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artculo

pediatra psicosocial

Depresin y suicidio
Carrie Hatcher-Kay, PhD,*
y Cheryl A. King, PhD

Objetivos

Al finalizar este artculo, los lectores podrn:

1. Mencionar la prevalencia de los trastornos depresivos.


2. Reconocer la morbilidad asociada a los trastornos depresivos de inicio precoz.
3. Explicar cmo los pediatras y otros profesionales de la salud pueden ayudar a los
jvenes con depresin.
4. Describir la primera lnea de tratamiento para los jvenes con trastornos depresivos.
5. Mencionar la incidencia de las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio en
los adolescentes..
6. Enumerar los factores de riesgo del suicidio en la juventud

Introduccin
La mayora de los jvenes ocasionalmente se siente melanclica, triste o irritable. No obstante, cuando este estado de nimo deja de ser temporal, se combina con otros sntomas o
interfiere con el funcionamiento cotidiano, es importante considerar la posibilidad de un
trastorno depresivo. La depresin mayor (DM) se manifiesta con un estado de nimo depresivo o irritable o con la disminucin del inters o el placer durante al menos 2 semanas. Esto
se asocia con cambios en el funcionamiento cognitivo y fsico. El trastorno distmico (TD)
es un tipo de depresin menos grave con sntomas crnicos, que se prolonga por al menos
un ao. Este artculo se concentra en estos tipos especficos de trastornos depresivos.

Epidemiologa
Los trastornos depresivos se pueden identificar en los nios de todas las edades, pero se vuelven ms prevalentes en la adolescencia. De hecho, los estudios de por vida muestran que los
15-19 aos y los 25-29 aos son las edades en las que con ms frecuencia se inician los sntomas depresivos. El aumento ms pronunciado de la prevalencia se observa entre las adolescentes y adultas jvenes. Aproximadamente el 2% de los nios en edad escolar y el 4-6%
de los adolescentes sufren una DM en algn momento de su vida. Las tasas de prevalencia
de por vida hacia el final de la adolescencia oscilan entre el 20% y el 25%.
Antes de la pubertad, la distribucin por sexo de los trastornos depresivos es de aproximadamente 1:1. Posteriormente, la relacin nias:varones cambia a 2:1, y contina en la
edad adulta. Una combinacin de cambios hormonales y sociales durante la pubertad puede
explicar la diferencia en las tasas de depresin entre los sexos.

Causas
La depresin tiene una base gentica y ambiental compleja. Todos los estudios sobre adoptados, mellizos y familias mencionan el impacto de los factores genticos, que aparentemente establecen la vulnerabilidad biolgica a la depresin de una persona joven. Con frecuencia, sin embargo, situaciones vitales difciles o experiencias estresantes, como el divorcio de
los padres, el cambio de escuela o el rompimiento de una relacin, precipitan un episodio
depresivo. Otros factores de riesgo ambientales son el maltrato (abuso sexual, maltrato fsico o abandono). Los caminos hacia la depresin son complejos y variables. Algunos trastor-

Pediatrics in Review 2003;24(11):363-371.


*Postodoctoral Fellow, Department of Psychiatry.

Associate Professor of Psychiatry; Chief Psychologist; Director, Child & Adolescent Depression Program, University of Michigan
Medical School, Ann Arbor, MI, EE.UU.

204 Pediatrics in Review, en espaol

Vol. 25 N 6 Agosto de 2004

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Tabla 1. Trastorno depresivo mayor


Estado de nimo depresivo o
irritable la mayor parte del da casi
todos los das
Disminucin de inters o placer en
actividades o relaciones

Por lo menos
una de estas dos
caractersticas
est presente

3 4 de estas
caractersticas
deben estar
presentes, segn
est presente
una o ambas de
las dos primeras

y
Aumento o disminucin del apetito,
aumento o prdida de peso,
incapacidad de lograr el aumento
de peso esperable
Insomnio o hipersomnia
Agitacin psicomotriz/inquietud o
retardo
Falta de energa o fatiga
Sentimientos de inutilidad o exceso
de culpa
Indecisin, falta de concentracin y
memoria
Pensamientos recurrentes de
muerte o suicidio

nos depresivos tienen un origen ms biolgico, mientras


que otros estn ms determinados por el ambiente.

Sntomas

70% de los jvenes con DM sufre otro episodio depresivo dentro de los 5 aos; al mismo tiempo, los jvenes
con trastornos depresivos tienen un riesgo 4 veces
mayor de sufrir un trastorno depresivo en la adultez. Se
puede esperar que aproximadamente el 50% de los nios
y adolescentes con DM tenga episodios depresivos recurrentes en la vida adulta. El inicio precoz y los episodios
recurrentes tambin se han descrito como una causa de
depresin resistente al tratamiento ms adelante en la
vida, con mltiples episodios ms prolongados, graves y
difciles de tratar. Estos episodios tienden a asociarse
con mayor nmero de hospitalizaciones, ausentismo y
menor rendimiento laboral.
Los trastornos depresivos en los jvenes se asocian con un
deterioro funcional en distintos aspectos de la vida diaria,
como tensin en las relaciones familiares y con los pares, y
problemas de asistencia y rendimiento en la escuela. Los
jvenes afectados generalmente tienen ideas suicidas y un
riesgo mayor de intento de suicidio y suicidio consumado.

