol. Generalmente de 6 a 8 horas despus de la ultima bebida consumida.

Signos: taquicardia, incremento FR, hipertensin, temblor.


Sntomas: nausea, vmitos, sudoracin, agitacin y ansiedad, alteracin del sueo,
alteraciones sensoriales.

Delirium tremens:
Etapa final o forma mas grave del sndrome de abstinencia. Se caracteriza por la obnubilacin de la
conciencia en diferentes grados, perturbacin de la orientacin, paranoia, ilusiones y alucinaciones
(visuales), distraccin y un estado hiperactivo con temblores. Ocurre dentro de los 2 a 4 das que
siguen al cese de consumo

TIPOS DE BEBEDORES
Abstemios: bebedores que no responden, no disfrutan o muestran desagrado al gusto y los efectos
del alcohol.
Bebedores sociales: el alcohol es parte de su proceso de socializacin, pero no es esencial,
embriaguez es rara, solo cuando se permite bebida en exceso (fiestas).
Alcohlicos sociales: se intoxican con frecuencia, pero mantienen ciertos controles de su conducta,
buscan lugares que se conocen por sus bebidas abundantes, gran tolerancia al alcohol.
Alcohlicos: gran dependencia o adiccin al alcohol.
Bebedor con riesgo: Consumo con grandes cantidades de alcohol por ocasin de consumo. H:
5 o > copas
M: 4 o > copas.

Consumo consuetudinario: H: 5 o > copas y M:4 o > copas una vez a la semana o con mayor
frecuencia.

INTOXICACIN AGUDA
Ocasionada por la ingestion masiva de alcohol determinada por la concentracin de alcohol en
la bebida. Fases:
Encefalopata de Wernicke
Debido al dficit de tiamina (Vit B1) clave en el metabolismo energtico, produccin de la vaina de
mielina y sntesis de neurotransmisores. Alteraciones en el estado mental, oculomotilidad y en la
marcha. Producido por una disminucin en la ingesta por la malnutricin del alcohlico.
Sndrome de Korsakoff
Consecuencia de la encefalopata de Wernicke, trastorno en la capacidad visoespacial y
visoperceptiva, amnesia antergrada y retrograda.

TEST DE AUDIT (riesgo)

METABOLISMO DEL ALCOHOL


El etanol se metaboliza fundamentalmente por oxidacin, transformndose en acetaldehdo, este
proceso acontece principalmente en el hgado y esta mediado fundamentalmente por la enzima
alcohol deshidrogenasa. Existen otros dos sistemas enzimticos y que adquieren relevancia ante
niveles muy altos de alcohol: el sistema microsomal oxidativo MEOS y el mediado por el complejo
catalasa-perxido de hidrogeno.
El acetaldehdo es metabolizado en acetato por la aldehdo deshidrogenasa heptica
FARMACOTERAPIA
Tiamina 200-400 mg IV
Riesgo de Shock anafilctico

Primeras 24 hrs con reduccin


progresiva

Diazepam 30-80 mg
Lorazepam 3-15 mg

Carbamacepina 400-800 mg/da

Acamprosato (acetilhomotaurinato)
Inhibe la hiperexitabilidad neuronal
Antagonista de aa excitadores (Glutamato)
Dosis 1998 mg/da
Dosificado a 333 mg
6 Comprimidos al da/ao
Inhibidor del deseo de beber: Naltrexona 50 mg/dia

DROGADICCIN
Droga: toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar una o varias de sus
funciones
Adiccion: dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relacin debido a la
satisfaccin que esta causa a la persona
Tolerancia: necesidad de incrementar la dosis consumida para alcanzar los efectos que
anteriormente se conseguan con dosis menores, esto ocurre por la adaptacin celular a
sustancias especificas en este caso las drogas.
Dependencia: Estado en el cual el adicto debe continuar consumiendo la droga para evitar los
sntomas que resultan de la abstinencia. Existen 2 tipos de dependencias:
fsica: Se caracteriza por una seria de trastornos fisiolgicos adversos, que surgen de la
falta de consumo.
psicolgica: Se acompaa de un sentimiento de satisfaccin y del deseo de repetir la
experiencia con la droga; o de evitar el malestar que produce no tomarla.

Droga
tabaco

Estimulantes
Droga
Cocana

Anfetaminas y
metanfetaminas

Depresores
Droga
Derivados opio
Morfina,
herona,
codeina

Mecanismo
nicotina causa una
descarga de dopamina
en las reas del
cerebro que controlan el
placer y la motivacin,
esta llega al cerebro 10
segundos despus de
su inhalacin, se
produce una descarga
de adrenalina
aumentando la
disponibilidad de
glucosa lo que
incrementa la FC, FR t
ritmo cardiaco

efecto
Efecto sedante o
estimulante dependiento
de las dosis

origen
Planta coca aspecto
de polvo esponjoso y
blanco

Efecto
Euforia, excitacin,
ansiedad, hablar con
exageracin,
midriasis, hipertensin,
alucinaciones y delirios
de persecucin

Se conocen como
corazones, tachas,
hielo, extasis, son
fabricados en
laboratorios, pueden ser
inhalados o tomados

Excitacin,
hiperactividad, temblor
de manos, sudoracin
abundante, insomnio,
disminucin del apetito,
angustia, nerviosismo y
depresin.
efecto es muy rpido
intensifica sensacin de
energa acelerada
cuando pierde su efecto
se
puede experimentar
paranoia y agresin

origen
Llamados
estupefacientes, se
elaboran a partir de la
goma del opio que se
extrae de a amapola su
aspecto es un polvo
fino, blanco, se puede

+ FC, FR RC

efecto
Calman el dolor por lo
cual la morfina se
considera un potente
analgsico.
Provoca mirada
extraviada, miosis,

Consecuencia
Cncer, pulmn,
faringe, estomago,
pncreas, asma,
bronquitis crnica,
EPOC, aneurismas,
hipertensin, EVC,
disfuncin erctil,
perdida de piezas
dentales,

Consecuencia
Prdida de peso,
debilidad fsica,
convulsiones,
alucinaciones,
excitabilidad, trastornos
circulatorios, perforacin
de tabique nasal y
muerte por insuficiencia
cardiaca.
irritabilidad, agresividad,
fiebre, euforia,
resequedad de
boca y nariz, nuseas,
vmito, temblor,
convulsiones,
trastornos del
pensamiento,
alucinaciones, delirios
de
Persecucin y
alteraciones cardiacas.
El uso prolongado
genera alucinaciones,
desrdenes mentales y
emocionales,
e incluso la muerte
consecuencias
Desnutricin,
sudoracin, temblores,
infecciones , hepatitis,
abscesos en hgado,
cerebro y pulmones;
deterioro personal y
social

encontrar en forma de
tabletas

euforia y
posteriormente una
sensacin de
desconexin del dolor
y las preocupaciones
sociales; relajacin y
bienestar, mayor grado
de sociabilidad.
Luego, sensacin de
soledad desconexin
del medio del medio
puede ocasionar
nuseas y vmito,
sensacin de calor,
pesadez de los
miembros, inactividad
similar al estupor y
depresin

Alucingenos
droga
Marihuana

origen
Se conoce como pasta,
hierba o toque sin
semilla, se obtiene del
canabis, cuyas hojas
verdes son trituradas,
generalmente se fuman

efecto
Enrojecimiento de ojos,
incremento FC, risa
incontrolable sin motivo
aparente, habla
exagerada, exaltacin
de la fantasa, sueo,
sensacin de que el
tiempo trascurre
lentamente y hambre

Consecuencia
Trastornos de la
memoria, diaforesis,
sueo, apata,
desinters, disminucin
de la motivacin,
deterioro de las
relaciones
interpersonales. puede
desencadenar
trastornos mentales

Peyote

Cactus o botones son


una cactasea cuyo
ingrediente es la
mezcalina la cual es
responsable del efecto,
su aspecto es un lquido
de color caf el cual se
bebe

midriasis , temblor de
manos y fotofobia;
alucinaciones visuales,
tctiles y auditivas;
desorientacin
espaciotemporal y
trastornos del
pensamiento

Hongos
(Psicocibina)

Conocidos como
hongos mgicos o
alucingenos so plantas
que crecen en lugares
hmedos, la sustancia
activa en ellos es la
psilocobina pueden
ingerirse en forma
natural, en polvo o en
solucion

Alteraciones de la
percepcin, incapacidad
para distinguir la
realidad de la fantasa,
alucinaciones, actos
autodestructivos y
reacciones de pnico;
temblor de
manos, midriasis ,
sensibilidad de los ojos
a la luz

Angustia, depresin,
delirios de persecucin,
cambios sbitos de
estados de nimo,
confusin, agresividad,
temblores, fiebre,
alteraciones mentales
con reacciones
psicticas
Prdida de contacto con
la realidad, angustia,
delirios de
persecucin, trastornos
de la motivacin,
dificultad para resolver
problemas simples,
alteraciones
prolongadas de las
funciones mentales y
reacciones psicticas

PSIQUIATRIA MDICO-LEGAL
Es el conjunto de conocimientos mdicos necesarios para la resolucin de los problemas que
plantea el Derecho al ser aplicado a los enfermos mentales, as como para el perfeccionamiento de
las leyes, en cuanto pueden ser aplicados a sujetos con trastornos psquicos.
Es una especialidad de la medicina legal que se ocupa de los casos en que alguna persona, por su
especial estado de salud mental, precisa de una particular consideracin ante la Ley.
DERECHO CIVIL
-Incapacidad para administrar su propia persona o sus bienes (custodias).
-La validez de documentos (contratos y testamentos).
DERECHO LABORAL
-Aptitudes previas a un empleo (examen psicotcnico).
-Capacidad postaccidente para la reincorporacin puede producirse la sinistrosis, que es una
neurosis postsiniestro que tiene la persona hasta que no se resuelve el caso.
DERECHO CANNICO
-Para determinar la capacidad matrimonial, no tanto si ha sido matrimonio consumado o no, sino
que haya sido un acto realizado de forma libre y consciente.
DERECHO MILITAR
-Reconocimiento fsico y psquico previo para determinar si hay causas de exclusin del servicio
militar.
-Alteraciones del comportamiento durante el mismo.
DERECHO PENAL
Para valorar la imputabilidad, es decir, si el inculpado tena conocimiento y voluntad suficientes que
permitan que se le imputen las consecuencias del delito que ha cometido.
La conducta del agresor tiene alguna motivacin o est determinada por una alteracin
psiquitrica patolgica?
ENAJENADO
Sujeto ajeno a l mismo.
Es un trmino excluido del nuevo Cdigo Penal.
Se considera enajenado a alguien que no conoce u obra sin conocimiento (psictico s lo sera;
un neurtico no).
Se deben valorar las condiciones de intensidad y permanencia del trastorno. Si la permanencia
es corta (ej. psicosis puerperal o txica) no se considera a la persona como enajenada, sino como
que ha padecido un trastorno mental transitorio.
CONDICIONES DE UN TRASTORNO MENTAL
INTENSIDAD

Puede ser profunda, pero transitoria (ej. borrachera), aplicndose entonces el trmino de trastorno
mental transitorio. Otras veces, la intensidad no ser tan profunda, pero s ms duradero (ej.
psicosis puerperal).
Puede ser eximente de culpa.
PERMANENCIA
Por ejemplo, en la oligofrenia, en la que la intensidad es escasa pero, sin embargo, se trata de un
trastorno permanente.
-Art. 19.Los menores de dieciocho aos no sern responsables criminalmente con arreglo a este Cdigo.
Cuando un menor de dicha edad cometa un hecho delictivo, podr ser responsable con arreglo a lo
dispuesto en la Ley que regula la responsabilidad penal en el menor.
-Art. 20.Estn exentos de responsabilidad criminal:
1. El que a tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o
trastorno psquico, no puede comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa
comprensin. (No vale cualquier alteracin psiquitrica; debe NO COMPRENDER. Nos
basamos en la inteligencia Y en la voluntad).
El trastorno mental transitorio no eximir de la pena cuando hubiese sido provocado por el
sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena
por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias
psicotropas u otras que produzcan efectos anlogos (siempre que no haya sido buscado
con el propsito de cometer dicha infraccin, o no se hubiese previsto o debido prever su
comisin), o se halle bajo los efectos de un sndrome de abstinencia debido a su adiccin a
dichas sustancias, que le impida comprender la ilicitud de la infraccin o actuar conforme a
dicha comprensin.
3. El que, por sufrir una alteracin en la percepcin desde el nacimiento o desde la
infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos, siempre que
concurran los requisitos siguientes: No es psiquiatra forense propiamente.
primero. Agresin ilegtima. En caso de defensa de los bienes se reputar
agresin ilegtima al ataque a los mismos que constituya delito o falta y los ponga
en grave peligro de deterioro o prdida inminentes. En caso de defensa de la
morada o sus dependencias, se reputar agresin ilegtima la entrada indebida en
aquella o stas.
segundo. Necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla.
tercero. Falta de provocacin suficiente por parte del defensor.
5. El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno, lesione un bien
jurdico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los siguientes
requisitos:

primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar.
segundo. Que la situacin de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
tercero. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligacin de
sacrificarse.
6. El que obre impulsado por un miedo insuperable. S es campo de la Psiq. Forense.
7. El que obre en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legtimo de un derecho, oficio
o cargo.
-Art. 21.- Son circunstancias atenuantes:
1. Las causas expresadas en el artculo anterior, cuando no concurrieren todos los
requisitos para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adiccin a las sustancias mencionadas en
el apartado 2 del artculo anterior. Dijo que es un homicidio nunca hay
eximente/atenuante, pero para un hurto s.
3. La de obrar por causas o estmulos tan poderosos que hayan producido arrebatos,
obcecacin u otro estado mental o entidad pasional semejante.
4. La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el procedimiento judicial se
dirige contra l, a confesar la infraccin a las autoridades.
5. La de haber procedido el culpable a reparar el dao ocasionado a la vctima, o disminuir
sus efectos, en cualquier momento del procedimiento y con anterioridad a la celebracin
del acto del juicio oral.
6. Cualquier otra circunstancia de anloga significacin que las anteriores.
FALLO DE LA PERMANENCIA: TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
El individuo pierde la voluntad o se desconecta del medio (ej. tras ingesta de alcohol o cocana).
Un sujeto que, encontrndose sano antes y despus del tiempo en que cometi la infraccin, se
encontraba psquicamente alterado, de forma transitoria, cuando cometi el delito.
Supone la continuidad de la salud interrumpida por un episodio de enfermedad mental.
Es un concepto de aplicacin especfica en Derecho Penal.
INTERVALO LCIDO
Los trastornos mentales suelen presentar dicho intervalo y, si se cometiese el delito durante ste,
la Ley debe tenerlo en cuenta.
Dicho intervalo supone la continuidad de la enfermedad con un episodio de sanidad.
Es de aplicacin especfica del Derecho Civil.
Ante esto, debemos apercibimos de:
en materia criminal (ej. esquizofrnico que asesina): mxima moderacin de los informes.
No se emplea.

en materia civil: de frecuente aplicacin, por ejemplo, en testamentos (viejo demente que
en un intervalo lcido cambia los beneficiarios de su testamento).
IMPUTABILIDAD
Es un concepto jurdico de mxima importancia en Psiquiatra Forense, con proyeccin en el
campo del Derecho Penal.
Es el elemento previo ms importante de la culpabilidad.
Requiere un conjunto de condiciones psquicas existentes en el momento de la ejecucin del
hecho delictivo, que capacitan al sujeto para responder de dicho hecho ante el poder social. Son
condiciones necesarias la inteligencia y la voluntad. Si alguna alteracin mental afecta a estas
funciones, es causa de NO imputabilidad.
CONDICIONES DEL HECHO DELICTIVO
1.-Acto antijurdico: se aplica la sentencia recogida en el Cdigo Penal.
2.-Imputable: que el sujeto tenga inteligencia y voluntad suficiente como para cometer ese delito.
3.-Responsable: el Juez es el que decide si un individuo es responsable o no del delito. Los
mdicos, slo si es imputable.
4.-Reprochable.
5.-Culpable (se le declara).
6.-Delito: tipificado conforme a los artculos del Cdigo Penal.
7.-Pena (se le aplica): a no ser que existan atenuantes o eximentes.
PREMISAS PSICOLGICAS DE LA IMPUTABILIDAD
Son: -Inteligencia.
-Voluntad.
Toda perturbacin mental que afecte a la inteligencia y/o voluntad del sujeto, que son funciones
psicolgicas, hace al individuo no imputable.
Al mdico slo le est permitido en sus informes el empleo del concepto de:
imputabilidad.
inimputabilidad: parcial o total.
El psiquiatra forense debe abstenerse, por lo expuesto anteriormente, de prejuzgar acerca de (son
trminos jurdicos):
responsabilidad.
culpabilidad.
CAPACIDAD
Es un concepto jurdico de mxima importancia en Psiquiatra Forense, con proyeccin en el
campo del Derecho Civil.
Para que una persona sea considerada capaz, se requiere (segn Kraf-Ebing):
una suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales y de las reglas
de la vida en sociedad.

que el sujeto tenga juicio para aplicar dichos conocimientos en un caso concreto.
que el sujeto tenga firme voluntad para adoptar una libre decisin.

