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American

Heart

Association^

Edicin en espaol de

Soporte vital
avanzado peditrico
L I B R O

D E L

P R O V E E D O R

Editores

Subcomit peditrico 2010-2011

Len Chameides, MD, Asesor de contenido


Ricardo A. Samson, MD, Editor cientfico asociado
Stephen M. Schexnayder, MD, Editor cientfico asociado
Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Editora cientfica jefe

Marc D. Berg, MD, Presidente


Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009
Dianne L. Atkins, MD
Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Ericka L. Fink, MD
Eugene B. Freid, MD
Cheryl K. Gooden, MD
Kelly Kadlec, MD
Sharon E. Mace, MD
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Jeffrey M. Periman, MB, ChB
Lester Proctor, MD
Faiqa A. Qureshi, MD
Kennith Hans Sartorelli, MD
Wendy Simn, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
Elise W. van der Jagt, MD, MPH

Editora jefe
Jennifer Ashcraft, RN, BSN

Contribuciones especiaies
Marc D. Berg, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Monica E. Kleinman, MD
MaryAnn McNeil, MA, NREMT-P
Brenda Schoolfield, Redactora de SVAP/PALS
CindyTuttIe, RN, BSN
Sallie Young, PharmD, BCPS, Editora para farmacoterapia

2011 American Heart Association. Edicin original en ingls:


Pediatric Advanced Life Support Provider Manual
ISBN 978-1-61669-112-7
Impreso en Estados Unidos
Primera impresin de la American Heart Association: octubre de 2011

Subcomit peditrico 2009-2010


Marc D. Berg, MD, Presidente
Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009
Dianne L Atkins, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCR NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Ericka L. Fink, MD
Eugene B. Fred, MD
Cheryl K. Gooden, MD
John Gosford, BS, EMT-P
Patricia Howard
Kelly Kadlec, MD
Sharon E. Mace, MD
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Vinay Nadkarni, MD
Jeffrey M. Periman, MB, ChB
Lester Proctor, MD
Faiqa A. Qureshi, MD
Kennith Hans Sartorelli, MD
Wendy Simn, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
Elise W. van der Jagt, MD, MPH
Amo Zaritsky, MD

Revisor de la AAP
(Academia Americana de Pediatra)
Susan Fuchs, MD

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www.heart.org/cpr, navegue hasta la pgina de este curso y haga clic en "Updates".
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e introduzca este cdigo: 2311

American

Heart
Association^

Soporte vital
avanzado peditrico
LIBRO

DEL

PROVEEDOR

Editores de la edicin en espaol


Remigio Veliz-Pintos, MD
Silvia Santos, MD
Jaime Fernandez, MD

Editora jefe de la edicin en espaol


AudraA. Benson-Rogers

2012 Edicin en espaol: American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado
peditrico: Impreso en EE. UU.: Integracolor Ltd., 3210 Innovative Way, Mesquite, TX, 75149 EE. UU.
ISBN: 978-1-61669-272-8. Espaol 90-2326US, Fecha de impresin: 10/12
Edicin para libro electrnico: 2014 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-358-9. 90-2326EB

&

Apartado 1
Descripcin del curso
Objetivos del curso

l
1

Objetivos cognoscitivos del curso

Objetivos psicomotores dei curso

Descripcin del curso

Pruebas de competencia de SVB/BLS 2


Mdulos de habilidades

Simulaciones y anlisis de casos


fundamentales en el SVAP/PALS

Mdulos de pruebas de casos


fundamentales de SVAP/PALS

Examen escrito
Preparacin previa al curso

3
3

Autoevaluacin previa al curso

Habilidades de SVB/BLS

Identificacin de ritmos de ECG

Farmacologa bsica

Aplicacin prctica de conocimientos


a escenarios clnicos
M ateriales del curso

Libro del proveedor de SVAP/PALS

4
4

Sitio web del estudiante de SVAP/PALS 5


Requisitos para la realizacin del curso 5
Lista de lecturas recom endadas

Apartado 2
Enfoque sistemtico para tratar
a un nio con enfermedades o
lesiones graves
Descripcin general

7
7

Intervencin rpida para evitar el


paro cardaco

Objetivos de aprendizaje

Preparativos para el curso

Algoritm o de enfoque sistem tico en


SVAP/PALS

Impresin inicial

10

Evaluar-identificar-intervenir

10

Evaluar

11

Identificar

11

Intervenir

11

Secuencia continua

11

Determine si el problema
amenaza la vida

11

Evaluacin primaria

12

Va area

12

Buena respiracin

13

Circulacin

18

Dficit neurolgico

22

Exposicin

25

25

Responsabilidades y funciones claras

33

25

Conocer las propias limitaciones

34

Evaluacin secundara

25

Compartir el conocimiento

34

Historia detaliada

25

Intervencin constructiva

34

Exploracin fsica detallada

26

Reevaluacin y resumen

35

Pruebas diagnsticas

26

Respeto mutuo

35

Gases arteriales

26

Gases venosos

27

Concentracin de hemoglobina

27

Saturacin de oxgeno venoso central

27

Lactato arterial

28

Monitorizacin de la presin venosa


central

28

Monitorizacin de la presin arterial


invasiva

28

Radiografa de trax

28

Electrocardiograma

28

Ecocardiografa

28

Problem as que am enazan la vida

Intervenciones

29

Descrpcin general

31
31

37

Preparativos para el curso

37

Aspectos fundamentales asociados


a los problemas respiratoros

37

Oxigenacin y ventilacin insuficientes


en los problemas respiratorios
37
Fisiologa de la enfermedad
respiratoria

40
43

Dificultad respiratoria

43

Insuficiencia respiratoria

43

Identificacin de problemas
respiratoros por tipo

43

Objetivos de aprendizaje

31

Obstruccin de la va area superior

44

Preparativos para el curso

31

Obstruccin de la va area inferior

44

Enfermedad del tejido pulmonar

45

Control respiratorio alterado

45

Resumen: reconocimiento de los


diagramas de flujo de problemas
respiratoros

45

Lista de lecturas recomendadas

47

Funciones de los miembros


del equipo y del lder del equipo

31

Funcin del lder de equipo

3i

Funcin de los miembros del equipo

32

Elementos de la dinmica
de equipo de reanimacin eficaz

37

Objetivos de aprendizaje

Identificacin de problemas
respiratoros por su gravedad

Apartado 3
Dinmica de equipo de
reanimacin eficaz

35

Apartado 4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
37
Descrpcin general

Velocidad de flujo espiratorio mximo 28


Lista de lecturas recom endadas

Lista de lecturas recomendadas

32

Circuito cerrado de comunicacin

32

Mensajes claros

32

Apartado 5
Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratorias
Descripcin general

Recursos para el manejo de las


emergencias respiratorias
49
49

Ventilacin con dispositivo de bolsa


mascarilla

6i
61

Objetivos de aprendizaje

49

Descripcin general

61

Preparativos para el curso

49

Preparativos para el curso

61

Cmo seleccionar y preparar el equipo 6A

IVIanejo inicial de la dificultad e


insuficiencia respiratorias

49

Comprobacin del dispositivo

63

Principios del m anejo especfico

50

Posicionamiento adecuado del nio

63

M anejo de la obstruccin
de la va area superior

50

Ventilacin con dispositivo de bolsa


mascarilla

64

Administracin de una ventilacin


efectiva

66

/Waneyo general de la obstruccin de la


va area superior
50
Manejo especfico de la obstruccin
de la va area superior por etiologa

Intubacin endotraqueal
51

M anejo de la obstruccin de la va area


inferior
52

Manejo general de la obstruccin


de la va area inferior

52

Manejo especfico de la obstruccin


de la va area inferior por etiologa

52

M anejo de la enferm edad del tejido


pulm onar

Manejo general de la enfermedad


del tejido pulmonar
Manejo especfico de la enfermedad
del tejido pulmonar por etiologa
M anejo del control respiratorio
alterado

55
55
55
56

Manejo general del control respiratorio


alterado
57
Manejo especfico del control
respiratorio alterado por etiologa

57

Resumen: diagram a de flujo para el


m anejo de em ergencias respiratorias

58

Lista de lecturas recom endadas

59

Posibles indicaciones
Preparacin para la intubacin
endotraqueal

Apartado 6
Reconocimiento del shock
Descripcin general

67
67
67

69
69

Objetivos de aprendizaje

69

Preparativos para el curso

69

Definicin de shock

69

Fisiopatologa del shock

70

Componentes de la administracin
de oxgeno a los tejidos

70

Volumen sistlico

71

Mecanismos compensatorios

72

Efecto en la presin arterial

72

Identificacin del shock por gravedad


(efecto en la presin arterial)

72

Shock compensado

73

Shock hipotenso

73

Identificacin del shock por tipo

Shock hipovolmico

74

74

Shock distributivo

75

Shock cardiognico

78

Shock obstructivo

79

Diagram a de flujo de
reconocim iento del shock

83

Lista de lecturas recom endadas

83

Apartado 7
Manejo del shock

85

Indicaciones para el uso de los


hemoderivados

94

Complicaciones por la administracin


rpida de hemoderivados
94
Glucosa

94

Control de la glucosa

95

Diagnstico de la hipoglucemia

95

Manejo de la hipoglucemia

95

M anejo segn el tipo de shock

95

Manejo del shock hipovolmico

96

85

Manejo del shock distributivo

99

Objetivos de aprendizaje

85

Manejo del shock sptico

99

Preparativos para el curso

85

Manejo del shock anaflctico

102

Objetivos del manejo del shock

85

Manejo del shock neurognico

103

85

Manejo del shock cardiognico

103

Manejo del shock obstructivo

105

Descripcin general

Signos de alarma
Aspectos bsicos del manejo
del shock

Optimizacin del contenido de


oxgeno de la sangre

85

86

Mejora del volumen y distribucin


del gasto cardaco

86

Reduccin de la demanda de oxgeno

86

Correccin de las alteraciones


metablicas

87

Criterios de valoracin teraputica

87

M anejo general del shock

88

Componentes del manejo general

88

Resumen: principios del manejo inicial

91

Adm inistracin de lquidos

92

Soluciones cristaloides isotnicas

92

Soluciones coloides

92

Comparacin de soluciones
cristaloides y coloides

93

Frecuencia y volumen de
administracin de lquidos

93

Administracin rpida de lquidos

93

Reevaluacin frecuente durante


la reanimacin con lquido

94

Diagram a de flujo de manejo


del shock

107

Lista de lecturas recom endadas

108

Recursos para el manejo de las


emergencias circulatorias
109
Acceso intraseo

109

Lugares para el acceso intraseo

109

Contraindicaciones

109

Procedimiento (tibia proximal)

109

Despus de la insercin

lio

Cinta de reanim acin con cdigos


de color basada en la talla

Apartado 8
Reconocimiento y manejo
de la bradicardia
Descripcin general

iii

113
113

Objetivos de aprendizaje

113

Preparativos para el curso

113

Manejo de las taquiarritmias

Definiciones

113

Reconocim iento de la bradicardia

114

Preguntas sobre el manejo inicial

126

Signos y sntomas de la bradicardia

114

Prioridades del manejo inicial

126

Caractersticas del ECG de la


bradicardia

Intervenciones de emergencia

126

114

Tipos de bradiarritmias

114

IVIanejo: algoritm o de bradicardia


peditrica con pulso y mala
perfusin

1 17

Resumen de las intervenciones


de emergencia

133

Algoritmo de taquicardia peditrica


con pulso y perfusin adecuada

134

Manejo inicial (Cuadro 1)

Identificar y tratar la causa


subyacente (Cuadro 1)

118

Reevaluar (Cuadro 2)

11 8

Tratamiento de la TS (Cuadro 6)

Si la respiracin y perfusin son


adecuadas (Cuadro 4a)

11 8

Tratar la causa de la TSV


(Cuadros 7 y 8)

Si la bradicardia y la compronniso
cardiopulmonar persisten: realizar
la RCP (Cuadro 3)

118

Reevaluar el ritmo (Cuadro 4)

119

Administrar medicacin (Cuadro 5)

119

Considerar la electroestimulacin
cardaca (Cuadro 5)

119

Tratar las causas subyacentes


(Cuadro 5)

120

Paro cardiorrespiratorio (Cuadro 6)

120

Lista de lecturas recom endadas

Apartado 9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia
Descripcin general

120

126

Evaluar la duracin de QRS


(Cuadro 2)

QRS ancho, TV frente a TSV


posible (Cuadros 9, 10 y 11)
Conversin farmacolgica frente a
conversin elctrica (Cuadro 12)
Algoritmo de taquicardia peditrica
con pulso y mala perfusin
Manejo inicial (Cuadro 1)
Evaluar la duracin de QRS
(Cuadro 2)
Tratar causa de TS (Cuadro 6)

135
135

135
135
135
136
137

138
138
138

Tratamiento de la TSV
(Cuadros 7 y 8)

138

QRS ancho, TV posible (Cuadro 9)

139

Lista de lecturas recomendadas

139

121
121

Qbjetivos de aprendizaje

121

Preparativos para el curso

121

Apartado 10
Reconocimiento y manejo
del paro cardaco

141

Taquiarritmias

121

Reconocimiento de taquiarritmias

121

Qbjetivos de aprendizaje

142

Signos y sntomas

121

Preparativos para el curso

142

Efecto en el gasto cardaco

121

Definicin de paro cardaco

142

Clasificacin de la taquicardia
y las taquiarritmias

Secuencias del paro cardaco

142

122

Descripcin general

Paro por asfixia/hipoxia

141

142

Paro cardaco sbito

142

Objetivos primarios

172

Causas del paro cardaco

143

Enfoque sistemtico

172

Reconocimiento de la insuficiencia
cardiopuimonar

Sistema respiratorio
144

RCP de aita calidad

145
145
147
147

Monitorizacin de la calidad
de la RCP

Reconocimiento del paro cardaco


Ritmos de paro cardaco
Manejo del paro cardaco

173

Prioridades del manejo

173

Recomendaciones generales

174

Sistema cardiovascular

178

Prioridades del manejo

178

Recomendaciones generales

178

149

Manejo posparo cardaco del


shock con SVAP/PALS

180

Soporte vital avanzado peditrico


en el paro cardaco

150

Administracin del requerimiento


basal de lquidos

183

Algoritmo de paro cardaco


peditrico

154

Paro cardaco peditrico:


circunstancias especiales
Problemas sociales y ticos
de la reanimacin
Presencia de familiares durante
la reanimacin
Finalizacin de los esfuerzos de
reanimacin
rdenes de "no reanimar" o de
"permitir la muerte natural"
Factores de prediccin de
desenlaces clnicos despus del
paro cardaco

163

Sistema neurolgico
Prioridades del manejo

185

Recomendaciones generales

185

Sistema renal

166
I 66
I 66
I 66

166

185

187

Prioridades del manejo

187

Recomendaciones generales

187

Sistema gastrointestinal

189

Prioridades del manejo

189

Recomendaciones generales

189

Sistema hematolgico

190

Prioridades del manejo

190

Recomendaciones generales

190

Traslado posparo cardaco

191

Factores que influyen en


el desenlace clnico

I 66

Coordinacin con el centro receptor

191

/Waneyo posparo cardaco

167

Anticipacin de la preparacin
para el traslado

I9i

Lista de lecturas recomendadas

167

Consideraciones sobre enfermedades


infecciosas
I9 i

Apartado 11
Manejo posparo cardaco
Descripcin general

171
I7i

Preparacin inmediata antes


del traslado

I9 i

Comunicacin entre profesionales


de la salud remitentes y receptores

1 92

Objetivos de aprendizaje

I7i

Preparativos para el curso

I7i

Comunicacin entre los centros y


con otros profesionales de la salud

192

171

Comunicacin con la familia

192

Manejo posparo cardaco

Documentacin y seguimiento
posteriores al traslado

192

Modo de traslado y composicin


del equipo de traslado

193

Triage de traslado
Lista de lecturas recomendadas

Apartado 12
Farmacologa
Descripcin general
Preparativos para el curso
Farmacologa

194
196

199

Nitroglicerina

225

Nitroprusiato
(nitroprusiato de sodio)

226

Noradrenalina

227

Oxgeno

228

Procainamida

229

Bicarbonato de sodio

230

Terbutalina

231

Vasopresina

232

199
199
200

Adenosina

200

Albmina

201

Salbutamol

202

Alprostadil
(prostaglandina Ei [PGEi])

203

Amiodarona

204

Atropina

205

Cloruro de calcio

207

Dexametasona

208

Dextrosa (glucosa)

209

Difenhidramina

2 10

Dobutamina

2 11

Dopamina

2 12

Adrenalina

213

Etomidato

215

Furosemida

216

Hidrocortisona

217

Inamrinona (amrinona)

218

Bromuro de ipratropio

219

Lidocafna

220

Sulfato de magnesio

221

Metilprednisolona

222

Milrinona

223

Naloxona

224

Apndice
Pruebas de competencia de
SVB/BLS

233
233

Hojas de prueba de habilidades de


SVB/BLS

233

Recuperacin

233

Hoja de prueba de habilidades de


SVB/BLS en nios con 1 y 2
reanimadores con DEA

234

Descripcin de aptitudes crticas


para la prueba de habilidades de
SVB/BLS en nios con 1 y 2
reanimadores con DEA

235

Hoja de prueba de habilidades de


SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores

236

Descripcin de aptitudes crticas


para la prueba de habilidades de
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores

237

Listas de comprobacin de
competencias del mdulo de
habilidades

239

Lista de comprobacin de
competencias del mdulo
de habilidades de manejo
de emergencias respiratorias

239

Lista de comprobacin de
competencias del mdulo de
habilidades de trastornos
del ritmo/terapia elctrica

240

Lista de comprobacin de competencias


del mdulo de habilidades de acceso
vascular
240
Repaso del reconocimiento del ritmo

241

Listas de com probacin de


com petencias de los mdulos de
aprendizaje

246

Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje del manejo de
emergencias respiratorias

246

Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje de shock

250

Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje cardaco

254

Resumen de enfoque
sistem tico en SVAP/PALS

258

ndice

261

1
Descripcin del curso

Objetivos del curso


El curso del proveedor de soporte vital avanzado peditrico
(SVAP/PALS) est diseado para profesionales de la
salud que inician y dirigen soporte vital de nivel bsico
y avanzado. Los conceptos del curso estn diseados
para usarlos en las fases de estabilizacin y transporte en
ennergencias tanto en el hospital como extrahospitalarias.
En este curso, mejorar sus habilidades para la evaluacin
y manejo de un lactante o nio con insuficiencia
respiratoria, circulatoria o paro cardaco.
Durante el curso, participar activamente en una serie de
simulaciones de casos fundamentales. Estas simulaciones
tienen por finalidad reforzar conceptos importantes, como:
Identificacin y manejo de problemas que implican un
riesgo de paro cardaco en el nio
Aplicacin de un enfoque sistemtico a la evaluacin
peditrica
Uso de la secuencia evaluar-identificar-intervenir
Comprensin de los algoritmos y diagramas de flujo de
SVAP/PALS
Demostracin de una dinmica de equipo de
reanimacin eficaz

Objetivos cognoscitivos dei curso


Una vez finalizado y aprobado el curso, podr asistir por s
solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones
graves realizando lo siguiente:

Describir el enfoque sistemtico para la evaluacin


peditrica mediante la impresin inicial, evaluaciones
primaria y secundaria y pruebas de diagnstico
Describir prioridades e intervenciones especficas para
lactantes y nios con emergencias respiratorias y/o
circulatorias
Explicar la importancia de la dinmica de equipo
eficaz, incluidas las funciones y responsabilidades
individuales, durante una reanimacin peditrica
Describir los principales elementos del manejo posparo
cardaco

Objetivos psicomotores del curso


Una vez finalizado y aprobado el curso, podr asistir por s
solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones
graves realizando lo siguiente:
Realizar una reanimacin cardiopulmonar (RCP)
efectiva y de alta calidad cuando sea preciso
Realizar el manejo respiratorio de forma eficaz dentro
de su mbito de prctica
Seleccionar y aplicar monitorizacin cardiorrespiratoria
apropiada
Seleccionar y administrar las medicaciones y terapias
elctricas indicadas cuando se presente un escenario
de arritmia
Establecer rpidamente un acceso vascular para
administrar lquidos y medicamentos
Demostrar una comunicacin y dinmica de equipo
eficaces tanto en la funcin de miembro del equipo
como en la de lder del equipo

Describir la identificacin oportuna y las intervenciones


requeridas para evitar el paro cardaco y respiratorio en
cualquier paciente peditrico

Objetivo del curso


del proveedor de
SVAP/PALS

El objetivo del curso del proveedor de SVAP/PALS es mejorar la calidad de la


atencin prestada a nios con enfermedades o lesiones graves para obtener mejores
resultados.

Descripcin del curso


Para ayudarle a lograr estos objetivos, el curso del
proveedor de SVAP/PALS incluye:
Pruebas de competencia en soporte vital bsico
(SVB/BLS)
Mdulos de habilidades
Simulaciones y discusiones de casos fundamentales
Mdulos de pruebas de casos fundamentales
Un examen escrito

Pruebas de com petencia de SVB/BLS


Debe aprobar dos pruebas de SVB/BLS para recibir
una tarjeta de realizacin del curso de SVAP/PALS de la
American Heart Association (AHA).
R eq u isito s p a ra las p ru eb a s d e fia b ilid a d es de
S VB /B LS
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
nios con 1 y 2 reanimadores con DEA.
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
lactantes con 1 y 2 reanimadores.
El curso del proveedor de SVAP/PALS no se detiene a
repasar los conceptos bsicos de la RCP ni del uso de un
desfibrilador externo automtico (DEA). Ya deber saber
hacerlo. Si lo considera necesario, plantese realizar un
curso de SVB/BLS para profesionales de la salud. Antes
de realizar el curso de SVAP/PALS, consulte las hojas de
prcticas del estudiante de SVB/BLS y las hojas de prueba
de habilidades de SVB/BLS en el Apndice. Asimismo,
consulte la Tabla 1: Resumen de los componentes
principales de SVB/BLS para adultos, nios y lactantes, y
el algoritmo de paro cardaco peditrico en el Apartado 10:
Reconocimiento y manejo del paro cardaco .

Mdulos de habilidades
El curso incluye los siguientes mdulos de habilidades:
Manejo de emergencias respiratorias
Trastornos del ritmo/terapia elctrica
Acceso vascular
Durante los mdulos de habilidades podr practicar las
habilidades especficas hasta demostrar que las realiza
con suficiente nivel de competencia. A continuacin,
se describe brevemente cada mdulo. A lo largo del
curso, durante la prctica de habilidades, usar las listas
de comprobacin de competencias de los mdulos de
habilidades. El instructor evaluar sus habilidades a
partir de los criterios especificados en estas listas. En el
Apndice se encuentran las listas de comprobacin del
mdulo de habilidades, donde se indican los pasos para la
realizacin de cada habilidad.

Mdulo de habilidades de manejo de


emergencias respiratorias
En el mdulo de habilidades para el manejo de emergencias
respiratorias, tendr que demostrar que conoce y

comprende los sistemas de administracin de oxgeno (O2)


y los dispositivos complementarios para la va area. Tendr
oportunidad de practicar y demostrar su competencia en las
habilidades de manejo de la va area, como:
Insercin de una cnula orofarngea (OPA)
Ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
Aspiracin a travs de tubo endotraqueal (ET) y
orofarngeo
Confirmacin de la colocacin de un dispositivo
avanzado para la va area mediante una exploracin
fsica y un detector de dixido de carbono (CO2) exhalado
Fijacin del tubo ET
Si est dentro de su mbito de prctica, se le puede pedir
que demuestre habilidades de manejo avanzado de la va
area, como la insercin correcta de un tubo ET.

Mdulo de habilidades de trastornos del


ritm o/terapia elctrica
En el mdulo de habilidades de trastornos del ritmo/terapia
elctrica podr practicar y demostrar su competencia en la
identificacin del ritmo y la utilizacin de un monitor cardaco
y un desfibrilador manual. Las habilidades incluyen:
Posicionamiento adecuado correcta de las
derivaciones del ECG
Seleccin y colocacin correcta de parches de
desfibrilacin/palas
Identificacin de ritmos que requieren desfibrilacin
Identificacin de ritmos que requieren cardioversin
sincronizada
Utilizacin de un monitor cardaco
Realizacin segura de la desfibrilacin manual y la
cardioversin sincronizada

Mdulo de habilidades de acceso vascular


En el mdulo de habilidades de acceso vascular practicar
y demostrar su nivel de competencia en el acceso
intraseo (10) y otras habilidades relacionadas. En este
mdulo de habilidades:
Insertar una aguja intrasea
Resumir cmo se confirma que la aguja ha entrado en
la cavidad de la mdula
Resumir/demostrar el mtodo para administrar una
inyeccin intravenosa (IV)/intrasea (10)
Usar una cinta de reanimacin con cdigos de
colores basada en la talla del paciente para calcular la
dosis de frmacos correcta

Simulaciones y anlisis de casos


fundam entales en e l SVAP/PALS
En los mdulos de aprendizaje participar activamente en
una serie de actividades, como:
Anlisis de casos fundamentales aplicando un enfoque
sistemtico para la evaluacin y toma de decisiones
Simulaciones de casos fundamentales
En los mdulos de aprendizaje pondr en prctica sus
conocimientos y habilidades bsicas, tanto individualmente

Descripcin del curso

como formando parte de un equipo. En este curso se


ponen de manifiesto las habilidades de equipo realizadas
de forma eficaz como parte esencial del esfuerzo de
reanimacin. Recibir entrenamiento en respuestas de
equipo eficaces y tendr la oportunidad de practicar como
miembro y lder de equipo.

Mdulos efe pruebas de casos


fundam entales de SVAP/PALS
Al final del curso practicar como lder de equipo en 2
mdulos de pruebas de casos fundamentales para validar
el cumplimiento de los objetivos del curso. Podr usar la
tarjeta de referencia de bolsillo para SVAP/PALS y el Libro
de bolsillo de atencin cardiovascular de emergencia para
profesionales de la salud de 2010. Estos escenarios clnicos
simulados le pondrn a prueba en lo siguiente:
Evaluacin e identificacin de problemas mdicos
especficos tratados en el curso
Reconocimiento y manejo de emergencias respiratorias
y de shock
Interpretacin de las arritmias fundamentales y manejo
con medicacin y terapia elctrica
Desempeo como un lder de equipo eficaz
Una parte importante de esta evaluacin se centrar en su
habilidad para dar instrucciones a los miembros del equipo,
conforme a los mbitos de prctica individuales, para que
integren la secuencia de habilidades de SVB/BLS y SVAP/
PALS. Antes del curso, repase el apartado 3, "Dinmica de
equipo de reanimacin eficaz".

Examen escrito
En el examen escrito se evala hasta qu punto se han
asimilado los objetivos cognoscitivos. Es un examen en el
que no se puede consultar el libro; no se permite ningn
tipo de ayuda ni recurso. Debe conseguir una puntuacin
mnima del 84% para aprobar.

Preparacin previa al curso


Para aprobar el curso del proveedor de SVAP/PALS,
debe prepararse con anterioridad. Realice lo siguiente:
Realice la autoevaluacin previa al curso.
Confirme que puede practicar las habilidades del
SVB/BLS con un nivel de competencia experto.
Practique la identificacin e interpretacin de ritmos
fundamentales en el ECG.
Estudie la farmacologa bsica y sepa cundo usar
qu frmaco.
Ponga en prctica sus conocimientos en escenarios
clnicos.

Autoevaluacin previa a l curso


Debe completar la autoevaluacin previa al curso
en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS de la
AHA antes de realizar el curso del proveedor de
SVAP/PALS. Consulte la seccin Sitio web del estudiante
de SVAP/PALS para obtener informacin detallada sobre

cmo acceder a este recurso. Lleve su evaluacin completa


al curso. Puesto que en el curso del proveedor de SVAP/
PALS no se imparten las habilidades relacionadas con
algoritmos, interpretacin del ECG, farmacologa ni SVB/
BLS, utilice la prueba de autoevaluacin previa al curso para
identificar cualquier deficiencia de conocimiento que
pudiera tener sobre estos temas. La autoevaluacin previa
al curso le proporcionar un resumen de sus puntos fuertes
y dbiles. Refuerce sus conocimientos estudiando el
contenido aplicable en el Libro del proveedor de SVAP/
PALS o cualquier otro material de apoyo, incluido el sitio
web del estudiante de SVAP/PALS.

Habilidades de SVB/BLS
El soporte vital avanzado se sustenta en la perfecta ejecucin
de las habilidades propias del soporte vital bsico. Toda
persona implicada en el cuidado de pacientes peditricos
debe ser capaz de realizar una RCP de alta calidad. Sin
una RCP de alta calidad, las intervenciones de SVAP/PALS
sern infructuosas. Por este motivo, cada estudiante debe
aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en nios con
1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba de habilidades de
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores en el curso
del proveedor de SVAP/PALS. Asegrese de dominarlas
habilidades de SVB/BLS antes de asistir al curso.
Los requisitos y recursos para las pruebas se encuentran
en la seccin Pruebas de competencia de SVB/BLS del
Apndice.

Identificacin de ritm os de ECG


Debe ser capaz de identificar e interpretar los siguientes
ritmos fundamentales durante las pruebas y simulaciones
de los casos:

Ritmo sinusal normal


Bradicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Asistolia

La seccin Identificacin de ritmos de ECG de la


autoevaluacin previa al curso le permitir evaluar su
habilidad para identificar los ritmos fundamentales y otras
arritmias peditricas comunes. Si le resulta difcil identificar
ritmos peditricos, refuerce sus conocimientos con la
seccin "Repaso del reconocimiento del ritmo", disponible
en el Apndice. La AHA ofrece tambin cursos oniine de
autoaprendizaje sobre el reconocimiento de los ritmos.
Estos cursos estn disponibles en OnlineAHA.org.

Farm acologa bsica


Debe conocer la informacin bsica sobre los frmacos
utilizados en los diagramas de flujo y algoritmos de SVAP/
PALS. La informacin de farmacologa bsica incluye
las indicaciones, contraindicaciones y los mtodos de
administracin. Deber saber cundo hay que usar qu
frmaco segn resulte indicado por la situacin clnica.

En la seccin sobre farnnacologa de la autoevaluacin previa


al curso podr evaluar y mejorar su nivel de conocimiento
de la medicacin utilizada en el curso. Si esta seccin de la
autoevaluacin previa al curso le resulta difcil, refuerce sus
conocimientos con el Libro del proveedor de SVAP/PALS y
el Libro de bolsillo de atencin cardiovascular de ennergencia
para profesionales de la saiud de 2010.

Aplicacin prctica de conocimientos a


escenarios clnicos
En la seccin de aplicacin prctica de la autoevaluacin
previa al curso podr confirmar hasta qu punto es capaz
de aplicar sus conocimientos en un escenario clnico.
Tendr que tomar decisiones partiendo de lo siguiente:
Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS y la
secuencia evaluar-identificar-intervenir
Identificacin de ritmos fundamentales
Conocimiento de la medicacin fundamental
Conocimiento de los algoritmos y diagramas de flujo
de SVAP/PALS
Asegrese de que comprende el algoritmo de enfoque
sistemtico en SVAP/PALS y la secuencia evaluaridentificar-intervenir. Repase la medicacin y los ritmos
fundamentales. Estudie los diagramas de flujo y algoritmos
del SVAP/PALS para poder aplicarlos en los escenarios

clnicos. Tenga en cuenta que el curso de SVAP/PALS no se


detiene en los detalles de cada algoritmo. Dispone de las
siguientes fuentes de informacin: el Libro del proveedor de
SVAP/PALS, el sitio web del estudiante de SVAP/PALS y el
Libro de bolsillo de atencin cardiovascular de emergencia
para profesionales de la salud de 2010 .

Materiales del curso


Los materiales del curso del proveedor de SVAP/PALS son
el Libro del proveedor de SVAP/PAL y el material de apoyo
disponible en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS.

Libro del proveedor de SVAP/PALS


El Libro del proveedor de SVAP/PALS contiene el material
que usar antes, durante y despus del curso. Contiene
informacin importante que debe conocer para participar
de forma eficaz en el curso. Por tanto, lea y estudie este
libro antes de realizar el curso. Este importante material
trata conceptos de evaluacin peditrica y aspectos sobre
el reconocimiento y manejo de las emergencias cardacas,
respiratorias y por shock. Si bien algunos estudiantes
tienen conocimientos slidos sobre estos temas, otros
podran necesitar un repaso intensivo antes del curso.

El libro se organiza en los siguientes apartados:


A p a rta d o

D e ta lle s d e c o n te n id o ...

Descripcin del curso

Todo lo que necesita saber antes del curso, cmo prepararse y qu esperar
durante el curso

Enfoque sistemtico para tratar


a un nio con enfermedades o
lesiones graves

Enfoque sistemtico en SVAP/PALS, impresin inicial, secuencia evaluaridentificar-intervenir, incluidas la evaluacin primaria, la evaluacin secundaria
y las pruebas diagnsticas

Dinmica de equipo de
reanimacin eficaz

Funciones de los miembros y del lder del equipo; cmo comunicarse


eficazmente como miembro o lder del equipo

Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias

Conceptos bsicos de la dificultad e insuficiencia respiratorias; cmo


identificar problemas respiratorios segn el tipo y la gravedad

Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratorias

Opciones de intervencin para las emergencias y problemas respiratorios

Reconocimiento del shock

Conceptos bsicos del shock; identificacin del shock segn el tipo y la gravedad

Manejo del shock

Opciones de intervencin para el shock segn la etiologa

Reconocimiento y manejo de la
bradicardia

Caractersticas clnicas y del ECG de las bradiarritmias; terapias mdicas y


elctricas

Reconocimiento y manejo de la
taquicardia

Caractersticas clnicas y del ECG de las taquiarritmias; terapias mdicas y


elctricas

10

Reconocimiento y manejo del


paro cardaco

Signos del paro cardaco y ritmos cardacos terminales; reanimacin y terapia


elctrica

11

Manejo posparo cardaco

Manejo y evaluacin posparo cardaco; traslado posparo cardaco

12

Farmacologa

Detalles sobre la medicacin comn en emergencias peditricas

Apndice

Listas de comprobacin de pruebas de competencia de SVB/BLS,


competencias de mdulos de habilidades y simulaciones de casos
fundamentales; una breve resea sobre el reconocimiento de los ritmos

En el Libro del proveedor de SVAP/PALS, encontrar informacin especfica en los siguientes tipos de recuadros:

Descripcin del curso

T ip o d e recu ad ro

C o n ten id o

D a to fu n d a m e n ta l

Informacin bsica que el proveedor de SVAP/PALS debe conocer

C o n c e p to c r tic o

Conceptos fundamentales que son decisivos para la atencin de nios con


enfermedades o lesiones graves

I d e n t if ic a r e In t e r v e n ir

Una evaluacin importante o una intervencin inmediata para salvar la vida

NOTA

Informacin avanzada para ampliar conocimientos, pero que no es necesaria para


aprobar el curso

Recuerde llevar este libro al curso.

Sitio web dei estudiante de SVAP/PALS

Acceda al sitio web del estudiante de SVAP/PALS para realizar la autoevaluacin previa al curso. Aqu encontrar
tambin informacin acerca de los conceptos bsicos del SVAP/PALS.

mm
K 1

URL del sitio


web del
estudiante de
SVAP/PALS

La direccin URL del sitio web del estudiante de SVAP/PALS es


www.heart.org/eccstudent
Para entrar en el sitio, es necesario el cdigo de acceso que encontrar en la parte
inferior de la pgina ii al principio del Libro del proveedor de SVAP/PALS.

La autoevaluacin previa al curso es parte importante de su preparacin para el curso. Los resultados de esta evaluacin le
ayudarn a identificar posibles lagunas de conocimiento para que estudie el material especfico.

Debe re a liza r la
autoevaluacin
previa a l curso antes
del curso

La autoevaluacin previa al curso tiene 3 partes:


Identificacin de ritmos de ECG
Farmacologa
Aplicacin prctica
Complete estas evaluaciones antes de realizar el curso para identificar posibles lagunas
y reforzar sus conocimientos. Imprima el certificado de realizacin y trigalo al curso.

Requisitos para la realizacin del


curso
Para completar con xito el curso del proveedor de SVAP/
PALS y obtener su tarjeta de realizacin del curso, deber:
Participar activamente, practicar y completar los
mdulos de aprendizaje y habilidades
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
nios con 1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba
de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores
Aprobar un examen escrito con una puntuacin mnima
del 84%
Aprobar 2 pruebas de caso fundamental de SVAP/
PALS como lder del equipo

Lista de lecturas recomendadas


Donoghue A, Nishisaki A, Sutton R, Hales R, Boulet J.
Reliability and validity of a scoring instrument for clinical
performance during Pediatric Advanced Life Support
simulation scenarios. Resuscitation. 2010;81:331-336.

Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson


KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
residents during simulated cardiopulmonary arrests.
Resuscitation. 2009;80:819-825.
Niles D, Sutton RM, Donoghue A, Kaisi MS, Roberts K,
Boyie L, Nishisaki A, Arbogast KB, Helfaer M, Nadkarni
V. Rolling Refreshers : a novel approach to maintain
CPR psychomotor skill competence. Resuscitation.
2009;80:909-912.
Roy KM, Miller MR Schmidt K, Sagy M. Pediatric
residents experience a significant decline in their response
capabilities to simulated life-threatening events as their
training frequency in cardiopulmonary resuscitation
decreases [publicado oniine antes de su impresin el 1
de octubre de 2010]. Pediatr Crit Care Med. doi:10.1097/
PCC.0b013e3181f3a0d1.

Sutton RM, Niles D, Meaney PA, Aplenc R, French B,


Abella BS, Lengetti EL, Berg RA, Helfaer MA, Nadkarni
V. Booster training: evaluation of instructor-led bedside
cardiopulmonary resuscitation skill training and automated
corrective feedback to improve cardiopulmonary
resuscitation compliance of Pediatric Basic Life Support
providers during simulated cardiac arrest [publicado oniine
antes de su impresin el 9 de julio de 2010]. Pediatr Crit
Care Med. doi:10.1097/PCC.0b013e3181 e91271.

2
Enfoque sistemtico para tratar a un nio
con enfermedades o lesiones graves
Descripcin general
El proveedor de SVAP/PALS debe usar un enfoque
sistemtico cuando atiende a un nio con enfermedades
o lesiones graves. Con este enfoque organizado, podr
reconocer rpidamente signos de shock y dificultad e
insuficiencia respiratorias para proceder de inmediato
con las acciones vitales. Si no reciben un tratamiento
adecuado, los nios con insuficiencia respiratoria y shock
pueden sufrir rpidamente insuficiencia cardiopulmonar e,
incluso, un paro cardaco (Figura 1).

Intervencin rpida para evitar e l paro


cardaco
En lactantes y nios, la mayora de los paros cardacos
son resultado de un shock o una insuficiencia respiratoria
progresiva, o de una combinacin de ambos. Con menor
frecuencia, los paros cardacos peditricos se producen
sin signos de alarma (p. ej., colapso sbito) a partir de
una arritmia (fibrilacin ventricular [FV] o una taquicardia
ventricular [TV]).
Cuando se presenta el paro cardaco, aunque se realice
un esfuerzo ptimo, el resultado de la reanimacin no
es, por lo general, el deseado. En los paros cardacos
extrahospitalarios, solo entre el 4% y 13% de los nios
sobreviven tras el alta hospitalaria. El resultado mejora
en el caso de paro cardaco intrahospitalario, si bien la
supervivencia tras el alta hospitalaria es solo del 33%.
Por esta razn, es importante estudiar los conceptos del

Id en tificar e
interven ir
La intervencin rpida
y sistemtica es
fundamental

curso del proveedor de SVAP/PALS, ya que le ayudarn a


identificar rpidamente los signos de shock e insuficiencia
respiratoria y podr actuar en consecuencia para evitar la
progresin al paro cardaco.

Objetivos de aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Analizar la secuencia evaluar-identificar-intervenir
Explicar la finalidad y los componentes de la impresin
inicial
Describir los componentes ABCDE de la evaluacin
primaria
Interpretar los signos clnicos durante la evaluacin
primaria
Evaluar problemas respiratorios o circulatorios usando
el modelo ABCDE en la evaluacin primaria
Describir los componentes de la evaluacin secundaria
Indicar las pruebas diagnsticas y de laboratorio
usadas para identificar problemas respiratorios y
circulatorios

Preparativos para e l curso


Debe conocer los conceptos explicados en este
apartado para poder identificar problemas respiratorios o
circulatorios y proceder con el manejo adecuado en los
casos simulados. El proceso evaluar-identificar-intervenir
es un componente fundamental de la atencin y evaluacin
sistemtica de un con enfermedades o lesiones graves.

La intervencin rpida y sistemtica ante nios y lactantes con enfermedades o


lesiones graves es fundamental para evitar una progresin al paro cardaco. Esta
intervencin rpida puede salvar vidas.

Problemas desencadenantes
Respiratorios

Circulatorios

Paro cardaco
sbito
(Arritmia)

Dificultad
respiratoria

Shock

Insuficiencia
respiratoria

Insuficiencia cardiopulmonar

Paro cardaco
Figura 1 .

Secuencias del paro cardaco peditrico. Tenga en cuenta que ios problemas respiratorios pueden desencadenar una insuficiencia

con o sin signos de dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria se presenta cuando el nio no puede mantener una
va area abierta o un esfuerzo respiratorio adecuado, y suele asociarse a un nivel de consciencia bajo. El paro cardaco sbito en nios es menos
comn que en adultos y, por lo general, est asociado a arritmias como FV o TV. Durante la prctica de un deporte, un nio puede sufrir un paro
cardaco sbito como consecuencia de un problema cardaco subyacente que podra o no haberse detectado anteriormente.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS


El algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS (Figura 2) describe el protocolo de atencin en un nio con
enfermedades o lesiones graves.

Figura 2 .

Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS.

Id en tificar e
interven ir
Si identifica un problema
que amenaza la vida

Si en algn momento identifica un problema que amenaza la vida, comience


de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prcticas.

Impresin inicial
La impresin inicial (Figura 2) es su primer examen rpido
segn se va aproximando al nio. Esta primera exploracin
visual y auditiva del nivel de consciencia, respiracin y
color se realiza en los primeros segundos.
Im p resi n in ic ial
Consciencia

Nivel de consciencia (p. ej.: no


responde, se muestra irritable, alerta)

Respiracin

Un mayor esfuerzo respiratorio,


ausencia o menor esfuerzo respiratorio,
ruidos anormales sin auscultacin

Color

Color de piel anormal, como


cianosis, palidez o piel marmrea

El nivel de consciencia puede ser: no responde, se muestra


irritable, alerta. Un nivel de consciencia reducido puede
indicar un aporte inadecuado de O2 o sustratos, o una
disfuncin/traumatismo cerebral. La respiracin anormal
incluye el uso de msculos accesorios, ruidos respiratorios
infrecuentes o patrones de respiracin anormales. La
palidez, la piel marmrea o un color de piel grisceo/
azulado sugieren escasa perfusin u oxigenacin, o ambas.
La rubefaccin sugiere fiebre o presencia de alguna toxina.

compresiones y ventilaciones. Contine segn el


algoritmo de paro cardaco peditrico
Si la frecuencia cardaca es >60 Ipm, comience
la secuencia evaluar-identificar-intervenir. Est
preparado para intervenir segn el algoritmo de
paro cardaco llegado el caso.
Si el nio respira correctamente, contine con la
secuencia evaluar-identificar-intervenir. Si en algn
momento identifica paro cardaco, comience la RCP y
contine segn el algoritmo de paro cardaco peditrico.

Evaluai^identificai^intervenir
Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Figura 3) al
atender a un nio con enfermedades o lesiones graves. Le
ayudar a determinar el mejor tratamiento o intervencin en
todo momento. A partir de la informacin recopilada en la
evaluacin, identifique el problema del nio por tipo y gravedad.
Intervenga con las acciones adecuadas. Seguidamente, repita
la secuencia. Se trata de un proceso continuo.

Evaluar
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Pruebas diagnsticas

Utilice la impresin inicial para determinar los siguientes


pasos:

Intervenir

Si el nio no responde ni respira o solo jadea/boquea,


pida ayuda o active la respuesta a emergencias (segn
est indicado en su entorno de prctica). Compruebe
si tiene pulso.
- Si no tiene pulso, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torcicas. Contine segn el algoritmo
de paro cardaco peditrico. Tras el restablecimiento
de la circulacin espontnea (RCE), inicie la
secuencia evaluar-identificar-intervenir.
- Si tiene pulso, realice una ventilacin de rescate.
Sij a pesar de una oxigenacin y ventilacin
adecuadas, la frecuencia cardaca es <60 Ipm
con signos de mala perfusin, proporcione

NOTA
Impresin inicial

Identificar

Figura 3 .

Secuencia evaluar-identificar-intervenir.

Mustrese siempre alerta ante posibles problemas con


riesgo para la vida del paciente. Si en algn momento
identifica un problema que amenaza la vida del paciente,
active inmediatamente la respuesta a emergencias (o enve a
alguien que lo haga) mientras inicia acciones de salvamento.

La impresin inicial utilizada en esta versin del curso del proveedor de SVAP/
PALS es una modificacin del tringulo de evaluacin peditrica (JEPy que se
us en el curso del proveedor de SVAP/PALS de 2006^ El TEP, al igual que la
evaluacin cardiopulmonar rpida (que se imparti en todos los cursos de SVAP/
PALS anteriores a 2006)^, forma parte de un enfoque sistemtico para evaluar a
un nio enfermo o lesionado. Estos enfoques de evaluacin ligeramente diferentes
utilizan muchos trminos comunes. El objetivo de todos estos enfoques es ayudar al
profesional de la salud a reconocer rpidamente a un nio con riesgo de deterioro y
priorizar las acciones e intervenciones.
^Dieckmann RD, Brownstein DR, Gausche-Hill M, eds. Pediatric Education for Prehospital
Professionals Instructor Too\kit Sudbury, MA: American Academy of Pediatrics and Jones & Bartiett
Publishers; 2000. ^Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, eds.
M anual del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association;
2006.
^Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW, Schexnayder SM, Berg RA, eds. M anual
del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association; 2002.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Evaluar
Si no hay ningn problenna que amenaza la vida, evale
el estado del nio usando las herramientas de evaluacin
clnica descritas a continuacin.
Evaluacin
c ln ic a
Evaluacin
primaria

D es crip c i n breve
Un enfoque ABCDE rpido y prctico
para evaluar la funcin respiratoria,
cardaca y neurolgica; este paso
incluye la evaluacin de los signos
vitales y la oximetra de pulso

que en la fase inicial de identificacin, quiz no acierte a


determinar al 10 0 % el tipo o la gravedad del problema.
Si sabe ante qu problema se encuentra, podr decidir las
mejores intervenciones iniciales. Ms adelante, trataremos
la fase de reconocimiento y manejo.

Interven ir
Segn la identificacin del problema del nio, intervenga
con las acciones adecuadas a su mbito de prctica. Las
intervenciones de SVAP/PALS pueden ser:
Colocar al nio de forma que se mantenga una va
area permeable

Evaluacin
secundaria

Una historia clnica y exploracin


fsica en profundidad

Activar el sistema de respuesta a emergencias

Pruebas
diagnsticas

Pruebas de laboratorio, radiografas y


otras pruebas avanzadas que ayudan
a identificar el diagnstico y estado
fisiolgico del nio

Obtener el monitor y el carro de reanimacin

Nota: durante la labor de auxilio, los profesionales deben


tener en cuenta cualquier peligro circundante. En los
entornos extrahospitalarios, analice siempre la escena
antes de evaluar al nio.

Intente identificar el tipo y la gravedad del problema del nio.


Tipo

Circulatorio

Conectar al nio a un monitor cardaco y un


pulsioxmetro
Administrar O2
Aplicar ventilacin asistida
Administrar medicamentos y lquidos (p. ej.:
tratamiento con nebulizador, bolo de lquidos IV/IO)

Secuencia continua

Iden tificar

Respiratorio

Iniciar la RCP

G ravedad

Obstruccin de la
va area superior
Obstruccin de la
va area inferior
Enfermedad del
tejido pulmonar
Control respiratorio
alterado

Dificultad
respiratoria
Insuficiencia
respiratoria

Shock
hipovolmico
Shock distributivo
Shock cardiognico
Shock obstructivo

Shock
compensado
Shock
hipotenso

Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardaco
El estado clnico del nio puede deberse a una
combinacin de problemas circulatorios y respiratorios.
El deterioro de un nio con enfermedades o lesiones graves
puede desencadenar otros problemas. Tenga en cuenta

Concepto crtico
La secuencia evaluaridentificar-intervenir es
continua

La secuencia evaluar-identificar-intervenir contina hasta


que el nio est estable. Use esta secuencia antes y
despus de cada intervencin para identificar patrones en
el estado del nio. Por ejemplo, despus de suministrar O2,
evale de nuevo al nio. Respira con menos dificultad?
Mejora el color y estado mental? Tras inyectar un bolo
de lquidos a un nio con shock hipovolmico, mejoran
la perfusin y la frecuencia cardaca? Es necesario otro
bolo? Aplique la secuencia evaluar-identificar-intervenir
cada vez que cambie el estado del nio.

D eterm ine si e l problem a am enaza la


vida
En funcin de la impresin inicial y a travs de los cuidados
proporcionados, determine si el problema del nio:
Amenaza la vida
No amenaza la vida
Entre los problemas que amenazan la vida estn la falta de
respiracin o respiracin agnica, dificultad respiratoria,
cianosis o nivel de consciencia disminuido (consulte la
seccin Problemas que amenazan la vida ms adelante
en este apartado). Si el problema amenaza la vida, inicie
inmediatamente las acciones pertinentes. Active el sistema
de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de
las prcticas. Si el problema no amenaza la vida, contine
con el enfoque sistemtico.

Recuerde que debe repetir la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el nio


est estable
Tras cada intervencin
Cuando el estado del nio cambie o se deteriore

<D

NOTA
El aspecto parece
estable pero la
condicin puede
amenazar la vida

A veces, el estado del nio puede parecer estable, a pesar de que existe un problenna
que amenaza la vida. Por ejemplo, un nio ha ingerido un txico y an no hay signos
visibles de la reaccin. O una vctima de traumatismo con hemorragia interna que
inicialmente mantiene la presin arterial aumentando la frecuencia cardaca y la
resistencia vascular sistmica (RVS).