Diagnstico diferencial y enfermedades concomitantes

Al menos 5 sntomas, como estado de nimo depresivo/irritable o falta


de placer, han estado presentes durante el mismo perodo de 2
semanas y representan un cambio en el funcionamiento. Estos
sntomas provocan malestar o deterioro clnicamente significativos
en reas importantes del funcionamiento, no se pueden atribuir a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
general, no cumplen los criterios de un episodio mixto y no pueden
ser explicados por el duelo.

Aspectos clnicos

El trastorno bipolar (TB) de inicio precoz generalmente


se inicia con sntomas depresivos, lo cual puede dificultar
la distincin entre depresin bipolar y unipolar. El TB se
caracteriza por perodos alternativos de mana y depresin. El exceso de autoestima y de energa y la falta de criterio que caracterizan a la etapa manaca generalmente
deriva en actividades peligrosas y problemas sociales
importantes. Algunos subtipos de TB se caracterizan por
alternancia rpida de los ciclos y estados con sntomas
mixtos. Aproximadamente el 20-40% de los nios con
DM eventualmente desarrolla un TB. Algunos indicios
para detectar el riesgo de un episodio manaco o hipomanaco son la psicosis, el retardo psicomotor o los antecedentes familiares de TB.

Los sntomas de la DM y del TD, como se seala en el


Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos
Mentales (Diagnostic and Statistical
Manual for Mental Disorders, DSM- Tabla 2. Trastorno distmico

IV; American Psychiatric Association, Estado de nimo depresivo o irritable

1994) incluyen cambios fsicos, cogni


y
tivos y emocionales (tablas 1 y 2).
Falta de apetito o aumento de ste
Pronstico
Insomnio o hipersomnia
En 1996, la Organizacin Mundial de Falta de energa o fatiga
la Salud (OMS) clasific a la depresin Baja autoestima
como la ms discapacitante de todas Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones
las enfermedades, que superaba a Sentimientos de desesperanza

Este sntoma
es esencial

todas las otras en cuanto a la cantidad


de aos vividos con discapacidad.
Las razones son evidentes cuando se
considera la evolucin de la enfermedad depresiva. Aproximadamente el

depresin y suicidio

Al menos
debe existir
un sntoma
adicional

Deben estar presentes por lo menos dos de los sntomas simultneamente, como estado de nimo
depresivo o irritable la mayor parte del da casi todos los das, durante, al menos, un ao. Estos
sntomas no deben estar ausentes durante ms de 2 meses en el ao del trastorno, no pueden
ser atribuidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad general y deben
provocar malestar y deterioro clnicamente significativos.

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Otro posible dilema diagnstico se plantea cuando un


nio o adolescente abusa del alcohol o las drogas. Los
jvenes suelen ser reticentes a hablar del abuso, que se
puede asociar con menor rendimiento escolar, retraimiento de las actividades sociales habituales, trastornos del
sueo y estados de nimo negativos. Es necesario interrogar cuidadosamente al joven y al padre/tutor para identificar un trastorno relacionado con el abuso de sustancias
en jvenes con sntomas depresivos. Reconocer un trastorno depresivo en jvenes identificados inicialmente
como candidatos a recibir servicios asistenciales por problemas relacionados con el abuso de drogas u alcohol
tambin puede ser un desafo.
La mayora de los nios y adolescentes que estn deprimidos suele tener tambin antecedentes de otros trastornos psiquitricos o relacionados con el abuso de alcohol o
drogas. Por ejemplo, el 25-75% de los jvenes con depresin presenta uno o ms trastornos de ansiedad, como
trastorno de ansiedad por separacin o fobia social. Los
trastornos de comportamiento perturbador, como el trastorno por dficit de atencin o el negativista desafiante,
tambin son comunes y el abuso de sustancias o su dependencia caracteriza a una minora significativa de los jvenes depresivos. En los patrones de comorbilidad, existe
una diferencia entre los sexos. Los trastornos de ansiedad
concomitantes son ms frecuentes entre las nias, mientras que los trastornos de conducta o de abuso de sustancias suelen ser ms frecuentes entre los varones.

