Atencin urgente

Abordaje de las descompensaciones agudas

en la cirrosis heptica
Mercedes Vergara Gmez
Servicio de Digestivo. Corporacin Sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa.

Actuacin inmediata
La cirrosis heptica habitualmente es
asintomtica, hasta que se presentan
descompensaciones agudas, que son en
muchas ocasiones el motivo de diagnstico. Las
principales descompensaciones son la ascitis,
la hemorragia digestiva alta y la encefalopata
heptica, y todas ellas comportan un mal
pronstico.

La cirrosis heptica es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversin de la arquitectura normal en ndulos de
regeneracin estructuralmente anmalos. La cirrosis es la consecuencia final de un proceso inflamatorio provocado por numerosos factores patognicos; los ms frecuentes en nuestro
medio son la hepatitis crnica por virus C y el consumo crnico
excesivo de alcohol.
Clnicamente, la cirrosis es asintomtica durante un perodo
largo e indeterminado y puede no ser diagnosticada. A medida
que la lesin heptica progresa aparece hipertensin portal,
que determina las principales descompensaciones agudas en
estos pacientes (ascitis, hemorragia digestiva alta por varices
esofagogstricas y encefalopata heptica).
La presencia de cirrosis heptica descompensada favorece el
aumento de infecciones en estos pacientes por diversos mecanismos: translocacin bacteriana, alteraciones en los sistemas
inmunolgicos e instrumentalizacin. Las infecciones ms frecuentes son las de origen urinario, como peritonitis bacteriana
espontnea, bacteriemia espontnea o secundaria, empiema
bacteriano espontneo, neumona y celulitis.

lquido desde los capilares hepticos y esplcnicos a la cavidad

peritoneal y alteraciones sistmicas que determinan retencin
renal de sodio y agua.
Clnicamente, la ascitis provoca distensin abdominal y molestias inespecficas. La exploracin fsica objetiva distensin
abdominal con matidez en los flancos. Las actuaciones en el
rea de urgencias y el manejo posterior difieren en la ascitis de
novo y en la ascitis en un paciente cirrtico conocido con episodios previos de descompensacin hidrpica. En todos ellos
es primordial la correcta historia clnica y exploracin fsica del
enfermo, y la paracentesis diagnstica (tabla I) en los primeros
para el diagnstico y en los segundos para descartar la presencia de peritonitis bacteriana espontnea.
El anlisis inicial del lquido asctico en un paciente con ascitis de novo debe incluir valores de protenas totales (incluida
la albmina), recuento de clulas con frmula leucocitaria y
cultivo. En pacientes ya conocidos de cirrosis heptica y que ya
han presentado previamente episodios de ascitis slo ser necesario un recuento celular para descartar una peritonitis bacteriana espontnea. En el 85% de los pacientes con ascitis, sta
es la descompensacin de una cirrosis heptica previamente
asintomtica.
La ascitis se clasifica en 3 estadios en funcin de su intensidad:
Grado 1: ascitis mnima que slo se detecta por ecografa.
Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensin
abdominal, pero que no interfiere en las actividades de la
vida diaria.
Grado 3: ascitis grave que se caracteriza por malestar intenso.

Tabla I.

Criterios de paracentesis diagnstica

en pacientes con ascitis

A todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital

Ascitis
Actuacin inmediata
La ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal
y constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis. La
formacin de ascitis en la cirrosis es el resultado de la presencia simultnea de factores locales que favorecen el escape de

Los pacientes con ascitis y signos de infeccin peritoneal: dolor

abdominal, descompresin abdominal dolorosa y/o alteraciones de
la motilidad intestinal
Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, shock sptico)
Encefalopata heptica
Deterioro de la funcin renal
Paciente con ascitis y hemorragia digestiva alta
Antes de iniciar profilaxis antibitica

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Tabla II.

