Está en la página 1de 7

M.

PREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
REVISIN

sionan daos cerebrales, tanto focales como difusos, que se traducen


principalmente en dficit neuropsicolgicos y motores. Es evidente que
las alteraciones motoras provocan importantes discapacidades fsicas, pero las alteraciones neuropsicolgicas afectan a aspectos cognitivos, conductuales y emocionales, que son altamente discapacitantes
y que tienen un importante impacto, tanto en el mismo afectado como
en su familia, as como en su reinsercin sociofamiliar y laboral. Para
el manejo de estos dficit disponemos de un arsenal farmacolgico, que
puede contribuir a la mejora o recuperacin del paciente. De este
grupo de neurofrmacos cabe destacar los frmacos dopaminrgicos,
con la importante base de la dopamina en el correcto funcionamiento
de las reas cerebrales frontales. Conclusiones. Este trabajo confirma
las indicaciones que el uso de frmacos dopaminrgicos tiene a la hora
de intentar mejorar o acelerar la recuperacin de los dficit cognitivos
en pacientes con dao cerebral de origen traumtico. Sin embargo, es
importante destacar que, dada la complejidad de las funciones cognitivas y de sus mecanismos de recuperacin, sera preciso la realizacin
de estudios prospectivos, aleatorios, a doble-ciego y, a ser posible, con
grupo control, para poder determinar el autntico papel que desempean estos frmacos en el proceso de recuperacin de los pacientes con
dao cerebral de origen traumtico. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6]
Palabras clave. Amantadina. Bromocriptina. Dficit neuropsicolgicos. Dopaminrgicos. Rehabilitacin. Tratamiento. Traumatismo
craneoenceflico.

leses a nvel cerebral, tanto focais como difusas, que se traduzem


principalmente por dfices neuropsicolgicos e motores. evidente
que as alteraes a nvel motor provocam importantes incapacidades
fsicas, mas as alteraes neuropsicolgicas afectam aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais que so altamente incapacitantes
e que possuem um importante impacto, tanto no doente, como na sua
famlia, assim como na sua reinsero scio-familiar e laboral. Para
a abordagem destes dfices dispomos de um arsenal farmacolgico
que pode contribuir para a melhoria ou a recuperao do doente. Deste
grupo de neurofrmacos destacam-se os frmacos dopaminrgicos,
baseados na importncia da dopamina no funcionamento correcto
das reas cerebrais frontais. Concluses. Este trabalho confirma as
indicaes dos frmacos dopaminrgicos na melhoria ou na acelerao da recuperao dos dfices cognitivos em doentes com leso
cerebral de origem traumtica. Contudo, importante destacar que
dada a complexidade das funes cognitivas e dos seus mecanismos
de recuperao, seria necessria a realizao de estudos prospectivos, aleatrios, com dupla ocultao, possvel, com grupo de controlo, para poder determinar o autntico papel que estes psicofrmacos
desempenham no processo de recuperao dos doentes com leso
cerebral de origem traumtica. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6]
Palavras chave. Amantadina. Bromocriptina. Dfice neuropsicolgico. Dopaminrgico. Reabilitao. Tratamento. Traumatismo crnio-enceflico.

Terapia ocupacional en Neurologa


M. Prez de Heredia-Torres a, M.L. Cuadrado-Prez b
OCCUPATIONAL THERAPY IN NEUROLOGY
Summary. Aims. To review the fundamentals of occupational therapy (OT) and to present its possible contributions in the field
of neurological rehabilitation. Development. As its name suggests, OT is a form of treatment that makes use of occupations.
Furthermore, occupation is a purpose itself, since OT seeks to adapt the individual to the occupation and the occupation to the
individual. The postulates on which OT rests are: 1. The occupational nature of human beings, 2. Human dignity, and 3. A dual
therapeutic approach both focal and global. OT acts not only on the individual but also on the environment surrounding him
or her. Neurology is one of the most important fields of application for OT, as patients suffering from neurological illnesses are
often limited in their ability to perform activities of daily living. OT attempts to diminish or compensate for cognitive, perceptive
or motor deficiencies so that the neurological patient may reach the highest degree of functioning and independence. Although
up to now the efficiency of OT has not been evaluated in a systematic way, there are some studies that support its clinical usefulness
in certain neurological disorders, such as cerebrovascular diseases, dementias and multiple sclerosis. Conclusion. OT can
increase the independence and quality of life of neurological patients. New studies are needed to prove the efficacy of OT in
different disorders and to analyse its financial implications. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Key words. Activities of daily living. Allied health occupations. Occupational therapy. Nervous system diseases. Neurology.
Rehabilitation.

INTRODUCCIN
La terapia ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como
objeto de estudio la ocupacin y que recurre a ella como instrumento teraputico. Los terapeutas ocupacionales se valen de la
ocupacin como medio para conseguir que el individuo afectado
por un trastorno fsico o psquico alcance el mayor grado posible
de autonoma y de reinsercin en la sociedad. Aunque el concepto
de ocupacin es extraordinariamente complejo, lo podemos definir como el conjunto de actividades del ser humano encaminaRecibido: 19.12.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 26.01.02.
a

Terapeuta ocupacional. Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional.


b
Mdico especialista en Neurologa. Unidad de Patologa Mdica. Facultad
de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, Espaa.