Evaluacin primara

D escrip ci n

Estado

La evaluacin primaria utiliza un modelo ABCDE:


Va Area
Buena respiracin
Circulacin

Despejada

La va area est abierta y nada la


obstruye para poder respirar con
normalidad

Mantenible

La va area est obstruida pero se


puede mantener con nnedidas simples
(p. ej.: extensin de la cabeza y
elevacin del mentn)

No
mantenible

La va area est obstruida y no


se puede mantener sin acciones
avanzadas (por ej., intubacin)

Los siguientes signos apuntan a que la va area est


obstruida:

Dficit neurolgico
Exposicin
La evaluacin primaria es una evaluacin prctica de la
funcin respiratoria, cardaca y neurolgica. Incluye la
evaluacin de los signos vitales y la saturacin de O2
mediante oximetra de pulso.

Mayor esfuerzo inspiratorio con retracciones


Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo o roncus)
Episodios en los que no hay ruidos respiratorios
ni en la va area a pesar del esfuerzo respiratorio
(obstruccin completa de la va area superior)
Si la va area superior est obstruida, determine si puede
abrirla y mantenerla con medidas simpies o si por el
contrario son necesarias intervenciones avanzadas.

Va area

Medidas simples
Las medidas simples para abrir y mantener la va area
superior permeable pueden incluir uno o varios de los
siguientes pasos:
Cuando se evala la va area, se determina si est
permeable (abierta). Para valorar la permeabilidad de la va
area superior:
Observe si hay movimiento en el trax o el abdomen
Preste atencin a los ruidos respiratorios y al
movimiento de aire
Determine si la va area superior est despejada y si se
puede mantener o no, como se describe en la siguiente
tabla:

Id en tificar e
interven ir
Mantngase siempre
alerta ante cualquier
problema que amenace
la vida

Dejar que el nio se ponga en posicin cmoda o


colocarlo de forma que mejore la permeabilidad de la
vida area.
Usar la maniobra de extensin de la cabeza y
elevacin del mentn o traccin mandibular para abrir
la va area.
- Usar la maniobra de extensin de la cabeza y
elevacin del mentn para abrir la va a menos que
se sospeche de una lesin de la columna cervical.
En los lactantes, evite extender demasiado el cuello
o la cabeza, porque podra obstruir la va area.
- Si sospecha que la columna cervical est lesionada
(por ej., el nio tiene una lesin cervical o un
traumatismo craneoenceflico), abra la va area

Si en algn momento identifica un problema que amenaza la vida, comience


de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prcticas.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

usando una maniobra de traccin mandibular sin


extensin del cuello. Si esta maniobra no funciona,
abrir la va area es una prioridad, por lo que debe
recurrir a cualquiera de las tcnicas: extensin de la
cabeza y elevacin del mentn o traccin mandibular
con extensin del cuello. Durante la RCR es preferible
estabilizar el cuello y la cabeza con las manos y no
con dispositivos de inmovilizacin.
- Tenga en cuenta que la traccin mandibular tambin
se puede realizar en nios sin traumatismo.
En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o
la cabeza, porque podra obstruir la va area. Aspirar
la nariz y la cnula orofarngea.
Realizar tcnicas para eliminar cualquier obstruccin
en la va area por cuerpo extrao (OVCE) que el
nio pudiera haber aspirado o si sospecha de una
obstruccin total de la va (el nio no puede emitir
ningn sonido) pero an responde. Repita lo siguiente
segn sea necesario:
- <1 ao: dar 5 palmadas en la espalda y 5
compresiones torcicas
- >1 ao: compresiones abdominales
Usar dispositivos complementarios para la va area
[p.ej.: cnula nasofarngea u orofarngea] para evitar
que la lengua se retraiga y tapone la va.

La evaluacin de la respiracin incluye:

Frecuencia respiratoria
Esfuerzo respiratorio
Expansin torcica y movimiento del aire
Ruidos respiratorios y de la va area
Saturacin de O2 por oximetra de pulso

F recu en cia re sp irato ria norm al


La respiracin normal espontnea se realiza con el
mnimo esfuerzo; el resultado es una respiracin tranquila
con inspiracin fcil y espiracin pasiva. La frecuencia
respiratoria normal es inversamente proporcional a la edad
(consulte la Tabla 1). Es rpida en los neonatos y ms lenta
conforme el nio crece.
Tabla 1- Frecuencias respiratorias normales por grupos de
edad
Edad

R e s p ira c io n e s /m in

Lactante (<1 ao)

Entre 30 y 60

Beb (1 a 3 aos)

Entre 24 y 40

In terv e n c io n es avanzadas

Preescolar (4 a 5 aos)

Entre 22 y 34

Las intervenciones avanzadas para mantener la


permeabilidad de la va area pueden incluir uno o varios
de los siguientes pasos:

En edad escolar
(6 a 12 aos)

Entre 18 y 30

Adolescente (13 a 18 aos)

Entre 12 y 16

Intubacin endotraqueal o colocacin de una


mascarilla larngea
Aplicacin de presin positiva continua en la va area
(CPAP) o ventilacin no invasiva
Eliminacin de cuerpos extraos; esta intervencin
podra requerir laringoscopia directa (es decir, visualizar
la laringe con un laringoscopio)
Cricotirotoma (una puncin con aguja o corte
quirrgico a travs de la piel y del cono elstico hacia
la trquea por debajo de las cuerdas vocales y de la
membrana cricoidea)

Buena respiracin

Id en tificar e interven ir
No pretenda mantener
la va area abierta
nicamente con un
dispositivo complementario

Concepto crtico
Una frecuencia respiratoria
muy rpida 0 muy lenta es
un signo de alarma

La frecuencia respiratoria suele valorarse mejor antes de la


evaluacin prctica, ya que la ansiedad y agitacin pueden
alterar la frecuencia inicial. Si el estado del nio propicia un
aumento del requerimiento metablico (p. ej.: nerviosismo,
ansiedad, actividad, dolor o fiebre), la frecuencia
respiratoria ser ms alta de lo normal.
Determine la frecuencia respiratoria contando las veces
que el trax se eleva en el transcurso de 30 segundos
y multiplicndolas por 2. Recuerde que, al dormir, los
lactantes pueden respirar de forma irregular (peridica) con
pausas de hasta 10 o incluso 15 segundos. Si cuenta el
nmero de veces que el trax se eleva durante menos de
30 segundos, podra obtener una frecuencia respiratoria
incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria
segn va evaluando al nio para detectar cambios. Otra
opcin es mostrar la frecuencia respiratoria de forma
continua en un monitor.

Los dispositivos complementarios para la va area ayudan a mantenerla abierta,


pero deber seguir recurriendo a la tcnica de extensin de la cabeza y elevacin
del mentn. No confe nicamente en el dispositivo. Evale al paciente.

Una frecuencia respiratoria constante de menos de 10 0 ms de 60 respiraciones/


min en un nio de cualquier edad es anormal e indica la presencia de un problema
posiblemente grave.

<D

Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un


ritmo rpido a otro ms "normal", puede indicar una mejora
general si viene acompaada de un mejor nivel de consciencia
y una respiracin menos forzada y ansiosa. Sin embargo, si la
frecuencia respiratoria de un nio se reduce o es irregular y se
constata un deterioro en el nivel de consciencia, a menudo es
indicativo de un empeoramiento del estado clnico del nio.

Frecuencia respiratoria anormal


Las frecuencias respiratorias anormales se clasifican como:

Por definicin, la taquipnea con dificultad respiratoria


se asocia a otros signos de mayor esfuerzo respiratorio.
"Hiperpnea" es el trmino usado si no hay signos de un
mayor esfuerzo respiratorio (es decir, no hay dificultad
respiratoria). Suele derivarse de un intento de mantener un
pH sanguneo casi normal aumentando la cantidad de aire
inspirado y espirado de los pulmones (ventilacin), lo que
disminuye la concentracin de CO2 en sangre y aumenta el
pH.
Por lo general, la hiperpnea se deriva de problemas no
pulmonares, como:
Fiebre alta
Dolor
Acidosis metablica leve asociada a deshidratacin o
cetoacidosis diabtica (DKA)
Sepsis (sin neumona)
Insuficiencia cardaca congestiva (inicial)
Anemia grave
Algunas cardiopatas cianticas congnitas (por ej.,
transposicin de las grandes arterias)

3 tipos de apnea

La apnea es una interrupcin de la respiracin durante

La respiracin agnica es comn en adultos que sufren un


paro cardaco sbito y puede confundirse con la respiracin
normal. No produce una oxigenacin y ventilacin eficaces.

La taquipnea es una frecuencia respiratoria ms rpida


de lo normal para un intervalo de edad. Suele ser el
primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes. La
taquipnea tambin puede ser una respuesta fisiolgica
(normal) al esfuerzo.

NOTA

Apnea

cianosis o palidez.

Taquipnea

La bradipnea 0 una
frecuencia respiratoria
irregular a menudo
indica un paro inminente

La bradipnea es una frecuencia respiratoria ms lenta


de lo normal para el intervalo de edad. Con frecuencia,
la respiracin es lenta e irregular. Las causas son fatiga
del msculo respiratorio, lesin o infeccin del sistema
nervioso central, hipotermia o medicacin que afectan al
estmulo respiratorio.

20 segundos o menos si va acompaada de bradicardia,

Taquipnea
Bradipnea
Apnea

Concepto crtico

Bradipnea

Esfuerzo respiratorio
Un mayor esfuerzo respiratorio es resultado de trastornos
que aumentan la resistencia al flujo de aire (p. ej.: asma o
bronconeumona) o que ocasionan rigidez y dificultad de
expansin de los pulmones (p. ej.: neumona, edema pulmonar
o derrame pleural). Las afecciones no pulmonares que
ocasionan una acidosis metablica grave (p. ej.: DKA, ingestin
de salicilatos, alteracin metablica) tambin pueden aumentar
el esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Los signos de un mayor
esfuerzo respiratorio se manifiestan con los intentos del nio
por mejorar la oxigenacin, ventilacin o ambas. Guese por la
presencia o ausencia de estos signos para valorar la gravedad
de la afeccin y la urgencia para intervenir. Entre los signos de
mayor esfuerzo respiratorio se incluyen:
Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo o disociacin toracoabdominal
Otros signos son los tiempos de espiracin o inspiracin
prolongados, respiracin con la boca abierta, jadeos/
boqueos y el uso de msculos accesorios. Los quejidos
son un signo alarmante y pueden indicar dificultad o
insuficiencia respiratoria. (Consulte Quejidos ms
adelante en este apartado.)

La bradiapnea 0 una frecuencia respiratoria irregular en un nio 0 lactante con una


enfermedad grave es un signo clnico desfavorable y a menudo sugiere un paro
inminente.

La apnea se clasifica en 3 tipos, en funcin de si existe actividad en el msculo inspiratorio:


En la apnea central, no hay esfuerzo respiratorio por una anomala 0 supresin del
cerebro 0 la mdula espinal.
En la apnea obstructiva, hay esfuerzo inspiratorio sin flujo de aire (es decir, el flujo
de aire est total 0 parcialmente bloqueado).
En la apnea nnixta, hay perodos de apnea obstructiva y perodos de apnea central.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

(continuacin)

Aleteo nasal
El aleteo nasal es la dilatacin de las fosas nasales con
cada inhalacin. Las fosas se abren para maximizar el flujo
de aire. El aleteo nasal se observa con ms frecuencia
en lactantes y nios pequeos, y suele ser un signo de
dificultad respiratoria.

Retracciones
Las retracciones son movinnientos hacia el interior de la
pared o los tejidos torcicos, el cuello o el esternn durante
la inspiracin. Las retracciones torcicas se producen
cuando el nio intenta introducir aire en los pulmones
ayudndose por los msculos del trax, pero el paso del
aire se dificulta por una mayor resistencia en la va area o
por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden
producir en varias partes del trax. Por lo general, la
gravedad de las retracciones se corresponde con el grado
de dificultad con que el nio respira.
En la siguiente tabla se describe dnde se localizan las
retracciones comnmente asociadas a cada grado de
dificultad respiratoria.
B uena
resp irac i n
re s p ira to ria

L o calizaci n
d e la
re tra c c i n

Leve a
moderada

Subcostal

D escrip ci n

Retraccin del
abdomen, justo por
debajo de la caja
torcica

Subesternal

Retraccin del
abdomen al final del
esternn

Intercostal

Retraccin entre las


costillas
(continuacin)

NOTA
Combinacin de
retracciones y otros
signos para identificar
el tipo de problema
respiratorio
Dato fundam ental
Causa de la disociacin
toracoabdominal

D ific u lta d
re s p ira to ria
Grave (puede
incluir las
mismas
retracciones
que las
observadas
para la
dificultad de
respiracin
leve a
moderada)

Lo calizaci n
de la
re tra c c i n

D escrip ci n

Supraclavicular

Retraccin en
el cuello, justo
por encima de la
clavcula

Supraesternal

Retraccin en el
trax, justo por
encima del esternn

Esternal

Retraccin del
esternn hacia
la columna

Cabeceo o disociacin toracoabdominal


Los cabeceos y la disociacin toracoabdominal a menudo
estn asociados a un mayor riesgo de deterioro.
Los cabeceos estn ocasionados por el uso de los
msculos del cuello como medio para facilitar la
respiracin. El nio eleva el mentn y extiende el
cuello durante la inspiracin y deja caer el mentn
hacia delante durante la espiracin. Los cabeceos son
ms frecuentes en los lactantes y pueden indicar una
insuficiencia respiratoria.
La disociacin toracoabdominal se caracteriza por
la retraccin del trax y la expansin del abdomen
durante la inspiracin. En la espiracin, el movimiento
es a la inversa: el trax se expande y el abdomen se
retrae. La disociacin toracoabdominal suele indicar
una obstruccin en la va area superior. Tambin
se presenta en obstrucciones graves de la va area
inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control
respiratorio alterado. La disociacin toracoabdominal
es caracterstica de lactantes y nios con adinamia
neuromuscular. Esta forma ineficiente de ventilacin
puede propiciar rpidamente la fatiga.

Las retracciones acompaadas de estridor o roncus inspiratorio sugieren una


obstruccin de la va area superior. Las retracciones acompaadas de sibilancias
espiratorias sugieren una obstruccin acusada en la va area inferior (asma o
bronquiolitis), que obstruye tanto la inspiracin como la espiracin. Las retracciones
acompaadas de quejidos o respiraciones pesadas sugieren enfermedad en el tejido
pulmonar. Las retracciones graves tambin pueden ir acompaadas de cabeceos o
disociacin toracoabdominal.
En la mayora de los nios con enfermedad neuromuscular, la disociacin
toracoabdominal se debe a la falta de tonicidad de los msculos abdominales y de
la pared torcica. La disociacin toracoabdominal se produce por una contraccin
fuerte del diafragma que domina los msculos ms dbiles del abdomen y la pared
torcica. El resultado es la retraccin del trax y la expansin del abdomen durante la
inspiracin.

Expansin torcica y movimiento del aire


Observe la magnitud de la expansin de la pared torcica y
el nnovimiento del aire para evaluar si el volumen corriente
del nio es adecuado. El volumen corriente es el volumen
de aire inspirado con cada respiracin. El volumen corriente
normal es aproximadamente de 5 a 7 ml/kg de peso
corporal y permanece bastante constante durante toda
la vida. El volumen corriente es difcil de medir a menos
que un nio tenga ventilacin mecnica, por lo que la
evaluacin clnica es muy importante.

esfuerzo respiratorio ms alto o aparentemente normal,


una disminucin en la entrada de aire distal sugiere una
obstruccin del flujo de aire o una enfermedad de los
tejidos pulmonares. Si el esfuerzo respiratorio y la tos
del nio sugieren una obstruccin de la va area inferior
pero no se oyen sibilancias, puede que la cantidad y la
frecuencia del flujo de aire sean insuficientes.
La entrada de aire distal puede ser difcil de escuchar
en nios obesos. Por tanto, puede ser difcil identificar
anomalas importantes en la va area en esta poblacin.

Expansin de la pared torcica

Ruidos respiratorios y de la va area

La expansin torcica (elevacin torcica) durante


la inspiracin debe ser simtrica. Con la respiracin
espontnea tranquila, la expansin puede ser
imperceptible, sobre todo si el trax est cubierto por
ropas. No obstante, con el trax desnudo, la expansin
torcica debe apreciarse fcilmente. En los lactantes
normales, el abdomen puede moverse ms que el trax.
Un movimiento de expansin torcica asimtrico o reducido
puede deberse a: esfuerzo inadecuado, obstruccin de la va
area, atelectasia, neumotrax, hemotrax, derrame pleural,
tapn de mocos o aspiracin de un cuerpo extrao.

Durante la evaluacin primaria, preste atencin a ruidos


respiratorios y de la va area. Estos ruidos pueden ser
estridores, quejidos, estertores gruesos transmitidos,
sibilancias y estertores.

Movimiento de aire
La auscultacin del movimiento de aire es determinante.
Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la
calidad del movimiento de aire, sobre todo en los campos
pulmonares distales. Para evaluar la entrada de aire distal,
ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas son las
ms alejadas de la va area que ms aire conduce, por lo
que es poco probable que se transmitan los ruidos de la
va area superior. Por lo general, los ruidos inspiratorios
se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos
que son simultneos al esfuerzo inspiratorio observado.
Los ruidos de espiracin normal suelen ser breves y ms
silenciosos. A veces, incluso, ni se oyen.
Debe tambin auscultar la pared anterior y posterior del
trax para escuchar los ruidos respiratorios y de la va
area. En lactantes o nios, el tamao pequeo del trax
y el espesor limitado de la pared torcica propician que
los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del
trax. Los ruidos respiratorios tambin se transmiten desde
la va area superior.
Una disminucin del movimiento del trax o del movimiento
del aire observada durante la auscultacin suele ser
propia de un esfuerzo respiratorio escaso. En un nio con

Estridor
El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente
audible con la inspiracin. Tambin puede orse en la
espiracin. El estridor es un signo de obstruccin de la
va area superior (extratorcica) y puede indicar que la
obstruccin es crtica y requiere intervencin inmediata.
El estridor puede obedecer a una obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao e infeccin (p. ej.: crup). Las
anomalas congnitas en la va area (p.ej.: laringomalacia)
y las adquiridas (p. ej.: tumor o cistoadenoma) tambin
pueden causar estridor. El edema de la va area superior
(p.ej.: reaccin alrgica o tumefaccin tras un procedimiento
mdico) es otra causa de este ruido respiratorio.

Quejidos
Los quejidos espiratorios son ruidos graves y cortos
durante la espiracin. Pueden confundirse con un llanto
dbil. Se produce cuando el nio exhala y la glotis est
parcialmente cerrada. Aunque los quejidos pueden ser la
respuesta a un proceso doloroso o fiebre, los lactantes
o nios a menudo los emiten en forma de gruidos para
mantener abiertos los alveolos y la va area de pequeo
tamao en los pulmones. Es un intento de optimizar la
oxigenacin y ventilacin.
Los quejidos a menudo son un signo de enfermedad del
tejido pulmonar por colapso de la va area de pequeo
tamao, de los alveolos, o ambos. Los quejidos pueden
indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a
una insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares
que cursan con quejidos incluyen neumona, contusin

Por volumen minuto se entiende el volumen de aire que entra o sale de los pulmones
en cada minuto. Es el producto del nmero de respiraciones por minuto (frecuencia
respiratoria) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente).
Volumen minuto = frecuencia respiratoria

volumen corriente

Un volumen minuto bajo (hipoventilacin) puede deberse a lo siguiente


Frecuencia respiratoria lenta
Volumen corriente pequeo (respiracin superficial, resistencia de la va area alta,
rigidez pulmonar)
Frecuencia respiratoria extremadamente rpida (si los volmenes corrientes son
muy pequeos)

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Id en tificar e
interven ir
Los quejidos son un
signo de dificultad o
insuficiencia respiratoria
grave

Los quejidos suelen ser un signo de dificultad o insuficiencia respiratoria grave por
enfermedad del tejido pulmonar. Identifique y trate las causas a la mayor brevedad.
Est dispuesto a intervenir rpidamente si el estado del nio empeora.

pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria aguda


(SDRA). Pueden producirse por cardiopatas, como la
insuficiencia cardaca congestiva, que dan lugar a un edema
pulmonar. Los quejidos tambin son un signo de dolor
por una patologa abdominal (p. ej.: obstruccin intestinal,
viscera perforada, apendicitis o peritonitis).

Estertores gruesos transmitidos


Los estertores gruesos transmitidos son sonidos
burbujeantes que se oyen durante la inspiracin o espiracin.
Se debe a una obstruccin parcial de la va area superior
por sangre, vmito o secreciones.

Sibilancias
Las sibancias son silbidos agudos o graves que se
producen principalmente durante la espiracin. No son tan
frecuentes en la inspiracin. Normalmente, este ruido indica
una obstruccin de la va area inferior (intratorcica), sobre
todo en la va area ms pequea. Las causas comunes
de la sibilancia son bronquiolitis y asma. La sibilancia
inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extrao o similar
que produce una obstruccin parcial de la trquea o la va
area superior.

Estertores
Los estertores son ruidos inspiratorios fuertes. Los
estertores secos se pueden describir como el sonido
que se produce cuando acercamos varios cabellos al
odo y los frotamos. Pueden catalogarse como secos o
hmedos. Los estertores hmedos indican acumulacin
de lquido alveolar. Suelen asociarse a enfermedad del
tejido pulmonar (p. ej.: neumona o edema pulmonar) o
enfermedad pulmonar intersticial. Los estertores secos
estn ms asociados a la atelectasia (colapso de la va
area pequea) y a la enfermedad pulmonar intersticial.

Tenga en cuenta que puede que no detecte estertores a


pesar de la existencia de edema pulmonar.

Saturacin de oxgeno por oximetra de


pulso
La oximetra de pulso es una herramienta para supervisar el
porcentaje de hemoglobina saturada con O2 (SPO2). Consta
de un dispositivo conectado a un monitor. El dispositivo
se coloca en el dedo del pie o la mano, o el lbulo de la
oreja del nio. La unidad muestra el porcentaje calculado
de hemoglobina oxigenada. La mayora de modelos emite
un sonido con cada pulsacin y muestra la frecuencia
cardaca. Otros modelos registran la calidad de la seal del
pulso en forma de onda o con barras.
Una oximetra de pulso puede indicar una baja saturacin
de O2 (hipoxemia) antes de que se produzca cianosis
o bradicardia. Los profesionales de la salud pueden
usar oximetra de pulso para analizar las tendencias de
la saturacin de O2 en respuesta al tratamiento. Si se
dispone de unidad de oximetra de pulso, monitorice
constantemente al nio con insuficiencia o dificultad
respiratoria durante la estabilizacin, el traslado y los
cuidados posparo cardaco.

Precaucin al interpretar las lecturas de ia


oximetra de pulso
Al interpretar las lecturas de la oximetra de pulso, valore
sopesando su evaluacin clnica y otros signos, como
frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y nivel de
consciencia. Tenga en cuenta que un nio con dificultad
respiratoria puede mantener una saturacin de O2 normal
aumentando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio,
particularmente si se administra oxgeno O2 adicional. Si
la frecuencia cardaca registrada por la pulsioximetra no

Dato fundam ental

La saturacin de O2 es el porcentaje de hemoglobina total saturada con O2.

Saturacin de O,

Esta saturacin no indica la cantidad de O2 suministrado a los tejidos. El suministro de


O2 es el producto del contenido de O2 arterial (oxgeno ligado a hemoglobina ms O2
disuelto) y el gasto cardaco.
Es importante recordar que la saturacin de O2 no permite concluir la efectividad de la
ventilacin (eliminacin de CO2).

Respuesta rpida de
intervencin
Es necesario administrar
O2 u otra intervencin

Una saturacin de O2 (SPO2) >94% mientras un nio respira aire ambiente suele
indicar que la oxigenacin es adecuada. Plantese la administracin de O2 adicional
si la saturacin de O2 est por debajo de este valor en un nio con enfermedades o
lesiones graves. Un Sp 02 <90% en un nio que recibe O2 al 100% suele ser indicativo
de que se requiere otra intervencin.

coincide con la de la monitorizacin del ECG, la lectura de


la saturacin de O2 no es fiable. Cuando e! pulsioxfmetro
no detecta un pulso constante o se registra una forma de
onda irregular o dbil, puede que el nio tenga una mala
perfusin distal y que la lectura del pulsioxfmetro no sea
precisa. Examine al nio e intervenga como sea preciso.
Puede que el valor que indica el pulsioxnnetro no sea
preciso si el nio sufre un shock grave y tampoco lo ser
durante un paro cardaco. Como ya se ha indicado, la
oximetra de pulso solo indica la saturacin de O2, pero
no el suministro de O2. Por ejemplo, si el nio presenta un
cuadro anmico importante (hemoglobina muy baja), la
saturacin puede ser del 10 0 %, pero el contenido de O2 en
sangre y el suministro de O2 pueden ser bajos.
El pulsioxfmetro no registra con precisin la
metahemoglobina ni la carboxihemoglobina (hemoglobina
ligada a monxido de carbono). Si hay carboxihemoglobina
(intoxicacin por monxido de carbono), la pulsioximetra
reflejar una saturacin de O2 errneamente alta. Si las
concentraciones de metahemoglobina estn por encima
del 5%, la pulsioximetra registrar aproximadamente un
85% sin importar el nivel de metahemoglobina. Si sospecha
de algunos de estos estados, con un oxmetro realice una
gasometra con medicin de la saturacin de O2.

Circulacin

Tabla 2. Frecuencia cardaca normal (latidos por minuto)


por edad
Edad

F re c u e n c ia
d e s p ie rto

Media

F re c u e n c ia
d orm ido

Neonatos
hasta 3 meses

Entre 85 y
205

140

Entre 80 y 160

De 3 meses a
2 aos

Entre 100 y
190

130

Entre 75 y 160

De 2 a 10 aos

Entre 60 y
140

80

Entre 60 y 90

Ms de 10
aos

Entre 60 y

75

Entre 50 y 90

100

M odificacin de Gillette PC, Garson A Jr, Crawford F, Ross B, Ziegler


V, Buckies D. Dysrhythmias. En: Adams FH, Emmanouilides GC,
Reimenschneider TA, eds. M o ss Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1989:925-939.

Normalmente, el ritmo cardaco es regular con solo


pequeas fluctuaciones en la frecuencia. Al comprobar
la frecuencia cardaca, valore las alteraciones en el ECG
monitorizado. Los trastornos del ritmo cardaco (arritmias)
se derivan de anomalas o lesiones en el sistema de
conduccin cardaco o el tejido cardaco. Las arritmias
tambin se pueden producir por un shock o hipoxia. En el
contexto del soporte vital avanzado, la arritmia en el nio
tiene diversas clasificaciones segn la frecuencia cardaca
o el efecto en la perfusin observados:
F re c u e n c ia c a rd a c a

La circulacin se evala valorando lo siguiente:


Frecuencia y ritmo cardacos
Pulsos (perifricos y centrales)
Tiempo de llenado capilar

C la s ific a c i n

Lenta

Bradicardia

Rpida

Taquicardia

Sin pulso

Paro cardaco

Color de la piel y temperatura


Presin arterial
La diuresis y el nivel de consciencia tambin informan
sobre la calidad de la circulacin. Vea el cuadro de dato
fundamental Evaluacin de la diuresis al final de esta
seccin. Para obtener ms informacin sobre cmo
evaluar el nivel de consciencia, consulte la seccin Dficit
neurolgico de este apartado.

Frecuencia y ritmo cardacos


Para determinar la frecuencia cardaca, compruebe la
frecuencia del pulso, escuche el corazn o consulte en un
monitor el electrocardiograma (ECG) o la forma de onda del
pulsioxmetro. La frecuencia cardaca debera ser correcta
para la edad del nio, el nivel de actividad y el estado
clnico (Tabla 2). Advierta el amplio margen en el que oscila
una frecuencia cardaca normal. Por ejemplo, un nio
dormido o que practica deporte puede tener una frecuencia
cardaca ms baja que la del intervalo normal para la edad.

La bradicardia es una frecuencia cardaca inferior a la


normal para la edad del nio. La bradicardia leve puede
ser normal en un nio deportista, pero una frecuencia muy
baja sumada a otros sntomas es un signo preocupante que
puede alertar de la inminencia de un paro cardaco.
La hipoxia es la causa ms comn de bradicardia en nios.
Si un nio con bradicardia tiene signos de mala perfusin
(capacidad de respuesta disminuida, pulsos perifricos
dbiles, piel fra con color marmreo), aplique ventilacin
asistida de inmediato con dispositivo de bolsa mascarilla
y administre O2 adicional. Si el nio con bradicardia est
alerta y no tiene signos de mala perfusin, considere
otras causas para la frecuencia cardaca lenta, como una
sobredosis por frmacos o bloqueo cardaco.
La taquicardia es una frecuencia cardaca en reposo ms
rpida que la que se observa en el intervalo normal para
la edad del nio. La taquicardia sinusal es una respuesta
comn, inespecfica, a una serie de estados. Aparece a
menudo cuando el nio presenta enfermedades o lesiones
graves. Para determinar si se trata de taquicardia sinusal o
de un trastorno del ritmo cardaco, evale el estado clnico,
los antecedentes y el ECG del nio.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Dato fundam ental


Evaluacin del ritmo
y de la frecuencia
cardaca

Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardaca en un nio con


enfermedades o lesiones graves:
El ritmo inicial y la frecuencia cardaca usual del nio
El estado clnico y el nivel de actividad del nio (incluida la funcin cardaca inicial)
Los nios con cardiopata congnita podran padecer anomalas de conduccin. Tenga
en cuenta el ECG de referencia del nio cuando interprete la frecuencia y el ritmo
cardacos. Los nios con mala funcin cardaca son ms propensos a las arritmias
sintomticas que los que tienen buena funcin cardaca.

Dato fundam ental


Relacin entre
respiracin y ritmo
cardaco

En los nios sanos, la frecuencia cardaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio,
aumentando con la inspiracin y disminuyendo con la espiracin. Este trastorno del
ritmo recibe el nombre de arritmia sinusa!. Tenga en cuenta si el nio presenta un ritmo
irregular no asociado a la respiracin. Un ritmo irregular puede indicar un trastorno del
ritmo subyacente, como contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un
bloqueo auriculoventricular (AV).

Para obtener ms informacin, consulte el apartado 8 :


Reconocimiento y manejo de la bradicardia , el apartado
9: Reconocimiento y manejo de la taquicardia y el
apartado 10: Reconocimiento y manejo del paro cardaco .

Pulso
La evaluacin del pulso es fundamental para valorar una
perfusin sistemtica en un nio enfermo o lesionado.
Palpe los pulsos perifricos y centrales. Los pulsos centrales
son ms fuertes que los perifricos porque tienen lugar en
vasos de mayor tamao que estn situados ms prximos
al corazn. Esta diferencia de calidad entre los pulsos
centrales y perifricos se acenta con la vasoconstriccin
perifrica asociada al shock. Los siguientes pulsos se palpan
fcilmente en lactantes y nios sanos (a menos que el nio
sea obeso o la temperatura ambiente sea fra).
Pulsos c e n tra le s

P ulsos p e rif ric o s

Femoral

Radial

Braquial (en lactantes)

Pedio

Carotdeo (en nios


mayores)

Tibial posterior

Axilar
Los pulsos centrales dbiles son un signo preocupante e
indican la necesidad de una intervencin muy rpida para
evitar el paro cardaco.

Concepto crtico
Pulso dbil con la
disminucin de la
perfusin

La fluctuacin latido a latido en el volumen del pulso puede


producirse en nios con arritmias (p. ej.: contracciones
ventriculares o auriculares prematuras). La fluctuacin
en el volumen del pulso con el ciclo respiratorio (pulso
paradjico) puede ocurrir en nios con asma grave y
taponamiento pericrdico. En un nio intubado asistido con
ventilacin con presin positiva, una reduccin del volumen
del pulso con cada ventilacin puede indicar hipovolemia.

Tiempo de llenado capilar


El tiempo de llenado capilar es el tiempo que la sangre tarda
en volver al tejido que se ha blanqueado por efecto de la
presin. El tiempo de llenado capilar aumenta conforme
disminuye la perfusin de la piel. Si el llenado capilar es
prolongado, podra ser consecuencia de un gasto cardaco
bajo. El tiempo de llenado capilar normal es <2 segundos.
Es preferible evaluar el llenado capilar en un entorno
trmico neutro (es decir, temperatura ambiente). Para ello,
levante la extremidad ligeramente a la altura del corazn,
presione la piel y suelte rpidamente. Anote cuntos
segundos tarda la zona en volver a su color original.
Las causas comunes de llenado capilar prolongado o
lento (ms de 2 segundos) son deshidratacin, shock
e hipotermia. Tenga en cuenta que puede haber shock
aunque el tiempo de llenado capilar sea normal (o incluso
breve). Los nios con shock sptico caliente (consulte el
apartado 6 : Reconocimiento del shock) pueden tener un
tiempo de llenado capilar excelente (es decir, <2 segundos)
a pesar del shock.

En el shock, con la disminucin del gasto cardaco, la perfusin va disminuyendo


cada vez ms. La disminucin de la perfusin comienza en las extremidades con
una disminucin de la intensidad de los pulsos y la posterior ausencia de pulsos
perifricos. El gasto cardaco y la perfusin continan disminuyendo hasta que se
debilitan los pulsos centrales.
Un entorno fro puede causar la vasoconstriccin y una diferencia entre los pulsos
perifricos y centrales. Sin embargo, si el gasto cardaco permanece adecuado, los
pulsos centrales deberan mantenerse fuertes.

Color de la piel y temperatura


No deje de controlar los cambios en el color de la piel, la
temperatura y el llenado capilar para evaluar una perfusin
y la respuesta al tratamiento en el nio. Un color de piel y
temperatura normales deberan percibirse en el tronco y
las extremidades. Las mucosas, los lechos ungueales, las
palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar
rosados. Si la perfusin se deteriora y la administracin
de O2 a los tejidos es inadecuada, las manos y los pies
suelen ser los primeros en mostrar efectos. Se ponen fros,
plidos, oscuros o de color marmreo. Si la perfusin
empeora, la piel del tronco y las extremidades tambin
pueden sufrir estos cambios.
Preste especial atencin a los siguientes resultados que
podran indicar una administracin de O2 inadecuada a los
tejidos:
Palidez
Color marmreo
Cianosis
La palidez es un color anormal de las mucosas o la piel.
Puede producirse por:
Disminucin del aporte sanguneo a la piel (fro,
esfuerzo, shock, especialmente hipovolmico y
cardiognico)
Disminucin del nmero de glbulos rojos (anemia)
Disminucin de la pigmentacin de la piel
La palidez debe interpretarse en el contexto de otros signos
y sntomas. No es necesariamente una anomala y puede
deberse a una falta de exposicin a la luz solar o palidez
natural. Suele ser difcil de detectar en nios de piel oscura.
La piel gruesa y la diferencia en la vascularidad del tejido
subcutneo tambin dificultan la deteccin de la palidez. Los
familiares del nio sabrn indicar mejor si el color del nio
no es normal. La palidez central (es decir, color plido en
los labios y las mucosas) sugiere claramente anemia o mala
perfusin. La palidez de las mucosas (labios, tnica interna
de la boca, lengua, tnica interna de los ojos), plantas de
los pies y palmas de las manos puede ser un signo ms
probable que lleve a pensar en un sntoma clnico.

Dato fundam ental


Evaluacin de la
temperatura de la piel

El color marmreo es una decoloracin irregular o


parcheada de la piel. Puede localizarse en zonas con
una combinacin desigual de tonos plidos, grisceos,
azulados o rosados. Las manchas pueden deberse a
variaciones en la distribucin de la melanina de la piel
y pueden ser normales. Los trastornos graves, como
hipoxemia, hipovolemia o shock, pueden causar una
vasoconstriccin intensa por un aporte irregular de sangre
oxigenada a la piel y resultar en un color marmreo.
La cianosis es una decoloracin azulada de la piel y las
mucosas. La sangre saturada con O2 es de color rojo brillante,
mientras que la sangre sin oxigenar tiene un color rojo azulado
intenso. La localizacin de la cianosis es importante.
La acrocianosis es una decoloracin azulada de manos y
pies. Es normal encontrarla durante el perodo neonatal.
La cianosis perifrica (es decir, decoloracin azulada de
manos y pies observada despus del perodo neonatal)
puede deberse a un suministro insuficiente de O2 a
los tejidos. Se presenta en trastornos como shock,
insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular
perifrica o en estados que causan insuficiencia venosa.
La cianosis central es un color azulado en labios y otras
mucosas. No se manifiesta hasta que se produce la
desaturacin (no ligada a O2) en al menos 5 g/dl de
hemoglobina. La saturacin de O2 a la que un nio se
pone ciantico depende de la hemoglobina. Por ejemplo,
con una hemoglobina de 16 g/dl, la cianosis se manifiesta
con una saturacin de O2 de aproximadamente el 70% (es
decir, hay desaturacin en el 30% de hemoglobina o 4,8
g/dl). Si la hemoglobina es baja (8 g/dl), es suficiente una
saturacin de O2 arterial muy escasa (por ej., <40%) para
que se produzca la cianosis. Por tanto, la cianosis puede
manifestarse con un grado ms leve de hipoxemia en un
nio con cardiopata congnita ciantica y policitemia
(mayor cantidad de hemoglobina y glbulos rojos) pero
podra no apreciarse si el nio es anmico an cuando la
hipoxemia sea importante.

Considere la temperatura del entorno del nio (es decir, la temperatura ambiente)
cuando evale el color y la temperatura de la piel. Si la temperatura ambiente es fra,
la vasoconstriccin perifrica puede producir un color marmreo o palidez con piel
fra y llenado capilar lento, particularmente en las extremidades. Estos cambios se
producen incluso cuando la funcin cardiovascular es normal.
Para valorar la temperatura de la piel, use el reverso de la mano. Esta parte de la
mano es ms sensible a los cambios de la temperatura que la palma, que tiene
una piel ms gruesa. Pase el reverso de la mano a lo largo de la extremidad para
determinar si hay algn punto en el que la piel cambia de fra a caliente. Vaya
controlando esta lnea de diferenciacin entre piel caliente y fra para concluir la
respuesta del nio al tratamiento. La lnea debera tener un desplazamiento distal
conforme el nio mejora.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Las causas de cianosis central incluyen:

Tabla 3. Presin arterial en nios por grupos de edad

Tensin de O2 ambiente baja (p. ej., a elevada altitud)


Hipoventilacin alveolar (p. ej.: traumatismo cerebral,
sobredosis de frmacos)

Edad

Defecto de difusin (p. ej.: neumona)


Desequilibrio de ventilacin/perfusin (p. ej.: asma,
bronconeumona, SDRA)
Derivacin intracardaca (p. ej.: cardiopata congnita
ciantica)
La cianosis puede ser ms obvia en las mucosas y los
lechos ungueales que en la piel, sobre todo si la piel es
oscura. Tambin puede apreciarse en las plantas de los
pies, la punta de la nariz y los lbulos de las orejas. Como
ya se ha indicado, nios con diferentes concentraciones
de hemoglobina estarn cianticos con diferentes niveles
de saturacin de O2. La cianosis se detecta mejor con
saturaciones ms altas de O2 si la concentracin de
hemoglobina es alta. Con la aparicin de cianosis central
suele ser necesaria una intervencin de emergencia, como
administracin de O2 y ventilacin.

Presin arterial
Una medicin precisa de la presin arterial requiere un
baln del tamao adecuado. El baln debe cubrir alrededor
del 40% de la circunferencia de la zona central-superior
del brazo. El baln de presin arterial debe abarcar al
menos entre el 50 y el 75% del brazo (de la axila a la fosa
antecubital). Para obtener informacin ms detallada,
consulte The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment o f High Blood Pressure in Children and
Adolescents, 2005 (referencia completa en la lista de
lecturas recomendadas al final de este apartado).

Presiones arteriales normales


La tabla 3 muestra los valores de presin arterial por
grupos de edad. Esta tabla resume el rango de presin
arterial sistlica y diastlica segn la edad y el sexo desde
una desviacin estndar igual a 1 por debajo y por encima
de la media, en el primer ao de vida y desde el percentil
50 al 95 (partiendo del percentil 50 para la altura) en nios
de 1 ao o mayores. Como en la frecuencia cardaca, hay
un amplio margen de valores en el rango considerado
normal, y las presiones arteriales normales pueden no estar
comprendidos en los rangos que se muestran aqu.

Presin a rte ria l


sist lica
(m m Hg)
Nia

Nio

Presin a rte ria l


d ia s t lic a
(m m Hg)
Nia

Nio

Neonatos hasta 6 meses: rangos desde una desviacin


estndar inferior a 1 hasta una desviacin estndar por
encima de la media*
Neonato
(1 da)

Entre 60
y 76

Entre 60
y 74

Entre
31 y 45

Entre 30
y 44

Neonato
(4 das)

Entre 67
y 83

Entre 68
y 84

Entre
37 y 53

Entre 35
y 53

Lactante
(1 mes)

Entre 73
y 91

Entre 74
y 94

Entre
36 y 56

Entre 37
y 55

Lactante
(3 meses)

Entre 78
y 100

Entre 81
y 103

Entre
44 y 64

Entre 45
y 65

Lactante
(6 meses)

Entre 82
y 10 2

Entre 87
y 105

Entre
46 y 66

Entre 48
y 68

Desde 1 ao hasta la adolescencia: rangos desde el


percentil 50 al 95, asumiente una altura mediana; los
datos no incluyen presiones por debajo del percentil 50 t
Lactante
(1 ao)

Entre 86
y 104

Entre 85
y 103

Entre
40 y 58

Entre 37
y 56

Nio
(2 aos)

Entre 88
y 105

Entre 88
y 106

Entre
45 y 63

Entre 42
y 61

Nio
(7 aos)

Entre 96
y 113

Entre 97
y 115

Enter
57 y 75

Entre 57
y 76

Entre
IlO y
127

Entre
113y
131

Entre
65 y 83

Ente 64
y 83

Adolescente
(15 aos)

* Los rangos de presin arterial para neonatos y lactantes


(1 a 6 meses) se han obtenido de Gemelli IVI, Manganaro R, IVIami C,
De Luca R Longitudinal stu d y o f b lo o d pressure during the 1st year
o fiife . Eur J Pediatr. 1990;149:318-320.
t Los rangos de presin arterial para lactantes (1 ao), nios y
adolescentes se han obtenido del National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The Fourth R eport on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment o f High B lo o d Pressure In Children and
Adolescents. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood
Institute; 2005. NIH publication 05-5267.

Hipotensin

D ficit neuroigico

La hipotensin se define por los lmites de presin arterial


sistlica que se indican en la Tabla 4.
Tabla 4, Definicin de hipotensin por edad y presin
arterial sistlica
Edad

P resi n a rte ria l


s is t lic a (m m Hg)

Neonatos
(de 0 a 28 das)

<60

Lactantes
(de 1 a 12 meses)

<70

Nios de 1 a 10 aos
(percentil 5)
Nios >10 aos

<70 + (edad en aos x 2)


<90

Tenga en cuenta que estos lmites de presin arterial se


aproximan por encima a las presiones arteriales sistlicas
del percentil 5 para la edad, por lo que coincidirn en un
5% con los valores de presin arterial normal en nios
sanos. Un descenso de 10 mm Hg en la presin arterial
sistlica respecto al valor de referencia es motivo suficiente
para evaluar otros signos de shock. Adems, recuerde que
estos valores lmite se establecieron en nios normales
en reposo. Los nios con lesiones y esfuerzo suelen tener
mayor presin arterial. Una presin arterial en el rango
normal bajo puede ser un mal signo en un nio con una
enfermedad grave.

Dato fundam ental


Hipotensin: un signo
sospechoso de paro
inminente

La evaluacin del dficit neuroigico es un anlisis rpido


de la funcin neurolgica. Una evaluacin rpida puede
usar una o varias herramientas para evaluar la capacidad
de respuesta y el nivel de consciencia. Realice este
proceso al final de la evaluacin primaria. Repita durante la
evaluacin secundaria para detectar cambios en el estado
neuroigico del nio.
Los signos clnicos de perfusin cerebral son indicadores
importantes de funcin circulatoria en el paciente peditrico
enfermo o lesionado. Estos signos incluyen nivel de
consciencia, tono muscular y respuesta pupilar. Los
signos de administracin inadecuada de O2 al cerebro se
relacionan directamente con la gravedad y duracin de la
hipoxia cerebral.
Una hipoxia cerebral grave y sbita puede presentarse con
los siguientes signos neurolgicos:
Nivel de consciencia disminuido
Prdida de tono muscular
Convulsiones generalizadas
Dilatacin de las pupilas

Cuando aparece hipotensin en un nio con shock, significa que los mecanismos de
compensacin fisiolgicos (por ej., taquicardia y vasoconstriccin) han fallado. Si se
presenta con hemorragia, es lgico que se acompae con una prdida importante del
20 al 25% de volumen de sangre en circulacin. La hipotensin puede ser un signo
de shock sptico, en el que se produce una vasodilatacin inadecuada en lugar de
prdida de volumen intravascular.
La aparicin de la bradicardia en un nio con taquicardia e hipotensin es un mal
pronstico. Son necesarios el manejo de la va area y la reanimacin enrgica con
lquidos para evitar el paro cardaco.

Dato fundam ental


Evaluacin de la diuresis

La diuresis es un indicio indirecto de perfusin renal. Los nios con shock suelen
mostrar un descenso de la diuresis.
Mida la diuresis en un nio con enfermedades 0 lesiones graves con una sonda
permanente. La diuresis inicial no es un indicador fiable del estado clnico del nio,
porque gran parte de la orina podra haberse producido antes de la aparicin de los
sntomas. Un aumento de la diuresis es un buen indicador de una respuesta positiva al
tratamiento.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Cuando la hipoxia cerebral se desarrolla paulatinamente,


pueden observarse otros signos neurolgicos, que pueden
ser leves y se detectan mejor con valoraciones repetidas:
Reduccin del nivel de consciencia con confusin
Irritabilidad
Somnolencia
Agitacin alternada con somnolencia

Descripcin general de la escala de coma


de Glasgow
La escala de coma de Glasgow (GCS) es el mtodo ms
comn para determinar el nivel de consciencia y el estado
neurolgico de un nio. Las mejores respuestas de apertura
ocular (O), verbal (V) y motriz (M) del nio se puntan
por separado (Tabla 5). Seguidamente, las puntuaciones
individuales se suman para obtener la puntuacin GCS.

Las evaluaciones estndar incluyen


Escala de respuesta peditrica AVDI (Alerta, respuesta
a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente)
Escala de coma de Glasgow (GCS)
Respuesta pupilar a la luz

Escala de respuesta peditrica AVDI


Para evaluar rpidamente la funcin de la corteza cerebral,
use la escala de respuesta peditrica AVDI. Se trata de un
sistema para valorar el nivel de consciencia del nio, un
indicador de la funcin de la corteza cerebral. La escala
consiste en 4 valoraciones:
A le rta

El nio est despierto, activo y


responde correctamente a los
padres y los estmulos externos. Por
"respuesta correcta" se entiende la
respuesta prevista segn la edad del
nio, el entorno o la situacin.

Voz

El nio responde solo a la voz (por ej.,


al llamarlo por su nombre o al hablar
en voz alta).

D o lo r

El nio solo responde a estmulos


dolorosos, como pincharle el lecho
ungueal.

Inconsciente

El nio no responde a ningn


estmulo.

Las causas para la disminucin del nivel de consciencia en


nios incluyen:
Mala perfusin cerebral
Traumatismo cerebral

Por ejemplo: un nio con apertura ocular espontnea (O = 4),


completamente orientado (V = 5) y que puede actuar ante
una orden (M = 6 ) obtiene una puntuacin GCS de 15, la
ms alta posible. Un nio sin apertura ocular (O = 1), sin
respuesta verbal (V = 1) ni respuesta motriz (M = 1) a un
estmulo doloroso obtiene una puntuacin GCS de 3, la
ms baja posible.
La gravedad del traumatismo craneoenceflico se cataloga
en 3 niveles segn la puntuacin GCS tras los intentos de
reanimacin iniciales:
Traumatismo craneoenceflico leve: puntuacin GCS
de13a15
Traumatismo craneoenceflico moderado: puntuacin
GCS de 9 a 12
Traumatismo craneoenceflico grave: puntuacin GCS
de 3 a 8

Puntuacin segn la escala de coma de Glasgow


La escala GCS se ha modificado para nios en edad previa
al habla o que an no hablan (Tabla 5). Las puntuaciones
para la apertura ocular son bsicamente las mismas que
para la escala GCS normal. La mejor puntuacin (6) para la
respuesta motriz requiere que el nio acte ante una orden,
por lo que esta seccin se ha adaptado para el nio que
an no habla. La puntuacin verbal tambin se ha adaptado
para evaluar las respuestas apropiadas segn la edad.
Importante: al usar la escala de coma de Glasgow o
su modificacin peditrica, registre los componentes
individuales de la puntuacin. Si el paciente se encuentra
intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte
ms importante de esta escala es la respuesta motora.
El personal mdico debe evaluar cuidadosamente este
componente.

Encefalitis, meningitis
Hipoglucemia
Frmacos
Hipoxemia
Hipercapnia

Respuesta rpida de
intervencin
Capacidad de respuesta
disminuida

Si un nio enfermo o lesionado tiene una capacidad de respuesta disminuida, evale


de inmediato la oxigenacin, ventilacin y perfusin.

