MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCION DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL

FORMULARIO AMBIENTAL
No. de entrada: ________
de datos: ______

No. de salida: _______

No. base

SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

Y SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES
A.

INFORMACION GENERAL Informacin del titular que propone la actividad, obra o

proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada (anexar para personas jurdicas,
fotocopia de la personera de la empresa y de la representacin legal)
I.
DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA (*) Debe anexar copia de la documentacin
legal.
II.

legal.

DEL TITULAR. PERSONA NATURAL (**)Debe anexar copia de la documentacin

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES

IV. DECLARACION JURADA
V. DE LA DESCRIPCIN
PROYECTO.

Y UBICACIN

DE

LA

ACTIVIDAD,

OBRA

De requerirse cualquier ampliacin al Formulario Ambiental utilizar hojas adicionales y anexarlas a

ste.

1. NOMBRE DEL PROYECTO

2.

UBICACIN FISICA (Calle/Avenida, Colonia, Carretera (km). Casero, Cantn, Municipio,

Departamento)

3. UBICACIN GEOGRFICA. Coordenadas geogrficas de al menos de cuatro puntos,

informacin proporcionada por el Centro Nacional de Registro.

4. REAS (Total del terreno en m2 metros lineales , A desarrollar por el proyecto en m 2 metros
lineales)

5. DESCRIPCION DEL PROYECTO Describir el proyecto, su finalidad, infraestructura con que

contar y obras de conservacin y/o proteccin previstas, si se requieren.
6.

TIEMPO ESTIMADO DE EJECUCION DE LA ETAPA DE CONSTRUCCION (en meses)

7.

MONTO DEL PROYECTO (US $)

8. AMBITO DE ACCION (Urbano, Rural, Costero Marino, rea protegida)

9.

NATURALEZA (Nuevo, Ampliacin, Rehabilitacin, Mejoramiento, Reconversin)

10.
TENENCIA DEL INMUEBLE DEL SITIO
DONDE SE LOCALIZA EL SISTEMA (AGUA POTABLE O SANEAMIENTO (Propiedad,
Con opcin de compra, Arrendamiento)

11.

DERECHOS DE SERVIDUMBRE Y DERECHOS DE PASO

(Presentar copias de las certificaciones respectivas)

12.
REALIZ ANLISIS COMPARATIVO DE
RUTAS Y/O SITIOS DE UBICACIN:

ALTERNATIVAS DE

(Fuente de agua: Si No, Sistema de Tratamiento: Si

No, Tuberas: Si

No)

13.
SISTEMA ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO
HUMANO: Anexar factibilidad/autorizacin de conexin al sistema existente, emitido por la
autoridad competente. Si es un autoabastecido presentar plano con localizacin y datos del
aforo de la fuente.

FORMA DE ABASTECIMIENTO: Conexin a sistema existente, Sistema autoabastecido

FUENTE DE AGUA A UTILIZAR EN EL SISTEMA AUTOABASTECIDO: Pozo Perforado, Manantial, Ro,
Laguna, Aguas lluvias
FUENTE DE AGUA A UTILIZAR PARA EL ABASTECIMIENTO: Existente, Nueva
CAUDAL DIARIO A EXTRAER CALCULADO: poca seca, poca de lluvia
ABASTECIMIENTO: Red Domiciliar, Cantareras: Nmero
PUNTO DE CONEXIN PREVISTO EN CASO DE CONEXIN A SISTEMA EXISTENTE
LONGITUD DE TUBERA A PUNTO DE CONEXIN EN m
LONGITUD DE TUBERA TOTAL EN m
DIMETRO PROMEDIO DE LA TUBERA A INSTALAR: Menos de 2 pulgadas, De 12 a 2 pulgadas, Ms
de 12 pulgadas
VOLUMEN A TRANSPORTAR POR DA: Menos de 16 m3, De 16 a 160 m3, De 160 a 800 m3, Ms de 800
m3
TIEMPO DE SERVICIO: Permanente, Por horas, Nmero de horas
TANQUE DE ALMACENAMIENTO No

Si Capacidad en m3

TRATAMIENTO: Potabilizacin, Otro/Definir

POBLACIN SERVIDA: Cuota de abastecimiento calculado por da litros/persona/da
TIPO DE TERRENO PARA LA UBICACIN DE LA TUBERA: Por carretera asfaltada en km, Por camino
de tierra en km
REQUIERE APERTURA DE CAMINOS: No
14.

