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CLAVES PARA ELEGIR UN ANTIBIOTICO

Cules son las bacterias ms comunes encontradas en pequeos animales?


La mayora de las bacterias que causan infecciones son Staphylococcus intermedius (y ocasionalmente otros
stafilococos), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, streptococos beta-hemolticos,
Pseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis (y ocasionalmente Proteus indol-positivos), Enterobacter spp. y
Enterococcus spp.
Si la bacteria es probablemente Pasteurella, Streptococcus, o Actinomices spp., es esperable que sean
susceptibles a la penicilina o a las aminopenicilinas, como la ampicilina, amoxicilina o la amoxicilina-cido
clavulnico.

Cul es la mejor eleccin de primera lnea para una infeccin bacteriana de piel?
Sin embargo, decir "infecciones cutneas" no siempre incluye piodermias.
Muchas de estas drogas, principalmente las ms nuevas, son tambin efectivas contra los staphilococcus que
causan piodermias.
Las drogas en la Tabla.1 fueron efectivas para infecciones cutneas, tanto en los datos surgidos de los registros
de productos de los laboratorios como del Acta de Informacin Libre disponible en EE.UU.:
Tabla 1
- Amoxicilina clavulnico
- Oxacilina
- Cefadroxilo
- Cefpodoxima proxetil
- Cefalexina
- Clindamicina
- Difloxacina
- Enrofloxacina
- Marbofloxacina
-Orbifloxacina
-Ormetroprima-sulfadimetoxina
- Trimetroprim-sulfadiazina
- Staphylococcus spp.
De estas especies, la ms comnmente aislada en pequeos animales es el S.intermedius, y no el S.aureus. Los
primeros usualmente son susceptibles a los antibiticos beta-lactamasa resistentes, como la amoxicilina
combinada con un inhibidor beta-lactamasa (amoxicilina-cido clavulnico), la cefalosporina de primera
generacin (cefalexina, cefadroxilo), y algunas de tercera generacin (cefpodoxima proxetil). Tambin son
susceptibles a la oxacilina y a la dicloxacilina.
La oxacilina es clnicamente efectiva, y su relacin costo-beneficio es muy buena para el tratamiento de perros
con piodermia por staphylococcus.
La mayora de los staphylocuccus son tambin sensibles a la fluoroquinolonas. Tambin a las lincosamidas
(clindamicina, lincomicina), trimetropin-sulfamidas, o eritromicina, pero la resistencia puede darse en tasas tan
altas, como el 25%, en especial si fueron previamente tratados con estas drogas.
Ellas pueden ser muy tiles como primera lnea de tratamiento de las infecciones cutneas, pero pierden
potencial en las recadas.

Qu pasa si la infeccin es causada por una bacteria entrica Gram-negativa?


Las piodermias usualmente son provocadas por los staphilococcus.
Pero otras infecciones de piel (por ejemplo, heridas o infecciones quirrgicas) pueden involucrar bacterias
Gram-negativas: Enterobacter, Klebsiella, Proteus spp., o Escherichia colli. En estos casos la resistencia a los
antibiticos es muy frecuente, y se necesitan tests de susceptibilidad.
Un estudio mostr que, del grupo no entrico de E.colli, slo el 23% fue sensible a la cefalosporina de primera
generacin, y menos de la mitad a la ampicilina. En el mismo estudio, el 13% fue resistente a la enrofloxacina, y
el 23% a la orbifloxacina.
Basado en estos y otros datos, para la terapia inicial se recomienda esperar que las bacterias entricas Gramnegativas sean susceptibles a las fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Dentro del primer grupo estn las enro,
diflo, marbo y orbifloxacina. Pueden administrarse va oral (la enro tambin por va inyectable).
Los aminoglucsidos incluyen tanto la amikacina como la gentamicina. Aunque son bactericidas muy activos,
deben ser suministradas va inyectable y resultan mucho ms efectivos si se los combina con antibiticos betalactmicos.

