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Cncer Colon y Recto

Por: Felipe Pino Kunze.


A.- Epidemiologa:
- Es el 3 cncer en incidencia mundial.
- En Chile hay cerca de 2.000 casos nuevos
n
al ao, con 1.000 muertes.
- La mayor incidencia se concentra en la XI y XII regin.
- Su incidencia y mortalidad ha ido en aumento.
- No hay deferencias entre los sexos.
sexos
- Recurrencia de 15%.
B.- Patogenia:
1.- Factores ambientales:: Dieta rica en protenas y lpidos, y pobre en fibras.
2.- Factores genticos:
2.1.- Poliposis Adenomatosaa Familiar (PAF) (1%): Es una mutacin del gen APC (5q) autosmica
autos
dominante, con penetrancia cercana al 100%. Se desarrollan ms de 100 plipos adenomatosos en el
colon, los cuales, de no ser tratados, la mayora tiene cncer antes de los 50 aos.
(5
Es una mutacin autosmica
autos
2.2.- Cncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) (5-15%):
dominante, que altera genes reparadores de DNA. Habitualmente desarrollan el cncer antes de los 50
aos (Sd Lynch I: ms frecuente en colon derecho), pudiendo asociarse a otras neoplasias (Sd
( Lynch II:
endometrio,, estmago, pncreas, urotelio, etc).
2.3.- Cncer espordico:: Corresponde al 70% de los cnceres, compartiendo deleciones del 17p (p53) o
18q (DCC). La edad media de desarrollo de la enfermedad es de 60 aos. Dentro
Dentro de este mismo grupo,
hay Factores de Riesgo:
- Edad.
- DM y Resistencia a la Insulina.
- Sd Metablico.
- Colitis crnica (EII): A los 10 aos del Dx aumenta el RR un 1% al ao.
ao
- Plipos adenomatosos: Hx (Vellosos
Vellosos > Tubulovellosos > Tubulares),
Tubulares tamao > 2 cm,, mltiples y tiempo
de evolucin.
- Rt pelviana (dosis altas y con equipos antiguos).
* El plipo demora cerca de 15 aos para transformarse en cncer. Si se saca el plipo se frena el
desarrollo de la enfermedad. Estos son asintomticos. Se
S localizan de preferencia en sigmoides.
C.- Diagnstico: Lo fundamental es la sospecha clnica:
1.- Cambio del hbito intestinal (ms de un mes).
2.- Hematoquezia.
3.- Cambio en deposiciones (mucosidades intermitentes).
4.- Anemia (Colon DERECHO).
5.- CEG.
6.- Dolor y distensin.
7.- Pujo y tenesmo rectal (cncer rectal).
8.- Masa palpable (10%).
9.- Complicaciones:
- OI (15%) (Colon IZQUIERDO)
- Perforacin (1-2%).
- HDB (menor a 1%).

Frente a sospecha:

---> Colonoscopia y Biopsia a estudio A-P


---> Enema Baritado
---> TAC abdomen y pelvis.

Diagnstico diferencial:
Hematoquezia intermitente:
- Proctolgicos: Fisuras (dolor anal); hemorroides (historia de constipacin).
- Colitis/rectitis: Infeccin, EII, isquemia o actnica.
- Plipos.
- lcera rectal solitaria.
* A favor del cncer: hematoquezia de meses de evolucin, sin asociacin a constipacin crnica.
Paralelamente con cambios en hbito intestinal y apariencia de las deposiciones.
Otros:
- TDF.
- Divertculos.
- Sd. Anmico sin origen conocido.
* De sospechar por clnica y/o historia familiar se debe hacer colonoscopa total, ya que permite Dx (15% tienen Tu sincrnico), Bx y resecar lesiones pre-malignas (30-50% de pacientes).
D.- Etapificacin:
Colon: TAC T-A ---> (S) 80% para dx metstasis, 60% para LN y 50% para invasin transmural.
CEA ---> Nivel > 5ng/ml Qx tienen peor pronstico. Es til en seguimiento. Si no normaliza luego
de ciruga hay enfermedad persistente.
Recto: Los mismo del colon + TAC P y endosonografa rectal (nos habla del T y el N)
TNM:
Etapa I: T1 o T2.
T1

Invade submucosa.

T2

Invade parcialmente la muscular.

T3

Invade la subserosa o tejido pericolnico desperitonizado.

T4

Invade serosa y/o rganos vecinos.

N1
N2
N3

M1

Hgado, peritoneo, pulmn, cerebro y huesos.

Etapa II: T3 o T4.


Etapa III: N1 o N2.
Etapa IV: N3 o M1.

1-4 ganglios.
> 4 ganglios.
Ganglios en troncos vasculares (ej: mesentrica inferior).

* En CC las metstasis son las que matan.

