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PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

LA ENTREVISTA CONDUCTUAL COMO HERRAMIENTA


DE EVALUACIN
Adaptacin de Morganstern, K.P. (1993) Entrevista
conductual. En A.S. Bellack y M. Hersen. Manual Prctico de
Evaluacin de Conducta. Descle de Brower: Bilbao. Captulo
4.
La entrevista conductual ha sido siempre parte integrante de
la evaluacin conductual y del proceso teraputico. En estas
entrevistas se establece la relacin teraputica, se toman las
primeras decisiones clnicas importantes, y el terapeuta
comienza a recoger la informacin con la que se establecen
los objetivos y prioridades del tratamiento. A pesar del
aumento del inters y de la literatura sobre evaluacin
conductual durante la ltima dcada, a menudo no queda
clara la manera de obtener la informacin necesaria, i. e.,
cmo se dirige la entrevista. El propsito de este captulo es
proporcionar a los clnicos un marco de referencia durante las
fases iniciales de la evaluacin, en base a unos hechos y
procedimientos prcticos de entrevista conductual.
Este captulo se divide en dos secciones. En la primera
parte se discuten algunos supuestos importantes en la
entrevista conductual, incluidas metas de la evaluacin,
identificacin del problema y seleccin del objetivo,
consideraciones ticas, y el rol de las variables relacionales.
La segunda parte se centra principalmente en algunos
procedimientos y mtodos empleados en la entrevista
conductual y presenta algunas ilustraciones clnicas.
La evaluacin suele requerir informacin de varias
fuentes: la familia de cliente, su jefe, amigos, compaeros,

etc. Adems, suele tener diferentes objetivos (Haynes, 1978;


Wiens, 1985). Sin embargo, en este captulo se ha puesto el
nfasis en la informacin que proporciona el cliente individual
durante el proceso de terapia.
CONCEPTOS DE LA ENTREVISTA CONDUCTUAL
Metas de la Evaluacin
La entrevista conductual est ntimamente unida a las
metas principales de la evaluacin y terapia de conducta. La
evaluacin es un proceso complejo y continuo (Kanfer, 1985),
cuya principal meta es la identificacin exacta de los
problemas de un cliente. En la entrevista conductual se
recoge informacin que permite al clnico definir y entender
completamente la naturaleza y contexto de una(s) conducta(s)
problemtica(s) del individuo. Este anlisis conductual
funcional establece las covariaciones precisas entre los
cambios en las condiciones del ambiente y los cambios en las
conductas seleccionadas (Mishel, 1971); esto es el ABC
(antecedentes, conductas y consecuencias) del control de la
conducta (OLeary & Wilson, 1975, p. 25).
Este microanlisis conductual se puede distinguir del
macroanlisis conductual, en que el ltimo establece
relaciones posibles entre los problemas que presenta el
cliente (Emmelkamp, 1982). Estos anlisis suponen un reto
importante a quienes critican que las aproximaciones
conductuales son limitadas y superficiales. Una concepcin
ms amplia tiene que incluir la exploracin de dinmicas
conductuales y subrayar los determinantes de los
problemas que presenta el cliente, proporcionando unos

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PRCTIOCO DE EVALUACIN DE CONDUCTA. BILBAO: DESCLE DE BROUWER. CAPTULO 4

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referentes concretos y conductuales (Fischman & Lubetkin,


1983).
Por tanto, la evaluacin completa de la conducta
problemtica suele ir ms all de las primeras apariencias
(Goldfried, 1977; Goldfried & Davidson, 1976; Hersen, 1981,
1983b; Mahoney, Kadzin & Lesswing, 1974; Wolpe, 1977). La
mayora de los terapeutas conductuales estaran de acuerdo
con la afirmacin de Lazarus (1973) respecto a que fallar en
la identificacin de un problema (evaluacin inadecuada) es,
probablemente, el mayor impedimento para lograr el xito en
una terapia (p. 407).
En su deseo de ser precisos, los clnicos no necesitan,
ni tampoco debieran, irse al otro extremo e intentar evaluar
todas las situaciones pasadas y presentes de sus clientes.
Gran parte de la informacin recogida por los terapeutas
tradicionales a menudo es innecesaria. Peterson (1968), por
ejemplo, estim que tres cuartos de material obtenido en
entrevistas tradicionales, probablemente se podra eliminar
sin perder todo lo importante, ya que pocas veces los datos
convencionales tienen algo que aportar al tratamiento (p.
119). Esta prctica es, no slo ineficaz, sino que tambin
alcanza cuestiones ticas respecto a la legitimidad de
introducirse en diversos aspectos de la vida del cliente; la
respuesta heurstica a la pregunta que suelen hacer los
estudiantes Qu necesito saber sobre el cliente? es:
Todo lo que sea relevante para el desarrollo de unas
intervenciones teraputicas eficaces, efectivas y duraderas.
Y desde una consideracin tica (y econmica, debiramos
aadir): Y nada ms.

Identificacin del Problema y Seleccin de


Objetivos
Aunque el objetivo ms importante de la entrevista
conductual es la identificacin exacta, completa y sofisticada
de un problema, esto ni es fcil, ni est libre de controversia
metodolgica. Mash (1985) diferenci (Evans,1985; Kanfer,
1985; Nelson, 1983) entre mtodos de evaluacin y proceso
de evaluacin. Esta dicotoma se refiere a la evaluacin
conductual vs. el anlisis conductual (Barlow, 1981; Barlow &
Waddell, 1985; Mash, 1985; Nelson & Barlow, 1981),
microanlisis vs. macroanlisis (Emmelkamp, 1982) y
evaluacin molecular vs. molar (Bellack & Morrison, 1982).
Los mtodos han sido caracterizados con frecuencia como
objetivos, estructurados, fiables y vlidos, mientras que el
proceso se ha descrito como clnico, subjetivo, flexible y
cambiante (Mash, 1985). La paradoja de la entrevista
conductual es que se espera que la entrevista sea fiable y
vlida (Haynes, 1978; Haynes & Jensen, 1979), pero tambin
lo suficientemente flexible y sensible para obtener la
informacin sutil y engaosa (Evans & Wilson, 1983). Sin
embargo, los terapeutas conductuales cada vez se muestran
ms escpticos respecto a los mtodos de evaluacin
simples, aunque fiables que proporcionan grupo(s) de datos
elegantes pero triviales (Bellack & Morrison, 1982, p. 727).

Definicin de Conductas-Meta
Cmo identifican los clnicos conductuales con
precisin y exactitud los problemas de un cliente? Aunque no
hay una respuesta sencilla a esta pregunta, parece que la

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variedad de esquemas de evaluacin multifacticos nos


proporciona algunas orientaciones tiles. Se han propuesto
algunas de las estrategias evaluativas
(Modelos de
Evaluacin) de amplio-espectro, las ms destacadas son las
de Goldfried (1982; Goldfried & Pomeranz, 1968; Goldfried &
Sprafkin, 1974), Kanfer (Kanfer & Grimm, 1977; Kanfer &
Saslow, 1969) y Lazarus (1971b, 1973, 1976, 1981).
A pesar de que hay algunas diferencias entre ellos,
todos estos modelos de evaluacin proponen la obtencin de
una informacin amplia de los clientes que describirn sus
problemas y capacidades en trminos de afecto, cogniciones
y conducta (manifiesta y fisiolgica), especialmente la que se
refiere al funcionamiento interpersonal del cliente. (Ver
Morganstern & Tevlin 1981, para una revisin ms amplia de
estos modelos de evaluacin).
Utilizando este esquema estructurado, el entrevistador
puede animarse a evaluar modalidades de funcionamiento de
un cliente que podran olvidarse por ignorancia o prejuicios
del terapeuta. Sin embargo, es importante resaltar que tales
guas de evaluacin tan amplias, aunque pueden aplicarse a
muchos casos, tambin pueden ser innecesarias para
algunas situaciones individuales. Por tanto, la evaluacin
conductual multifactica debe ir siempre guiada por el
principio de la parsimonia (Stuart, 1970).
Establecimiento de Metas y Prioridades del
Tratamiento
Una vez que se identifican los problemas del cliente,
tienen que integrarse conceptualmente y establecerse las
prioridades y metas preliminares del tratamiento. A menudo la
principal prioridad del tratamiento es distinta de la queja inicial