Conducta teraputica
Reconocimiento/evaluacin
Los nios y adolescentes rara vez buscan ayuda profesional. Por lo tanto, los padres, maestros, pediatras y otros
profesionales que tienen contacto regular con ellos
desempean un papel fundamental en la identificacin de
jvenes con depresin. Pocos jvenes usan la palabra
deprimido; menos jvenes an suelen comunicarle a
alguien que pueden estar atravesando una depresin clnica. Por ende, es til preguntarles si se han sentido mal,
tristes, aburridos o irritados. Los signos de depresin
clnica que inicialmente son visibles para otros son el
retraimiento de las actividades, los problemas en el rendimiento escolar, los cambios en los patrones de sueo y la
tristeza o irritabilidad.
El Grupo de Estudios de los Servicios Preventivos de
los EE.UU. (Unites States Preventive Services Task Force)
recomend recientemente dos preguntas para detectar la
depresin en los adultos: En las ltimas 2 semanas, se
ha sentido desanimado, deprimido o desesperanzado? y
ha sentido poco inters o placer al hacer cosas? El Grupo
de Estudios determin que las pruebas sobre la eficacia de
la deteccin rutinaria en nios y adolescentes no son con206 Pediatrics in Review, en espaol

cluyentes, pero estas dos preguntas pueden ayudar a los


clnicos a detectar sntomas primarios de depresin. Si
estn indicados, se deben considerar instrumentos de
deteccin y herramientas diagnsticas ms amplias. El
Inventario sobre Depresin del Adolescente de Reynolds
(Reynolds Adolescent Depression Inventory, RADS) y el
Inventario sobre Depresin Infantil (Childrens Depression
Inventory, CDI) son herramientas de deteccin que se
usan en algunas escuelas y clnicas de salud mental.
Las entrevistas clnicas son una parte fundamental de
una evaluacin amplia y deben incluir, como mnimo,
entrevistas con el joven y con el padre o tutor. Adems de
recoger antecedentes completos sobre los sntomas de
presentacin (inicio, cronicidad, gravedad, antecedentes
de sntomas y tratamiento), se realiza una extensa entrevista psiquitrica para obtener informacin sobre posibles
enfermedades concomitantes. Por ejemplo, es fundamental determinar si existen caractersticas psicticas, trastornos de comportamiento perturbador, trastornos de ansiedad o problemas por abuso de sustancias. Tambin se
recoge informacin sobre los antecedentes mdicos,
madurativos, sociales y educacionales del joven, as como
los antecedentes psiquitricos de la familia.
Los registros acadmicos escolares y las planillas de asistencia, los informes de los maestros y los hallazgos de
pruebas biomdicas, psicolgicas u otras pertinentes pueden ser una importante fuente de datos. Los cuestionarios
estandarizados para ser respondidos por el propio paciente permiten que los jvenes contesten preguntas sobre
sntomas actuales sin tener que verbalizar directamente
delante del adulto su grado de malestar emocional. Con
frecuencia, este enfoque puede facilitar un informe honesto sobre la cantidad y gravedad de los sntomas depresivos. Si en un cuestionario se detectan puntos crticos,
siempre se debe continuar con un interrogatorio directo
del clnico (e.g., en caso de que un joven comunique que
tiene ideas suicidas).

Tratamiento
Los objetivos iniciales del tratamiento son garantizar la
seguridad del joven y establecer una alianza teraputica
efectiva con l y los padres. Esta alianza facilitar la comunicacin permanente y la continuacin de la atencin.
Tambin son importantes las consultas con los maestros y
otros profesionales. Si se centra la atencin en la educacin del paciente y su familia y se adopta un enfoque de
colaboracin para el tratamiento, se puede aumentar el
grado de adherencia del joven al tratamiento.
La psicoeducacin es un componente clave del tratamiento. Ms all de esto, las perspectivas sobre la primera
lnea de tratamiento varan. La eleccin sobre tratamientos psicoteraputicos o psicofarmacolgicos o una combi-

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nacin de ambos dependen de la gravedad de la depresin


y su cronicidad, los antecedentes de episodios depresivos,
la posibilidad de adherencia, la respuesta anterior al tratamiento, la motivacin del paciente y su familia, y la disponibilidad de recursos. Dados los problemas psicolgicos,
ambientales y sociales relacionados con la depresin y su
tratamiento, el tratamiento farmacolgico generalmente
no es suficiente como tratamiento nico. En los tratamientos psicoteraputicos, se debe tener en cuenta la
salud mental de los padres y las tensiones familiares; tambin se deben desarrollar estrategias para ayudar a los
padres a manejar la irritabilidad, el aislamiento u otros
problemas del hijo. Estos elementos sistmicos afectan el
tratamiento y la evolucin final.

PSICOEDUCACIN. La psicoeducacin se centra en los


signos y sntomas de la depresin, la importancia de la psicoterapia y la medicacin psiquitrica y los conceptos errneos comunes sobre la enfermedad, el tratamiento o la
medicacin. Tambin es til
abordar el impacto de la depresin en la escuela y en el funcionamiento social y familiar, y
determinar de qu forma los
padres y maestros pueden contribuir a la recuperacin. La educacin de los padres y la
familia puede aumentar la adherencia al tratamiento y disminuir la autoinculpacin; puede ayudar a los padres a
identificar sus propios trastornos del estado de nimo y
tambin la posible necesidad de tratarlos; puede disminuir
el reproche por sntomas como la irritabilidad y la anhedonia que puede afectar a otros.

depresin y suicidio

mtica, un conflicto interpersonal o una disputa de roles,


deficiencias en las habilidades sociales o temas conflictivos
en familias con padres casados en segundas nupcias. Pese
a que no se han realizado ensayos clnicos aleatorizados y
controlados del tratamiento psicodinmico de jvenes
deprimidos, este enfoque puede ser til. La terapia familiar es un complemento importante para cualquiera de
estos enfoques cuando se detectan dificultades en la
comunicacin y el apoyo de la familia. Los objetivos de la
terapia familiar pueden ser mejorar la comunicacin afectiva dentro de la familia, aumentar las conductas adaptativas y modificar tanto el funcionamiento interpersonal
como familiar.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Los inhibidores


selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) son
los antidepresivos de eleccin para los jvenes que requie-

No se deben tomar a la ligera los

gestos suicidas no mortales o el dao


autoinfligido, que a veces se consideran actitudes
manipuladoras o destinadas a llamar la atencin.