366

das al logro de objetivos [1]. La TO utiliza actividades humanas


que son habituales en estado de salud, y que slo circunstancialmente adquieren valor teraputico [2].
Hoy en da, la TO todava es una gran desconocida dentro del
mbito sociosanitario. Este desconocimiento se puede atribuir a
una serie de circunstancias que tradicionalmente han caracterizado esta profesin. Hasta hace poco tiempo el nmero de terapeutas ocupacionales era muy reducido y su labor ha pasado desapercibida con relativa frecuencia. Por otra parte, durante muchos
Correspondencia: Marta Prez de Heredia Torres. Facultad de Ciencias de
la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Alcorcn
(Madrid). E-mail: m.perez@cs.urjc.es
2002, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372

TERAPIA OCUPACIONAL

aos la TO se ha aprendido viendo hacer a los terapeutas ocupacionales, sin que se hayan difundido suficientemente los principios cientficos y filosficos en los que se basa. Como afirman
Sbriller y Warschavski, cada terapeuta ocupacional ha ido aportando sus conocimientos basados en la experiencia de su trabajo,
a lo largo de los aos [3].
Entre los campos de actuacin de la TO, la Neurologa ocupa,
sin duda, un lugar destacado. El paciente con una enfermedad del
sistema nervioso a menudo sufre limitaciones en la ejecucin de
sus actividades de la vida diaria, y la labor del terapeuta ocupacional puede ayudarle a obtener un mayor grado de funcionalidad, a ser ms independiente y a disfrutar, en suma, de una vida
ms plena [4]. Si pretendemos que los pacientes neurolgicos
puedan beneficiarse de todos los medios teraputicos disponibles, debemos conocer, entre otras cosas, los fundamentos y las
posibles aportaciones de la TO. En este artculo intentaremos
delimitar los principios de la TO y esbozar sus aplicaciones en la
rehabilitacin neurolgica.
PERSPECTIVA HISTRICA
La aplicacin de la actividad ocupacional para la conservacin
del estado de salud y para combatir las enfermedades se ha
propugnado desde la Antigedad. Sin embargo, la reflexin
filosfica y el conocimiento cientfico sobre las propiedades
teraputicas de la ocupacin son mucho ms recientes [2,5]. En
el siglo XVII, el movimiento filosfico de la Ilustracin se concentra en el concepto de la naturaleza humana y se plantea la pregunta: quines somos? Con la llegada de la Revolucin Francesa y
su entorno intelectual, encabezado por Diderot y la Enciclopedia,
la pregunta pasa a ser: qu hacemos nosotros? En esta poca los
pensadores ponen el nfasis en la accin humana, que se convierte en el centro de estudio y atencin. Al aparecer, con el
tiempo, el mtodo cientificoanaltico, la enfermedad se aleja de
toda su connotacin de maleficio, se encuentra una explicacin
a su proceso y se transforma en algo que se puede tratar. As,
podemos considerar que en la Ilustracin y el empirismo se
hallan los cimientos de la TO [2].
El verdadero impulsor de la TO es Philippe Pinel, en el siglo
XVIII. Como mximo exponente del tratamiento moral, este autor
considera que la ocupacin debe ser un elemento esencial en el
manejo de los pacientes psiquitricos [6-8]. A partir de la obra de
Pinel, en los siglos XVIII y XIX se introducen actividades como la
msica, la literatura, el ejercicio fsico y las labores de artesana
en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales [5]. Pero
es en el siglo XX cuando la TO se instituye como profesin, a partir
de la especializacin de personas procedentes de otras profesiones, como la enfermera [9]. A principios del siglo XX, Susan
Tracy comienza a utilizar las actividades ocupacionales como
mtodo de valoracin del individuo [10]. El arquitecto George E.
Barton, tras su experiencia como paciente y como terapeuta, es
quien acua por primera vez el trmino de TO, cuando plantea
que, si hay una enfermedad ocupacional, debe haber, igualmente,
una terapia ocupacional [11,12]. La TO adopta una forma definitiva con la llegada de Adolf Meyer, gran defensor de la ocupacin
y de la organizacin del tiempo como sucesin de ritmos [13].
Eleanor Clark Slagle, discpula de Meyer, se aventura a elaborar
un plan de tratamiento con varias etapas, basado en la progresin
de las capacidades ocupacionales del paciente [14]. En el siglo
XX, la TO, que haba nacido ligada al campo de la Psiquiatra, se
extiende al tratamiento de los pacientes con deficiencias fsicas

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

[5]. De hecho, las circunstancias histricas que ms empuje dan


a la TO son las dos guerras mundiales, principalmente la segunda
[15,16]. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, en algunos pases
como Gran Bretaa la poblacin masculina disminuye notablemente. Se necesita que los que han sobrevivido sean independientes y productivos en un puesto de trabajo, pero muchos sufren
amputaciones y otras lesiones fsicas, junto a alteraciones psicolgicas debidas al trauma blico. En este contexto surge la figura
del terapeuta ocupacional dentro del equipo rehabilitador.
A partir de los aos sesenta, la TO se expande por todo el
mundo [5]. En nuestros das, esta profesin cada vez tiene ms
demanda, ante la inquietud creciente por mejorar la calidad de
vida de las personas discapacitadas. Adems, los contenidos y
enfoques se han reforzado con el diseo de nuevos modelos de
tratamiento, como el modelo de ocupacin humana de Gary
Kielhofner [17].
En nuestro pas comienzan a impartirse cursos de formacin
para terapeutas ocupacionales en la dcada de los sesenta. En
1964, por un decreto del Ministerio de Gobernacin, se crea la
Escuela Nacional de Terapia Ocupacional [18]. En 1967 la Escuela de Terapia Ocupacional se adscribe a la Escuela Nacional
de Sanidad. A partir de 1990, al entrar en vigor el Real Decreto
1420/1990, se implantan los estudios de TO con rango universitario [19]. La Universidad de Zaragoza es la primera en impartir
la Diplomatura en Terapia Ocupacional, en el curso 1991/1992.
En la actualidad, se forman terapeutas ocupacionales en 13 universidades espaolas.
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
Como ya hemos sealado, la TO es una forma de tratamiento que
utiliza la ocupacin como instrumento. La ocupacin tiene una
habilidad especfica para mejorar y mantener la organizacin de
los sistemas humanos afectados por la enfermedad [20]. Por lo
tanto, nos podemos valer de ella como medio para recuperar a la
persona enferma y sus capacidades. Esto es lo que hacemos, por
ejemplo, cuando ponemos a un paciente hemipartico a amasar
arcilla para realizar un jarrn, con el objetivo de recuperar la
destreza de sus manos.
La ocupacin, vista desde el ngulo de la TO, no slo es un
medio, sino una finalidad en s misma. Actuamos para lograr que
el individuo se adapte a la ocupacin (p. ej., cuando necesitamos
que un paciente con esclerosis mltiple se reincorpore a una jornada laboral de seis horas y trabajamos con l, por medio de una
actividad, para aumentar su resistencia a la fatiga) y la ocupacin
al individuo (p. ej., cuando modificamos un ratn de ordenador
para que un nio afectado por una parlisis cerebral pueda manejarlo a pesar de su enfermedad). No slo analizamos la ocupacin
propiamente dicha, sino tambin el componente humano que
conlleva dicha ocupacin y cmo el componente humano, durante la actividad, interacta con la propia ocupacin y con el entorno
[21]. Por ejemplo, si analizamos el puesto de trabajo de un jardinero, adems de las capacidades psicolgicas y fsicas que requiere la actividad de jardinera, consideramos las caractersticas particulares del individuo que la realiza, cmo responde y qu le
reporta a ese individuo en concreto.
El objetivo de la TO es la persona; el instrumento de la TO es
la ocupacin. Esto integra un amplio intervalo de conceptos biolgicos, psicolgicos y sociales que pueden llevar a confundir la
TO con un hacelotodo teraputico [20]. La TO utiliza mtodos
derivados de varias reas de conocimiento, pero todos ellos son