del cliente (Evans, 1985). El problema que presenta el cliente


puede servir como punto de referencia conveniente para
empezar (Lazarus, 1981; Evans, 1985). Es ms, los
conductistas generalmente reconocen que los problemas de
un individuo son parte de sistemas integrados ms grandes
(Evans, 1985; Kanfer, 1985; Staats, 1978) y que pueden
necesitar de una intervencin a niveles ms bsicos.
Desafortunadamente, todava no hay ningn modelo
emprico en la evaluacin conductual que permita formalizar
el proceso analtico que gua la inevitable toma de decisin
clnica. Entonces, cmo establecen los clnicos metas y
prioridades preliminares del tratamiento? Mientras Evans
(1985) propone el modelo de la teora de sistemas para
responder a esta pregunta, y Mash (1985) reclama la
aplicacin de microprocesadores de alta velocidad para los
anlisis, los clnicos inexpertos necesitan una solucin ms
prctica e inmediata a este problema.
Algunos escritores conductuales han descrito guas
para establecer las prioridades del tratamiento. Nelson y
Barlow (1981) hablan de la influencia de cuatro aspectos
filosficos sobre la seleccin de la conducta-meta:
(a) debiera alterarse una conducta cuando es peligrosa
para el cliente o para otros;
(b) debieran alterarse las conductas-objetivo de modo
que se maximicen los refuerzos del cliente;
(c) las conductas no deseadas debieran disminuir, pero
no a travs de castigos, sino siendo sustituidas por conductas
deseables; y
(d) las conductas-objetivo debieran maximizar la
flexibilidad de las habilidades del cliente para lograr beneficios
individuales y sociales a largo plazo.

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Fishman y Lubetkin (1983), con su amplia experiencia


clnica, proponen algunas pautas prcticas importantes para
establecer prioridades en el tratamiento. La primera de todas,
referente a las demandas legales y ticas de la situacin
clnica, consiste en la urgencia de los problemas de un
cliente. Es decir: los problemas actuales del cliente estn
amenazando su vida o tienen repercusiones legales serias?
La segunda consideracin explora las expectativas del cliente
con respecto al tratamiento. Fishman y Lubetkin subrayaron la
importancia de determinar las necesidades particulares del
cliente, incluso en el caso de que el objetivo inicial de la
terapia pertenezca a un rea menos deseable
teraputicamente (desde el punto de vista del terapeuta). De
esta manera, se crea un clima de confianza. Finalmente,
Fishman y Lubetkin creen que es esencial que los clnicos
presten atencin a los problemas claves de un cliente
(sentimientos de inutilidad o incapacidad) para asegurar que
el xito en el tratamiento se generaliza a otras reas
problemticas.
En resumen, el establecimiento de metas y prioridades
en el tratamiento, parte integral de la evaluacin conductual,
se presenta como un proceso muy complejo y subjetivo que
incluye decisiones secuenciales y jerrquicas por parte del
clnico. Aunque la mayora de los escritores estn de acuerdo
en que los problemas ms serios y peligrosos deben tener
prioridad (Fishman & Lubetkin, 1983; Mash & Terdal, 1981;
Millard & Evans, 1983; Nelson & Barlow, 1981), el proceso de
seleccin de otras conductas-meta para el tratamiento es
bastante menos lineal.

Validacin de la Seleccin de la Conducta-Meta


Uno de los pilares de la terapia conductual ha sido su
insistencia en los procedimientos validados empricamente.
Con respecto a la entrevista conductual (y a la identificacin y
seleccin de conductas problemticas para el tratamiento),
algunos escritores (Haynes, 1978; Haynes & Jensen, 1979;
Mash, 1985) consideran que la evaluacin conductual no es
conceptualmente diferente de cualquier otro mtodo
conductual. Segn esto, la evaluacin conductual debe
identificar y seleccionar objetivos para el tratamiento que se
midan con fiabilidad y objetividad, as como generar criterios
de tratamiento con los que se pueda validar la seleccin
(Mash, 1985; Strupp, 1978).
En este sentido, la entrevista y la evaluacin
conductual se ven como un proceso (Evans, 1985; Evans &
Wilson, 1983; Kanfer, 1985) que genera hiptesis de trabajo
para la identificacin y tratamiento de un problema y no como
la eleccin de un tratamiento esttico (Mash, 1985).
Consideraciones ticas
La teora conductual, que se caracteriza por seguir
unos procedimientos validados empricamente para escoger
los objetivos expuestos por el cliente, ha llevado a Halleck
(1971) a observar que los terapeutas nunca son neutrales
poltica o ticamente. No obstante, an quedan algunas
consideraciones ticas crticas, particularmente durante la
entrevista conductual y las etapas iniciales de la evaluacin.
Se trata de: la determinacin de las metas del cliente; el grado
en que influye el terapeuta en la seleccin de estos objetivos;
y la decisin de si aceptar las metas del cliente e intervenir o
rechazar el tratamiento cuando ticamente es necesario

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hacerlo. Hay una cuestin tica que ya ha sido abordada: el


derecho del cliente a guardar su intimidad. En general, nos
vamos a referir a un tipo de cliente adulto, con voluntad y en
una situacin ambulatoria; sin embargo, muchas de las
observaciones que hacemos pueden aplicarse igualmente a
clientes que no comparten estos criterios. Cuestiones
concernientes a nios o a individuos institucionalizados,
aunque son importantes, superan los lmites de este captulo
(ver Feldman & Peay, 1982; McNamara, 1978; SheldonWildgen & Risley, 1982; Wexler, 1974).
Durante muchos aos, los terapeutas han insistido en
que la terapia de conducta es un sistema de principios y no
un sistema de ticas (Bandura, 1969, p. 87). Adems, los
clnicos han destacado como foco del tratamiento las metas
del cliente -y no del terapeuta-. Sin embargo, los clientes que
acuden por s mismos a terapia, rara vez tienen claros sus
problemas y objetivos futuros. Muy a menudo, las
necesidades y deseos de los clientes se aclaran mientras
hablan con sus terapeutas (Halleck, 1971), y as, la metas,
deseos y valores del terapeuta inevitablemente influyen en el
proceso de entrevista y en el producto final de la evaluacin,
que es la identificacin y seleccin de la conducta
problemtica que se abordar en el tratamiento.
Respecto a la seleccin de conductas-meta en la
terapia conductual, cada vez hay un mayor reconocimiento
(Evans, 1985; Franks, 1983; Kanfer, 1985; Kadzin, 1985;
McDonald, 1984) de que el proceso de evaluacin refleja la
experiencia del clnico, sus predilecciones tericas, su
orientacin psicolgica, su habilidad y competencia, incluso
sus normas sociales y personales (Marsh, 1985, p. 70).

