Está en la página 1de 4

La intubacin quiz sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora

de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una tcnica que puede llegar a
salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aqu te decimos cmo
realizarla en 8 sencillos pasos.
El manejo de la va respiratoria incluye la identificacin de una ventilacin inadecuada, el
reconocimiento de factores de riesgo que predicen una va area difcil y las tcnicas
usadas para intubar de manera segura.
Cundo est indicado intubar?
Imposibilidad de mantener una va area permeable
Imposibilidad para mantener la va libre de broncoaspiracin
Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
Necesidad de proveer hiperventilacin teraputica o disminuir el esfuerzo respiratorio
(sepsis)
Necesidad de sedar para fines diagnsticos o teraputicos
No olvides que
La va area inicia en las cavidades oral y nasal, y contina en la orofaringe. En nios e
infantes, la lengua es ms larga en relacin a la mandbula. La glotis se encuentra ms
elevada y ms hacia anterior, la epiglotis es ms grande y ms flexible.
Valorar los factores de riesgo de una va area difcil es esencial previo a cualquier
intervencin.
Qu dificulta el procedimiento?
Protusin excesiva del maxilar
Incisivos superiores muy prominentes
Apertura oral < a 3 dedos
Distancia mentn-hioides < a 3 dedos
Distancia de mandbula a cartlago tiroides < a 2 dedos
Cuello corto y/o muy ancho
Obstruccin o alteracin de la va area (e.g. angioedema)
La clasificacin de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubacin segn la
visualizacin de las estructuras larngeas:
Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales
Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis
Las tcnicas en el manejo de la va area incluyen no invasivas (mascarilla) y
procedimientos avanzados (intubacin endotraqueal, cricotiroidotoma):
Colocando la mascarilla
La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de
piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la va area en
pacientes obesos o ancianos por prdida de tono muscular. Puede existir una resistencia
elevada a la ventilacin como en los pacientes asmticos.

A intubar se ha dicho
La intubacin de secuencia rpida requiere de preparacin, induccin y agentes
paralizantes para crear las condiciones ideales y realizar la insercin del tubo ET.
Ms accin, menos preguntas
En situacin de urgencia extrema, el manejo de la va area es mucho ms relevante que
la previa toma de historia clnica y exploracin fsica. Realiza una valoracin precisa de la
va area para determinar los factores de riesgo que pueden dificultar la intubacin cuando
el tiempo lo permita.
Qu explorar?
Explora la boca (i.e. dentadura, tamao de los dientes, vista del paladar blando).
Determina el espacio disponible durante la apertura completa de la boca. Valora las
caractersticas anatmicas del cuello. La movilidad cervical debe ser valorada siempre y
cuando no exista probable traumatismo en esa zona. Estridor, roncus o la incapacidad de
eliminar las secreciones son sugerentes de obstruccin de vas areas.
Considera causas reversibles de compromiso de vas respiratorias como hipoglicemia o
sobredosis de opioides. El test de MallampatiSamsoon clasifica la dificultad de intubacin
en 4 grados segn la visualizacin de las estructuras farngea (pilares, vula, paladar
blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al mximo sin
realizar fonacin, este test es una excelente herramienta de apoyo pero no debes usarla
como nico criterio.
Qu estudios de gabinete y laboratorio son relevantes?
Oximetra
ECG
Rx de trax en pacientes con patologa pulmonar y posterior a la intubacin endotraqueal
para asegurar que el tubo no se ha colocado en el bronquio principal derecho. El extremo
distal del tubo debe quedar 2 cms. por arriba de la carina.
Un paciente con compromiso respiratorio nunca debe enviarse a radiologa previo al
aseguramiento de la va respiratoria.
Ahora s, los 8 pasos:
1. Prepara tu material
Revisa la luz del laringoscopio
Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe
sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo
Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succin
Prepara hojas de laringoscopio. La mayora de los adultos requiere una Macintosh curva 3
o 4. La Miller recta es preferible cuando la va respiratoria est muy anterior o no es posible
la visualizacin de cuerdas vocales con hoja Macintosh.
Los TET tienen un dimetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayora de las mujeres 7.5 mm es lo
normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos ms pequeos para nios menores de 8 aos,
ya que el cartlago cricoides es la parte ms estrecha de la va area
En adultos coloca sbanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la
mejor posicin y visualizar correctamente las cuerdas vocales
Se retira cualquier dentadura falsa o suelta as como debris en la boca y orofaringe

2. Oxigena
Cualquier paciente que requiera intubacin traqueal urgente debe recibir inmediatamente
flujo alto de oxgeno a la mayor concentracin posible. Esto normalmente se hace con
ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxgeno, aunque no proporcione altas
concentraciones de oxgeno como la bolsa mascarilla de vlvula de exhalacin de un
sentido. Si tu paciente es cooperador, ser suficiente ocho respiraciones profundas las
cuales aportarn el mismo grado de preoxigenacin.
3. Flojito y cooperando
Para una adecuada Secuencia Rpida de Intubacin (SRI) es necesario utilizar un sedante
y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De
esta manera mitigaremos las respuestas no benficas para lograr una laringoscopia e
intubacin adecuadas. La combinacin de estos dos grupos de frmacos ha resultado en
una eficiente frmula para nuestra emergencia. El pancuronio est contraindicado en SRI
ya que causa taquicardia y liberacin de histamina.
4. Induce a tu paciente
Se utiliza UNO de los siguientes frmacos:
Etomidato (0.3 mg/kg), ideal en caso de hipotensin o PIC aumentada
Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de va area reactiva ya que broncodilata
Propofol (1.5 a 3 mg/kg)
Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge tambin como neuroprotector
5. Quieto!
Es necesario paralizar para facilitar la intubacin endotraqueal en pacientes sin riesgo de
va area difcil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.
Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de accin al minuto, parlisis requerida a los 45 a 60
segundos, y reduccin del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la
presin intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con
sospecha o diagnstico de hiperkalemia, denervacin neuromuscular, hipertermia maligna,
distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro
de las 72 horas previas.
6. Protgelo!
Cuando el paciente est sedado y paralizado, se aplica ligera presin al cartlago cricoides
(maniobra de Sellick) para prevenir aspiracin o distensin gstrica. Esta presin se debe
mantener durante todo el procedimiento a menos de que el paciente vomite.
7. Coloca el tubo
El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la
orofaringe
Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las
cuerdas vocales
Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick
La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la
lnea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo

No cometas el clsico error del novato, evita la terrible palanca muequeando, pues
daars los dientes superiores
Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista
El TET es colocado a travs de las cuerdas vocales
Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales
Cuando la hoja del laringoscopio est colocada de manera adecuada, son visibles la
epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
Si te fue imposible intubar, an tienes como opcin la Mascarilla Larngea.
8. Confirma la ubicacin
Confirma la ubicacin del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a travs de
las cuerdas vocales, auscultacin, capnometra, ultrasonido, etc
Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si estn ausentes o
disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa
tambin en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubacin esofgica.
Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.
Recuerda que cualquier paciente con intubacin endotraqueal (o que la requiera) cumple
con un criterio de admisin a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a
ser admitido.
Referencias
Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults.
En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 1: Airway. In Rosens emergency medicine: Concepts
and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
Bair A., Laurin E . Endotracheal tube introducers (gum elastic bougie) for emergency
intubation . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February
4, 2015.)
Isaac M., Curtis J . Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults . En:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Bair A . Rapid sequence intubation in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on February 3 , 2015.)
Nota del editor: En la imagen de encabezado, el mdico no utiliza guantes porque se
encuentra intubando a un simulador. En pacientes, es una norma bsica de bioseguridad
utilizarlos.