PSICOTERAPIA. En estudios controlados se ha documentado la eficacia a corto plazo de la terapia cognitivoconductista (TCC) y de la terapia interpersonal (TIP) en
los jvenes con depresin. Generalmente, ambos son tratamientos de tiempo limitado que comprenden colaboracin entre el terapeuta y el adolescente o descubrimiento
guiado. La TCC se concentra en el propio entendimiento
de los estados de nimo negativos y en la identificacin y
modificacin de patrones de pensamiento negativos y distorsionados. Tambin destaca las habilidades para resolver
problemas, las habilidades de comunicacin y el desarrollo de patrones de conducta ms adaptativos. La TIP
intenta mejorar el funcionamiento interpersonal del joven
aumentando el autoconocimiento y la capacidad de solucionar problemas, comunicarse y manejar las dificultades
en las relaciones. Se concentra en un problema interpersonal seleccionado como el duelo, una transicin proble-

ren tratamiento medicamentoso (Academia Americana de


Psiquiatra Infantil y del Adolescente [American Academy
of Child and Adolescent Psichiatry, AACAP], 1998). Dos
ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo demostraron la eficacia del ISRS fluoxetina para disminuir la gravedad de los sntomas depresivos de nios y
adolescentes. En otro ensayo doble ciego, controlado con
placebo, tambin se demostr la eficacia comparativa de la
paroxetina, con respecto a la imipramina y el placebo. No
se han estudiado en detalle otras medicaciones antidepresivas. Se recomienda una dosis inicial de fluoxetina de 10
mg para aumentar despus a 20 mg. La dosis mxima es
de 40-80 mg. En el caso de un nio menor de 8 aos, los
clnicos pueden comenzar con 4-8 mg de jarabe de fluoxetina. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este frmaco
slo se ha comprobado a partir de los 8 aos. Si existen
problemas de insomnio, prdida de apetito o desasosiego,
la paroxetina es un ISRS ms sedante; la dosis es idntica
a la de la fluoxetina. Los ISRS se deben interrumpir si
aparecen sntomas de mana. Sin embargo, los jvenes se
pueden beneficiar con un tratamiento prolongado con
ISRS antes de desarrollar TB.
Un ensayo adecuado de un ISRS es de, al menos, 4-6
semanas. Si no se observan mejoras o hay una mnima
mejora, se debe considerar un aumento de dosis y se debe
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continuar la medicacin durante por lo menos otras 4-6


semanas. Si para ese entonces no se observa mejora, se
deben considerar estrategias alternativas, como la derivacin a un psiquiatra en el caso de depresin resistente
al tratamiento. Adems, si el pediatra no se siente cmodo al prescribir, se recomienda la consulta con un psiquiatra o la derivacin a un mdico con experiencia. No
se aconsejan los ajustes frecuentes de la medicacin,
pero s la disminucin gradual de las dosis de los medicamentos que tienen una vida media ms corta (e.g.,
paroxetina). Rara vez es necesario determinar los niveles
sricos, a menos que se sospeche toxicidad o falta de
adherencia. Los estudios con adultos sugieren que las
mismas dosis que se emplean para tratar la DM son eficaces para el TD.
Los antidepresivos tricclicos (ATC) no se consideran
un tratamiento de primera lnea para los nios y adolescentes con depresin, pero pueden ser tiles para tratar a
los jvenes que tienen adems trastornos por dficit de
atencin con hiperactividad, enuresis y narcolepsia, y tambin para potenciar el tratamiento.
A diferencia de los ATC y los inhibidores de la monoaminoxidasa, los ISRS poseen un perfil de efectos adversos
relativamente seguro, se administran fcilmente (una vez al
da), son adecuados para el mantenimiento a largo plazo,
y tienen una baja mortalidad asociada con sobredosis. Las
revisiones sobre recomendaciones prcticas publicadas por
la AACAP proporcionan informacin adicional sobre los
efectos adversos, las interacciones medicamentosas y el tratamiento de enfermedades concomitantes.