Anteriormente, los conductistas fueron criticados por la


clase de conductas-meta que seleccionaban para las
poblaciones sin poder, como los clientes institucionalizados
(Wexler, 1974) y los escolares (Winett & Winkler, 1972).
Ocurre lo mismo con los clientes adultos que se encuentran
en una situacin ambulatoria y voluntaria. El caso de la
homosexualidad nos proporciona un excelente ejemplo de los
juicios de valor implcitos (y a menudo explcitos), que influyen
en la determinacin de las metas del cliente. A pesar de que
no se ha vuelto a incluir a la homosexualidad en el Manual
diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-Ill,
APA, 1980), muchos terapeutas, incluidos los clnicos
conductuales, consideran que las conductas y actividades
homosexuales son indeseables, algunas veces patolgicas y
en cierto modo, es necesario cambiarlas hacia una
orientacin heterosexual (Davidson, 1974, p. 4). Es difcil
imaginar que semejantes sesgos no interfieran en un proceso
de evaluacin.
Las consideraciones ticas se complican cuando el
terapeuta debe decidir si es responsable aceptar las metas
iniciales del cliente. Elegir negarse a determinadas
demandas de tratamiento puede resultar obvio en algunos
ejemplos tpicos (p. ej., el caso de un violador para disminuir
la ansiedad generada despus de un ataque sexual). De la
misma forma, es improbable que los clnicos aceptaran
inmediatamente la demanda de un cliente para que deje de
masturbarse y proceda a tratar su problema. Seguramente
el terapeuta ofrecer al cliente informacin sobre la
masturbacin y la sexualidad. Sin embargo, a menudo las
implicaciones ticas han sido ms sutiles, como en el caso de
la homosexualidad, considerada por muchos terapeutas como

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conducta desadaptativa y sobre la que intervienen en


consecuencia. La existencia de muchas y variadas tcnicas
para cambiar la orientacin sexual no slo incrementa su uso,
sino que tambin puede disminuir los habituales prejuicios
sociales respecto a esta conducta (Davidson, 1974, 1977;
Silverstein, 1977). Aunque la solucin a todos estos
problemas ticos puede ser extremadamente difcil, los
terapeutas necesitan conocer las implicaciones que conlieva
el aceptar las metas del cliente, cuando el hacerlo refuerza
explcitamente el status quo social y puede, de hecho, impedir
el cambio social. Winett y Winkler (1972) apoyan estas
consideraciones con su crtica a las conductas-meta que
suelen seleccionarse para los escolares disruptivos. En la
misma lnea, Davidson (1974) sugiri examinar crticamente
las conductas-objetivo incluidas en cualquier procedimiento
de reduccin de ansiedad:
Debiramos reducir la ansiedad o quiz debiramos
dirigir nuestra atencin a un sistema educativo tan
problemtico?... Por qu diseamos programas de
entrenamientos en conducta asertiva para personas que han
adquirido ventaja respecto a una sociedad insensible, en vez
de intentar persuadir a los agresores de que algunas veces
realizan acciones duras que causan dolor a otros? (p. 3)
Aunque MacDonald critic la evaluacin conductual
aplicada a mujeres dentro de un contexto cultural en el que
domina lo masculino (y que, por ejemplo, puede presuponer la
superioridad de un sexo respecto a otro), ella reconoce que la
evaluacin conductual tiene ms capacidad (que las
aproximaciones tradicionales) de responder a intereses
feministas. MacDonald (1984) recomienda que la informacin
generada en la evaluacin conductual sea interpretada desde

una perspectiva feminista. Especialmente cuando se


trabaja con mujeres, hay que reflexionar mucho sobre la
seleccin de objetivos, porque para ellas las conductas con
fuerte carga cultural pueden ser muy dainas (p. 76).
Hunter y Kelso (1985) sealaron la importancia de
evaluar la histora sexual de un cliente y su pasado tnico.
Adems, sugieren que los terapeutas tambin debieran
estudiar la interaccin del sexo con la edad, estatus
socioeconmico, orientacin sexual y localizacin geogrfica.
Por ejemplo, ellas demuestran cmo ciertas conductas
pueden tolerarse de forma muy diferente, segn en qu parte
del pas se evalen. Como ya habamos dicho, estos sesgos
forman parte de una cultura general y de un marco de
referencia que influye en la seleccin de metas para el
tratamiento.
El terapeuta conductual tambin debe enfrentarse con
algunas preguntas complicadas extradas recientemente de
Feldian y Peay (1982): Por ejemplo: cmo decide la terapia
conductual lo que es la buena vida o la felicidad? Es
ms, Feidman y Peay cuestionaron el derecho de los clnicos
a, por ejemplo, orientar al ama de casa oprimida hacia un
trabajo mejor o a un estilo de vida diferente:
Es deseable que los terapeutas asuman el rol de
llevar a los clientes en una direccin que va mucho ms all
del problema presentado? (p. 237).
Feldman y Peay (1982) creyeron que lo ms importante
es que el cliente persiga su meta fundamental a travs del
mtodo ms efectivo y eficaz que l o ella encuentre
adecuado (p. 239). En este sentido, disienten de Davidson
(1974, 1977) y Silverstein (1977) cuando advierten a los
clnicos que no traten a homosexuales que deseen cambiar

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su orientacin sexual. Feldman y Peay proponen resolver


estas cuestiones ticas en alguna oficina del consumidor
neutral o en un grupo arbitrario. En ausencia de tales
organizaciones, sugieren a los clnicos remitir a otros
terapeutas a cualquier cliente que presente problemas o
metas de tratamiento consideradas por ellos como
inaceptables. Por supuesto, tal decisin conlleva un juicio
de valor. Como parece que la terapia conductual no puede ser
ticamente neutral, seria deseable que los conductistas
aclararan (y justificaran) cules son esos juicios de valor
(Franks, 1983).
Se presentan cuestiones ticas similares cuando el
cliente insiste en una tcnica que el clnico sabe que es
ineficaz, cuando un problema especfico puede salirse del
terreno de la terapia, o cuando una evaluacin completa
revela que la persona es incapaz o no desea cambiar las
contingencias que controlan ciertos problemas de conducta.
Es responsabilidad del clnico, despus de realizar una
evaluacin seria, concluir que l o ella no puede tratar
eficazmente a ese individuo a menos que se tengan en
cuenta determinadas condiciones ambientales, como, por
ejemplo, incluir al esposo/a en el tratamiento o considerar un
reajuste de contingencias ms amplio.
Kanfer (comunicacin personal, Universidad de
Oregon, junio 1975) resalta con gran elocuencia que la terapia
conductual no necesita adoptar un Estatuto de Libertades.
En otras palabras, los conductistas necesitan aceptar sus
limitaciones y darse cuenta de que no pueden tratar a todo el
mundo, porque las realidades ambientales de un cliente
pueden ser una contraindicacin para el tratamiento.

Esto no quiere decir que determinados problemas, para


los que actualmente no hay un marco de referencia
conductual, se encuentren de por s fuera del campo de la
terapia conductual. Por ejemplo, Thompson y Williams (1985)
descubrieron una variedad de problemas existenciales,
como la apata, el letargo, el descontento general, y la falta de
direccin y sentido. Estos trastornos de los 80 son
problemas que la terapia conductual debe aprender a tratar,
porque se van a convertir en los problemas ms importantes
de la psicologa clnica en los prximos aos (p. 49).
Al margen de las orientaciones tericas de los clnicos,
los individuos llegan a la terapia con algunas expectativas
respecto al tratamiento. Muchos piden tcnicas especficas
como hipnosis, bioenergtica, interpretacin de sueos,
regresiones al pasado, y otros. El terapeuta ticamente
responsable debe comunicar al cliente la posibilidad de xito
de cualquiera de estos procedimientos. En muchos casos, el
clnico no querr adoptar un mtodo en particular, bien porque
no est familiarizado con la tcnica o bien porque no hay
evidencia de que tal procedimiento sea eficaz (especialmente
cuando se pueden utilizar otros tratamientos validados
empricamente). En el caso de que el cliente est
completamente de acuerdo con el terapeuta (respecto a la
evaluacin del problema y a la planificacin de la
intervencin), tambin es responsabilidad del terapeuta
comunicar al individuo las probabilidades de xito empleando
una tcnica determinada, el coste emocional de tal
procedimiento (Morganstern, 1973), y las alternativas al
tratamiento disponibles. Finalmente, incluso cuando existen
estrategias teraputicas potencialmente adecuadas (p. ej.,
metodologa de prdida de peso), el clnico tambin debe