En resumen: inteligencia y voluntad.


La perturbacin de estas funciones es causa de incapacidad:
para regir su persona, y/o
para administrar sus bienes.

Orden

Potencia
Entendimiento

n
2

Denominacin
tcnica
Simple aprehensin

t
e

Me gustara hacerla
Voluntad

c
i

Entendimiento

n
Voluntad
d
e
l

f
i
n

Juicio de posibilidad y de
conveniencia
Intencin eficaz

Se me ocurre tal cosa

Simple volicin

n
3

Traduccin popular

Puedo hacerla y me
conviene

Quiero hacerla

Entendimiento

Voluntad

c
7

Ultimo juicio
prctico

Me parecen todos buenos


Este es el mejor

Eleccin libre
Entendimiento
Pues elijo ste

Tengo tales medios para


ello

Consentimiento

e
6

Deliberacin o
consejo

Voluntad

de
los
medios
9

Entendimiento

j
10

Voluntad

11

Potencias ejecutivas

Voluntad

12

Imperio de la
razn prctica

Hazla!

Uso activo
Uso pasivo

Fruicin

All voy

La hago

Me gozo en la accin

del

acto

BIBLIOGRAFIA:

Delgado Bueno S. y cols. Psiquiatra Legal y Forense. Editorial Colex Madrid 1994. p. 490

OBSTETRICIA LEGAL ABORTO E INFANTICIDIO


1.

Concepto de embarazo.

Es un estado transitorio de la mujer, delimitado entre la concepcin y la interrupcin del mismo por
parto o aborto.
Es oportuno aclarar que el embarazo debe cumplir un lapso adecuado para el nacimiento de un
producto de la concepcin que sea viable. Dicho lapso legal es de 180 a 300 das.
2.

Diagnstico.

Los diferentes cambios generales y locales que experimenta la mujer embarazada, permiten
diagnosticar un embarazo. La obstetricia ha establecido una serie de signos y sntomas resultantes
de los cambios anatmicos y funcionales que permiten establecer datos de presuncin, probabilidad
y certeza de embarazo en forma precoz.
Vale la pena recalcar que para la medicina legal no son admisibles los elementos de presuncin y
probabilidad de embarazo, debiendo existir siempre certeza, puesto que los procesos judiciales no
permiten dudas.
Algunos elementos que permiten el diagnstico precoz (menor a 8 semanas) son:

Sntomas y signos de presuncin: Retraso menstrual, somnolencia, cambios de carcter


(labilidad emocional), hormigueo en la palma de las manos, nauseas, vmitos, anorexia, taquicardia
y palpitaciones, fatiga fcil, urgencia urinaria, hiper-pigmentacin de areola mamaria, turgencia y
dolor en los senos, pezn erctil, presencia de calostro, pigmentacin vulvar.
Sntomas y signos de probabilidad: Aumento de volumen del tero, aumento de la rugosidad
de la mucosa de la vagina.
Sntomas y signos de certeza: Pruebas de laboratorio que permiten un resultado positivo y
confiable mediante pruebas inmunolgicas, biolgicas y/o biofsicas.
Otros elementos que permiten el diagnstico tardo (mayor a 8 semanas) son:

Sntomas y signos de presuncin: Los mismos que se describen en diagnstico precoz, puesto
que hasta las 20 semanas de gestacin no existen mayores variantes.
Sntomas y signos de probabilidad: No difieren de los ya descritos en el diagnstico precoz,
pero se pueden sumar otros de carcter clnico como: aumento de volumen abdominal y presencia
de contracciones.
Sntomas y signos de certeza: Movimientos fetales palpables, auscultacin de latido cardiaco
fetal, ultrasonografa obsttrica.
3.

Tipos de embarazo.
a.

Seudoembarazo o embarazo fantasma.

Es un sndrome psico-endocrino que se caracteriza por presentar ausencia de menstruacin y


sintomatologa propia de embarazo (nauseas, vmito, mareos), con aumento de volumen en mamas
y vientre, presencia de calostro, sensacin de movimientos fetales e incluso dolor propio de una labor
de parto cuando se considera en tiempo. Es til aclarar que el aumento de volumen en vientre se

debe a una aerofagia (presencia de gases) persistente que conduce a una aerogastria (distencin
del estomago debido a una acumulacin excesiva de gas).
Para Bonnet: presente en mujeres de personalidad histrica, con tendencia a la teatralidad,
mentira y para Binet un desequilibrio del instinto maternal que se basa en dos situaciones:
obsesin de maternidad y delirio de gestacin
b.

Embarazo simulado y disimulado.

Las razones por las cuales una mujer puede simular un embarazo son mltiples y, en casi su
totalidad, obedecen a motivos sociales, afectivos y penales, como por ejemplo: estrechar lazos
afectivos con su pareja, deseo de llamar su atencin, por motivos hereditarios, intimidacin a la
pareja para lograr algn tipo de indemnizacin o forzar un matrimonio o para evitar cumplir una
sentencia penal. La mujer recurre a diferentes efectos absurdos, tales como la aplicacin de
almohadas en vientre u otro tipo de bultos.
El embarazo disimulado en cambio, suele surgir por temor de la mujer al proceso gestacional debido
a relaciones sexuales no aprobadas, o adulteras o ilcitas. La mujer tambin recurre en estos casos
al uso de efectos absurdos como el uso de ropa holgada, fajas e incluso manchar paos de uso
genital, tratando de confundir a los padres o custodios.
c.

Embarazo ignorado.

Es poco frecuente que una mujer ignore estar embarazada en la poca actual, por la amplia
informacin disponible. Sin embargo, an se describen casos de embarazos ignorados por mujeres
de un nivel cultural y educacional bajo o dbiles mentales, sobretodo en rea rural.
d.

Embarazo anormal.

Son los embarazos extrauterinos y mltiples.


El embarazo extrauterino (o ectpico) puede presentar diferentes locaciones (trompas, ovarios,
cuello uterino, etc.) mismas que no tienen capacidad de alojar un huevo fecundado y permitir su
desarrollo. Sin embargo, se ha conocido de casos de mujeres que cursaron embarazos del tipo
abdominal y que llegaron al final.
El embarazo mltiple se refiere a la presencia simultnea de dos o ms fetos que se desarrollan
en la cavidad uterina. En estos casos el inters mdico se orienta a dos situaciones infrecuentes:
la superfecundacin (cuando la mujer ovula dos veces en el mismo ciclo, logrando la fecundacin de
ambos vulos por dos coitos distintos cuyo intervalo es corto, pueden existir dos padres diferentes)
y la superfetacin (menos frecuente, ocurre cuando existe la fecundacin de dos vulos en diferentes
ciclos de la mujer, el intervalo puede ser de semanas donde la diferencia de tamao y caractersticas
de los productos al nacimiento es grosera).
e.

Embarazo por inseminacin artificial.

Es el que se consigue por medio de un mtodo de fecundacin asistido que deja de ser natural. El
mtodo puede recoger los espermatozoides de la pareja o de un donante, se realiza una seleccin
de espermatozoides con capacidad de fecundacin (dicha seleccin puede intentar definir el sexo

en un 70% de efectividad) y se realiza la aplicacin de los espermatozoides aptos durante el periodo


de la ovulacin femenina.
4.

Delincuencia gestacional.

Es aquella que se da cuando el proceso gravdico desencadena una serie de trastornos mentales en
la mujer capaces de provocar delitos por la mujer embarazada. Existen diferentes investigaciones
al respecto, algunas niegan el hecho de que existan las mismas, otras afirman que si, arguyendo
que existen estados depresivos que incluso pueden conducir al suicidio, la cleptomana, piromana,
odio al marido y/o al hijo, etc. A todas estas situaciones capaces de concluir delictivamente, debe
existir la participacin de peritos en psiquiatra forense.
5.

Concepto de infanticidio.

Es la muerte violenta de un nio en el momento que nace o dentro de los tres das posteriores al
nacimiento.
Es practicado generalmente por la madre y por motivos de honor o por familiares directos. Es una
variedad de homicidio.
Segn el Cdigo Penal:

Art. 258 C.P. (Infanticidio).- La madre que para encubrir su fragilidad o deshonra, diere
muerte a su hijo durante el parto o hasta tres (3) das despus, incurrir en privacin de libertad de
uno (1) a tres (3) aos.
6.
v
v
v
v

Caractersticas del delito.

Que el nio sea recin nacido.


Que haya vivido.
Que la muerte haya sido provocada por la madre voluntariamente.
Que los hechos estn condicionados por motivos de honor.
7.

Docimasias.

Son una serie de pruebas a las que se somete el pulmn del feto muerto para saber si ha respirado
antes de morir.
Para configurar un infanticidio es necesaria la prueba de la existencia de vida extrauterina, que exista
respiracin independiente.
8.

Concepto de aborto.

Es la interrupcin y finalizacin prematura del embarazo.


En el Captulo II - ABORTO, del Ttulo VIII DELITOS CONTRA LA VIDA Y LA INTEGRIDAD
CORPORAL, del Cdigo Penal vigente, tenemos lo siguiente*:


Art. 263 C.P. (Aborto).- El que causare la muerte de un feto en el seno materno o provocare
su expulsin prematura, ser sancionado:
1)

Con privacin de libertad de dos (2) a seis (6) aos, si el aborto fuere practicado sin el consentimiento
de la mujer o si sta fuere menor de diez y seis (16) aos.
2) Con privacin de libertad de uno (1) a tres (3) aos, si fuere practicado con el consentimiento de la
mujer.
3) Con reclusin de uno (1) a tres (3) aos, a la mujer que hubiere prestado su consentimiento.
4) La tentativa de la mujer no es punible.
9.

Clasificacin.

En general el aborto tiene dos formas:


a.
Aborto espontneo o involuntario: Es aquel que no es provocado
intencionalmente. La causa ms frecuente es la muerte fetal por anomalas
congnitas del feto (por lo general genticas). En otros casos por anormalidades del
tracto reproductivo, enfermedades sistmicas o infecciosas.
b.
Aborto provocado: Es la interrupcin activa del desarrollo vital del embrin
o feto. Puede ser teraputico o indirecto (justificado por razones mdicas) o electivo
(interrupcin voluntaria del embarazo por decisin personal).
10.

Formas de aborto segn nuestra legislacin penal.

Nuestro Cdigo Penal contempla las siguientes variedades de aborto:

Art. 264 C.P. (Aborto seguido de lesin o muerte).- Cuando el aborto con el
consentimiento de la mujer fuere seguido de lesin, la pena ser de privacin de libertad de uno (1)
a cuatro (4) aos: y si sobreviniere la muerte, la sancin ser agravada en una mitad. Cuando del
aborto no consentido resultare una lesin, se impondr al autor la pena de privacin de libertad de
uno (1) a siete (7) aos: si ocurriere la muerte, se aplicar la de privacin de libertad de dos (2) a
nueve (9) aos.

Art. 265 C.P. (Aborto honoris causa).- Si el delito fuere cometido para salvar el honor de la mujer,
sea por ella misma o por terceros, con consentimiento de aqulla, se impondr reclusin de seis (6)
meses a dos (2) aos, agravndose la sancin en un tercio, si sobreviniere la muerte.

Art. 266 C.P. (Aborto impune).- Cuando el aborto hubiere sido consecuencia de un delito
de violacin, rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicar sancin alguna,
siempre que la accin penal hubiere sido iniciada.
Tampoco ser punible si el aborto hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro para la vida
o la salud de la madre y si este peligro no poda ser evitado por otros medios.

En ambos casos, el aborto deber ser practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer
y autorizacin judicial en su caso.

Art. 267 C.P. (Aborto preterintencional).- El que mediante violencia diere lugar al aborto sin
intencin de causarlo, pero sindole notorio el embarazo o constndole ste, ser sancionado con
reclusin de tres (3) meses a tres (3) aos.

Art. 268 C.P. (Aborto culposo).- El que por culpa causare un aborto, incurrir en prestacin de
trabajo hasta un (1) ao.

11.

Procedimientos abortivos.

Son una serie de mtodos que pueden clasificarse en:


v Substancias abortivas: Las hay de usos empricos como mates, purgantes y substancias de uso
mdico como los estimulantes de contracciones uterinas.
v Maniobras abortivas: Son los procedimientos ms eficaces. El curetaje uterino evacuador (previa
dilatacin del cuello uterino succin del huevo y sus membranas por un tubo de polietileno), la rotura
del saco amnitico (por uso de objetos punzantes: agujas de tejer en abortos clandestinos), la
introduccin en el tero de sustancias.
Cabe aclarar que nuestro Cdigo Penal en su artculo 269 establece sancin para quienes practican
el aborto y actualmente se ha planteado la despenalizacin de la prctica del mismo, trayendo como
consecuencia la aprobacin de muchos como la censura de otros.

Art. 269 C.P. (Prctica habitual del aborto).- El que se dedicare habitualmente a la prctica de
aborto, incurrir en privacin de libertad de uno (1) a seis (6) aos.

ASFIXIOLOGA
La asfixia es la suspensin de la corriente de aire por paro completo del acto respiratorio (asfixias
mecnicas); las asfixias en general se deben no a la privacin del aire en s, sino del oxgeno y por
lo tanto la asfixia es el resultado de la anoxemia.
Se puede clasificar a las anoxias en cuatro grupos etiopatognicamente diferenciables:
a) Anoxia-Anxica (oclusin de las vas respiratorias): Por la compresin directa de la laringe o
la trquea o por la retropropulsin de la lengua contra la pared posterior del paladar blando
y la faringe.
b) Isquemia enceflica: por compresin del sistema venoso y/o arterial.
c) Inhibicin refleja cardiaca: por estimulacin de los barorreceptores en los senos carotdeos
y las arterias cartidas, que pueden producir bradicardia o una inhibicin completa. Cuando
se produce pueden no encontrarse signos de asfixia ya que causa la muerte en segundos.
d) Lesin medular: poco frecuente, se da en ahorcaduras con cada libre del cuerpo (penas
capitales, suicidios y accidentes). Se producen lesiones vertebrales severas que asocian la

lesin medular (la ms frecuente es a nivel de C2-C3). Generalmente causan una muerte
muy rpida.
Tambin pueden combinarse los mecanismos de compresin de cuello (anoxia e isquemia) con el
inhibicin refleja cardiaca, de manera que puede haber algunos signos de asfixia (los cuales
requieren de 15 a 30 segundos para empezar a aparecer) y que este proceso puede ser interrumpido
en cualquier momento por la inhibicin vagal.
En trminos generales, las asfixias mecnicas pueden clasificarse en tres grandes grupos:
Sofocacin:
-Por obstruccin de los orificios respiratorios; el agente causal puede ser una tela, un material
impermeable o la mano, incluso los casos de accidentes laborales puede tratarse de un agente
slido como arena, granos o barro. Los signos clsicos de asfixia estn presentes muy rara vez,
excepto cuando la persona ofrece resistencia y hay intentos de respiracin, lo cual puede producir
congestin, cianosis y algunas veces petequias faciales o conjuntivales
-Por oclusin de las vas respiratorias: generalmente entre la faringe y la bifurcacin de la traquea.
Puede presentarse hipoxia pura por oclusin de la va rea o espasmo larngeo o bronquial.
Ambos se acompaan de congestin, cianosis e incluso petequias, aunque tambin puede darse
inhibicin cardiaca, ya sea pura o acelerada por el exceso de catecolaminas.
-Por compresin toraco abdominal o asfixia traumtica: produce la fijacin de los movimientos
respiratorios
-Por carencia de aire respirable: por la reduccin de la concentracin de oxgeno para respirar o por
la sustitucin del mismo por otro gas. La disminucin del oxgeno entre un 8 a 10%, produce prdida
de conciencia y si la concentracin es menor del 8%, muerte.
Compresin del cuello
-Ahorcadura: producida por la constriccin de cuello ejercida por un lazo, el cual se encuentra
sujeto a un punto fijo y sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo.
Pueden clasificarse:
1. segn la posicin del cuerpo en completa, cuando la persona est suspendido totalmente en
el aire e incompleta, cuando el cuerpo tiene algn punto de apoyo.
2. segn la posicin del nudo: en simtrica, cuando este se encuentra sobre la lnea media en
posicin submentoniana o en la nuca y asimtrica, cuando se encuentra en cualquier otra posicin
(es ms frecuente)
- a lazo: que es apretado por una fuerza diferente al peso corporal. La lesin externa fundamental
tambin es el surco, el cual suele ser horizontal, uniforme en todo su contorno, completo, mltiple,
sobre o debajo del cartlago tiroides y de aspecto blando.
-antebraquial: ya sea por el antebrazo sobre la laringe (ocluye la va area) o el pliegue del codo
(anula la circulacin carotdea).
Sumersin
Es la muerte o trastorno patolgico producido por el ingreso de lquido en las vas respiratorias.
Cuando no hay sobrevida se considera que es muerte por sumersin pero si es solo un hecho
que conlleva sobrevida con muerte o trastorno posterior se considera que es un Sndrome
de casi ahogado.