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO (TEC). El TEC


puede ser un complemento til para los individuos con
depresin grave o que pone en riesgo la vida del paciente,
para quienes no han respondido a otros tratamientos, no
pueden tomar antidepresivos y que pueden tener depresin
psictica. El TEC requiere una decisin cuidadosa y generalmente, la recomendacin de ms de un psiquiatra, as
como una charla extensa con los padres o tutores del joven.
Tratamiento continuo y de mantenimiento
Si se considera que contribuir a la remisin de los sntomas depresivos y a menos que produzca efectos adversos
significativos, el tratamiento se debe continuar por 6-12
meses. Durante este perodo, el tratamiento farmacolgico
se debe controlar todos los meses. La psicoterapia tambin
es til en este perodo, para mejorar las aptitudes para
enfrentar dificultades y para abordar antecedentes, factores
estresantes y conflictos interpersonales que pueden haber
contribuido al inicio de la depresin. La psicoterapia tambin puede mejorar la adherencia a la medicacin.
208 Pediatrics in Review, en espaol

Una vez que se logra la remisin de los sntomas durante 6-12 meses, la etapa de mantenimiento puede durar un
ao o un tiempo indefinido. Los objetivos son facilitar el
desarrollo saludable y prevenir una recidiva o recurrencia.
Esto se puede lograr mediante visitas mensuales o trimestrales, segn la gravedad y cronicidad del episodio actual,
la frecuencia de episodios anteriores, los trastornos concomitantes, la motivacin del paciente y el contexto (e.g.,
sistemas de sostn, tensin familiar y psicopatologa).

Tratamiento de trastornos relacionados


y concomitantes
ENFERMEDADES COMRBIDAS. Las enfermedades
comrbidas generalmente predicen una peor respuesta a
los tratamientos psicofarmacolgicos y psicosociales. Estas
enfermedades, como ansiedad, comportamiento perturbador y trastornos por abuso de sustancias, generalmente
persisten despus de la remisin de los sntomas depresivos y requieren tratamientos especficos. Debido al tiempo, los costes o la incompatibilidad de los tratamientos,
puede ser imposible tratar todas las enfermedades en
forma simultnea. Por ende, el clnico con frecuencia
debe establecer prioridades en los objetivos teraputicos y
la secuencia de los tratamientos.

VARIANTES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. Un trastorno depresivo puede ser resistente al tratamiento debido
a la dosis inadecuada o a la duracin del tratamiento farmacolgico ensayado; la duracin inadecuada o la inadaptacin a una psicoterapia determinada; la falta de adherencia;
una enfermedad simultnea que complica el cuadro; un TB
no detectado; circunstancias vitales crnicas o graves y errores de diagnstico o tratamiento. Las estrategias psicofarmacolgicas para tratar una depresin resistente al tratamiento
se deben aplicar sistemticamente en combinacin con la
educacin y el apoyo de la familia e incluyen optimizacin,
cambios, potenciacin y combinaciones. En estos casos de
resistencia, siempre se recomienda consultar a un psiquiatra.
Si se detecta o se sospecha un TB, se justifica administrar
un estabilizador del estado de nimo (e.g., carbonato de
litio, valproato o carbamacepina), en especial porque los
antidepresivos pueden provocar mana en los jvenes con
riesgo de sufrir esta enfermedad. En aproximadamente el
30-50% de los adultos, los estabilizadores del estado de
nimo solos producen efectos antidepresivos moderados.
En estos tratamientos, los antidepresivos pueden ser complementos tiles. La depresin psictica puede requerir
una combinacin de antidepresivos y antipsicticos o
TEC. Los neurolpticos se deben disminuir gradualmente
despus de la remisin de los sntomas psicticos, debido
al riesgo de discinesia tarda. Puede ser preferible un antip-

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depresin y suicidio

Tabla 3. Conducta suicida del adolescente:


prevalencia segn sexo

Tabla 4. Evaluacin de los factores


de riesgo de suicidio

Ideas suicidas
Mayor prevalencia entre las nias
18-25% nias
11-14% varones

Antecedentes de suicidio y tendencia suicida actual


Impulsos, pensamientos o planes suicidas
Intento anterior (intento, mortalidad asociada, factores
desencadenantes, motivos)
Contacto con un intento de suicidio/suicidio consumado
(amigo, familiar, conocido)

Intentos de suicidio
Mayor prevalencia entre las nias
11% nias
4-6% varones
Suicidio (estadstica oficial de los EE.UU. en 1999)
Mayor prevalencia entre los varones
13,3 cada 100.000 (varones de 15 a 19 aos)
2,8 cada 100.000 (nias de 15 a 19 aos)

sictico atpico. No obstante, no se han estudiado los efectos a largo plazo de estas medicaciones en los jvenes.