La cefalexina de espectro extrendido (segunda o tercera generacin) usualmente acta contra las Gramnegativas. Una opcin muy nueva, por va oral, es la cefpodoxima proxetil (Simplicef), que tiene una actividad
mucho ms alta que las cefalosporina de primera generacin y es ms estable contra las betalactamasas
producidas por las G-negativas.
La Pseudomona aeruginosa es encontrada menos frecuentemente. Si se la halla, se debe a un ambiente hmedo
en el rea afectada, como laceraciones de piel o problemas en el conducto auditivo externo. Cuando se la
encuentra, la resistencia a varias drogas es comn. Se recomienda como primera lnea las fluoroquinolonas,
porque son las nicas drogas va oral activas contra esta bacteria. Cuando la administramos, se recomienda dar
la dosis ms alta del rango sugerido. Dentro del grupo de las fluoroquinolonas, la mejor opcin es la
ciprofloxacina.
Es muy importante agregar otras medidas al antibitico, como la limpieza tpica, el debridado de la herida y
permitir el apropiado drenaje en casos de infecciones cutneas severas, en especial las causadas por las Gnegativas y pseudomonas.
Las infecciones del canal externo auditivo son especialmente resistentes a los tratamientos si el canal no est
completamente limpio de detritus ticos, seco y con la inflamacin bajo control.

Qu pasa si tenemos una herida infectada con un anaerobio?


Si las bacterias son anaerobias, por ejemplo Clostridium, Fusobacterium, Prevotelia, Actinomyces o
Porphyromona sp., entonces los resultados sern predecibles, y lo mejor es optar por la penicilina, cloranfenicol,
metronidazol, clindamicina, amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda generacin: cefoxitina o
cefotetan.
Es importante reconocer que muchas infecciones anaerobias involucran mltpiles bacterias de ese tipo, por lo
que debemos combinar drogas para obtener resultados positivos. Un componente importante de las infecciones
donde existen mltiples bacterias anaerobias es el Bacillus fragilis. En estos casos debemos elegir un
antimicrobiano que tenga buena actividad contra este patgeno. El metronidazol es activo contra anaerobios,
incluyendo el B.fragillis. La amoxicilina-clavulnico tambin es altamente efectiva.
La actividad de los siguientes antibiticos para el tratamiento de infecciones anaerbicas es impredecible:
cefalosporina de primera generacin, trimetoprim-sulfonamidas/ormetoprim-sulfonamidas, o fluoroquinolonas.
Si la anerobia es del grupo del Bacteroides fragillis, la resistencia puede llegar a ser un problema, porque estos
microorganismos producen una beta-lactamasa que puede inactivar las cefalosporinas de primera generacin y
la ampicilina o amoxicilina. Tambin algunas de estas especias Bacteroides pueden resistir la clindamicina. Por
ltimo, hay cepas de estas bacterias que incrementaron su resistencia y poder patgeno, segn reportes de los
ltimos aos.

Cul es la primera eleccin para infecciones de tracto urinario?


La bacterias ms comnmente presentes en el tracto urinario canino son Escherichia colli y Staphylococcus spp.
Otras pueden ser Streptocuccus spp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella, Enterobacter, y
Enterocuccus spp.
En los gatos, las infecciones urinarias son raras, pero pueden resultar una complicacin en la enfermedad del
tracto inferior, y su incidencia aumenta en gatos gerontes. Cuando se dan, los patgenos son Staphylococci,
Streptococci, E. colli y Proteus, Klebsiella, Enterobacter o Pseudomonas spp.
La mejor primera lnea de antibiticos para este tipo de infecciones debe ser las drogas excretadas por
mecanismos renales, que se concentran en la orina. Tienen que ser de amplio espectro, para que abarquen tanto
las Gram positivas como las negativas. La eleccin se puede mejorar realizando un urianlisis, un sedimento
urinario y cultivando e identificando las bacterias en la orina. La seleccin emprica puede darse con las drogas
que a continuacin detallamos:
- Amoxicilina/ampicilina
- Amoxicilina-clavulnico
- Cefadroxilo
- Cefalexina
- Ormetoprim-sulfadimetoxina
- Tetraciclina (no doxiciclina)
- Trimetoprim-sulfadiazina
Si sospechamos que hay bacilos G-negativos o resistencia a las drogas utilizadas, tenemos la chance de usar
fluoroquinolonas o cefpodoxima proxetil. Normalmente, el manejo de rutina de las infecciones urinarias no trae
demasiados problemas si se elige el antibitico correcto.
Pero si tenemos recurrencia debemos descartar otros factores que complican el cuadro, como clculos vesicales,
desrdenes metablicos (diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo) y problemas renales o prostticos.
Cuando el paciente es un macho entero, primero debemos pensar en problemas de prstata, y un factor muy
importante es la penetracin de las drogas en esta glndula.