El mecanismo de muerte generalmente incluye una respiracin profunda antes de hundirse, luego
hace apnea voluntaria hasta que el aumento del dixido de carbono y la disminucin del oxgeno
obligan a hacer una inspiracin forzada. Posteriormente, contina inhalando agua y aparecen
convulsiones. Finalmente se suspende la respiracin, se instaura la anoxia cerebral irreversible y
luego la muerte.
La irreversibilidad de esta anoxia depende de la edad de la persona y la temperatura del agua,
considerndose un lmite promedio de 3 a 10 minutos que puede aumentar en nios pequeos y
agua muy fra

TANATOLOGA
La tanatologa es una disciplina cientfica cuya finalidad principal es curar el dolor de la muerte y de
la desesperanza. No se trata de dar consejos ni consuelos. Es curar estos dolores que son los ms
grandes que el ser humano pueda sufrir. Ayudar a morir , ser una meta tanatolgica cuando la
muerte de un paciente est cercana, pero no la finalidad principal.
El cmo ayudar a las personas a resolver la muerte constituye una tarea ardua, y ms an
donde la sociedad interfiere. Es necesario iniciar la educacin en la infancia, ayudando a los nios a
disminuir su ansiedad hacia la muerte, y continuar con los jvenes, adultos y los propios viejos.
La ideologa de esta disciplina versa sobre los siguientes puntos:
La muerte y el miedo a la muerte son fuente de muchos de los problemas humanos.
Eliminar estos miedos es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.
El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la mayora de los casos, quienes
tienen ideas suicidas prefieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su propia
muerte.
Por ltimo, de acuerdo con Kbler Ross, el amor incondicional es un ideal asequible.
La forma en que nos disponemos frente a la muerte definir nuestro proceso de muerte.
Como plantea Kbler-Ross: la muerte no es ms que una pasaje hacia otra forma de vida. Despus
de varios estudios Kbles-Ross dio a conocer la existencia de etapas de la muerte y la agona:
1. Negacin: cuando una persona se entera de que sufre una enfermedad mortal, su
primera reaccin es esta; un mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace
decir No puede ser.
2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela contra ella, y se realiza una
pregunta porque yo?; quiere tener la vida de los dems; nada le parece bien, nada le
gusta ni lo conforta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estado le inunda de
enojo y rencor.
3. Pacto o negacin: se asume la condicin, pero aparece una etapa de tratar de negocias
con el tiempo.

4. Depresin: sta aparece cuando se adquiere conciencia de todas las fases fracasan y
que la enfermedad sigue su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a ciertas
actividades. En esta etapa existe una mayor predisposicin a manifestar depresin.
5. Aceptacin: Es necesario el paso del tiempo para superar las etapas anteriores, muchas
veces se ha tenido que aceptar y resolver problemas; las personas prefieren estar solas,
se preparan para morir efectivamente, duermen mucho, renuncian a la vida en paz y
armona; no suele haber ni felicidad ni dolor; el dolor lo encontramos en los que lo rodean.
El miedo a la muerte es la actitud ms frecuente y dolorosa para las personas. Se dice que es
universal e inseparable de la condicin humana. Puede definirse como la inquietud ante un peligro
real.
La labor del mdico es ayudar a comprender que el proceso natural de la muerte se puede
llevar a mejor si se apoya uno en la familia y los amigos; trata de ayudar a que se arreglen problemas
personales no resueltos con el tiempo y, obviamente, ayudar en la sintomatologa que de pudiera
presentar.
La muerte a una edad avanzada o la muerte de un nio comportan en algunos momentos
justificaciones bipolares. Mientras el anciano ha completado un ciclo cronolgico, al nio se le ha
arrebatado la vida. Sin embardo, ambos son seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy
importantes los siguientes factores:
Cultura (filosofa de la vida)
Interpersonales (El papel familiar y social)
Personales (El carcter, la personalidad, etc.)
Espirituales (Creencias religiosas)
Por otro lado, son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: la edad,
la personalidad, su capacidad para afrontar el estrs su visin de la vida, la confianza de si mismo.
As, los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energas, diversificar el uso del
tiempo y del ambiente social se convierten en el camino hacia la curacin y la salud.
El duele es calificado no tanto por lo que le ha sucedido al difunto, sino por lo que le acontece
al superviviente. Por ello los profesionales han de ser consientes en todo momento de que la familia
y amigos no slo necesitarn apoyo durante el proceso previo a la muerte.
DUELO.
EL duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce
por la prdida de una persona y que se puede asociar a sntomas fsicos y emocionales. Es una
reaccin emocional que se produce por una prdida. Es psicolgicamente traumtica. Se requiere
de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tanto, es una reaccin de adaptacin natural
que se normaliza con el acompaamiento y el soporte familiar y social con los que debemos contar
cada uno de nosotros.
El duelo consta de tres fases:
Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde el impacto y la incredulidad de
los que nos quedamos se pone de manifiesto; se siente abrumados, aturdidos,
confundidos; se pueden asociar problemas fsicos como nuseas cefalea, diarreas,
dolores musculares, contracturas musculares y muchos otros sntomas. Se siente
una impotente ante la vida.
Segunda fase: puede ir de seis mesas a un ao, donde la preocupacin por la
persona que falta persiste; el pensamiento est en el pasado; suele haber llanto,
insomnio, fatiga, falta de apetito; en esta fase se evala emocionalmente la relacin
que se tena con la persona fallecida.
Fase final: es muy variable el tiempo que tarda en presentarse; sabemos que se
presenta porque se reinician las actividades diarias; se recuerda al muerto son cario
y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende que hay otros valores y motivos
para vivir y luchar.

Cuando deformamos el dolor que sentimos por la persona que fallece, nos arriesgamos a vivir una
pena patolgica; la presencia de esta puede indicar que tenemos una personalidad o una relacin
altamente de dependiente u hostil con el fallecido.
Los procesos de duelo y pena a veces denominados en conjunto luto, abarcan elementos
cognoscitivos y es frecuente que se expresen mediante sntomas fsicos y psicolgicos. Se inicia con
el reconocimiento y aceptacin de la perdida. El individuo necesita aceptar la realidad no slo
intelectualmente sino tambin emocional.
Por lo general, se admite que la pena es un proceso que se inicia con tristeza, temor,
angustia e ira, se contina con dolor y desesperacin, y suele terminar con confianza y esperanza
renovadas.
Los diversos tipos de duelos son:
Anticipatorio: en caso de muertes anunciadas
Retardado: en aquellas personas que no tiene tiempo de ocuparse de si mismas o
escapan al dolor y a la realidad de la muerte del ser querido mediante una
hiperactividad.
No resuelto: dura meses o incluso aos. Cualquier recuerdo o imagen, puede
desencadenarlo de nuevo.
Crnico: que arrastra el doliente durante aos, absorbido por los recuerdos, incapaz
de reincorporarse a la vida normal.
Patolgico: caracterizado por una agotamientos nervioso, sntomas hipocondriacos,
identificacin con el fallecido o dependencia de los frmacos o el alcohol. Requiere
ayuda profesional.
El duelo se inicia de una manera inmediata despus de la muerte de una ser querido. La duracin
vara de persona a persona y dependiendo del grado de impacto en el momento de la prdida de la
persona amada, por la personalidad del individuo, y por los recuerdos internos y externos que se
tengan de la persona fallecida.
El duele se desarrolla en etapas dinmicas: la primera se denomina De impacto y
perplejidad o choque; esta inicia al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a das y
llegar a seis meses. La segunda etapa se denomina Rabia y culpa; hay una angustia intensa,
acompaada de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. Y la
tercera etapa denominada Desorganizacin del mundo, desesperacin y retraimiento; esta etapa
puede durar hasta dos aos. Se incrementa la pena y el llanto. Surgen sentimientos de culpabilidad,
soledad, aoranza y autoreproche.
La prdida de un ser querido se vive de manera individual; se han descrito cuatro grupos de
factores psicolgicos, los recursos personales, las circunstancias especificas de la muerte y la
presencia de factores externos existentes.
La duracin del duelo es variable y de pende de los factores, ya que influyen en la repuesta individual.
Se pueden citar dos signos concretos de recuperacin cuando la persona puede hablar y recordar
al ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se establecen nuevas relaciones significativas y
se han aceptado nuevos retos para la vida.
La intensidad y duracin de las reacciones distinguen al duelo normal de otro anormal. La
anormalidad aparece cuando se bloquea y el dolor no desaparece. Las actitudes de rechazo; los
sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven.
Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso, ausencia del mismo o si este se
prolonga o es muy intenso; en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan importantes que
llegan al suicidio. Ello significa que el doliente es incapaz de superar la prdida, o que existi un
gran apego con la pareja; dent de la sensacin estar presente la culpa, sentimientos de inutilidad,
deterioro funciona y en algunos casos puede llegarse a las alucinaciones.
Bibliografa
D'Hyver de las Deses C, K. W., 2003. Tanatologa. Geriatria Mxico, pp. 615-626.

CLASIFICACIN DEL CERTIFICADO MEDICO LEGAL DE LESIONES


Los casos de muerte y lesiones ocurridos como consecuencia de la violencia, suceden cada vez
con mayor frecuencia. La mortalidad por hechos de lesiones ocupa un lugar preponderante entre las
causas de muerte y especial significancia en cuanto a los aos de vida potencial perdida; es por este
motivo, que el medico tiene la obligacin legal y moral de dar aviso a dicha autoridad para que los
delitos de lesiones sean conocidos y tipificados adecuadamente.
Certificado Medico de lesiones
Es un informe de peritaje del mdico legista, consistente en una descripcin detallada en
terminologa mdica, de las lesiones que presenta una persona que ha sido vctima de violencia
fsica.
Generalmente comprende puntos tales como: datos generales de identificacin del afectado, edad,
sexo, peso, estatura, signos vitales, presencia de patologas previas a la lesin o estados fsicos
inusitados (Como el embarazo), as como el estado de conciencia de la persona examinada, si est
bajo los influjos de alguna droga o del alcohol, ubicacin de las lesiones, su morfologa y extensin,
rganos que afecta y/o profundidad, tiempo calculado de la evolucin de las lesiones, desde el
momento en que se produjeron hasta el momento del examen, presencia de cuerpos extraos en el
organismo de la vctima, trayectoria de proyectiles u otros objetos que provocan lesiones, datos que
ayuden a identificar el agente productor de la lesin, probables secuelas o consecuencias que
debern determinarse con posterioridad al examen, tiempo que tardan en sanar, si ponen o no en
peligro la vida, etc. debe ser hecho preferentemente por un perito mdico legista facultado para ello
y adscrito al Ministerio Pblico o propuesto por alguna de las partes o ambas, en caso de
controversia, generalmente se anexan estudios de gabinete y laboratorio, de los servicios auxiliares
de diagnstico, que se utilizaron para llegar a determinar el informe del peritaje.
En ausencia del perito especialista, puede ser realizado por cualquier mdico titulado con cdula
profesional. Es muy importante hacerlo lo ms pronto posible.
Se trata contestar lo siguiente:
Que es?

Especificar tipo de lesin, es decir, herida, fractura, hematoma, etc.


Presumir el objeto que se utilizo para producir la lesin, pero sin precisar (al parecer producido

Que la produjo?

por agente punzocortante, contundente, arma de fuego, proyectil, agente fsico etc.)

Localizacin

Precisar lugar anatmico de lesin (regin anterior de trax, regin posterior de cuello etc.)

Forma y medidas

Importante sealar estos datos para correlacionarlo con el objeto que se presume produjo la
lesin. Las medidas son aproximadas.

Que intereso?

Establecer si la lesin es superficial o profunda grave o no.

Clasificacin

Conclusin. Establecer si la lesin compromete la vida o la funcin de la victima, de esto


depender la penalidad del posible agresor

Se define lesin como la alteracin en la estructura anatmica que puede repercutir o no en la funcin
de un rgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos lesionantes en un determinado
tiempo y espacio. Se clasifican de la siguiente manera:
Por tiempo:

Recientes: lesiones aun no cicatrizadas y/o no resueltas (+/- dentro de 10 das) tales
como: excoriaciones, equimosis, heridas etc.
Antiguas: lesiones cicatrizadas y/o resueltas (+/- posterior a los 10 das) tales como:
cicatriz, deformacin y secuelas.

Bibliografa:
Leonidas Avedao Ureta. Instituto de medicina legal y ciencias forenses.. Gua medico legal de
valoracin integral de lesiones corporales y determinacin de deformacin de rostro. Per,
2010.
http://es.slideshare.net/rocergam/guia-medico-legal-de-valoracion-integral-de-lesionescorporales-y-detrminacion-de-deformacion-de-rostro.

TOXICOLOGA MDICO-LEGAL
TOXICOLOGA
"Disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos y de los agentes fsicos (agentes
txicos) en los sistemas biolgicos y que establece adems, la magnitud del dao en funcin de la
exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los
mecanismos de las lesiones y de la evaluacin de los diversos cambios biolgicos producidos por
los agentes nocivos".
-La toxicologa se divide en:

Toxicologa clnica
Toxicologa Forense o mdico-legal
Toxicologa Ambiental
Toxicologa ocupacional

Toxicologa mdico-legal: es la rama de toxicologa especializada en el conocimiento de la


toxicologa que apoya al rubro de la patologa y medicina forense para establecer las causas de
muerte, para propsitos medico legales en incidentes en los cuales se sospecha que un crimen haya
ocurrido.