367

M. PREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL

filtrados a travs del paradigma de la ocupacin humana, para dar


como resultado un tratamiento de TO (Fig. 1). Los postulados que
configuran el paradigma de la TO se pueden condensar en tres
apartados: la naturaleza eminentemente ocupacional del hombre,
el respeto a la dignidad humana y un abordaje teraputico dual,
tanto focal como global.
La naturaleza ocupacional del hombre
Podemos partir de dos premisas: o bien que el hombre evolucion a animal racional cuando empez a utilizar objetos con una
intencin, o bien que el hombre empez a utilizar objetos y a
llevar a cabo ocupaciones cuando evolucion a la condicin de
racionalidad. Las ltimas teoras no han llegado todava a ratificar qu fue lo primero, pero la realidad indica que el hombre
tiene la necesidad innata de realizar o realizarse a travs de las
ocupaciones. Gary Kielhofner define la ocupacin como un
comportamiento que es motivado por un impulso intrnseco,
consciente de ser efectivo en el ambiente, a fin de desempear
o llevar a cabo una serie de roles individualmente interpretados,
que son modelados por la tradicin cultural y aprendidos a travs de un proceso de socializacin [20].
Las personas necesitan desarrollar sus capacidades y competencias para poder sentir que controlan su vida, para saber con qu
cuentan y cmo son. Si esto no sucede, se genera un sentimiento
de ineficacia. Por lo tanto, el hombre necesita de las ocupaciones
para probarse a s mismo y prever sus xitos o fracasos futuros en
diferentes actuaciones; de esta forma, aprende y se entrena a travs de las ocupaciones. Ante cualquier ocupacin, el ser humano
pone en funcionamiento su capacidad fsica (su habilidad, su
fuerza, su equilibrio, etc.), su capacidad mental (la memoria, la
atencin, la capacidad de resolucin de problemas, la creatividad,
etc.) e incluso algo absolutamente individual, su personalidad. Si
tomamos como ejemplo una ocupacin sencilla y cotidiana, el
acto de comer un sndwich, vemos que requiere de fuerza y coordinacin para cortarlo y llevarlo a la boca, de capacidad espacial y programacin mental para comenzar por un sitio y terminar
de comerlo por otro, as como de la impronta de la propia personalidad, ya que se puede optar por cortar los bordes, se puede
trocear en cuatro, se puede comer lentamente y con estilo o se
puede comer rpidamente y con la mano. Debemos tener en cuenta tambin que las tradiciones culturales y los procesos de socializacin demandan de la persona que participe y se involucre en
el ambiente por medio de las ocupaciones, y estas ocupaciones,
a su vez, catalogarn al individuo dentro de la sociedad [22].
Cuando una persona deja de desempear las ocupaciones que
habitualmente realizaba, necesita orientarse hacia otras para no
perder su independencia y su valor adquirido en el seno de la
sociedad. La enfermedad y sus secuelas ocasionan a menudo una
disfuncin ocupacional. El trabajo del terapeuta ocupacional consiste, precisamente, en proveer al sujeto enfermo de oportunidades para el desarrollo de la funcin ocupacional, hasta que l sea
capaz de mantener un ciclo adaptativo por s mismo [20].
La dignidad humana
El proceso de tratamiento de TO busca y necesita involucrar activamente al paciente en su propio proceso teraputico [23]. Desde
el primer contacto, el terapeuta ocupacional va a solicitar al paciente que l realice algo por s mismo. El terapeuta ocupacional trabaja
con el paciente, no para l o sobre l. El paciente ha podido conocer
sus limitaciones previamente, pero es con este profesional con el
que va a tener que empezar a actuar y a manejarse. Es posible que

368

Figura 1. Segn sus bases conceptuales, la terapia ocupacional toma


conocimientos de diferentes disciplinas para filtrarlos a travs del paradigma de la ocupacin y as obtener un tratamiento de terapia ocupacional.