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preguntarse si el simple olvido podra ser mejor que el


tratamiento (Thompson & Williams, 1985).
En resumen, los conductistas necesitan examinar
detalladamente y conocer las consideraciones ticas y los
juicios de valor que se hacen continuamente en la prctica
clnica. Mientras que los principios de aprendizaje social
puede estar relativamente libres de estos sesgos, no ocurre lo
mismo con el procedimiento de evaluacin y de entrevista.
Variables de la Relacin Cliente-Entrevistador
La imagen del conductista como un tcnico fro,
mecnico y exento de sentimientos, que apenas concede
importancia a la relacin teraputica, desafortunadamente no
est limitada al pblico en general. Los estudiantes recin
graduados y los profesionales entran en el campo de la clnica
con algunos equvocos respecto al trabajo de los clnicos
conductuales (Fischman & Lubetkin, 1983; Last & Herson,
1985). Aparentemente, el estereotipo del conductista
misntropo ha sido lo suficientemente popular como para
forzar a algunos autores a advertir a los clnicos novatos que
eligen ser terapeutas conductuales, porque encuentran difcil
tratar a los clientes con una aproximacin mas tradicional...,
que se replanteen sus metas profesionales (Rimm &
Masters, 1974, p. 35). De la misma forma, Lazarus (1971a)
sugiri:
Si una persona no siente una compasin
genuina por el estado de sus pacientes y tiene un fuerte
deseo de aliviar su sufrimiento, hara un gran favor a la
psicoterapia si se dedicara a otros quehaceres. (p. 56)

A pesar de la crticas recientes de Lambert (1983)


respecto a que los conductistas han considerado la relacin

teraputica como una simple funcin administrativa de la


terapia, en vez de una parte integrante del tratamiento, los
clnicos conductuales cada vez destacan ms la importancia
de la relacin entre el terapeuta y el cliente. De hecho, Bellack
y Hersen (1985) concluyeron que de todas las escuelas
teraputicas, es en la terapia conductual donde se es ms
crtico con la alianza teraputica con el paciente (p. 14).
En contraste con los estereotipos del pblico y los
profesionales respecto a los terapeutas de conducta, es
interesante destacar que a los clnicos conductuales se les ha
descrito como clnicos experimentados hbiles y seguros y
utilizan con gran eficacia la relacin paciente-terapeuta para
establecer un contexto en el que se puedan usar mejor las
tcnicas conductuales especficas (Klein, Dittman, Parloff &
Gill, 1969; p.265). Igualmente, en varios estudios se informa
de las valoraciones de los clientes respecto a los terapeutas
conductuales, a los que consideran significativamente ms
empticos, congruentes y tolerantes que sus compaeros no
conductuales (p. ej., Bruninck & Shroeder, 1979; Greenwald,
Kornblith, Hersen, Bellack & Himmelhoch, 1981; Sloane,
Stapers, Cristol, Yorkston & Whipple, 1975). Por tanto, parece
que el mito de los conductistas como personas mecnicas y
sin sentimientos es claramente inadecuado. Sin embargo, en
la actualidad an no queda claro cmo las variables
relacionales y las caractersticas del terapeuta se relacionan
con la totalidad de la informacin obtenida durante la
entrevista (y finalmente con los xitos del tratamiento).
Dentro de la investigacin psicoteraputica tradicional
ha habido bastante acuerdo en que algunas de las conductas
de los terapeutas se relacionan con la apertura, precisin y
contenido de las entrevistas (Cackhuff, 1969a, 1969b;

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Cormier & Cormier, 1979; Goldstein, 1975; Goldstein & Myers,


1986; Gordon, 1970; Kanfer, 1968; Krasner, 1962; Marsden,
1971; Matarazzo, 1965; Salzinger, 1959; Truax & Carkhuff,
1967; Truax & Mitchell, 1971; Wiens, 1985).
Rimm y Masters (1974) explican que una atmsfera
clida y de aceptacin facilitar el objetivo de la evaluacin
(para obtener una informacin considerable del cliente). Y
Foa, Steketee, Grayson y Doppelt (1983) insistieron en la
importancia de la interaccin entre terapeuta y cliente durante
la fase de evaluacin, a pesar de creer que las variables
relacionales tiene menor impacto en los procedimientos
tcnicos. En un sentido ms amplio, E. T. Wilson (1984)
concluy que, el establecimiento de una buena relacin
teraputica es vital para el proceso de evaluacin y
tratamiento, prescindiendo de lo especfica o potente que
pueda ser una tcnica en particular (cf. Foa & Emmelkamp,
1983).
Mientras que variables como la empata, cercana,
autenticidad y honestidad pueden ser componentes
importantes de la evaluacin e intervencin, es esencial
destacar que la relacin de estas variables con el xito
teraputico ha demostrado que estos factores por s mismos
no son suficientes (Rachman & Wilson, 1980). Es ms,
cualquier variable relacional puede, bajo determinadas
circunstancias con determinados clientes, tener un impacto
negativo. Beck et al. (1979) describen cmo estas variables
podran ser frustrantes o mal interpretadas por un individuo
concreto. Incluso, Truax (Truax & Mitchell, 1971), para quien
la personalidad del terapeuta es ms importante que sus
tcnicas (p. 341), advierte que niveles elevados de cercana

o empata podran ser completamente inapropiados con


determinados clientes.
Cmo afectan las variables de la relacin clienteterapeuta a cada uno de estos factores es una pregunta
emprica, pero que todava no tiene respuesta. Pero es
esperanzador, como dice G. T. Wilson (1984), ver cmo cada
vez ms investigadores se ocupan de este tema.
En la psicoterapia tradicional, la entrevista ha sido la
fuente de informacin ms importante (si no la nica) sobre el
cliente. Por eso no sorprende la abundancia de material sobre
la entrevista de que disponemos, y gran parte de este material
es de bastante valor para los clnicos conductuales. El lector
puede consultar, si quiere, los textos clsicos de Menninger
(1952) y Sullivan (1954) y ms recientemente, los trabajos de
Cormier y Cormier (1979), Pope (1979) y Johnson (1981). Sin
embargo, los recursos prcticos han sido bastante limitados
dentro de la literatura conductual. Existen pocas fuentes que
proporcionen ejemplos de entrevistas conductuales,
particularmente de la sesin inicial (Fensterheim, 1972;
Goldfried & Davison, 1976; Haynes, 1978; Lazarus, 1971a,
1976; Meyer, Liddel & Lyons, 1977; Rimm & Masters, 1974;
Wolpe, 1970, 1982).
Como ya discutimos anteriormente, la meta final de la
evaluacin es hacer un anlisis preciso y completo de las
conductas problemticas, as como comprender las
contingencias ambientales de esas conductas, los
recursos de que dispone el individuo, y cualquier otra
informacin que se necesite para tomar decisiones
correctas durante el tratamiento. Con este objetivo como
eje central de la entrevista, vamos a considerar los
procedimientos, preguntas y problemas que se presentan en

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este proceso. No es necesario recordar que podemos llegar al


mismo punto por caminos diferentes. Por tanto, las tcnicas y
principios siguientes slo son algunas de las muchas
estrategias que pueden emplearse. Adems, no podemos
inferir que todos estos procedimientos siempre se puedan
aplicar o que se deba seguir rgidamente cualquier secuencia
particular.

Inicio de la Entrevista
La primera sesin suele ser muy importante, puesto
que es necesario tomar algunas decisiones y no slo la que
concierne a si el cliente (y el terapeuta) desea o no continuar.
Tanto el cliente como el terapeuta se harn (o debieran
hacerse) las siguientes preguntas: Entiende el terapeuta
cul es el problema? Qu se puede ganar con la terapia?
Cuntas probabilidades hay de lograr el xito? Hay
procedimientos alternativos que sean tan efectivos, ms
eficaces, menos arriesgados, etc.? Adems, el cliente, sin
duda, estar preocupado por la relacin teraputica (Se
preocupa el terapeuta por m? Ser el tratamiento un
proceso agradable o desagradable? Qu le parecer al
terapeuta?).
Los estudiantes que van a tener su primer contacto con
un cliente, hacen muchas preguntas sobre cmo empezar la
entrevista. Suelen preocuparse por las introducciones; por
cmo sentarse; si es mejor permanecer callado hasta que el
cliente comience a hablar, o hacer algunas preguntas para
que el cliente se abra, y si es as, qu preguntas debieran
hacer. Aunque cualquier aproximacin, incluso la ms nodirectiva va a moldear y sesgar la entrevista en cierto grado,