Tabla 5- Escala de coma de Glasgow* para adultos y escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y nios

R e sp u esta
Apertura
palpebral

Respuesta
verbal

A d u lto

Nio

L a c ta n te

V alor
co d ificad o

Espontnea

Espontnea

Espontnea

A estmulos verbales

A estmulos verbales

A estmulos verbales

Al dolor

Al dolor

Al dolor

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Orientada

Orientada, apropiada

Murmullo y balbuceos

Confusa

Confusa

Irritable, llora

Palabras inapropiadas

Palabras inapropiadas

Llora en respuesta al dolor

Palabras incomprensibles

Gime en respuesta al dolor

Sonidos ininteligibles

0 sonidos no especficos

Mejor respuesta
motora*

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Obedece

Obedece rdenes

Se mueve
espontneamente
y con sentido

Localiza

Localiza estmulos
dolorosos

Se retira en respuesta al
tacto

Se retira

Se retira en respuesta al
dolor

Se retira en respuesta al
dolor

Flexin anormal

Flexin en respuesta al
dolor

Postura de decorticacin
(flexin anormal)
en respuesta al dolor

Respuesta extensora

Extensin en respuesta
al dolor

Postura de descerebracin
(extensin anormal)
en respuesta al dolor

Ninguna

Ninguna

Ninguna

P u n tu aci n to ta l
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. L a n c e t 1974;2(7872):81-84.
^Modificado de Davis RJ, Dean JIVI, Goldberg AL, Garson BS, Rosenbaum AE, Rogers MG. Head and spinal cord injury. In: Rogers MG, ed.
Textbook o f Pediatric Intensive Care. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1987:649-699, copyright Lippincott Williams & Wiikins; James HE, Trauner
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Orlando, FL: Grue & Stratton; 1985:179-182; Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Knill-Jones R. Predicting outcome in individual
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2^ ed. St Louis, MG: Mosby-Year Book; 1992:521-628, copyright Elsevier.
*Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte ms importante de esta escala es la respuesta motora. El
personal mdico debe evaluar cuidadosamente este componente.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Respuesta pupilar a la luz


La respuesta de las pupilas a la luz es un indicador til de la
funcin del tronco enceflico. Por lo general, las pupilas se
contraen con la luz y se dilatan en un entorno oscuro. Si las
pupilas no se contraen en respuesta a la luz directa (linterna
apuntando a los ojos), sospeche de una lesin en el tronco
enceflico. Las pupilas suelen tener igual tannao, aunque
pequeas variaciones son normales. Las irregularidades en
el tamao de las pupilas o en la respuesta a la luz pueden
deberse a un traumatismo ocular u otro sntoma, como
incremento de la presin intracraneal (PIC).
Durante la evaluacin del dficit neurolgico, evale y
registre lo siguiente en cada ojo:
Tamao de las pupilas (en milmetros)
Tamao idntico de las pupilas
Contraccin de las pupilas a la luz (magnitud y rapidez
de la respuesta a la luz)
El acrnimo PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a
la Luz) describe la respuesta normal de las pupilas a la luz.

petequias aparecen como pequeos puntos rojos y


sugieren un recuento plaquetario bajo. Los morados cubren
zonas mayores. Tanto las petequias como los morados
pueden ser signos de shock sptico. Busque tambin otros
exantemas que puedan sugerir shock (shock anafilctico).
Busque signos de lesiones en las extremidades, incluidas
deformidades o magulladuras. Palpe las extremidades y
observe la respuesta del nio. Si hay dolor, sospeche de
una lesin; si es necesario, inmovilice la extremidad.

Problemas que amenazan la vida


Los signos de una condicin que amenaza la vida incluyen
lo siguiente:
Va A re a

Obstruccin total o grave de la va area

B uena
respiracin

Apnea, aumento considerable del


esfuerzo respiratorio, bradipnea

Circulacin

Ausencia de pulso palpable, mala


perfusin, hipotensin, bradicardia

D ficit
neurolgico

Falta de respuesta, disminucin del


nivel de consciencia

Exposicin

Hipotermia y hemorragia importantes,


petequias o morados propios del shock
sptico

Exposicin

La exposicin es el componente final de la evaluacin


primaria. Desnude al nio con enfermedades o lesiones
graves segn sea necesario para realizar una exploracin
fsica detallada. Vaya desnudando una a una las distintas
partes del cuerpo para observar detenidamente el rostro y
la cabeza, el tronco (pecho y espalda), las extremidades y
la piel del nio. Recuerde las precauciones para la columna
cervical cuando gire a un nio con posible lesin medular
o cervical. Mantenga al nio cmodo y caliente. Si es
necesario, use mantas y, si estn disponibles, lmparas
trmicas para evitar el estrs por fro o hipotermia. Asegrese
de realizar una evaluacin de la temperatura central. Observe
si hay diferencia de calor entre el tronco y las extremidades.
Confirme si hay fiebre indicativa de una infeccin y si es
necesario administrar antibiticos (por ej., sepsis).
Durante esta parte de la exploracin, busque indicios de
traumatismo, como hemorragia, quemaduras o marcas
sospechosas que sugieran un traumatismo no accidental.
Estos signos pueden ser hematomas en diferentes grados,
lesiones que no son propias de los antecedentes del nio
y tiempo prolongado desde que se produce la lesin hasta
que el nio recibe atencin mdica.
Examine si hay petequias y prpuras (decoloraciones
moradas no blanquecinas en la piel causadas por
hemorragia de los capilares y vasos pequeos). Las

Intervenciones
Active la respuesta a emergencias como est indicado
en su entorno de prctica y comience las intervenciones
vitales en las siguientes circunstancias:
El nio tiene una condicin que amenaza la vida
No est seguro o "algo no parece lgico"
Si no hay ninguna condicin que amenace la vida, inicie la
evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.

Evaluacin secundaria
Tras completar la evaluacin primaria y la intervencin
apropiada para estabilizar al nio, contine con la
evaluacin secundaria. Los componentes de la evaluacin
secundaria son:
Historia detallada
Exploracin fsica detallada

Historia detaiiada
Obtenga una historia detallada para identificar aspectos
importantes del nio que sufre el problema. Intente obtener
informacin que sirva para explicar la dificultad respiratoria
o de la funcin cardiovascular. Memorice esta secuencia de
letras para obtener una historia detallada SAMPLE .

Oignos y
Sntomas

Signos y sntomas al inicio de la


enfermedad, como:
Dificultad respiratoria (tos,
respiracin agitada, mayor
esfuerzo respiratorio, disnea,
patrn de respiracin anormal,
dolor torcico o inhalacin
profunda)
Nivel de consciencia disminuido
Agitacin, ansiedad
Fiebre
Reduccin de la ingesta oral
Diarrea, vmitos
Hemorragia
Fatiga
Transcurso de los sntomas

A lerg ias

Medicaciones, comida, ltex, etc.

M edicam entos

Medicamentos
ltima dosis y hora de la ltima
medicacin

Previa historia
clnica

Antecedentes personales
(p. ej.: parto prematuro)
Problemas mdicos subyacentes
importantes (p. ej.: asma,
enfermedad pulmonar crnica,
cardiopata congnita, arritmia,
deformidad de la va area
congnita, convulsiones,
traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, hidrocefalia,
enfermedad neuromuscular)
Operaciones anteriores
Estado de vacunacin

L a ltima
comida

Eventos (inicio)

Hora y naturaleza del ltimo


lquido o alimento ingerido (leche
materna o de continuacin en
lactantes)
Eventos que han desencadenado
la lesin o enfermedad (p. ej.:
inicio repentino o gradual, tipo de
lesin)
Riesgos en la escena
Tratamiento desde el inicio de
la enfermedad o lesin hasta su
evaluacin
Tiempo estimado de llegada
(en caso extrahospitalario)

Exploracin fsica detallada


A continuacin, realice unaexploracin fsica detallada.
El alcance de la exploracin fsica estar determinado por
la gravedad de la lesin o enfermedad del nio. Puede
ser necesario centrarse en evaluar el principal rea de
preocupacin de la enfermedad o lesin (p. ej.: evaluacin
de la respiracin con dificultad respiratoria) adems de un
examen rpido de todo el cuerpo.

Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas ayudan a detectar e identificar
la presencia y gravedad de problemas respiratorios y
circulatorios. Algunas de estas pruebas (como glucosa
rpida o pruebas de laboratorio) pueden realizarse en las
primeras fases de la evaluacin. El momento de realizar las
pruebas diagnsticas depende de la situacin clnica.
Las siguientes pruebas diagnsticas permiten evaluar
problemas respiratorios y circulatorios:

Gases arteriales (ABG)


Gases venosos (VBG)
Concentracin de hemoglobina
Saturacin de O2 venoso central
Lactato arterial
Monitorizacin de la presin venosa central
Monitorizacin de la presin arterial invasiva
Radiografa de trax
ECG
Ecocardiografa
Velocidad de flujo espiratorio mximo

Gases arteriales
Un anlisis ABG mide la presin parcial de O2 (Pao2) y CO2
(PaC02) arteriales disueltos en el plasma sanguneo (es
decir, el componente lquido de la sangre).
M ed ici n

In d ica

PaOs

Calidad de la tensin de O2* en


sangre arterial (pero no el contenido
de O2)

PacOs

Calidad de la ventilacin

*Una herramienta adicional para evaluar la calidad de la oxigenacin


arterial es el pulsioxmetro, un dispositivo que mide la saturacin de
hemoglobina con O 2 .

Tenga en cuenta que un valor de Pa02 normal no confirma un


contenido adecuado de O2 en la sangre, ya que solo refleja
el O2 disuelto en el plasma sanguneo. Si la hemoglobina
del nio solo alcanza una concentracin de 3 g/dl, el valor
de Pa02 podra ser normal o alto, pero el aporte de O2 a los
tejidos ser inadecuado. Puesto que la mayor parte del O2
la transporta la hemoglobina en los glbulos rojos en lugar
del plasma, una hemoglobina de 3 g/dl no es adecuada
para transportar suficiente O2. En este caso, el pulsioxmetro
puede reflejar una saturacin del 10 0 % a pesar de que el
contenido y el suministro de O2 sean insuficientes.
Clasifique la insuficiencia respiratoria dependiendo de si hay
una oxigenacin inadecuada (hipoxemia) o una ventilacin
inadecuada (hipercapnia). Recurra a un anlisis ABG para
confirmar su impresin clnica y evaluar la respuesta del
nio al tratamiento. No obstante, no es necesario un anlisis
ABG para iniciar el tratamiento. La siguiente tabla sirve
como gua para interpretar el anlisis ABG.

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

D iag n stico

R esu ltad o d e ABG

Hipoxemia

Pa02 bajo

Hipercapnia

PacOs alto

Acidosis

pH <7,35

Alcalosis

pH >7,45

No espere a un anlisis ABG para iniciar el tratamiento.


Entre las limitaciones del anlisis ABG en cuidados
intensivos peditricos, estn las siguientes:
Un anlisis ABG podra no estar disponible (p. ej.,
durante el traslado). No debe retrasar el inicio del
tratamiento.
Si solo se realiza un anlisis ABG, no ser posible una
comparativa, ya que solo habr datos del momento
en el que se obtuvo la muestra. No sirve para marcar
tendencias en el estado del nio. Supervisar la
respuesta clnica al tratamiento es con frecuencia ms
til que cualquier anlisis ABG.
La interpretacin de los resultados del anlisis ABG
requiere considerar el estado y la apariencia clnica del
nio.
Por ejemplo, un lactante con displasia broncopulmonar
(una forma de enfermedad pulmonar crnica) es probable
que padezca hipoxemia e hipercapnia crnicas. El
diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda en este
lactante depende en gran medida de la exploracin y de
la evaluacin del pH arterial. El lactante compensar la
hipercapnia crnica con la retencin renal de bicarbonato
y el pH arterial es probable que sea normal o casi normal
en la valoracin inicial. El deterioro ser visible si el estado
respiratorio del nio se agrava significativamente respecto
al estado inicial y se desarrolla acidosis.
Las concentraciones de bicarbonato (HGO3 ) y pH
arterial obtenidas con anlisis ABG pueden ser tiles
en el diagnstico de desequilibrios acidobsicos. Los
valores ABG no reflejan de manera fiable el estado de O2,
CO2 o acidobsico de los tejidos. Sin embargo, es til ir
controlando estos valores como un ndice de mejora o
agravamiento de la oxigenacin de los tejidos, segn lo
refleja un incremento del dficit de base (acumulacin de
cido en la sangre).

Gases venosos
Un pH en sangre venosa, medido con anlisis de gases
venosos (VBG), suele corresponderse con el pH del anlisis
de ABG. Un anlisis VBG no resulta tan til para controlar
el estado de los gases (Pa02 y Pac02) en nios con una
enfermedad grave. Si el nio tiene buena perfusin, el PCO2
venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al PCO2
arterial. Sin embargo, si la perfusin es mala, el gradiente

NOTA
Medicin de la
saturacin de 0 arterial

entre PCO2 arterial y venoso aumenta. En general, el PO2


venoso no es til en la evaluacin de la oxigenacin arterial.
Al interpretar el anlisis VBG, considere tambin el origen
de la muestra venosa. Una muestra perifrica que fluye
libremente podr ofrecer resultados similares al anlisis
ABG, pero si se usa un torniquete y la muestra procede
de una extremidad con mala perfusin, a menudo se
obtiene un PCO2 mucho mayor y un pH inferior que con una
muestra arterial. Por esta razn, si es posible, es preferible
una muestra venosa central a otra perifrica. El anlisis
VBG puede usarse si la muestra arterial no est disponible.
Existe una correlacin adecuada entre las muestras de ABG
para que el valor de pH venoso sea til en el diagnstico
del desequilibrio acidobsico.

Concentracin de hemoglobina
La concentracin de hemoglobina determina la capacidad
de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2 es
la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina ms el O2
no ligado (disuelto) en la sangre arterial. El contenido de
O2 se determina principalmente por la concentracin de
hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturacin con
O2 (Sa02). Con concentraciones normales de hemoglobina,
la cantidad de O2 disuelto en sangre representa una parte
muy pequea del contenido total de O2. La cantidad de O2
disuelto en la sangre se determina por la presin parcial
de O2 arterial (Pa02), tambin conocido como tensin de
oxgeno arterial.

Saturacin de oxgeno venoso central


Los gases venosos pueden proporcionar un indicador til
de cambios en el equilibrio entre el suministro de O2 a los
tejidos y el consumo de O2 por parte de los tejidos. Las
tendencias en la saturacin de O2 venoso (SVO2) se pueden
usar como alternativa para evaluar las tendencias del
suministro de O2 (es decir, el producto del gasto cardaco y
el contenido de O2 arterial). Estas tendencias presuponen
que el consumo de O2 permanece estable (algo que no
siempre es correcto).
El SVO2 normal se sita alrededor del 70% al 75%,
suponiendo que la saturacin de O2 arterial sea del 10 0 %.
Si la saturacin de O2 arterial no es normal, el SVO2 debera
situarse alrededor del 25% al 30% por debajo de la
saturacin de O2 arterial. Por ejemplo, si el nio tiene una
cardiopata ciantica y la saturacin de O2 arterial es del
80%, el SVO2 debe ser del 55%.
Cuando el suministro de O2 a los tejidos es bajo, los
tejidos consumen proporcionalmente ms O2; por tanto,
la diferencia entre saturacin de O2 arterial y SVO2 es ms
notoria cuando hay shock. Para obtener ms informacin
sobre el SVO2, consulte el apartado 7: Manejo del shock .

La saturacin de O2 arterial se puede estimar usando un pulsioxmetro, o bien


se puede calcular a partir del Pao2 y el pH (usando una curva de disociacin de
oxihemoglobina). Se puede medir directamente usando un oxmetro. Utilice un
oxmetro si duda de la saturacin de O2 calculada y para descartar la presencia de
intoxicacin por monxido de carbono o metahemoglobina.

Lactato a rte ria l


La concentracin arterial de lactato refleja el equilibrio
entre la produccin y el uso del lactato. En un nio con
enfermedades o lesiones graves, el lactato arterial puede
aunnentar por la mayor produccin de lactato (acidosis
metablica) asociada al metabolismo anaerobio y la hipoxia
tisular. El lactato arterial se mide fcilmente, es buen
indicador de pronstico y puede seguir valorndose para
evaluar la respuesta al tratamiento del nio.
La concentracin de lactato tambin se puede elevar
en afecciones asociadas a la mayor produccin de
glucosa, como hipergiucemia de esfuerzo. Un nivel
elevado de lactato no siempre representa isquemia tisular,
especialmente si no se acompaa de acidosis metablica.
En general, es ms til evaluar las tendencias de la
concentracin de lactato con el tiempo que cualquier
medicin por s sola. Si el tratamiento del shock es eficaz,
la concentracin de lactato debera disminuir. La falta de
respuesta al tratamiento (es decir, la concentracin de
lactato no disminuye) es ms predictiva de una evolucin
desfavorable que la concentracin elevada de lactato inicial.
Se puede recurrir a valorar la concentracin de lactato
venoso central si las muestras de sangre arterial no estn
disponibles. De nuevo, la tendencia de la concentracin
de lactato es un dato ms revelador que la concentracin
inicial.

Monitorzacin de la presin venosa


central
La presin venosa central se puede monitorizar con un
catter venoso central. La medicin de la presin venosa
central puede ofrecer datos tiles para sugerir una
administracin de lquidos vasoactiva.
La trada de presin arterial baja, presin venosa central
alta y taquicardia es propia de una mala contractilidad
o compresin cardaca extrnseca [p. ej.: neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco o excesiva presin positiva
al final de la espiracin (PEEP)]. Esta trada tambin
se asocia a la obstruccin del flujo arterial pulmonar
(hipertensin pulmonar grave o mbolo pulmonar masivo).

Monitorzacin de la presin a rte ria l


invasiva
La monitorzacin de la presin arterial invasiva permite
la evaluacin y el registro continuos de las presiones
arteriales sistlica y diastlica. El patrn de onda arterial
puede proporcionar informacin acerca de RVS y una
indicacin visual de un gasto cardaco afectado (por ej.,
pulso paradjico, una disminucin exagerada de la presin
arterial sistlica durante la inspiracin). La monitorzacin
de la presin arterial invasiva requiere un catter arterial,
una lnea de monitorzacin, un transductor y un sistema
de monitorzacin. Una medicin precisa requiere que
el transductor se ponga a cero, se nivele y se calibre
correctamente. Para obtener informacin detallada.

consulte la seccin Monitorzacin hemodinmica en la lista


de lecturas recomendadas.

Radiografa de trax
Ante una enfermedad respiratoria, la radiografa de trax
facilita el diagnstico de las siguientes alteraciones:
Obstruccin de la va area (inferior o superior)
Enfermedad del tejido pulmonar
Barotraumatismo (complicaciones relacionadas con la
ventilacin mecnica)
Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotrax)
En la radiografa de trax podr apreciarse la profundidad
a la que se ha colocado el tubo ET, pero una radiografa
anteroposterior (o posteroanterior) no ayudar a determinar
la colocacin del tubo traqueal respecto al esofgico.
Use la radiografa de trax en la evaluacin de trastornos
circulatorios para valorar el tamao del corazn y la
presencia o ausencia de insuficiencia cardaca congestiva
(edema pulmonar). Si el corazn es pequeo, la precarga
ser reducida; si el corazn es grande, sugiere un derrame
pericardaco o una precarga normal o mayor.

Electrocardiogram a
Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las
arritmias cardacas. Para obtener ms informacin,
consulte el apartado 8 : Reconocimiento y manejo de la
bradicardia , y el apartado 9: Reconocimiento y manejo de
la taquicardia .

Ecocardiografa
La ecocardiografa es una herramienta extremadamente
til no invasiva para el diagnstico por imagen de los
siguientes factores:
Tamao de la cavidad cardaca
Grosor de la pared ventricular
Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular
Movimiento y configuracin de las vlvulas
Espacio pericrdico
Presiones ventriculares estimadas
Posicin del septum interventricular
Anomalas congnitas
Resulta til en el diagnstico y la evaluacin de
cardiopatas. Es imprescindible contar con experiencia
tcnica para realizar e interpretar el ecocardiograma.

Velocidad de flujo espiratorio mximo


La velocidad de flujo espiratorio mximo (PEFR) representa
la frecuencia de flujo mximo generado con espiracin
forzada. La medicin del PEFR requiere la cooperacin del
paciente, por lo que solo se puede evaluar en nios que
responden y pueden obedecer rdenes, as como realizar
un esfuerzo espiratorio mximo. Esta frecuencia disminuye
si hay obstruccin de la va area, como en el caso del

Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

asma. Evale la frecuencia de flujo espiratorio mximo


comparando las mediciones con las mejores mediciones
obtenidas en el nio y tambin con los valores normales
que cabra esperar de dicho nio considerando su altura
y sexo. La medicin de la frecuencia de flujo espiratorio
mximo debe mejorar en respuesta al tratamiento.
Un nio asmtico con dificultad importante quiz no
pueda cooperar para las mediciones de la frecuencia de
flujo espiratorio mximo. Esto sugiere que la dificultad
respiratoria en el nio es importante.

Lista de lecturas recomendadas


Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital
Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartiett
Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006.
Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The
pediatric assessment triangle: a novel approach for
the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care.
2010;26:312-315.
Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RC. Acute respiratory
failure in infants and children. Pediatr Clin North Am.
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Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early
Warning System score: a severity of illness score to predict
urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care.
2006;21:271-278.

Sarti A, Savron F, Ronfani L, Pelizzo G, Barbi E. Comparison


of three sites to check the pulse and count heart rate in
hypotensive infants. Paediatr Anaesth. 2006;16:394-398.
Schindier MB, Bohn D, Cox PN, McCrindIe BW, Jarvis A,
Edmonds J, Barker G. Outcome of out-of-hospital cardiac
or respiratory arrest in children. N EngI J Med. 1996;335:
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critical congenital heart disease: implications for screening.
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abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. 1992;8:354-358.
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Montorzacin hem odinm ica


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Hazinski MR Children are different. In: Hazinski MF, ed.


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Santamara JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr
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A
Dinmica de equipo de reanimacin eficaz
Descripcin general
Cuando un paciente con paro cardaco no responde a la
RCP ni a la administracin de descarga, se necesita un
equipo de reanimadores. Este equipo realiza numerosas
tareas durante la reanimacin. El trabajo en equipo divide
las tareas y permite multiplicar las probabilidades de lograr
la reanimacin.
Los equipos de reanimacin que tienen xito en esta tarea
no solo se caracterizan por los expertos en medicina que los
componen y el dominio de sus habilidades de reanimacin,
sino que tambin demuestran una dinmica de equipo y
de comunicacin eficaz. En este apartado del libro, se trata
la importancia de las distintas funciones del equipo, las
respuestas de los miembros y lderes de equipos eficaces y los
elementos de una dinmica de equipo de reanimacin eficaz.
Durante el curso, podr practicar asumiendo las diferentes
funciones, como miembro y como lder de un equipo de
reanimacin simulado.

Objetivos efe aprendizaje


Al final de este apartado:
Comprender la funcin de cada miembro del equipo
de reanimacin
Comprender cmo el trabajo en equipo aumenta las
probabilidades de xito de la reanimacin

Preparativos para e l curso


Durante las simulaciones de casos del curso, participar
como miembro y lder de equipo. Se espera que ponga en
prctica las respuestas descritas en este apartado.

Dato fundam ental


Comprender las
funciones en los equipos

Funciones de los miembros del


equipo y del lder del equipo
Funcin del ld e r de equipo
La funcin de lder de equipo es diversa. El lder del equipo:
Organiza el grupo
Supervisa las actuaciones individuales de los
miembros del equipo
Presta ayuda y est preparado para poner en prctica
las habilidades de los miembros del equipo
Coordina una respuesta de equipo excelente
Entrena y asesora
Facilita explicaciones
Se centra en el cuidado integral del paciente
Cada equipo de reanimacin necesita un lder que organice
los esfuerzos del grupo. El lder del equipo es responsable
de que todo se realice en el momento oportuno y de la
forma adecuada: para ello, supervisa e integra la actuacin
de cada uno de los miembros del equipo. La funcin de
lder del equipo es similar a la de un director de orquesta a
cargo de todos los msicos. Al igual que los directores de
orquesta, los lderes de equipo no tocan ningn instrumento,
pero saben cmo cada msico debe entrar en la partitura.
Deben ser expertos en todas las habilidades necesarias
durante la reanimacin. Este nivel de experiencia es
necesario porque en un momento dado, el lder del equipo
podra tener que sustituir a un miembro con problemas
para realizar sus funciones o la tarea asignada.

Durante un intento de reanimacin, tanto si acta como miembro o como lder del
equipo, deber comprender su funcin y las funciones del resto de miembros del
equipo. De esta forma, podr anticiparse a lo siguiente:
Acciones que se van a realizar a continuacin
Cmo comunicarse y trabajar como miembro o lder del equipo

Por otro lado, la funcin de lder tambin supone coordinar


una respuesta de equipo excelente y unas habilidades
de liderazgo para el resto de miembros o personas que
podran estar participando o interesadas en la reanimacin.
El lder del equipo debe servir como profesor o gua para
ayudar a formar a futuros lderes y mejorar la eficacia del
equipo. Tras la reanimacin, el lder del equipo puede
proporcionar anlisis, crticas y prcticas como recursos de
preparacin para el prximo intento de reanimacin.

3. Antes de asignar otra tarea, el lder espera hasta or


que el miembro del equipo confirma que ha realizado
la tarea.
A ccio n es c o rre c ta s : C irc u ito c e rra d o de
co m u n icaci n
Lder del equipo

Escucha para obtener una


confirmacin verbal de que
las solicitudes se oyen y se
comprenden.
Espera confirmacin de que la
tarea anterior se ha completado
(por ej., Acceso vascular
colocado) antes de asignar otra
tarea.
Confirma la recepcin de una
asignacin completada (por ej.,
De acuerdo, ahora que hay
acceso IV, suministre 1 mg de
adrenalina).

Miembros del
equipo

Confirman que han odo y


comprenden la solicitud (por ej,
Comenzar a poner el acceso IV).
Informan al lder cuando se inicia
o termina una tarea (por ej.,
"Acceso IV colocado").
Verifican las rdenes referentes
a frmacos u otros tratamientos
antes de administrarlos (por ej.,
Quiere administrar los 5 mg/kg
de amiodarona IV ahora?)

El lder del equipo tambin ayuda a los miembros a


comprender por qu determinadas tareas se realizan
de una forma concreta. El lder del equipo debe poder
garantizar que, durante la RCP, los reanimadores
comprimen con rapidez (al menos 10 0 compresiones por
minuto), con fuerza (al menos un tercio del dimetro AP
del trax), permiten la descompresin torcica completa
despus de cada compresin, minimizan las interrupciones
en las compresiones torcicas y evitan ventilar en exceso.
Mientras que los miembros del equipo se deben concentrar
en sus tareas individuales, el lder debe procurar el cuidado
integral del paciente.

Funcin de los m iem bros del equipo


Los miembros del equipo deben tener la mxima competencia
en las habilidades para las que estn autorizados en funcin
de su nivel de prctica. Para lograr reanimar con xito a la
vctima, los miembros del equipo deben:
Identificar con claridad las tareas de su funcin
Estar preparados para cumplir las responsabilidades
de su funcin
Tener prctica suficiente en las habilidades de
reanimacin
Conocer los algoritmos
Comprometerse con el xito de la reanimacin
Los estudiantes que en la vida real no tienen la
responsabilidad de actuar como lder de un equipo
de reanimacin no tienen por qu dominar todas las
tareas especficas de esa funcin, como la seleccin
de la medicacin, la interpretacin de ritmos o la toma
de decisiones mdicas. No obstante, deben mostrar
competencia en sus reas de responsabilidad y esforzarse
por el xito del intento de reanimacin.

Elementos de la dinmica de
equipo de reanimacin eficaz

M ensajes claros
Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa,
con un tono de voz controlado y distintivo. Todos los
mensajes y las rdenes se deben dar con calma y
directamente, sin gritar ni chillar. Cualquier instruccin
confusa puede provocar retrasos innecesarios en el
tratamiento o errores en la medicacin. Por ejemplo,
"Se ha administrado propofol IV al paciente para poder
continuar con la cardioversin?" "No, cre que habas dicho
que se le administrara propranolol".
Chillar puede afectar a la interaccin eficaz del equipo.
Solo se hablar de uno en uno.
A ccio n es c o rre c ta s ; Mensajes ciaro s
Lder del equipo

Proporciona rdenes y mensajes


claros.
Instruye a los miembros del
equipo para que hablen de forma
clara y precisa.
Requiere aclaracin de los
mensajes ambiguos.
Habla con un tono de voz
tranquilo y normal.

Miembros del
equipo

Repiten la orden de prescripcin


de medicacin.
Cuestionan una orden si es
ambigua o no la comprenden.

Circuito cerrado de comunicacin


Al comunicarse con los miembros del equipo de
reanimacin, el lder establecer un circuito cerrado de
comunicacin siguiendo estos pasos:
1. El lder da un mensaje, orden o tarea a un miembro del
equipo.
2. Al recibir una respuesta clara con contacto visual, el
lder del equipo confirma que el miembro ha odo y
comprendido el mensaje.

Dinmica de equipo de reanimacin eficaz

Acceso a la
va area

IV/IO/
medicamentos
Encargado de
comprimir

Monitor/
desfibrilador

Encargado de I
observar/registrar I

LDER DEL EQUIPO


Figura 1-

Posiciones posibles para el lder y los miembros del equipo durante las simulaciones de casos.

Responsabilidades y funciones claras


Cada miembro del equipo debe conocer su funcin y sus
responsabilidades. Al igual que en un rompecabezas,
donde encajan todas las piezas, cada funcin es nica
y determinante para la actuacin eficaz del equipo.
En la Figura 1 se identifican las funciones de los seis
miembros del equipo para la reanimacin. Si hay menos
de 6 miembros, las tareas se deben dividir entre los
reanimadores presentes.

A ccio n es c o rrectas :
R esp o n sab ilid ad es y fu n c io n e s c la ra s
Lder del equipo

Asigna funciones y
responsabilidades segn las
competencias de cada miembro
del equipo.

Cuando las funciones no estn bien definidas, los


resultados no son buenos. Entre los indicios de funciones
confusas se incluyen:

Distribuye cometidos de forma


equitativa para que los recursos
(habilidades) de los miembros del
equipo se usen de la forma ms
eficaz y eficiente posible.

La misma tarea se realiza ms de una vez


Hay tareas esenciales que quedan pendientes
Se realizan tareas innecesarias o no se realizan en el
orden correcto
Para evitar problemas de eficiencia, el lder del equipo debe
delegar las tareas claramente. Los miembros del equipo
deben cuestionar las solicitudes ambiguas o incorrectas.
Adems, los miembros del equipo deben informar de si
pueden asumir ms responsabilidades. El lder del equipo
debe instruir a los miembros del equipo para que aporten
informacin al lder segn sea necesario.

Define claramente todas las


funciones de los miembros del
equipo en el entorno clnico.

Miembros del
equipo

Identifican y realizan tareas que


estn claramente definidas y
son apropiadas para su nivel de
competencia.
Informan al lder del equipo de
si la funcin o tarea solicitada
es demasiado difcil segn su
experiencia y competencia.
Estn preparados para ayudar en
las tareas segn sea necesario.

Conocer las propias lim itaciones


Cada miembro del equipo debe conocer sus propias
limitaciones y capacidades. Adems, el lder del equipo
debe conocer las habilidades y limitaciones de cada
miembro del equipo. Este conocimiento permite al lder
del equipo evaluar los recursos del equipo y pedir ayuda
cuando es necesario. Los miembros del equipo deben
anticiparse a las situaciones en las que podran necesitar
ayuda e informar de ello al lder del equipo.

A ccio n es c o rre c ta s : C o m p a rtir el


c o n o cim ien to
Lder del equipo

Incentiva un entorno
comunicativo para compartir
informacin y pide sugerencias
si tiene dudas de cmo seguir
interviniendo de la mejor forma.
Pide opiniones y sugerencias a
los miembros del equipo respecto
a las causas reversibles del
paro cardaco y los factores que
pueden estar limitando la eficacia
del trabajo de reanimacin.
Pregunta si hay algo que se
haya pasado por alto (p. ej.: se
debe haber obtenido el acceso
IV o haberse administrado los
frmacos).
Considera todos los signos
clnicos que son relevantes para
el tratamiento.

Miembros del
equipo

Comparten la informacin con el


resto de miembros.
Intentan identificar factores que
pueden estar limitando la eficacia
del trabajo de reanimacin.

Al afrontar la difcil situacin de un intento de reanimacin,


no practique ni intente buscar habilidades nuevas. Si
necesita ms ayuda, solictela de inmediato. Pedir ayuda
no es un signo de debilidad o incompetencia. Es mejor
tener ms ayuda de la necesaria que no tener la ayuda
adecuada. El uso de recursos inadecuados puede
comprometer la calidad y el xito de la reanimacin.
A c cio n e s c o rre c ta s ; C o n o c er las propias
lim ita c io n e s
Lder y
miembros del
equipo

Piden ayuda a tiempo en lugar


de esperar hasta que el paciente
empeora y es demasiado tarde
para obtener la ayuda necesaria.
Piden ayuda a otros miembros
del equipo si un miembro est
teniendo dificultades para realizar
las tareas.
Piden consejo a personal ms
experto cuando el estado del
paciente empeora a pesar del
tratamiento inicial.

Com partir e l conocimiento


Compartir informacin es un componente fundamental para
que el equipo trabaje de forma eficaz. Los lderes de equipo
pueden obcecarse en un tratamiento o enfoque diagnstico
especfico y no tener en cuenta otros. Tres tipos comunes
de errores de perspectiva o errores de fijacin son:

Intervencin constructiva
Durante un intento de reanimacin, el lder o un miembro
del equipo podra tener que intervenir si se va a realizar una
accin que puede resultar inapropiada en ese momento.
Aunque la intervencin constructiva es necesaria, se debe
actuar con tacto. Los lderes deben evitar enfrentamientos
con los miembros del equipo. Al contrario, realizarn
un debriefing despus de la reanimacin si consideran
necesario que se aporten crticas constructivas.
A ccio n es c o rre c ta s ; in te rv e n c i n co n s tru c tiv a
Lder del equipo

Interviene si un miembro del


equipo se dispone a realizar una
accin incorrecta.
Realiza acciones correctivas para
garantizar que los miembros
del equipo realizan las tareas
correctas en el orden adecuado.
Cambia el cometido de un
miembro del equipo si este
no puede realizar las tareas
asignadas.

Miembros del
equipo

Piden al lder o a un miembro del


equipo que compruebe la accin
si cree que ese miembro est a
punto de cometer un error.
Sugieren un frmaco, una dosis
0 una terapia alternativos si
observan un error en el frmaco,
la dosis 0 la terapia que se ha
ordenado o preparado para
administrar.

"Todo est bien".


"sta y solo sta es la forma correcta".
"Cualquier cosa menos esto".
Cuando los trabajos de reanimacin no surten efecto, el
lder del equipo debe revisar los aspectos esenciales y
hablar con el equipo. Pensemos en las causas reversibles
del paro cardaco, las H y las T... Hemos pasado algo
por alto? Los miembros del equipo deben comentar los
cambios del estado del paciente con el lder del equipo
para asegurarse de que las decisiones se toman con toda
la informacin disponible.

Dinmica de equipo de reanimacin eficaz

Reevaluacin y resumen
Una funcin esencial del lder del equipo es supervisar y
reevaluar:

A ccio n es c o rre c ta s : R esp eto m utuo


Lder y miembros
del equipo

El estado del paciente

Proporcionan comentarios positivos


a los miembros del equipo.

Las intervenciones realizadas

Intervienen si los miembros del


equipo comienzan a alzar la voz
o a hablar de forma irrespetuosa.

Los hallazgos de la evaluacin


Resulta muy til para el lder del equipo resumir la informacin
del paciente con regularidad para el equipo durante el intento
de reanimacin. Repase el estado del intento de reanimacin
y comunique el plan para los prximos pasos. Recuerde que
la evolucin del paciente puede cambiar. Mustrese dispuesto
a cambiar los planes de tratamiento y adaptar el diagnstico
diferencial inicial. Pida informacin y resmenes al encargado
de registrar las actuaciones, as como sugerencias a los
miembros del equipo.
A c cio n e s c o rre c ta s :
R eev a lu a c i n y resu m en
Lder del equipo

Pide sugerencias a los miembros


del equipo sobre diagnsticos
diferenciales y factores que
pueden estar contribuyendo a
que los trabajos de reanimacin
sean infructuosos.
A menudo, comenta con
el equipo los frmacos y
tratamientos administrados, as
como la respuesta del paciente.
Cambia la estrategia de
tratamiento cuando nuevos
datos o una nueva respuesta
del paciente (o la ausencia de
respuesta) sugieren la necesidad
de tal cambio.
Informa al personal que se
incorpora del estado actual
del paciente y de las prximas
acciones planeadas.

Lder y
miembros del
equipo

Llaman la atencin claramente


sobre los cambios importantes
en el estado clnico del paciente
y aumentan la supervisin (p. ej.:
frecuencia de las respiraciones
y presin arterial) cuando el
paciente empeora.

Respeto mutuo
Los mejores equipos se componen de miembros que se
tratan con respeto mutuo y colaboran con camaradera
prestndose apoyo. Para formar un equipo de reanimacin
de alto rendimiento, los miembros del equipo deben
respetarse mutuamente, con independencia de sus
diferencias en cuanto a entrenamiento o experiencia.

Hablan con un tono de voz


controlado y agradable.

Tienen presente que todos los


miembros del equipo estn
intentando hacerlo bien a pesar
del estrs durante el intento de
reanimacin realizado.
Miembros del
equipo

Hablan con un tono de voz


controlado y agradable.
Tienen presente que el lder y
los miembros del equipo estn
intentando hacerlo bien en una
situacin estresante.

Lista de lecturas recomendadas


Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, Wheeler TA, Shaw J,
Linam M, Kheir J, McLain P, Lingsch T, Hall-Haering A,
McBride M. Implementation of a medical emergency team
in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory
and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit.
Pediatr Crit Care Med. 2007;8:236-246.
Henderson SO, Ballesteros D. Evaluation of a hospital-wide
resuscitation team: does it increase survival for in-hospital
cardiopulmonary arrest? Resuscitation. 2001 ;48:111-116.
Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson
KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
residents during simulated cardiopulmonary arrests.
Resuscitation. 2009;80:819-825.
Sharek PJ, Parast LM, Leong K, Coombs J, Earnest K,
Sullivan J, Frankel LR, Roth SJ. Effect of a rapid response
team on hospital-wide mortality and code rates outside the
ICU in a childrens hospital. JAMA. 2007;298:2267-2274.
Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of
preventable cardiac arrest and death on introduction of a
pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med.
2009;10:306-312.
Tibballs J, Kinney S, Duke T, Oakiey E, Hennessy M.
Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death
with a medical emergency team: preliminary results. Arch
Dis Child. 2005;90:1148-1152.

4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
Descripcin general

Objetivos efe aprendizaje

La dificultad respiratoria es un estado anormal de la


frecuencia o el esfuerzo respiratorios. Connprende una serie
de signos que van desde la taquipnea con retracciones a
una respiracin agnica. La dificultad respiratoria incluye un
aunnento del esfuerzo respiratorio, un esfuerzo respiratorio
inadecuado (por ej., hipoventilacin o bradipnea) y
respiracin irregular. Cualquiera de estos patrones de
respiracin puede ser un signo de que el estado de un nio
est empeorando hacia insuficiencia respiratoria.

Tras completar este apartado, podr:

Los proveedores de SVAP/PALS deben identificar los


trastornos respiratorios que se pueden tratar con medidas
simples, como limpiar la va area de secreciones o
administrar O2. No obstante es ms importante identificar
signos que, a pesar de ser leves, progresan rpidamente
a una insuficiencia respiratoria. Estos estados requieren
intervenciones puntuales con tcnicas que hacen uso de
dispositivos avanzados para la va area (p. ej.: ventilacin
asistida con dispositivo de bolsa mascarilla).
La dificultad respiratoria en lactantes y nios puede derivar
rpidamente en insuficiencia respiratoria y, en ltima
instancia, paro cardaco. Un desenlace favorable (p. ej.:
supervivencia con funcin neurolgica intacta tras el alta
hospitalaria) es ms probable tras un paro respiratorio que
tras un paro cardaco. Una vez que el nio est en paro
cardaco, el desenlace es a menudo desfavorable. Usted
puede contribuir positivamente con una identificacin y un
manejo rpidos de la insuficiencia y dificultad respiratorias
antes de que el estado del nio empeore a paro cardaco.

Id en tificar e
interven ir

Reconocer signos y sntomas de ventilacin y


oxigenacin inadecuadas
Describir la insuficiencia y dificultad respiratorias
Identificar el problema respiratorio por tipo y gravedad

Preparativos para e l curso


Debe comprender los conceptos que se tratan en este
apartado para poder identificar con rapidez los signos de
dificultad e insuficiencia respiratorias. Tambin debe ser
capaz de reconocer los tipos de problemas respiratorios
para decidir las intervenciones apropiadas.

Aspectos fundamentales asociados


a los problemas respiratorios
Los nios con problemas respiratorios presentan una
disminucin de la oxigenacin, la ventilacin o ambas.
En esta seccin se analiza:
Oxigenacin y ventilacin insuficientes en los
problemas respiratorios
Fisiologa de la enfermedad respiratoria

Oxigenacin y ventilacin insuficientes


en los problem as respiratorios
Fisiologa del sistema respiratorio
La principal funcin del sistema respiratorio es el
intercambio de gases. El aire entra en los pulmones con
la inspiracin. El O2 se distribuye desde los alveolos a la

Cuanto ms rpido detecte la insuficiencia y dificultad respiratorias e inicie el


tratamiento adecuado, mayor es la probabilidad de un desenlace favorable.

Insuficiencia y dificultad
respiratoria

sangre, donde parte de ese O2 se disuelve en el plasma.


La mayor parte del O2 que entra en la sangre se liga a la
hemoglobina. El porcentaje de hemoglobina ligada al O2
se denomina saturacin de oxgeno. Cuando la sangre
pasa a travs de los pulmones, el CO2 se distribuye
desde la sangre a los alveolos y se exhala. Una alteracin
en cualquier parte de este sistema, desde los alveolos
(parnquima pulmonar) hasta la va area, puede dar
lugar a problemas respiratorios agudos. Una enfermedad
del sistema nervioso central, como convulsiones o
traumatismo craneoenceflico, puede dificultar el control de
la respiracin y provocar una disminucin de la frecuencia
respiratoria. La debilidad muscular, ya sea primaria (p. ej.
distrofia muscular) o secundaria (p. ej. fatiga), tambin
puede afectar a la oxigenacin o ventilacin.
Los nios tienen una tasa metablica alta, por lo que la
demanda de O2 por kilogramo de peso corporal es elevada.
El consumo de O2 en lactantes es de entre 6 y 8 ml/kg
por minuto, frente a 3 y 4 ml/kg por minuto en adultos.
Por tanto, con apnea o ventilacin alveolar inadecuada,
la hipoxemia y la hipoxia tisular pueden presentarse ms
rpidamente en un nio que en un adulto.
Los problemas respiratorios pueden producir:
Hipoxemia

Es importante distinguir entre hipoxemia e hipoxia tisular.


La hipoxemia es una baja saturacin de O2 arterial (Sp02
<94%). En la hipoxia tisular, el suministro de O2 no es
suficiente para cubrir la demanda de O2 de los tejidos.
La hipoxemia no siempre progresa a hipoxia tisular. Los
mecanismos de compensacin pueden aumentar la
capacidad de transporte de O2 (p. ej.: mayor concentracin
de hemoglobina) o el flujo sanguneo (p. ej.: mayor gasto
cardaco) para mantener la oxigenacin tisular a pesar de
la hipoxemia. Por ejemplo, un nio con una cardiopata
congnita ciantica tiene una saturacin de O2 arterial
disminuida pero no tiene hipoxia tisular siempre que el
gasto cardaco se mantenga adecuado y la concentracin
de hemoglobina sea ligeramente elevada. A la inversa, el
suministro de O2 a los tejidos puede ser insuficiente (por
ej., en el shock o una anemia grave) a pesar de que la
saturacin de O2 arterial sea adecuada.
En respuesta a la hipoxia tisular, el nio puede compensarla
inicialmente aumentando la profundidad y la frecuencia
respiratorias. Es lo que se conoce como hiperventiiacin.
La taquicardia tambin puede aparecer en respuesta a
la hipoxemia como una medida para aumentar el gasto
cardaco. Conforme la hipoxia tisular empeora, estos signos
de insuficiencia cardiopulmonar se vuelven ms graves.
Los signos de hipoxia tisular incluyen:

Hipercapnia
Una combinacin de hipoxemia e hipercapnia

Taquicardia (signo inicial)


Taquipnea

Hipoxemia

Aleteo nasal, retracciones

La hipoxemia es una baja tensin de O2 arterial (Pa02)


asociada a una baja saturacin de O2 evaluada con
una oximetra de pulso (SPO2). La hipoxemia indica una
oxigenacin insuficiente. Un valor de Sp 02 <94% en un
nio que respira aire ambiente indica hipoxemia.

Agitacin, ansiedad, irritabilidad


Palidez
Cianosis (signo final)
Nivel de consciencia disminuido (signo final)
Bradipnea, apnea (signo final)
Bradicardia (signo final)

NOTA
Contenido de Oo arterial

El contenido de O2 arterial es la cantidad total de O2 transportada en la sangre (en mililitros


de O2 por decilitro de sangre). Es la suma de la cantidad de O2 ligado a hemoglobina ms
el O2 disuelto en la sangre arterial. El contenido de O2 se determina principalmente por la
concentracin de hemoglobina (Hgb) (gramos por decilitro) y su saturacin de O2 (Sa02).
Use la siguiente ecuacin para calcular el contenido de O2 arterial:
Contenido de O2 arterial = [1,36 x concentracin de Hgb x SaoJ + (0,003 x Pa02 )
En condiciones normales, el O2 disuelto (0,003 x Pa02) es una porcin irrelevante del
contenido de O2 arterial total. Pero un aumento del O2 disuelto puede producir un aumento
relativamente importante del contenido de O2 arterial en un nio con anemia grave.

Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

La hipoxemia puede deberse a una serie de mecanismos que provocan la insuficiencia y dificultad respiratorias (Tabla 1).
Tabla 1- Mecanismos de la hipoxemia
F a cto r

C ausas

PO2 atmosfrico bajo

Elevada altitud (descenso de


la presin baromtrica)

Disminucin de Pa02

O2 adicional

Infeccin del SNC

El aumento en la tensin
arterial de CO2 (hipercapnia)
reduce el O2 alveolar, con
la consiguiente disminucin
de la tensin de O2 arterial
y alveolar (bajo Pa02 0
hipoxemia).

Restablecer la ventilacin
normal; O2 adicional

Al reducirse la concentracin
de O2 y CO2 entre los
alveolos y la sangre, los
niveles de Pa02 disminuyen
(hipoxia) y, si es grave, los
niveles de PaC02 aumentan
(hipercapnia).

O2 adicional con CPAP 0


ventilacin con dispositivo
avanzado para la va area y
PEEP

Desequilibrio de ventilacin y
perfusin: el flujo sanguneo
por reas del pulmn que
estn mal ventiladas provoca
que la sangre no oxigenada
del todo vuelva a la cavidad
izquierda del corazn. El
resultado es una disminucin
de la saturacin de O2 y el
nivel de Pa02 arterial y, en
menor medida, un aumento
de Paco 2-

PEEP para aumentar la


presin en la va area
media*; O2 adicional;
ventilacin asistida

La derivacin de la sangre
sin oxigenar desde la cavidad
derecha del corazn hacia la
izquierda (0 desde la arteria
pulmonar a la aorta) da lugar
a un nivel bajo de Pa02.
Los efectos son similares a
la derivacin de derecha a
izquierda en los pulmones.

Correccin del defecto (solo


administrar O2 adicional es
insuficiente)

Hipoventilacin
alveolar

Traumatismo cerebral
Sobredosis de frmacos
Adinamia neuromuscular
Apnea

Defecto de difusin

Edema pulmonar
Neumona intersticial
Proteinosis alveolar

Desequilibrio de
ventilacin/perfusin
(V/Q)

Neumona
Atelectasia
SDRA
Asma
Bronquiolitis
Cuerpo extrao

Derivacin de
derecha a izquierda

Cardiopata congnita
ciantica
Derivacin vascular
(anatmica) extracardaca
Las mismas causas que para
el desequilibrio de V /Q t

M ecan ism o

T ra ta m ie n to

Abreviaturas: CPAR presin positiva continua en la va area; PEER presin positiva al final de la espiracin; SDRA, sndrome de dificultad
respiratoria aguda; SNC, sistema nervioso central.
PEER se debe usar con precaucin en nios con asma; se recomienda consultar con expertos.
^Con neumona, SDRA y otras enfermedades del tejido pulmonar, la fisiopatologa suele caracterizarse por una mezcla de los mecanismos de la
hipoxemia. La forma ms extrema de desequilibrio de V/Q sera un segmento del pulmn con flujo sanguneo (Q) pero sin ventilacin (V). En esta
situacin, la sangre no se oxigena. Cuando vuelve a la cavidad izquierda del corazn, se mezcla con la sangre oxigenada. El resultado es una
saturacin de O 2 ms baja. El grado de desaturacin depende del tamao del segmento de pulmn sin ventilar.

Dato fundam ental


Deteccin de la
hipercapnia

La hipercapnia es ms difcil de detectar que la hipoxemia porque no produce signos


clnicos obvios, como la cianosis. Una medicin precisa del PCO2 requiere una muestra
de sangre (arterial, capilar o venosa). Ahora hay disponibles detectores de CO2
exhalado para usarlos en nios con o sin dispositivo avanzado para la va area.
El CO2 espiratorio final medido con una capnografa puede no ser idntico al CO2
arterial. Sin embargo, si la va area est permeable, no aumenta el espacio muerto
al atrapar el aire (por ej., asma) y si el gasto cardaco es adecuado, el CO2 espiratorio
final aumenta si hay hipercapnia.

Hipercapnia
La hipercapnia es un aumento de la tensin de CO2 en
la sangre arterial (PaC02). Cuando hay hipercapnia, la
ventilacin es insuficiente.
El CO2 es un subproducto del metabolismo de los tejidos.
Por lo general, los pulmones se encargan de eliminarlo para
mantener la homeostasis acidobsica. Cuando la ventilacin
no es adecuada, la eliminacin de CO2 es insuficiente. El
consiguiente aumento de la Pac02 arterial ocasiona acidez
de la sangre (acidosis respiratoria). La ventilacin inadecuada
puede deberse a enfermedad del tejido pulmonar o de la
va area. Tambin puede derivarse de un descenso en el
esfuerzo respiratorio (hipoventilacin central).
La mayora de los nios con hipercapnia presentan
dificultad respiratoria y taquipnea. La taquipnea les
sobreviene en un intento de eliminar el exceso de CO2. Sin
embargo, la hipercapnia puede presentarse tambin con
un esfuerzo respiratorio escaso, incluida una frecuencia
respiratoria disminuida. En este caso, la hipercapnia
se debe a una ventilacin insuficiente producida por
un estmulo respiratorio disfuncional. Esta ventilacin
inadecuada puede deberse al consumo de frmacos,
como una sobredosis de narcticos. Puede producirse
tambin por un trastorno en el sistema nervioso central
con adinamia de los msculos respiratorios que impide el
desarrollo de taquipnea compensatoria. La deteccin de un
estmulo respiratorio inadecuado requiere una observacin
y evaluacin detalladas. Las consecuencias de una
ventilacin inadecuada son ms graves conforme aumenta
el PCO2 arterial y empeora la acidosis respiratoria.
La reduccin del nivel de consciencia es un sntoma crtico
de hipoxia y ventilacin inadecuada. Si el estado clnico
de un nio empeora y pasa de agitacin y ansiedad a
una menor capacidad de respuesta a pesar de haberle
administrado O2 adicional, es probable que el PCO2 est
aumentando. Tenga en cuenta que la ventilacin puede
ser insuficiente incluso si la oximetra de pulso indica
una saturacin de O2 adecuada. Si un nio con dificultad
respiratoria tiene un nivel de consciencia disminuido, aun
cuando la oxigenacin es adecuada, sospeche que la
ventilacin no es buena y que podran estar producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria.