tenga que llevar a cabo una actividad concreta de un modo diferente


a como la realizaba habitualmente, con lo cual se enfrenta a una
situacin de toma de conciencia de su nueva realidad. Por ejemplo,
un paciente hemipljico puede perder la capacidad de quitarse y
ponerse unos pantalones como lo haca con anterioridad y, junto al
terapeuta ocupacional, debe tratar de recuperar esta funcin o de
aprender a compensar sus limitaciones de algn modo.
Cuando un individuo sufre una fractura en su vida, debido a
una enfermedad que ocasiona unas secuelas, ha de volver a estructurarla, desde los aspectos ms elementales a los ms trascendentales. Nos enfrentamos a situaciones en las que las personas
pueden perder sus hbitos y rutinas diarias. En este contexto,
entendemos por hbito lo que refleja la forma en que una persona
organiza la totalidad de su espacio de vida, sus ocupaciones, sus
tareas de tiempo libre, etc. [17]. El terapeuta ocupacional debe
ensear al individuo a ser independiente de nuevo en todas sus
reas ocupacionales, pero el autntico protagonista ha de ser l.
Durante este proceso, la labor del terapeuta ocupacional es guiar
al paciente y acompaarlo en el desarrollo de sus nuevas metas.
En la prctica de la TO, uno de los obstculos ms difciles de
abordar es la falta de motivacin [23]. En muchas ocasiones la
naturaleza o la magnitud de la enfermedad afectan a la motivacin
del individuo, que no acepta su situacin y, como consecuencia,
no quiere hacer nada. Cmo motivamos a una persona en dichas
circunstancias para que lleve a cabo ocupaciones y se pueda realizar a travs de ellas? Debemos tener en cuenta que la motivacin
est influida por muchos factores, con inclusin de la enfermedad
en s misma, la causalidad o confianza personal, los intereses y los
valores propios de la persona, as como las condiciones ambientales. El terapeuta ocupacional deber trabajar todas estas reas a
travs del valor que el paciente otorga, tanto a la participacin en
una actividad concreta como a la futura aplicacin en otras actividades diferentes de las destrezas que puede desarrollar con esta
actividad. El terapeuta ocupacional ha de brindar las oportunidades al paciente para volver a desarrollar sus capacidades, pero ha
de ser el propio individuo, con sus intereses y valores, quien
oriente el proceso teraputico hacia lo que l realmente quiere
hacer con su vida [20].
Un punto de vista dual: focal y global
Las deficiencias en la estructura o funcionamiento de un rgano
o sistema corporal provocadas por la enfermedad pueden generar
alteraciones en el desempeo ocupacional. Por lo tanto, habr

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372

TERAPIA OCUPACIONAL

Figura 2. En terapia ocupacional, el entorno de la persona se conceptualiza


como un engranaje de cuatro componentes dinmicos: los objetos, las
tareas, los grupos sociales y la cultura.

Figura 3. Alza de vter que se indica para facilitar el paso de la sedestacin


a la bipedestacin.

Figura 4. Cuchillo tipo Nelson, que incorpora filo y tenedor, indicado para
conseguir la alimentacin independiente de aquellas personas que slo
tienen un miembro superior til.

Figura 5. Calzador de media, indicado para lograr la independencia en la


tarea de vestirse de las personas con limitacin de la flexin del tronco o
de la elevacin del miembro inferior.

fases o componentes dentro de determinadas ocupaciones que se


afectarn. Pero adems, en muchos casos, la dinmica de la ocupacin global y el resultado de sta pueden variar ostensiblemente y modificar el propio entorno del individuo. El terapeuta ocupacional no slo se fijar en el dficit focal para recuperar una
determinada actividad, sino tambin en cmo la modificacin o
ausencia de esta actividad afecta a todo el conjunto del quehacer
diario del individuo, as como a todo su ambiente [21]. Por ejemplo, un paciente con hemipleja izquierda slo va a poder acceder
a la cama por el lado derecho. En este caso, el terapeuta ocupacional reeducar la transferencia a la cama con una programacin de
movimientos diferentes, desde una posicin diferente y con una
duracin diferente, que va a modificar ya toda la rutina diaria del
enfermo. Adems, puede que haya que desplazar la cama si antes
estaba pegada a la pared y puede que su mujer tenga que ceder el
lado de la cama donde dorma habitualmente. En consecuencia,
nos podemos encontrar con que no slo va a cambiar la forma de
realizar la actividad, sino que este cambio va a condicionar muchos otros apartados de la vida.
El ambiente sobre el que acta la TO se puede describir como
una serie de cuatro crculos concntricos (Fig. 2) [24]:
Los objetos. En el crculo ms cercano a la persona encontramos
los objetos y materiales propios de la vida diaria. Los terapeutas
ocupacionales trabajan distintos aspectos de estos objetos: la

disponibilidad, la complejidad, la flexibilidad y el significado


simblico. En ocasiones, el terapeuta ocupacional deber adaptar los objetos de uso cotidiano (p. ej., colocar un alza de vter)
(Fig. 3). En otras, confeccionar ayudas tcnicas que faciliten
la realizacin de las actividades de la vida diaria (p. ej., un
cuchillo tipo Nelson o un calzador de media) (Figs. 4 y 5).
Las tareas. En un segundo crculo encontramos las tareas,
como el trabajo, el juego y las actividades de la vida diaria.
Las dimensiones de cada una de ellas que se abordan desde la
TO son: la complejidad, los lmites temporales, el grado de
intensidad o satisfaccin y la dimensin social.
Los grupos sociales. En un tercer crculo encontramos las
organizaciones y los grupos sociales, alrededor de los cuales
establecemos nuestros papeles y tareas necesarias para el funcionamiento en grupo. Las dimensiones que se trabajan en
este estrato son: el tamao del grupo, su funcin, la permeabilidad de sus lmites y la complejidad de su estructura.
La cultura. En el ltimo crculo encontramos la cultura, concebida como el conjunto de creencias, valores, normas, costumbres y comportamientos compartidos por un grupo y comunicados de una generacin a otra. Las tres dimensiones
que abordamos dentro de la cultura son: la naturaleza del
trabajo y el juego, la dimensin espaciotemporal del trabajo
y el juego y la transmisin de conocimientos y valores.