-Clasificacin de los Agentes Txicos:

Estado Fsico: slidos, lquidos y gaseosos


Origen: animal, vegetal, bacteriano, mineral
Modo de actuacin: locales(irritantes y corrosivos) y sistmicos
Efectos especficos: mutagnicos, teratognicos, cancergenos, etc.
Uso: aditivos alimentarios, pesticidas, disolventes, medicamentos, etc
Va de ingreso: Oral, Inhalacin, Intravenoso, Intramuscular, Mucosa (boca y ojos),
Absorcin cutnea (la piel)

-Clasificacin de las intoxicaciones

Accidental
Homicida o criminal
Suicida o voluntaria
Intoxicacin ejecucin

Accidental: 1.-Profesional: Accidentes de trabajo. 2.- Domesticas, 3.- Por medicamentos; Debido a
errores teraputicos, 4.- Picaduras de animales.
Homicida o criminal: Empleo intencional de un txico con fines criminales que implican la
premeditacin y la intencin de causar perjuicio o muerte.
Suicida o voluntaria: Empleo intencional de un txico para causar a s mismo un dao, con
independencia del grado de intencin.
Dopaje: uso de sustancias o mtodos prohibidos en el deporte.
Intoxicacin ejecucin: Empleo de un txico a dosis fuertemente elevada y absorcin rpida para
ejecutar la pena capital.
-Cdigo federal de procedimientos penales
La persecucin de los delitos contra la salud por estupefacientes en Mxico se realiza por las
autoridades del fuero federal del MP y de la polica judicial federal
-Legislacin Mexicana:
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos: Artculo 73 fraccin XVI inciso 4 4a. Las
medidas que el Consejo haya puesto en vigor en la Campaa contra el alcoholismo y la venta de
sustancias que envenenan al individuo o degeneran la especie humana, as como las adoptadas
para prevenir y combatir la contaminacin ambiental, sern despus revisadas por el Congreso de
la Unin en los casos que le competan.
-Ley General de Salud:
CAPITULO V : Estupefacientes : ARTCULO 234Establece los medicamentos considerados como
estupefacientes.
ARTCULO 235. La siembra, cultivo, cosecha, elaboracin, preparacin, acondicionamiento,
adquisicin, posesin, comercio, transporte en cualquier forma, prescripcin mdica, suministro,
empleo, uso, consumo y, en general todo acto relacionado con estupefacientes o con cualquier
producto que los contenga queda sujeto a los tratados y convenios internacionales.
ARTCULO 237. Queda prohibido en el territorio nacional, todo acto de los mencionados en el artculo
235 de esta Ley, respecto de las siguientes substancias y vegetales: opio preparado, para fumar,

diacetilmorfina o herona, sus sales o preparados, cannabis sativa, ndica y americana o mariguana,
papaver somniferum o adormidera, papaver bactreatum y erithroxiln novogratense o coca, en
cualquiera de sus formas, derivados o preparaciones.
ARTCULO 240. Slo podrn prescribir estupefacientes los profesionales que a continuacin se
mencionan.: Los mdicos cirujanos; Los mdicos veterinarios, cuando los prescriban para la
aplicacin en animales, y los cirujanos dentistas, para casos odontolgicos.
Bibliografa:
-Repetto G M. Toxicologa Fundamental. 2 ed. Mxico: Editorial Doym; 2009
-Ley General de Salud, disponible en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
-CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Disponible en: http://www.ordenjuridico.gob.mx/Constitucion/cn16.pdf

GERONTOLOGA MDICA
Gerontologa: (griego) gerontos (es): anciano logo/logia: tratado
Ciencia que se dedica al estudio cientfico del proceso de envejecimiento y que
abarca la esfera social, psicolgica y biolgica.
Gerontologa mdica: su fin es el diagnstico de las enfermedades de la vejez, su curacin,
rehabilitacin y resinsercin del enfermo en su hbitat a esto aadiendo la
prevencin de dichas enfermedades.
Envejecimiento: proceso gradual, adaptativo e individual en el cual hay modificaciones
morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas y psicolgicas propiciadas por llos cambios
inherentes a la edad y al desgaste acumulado a lo largo de la historia del individuo
en un ambiente determinado.
Vejez: etapa del ciclo de vida despus de la adultez, cuyo inicio lo establece la sociedad. Por
consenso internacional se establece a partir de los 60 aos y en pases
desarrollados a partir de los 65 aos.

Tipos de Envejecimiento: (segn OMS)


1. Envejecimiento exitoso
a. Ausencia o baja probabilidad de enfermedad y discapacidad
relacionada a enfermedad
b. Alta capacidad cognitiva y funcional
c. Activo compromiso con la vida
2. Envejecimiento saludable
a. Poder trabajar ms tiempo, jubilarse ms tarde y en forma gradual,
tener una vida activa despus de la jubilacin y ocuparse en
actividades que mejoren la capacidad y mantengan la salud.
3. Envejecimiento activo
a. Proceso de optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y
seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las
personas envejecen

b. Determinantes econmicos, sociales, conductuales, entorno fsico y


personales

Concepto de Fragilidad: denomina al anciano cuya reduccin en la reserva homeosttica se


asocia con una mayor susceptibilidad al desarrollo de discapacidades; la mayor parte de los ancianos
con deterioro funcional encajan en esta categora. Esta definicin es consistente con la nocin de
que la fragilidad es un estado de vulnerabilidad o carencia de adaptabilidad.
Verbrugge: una prdida global de las reservas fisiolgicas, debilidad y vulnerabilidad
Buchner y Wagner: con base en la concepcin funcional de la enfermedad
Fried y Verbrugge: Estado fisiolgico en el cual se observan los efectos combinados del
envejecimiento biolgico, la enfermedad y el desuso como determinantes de la discapacidad, la
cual pude ser modificada por intervenciones apropiadas conforme se conocen mejor los factores
de riesgo en juego. (Figura 5)

Anatoma general

Piel y fanras

Sistema
Musculoesqueltico

Sistema Nervioso

Audicin

Visin

Sistema Endocrino

Cambios asociados al Envejecimiento


Entre los 30 y 40 aos se alcanza la mxima altura para
despus disminuir 5 mm/ao a partir de los 50
El peso mximo se alcanza a los 50 aos, el tejido graso
aumenta 15-30% despus disminuye 20%
Piel adelgaza, seca, transparente menos elstica, mas
arrugada y con tinte amarillo.
La epidermis sufre depresiones irregulares por perdida de la
polaridad de los queratinocitos, disminuyen los melanocitos y
tiende a la displasia celular. La dermis pierde la colgena
produciendo arrugas, perdida de elastina e incrementa los
glicosaminoglicanos inducen produccin de pseudo
elastina=color amarillo.
Hipodermis se ve delgada por disminucin del tejido graso.
Los folculos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad.
Las uas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su
grosor, se vuelven opacas onicogrifosis El tejido conectivo
disminuye la colgena y los fibroblastos reducen su recambio.
Entre los 30 y 80 aos se pierde 30-40% de la masa
muscular. Fuerza muscular disminuye junto con las fibras tipo
II disminuyen mas que las de tipo I. La remodelacin de
tendones y ligamentos es mas lenta. Hay disminucin de la
actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, produce
osteoporosis en cadera, fmures y vertebras junto con
osteomalacia.
El peso cerebral disminuye con la edad, flujo cerebral
disminuye 20%. Prdida de neuronas no generalizada,
disminuye la mielina al igual que la densidad de conexiones
dendrticas. Disminucin de la sntesis de catecolaminas,
sustancia P, serotonina y opioides. ROTS disminuyen, el
sueo se altera en la fase 3 y en fase 4 de sueo
profundo=dificultad para conciliar el sueo, despertar precoz,
reduccin de nmero de horas de sueo y disminucin del
efecto reparador del mismo.
Acumulacin de cerumen, adelgazamiento de la membrana
timpnica y perdida de la elasticidad, disminucin de la
eficiencia en la conduccin del sistema de
huesecillos=prdida de la audicin
rbita pierde contenido graso y produce ojos hundidos. La
laxitud de los prpados=entropin o ectropin. La crnea
pierde transparencia y depsitos de lpidos producen arco
snil. Pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la
capacidad de acomodacin por fibrosis de los elementos
musculares. El cristalino aumenta de tamao y se vuelve ms
rgido, aparecen cataratas por depresin y deshidratacin del
lente. Reduccin de los conos con prdida de la agudeza
visual.
Pituitaria: tendencia a formar adenomas, ADH ms
activa=alteracin osmtica mientras que la renina disminuye
al aldosterona aumenta. GH disminuye la actividad, PRl no
sufre cambios.
Glucosa e Insulina: no hay disminucin de la secrecin
pancretica de insulina pero hay mayor resistencia de los
tejidos perifricos, ciclo de Krebs preservados mientras que la
va de glicolisis anaerbica menos activa.

Sistema Inmune

Sistema Renal

Sistema Hematolgico
Sistema Cardiovascular

Sistema Respiratorio

Sistema Digestivo

Tiroides: mas fibrosos y nodular. Disminuye la secrecin de


T4, junto con la depuracin que disminue 50% los niveles de
TBG, conversin de T4 a T3 y la conversin reversa est
incrementada.
Paratiroides: incrementada para mantener los niveles de
calcio, la calcitonina disminuye.
Suprarrenales: incremento en la proporcin de tejido
conectivo y lipofucsina, perdida del contenido de esteroides
en la zona fasciculada y disminucin de la secrecin de
hormonas esteroidales.
Disminucin Linfocitos T y respuesta humoral por lo que la
actividad de los macrfagos se ve deprimida. Aumento de la
tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes e incapacidad
de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.
50% de nefronas desaparecen entre 30 y 70 aos y la FG
decae 8ml/min cada 10 aos.
Tendencia a producir clculos, presencia de obstruccin
prosttica por crecimiento normal.
Anemia se asocia. TPT y EL TTP no cambian pero el
fibringeno, FVII, FVIII y el dimero D aumenta.
Corazn aumenta de tamao y peso, alrededor de los 70
aos aumenta el grosor de ambos ventrculos como respuesta
a la resistencia perifrica. Miocardio se deposita lipofuscina,
degeneracin celular con infiltracin grasa. Endocardio se
adelgaza, hay calcificaciones en las vlvulas. El tejido excitoconductor tiene prdida progresiva de la actividad pacemaker
10% de clulas marcapasos del NSA comparado con alguien
de 20 aos por lo que hay aparicin de arritmias. Disminucin
de la respuesta de beta-adrenergicos lo cual contribuye a
reduccin de la actividad de enzima adenilato ciclasa del
msculo cardaco. Las arterias se comprometen por depsitos
de lpidos, aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria=
eventos emblicos.
Incremento de presiones sistlicas y diastlicas con la edad
en pases desarrollados.
Calcificaciones en cartlagos costales y columna a manudo
presenta cifosis marcada con aumento del dimetro AP.
Disminuye la elastina de la pared bronquial as como el
colgeno. Aumenta la secrecin mucosa y las clulas
caliciformes. La CV y el VEF disminuyen hasta un 30% a los
80 aos. Disminucin de la PaO2Disminucin de la capacidad de percibir sabores dulces y
salados. Dientes presentan retraccin de los recesos
gingivales, reduccin de la pulpa dental por mala perfusin y
reduccin de la inervacin. Disminucin de la produccin de
saliva y atrofia de la mucosas periodontal. Aparicin de
dilataciones saculares o divertculos en todo el tracto
digestivo. Existe debilitamiento del diafragama por lo que
pueden presentarse hernias hiatales. A nivel del esfnter anal
hay disminucin de la elasticidad de las fibras por lo que hay
incontinencia fecal.
Incidencia de Helicobacter pylori aumenta por lo que puede
haber ulceras.
Metabolizacin heptica es menor provocando cambios en la
farmacocintica de muchas drogas.

La aplicacin del mtodo clnico en el anciano requiere considerar los trastornos biolgicos,
mdicos, psicolgicos, socioeconmicos y los problemas funcionales. Por ello se ha dicho que su
aplicacin en el viejo es multidimensional. En lo biolgico identifica deterioros funcionales, en lo
mdico, comorbilidades, en lo social la dependencia. En el conjunto, la posibilidad de tener un
quebranto en su salud, es decir la fragilidad.

Vease. Historia Clnica e Instrumentos de Evaluacin en Geriatra


Vease. Farmacologa en Geriatra
Vease. Evaluacin geritrica global.

POSOLOGA MS USADA Y MEDICACIN PRESCRIPCIN EN PEDIATRA


1. Antitrmicos y analgsicos
1.1 Paracetamol: antitrmico de primera eleccin, causa ms frecuente de intoxicacin
medicamentosa en la infancia
V.O. 10-15mg/kg/dosis (mximo 4g/da)
V.R. dosis inicial 40mg/kg + 20-30mg/kg/4-6 horas
V.I. 15-20mg/kg/6 horas (mximo 90mg/kg/da)
Presentacin: jarabe 120-160mg/5ml, comprimidos 500mg, gotas 90-100mg/ml, suspensin 250300mg.
1.2 ibuprofeno:
V.O. 5-10mg/kg/dosis cada 6-8 horas (mximo 40mg/kg/da)
Presentacin: comprimidos de 200 y 400mg
2. antibiticos
2.1 amoxicilina:
V.O. 40-90mg/kg/da, cada 8-12 horas (mx. 15g)
Presentacin: susp. 125-250mg/5ml, cap. 250-500mg.
2.2 Amoxicilina + cido clavulnico:
V.O. 40-90mg/kg/da, cada 8-12 horas (mx. 15g)
Presentacin: comp. 500mg + 125mg
2.3 Ampicilina:
V.O. 50-100mg/kg/da (max. 2-3g/da)
V.I. 100-200mg/kg/da
Presentacin: susp. 125-250mg/5ml, caps 250-500mg, inyeccin de 500mg-1g
2.4 penicilina benzatinica:
I.M. 50,000 U/kg (max. 1.2 millones U) dosis nica
Presentacin: vial 1 200 000 U.
2.5 penicilina G procainica:
I.M. 25,000-50,000 U/kg/da (max. 4.8 millones U/dia) cada 12-24 horas
Presentacin: vial 4, 800, 000 U
2.6 ceftriaxona:
V.I. o I.M. 50-75mg/kg/da cada 12-24 horas

Presentacin: vial 1g
2.7 dicloxacilina: las tetraciclinas estn contraindicada en nios salvo algunas indicaciones, esto
debido a que se acumulan en zonas de crecimiento
V.O. 12-25mg/kg/dia cada 6-8 horas
Presentacin caps. 250-500mg, susp. 125-250mg/5ml

2.8 claritromicina:
V.O. 15mg/kg/da (max. 1g/da) cada 12 horas.
Presentacin: susp. 125-250mg/5ml, caps. 250-500mg
2.9 eritromicina:
V.O. 30-50mg/kg/da (max. 2g/dia) cada 6 horas
Presentacin: 500mg, susp. 250 mg/5ml, gotas 100mg/ml
2.10
cloranfenicol:
V.O. 100mg/kg/da cada 8 horas
V.I. 50-75mg/kg/dia (max. 2-4g) cada 8 horas
Presentacin: vial 1g, caps. 500mg, susp. 125mg/5ml
2.11
gentamicina:
V.I. 3-7.5mg/kg/da (max 500mg/dia) cada 8 a 24 horas
Presentacin vial 1g
2.12
trimetropin/sulfametoxazol:
V.O. 8-12mg TMP/kg/da cada 12 horas
Presentacin: tab. 800mg SMZ/160mg TMP, tab. 400mg SMZ/ 80mg TMP, susp. 40mg
TMP/200mg SMZ en 5 ml
3. antiparasitarios
3.1 albendazol:
V.O. 10-15mg/kg/da cada 12 a 24 horas
Presentacin: tab. 200mg, susp. 40mg/ml
3.2 cloroquina:
V.O. 5-10mg/kg/da cada 24 horas
Presentacin: compr. 400mg
3.3 metronidazol:
V.O. 15-30mg/kg/dia cada 8 horas por 5-10 dias
Presentacin: susp. 125mg/5ml, tab. 500mg
3.4 mebendazol:
V.O. 100mg/dosis cada 12 horas por 3 dias
Presentacin: compr. 100mg
3.5 palmoato de pirantel-oxantel:
V.O. 11mg/kg (max 1g) nica dosis
Presentacin: 250mg pirantel/ 250mg oxantel/5ml
4. antimicticos y antivricos
4.1 nistatina:
V.O. 500,000 U lactantes: 2ml/dosis, nios: 4-6ml/dosis cada 6-8 horas
Presentacin: gotas 100,000 UI/ml