Los signos de ventilacin inadecuada no son especficos e


incluyen uno o ms de los siguientes:
Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada para la
edad y el estado clnico
Aleteo nasal, retracciones
Agitacin, ansiedad
Nivel de consciencia disminuido

Fisiologa efe la enferm edad respiratoria


La respiracin espontnea normal se logra con el mnimo
esfuerzo respiratorio. La respiracin es tranquila, con
inspiracin suave y fcil, y espiracin pasiva. En nios
con enfermedad respiratoria, el "esfuerzo respiratorio" es
mucho ms visible. Los factores importantes asociados al
mayor esfuerzo respiratorio incluyen:
Mayor resistencia de la va area (superior e inferior)
Menor distensibilidad pulmonar
Uso de msculos accesorios para la respiracin
Control respiratorio del sistema nervioso central afectado

Resistencia de la va area
La resistencia de la va area es la obstaculizacin del flujo
de aire dentro de las vas areas. La resistencia aumenta
principalmente por una reduccin en el tamao de las vas
areas de conduccin (ya sea por inflamacin o contraccin
de la va). Un flujo de aire turbulento tambin supone una
mayor resistencia de la va area. El flujo de aire puede
ser turbulento al aumentar la velocidad con la que pasa
por la va, incluso si el tamao de esta permanece igual.
Cuando aumenta la resistencia de la va area, el esfuerzo
respiratorio aumenta tambin en un intento de mantener el
flujo de aire a pesar de la mayor resistencia de la va.
Las vas areas de mayor tamao oponen menor
resistencia al flujo de aire que las vas areas de menor
tamao. La resistencia de la va area disminuye segn
aumenta el volumen pulmonar (distensin), ya que la
dilatacin de la va acompaa a la distensin pulmonar.
El tamao de la va area se puede ver reducido, con el
consiguiente aumento de la resistencia, ante la presencia
de edemas, constriccin de los bronquios, secreciones,
mocos o una masa mediastnica que afecta a la va area
de mayor o menor tamao. La resistencia de la va area
superior, concretamente en los conductos nasofarngeos
o nasales, puede constituir una parte importante de la
resistencia total de la va area, especialmente en lactantes.

Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

NOTA

Resistencia de la va area con flujo de aire laminar

Resistencia de la va
area

Durante la respiracin normal, el flujo de aire es laminar y la resistencia de la va area


es relativamente baja. Es decir, solo es necesaria una pequea presin de conduccin
(diferencia de presin entre el espacio pleural y la atmsfera) para producir un flujo de
aire adecuado. Cuando el flujo de aire es laminar (tranquilo), la resistencia al flujo de
aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la va area. Por
tanto, incluso una pequea reduccin en el dimetro de la va ocasiona el aumento
exponencial en la resistencia de la va area y el esfuerzo respiratorio (Figura 1).

Resistencia de la va area con flujo de aire turbulento


Cuando el flujo de aire es turbulento, la resistencia es inversamente proporcional a
la quinta potencia del radio de la luz de la va area, un incremento de diez veces
con respecto al flujo laminar normal. En este estado, se requiere una presin de
conduccin mayor para producir la misma velocidad de flujo de aire. Por tanto, la
agitacin del paciente (que produce flujo de aire turbulento, rpido) deriva en una
resistencia mucho mayor de la va area y del esfuerzo respiratorio en comparacin
con el flujo laminar, tranquilo. Para evitar que se produzca un flujo de aire turbulento
(p. ej., al llorar), intente calmar en lo posible al nio con obstruccin de la va area.
Normal

Edema
1 mm

Resistencia

Area

( " dradio^-^^''^'^sversal
i? )
Lactante

16x

k3 x

^75%

'44%

Figura 1 .

Efectos de un edema en la resistencia de la va area en lactantes frente a adultos. A


la izquierda se muestran vas areas normales; a la derecha se muestran vas areas edematosas
(con edema circunferencial de 1 mm). La resistencia al flujo es inversamente proporcional a la
cuarta potencia del radio de la luz de la va area para el flujo laminar y, a la quinta potencia, para
el flujo turbulento. El resultado neto es una disminucin del 75% del rea transversal y un aumento
de 16 veces de la resistencia de la va area en el lactante frente a una disminucin del 44% en el
rea transversal y un aumento de 3 veces de la resistencia de la va area en el adulto durante una
respiracin tranquila. El flujo turbulento en el lactante (por ejemplo, cuando llora) aumenta la resistencia
de la va area y, por tanto, el esfuerzo respiratorio de 16 a 32 veces. Modificado de Cot CJ, Todres ID.
The pediatric airway. In: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practica ofA nesthesia
fo r Infants and Children. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993: 55-83, copyright Elsevier.

Distensibilidad pulmonar
La distensibilidad se refiere a la mayor o menor rigidez
del pulmn, la pared torcica o ambos.La distensibilidad
pulmonar se define como el cambio en el volumen pulmonar
producido por un cambio en la presin de conduccin en
el pulmn. Cuando la distensibilidad pulmonar es alta, los
pulmones se expanden fcilmente (hay un gran cambio en
el volumen producido por un ligero cambio en la presin
de conduccin). En un nio con poca distensibilidad
pulmonar, los pulmones estn ms rgidos, por lo que es
necesario ms esfuerzo para insuflar los alveolos. Con los
pulmones rgidos, el aumento de la presin de distensin
necesaria aumenta el esfuerzo respiratorio. Este mayor
esfuerzo inspiratorio reduce la presin intratorcica muy
por debajo de la presin atmosfrica para producir un flujo
de aire suficiente hacia el pulmn. Durante la ventilacin

mecnica, es necesario aumentar la presin positiva de la


va area para lograr una ventilacin adecuada al reducirse
la distensibilidad pulmonar.
La distensibilidad vara segn el grado de insuflacin de los
pulmones. Los trastornos extrapulmonares que disminuyen
la distensibilidad son el neumotrax y el derrame pleural. La
neumona y la enfermedad inflamatoria del tejido pulmonar
(por ej., SDRA, fibrosis, edema pulmonar) disminuyen
la distensibilidad. Estos trastornos estn asociados a
un aumento en el contenido de agua en los alveolos y
el espacio intersticial. Los efectos de este aumento en
el contenido de agua sobre la distensibilidad pulmonar
son similares a la expansin que se produce cuando una
esponja est saturada de agua. Una esponja normal se
vuelve a expandir rpidamente cuando se comprime. Una

NOTA
Respiracin afectada y
pared torcica

La pared torcica de los lactantes y nios ms pequeos es distensible. Por tanto,


un cambio de presin relativamente pequeo puede mover la pared torcica. Durante
la respiracin normal, la contraccin del diafragma en lactantes tira ligeramente de
las costillas inferiores hacia dentro pero no produce retraccin torcica. A la inversa,
una contraccin fuerte del diafragma produce una importante reduccin de la presin
del trax y tira de l hacia dentro durante la inspiracin. Cuando la distensibilidad
pulmonar se reduce, un esfuerzo inspiratorio mximo podra no producir un volumen
corriente adecuado por las acentuadas retracciones de la pared torcica que limitan la
expansin pulmonar durante la inspiracin.
Los nios con enfermedad neuromuscular tienen escasa tonicidad muscular en la pared
torcica y los msculos respiratorios, lo que provoca que la respiracin y la tos no
sean efectivas. La debilidad muscular puede producir una disociacin toracoabdominal
caracterstica (retraccin de la pared del trax y expansin del abdomen de forma
simultnea).

NOTA
La funcin del diafragma
en la respiracin

Un diafragma normal tiene forma de bveda y se contrae con ms fuerza en esta


forma. Cuando el diafragma est aplanado, como ocurre con la hiperventilacin
pulmonar (p. ej.: asma agudo), la contraccin es menos fuerte y la ventilacin menos
eficaz. La respiracin se dificulta si el movimiento del diafragma se ve limitado por la
distensin abdominal y una elevada presin intraabdominal (p. ej.: distensin gstrica)
o por el aire atrapado debido a una obstruccin de la va area. Durante la lactancia y
los primeros aos del nio, los msculos intercostales no pueden elevar eficazmente
la pared torcica para aumentar el volumen intratorcico y compensar la prdida de
movimiento del diafragma.

esponja hmeda es ms difcil de comprimir y se vuelve


a expandir ms lentamente porque sus propiedades de
elasticidad normal encuentran la resistencia del peso
adicional del lquido.

Flujo inspiratorio y espiratorio


Los msculos inspiratorios de la respiracin incluyen el
diafragma, los msculos intercostales y los msculos
accesorios (principalmente el abdomen y el cuello). Durante
la respiracin espontnea, los msculos inspiratorios (en
particular, el diafragma) aumentan el volumen intratorcico,
por lo que desciende la presin intratorcica. Cuando la
presin intratorcica es inferior a la presin atmosfrica, el
aire fluye a los pulmones (inspiracin). Normalmente, los
msculos intercostales endurecen la pared torcica con las
contracciones del diafragma. Durante la ventilacin normal,
los msculos accesorios de la respiracin no suelen
ser necesarios. En trastornos respiratorios asociados al
aumento de la resistencia de la va area o la reduccin
de la distensibilidad pulmonar, los msculos accesorios
contribuyen disminuyendo la presin intratorcica y
manteniendo una rigidez adecuada en la pared torcica con
objeto de producir el flujo inspiratorio.
El flujo espiratorio resulta de la relajacin de los msculos
inspiratorios y la retraccin elstica del pulmn y la pared

NOTA
Quimiorreceptores
centrales

torcica. Estos cambios aumentan la presin intratorcica


hasta un nivel superior a la presin atmosfrica. Durante la
respiracin espontnea, el flujo espiratorio es principalmente
un proceso pasivo. En presencia de una mayor resistencia
de la va area inferior, la espiracin puede convertirse en
un proceso activo y puede requerir la participacin de los
msculos de la pared abdominal y los intercostales.

Control respiratorio del sistema nervioso


central
La respiracin se controla con mecanismos complejos que
comprenden:
Centros respiratorios del tronco enceflico
Quimiorreceptores centrales y perifricos
Control voluntario
El control de la respiracin espontnea queda a cargo de
centros respiratorios ubicados en el tronco enceflico. La
respiracin tambin puede pararse por el control voluntario
de la corteza cerebral. Ejemplos de control voluntario
incluyen aguantar la respiracin, jadear y suspirar. En
estados como infeccin del sistema nervioso central,
traumatismo cerebral y sobredosis por frmacos, el
estmulo respiratorio se puede ver afectado, provocando
hipoventilacin o incluso apnea.

Los quimiorreceptores centrales responden a cambios en la concentracin de


hidrogenin del lquido cefalorraqudeo, que depende en gran medida de la tensin
del CO2 arterial (PaC02). Los quimiorreceptores perifricos (corpsculo carotdeo)
responden principalmente a un descenso del O2 arterial (Pa02); algunos receptores
tambin responden a un aumento de la PaC02 .

Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Identificacin de problemas
respiratorios por su gravedad
La identificacin de la gravedad de un problema respiratorio
le ayudar a decidir las intervenciones ms apropiadas. Est
alerta a signos de:
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria

D ificultad respiratoria
La dificultad respiratoria es un estado clnico caracterizado
por un esfuerzo o frecuencia respiratoria anormal (por ej.,
taquipnea). El esfuerzo respiratorio puede ser elevado
(por ej., aleteo nasal, retracciones y uso de msculos
accesorios) o inadecuado (por ej., hipoventilacin o
bradipnea). Evale si hay dificultad respiratoria. Para ello,
observe si hay cambios en los ruidos de la va area y
cambios asociados en el color de la piel y el estado mental.
La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave.
Por ejemplo, la taquipnea leve, un ligero aumento en
el esfuerzo respiratorio y cambios en los ruidos de la
va area son signos de que el nio est sufriendo una
dificultad respiratoria leve. La taquipnea acusada, un
aumento considerable del esfuerzo respiratorio, cambios
en los ruidos de la va area, un color de piel anmalo y
un cambio en el grado de consciencia son signos de que
el nio est sufriendo una dificultad respiratoria gra\/e. La
dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una
insuficiencia respiratoria.
Los signos clnicos de la dificultad respiratoria suelen incluir:
Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio
(p. ej.: aleteo nasal, retracciones)
Esfuerzo respiratorio inadecuado (por ej.,
hipoventilacin o bradipnea)
Ruidos anormales en la va area
(p. ej.: estridor, sibilancias, quejidos)
Taquicardia
Piel plida y fra
Cambios en el nivel de consciencia
Estos indicios pueden tener distinta gravedad.
La dificultad respiratoria es evidente cuando el nio intenta
mantener un intercambio de gases adecuado a pesar de
la obstruccin de la va area, la menor distensibilidad
pulmonar o la enfermedad del tejido pulmonar. Conforme
el nio se cansa o la funcin o el esfuerzo respiratorio
empeoran, o ambos, no se puede mantener el intercambio
adecuado de gases. Cuando esto ocurre, se presentan
signos clnicos de insuficiencia respiratoria.

NOTA
Insuficiencia respiratoria
y fisiologa inicial

Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un estado clnico de
oxigenacin o ventilacin inadecuada, o ambas. La
insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final
de la dificultad respiratoria. Adems, si el control de la
respiracin por el sistema nervioso central es anormal
o hay debilidad muscular, el nio mostrar poco o
ningn esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo
insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podra tener
que identificar la insuficiencia respiratoria basndose en los
signos clnicos. Confirme el diagnstico con mediciones
objetivas, como oximetra de pulso o gasometra.
Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se
presentan algunos de estos signos:

Taquipnea acusada (inicial)


Bradipnea, apnea (final)
Aumento, descenso o ausencia de esfuerzo respiratorio
Ausencia o escaso movimiento de aire distal
Taquicardia (inicial)
Bradicardia (final)
Cianosis
Estupor, coma (final)

La insuficiencia respiratoria se puede producir por


obstruccin de la va area superior o inferior, enfermedad
del tejido pulmonar y control respiratorio alterado (p. ej.:
apnea o respiraciones lentas o superficiales). Cuando
el esfuerzo respiratorio no es adecuado, la insuficiencia
respiratoria puede presentarse sin los signos tpicos de la
dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria es un
estado clnico que requiere intervencin para evitar una
progresin a paro cardaco.

Identificacin de problemas
respiratorios por tipo
La insuficiencia o dificultad respiratoria puede clasificarse
en uno o varios de los siguientes tipos:

Obstruccin de la va area superior


Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado

Los problemas respiratorios no siempre se presentan


aislados. Un nio podra presentar ms de una causa
de insuficiencia o dificultad respiratorias. Por ejemplo, el
nio puede desarrollar control respiratorio alterado por un
traumatismo craneoenceflico y seguidamente desarrollar
neumona (enfermedad del tejido pulmonar).

Resulta difcil definir criterios estrictos para la insuficiencia respiratoria, porque la funcin
respiratoria inicial de un lactante o nio puede ser anormal. Por ejemplo, un lactante con
cardiopata congnita ciantica y una saturacin de O2 arterial inicial (Sa02) del 75% no
sufre de insuficiencia respiratoria si se parte de la referencia ofrecida por su saturacin
de O2. Sin embargo, el mismo grado de hipoxemia podra ser un signo de insuficiencia
respiratoria en un nio con una fisiologa cardiopulmonar inicial normal.

NOTA
Obstruccin de la va
area y frecuencia
respiratoria

En nios con obstruccin grave de la va area inferior (p. ej.: estado asmtico), el aumento
de la presin intrapleural producido por una espiracin forzada comprime las vas areas
prximas a los alveolos. Esta compresin conduce a una mayor obstruccin espiratoria sin
que haya aumento del flujo espiratorio. Si este colapso de la va area pequea es grave, el
aire queda atrapado y se produce la distensin pulmonar. Con asma agudo, la frecuencia
respiratoria puede disminuir y el nio podra intentar aumentar el volumen corriente. Estas
respuestas minimizan las fuerzas de friccin y el esfuerzo respiratorio.
En comparacin, un lactante con obstruccin de la va area inferior suele tener una
frecuencia respiratoria rpida. El lactante tiene una pared torcica distensible. Si intenta
respirar ms profundamente, la consiguiente disminucin de la presin intrapleural
puede dar lugar a un colapso mayor de la pared torcica. Si hay una obstruccin
importante en la va area inferior, lo preferible sera que el lactante respirara a una
frecuencia rpida con pequeos volmenes corrientes para mantener el volumen
minuto, as conservara un volumen de gases relativamente grande en los pulmones.

Obstruccin de la va area superior

Escasa elevacin torcica

La obstruccin de la va area superior (es decir, la va


area fuera del trax) puede darse en la nariz, la faringe
o la laringe. La obstruccin puede ser de leve a grave.
Las causas comunes de obstruccin son aspiracin de
un objeto extrao (p. ej.: comida o un objeto pequeo) y
tumefaccin de la va area (p. ej.: anafilaxia, hipertrofia
amigdalina, crup o epiglotis). Otras causas de obstruccin
de la va area superior son una masa que obstaculiza la luz
de la va area (p. ej.: absceso farngeo o periamigdalino,
absceso retrofarngeo o tumor), secreciones espesas que
obstruyen los conductos nasales o cualquier anomala
congnita de la va area que ocasiona su estrechamiento
(p. ej.: estenosis subgltica congnita). La obstruccin de
la va area superior tambin puede ser iatrognica. Por
ejemplo, la estenosis subgltica puede ser consecuencia
del traumatismo provocado por la intubacin endotraqueal.

Escasa entrada de aire detectada en la auscultacin

Los signos de obstruccin de la va area superior se


presentan con ms frecuencia durante la inspiracin e
incluyen:
Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio
(p. ej.: retracciones inspiratorias, aleteo nasal)
Cambio en la voz (p. ej.: ronquera), llanto o tos
metlica
Estridor (normalmente inspiratorio, pero puede darse
en las dos fases)

NOTA
Hipercapnia y quejidos
en enfermedad
pulmonar

Otros signos son cianosis, babeo, tos o disociacin


toracoabdominal La frecuencia respiratoria a menudo se
acelera ligeramente porque el aumento del ritmo crea un
flujo turbulento que repercute en una mayor resistencia al
flujo de aire.

Obstruccin de ia va area inferio r


La obstruccin de la va area inferior (es decir, la va area
dentro del trax) puede producirse en la parte inferior de
la trquea, los bronquios o los bronquiolos. El asma y la
bronquiolitis son causas comunes de obstruccin de la va
area inferior.
Los signos tpicos se presentan durante la espiracin e
incluyen:
Taquipnea
Sibilancias (principalmente en la espiracin, pero
tambin pueden darse en la inspiracin o bien en las
dos fases)
Mayor esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal
y espiracin prolongada)
Fase espiratoria prolongada asociada a un aumento
del esfuerzo espiratorio (es decir, la espiracin es un
proceso activo y no pasivo)
Tos

Los nios con enfermedad del tejido pulmonar a menudo pueden mantener la
ventilacin (es decir, eliminacin del CO2) con un nmero relativamente pequeo de
alveolos funcionales, pero no pueden mantener la oxigenacin con igual efectividad.
La ventilacin afectada, indicada por la hipercapnia, suele ser una manifestacin tarda
del proceso patolgico.
Los quejidos ocasionan el cierre rpido de la glotis durante la espiracin. Son un
mecanismo compensatorio para mantener la presin positiva de la va area y evitar el
colapso de los alveolos y de las vas areas pequeas.

Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Enferm edad del tejido pulm onar

Control respiratorio alterado

La enfermedad del tejido pulmonar es un trmino asignado


a un grupo heterogneo de estados clnicos que suelen
afectar a los pulmones en el lugar donde se produce el
intercambio de gases. A menudo se caracteriza por un
colapso de la va area pequea y los alveolos o por
alveolos llenos de lquido. El resultado es una oxigenacin
irregular y, con enfermedad grave, ventilacin tambin
irregular. La distensibilidad pulmonar suele reducirse y en la
radiografa de trax se detectan infiltrados pulmonares.

El control respiratorio alterado es un patrn de respiracin


anormal que produce signos de esfuerzo o frecuencia
respiratoria inadecuados, o ambos. Un padre describir la
situacin como "el nio respira raro". Las causas comunes
son trastornos neurolgicos (p. ej.: convulsiones, infecciones
del sistema nervioso central, traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, hidrocefalia, enfermedad neuromuscular). El
control respiratorio alterado suele asociarse a estados que
afectan a la funcin neurolgica, por lo que los nios que lo
sufren a menudo tienen un menor nivel de consciencia.

La enfermedad del tejido pulmonar obedece a varias


causas. Cualquier tipo de neumona (por ej., bacteriana,
vrica, qumica) y el edema pulmonar (por insuficiencia
cardaca congestiva y SDRA) pueden causar enfermedad
del tejido pulmonar. Otras causas posibles son contusin
pulmonar (traumatismo), reaccin alrgica, toxinas,
vasculitis y enfermedad infiltrante.
Los signos de enfermedad del tejido pulmonar son:
Taquipnea (a menudo acusada)
Aumento del esfuerzo respiratorio
Quejidos
Estertores
Disminucin de ruidos respiratorios
Taquicardia
Hipoxemia (puede ser refractaria a la administracin de
O2
adicional)

Los signos de control respiratorio alterado incluyen:


Frecuencia respiratoria irregular o variable (taquipnea
alternada con bradipnea)
Esfuerzo respiratorio variable
Respiracin superficial (que a menudo ocasiona
hipoxemia e hipercapnia)
Apnea central (es decir, apnea sin esfuerzo respiratorio)

Resumen: reconocimiento de los


diagramas de flujo de problemas
respiratorios
En la Figura 2 se resumen el reconocimiento y la
identificacin de problemas respiratorios. Tenga en
cuenta que esta tabla no incluye todas las emergencias
respiratorias; ofrece las caractersticas principales de un
nmero limitado de enfermedades.

Soporte vital avanzado peditrico


Signos d e p ro b lem as resp irato rio s

Signos cln ico s

O b stru cci n
d e la va a re a
in fe rio r

O b s tru cc i n de la
va a re a s u p e rio r

Permeabilidad

Aumentada
Estridor
(generalmente,
inspiratorio)

Variable

Respiracin sibilante

Quejidos

(normalmente,
espiratoria)

Tos metlica

Estertores

Movimiento de
aire

Reducida

Variable

Frecuencia
cardaca

Taquicardia (inicial)

Piel

Palidez, piel fra (inicial)

Bradicardia (final)

Nivel de
consciencia

Temperatura

Cianosis (final)

Ansiedad, agitacin (inicial)


Somnolencia, ausencia de respuesta (final)
Variable

Soporte vital avanzado peditrico


Id e n tific a c i n de p ro b lem as re s p ira to rio s por su gravedad
Dificultad
respiratoria

Insuficiencia
respiratoria

Abierta y se puede mantener


Taquipnea

No se puede mantener
Bradipnea a apnea

Esfuerzo respiratorio (aleteo nasal/retracciones)


B

Mayor esfuerzo

Buen movimiento del aire

Palidez
Ansiedad, agitacin

Menor esfuerzo

Apnea

Escaso o ningn movimiento del aire

Taquicardia

Bradicardia
Cianosis
Somnolencia a ausencia de respuesta

Temperatura variable
Figura 2.

Normal

Disminucin de los
ruidos respiratorios

Fase espiratoria
prolongada

Ronquera

C ontrol
re s p ira to rio
a lte ra d o

Va area abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia/
esfuerzo
respiratorio
Ruidos
respiratorios

E n fe rm e d a d del
te jid o p u lm o n ar

Signos de problemas respiratorios e identificacin de los problemas respiratorios por gravedad.

Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Lista de lecturas recomendadas


Arnoid DH, Jenkins CA, Hartert TV. Noninvasive assessment
of asthma severity using pulse oximeter plethysmograph
estmate of pulsus paradoxus physiology. BMC Pulm Med.
2010;10:17.
Cot CJ, Ryan J, Todres ID, Goudsouzian NG. A Practice of
Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1993.
Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RG. Acute respiratory
failure in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1972;19:423-445.
Nitu ME, Eigen H. Respiratory failure. Pediatr Rev.
2009;30:470-477.
Madden K, Khemani RG, Newth G JL Paediatric applied
respiratory physiology: the essentials. Paediatr Child Health.
2009;19:249-256.
Santamara JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr
EmergCare. 1992;8:229-234.
Singer JL, Losek JD. Grunting respirations: chest or
abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. 1992;8:354-358.
Thompson, M. How well do vital signs identify children with
serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis
Child. 2009;94:888-893.

5
Manejo de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
Descripcin general
Los problemas respiratorios son una de las principales
causas de paro cardaco en nios. De hecho,
muchos lactantes y nios que requieren RCP (intra y
extrahospitalaria) tienen problemas respiratorios que
progresan a insuficiencia cardiopulmonar. Es posible que,
solo mediante exploracin fsica, no se pueda diferenciar
entre dificultad e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia
respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables
de dificultad. En nios, el deterioro clnico de la funcin
respiratoria puede ser muy rpido, por lo que no hay
tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo
efectivo de los problemas respiratorios son decisivos para
el soporte vital avanzado peditrico.

Objetivos efe aprendizaje


Despus de estudiar este apartado, podr:
Describir las intervenciones iniciales para tratar la
insuficiencia y la dificultad respiratorias
Analizar las intervenciones especficas para el manejo
de la obstruccin de la va area superior, obstruccin
de la va area inferior, enfermedad del tejido pulmonar
y control respiratorio alterado

Preparativos para e l curso


Durante el curso, participar en el mdulo de habilidades de
manejo de emergencias respiratorias. Tendr la oportunidad
de practicar y demostrar su nivel de competencia en las
habilidades bsicas de manejo de la va area, como
insercin de dispositivos complementarios para la va area,
ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
y aspiracin. En el Apndice, se ofrece una lista de
comprobacin de las competencias necesarias. Consulte

Concepto crtico
Intervenga rpidamente
para restablecer la
ifuncin respiratoria

la seccin Recursos para el manejo de las emergencias


respiratorias que sigue a este apartado para conocer los
detalles de la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla.
Tambin deber saber cmo funcionan los dispositivos
de monitorizacin de la funcin respiratoria (p. ej.:
monitorizacin de saturacin de O2 con oximetra de pulso y
de CO2 exhalado) y los sistemas de administracin de O2.

IVIanejo inicial de la dificultad e


insuficiencia respiratorias
En un nio con enfermedades o lesiones graves que no
est en paro cardaco, es prioritario evaluar la va area y
la respiracin. Si hay signos de dificultad o insuficiencia
respiratoria, las intervenciones iniciales deben ir enfocadas
a mantener o restaurar una oxigenacin y una ventilacin
adecuadas.
Los trastornos respiratorios son una causa importante de
paro cardaco en lactantes y nios. Por tanto, cuando se
detecta dificultad o insuficiencia respiratoria, es importante
comenzar las intervenciones necesarias cuanto antes.
Las intervenciones iniciales son una evaluacin rpida
y detallada de la funcin respiratoria para identificar
el tipo y la gravedad, ms que la etiologa precisa, del
problema respiratorio. Una vez que se hayan estabilizado
la ventilacin y la oxigenacin, identifique la causa del
problema para orientar mejor las intervenciones especficas.
Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir para controlar
la evolucin de los sntomas o la respuesta al tratamiento, y
para priorizar otras intervenciones.
El manejo y la estabilizacin iniciales de un nio con
dificultad o insuficiencia respiratoria pueden incluir las
intervenciones de la Tabla 1.

Los proveedores de SVAP/PALS deben intervenir rpidamente para restablecer una


funcin respiratoria adecuada. Puede mejorar significativamente el resultado con una
identificacin precoz y manejo inmediato de la dificultad e insuficiencia respiratorias.
Cuando la insuficiencia respiratoria progresa a paro cardaco, el resultado a menudo
no es bueno.

Tabla 1- Manejo inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria


E v alu ar
Apertura
de la va
A re a

In te rv e n c io n e s (segn lo indicado)
Mantenga una va area abierta (deje que el nio se coloque en posicin cmoda) o, si es necesario,
abra la va con una de estas tcnicas:
- Maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn.
- Traccin mandibular sin extensin de la cabeza si se sospecha de lesin de la columna cervical.
Si esta maniobra no abre la va area, use la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del
mentn o traccin mandibular con una ligera extensin de la cabeza.
' Despeje la va area si resulta indicado (p. ej.: aspire la nariz y la boca, retire cualquier cuerpo extrao visible).
' Considere una cnula orofarngea o nasofarngea para mejorar la permeabilidad de la va area.

B uena
ventilacin

Monitorice la saturacin de O2 con oximetra de pulso.


Proporcione O2 (humidificado si est disponible). Use un dispositivo de administracin con alta
concentracin, como una mascarilla de no reinhalacin, para tratar una dificultad respiratoria grave o
una posible insuficiencia respiratoria.
Administre medicacin inhalada (p. ej.: salbutamol, adrenalina), segn sea necesario.
Ventilacin asistida con dispositivo de bolsa mascarilla y O2 adicional si es necesario.
Prepare la intubacin endotraqueal, si resulta indicado.

Circulacin

Monitorice la frecuencia cardaca, el ritmo cardaco y la presin arterial.


Obtenga un acceso vascular (para el tratamiento con lquidos y medicacin), segn lo indicado.

Principios del manejo especfico


Cuando logre estabilizar la oxigenacin y la ventilacin,
identifique el tipo de problema respiratorio para priorizar las
siguientes intervenciones. En este apartado, se repasan los
principios del manejo especfico para estos cuatro tipos de
problemas respiratorios:

Obstruccin de la va area superior


Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado

IVIanejo de la obstruccin de la va
area superior
La obstruccin de !a va area superior afecta a la va area
ms grande localizada fuera del trax y puede ser de leve a
grave. Las causas de obstruccin de la va area superior
son tumefaccin o infeccin de la va, o aspiracin de un
cuerpo extrao. Otras causas de obstruccin son un
aumento en los tejidos blandos de la va area superior
(amgdalas o adenoides grandes) o control deficiente de la
va area superior debido a un menor nivel de consciencia.
Los lactantes y nios pequeos son especialmente
propensos a la obstruccin de la va area superior. La
lengua de un lactante es grande en proporcin con la
cavidad orofarngea. Si el nivel de consciencia del lactante
disminuye, los msculos pueden relajarse y la lengua
podra entonces retraerse y obstruir la orofaringe. Los
lactantes tambin tienen un occipucio prominente. Si el
lactante con menor nivel de consciencia est en posicin
supina, el estar apoyado sobre el occipucio grande puede
ocasionar la flexin del cuello, provocando la obstruccin
de la va area superior. En lactantes pequeos, la
obstruccin nasal puede reducir la ventilacin. La va area
tambin puede obstruirse por las secreciones, la sangre o
los residuos producidos por infeccin, inflamacin

o traumatismo, y acumulados en la nariz, faringe y laringe.


Es importante recordar que cuanto ms pequea es la va
area, ms fcilmente puede obstruirse.

M anejo gen eral de la obstruccin de la


va area superior
El manejo general de la obstruccin de la va area superior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Otras
medidas se centran en la eliminacin de la obstruccin.
Estas medidas pueden incluir la apertura de la va area
realizando lo siguiente:
Dejar que el nio se coloque en posicin cmoda
Realizar maniobras de apertura manual de la va area,
como traccin mandibular o extensin de la cabeza y
elevacin del mentn
Retirar un cuerpo extrao
Aspirar la nariz o la boca
Reducir la tumefaccin de la va area con medicacin
Minimizar la agitacin, que a menudo empeora la
obstruccin de la va area superior
Decidir si es necesario un dispositivo complementario
o avanzado para la va area
Decidir en los primeros instantes si es necesario un
procedimiento quirrgico en la va area (traqueotoma
o cricotiroidotoma con aguja)
La aspiracin ayuda a eliminar las secreciones, sangre
o residuos; sin embargo, si la obstruccin de la va
area superior est causada por un edema derivado de
una infeccin (p. ej.: crup) o reaccin alrgica, sopese
detenidamente las ventajas y desventajas de la aspiracin.
La aspiracin puede aumentar la agitacin del nio y
empeorar la dificultad respiratoria. En su defecto, considere

Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

dejar que el nio se coloque en posicin cmoda.


Administre adrenalina nebulizada, particularmente si la
tumefaccin est localizada ms all de la lengua. Los
corticosteroides [inhalados, por va intravenosa (IV), oral o
intramuscular (IM)] tambin ayudan en esta situacin.
Cuando la obstruccin de la va area es grave, llame de
inmediato para pedir ayuda especializada. Es ms probable
que un proveedor ms experimentado en el manejo de
la va area pueda establecer una va area de forma
segura. Si una obstruccin parcial grave de la va area
superior no se corrige con una medida intensiva aplicada
correctamente, podra producirse la obstruccin de toda la
va y, en ltima instancia, el paro cardaco.
En casos menos graves de obstruccin de la va area
superior, los lactantes y nios pueden beneficiarse de los
dispositivos complementarios especficos para la va area.
Por ejemplo, en el caso de un nio cuyo nivel de consciencia
empeora, una cnula orofarngea o nasofarngea podra
servir para eliminar la obstruccin causada por la lengua.
Use una cnula orofarngea si el nio est totalmente
inconsciente sin reflejo nauseoso. Si el nio tiene reflejo
nauseoso, podra tolerar una cnula nasofarngea. Inserte
una cnula nasofarngea con cuidado para evitar hemorragia
y traumatismo en la nasofaringe. Descarte la cnula
nasofarngea en nios con mayor riesgo de hemorragia.

retracciones (podran no ser graves si el esfuerzo


respiratorio est disminuyendo), somnolencia o menor
nivel de consciencia, y, en ocasiones, palidez o
cianosis a pesar de administrarse O2 adicional, escaso
movimiento de aire percibido en la auscultacin
Con crup leve a moderado, la saturacin de O2 puede ser
ligeramente baja, pero, si esta afeccin es grave, la saturacin
suele estar muy por debajo de los niveles normales.
El manejo general de la obstruccin de la va area superior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
intervenciones especficas para el manejo del crup podran
incluir:
G ravedad
del cru p
Leve

Considere la dexametasona.

Moderado a
grave

Administre O2 humidificado.
No administre nada por va oral.
Administre adrenalina nebulizada.
Observe durante al menos 2 horas
tras la administracin de la adrenalina
nebulizada para confirmar que la
mejora es continuada (no reaparece
el estridor).
Administre dexametasona.
Considere usar heliox (mezcla de
oxgeno y helio) para casos graves.

Insuficiencia
respiratoria
inminente

Administre una alta concentracin


de O2; use una mascarilla de no
reinhalacin si es posible.
Si es necesario, contine con
la ventilacin asistida (es decir,
ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla). Por ejemplo,
hay hipoxemia persistente y grave
(saturacin de O2 <90%) a pesar de
que se administra O2, la ventilacin
es inadecuada o se producen
cambios en el nivel de consciencia.
Administre dexametasona por va IV/IM.
Proceda con la intubacin endotraqueal
si est indicado; para evitar lesiones en
el rea subgltica, use un tubo ET ms
pequeo (la mitad del tamao normal
para la edad del nio).
Si es necesario, preprese para
practicar un procedimiento
quirrgico en la va area.
La intubacin endotraqueal del nio
con obstruccin de la va area
superior es un procedimiento de alto
riesgo y deber realizarla un equipo
experto en el manejo de la va area.
Use bloqueante neuromuscular
solo si confa en que el nio pueda
evolucionar favorablemente con la
ventilacin manual.

Un lactante o nio con obstruccin de la va area superior


por edema tisular o tejidos sobrantes puede mejorar si se le
aplica presin positiva continua en la va area.

M anejo especfico de la obstruccin de


la Via area superior p o r etiologa
Las causas especficas de la obstruccin de la va area
superior requieren intervenciones especficas. En esta
seccin se repasa el manejo de la obstruccin de la va
area superior debido a
Crup
Anafilaxia
Obstruccin en la va area por cuerpo extrao

Manejo del crup segn la gravedad


El crup se maneja segn la evaluacin clnica de la
gravedad. Las siguientes caractersticas del crup se
enumeran por nivel de gravedad:
Crup leve : tos metlica ocasional, poco o nada de
estridor en reposo, retracciones leves o ausentes
Crup moderado: tos metlica frecuente, estridor
fcilmente audible en reposo, retracciones en reposo, poca
o ninguna agitacin y buena entrada de aire detectada por
auscultacin de las secciones perifricas del pulmn.
Crup grave : tos metlica frecuente, estridor fuerte
en la inspiracin fuerte y ocasional en la espiracin,
retracciones marcadas, agitacin importante, menor
entrada de aire detectada por auscultacin de los
pulmones.
Insuficiencia respiratoria inminente: tos metlica
(podra no ser fuerte si el esfuerzo respiratorio del nio
est disminuyendo por una hipercapn a o hipoxemia
grave), estridor audible en reposo (puede ser difcil
de or si el esfuerzo respiratorio est disminuyendo).

In te rv e n c i n

Manejo de la anafilaxia

In te rv e n c i n

Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las


intervenciones especficas para el manejo de la anafilaxia
pueden incluir:
In te rv e n c i n
Administrar adrenalina IM mediante un autoinyector o
una jeringa normal cada 10 a 15 minutos si es necesario.
Podran ser necesarias varias dosis.
Tratar los broncoespasmos (sibilancias) con
salbutamol administrado mediante un inhalador de
dosis medida (IDM) o solucin de nebulizador.
Administrar nebulizacin continua si est indicado
(es decir, broncoespasmos graves).
Si la dificultad respiratoria es grave, anticiparse a una
mayor tumefaccin de la va area y prepararse para
realizar una intubacin endotraqueal.
Para tratar la hipotensin:
Coloque al nio en la posicin de Trendelenburg
conforme pueda tolerarlo.
Administre una solucin cristaloide isotnica (por ej.,
una solucin salina normal o Ringer lactato) en un
bolo de 20 ml/kg por va IV (repetir si es necesario).
Para la hipotensin que no responde al tratamiento
con lquidos y adrenalina IM, administre una infusin
de adrenalina con dosis ajustada para una presin
arterial adecuada en funcin de la edad.
Administre difenhidramina y antihistamnico Hs
(por ej., ranitidina) por va IV.
Administre metilprednisolona o un corticosteroide
equivalente por va IV.

Manejo de la obstruccin de la va area


por un cuerpo extrao
Si sospecha de una obstruccin parcial de la va area por
un cuerpo extrao (el nio puede emitir sonidos y toser),
no intervenga. Pida ayuda y deje que intente expulsar el
objeto con la tos. Si sospecha que la obstruccin de la
va area por el cuerpo extrao es completa (no puede
emitir sonidos, toser ni respirar bien), realice las siguientes
maniobras:

Si el nio o lactante est consciente, use tcnicas


manuales apropiadas para cada edad. Repita lo
siguiente segn sea necesario:
- <1 ao: dele 5 palmadas en la espalda seguidas de
5 compresiones torcicas
- >1 ao: hgale compresiones abdominales
Si el lactante o el nio deja de responder, inicie la RCP
comenzando con compresiones torcicas (incluso si
se detecta pulso) hasta que llegue ayuda profesional.
Las compresiones torcicas pueden ayudar a retirar el
cuerpo extrao. Antes de iniciar las ventilaciones, mire
dentro de la boca. Si observa un cuerpo extrao que
pueda retirarse con facilidad, retrelo.
Nota: no realice un barrido digital a ciegas como medio
para retirar el cuerpo extrao. Podra introducirlo an
ms o causar un traumatismo y hemorragia.

Manejo de la obstruccin de la va
area inferior
La obstruccin de la va area inferior afecta a los
bronquios y bronquiolos en el interior del trax. Las causas
comunes son bronconeumona y asma.

M anejo gen eral efe la obstruccin efe la


va area inferio r
El manejo general de la obstruccin de la va area inferior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1.
En un nio con insuficiencia respiratoria o dificultad
respiratoria grave, debe dar prioridad al restablecimiento de
la oxigenacin adecuada; la correccin de la hipercapnia
a los niveles normales no es necesaria porque la mayora
de los nios pueden tolerar la hipercapnia sin efectos
adversos. Si fuera necesaria ventilacin asistida para la
obstruccin de la va area inferior, utilice un dispositivo de
bolsa mascarilla ventilando a una frecuencia respiratoria
relativamente baja.

M anejo especfico de la obstruccin de


la va area in ferio r p o r etiologa
Las causas especficas de la obstruccin de la va area
inferior requieren intervenciones especficas. En esta
seccin se repasa el manejo de la obstruccin de la va
area inferior debido a:
Bronquiolitis
Asma agudo

Dato fundam ental


Ventilar a una frecuencia
lenta cuando hay
obstruccin de la va
area inferior

CD

Ventilar a una frecuencia lenta deja ms tiempo para la espiracin y reduce el riesgo
de que el aire quede atrapado. Adems, al prolongarse el tiempo de inspiracin, se
evita una presin elevada en la va area y las complicaciones derivadas. Una presin
alta en la va area ocasiona distensin gstrica (el aire entra en el estmago). La
distensin gstrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que
la ventilacin no resulta tan efectiva. Tambin aumenta el riesgo de regurgitacin y
aspiracin. Una presin alta en la va area tambin aumenta el riesgo de neumotrax,
puede dificultar el retorno venoso al corazn y reducir el gasto cardaco.

Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Nota: en un lactante en el que se aprecian sibilancias,


puede resultar difcil distinguir entre bronquiolitis y asma.
Un cuadro de episodios anteriores de sibilancias sugiere
que el lactante tiene broncoespasmos reversibles (es
decir, asnna). Considere un tratanniento de prueba con
broncodilatadores si el diagnstico no es claro.

(continuacin)
G ravedad
d el asm a
Moderada a
grave

Manejo de la bronquiolitis
Adenns del manejo inicial descrito en la Tabla 1, las
medidas especficas para el manejo de la bronquiolitis
pueden incluir:
In te rv e n c i n
Realice una aspiracin oral o nasal segn sea necesario.
Considere pruebas de laboratorio y otras como estudios
vricos, radiografa de trax y ABG.
Estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de
la bronquiolitis con un broncodilatador o corticosteroides
han proporcionado resultados diversos. Algunos lactantes
mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada.
Sin embargo, en otros lactantes, los sntomas respiratorios
se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere
un tratamiento de prueba con salbutamol o adrenalina
nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejora.
Administre O2 adicional si la saturacin de O2 es <94%.

Manejo del asma agudo


Maneje el asma segn la evaluacin clnica de la gravedad
(Tabla 2). Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla
1 , las intervenciones especficas para el manejo del asma
agudo pueden incluir:
G ravedad
del asm a
Leve a
moderada

In te rv e n c i n
Administre O2 humidificado en
concentracin alta mediante cnula
nasal 0 mascarilla de O2, dosifique
conforme a la oximetra de pulso.
Mantenga la saturacin de O2 >94%.
Administre salbutamol mediante IDM
0 solucin nebulizadora.
Administre corticosteroides por va oral.
(continuacin)

Insuficiencia
respiratoria
inminente

In te rv e n c i n
Administre O2 humidificado en altas
concentraciones para mantener la
saturacin de O2 >94%; use una
mascarilla de no reinhalacin si es
necesario.
Administre salbutamol mediante
IDM (con espaciador) o solucin
nebulizadora. Si las sibilancias y la
oxigenacin no mejoran, puede ser
necesario administrar salbutamol de
forma continuada.
Administre bromuro de ipratropio
mediante solucin nebulizadora. El
salbutamol y el ipratropio se pueden
mezclar para la nebulizacin. Considere
abrir un acceso vascular para la
administracin de lquidos y medicacin.
Administre corticoesteroides por va
oral/IV.
Considere administrar sulfato de
magnesio inyectado por va IV en
una infusin lenta (15 a 30 minutos)
mientras se monitoriza la frecuencia
cardaca y la presin arterial.
Realice las pruebas diagnsticas
(ABG, radiografa de trax) que
resulten indicadas.
Los tratamientos anteriores estn
indicados adems de lo siguiente:
Administre O2 en concentraciones
altas; use una mascarilla de no
reinhalacin si est disponible.
Administre salbutamol con
nebulizador continuo.
Administre corticosteroides por va IV
si no se hizo con anterioridad.
Considere administrar terbutalina
por va subcutnea o IV continua;
titulada hasta obtener una respuesta
mientras se supervisa la toxicidad.
Puede administrar adrenalina por va
subcutnea o IM como alternativa.
Considere la presin positiva bepap
en la va area (ventilacin con presin
positiva no invasiva), especialmente
en nios que estn conscientes y
pueden cooperar.
Considere la intubacin endotraqueal
en nios con hipoxemia refractaria
(baja saturacin de O2), con
agravamiento de su estado clnico
(por ej., disminucin del nivel de
consciencia, respiracin irregular) o
ambos a pesar del tratamiento mdico
intensivo descrito anteriormente.
La intubacin de un nio asmtico
implica riesgos de complicaciones
respiratorias y circulatorias. Considere
usar un tubo ET con baln.

CD

Tabla 2. Puntuacin de gravedad: clasificacin de asma leve, moderada y grave


P a r m e tro *
Disneico

Leve
Al caminar

M o d e ra d a

G rave
En reposo
(El lactante deja de
mamar)

Puede estar
acostado

Al hablar
(El lactante tendr un
llanto ms suave y
ms corto; dificultad
para alimentarse)
Prefiere estar sentado

Habla con

Oraciones

Frases

Palabras

Alerta

Puede estar agitado

Generalmente agitado

Generalmente agitado

Frecuencia
respiratoria

Aumentada

Aumentada

A menudo >30/min

Edad

Paro re s p ira to rio


in m in e n te

Echado hacia delante

Somnoliento o confuso

Frecuencia normal
<60/min
<50/min
<40/min
<30/min

<2 meses
2-12 meses
1-5 aos
6-8 aos
Msculos
accesorios y
retracciones
supraesternales

Normalmente no

Normalmente

Normalmente

Movimiento
toracoabdominal
paradjico

Sibilancias

Moderadas, a
menudo solo al final
de la espiracin

Audibles a distancia

Normalmente altas

Ausencia de sibilancias

Pulso/min

<100

100-120

>120

Bradicardia

Gua para los lmites de la frecuencia normal del pulso en nios:


Edad
Frecuencia normal
Lactantes (2-12 meses)
<160/min
Bebs mayores (1-2 aos)
<120/min
Edad preescolar^scolar (2-8 aos)
<110/min
Pulso paradjico

Sin pulso
<10 mm Hg

Puede haber
10-25 mm Hg

A menudo presente
>25 mm Hg (adulto)
25-40 mm Hg (nio)

FEM despus de
broncodilatador
inicial
% previsto o
mejor % personal

>80%

Aproximadamente
60%-80%

<60% previsto o mejor


medicin personal
(<100 l/min adultos) o la
respuesta dura <2 horas

PaOs (en aire


ambiente)
y/o
PacOs

Normal, no suele
ser necesaria una
prueba

>60 mm Hg

<60 mm Hg
Posible cianosis
>45 mm Hg; posible
insuficiencia respiratoria

Sa02 %

>95%

< 45 mm Hgt

< 45 mm Hgt
91%-95%

La ausencia sugiere
fatiga del msculo
respiratorio

<90%

*La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.
^La hipercapnia (hipoventilacin) se produce con ms rapidez en nios pequeos que en adultos y adolescentes.
Reproducido de National Heart, Lung, and Blood Institute y Organizacin Mundial de la Salud. G lobal Strategy fo rA s th m a M anagem ent and
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Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Manejo de la enfermedad del


tejido pulmonar
La enfermedad del tejido pulmonar (tambin llamada
enfermedad pulmonar parenquimatosa) comprende un
grupo heterogneo de estados clnicos. Las causas
comunes son la neumona (infecciosa, qumica, por
aspiracin) y el edema pulmonar cardiognico. El SDRA
y la contusin pulmonar traumtica son otras causas. La
enfermedad del tejido pulmonar tambin puede obedecer,
entre otros, a factores alrgicos, vasculares, infiltrantes y
medioambientales.

M anejo gen eral de la enferm edad


del tejido pulm onar
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. En nios con
hipoxemia refractaria al tratamiento con altas concentraciones
de O2 inspirado, la aplicacin de presin espiratoria positiva
(CPAP, ventilacin no invasiva o ventilacin mecnica con
PEEP) suele dar buenos resultados.

M anejo especfico de la enferm edad del


tejido pulm onar p o r etiologa
Las causas especficas de la enfermedad del tejido
pulmonar requieren intervenciones especficas. En esta
seccin, se repasa el manejo de la enfermedad del tejido
pulmonar ocasionada por:

Neumona infecciosa
Neumonitis qumica
Neumonitis por aspiracin
Edema pulmonar cardiognico
Edema pulmonar no cardiognico (SDRA)

Manejo de la neumona infecciosa


La neumona infecciosa obedece a una inflamacin
vrica, bacteriana o mictica de los alveolos. Las causas
comunes de la neumona grave extrahospitalaria en nios
incluyen virus, bacterias (Streptococcus pneumoniae) y
bacterias atpicas (Mycoplasma pneumoniae y Chiamydia
pneumoniae). El staphylococous aureus meticilin resistente
est entre las causas cada vez ms comunes y puede
producir empiema.
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de la neumona
infecciosa aguda pueden incluir:
in te rv e n c i n
Realice las pruebas diagnsticas que resulten indicadas
(ABG, radiografa de trax, anlisis vricos, hemograma
completo, hemocultivo, cultivo y tincin de Gram en
esputo).
Administre tratamiento con antibiticos.

(continuacin)
in te rv e n c i n
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. En casos graves, pueden
ser necesarias la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica.
Reduzca el requerimiento metablico normalizando la
temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.

Manejo de la neumonitis qumica


La neumonitis qumica es una inflamacin del tejido
pulmonar causada por la inhalacin o aspiracin de gases
o lquidos txicos, o partculas como polvo o emanaciones.
La aspiracin de hidrocarburos o la inhalacin de gases
irritantes (p. ej., cloro) puede ocasionar edema pulmonar no
cardiognico con un aumento de la permeabilidad capilar.
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de la neumonitis
qumica incluyen:
in te rv e n c i n
Trate las sibilancias con broncodilatador nebulizado.
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. Pueden ser necesarias la
intubacin y la ventilacin mecnica.
Ante un nio en el que los sntomas se agravan rpidamente,
busque ayuda de inmediato. Consulte a un centro
especializado porque podran ser necesarias tecnologas
avanzadas [p. ej., oscilacin de alta frecuencia u oxigenacin
por membrana extracorprea peditrica (ECMO)].