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

369

M. PREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
Tabla I. Tratamiento de terapia ocupacional en un paciente con secuelas
de un infarto hemisfrico izquierdo (ejemplo).

Tabla II. Tratamiento de terapia ocupacional en una paciente con demencia


(eje mplo).

O bjetivo

Tratamiento

O bjetivo

Tratamiento

M ejorar el arco articular del hombro


y la mueca, aumentar la fuerza y
conseguir coordinacin
y motricidad fina

Telar de mano
Fabricacin de figuritas con arcilla
Pintura

Compensar la hemianopsia
Efectuar un cambio de dominancia

Ejercicios y juegos de percepcin


y seguimiento visual con un
ordenador
Caligrafa con la mano izquierda
en soportes de diferentes texturas

M antener las capacidades


mentales como la memoria,
la atencin, la percepcin,
la comunicacin, la programacin
de actividades y la orientacin
te mporoespacial

Estimulacin cognitiva a travs


de actividades como la pintura,
trabajos con pasta de papel,
actividades de psicomotricidad
y juegos

Retrasar el progresivo avance


de la apraxia y la afasia

Actividades grupales
Teatro
Telares

Eliminar las barreras arquitectnicas


y adaptar el hogar

Tabla de baera
Alza de vter
Barandilla por el pasillo

M antener las actividades de la


vida diaria que realiza de forma
independiente

Adquirir las actividades de la vida


diaria de alimentacin
y transferencia a un vehculo
de forma independiente

Entrenamiento en el uso de ayudas


tcnicas (cuchillo tipo Nelson)
Entrenamiento en una correcta
posicin para entrar y salir del coche

Actividades simuladas de
alimentacin en el centro de da
Actividades fsicas donde se
requiere deambulacin y el paso
de sedestacin a bipedestacin,
como un paseo por jardines con
frecuentes paradas

Adaptar el hogar para facilitar


la independencia y evitar cadas

Ensear movimientos ergonmicos


al cuidador principal, para ayudar al
paciente en las actividades bsicas
de la vida diaria

Prctica de maniobras y posiciones


correctas para las diferentes
actividades de la vida diaria

Eliminacin de posibles obstculos


como alfombras
Tabla de baera
Alza de vter
Correcta iluminacin del dormitorio
Altura adecuada de la cama y el
asiento habitual

Entrenar a la familia en el trato


con la paciente

Enseanza de movimientos
ergonmicos al cuidador principal
Mostrar cmo deben pautar las
actividades a la paciente, para que
ella realice tareas en su casa

Prevenir la aparicin de un estado


depresivo

Informar a los familiares de la


importancia que para ella tiene el
salir a comer con ellos los domingos
Incentivar la ocupacin que le
resulta ms satisfactoria,
el ganchillo

El enfoque del ambiente presentado por algunos autores norteamericanos ha hecho surgir una nueva tendencia dentro de la TO. En la
actualidad, se propone recurrir al conocimiento de los terapeutas
ocupacionales sobre el ambiente con el fin de prevenir futuras disfunciones ocupacionales dentro del marco laboral y educacional [25].
LA TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL CAMPO DE LA NEUROLOGA
Las enfermedades neurolgicas dan lugar a numerosas deficiencias fsicas y psicolgicas que hacen que los individuos afectados
presenten a menudo disfunciones ocupacionales. De hecho, la
Neurologa es uno de los campos de aplicacin ms importantes
de la TO. El terapeuta ocupacional puede abordar los trastornos
cognitivos (desorientacin temporoespacial, problemas del lenguaje, apraxias, agnosias, alteraciones de la memoria, heminegligencia, etc.), los trastornos motores (paresia, incoordinacin, movimientos anormales, etc.), los trastornos sensitivos o sensoriales
(prdida de visin o de audicin, alteraciones campimtricas,
dficit de propiocepcin, etc.) e incluso las alteraciones del nivel
de conciencia (somnolencia, estupor, etc.). El terapeuta debe tratar de disminuir o compensar estas deficiencias para que el paciente neurolgico alcance el mayor grado posible de autonoma
y de funcionalidad. En cualquier caso, las indicaciones de un
tratamiento ocupacional deben tener en cuenta las condiciones
particulares de cada individuo concreto en cada estadio de la
enfermedad. En general, en los procesos estticos (enfermedades
cerebrovasculares, traumatismos, parlisis cerebral, etc.) la TO
persigue la recuperacin funcional y la compensacin de los dficit residuales. En las enfermedades progresivas (esclerosis mltiple, enfermedades degenerativas, etc.) el objetivo general debe
ser facilitar el mantenimiento de la actividad y mantener una
buena calidad de vida, mientras esto sea posible [4].
Aunque la descripcin detallada de las tcnicas de TO en los
distintos sndromes neurolgicos excede los lmites de este trabajo, podemos perfilar las lneas generales de la actuacin de TO en