10

suele ser ventajoso que el terapeuta haga algunas


observaciones introductorias. Esto reduce en parte la
ansiedad inicial del cliente sobre lo que tiene que decir o
esperar. En casi todos los casos ya se sabe algo del cliente. A
menudo la persona ya ha sido evaluada una o ms veces, ha
sido remitida con alguna explicacin o ha comunicado por
telfono algo sobre la naturaleza del problema, cuando pidi
una cita. Por tanto, suele ser conveniente alguna introduccin
que resuma brevemente lo que ya se sabe sobre el cliente.
Por ejemplo:
Terapeuta: El Dr. Gordon, con quien habl usted la
semana pasada, me ha contado que est teniendo algunas
dificultades desde su reciente divorcio. Por lo que he podido
entender, usted dijo que se encontraba deprimido la mayor
parte del tiempo y le era difcil tomar algunas decisiones
profesionales. Aparte de esto, no s mucho ms sobre usted.
Lo que me gustara hacer hoy es explorar con mayor detalle,
cules son sus problemas y preocupaciones y qu le ha
impulsado a acudir a terapia en este momento concreto.
Puede decirme algo sobre su problema?
Este breve resumen comunica al cliente que el
terapeuta ha dedicado tiempo en hablar con la fuente de
referencia, en leer el material del que dispona sobre el caso,
o simplemente le recuerda la conversacin telefnica inicial.
Adems, el invitar al cliente a que hable sobre sus problemas
le proporciona un marco de referencia y le da algunas
expectativas iniciales sobre el propsito de la entrevista. Lo
segundo no resulta tan obvio como parece, si consideramos
la cantidad de mitos y malos entendidos que hay respecto a la
psicoterapia. Por ejemplo, algunos individuos esperan ser

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evaluados, o esperan responder a largos cuestionarios, o


empezar a hablar sobre su niez, o tumbarse sobre un divn
y hacer asociaciones libres. Otros, llegan a la sesin inicial
con muy poca informacin sobre lo que se espera de ellos y
experimentan una fuerte ansiedad cuando se les dan algunas
claves ambiguas respecto a por dnde empezar.
Con este pequeo estmulo al principio de la entrevista,
la mayora de los clientes empezarn a contar, a menudo con
bastante detalle, las razones por las que buscan un
tratamiento. Sin embargo, tambin hay otros que tienen
bastantes dificultades en empezar (p. ej., tartamudean,
lloriquean o se frotan las manos en silencio), inhibidos
aparentemente por la situacin de entrevista en s. Estos
clientes pueden sentir vergenza ante la idea de compartir
sentimientos ntimos con un extrao, pueden estar
preocupados pensando que sus problemas no son lo
suficientemente importantes como para merecer terapia o la
dedicacin de tiempo del doctor, o por el contrario, pueden
tener miedo a que, una vez que han manifestado sus
preocupaciones reales, sean catalogados como locos e
incluso se les llegue a institucionalizar. Puede ser necesario
realizar alguna intervencin para reducir la ansiedad actual
del cliente, antes de proceder a una evaluacin de su
problema. A menudo, el animar a los clientes a que discutan
sus temores sobre la entrevista, les confirma que a otras
personas tambin les es difcil empezar, o les da informacin
sobre la confidencialidad que permite al cliente continuar con
ms comodidad. Para aquellos clientes que son incapaces de
responder y tienen niveles altos de ansiedad, puede ser til
utilizar unos ejercicios de respiracin o una relajacin breve.
Finalmente, prestar atencin teraputica al estrs inicial del

11

cliente, le comunica a l o ella una preocupacin y respeto por


sus sentimientos y puede aumentar las expectativas
teraputicas.
Cuando los clientes empiezan a describir las razones
por las que buscan tratamiento, es til, dentro de unos lmites,
escuchar sin ms y permitirles que cuenten su historia. Es
muy raro que la decisin de buscar consejo profesional sea
inmediata. Normalmente los clientes han reflexionado sobre
sus problemas una y mil veces, han valorado y ordenado sus
actos, pensamientos y sentimientos; tal y como se hara, por
ejemplo, si tuvieran que prepararse para un examen
importante y luego no se les examinara de la manera
esperada. As que, probablemente sea muy frustrante para
los clientes que han pensado mucho en sus problemas, no
darles la oportunidad de compartirlos. Esto no implica que el
terapeuta tenga que adoptar una actitud no directiva,
siguiendo a los clientes por donde y hasta donde ellos
quieran. Ciertamente, es esencial hacer algunas preguntas
que dirijan y clarifiquen lo que se est diciendo. Limitarse a
escuchar la autobiografa de los clientes sesin tras sesin,
es innecesario e ineficaz.
Por lo tanto, escuchar puede ser una de las
habilidades esenciales del entrevistador. Interrumpir con
preguntas prematuras o aclaraciones puede inhibir al cliente
de explicar cierta informacin. Es posible que el terapeuta
distorsione lo que el cliente dice, ya que puede incitar y
moldear explicaciones verbales imprecisas o parcialmente
precisas del cliente, para que coincidan con la percepcin
inicial que el entrevistador tiene del problema. Annon (1976)
proporcion algunos ejemplos excelentes respecto a la
evaluacin de los problemas sexuales. Por ejemplo,

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afirmaciones de un cliente como: He sido homosexual


durante 10 aos o no me excito fcilmente podran elicitar
inmediatamente
comentarios
tranquilizadores
o
un
interrogatorio detallado de parte del terapeuta, en un
momento de la terapia en el que los problemas tendran que ir
saliendo. La escucha se centra en los problemas del cliente y
no en las pre-concepciones del terapeuta.
Durante las primeras fases de la evaluacin conductual
(y en menor medida a lo largo de toda la terapia) pueden
utilizarse selectivamente afirmaciones empticas, como el
reflejo y el parafraseo. No es necesario aceptar la nocin
determinista rogeriana de autorrealizacin o creer en la
necesidad o utilidad de la consideracin positiva
incondicional para emplear con eficacia los procedimientos
reflejos. Algunos terapeutas de conducta han sugerido
explcitamente estas tcnicas (p. ej., Lazarus, 1971a;
Peterson, 1968; Rimm & Masters, 1979), y en la mayora de
las evaluaciones conductuales aparece el uso de los
procedimientos reflejos. Cuando se refleja, el terapeuta
comunica al cliente que ha escuchado y comprendido el
mensaje. No es necesario decir que los clnicos conductuales
no pueden intervenir con eficacia hasta que no hayan
entendido completamente cul es el problema. Por lo tanto, el
entrenamiento en parafraseo y reflejo ayuda al terapeuta a
escuchar y centrarse en lo que est diciendo el cliente. Estas
tcnicas combinadas con preguntas directas, exploraciones y
explicaciones provisionales (Peterson. 1968) pueden facilitar
la evaluacin de varias maneras: Primero, la experiencia de
ser escuchado y comprendido puede ser extremadamente
positiva para muchos individuos, animndoles a que den ms
detalles. Aunque unas buenas preguntas sirven para este

12

propsito en cierta manera, es frecuente que el reflejo


comunique mejor este mensaje. Adems, el terapeuta
percibido como alguien que comprende, puede resultar una
importante fuente de refuerzo social para el cliente.
Finalmente, los reflejos suelen ser necesarios para que el
entrevistador valide lo que se est diciendo. En el ejemplo
que viene a continuacin se ilustran algunas de estas
tcnicas:
T: Usted dice que se siente muy celosa todo el tiempo
y que esto le trastorna mucho.
C: Bueno, ya s que es estpido sentirme as, pero me
duele pensar que Mike est con otra mujer.
T: No quiere sentirse celosa, pero se siente.
C: Ya s que una mujer liberada no debiera ser as.
T: Puede darme su opinin de cmo debiera
sentirse una mujer liberada?
C: No lo s. Siento que he cambiado mucho este ltimo
ao. En realidad, no creo que tengamos derecho a
poseer a otra persona -y, sin embargo, cuando me
ocurre a m me siento muy dolida. Soy una hipcrita!
T: Se siente descontenta consigo misma porque no
est respondiendo como le gustara.
C: No estoy segura de la persona que quiero ser.
T: En realidad hay un malestar doble. Cuando Mike
est con alguien, usted se siente dolida, pero cuando
siente celos, se critica a s misma por ser de esa
manera.
C: S, creo que es as.
En el ejemplo anterior las respuestas reflejas
comunican a la cliente que se la est comprendiendo y