E.- Tratamiento: El pilar curativo y paliativo es la Ciruga. Recidiva local < 4%.
1.- Ciruga:
1.1.- Paciente electivo: El objetivo oncolgico es resecar el tumor con su lecho linftico:
Colon: ---> Ciego, Colon Derecho y Transverso proximal: Hemicolectoma Derecha.
---> Colon Izquierdo y Sigmoides: Hemicolectoma Izquierda.
---> Transverso distal: Hemicolectoma Derecha extendida o una Hemicolectoma Izquierda
---> Tumor sincrnico o HNPCC: Colectoma total con anastomosis ileorrectal.
* Se recomienda ooferectoma bilateral en enfermedad curable.
* En pacientes con metstasis hepticas < 4 cms la reseccin puede ser curativa con SV libre de recada a
5 aos de 30%.
Recto: Hay dos elementos a considerar:
- Dificultad anatmica ---> resecciones inadecuadas con recidiva de 4 a 50% (experiencia del cirujano).
- Relacin con el esfnter anal ---> que podra sacrificarse (tericamente el 80% debiera conservarlo).
Tipos de Ciruga:
Tercio superior: (12 - 15 cm) ---> Reseccin anterior.
Tercio medio: (8- 11 cm) ---> Reseccin anterior con o sin ileostoma.
Tercio inferior: (0 - 7 cm).
---> Reseccin anterior con proteccin: Tumor a ms 5 cm desde el ano, diseccin
mesorecto con conservacin plexos autonmicos, anastomosis colorectal + ileostoma
transitoria.
---> Reseccin abdominoperineal (Miles): Tumor a menos de 5 cm desde margen anal, incluye
reseccin de ano y esfnter + colostoma terminal.
---> Reseccin local: Tumor <3cm + etapa I por endosonografa (uT1,uT2, uN0) + QT + RT postQx.
Histolgicamente bien diferenciados
** El menor margen macroscpico quirrgico libre de tumor que uno puede permitir es de 2 cm.
** Para obtener control local de la enfermedad y realizar una etapificacin adecuada se requiere de una
linfadenectoma adecuada y esto implica reseccin total del mesorecto.
1.2.- Paciente de urgencia:
- Paciente con Obstruccin Intestinal (OI): La OI es parcial, por lo que se puede prepara al paciente con
reposo GI de 72 hrs y enemas retrgrados.
- Tumor proximal al ngulo esplnico: Se puede resecar y anastomosar con ID de forma primaria, sin
mayor RR de filtracin que el electivo.
- Tumor distal al ngulo esplnico: El RR de filtrado es mayor (20%). Se reseca, dejando colostoma
proximal y fstula distal.
- En paciente inestable: Se realiza colostoma y se deja para 2 Qx la reseccin. De estar estable se
podra hacer todo junto (Hartmann), con reconstruccin a los 3-6 meses.

* En los tumores rectosigmoidales se puede realizar tratamiento endoscpico (endoprotesis


autoexpansible) que permite descomprimir el colon y prepararlo para una Qx posterior.
- Paciente con perforacin: Es infrecuente. Se puede producir adyacente al tumor o en el ciego. Hay alta
probabilidad de carcinomatosis peritoneal. Se puede hacer un Hartmann o reseccin ileocecal, con
ileostoma.
** Laparoscpica: En trminos de resultados no tiene diferencia con la Qx abierta. Las ventajas son las
mismas de toda laparoscpica, o sea, menor dolor, menor estada en hospital, reintegro precoz y
cosmtica. A partir de esto, podra ser til en paliativo y paciente de alto riesgo (por menor impacto
metablico).
2.- Tratamiento coadyuvante:
2.1.- Cncer de colon:
QT: 5-FU + Leucovorin (1 al mes) durante 6 meses (4 semanas postQx). Esto reduce en un 30% las
muertes por cncer (etapa III).
Etapa I: Slo Qx.
Etapa II: En grupo de RR: - Tumor localmente avanzado (+ Rt).
- Tumor complicado.
- < 40 aos.
- Hx: mucinoso, desdiferenciado,
invasor linftico, perineural o vascular.
Etapa III: Todos.
Etapa IV: A todos los operados con intencin curativa.
2.2.- Cncer rectal:
RT: Focalizada en pelvis preQx + QT como radiosensibilizador. La Qx ser 4 semanas post RT + QT.
Disminuye la tasa de recidiva local aproximadamente a un 10%
F.- Pronstico: En general es de buen pronstico. La reseccin es posible en ms de un 95%, siendo en
un 85% con intencin curativa, teniendo SV a 5 aos de un 60%:
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV

90%
70%
40%
20%.

G.- Seguimiento: Objetivo de Dx recidiva precoz asintomtica y/o tumor metacrnico, o resecar
rutinariamente los plipos adenomatosos. Se enfatiza lugares de metstasis (hgado, pulmn, hueso y
cerebro) y colon.
- CEA cada 3 meses en Etapa III.
- TAC A y Rx Tx cada 6 meses.
- En CR se agrega TAC P y endosonografa.

Screening:
1.- Asintomtico y sin antecedentes: A partir de los 50 aos.
- Colonoscopa Izq c/5 aos.
- Colonoscopa Total c/ 10 aos.
- TSOD anual.
2.- Antecedentes familiares de 1 y/o plipos: Colonoscopa total a los 40 aos.
3.- Vigilancia:
- Historia previa de plipos y/o CC: Colonoscopa total al ao (recurre en 15%).
- EEI: Colonoscopa total a los 10 aos del Dx.