4.2 ketoconazol:
V.O. 5-10mg/kg/da (max 1g/dia) cada 12-24 horas
Presentacin: tab. 200mg, susp. 100mg/5ml
4.3 aciclovir:
V.I. 30-45mg/kg/dia cada 8 horas
V.O. 20mg/kg/dosis (max. 800mg) cada 6 horas
Presentacin: susp. 200mg/5ml, vial 250mg/10ml, caps. 400mg
5. anticonvulsivantes
5.1 cido valproico
V.O. 5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
Presentacin: susp. 250mg/5ml, caps. 500 mg
5.2 carbamacepina
V.O. 2mg/kg/dosis cada 8 horas
Presentacin: 100mg/5ml, compr. 200mg
5.3 diazepam
V.O. 0.2-0.5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
V.R. 0.2-0.5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
V.I. 0.2-0.5mg/kg/dosis stat
Presentacin: jbe. 2mg/5ml, compr. 5mg, amp. 10mg/2ml
5.4 fenitoina
V.I. dosis de carga 20mg/kg (max. 1.5g) en 1 hora
V.I. o V.O. mantenimiento 4-10mg/kg/da cada 12-24 horas
Presentacin: vial 250mg/5ml, cap. 100mg, susp. 125mg/5ml
5.5 fenobarbital
V.I. o I.M. dosis de carga 20mg/kg en 30 min
V.O., V.I., I.M. dosis de mantenimiento 4-10mg/kg/da cada 24 horas
Presentacin: vial 130mg/ml, comp. 16mg, 32mg, 64mg
6. antihistamnicos
6.1. clorfenamina:
V.O. 0.1mg/kg/dosis (max. 4 mg) cada 6 horas
Presentacin: Jbe. 2-2.5mg/5ml, compr. 4mg, amp. 10mg/ml
6.2. difenhidramina:
V.O. 1-2mg/kg/dosis (max. 100mg) cada 6-8 horas
Presentacin: Jbe. 12.5mg/5ml, cap. 25mg, vial 50mg/ml

6.3. hidroxizina:
V.O. 0.5-2mg/kg/dosis (max. 100mg) cada 6-8 horas
Presentacin: Jbe. 10mg/5ml, cap. 25mg
7. broncodilatadores y corticoides
7.1. bromuro de ipatropio:
Inhalacin <12 aos 1-2 puff (max 12 puff) cada 6-8 horas
Inhalacin >12 aos 2-3 puff (max 12 puff) cada 6-8 horas
Presentacin: aerosol 15-20mcg/inh., solucin para nebulizacin 250mcg/ml

7.2. Dexametasona:
V.I. 0.25mg/kg/dosis cada 6 horas
I.M. Croup: 0.6mg/kg (max. 12mg)
Presentacion: vial 4mg/ml, compr. 0.5-4mg
7.3. Hidrocortisona:
V.I. iniciar 4-8mg/kg/dosis (max. 250 mg) luego 8mg/kg/da cada 6 horas
Presentacin: vial 100mg/2ml
7.4. Prednisona:
V.O. crisis asmtica: 1mg/kg/da cada 24 horas por 3-8 das (max. 80 mg/da)
Presentacin: compr. 5-50mg, Jbe. 1-3mg/ml
7.5. Salbutamol:
Nebulizacin: 0.1-0.15mg/kg/dosis (max. 8mg) o 0.03cc/kg/dosis) cada 20 min de 2 a 3 en
crisis asmtica, luego cada 4-6 horas
Inhalador: 2 puff cada 4-12 horas
Presentacin: solucin para nebulizacin 0.5%, aerosol 100mcg/inh, Jbe .2mg/5ml
8. Aparato digestivo
8.1. Metoclopramida:
V.I., I.M., V.O. 0.15/0.3mg/kg/dosis cada 6 horas
Presentacin: amp. 10mg/2ml, Jbe. 5mg/5ml
8.2. Omeprazol:
V.O. 0.7-2.5mg/kg (max. 80mg) cada 24 horas
Presentacin: cap. 10-20mg/inyectable 40mg V.I.
8.3. Ranitidina:
V.O. 2-4mg/kg/dosis (max. 300mg) cada 12 horas
V.I. 1mg/kg/dosis cada 6.8 horas
Presentacin: Jbe 150mg/10ml, compr. 150mg, amp 50mg.

USO Y ABUSO DE ANTIBITICOS


Antibitico: Son sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos, bacterias) sintticas
o semisintticas con capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicacin de otros
microorganismos.
Uso de los antimicrobianos: El tratamiento rpido con antimicrobianos puede suponer para el
paciente infectado la diferencia entre la curacin y la muerte o la discapacidad crnica, sin
embargo se estima que aproximadamente el 50% de los antibiticos son administrados
innecesariamente. El uso adecuado de estos significa que los pacientes reciban frmacos
apropiados para sus necesidades clnicas, a dosis ajustadas a su situacin particular, durante un
periodo adecuado de tiempo y al mnimo costo posible para ellos y para la comunidad.
Para un tratamiento antibitico ms racional, habitualmente emprico, de las infecciones
diagnosticadas principalmente en atencin primaria, deben tenerse en cuenta ciertos principios
bsicos:
Identificacin de sintomatologa indicativa de origen bacteriano y, si es factible, apoyo selectivo
de pruebas de diagnsticas.

Consideracin de los microorganismos ms probables de cada infeccin con informacin sobre


posibles resistencias.
Toxicidad comparativa de los antibiticos disponibles.
Asegurar el cumplimiento del tratamiento mediante una dosificacin conveniente, palatabilidad
y una duracin idnea.
El abuso de antibiticos incluye:
Indicacin o prescripcin inadecuada o excesiva.
Seleccin inadecuada (Dosis, va, duracin): la cual adems de causar efectos txicos, como
daar gravemente la flora intestinal, son el origen de muchas de las resistencias bacterianas.
Auto prescripcin y falta de adherencia: Son muchas las personas que ante una infeccin, sin
saber su origen, se automedican con antibiticos e incluso aconsejan a familiares o amigos.
Las consecuencias del uso indiscriminado de antibiticos no se han demostrado claramente, pero
es muy probable que este uso influya en una hospitalizacin ms prolongada, toxicidad
innecesaria, seleccin de organismos resistentes y aumento considerable en los costos para las
instituciones.
En los cinco primeros aos de vida se produce la mayor exposicin innecesaria a antibiticos de
toda la poblacin general. Se estima que casi el 70% de los lactantes menores de 7 meses de
edad han estado expuestos a los antibiticos.
Resistencia bacteriana: Ningn otro factor es ms importante en el desarrollo de resistencia
bacteriana que el uso de antibiticos en hospitales, aproximadamente 30% de los pacientes
hospitalizados reciben antibiticos y ms de 60% son juzgados inapropiados en algn aspecto.
Entre los pacientes quirrgicos y los de cuidados intensivos el porcentaje de uso de antibiticos
es mayor y con dosis ms altas. Se cree que las bacterias pueden adquirir resistencias ante un
antibitico por dos mecanismos mediante mutaciones especficas del genoma del propio
microorganismo, o mediante la adquisicin de nuevos genes procedentes de otras bacterias. La
presin selectiva debido a un determinado antibitico, en una poblacin bacteriana sensible a
este provoca la aparicin una bacteria mutante resistente o una de las bacterias adquiere un gen
de resistencia, el antibitico provoca la muerte de las bacterias sensibles, favoreciendo una
poblacin dominante de bacterias con resistencia.
Uso y abuso de esteroides
Uso de corticoides: desde hace dcadas, son masivamente empleados ya que son altamente
eficaces y producen beneficios bien conocidos en numerosas situaciones clnica. Antes de
administrar corticoides a un paciente se debe evaluar varios aspectos. Se debe identificar los
objetivos del tratamiento. Estos pueden ser: sustituir la funcin suprarrenal fisiolgica o
administrar corticoides con un fin teraputico. Esto condiciona el tipo de corticoide (fisiolgico vs.
sinttico), la dosis y el tiempo de administracin Los fines teraputicos pueden ser a su vez a)
suprimir la secrecin de ACTH; b) necesitar ejercer una accin antinflamatoria; o c) buscar el
efecto inmunosupresor.
Debemos preguntarnos si hay evidencia de la eficacia del tratamiento que deseamos administrar
y si existen terapias alternativas. Siempre se debe respetar el principio de emplear la mnima
dosis necesaria durante el menor tiempo posible. Durante el tratamiento, se debe evaluar
frecuentemente la eficacia del tratamiento y si se va logrando el fin previsto, segn criterios
objetivos. Debe suspenderse si no se alcanza objetivos teraputicos si aparecen complicaciones
o si se ha alcanzado el mximo beneficio. Inmediatamente despus de retirar el frmaco, se debe
siempre evaluar la indemnidad del eje hipofiso-adrenal.
Abuso

El abuso de estos frmacos se encuentra altamente relacionada con el deporte, la relacin entre
el consumo de esteroides anablicos y los factores psicolgicos han sido muy relacionados,
entre estos podemos destacar los referidos a los elementos que explican el porqu de su
consumo. Como motivos ms habituales pueden identificarse aspectos como la bsqueda de una
determinada imagen corporal, asociada a alteraciones perceptales de la misma o a conductas
frecuentes de auto-observacin, y a otros como la autoestima, habilidades sociales o pautas
saludables de alimentacin, todos ellos con una relacin negativa con el consumo de esteroides
anabolizantes.
Su consumo no indicado ha demostrado tener consecuencias adversas por ejemplo las
transformaciones producidas debido a sustancias, efectos andrognicos tales como el
agrandamiento de la prstata, la alopecia o la ginecomastia en los hombres, as como la
masculinizacin en las mujeres. Otras relacionadas con el mbito psicolgico y social la fuerte
labilidad emocional, el aumento de la agresividad, los trastornos del humor, la reduccin de la
libido e incluso el desarrollo de trastornos psicopatolgicos como la depresin mayor o el
trastorno bipolar.
Efectos secundarios del consumo de corticoides:
La supresin del eje hipfi so-adrenal: se sabe que una dosis
de ms de 30 mg de hidrocortisona al da (o sus equivalentes:0,75 mg de dexametasona o 7,5
mg de prednisona) durante ms de dos-tres semanas puede suprimir el eje.
Sndrome de Cushing: en ocasiones aparece solamente un mes despus de iniciar el tratamiento.
No obstante, la rapidez en la instauracin del cuadro, as como su severidad, depende en gran
medida de la potencia relativa y tiempo de uso del corticoide empleado. Es comn la presencia
de intolerancia a la glucosa, obesidad centrpeta, lesiones purpreas, miopata y osteoporosis,
siendo esta ltima una de sus complicaciones ms severas.
InmunosupresinEl tratamiento con 10 mg de prednisona al da (o una dosis equivalente)
aumenta el riesgo de padecer infecciones graves.
Tracto gastrointestina: los corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangrado
gastrointestinal.
Osteoporosis. Los corticoides actan sobre el hueso de diversas formas. En primer lugar ejercen
una accin directa sobre los osteoblastos y aumentan el nmero de ciclos de remodelacin sea
y disminuyen la matriz sea, lo que en conjunto produce una reduccin en la tasa de formacin
de hueso.

MEDICINA DEL TRABAJO


Para el comit mixto de la Organizacin Internacional del Trabajo (OTI) y la OMS, la medicina del
trabajo era, en 1950, la actividad medica que deba promocionar y mantener el mayor grado de
bienestar fsico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones, la proteccin de los
trabajadores frente a todo tipo de riesgos procurando adaptar el trabajo y su ambiente a las
capacidades fisiolgicas y psicolgicas de los trabajadores.
La medicina del trabajo se define como: la especialidad mdica que, actuando aislada o
comunitariamente estudia los medios preventivos para conseguir el ms alto grado de bienestar
fsico, psquico y social de los trabajadores, en relacin con la capacidad de estos, con las
caractersticas y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de este en su entorno, y
promueve los medios para el diagnstico, tratamiento, adaptacin, rehabilitacin y calificacin de la
patologa producida o condicionada por el trabajo.
La medicina del trabajo es una especialidad mdica que tiene como principales fines:

Estudio y prevencin del riesgo como consecuencia de las circunstancias y condiciones del
trabajo

Estudio de la patologa de origen laboral , la adopcin de las medidas necesarias de carcter


teraputico y rehabilitador

Estudio de la valoracin pericial de las consecuencias que tiene la patologa laboral para la
salud humana

El campo de accin se centra en:

El campo de la prevencin y en el interior de las industrias y en relacin con los lugares de


trabajo (medidas adecuadas en el manejo de mquinas e instrumental con el fin de evitar
accidentes de trabajo, adoptar medidas de higiene ms adecuadas con el fin de evitar el
contacto prolongado con sustancias peligrosas y la patologa que ocasionan, adoptar
medidas para lograr el mejor ambiente psicolgica posible.

Fuera del lugar de trabajo (prevencin de la integridad del entorno para evitar que sea
daado como consecuencia de las circunstancia o efectos del trabajo, o sea de los txicos
vertidos)

En el campo de la clnica y patologa profesional (debe lograr: un diagnstico correcto de la


patologa profesional y conocer cules son los factores responsables, debe de estar en
condiciones de detectar, del modo ms precoz los signos de la patologa, debe definir la
adecuacin ms correcta, debe facilitar de la manera ms eficaz la rehabilitacin y
reinsercin en el trabajo despues de un accidente

En el campo de la valoracin pericial del dao (efectuar reconocimientos e informes que


faciliten el conocimiento ms exacto de la situacin de un trabajador y despues de un
episodio patolgico)

El contenido de la especialidad se divide en 4 grandes reas:

Prevencin: campo de la higiene y seguridad en el trabajo y conocimientos en el campo de


la toxicologa

Clnica: conocimiento de las enfermedades profesionales, patologa laboral, traumatologa y


rehabilitacin relacionada con los accidentes de trabajo

Organizacin y conocimientos empresariales: servicios de medicina del trabajo a


conocimientos bsicos del derecho laboral

Formacin bsica: conocimiento de ciencias bsicas aplicadas a la medicina del


trabajo(fisiologa, epidemiologia, etc) conocimiento directo de la realidad del trabajo en la
industria y en las empresas

Funcione del mdico del trabajo

Examen de ingreso. Evaluacin de los factores positivos y al descubrimiento de eventuales


factores negativos. La orientacin del examen la proporciona el puesto que el candidato
pretende ocupar.

Examen mdico peridico. Analizan los rganos y sistemas de acuerdo con los antecedentes
patolgicos personales y familiares, as como las exigencias y perjuicios del trabajo

Vigilancia especial. Atencin para prevenir accidentes y enfermedades del trabajo, detectar
y prevenir riesgos para la salud del trabajador, debe enterarse de los productos utilizados y
de los mtodos de fabricacin, mediante la visita personal a los talleres

Exmenes complementarios. Sangre, orina, aire espirado, bioqumica y pruebas funcionales

Reconocimiento de entorno al trabajo. Examen mdico del trabajador que ha estado ausente
incapacitado por enfermedad, accidente o maternidad, con el fin de aclarar si hay algn
vinculo.

Sugerencias relativas a cambios de puesto. Jefe de la empresa debe tener en cuenta la


recomendacin del medico

Visita a lugares de trabajo. Tener conocimiento de las labores de cada puesto

Relacin mdico legal. Medicina legal del trabajo


Es la rama de la medicina legal que trata de la aplicacin de los conocimientos mdicos para la
resolucin de los problemas que plantea el trabajo en el mbito administrativo pblico o privado y de
la justicia.
Los accidentes de trabajo, junto con las enfermedades del trabajo conforman el concepto de riesgos
del trabajo. Un riesgo de trabajo es todo aquel causado por accidentar o una enfermedad directa o
indirectamente relacionada con la prestacin de trabajo, y que tenga por efecto la imposibilidad
absoluta o la incapacidad tota lo parcial, temporal o permanente de la vctima para trabajar
En accidentes de trabajo, se debe establecer:

Dao corporal. Toda Alteracion en la continuidad, situacin, relaciones, formas, estructuras


y funciones de los rgano

Relacin con el trabajo. el accidente de trabajo es un hecho repentino por consecuencia de


las labores que desempea

Consecuencia del dao

Incapacidad laboral transitoria o temporal, incapacidad permanente, muerte

Evaluacin de incapacidades. Deben tenerse en cuenta para fijar la indemnizacin


(profesin habitual, condiciones personales del trabajador, grado de aptitud o
especializacin, edad y sexo.