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ayudando a especificar lo que est experimentando. La


sntesis final integra los diferentes sentimientos que ella est
expresando, y la validacin ltima indica que, de hecho, el
terapeuta ha sido exacto. Sin embargo, a menudo este
proceso no es tan lineal. En la siguiente escena, al principio
los reflejos y preguntas estn fuera de pista. Finalmente, el
terapeuta se cie a lo que el cliente est diciendo:
C: Siempre que mi jefa quiere verme, casi me pongo a
temblar preguntndome lo que habr hecho mal.
T: El anticiparse a la crtica le pone nerviosa.
C: Bueno, realmente no es eso. Me asusta lo que
pudiera pasar.
T: Qu anticipa qu pudiera pasar?
C: No s qu va a pasar.
T: Es la incertidumbre lo que la hace sentirse
incmoda.
C: No, no es la incertidumbre. Me repito a m misma
que si ella empieza a regaarme voy a permitirle que lo
haga.
T: Cmo dejara que lo hiciera?
C: Bueno, lo que pienso que voy a hacer es
argumentar en contra -o incluso hacerla callar.
T: Y qu es lo que hace?
C: Nada!
T: Nada...
C: Nunca hago nada. Me limito a estar all mientras ella
habla y nunca digo un palabra.
T: Lo que le hace temblar, como usted ha explicado, es
el sentir mucha ira y no ser capaz de expresarla.
C: Eso! Y el ser tan dcil todo el tiempo.

13

T: Qu cree que ocurrira si expresara su ira a su


jefa?
C: probablemente me respetara mucho ms que a
alguien que es incapaz de defenderse
T: tiene miedo de enfrentarse a la crtica de su jefa,
pero cuando piensa en eso, se enfada consigo misma
por ser inasertiva
Es evidente que el reflejo no es una tcnica nueva. En
la mayora de las conversaciones hay un continuo intercambio
de informacin o feedback para indicar que la informacin se
ha recibido y comprendido. Nuestra intencin no es sugerir
que el reflejo sea la nica estrategia -o incluso la ms
importante. A menudo los reflejos se utilizan para hacer que la
evaluacin transcurra con ms suavidad, para validar las
conclusiones del terapeuta, o simplemente para saber si
hemos comprendido al cliente. Sin embargo, hay que insistir
en que los objetivos de la evaluacin estn bastante claros, y
subrayar la necesidad de preguntas especficas y mediciones
conductuales directas. Por tanto, un uso amplio de
procedimientos no directivos puede ser, en el mejor de los
casos, inapropiado para la entrevista conductual (Suinn,
1974). En el peor de los casos, puede ser un acto
extremadamente hostil en el que se rechaza dar respuesta a
demandas directas y razonables, o se oculta informacin de
los pacientes (Marquis, 1974, p. 43). El reflejo es
probablemente insuficiente para la gran mayora de
conductas-meta que deseara cambiar un individuo. En esta
lnea, es interesante el artculo satrico de Haley (1969)
titulado Las cinco Bes que garantizan el fracaso dinmico,
en el que se incluye el ser reflejo (be reflective).

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Preparacin del Cliente para la Evaluacin


Mientras que las metas de la evaluacin pueden estar
muy claras para el terapeuta, los clientes no siempre saben
que se est realizando una evaluacin, lo que supone este
proceso, o que esta informacin va a influir en las decisiones
posteriores sobre el tratamiento. En contraste con muchas
formas de psicoterapia tradicionales donde no hay ninguna
evaluacin, o la evaluacin no se diferencia de la terapia, los
conductistas dan por supuesto que sus intervenciones
dependen de la informacin obtenida en la entrevista y en el
proceso de evaluacin. Esto no quiere decir que los
terapeutas conductuales sean indiferentes a las necesidades
del cliente durante la evaluacin. La terapia suele comenzar
durante la entrevista inicial, en la que el clnico puede ofrecer
confianza y esperanza al cliente (Lazarus, 1981; Wolpe,
1982). Sin embargo, los clnicos conductuales deben
completar al menos su evaluacin y anlisis iniciales antes de
desarrollar un plan de tratamiento. Este retraso puede
sorprender o frustrar al cliente, que espera empezar al
tratamiento en la sesin inicial. Por eso, es til en las primeras
fases de la evaluacin, preparar al cliente para el proceso de
evaluacin con una breve introduccin. Por ejemplo:
Terapeuta: Ahora que entiendo mejor las razones por
las que usted ha acudido a terapia, vamos a explorar con ms
detalle estas preocupaciones en las prximas sesiones.
Necesito conocer lo mejor posible cada una de sus
preocupaciones y cmo le gustara que cambiaran las cosas,
para que juntos podamos tomar algunas decisiones respecto
a la terapia. Qu le parece todo esto?

14

Esta introduccin comunica a los clientes que se


necesita una informacin ms completa de sus problemas.
Tambin comunica que la terapia, ms que un elixir mgico
recetado a un cliente pasivo sin vnculo con sus necesidades
y deseos, va a ser un proceso colaborativo que requiere de la
participacin activa del cliente, para proporcionar informacin
y despus planificar el tratamiento. Finalmente, la invitacin
que se le hace al cliente para que reaccione a la explicacin
del terapeuta, introduce la nocin de que la terapia, incluso en
las fases iniciales de la evaluacin, va a ser de naturaleza
contractual.
Especificacin del Problema
Es frecuente que los clientes sean capaces de
especificar detalladamente la naturaleza de sus problemas y,
con la ayuda del terapeuta, proporcionar los datos necesarios
sobre las condiciones antecedentes y consecuentes. Sin
embargo, muchas veces el cliente es incapaz de explicar lo
que est mal; en estos casos, un terapeuta inexperto puede
tener bastante dificultad. Hay varias maneras de facilitar el
proceso. Como la decisin de acudir a los servicios de un
profesional, con frecuencia est relacionada con algunos
acontecimientos recientes de la vida del cliente, puede
resultar extremadamente til centrar las preguntas en las
razones que le impulsaron a buscar tratamiento. A menudo se
han producido cambios, como un trabajo nuevo, boda,
divorcio, cambio de domicilio u otras situaciones. Adems, el
cliente puede haber pasado recientemente por algunas
experiencias desagradables, como ser rechazado en una
fiesta, una pelea con el cnyuge, o una muerte en la familia.
Finalmente, en muchos casos, el problema puede definirse

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por alguien ms, es decir, la recomendacin de acudir a


terapia puede partir del cnyuge del cliente, de sus padres o
amigos, y obtener informacin sobre las razones para dar
tales consejos puede ser bastante til. Este anlisis del
proceso puede proporcionar una informacin vlida, aunque
tambin deben considerarse preguntas como: Quin es el
cliente? y A quin le perturba el problema?
Una vez que el rea problemtica ha quedado
perfectamente definida, a continuacin hay que realizar un
anlisis conductual completo, que incluya una descripcin
detallada de la conducta en s misma y de las variables
antecedentes y consecuentes. Unas preguntas acertadas
pueden delimitar el problema considerablemente, incluso en
situaciones en las que los clientes dicen estar deprimidos todo
el tiempo, o siempre estn nerviosos, o fracasan en todo. Una
persona que manifiesta estar deprimida todo el tiempo, es
casi seguro que puede pensar en circunstancias en las que
est menos deprimida que en otras. Detallar ciertas
actividades, ciertos lugares y ciertas personas tambin sirve
para especificar los problemas ms claramente. El cliente
tambin puede relatar experiencias del pasado o imaginar
situaciones futuras en las que la depresin puede ir mejor o
peor. Similarmente, el individuo que manifiesta un miedo
global e indiferenciado a viajar, por ejemplo, es casi seguro
que podr identificar situaciones en las que ese miedo
disminuye por la hora del da, nmero de personas presentes,
presencia de compaeros, familiaridad con la ruta, clase de
transporte, etc.
En muchos casos, el material de la entrevista puede
complementarse con la observacin del ambiente natural o
con mediciones conductuales durante el proceso de