Manejo de la neumonitis por aspiracin


La neumonitis por aspiracin es una forma de neumonitis
qumica ocasionada por los efectos txicos de secreciones
orales o enzimas y cidos gstricos con la consiguiente
respuesta inflamatoria.
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
intervenciones especficas para el manejo de la neumonitis
por aspiracin pueden incluir:
in te rv e n c i n
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. En casos graves, pueden
ser necesarias la intubacin y la ventilacin mecnica.
Considere administrar antibiticos si el nio tiene
temperatura elevada y en la radiografa de trax se
observan infiltrados. El tratamiento antimicrobiano
profilctico est contraindicado.

Trate las sibilancias con salbutamol por IDM o solucin


nebulizadora.
(continuacin)

Manejo del edema pulmonar cardiognico


En caso de edema pulmonar cardiognico, la elevada
presin en los vasos sanguneos pulmonares hace que se
pierda lquido entre en el intersticio pulmonar y los alveolos.
La causa ms comn de edema pulmonar cardiognico
agudo en el nio es la disfuncin miocrdica del ventrculo
izquierdo. Esto puede deberse a una cardiopata congnita,
miocarditis, procesos inflamatorios, hipoxia y frmacos
depresores cardacos (p. ej.: bloqueos beta-adrenrgicos,
antidepresivos tricclicos, antagonistas del calcio).
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de! edema
pulmonar cardiognico pueden incluir:
In te rv e n c i n

Inicio agudo
Pa02/Fi02 <200 (con independencia del valor de PEEP)
Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax
Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiologa
cardiognica

Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las


intervenciones especficas para el manejo del SDRA incluyen:
In te rv e n c i n
Monitorice el ritmo y la frecuencia cardaca, la presin
arterial, la frecuencia respiratoria, la oximetra de pulso y
el CO2 al final de la espiracin.

Ofrezca ventilacin asistida (es decir, ventilacin no invasiva


o ventilacin mecnica con PEEP) segn sea necesario.

Obtenga pruebas de laboratorio como gases arteriales,


gases venosos centrales y hemograma completo.

Considere el uso de diurticos para reducir la presin


auricular izquierda, infusiones inotrpicas y agentes
reductores de la poscarga para mejorar la funcin
miocrdica. Consulte con un experto.

Ofrezca ventilacin asistida (es decir, ventilacin no invasiva


o ventilacin mecnica con PEEP) segn sea necesario.

Reduzca el requerimiento metablico normalizando la


temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Entre las indicaciones para la ventilacin asistida
(ventilacin no invasiva o intubacin endotraqueal con
ventilacin mecnica) en nios con edema pulmonar
cardiognico, estn:
Hipoxemia persistente a pesar de la ventilacin no
invasiva
Insuficiencia respiratoria inminente
iipottensin.
Hemodinmica afectada (p. ej.: hif
taquicardia grave, signos de shock)
La presin positiva al final de la espiracin se aplica durante
la ventilacin mecnica para ayudar a reducir la necesidad
de concentraciones altas de O2. Se suele empezar con 6 a
1 0 cm H2O y se va incrementando hasta que la saturacin
de O2 mejora. Demasiada PEEP puede producir distensin
pulmonar que impida el retorno venoso pulmonar y, por
tanto, el gasto cardaco y el suministro de O2.

Manejo del edema pulmonar no


cardiognico
Normalmente, aparece SDRA despus de una enfermedad
pulmonar (por ej., neumona o aspiracin) o sistmica (por
ej., sepsis, pancreatitis, traumatismo) que dae la zona
entre los alveolos y los vasos sanguneos pulmonares y
desencadene la liberacin de mediadores inflamatorios.
El reconocimiento y el tratamiento temprano del shock, la
bacteriemia y la insuficiencia respiratoria pueden ayudar a
evitar la progresin a SDRA.

NOTA
Intubacin endotraqueal
en nios con
enfermedad del tejido
pulmonar

Las siguientes son caractersticas del SDRA:

Entre las indicaciones para ventilacin asistida (ventilacin


no invasiva o intubacin endotraqueal con ventilacin
mecnica) en nios con SDRA, estn:
Empeoramiento de enfermedad pulmonar observado
tanto clnicamente como por radiografa
Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de
O2 inspirado
La correccin de la hipoxemia es la intervencin ms
importante. Esto se consigue aumentando el valor de PEEP
hasta que la saturacin de O2 es adecuada. La hipercapnia
permisiva es un enfoque de tratamiento que reconoce
que la correccin de PaC02 elevada es menos importante
que la correccin de la hipoxemia. Mantener el volumen
corriente bajo (5 a 7 ml/kg) y la presin inspiratoria mxima
<30 a 35 cm H2O es ms importante que corregir la PaC02 .

Manejo del control respiratorio


alterado
El control respiratorio alterado ocasiona un patrn
respiratorio anormal que produce un volumen minuto
inadecuado. Las causas comunes del control respiratorio
alterado son un incremento de la presin intracraneal (PIC)
y enfermedad neuromuscular (adinamia). Los trastornos
que afectan al nivel de consciencia (p. ej.: infeccin
del sistema nervioso central, convulsiones, trastornos
metablicos, como hiperamoniemia, e intoxicacin o
sobredosis de frmacos) tambin causan un control
respiratorio alterado.

Cuando se prev recurrir a la intubacin endotraqueal en nios con enfermedad del


tejido pulmonar, hay que dar por sentado que ser necesario aplicar PEEP y una mayor
presin en la va area. Para garantizar una aplicacin efectiva de ambas presiones, un
tubo ET con baln ayuda a evitar que el aire escape por la glotis. Cuando se utiliza un
tubo con baln, supervise atentamente la presin de inflado del baln y mantngala
segn las recomendaciones del fabricante (normalmente, de <20 a 25 cm H2O).

Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

M anejo gen eral del control respiratorio


alterado
El manejo general del control respiratorio alterado incluye
las intervenciones iniciales de la Tabla 1.

M anejo especfico del control


respiratorio alterado po r etiologa
Las causas especficas del control respiratorio alterado
requieren intervenciones especficas. En esta seccin
se repasa el manejo del control respiratorio alterado
ocasionado por:
Incremento de la PIC
Intoxicacin o sobredosis de frmacos
Enfermedad neuromuscular

Manejo de la insuficiencia/dificultad
respiratoria con incremento de la PIC
El incremento de la PIC puede ser una complicacin de
meningitis, encefalitis, absceso intracraneal, hemorragia
subaracnoidea, hematoma subdural o epidural,
traumatismo cerebral, lesin hipxico-isqumica,
hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central.
Un patrn respiratorio irregular tambin es un signo de
aumento de la PIC. Una combinacin de respiracin
irregular o apnea, un aumento de la presin arterial
media y bradicardia se denomina trada de Cushing. Esta
trada sugiere un notable aumento de la PIC y herniacin
cerebral inminente. Sin embargo, en nios con aumento
de la PIC tambin puede presentarse respiracin irregular,
hipertensin y taquicardia en lugar de bradicardia.
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar
a un neurocirujano. Adems de las intervenciones iniciales
de la Tabla 1, las intervenciones especficas para el control
respiratorio alterado debido a un aumento de la PIC
incluyen lo siguiente:

(continuacin)
In te rv e n c i n
Cntrese en tratar la agitacin y el dolor cuando la va
area est establecida y la ventilacin sea adecuada.
Evite la hipertermia.

Manejo de la dificultad e insuficiencia


respiratorias por intoxicacin o
sobredosis de frmacos
Una de las causas ms comunes de la dificultad o
insuficiencia respiratoria derivada de una intoxicacin o
sobredosis de frmacos es la disminucin del estmulo
respiratorio central; una causa menos comn es la
adinamia o parlisis de los msculos respiratorios.
Con este estado clnico, las complicaciones del control
respiratorio alterado incluyen la obstruccin de la va area,
escaso esfuerzo respiratorio y frecuencia, hipoxemia,
aspiracin e insuficiencia respiratoria. Las complicaciones
derivadas de una disminucin en el nivel de consciencia
(p. ej.: neumonitis por aspiracin y edema pulmonar
no cardiognico) tambin podran desencadenar la
insuficiencia respiratoria. Si sospecha la presencia de
una intoxicacin, pngase en contacto con el Centro de
toxicologa local. Para obtener ms informacin sobre
toxicologa, consulte la Seccin 10.2 de las Guas de la
AHA de 2010 para RCP y ACE.
Las principales intervenciones teraputicas consisten en la
ventilacin asistida y el manejo de la va area. Adems, las
intervenciones para el control respiratorio alterado debido
a intoxicacin o sobredosis de frmacos pueden incluir lo
siguiente:
In te rv e n c i n
Pngase en contacto con el Centro de toxicologa
(1-800-222-1222).

In te rv e n c i n
Si se sospecha que hay traumatismo y es necesario
abrir la va area, estabilice manualmente la columna
cervical y use la maniobra de traccin de la mandbula.
Confirme la permeabilidad de la va area, la
oxigenacin y ventilacin adecuadas. Un breve perodo
de hiperventilacin puede servir como tratamiento
de reanimacin temporal en respuesta a signos de
herniacin cerebral inminente (p. ej.: respiraciones
irregulares o apnea, bradicardia, hipertensin, pupilas
desiguales o dilatadas que no responden a la luz y
postura de decorticacin o descerebracin).
Si el nio tiene mala perfusin u otros signos de
disfuncin de los rganos vitales, administre 20 ml/kg de
solucin cristaloide isotnica por va IV (solucin salina
normal o de lactato sdico compuesto).
Trate el aumento de la PIC con frmacos (p. ej.: solucin
salina hipertnica u osmtica).
(continuacin)

Est preparado para aspirar la va area en caso de vmitos.


Administre los antdotos indicados.
Realice las pruebas diagnsticas indicadas (p. ej.:
gases arteriales, ECG, radiografa de trax, electrolitos,
glucosa, osmolalidad srica y deteccin de frmacos).

Manejo respiratorio en la enfermedad


neuromuscular
Las enfermedades neuromusculares progresivas crnicas
pueden afectar a los msculos de la respiracin. Los nios
afectados pueden desarrollar una tos ineficaz y dificultad
para eliminar las secreciones. Las complicaciones incluyen
atelectasia, enfermedad pulmonar restrictiva, neumona,
insuficiencia respiratoria crnica e insuficiencia respiratoria.
Considere las intervenciones iniciales de la Tabla 1 para
el control respiratorio alterado debido a enfermedad
neuromuscular. En nios con enfermedad pulmonar restrictiva
avanzada, puede usarse ventilacin no invasiva a largo plazo.

NOTA
Medicacin prohibida en
nios con enfermedad
neuromuscular

Recuerde que la succinilcolina para la intubacin de nios con enfermedad


neuronnuscular puede desencadenar condiciones que annenazan la vida, conno
hiperpotasemia o hipertermia maligna. Varios frmacos que se usan habitualmente,
como los aminoglucsidos, tienen una actividad bloqueante neuromuscular intrnseca
que puede empeorar la debilidad muscular respiratoria.

Resumen: diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias


El diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias resume el tratamiento general y especfico por etiologa.
Tenga en cuenta que este diagrama no incluye todas las emergencias respiratorias; incluye las principales estrategias de
tratamiento para un nmero limitado de enfermedades.

Diagram a de flujo para e l m anejo de em ergencias respiratorias


Colocacin de la va area
Aspire segn sea necesario
Oxgeno

Oximetra de pulso
Monitorizacin del ECG (como se indica)
SVB/BLS como se indica

Obstruccin de vas areas superiores


Manejo especfico para determinados estados
C rup

A n a fila x ia

A sp iraci n d e c u erp o extra o

Adrenalina intramuscular
(o autoinyector)
Salbutamol
Antihistamnicos
Corticosteroides

Adrenalina nebulizada
Corticosteroides

Coloque al paciente en posicin


cmoda
Consulte al especialista

Obstruccin de la va area inferior


Manejo especfico para determinados estados
B ro n q u io litis
Aspiracin nasal
Prueba con broncodilatador

Salbutamol ipratropio
Corticosteroides
Adrenalina por va subcutnea
Sulfato de magnesio
Terbutalina

Enfermedad del tejido pulmonar


Manejo especfico para determinados estados
N e u m o n a /n e u m o n itis
Aspiracin de sustancias qum icas

infecciosas

Salbutamol
Antibiticos (como se indique)

E d em a p u lm o n ar
C ard io g n ico o no c a rd io g n ico (SDRA)
Considere el soporte ventilatorio no invasivo o invasivo
con PEEP
Considere el soporte vasoactivo
Puede administrar diurticos

Control respiratorio alterado


Manejo especfico para determinados estados
In c re m e n to d e la PIC
Evite la hipoxemia
Evite la hipercapnia
Evite la hipertermia
Figura 1 .

In to x ic a c i n /s o b re d o s is
Antdoto (si se encuentra disponible)
Pngase en contacto con el control
de sustancias txicas

Diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias.

E n fe rm e d a d n e u ro m u scu lar
Considere el soporte ventilatorio no
invasivo o invasivo

Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Lista de lecturas recomendadas


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ci>

Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Recursos para el manejo de las


emergencias respiratorias
Ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla
Descripcin generai
La ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla permite
oxigenar y ventilar correctamente a un nio que no respira o
cuya respiracin es inadecuada a pesar de que la va area
est permeable. Los signos de respiracin inadecuada son
apnea, frecuencia respiratoria anormal, ruidos respiratorios
inadecuados e hipoxemia a pesar de un aporte adicional de
O2. Si se realiza correctamente, la ventilacin con dispositivo
de bolsa mascarilla es un mtodo eficaz, e incluso ms
seguro, para ventilar a travs de un tubo ET durante perodos
cortos. En el entorno extrahospitalario, la ventilacin con
dispositivo de bolsa mascarilla es especialmente til si el
tiempo de traslado es corto, los proveedores no tienen
experiencia en la insercin de dispositivos avanzados para
la va area o no tienen suficientes oportunidades para
mantener sus competencias en esta habilidad.

un baln flexible) que se amolde fcilmente para quedar


fijada con un sello hermtico al rostro. Si no queda bien
sellada, el O2 ventilado escapar por debajo de la mascarilla
facial y la ventilacin no ser efectiva.
Seleccione una mascarilla transparente si hay alguna
disponible. Las mascarillas transparentes permiten ver el
color de los labios del nio y la condensacin (indicativa
de la exhalacin). Adems, podr observar si se produce
regurgitacin.

Preparativos para e l curso


Los profesionales de la salud dedicados a la atencin
de lactantes y nios tendrn que realizar de forma eficaz
la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla. En el
curso del proveedor de SVAP/PALS, tendr que demostrar
que puede ventilar eficazmente con dispositivo de bolsa
mascarilla durante la prueba de SVB/BLS, en el mdulo de
habilidades de manejo de emergencias respiratorias y en
algunas simulaciones de casos.

Cmo seieccionar y p re p a ra r e l equipo


Para que la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla
sea efectiva, debe seleccionar la mascarilla facial correcta,
preparar la bolsa de ventilacin y proporcionar O2 adicional
si es necesario.

Mascarilla facial
Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el
puente de la nariz del nio hasta la hendidura del mentn,
cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos
(Figura 1). La mascarilla debe tener un borde suave (por ej..

Concepto crtico
Uso de O2 durante la
reanimacin

Figura 1 .

Zona correcta del rostro donde se debe colocar la

mascarilla facial. Compruebe que no se ejerce presin sobre los ojos.

Bolsa de ventilacin
Hay dos tipos bsicos de bolsas de ventilacin:
Bolsa autoinflable
Bolsa no autoinflable

Bolsa autoinflable
Por lo general, una bolsa autoinflable se utiliza para la
reanimacin inicial. Consta de una bolsa con una vlvula

Conecte rpidamente un reservorio de O2 a la bolsa autoinflable durante la reanimacin.


Verifique con frecuencia que el O2 est conectado y fluye a la bolsa. Recuerde:
Identificar por el sonido el flujo de O2
Comprobar la presin del reservorio de O2 o confirmar la conexin a la toma de
O2 de la pared
Una vez que la circulacin es adecuada y si el equipo necesario est disponible,
dosifique la administracin de O2 para mantener una saturacin de O2 del 94% al 99%.

(Figuras 2A y B). Mantenga un flujo de O2 de entre 10 y 15


l/min en un reservorio conectado a una bolsa peditrica y
un flujo mnimo de 15 l/min si la bolsa es para adultos.

de entrada y una vlvula de salida de no reinhalacin.


La vlvula de entrada permite que la bolsa se llene con
aire ambiente (Figuras 2C y D) u O2 (Figuras 2A y B). Al
comprimir la bolsa, la vlvula de entrada se cierra y la
vlvula de salida de no reinhalacin se abre, para que el
aire ambiente o una mezcla de O2 con aire ambiente llegue
al nio. Cuando el nio exhala, la vlvula de salida de no
reinhalacin se cierra y los gases exhalados se expulsan.
La vlvula de salida de no reinhalacin est diseada para
evitar que el nio vuelva a inhalar el CO2.

Compruebe si la bolsa tiene una vlvula de descarga.


Muchas bolsas autoinflables tienen una vlvula de
descarga de presin limitada ajustada entre 35 y 45 cm
H2O para evitar que se produzca una presin excesiva
en la va area. Si la distensibilidad pulmonar del nio es
mala, la resistencia de la va area es alta o se requiere
RCP, una vlvula de descarga automtica puede evitar la
administracin de suficiente volumen corriente, por lo que
la ventilacin y la expansin torcica sern inadecuadas. Es
preferible que las bolsas de ventilacin usadas durante la
RCP no tengan vlvula de descarga o bien poner la vlvula
en posicin cerrada.

Incluso si se conecta una fuente de O2 adicional, la


concentracin de O2 suministrado oscila entre el 30% y el
80%. La cantidad de O2 administrado depende del volumen
corriente y de la velocidad de flujo inspiratorio mximo.
Para administrar una alta concentracin de O2 (del 60% al
95%), conecte un reservorio de O2 a la vlvula de entrada

02 a menos
del 1 0 0 %
Figura 2. Bolsa de ventilacin autoinflable con mascarilla facial, con (A y B) y sin (C y D) reservorio de O 2 . A, Reexpansin de la bolsa con
el reservorio de O 2 . Cuando el proveedor suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 y desde el reservorio, con lo que
la concentracin de O 2 dentro de la bolsa permanece al 100% . B, La compresin de la bolsa con el reservorio de O 2 administra O 2 al 100% al
paciente (flecha prpura). El O 2 fluye de forma continua en el reservorio. C, Reexpansin de la bolsa sin un reservorio de O 2 . Cuando el proveedor
suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 , pero el aire ambiente entra tambin en la bolsa, por lo que la bolsa se llena
con una mezcla de O 2 y aire ambiente. D, La compresin de la bolsa sin reservorio de O2 administra O 2 mezclado con aire ambiente (flecha
celeste). Tenga en cuenta que en ambos casos, el aire que exhala el paciente fluye a la atmsfera cerca de la conexin de la mascarilla y la bolsa
(flechas grises que parten de la mascarilla en A y C).

Concepto crtico
Precaucin: con algunas
bolsas autoinflables,
no es posible un flujo
continuo de O2

Las bolsas mascarilla autoinflables con vlvula de seguridad de no reinhalacin o con


forma de boca de pez no suministran un flujo continuo de O2 a la mascarilla. Estas
vlvulas solo se abren si la bolsa se comprime o si la mascarilla est sellada al rostro
y el nio genera suficiente fuerza inspiratoria para abrir la vlvula. Muchos lactantes
no pueden generar la presin inspiratoria necesaria para abrir la vlvula de seguridad.
No use este tipo de bolsa para suministrar O2 adicional a un nio o lactante que respira
espontneamente.

Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

NOTA
Aplicacin de presin
positiva al final de la
espiracin durante
la ventilacin con
dispositivo de bolsa
mascarilla

El USO de PEEP puede mejorar la oxigenacin en un nio con enfermedad del


tejido pulmonar o bajos volmenes pulmonares. Aplique presin positiva al final de
la espiracin aadiendo al dispositivo de bolsa mascarilla o al sistema de bolsatubo una vlvula de PEEP de disco magntico, disco o bola accionada por resorte
compatible. No use bolsas mascarilla autoinflables equipadas con vlvulas PEEP para
proporcionar CPAP durante la respiracin espontnea, porque la vlvula de salida de
la bolsa no se abrir (y no suministrar flujo de gas) a menos que el nio genere una
presin inspiratoria negativa muy elevada.

Bolsa no autoinflable

Tamao de la bolsa

Una bolsa no autoinflable (Figura 3), tambin llamada


bolsa de anestesia, es de uso ms comn en la unidad
de cuidados intensivos, la sala de partos y el quirfano.
Requiere flujo de O2 para funcionar. La ventilacin
segura y efectiva con una bolsa no autoinflable requiere
ms experiencia de la necesaria para usar una bolsa
autoinflable. Para ventilar de forma efectiva con una bolsa
no autoinflable, el proveedor debe ser capaz de ajustar el
flujo de O2, ajustar la vlvula de control de salida, garantizar
un sellado correcto con la mascarilla facial y administrar el
volumen corriente adecuado a la velocidad correcta. Por
estas razones, las bolsas no autoinflables deben usarlas
solo proveedores expertos y formados.

Use una bolsa autoinflable con un volumen mnimo de 450


a 500 mi para los lactantes y nios jvenes. Las bolsas
ms pequeas podran no administrar un volumen corriente
efectivo para los tiempos inspiratorios ms largos necesarios
en lactantes y neonatos a trmino. En nios mayores o
adolescentes, quiz deba usar una bolsa autoinflable para
adultos (1.000 mi) para lograr elevacin torcica.

Comprobacin del dispositivo


Antes de usar la bolsa autoinflable y la mascarilla,
compruebe todos los componentes para asegurarse de que
funcionan correctamente. Para probar el dispositivo:
Compruebe si en la bolsa hay escapes; para ello tapone
la vlvula de salida con la mano y apriete la bolsa.
Compruebe que las vlvulas de control del flujo de gas
funcionan correctamente.
Si hay vlvula de descarga, compruebe que se puede
cerrar.
Compruebe que el tubo de O2 est bien conectado al
dispositivo y la fuente de O2.
Preste atencin al ruido del O2 fluyendo en la bolsa.
Si la mascarilla tiene baln, asegrese de que se infla
correctamente.

Posicionam iento adecuado del nio


Coloque correctamente al nio para mantener la va area
abierta. Durante la ventilacin con dispositivo de bolsa
mascarilla, podra ser necesario mover ligeramente la
cabeza y el cuello del nio para optimizar la ventilacin.
Una posicin de inhalacin sin hiperextensin del cuello
suele ser la mejor para lactantes y bebs mayores.
Para lograr una posicin de inhalacin, coloque al nio en
posicin supina. Flexione el cuello del nio hacia delante
hasta el nivel de los hombros mientras extiende la cabeza.
Coloque la apertura del conducto auditivo externo en
el mismo nivel o delante de la cara anterior del hombro
mientras la cabeza est extendida (Figura 4). Evite la
hiperextensin del cuello porque podra obstruir la va area.

Figura

3 . Bolsa no autoinflable. A, Con manmetro.


B, Sin manmetro, a, Bolsa, b, Conector. c, Puerto de entrada de
oxgeno, d, Puerto de salida con vlvula ajustable. e, Puerto de
monitorizacin de presin.

Los nios mayores de 2 aos pueden necesitar algn


tipo de material blando a modo de almohadilla bajo el
occipucio. Los nios de menos edad y los lactantes
pueden necesitar algn tipo de material blando a modo de
almohadilla bajo los hombros o el torso superior para evitar
una flexin excesiva del cuello si el occipucio prominente
descansa en una superficie plana.

Figura 4

Posicin correcta de un nio mayor de 2 aos para ventilacin e intubacin endotraqueai. A, Con el nio sobre una superficie plana

(por ej., una cama o una mesa), los ejes oral (O), farngeo (P) y traqueal (T) pasan por tres planos divergentes. B, Una sbana o una toalla doblada
colocada debajo del occipucio alinea los ejes farngeo y traqueal. C, La extensin de la unin atlooccipital alinea los ejes oral, farngeo y traqueal.
Tenga en cuenta que, en la posicin correcta, el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al hombro. D, Posicin incorrecta
con flexin del cuello. E, Posicin correcta para un lactante. Observe que el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al
hombro. Reproducido de Cot CJ, Todres ID. The pediatric airway. In: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practice ofA n e sth esia
fo rin fa n ts and ChHdren. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.

Ventilacin con dispositivo de bolsa


m ascarilla

Tcnica de ventilacin con dispositivo de


bolsa mascarilla con 1 persona

La ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla se


puede realizar con uno o dos proveedores. La ventilacin
efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere
pasos complejos, por eso no se recomienda si la RCP
la realiza solo un reanimador. Durante la RCP con un
nico reanimador, se ventilar con la tcnica de boca a
dispositivo de barrera. La ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla puede realizarse eficazmente durante la
RCP con 2 reanimadores.

Si la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla la


realiza un profesional de la salud, deber abrir la va area
y mantener la mascarilla sellada al rostro del nio con una
mano (Figura 5) y apretar la bolsa con la otra mano. La
ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
requiere un sello hermtico entre la mascarilla y el rostro del
nio. Use la tcnica de sujecin C-E descrita a continuacin
para abrir la va area y lograr el sello hermtico.

Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

A ccin

Paso

Para abrir la va area y crear un sello entre


la mscara y el rostro, si no se sospecha
lesin de la columna cervical, incline la cabeza
hacia atrs. Use la tcnica de sujecin C-E
para elevar la mandbula hacia la mascarilla,
presionando y sellando la mascarilla en el
rostro. Esta tcnica retira la lengua de la faringe
posterior, desplaza la mandbula hacia delante
y abre la boca. Levantar la mandbula hacia
la mascarilla ayuda a sellar la mascarilla en
el rostro. Si es posible, la boca debe quedar
abierta bajo la mascarilla, ya sea por elevacin
de la mandbula o por la insercin de una
cnula orofarngea.
Figura 5 .
Con la otra mano, apriete la bolsa de ventilacin
hasta que el trax se eleve. Administre cada
ventilacin durante 1 segundo. Evite ventilar
en exceso (consulte "Administracin de una
ventilacin efectiva" en esta seccin).

Posicionamiento adecuado de la mascarilla facial con

la tcnica de sujecin C-E con una mano. Tres dedos de una mano
levantan la mandbula (forman una E) mientras que el pulgar y el
ndice sostienen la mascarilla en el rostro (formando una C ).

Tcnica de ventilacin con dispositivo de


bolsa mascarilla con 2 personas
Si hay dos profesionales de la salud disponibles para realizar
la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, uno usar
ambas manos para abrir la va area y mantener la mascarilla
sellada al rostro del nio y el otro comprimir la bolsa (Figura
6). Ambos proveedores deben observar el trax del nio para
asegurarse de que la elevacin torcica es visible. Procure
no administrar un volumen corriente demasiado alto, ya que
podra provocar una ventilacin excesiva.

Concepto crtico
Tcnica de sujecin C-E

Concepto crtico
Ventilacin efectiva con
dispositivo de bolsa
mascarilla
NOTA
Identificacin de
cambios en la
distensibilidad pulmonar

La tcnica para abrir la va area y sellar la mascarilla al rostro se llama tcnica


de sujecin C-E. El tercer, cuarto y quinto dedo de una mano (formando una E)
se colocan en la mandbula para elevarla; el pulgar y el ndice de la misma mano
(formando una C) crean un sello para sujetar la mascarilla al rostro. Evite presionar
los tejidos blandos bajo el mentn (el rea submentoniana) porque podra empujar la
lengua a la faringe posterior provocando la obstruccin y compresin de la va area.
Ventile una vez lentamente, durante aproximadamente 1 segundo. Observe que el trax
se eleva. Si el trax no se eleva, vuelva a abrir la va area. Compruebe que la mascarilla
est fijada mediante sello hermtico al rostro. Intente de nuevo la ventilacin.

Al realizar la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, tenga en cuenta la


distensibilidad pulmonar del nio. Un pulmn con poca distensibilidad, est rgido o
no se insufla con facilidad. Un aumento repentino en la rigidez pulmonar durante la
ventilacin con bolsa podra ser indicativo de obstruccin de la va area, disminucin
de la distensibilidad pulmonar o neumotrax. La "rigidez pulmonar" tambin podra
apreciarse durante la ventilacin, si el pulmn se distiende en exceso al aplicar
presiones de insuflado o PEEP excesivas o una frecuencia respiratoria asistida rpida
con escaso tiempo de exhalacin.

Figura 6.

La tcnica de ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla con dos personas puede proporcionar una ventilacin ms eficaz que la

ventilacin con una persona cuando hay una obstruccin importante de la va area o una distensibilidad pulmonar insuficiente. Un proveedor usa
ambas manos para abrir la va area y mantener el sello hermtico entre la mascarilla y el rostro mientras el otro proveedor comprime la bolsa de
ventilacin.

Con la tcnica de 2 personas se puede lograr una ventilacin


con dispositivo de bolsa nnascarilla ms efectiva que con
la tcnica de una persona. Adenns, la ventilacin con
dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas puede ser
necesaria si:
Es difcil crear un sello entre el rostro y la mascarilla
Las manos del proveedor son demasiado pequeas
para alcanzar desde la parte delantera de la mascarilla
hasta detrs de la mandbula o para abrir la va area y
crear un sello entre el rostro y la mascarilla
Hay una resistencia importante de la va area (p.
ej.: asma) o mala distensibilidad pulmonar (p. ej.:
neumona o edema pulmonar)
Es necesaria la inmovilizacin de la columna cervical

Adm inistracin de una ventiiacin


efectiva
Evite la ventilacin excesiva; use solo la fuerza y el volumen
corriente necesarios para lograr la elevacin torcica.

Precaucin
Los profesionales de la salud a menudo ventilan en exceso
durante la RCR La ventilacin excesiva es perjudicial porque:
Aumenta la presin intratorcica e impide el retorno
venoso, lo que disminuye el gasto cardaco, la
perfusin coronaria y el flujo sanguneo cerebral
Atrapa el aire y ocasiona barotraumatismo en nios
con obstruccin de la va area pequea
Aumenta el riesgo de regurgitacin y aspiracin en
nios sin dispositivos avanzados para la va area

Parmetros de oxigenacin y ventilacin


Supervise frecuentemente los siguientes parmetros para
valorar la efectividad de la oxigenacin y ventilacin:

Elevacin torcica visible con cada ventilacin


Saturacin de O2
CO2 exhalado
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Entrada de aire distal
Signos de mejora o deterioro (p. ej.: aspecto, color,
agitacin)

Si no se logra una ventilacin efectiva (es decir, el trax no


se eleva), realice lo siguiente:
Vuelva a colocar/abrir la va area: intente levantar ms
la mandbula y compruebe que el nio est colocado
en posicin de inhalacin.
Compruebe el tamao de la mascarilla y confirme que hay
un sello hermtico entre la mascarilla facial y el rostro.
Aspire la va area si es necesario.
Compruebe la fuente de O2.
Compruebe la mascarilla y la bolsa de ventilacin.
Trate la distensin gstrica.

Distensin gstrica y presin cricoidea


La distensin gstrica puede afectar a la ventilacin efectiva
y causar regurgitacin. Para minimizar la distensin gstrica
Evite ventilar ms de 1 segundo para que no se
produzcan presiones inspiratorias mximas excesivas

Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Considere la aplicacin de presin cricoidea, pero solo


en una vctima que no responde y si otro profesional
de la salud est presente
Evite una presin cricoidea excesiva con el fin de no
obstruir la traquea e interferir con la administracin de
ventilaciones con presin positiva

Tabla 1- Lista de comprobacin de equipos previa al


episodio para intubacin endotraqueal

Precauciones universales (guantes, mascarilla,


proteccin ocular)

Monitor cardaco, pulsioxmetro y monitor de


presin arterial

Detector de CO2 espiratorio final 0 capnografa


de CO2 exhalado (0 detector esofgico si fuera
apropiado)

Equipo de acceso intravenoso e intraseo

Suministro de oxgeno, dispositivo de bolsa


mascarilla (del tamao apropiado)

Preparacin para la intubacin


endotraqueal

Equipo de aspiracin oral/traqueal (del tamao


adecuado). Confirme si funciona

En el mdulo de habilidades de manejo de emergencias


respiratorias tendr que conocer el equipo necesario para
la intubacin endotraqueal (Tabla 1).

Cnulas orofarngea y nasofarngea (del tamao


apropiado)

Tubos endotraqueales con estiletes (todos los


tamaos, con y sin baln) y tamaos de 0,5 mm (D.l.)
superior e inferior al tamao previsto para el paciente

Laringoscopio (hojas curvadas y rectas) y/o vdeo


laringoscopio; disponible laringoscopio de reserva

Monitor de presin del baln (si se usan tubos con


baln)

Jeringas de 3, 5 y 10 mi para inflado de prueba del


baln del tubo endotraqueal

Cinta 0 tela adhesiva 0 soporte de tubo


endotraqueal comercial para fijar el tubo

Toalla 0 almohadilla para alinear la va area para


colocar debajo de la cabeza 0 torso

Equipo especial segn sea necesario para manejo


de va area difcil 0 complicaciones anticipadas
(va area supragltica, ventilacin transtraqueal 0
equipo de cricotirotoma)

No hay suficientes pruebas como para recomendar la


aplicacin rutinaria de presin cricoidea a fin de evitar la
aspiracin durante la intubacin endotraqueal en nios.

Intubacin endotraqueal
Posibles indicaciones
Considere la intubacin endotraqueal si el nio no puede
mantener de manera eficaz la va area, la oxigenacin o la
ventilacin a pesar de la intervencin inicial.

6
Reconocimiento del shock
Descripcin general

Preparativos para e l curso

Cuando se produce un shock, es fundamental una


identificacin y una intervencin rpidas para nnejorar
el desenlace. Si no se trata, el shock puede progresar
rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar seguida de
paro cardaco. Cuando un lactante o nio desarrolla paro
cardaco, el resultado es malo.

Durante el curso de SVAP/PALS, tendr que identificar los


distintos tipos de shock y la gravedad de cada uno. Su
evaluacin le servir para determinar intervenciones efectivas.

En este apartado, se trata lo siguiente:


Fisiopatologa del shock
Efecto de los distintos tipos de shock en la presin arterial
Presin arterial sistlica como mtodo para catalogar
la gravedad del shock (es decir, compensado o
hipotenso)
Etiologa y signos de los cuatro tipos ms comunes de
shock
Enfoque sistemtico para la evaluacin del sistema
cardiovascular
La evaluacin le ayudar a identificar el shock del nio
en funcin del tipo y la gravedad. Estos signos clnicos
le guiarn para sus intervenciones, segn lo visto en el
apartado 7: Manejo del shock .

Objetivos efe aprendizaje


Despus de estudiar este apartado, podr:

Explicar la fisiopatologa del shock


Evaluar los signos clnicos de la mala perfusin
Diferenciar entre shock compensado y shock hipotenso
Describir los cuatro tipos de shock (hipovolmico,
distributivo, cardiognico y obstructivo), as como los
signos y sntomas de cada uno

Id en tificar e
interven ir
Shock

Definicin de siiocic
El shock es un estado crtico que resulta de una
administracin inadecuada de O2 y nutrientes para
satisfacer el requerimiento metablico tisular. El shock
puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de
rganos vitales inadecuada. La definicin de shock no
est asociada a la medicin de la presin arterial; el shock
puede producirse con una presin arterial sistlica normal,
alta o baja. En los nios, la mayora de las veces el shock
se caracteriza por un gasto cardaco bajo. Sin embargo,
en algunos tipos de shock (p. ej.: causado por sepsis
o anafilaxia), el gasto cardaco podra ser alto. Todos
los tipos de shock pueden afectar a la funcin de los
rganos vitales, como el cerebro (disminucin del nivel de
consciencia) y los riones (mala diuresis, filtrado ineficaz).
El shock puede ocurrir por:
Un volumen sanguneo o una capacidad de transporte
de oxgeno inadecuados (shock hipovolmico, incluido
shock hemorrgico)
Distribucin inadecuada del volumen y el flujo
sanguneo (shock distributivo)
Mala contractilidad cardaca (shock cardiognico)
Flujo sanguneo obstruido (shock obstructivo)
Las afecciones como fiebre, infecciones, lesiones, dificultad
respiratoria y dolor pueden contribuir al shock aumentando
la demanda tisular de O2 y nutrientes. Ya sea por un
suministro inadecuado, un aumento de la demanda o una
combinacin de ambos, la administracin de O2 y nutrientes

Cuanto antes reconozca el shock, establezca prioridades e inicie el tratamiento, ms


probabilidades tendr de obtener un buen resultado en el nio.

Concepto crtico
Objetivo para el
tratamiento del shock

El objetivo del tratamiento del shock es mejorar la administracin de O2. Esto evitar
lesiones en rganos vitales y frenar la progresin hacia insuficiencia cardiopulmonar y
paro cardaco.

a los tejidos es inadecuada comparada con las necesidades


metablicas. Una mala perfusin tisular puede provocar
hipoxia tisular, metabolismo anaerobio, acumulacin
de cido lctico y CO2, dao celular irreversible y, en
ltima instancia, daos en los rganos. La muerte puede
sobrevenir rpidamente por colapso cardiovascular o ms
lentamente por disfuncin multiorgnica.

Fisiopatologa del shock


La funcin principal del sistema cardiopulmonar es
administrar O2 a los tejidos del cuerpo y eliminar los
derivados del metabolismo celular (principalmente
CO2). Cuando la administracin de O2 no es adecuada
para satisfacer la demanda tisular, las clulas usan el
metabolismo anaerobio para producir energa, pero esto
genera cido lctico como derivado. El metabolismo
anaerobio solo puede mantener una funcin celular
limitada. A menos que se restablezca la administracin de
O2, se producir insuficiencia o disfuncin orgnicas.

Componentes de la adm inistracin de


oxgeno a ios tejidos
Una administracin adecuada de O2 a los tejidos (Figura 1)
depende de:
Suficiente contenido de O2 en la sangre

NOTA
Saturacin de presin
de O2venoso central y
gasto cardaco

NOTA
Mecanismos
compensatorios para la
hipoxemia

Flujo sanguneo adecuado a los tejidos (gasto cardaco)


Distribucin apropiada del flujo sanguneo a los tejidos
El contenido de O2 de la sangre depende principalmente
de la concentracin de hemoglobina y del porcentaje de
hemoglobina saturada con O2 (Sa02).
Un flujo sanguneo adecuado a los tejidos depende del
gasto cardaco y de la resistencia vascular. El gasto
cardaco (volumen de sangre que el corazn bombea por
minuto) es igual al volumen sistlico (volumen de sangre
bombeada con cada latido) multiplicado por la frecuencia
cardaca (nmero de latidos por minuto).
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
Segn esta frmula, si disminuye la frecuencia cardaca, el
volumen sistlico debe aumentar para mantener el gasto
cardaco. Tambin muestra que el gasto cardaco puede
aumentar por una elevacin de la frecuencia cardaca, del
volumen sistlico o de ambos. No obstante, aumentar el
gasto cardaco elevando la frecuencia cardaca tiene una
limitacin. Si la frecuencia cardaca es demasiado rpida,
como puede ocurrir con la ingestin de determinadas
sustancias o una taquiarritmia (por ej., taquicardia
supraventricular), el volumen sistlico disminuye porque
no hay tiempo suficiente para llenar el corazn (es decir, la
fase diastlica es demasiado corta).

En los nios sanos con requerimiento metablico normal, la sangre arterial contiene
ms O2 del que necesitan los tejidos. Si la demanda aumenta y/o la administracin
de O2 disminuye, los tejidos extraen un mayor porcentaje del O2 administrado. Esto
provoca una menor saturacin de O2 en la sangre venosa que vuelve al corazn. Por
tanto, se puede usar la saturacin de O2 venoso central para evaluar el equilibrio entre
la administracin y la demanda de O2. Si el requerimiento metablico y el contenido de
O2 se mantienen sin cambios, una disminucin en la saturacin de O2 venoso central
indica un descenso del gasto cardaco y, por tanto, un descenso del O2 administrado
a los tejidos. Adems, se produce una mayor extraccin de O2 a consecuencia de la
administracin reducida.
Cuando una parte del cuerpo o un rgano no recibe un suministro adecuado de O2,
se produce hipoxia tisular. La hipoxia tisular no necesariamente se produce si el nico
desencadenante es una baja saturacin de O2 en sangre (hipoxemia). La oxigenacin
tisular y la administracin de O2 estn determinadas por el volumen de sangre
bombeada por minuto (gasto cardaco) y el contenido de O2 arterial (determinado
principalmente por la concentracin de hemoglobina y su saturacin con O2). La
administracin de O2 puede ser normal a pesar de la hipoxemia si el gasto cardaco
aumenta en proporcin a la disminucin del contenido de O2.
Si la hipoxemia es crnica (por ej., cardiopata ciantica no curada), la concentracin
de hemoglobina aumenta (policitemia). La concentracin elevada de hemoglobina
aumentar la capacidad de transporte de O2 de la sangre y ayudar a mantener el
contenido de O2 arterial en niveles casi normales, a pesar de que la saturacin de
hemoglobina sea baja.
Si el gasto cardaco disminuye o la hipoxemia empeora, puede que estos mecanismos
compensatorios no sean suficientes para mantener la administracin de O2 tisular, y es
probable que se produzca hipoxia tisular.

ci>

Reconocimiento del shocl<

Los lactantes tienen un volumen sistlico muy reducido


que no puede aumentar mucho. Por tanto, los lactantes
dependen de una frecuencia cardaca adecuada para
mantener o aumentar el gasto cardaco. Al crecer, los nios
desarrollan la capacidad de aumentar el volumen sistlico,
con lo que el gasto cardaco se hace menos dependiente
de la frecuencia cardaca.
La distribucin apropiada del flujo sanguneo va en funcin
del tamao de los vasos sanguneos que suministran a
un rgano especfico. Esta propiedad se conoce como
resistencia vascular. Si el vaso sanguneo es grande,
la resistencia vascular es baja. Si el vaso es pequeo,
la resistencia vascular es alta. Los tejidos ajustan la
resistencia vascular para regular localmente el flujo
sanguneo y cumplir los requerimientos metablicos.
Si la resistencia aumenta (vasoconstriccin) o disminuye
(vasodilatacin) de forma anormal, la distribucin del
flujo sanguneo puede verse afectada, incluso si el gasto
cardaco es adecuado.
Precarga -|
Contractilidad

Volumen sistlico
X
Frecuencia
cardaca

Gasto
cardaco
X
Contenido
de O2

Administracin
de O2

Figura 1-

Factores que influyen en la administracin de O 2 .

Volumen sistlico
El volumen sistlico es la cantidad de sangre expulsada por
el corazn con cada latido. El volumen sistlico depende
de 3 factores:
F acto r

D e fin ic i n c ln ic a

Precarga

Volumen de sangre presente en el


ventrculo antes de la contraccin

Contractilidad

Intensidad de la contraccin

Poscarga

Resistencia a la que el ventrculo eyecta

Una precarga inadecuada es la causa ms comn de bajo


volumen sistlico y, por tanto, de bajo gasto cardaco. Una
serie de trastornos (p. ej.: hemorragia, deshidratacin grave
o vasodilatacin) puede causar una precarga inadecuada.
La precarga inadecuada ocasiona el shock hipovolmico.
La mala contractilidad (tambin denominada disfuncin
miocrdica) afecta al volumen sistlico y al gasto cardaco.
Puede producir un shock cardiognico. Una mala
contractilidad puede deberse a un problema intrnseco de
la funcin de bombeo o una anomala adquirida, como
un msculo cardaco inflamado (es decir, miocarditis). La
mala contractilidad tambin puede obedecer a problemas
metablicos, como hipoglucemia o ingestin de txicos (p.
ej.: bloqueadores de canales de calcio).
Un aumento de la poscarga es una causa primaria inusual
de bajo volumen sistlico y gasto cardaco insuficiente en
nios. Algunos trastornos, como una hipertensin pulmonar
grave o anomalas congnitas de la aorta, pueden aumentar
la poscarga tanto como para dar lugar a un shock
cardiognico.

La precarga suele estimarse por la presin venosa central, pero la relacin entre
la presin venosa central y el volumen de sangre en los ventrculos es compleja.
La precarga a los ventrculos es el volumen de sangre en los ventrculos antes de
una contraccin (volumen telediastlico). En general, para el ventrculo derecho,
se corresponde con la presin venosa central, medida en la vena cava superior o
la aurcula derecha. En la mayora de los casos, un aumento en la presin venosa
central es reflejo de un aumento en el volumen telediastlico y la precarga del
ventrculo derecho. Sin embargo, si hay un aumento en la presin alrededor de la
aurcula derecha por un neumotrax a tensin o taponamiento cardaco, el volumen
telediastlico puede disminuir a pesar del incremento de la presin venosa central.
Esto se debe a que el retorno venoso al corazn est obstruido. Si hay hipertensin
pulmonar o cardiopata congnita, la precarga del ventrculo derecho puede diferir de
la precarga del ventrculo izquierdo.
La precarga no es la misma que el volumen sanguneo total. En estado estable,
la mayora de la sangre (alrededor del 70%) est en las venas. Si las venas estn
dilatadas, el volumen sanguneo total puede ser normal o estar aumentado, pero
al corazn podra volver una cantidad inadecuada de sangre. Esto forma parte del
problema con la sepsis: hay una vasodilatacin insuficiente y una mala distribucin
del flujo y el volumen sanguneos, por lo que la precarga del corazn puede ser
inadecuada.

NOTA
Efectos negativos de
la poscarga alta en el
shock cardiognico

La poscarga alta en nios con una mala funcin miocrdica puede afectar an ms al
volumen sistlico y al gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco se reduce, el cuerpo
responde con la vasoconstriccin en un intento por mantener la presin arterial y el
flujo sanguneo a los rganos vitales. Paradjicamente, la vasoconstriccin aumenta
la obstaculizacin de la eyeccin ventricular y reduce an ms el volumen sistlico
y el gasto cardaco. Un componente esencial del tratamiento avanzado del shock
cardiognico es la reduccin de la poscarga.

Mecanismos compensatorios
Conforme se produce el shock, los mecanismos
compensatorios intentan mantener la administracin de O2
a los rganos vitales. Entre ellos se incluyen:
Taquicardia
Aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS)
(vasoconstriccin)
Aumento de la intensidad de la contraccin cardaca
(contractilidad)
Aumento del tono del msculo liso venoso
Lo primero que hace el cuerpo para mantener el gasto
cardaco es aumentar la frecuencia cardaca (taquicardia).
La taquicardia puede aumentar el gasto cardaco hasta un
cierto lmite. Cuanto ms rpida es la frecuencia cardaca,
menos tiempo hay para el llenado ventricular, hasta que
llega un momento en que el tiempo de llenado ventricular
es tan breve que el volumen sistlico y el gasto cardaco
disminuyen. Una disminucin del gasto cardaco producir
una disminucin de la administracin de O2 a los tejidos.
Cuando la administracin de O2 a los tejidos se ve
afectada, el flujo sanguneo se redirecciona o desva de
los rganos y tejidos no vitales (por ej., piel, msculos
esquelticos, intestino, riones) a los rganos vitales (por
ej., cerebro, corazn). Esta redireccin se lleva a cabo
con un aumento selectivo de la RVS (vasoconstriccin). El
resultado clnico es una reduccin de la perfusin perifrica
(es decir, llenado capilar lento, extremidades fras, pulsos
perifricos ms difciles de palpar) y de la perfusin del
intestino y los riones (disminucin del volumen de orina).
Otro mecanismo compensatorio para mantener el volumen
sistlico y el gasto cardaco es aumentar la intensidad de
las contracciones cardacas (contractilidad) con un vaciado
ms completo de los ventrculos. El volumen sistlico
tambin puede mantenerse con un aumento del tono del
msculo liso venoso, lo que aumenta el retorno venoso al
corazn y la precarga.

Efecto en la presin a rte ria l


La presin arterial es el producto del gasto cardaco y la
RVS. Conforme disminuye el gasto cardaco, la presin
arterial se mantiene siempre que la RVS aumente. En los
nios con shock, este mecanismo compensatorio puede
ser tan efectivo que se logra mantener normal inicialmente
o incluso elevar ligeramente la presin arterial sistlica.
Puesto que un aumento de la RVS aumenta la presin
diastlica, suele haber un acortamiento de la presin
diferencial (diferencia entre la presin arterial y la presin
diastlica). En cambio, si la RVS es baja (como en la
sepsis), la presin arterial diastlica disminuye y la presin
diferencial aumenta.

Si el gasto cardaco no es adecuado, la perfusin tisular se


ve afectada, incluso si la presin arterial es normal. Se
observarn signos de perfusin tisular insuficiente, incluida
acidosis lctica y disfuncin de rganos vitales, aunque la
presin arterial sea normal.
Cuando la RVS no puede aumentar ms, la presin arterial
empieza a caer. En este punto, la administracin de O2 a
los rganos vitales se ve gravemente afectada. Los signos
clnicos son acidosis metablica y evidencia de disfuncin
de rganos vitales (p. ej.: empeoramiento del estado
mental y disminucin de la diuresis). En ltima instancia, la
administracin de O2 al miocardio deja de ser adecuada,
lo que ocasiona disfuncin miocrdica, un descenso en
el volumen sistlico e hipotensin. Esto puede producir
rpidamente el colapso cardiovascular, paro cardaco y
lesiones irreversibles en los rganos vitales.

Identificacin del shock por gravedad


(efecto en la presin arterial)
La gravedad del shock suele caracterizarse por sus
efectos en la presin arterial sistlica. El shock se describe
como compensado si los mecanismos compensatorios
pueden mantener una presin arterial sistlica dentro
del intervalo normal (es decir, al menos la presin arterial
sistlica para el quinto percentil de edad). Cuando los
mecanismos compensatorios fallan y la presin arterial
sistlica disminuye, el shock se clasifica como hipotenso
(anteriormente designado como descompensado).
Puede identificar fcilmente un shock hipotenso midiendo
la presin arterial; el shock compensado es ms difcil
de diagnosticar. El shock puede ser de leve a grave. Sus
manifestaciones dependen del tipo de shock y de las
respuestas compensatorias del nio. La presin arterial
permite determinar la gravedad del shock; sin embargo,
los nios con shock hipotenso y compensado estn en alto
riesgo de deterioro. En un nio con gasto cardaco bajo
(es decir, shock hipovolmico) pero con presin arterial
normal debido a la vasoconstriccin hay ms riesgo de
que los rganos vitales resulten afectados que en un nio
con gasto cardaco normal o aumentado (es decir, shock
sptico) y una presin arterial sistlica baja.
Dado que la presin arterial es un mtodo para catalogar
la gravedad del shock, es importante entender que los
dispositivos de presin arterial automticos son precisos
solo cuando hay una perfusin distal adecuada. Si no
puede palpar pulsos distales y las extremidades estn
fras y con mala perfusin, las lecturas automticas de la
presin arterial quiz no sean fiables. Trate al nio segn
su evaluacin clnica completa. Si no es posible medir la
presin arterial, use la evaluacin clnica de la perfusin
tisular para proponer un tratamiento.