Art 473. Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los
trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.
Art 474. Accidente de trabajo es toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata o posterior,
o la muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, Quedan incluidos en la
definicin anterior los accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente de su
domicilio al lugar del trabajo y de ste a aqul.
Art 475. Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una
causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado
a prestar sus servicios.
Art 476. Sern consideradas en todo caso enfermedades de trabajo las que determine esta Ley

Art 477. Cuando los riesgos se realizan pueden producir: Incapacidad temporal, permanente parcial,
permanente total; y La muerte.
Art 478. Incapacidad temporal es la prdida de facultades o aptitudes que imposibilita parcial o
totalmente a una persona para desempear su trabajo por algn tiempo.
Art 479. Incapacidad permanente parcial es la disminucin de las facultades o aptitudes de una
persona para trabajar.
Art 480. Incapacidad permanente total es la prdida de facultades o aptitudes de una persona que
la imposibilita para desempear cualquier trabajo por el resto de su vida.
Art 481. La existencia de estados anteriores tales como idiosincrasias, taras, discrasias,
intoxicaciones, o enfermedades crnicas, no es causa para disminuir el grado de la incapacidad, ni
las prestaciones que correspondan al trabajador.
Art 482. Las consecuencias posteriores de los riesgos de trabajo se tomarn en consideracin para
determinar el grado de la incapacidad.
Art 487. Los trabajadores que sufran un riesgo de trabajo tendrn derecho a: Asistencia mdica y
quirrgica; Rehabilitacin; Hospitalizacin, cuando el caso lo requiera; Medicamentos y material de
curacin; Los aparatos de prtesis y ortopedia necesarios; y La indemnizacin fijada en el presente
Ttulo.
Art 488. El patrn queda exceptuado de las obligaciones que determina el artculo anterior, en los
casos siguientes: estado de embriaguez; bajo la accin de algn narctico o droga enervante, salvo
que exista prescripcin mdica y que el trabajador hubiese puesto el hecho en conocimiento del
patrn y le hubiese presentado la prescripcin suscrita por el mdico; se ocasiona intencionalmente
una lesin por s solo; resultado de alguna ria o intento de suicidio.
Bibliografa

Medicina legal del trabajo. Eduardo Vargas Alvarado. Editorial trillas. Pg. 407

Salvador Martnez. Medicina legal 17 edicin pg. 263

http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/m_trabajo_ant.pdf

Ley federal del trabajo. 2012. http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf

LEY FEDERAL DEL TRABAJO MEDICINA LEGAL

Publicada 1 abril 1970 en Diario Oficial de la Federacin


Entra en vigor 1 de mayo de 1970
Artculo 123 derechos y obligaciones trabajadores y patrones
Servicios de salud en el trabajo
Establecer y conservar medio de trabajo seguro y sano
Adaptacin a las capacidades del trabajador
Adecuado estado fsico y mental
Funciones
Identificacin y evaluacin de riesgos
Vigilancia de factores ambientales, prcticas de trabajo e instalaciones
Asesoramiento, planificacin y organizacin
Asesoramiento en materia salud, seguridad e higiene
Vigilancia de salud de trabajadores

Adaptacin de trabajo a trabajadores


Medidas de rehabilitacin profesional
Difusin de informacin, formacin y educacin
Organizacin de primeros auxilios y atencin de urgencia
Participacin en accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
Seguridad e higiene
Programas y manuales de procedimientos
Operacin y mantenimiento de equipo
Prevencin de riesgos laborales y accidentes
Programas y manuales de procedimientos
Disposicin de medicamentos y material de curacin
Manejo, transporte, proceso y almacenamiento
Mantenimiento preventivo y correctivo de sistemas

CNCER DE ESFAGO
Anatoma
El esfago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estmago. Va desde el borde inferior
del msculo cricofarngeo, a nivel de la C6, al orificio superior del estmago, a nivel de T11.
Est compuesto por 2 capas de msculo liso: longitudinal externa y circular interna.
Forma: cilndrica cuando est distendido. Su luz es virtual.
Tamao:
RN 10 cm
A los 2 aos: 16 cm
Adulto: 20-25 cm

Capas:

Mucosa: cubre el interior del esfago. Compuesta por:

Epitelio de revestimiento: el ms interno,


formado por clulas escamosas. Aqu se origina la mayora de los cnceres de esfago.
Lmina propia: capa delgada de tejido conectivo, debajo del epitelio de revestimiento.
Muscularis mucosae: capa muscular muy delgada, debajo de la lmina propia.

Submucosa: capa de tejido conectivo que est debajo de la mucosa. Contiene vasos sanguneos
y nervios. En algunas partes del esfago incluye glndulas que secretan mucosidad.
Muscularis propia: capa gruesa de msculo. Se contrae en forma coordinada y rtmica para forzar
la comida a lo largo del esfago.
Adventicia: capa ms externa del esfago, formada por tejido conectivo.

El esfago tiene tambin 2 esfnteres: esofgico superior e inferior.


ste ltimo se cierra entre comidas para mantener el cido gstrico y enzimas fuera del esfago.

Presenta 3 estrechamientos:
Cricoideo: en el origen del esfago, en el cartlago cricoides, a nivel de C6
Broncoartico: en el cayado artico y el bronquio izquierdo, a nivel de T4
Diafragmtico: a nivel de T11
Irrigacin:
Cuello: tiroidea inferior (rama de subclavia) y esofgicas superiores
Trax: bronquiales, esofgicas medias (ramas articas), intercostales
Abdomen: esofgicas inferiores (de diafragmticas inferiores), gstrica izquierda.
Drenaje venoso:
Cuello: tiroideas inferiores
Trax: sistema cigos, venas bronquiales, diafragmticas superiores
Abdomen: esofgicas inferiores

Drenaje linftico:
Superiores: desembocan en linfonodos, cervicales laterales de la cadena yugular, y la cadena
que acompaa a los larngeos recurrentes.
Medios: desembocan al grupo mediastnico posterior y traqueobronquiales.
Inferiores: desembocan en los linfonodos gstricos superiores y stos en los celacos

DISPLASIA ESOFGICA:
Afeccin precancerosa en la que las clulas que revisten el interior del esfago lucen
anormales al microscopio. Observable en el esfago de Barret.
CNCER DE ESFAGO:
Se origina en la mucosa y crece hacia el exterior, atravesando la submucosa y la capa
muscular.
Epidemiologa:
EUA, 2014:
1% de los Ca diagnosticados. 18 170 casos nuevos: 14 660 hombres, 3 510 mujeres.
1 e n 125 hombres
1 en 435 mujeres
Raza negra: carcinoma de clulas escamosas
Raza blanca: adenocarcinoma
Carcinoma de clulas escamosa: ms comn en Irn, norte de China, India y Sudfrica.
20% sobrevive al menos 5 aos despus del Dx.

Factores de riesgo:
Edad: aumento de riesgo proporcional a mayor edad.
Sexo: hombres
ERGE: adenocarcinoma
Esfago de Barret: adenocarcinoma
Tabaco, bebidas alcohlicas: clulas escamosas
Obesidad: adenocarcinoma

Alimentacin: carne procesada en exceso, bebidas calientes frecuentemente: dao a largo


plazo del epitelio de revestimiento (carcinoma de clulas escamosas).
Acalasia
Tilosis: papilomas en esfago.
Sx Plummer-Vinson (Sx Patterson-Kelly): membranas en la parte superior del esfago
Exposicin a solventes, leja y otras sust qumicas.
Lesiones en esfago
Antecedentes de otros Ca.
VPH
Clasificacin:
Existen 2 tipos principales de Ca esofgico, dependiendo de los tipos de clulas:

Carcinoma de clulas escamosas


Se origina en estas clulas, a cualquier nivel del esfago.
Adenocarcinoma

Se origina en las clulas glandulares. Antes de que pueda desarrollarse, estas clulas deben
reemplazar un parea de clulas escamosas, ya que normalmente no se encuentran como parte
del revestimiento interno normal ; esto ocurre principalmente en la parte inferior del esfago.
Cnceres poco comunes
Incluyen linfomas, sarcomas, melanomas.
Pruebas de deteccin sin presentar sntomas
Endoscopa superior.
Signos y sntomas:
La mayora de los pacientes no presenta sntomas hasta que ha alcanzado una etapa
avanzada.
Disfagia, cambios en dieta y hbitos alimenticios. El paciente evita alimentos duros, mastica
ms veces, saliva espesa.
Dolor torcico: opresin o ardor, pirosis. Despus de deglutir.
Prdida ponderal.
Ronquera
Tos crnica
Vmito
Hipo
Pulmona
Dolor seo
Deposiciones melnicas
Anemia
Astenia, adinamia
Diagnstico
Antecedentes
Examen fsico: cuello y trax

Estudios por imgenes:


Serie esfago-gastro-duodenal: Rx con ingesta de bario, serie gastrointestinal superior:
etapas iniciales, imgenes redondas o planas elevadas (placas) causan
estrechamiento de la luz, fstulas.
TAC con contraste oral o IV: cuando hay metstasis: ganglios linfticos
RM con o sin contraste
Tomografa por emisin de positrones: con inyeccin de fluordesoxiglucosa (FDG)
Endoscopa superior
Ecografa endoscpica
Broncoscopa: para observar si el Ca de se ha propagado a la trquea, cuando ste se
encuentra en la parte superior del esfago
Toracoscopa y laparoscopa: para evaluar metstasis.
Laboratorio:
Biopsia: guiada o no por TAC
Prueba de gen o protena HER2 de la muestra para la biopsia: algunas personas
con Ca esofgico presentan exceso de esta protena en la superficie de las clulas
Estadificacin:
Local: Ca slo en esfago. Etapas I y II
Regional: se ha propagado a ganglios linfticos o tejidos cercanos. Incluye T4.
Distante: incluye M1 (etapa IV)

Tratamiento:
Cncer resecable: cuando puede extraerse completamente por ciruga: etapas 0, I y II. Etapa
III potencialmente resecable, si no ha invadido trquea, aorta, columna vertebral o estructuras
vitales adyacentes.
Los cnceres que han invadido estas estructuras son irresecables.
Esofagectoma: extirpacin de parte del esfago, e incluso una pequea parte del estmago.
Abierta o mnimamente invasiva. Se extirpan ganglios linfticos tambin.
Radioterapia: quimiorradiacin, rayos externos, interna (braquiterapia)
Quimioterapia: a menudo se usa con radioterapia (quimiorradiacin)
Carboplatino y paclitaxel
Cisplatino y fluoracilo (5-FU)
Epirrubicina, cisplatino y 5-FU
Docetaxel, cisplatino y 5-FU
Cisplatino y capecitabina

Oxaliplatino y 5-FU o capecitabina.

Trastuzumab: junto con radioterapia, para HER2 aumentada


Ramucirumab: anticuerpo monoclonal que se une a un receptor de VEGF, protena que enva
seal al organismo para formar neovasos; esto ayuda a desacelerar o detener el crecimiento y
propagacin del Ca.
Reseccin endoscpica de la mucosa
Terapia fotodinmica
Ablacin por radiofrecuencia, o con lser
Coagulacin con plasma de argn
Electrocoagulacin
Endoprtesis esofgica (stent)
Apoyo nutricional
Pronstico:

Complicaciones
Fstula traqueoesofgica

CNCER DE ESTOMAGO
Neoplasia ms frecuente del tubo digestivo, 95% representado por el adenocarcinoma
Su epidemiologa refiere ser la causa ms comn de muerte por cncer en todo el mundo. A nivel
mundial es la 4 causa de casos nuevos de cncer por ao. Se sugiere que la causa puede ser
ambiental y que existe un factor causante en los hbitos alimenticios; la prevalencia se encuentra en
el sexo masculino con una relacin 2:1 con el sexo femenino. La mayor incidencia por edad se
encuentra entre los 50-70 aos, con una mxima incidencia a los 60 aos.
Se ha demostrado que su etiologa es multifactorial:
-

Anemia perniciosa, se asocia con un riesgo 4-6 veces mayor de presentar CA de estmago.
Ciruga gstrica por padecimientos benignos a largo plazo (ms de 15 aos).
Se aumenta el riesgo con antecedente de vagotoma con piloroplasta.

Hay un riesgo elevado en trabajadores del carbn, cermica, caucho y maderas. (no se ha
determinado si el riesgo es profesional o es un reflejo del estrato econmico.)
Presentar genotipo inactivo de la enzima glutatin transferasa.
Dieta con escasa cantidad de grasas y protenas animales. As como gran cantidad de
carbohidratos complejos, cereales en granos y tubrculos, pocas frutas en especial ctricos,
y abundante sal.

La incidencia de lesiones precursoras (gastritis atrfica crnica, metaplasia intestinal) estn muy
relacionadas con cambios qumicos y de pH gstrico. La incidencia es alta en pacientes que abusan
del tabaco y alcohol.
Un factor de riesgo importante es la infeccin por Helicobacter pylori, esto principalmente en mujeres
y en hispanos. Este factor contribuye en un 60% del riesgo de carcinoma gstrico. Se ha encontrado
una incidencia de 87.2% de infeccin por H. pylori en pacientes con cncer gstrico.
Fisiopatologa
El H. pylori porbablemente es la infeccin bacteriana crnica de mayor prevalencia en el mundo (5070 % de la poblacin). La colonizacin gstrica por este bacilo gramm negativo es usualmente
asintomtica y alrededor del 20% progresar a algn cambio preneoplsico. La lesin preneoplsica
conocida es gastritis atrfica.
A nivel molecular, la mutacin del gen CDH1 est presente de manera autosmica dominante en 13% aproximadamente, condicionando el cncer gstrico difuso hereditario. La alteracin espordica
ms frecuente es la prdida del alelo de p53 en un 60%. La expresin de HER2-neu es predominante
en los tumores de la unin esofagogstrica (UEG) en 25% de los casos, a diferencia de cualquier
otra parte del estomago.
Las caractersticas clnicas dependen del
tiempo de enfermedad, edad del paciente y
caractersticas del tumor. Los tumores en los
tractos de entrada o salida del estmago se
asocian con sntomas disppticos leves antes
de una obstruccin. Los del cuerpo del
estmago se mantienen asintomticos hasta
una etapa muy tarda.
Los sntomas principales son dolor epigstrico,
indigestin, anorexia, prdida de peso, vmitos
o hematemesis, melena, disfagia, tumor
palpable en abdomen, diarrea y esteatorrea.
El estudio estndar de oro para el diagnstico
de las lesiones gstricas es la endoscopa con
toma de biopsia, con una eficacia del 95%.
Los estudios que se recomiendan hacer son:
exmenes de rutina, endoscopa y TAC de
trax. En caso de evidencias de metstasis se
solicitar TAC y evaluacin del HER2-neu.

El tratamiento quirrgico es el primer paso para


casos tempranos. Son considerados irresecables
aquellos con evidencia de carcinomatosis o
metstasis a distancia. La terapia Neo-Adyuvante
para tumores que invaden la muscular propia (T2) en
adelante se basa en 3 ciclos prequirrgicos y 3
postquirrgicos de ECF (epirrubicina, cisplatino y
fluoroucilo).
La radioterapia slo sirve para paliar algunos tumores
inoperables y con hemorragia, tiene mejores
resultados cuando se combina con quimioterapia.

Guas Diagnsticas 2013. Cncer de estomago.


Oncologa. Hospital General de Mxico.
Cncer gstrico. Arana JC. Ciruga General, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE.

CANCER DE PANCREAS
Es la aparicin de caracterstica de malignidad en las clulas ductales del pncreas; estas clulas
se localizan ms comnmente en la cabeza de la glndula.
El adenocarcinoma ductal es la neoplasia maligna ms comn del pncreas, representando entre
80% a 90% de todos los tumores de la glndula.

EPIDEMIOLOGIA
El Carcinoma Pancretico (CP) ocupa el
nivel mundial.

13vo lugar en incidencia y el 8vo en mortalidad a

En Mxico ocupa el 8vo.lugar de incidencia con un ndice de fatalidad de 0.96, es decir, casi el
100% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al ao.
Afecta a pacientes predominantemente mayores de 40 aos con edad promedio de diagnstico
de70 aos
Afecta mayormente a los hombres con relacin 3:1

FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada >55 aos
Gnero masculino
Tabaquismo
DM2
Obesidad
Ciruga gstrica previa
Colangitis esclerozante
Infeccin por Helicobacter pylori

Pancreatitis crnica hereditaria es autosmica dominante


Gen BRCA2
Sndrome Melanoma Mltiple Atpico
SxPeutzJeghers.
Sx. Lynch.
Pancreatitis hereditaria (PRSS1).
Ataxia-telangiectasia

PATOGENESIS
Se relaciona con la presencia de oncogenes y prdida de funcin de genes supresores de tumor.
El gen K-ras codifica por una protena de membrana de 21 kDa de unin a GTP (protena Ras), que
cuando est activada es capaz de estimular multitud de cascadas de sealizacin que conducen a
la proliferacin celular. Cuando esta esta mutada provoca que la protena Ras pierda su actividad
GTPasa y se mantenga unida a GTP, induciendo cascadas de sealizacin celular con actividad
mitognica.
BRCA2: Pertenece a una familia de genes que codifican protenas de reparacin del DNA.
En el adenocarcinoma ductual de pncreas se induce una reaccin desmoplstica que consiste en
un estroma rico en componentes de matriz extracelular y que contiene diferentes tipos celulares que
secretan mayoritariamente componentes de matriz extracelular y citoquinas proinflamatorias.