15

entrevista. Averiguar la frecuencia de ciertas conductas puede


ayudar a los clientes a que definan con ms precisin la
conducta-problema y sus circunstancias, incluso cuando
anteriormente no han sido capaces de especificar esas
variables. Por tanto, los terapeutas conductuales suelen pedir
a sus clientes que registren en un diario la frecuencia,
duracin, hora y otras circunstancias que rodean a las
conductas-problema. Como deca OLeary y Wilson (1975), la
mayora de los clientes se presentan a s mismos como
tericos del rasgo y se describen con palabras como
cerrado, vago, pasivo-agresivo, etc. Una de las
actividades esenciales de la evaluacin conductual es
probablemente, el anlisis funcional con referentes
conductuales del problema (los auto-informes del cliente
durante la entrevista y los registros de conductas). Es
bastante probable que la observacin conductual sea en s
misma teraputica, y que le sirva al cliente para darse cuenta
de que no sufre una enfermedad grave o algn trastorno de
personalidad. Ms bien, se pone el nfasis en conductas
especficas experimentadas en momentos especficos con
ciertas frecuencias e intensidades.
El anlisis conductual tambin disminuye la posibilidad
de que algunos sentimientos sean mal interpretados.
Literalmente, cientos de palabras de uso comn pueden tener
un significado diferente para cada persona. Por tanto, el
terapeuta comete un error si asume que sabe de lo que habla
el cliente, sin tener ningn referente. Por ejemplo, para aclarar
esta idea, se puede pedir a los estudiantes de una clase que
definan en una frase lo que ellos entienden por ansiedad,
depresin o asertividad. Incluso en un grupo de consejeros
profesionales suele haber diversidad de opiniones a la hora

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de adjudicar un significado a estos sentimientos o estados. Es


aconsejable que los clnicos se muestren ignorantes
cuando tienen que entender lo que un cliente expresa con
palabras como bloqueado, duro, enfadado, juntos,
dependiente, distanciado, caprichoso, blando, pasivo, etc. En
los ejemplos siguientes se muestra, primero, la aceptacin sin
ms exploracin de algunos trminos definidos pobremente
por el cliente, y segundo, un anlisis ms detallado de estos
sentimientos.
C. Cuando estoy en estas situaciones tan duras me
siento realmente bloqueado.
T: Qu le hace bloquearse?
C: Bueno, la verdad es que todo. Todas las personas
con las que convivo y estn a mi alrededor. No puedo
estar con nadie, as que creo que me alejo.
T: Y entonces qu ocurre?
C: Suelo irme a casa y dormir. Soy un parsito.
T: Quiere decir que no encaja con estas personas y
eso le hace sentirse un parsito?
C: Bueno, no s. Son mis amigos, pero nunca funciona
En este ejemplo, el terapeuta no tiene ni idea de lo que
habla el cliente. Es ms no hay manera de saber si las
inferencias son precisas o no. A simple vista puede parecer
que un terapeuta que no comprende la terminologa, es
desesperadamente ingenuo, pero esta ingenuidad es
esencial para saber exactamente lo el cliente est diciendo:

16

C: Cuando estoy en estas situaciones tan duras, me


siento realmente bloqueado. Como no puedo hacer
nada, quisiera desaparecer.
T: Cuando dice que est bloqueado en estas
situaciones, qu significa eso para usted?
C: Bueno, ya sabe, bloqueado. Tenso.
T: Quiere decir que sus msculos estn tensos?
C: Me duele mucho el cuello y a veces tambin la
cabeza. Qu ms ocurre?
T: Bueno, empiezo a sudar mucho, no s si por el
cuello o por el dolor de cabeza.
C: Entonces, cuando dice que est bloqueado, parece
que lo est experimentando fsicamente. ,Qu es lo
que piensa mientras ocurre todo esto? Qu pasa por
su cabeza?
C: Pienso: pero hombre, realmente ests paranoico!
No puedes relajarte nunca. Eres un perdedor. Y
entonces quisiera escaparme de all rpidamente...
En este ejemplo, el entrevistador ha clarificado la
palabra bloqueado. Aunque sabemos lo que significa, su
uso vara mucho en funcin del individuo. En este caso el
cliente pudo indicar algunos cambios fisiolgicos muy
definidos que acompaaban a este sentimiento. Adems,
haba algunas autoverbalizaciones (que hubieran requerido
de ms elaboracin y referencia conductual), as como
conductas de evitacin. El terapeuta, entonces, tendra que
haber procedido a formular un anlisis conductual de lo que
eran las situaciones duras en la vida del cliente qu se
estaba refiriendo cuando deca que no poda hacer nada.
Aunque estas preguntas pueden dar al cliente la sensacin de

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que el terapeuta no le est entendiendo, hay que comunicarle


rpidamente que son necesarias para entender el problema lo
mejor posible. Sin embargo, hay que tener cuidado de obtener
la informacin necesaria sin insultar o herir a los clientes por
utilizar sus propias palabras.
La necesidad de una terminologa especfica y
operativa queda muy bien ilustrada en la evaluacin de los
problemas sexuales, sobre todo porque discutir sobre este
tema puede provocar una gran incomodidad y vergenza para
el cliente e incluso para el terapeuta. Annon (1976) discuti
las ventajas de usar descripciones tcnicas frente al lenguaje
de la calle, e indic que un compromiso entre los dos es
muchas veces la mejor estrategia. Cualquiera que sea el
lenguaje que se utilice, es importante que haya un
entendimiento exacto por parte del terapeuta y del cliente. Por
eso, expresiones como lo hago o me siento mal son tan
vagas que dan muy poca informacin al terapeuta. Pero
incluso el uso de trminos definidos con precisin tiene que
validarse para estar seguros de que ambos individuos
entienden lo que se est comunicando. Annon indic que
algunos clientes no saban lo que significaba la palabra
circuncisin, o dnde estaba localizado exactamente el
cltoris; en estos casos, la intervencin podra estar
condenada al fracaso a menos que estos trminos sean
clarificados. Cuando se trata de tpicos muy sensibles, los
terapeutas y los clientes pueden ser propensos a dar
descripciones y explicaciones vagas, dependiendo de lo
cmodos que se encuentren con esa terminologa. Si el
entrevistador discute y pregunta directamente y sin rodeos, le
est comunicando al cliente que se puede hablar
aceptablemente de estos hechos. El terapeuta que modela un

17

lenguaje vago y eufemstico puede reforzar la creencia del


cliente de que no se debern discutir estos tpicos y que es
mejor no tratar abiertamente estos problemas.
Redefinicin de los Problemas
El proceso de evaluacin, en el que tiene que haber un
anlisis conductual funcional y claros referentes
conductuales, es una reinterpretacin de los problemas del
cliente dentro del marco cognitivo conductual.
En la evaluacin conductual, puede ser bastante til y
tico para el entrevistador redefinir explcitamente las
afirmaciones del cliente dentro de un contexto conductual.
Con esto no queremos decir que los clnicos presionen
a los clientes pidindoles definiciones objetivas para todo lo
que digan; sino que es necesario llegar a un delicado
equilibrio entre escuchar lo que el cliente tiene que decir con
sus propias palabras y proporcionarles maneras alternativas
de conceptualizar sus problemas. Se debe tener mucho
cuidado en no tranquilizar prematuramente a los clientes;
porque se puede llegar a inhibir la informacin que van a
revelar los clientes sobre ellos mismos. Sin embargo, los
terapeutas pueden modelar y moldear el uso de un lenguaje
de aprendizaje social cuando sea conveniente. Esta
reformulacin indica a los clientes que no necesitan
etiquetarse como locos, paranoicos o vagos y puede
ser teraputica en s misma. Lo ideal es que los clientes
lleguen a ver sus problemas como conductas especficas
observadas en circunstancias especficas, con unos principios
psicolgicos que explican el desarrollo y mantenimiento de
esos problemas. En el siguiente ejemplo se ilustran algunas
de las maneras de formular las afirmaciones de un cliente:

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C: Creo que soy una neurtica.