Suicidio y conducta suicida


Epidemiologa del suicidio
El suicidio es la tercera causa de muerte entre los nios y
adolescentes (National Center for Health Statistics, CDC,
2000). La tasa de suicidio entre los 15 y 24 aos es 11,1
cada 100.000, que es muy superior a la registrada entre
los 5 y 14 aos (0,8 cada 100.000). La tasa de suicidio de
varones de 15 a 19 aos es marcadamente superior a la de
las nias de la misma edad (tabla 3). Las tasas difieren
segn la raza y el origen tnico. Las tasas de suicidio entre
los jvenes afroamericanos son ms bajas que entre los
jvenes caucsicos; la tasa de suicidio adolescente ms baja
es la de las nias afroamericanas, mientras que la ms alta
es la de los indios americanos varones.
Pese a que muchos jvenes que expresan ideas suicidas
o intentan suicidarse no consuman el suicidio, estas categoras se superponen sustancialmente. Por ejemplo, las
ideas suicidas frecuentes son el mejor factor predictivo de
intento de suicidio; la mayora de los jvenes que intentan
suicidarse tiene antecedentes de ideas suicidas. Ms an,
cuanto ms graves son las ideas suicidas, ms aumenta la
posibilidad de un intento de suicidio en el ao siguiente.
Aproximadamente, 35 a 45% de los adolescentes que consuman un suicidio tienen antecedentes de un intento previo La prevalencia de ideas suicidas informadas por el propio paciente y de intentos de suicidio es mayor entre las
adolescentes que entre los varones (tabla 3).

Factores de riesgo de suicidio


Los factores de riesgo de suicidio y conducta suicida son
similares en la mayora de los aspectos. Sin embargo, exis-

Psicopatologa/trastornos psiquitricos*
Trastorno depresivo/bipolar
Abuso de alcohol/sustancias
Trastorno de la conducta
Caractersticas psicolgicas
Agresin, impulsividad
Desesperanza
Factores de estrs familiares e interpersonales
Psicopatologa de los padres, abuso de sustancias
Maltrato fsico/abuso sexual, violencia, conflicto
Orientacin homosexual
Disponibilidad de medios
Armas de fuego
Sustancias qumicas txicas
Medicaciones
* Pese a que es menos comn entre vctimas jvenes de suicidio, la mayora de
los trastornos psiquitricos (e.g., esquizofrenia, trastornos de ansiedad) se asocia
con un mayor riesgo de suicidio.

ten algunas excepciones, como la relacin ms especfica


entre la disponibilidad de armas de fuego y el suicidio. En
esta seccin, revisamos los factores de riesgo primarios del
suicidio (tabla 4).

INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS. Los antecedentes de


conducta suicida son el factor predictivo ms importante
de comportamiento suicida futuro. No se deben tomar a
la ligera los gestos suicidas no mortales o el dao autoinfligido, que a veces se consideran actitudes manipuladoras
o destinadas a llamar la atencin. Generalmente, los jvenes no suelen apreciar bien el peligro de muerte, y lo que
se cree que es un gesto en realidad puede tener un propsito suicida importante. Tambin puede ocurrir una
lesin fsica importante o incluso el suicidio, por un error
de informacin o de criterio (e.g., la posible mortalidad
de una sobredosis de paracetamol).
PSICOPATOLOGA. Aproximadamente el 80% de los
jvenes que intentan suicidarse y el 90% de los jvenes
vctimas de suicidio tienen antecedentes de trastornos
psiquitricos o mentales identificables. Los tipos de psicoPediatrics in Review, en espaol

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depresin y suicidio

Tabla 5. Intentos de suicidio y suicidio


consumado: la depresin como un factor
de riesgo
El 85% de los jvenes deprimidos comunica ideas
suicidas significativas, y el 32% intenta suicidarse hacia
el final de la adolescencia.
Los intentos de suicidio en el pasado y el trastorno
depresivo actual son fuertes factores predictivos de un
intento de suicidio futuro.
Aproximadamente el 50% de los varones adolescentes
vctimas de suicidio y el 66% de las nias sufrieron un
trastorno depresivo.
patologa ms comunes entre estos jvenes son los trastornos depresivos, el abuso de sustancias o alcohol, los
trastornos de conducta o patrones de comportamiento
agresivo y los trastornos de ansiedad. Los trastornos
refractarios al tratamiento o difciles de tratar, como TB,
trastorno depresivo crnico acompaado de abuso de sustancias o alcohol y las presentaciones psicticas se asocian
con un mayor riesgo de suicidio.
Los trastornos depresivos se relacionan con un mayor
riesgo de ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidios
consumados (tabla 5). De hecho, el comportamiento y las
ideas suicidas son problemas comunes y con frecuencia
permanentes entre los jvenes con trastornos depresivos.
El 85% de los jvenes con depresin comunica ideas suicidas significativas y el 32% informa uno o ms intentos de
suicidio antes de la edad adulta. Estudios retrospectivos
determinaron que aproximadamente el 50% de los suicidios de adolescentes ocurre bajo los efectos del alcohol,
que aumenta la impulsividad, deteriora la capacidad de
juicio y los cambios en el estado de nimo.

FACTORES PSICOSOCIALES. Se considera que los factores de estrs ambiental o familiar, en particular los antecedentes de abandono o de maltrato fsico o emocional o de
abuso sexual, constituyen factores de riesgo importantes
de comportamiento suicida. Los conflictos interpersonales y las prdidas (e.g., peleas, separaciones, muertes) tambin son factores de riesgo. Adems, la desesperanza, la
impulsividad, la conducta agresiva y la agitacin son
caractersticas psicolgicas asociadas con un riesgo mayor
de conducta suicida.
Los homosexuales, las lesbianas y los bisexuales adolescentes tienen mayor riesgo de comportamiento suicida.
Las encuestas recientes en la poblacin general indican
que aproximadamente el 42% de estos jvenes tiene ideas
suicidas y que el 28% ha realizado uno o ms intentos de
suicidio en el ltimo ao. Muchos de los factores de riesgo entre estos jvenes coinciden con los de los jvenes
210 Pediatrics in Review, en espaol

heterosexuales. No obstante, los problemas como abuso


de sustancias o depresin concomitantes son ms comunes entre los jvenes homosexuales. Adems, los factores
de riesgo como la estigmatizacin y la discriminacin son
especficos de aquellas personas que enfrentan actitudes
negativas de la sociedad.