Fibroblastos activados
producen colagena

Celulas estrelladas pancreaticas


Producen y depositan fibronectina y colgenos
tipos I y II

Macrofagos
Producen citoquinas y quimioquinas, que actan
como mitgenos para los fibroblastos y las clulas
estrelladas pancreticas

Celulas tumorales
producen colgeno y secretan metaloproteasas de la matriz extracelular y sus
inhibidores contribuyendo a la remodelacion del estroma

Tambin producen citoquinas proinflamatorias interaccionando con clulas


inflamatorias del sistema inmune.

Los factores de
crecimiento y las
metaloproteasas

estimulan la angiogenesis
y la proliferacion de
fibroblastos

reclutamiento de celulas
inflamatorias

promoviendo el
crecimiento tumoral

son liberados
promoviendo la
proliferacio y la invacion
de calulas tumorales

quedan rtenidos y
almacenados en el
estroma

Tambin se dan interacciones paracrinas entre los constituyentes del estroma que amplifican estas
seales y promueven el crecimiento del tumor.

INFLAMACION CRONICA

inflamacion cronica

las celulas daadas se


exponen a factores de
crecimiento

al combinarse el dao
celular y la
proliferacion celular se
crea un microambiente

liberacion de citocinas
proinflamatorias y ROS

durante el proceso de
curacion del dao
celular

faborece la expaqncion
clonal de celulas
transfornadas

producen dao en las


celulas del estroma y
dao en el DNA

produce mutaciones

produce un desarrollo
celular maligno

La inflamacin pancretica se asocia con la produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS),


liberacin de citoquinas, como TNFa, IL-6, interfern-g y especialmente IL-8, y desregulacin de
factores de transcripcin pro-inflamatorios como el Factor nuclear B (NF-B). Estos mediadores
pueden producir dao gentico, proliferacin celular e inhibicin de la apoptosis en clulas del
pncreas.
CLACIFICACION
El 90% de las lesiones malignas pancreJcas demuestran un fenotipo ductal, por lo que se denomina
Adenocarcinoma Ductal. Los elementos precursores son
la
Neoplasia Cstica Mucinosa,
Neoplasia Cstica Papilar Intraductal y Neoplasia Intraepitelial Pancretica (NIP)
CLASIFICACION DE NIP (neoplasia intraepitelial pancretica).
PanIN-1A: epitelio musinoso elevado sin atpia.
PanIN-1B: lesin de la arquitectura papilar sin atpia.
PanIN-2: datos de atpia de prevalencia papilar. (Displasia leve-moderada.
PanIN-3: displasia de alto grado.

ETAPIFICACION TNM

CUADRO CLNICO
La localizacin del CP es: 60% se localiza en la cabeza, 15% en cuerpo, 20% en la cola y
5% difuso en la glndula.
Cabeza de Pncreas
Perdida ponderal 92%
Hepatomegalia 83%
Dolor 72%
Ictericia 82%
Coluria 63%
Acolia 62%
Anorexia 84%
Nauseas/vomito 37%
Ascitis 14%

Cuerpo y cola de pncreas


Perdida ponderal 100%
Hepatomegalia 22%
Dolor 87%
Ictericia 7%
Coluria/acolia 6 %
Debilidad 43%
Anorexia 33%
Nauseas/vomito 45%
Ascitis 20%

DOLOR: al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o terebrante, irradiado a ambos
hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se acompaa de
plenitud postprandial. A medida que invade los rganos vecinos, se acenta ms el dolor, aumenta
en la noche, con el decbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.
PRDIDA DE PESO: es el sntoma ms frecuente, acompaado, por lo general, de anorexia.
ICTERICIA: junto a los dos sntomas previos, constituye la trada ms importante del cncer de
pncreas, siendo ms frecuente y precoz en el cncer de cabeza, pudiendo ser constante o
intermitente. Es debida a la localizacin del carcinoma en la ampolla de Vater o a la compresin de
la porcin del coldoco intrapancretico por el tumor.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES: puede presentar estreimiento, diarrea con esteatorrea,
nuseas y vomito.
HEMATEMESIS Y MELENAS: son sntomas tardos, por invasin de duodeno, estmago o por
varices esofgicas por hipertensin portal.
HEPATOMEGALIA: aparece en el 90% de los casos que hay ictericia, y se debe a obstruccin biliar
y a infiltracin grasa del hgado.
SIGNO DE COURVOISIER: distensin de la vescula, que suele acompaarse de ictericia, y que se
presenta como una masa palpable en el hipocondrio derecho no dolorosa.
La diseminacin del CP es principalmente por invasin local as como diseminacin hematgena
temprana. La invasin a estructuras adyacentes es comn a las venas porta y mesentrica superior.
DIAGNOSTICO
Tcnicas de imagen:
Ecografa abdominal: La mayora de los adenocarcinomas pancreticos son lesiones hipoecoicas
con respecto al parnquima pancretico normal que presentan mrgenes mal definidos y alteran el
contorno de la glndula. Otros hallazgos asociados son la dilatacin de va biliar y del conducto
pancretico con terminacin ductal abrupta.
La sensibilidad de la ecografa para la deteccin de tumores de ms de 3 cm del 95%, para tumores
entre 1-3 cm del 81% y para los menores de 1 cm del 50%.
TAC: El adenocarcinoma pancretico tpicamente es hipodenso con respecto al tejido pancretico
norma. Tiene una sensibilidad de 83-94%
RM: Permite detectar tumores de menos de 3 cm. Tiene una sensibilidad y especificidad de 69 y
95%.
CEPRE: Este procedimiento permite obtener imgenes de la va biliar y/o pancretica, y al mismo
tiempo puede ser una tcnica teraputica, ya que permite la desobstruccin de la va en caso que el
tumor la est comprimiendo. Tambin permite la toma de muestras citolgicas.
PAAF: Permite el diagnstico anatomopatolgico en la mayora de los casos. La sensibilidad alcanza
el 83% y su especificidad es absoluta del 100%.

DATOS DE LABORATORIO
MARCADOR TUMORAL CA 19-9: Para el cncer de pncreas el marcador tumoral CA 19-9 tiene
una sensibilidad de 69-93% y especificidad de 78-98%. Los valores por encima de 100 UI/mL son
considerados de mayor sensibilidad.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los procedimientos quirrgicos dependen de la localizacin del tumor. Los pacientes con tumores
en cabeza de pncreas son candidatos a pancreatoduodenectoma y en raros casos
pancreatectoma total, mientras que los pacientes con tumores de cuerpo y cola se tratan con
pancreatectoma distal con esplenectoma. La infiltracin a vasos esplnicos no contraindica la
ciruga.
Las metstasis a ganglios linfticos ms all del campo de reseccin debe ser considerado como
enfermedad irresecable.
La ciruga paliativa indicada en caso de obstruccin es:
a) Derivacin biliodigestiva para pacientes con ictericia y con una expectativa de vida mayor a 6
meses.
b) Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en obstruccin duodenal.
c) Preferir el conducto heptico o coldoco al momento de realizar una derivacin biliodigestiva en
lugar de la utilizacin de la vescula.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Posterior a una duodeno pancreatectoma (operacin de Whipple), considerar quimioterapia
adyuvante de acuerdo a actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Cooperative
Oncologic Group; debe emplear cido folnico 20 mg/2 IV seguido de 5-fluorouracilo 425 mg/2 IV
durante 5 das consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
Utilizar gemcitabina como tratamiento adyuvante en los pacientes con enfermedad resecable a dosis
de 1,000 mg/2 IV por 30 minutos los das 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos.
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo est contraindicado utilice esquema con gemcitabina
La Gemcitabina es considerada el tratamiento estndar para el cncer de pncreas avanzado, a
dosis de 1000 mg/2 IV en 30 minutos, una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y despus
semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un beneficio clnico o toxicidad aceptable.
En etapa avanzada de la enfermedad se debe paliar el dolor con analgsicos, neurolisis del ganglio
celiaco (percutneo guiado por fluoroscopia o tomografa o bien por ultrasonido endoscpico) y/o
quimioradiacin

BIBLIOGRAFIA:
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/guias/cancer_Pancreas.pdf
https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/Avances%20en%20el%20cancer%2
0de%20pancreas.pdf
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/68/1561/49/1v68n1561a13074036pdf001.pdf
http://www.boloncol.com/boletin-18/cancer-de-pancreas.html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/324_IMSS_10_Adenocarcinoma
_pancreas/GRR_IMSS_324_10.pdf

CANCER COLORECTAL
O adenocarcinoma colorectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino
grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente,
sigmoides y recto.
Epidemiologa
Tiene mayor frecuencia a partir de los 50 aos de edad. Las tasas de CCR son ms altas en hombres
que en mujeres. El CCR del hemicolon derecho es ms frecuente en mujeres, mientras que el
carcinoma rectal es ms comn en hombres. El cncer de colon tiene una frecuencia ms elevada
que el cncer de recto. Las tasas de mortalidad con relacin en la distribucin geogrfica son: Distrito
Federal (3.8), Chihuahua (3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja California Sur (2.6), Nuevo
Len (2.6), Sonora (2.4), Zacatecas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2). (Tasas por 100 000
habitantes). El CCR es el cncer ms comn del tracto gastrointestinal, la tercera causa ms comn
de cncer y la cuarta causa de muerte por cncer en el mundo.
Factores de riesgo

Ambientales
Dieta (tipo, calidad y cantidad)
Grasas: la dieta rica en lpidos saturados de origen animal aumenta el riesgo de CCR. En
cambio, se ha demostrado que la ingesta de lpidos poliinsaturados del tipo omega 3 tiene
un efecto protector ya que inhibe la seal II de la protein cinasa C y restituye la respuesta
del receptor II del factor de crecimiento transformante (TGF).
Carnes rojas: su ingesta aumenta el riesgo de CCR. Influye la temperatura de preparacin
de la carne ya que a mayor temperatura mayor cantidad de aminas heterocclicas, esto
incrementa dos veces la prevalencia de adenomas.
Fibra: una dieta alta en fibra vegetal es protectora, la fibra favorece la disminucin del pH
intraluminal lo que disminuye la mutagenicidad de los cidos biliares secundarios, la dilucin

de los carcingenos, da lugar a la formacin de cidos grasos de cadena corta a travs de


la fermentacin bacteriana, e induce la fijacin de cidos biliares aumentando su excrecin.
Frutas, vegetales y vitaminas: la ingesta de frutas y vegetales tiene un efecto protector, sobre
todo los vegetales verdes y si se consumen crudos. Este efecto se ha asociado al contenido
de vitaminas antioxidantes (A, E y C), la presencia de carotenoides ( caroteno, licopeno,
caroteno, lutena y criptoxantina).
Estilo de vida
Consumo de alcohol y tabaco: la ingesta de ms de dos bebidas alcohlicas por da aumenta
dos veces el riesgo de CCR. El tabaquismo prolongado se asocia a mayor riesgo de CCR,
de forma tal que si se consumen ms de 20 paquetes-ao de cigarrillos se aumenta el riesgo
de adenomas, as, si se consumen ms de 35 paquetes-ao aumenta el riesgo de CCR.
Consumo de caf: su ingesta podra disminuir el riesgo de CCR debido a su contenido de
sustancias antimutagnicas y compuestos fenlicos, adems aumenta la motilidad intestinal
disminuyendo el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagnicos. La cafena,
por su parte, disminuye la excrecin de cidos biliares y esteroles.
Uso de terapia de restitucin hormonal
Se disminuye el riesgo de CCR en mujeres posmenopusicas que estn bajo tratamiento de
restitucin hormonal y este efecto se mantiene hasta 10 aos despus de suspender el
tratamiento. El uso de anticonceptivos orales tambin disminuye el riesgo si se asocia a
menarca tarda; en cambio, si el primer embarazo se presenta de forma tarda se incrementa
el riesgo. Pero que los casos que a pesar de la terapia hormonal desarrollan CCR se
presentan en estadios ms avanzados.

Genticos
Predisposicin hereditaria
La afeccin de un familiar de primer grado duplica el riesgo de CCR y aumenta de forma
importante si el familiar es menor de 60 aos. Asimismo, los antecedentes de CCR
incrementan el riesgo de plipos adenomatosos en familiares directos. Los factores se
relacionan con la presencia de polimorfismos proteicos, como la enzima
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), cuyo polimorfismo (677C-T) se manifiesta en
estadios tardos de la carcinognesis. El ms conocido de los polimorfismos es el gen APC,
ste se caracteriza por tener una regin hipermutable.

Sndromes de poliposis familiar


Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Heredado de forma autosmica dominante con penetrancia de 100%, se caracteriza por
cientos a miles de plipos adenomatosos que se diagnostican desde los 15 aos y que, sin
tratamiento quirrgico, desarrollarn CCR para los 39 aos y la muerte por CCR a los 42
aos en el 100% de los casos.
Sndromes no polipsicos familiares
Este sndrome se caracteriza por el inicio temprano de CCR de predominio derecho asociado
a hasta 100 plipos que se distinguen por una rpida progresin a CCR.
Existen dos tipos: Lynch I slo presenta CCR; y Lynch II, que asocia a otros tipos de cncer
(endometrio, intestino delgado y urolgicos).
Enfermedad inflamatoria del intestino
Constituida por la Colitis ulcerativa crnica y la Enfermedad de Crohn, la incidencia y
caractersticas del CCR son similares en ambas patologas. Para la Colitis ulcerativa
asociada a pancolitis, el riesgo de CCR es de 5.4%, si no hay pancolitis (Enfermedad de
Crohn) el riesgo es de 3.7%.El riesgo de desarrollar CCR despus de 10 aos de padecer
la Enfermedad inflamatoria del intestino es de slo 2%, aumenta a 8% a los 20 aos y a 18%
a los 30 aos.

Patogenia
Defectos genticos: las mutaciones pueden causar activacin de oncogenes (K-ras), inactivacin de
genes supresores de tumor (APC, DCC [con delecin en el carcinoma colorrectal], p53), o ambas.
Se piensa que el carcinoma colorectal se desarrolla a partir de plipos adenomatosos por
acumulacin de estas mutaciones.

Vas genticas se conocen 2 vas principales para el inicio y progresin del tumor:
Va LOH: se caracteriza por deleciones cromosmicas y aneuploidia del tumor. 80%
de los CCR surgen por esta va.
Va de error de replicacin (RER): se distingue por errores en la reparacin desigual
durante la replicacin del DNA, genes implicados en la reparacin desigual incluyen
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 y hMSH6/GTBP. 20% de los CCR.
Vas de diseminacin

Directa: las clulas tumorales derivadas de la mucosa penetran en la submucosa y la


muscular hasta llegar a la cara serosa del intestino o en sus zonas extraperitoneales como
el recto, se diseminan hacia la fascia y las estructuras contenidas en ella, como el plexo
sacro, los urteres y la vejiga o el cuerpo y cuello uterino.
Linftica: se transportan las clulas tumorales hasta los ganglios locales (paraclicos) y
desde ellos hasta los ganglios situados en el trayecto, su difusin es ascendente hacia la
aorta y la vena porta.
Hematgena: es la fuente de mbolos que penetran en los afluentes de la vena porta y
alcanzan el hgado, siendo rara su diseminacin a pulmones, riones y hueso.

Distribucin anatmica
Recto 57%
Sigmoides 21%
Ciego 6%
Colon transverso 5%

Colon ascendente 3%
Colon descendente 3%
Angulo esplnico 3%
Angulo heptico 2%

Cuadro clnico

Hemicolon derecho: malestar abdominal derecho persistente, prdida de peso, dolor


abdominal, masa abdominal palpable, sangre oculta en heces, sntomas disppticos,
sntomas de anemia ferropenica.
Hemicolon izquierdo: dolor abdominal tipo clico, cambio de hbitos intestinales, moco
rectal, hematoquezia y/o melena, sntomas de obstruccin,
Tumores rectales: Rectorragia, hematoquezia y/o melena, moco rectal, tenesmo.
Diseminacin: incontinencia fecal (esfnteres del ano), dolor de espalda (plexo sacro), IVU,
fistula rectovesical, insuficiencia renal (vas urinarias).