Abordaje de las descompensaciones agudas en la cirrosis heptica

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Causas de ascitis segn el gradiente

suero/albmina

Gradiente > 1,1 g/dl

Gradiente < 1,1 g/dl

Cirrosis heptica

Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohlica

TBC peritoneal

Ascitis por insuficiencia cardaca

Ascitis pancretica

Ascitis mixta (5%)

Ascitis biliar

Metstasis hepticas masivas

Infarto intestinal

Insuficiencia heptica aguda

Sndrome nefrtico

Sndrome de Budd-Chiari

Enfermedad del tejido conjuntivo

una dosis mxima de 400 mg de espironolactona o 120 mg

de furosemida. En los casos de ascitis de grado 3 se ha de
realizar asimismo una paracentesis evacuadora para facilitar el bienestar del paciente. Para evitar una disfuncin
circulatoria posparacentesis es fundamental la administracin de seroalbmina de forma paralela (8 g por litro de
ascitis evacuada).
La ascitis puede conllevar como complicaciones en el paciente con mayor insuficiencia heptica a la hiponatremia dilucional, la peritonitis bacteriana espontnea o el sndrome hepatorrenal.

Diagnstico diferencial

El tratamiento de la ascitis consiste en:

D
 ieta hiposdica (50-70 mEq) para favorecer un balance
negativo de sodio. La restriccin de lquidos no es necesaria a no ser que presenten hiponatremia dilucional importante (Na < 120-125 mmol/l).
Diurticos: son los frmacos eficaces para la eliminacin de
la ascitis. Se utilizan 2 tipos: los antagonistas de la aldosterona o distales (la espironolactona es el ms utilizado) y
los diurticos de asa (la furosemida es el ms usado). Los
primeros son los ms eficaces, pero cuando no son suficientes se han de utilizar en combinacin con los de asa. Se
van aumentando las dosis de forma progresiva, cuando no
hay una suficiente eliminacin neta de sodio y agua, hasta

Ante un primer episodio de ascitis es importante saber, sobre

todo si no se conoce una hepatopata de base, si la ascitis se
debe o no a hipertensin portal. Un dato que nos va a ayudar a
clasificar la etiologa de la ascitis con mayor exactitud es el gradiente de albmina entre sangre y lquido asctico (tabla II).

Criterios de derivacin
Ascitis de inicio: para realizar un estudio completo de la ascitis y determinar su origen por hipertensin portal o no.
Deterioro agudo de la funcin renal: para determinar el
origen de la misma y si es secundaria a diurticos o por un
sndrome hepatorrenal.
Ascitis a tensin: para la realizacin de paracentesis evacuadora para aliviar al paciente de las molestias.

Hemorragia digestiva alta por varices

esofagogstricas
Figura 1.

Esquema de actuacin en la hemorragia

digestiva alta por varices esofgicas.

Hematemesis o melenas en pacientes

con cirrosis heptica

Sospecha de hemorragia digestiva

alta por varices esofgicas

Iniciar tratamiento con frmacos vasoactivos:

somatoestatina o terlipresina

Realizar endoscopia diagnstica y teraputica

en las primeras 12 h tras la hemorragia

El desarrollo de varices es inherente a la presencia de cirrosis

heptica e hipertensin portal. El 40% de los pacientes asintomticos las presenta en el momento del diagnstico y a lo largo
de la evolucin un 90% las acaba desarrollando. Las varices sufren un proceso de dilatacin progresiva debido a aumentos de
la presin portal y del flujo sanguneo portocolateral. La pared
de las varices se rompe cuando la tensin que soporta excede
su lmite elstico. Las varices son las causantes del 80% de las
hemorragias en los pacientes cirrticos y a pesar de los avances
en el tratamiento hay un 10% de mortalidad inmediata y un
20% en las primeras 6 semanas.
La hemorragia digestiva alta por varices es una urgencia mdica que se manifiesta en forma de hematemesis o en forma de
hematoquecia de trnsito rpido que a ser posible ha de ser
tratada en unidades especializadas en el tratamiento de estos
pacientes.