370

algunos de los procesos ms frecuentes. Entre los pacientes que


pueden ser subsidiarios de un tratamiento ocupacional, se encuentran los que sufren secuelas despus de una enfermedad cerebrovascular. En la rehabilitacin de un paciente que ha sufrido
un ictus, el terapeuta ocupacional es el responsable de la reeducacin de las actividades de la vida diaria. Para ello, busca potenciar las funciones cognitivas, perceptivas y motoras que se han
podido afectar como consecuencia de la lesin con un particular
nfasis en la recuperacin de la motricidad fina de las manos y,
adems, trata de compensar los dficit permanentes con nuevas
estrategias en la ejecucin de las actividades [26-31]. Mostramos,
como ejemplo, el tratamiento de un varn de 60 aos de edad,
diestro, que ha sufrido un infarto cerebral hemisfrico izquierdo
con afasia motora, hemipleja derecha, hemianopsia homnima
derecha y labilidad emocional. El trastorno del lenguaje ha remitido con logoterapia. Con fisioterapia ha logrado una marcha
independiente, aunque inestable, con la ayuda de un bastn canadiense. En el miembro superior derecho presenta prdida del arco
de recorrido articular del hombro y la mueca, disminucin de
fuerza de grado 3/5 e incapacidad para ejecutar movimientos
finos, aunque s es capaz de completar una garra a mano plena. El
paciente es corredor de bolsa, est casado con una mujer 20 aos
ms joven y tiene siete hijos, que todava dependen econmicamente de l. En la actualidad no realiza ninguna actividad bsica
de la vida diaria por s mismo, pero manifiesta que slo necesita
ser independiente para la transferencia a un coche y la alimenta-

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372

TERAPIA OCUPACIONAL

cin, porque en las otras actividades ya le ayudaba su esposa,


incluso antes de su enfermedad. Como quiere seguir al frente de
sus negocios, su mayor inters es conseguir un cambio de dominancia manual, para poder tener una firma autorizada ante notario. Se confecciona un tratamiento basado en ocupaciones para
cumplir los objetivos marcados (Tabla I).
Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento ocupacional son los que sufren demencia. Ante un cuadro
de demencia progresiva, el terapeuta ocupacional trata de retrasar
el deterioro cognitivo y potenciar las capacidades residuales con
el fin de conseguir el mayor grado posible de autonoma para el
paciente y ms calidad de vida, tanto para l como para su familia
[32-36]. Para ilustrar un tratamiento de este tipo, podemos considerar el caso de una mujer de 70 aos de edad, diagnosticada de
probable enfermedad de Alzheimer segn los criterios de NINCDS-ADRDA, con una puntuacin en el MMSE de Folstein de 22
y un ndice de Barthel de 60. Desde el punto de vista neuropsicolgico, presenta marcada disminucin de la memoria reciente,
apraxia y afasia leves, ninguna afectacin gnsica y desorientacin temporoespacial. Sus perodos de atencin y concentracin
no superan los seis minutos. Es incapaz de realizar actividades de
programacin compleja, pero s puede ejecutar actividades compuestas por dos actos motores simples. Su movilidad no se ha
afectado, aunque ya ha sufrido dos cadas en el hogar, donde vive
con su hijo, su nuera y dos nietos adolescentes. La paciente se
mantiene prcticamente inactiva todo el tiempo y ha abandonado,
poco a poco, las labores de ganchillo, la nica actividad recreativa
a la que se dedicaba cotidianamente en los ltimos aos. El cuidador principal la ayuda en las actividades bsicas de la vida
diaria (bao, aseo, vestido, transferencias a la cama, subir y bajar
escaleras y acceso al vter). Las nicas actividades que realiza de
forma independiente son las de alimentacin y deambulacin. En
la actualidad, su mayor inters es ir a comer a un restaurante
chino, al que acude regularmente con sus familiares todos los
domingos. El tratamiento ocupacional se lleva a cabo en un centro de da. El terapeuta ocupacional se marca como objetivo principal mantener la independencia en la deambulacin y la alimentacin, para que la paciente pueda seguir integrada dentro de las
actividades sociales de su familia (Tabla II).
La TO se aplica, desde hace mucho tiempo, en la rehabilitacin
de pacientes con afecciones neurolgicas. Sin embargo, por el
momento se han realizado pocos estudios comparativos para evaluar su eficacia en distintas enfermedades. Es posible que esta carencia se deba, al menos en parte, a la dificultad de analizar los
efectos de la TO de forma aislada en pacientes que reciben un
tratamiento rehabilitador multidisciplinar, que incluye, adems,

otras modalidades teraputicas (fisioterapia, logoterapia, etc.). En


el campo de las enfermedades cerebrovasculares se han llevado a
cabo algunos ensayos clnicos en los ltimos aos. Aunque los
resultados de estos ensayos no son homogneos, en general avalan
la utilidad clnica de la TO en la rehabilitacin del ictus. Parece
demostrado que los pacientes tratados con programas de TO logran
una mayor independencia que los pacientes no tratados a corto
plazo (a los dos o tres primeros meses del episodio) [37,38]. Lo que
de momento no est claro es si los beneficios de la TO son persistentes: mientras que en algunos estudios las valoraciones realizadas a los 6 y a los 12 meses del ictus s encuentran un mayor grado
de independencia en los pacientes que se han tratado [39,40], en
otros estudios las diferencias a largo plazo entre los sujetos tratados
y los no tratados no son significativas [37,38,41]. Tambin se han
realizado algunos estudios en el mbito de las demencias, que
demuestran que la TO puede incrementar tanto el grado de independencia de los pacientes como la calidad de vida de sus cuidadores [42,43]. Por otra parte, un estudio publicado recientemente
indica que un programa de TO encaminado a una disminucin del
gasto energtico puede reducir la sensacin de fatiga en sujetos
diagnosticados de esclerosis mltiple [44]. Finalmente, aunque
todava no se han llevado a cabo estudios amplios y comparativos,
existen evidencias de que la TO tambin puede ser eficaz en otros
procesos neurolgicos, como los traumatismos craneoenceflicos
[45,46], los tumores intracraneales [47] y la parlisis cerebral [48].
CONCLUSIONES
La TO pretende beneficiar al paciente que sufre una disfuncin
ocupacional de componente fsico o psquico, a travs de su involucracin activa en las ocupaciones. De este modo, la TO facilita a la persona enferma la adquisicin de las habilidades y los
hbitos necesarios para su vida diaria y su integracin en la sociedad. Las deficiencias de origen neurolgico provocan a menudo
limitaciones en la ejecucin de las actividades de la vida diaria
que pueden abordarse con un tratamiento ocupacional. La TO
puede ayudar al paciente neurolgico a obtener un mayor grado
de funcionalidad y de autonoma, lo que puede redundar en una
mayor calidad de vida, tanto para l como para sus familiares y
cuidadores. Adems, el aumento del grado de actividad y de independencia de los pacientes podra suponer una reduccin de los
costes econmicos, tanto personales y familiares como sociales.
Aunque ya existen estudios que demuestran la utilidad clnica de
la TO en algunas afecciones neurolgicas, se necesitan nuevos
estudios que evalen la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen, adems, sus implicaciones econmicas.