Las de eleccin para problemas prostticos son trimetoprim-sulfonamidas o las fluoroquinolonas.

Cul es la primera lnea para las infecciones respiratorias?


Las infecciones respiratorias altas y bajas son indicaciones comunes para el tratamiento con antibiticos. Las
primeras normalmente se curan solas, sin antibiticos. La mayora de las infecciones altas y bajas son
secundarias a otras enfermedades ms serias (megaesfago), degenerativas (bronquiectasis crnica),
inmunosupresin (cncer) o cuerpos extraos (infeccin en la cavidad nasal).
Un diagnstico acertado es esencial, porque el error ms comn es administrar un antibitico para una
condicin que no lo requiere.
Los cultivos bacterianos para animales con infecciones pulmonares rescatan las siguientes bacterias: Bordetella
bronchisptica, Streptococcus zooepidmicus, E.Colli, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
sp., Streptococci alfa y beta, y Pasteurella multocida.
Los Micoplasma spp. pueden jugar un rol en algunas infecciones, pero su importancia ha sido controversial.
Para la terapia inicial debemos considerar las siguientes drogas:
- Amocicilina-clavulnico
- Azitromicina
- Cefadroxilo
- Cefpodoxima proxetil
- Cefalexina
- Cloranfenicol
- Clindamicina
- Difloxacina
- Enrofloxacina
- Marbofloxacina
- Orbifloxacina
Adems de estas, otras consideraciones son muy importantes en pacientes con neumona por aspiracin o
piotrax, porque pueden estar involucradas bacterias anaerobias. Para estos casos el clnico debe considerar el
metronidazol o la clindamicina.
Debido a que algunos organismos que causan infecciones respiratorias pueden transformarse en resistentes, los
cultivos y tests de sensibilidad de secreciones respiratorias deben ser realizados a travs de lavados
transtraqueales o bronqueoalveolares.
Si no podemos realizar los tests, un estudio demostr que la mayora de los organismos son sensibles a la
Amikacina, Enrofloxacina, Ceftizoxina, Ceftizoxima y la Gentamicina.
Los tratamientos de la infecciones de vas areas estn limitados por la penetracin a travs de la barrera barrera
sangre-bronquio. Los capilares no fenestrados de los alvolos pueden impedir la difusin de las drogas desde el
plasma sanguneo a los fludos alveolares de la superficie epitelial. Esto puede perjudicar el tratamiento de la
neumona, pero usualmente hay tanta inflamacin que una adecuada concentracin de drogas "cae" dentro de los
fluidos que tapizan el epitelio.
Los antibiticos que mejor se concentran en las capas que recubren los alvolos son los macrlidos (eritromicina
y azitromicina), tetraciclinas y las fluoroquinolonas.
Cuando est presente la Bordetella bronchisptica, estamos frente a un caso especial. Esta bacteria es un bacilo
(coccobacilo) Gram-negativo no fermentable. Como caracterstica principal, se destaca su virulencia, que se
debe a la habilidad para adherirse al epitelio bronquial (clulas epiteliales ciliadas) y de producir exotoxinas que
inhiben la migracin de los neutrfilos al sitio de infeccin.
Las drogas que probablemente actan ms contra la BB son los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina,
amikacina), algunas penicilinas (ticarcilina) y algunas cefalosporinas de amplio espectro, el cloranfenicol, y las
tetraciclinas. Este organismo es usualmente resistente a los macrlidos (eritromicina y azitromicina) y las
quinolonas no tienen actividad. Los aminoglucsidos, cefalosporinas y penicilinas pueden no alcanzar
concentraciones efectivas en el sitio de infeccin, por lo que la administracin por nebulizacin de los
antibiticos (gentamicina, tobramicina) es otra ruta a considerar.

Qu hacemos si sospechamos de un organismo intracelular?