CONTAGIO. El riesgo de depresin, ansiedad y suicidio


aumenta cuando el joven conoce a alguien que se suicid.
En estas circunstancias, se recomiendan intervenciones
destinadas a promover la pena y el duelo, y disminuir la
culpa, el trauma y el aislamiento social, adems de proporcionar asesoramiento psicoeducacional para evitar la
identificacin con el comportamiento suicida. La cobertura del suicidio por parte de los medios de comunicacin
puede estimular el contagio. Los clnicos deben aconsejar
a los periodistas, toda vez que sea posible, que no le den
cobertura excesiva a estas noticias y, al mismo tiempo,
advertir a los padres y educadores que desalienten el acceso de los jvenes a estas noticias.
DISPONIBILIDAD DE MEDIOS. Es ms frecuente encontrar armas de fuego en los hogares de vctimas de suicidio
que en los de otros jvenes, incluso los que son hospitalizados por intento de suicidio. La relacin documentada
entre leyes ms estrictas de control de armas y disminucin de las tasas de suicidio subraya la importancia crucial
de restringir el acceso de jvenes con ideas suicidas a las
armas de fuego. Asimismo, los frmacos potencialmente
mortales (como los sedantes de venta con receta o de
venta libre) deberan ser eliminados de los hogares de
jvenes en riesgo de suicidarse o controlados estrictamente por los padres o tutores.
Estrategia de evaluacin
Los datos sugieren que cuando se los interroga directamente, los adolescentes revelan sus preocupaciones suicidas y comportamientos suicidas previos. Se les debe preguntar directamente si en algn momento desearon no
estar vivos, si pensaron herirse intencionalmente, si pensaron en matarse o intentaron hacerlo o si tienen o han tenido algn plan suicida. Es importante comprender que
preguntarle al adolescente sobre ideas o comportamiento
suicida no lo alentar a suicidarse ni aumentar el riesgo
de que lo haga. Se aconseja realizar un seguimiento para
determinar la intensidad, cronicidad, especificidad y frecuencia de estas ideas. Los cuestionarios estandarizados
que responde el paciente, como el Cuestionario sobre
Ideas Suicidas, permiten que el joven conteste sin una verbalizacin directa, lo que favorece la honestidad. Si se justifica, siempre se deben controlar con preguntas directas

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pediatra psicosocial

asuntos crticos, como el propsito o la planificacin del


suicido, y aquellos que sugieran tendencias suicidas
importantes (por su cronicidad, gravedad o frecuencia).
Otras fuentes de informacin son los padres, maestros u
otras personas que pueden haber escuchado comentarios
sobre intenciones suicidas o haber sido testigos de algunos comportamientos, como el de un adolescente que se
desprende de posesiones valiosas para l. Como ocurre
con la evaluacin de los trastornos depresivos, es esencial
una evaluacin global que incorpore los aportes de los
jvenes y de los padres o tutores.

Tratamiento y estrategias preventivas


para jvenes suicidas
SEGURIDAD. Los pacientes con alto riesgo de suicidio
pueden requerir hospitalizacin psiquitrica total o parcial. Las hospitalizaciones generalmente son breves y en
ellas se da prioridad a la seguridad, la estabilizacin, la
evaluacin y las recomendaciones de cuidado posterior.
Los intentos (o planes) de suicidio asociados que exponen
a una alta probabilidad de muerte y en los que se han
tomado precauciones para evitar que se los detecte indican un propsito serio, as como un conocimiento y un
plan, y se deben tomar con extrema seriedad. Adems, el
cuidado de la seguridad exige tomar medidas en el hogar.
Se debe aconsejar a los padres y a las personas que cuidan
al nio que no dejen a mano elementos peligrosos, en
especial armas de fuego y sustancias txicas. No se deben
subestimar como accidentales los comportamiento autolesivos de los nios. Por ejemplo, la ingestin de sustancias
txicas por un nio de 6 aos puede no ser accidental. Este
comportamiento se debe evaluar cuidadosamente, para
determinar el estado de nimo asociado u otro trastorno.