Reconocimiento del shocl<

Concepto crtico
Presin arterial sistlica
en la identificacin del
shock

Tenga en cuenta que el trmino shock compensado se refiere a nios con signos de
mala perfusin pero una presin arterial sistlica normal (es decir, con compensacin
de presin arterial). La presin arterial sistlica se usa por convencin y consenso
para determinar la presencia o ausencia de hipotensin con shock. Los lactantes y
nios con shock compensado pueden presentar una enfermedad grave a pesar de
tener una presin arterial sistlica adecuada.

Shock compensado

Shock hipotenso

Si la presin arterial sistlica est dentro del rango normal pero


hay signos de perfusin tisular inadecuada, el nio est en
shock compensado. En esta fase del shock, el cuerpo puede
mantener la presin arterial a pesar de que la administracin
de O2 y nutrientes a los rganos vitales est afectada.

La hipotensin se desarrolla cuando los intentos fisiolgicos


para mantener la presin arterial sistlica y la perfusin ya
no surten efecto. Un signo clnico clave del deterioro es
un cambio en el nivel de consciencia por la reduccin de
la perfusin cerebral. La hipotensin es un signo que se
manifiesta en la ltima fase de la mayora de tipos de shock
y puede indicar un paro cardaco inminente. En el shock
sptico, puede aparecer hipotensin con rapidez porque los
mediadores de la sepsis producen vasodilatacin y reducen
la RVS. En este caso, el nio puede presentar inicialmente
extremidades calientes, llenado capilar rpido y pulsos
perifricos completos a pesar de la hipotensin.

Cuando la administracin de O2 est limitada, los


mecanismos compensatorios intentan mantener un flujo
sanguneo normal al cerebro y el corazn. Estos mecanismos
compensatorios son indicativos de la presencia del shock
y pueden variar segn el tipo de shock. En la Tabla 1 se
enumeran los mecanismos compensatorios del shock y los
signos cardiovasculares asociados a estos mecanismos.
Tabla 1- Signos comunes de shock resultado de los
mecanismos compensatorios cardiovasculares
M e ca n is m o
co m p e n s ato rio

rea

Signo

Mayor frecuencia
cardaca

Corazn

Taquicardia

RVS aumentada

Piel

Fra, plida,
marmrea,
sudorosa

Aumento de la
resistencia vascular
esplcnica y renal
(redistribucin del
flujo sanguneo fuera
de estas zonas)

Circulacin
perifrica

Llenado capilar
prolongado

Pulsos

Pulsos perifricos
dbiles;
acortamiento de la
presin diferencial
(aumento de la
presin arterial
diastlica)

Rin

Oliguria (descenso
de la diuresis)

Intestinos

Vmitos, leo

Frmula de la hipotensin
En nios de 1 a 10 aos, hay hipotensin si la lectura de la
presin arterial sistlica es inferior a:
70 mm Hg + [edad del nio en aos x 2] mm Hg
Para obtener ms informacin, consulte la Tabla 4,
Definicin de hipotensin por edad y presin arterial
sistlica, en el apartado 2 .

Proceso fisiolgico
Preste atencin a la progresin de los signos clnicos que
puedan ser indicativos de un empeoramiento del estado del
nio. Estos signos se desarrollarn en un proceso continuo
que abarca el shock compensado, el shock hipotenso y,
finalmente, el paro cardaco. La disminucin de los pulsos
perifricos y la prolongacin del tiempo llenado capilar se
producen en las primeras fases de la progresin del shock.
La taquicardia y la taquipnea progresivas son indicadores
del agravamiento. Los signos de alerta que se producen en
las ltimas fases incluyen prdida de los pulsos perifricos
y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los pulsos
centrales dbiles en un nio con signos de shock alertan
de un paro cardaco inminente.

Proceso de aceleracin

Los signos especficos de cada tipo de shock se tratan en


Identificacin del shock por tipo , ms adelante en este
apartado.

Concepto crtico
Hipotensin en el shock
sptico

La progresin del shock es impredecible. Si bien pueden


transcurrir horas hasta que el shock compensado progrese
a shock hipotenso, el shock hipotenso puede progresar a
insuficiencia cardiopulmonar y paro cardaco en cuestin
de minutos. Esta progresin es normalmente un proceso de
aceleracin.

La RVS puede aumentar o disminuir en el shock sptico. Cuando disminuye la RVS, la


hipotensin es un signo inicial, en lugar de final, del shock.

Concepto crtico
Detencin de la
progresin

El reconocimiento temprano y la intervencin rpida son decisivos para detener la


progresin de shock compensado a shock hipotenso y, finalmente, a insuficiencia
cardiopulmonar y paro cardaco.

Shock compensado

S h o ck h ipovolm ico
Posiblemente horas

P recarg a
Reducida

Shock hipotenso

C o n tra c tilid a d
Normal o
aumentada

P oscarga
Aumentada

Pueden ser minutos


Paro cardaco
Estas y otras manifestaciones clnicas se tratan con mayor
detalle ms adelante en este apartado.

Identificacin del shock por tipo


El shock se puede clasificar en 4 tipos bsicos (consulte la
Figura 2 casi al final de este apartado):

Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo

Signos de shock hipovolmico


La Tabla 2 presenta los signos tpicos del shock
hipovolmico observados durante la impresin inicial y la
evaluacin primaria.
Aunque el shock sptico, anafilctico, neurognico y otras
formas de shock distributivo no estn clasificadas como
hipovolmico, se caracterizan por una hipovolemia relativa.
Esta hipovolemia relativa obedece a una vasodilatacin
venosa y arterial, un aumento de la permeabilidad de los
capilares y una prdida de plasma en el intersticio (escape
en el "tercer espacio" o en los capilares).

Shock hipovolmico
La hipovolemia es la causa ms comn de shock en nios.
La prdida de lquido debida a la diarrea desencadena el
shock hipovolmico y es una causa importante de mortalidad
entre lactantes en todo el mundo. La prdida de volumen que
puede iniciar el shock hipovolmico puede deberse a:

Diarrea
Vmitos
Hemorragia (interna y externa)
Ingestin inadecuada de lquidos
Diuresis osmtica (por ej., DKA)
Prdidas al tercer espacio (salida de lquido hacia los
tejidos)
Quemaduras extensas

Tabla 2. Resultados indicativos de un


shock hipovolmico

O
D

E valuacin
p rim a ria
A

Por lo general, permeable a menos


que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado

Taquipnea sin aumento del esfuerzo


(hiperpnea)

Taquicardia
Presin arterial sistlica adecuada,
acortamiento de la presin diferencial
0 hipotensin sistlica con un
acortamiento de la presin diferencial
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Pulsos centrales dbiles o normales
Llenado capilar prolongado
Piel sudorosa, marmrea, plida, fra
Extremidades distales plidas/
oscuras
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria

Cambios en el nivel de consciencia

Extremidades frecuentemente con una


temperatura inferior a la del tronco

El shock hipovolmico es el resultado de una deficiencia


absoluta del volumen sanguneo intravascular, pero de
hecho, suele representar una reduccin tanto del volumen
de lquido extravascular como intravascular. Por tanto, una
reanimacin con lquidos adecuada requiere con frecuencia
la administracin de bolos de lquidos que superen el
volumen del dficit intravascular estimado.
La taquipnea, una compensacin respiratoria para
mantener el balance acidobsico, suele presentarse en el
shock hipovolmico. La alcalosis respiratoria que resulta
de la hiperventilacin compensa parcialmente la acidosis
metablica (acidosis lctica) que acompaa al shock.

Fisiologa del shock hipovolmico


El shock hipovolmico se caracteriza por un descenso de la
precarga que origina un menor volumen sistlico y un gasto
cardaco bajo. La taquicardia, el aumento de la RVS y de
la contractilidad cardaca son los principales mecanismos
compensatorios.

R esu ltad o

Reconocimiento del shocl<

Shock distributivo
El shock distributivo se caracteriza por una distribucin
incorrecta del volumen sanguneo con perfusin
inadecuada de los rganos y tejidos (especialmente el
lecho vascular esplcnico).
Las formas ms comunes de shock distributivo son
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico (p. ej.: traumatismo
craneoenceflico, lesin medular)
El shock distributivo causado por sepsis se caracteriza por
un aumento o disminucin de la RVS que da lugar a una
mala distribucin del flujo sanguneo. La vasodilatacin y la
venodilatacin producen la acumulacin de la sangre en el
sistema venoso y una hipovolemia relativa. El shock sptico
tambin ocasiona una mayor permeabilidad capilar, por lo
que hay prdida de plasma desde el lecho vascular. Esto
agrava la hipovolemia. La contractilidad miocrdica puede
disminuir tambin en el shock sptico.
En el shock anafilctico, el gasto cardaco se reduce
como consecuencia de la venodilatacin, la vasodilatacin
arterial, el aumento de la permeabilidad capilar y la
vasoconstriccin pulmonar. El bajo gasto cardaco se
debe a la hipovolemia relativa y al aumento de la poscarga
ventricular derecha.
El shock neurognico se caracteriza por una prdida
generalizada de tono vascular, a menudo resultado de
una lesin de la columna cervical alta. La prdida de tono
vascular produce vasodilatacin e hipotensin graves.
Normalmente, el sistema nervioso simptico aumenta la
frecuencia cardaca en respuesta a la hipotensin. Los
nios con shock neurognico pueden no ser capaces
de aumentar la frecuencia cardaca en respuesta a la
hipotensin. El resultado es que el gasto cardaco y el flujo
sanguneo hacia los tejidos disminuyen notablemente.

Fisiopatologa del shock distributivo


En el shock distributivo, el gasto cardaco puede ser mayor,
normal o menor. Si bien puede haber disfuncin miocrdica,
el volumen sistlico puede ser adecuado, especialmente
si se realiza una reanimacin con volumen intensiva.
La taquicardia y un aumento del volumen telediastlico
ventricular ayudan a mantener el gasto cardaco. La

NOTA
Saturacin de presin de
O2 venoso central en el
shock sptico

perfusin tisular se ve afectada por la mala distribucin del


flujo sanguneo. La perfusin de algunos lechos tisulares (por
ej., circulacin esplcnica) puede ser insuficiente. En otros
tejidos (por ej., algunos msculos esquelticos y la piel),
la perfusin puede superar las necesidades metablicas.
Los tejidos hipxicos generan cido lctico, provocando
la acidosis metablica. En las primeras fases del shock
distributivo, el nio puede presentar un descenso en la RVS
y un aumento del flujo sanguneo a la piel. Esto provoca que
las extremidades se calienten y que los pulsos perifricos
sean muy palpables ("shock caliente").
El alto gasto cardaco y la baja RVS que a menudo se
observan en el shock distributivo difieren del bajo gasto
cardaco y la alta RVS que se observan en el shock
hipovolmico, cardiognico y obstructivo. Conforme el
shock distributivo progresa, la hipovolemia o la disfuncin
miocrdica concomitantes producen un descenso en
el gasto cardaco. La RVS puede aumentar entonces
y producir un flujo sanguneo inadecuado a la piel,
extremidades fras y pulsos dbiles (shock fro). Por tanto,
la ltima fase del shock distributivo puede ser similar al
cuadro clnico del shock cardiognico e hipovolmico.
S h o ck d is trib u tiv o
P re c a rg a
Normal o
disminuida

C o n tra c tilid a d
Normal o
disminuida

P oscarga
Variable

El shock distributivo suele caracterizarse por muchos


cambios en la funcin cardiovascular, incluidos:
Baja RVS, que ocasiona el aumento de la presin
diferencial caracterstico del shock distributivo y que
contribuye a una rpida aparicin de la hipotensin.
En las ltimas fases, la RVS puede aumentar.
Mayor flujo sanguneo a algunos lechos tisulares
perifricos.
Perfusin inadecuada del lecho vascular esplcnico
(intestino y riones).
Liberacin de mediadores inflamatorios y de otro tipo,
as como sustancias vasoactivas
Reduccin del volumen causada por el escape capilar
Acumulacin de cido lctico en lechos tisulares con
mala perfusin

A diferencia del shock hipovolmico y cardiognico, la saturacin de O2 venoso


central puede ser normal o elevada en el shock sptico. Hay dos mecanismos para
explicar esta observacin:
Los nios con RVS baja y gasto cardaco aumentado extraen menos O2 de
la sangre porque algunos tejidos estn recibiendo ms flujo sanguneo del
necesario. Otros tejidos no reciben suficiente flujo sanguneo, por lo que no tienen
la oportunidad de extraer el O2.
Los nios con sepsis quiz no puedan utilizar el O2 en el nivel celular.
Las toxinas y los mediadores inflamatorios que circulan con la sepsis pueden impedir
el metabolismo aerobio incluso si hay una administracin de O2 adecuada. Como
resultado, puede presentarse acidosis lctica y disfuncin de rganos vitales aun
cuando la saturacin de O2 venoso central sea normal o haya aumentado.

Concepto crtico

Aunque la mayora de los tipos de shock distributivo no suelen clasificarse como


shock hipovolmico, todos se caracterizan por una hipovolemia relativa a menos que
se realice una reanimacin con lquidos adecuada.

Hipovolemia relativa

Signos de shock distributivo

Shock sptico

La Tabla 3 presenta los signos tpicos del shock distributivo


observados durante la impresin inicial y la evaluacin
primaria. El texto en negrita indica signos especficos por tipo
que distinguen el shock distributivo de otras formas de shock.

El shock sptico es la forma ms comn de shock


distributivo. Est causado por organismos infecciosos o
sus derivados (p. ej.: endotoxina) que estimulan el sistema
inmunitario y desencadenan la liberacin o activacin de
mediadores inflamatorios.

Fisiopatologa del shock sptico


Tabla 3 . Resultados indicativos de un
shock distributivo
E valuacin
p rim a ria

R esu ltad o
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado

Taquipnea, normalmente sin aumento


del esfuerzo respiratorio ("hiperpnea")
a menos que el nio tenga neumona
o est desarrollando SDRA o edema
pulmonar cardiognico
Taquicardia
Pulsos perifricos muy palpables
Llenado capilar breve o
prolongado
Piel caliente, rubefaccin (shock
caliente)
o
Piel plida, marmrea, con
vasoconstriccin (shock fro)
Hipotensin con aumento de la
presin diferencial (shock caliente)
o
Hipotensin con acortamiento de
la presin diferencial (shock fro)

Normotensin
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
Cambios en el nivel de consciencia
Fiebre o hipotermia
Extremidades calientes o fras
Petequias o erupcin morada (shock
sptico)

La progresin a shock sptico en nios suele iniciarse


con la continuacin de la respuesta inflamatoria sistmica
producida en las primeras fases y que finalmente se
manifiesta con el shock sptico ya desarrollado en las
ltimas fases. Este proceso puede durar varios das o solo
unas horas. La presentacin clnica y la progresin pueden
variar considerablemente.
S h o ck sp tico
P recarg a
Reducida

C o n tra c tilid a d
Normal a
reducida

P oscarga
Variable

Para obtener ms informacin acerca de la definicin y las


caractersticas de la sepsis peditrica, consulte la lista de
lecturas recomendadas al final de este apartado.

Signos de shock sptico


En las primeras fases, los signos del shock sptico son
con frecuencia leves y pueden ser difciles de reconocer
porque la perfusin perifrica podra parecer buena. Puesto
que el shock sptico se desencadena por una infeccin o
sus derivados, el nio puede tener fiebre o hipotermia, y el
recuento de leucocitos puede estar disminuido, normal o
aumentado.
Adems de los signos de la Tabla 3, el nio con shock
sptico puede presentar otras anomalas identificadas con
pruebas diagnsticas. Algunos ejemplos son: acidosis
metablica, alcalosis respiratoria, leucocitosis (alto recuento
de leucocitos), leucocitopenia (bajo recuento de leucocitos)
o desviacin hacia la izquierda (aumento de cayados o
leucocitos inmaduros).

Reconocimiento del shocl<

NOTA
Respuesta inflamatoria
en cascada hasta la
sepsis

NOTA
Dificultad de tratamiento
del shock sptico

NOTA
Insuficiencia adrenal en
el shock sptico

Id en tificar e
interven ir
Shock sptico

La fisiopatologa de la cascada sptica incluye lo siguiente, a menudo designado


como respuesta inflamatoria sistmica:
El organismo infeccioso o los agentes que produce (p. ej.: endotoxina) activan el
sistema inmune, incluidos neutrfilos, monocitos y macrfagos.
Estas clulas, o su interaccin con el organismo infeccioso, simulan la liberacin
o activacin de mediadores inflamatorios (citocinas).
Las citocinas producen la vasodilatacin y daan la tnica de los vasos
sanguneos (endotelio), causando un aumento de la permeabilidad capilar.
Las citocinas activan la cascada de la coagulacin. Esto puede producir
trombosis microvascular y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Los mediadores inflamatorios especficos pueden afectar a la contractilidad
cardaca y producir disfuncin miocrdica.
En el shock sptico, la combinacin de perfusin inadecuada y una posible trombosis
microvascular ocasiona la isquemia, que es difusa e irregular. Esta irregularidad
provoca hipoxia e isquemia de distinto grado en los rganos individuales, a nivel
interno y entre ellos. La variabilidad de la perfusin en el cuerpo es lo que dificulta el
tratamiento de la sepsis.
En el shock sptico, las glndulas suprarrenales estn muy expuestas a sufrir
trombosis microvascular y hemorragia. Ya que las glndulas suprarrenales producen
cortisol, una hormona importante en la respuesta al esfuerzo del cuerpo, los nios
con sepsis pueden desarrollar insuficiencia adrenal absoluta o relativa. La insuficiencia
adrenal contribuye a la baja RVS y a la disfuncin miocrdica en el shock sptico.
El reconocimiento y el tratamiento rpidos del shock sptico son decisivos para el
desenlace. Debe evaluar la mala perfusin y los signos clnicos de funcionamiento
de rganos vitales para identificar la sepsis antes de que se desarrolle el shock
hipotenso. Si sospecha que puede haber sepsis, sobre todo si se produce el shock,
realice una reanimacin con volumen intensiva y apoyo hemodinmico (consulte el
apartado 7: Manejo del shock para obtener informacin ms detallada). Busque y
trate la causa subyacente.

Shock anafilctico
El shock anafilctico es una respuesta alrgica
multisistmica aguda causada por una reaccin grave a un
frmaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro
antgeno. La reaccin se caracteriza por venodilatacin,
vasodilatacin arterial, aumento de la permeabilidad capilar
y vasoconstriccin pulmonar. Puede darse segundos o
minutos ms tarde de que el nio sensibilizado quede
expuesto al alrgeno.

S h o ck a n a fil c tic o
P recarg a
Reducida

C o n tra c tilid a d
Variable

Ventrculo
izquierdo:
disminuida
Ventrculo
derecho:
aumentada

Fisiologa del shock anafilctico


La vasoconstriccin pulmonar aumenta considerablemente
la poscarga del ventrculo derecho. Puede reducir el
flujo sanguneo pulmonar, el retorno venoso pulmonar y
la precarga del ventrculo izquierdo, con la consiguiente
disminucin del gasto cardaco. La muerte puede
sobrevenir de inmediato o el nio puede desarrollar
sntomas agudos, que suelen empezar a los 5-10 minutos
de la exposicin.

P oscarga

Signos de shock anafilctico


Los signos y sntomas pueden incluir:

Ansiedad o agitacin
Nuseas y vmitos
Urticaria
Angioedema (tumefaccin del rostro, los labios y la
lengua)
Dificultad respiratoria con estridor o sibilancias
Hipotensin
Taquicardia

El angioedema puede causar una obstruccin total o


parcial de la va area superior. La hipotensin produce
vasodilatacin, hipovolemia y gasto cardaco disminuido.
La hipovolemia relativa es causada por la vasodilatacin y
la prdida de volumen absoluto se debe al escape capilar.

Shock neurognico
El shock neurognico, tambin conocido como shock
medular, es resultado de una lesin cervical (cuello) o
del trax superior (por encima de la T6 ) que interrumpe
la inervacin del sistema nervioso simptico a los vasos
sanguneos y el corazn.

F is io lo g a d e l s h o c k c a r d io g n ic o
El shock cardiognico se caracteriza por una taquicardia
acusada, alta RVS y gasto cardaco disminuido. Con el
aumento del volumen telediastlico de los ventrculos
derecho e izquierdo aumenta, aparece la congestin en
el sistema venoso sistmico y pulmonar. La congestin
venosa pulmonar produce edema pulmonar y un aumento
del esfuerzo respiratorio. Por lo general, el volumen
intravascular se mantiene normal o aumentado a menos
que una enfermedad concurrente cause hipovolemia (p.
ej.: un nio con miocarditis vrica con fiebre y vmitos
recientes).

Fisiologa del shock neurognico


La prdida repentina de seales del sistema nervioso
simptico al msculo liso de las paredes de los vasos
ocasiona una vasodilatacin incontrolada. La misma
alteracin tambin evita el desarrollo de la taquicardia
como mecanismo compensatorio.

Reducida

C o n tra c tilid a d
Normal

P oscarga
Reducida

Signos de shock neurognico


Los signos primarios de shock neurognico son:
Hipotensin con aumento de la presin diferencial
Frecuencia cardaca normal o bradicardia
Otros signos pueden incluir aumento de la frecuencia
respiratoria, respiracin diafragmtica (uso de msculos
del diafragma en lugar de la pared torcica) y evidencia
de lesin de la columna cervical o trax superior (es decir,
trastornos sensores o motores).
El shock neurognico se debe diferenciar del shock
hipovolmico. El shock hipovolmico suele asociarse a
la hipotensin, un acortamiento de la presin diferencial
por la vasoconstriccin compensatoria y taquicardia
compensatoria. En el shock neurognico, estos
mecanismos compensatorios no pueden producirse porque
la inervacin simptica al corazn y los vasos sanguneos
est interrumpida.

Shock cardiognico
El shock cardiognico es resultado de una perfusin tisular
inadecuada asociada a la disfuncin miocrdica. Las
causas comunes de shock cardiognico incluyen
Cardiopata congnita
Miocarditis (inflamacin del msculo cardaco)
Miocardiopata (anomala heredada o adquirida de la
funcin de bombeo)
Arritmias
Sepsis
Intoxicacin o toxicidad por frmacos
Lesin miocrdica (p. ej.: traumatismo)

<D

P re c a rg a
Variable

C o n tra c tilid a d
Reducida

P oscarga
Aumentada

El shock cardiognico se suele caracterizar por


mecanismos patolgicos y compensatorios que se suceden
en secuencia, entre otros:

S h o c k n eu ro g n ico
P re c a rg a

S h o ck card io g n ico

Aumento de la frecuencia cardaca y la poscarga del


ventrculo izquierdo, con el consiguiente aumento de
trabajo para el ventrculo y mayor consumo miocrdico
de O2
Aumento compensatorio de la RVS para redirigir la
sangre desde los tejidos esplcnicos y perifricos al
corazn y el cerebro
Disminucin del volumen sistlico debido a la menor
contractilidad miocrdica y mayor poscarga
Aumento del tono venoso, que aumenta las presiones
venosa central (auricular derecha) y capilar pulmonar
(auricular izquierda)
Disminucin del flujo sanguneo renal que ocasiona la
retencin de lquidos
Edema pulmonar debido a insuficiencia miocrdica y
presiones telediastlica ventricular izquierda, auricular
izquierda y venosa pulmonar altas, as como tono
venoso aumentado y mayor retencin de lquidos
Los mismos mecanismos compensatorios que mantienen
la perfusin al cerebro y corazn en el shock hipovolmico
son a menudo perjudiciales durante el shock cardiognico.
Por ejemplo, la vasoconstriccin perifrica compensatoria
puede mantener la presin arterial en el shock
hipovolmico. Sin embargo, al aumentar la poscarga del
ventrculo izquierdo (aumento de la resistencia a la eyeccin
del ventrculo izquierdo), la vasoconstriccin compensatoria
tiene efectos perjudiciales en el shock cardiognico.
Puesto que el msculo cardaco tambin necesita O2,
la administracin de O2 miocrdico en la mayora de los
nios con shock grave o persistente podra ser inadecuada
en relacin con la demanda. Por tanto, el shock grave o
persistente de cualquier tipo afecta en ltima instancia a la
funcin miocrdica (es decir, estos nios desarrollan shock
cardiognico adems de la causa principal de shock).
Cuando la funcin miocrdica se reduce, el estado clnico
del nio suele empeorar rpidamente.

Reconocimiento del shocl<

S ig n o s d e s h o c k c a r d io g n ic o
La Tabla 4 presenta los signos de shock cardiognico
que suelen observarse durante la impresin inicial y la
evaluacin primaria del nio. El texto en negrita indica
signos especficos por tipo que distinguen el shock
cardiognico de otras formas de shock.

Tabla 4- Resultados indicativos de un


shock cardiognico
E valuacin
p rim a ria

R esu ltad o
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado

Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio
(retracciones, aleteo nasal, quejidos),
resultado del edema pulmonar
Taquicardia
Presin arterial normal o baja
con acortamiento de la presin
diferencial
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Pulsos centrales normales y
seguidamente dbiles
Llenado capilar prolongado con
extremidades fras
Signos de insuficiencia cardaca
congestiva (p. ej.: edema
pulmonar, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular)
Cianosis (causada por cardiopata
congnita ciantica o edema
pulmonar)
Piel fra, plida, marmrea, sudorosa
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria

La reanimacin rpida con volumen en el shock


cardiognico ante una mala funcin miocrdica puede
agravar el edema pulmonar y afectar an ms a la funcin
miocrdica. Por extensin, puede afectar a la oxigenacin,
la ventilacin y el gasto cardaco. La reanimacin con
volumen en el shock cardiognico debe ser gradual.
Administre bolos ms pequeos (5 a 10 ml/kg) de solucin
cristaloide isotnica y en perodos ms prolongados (es
decir, de 10 a 20 minutos). Supervise atentamente los
parmetros hemodinmicos durante la infusin de lquido y
repita la infusin si es necesario.
Los lactantes y nios con shock cardiognico a menudo
necesitan medicacin para aumentar y redistribuir el
gasto cardaco, mejorar la funcin miocrdica y reducir
la RVS. Dirija el tratamiento para reducir el requerimiento
metablico, como disminuir el esfuerzo respiratorio y
controlar la fiebre. As contribuir a limitar el gasto cardaco
y se responder mejor a los requerimientos metablicos.
Para obtener informacin ms detallada, consulte el
apartado 7: Manejo del shock .

Shock obstructivo
En el shock obstructivo, el gasto cardaco se ve afectado
por una obstruccin fsica del flujo sanguneo. Las causas
del shock obstructivo incluyen:

Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva

La obstruccin fsica al flujo sanguneo ocasiona un gasto


cardaco escaso, una perfusin tisular inadecuada y un
aumento compensatorio de la RVS. La presentacin clnica
temprana del shock obstructivo puede ser idntica al
shock hipovolmico. Sin embargo, una exploracin fsica
detallada puede revelar signos de congestin venosa
pulmonar o sistmica que no es propia de la hipovolemia.
Conforme la afeccin progresa, los signos de congestin
vascular, mayor esfuerzo respiratorio y cianosis resultan
ms evidentes.
S h o ck ob stru ctivo
P recarg a
Variable

C o n tra c tilid a d
Normal

P oscarga
Aumentada

Cambios en el nivel de consciencia


Extremidades frecuentemente con una
temperatura inferior a la del tronco

Concepto crtico
Signos distintivos del
shock cardiognico

El aumento del esfuerzo respiratorio a menudo distingue el shock cardiognico del


hipovolmico. En el shock hipovolmico, se presenta una "hiperpnea", mientras que
en un nio con shock cardiognico podran observarse retracciones, quejidos y el uso
de los msculos accesorios.
En el shock cardiognico, puede haber una reduccin de la saturacin de O2 arterial
asociada a edema pulmonar.

Fisiologa y signos del shock obstructivo


La fisiopatologa y los signos varan en funcin de la causa
del shock.

Taponamiento cardaco
El taponanniento cardaco est ocasionado por una
acumulacin de lquido, sangre o aire en el espacio
pericrdico. Un aumento en la presin intrapericrdica y
en la compresin del corazn impide el retorno venoso
pulmonar y sistmico. El resultado es una disminucin del
llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto cardaco.
Si no se trata, el taponamiento cardaco deriva en un paro
cardaco con actividad elctrica sin pulso (AESP).
En nios, el taponamiento cardaco suele producirse tras
una ciruga cardaca o un traumatismo penetrante. Tambin
puede ser consecuencia de un derrame pericrdico como
complicacin de un trastorno inflamatorio, un tumor o un
recuento extremadamente alto de leucocitos, o bien una
infeccin del pericardio. La Tabla 5 presenta los signos
de taponamiento cardaco que suelen encontrarse en la
impresin inicial y la evaluacin primaria. Los signos que
son exclusivos del taponamiento pericrdico aparecen en
negrita.

o
D

Tabla 5 . Resultados indicativos de un


taponamiento cardaco

E valuacin
p rim a ria

R esu ltad o

Va area por lo general permeable a


menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado

Dificultad respiratoria con aumento del


esfuerzo y la frecuencia respiratoria

Taquicardia
Hipoperfusin perifrica (pulsos
distales dbiles, extremidades fras,
llenado capilar prolongado)
Ruidos cardacos reducidos o
apagados
Acortamiento de la presin
diferencial
Pulso paradjico (disminucin de la
presin arterial sistlica en > 10 mm
Hg durante la inspiracin)
Ingurgitacin yugular (puede ser
difcil de observar en lactantes,
especialmente con hipotensin grave)

NOTA
Pulso paradjico

Cambios en el nivel de consciencia

Extremidades frecuentemente con una


temperatura inferior a la del tronco

El pulso paradjico es una manifestacin exagerada de una variacin normal del


volumen sistlico que tiene lugar durante las fases de respiracin. El volumen sistlico
disminuye ligeramente durante la inspiracin y aumenta tambin ligeramente durante
la espiracin. En el pulso paradjico, la presin arterial baja ms de 10 mm Hg con la
inspiracin, comparado con la espiracin. La evaluacin del pulso paradjico requiere
tomar la presin arterial con un baln manual. Infle el baln hasta que no oiga ruidos
(de la forma habitual). Disminuya lentamente la presin del baln y anote el punto
en el que se oyen los primeros ruidos de Korotkov, que ser cuando el nio exhale.
Contine desinflando lentamente el baln y anote el punto en el que los ruidos de
Korotkov se oyen constantemente durante el ciclo respiratorio. Si la diferencia entre
estos dos puntos es >10 mm Hg, el nio tiene un pulso paradjico clnicamente
importante.
Deber ser capaz de detectar un pulso paradjico apreciable mediante palpacin,
anotando la variacin en la amplitud del pulso con la inhalacin y exhalacin del nio.
El pulso paradjico puede apreciarse tambin en las ondas arteriales y de oximetra de
pulso, pero no es tan fcil de cuantificar a menos que la onda se pueda guardar en la
pantalla del monitor o imprimir para consultarla.

Reconocimiento del shocl<

Tenga en cuenta que en nios sometidos a ciruga


cardiovascular, los signos de taponamiento podran
no distinguirse de los que se presentan con el shock
cardiognico. El resultado favorable depende del
diagnstico urgente y del tratamiento inmediato. El
electrocardiograma en nios con una efusin pericrdica
alta suele mostrar complejos QRS pequeos (tensin baja),
pero la ecocardiografa ofrece un diagnstico definitivo.

(continuacin)
E valuacin
p rim a ria
B

El neumotrax a tensin est causado por la entrada de


aire en el espacio pleural, donde se acumula provocando
presin. Este aire puede proceder del tejido pulmonar
lesionado por un desgarro interno o una lesin penetrante
en el trax. Una fuga de aire que entra en el espacio
pleural pero cesa espontneamente se designa como
neumotrax simple. Una fuga continua puede deberse a
la ventilacin con presin positiva o traumatismo torcico
que expulsa el aire del pulmn lesionado dirigindolo
hacia el espacio pleural. Si el aire contina entrando en el
espacio pleural, se acumula a presin y es cuando aparece
el neumotrax a tensin. Conforme esta presin aumenta,
se comprime el pulmn y el mediastino se desplaza hacia
el lado contrario del trax. La compresin del pulmn
desencadena rpidamente la insuficiencia respiratoria. La
elevada presin intratorcica y la presin directa sobre las
estructuras del mediastino (corazn y vasos principales)
dificultan el retorno venoso, lo que a su vez ocasiona un
rpido descenso del gasto cardaco y la hipotensin. Un
neumotrax a tensin sin tratar progresa a un paro cardaco
caracterizado por AESP.
Sospeche de neumotrax a tensin en una vctima con
traumatismo torcico o en un nio intubado que empeora
de repente al recibir ventilacin con presin positiva
(incluida ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla
o ventilacin no invasiva). La Tabla 6 presenta los signos
de neumotrax a tensin que suelen encontrarse en la
impresin inicial y la evaluacin primaria. Los signos que
son exclusivos del neumotrax a tensin aparecen en
negrita.

E valuacin
p rim a ria
A

Dificultad respiratoria con aumento


del esfuerzo y la frecuencia
respiratoria
Hipersonoridad del lado afectado;
hiperexpansin del lado afectado

Neumotorax a tensin

R esu ltad o

Tabla 6. Resultados indicativos de un


neumotrax a tensin
R esu ltad o
Variable segn la situacin y la
causa principal de la dificultad
respiratoria
El dispositivo avanzado para la va
area podra ya estar colocado
Desviacin de la trquea hacia el
lado contralateral (puede ser difcil
de apreciar en lactantes)
(continuacin)

Ruidos respiratorios ms leves en


el lado afectado
C

Ingurgitacin yugular (puede ser


difcil de apreciar en lactantes o
nios con hipotensin grave)
Pulso paradjico (disminucin de la
presin arterial sistlica en > 10 mm
Hg durante la inspiracin)
Rpido deterioro de la perfusin;
generalmente, evolucin rpida
de taquicardia a bradicardia e
hipotensin conforme el gasto
cardaco disminuye

Cambios en el nivel de consciencia

Extremidades frecuentemente con una


temperatura inferior a la del tronco

El resultado favorable depende de la inmediatez del


diagnstico y tratamiento.

Lesiones ductus-dependientes
Las anomalas cardacas congnitas ductus-dependientes
suelen presentarse en los primeros das o primeras semanas
de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:
Lesiones cardacas congnitas cianticas (ductusdependientes para el flujo sanguneo pulmonar)
Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrculo
izquierdo (ductus-dependiente para el flujo sanguneo
sistmico)
Las lesiones del flujo sanguneo pulmonar ductusdependientes se presentan con cianosis, en lugar de signos
de shock. Las lesiones obstructivas del tracto de salida
del ventrculo izquierdo a menudo se presentan con signos
de shock obstructivo en los primeros das o semanas
de vida cuando el ductus arterioso se cierra. Estas
lesiones localizadas en el hemicardio izquierdo incluyen
estenosis artica, cayo artico interrumpido, estenosis de
vlvula artica grave y sndrome de hemicardio izquierdo
hipoplsico. Para la supervivencia, es crucial restablecer
y mantener la permeabilidad del ductus arterioso, ya que
acta como va de paso para el flujo sanguneo sistmico
que se desva de la obstruccin del lado izquierdo.
La Tabla 7 presenta los signos caractersticos de las lesiones
obstructivas del tracto de salida del ventrculo izquierdo que
se pueden encontrar durante la evaluacin del nio. Los
signos que son exclusivos de lesiones obstructivas del tracto
de salida del ventrculo izquierdo aparecen en negrita.

afecciones del tejido conjuntivo y enfermedades heredadas


de coagulacin (p. ej.: deficiencias de antitrombina III,
protena S y protena C).
Tabla 7- Resultados indicativos de
lesiones obstructivas del tracto de salida
del ventrculo izquierdo
Evaluacin
p rim a ria

R esu ltad o
Va area por lo general permeable
a menos que el nivel de consciencia
est considerablemente afectado

Insuficiencia respiratoria con signos


de edema pulmonar o esfuerzo
respiratorio inadecuado
Deterioro y progresin rpida a mala
perfusin
Insuficiencia cardaca congestiva
(cardiomegalia, hepatomegalia)
Mayor presin arterial preductal
que posductal (estenosis artica
o cayo artico interrumpido)
Mayor saturacin de O2 arterial
preductal (superior al 3%-4%) que
posductal (estenosis artica o
cayo artico interrumpido)
Ausencia de pulsos femorales
(estenosis artica o cayo artico
interrumpido)
Acidosis metablica (alta
concentracin de lactato)

La embolia pulmonar ocasiona disparidad en la relacin


ventilacin/perfusin, hipoxemia, aumento de la resistencia
vascular pulmonar que provoca una insuficiencia en el
hemicardio derecho, menor llenado del ventrculo izquierdo
y disminucin del gasto cardaco. La embolia pulmonar
puede ser difcil de diagnosticar porque los signos
pueden ser leves e inespecficos (cianosis, taquicardia e
hipotensin). Un mbolo pulmonar podra pasar inadvertido
a los proveedores, especialmente en nios. Sin embargo,
los signos de congestin e insuficiencia del hemicardio
derecho ayudan a distinguirla del shock hipovolmico.
Algunos nios con embolia pulmonar se quejan de dolor
torcico, como consecuencia de la falta de flujo sanguneo
oxigenado al tejido pulmonar.
La Tabla 8 presenta los signos caractersticos de la embolia
pulmonar que se pueden encontrar durante la evaluacin
del nio.

Tabla 8 . Resultados indicativos de


embolia pulmonar
E valuacin
p rim a ria
A

Va area por lo general permeable


a menos que el nivel de consciencia
est considerablemente afectado

Dificultad respiratoria con aumento


del esfuerzo y la frecuencia respiratoria

Deterioro rpido en el nivel de


consciencia
C
Evaluacin
de la funcin
cardiovascular

Piel fra

Embolia pulmonar masiva


La embolia pulmonar es una obstruccin total o parcial
de la arteria pulmonar o sus ramas ocasionada por un
cogulo, grasa, aire, lquido amnitico, fragmento de
catter o elemento inyectado. Ms comnmente, un
mbolo pulmonar es un trombo que pasa a la circulacin
pulmonar. La embolia pulmonar no es frecuente en nios,
pero puede desarrollarse cuando una afeccin subyacente
predispone al nio a la trombosis intravascular. Por
ejemplo, catter venoso central, drepanocitosis, cncer.

Id en tificar e
interven ir

R esultado

Taquicardia
Cianosis
Hipotensin
Congestin venosa sistmica
e insuficiencia del hemicardio
derecho
Dolor torcico

Cambios en el nivel de consciencia

Las extremidades pueden estar ms


fras que el tronco

Para que el lactante sobreviva, debe reconocer rpidamente las lesiones ductusdependientes e iniciar de inmediato el tratamiento para abrir y mantener permeable el
ductus arterioso.

Lesiones ductusdependientes

Id en tificar e
interven ir
Shock obstructivo

Sin un reconocimiento temprano y un tratamiento inmediato, los nios con shock


obstructivo suelen progresar rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar y paro
cardaco.

Reconocimiento del shocl<

El tratamiento del shock obstructivo es especfico segn


la causa; reconocer y corregir rpidamente la causa
subyacente de la obstruccin puede ser crucial para salvar

la vida. Las tareas ms decisivas para los proveedores


de SVAP/PALS son el reconocimiento, diagnstico y
tratamiento rpidos del shock obstructivo.

Diagrama de flujo de reconocimiento del shock


Signos cln ico s

Shoclc
h ip o vo lm ico

Permeabilidad

Esfuerzo
respiratorio
Ruidos respiratorios
Presin arterial
sistlica
Presin diferencial

Aumentada
De normal a aumentado
Normal

Muy incrementado

Normal
( estertores)

Calidad de los
pulsos perifricos

Estertores, quejidos

Shock compensado- ^Shock hipotenso


Estrecho

Variable

Frecuencia cardaca

Shocic
ob stru ctivo

Va area abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia
respiratoria

Shocic
card io g n ico

Shoclc
d is trib u tiv o

Estrecho
Aumentada

Dbil

Muy palpables o
dbiles

Dbil

Piel

Plida, fra

Caliente o fra

Plida, fra

Llenado capilar

Prolongado

Variable

Prolongado

Diuresis

Reducida

Nivel de
consciencia

Irritable al principio
Somnoliento al final

Temperatura

Variable

Figura 2 .

Diagrama de flujo de reconocimiento del shock.

Lista de lecturas recomendadas


Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A,
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA,
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G,
Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M,
Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N,
Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R,
Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, OkhuysenGawley R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R,
Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A,
von Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A,

Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical


practice parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal septic shock: 2007 update from the American
College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:
666 - 688 .

Carcillo JA. Pediatric septic shock and mltiple organ


failure. Crit Care Clin. 2003;19:413-440, viii.
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,
Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N EngI J iVIed.
2004;350:2247-2256.

CD

7
Manejo del shock
Descripcin general
Una vez que identifique el shock en un nio enfermo o
lesionado, una intervencin temprana puede reducir la
morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan
los objetivos y las prioridades en el manejo del shock,
los aspectos bsicos de tratamiento, el manejo general y
avanzado, as como el manejo especfico segn la etiologa.

Objetivos efe aprendizaje


Despus de estudiar este apartado, podr:
Describir los objetivos generales del manejo del
shock, entre otros: prioridades de tratamiento inicial,
monitorizacin y continuacin del manejo
Describir la reanimacin efectiva con lquidos
Tratar el shock segn el tipo y la gravedad
Resumir los principios de manejo intensivo del shock
obstructivo, cardiognico, distributivo e hipovolmico

Preparativos para e l curso


Durante el curso, tendr que tratar a un nio en shock.
Para ello, deber conocer los tratamientos especficos y
generales para los distintos tipos de shock.

Objetivos del manejo del shock


Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la
administracin de O2, el equilibrio entre perfusin tisular y
requerimiento metablico, revertir los efectos de anomalas
en la perfusin, restaurar la funcin de los rganos y evitar
la progresin a paro cardaco. La rapidez de intervencin
es crucial: solo con los conocimientos necesarios que
permitan identificar el shock y la competencia en las
habilidades pertinentes para una respuesta rpida habr
opciones para salvar la vida del paciente. Cuanto ms se

Id en tificar e
interven ir
Shock compensado

retrase el inicio de la reanimacin desde el primer signo


del problema y la restauracin de la administracin de
O2 adecuada y la perfusin de los rganos, peor ser
el resultado. Cuando el nio entra en paro cardaco, el
pronstico es muy desfavorable.

Signos de aiarm a
Identifique signos que alerten que los mecanismos
compensatorios no estn funcionando bien en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Guando advierta un
agravamiento en el estado del nio, acte con determinacin
coordinndose con el equipo de reanimacin para aplicar
un tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican
progresin de shock compensado a hipotenso incluyen:

Taquicardia ms acusada
Pulsos perifricos dbiles o no palpables
Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial
Extremidades distales fras con llenado capilar prolongado
Menor nivel de consciencia
Hipotensin (signo visible en las ltimas fases de la
progresin)

Cuando el nio est hipotenso, la perfusin de los rganos


suele quedar bastante afectada y podra presentarse disfuncin
orgnica incluso si no hay progresin a paro cardaco.

Aspectos bsicos del manejo del


shock
El tratamiento intensivo del shock se centra en restablecer
la administracin de O2 a los tejidos y mejorar el equilibrio
entre requerimiento metablico y perfusin tisular. El
tratamiento intensivo del shock consiste en

La identificacin rpida del shock compensado es decisiva para un tratamiento


efectivo y un buen resultado.

Optimizar el contenido de O2 de la sangre


Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardaco
Reducir la demanda de O2
Correccin de las alteraciones metablicas

Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a


la vez que inicia intervenciones rpidas.

Optimizacin del contenido de oxgeno


de ia sangre
El contenido de O2 en sangre se determina mediante la
oxigenacin de la hemoglobina y la concentracin de
hemoglobina. Para optimizar el contenido de O2:
Administre una alta concentracin de O2 (use una
mascarilla de no reinhalacin para administrar O2 al
100%)

Use ventilacin mecnica invasiva o no invasiva para


mejorar la oxigenacin corrigiendo el desequilibro
de ventilacin/flujo sanguneo (V/Q) u otro trastorno
respiratorio
Si la concentracin de hemoglobina es baja, considere
la posibilidad de una transfusin de concentrado de
globulos rojos (PBRC)

M ejora del volumen y distribucin del


gasto cardaco
Las medidas para mejorar el volumen y la distribucin del
gasto cardaco dependen del tipo de shock:

Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo

Sospeche de shock cardiognico ante signos de perfusin


deficiente y congestin venosa sistmica o pulmonar (p.
ej.: aumento del esfuerzo respiratorio, respiraciones con
quejidos, ingurgitacin yugular o hepatomegalia). Adems,
piense en la posibilidad de un shock cardiognico si hay
un deterioro clnico en la perfusin y funcin respiratoria en
respuesta a la reanimacin con lquidos.
Si los signos son propios de un shock cardiognico, en lo
posible, centre el tratamiento en mejorar el gasto cardaco
a la vez que se reduce el requerimiento metablico. Los
tratamientos especficos pueden incluir ventilacin con
presin positiva invasiva o no invasiva para reducir el
esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenacin. Considere
una infusin lenta de lquido por va IV en una proporcin de
5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos, observando con especial
detenimiento por si se llegaran a presentar signos de
deterioro. El paso al tratamiento con agentes vasodilatadores
e inotrpicos se determinar segn la necesidad de
mantener la presin arterial, restablecer la perfusin tisular
o minimizar los efectos adversos de los inotrpicos en la
demanda de O2 miocrdico. Consulte la seccin Terapia
con medicacin ms adelante en este apartado.
Se recomienda consultar al experto en las primeras fases
del tratamiento de nios con shock cardiognico. La
seleccin del mejor frmaco vasoactivo se establecer
segn los datos obtenidos con el ecocardiograma u otras
pruebas. Los nios pueden beneficiarse del tratamiento con
vasodilatadores, inotrpicos o inodilatadores para reducir
la poscarga, mejorar la contractilidad y aumentar el flujo
sanguneo a los rganos vitales.

Shock hipovolmico

Silocic obstructivo

La administracin rpida de lquidos cristaloides isotnicos


est indicada en la mayora de nios que presentan signos
y sntomas de shock hipovolmico. Considere los signos
vitales y la exploracin fsica para evaluar la respuesta
del nio a cada bolo de lquidos. Busque evidencias
persistentes de hipovolemia o prdida de lquido para
determinar si es necesario administrar ms lquidos

Sospeche de shock obstructivo si el nio muestra signos de


presin venosa central alta, congestin venosa con perfusin
deficiente perifrica y desarrollo rpido de hipotensin.
Mantenga la funcin cardiovascular (p. ej.: con administracin
de bolo de lquidos y posibles agentes vasoactivos) mientras
sigue evaluando, obtiene pruebas diagnsticas y consulta a
personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo
es identificar y tratar la causa rpidamente.

Shock distributivo

CD

S ilo c ic c a r d io g n ic o

Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de


resistencia vascular sistmica baja (RVS, aumento de la
presin diferencial) y mala distribucin del flujo sanguneo
(p. ej.: vasodilatacin y piel caliente). Aunque el resultado
final es una administracin inadecuada de O2 a los rganos,
la principal anomala es una baja RVS debida a la respuesta
a los organismos invasores (p. ej.: sepsis) o a la prdida
de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesin de mdula
espinal) y aumento de la permeabilidad capilar.

Reduccin de la dem anda de oxgeno

El manejo del shock distributivo est dirigido al


restablecimiento rpido del volumen intravascular para
mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado.
Si la hipotensin persiste a pesar de la administracin
de lquidos, considere los vasopresores para combatir
el principal problema de escasa RVS. Aunque el gasto
cardaco suele aumentar al principio del shock distributivo,
si hay signos de disfuncin miocrdica, use agentes
inotrpicos para mejorar la contractilidad cardaca.

Mantenga la respiracin con ventilacin no invasiva


o intubacin endotraqueal y ventilacin asistida. Para
facilitar la intubacin y la ventilacin mecnica, podra
tener que administrar sedantes o analgsicos y bloqueo
neuromuscular. Controle el dolor y la ansiedad con
analgsicos y sedantes. Use los sedantes y analgsicos
con precaucin; pueden suprimir la respuesta endgena a
la sobrecarga e impedir los mecanismos compensatorios.

En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio


entre el consumo y el aporte de O2 usando medidas para
reducir la demanda de O2. Los factores ms comunes que
contribuyen a aumentar la demanda de O2 son:
Mayor esfuerzo respiratorio
Dolor y ansiedad
Fiebre

como la taquicardia. Controle la fiebre administrando


antipirticos y otras medidas para bajar la temperatura.

Correccin de las alteraciones


m etablicas
Muchos estados que desencadenan el shock podran
ocasionarse o complicarse por alteraciones metablicas
como:

Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metablica

Todas estas condiciones pueden afectar de forma adversa


a la contractilidad cardaca. La acidosis metablica es
caracterstica de todas las formas de shock.

amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer


la perfusin tisular con reanimacin por lquidos y agentes
vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis
metablica desaparecer.
En ocasiones, podra ser necesario recurrir a los
amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sdico) para corregir
totalmente la acidosis metablica aguda que dificulta la
funcin de los rganos vitales. El bicarbonato sdico acta
por la combinacin de iones de hidrgeno (cidos) que
producen dixido de carbono y agua; el dixido de carbono
se elimina mediante un aumento de la ventilacin alveolar.
La ventilacin asistida siempre es importante en nios
con una enfermedad grave, pero resulta especialmente
importante si la acidosis metablica se trata con
bicarbonato sdico.

La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La


glucosa es vital para la correcta funcin cardaca y cerebral.
Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes
y nios con enfermedad crnica. Si la hipoglucemia se
deja sin tratar, pueden aparecer convulsiones y lesiones
cerebrales.

La correccin de las alteraciones metablicas podra ser


esencial para optimizar la funcin de los rganos. Mida la
concentracin de calcio ionizado (forma activa de calcio en
el cuerpo) y la glucemia. Reponga segn resulte indicado.
Considere administrar bicarbonato sdico para tratar la
acidosis metablica refractaria a los intentos de aumento
del gasto cardaco o redistribucin del flujo sanguneo a los
rganos vitales.