Debido a que la mayora de las infecciones bacterianas se localizan extracelularmente, para curar slo
necesitamos alcanzar adecuadas concentraciones de la droga en el espacio extracelular. Pero cuando la infeccin
es intracelular, se agrega un problema: la droga debe entrar a la clula en altas concentraciones. slo las drogas
liposolubles pueden conseguirlo. Los organismos intracelulares, como Brucella spp., Rhodococcus equi,
Chlamydia, Rickettsia, Bartonella y Mycobacterium spp. son ejemplos de patgenos intracelulares que
dificilmente curemos si las drogas no ingresan a las clulas.
Los Staphylococcus pueden en algunos casos ser refractarios al tratamiento por un mecanismo de sobrevida
intracelular.

La concentracin de las drogas en las clulas a menudo se expresa como la relacin de concentracin celular a
extracelular. Por ejemplo, las drogas que entran a los leucocitos y otras clulas (que tienen relaciones intra-extra
celular de 1 o ms de 1) son las fluoroquinolonas (enro/cipro/di/marbo/orbi floxacina), tetraciclinas,
lincosamidas (clindamicina, lincomicina), macrlidos (eritromicina, claritromicina) y las azalidas (azitromicina).
Los antibiticos beta-lactmicos y los aminoglucsidos no alcanzan concentraciones efectivas en las clulas, y
no sirven para estas infecciones.
Las tetraciclinas (doxiciclina) y las fluoroquinolonas se usan para las infecciones por Clamidias y Rickettsias,
por su habilidad para matar organismos intracelulares.
Hay muy buena evidencia de la eficacia de la doxiciclina o las fluoroquinolonas (la enrofloxacina es la nica
testeada) para tratar Rickettsias, y slo la doxiciclina result efectiva para la Ehrlichiosis canina.
El mejor tratamiento para las infecciones caninas y felinas por Bartonella an no fue determinado. Se utiliz la
azitromicina con o sin combinaciones (con tetraciclinas o fluoroquinolonas) pero no existen todava estudios
que establezcan su eficacia.

Cundo es importante que los antibiticos penetren los tejidos?


Para la mayora de los tejidos, las concentraciones en suero o plasma se aproximan a las del espacio extracelular.
Esto se da porque no hay una barrera que impida la difusin entre los compartimientos. Las clasificaciones de
"muy buena penetracin" o "pobre penetracin" no son apropiadas cuando nos referimos a concentraciones
tisulares de los antibiticos. Los poros del endotelio capilar son lo bastante grandes como para que la mayora de
las drogas pasen del plasma a los tejidos, a menos que estn unidas a protenas. Hay tejidos sin poros, y por eso
pueden inhibir la penetracin de algunas drogas.
La difusin de la mayor parte de los antibiticos del plasma a los tejidos est ms limitada por el flujo sanguneo
tisular que por la liposolubilidad de la droga. Si tenemos adecuadas concentraciones en el plasma, es muy difcil
que exista una barrera que impida la difusin de la droga en el sitio de infeccin, siempre que el tejido tenga un
adecuado riego sanguneo. Se desarrolla un rpido equilibrio entre el fluido extracelular y el plasma, cuando hay
una alta relacin entre rea-superficie y volumen. El rea-superficie de los capilares es relativamente mayor que
el volumen en el cual la droga se difunde. Por eso en los abscesos o en tejidos de granulacin la penetracin de
la droga depende de la difusin simple, ya que no tenemos un correcto soporte sanguneo. En un absceso puede
no haber una barrera fsica para la difusin (es as, no hay una membrana impenetrable), pero igual tenemos
muy bajas concentraciones de drogas, porque en la cavidad hay una baja relacin rea-superficie y volumen.
En algunos tejidos se presenta una membrana lipdica que acta como barrera de la difusin de las drogas. En
ese caso, la droga debe ser lo suficientemente liposoluble para ingresar. Los tejidos que tienen una barrera
lipdica son el sistema nervioso central, ojos y prstata. Por eso, se denominan barreras hemato-enceflica,
hemato-ocular y hemato-prosttica. A su vez hay una bomba de membrana (Glucoprotena P) que tambin
contribuye a la barrera.

Existen factores que afecten la efectividad de las drogas?