Actuacin inmediata
Persistencia o recidiva
de la hemorragia

Control de la
hemorragia

Iniciar profilaxis
secundaria

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Valorar nueva endoscopia si

tras recidiva o taponamiento hay
persistencia. Valorar la posibilidad
de derivacin portosistmica
intraheptica (DPPI)

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Medidas generales
Estabilizar al paciente corrigiendo la hipovolemia con la
colocacin de un catter intravenoso para la perfusin de
lquidos expansivos y de sangre. Es importante corregir la
hipovolemia prolongada para evitar la insuficiencia renal
(fig. 1).
Prevencin de infecciones. En todo paciente con cirrosis
heptica y hemorragia digestiva alta por varices se debe

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realizar una paracentesis exploradora con anlisis del lquido asctico e inicio de profilaxis antibitica con 400 mg/12 h
de norfloxacino durante una semana.
P
 rofilaxis de la encefalopata heptica mediante la administracin de lactulosa oral, por sonda nasogstrica o en
enemas.
Medidas especficas
La recomendacin actual es que el tratamiento especfico ha de
ser doble, farmacolgico y endoscpico.
T
 ratamiento farmacolgico: se ha de iniciar desde el momento en que se sospecha el origen de la hemorragia, sin
esperar la confirmacin endoscpica con la administracin
de frmacos vasoactivos (somatostatina, 3 mg/12 h por va
intravenosa en perfusin, o terlipresina, 2 mg/4 h por va
intravenosa), que provocan vasoconstriccin esplcnica
con disminucin del flujo a travs de la vena porta y, por
tanto, de su presin.
T
 ratamiento endoscpico: es fundamental de forma urgente a ser posible en las primeras 12 h para diagnstico y
tratamiento. El tratamiento de eleccin es la colocacin de
bandas elsticas sobre la variz problemtica, y es complementario al farmacolgico.

gia gastrointestinal, alteraciones hidroelectrolticas, ingesta excesiva de protenas o deterioro agudo de la funcin
heptica. Para ello se ha de realizar una historia clnica
exhaustiva, un anlisis de sangre y orina, hemocultivos de
sangre, sedimento de orina y radiografa de trax. Una vez
detectado el posible factor precipitante, se ha de corregir
con tratamiento adecuado. En casos de EH sin factor precipitante hay que sospechar la presencia de un cortocircuito portosistmico.
El principal frmaco utilizado es la lactulosa o el lactitiol
(para reducir la carga nitrogenada de origen intestinal), ya
sea por va oral a dosis de 10-40 ml/4-12 h o por sonda nasogstrica si el paciente presenta una disminucin importante del nivel de consciencia. Si hay falta de respuesta o
imposibilidad para la va oral, se deben administrar enemas
de lactulosa en dosis de 300 ml en 1-2 l de agua.
En caso de incompatibilidad o mala tolerancia a la lactulosa o el lactitiol o bien falta de respuesta completa a ste,

Figura 2.

Manejo de la encefalopata heptica (EH)

Manifestaciones clnicas de EH
Alteraciones mentales
Asterixis
Fetor heptico

Diagnstico diferencial
El 80% de los episodios de hemorragia digestiva alta en el paciente con cirrosis heptica se deben a varices esofgicas. Sin
embargo, otras entidades, secundarias o no a hipertensin portal, pueden ser la causa (gastropata portal, ulcus duodenal,
esofagitis, etc.). El nico mtodo de diagnstico diferencial es
la realizacin de la endoscopia en las primeras 12 h despus de
la hemorragia digestiva en todo paciente con signos de sangrado activo.

Criterios de derivacin
H
 ematemesis o melenas: para diagnstico y tratamiento
del origen del episodio de hemorragia digestiva alta.