La hipocalcemia es una concentracin baja de calcio en


plasma ionizado en suero. El calcio es esencial para una
funcin cardaca y tono vasomotor ptimos.

Criterios de valoracin teraputica

La hiperpotasemia es una concentracin elevada de potasio


srico, que puede deberse a una insuficiencia renal, muerte
celular, dosificacin excesiva de frmacos o acidosis. La
acidosis produce un desplazamiento del potasio desde el
nivel intracelular hasta el extracelular, incluido el espacio
intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir
una elevacin en el potasio srico.
La acidosis metablica se desarrolla por la produccin de
cidos, como cido lctico, cuando la perfusin tisular
no es adecuada. La disfuncin renal o gastrointestinal
puede causar acidosis metablica. La disfuncin renal
puede causar la retencin de cidos orgnicos o la prdida
de iones de bicarbonato. La disfuncin gastrointestinal,
como la diarrea, puede provocar la prdida de iones
de bicarbonato. Si la acidosis metablica es grave, la
contractilidad miocrdica podra resultar afectada y
reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la
acidosis metablica se deba nicamente a la prdida
de bicarbonato, no responde bien al tratamiento con

Dato fundam ental


Evaluacin exacta de la
perfusin tisular

Ningn criterio de valoracin de la reanimacin se ha


identificado como un indicativo comn de una perfusin
tisular y homeostasis celular adecuadas. Los signos que
indican una mejora clnica hacia un estado hemodinmico
normal son:
Frecuencia cardaca y presin arterial normales para el
grupo de edad
Pulsos normales
Tiempo de llenado capilar <2 segundos
Extremidades calientes
Estado mental normal
Diuresis >1 ml/kg por hora
Disminucin del lactato srico
Reduccin del dficit de base
Saturacin de oxgeno venoso central (SCVO2) >70%
Controle estos criterios de valoracin teraputica adems
de tratar la causa subyacente del shock del nio.

Aunque la presin arterial se mide fcilmente, es importante evaluar otros parmetros


clnicos para evaluar la perfusin tisular. Recuerde que la presin arterial puede ser
normal en nios con shock grave, y que con la presin arterial no invasiva se podra
obtener una medicin inexacta en caso de perfusin deficiente.

Manejo general del shock

Acceso vascular

Componentes del manejo general

Cuando la va area est permeable y la respiracin est


mantenida, obtenga un acceso vascular para la reanimacin
con lquidos y la administracin de medicacin. En el shock
compensado, est indicado intentar con una cnula de
va venosa perifrica. En el shock hipotenso, obtener un
acceso vascular inmediato es crtico y el mejor mtodo es
el acceso 10 si el acceso IV perifrico no es posible. Segn
la experiencia del proveedor y las circunstancias clnicas,
el acceso venoso central podra resultar til. No obstante,
para el acceso venoso central es necesario ms tiempo
que para la colocacin de una va 1 0 .

El manejo general del shock consiste en las siguientes


acciones (tenga en cuenta que el equipo podra ejecutar
varias de estas intervenciones a la vez):

Posicionamiento adecuado
Va area y ventilacin
Acceso vascular
Reaninnacin con lquidos
Monitorizacin
Reevaluacin frecuente
Pruebas de laboratorio
Terapia con medicacin
Consulta al subespecialista

Para obtener ms informacin sobre el acceso 10, consulte


Acceso intraseo en Recursos para el manejo de las
emergencias circulatorias al final de este apartado.

Reanimacin con lquidos

Posicionamiento adecuado
El manejo inicial del shock incluye la posicin del nio con
enfermedades o lesiones graves. Si el nio est consciente
y est hemodinmicamente estable, deje que se coloque en
la posicin que le resulte ms cmoda (p. ej.: sentado, en
brazos del cuidador); as se tranquilizar y podr proceder
con la impresin inicial y evaluacin primaria. Si el nio est
hipotenso y la respiracin se ve comprometida, coloque al
nio en la posicin de Trendelenburg (decbito supino, con
la cabeza 30 ms baja que los pies).

Va area y ventilacin
Mantenga una va area permeable y facilite la respiracin.
Administre una concentracin alta de O2 adicional a los
nios con shock. Por lo general, el mejor mtodo es
un sistema de suministro de alto flujo de O2. Algunas
veces, la administracin de O2 tiene que combinarse con
ventilacin asistida si las respiraciones no son efectivas,
el estado mental est afectado o el esfuerzo respiratorio
ha aumentado considerablemente. Las intervenciones
apropiadas pueden incluir ventilacin mecnica o presin
positiva no invasiva en la va area tras la intubacin
endotraqueal.

Concepto crtico
Acceso intraseo

Concepto crtico
Reanimacin con
lquidos

Cuando el acceso vascular se haya establecido, inicie de


inmediato la reanimacin con lquidos.

Monitorizacin
Evale la efectividad de la reanimacin con lquidos y
el tratamiento con medicacin mediante monitorizacin
frecuente o continua de los siguientes parmetros:

Saturacin de O2 utilizando oximetra de pulso (SPO2)


Frecuencia cardaca
Presin arterial y presin diferencial
Estado mental
Temperatura
Diuresis

En cuanto sea posible, inicie la monitorizacin no invasiva


(Sp02 , frecuencia cardaca, presin arterial). Evale el
estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una
sonda vesical permanente. Considere la monitorizacin
invasiva (p. ej.: catter venoso central y arterial), segn la
experiencia del proveedor y los recursos disponibles.

Si el acceso vascular perifrico no es posible en nios con shock hipotenso 0


compensado, dispngase a establecer un acceso 1 0 .

Inyecte un bolo de 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica durante 5 a 20 minutos.


Reevale* y repita con bolos de 20 ml/kg para restablecer la presin arterial y la
perfusin tisular.
*Repita los bolos de lquidos segn los signos clnicos observados de perfusin de los rganos vitales,
entre otros: frecuencia cardaca, llenado capilar, nivel de consciencia y diuresis. Recuerde que si
sospecha de shock cardiognico, debe inyectar un bolo de lquidos ms pequeo de 5 a 10 ml/kg,
durante un periodo de 10 a 20 minutos. Preste atencin a signos de edema pulmonar

agravamiento

de la perfusin tisular. Detenga la infusin si observa estos signos. Preprese a proceder con
oxigenacin y ventilacin asistidas en caso necesario.

Concepto crtico
Monitorice para evaluar
tendencias

El estado de un nio en shock es dinmico. La nnonitorizacin continua y las


reevaluaciones frecuentes son determinantes para evaluar tendencias en el estado del
nio e identificar la respuesta al tratamiento.

Reevaluacin frecuente

Pruebas de laboratorio

Reevale frecuentemente el estado respiratorio,


cardiovascular y neurolgico del nio para:

Las pruebas de laboratorio ofrecen informacin importante


que le ayudar a:

Evaluar tendencias en el estado del nio


Determinar la respuesta al tratamiento
Planificar las siguientes intervenciones
Un nio en shock est en un estado clnico dinmico
que puede empeorar en cualquier momento requiriendo
intervenciones para salvar la vida, como intubacin
endotraqueal. Contine con las reevaluaciones frecuentes
hasta que el nio se estabilice o se traslade a la unidad de
cuidados avanzados.

Identificar la etiologa y gravedad del shock


Evaluar la disfuncin orgnica asociada al shock
Identificar alteraciones metablicas
Evaluar la respuesta al tratamiento

Consulte el apartado 11: Manejo posparo cardaco


para obtener informacin adicional sobre la evaluacin
de la funcin de los rganos vitales. Considere tambin
la consulta al experto para el diagnstico y manejo de
insuficiencia de los rganos vitales.
La Tabla 1 presenta algunas pruebas de laboratorio que
pueden ayudarle a identificar la etiologa y gravedad del
shock y orientar el tratamiento.

Tabla 1- Pruebas de laboratorio para evaluar el shock y orientar el tratamiento


P ru eb a de
lab o ra to rio

E tio lo g a
posible

R esu ltad o

In te rv e n c io n e s
p osibles
Administrar O2 al 100%
Controlar la hemorragia
Transfusin de sangre
Dosificar la administracin de lquidos

Disminucin de
Hgb/Hct

Hemorragia
Reanimacin con lquidos (dilucin)
Hemlisis

Aumento o
descenso
del recuento
leucocitario

Sepsis

Obtener cultivos apropiados


Administrar antibiticos

Disminucin
plaquetaria

Coagulacin intravascular
diseminada (CID)
Reduccin de produccin
plaquetaria

Transfusin de plaquetas si el nio


tiene una hemorragia grave
Obtener los valores de JP/JPP,
fibringeno y dmeros D

Glucosa

Incremento o
reduccin

Esfuerzo (normalmente aumenta,


pero desciende en lactantes)
Sepsis
Menor produccin (p. ej.i
insuficiencia heptica)

En caso de hipoglucemia, administre


un bolo de dextrosa e inicie una
infusin de solucin con dextrosa, si
es necesario
La hipergiucemia grave puede requerir
tratamiento (de acuerdo con los
protocolos institucionales 0 mediante
consulta a un experto)

Potasio

Incremento o
reduccin

Disfuncin renal
Acidosis (incremento de la
concentracin de potasio srico)
Diuresis (reduccin)

Tratar la hiperpotasemia 0
hipopotasemia
Corregir la acidosis

Calcio

Reduccin
(concentracin
de calcio
ionizado)

Sepsis
Transfusin de hemoderivados

Administrar calcio

Hemograma
completo

(continuacin)

CD

(continuacin)
P ru eb a de
lab o rato rio
Lactato

Gases arteriales

E tio lo g a
posible

R esu ltad o
Incremento
ocasionado
por el
metabolisnno
anaerobio de la
hipoperfusin
tisular
Reduccin
del pH en
acidosis;
aumento con
la alcalosis

In te rv e n c io n e s
p osib les

Hipoxia tisular

Mejorar la perfusin tisular

Mayor produccin de glucosa


(gluconeognesis)

Tratar la acidosis si la funcin de los


rganos vitales est afectada

Reduccin del metabolismo


(p. ej.: insuficiencia heptica)

Acumulacin de cido lctico


causada por hipoperfusin tisular

Administrar lquidos

Insuficiencia renal

Corregir el shock

Metabolopata congnita

Considerar el uso de amortiguadores

DKA

Evaluar el anin gap para determinar


si la acidosis se debe a un aumento
de los iones sin medir (anin gap
elevado) o su causa ms probable es
una prdida de bicarbonato (anin
gap normal)

Intoxicacin/sobredosis
Diarrea o prdidas por ileostoma
Hiper/hipoventilacin (sepsis,
intoxicacin)

Mantener la ventilacin

Vmitos
ScvOo

Variable

Saturacin de O2 venoso central


baja: administracin inadecuada o
aumento del consumo de O2

Intentar maximizar la administracin


de O2 y minimizar la demanda de O2

Saturacin de O2 venoso central


alta: mala distribucin del flujo
sanguneo o disminucin de la
utilizacin de O2
Abreviaturas: DKA, cetoacidosis diabtica; Hct, hematocrito; Hgb, hemoglobina; SCVO2 , saturacin de oxgeno venoso central; TP/TPR tiempo de
protrombina/tiempo parcial de tromboplastina.

Terapia con medicacin


El tratamiento con medicacin est indicado en los tipos
de shock que afectan a la contractilidad miocrdica, la
frecuencia cardaca y la resistencia vascular. La seleccin
de agentes se determina segn el estado fisiolgico del
nio.
Los agentes vasoactivos estn indicados cuando el
shock persiste a pesar de una reanimacin adecuada con
volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un nio
con shock sptico que permanece hipotenso con signos de
vasodilatacin aun cuando se le han administrado lquidos
podra beneficiarse de un vasoconstrictor. En nios con

c i>

shock cardiognico, los agentes vasoactivos deben usarse


pronto, porque la reanimacin con lquidos no es efectiva y
puede causar insuficiencia respiratoria. La mayora de nios
con shock cardiognico se benefician de un vasodilatador
(si la presin arterial es buena), para reducir la RVS y
aumentar el gasto cardaco y la perfusin tisular.
Los inotrpicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir,
inodilatadores), vasodilatadores y vasopresores son clases
de agentes farmacolgicos comnmente usados en el
shock. La Tabla 2 incluye la medicacin vasoactiva por
clase y los efectos farmacolgicos.

Tabla 2. Tratamiento con nnedicacin vasoactiva indicada para el shock


M e d ic a c i n

C lase

E fecto

Inotrpicos

Dopamina
Adrenalina
Dobutamina

Aumentar la contractilidad cardaca


Aumentar la frecuencia cardaca
Producir efectos variables en la RVS
Nota: incluye agentes con efectos alfaadrenrgicos y beta-adrenrgicos

Inhibidores de la
fosfodiesterasa
(inodilatadores)

Milrinona
Inamrinona

Reducir la RVS
Mejorar el flujo sanguneo de la arteria
coronaria
Mejorar la contractilidad

Vasodilatadores

Nitroglicerina
Nitroprusiato

Reducir la RVS y el tono venoso

Vasopresores
(vasoconstrictores)

Aumentar la RVS
Aumentar la contractilidad miocrdica
(salvo vasopresina)

Adrenalina (dosis >0,3 mcg/kg por minuto)


Noradrenalina
Dopamina (dosis >10 mcg/kg por minuto)
Vasopresina

Abreviatura: RVS, resistencia vascular sistmica.


Consulte el apartado 12: Farmacologa para obtener informacin sobre la dosificacin.

Concepto crtico
Cinta con cdigos de
color basada en la talla
del paciente

Concepto crtico

Use una cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente para determinar
el peso del nio (si no se conoce); podr entonces calcular las dosis de frmacos
y seleccionar los suministros correctos para la reanimacin en funcin de la altura.
Consulte Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias al final de este
apartado para obtener un ejemplo.

Cuando trate a un nio en shock, los proveedores deben consultar a los expertos
adecuados a la mayor brevedad posible.

Consulta al experto

Consulta al subespecialista
Para determinadas categoras de shock, las intervenciones
y el diagnstico necesarios para salvar una vida pueden
escapar del nivel de competencia de muchos proveedores
de SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quiz no
sepa cmo interpretar una ecocardiografa o realizar
una toracotoma o pericardiocentesis. Reconozca sus
limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario. Una
consulta rpida al subespecialista (p. ej.: ciruga peditrica,
cardiologa peditrica, unidad de cuidados intensivos
peditrica) es parte importante del manejo del shock y
puede influir en el resultado.

Resumen: principios dei manejo iniciai


La Tabla 3 resume los principios de manejo inicial del shock
descritos en esta seccin.

Tabla 3. Aspectos bsicos del manejo inicial del shock


Posicionar al nio
Estable: dejarlo con el cuidador en una posicin
cmoda
Inestable: si est hipotenso, colocarlo en posicin
de Trendelenburg a menos que la respiracin se vea
afectada
Optimizar el contenido de O2 arterial
Administrar una alta concentracin de O2 con una
mascarilla de no reinhalacin
Considerar la transfusin de sangre si hay prdidas
de sangre u otras causas de anemia grave
Considerar usar CPAP, presin positiva no invasiva
en la va area, o ventilacin mecnica con PEEP
Aplicar ventilacin asistida segn resulte indicado
(invasiva o no invasiva)
Obtener un acceso vascular
Considerar rpidamente un acceso intraseo
(continuacin)

(continuacin)
Empezar la reanimacin con lquidos
Inyectar un bolo de solucin cristaloide isotnica
de 20 ml/kg durante un periodo de 5 a 20 minutos;
repetir con bolos de 20 ml/kg para restablecer la
presin arterial y la perfusin tisular
Para el traumatismo y la hemorragia, administrar
concentrado de glbulos rojos (PRBC) si el nio no
responde a la solucin cristaloide isotnica
Modificar el volumen y la frecuencia de la
administracin de lquidos si se sospecha de shock
cardiognico o disfuncin miocrdica grave
Supervisar

SpOs

Frecuencia cardaca
Presin arterial
Nivel de consciencia
Temperatura
Diuresis

Realizar reevaluaciones frecuentes


Evaluar las tendencias
Determinar la respuesta al tratamiento
Realizar pruebas de laboratorio

Para identificar la gravedad y etiologa del shock


Para evaluar la disfuncin orgnica asociada al shock
Para identificar las alteraciones metablicas
Para evaluar la respuesta al tratamiento

Administrar frmacos; consulte la Tabla 2;


Tratamiento con medicacin vasoactiva indicada para
el shock
Para mejorar o redistribuir el gasto cardaco
(aumentar la contractilidad, reducir o aumentar la
RVS, mejorar la perfusin de los rganos)
Para corregir las alteraciones metablicas
Para tratar el dolor y la ansiedad
Consultar con el subespecialista
Abreviaturas: CPAR presin positiva continua en la va area; PEER
presin positiva al final de la espiracin; PRBC, concentrado de
glbulos rojos; RVS, resistencia vascular sistmica; SpOa, saturacin
de O 2 evaluada segn oximetra de pulso.

Administracin de lquidos
El principal objetivo de la administracin de lquidos en el
shock es restablecer el volumen intravascular y la perfusin
tisular. La reanimacin rpida y enrgica con lquidos
es necesaria en el shock hipovolmico y distributivo.
En el shock cardiognico y obstructivo, y en afecciones
especiales como DKA o intoxicacin grave, podran

Concepto crtico
Cantidad de solucin
cristaloide

indicarse otros enfoques que no sean la administracin de


lquidos.
Las soluciones coloides y cristaloides isotnicas aumentan
el volumen intravascular. En nios, la sangre y los
hemoderivados no suelen usarse para aumentar el volumen
a menos que el shock est producido por una hemorragia.
Los hemoderivados tambin podran estar indicados para
corregir algunas coagulopatas.

Soluciones cristaloides isotnicas


Las soluciones cristaloides isotnicas, como solucin salina
normal (SN) o Ringer lactato (RL), son las ms indicadas
para la reposicin de volumen en el manejo del shock.
Son econmicas, se obtienen fcilmente y no causan
reacciones.
Los cristaloides isotnicos se distribuyen a travs de los
compartimentos extracelulares. No expanden de manera
eficaz el espacio (de circulacin) intravascular porque solo
alrededor de una cuarta parte de su volumen permanece
en el espacio intravascular; el resto se desplaza al espacio
(intersticial) extravascular. En un ensayo de gran tamao
sobre la reanimacin con volumen en el que se compar la
solucin salina isotnica con la albmina se observ una
necesidad 1,5 veces mayor de cristaloides que de coloides
para obtener el mismo efecto.
Un nio sano puede tolerar bien la infusin rpida de
un volumen grande de lquido, pero en un nio con una
enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopata
podra aparecer edema perifrico y pulmonar.

Soluciones coloides
Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albmina, plasma
fresco congelado y expansores sintticos de plasma,
como hetastarch, dextrn 40 y dextrn 60) contienen
molculas relativamente grandes que permanecen en el
espacio intravascular durante ms horas que las soluciones
cristaloides isotnicas. Por tanto, son expansores ms
eficaces del volumen intravascular.
No obstante, las soluciones coloides pueden tener
desventajas para la reanimacin intensiva de un nio
en shock. No se obtienen tan fcilmente como las
soluciones cristaloides y su preparacin requiere tiempo.
Las soluciones coloides de hemoderivados pueden
causar reaccin. Los coloides sintticos pueden causar
coagulopatas; su uso se suele limitar a 20 40 ml/kg.
Como con las soluciones cristaloides, una administracin
excesiva de coloides puede producir edema pulmonar,
especialmente en nios con insuficiencia renal o
cardiopata.

Las soluciones cristaloides isotnicas se distribuyen por el espacio extracelular, por lo


que para restablecer el volumen intravascular puede ser necesario una gran cantidad
para nios en shock.

Dato fundamental
Lquido para la
reanimacin inicial

En la mayora de nios con shock, se recomiendan las soluciones cristaloides


isotnicas para iniciar la reanimacin con lquidos.

Comparacin de soluciones cristaloides


y coloides
Los resultados y anlisis de dcadas de ensayos de
comparacin de soluciones cristaloides y coloides para el
shock han arrojado resultados contradictorios. En general,
decida qu lquido administrar en funcin del estado del
nio y de la respuesta a la reanimacin inicial con una
solucin cristaloide isotnica.
Tras varios bolos de solucin cristaloide isotnica, considere
los coloides si resulta indicado administrar ms lquidos.
Los coloides tambin pueden resultar indicados en nios
con un proceso subyacente que puede estar asociado a
una disminucin de la presin onctica del plasma (p. ej.:
desnutricin, hipoproteinemia, sndrome nefrtico).

Frecuencia y volumen de adm inistracin


de lquidos
Para casos de shock, inicie la reanimacin con lquidos
con un bolo de solucin cristaloide isotnica de 20 ml/kg
administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20
ml/kg segn sea necesario para restablecer la perfusin
y presin arterial. A menudo es difcil precisar el volumen
de dficit de lquidos solo a partir de la historia del nio.
Recurra a la exploracin fsica y a pruebas de laboratorio
para identificar el volumen necesario; puede que sea
necesario administrar un dficit de volumen mayor del
estimado. Reevale con frecuencia.
Administre un bolo de lquidos ms rpido ante shock
hipotenso y sptico. Por lo general, estos nios requieren
al menos 60 ml/kg de solucin cristaloide isotnica durante
la primera hora del tratamiento; puede que sean necesarios
200 ml/kg o ms en las primeras 8 horas del tratamiento.
Si se sospecha o confirma un shock obstructivo o
disfuncin miocrdica, administre el lquido en menor
volumen o ms lentamente. Administre bolos de entre 5 y
10 ml/kg durante un periodo de 10 a 20 minutos y reevale
frecuentemente para identificar signos de agravamiento del

estado respiratorio por edema pulmonar. Obtenga otras


pruebas diagnsticas (p. ej. ecocardiografa) y consulte a
un experto para confirmar las sospechas y saber cmo
proceder. Preprese para proporcionar ventilacin asistida y
el manejo de la va area con PEEP segn sea necesario, si
se desarrolla edema pulmonar.
La modificacin de la reanimacin con lquidos es apropiada
en nios con shock asociado a DKA, grandes quemaduras y
algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por
sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo
beta-antiadrenrgico). Los nios con DKA podran sufrir
deshidratacin importante pero a menudo se encuentran
en estado hiperosmolar (debido a la hipergiucemia). La
administracin rpida de solucin cristaloide y la reduccin
de la osmolalidad srica puede ser un factor de riesgo para
el edema cerebral. Los nios que han ingerido bloqueadores
de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenrgicos
pueden tener disfuncin miocrdica y ser menos tolerantes a
la expansin rpida del volumen.
La Tabla 4 sirve de gua general para los volmenes y
la frecuencia de administracin de bolos de lquidos en
funcin de la causa subyacente del shock.

Adm inistracin rpida de lquidos


Los sistemas de administracin de lquidos IV de uso
comn para la administracin de lquidos en pediatra no
administran los bolos de lquido tan rpidamente como
lo requiere el manejo de algunas formas de shock. Para
facilitar la administracin rpida de lquidos:
Coloque un catter IV lo ms grande posible,
especialmente si se necesita la administracin de
sangre o coloides
Coloque una llave de 3 vas en el sistema de sondas IV
Con una jeringa de 30 a 60 mi, inyecte el lquido para
que pase por la llave, o use una bolsa a presin
(con atencin a los riesgos de embolia area), o bien
un dispositivo de infusin rpida

Tabla 4, Gua para los volmenes y la frecuencia de administracin de bolos de lquidos en funcin de la causa
subyacente del shock
T ip o d e sh o c k

V olum en de lquido

F re c u e n c ia de ad m in is tra c i n
ap ro xim ad a

Shock hipovolmico (no por DKA)


Shock distributivo

Bolo de 20 ml/kg
(repetir en caso necesario)

De 5 a 10 minutos

Shock cardiognico (no por intoxicacin)

Bolo de 5 a 10 ml/kg
(repetir en caso necesario)

De 10 a 20 minutos

DKA con shock compensado

De 10 a 20 ml/kg

Durante 1 hora

Intoxicacin (p. ej.: bloqueadores de canales


de calcio o bloqueo beta-antiadrenrgico)

De 5 a 10 ml/kg
(repetir en caso necesario)

De 10 a 20 minutos

Abreviatura: DKA, cetoacidosis.

Nota: las bombas de infusin estndar, incluso si se ajustan


a la velocidad de infusin mxinna, no administran el lquido
a la suficiente velocidad, especialmente en nios mayores.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock sptico
idneamente debera recibir 1 I de solucin cristaloide en
un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda
la bomba de infusin.

la administracin de solucin cristaloide. La mayora de


bancos sanguneos necesitan 10 minutos para poder
suministrar sangre de un grupo y Rh sanguneo especfico.
La sangre especfica de un grupo y Rh sanguneo tiene
idntico tipo ABO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con
compatibilidad confirmada mediante pruebas cruzadas,
podran darse incompatibilidades con otros anticuerpos.

Reevaluacin frecuente durante


la reanim acin con lquido

Use el grupo y Rh sanguneo O si es necesaria una


transfusin inmediata para evitar el paro cardiorrespiratorio,
ya que se puede administrar a nios con cualquier grupo
y Rh sanguneo. La sangre O negativo es preferible en
mujeres en edad de procrear para evitar la sensibilizacin
al Rh. El grupo sanguneo O negativo o O positivo se puede
administrar a los varones.

Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimacin con


lquido son esenciales para tratar el shock correctamente.
Esta reevaluacin debe:
Valorar la respuesta fisiolgica tras cada administracin
de bolo de lquidos
Determinar si es necesario administrar ms bolos de
lquidos
Valorar signos de efectos adversos (p. ej. edema
pulmonar) durante y despus de la reanimacin con
lquidos
Los signos de mejora fisiolgica incluyen una mejora en la
perfusin, aumento en la presin arterial, disminucin de la
frecuencia cardaca (hacia un ritmo normal), disminucin de
la frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento
de la diuresis y mejor estado mental. Si el estado del nio
no mejora o se agrava tras la administracin de bolos
de lquidos, intente identificar la causa del shock para
determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el
llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse
administrado lquidos inicialmente, podra estar sealando
a una hemorragia continua u otra prdida de lquido. El
deterioro del estado del nio tras la administracin de
lquidos puede ser un signo de shock cardiognico u
obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podra
indicar edema pulmonar.

Indicaciones para e l uso de los


hemoderivados
Se recomiendan hemoderivados para compensar la
prdida de volumen traumtica si la perfusin del nio
es inadecuada a pesar de la administracin de 2 a 3
bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos. En estas
circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de
glbulos rojos a la mayor brevedad.
Por lo general, en las emergencias no suele disponerse
de sangre cuya compatibilidad se haya determinado
exactamente, ya que la mayora de bancos sanguneos
necesitan casi 1 hora para el proceso de pruebas cruzadas
de compatibilidad. Podra disponerse de sangre sometida
a pruebas cruzadas en el caso de nios estabilizados con
solucin cristaloide pero con prdida de sangre persistente.
Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados
usados en orden de preferencia son:
Sometida a pruebas cruzadas
Especfica por grupo
Grupo O negativo (O- preferido para sexo femenino y
0 + u O - para masculino)
Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas
cruzadas, especfica del grupo y Rh sanguneo si la prdida
de sangre persistente provoca hipotensin a pesar de

Complicaciones p o r la adm inistracin


rpida de hem oderivados
La infusin rpida de sangre o hemoderivados fros,
particularmente en gran volumen, puede producir
complicaciones como:
Hipotermia
Disfuncin miocrdica
Hipocalcemia ionizada
La hipotermia puede afectar a la funcin cardiovascular
y a la coagulacin y comprometer diversas funciones
metablicas, como el metabolismo del citrato, presente
en la sangre almacenada. A su vez, una eliminacin
inadecuada de citratos ocasiona hipocalcemia ionizada.
Los efectos combinados de la hipotermia y la hipocalcemia
ionizada pueden ocasionar una disfuncin miocrdica e
hipotensin importantes.
Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o
durante la administracin rpida por va IV, caliente la
sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto
aprobado para tal uso y disponible comercialmente.
Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso
de que el nio sufra de hipotensin durante la transfusin
rpida; en algunos casos, podra ser beneficioso
administrar calcio en la prctica para evitar la hipocalcemia.
La experiencia en contextos blicos recientes ha
demostrado una mejora de la supervivencia en pacientes
con traumatismos que recibieron una transfusin sangunea
(el volumen de sangre administrada supera el volumen de
sangre del paciente) cuando se transfunde el plasma con
una relacin aproximada de 1:1 a los glbulos rojos.

Glucosa
Vigile la concentracin de glucosa en sangre como parte
del manejo del shock. La hipoglucemia es un signo comn
en nios con enfermedades graves. Puede ocasionar
lesin cerebral si no se identifica rpidamente y se trata
con efectividad. En un estudio peditrico, la hipoglucemia
estaba presente en el 18% de los nios atendidos en
un servicio de emergencias hospitalario por problemas
relacionados con disminucin en el nivel de consciencia,
estado epilptico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiopulmonar o paro cardaco. Para obtener ms detalles
consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra
en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).

Concepto crtico
Identifique la
hipoglucemia

En los nios con enfermedades o lesiones graves, realice una prueba rpida de
glucosa para descartar la hipoglucemia como causa o factor desencadenante del
shock o menor nivel de consciencia.

Control de la glucosa
Mida la glucemia en los lactantes y nios con signos de
disfuncin neurolgica (p. ej.: convulsiones, coma), shock
o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir
con muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una
prueba rpida de glucosa o mediante anlisis de laboratorio.
Los lactantes pequeos y nios con enfermedad crnica
tienen mayores niveles de utilizacin de glucosa y reservas
limitadas de glucgenos. Este suministro limitado se puede
consumir rpidamente durante episodios de esfuerzo
fisiolgico, dando lugar a la hipoglucemia. Los lactantes que
reciben lquidos por va IV sin contenido en glucosa tienen
ms riesgo de desarrollar hipoglucemia.
La hipergiucemia, tambin comn en nios con
enfermedades o lesiones graves, puede producirse por
una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de
catecolaminas y cortisol endgenos. Aunque el control de
la concentracin de glucosa en suero mediante la infusin
de insulina mejor los resultados en estudios de pacientes
adultos con enfermedades graves, no hay datos suficientes
que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en nios
con enfermedades graves. En la medida de lo posible,
es preferible evitar la hipergiucemia. Considere tratar la
hipergiucemia en grupos de alto riesgo, como nios con
lesin cerebral, sin dejar de controlar atentamente la
respuesta para evitar la hipoglucemia.

Diagnstico de la hipoglucem ia
La hipoglucemia puede ser difcil de reconocer clnicamente
porque algunos nios podran no presentar signos ni
sntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomtica). En
cambio, otros podran mostrar signos clnicos inespecficos
(p. ej.: perfusin deficiente, sudoracin, taquicardia,
hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensin). Estos
signos clnicos tambin son comunes a muchas otras
afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock.
Aunque no se aplican a todos los pacientes, los siguientes
valores de glucemia mnima aceptable pueden servir para
definir la hipoglucemia:
Boaa

D e fin ic i n c o n s en su ad a d e
h ip o g lu ce m ia

Neonatos
prematuros
y de trmino

<45 mg/dl

Lactantes
Nios
Adolescentes

<60 mg/dl

El valor ms bajo de glucosa normal suele proceder


de muestras obtenidas en nios y lactantes en ayunas
y en reposo. Por tanto, puede ser difcil extrapolar
estos umbrales a la glucemia necesaria en un nio con
enfermedades o lesiones graves y alterado.

lianejo de la hipoglucem ia
Si la glucemia es baja y el nio tiene sntomas mnimos y
el estado mental es normal, puede administrar glucosa por
va oral (p. ej.: zumo de naranja u otro lquido con glucosa).
Si la concentracin es muy baja o el nio est sintomtico,
debe administrar glucosa por va IV con una dosis de
0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por va IV suele administrarse
como solucin glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como
solucin glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es
la misma sustancia que la glucosa. Reevale la glucemia
srica tras la administracin de dextrosa. Administre una
infusin continua de lquido con glucosa por va IV para
evitar la hipoglucemia recurrente.
No inyecte lquidos con dextrosa para la reanimacin con
volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar
hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad srica y
diuresis osmtica, que agravar an ms la hipovolemia y
el shock. Tambin puede desarrollarse un desequilibrio de
electrolitos (p. ej.: hiponatremia).

Manejo segn el tipo de shock


El manejo efectivo del shock atiende a la etiologa del
shock. Para el curso del proveedor de SVAP/PALS, el shock
se clasifica en 4 tipos, segn la causa subyacente. Sin
embargo, este mtodo de clasificacin obvia en exceso el
estado fisiolgico observado en los pacientes individuales.
Algunos nios con shock presentan sntomas de shock
hipovolmico, distributivo y cardiognico, y desarrollan un tipo
de shock de forma ms acusada. Un nio con shock grave
puede desarrollar sntomas de disfuncin miocrdica y mala
distribucin del flujo sanguneo. Para obtener ms informacin
sobre la clasificacin del shock segn la etiologa, consulte el
Apartado 6: "Reconocimiento del shock".
En esta seccin, se describe el manejo de los siguientes
tipos de shock:

Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo

Concepto crtico
Reanimacin rpida
con lquidos en el shock
hipovolmico

Es importante proporcionar una reanimacin adecuada rpida con lquidos para tratar
el shock hipovolmico. Evite los errores comunes de una administracin de lquidos
inadecuada o tarda en la secuencia de reanimacin.

M anejo del shock hipovolmico


La reanimacin con lquidos es el tratamiento principal para
el shock hipovolmico. Los nios con shock hipovolmico
que reciben un volumen apropiado de lquidos en la primera
hora de la reanimacin tienen ms probabilidades de
supervivencia y recuperacin. La administracin puntual de
lquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolmico
compensado empeore a shock hipotenso persistente.
Otros componentes para el manejo efectivo del shock
hipovolmico son:
Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico
y no hemorrgico)
Compensar el dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas continuadas (por
ejemplo, hemorragia, diarrea continuada)
Restablecer el balance acidobsico
Corregir las alteraciones metablicas

Determinacin de la reanimacin
adecuada con lquidos
La reanimacin adecuada con lquidos en el shock
hipovolmico depende de lo siguiente:
Alcance de la deplecin de volumen
Tipo de prdida de volumen (p. ej.: sangre, lquido con
electrolitos o lquido con protenas y electrolitos)
El alcance de la deplecin de volumen puede subestimarse
y no tratarse adecuadamente. En muchos casos, la
deplecin de volumen se deriva de una ingesta inadecuada
de lquidos. Los parmetros clnicos que ayudan a concluir
el porcentaje de deshidratacin incluyen:
Aspecto general
Presencia o ausencia de lgrimas y aspecto de los ojos
(normales o hundidos)
Humedad de las mucosas
Elasticidad de la piel
Profundidad y frecuencia respiratoria

Frecuencia cardaca
Presin arterial
Tiempo de llenado capilar
Diuresis
Estado mental

Por lo general, la deshidratacin clnicamente significativa


en nios se asocia a un descenso en volumen de al menos
el 5% (esto es, >5% de prdida de peso corporal) lo que
equivale a un dficit de lquidos de >50 ml/kg. Por tanto,
quiz sea insuficiente tratar a un nio con deshidratacin
clnicamente evidente con un solo bolo de solucin
cristaloide isotnica de 20 ml/kg. Sin embargo, no suele ser
necesario corregir completamente el dficit estimado en la
primera hora. Tras restablecerse la perfusin, y si el nio ya
no est en shock, el dficit total de lquidos podra ir
corrigindose en las siguientes 24 a 48 horas.
Aunque todas las formas de shock hipovolmico se tratan
inicialmente con infusin rpida de solucin cristaloide
isotnica, la identificacin rpida del tipo de prdida de
volumen puede optimizar el tratamiento an ms. Las
prdidas de lquidos se pueden clasificar como hemorrgicas
y no hemorrgicas. Entre las prdidas no hemorrgicas se
incluyen los lquidos que contienen electrolitos (por ejemplo,
diarrea, vmitos, diuresis osmtica asociada a DKA) y
lquidos que contienen protenas y electrolitos (por ejemplo,
prdidas asociadas a quemaduras y peritonitis).

Silocic hipovolmico no hemorrgico


La prdida de lquido no hemorrgico suele tener origen
gastrointestinal (vmitos y diarrea), urinario (DKA) y capilar
(quemaduras). La hipovolemia causada por prdida de
lquido no hemorrgico suele clasificarse en trminos
de porcentaje de prdida de peso corporal (Tabla 5). La
correlacin entre presin arterial y dficit de lquido es
imprecisa. Sin embargo, como regla general el shock
hipotenso se puede observar en nios con dficits de
lquidos de 50 a 100 ml/kg, pero es ms evidente cuando el
dficit es >100 ml/kg.

Tabla 5- Fases y signos de deshidratacin


G raved ad d e la
d esh id ra ta c i n

L a c ta n te
EW L (m l/k g )

A d o le s c e n te
EW L (m l/kg )

5% (50)

3% (30)

Leve

Signos
cln ico s
Mucosas secas
Oliguria

Moderada

10 % (100)

5% a 6%
(50 a 60)

Mala turgencia
cutnea

15% (150)

7% a 9%
(70 a 90)

La frecuencia y la cantidad de orina


son difciles de evaluar durante la
diarrea, especiainnente en lactantes
con paales

Fontanela hundida

La concentracin aunnentada de
sodio ayuda a mantener el volumen
intravascular

Oliguria acusada

Fontanela abierta solo en lactantes

Taquicardia

El grado de oliguria depende de la


fiebre, la concentracin de sodio y la
enfermedad subyacente

Hiperpnea
Grave

P ro b lem as en la evalu acin

Taquicardia
acusada
Pulsos distales
dbiles o no
palpables

Los signos clnicos dependen de la


fiebre, concentracin de sodio y la
enfermedad subyacente

Acortamiento
de la presin
diferencial
Aumento de
la frecuencia
respiratoria
Hipotensin y
menor nivel de
consciencia (signo
final)
Abreviatura: EWL, prdida de peso estimada.
ml/kg se refiere al dficit de lquido correspondiente estimado en relacin con el peso corporal.

Administre soluciones cristaloides isotnicas en volumen


de 20 ml/kg para tratar con eficacia a un nio con shock
hipovolmico asociado a la deshidratacin. Si no mejora
tras al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo
siguiente:
El alcance de la prdida de lquido se ha subestimado
El tipo de lquido debe cambiarse (p. ej.: hay que
administrar coloides o sangre)
Hay prdida constante de lquido (p. ej.: hemorragia
oculta)
Su idea inicial sobre la etiologa del shock puede ser
errnea (esto es, considere una alternativa o tipos de
shock combinados)
Las prdidas constantes de lquido (p. ej.: diarrea, DKA,
quemaduras) deben reponerse adems de corregirse
los dficits existentes. El coloide no est indicado

Concepto crtico
Regla de 3 mi por 1 mi

sistemticamente como tratamiento inicial del shock


hipovolmico. Sin embargo, la albmina y otros coloides
se han usado con xito para la reposicin de volumen en
nios con prdidas importantes del "tercer espacio"
o dficits de albmina.

Shock hipovolmico hemorrgico


El shock hipovolmico hemorrgico se clasifica segn un
porcentaje estimado de prdida de volumen sanguneo
total (Tabla 6). En nios, la lnea divisoria entre shock
hemorrgico compensado leve y moderado frente a
moderado o grave y shock hemorrgico hipotenso se
corresponde con una prdida aproximada de volumen
sanguneo del 30%. En nios, se calcula un volumen
sanguneo total de 75 a 80 ml/kg; por tanto, una
prdida del 30% representa una prdida sangunea de
aproximadamente 25 ml/kg.

Para la reanimacin con lquidos del shock hemorrgico, administre unos 3 mi de


solucin cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida.

Tabla 6- Respuesta sistmica ante la prdida de sangre en pacientes peditricos

S is te m a

P rd id a d e volum en
san g u n eo m o d erad a
(3 0 % -4 5 % )

P rd id a d e vo lu m en
san g u n eo le v e (< 3 0 % )

P rd id a d e volum en
san g u n eo g rave (> 4 5 % )

Cardiovascular

Incremento de frecuencia
cardaca, pulso perifrico
filifornne dbil, presin arterial
sistlica nornnal
(80-90 + 2 X edad en aos),
presin diferencial normal

Frecuencia cardaca
considerablemente alta; pulso
central filiforme dbil, ausencia
de pulso perifrico, presin
arterial sistlica baja o normal
(70-80 + 2 X edad en aos),
acortamiento de la presin
diferencial

Taquicardia seguida por


bradicardia; pulso perifrico
muy dbil o ausente;
hipotensin
(<70 + 2 X edad en aos);
presin arterial diastlica
indetectable (o presin
diferencial aumentada)

Sistema nervioso
central

Ansioso; irritable; confuso

Somnoliento; respuesta sorda


al dolor*

Comatoso

Piel

Fra, moteada; tiempo de


llenado capilar prolongado

Ciantico; llenado capilar


marcadamente prolongado

Plida y fra

Diuresis^

Baja a muy baja

Mnima

Ninguna

*La respuesta sorda del nio al dolor con este grado de prdida de sangre (30% -45% ) puede estar indicada mediante una respuesta menor a la
insercin del catter IV.
fJras la descompresin inicial por la sonda vesical. Normal bajo es 2 ml/kg por hora (lactante), 1,5 ml/kg por hora (nio de corta edad), 1 ml/kg por
hora (nio mayor) y 0,5 ml/kg por hora (adolescente). El contraste intravenoso puede elevar falsamente la diuresis.
Modificado de American College of Surgeons Committee on Trauma. A dvanced Trauma Life Support fo r D octors: ATLS S tudent Course Manual.
8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.

La reanimacin con lquidos en el shock hemorrgico


se inicia con una infusin rpida de solucin cristaloide
isotnica de 20 ml/kg. Ya que estas soluciones se
distribuyen por el espacio extracelular, podra ser necesario
administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de lquido para
reponer una prdida de volumen sanguneo del 25%; se
necesitan aproximadamente 3 mi de solucin cristaloide
por cada 1 mi de sangre perdida. Si el nio permanece
hemodinmicamente inestable a pesar de los 2 3
bolos de cristaloide isotnico de 20 ml/kg, considere una
transfusin de concentrados de glbulos rojos.

Terapia con medicacin

Para la reposicin de sangre, use concentrados de glbulos


rojos de 10 ml/kg. Se puede administrar sangre completa
(20 ml/kg) en lugar de concentrados de glbulos rojos,
pero es ms difcil y se tarda ms tiempo en obtener.
Adems, el riesgo de reacciones a la transfusin aumenta
considerablemente si la sangre no se ha sometido a
pruebas cruzadas. Para minimizar los efectos adversos,
caliente la sangre en un dispositivo al efecto si hay alguno
disponible, especialmente cuando transfunda rpidamente.

En las primeras fases de la progresin de shock


hipovolmico, el nio puede desarrollar taquiapnea y
alcalosis respiratoria. Sin embargo, la alcalosis no corrige
completamente la acidosis (lctica) metablica derivada del
shock hipovolmico. Un nio con shock persistente o grave
puede padecer una acidosis grave porque el nio termina
desarrollando fatiga o insuficiencia cardiorrespiratoria. Los
nios con lesiones torcicas o craneoenceflicas podran
no mostrar taquiapnea compensatoria.

La transfusin para el shock hemorrgico est indicada


cuando hay:

La acidosis persistente y la perfusin deficiente son


indicativos de que la reanimacin no es adecuada o, en
casos de shock hemorrgico, de una prdida continua de
sangre. No se recomienda el bicarbonato sdico para tratar
la acidosis metablica asociada al shock hipovolmico. Si
la reanimacin con lquidos mejora la perfusin y la funcin
de los rganos vitales, la acidosis metablica se tolera bien
y se corrige gradualmente. El bicarbonato est indicado si
la acidosis metablica se debe a prdidas importantes de
bicarbonato con origen renal o gastrointestinal (es decir,
una acidosis metablica sin anin gap), porque es difcil
compensar una prdida constante de bicarbonato.

Perfusin deficiente o hipotensin refractaria a


cristaloides
Prdida considerable de sangre
El shock hemorrgico refractario a cristaloides se define
como hipotensin persistente a pesar de administrarse
soluciones cristaloides en volumen de 40 a 60 ml/kg.
Los nios con hemorragia rpida pueden mostrar una
concentracin de hemoglobina inicial normal o baja.
Transfunda sangre en caso de una concentracin de
hemoglobina baja porque la anemia aumenta el riesgo
de hipoxia tisular debido a un contenido y aporte de O2
inadecuados.

Los agentes vasoactivos no estn indicados


sistemticamente para el manejo del shock hipovolmico.
Los nios moribundos con shock hipovolmico agudo e
hipotensin pueden necesitar administracin rpida de
agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer
la contractilidad cardaca y el tono vascular hasta que se
proceda con una reanimacin adecuada con lquidos.

Balance acidobsico

Consideraciones especficas de tratamiento

M anejo del shock distributivo

Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) adems de


las siguientes consideraciones especficas para el shock
hipovolmico que se muestra en la Tabla 7:

El manejo inicial del shock distributivo se centra en aumentar


el volumen intravascular para corregir la hipovolemia y
llenar el espacio vascular aumentado dilatado. Use agentes
vasoactivos si el nio permanece hipotenso o con una
perfusin deficiente a pesar de la administracin rpida de
bolos de lquidos o si la presin diastlica permanece baja
con aumento de la presin diferencial.

Tabla 7- Manejo del shock hipovolmico: consideraciones


para tratamientos especficos
Inicie la reanimacin con lquidos a la mayor brevedad.
En todos los pacientes infunda rpidamente bolos de
solucin cristaloide isotnica (SN o RL) de 20 ml/kg;
repita segn sea necesario.
En pacientes con shock hemorrgico refractario a
cristaloides, realice una transfusin de concentrados
de glbulos rojos de 10 ml/kg.
Si una baja concentracin de albmina confirma
o hace sospechar de prdida de lquidos con
protenas, considere la administracin de lquidos
con coloides si el nio no responde a la reanimacin
con soluciones cristaloides.
Corrija las alteraciones metablicas.
Identifique el tipo de prdida de volumen (hemorrgica o
no hemorrgica) para determinar el mejor tratamiento.
Controle cualquier hemorragia externa con presin
directa; mida y reponga las prdidas constantes
(p. ej.: diarrea continuada).
Considere otras pruebas:
Hemograma completo
Grupo sanguneo y prueba cruzada
Gases arteriales con atencin particular al dficit de
base
Panel electroltico para calcular el anin gap, la
glucosa y el calcio ionizado
Concentracin de lactato en plasma o suero
Diagnstico por imagen para identificar el origen de
la hemorragia o la prdida de volumen
Abreviaturas: RL, Ringer lactato; SN, solucin salina normal.

Id en tificar e
interven ir
Shock sptico

En esta seccin se describe el manejo de los siguientes


tipos de shock distributivo:
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico

M anejo del shock sptico


Los cambios clnicos, hemodinmicos y metablicos
observados en el shock sptico son resultado de la
respuesta a una infeccin, incluida la liberacin o activacin
de los mediadores inflamatorios. Los objetivos principales
del manejo inicial del shock sptico son:
Restablecimiento de la estabilidad hemodinmica
Identificacin y control de la infeccin
Los principios fundamentales de manejo incluyen aumentar
la administracin de O2 optimizando el gasto cardaco y el
contenido de O2 arterial y minimizar el consumo de O2.

Descripcin general del algoritmo de


shock sptico
El tratamiento recomendado para restablecer la estabilidad
hemodinmica para el shock sptico en nios se incluye
en el algoritmo de shock sptico peditrico (Figura 1). Se
describe un plan de tratamiento en 3 niveles:
Administrar O2, asistir la ventilacin, controlar la
frecuencia respiratoria, la saturacin de O2, la
frecuencia cardaca, la presin arterial y la temperatura,
y determinar el acceso vascular.
Iniciar la administracin intensiva de bolos de lquidos
isotnicos durante la primera hora con reevaluaciones
frecuentes de perfusin y monitorizar signos de edema
pulmonar o hepatomegalia.
Tratar el shock sptico refractario a lquidos con
agentes vasoactivos.
Anticiparse a la insuficiencia adrenal y administrar
dosis de estrs de hidrocortisona si el nio no
responde a la medicacin vasoactiva.

La identificacin rpida del shock sptico es crucial para iniciar la reanimacin y evitar
el paro cardaco. El soporte hemodinmico para mantener el suministro de O2 puede
reducir la morbimortalidad peditrica de shock sptico.

Reconozca si el estado mental del paciente est alterado y la perfusin


Adm inistre oxgeno y ventilacin de soporte, coloque un acceso vascular y
com ience la reanim acin de acuerdo con las directrices de SVAP/PALS
Tenga en cuenta los gases sanguneos (arteriales o venosos), el lactato, la

^ ^ ^ ^ lu c o s a ^ ^ a lc i^ o n iz a d o jo ^ u ltiv o ^ ^ h je c u e n t^ e u c o c ita ri^ ^ ^ ^

Primera
hora

Primera hora: bolos repetidos de 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica para tratar el shock. Administre
hasta 3, 4 o ms bolos a menos que se desarrollen estertores, dificultad respiratoria o hepatomegalia.
Tratamientos adicionales:
Corrija la hipoglucemia y la hipocalcemia
Administre la primera dosis de antibiticos inmediatamente
Puede solicitar urgentemente un vasopresor en goteo y dosis de estrs de hidrocortisona*
Establezca un segundo sitio de acceso vascular si se anticipa infusin vasoactiva

Responde a lquidos
(es decir, normalizacin de
perfusin^emod i nm ica)?

^ No

Inicie un tratamiento farmacolgico vasoactivo, ajuste la dosis para corregir la


hipotensin o la perfusin deficiente y establezca un acceso arterial y venoso central
Norm otensivo: inicie el tratamiento con dopam ina
Descarga hipotensivo por vasodilatacin (shock caliente): inicie el tratamiento
con noradrenalina
Descarga hipotensivo por vasoconstriccin (shock fro): inicie el tratamiento
con adrenalina en lugar de noradrenalina

Puede
monitorizar al
paciente
en la UCI

Evale el nivel de ScvOa; se alcanza el n iv e l\

T
SCVO2 >70%, PA baja
(shock caliente)

|
1

S cv O2<70%, PA
norm al y perfusin deficiente

1
1

Sc\/02 <70%, PA baja y


perfusin deficiente (shock fro)

I
Bolos de lquido adicionales
Noradrenalina vasopresina

Transfusin hasta un nivel de


hem oglobina >10 g /d l
O ptim ice la saturacin de oxgeno
en sangre arterial
Bolos de lquido adicionales

Transfusin hasta un nivel de


hem oglobina >10 g /d l
O ptim ice la saturacin de oxgeno en
sangre arterial
Bolos de lquido adicionales

Puede adm inistrar m ilrinona


o e l nitroprusiato
Puede adm inistrar dobutam ina

Puede adm inistrar adrenalina o


dobutam ina + noradrenalina

*EI shock refractario a lquidos y que depende de dopam ina o noradrenalina


define al paciente con riesgo de insuficiencia adrenal. ^

Si se sospecha de insuficiencia adrenal, administre un bolo IV de


hidrocortisona de ^^2 mg/kg; mximo 100 mg

Figura 1-

Defina el cortsol de referencia; considere


la posibilidad de realizar una prueba de
' estimulacin con ACTI-I si no est seguro de
la necesidad de esteroides

Algoritmo de shock sptico peditrico. Modificacin de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor

A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M, Han
YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson
G, Peters M, Okhuysen-Gawiey R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R, Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Glinicai practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American Coiiege of Griticai Gare Medicine. C rit Care M ed. 2009;37(2):666-688.