Clasificacin macroscpica
Polipoide
Ulceroso
Anular
Clasificacin de plipos

Neoplsicos (adenoma tubular, adenoma velloso, adenomas tubulovellosos)


Hamartomatosos (juvenil, de Peutz-Jeghers, de Cronkite-Canada),

Inflamatorios (seudoplipo, plipo linfoide benigno)


Hiperplsicos
Plipos neoplsicos
Son comunes los plipos adenomatosos, estas lesiones son displsicas. El riesgo de degeneracin
maligna se relaciona con el tamao y el tipo de los plipos. Los adenomas tubulares se vinculan con
una afeccin maligna slo en 5% de los casos, mientras que los adenomas vellosos pueden alojar
cncer hasta en 40%, los adenomas tubulovellosos tienen un riesgo intermedio (22%). Los
carcinomas invasores son raros en plipos menores de 1 cm; la incidencia aumenta con el tamao.
El riesgo de carcinoma en un plipo mayor de 2 cm es de 35 a 50%. Aunque casi ningn plipo
neoplsico evoluciona a cncer, la mayor parte de los cnceres colorrectales procede de un plipo
original. Los plipos pueden ser pedunculados o ssiles.
Plipos hamartomatosos (plipos juveniles)
A diferencia de los plipos adenomatosos, los hamartomatosos (plipos juveniles) por lo general no
son premalignos. Estas lesiones son los plipos caractersticos de la niez, pero pueden aparecer a
cualquier edad. Un sntoma comn es hemorragia y son frecuentes intususcepcin, obstruccin, o
ambas.
La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosmico dominante en el que los pacientes desarrollan
cientos de plipos en colon y recto. A diferencia de los plipos juveniles solitarios, estas lesiones
pueden degenerarse en adenomas y al final carcinomas. Es necesario iniciar detecciones anuales
entre los 10 y 12 aos de edad.
El sndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por poliposis de intestino delgado y, en menor grado,
poliposis de colon y recto. Con frecuencia se observan los puntos de melanina caractersticos en la
mucosa vestibular y labios de estos pacientes. Los plipos se consideran hamartomas y se piensa
que no tienen riesgo notorio de degeneracin maligna. Sin embargo, en ocasiones se desarrollan
carcinomas.
El sndrome de Cronkite-Canada es un trastorno en el que los pacientes forman plipos
gastrointestinales acompaados de alopecia, pigmentacin cutnea y atrofia de las uas de las
manos y los pies. Un sntoma prominente es diarrea y pueden ocurrir vmitos, malabsorcin y
enteropata con prdida de protenas. Casi todos los pacientes fallecen por esta enfermedad a pesar
del tratamiento mdico mximo y se reserva la operacin para complicaciones de la poliposis, como
obstruccin.
El sndrome de Cowden es un trastorno autosmico dominante con hamartomas de las tres capas
de clulas embrionarias. Son tpicos de este sndrome triquilemomas faciales, cncer de mama,
enfermedad de la tiroides y plipos gastrointestinales.
Plipos inflamatorios (seudoplipos)
Se observan ms a menudo en una enfermedad intestinal inflamatoria, pero tambin pueden
aparecer despus de una colitis amebiana, isqumica o esquistosomal. Estas lesiones no son
premalignas, pero no es posible diferenciarlas de los plipos adenomatosos con base en su aspecto
macroscpico y por consiguiente deben extirparse.
Plipos Hiperplsicos
Son muy comunes en el colon, son pequeos (<5 mm) y con propiedades histolgicas de hiperplasia
sin displasia alguna. No se consideran premalignos, pero no es posible diferenciarlos de forma
colonoscpica de los plipos adenomatosos y en consecuencia se extirpan. Por el contrario, los
plipos hiperplsicos grandes
(>2 cm) pueden tener un riesgo discreto de degeneracin maligna. Ms an, los plipos grandes
pueden alojar focos de tejido adenomatoso y displasia.
Carcinoma colorrectal hereditario
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

Padecimiento autosmico dominante poco frecuente representa slo alrededor de 1% de todos los
adenocarcinomas colorrectales. La anormalidad gentica en la FAP es una mutacin en el gen APC,
que se localiza en el cromosoma 5q. La mayora de los individuos con FAP posee un antecedente
familiar conocido de la enfermedad, hasta 25% no tiene otro miembro de la familia afectado.
Desarrollan cientos a miles de plipos adenomatosos poco despus de la pubertad. El riesgo de
CCR se aproxima a 100% hacia los 50 aos de edad. Los individuos con FAP tambin muestran
riesgo de desarrollar adenomas en cualquier parte del tubo digestivo, en particular en el duodeno.
La PAF puede acompaarse de manifestaciones extraintestinales como hipertrofia congnita del
epitelio pigmentado de la retina, tumores desmoides, quistes epidermoides, osteomas mandibulares
(sndrome de Gardner) y tumores del sistema nervioso central (sndrome de Turcot).
Poliposis adenomatosa familiar atenuada (AFAP)
Es una variante de la FAP, con mutaciones en el extremo 3 o 5 del gen APC. Los pacientes se
presentan a edad ms avanzada, con menos plipos (casi siempre 10 a 100), situados sobre todo
en el hemicolon derecho, en comparacin con la FAP tpica. Ms de 50% de estos pacientes
desarrolla carcinoma colorrectal, pero ocurre ms tarde (edad promedio 55 aos). Estas personas
tambin tienen riesgo de poliposis duodenal.
Cncer de colon no polipsico hereditario (HNPCC) o sndrome de Lynch
Es ms comn que la FAP, pero an en extremo raro (1 a 3%). Se hereda con un patrn autosmico
dominante y se caracteriza por el desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana (edad
promedio 40 a 45 aos) en el 35% de las pacientes, el primer diagnstico es de cncer endometrial.
El gen responsable de este sndrome se localiza en el cromosoma 2q y el defecto gentico esta en
el emparejamiento incorrecto del DNA de los genes mal reparados (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2)
Es la forma ms comn de CCR hereditario, cerca de 75% de los pacientes afectados desarrollarn
CCR, aproximadamente a los 65 aos de edad. Los cnceres aparecen en el colon proximal con
mayor frecuencia que en el CCR espordico y tienen mejor pronstico sin importar cul sea la etapa.
Tambin puede acompaarse de afecciones malignas extracolnicas, entre ellas carcinomas de
endometrio, ovario, pncreas, estmago, intestino delgado y vas biliares y urinarias.
***Se emplean los criterios de Amsterdan para determinar la presencia de este tipo de cncer.
Cncer colorrectal familiar
El riesgo de CCR durante la vida aumenta con un antecedente familiar del mismo. En un individuo
sin un antecedente familiar de esta anomala (poblacin con riesgo promedio) se aproxima a 6%,
pero se eleva a 12% si est afectado un familiar de primer grado y 35% cuando lo estn dos familiares
de primer grado. La edad de inicio influye en el riesgo y el diagnstico antes de los 50 aos de edad.
Estadificacin
Clasificacin de Duke

Estadio A: las clulas neoplasicas se hallan confinadas en la mucosa. La supervivencia a


los 5 aos es del 90%.
Estadio B: el tumor se ha extendido a travs de todas la capas musculares y posiblemente
ha llegado a la serosa; no hay metstasis a los ganglios linfticos. La supervivencia a los 5
aos es del 60%.
Estadio C: igual que el estadio B, pero con metstasis ganglionares. La supervivencia a los
5 aos es del 30%. A menudo se divide en C1 (afectacin nicamente de los ganglios
linfticos locales) y C2 (afectacin de ganglios ms proximales). El C2 conlleva un peor
pronstico que el C1
Estadio D: enfermedad metastsica diseminada.

Prevencin y diagnostico
Se piensa que la mayor parte de los cnceres colorrectales se origina a partir de plipos
adenomatosos, por lo que las medidas preventivas se dirigen a identificar y extirpar estas lesiones
premalignas. Adems, muchos cnceres son asintomticos y en la deteccin se pueden encontrar
tumores en una etapa temprana y curable.
Guayaco
Sigmoidoscopia flexible: La seleccin mediante sigmoidoscopia flexible cada cinco aos
puede disminuir 60 a 70% la mortalidad por CCR, sobre todo al identificar a personas de alto
riesgo con adenomas. Se toma biopsia de cualquier alteracin en la mucosa.
Colonoscopia: Este procedimiento es muy sensible para reconocer plipos incluso pequeos
(<1 cm) y permite realizar biopsia, practicar polipectoma, controlar hemorragias y dilatar
estrecheces.
Enema de bario con doble medio de contraste: Su sensibilidad es del 90% para detectar
plipos mayores de 1 cm de dimetro. La precisin es mayor en el colon proximal, pero

puede alterarse en el colon sigmoides si existe diverticulosis de importancia. Por esta razn
se combina la enema de bario con la sigmoidoscopia flexible para fines de deteccin.
Rx: en el carcinoma de colon izquierdo aparece un defecto de llenado fijo, de 2-6 cm de
largo, con forma anular (corazn de manzana). Las lesiones del colon derecho se pueden
presentar como una constriccin o una masa intraluminal
Antgeno carcinoembrionario (ACE): es el marcador qumico tumoral ms comn para cncer
de intestino grueso, la elevacin de la cifra no se relaciona especficamente con el CCR; se
encuentran tambin cifras anormales altas en otros canceres gastrointestinales, diversas
enfermedades benignas.

Tratamiento

CANCER DE ANO
Con poco comunes y constituyen casi 2% de todas las afecciones malignas colorrectales.
Anatoma patolgica
Ms del 80% de las lesiones malignas del ano son, desde el punto de vista histolgico, carcinomas
epidermoides. Los cnceres del canal anal suelen presentar un crecimiento agresivo local, y si no
se tratan, se extienden hasta la mucosa y submucosa anales, tejido subcutneo y piel perianal,
grasa isquiorectal, musculatura esqueltica local, perin, rganos genitales, tracto urinario e, incluso
al peritoneo plvico y ligamento ancho.
Divisin
Margen anal (ubicacin distal respecto de la lnea dentada)
Condiloma verrugoso (tumor de Buschke-Lowenstein, condiloma acuminado gigante)
Es una forma de condiloma acuminado agresivo local. Aunque estas lesiones no dan metstasis,
pueden causar destruccin extensa del tejido local y no diferenciarse a simple vista del carcinoma
epidermoide.
El tratamiento es la escisin local amplia pero en ocasiones se precisa una ablacin radical.
Neoplasia intraepitelial anal (enfermedad de Bowen)
Se refiere al carcinoma epidermoide del ano in situ. La AIN es precursora de un carcinoma
epidermoide invasor y por lo comn se clasifica como AIN1 (el menos displsico), AIN2 o AIN3 (el
ms displsico). La AIN puede presentarse como una lesin parecida a una placa o ser aparente
slo con una anoscopia de alta resolucin y la aplicacin de cido actico o la solucin yodada de
Lugol. La AIN se asocia con infecciones por VPH, en especial el VPH tipos 16 y 18.
El tratamiento es la reseccin o ablacin. Algunas veces se requiere una reseccin extensa con
cierre mediante colgajo.
Carcinoma de clulas basales
Es raro y se asemeja al carcinoma de clulas basales en cualquier otra parte de la piel (bordes
perlados, elevados, con ulceracin central). Es un tumor que crece con lentitud y rara vez emite
metstasis.
El tratamiento de eleccin es la escisin local amplia, aunque recurre hasta en 30% de los sujetos.
En defectos grandes quiz se requieran reseccin radical, radioterapia, o ambas.
Conducto anal (situacin proximal en relacin con la lnea dentada)
Carcinoma epidermoide
Variantes del carcinoma epidermoide: carcinoma epidermoide propiamente dicho, carcinomas
cloacgeno, de clulas transicionales y el basaloide. La conducta clnica y la evolucin de estos
tumores son similares. El carcinoma epidermoide es un tumor de crecimiento lento y suele
presentarse con una masa anal o perianal, puede haber dolor y hemorragia. La escisin local amplia
es un tratamiento adecuado para estas anomalas. El carcinoma epidermoide que ocurre en el
conducto anal o invade el esfnter no puede extirparse de manera local y el tratamiento de primera
lnea se basa en quimioterapia y radiacin (protocolo de Nigro: 5-fluorouracilo, mitomicina C y 3 000
cGy de radiacin con haz externo). Con este rgimen remite ms de 80% de estas tumoraciones. En
las recurrencias se necesita extirpacin radical (reseccin abdominoperineal). Las metstasis a
ganglios linfticos inguinales son un signo pronstico malo.
Adenocarcinoma
Es en extremo raro y representa la diseminacin distal de un adenocarcinoma de la porcin baja del
recto. Algunas veces el adenocarcinoma surge de glndulas anales o puede desarrollarse en una
fstula crnica. Casi siempre amerita reseccin radical, con o sin quimiorradiacin coadyuvante. La
enfermedad de Paget perianal extramamaria es un adenocarcinoma in situ que surge de las

glndulas apocrinas del rea perianal. Esta malformacin aparece en placa y es posible que no se
distinga de la enfermedad de Bowen. Histopatolgicamente se observan las clulas de Paget tpicas.
Estos tumores suelen acompaarse de un adenocarcinoma gastrointestinal sincrnico. El
tratamiento adecuado de la enfermedad perianal de Paget es una extirpacin local amplia.
Melanoma maligno
Es poco comn y constituye menos de 1% de todas las afecciones malignas anorrectales y 1 a 2%
de los melanomas. La supervivencia total a cinco aos es <10% y al momento del diagnstico
muchos enfermos presentan metstasis sistmicas, tumores con invasin profunda, o ambos. Es
comn la recurrencia y casi siempre es sistmica, sin importar cul sea el procedimiento quirrgico
inicial.
Tratamiento ablacin local como tratamiento inicial y quiz se necesite una APR (reseccin
abdominoperineal) si el tumor incluye una porcin considerable del esfnter anal o es circunferencial.
Cuadro clnico
dolor anal
prurito
mucorrea
ano hmedo
proctorragia
tumor anal palpable

Diagnostico
Clnico
EF: masa tumoral o una lcera en el conducto o margen anal y es posible palpar adenomegalias inguinales
deben ser biopsiadas o punzadas para estudio citolgico.
Ecografa y TAC de abdomen y pelvis: permiten medir el grado de extensin de la enfermedad.
Rx de trax: permite detectar metstasis pulmonares.
Ultrasonografa endoanal: til en la estadificacin.
Estudio de ganglio centinela con inyeccin de Patent Blue o el Gamma probe: permite la estadificacin
ms segura y planificar un futura tratamiento.
Estadificacin

Tratamiento
Esquemas de QT y RT de uso habitual:
5 FU 1000 mg/m. da infusin continua del 1ro al 4to da y del da 29 al 32 + Mitomicina C das 1 y 29 con
RT concomitante; 45 GY en 5 semanas y un boost de 15-20 GY.
5FU 1000 mg/m en infusin continua del 1ro al 4to da y del 29no. al 32do. da + CDP 100 mg/m el 1er da
con RT concomitante.
Tx segn los estadios:
Estadio 0: Reseccin quirrgica. Cuyo enfoque depende de la ubicacin de la lesin.
Estadio I: Las lesiones pequeas ubicadas en el margen anal que no comprometen el esfnter pueden ser tratadas
adecuadamente con reseccin local completa. En el conducto anal las lesiones que comprometen el esfnter o de
gran tamao, se pueden tratar con reseccin local completa, RT, o RT+ QT. Algunos tumores pueden recibir RT
intersticial.
Estadio II: En el margen anal: Idem Estadio I. En el conducto anal: QT/RT.
Estadio III:
III a: QT/RT.
III b: QT/RT.
Si hay persistencia del tumor primario y/o diseminacin unilateral o bilateral a los ganglios inguinales, se
recomienda la Cx.
Estadio IV: Paliacin del tumor primario con: Cx paliativa, RT paliativa o QT/RT.