CONTRATOS DE NO SUICIDIO. En muchos contextos,


se emplean los contratos verbales o escritos de no suicidio. Se solicita al paciente que se comprometa a no
intentar suicidarse. El paciente se compromete tambin a
acudir al clnico, al padre o a cualquier otro adulto responsable si siente impulsos suicidas o intenta suicidarse.
Los puntos de vista con respecto a estos contratos ha ido
cambiando en los ltimos 10 aos y ahora se tiende a
usarlos como una herramienta de evaluacin. El proceso
del contrato puede revelar un propsito actual de suicidio. Tambin proporciona informacin sobre la capacidad
del paciente para identificar a los adultos que pueden ayudarlo y acudir a ellos. Es til analizar qu medidas positi-

depresin y suicidio

vas adoptaran el joven y sus padres en caso de una crisis


suicida. Esto ofrece una oportunidad para solucionar problemas y puede contrarrestar la tendencia de algunos
jvenes y familias a minimizar o negar el riesgo de comportamiento suicida. Sin embargo, esta indagacin no justifica llegara la conclusin de que estos contratos previenen el suicidio; no reemplazan al tratamiento integral de
cada caso.

CONTROL DEL RIESGO. Cuando se atiende a un joven


potencialmente suicida, los factores de riesgo como pensamientos, impulsos y comportamientos suicidas se controlan en cada sesin. Las reglas de oro cuando se atiende a este tipo de pacientes son: 1) confirmar en cada
sesin la hora de la siguiente, 2) controlar las inasistencias
a las sesiones y 3) informar al joven y a sus padres o tutores sobre servicios de emergencia fcilmente accesibles
durante las 24 horas. El tratamiento integral de cada caso
incluye la psicoeducacin y el control regular del paciente con recomendaciones para hacer frente a las crisis y a
los cambios en el funcionamiento.
TRATAMIENTO. La poblacin de jvenes suicidas es
heterognea respecto a los trastornos psiquitricos primarios, las enfermedades concomitantes, los rasgos de la
personalidad y los factores psicosociales que complican
el problema, el nivel madurativo y las caractersticas
demogrficas. Por lo tanto, el tratamiento se debe basar
en una evaluacin completa de la psicopatologa y, de
manera ms general, del riesgo de suicidio y los factores
de proteccin.

Bibliografa sugerida
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for
the assessment and treatment of children and adolescents with depressive
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:63S-83S
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters
for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal
behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:24S-51S
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment
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randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:
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Hovey JD, King CA. The spectrum of suicidal behavior. En: Marsh DT,
Fristad M, eds. Handbook of Serious Emotional Disturbance. Nueva York,
NY: John Wiley & Sons; 2002:284-303
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Pediatrics in Review, en espaol

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depresin y suicidio

Cuestionario de autoevaluacin
1. Una adolescente afroamericana de 15 aos llega al servicio de urgencias tras ingerir 30 comprimidos de paracetamol de 500 mg.
La sobredosis se produjo hace una hora, despus de una discusin con su novio, que rompi con ella. La adolescente intent
suicidarse hace aproximadamente 6 meses. Desde que sus padres se separaron, hace aproximadamente 2 aos, consume
marihuana y alcohol. Cul de los siguientes factores aumenta ms el riesgo de suicidio de esta adolescente?
A. El intento anterior.
B. La raza y sexo.
C. El uso de drogas y alcohol.
D. La separacin de sus padres.
E. El mtodo empleado.
2. Cul de los siguientes factores disminuye ms el riesgo de suicidio de la paciente de la pregunta anterior?
A. El intento anterior.
B. La raza y sexo.
C. El uso de drogas y alcohol.
D. La separacin de sus padres.
E. El mtodo empleado.
3. Un adolescente de 17 aos acude a una consulta por primera vez. Su familia se mud al vecindario hace 3 meses, despus de que
su padre perdiera el empleo por venta de la empresa. El padre sigue desempleado. El adolescente tiene dificultades escolares; era
un excelente alumno en la escuela anterior. Recientemente, le dijo a su madre que el mundo estara mejor sin l. Cul de los
siguientes factores es menos probable que sea un factor de riesgo de suicidio en este nio?
A. Acceso a las armas de fuego.
B. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
C. Depresin.
D. Homosexualidad.
E. Abuso de sustancias.
4. Segn el DSM de la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association), cul de los siguientes criterios es
esencial para el diagnstico de trastorno distmico?
A. Estado de nimo depresivo o irritable.
B. Sentimientos de desesperanza.
C. Insomnio o hipersomnia.
D. Baja autoestima.
E. Falta de concentracin.
5. Est atendiendo a una adolescente de 18 aos en su ltimo ao del secundario tras tres intentos de suicidio. Observa en ella
afecto aplanado, sensacin de que no existen razones para vivir, adelgazamiento de ms de 5 kg en 2 semanas y que pasa la
mayor parte del da en la cama quejndose de que est exhausta. Cul de las siguientes medicaciones tiene ms probabilidades
de ser eficaz para su tratamiento?
A. Inhibidor de la monoaminooxidasa.
B. Neurolptico.
C. Psicoestimulante.
D. Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina.
E. Antidepresivo tricclico.

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Depression and Suicide


Carrie Hatcher-Kay and Cheryl A. King
Pediatrics in Review 2003;24;363
DOI: 10.1542/pir.24-11-363

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Depression and Suicide


Carrie Hatcher-Kay and Cheryl A. King
Pediatrics in Review 2003;24;363
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