Si: Permanente en km, Transitorio en km

SISTEMA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO : Anexar factibilidad/autorizacin de

conexin al sistema existente emitido por la autoridad competente., Aguas negras, Letrina Abonera
Familiar, Fosa Sptica y pozo de absorcin, Letrina Solar, Letrina de Hoyo Modificada,

AGUAS GRISES (Pozo de absorcin, Campo de riego, Otros. Especifique)

AGUAS RESIDUALES ORDINARIAS (Conexin a alcantarillado sanitario
Tratamiento)

existente, Planta de

DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO (Debe considerar los parmetros establecidos en los
Art. 17 y 18 del Reglamento Especial de Aguas Residuales Ordinarias)
CAPACIDAD DE DISEO DE LA PLANTA ( m3 /seg, Caudal a tratar (Q) m3 /seg, Sitio de descarga final)
POBLACIN SERVIDA (Cuota de generacin de aguas residuales: litros/persona/da)

MANEJO Y DISPOSICIN FINAL DE LOS LODOS

SE CONSIDERA EL REUSO DE LAS AGUAS TRATADAS: No Si: Explique
DISTANCIA ENTRE EL SISTEMA DE TRATAMIENTO (Planta) y la(s) viviendas ms prxima(s) en metros
DIMETRO PROMEDIO DE LA TUBERA A INSTALAR (Menos de 2 pulgadas, De 12 a 2 pulgadas, Ms
de 12 pulgadas)
VOLUMEN A TRANSPORTAR POR DA (menos de 16 m3 , de 16 a 160 m3 , de 160 a 800 m3 , ms de 800 m5 )
LONGITUD Y TIPO DE TERRENO PARA LA UBICACIN DE LA TUBERA LONGITUD m (Por carretera
asfaltada en km, Por camino de tierra en km, Otros)

REQUIERE APERTURA DE CAMINOS (No

Si: Permanente en km,

Transitorio en km)

15.

NECESIDADES DE RECURSO HUMANO (Construccin, Operacin, Cierre)

16.
MANEJO Y DISPOSICIN FINAL DE DESECHOS SLIDOS EN LA
ETAPA DE CONSTRUCCIN ( Esta parte del numeral aplica para las actividades, obras o
proyectos del Grupo A, categora 1)
TIPO DE DESECHO SLIDO Y VOLUMEN ESTIMADO (Material vegetativo (Desmonte) en m 3, Ripio en
m3, Descapote en m3, Material de Excavacin en m 3, Otro en m3, Localizacin del sitio de
disposicin final. Anexar factibilidad/autorizacin de disposicin emitido por la autoridad
competente)

17.

Descripcin del manejo temporal del material de

desalojo, previo y durante a su retiro del rea del proyecto al sitio de disposicin final: Esta parte
del numeral aplica para las actividades, obras o proyectos del Grupo A, categora 1

VI.

DESCRIPCIN DEL REA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. COLINDANTES DEL TERRENO DONDE SE LOCALIZA EL SISTEMA, ACTIVIDADES QUE

DESARROLLAN Y TOPOGRAFA DOMINANTE ESTIMADA: % Pendiente dominante estimada,
Al Norte / Actividad, Al Sur / Actividad, Al Este/ Actividad, Al Oeste/ Actividad
2.

ACCESO AL SITIO DEL PROYECTO (Acceso por carretera asfaltada. Longitud en km, Acceso
por camino de tierra. Distancia en km, Por agua. Distancia en
camino: No , Si Distancia en km)

3.

km, Requiere apertura de

DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO (Plano a Ligeramente

inclinado (0 2%), Ondulado suave a Ondulado (3 - 12%), Alomado a Quebrado (13-35%),
Accidentado (36-70%), Muy accidentado (>70%)

CONSTRUCCIONES EXISTENTES

4.