T: Puede decirme qu entiende por neurtica?
C: Alguien que est aterrorizada cuando se queda sola
e incluso llora cuando su marido se marcha a trabajar,
debe estar bastante loca. No es eso una neurtica?
T: Prcticamente todo lo que hacemos se basa en
experiencias que hemos tenido. Aparentemente, en
algn momento usted ha aprendido a sentirse muy
nerviosa cuando se quedaba sola. Ese miedo ahora le
perturba y le gustara cambiar esa reaccin.
C: Pero la mayora de la gente no reacciona de esa
manera, por qu?
T: Es muy probable que la mayora de la gente no haya
tenido las mismas experiencias de quedarse sola que
usted; pero si las hubiera tenido, es casi seguro que
sentiran lo mismo que usted.
C: Pero si ya s esto, por qu no cambian las cosas?
Cuando me voy a quedar sola, me repito a m misma
que todo est bien y no me va a pasar nada malo. Pero
en cuanto se va mi marido, me entra el pnico y
empiezo a llorar.
T: Y despus...
C: Me siento fatal, como una niita desamparada.
T:Qu ocurre despus?
C: Mi marido es muy comprensivo. No s cmo lo hace
pero es muy considerado conmigo. Cuando estoy
realmente aterrorizada, deja su trabajo y se sienta a
hablar conmigo hasta que me calmo.
T: Cuando siente ese dolor tan intenso, es
reconfortante tener a su marido en casa con usted.

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En este caso el terapeuta ha redefinido las etiquetas de


loca o neurtica que ha utilizado la cliente. Adems, el
entrevistador ha indicado, en trminos muy sencillos, cmo
podran reforzarse estas reacciones intensas. Finalmente, da
una breve explicacin de los problemas de la cliente en
trminos de teora del aprendizaje. Aunque las actitudes y
orientacin del entrevistador se comunican al cliente
implcitamente a travs del tipo de preguntas que l hace, de
sus explicaciones y de las reas que explora, tambin es
conveniente que en algn momento al principio de la
evaluacin, se d una redefinicin explcita del problema en
trminos de aprendizaje social. Sin embargo, debemos insistir
en que la presentacin de un modelo de aprendizaje social
puede ser algo inesperado para el cliente. Por tanto, es til
evaluar continuamente las reacciones que el cliente puede
tener
ante
cualquier
anlisis,
interpretacin
o
conceptualizacin que ofrece el entrevistador.
Lazarus (1971a) sugiri que a cualquier comentario
que haga el terapeuta debe seguirle la pregunta: Qu opina
de lo que acabo de decir ( o cmo se siente por lo que acabo
de decir)? (p. 61).
Aunque no es necesario que a cada afirmacin le siga
esta pregunta, s es importante contrastar si el cliente
entiende o no y est de acuerdo o no con lo que se le acaba
de comunicar.
Hacia una evaluacin global
Aunque el estar en posesin de ciertos credenciales
profesionales no le da licencia al terapeuta para explorar
cualquier aspecto de la vida del cliente, es obvia la necesidad
de un anlisis completo. El terapeuta no slo debe evaluar

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con mucho detalle los problemas presentados, sino que


tambin debe entender cmo se han generalizado estos
problemas, afectando a otras reas de la vida del cliente.
Adems, una evaluacin completa previene la introduccin de
estrategias de tratamiento que son inapropiadas o que
pueden fallar. As, es absurdo modificar la conducta de un
nio en la terapia sin intervenir en el hogar. De la misma
forma, evaluar las conductas agresivas de un cliente, dndole
las tcnicas que las reduzcan o eliminen, sin evaluar,
tambin, si el cliente tiene o no otras conductas en su
repertorio que puedan ser reforzadas igualmente, es, en el
mejor de los casos, un mtodo de evaluar chapucero e
ineficaz.
Un buen anlisis de la conducta problemtica permite
al terapeuta entender las dificultades que presenta el cliente,
pero tambin proporciona informacin de otras reas
problemticas. Puede ser importante explorar las relaciones
sociales del cliente y su medio ambiente social, cultural y
fsico; no slo en el momento de definir la conducta problema
(y todas las variables que la controlan), sino tambin para
evaluar los recursos de que dispone el cliente y las
limitaciones que hay que tener en cuenta para el tratamiento
(Kanfer & Saslow, 1969). Se han citado varios modelos de
evaluacin multifacticos y se ha remitido al lector a las
fuentes para obtener una gua ms adecuada. Pero una
evaluacin conductual rara vez incluye la historia completa de
la vida de un cliente, puesto que el pasado se considera
relevante slo en la medida en que afecta o nos ayuda a
entender el presente. Por supuesto, son esenciales algunos
datos demogrficos para evaluar la informacin del cliente.
Por ejemplo, la indecisin al elegir una carrera puede verse

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de manera muy diferente por el terapeuta y el cliente,


dependiendo de si el individuo tiene 19 39 aos. De la
misma forma, la falta de trabajo puede estar conectada a un
conjunto de circunstancias completamente diferentes para un
cliente sin estudios ni habilidades, que para una persona con
bachiller.
Cierre de la Entrevista
Al final de la(s) entrevista(s) inicial(es) debiera quedar
tiempo suficiente para que el terapeuta haga un resumen al
cliente de la informacin que se ha obtenido, d una
explicacin de la informacin adicional que se necesita y haga
una estimacin razonable de las posibilidades de xito en el
tratamiento. Un buen resumen comunica a los clientes que
han sido comprendidos y les proporciona un marco de
referencia conductual para sus problemas. A menudo, se
necesita ms informacin antes de tomar decisiones sobre el
tratamiento y adems, el cliente debiera saber qu reas
tienen que explorarse mejor y qu puede hacer l o ella para
facilitar el proceso. Algunas veces se les pide que investiguen
ciertas conductas, que obtengan informacin de otros o
simplemente que dediquen algn tiempo a pensar en los
problemas difciles de aclarar.
Aunque puede que en esta fase an no haya terminado
la evaluacin, ya se puede informar a los clientes sobre las
tareas que deber realizar, las alternativas de solucin
posibles, las estrategias de intervencin, la duracin del
tratamiento y el costo emocional de la terapia. Aunque la
mayora de los clientes suelen sentirse tranquilos porque las
decisiones mutuas sobre el tratamiento se van a basar en una
evaluacin completa, otros pueden tener expectativas

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totalmente diferentes respecto a la terapia o a los roles del


cliente y terapeuta. Discutir las expectativas del cliente puede
ayudar a aclarar sus deseos, a corregir algunos malos
entendidos, incluso a aumentar las expectativas positivas
sobre la terapia. Llegados a este punto, es fundamental que
los clnicos sean capaces de responder a las crticas y retos
ticos que se han dirigido hacia la terapia conductual. Invitar
al cliente a que exteriorice abiertamente sus dudas y
objeciones, favorece el clima de confianza e incrementa la
receptividad y motivaciones iniciales del cliente hacia la
terapia.
Al final de la entrevista(s) inicial(es), el terapeuta (o el
cliente) puede llegar a la conclusin de que la terapia no es
adecuada, si el cliente presenta problemas o metas para las
que no dispone de recursos; o si los objetivos son
inaceptables para el terapeuta por razones prcticas o ticas.
En estos casos, lo ms adecuado es remitir al caso.
Finalmente, cuando ambos han tomado la decisin de
continuar la terapia, debe animarse al cliente todo lo que sea
razonablemente posible. Algunos clnicos suelen negarse a
transmitir esperanzas al individuo, o pueden encontrarse en el
otro extremo y hacen promesas irreales que luego no pueden
cumplir. Al contrario que muchas aproximaciones
tradicionales, la terapia conductual cuenta con un soporte
emprico considerable para muchos tratamientos. Tanto el
terapeuta como el cliente tienen motivos fundados para estar
optimistas.

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