BIBLIOGRAFA
1. Clark FA, Parham D, Carlson ME, Frank G, Jackson J, Pierce D, et al.
Occupational science: academic innovation in the service of occupationals therapy. Am J Occup Ther 1991; 45: 300-10.
2. Gmez-Toln J. Fundamentos metodolgicos de la terapia ocupacional. Zaragoza: Mira; 1997.
3. Sbriller L, Warschavski G. Terapia ocupacional: teora y clnica. 2 ed.
Buenos Aires: Ricardo Vergara; 1991.
4. Wilsdon J. Introduction to neurology. In Turner A, Foster M, Johnson
SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New
York: Churchill Livingstone; 1996. p. 377-93.
5. Reed KL. Los comienzos de la terapia ocupacional. In Hopkins HL,
Smith HD, eds. Terapia ocupacional. 8 ed. Madrid: Panamericana; 1998.
p. 26-43.
6. Lan-Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat; 1978.
7. Peloquin SM. Moral treatment: contexts considered. Am J Occup Ther
1989; 43: 537-44.

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

8. Peloquin SM. Moral treatment: how a caring practice lost its rationale.
Am J Occup Ther 1994; 48: 167-73.
9. Metaxas VA. Eleanor Clarke Slagle and Susan E. Tracy: personal and
professional identity and the development of occupational therapy in
Progressive Era America. Nurs Hist Rev 2000; 8: 39-70.
10. Peloquin SM. Occupational therapy service: individual and collective
understandings of the founders, Part 1. Am J Occup Ther 1991; 45:
352-60.
11. Barton IG. Consolation house, fifty years ago. Am J Occup Ther 1968;
22: 340-5.
12. Breines E. Who originated the term occupational therapy? Am J Occup
Ther 1987; 41: 192-4.
13. Meyer A. The philosophy of occupational therapy. Am J Occup Ther
1977; 31: 639-42.
14. Bing RK. Eleanor Clark Slagle Lectureship 1981. Occupational therapy revisited: a paraphrasic journey. Am J Occup Ther 1981; 35: 499-518.

371

M. PREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
15. Friedland J. Occupational therapy and rehabilitation: an awkward alliance. Am J Occup Ther 1998; 52: 373-80.
16. Colman W. Structuring education: development of the first educational
standards in occupational therapy, 1917-1930. Am J Occup Ther 1992;
46: 653-60.
17. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 2 ed.
Philadelphia: FA Davis; 1997.
18. Decreto 3097/1964, de 24 de septiembre, por el que se crea la Escuela
de Terapia Ocupacional (BOE n. 246, de 13 de octubre).
19. Real Decreto 1420/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el
ttulo universitario oficial de Diplomado en Terapia Ocupacional y las
directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a
aqul (BOE n. 278, de 20 de noviembre).
20. Kielhofner G. Health through occupation: theory and practice in occupational therapy. Philadelphia: FA Davis; 1983.
21. Nelson DL. Occupation: form and performance. Am J Occup Ther 1988;
42: 633-41.
22. Rivera C, Sim S. Organizacin del conocimiento en terapia ocupacional; una aproximacin al paradigma. In Polonio B, Durante P, Noya B,
eds. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. Madrid: Panamericana; 2001. p. 49-63.
23. Burke JP. A clinical perspective on motivation: pawn versus origin.
Am J Occup Ther 1977; 31: 254-8.
24. Kielhofner G. A model of human occupation: theory and application. 2
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
25. Pierce D. Occupation by design: dimensions, therapeutic power, and
creative process. Am J Occup Ther 2001; 55: 249-59.
26. Jackson S. Cerebrovascular accident. In Turner A, Foster M, Johnson
SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New
York: Churchill Livingstone; 1996. p. 433-61.
27. Sandin KJ, Mason KD. Manual of stroke rehabilitation. Boston:
Butterworth-Heinemann; 1996.
28. Pfeffer MM, Reding MJ. Stroke rehabilitation. In Lazar RB, ed. Principles of neurologic rehabilitation. New York: McGraw-Hill; 1998. p.
105-19.
29. Hernndez-Franco J. Rehabilitacin del paciente con enfermedad vascular cerebral. In Barinagarrementera F, Cant C, eds. Enfermedad
vascular cerebral. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 371-9.
30. Good DC. Neurorehabilitation. In Toole JF, ed. Cerebrovascular disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 262-82.
31. Aguilar-Barber M, Chaler-Vilaseca J. Rehabilitacin y reintegracin
social del paciente con ictus. Continua Neurolgica 1999; 2: 115-29.
32. Gonzlez-Mas R. Enfermedad de Alzheimer. Rehabilitacin. In
Gonzlez-Mas R, ed. Rehabilitacin mdica de ancianos. Barcelona:
Masson; 1995. p. 215-27.
33. Gonzlez-Mas R. Rehabilitacin del paciente con sndrome de Alzhei-

mer. In Gonzlez-Mas R, ed. Rehabilitacin mdica. Barcelona: Masson; 1997. p. 295-305.