S. Por ejemplo, el material purulento y necrtico, que puede inactivar a los aminoglucsidos o la vancomicina.
Tambin los detritus celulares pueden bajar la actividad de agentes tpicos como la polimixicina B.
Los cuerpos extraos en las heridas (clavos intramedulares) pueden proteger la bacteria de los antibiticos y la
fagocitosis, a travs de la formacin de un biofilm (glucoclix) en el sitio de infeccin. En tanto, los cationes
pueden afectar negativamente la actividad de los antibiticos en el sitio de infeccin.
Hay dos importantes grupos de drogas que reducen su actividad en presencia de magnesio, aluminio, hierro y
calcio (cationes): las fluoroquinolonas y los aminoglucsidos. El magnesio, hierro y aluminio tambin pueden
inhibir la absorcin oral de las fluoroquinolonas.
El medio cido en el tejido infectado puede disminuir la efectividad de cuatro drogas: clindamicina,
eritromicina, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Las penicilinas y tetraciclinas no se ven afectadas por el PH
tisular, pero la concentracin de hemoglobina en el sitio de infeccin baja la actividad de dichas drogas. Un
medio anaerobio reduce la efectividad de los aminoglucsidos porque el oxgeno no es necesario para su
penetracin dentro de la bacteria.
Como mencionamos anteriormente, el flujo sanguneo es necesario para entregar el antibitico en el sitio.
Concentraciones efectivas son difciles de lograr en tejidos pobremente vascularizados, como las extremidades
durante el shock, fragmentos seos secuestrados y vlvulas endocrdicas.

Penicilinas
Las penicilinas no se recomiendan para el tratamiento de la pioderma bacteriana en perros y gatos, ya que los
estafilococos son los organismos ms frecuentemente involucrados.
Los estafilococos producen -lactamasas en ms del 60% de los pacientes, lo que hace intiles a las penicilinas
para el tratamiento de numerosas infecciones por estafilococos. El cido clavulnico inactiva las -lactamasas,

ampliando as la eficacia de la amoxicilina frente a bacterias productoras de -lactamasa, como los


estafilococos.
La combinacin de cido clavulnico y amoxicilina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la pioderma
canina. Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen reacciones alrgicas.

Foliculitis bacteriana en un perro con demodicosis.

Cefalosporinas
Las cefalosporinas de primera generacin, como el cefadroxilo y la cefalexina, tienen un buen espectro de
actividad contra los organismos Gram (+), tales como el Staphylococcus intermedius. La resistencia de los
estafilococos contra las cefalosporinas es rara. La eficacia de las cefalosporinas de primera generacin contra los
organismos Gram (-) es limitada y, por ello, se desarrollaron generaciones posteriores para mejorar el espectro
contra estas bacterias. La cefovecina ha sido registrada recientemente para el tratamiento de la pioderma
bacteriana canina y felina en muchos pases.
Se prob la actividad in vitro de la cefovecina contra ms de 2.500 aislados de infecciones bacterianas caninas y
felinas y se inform de la actividad bactericida contra la mayora de los aislados Gram (-) y Gram (+).
En los estudios clnicos, la cefovecina demostr ser eficaz en el tratamiento de las infecciones cutneas caninas
y felinas. Debido a su alta vinculacin a las protenas del plasma y a su resorcin activa en los riones, las
concentraciones de suero de la cefovecina se mantienen durante un largo tiempo. La concentracin inhibitoria
mnima de cefovecina para S. intermedius se mantiene durante dos semanas, lo que la convierte en una
alternativa prctica a la administracin oral de antibiticos.
Las cefalosporinas se absorben rpidamente y se excretan predominantemente por los riones. Los efectos
adversos son raros: reacciones alrgicas, diarrea y/o vmitos.

Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas tienen un amplio espectro de actividad.
Se ha considerado a la enrofloxacina como un tratamiento eficaz para la pioderma canina, ya que alcanza las
concentraciones apropiadas en la piel y se acumula en las clulas inflamatorias. Sin embargo, se ha observado
un incremento en la resistencia de los estafilococos coagulasa positivos a la enrofloxacina del 1 al 5% desde su
introduccin hasta el ao 2002 (aproximadamente una dcada).
Se ha informado de que la marbofloxacina supuestamente tuvo xito en el tratamiento de la mayora de las
piodermas caninas. Tambin se ha informado de que otras fluoroquinolonas, tales como la ibafloxacina y la
pradofloxacina, son eficaces.
Los efectos adversos incluyen diarrea y vmitos;
en algunos animales jvenes en crecimiento, menores de 12 meses, podran producirse erosiones en los
cartlagos articulares y de crecimiento.
En los gatos, se ha informado de ceguera con la enrofloxacina a dosis >5 mg/kg/da y, por ello, este frmaco
debera usarse en dosis menores en los felinos o evitarse completamente.

Celulitis en un Pastor Alemn. Vase la ulceracin


y la hiperpigmentacin perifrica.

Macrlidos y lincosamidas
Los macrlidos (eritromicina) y las lincosamidas (lincomicina y clindamicina) han sido recomendados para el
tratamiento de las infecciones cutneas en los animales de compaa.
La eritromicina y la lincomicina son eficaces contra los organismos Gram (+).
La clindamicina adems tiene una alta eficacia contra bacterias anaerbicas. Sin embargo, se observa un
incremento en el ndice de resistencia en animales a los que se les administr una terapia antibitica
previamente.
La eritromicina es inactivada por el cido gstrico y debera administrarse en ayunas.
La lincomicina y la clindamicina pueden administrarse con comida. Los efectos adversos ms comunes afectan
al tracto gastrointestinal; particularmente, la eritromicina puede causar vmitos en perros y gatos.

Sulfonamidas potenciadas
Las sulfonamidas asociadas con trimetroprim u ormetoprim han sido usadas para el tratamiento de infecciones
de piel y de tejidos blandos de animales pequeos. Las concentraciones cutneas alcanzadas son, por lo general,
eficaces contra los estafilococos coagulasa positivos.
Los efectos adversos vistos con las sulfonamidas incluyen anorexia, depresin, poliuria/polidipsia, vmitos y
diarrea, cambios de personalidad, discrasias sanguneas, salivacin excesiva y otros.
Las sulfonamidas son lacrimotxicas.
El riesgo de queratoconjuntivitis seca, aunque frecuentemente considerado como idiosincrsico, se asocia al
peso corporal. Los perros que pesen menos de 12 kg tienen un mayor riesgo. Se recomienda realizar test
lacrimales semanales de Schirmer para controlar una posible reduccin de la produccin lacrimal,
especialmente en perros pequeos en tratamiento con estos frmacos.
Los Dobermann tienen un mayor riesgo de reacciones medicamentosas a las sulfonamidas por lo que deberan
usarse con gran precaucin en esta raza.

Razones del fallo de la terapia antibitica


Si la terapia antibitica no puede eliminar las bacterias, hay dos razones principales.
La razn ms obvia, por supuesto, es la resistencia del organismo al antibitico prescrito. Algunas bacterias
desarrollan resistencia ms fcilmente que otras y, especialmente, las bacterias Gram (-) tales como
Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli son frecuentemente resistentes a los antibiticos usados
comnmente para el tratamiento de las infecciones cutneas.
La resistencia bacteriana contra algunos antibiticos (especialmente la eritromicina y la clindamicina) es ms
comn en perros pretratados con estos antibiticos. Los estafilococos multirresistentes tambin han sido
mencionados en dermatologa veterinaria.
La segunda razn principal de fallo del tratamiento es el incumplimiento de la medicacin por parte del dueo.
Cuando se prescriben las pastillas, una dosis diaria es ms fcil de administrar que tres veces al da y los
antibiticos inyectables administrados por el veterinario evitan este problema completamente. A la hora de elegir
una terapia antibitica sistmica, ser necesario discutir en detalle las ventajas y desventajas de varios
antibiticos y regmenes con los dueos. Tales discusiones deberan formar la base de la eleccin de la terapia
antibacteriana.
Otro factor importante que influye en el resultado teraputico es el diagnstico y tratamiento exitoso de la
enfermedad primaria subyacente. Especialmente con las piodermas superficiales recurrentes secundarias a las
alergias asociadas con prurito severo, es posible ver una infeccin bacteriana que no responda a los antibiticos,
pero que responda al tratamiento de la enfermedad subyacente.