Diagnstico de EH
Excluir otras causas: TC o RM y analtica
Realizacin de electroencefalograma
Tests psicomtricos

Deteccin y tratamiento de los factores precipitantes

Analtica general, sedimento de orina, radiografa de trax,
paracentesis diagnstica y/o hemocultivos (si fiebre o EH
grado III-IV)

Tratamiento

Encefalopata heptica
La encefalopata heptica (EH) se define como el conjunto de
manifestaciones neuropsiquitricas observadas en pacientes
con disfuncin heptica o en presencia de comunicaciones
portosistmicas. El mecanismo patognico es complejo y multifactorial, pero uno de los principales factores implicados es la
acumulacin de amonio cerebral proveniente de una insuficiente depuracin por parte del hgado.
Las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica son
muy variables y pueden oscilar desde la irritabilidad o la disforia hasta el coma. Las ms frecuentes son las asterixis y las
alteraciones del grado de consciencia, de la personalidad y del
habla y el deterioro cognitivo. Segn la gravedad se clasifica en
4 grados, de menor a mayor gravedad.

EH aguda

EH crnica

Lactulosa o
lactitiol

Hospitalizacin (grados III y IV)

Lactulosa o lactitiol por va oral
por SNG o enemas

Tratamiento ineficaz
1. Aadir neomicina o rifaximina
2. Plantear trasplante heptico

Actuaciones inmediatas
D
 escartar posibles factores precipitantes (fig. 2): infecciones, toma de frmacos relajantes, estreimiento, hemorra-

RM: resonancia magntica; SNG: sonda nasogstrica;

TC: tomografa computarizada.

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Abordaje de las descompensaciones agudas en la cirrosis heptica

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se utilizan como alternativa los antibiticos. El ms utilizado ha sido la neomicina, pero dado que presenta como
efectos adversos insuficiencia renal o problemas ticos, se
est sustituyendo por la rifaximina, antibitico que no se
absorbe a nivel intestinal y que est exento de efectos secundarios relevantes.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se ha de establecer con otras causas
que provocan alteracin de la funcin cognitiva. En caso de
fiebre se debe descartar meningitis o encefalitis, por lo que tendra que realizarse una puncin lumbar. En caso de focalidad
neurolgica se debe sospechar una hemorragia subaracnoidea
o un accidente cerebrovascular y realizar una tomografa computarizada o resonancia magntica cerebral para confirmar el
diagnstico.

Criterios de derivacin
D
 eterioro agudo de las funciones superiores: para el diagnstico de EH y para el manejo de los factores precipitantes y del tratamiento. J

A tener en cuenta

Errores habituales
Administrar AINE a un paciente con cirrosis
heptica, ya que pueden deteriorar la funcin renal.
Aumentar las dosis de diurticos por ascitis sin un
buen control posterior de la funcin renal.
No realizar una paracentesis exploradora en
pacientes con ascitis y hemorragia digestiva alta
o fiebre (fundamental para descartar una posible
peritonitis bacteriana espontnea).
Administrar benzodiacepinas a un paciente con
cirrosis heptica.
No descartar una infeccin en un paciente con
encefalopata heptica.
Administrar dieta hipoproteica en pacientes con
encefalopata heptica. Se ha demostrado su
falta de utilidad en la evolucin del cuadro clnico
favoreciendo, por otro lado, la desnutricin en estos
pacientes.

Bibliografa recomendada

En los pacientes con ascitis se debe realizar un buen

control de las dosis de diurticos para evitar un
deterioro de la funcin renal.

Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Current management of portal

hypertension. J Hepatol. 2003;38:554-68.

Evitar la administracin de frmacos nefrotxicos

(sobre todo antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).

Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei At, et

al. Hepatic encephalopathy; definition, nomenclature, diagnosis, and
quantification; final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology Viena 1998. Hepatology. 2002;35:216-21.

En todo paciente con cirrosis heptica y

hematemesis o melenas se debe iniciar tratamiento
con frmacos vasoactivos, incluso antes del
diagnstico de la causa (la ms frecuente es varices
esofagogstricas).

Gines P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del Arbol I, Sola R,

et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis,
la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis
heptica. Gastroenterol Hepatol. 2004;27:535-44.

Administrar tratamiento antibitico con norfloxacino

para prevenir la peritonitis bacteriana espontnea.
Administrar lactulosa o lactitiol dado que, al tener un
mayor flujo de protenas en el intestino, tienen ms
facilidad de presentar una encefalopata heptica.
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe
realizar una valoracin exhaustiva de la causa
desencadenante.

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