34. Poole J. Older people. In Creek J, ed. Occupational therapy and mental
health. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 357-75.
35. Durante P, Altimir S. Demencia senil. In Durante P, Pedro P, eds. Terapia ocupacional en geriatra: principios y prctica. Barcelona: Masson;
1998. p. 117-32.
36. Chapinal A. Involuciones en el anciano y otras disfunciones de origen
neurolgico: gua prctica para el entrenamiento de la independencia
personal en terapia ocupacional. Barcelona: Masson; 1999.
37. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from
hospital: randomised controlled trial. Br Med J 2000; 320: 603-6.
38. Logan PA, Ahern J, Gladman JR, Lincoln NB. A randomized controlled
trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin Rehabil 1997; 11: 107-13.
39. Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T.
Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 278-80.
40. Walker MF, Hawkins K, Gladman JRF, Lincoln NB. Randomised controlled trial of occupational therapy at home: results at 1 year. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 267-8.
41. Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE, Dewey ME, Lincoln NB, Barer
D, et al. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and
conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group.
Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil 2001; 15: 42-52.
42. Bach D, Bach M, Bohmer F, Fruhwald T, Grilc B. Reactivating occupational therapy: a method to improve cognitive performance in geriatric patients. Age Ageing 1995; 24: 222-6.
43. Gitlin LN, Corcoran M, Winter L, Boyce A, Hauck WW. A randomized, controlled trial of a home environmental intervention: effect on
efficacy and upset in caregivers and on daily function of persons with
dementia. Gerontologist 2001; 41: 4-14.
44. Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 2001; 82: 449-56.
45. Soderback I. The effectiveness of training intellectual functions in adults
with acquired brain damage. An evaluation of occupational therapy
methods. Scand J Rehabil Med 1988; 20: 47-56.
46. Neistadt ME. Occupational therapy treatments for constructional deficits. Am J Occup Ther 1992; 46: 141-8.
47. Prez de Heredia M, Cuadrado ML, Rodrguez G, Lpez S, Miangolarra
JC. Eficacia de la terapia ocupacional en adolescentes con neoplasias
intracraneales. Estudio piloto. Rehabilitacin (Madr) 2001; 35: 140-5.
48. Sakemiller LM, Nelson DL. Eliciting functional extension in prone
through the use of a game. Am J Occup Ther 1998; 52: 150-7.

TERAPIA OCUPACIONAL EN NEUROLOGA


Resumen. Objetivo. Revisar los fundamentos de la terapia ocupacional
(TO) y dar a conocer sus posibles aportaciones en el mbito de la rehabilitacin neurolgica. Desarrollo. La TO es una forma de tratamiento
cuyo instrumento es la ocupacin. Adems, la ocupacin es una finalidad
en s misma, ya que la TO busca adaptar el individuo a la ocupacin y
la ocupacin al individuo. Los postulados sobre los que se basa la TO
son: 1. La naturaleza ocupacional del hombre, 2. La dignidad humana,
y 3. Un abordaje teraputico dual, tanto focal como global. La TO acta,
no slo sobre el individuo, sino tambin sobre su entorno. La Neurologa es uno de los campos de aplicacin ms importantes de la TO, ya
que los pacientes con enfermedades neurolgicas a menudo sufren
limitaciones en la ejecucin de las actividades de la vida diaria. La TO
trata de disminuir o compensar las deficiencias cognitivas, perceptivas
o motoras para que el paciente neurolgico alcance el mayor grado
posible de funcionalidad y de autonoma. Aunque de momento no se ha
evaluado la eficacia de la TO de forma sistemtica, existen estudios que
avalan su utilidad clnica en algunas afecciones neurolgicas, como las
enfermedades cerebrovasculares, las demencias y la esclerosis mltiple.
Conclusin. La TO puede incrementar la independencia y la calidad de
vida de los pacientes neurolgicos. Se necesitan nuevos estudios que
demuestren la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen
sus implicaciones econmicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Enfermedades del sistema nervioso. Neurologa. Profesiones sanitarias. Rehabilitacin.
Terapia ocupacional.

TERAPIA OCUPACIONAL EM NEUROLOGIA


Resumo. Objectivo. Rever os fundamentos da terapia ocupacional (TO)
e dar a conhecer os seus possveis contributos no mbito da reabilitao
neurolgica. Desenvolvimento. A TO uma forma de tratamento cujo
instrumento a ocupao. Alm disso, a ocupao uma finalidade em
si mesma, uma vez que a TO procura adaptar o indivduo ocupao e
a ocupao ao indivduo. Os postulados sobre os quais se baseia a TO
so: 1. A natureza ocupacional do homem; 2. A dignidade humana, e 3.
A abordagem teraputica dual, tanto focal como global. A TO actua no
s sobre o indivduo, como tambm sobre o seu meio envolvente. A
Neurologia um dos campos de aplicao mais importantes da TO, uma
vez que os doentes com doenas neurolgicas sofrem continuamente
limitaes na execuo das actividades da vida diria. A TO procura
diminuir ou compensar as deficincias cognitivas, perceptivas ou motoras para que o doente neurolgico alcance o maior grau possvel de
funcionalidade e de autonomia. Embora de momento no se tenha avaliado a eficcia da TO de forma sistemtica. Existem estudos que defendem a sua utilidade clnica em algumas afeces neurolgicas, como as
doenas crebro-vasculares, as demncias e a esclerose mltipla. Concluso. A TO pode aumentar a independncia e a qualidade de vida dos
doentes neurolgicos. So necessrios novos estudos que demonstrem
a eficcia da TO em doenas distintas e que analisem as suas implicaes econmicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Palavras chave. Actividades da vida diria. Doenas do sistema
nervoso. Neurologia. Profisses de sade. Reabilitao. Terapia
ocupacional.

372

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372