EN EL SITIO DEL PROYECTO (NO, SI, rea que ocupan en m2 , Requieren Demolicin: NO, SI:
Volumen estimado en m3

5. PROFUNDIDAD DEL MANTO FRATICO: (Cuando sea determinado a travs de un estudio

hidrogeolgico anexar copia del documento; Profundidad en metros en poca de lluvia,
Profundidad en metros en poca seca, Determinado por: Pozo existente en el sitio, Pozos
aledaos, Perforaciones en el sitio, Estudio Hidrogeolgico)

6. COBERTURA VEGETAL (Cobertura vegetal menor: Pasto, Matorral,

Arbustivo, Cultivo;
Cobertura vegetal mayor (densidad): Bosque ralo (50%), Bosque denso (>50%) Bosque de
galera
(en
mrgenes
de
ros
y
quebradas)
Nmero aproximado de rboles por tipo especie)

7. EXISTENCIA EN EL TERRENO O EN UN PERMETRO DE 100 METROS DEL

LINDERO, DE CUALQUIERA DE LAS REAS Y ESTRUCTURAS SIGUIENTES :(Ros,
Lagos, Mar, Estero, Manantiales, Quebradas, Manglares, Lugares Tursticos / Zonas de Recreo,
Sitios o inmuebles con valor Cultural, reas naturales protegidas ,Centro poblado, Viviendas
Aisladas)

8. PROFUNDIDAD PROMEDIO DEL RIO Y/O QUEBRADA. (poca seca en m, poca de

lluvia en m, Profundidad promedio en m, Zona de proteccin. Ancho en m, Muros, Conformacin
de Taludes, Obras de Paso, Guarda niveles, Disipadores energa, Descripcin de Obras de
Proteccin)

VII. ACTIVIDADES Y OBRAS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO.

1. ACTIVIDADES DEL PROYECTO A EJECUTARSE. Limpieza y chapeo, Apertura de vas de circulacin,
Demolicin, Excavacin, Descapote, Construccin de tanque de almacenamiento, Tala y
destroncando,
Construccin
de
planta
de
tratamiento,
Corte
y
relleno,
Edificaciones/Construcciones

2. SE PREV LA GENERACIN Y/O EL ESTABLECIMIENTO DE MUROS Y TALUDES DENTRO DEL

PROYECTO NO
SI
Describir longitud de talud, altura, relacin de talud (H:V), sistema de drenajes y tratamiento de taludes.
Anexar plano con localizacin.
3.

RIESGO A QUE ES SUSCEPTIBLE EL SITIO/PROYECTO: No significativo, Deslizamientos, Derrumbes,

inundacin

VIII. COMPONENTES DEL MEDIO NATURAL SUSCEPTIBLES A SER

AFECTADOS POR LA EJECUCION DEL PROYECTO.
1.

COBERTURA VEGETAL QUE SERA AFECTADA POR LA EJECUCION DEL PROYECTO:

Sitio de perforacin del pozo: No Si Pastizales, Arbustos, Bosque, Cultivos

Trazo de la Tubera: No Si Pastizales, Arbustos, Bosque, Cultivos

Sitio de descarga: No Si Pastizales, Arbustos, Bosque, Cultivos

Sito de planta de tratamiento: No Si Pastizales, Arbustos, Bosque, Cultivos

Nmero de rboles/arbustos a ser afectados con dimetro a la altura del pecho (DPA), igual o
mayor a 25 centmetros: Total de rboles, Total de arbustos, Nombre comn y nmero de
rboles a ser afectados por el proyecto

Incluir propuesta de revegetacin que incluya especies arbreas, arbustivas y herbceas a plantar,
de acuerdo al propsito de la plantacin (ornamentacin y/o proteccin), nmero de rboles por
especie, sitio propuesto de plantacin (localizacin: zonas verdes, zonas de proteccin u otras
reas), distanciamiento y mantenimiento previsto: fertilizacin, poda, riego, mano de obra,
frecuencia.

2. DE PRODUCIRSE LOS SIGUIENTES IMPACTOS, EXPLIQUE LAS MEDIDAS

AMBIENTALES A IMPLEMENTAR:

COMPONENTES DEL MEDIO: Aire, Agua, Suelo, Flora, Fauna, Socioeconmico, Cultural, Paisaje

IMPACTO

ETAPAS DEL PROYECTO: Preparacin del Sitio (PS), Construccin (Co), Funcionamiento (Fu), Cierre (Ci)

DESCRIPCION DE LA MEDIDA

Cualquier ampliacin anexarla al formulario en hojas adicionales.

IX.

POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS INDIQUE LOS POSIBLES

ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS QUE PUEDAN OCASIONARSE EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL
PROYECTO (construccin, operacin o cierre)
X.

MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohba
expresamente la ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin
realizada ante ste Ministerio quedar sin efecto.

La presente no tiene validez, sin nombres y firma del titular (propietario o su representante legal
debidamente acreditado.

La informacin debe presentarse en forma completa y en donde la informacin solicitada no aplica a la

actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviacin n/a