El tratamiento adecuado durante la primera hora es


decisivo para maximizar las posibilidades de supervivencia
en nios con shock sptico. La intubacin y ventilacin
mecnica tempranas podran estar indicadas en caso de
disminucin del nivel de consciencia o para reducir el
esfuerzo respiratorio. Los componentes iniciales del manejo
del shock sptico son:
Administracin rpida e intensiva de bolos de lquidos
Administracin rpida de antibiticos tras la obtencin
de cultivos, si es posible
Inicio rpido del soporte hemodinmico, incluidos
vasopresores y dosis de estrs de hidrocortisona
Identificacin y correccin de las alteraciones
metablicas
Pruebas diagnsticas (p. ej.: concentracin de lactato,
dficit de base y saturacin de O2 venoso central)
para identificar la gravedad del shock y controlar la
respuesta a la administracin de lquidos
La administracin rpida e intensiva de lquidos es una
prioridad. Un volumen intravascular inadecuado provoca
un bajo volumen sistlico e hipotensin. Un nio con shock
sptico suele necesitar un gran volumen de lquido para
restablecer la perfusin. Administre rpidamente 3 4
bolos (20 mi/l<g cada uno) de solucin cristaloide isotnica.
Dosifique el volumen y la frecuencia de la administracin
de lquidos evaluando continuamente los siguientes
parmetros: perfusin tisular, frecuencia cardaca, presencia
y calidad de los pulsos perifricos, llenado capilar,
temperatura de la piel, nivel de consciencia y diuresis.
El edema pulmonar podra desarrollarse durante la
administracin de lquidos, pero realmente es ms probable
que aparezca si la administracin de lquidos no es
adecuada. Por lo general, los lquidos se deben administrar
rpidamente aun cuando aumente la permeabilidad capilar
y el riesgo de edema pulmonar. Si el edema pulmonar
es cardiognico (hepatomegalia, cardiomegalia, mala
contractilidad miocrdica), quiz deba reducir el volumen
y la frecuencia de la administracin de lquidos. Si se
desarrolla un edema pulmonar no cardiognico importante,
el nio podra necesitar la insercin de un dispositivo
avanzado para la va area y ventilacin asistida mecnica
con O2 adicional y PEER
Tome muestras sanguneas para cultivo. Administre la
primera dosis de antibiticos de amplio espectro a la mayor
brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento
antimicrobiano a la espera de los cultivos sanguneos ni
para realizar otras pruebas diagnsticas, como una puncin
lumbar. Cuando sea posible, obtenga tambin muestras de
sangre venosa central o arterial, o ambas, para gasometra
y medicin de la concentracin de lactato. La comparacin
entre saturacin de O2 venoso central y saturacin de O2
arterial puede ofrecer una estimacin del gasto cardaco.
Prevea que quiz deba administrar vasopresores y dosis
de estrs de hidrocortisona. Solicite previamente estos
frmacos a la farmacia para que se puedan administrar al
instante. Deben estar disponibles de inmediato si el nio no
responde al tratamiento con lquidos o se sospecha de una
insuficiencia adrenal.

Identifique y corrija las alteraciones metablicas de


inmediato. La hipoglucemia y la hipocalcemia ionizada
son comunes en el shock sptico y pueden propiciar la
disfuncin miocrdica.
Use las pruebas diagnsticas (p. ej.: concentracin de
lactato, dficit de base y saturacin de O2 venoso central)
para identificar la gravedad del shock y controlar la
respuesta a la administracin de lquidos.
Tras el tratamiento inicial, evale la frecuencia cardaca, la
presin arterial y la perfusin perifrica para determinar la
siguiente intervencin. Si la frecuencia cardaca, la presin
arterial y la perfusin estn volviendo a los valores normales,
prepare el ingreso o traslado a un centro peditrico
adecuado. Si el nio permanece hipotenso o con mala
perfusin, contine con el siguiente nivel del algoritmo.
Consulte con una unidad de cuidados intensivos peditrica
o con el equipo encargado del traslado. Contine con la
reanimacin mientras prepara el ingreso o el traslado.

Tratamiento del shock sptico refractario


a lquidos
Si el shock grave contina a pesar de una administracin
rpida e intensiva de solucin cristaloide isotnica durante
la primera hora, inicie el tratamiento para el shock sptico
refractario a lquidos:
Establezca un acceso venoso central y arterial si no se
hizo anteriormente.
Administre vasoactivos para mejorar la perfusin tisular
y la presin arterial.
Administre ms bolos de 20 ml/kg de solucin cristaloide
isotnica y considere inyectar un lquido con coloides.
Si la concentracin de hemoglobina es <10 g/dl,
considere la transfusin para aumentar la capacidad
de transporte de O2.
Considere una ventilacin asistida con O2 adicional y
PEEP rpida, segn sea necesario.
El tratamiento con medicacin depender de la presin
arterial (incluida la presin diferencial), la evaluacin de
la resistencia vascular (incluidos los pulsos perifricos, la
temperatura y la perfusin) y la SCVO2, si es posible. Con la
exploracin fsica no siempre se obtienen evidencias claras
de vasodilatacin o vasoconstriccin. Por ejemplo, algunos
nios con extremidades fras pueden tener vasodilatacin
pero perfusin deficiente debido a un bajo volumen
sistlico y una funcin cardaca deficiente. Las razones
para optar por un frmaco u otro segn el tipo de shock se
describen a continuacin.

Shock "caliente"
La noradrenalina es el agente vasoactivo de eleccin
para nios con shock sptico refractario a lquidos que
presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusin
deficiente o hipotensin. La noradrenalina est indicada por
sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-adrenrgicos,
que pueden aumentar la presin arterial diastlica
incrementando la RVS. Asimismo, resulta indicada por
su capacidad para aumentar la contractilidad cardaca
con apenas cambios en la frecuencia cardaca. Puede
restablecer la presin arterial aumentando la RVS, el tono
venoso y el volumen sistlico.

Una infusin de vasopresina puede ser til en caso


de shock refractario a noradrenalina. La vasopresina
antagoniza los mecanisnnos de la vasodilatacin por sepsis.
Acta en conjunto con las catecolanninas endgenas y
exgenas para la estabilizacin de la presin arterial, pero
no afecta a la contractilidad cardaca.

Shock normotenso
La dopamina es el agente vasoactivo ms indicado para
nios con shock sptico refractario a lquidos, que presentan
perfusin deficiente pero una presin arterial adecuada.
Segn la dosis, la dopamina tiene diversos efectos. A
dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguneo renal y
esplcnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad
cardaca. A dosis elevadas, aumenta la RVS. Si la perfusin
del nio no mejora rpidamente con una infusin de
dopamina, inicie la infusin de adrenalina o noradrenalina.
Segn la presin diferencial y la exploracin fsica del nio,
use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use
noradrenalina si la resistencia vascular es baja.
Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusin
tisular en nios normotensos con RVS alta, a pesar de la
reanimacin con lquidos y el inicio de tratamientos para la
contractilidad.
Si la mala perfusin contina a pesar de la dopamina,
considere aadir milrinona o nitroprusiato al tratamiento.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene
efectos vasodilatadores e inotrpicos. El nitroprusiato es un
vasodilatador puro.
Tambin puede considerar la dobutamina. La dobutamina
tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores, pero a menudo
causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS
con la consiguiente hipotensin.

Shock fro
La adrenalina es el agente vasoactivo ms indicado para
tratar el shock "fro". Tiene potentes efectos inotrpicos que
mejoran el volumen sistlico. La dosis de adrenalina se puede
ajustar para asistir la presin arterial y la mala perfusin. En
dosis de infusin bajas, la adrenalina puede reducir la RVS
(por sus efectos beta-adrenrgicos). En dosis de infusin
altas, la adrenalina puede aumentar la RVS (por su accin
alfa-adrenrgica). Una dosis de infusin de adrenalina a una
proporcin de >0,3 mcg/kg por minuto suele producir una
accin alfa-adrenrgica. La adrenalina puede aumentar los
niveles de lactato mediante la estimulacin de la produccin
de lactato en el msculo esqueltico.

Dato fundam ental


Insuficiencia adrenai

Tambin cabe considerar una combinacin de dobutaminas


y noradrenalina, dada su eficacia en adultos con shock
sptico. La infusin de noradrenalina compensa la tendencia
de la dobutamina a causar una reduccin excesiva de la
RVS y restablece mejor la perfusin esplcnica.

Correccin de la insuficiencia adrenai


Un nio con shock sptico refractario a la reposicin de
volumen y dependiente de la dopamina o la noradrenalina
puede desarrollar insuficiencia adrenai. Si es posible,
determine el nivel inicial de cortisol. Si no hay datos
prospectivos para definir la insuficiencia adrenai en funcin del
nivel de cortisol, la insuficiencia adrenai puede estar presente
si el nivel aleatorio de cortisol es <18 mcg/dl (496 nmol/l).
Si se sospecha o confirma la insuficiencia adrenai,
administre un bolo de hidrocortisona de 2 mg/kg por va IV
(dosis mxima 100 mg).

Criterios de valoracin teraputica


Dosifique los agentes vasoactivos en el shock sptico a los
criterios de valoracin teraputica, como:

Perfusin y pulsos distales buenos


Presin arterial adecuada
SCVO2 >70%
Mejora de la acidosis metablica y la concentracin de
lactato

Se recomienda la observacin estricta de los criterios de


evaluacin para evitar una vasoconstriccin excesiva en los
rganos vitales.

M anejo del shock anafUctico


El manejo del shock anafilctico se centra en corregir
los problemas cardiopulmonares que amenazan la vida
y en anular o bloquear los mediadores liberados como
parte de una respuesta alrgica no controlada. Ya que el
angioedema (tumefaccin tisular por un aumento acusado
de la permeabilidad capilar) puede provocar la obstruccin
total de la va area superior, los profesionales deben
anticiparse a la necesidad de intervencin rpida de la va
area con ventilacin asistida. El tratamiento principal es
la administracin de adrenalina para revertir la hipotensin
y la liberacin de histamina y otros mediadores alrgicos.
La reanimacin con lquidos tambin podra contribuir al
restablecimiento de la presin arterial.

Si el diagnstico de la insuficiencia adrenai no es claro, confirme con una prueba de


estimulacin con corticotropinas. Un aumento en los niveles de cortisol de <9 mcg/dl
(248 nmol/l) tras una prueba de estimulacin con corticotropinas de 30 60 minutos
es suficiente para confirmar el diagnstico de insuficiencia adrenai.

Consideraciones especficas de
tratamiento

Consideraciones especficas de
tratamiento

Considere el manejo inicial general del shock descrito en la


Tabla 3 adems de los siguientes tratamientos especficos
indicados para el shock anafilctico (Tabla 8).

Podran aplicarse los principios de manejo inicial para el


shock descritos en la Tabla 3 adems de los siguientes
tratamientos especficos para el shock neurognico segn
resulten indicados (Tabla 9).

Tabla 8- Manejo del shock anafilctico: consideraciones


para tratamientos especficos

Tabla 9- Manejo del shock neurognico: consideraciones


para tratamientos especficos

Adrenalina
- La administracin de adrenalina por va IM (1:1000)
o de adrenalina con un autoinyector (peditrico o
adulto, en funcin de la talla del nio) es el elemento
ms importante para el tratamiento de la anafilaxia.
- Puede que sea necesaria una segunda dosis o una
infusin de adrenalina transcurridos de 10 a
15 minutos en casos de anafilaxia grave.
Administre bolos de lquido cristaloide isotnico segn
sea necesario para asistir a la circulacin.

Coloque al nio tumbado o cabeza abajo para mejorar el


retorno venoso.
Pruebe con la administracin de lquidos (solucin
cristaloide isotnica) y valore la respuesta.
Para la hipotensin refractaria a lquidos , use
vasopresores (p. ej.: noradrenalina, adrenalina) segn lo
indicado.
Enfre o caliente segn sea necesario.

Salbutamol
- Administre salbutamol en caso necesario para tratar
el broncoespasmo mediante un inhalador de dosis
medida, un nebulizador continuo o uno intermitente.
Antihistamnicos
- Antihistamnico Hi (difenhidramina).
- Considere un antihistamnico H2 (esto es, ranitidina
o famotidina).
- Nota: administrar los antihistamnicos Hi y H2
combinados puede ser ms efectivo que administrar
solo uno de ellos.
Corticosteroides
- Metilprednisolona o corticosteroide equivalente
Para hipotensin refractaria a la adrenalina por va IM y a
lquidos, use vasopresores segn lo indicado.
Infusin de adrenalina (1:10 000); dosifique segn
sea necesario. Las dosis frecuentes bajas
(<0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.
Siga observando para identificar y tratar sntomas tardos.
Entre el 25% y 30% de los nios podran presentar
sntomas tardos varias horas despus de los sntomas
agudos observados originalmente. La probabilidad de que
se presenten sntomas tardos aumenta proporcionalmente
con la gravedad de los sntomas agudos.

M anejo del shock neurognico


Los nios con shock neurognico suelen presentar
hipotensin, bradicardia y algunas veces hipotermia.
Se suele observar una respuesta mnima a la reanimacin
con lquidos. La presin arterial se caracteriza por una
baja presin arterial diastlica con aumento de la presin
diferencial por la prdida de tono vascular. Los nios con
shock medular pueden ser ms sensibles a las variaciones
de la temperatura ambiente y podran necesitar enfriarse o
calentarse.

M anejo del shock cardiognico


El shock cardiognico es una alteracin por una perfusin
tisular inadecuada resultado de una disfuncin miocrdica.
Inicialmente, el shock cardiognico podra parecer shock
hipovolmico, por lo que identificar la etiologa cardiognica
puede resultar difcil. Si sospecha de shock cardiognico,
considere probar con una administracin lenta (de 10 a
20 minutos) de bolo de lquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg)
mientras supervisa atentamente la respuesta del nio.
Es probable que exista shock cardiognico si el nio no
mejora, la funcin respiratoria empeora o se desarrollan
signos de edema pulmonar. La evidencia de congestin
venosa (p. ej.: ingurgitacin yugular o hepatomegalia) y
cardiomegalia (en la radiografa de trax) tambin sugieren
un shock de etiologa cardaca.

Objetivos principales
Un objetivo principal en el manejo del shock cardiognico
es mejorar la eficacia de la funcin cardaca y el gasto
cardaco optimizando la eyeccin ventricular. Otro objetivo
principal es minimizar el requerimiento metablico.
Muchos nios con shock cardiognico tienen una
precarga alta y no requieren administracin de lquidos
adicional. En otros podra ser necesario administrar con
cautela un bolo de lquidos para aumentar la precarga.
La forma ms efectiva de aumentar el volumen sistlico
es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un
agente inotrpico. Los inotrpicos pueden aumentar
la contractilidad cardaca, pero tambin aumentan la
demanda de O2 miocrdico. Sin embargo, los nios que
ya estn hipotensos pueden necesitar la administracin
de lquidos e inotrpicos para tolerar la reduccin de la
poscarga. El manejo especfico incluye:

Administracin cautelosa de lquidos y monitorizacin


Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnsticas
Medicaciones
Asistencia circulatoria mecnica

Consulte a la unidad de cuidados intensivos peditrica o


un especialista en cardiologa peditrica lo antes posible.
Ayudar a facilitar un diagnstico (p. ej.: ecocardiografa),
orientar las siguientes intervenciones y organizar el traslado
para la atencin definitiva.

Administracin cautelosa de lquidos


y monitorizacin
Un corazn de gran tamao en una radiografa de trax en
un nio con evidencia de shock y escaso gasto cardaco es
distintivo de shock cardiognico con volumen intravascular
adecuado. Obtenga una ecocardiografa para disponer
de datos ms objetivos y precisos sobre la precarga
y funcin cardaca. Si los datos objetivos o la historia
del nio (p. ej.: vmito y mala ingestin) son propios de
una precarga inadecuada, debe administrar un bolo de
lquidos con cautela (de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos).
Valore la funcin respiratoria frecuentemente durante la
administracin de lquidos. Vigile por si se desarrolla edema
pulmonar y empeora la funcin pulmonar. Administre O2
adicional. Preprese para ofrecer ventilacin asistida. La
presin positiva no invasiva podra descartar la ventilacin
mecnica si se reduce el esfuerzo respiratorio y mejora la
oxigenacin.
Considere establecer un acceso venoso central para
facilitar la medicin de la presin venosa central con el
fin de disponer de un valor de referencia del estado de
precarga y poder realizar varias infusiones. Adems, el
acceso venoso central permite monitorizar la saturacin de
O2 venoso central como medicin objetiva de la idoneidad
de la administracin de O2 en funcin del requerimiento
metablico. La monitorizacin invasiva con catter arterial
pulmonar, una opcin en la unidad de cuidados intensivos
peditrica, no es decisiva para el diagnstico del shock
cardiognico. Sin embargo, en algunos casos un catter
de arteria pulmonar puede ayudar a orientar la reanimacin
con lquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si
es necesario evaluar la precarga del ventrculo izquierdo.

Pruebas de laboratorio y otras pruebas


diagnsticas
Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del
shock en la funcin de los rganos vitales. Ninguna prueba
de laboratorio es totalmente sensible o especfica para el
shock cardiognico. Las pruebas apropiadas a menudo
incluyen:
Gases arteriales para determinar la magnitud de la
acidosis metablica y la idoneidad de la oxigenacin y
ventilacin
Concentracin de hemoglobina para confirmar que la
capacidad de transporte de O2 es adecuada
Concentracin de lactato y saturacin de O2 venoso
central como indicadores de la idoneidad de la
administracin de O2 en funcin del requerimiento
metablico
Pruebas de la funcin tiroidea y enzimas cardacas

Otras pruebas tiles incluyen:


P rueba

Uso

Radiografa de
trax

Ofrece informacin sobre el tamao


del corazn, marcas vasculares
pulmonares, edema pulmonar y
patologa pulmonar coexistente

ECG

Puede detectar arritmia,


caracterstica de lesin miocrdica,
cardiopata isqumica 0 evidencia
de intoxicacin por frmacos

Ecocardiografa

Puede ser una prueba diagnstica


para revelar una cardiopata
congnita, movimiento de la pared
ventricular acintico 0 discintico, 0
disfuncin valvular; tambin ofrece
una medicin objetiva de la funcin
y volumen de la cavidad ventricular
(precarga)

Medicaciones
Si el nio est normotenso, el tratamiento con medicacin
consiste en diurticos y vasodilatadores. Los diurticos
estn indicados en nios con evidencia de edema pulmonar
o congestin venosa sistmica. Los vasodilatadores suelen
administrarse por infusin continua.
Los nios con shock cardiognico podran necesitar
medicacin para aumentar el gasto cardaco mejorando
la contractilidad. La mayora tambin necesita agentes
para reducir la resistencia vascular perifrica. Se incluyen
vasodilatadores, inotrpicos e inhibidores de la enzima
fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el frmaco
ms usado en muchos centros. Para obtener informacin
detallada de estos frmacos, consulte "Terapia con
medicacin" en la seccin "Manejo general del shock" en
este apartado.
Un aumento del requerimiento metablico, particularmente
una mayor demanda de O2 miocrdico, contribuye al ciclo
progresivo del shock cardiognico. Reducir el requerimiento
metablico es un componente fundamental en el manejo
del shock cardiognico. Recurra a la ventilacin asistida y
a los antipirticos para reducir el requerimiento metablico.
Los analgsicos y sedantes reducen el consumo de O2,
pero tambin la respuesta endgena al esfuerzo. Administre
estos agentes en dosis pequeas. Supervise al nio para
detectar signos de una posible hipotensin o depresin
respiratoria.

Asistencia circulatoria mecnica


Los nios con shock cardiognico que no responden
al tratamiento mdico pueden beneficiarse de una
asistencia circulatoria mecnica si la causa del shock
puede ser reversible. Un soporte vital extracorpreo
puede mantener temporalmente el gasto cardaco, la
oxigenacin y ventilacin mientras se trata la causa
subyacente de insuficiencia cardiopulmonar. Las formas
de soporte vital extracorpreo incluyen oxigenacin de
la membrana extracorprea y dispositivos para asistir a

la funcin ventricular. El soporte vital extracorpreo suele


estar disponible en centros peditricos especializados
con los recursos y la experiencia para tratar a nios con
insuficiencia cardiopulmonar aguda.

Consideraciones especficas de
tratamiento
Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos
en la Tabla 3 adems de las siguientes consideraciones
especficas para el shock cardiognico (Tabla 10).
Tabla 10, Manejo del shock cardiognico: consideraciones
para el tratamiento especfico
Administre un bolo de solucin cristaloide isotnica
de entre 5 y 10 ml/kg (entre 10 y 20 minutos); repita
segn sea necesario.
Administre O2 adicional y considere si es necesaria la
presin positiva no invasiva o la ventilacin mecnica.
Evale frecuentemente si hay edema pulmonar.
Preprese para ofrecer ventilacin asistida.
Consulte rpidamente al experto.
Solicite pruebas de laboratorio y otras para determinar el
grado de disfuncin de los rganos vitales.
Administre frmacos (p. ej.: vasodilatadores, inhibidores
de la enzima fosfodiesterasa, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
Considere la asistencia circulatoria mecnica.

M anejo del shock obstructivo


El manejo del shock obstructivo es especfico del tipo de
obstruccin. En esta seccin se describe el manejo de:

Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva

Objetivos principales
La presentacin clnica temprana del shock obstructivo
puede ser similar al shock hipovolmico. Un enfoque de
tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la
administracin de lquidos (solucin cristaloide isotnica
en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificacin rpida
del shock obstructivo con la evaluacin secundaria y las
pruebas diagnsticas es decisiva para la efectividad del
tratamiento. Los principales objetivos del manejo del shock
obstructivo son:

Id en tificar e
interven ir
Shock obstructivo

Corregir la causa de la obstruccin del gasto cardaco


Restablecer la perfusin tisular

Principios generales de manejo


Adems de las consideraciones especficas para la
etiologa de la obstruccin, siga los principios del manejo
inicial descritos en la seccin "Aspectos bsicos del
manejo del shock".

Manejo especfico del taponamiento cardaco


El taponamiento cardaco est ocasionado por la
acumulacin de lquidos, sangre o aire en el espacio
pericrdico. Esta acumulacin limita el retorno venoso
sistmico, afecta al llenado ventricular y reduce el gasto
cardaco. El resultado favorable requiere la inmediatez
de la identificacin y del tratamiento. Los nios con
taponamiento cardaco pueden mejorar temporalmente
con la administracin de lquidos que aumenten el gasto
cardaco y la perfusin tisular hasta que se pueda realizar el
drenaje pericrdico.
Consulte a los especialistas apropiados (unidad de
cuidados intensivos peditrica, cardiologa peditrica,
ciruga peditrica). El drenaje pericrdico optativo
(pericardiocentesis) a menudo orientado por ecocardiografa
o radioscopia, debern realizarlo especialistas capacitados
y formados en este procedimiento. La pericardiocentesis
de emergencia puede realizarse en caso de paro cardaco
existente o inminente cuando hay sospechas fundadas de
taponamiento pericrdico.

Manejo especfico del neumotrax a tensin


El neumotrax a tensin se caracteriza por la acumulacin
de aire a presin en el espacio pleural. Evita que el pulmn
se expanda correctamente y presiona el corazn y las
venas principales. El resultado favorable depende de la
inmediatez del diagnstico y del tratamiento urgente.
El tratamiento del neumotrax a tensin es la
descompresin inmediata con aguja seguida de
toracotoma para la colocacin de tubo torcico a la
mayor brevedad. Un proveedor formado puede realizar
rpidamente una descompresin con aguja insertando
un catter sobre aguja con dimetro 18 a 20 por encima
de la tercera costilla superior del nio (segundo espacio
intercostal) en la lnea media clavicular. Un chorro de aire es
signo de que la descompresin con aguja se ha realizado
correctamente. Esto indica que
la presin acumulada en el espacio pleural est saliendo.

La identificacin y correccin inmediatas de la causa subyacente de la obstruccin


podran salvar la vida, ya que los nios con shock obstructivo pueden progresar a
insuficiencia cardiopulmonar y, de esta afeccin, rpidamente a paro cardaco.

Manejo especfico de lesiones ductusdependientes

Manejo especfico de la embolia pulmonar


masiva

Las lesiones ductus-dependientes son un grupo de


anomalas cardacas congnitas. Estas anomalas derivan
en un flujo sanguneo pulmonar o sistmico que debe pasar
a travs de un ductus arterioso permeable.

La embolia pulmonar masiva es un bloqueo repentino en


la arteria pulmonar de la rama principal o grande. Este
bloqueo suele estar causado por un cogulo que ha llegado
a los pulmones procedente de otra parte del cuerpo. El
bloqueo tambin puede obedecer a otras sustancias,
como grasa, aire, lquido amnitico, fragmento de catter
o material inyectado. El flujo sanguneo por la circulacin
pulmonar al hemicardio izquierdo est obstruido, lo que
ocasiona una disminucin en el llenado del hemicardio
izquierdo y un gasto cardaco inadecuado.

El flujo sanguneo pulmonar ductus-dependiente suele


incluir una obstruccin grave en el flujo sanguneo
pulmonar del ventrculo derecho, de forma que todo el
flujo sanguneo pulmonar fluye desde la aorta a travs del
ductus arterioso. Cuando el ductus comienza a cerrarse,
el lactante presenta un cuadro ciantico e hipoxmico
importante.
El flujo sanguneo sistmico ductus-dependiente consiste
en una obstruccin del flujo de salida a travs o desde el
lado izquierdo del corazn a la aorta. En estos pacientes,
el flujo sanguneo sistmico debe proceder del ventrculo
derecho y la arteria pulmonar hasta la aorta. En estos
pacientes, cuando el ductus comienza a cerrarse (durante
los primeros das o semanas de vida), se desarrollan
los signos de shock con un grave deterioro en la mala
perfusin.
Para cualquier lactante con flujo sanguneo sistmico o
pulmonar ductus-dependiente, el tratamiento inmediato
con una infusin continua de prostaglandina Ei (PGEi)
para restablecer la persistencia de la permeabilidad ductal
podra salvarle la vida.
Una infusin de PGEi restablece la persistencia del
conducto.
Otras acciones para el manejo de las lesiones obstructivas
ductus-dependientes son:
Ventilacin asistida con administracin de O2
Ecocardiografa de diagnstico y consulta al experto
para orientar el tratamiento
Administracin de agentes inotrpicos para mejorar la
contractilidad miocrdica
Administracin juiciosa de lquidos para mejorar el
gasto cardaco
Correccin de las alteraciones metablicas, incluida la
acidosis metablica

El tratamiento inicial se basa en el mantenimiento,


incluida la administracin de O2, la ventilacin asistida y la
administracin de lquidos si el nio recibe una perfusin
deficiente. Consulte a un especialista que pueda realizar
una ecocardiografa, una exploracin con tomografa
computerizada (TAC) con contraste IV o una angiografa
para confirmar el diagnstico. Los anticoagulantes
(heparina, enoxaparina) son el tratamiento definitivo para
la mayora de nios con embolia pulmonar que no estn
en shock. Los anticoagulantes no son de accin rpida
para eliminar la obstruccin, por eso considere el uso
de agentes trombolticos (por ejemplo, activador tisular
del plasmingeno recombinante [rtPA]) en nios con
insuficiencia cardiovascular grave.
La angiografa por TAC es la prueba diagnstica de
eleccin porque se puede obtener rpidamente y no
requiere angiografa invasiva. Otras pruebas diagnsticas
tiles son gases arteriales, hemograma completo, dmeros
D, ECG, radiografa de trax, gammagrafa de perfusinventilacin y ecocardiografa.

Diagrama de flujo de manejo del shock


Diagram a efe flujo efe m anejo del shock
Oxgeno
Oximetra de pulso
Monitor de ECG

Acceso IV/IO
SVB/BLS segn se indica
Prueba rpida de glucosa

Shock hipovolmico
Manejo especfico para determinados estados
No h e m o rrg ico

H em o rrg ico

Bolo de 20 ml/kg (solucin salina normal o de lactato


sdico compuesto), repetir en caso necesario
Considerar coloides

Controlar la hemorragia externa


Bolo de 20 ml/kg de SN/RL, repetir 2 o 3 veces segn
sea necesario
Transfundir concentrado de glbulos rojos segn se
indica

Shock distributivo
Manejo especfico para determinados estados
S p tico

A n a fil c tic o

Algoritmo de manejo:
Shock sptico

N eu ro g n ico

Adrenalina intramuscular (o autoinyector)


Bolos de lquidos (20 ml/kg de SN/RL)
Salbutamol
Antihistamnicos, corticosteroides
Infusin de adrenalina

20 ml/kg de bolo (solucin salina


normal o de lactato sdico com
puesto), repetir en caso necesario
Vasopresor

Shock cardiognico
Manejo especfico para determinados estados
O tros (por e je m p lo , c o ro n a rio p a ta ,
m io c a rd itis , m io c a rd io p a ta , in toxicacin)

B ra d ia rritm ia /ta q u ia rritm ia


Algoritmos de manejo:
Bradicardia
Taquicardia con perfusin deficiente

Bolo de 5 a 10 ml/kg de SN/LR, repetir en caso necesario


Infusin vasoactiva
Considere la posibilidad de consultar al especialista

Shock obstructivo
Manejo especfico para determinados estados
Ductus-dependiente
(obstruccin de fliyo de
salida de VI)
Prostaglandina Ei
Consulte al experto

Figura 2 .

N eu m o t rax
a ten si n
Descompresin
con aguja
Tubo por toracostoma

Diagrama de flujo de manejo del shock.

Tap o n am ien to
card aco
Pericardiocentesis
Bolo de 20 ml/kg de
SN/RL

E m bolia
p u lm o n ar

20 ml/kg de bolo (solu


cin salina normal o
de lactato sdico com
puesto), repetir en caso
necesario
Considere trombolticos,
anticoagulantes
Consulte al experto

Lista de lecturas recomendadas


Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for
resuscitation in children with severe infection and shock:
systematic review. BMJ. 2010;341 :c4416.

Ceneviva, G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemo


dynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock.
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Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA,
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G,
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Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon
N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta
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Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B,
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Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H,
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N EngI J Med. 2008;358:111 -124.

Reanim acin cardiopuintonar


extracorprea (ECPR)
Consulte la seccin Soporte vital extracorpreo (SVEC/
ECLS)/Reanimacin cardiopulmonar extracorprea (ECPR)
en la Lista de lecturas recomendadas del apartado 10:
Reconocimiento y manejo del paro cardaco.

Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias

Recursos para el manejo de las


emergencias circulatorias
Acceso intraseo

Procedim iento (tibia proxim ai)

La canulacin intrasea (10) es un mtodo relativamente


simple y efectivo para establecer rpidamente un acceso
vascular para la administracin de medicacin o lquidos
en situaciones de emergencia. Proporciona acceso a
un plexo venoso de la mdula sea no colapsable, que
sirve como va rpida, segura y fiable de administracin
de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la
reanimacin. El acceso intraseo se puede lograr en nios
de todas las edades en unos 30 a 60 segundos. En algunas
circunstancias, (p. ej. paro cardaco o shock grave con
vasoconstriccin importante), podra ser la primera opcin
de acceso vascular. La medicacin y los lquidos pueden
llegar a la circulacin central segundos despus de haberse
administrado por va intrasea. Si el acceso vascular
perifrico no es posible en nios con shock hipotenso o
compensado, dispngase a establecer un acceso intraseo
tan pronto como sea necesario.

Use el siguiente procedimiento para establecer el acceso 10.

Lugares para e l acceso intraseo


Muchos lugares son apropiados para la infusin intrasea.
Suele usarse la tibia proximal, justo debajo de la placa
epifisaria. Otros lugares son la tibia distal, justo por
encima del malolo interno, el fmur distal y la espina
ilaca anterosuperior. Se han aprobado para su uso nuevos
dispositivos, como el taladro 1 0 , en el hmero de nios
mayores, adolescentes y adultos.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el acceso intraseo incluyen:
Lesiones y fracturas cerca del lugar de acceso
Afecciones relacionadas con huesos frgiles (p. ej.:
osteogenia imperfecta)
Intentos anteriores de establecer el acceso en el
mismo hueso
Evite la canulacin 10 si hay infeccin en los
tejidos de la zona.

Accin
Para establecer el acceso en la tibia
proximal, coloque la pierna ligeramente
rotada hacia fuera.
Identifique la tuberosidad de la tibia
justo bajo la articulacin de la rodilla.
El lugar de insercin es la parte plana de
la tibia, aproximadamente de 1 a 3 cm
(aproximadamente 1 dedo) por debajo de
esta prominencia sea hacia la cara interna
(Figura 1).
Siga siempre precauciones universales
al intentar obtener el acceso vascular.
Desinfecte la piel y el rea circundante.
Deje el estilete en la aguja durante la
insercin para evitar que la aguja se
obstruya con hueso o tejido.
Inmovilice la pierna en una superficie firme.
No coloque la mano detrs de la pierna.
Nota: si no se dispone de aguja 10 estndar
ni aguja para mdula sea, se puede usar
una aguja hipodrmica de calibre grande
(18 mnimo), pero la luz de la aguja podra
obstruirse con el hueso o la mdula sea
durante la insercin. En una emergencia,
puede usar agujas para mdula sea cortas
de dimetro grande con estiletes internos,
pero se doblan fcilmente. Una pinza
hemosttica puede servir para estabilizar la
aguja durante la insercin.
Inserte la aguja a travs de la piel
en la cara anterointerna de la tibia,
perpendicular a la tibia. As no lesionar la
placa epifisaria.
Aplique un movimiento circular suave pero
firme.
Contine insertando la aguja por el hueso
cortical hasta que note una disminucin
repentina en la resistencia por la entrada
de la aguja en la mdula sea. Si la aguja
se coloca correctamente, debe quedarse
fija por s sola fcilmente.
(continuacin)

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(continuacin)

Lactante

Tuberosidad
tibial
Ruta de acceso 10
(por debajo e interna con
respecto a la tuberosidad
tibial)

Adolescente
Tuberosidad tibial

Lugar de acceso l o \

Lugar de acceso 10

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Espina (laca
anterosuperior

Espina ilat
posterosu

Ubicacin
_en la tibia
^distal para
nios
mayores

Lactante

Nio

Figura 1 .

Ubicacin para la insercin intrasea. A, Marcas anatmicas generales para el acceso 10 en la pierna de un lactante.

B, Ubicaciones para el acceso 10 en la tibia proximal y el fmur distal en nios mayores. C, Ubicacin para el acceso 10 en la
cresta ilaca. D, Ubicacin para el acceso 10 en la tibia distal. E, Tcnica de inmovilizacin de la pierna mientras gira la aguja 10
para introducirla en la pierna del lactante.

Retire el estilete y conecte una jeringa.


Si la mdula sea y la sangre se aspiran en el cono de salida de la aguja, la colocacin es correcta. La sangre
se podr enviar al laboratorio para su anlisis. (Nota: la sangre o la mdula sea podran no aspirarse.)
Inyecte un pequeo volumen de solucin salina. Debera inyectarse fcilmente. Compruebe si hay
hinchazn en el lugar de insercin o en la cara posterior, en el lado contrario de la insercin. (La
tumefaccin puede aparecer si la aguja est muy profunda y penetra por el hueso cortical posterior.)
Para estabilizar la aguja, ponga esparadrapo por el reborde. Tambin podra necesitar gasas en ambos lados
para sujetar la aguja.
Con esparadrapo, fije el tubo IV a la piel para evitar que se tense y que la aguja se mueva.
El lquido se puede administrar en infusin con una jeringa inyectada a una llave de 3 vas o por infusin a
presin. Si usa una bolsa de lquidos a presin, asegrese de que no entra aire en el sistema.
La medicacin que pueda administrarse por va IV tambin admite la va 10, como infusiones de frmacos
vasoactivos, p. ej. goteo de adrenalina. A un bolo de medicacin deber seguir un bolo de solucin salina.

Despus efe la insercin


Tras la insercin de un catter/aguja 10, realice lo siguiente:
Compruebe el lugar frecuentemente por si hay signos
de tumefaccin o movimiento de la aguja; los lquidos
o frmacos administrados por una aguja desplazada

pueden ocasionar complicaciones graves


(p. ej.; necrosis tisular, sndrome compartimental.)
Las agujas 10 estn indicadas para usarse poco
tiempo, por lo general <24 horas. Un acceso vascular
para un perodo largo suele realizarse en una situacin
de cuidados intensivos.

Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias

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8
Reconocimiento y manejo de la bradicardia
Descripcin general

Preparativos para e l curso

En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo


de la bradicardia (frecuencia cardaca lenta) en lactantes y
nios con pulso palpable.

Se espera que sepa reconocer los ritmos de la bradicardia


y tratar al nio segn lo descrito en el algoritmo de
bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

Objetivos efe aprendizaje

Definiciones

Despus de estudiar este apartado, podr:

La bradicardia es una frecuencia cardaca lenta en


comparacin con la frecuencia normal para el grupo de edad
y nivel de actividad del nio. Vase el Apartado 2, Tabla 2:
Frecuencia cardaca normal (latidos por minuto) por edad.

Describir cundo la bradicardia requiere intervencin


inmediata
Describir los pasos iniciales para estabilizar a un nio
con compromiso cardiopulmonar
Saber cundo iniciar la RCP en un nio con bradicardia
Manejar a un nio de la forma descrita en el algoritmo
de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin
Seleccionar la medicacin apropiada para tratar la
bradicardia sintomtica

Concepto crtico
Bradicardia sintomtica
y compromiso
cardiopulmonar

Dato fundam ental


Evaluacin del ritmo
y de la frecuencia
cardaca

La bradicardia es un signo claro de paro cardaco inminente


en lactantes y nios, especialmente si est asociada
a hipotensin, hipoxia y acidosis. Si, a pesar de una
oxigenacin y ventilacin adecuadas, la frecuencia cardaca
es <60 Ipm en un lactante o nio con signos de una
perfusin tisular deficiente, inicie la RCP.

La bradicardia sintomtica es una frecuencia cardaca ms lenta de lo normal para


el grupo de edad del nio (normalmente <60 Ipm) asociada a una compromiso
cardiopulmonar
La compromiso cardiopulmonar se define como signos de shock (por ejemplo,
hipotensin, mala perfusin deficiente, estado mental alterado, es decir, menor nivel
de consciencia) combinados con insuficiencia o dificultad respiratoria.
Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardaca en un nio con
enfermedades o lesiones graves:
El ritmo inicial y la frecuencia cardaca usual del nio
El estado clnico y el nivel de actividad del nio (incluida la funcin cardaca inicial)
Los nios con cardiopata congnita podran padecer anomalas de conduccin
subyacentes. Interprete el ritmo y la frecuencia cardaca del nio comparndolos con
su ritmo y frecuencia cardaca iniciales. Los nios con mala funcin cardaca son ms
propensos a arritmias sintomticas que los que tienen buena funcin cardaca.

La hipoxia tisular es la principal causa de bradicardia


sintomtica en nios. Por tanto, la bradicardia sintomtica en
nios suele ser el resultado de (y no la razn de) insuficiencia
respiratoria e hipoxemia progresivas. Las prioridades en el
manejo y la evaluacin iniciales deben ser mantener la va
area y ofrecer ventilacin y oxigenacin adecuadas.

Caractersticas dei ECG de ia


bradicardia

La bradicardia puede clasificarse como:

Las caractersticas del ECG de la bradicardia incluyen:

Bradicardia primaria
Bradicardia secundaria
La bradicardia primaria es resultado de una afeccin
cardaca adquirida o congnita que ralentiza la frecuencia
de despolarizacin espontnea de las clulas del
marcapasos normal del corazn o la conduccin lenta por
el sistema de conduccin del corazn. Las causas de la
bradicardia primaria incluyen:
Anomala congnita del marcapasos o del sistema de
conduccin del corazn
Lesin quirrgica del marcapasos o del sistema de
conduccin
Miocardiopata
Miocarditis
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que
alteran la funcin normal del corazn (es decir, ralentizan
la conduccin o los ndulos sinoauriculares por la unin
auriculoventricular [AV]). Las causas de la bradicardia
secundaria incluyen:
Hipoxia
Acidosis
Hipotensin
Hipotermia
Efectos de frmacos

Reconocimiento de la bradicardia
Signos y sntom as de la bradicardia
El gasto cardaco (volumen de sangre que el corazn
bombea por minuto) es igual al volumen sistlico (volumen
de sangre bombeada con cada latido) multiplicado por la
frecuencia cardaca (nmero de latidos por minuto).
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
Cuando la frecuencia cardaca disminuye, el gasto cardaco
solo se puede mantener si se aumenta el volumen sistlico.
Ya que la capacidad del corazn para aumentar el volumen
sistlico es limitada (especialmente en los lactantes), el
gasto cardaco normalmente se reduce con la bradicardia.
Una frecuencia cardaca extremadamente lenta ocasiona
un gasto cardaco muy bajo que puede amenazar la vida y
propiciar una compromiso cardiopulmonar. Los signos de
compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son:
Hipotensin
Nivel de consciencia disminuido
Shock

Perfusin deficiente a los rganos vitales


Insuficiencia y dificultad respiratoria
Colapso sbito

Frecuencia
cardaca

Frecuencia cardaca lenta en


comparacin con la frecuencia normal
de la edad

Ondas P

Podran o no estar visibles

Complejo
QRS

Estrecho o ancho (segn el origen del


marcapasos o el lugar de la lesin del
sistema de conduccin)

Onda P y
complejo
QRS

Podran no estar relacionados (es decir,


disociacin AV)

Consulte "Repaso del reconocimiento del ritmo" del


Apndice para obtener ejemplos.

Tipos de bradiarritm ias


La bradicardia asociada a una alteracin del ritmo (arritmia)
se denomina bradiarritmia. Dos tipos de bradiarritmias
comunes en nios son la bradicardia sinusal y el bloqueo
AV. Estas se describen con mayor detalle en la siguiente
seccin. Otros tipos de bradiarritmias son paro del nodo
sinusal con ritmos de escape ventricular, auricular o de la
unin. Son ritmos ms complejos y no se tratan en el curso
del proveedor de SVAP/PALS.

Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es una frecuencia de descarga
en el nodo sinusal ms lenta de lo normal para la edad
del nio (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardaca normal (latidos por minuto) por edad). La
bradicardia sinusal no es necesariamente problemtica.
Suele presentarse en nios sanos en reposo cuando los
requerimientos metablicos del cuerpo son relativamente
lentos (por ejemplo, durante el sueo). Los deportistas con
buenas condiciones fsicas suelen presentar bradicardia
sinusal porque tienen un volumen sistlico alto y un
mayor tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal
tambin se puede desarrollar como respuesta a la hipoxia,
la hipotensin y la acidosis. Como se ha explicado
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia
respiratoria progresiva y puede ser un indicio de paro
cardaco inminente. La bradicardia sinusal tambin puede
deberse a efectos de frmacos. Por tanto, la evaluacin de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluacin del
estado clnico del nio.
En raras ocasiones, los nios con bradicardia primaria
padecen un trastorno intrnseco del nodo sinusal que

Reconocimiento y manejo de la bradicardia

afecta a su capacidad para despolarizar de manera eficaz.


Estos nios suelen presentar antecedentes de ciruga por
cardiopata congnita compleja. Otras causas de trastornos
del nodo sinusal incluyen anomalas congnitas del sistema
de conduccin, miocardiopatas y miocarditis.

Bloqueo AV
Un bloqueo AV es una alteracin de la conduccin elctrica
por el nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente
manera:
Primer grado: un intervalo PR prolongado que
representa una conduccin ralentizada por el nodo AV
(Figura 1A).
Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de
todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los
ventrculos. Este bloqueo puede adems clasificarse
como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o
Mobitz tipo II.

C ausas

- El bloqueo AV Mobitz tipo I (tambin conocido


como fenmeno de Wenckebach) suele producirse
en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongacin
progresiva del intervalo PR hasta que un impulso
auricular no se conduce a los ventrculos (Figura 1B).
La onda P correspondiente al impulso auricular no
precede a un complejo QRS. El ciclo suele repetirse.
- El bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II
(Figura 1C) ocurre por debajo del nivel del nodo AV.
Se caracteriza por la no conduccin de algunos
impulsos auriculares al ventrculo sin cambios en el
intervalo PR de impulsos conducidos. Por lo general,
hay una proporcin coherente de despolarizaciones
auriculares con respecto a las ventriculares,
normalmente 2 despolarizaciones auriculares por
cada despolarizacin ventricular.
Tercer grado: ninguno de los impulsos auriculares se
conduce a los ventrculos. Este bloqueo tambin se
denomina bloqueo cardaco completo o bloqueo AV
completo (Figura 1D).
C a ra c te rs tic a s

S n to m as

Primer grado

Nota: puede darse en nios


sanos
Enfermedad del nodo AV
intrnseca
Tono vagal mejorado
Miocarditis
Alteraciones en el nivel de
electrolitos
(p. ej. hiperpotasemia)
Hipoxemia
Infarto de miocardio
Ciruga cardaca
Frmacos (p. ej.:
bloqueadores de canales
de calcio, bloqueos betaadrenrgicos, digoxina)
Fiebre reumtica aguda

Intervalo PR prolongado

Asintomtico

Segundo grado
Mobitz tipo I
(fenmeno de
Wenckebach)

Nota: puede darse en nios


sanos
Frmacos (p. ej.:
bloqueadores de canales
de calcio, bloqueos betaadrenrgicos, digoxina)
Cualquier estado que
estimula el tono vagal
(parasimptico)
Infarto de miocardio

Prolongacin progresiva del


intervalo PR hasta que la onda
P no se conduce; el ciclo se
suele repetir

Puede producir aturdimiento


ocasional (sensacin de
desmayo)

Segundo grado
Mobitz tipo II

Suele deberse a anomalas


intrnsecas del sistema de
conduccin
Rara vez est ocasionado
por frmacos o un aumento
del tono parasimptico
Ciruga cardaca
Infarto de miocardio

Algunas pero no todas las


ondas P se bloquean antes de
llegar al ventrculo (el intervalo
PR es constante); a menudo,
se conduce una onda P de
cada dos (bloqueo 2 :1 )

Puede causar:
Irregularidades en el latido
cardaco (palpitaciones)
Presncope (aturdimiento)
Sncope

(continuacin)

(continuacin)

Tercer grado

Figura 1 .

C ausas

C a ra c te rs tic a s

Enfermedad o lesin comn


del sistema de conduccin
que incluye miocarditis
Ciruga cardaca
Bloqueo AV completo
congnito
Infarto de miocardio
Tambin puede resultar
de un aumento del tono
parasimptico, efectos de
frmacos txicos o hipoxia/
acidosis grave

No hay relacin entre las


ondas P y los complejos
QRS
Los impulsos auriculares no
llegan a los ventrculos
Ritmo ventricular mantenido
por un marcapasos inferior

Los sntomas ms frecuentes


son:
Fatiga
Aturdimiento
Sncope

Bloqueos AV A, Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado. B, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I (fenmeno de

Wenckebach). C, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II. D, Bloqueo AV de tercer grado.

OD

S n to m as

Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Manejo: algoritmo de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin


Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te
M antenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario
Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitor de la presin arterial y oximetra
Va IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

No

C on tin a
el c o m p ro m is o
c a rd io v a s c u la r?

C o m p ro m is o c a rd io p u lm o n a r
Hipotensin
Estado mental alterado agudo
Signos de shock

S
R C P si FC < 6 0 cp m
con mala perfusin a pesar
de oxigenacin y ventilacin

4a
Siga el A B C de
la reanimacin
Administre
oxgeno
Observe
Considere la
posibilidad de
consultar al
especialista

D o s is /D e ta lle s

No

P e rs is te la
b ra d ic a rd ia ?

S
A d ren alin a
A tro p in a para un aum ento del tono
vagal o bloqueo AV primario
Considere estimulacin transtorcica/
m arcapasos transcutneo
Trate las causas subyacentes

T
Si se d e s a rro lla un paro c a rd a c o sin pulso, va y a a la
s e c ci n A lg o ritm o d e p aro c a rd a c o

A d re n a lin a , dosis IV /IO :


0,01 m g/kg (0,1 ml/kg de una
concentracin de 1:10 000).
Repita cada 3 o 5 minutos.
Si la va IV/IO no est
disponible pero el tubo
endotraqueal (ET) est en
posicin, puede administrar
una dosis ET: 0,1 mg/kg
(0,1 ml/kg de 1:1000).
A tro p in a , dosis IV /IO :
0,02 m g/kg. Puede repetir
una vez.
Dosis mnima de 0,1 mg y
dosis nica mxim a de 0,5 mg.

2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 2 .

Algoritmo de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

El algoritmo de bradicardia peditrica (Figura 2) presenta


los pasos para la evaluacin y el tratamiento de nios
con bradicardia sintomtica (bradicardia con pulso y
mala perfusin). Consulte el cuadro Concepto crtico
de la seccin "Definiciones" anterior para obtener

ms informacin sobre la bradicardia sintomtica y la


compromiso cardiopulmonar. En el siguiente texto, los
nmeros de los cuadros hacen referencia a los cuadros
correspondientes en este algoritmo.

<n>

Id en tificar y tra ta r ia causa


subyacente (Cuadro 1)
Cuando identifique la bradicardia sintonntica con
compromiso cardiopulmonar, el manejo inicial puede incluir
lo siguiente, aunque las prioridades son la oxigenacin y
ventilacin inmediatas:
Apertura de
la va A re a

B uena
ventilacin

Circulacin

Reevaiuar (Cuadro 2)
Reevale para determinar si la bradicardia y la compromiso
cardiopulmonar continan a pesar de la ventilacin y
oxigenacin adecuadas.
B rad icard ia
y co m p rom iso
card io p u im o n ar?

Mantenga la va area (coloque al


nio o deje que se ponga en posicin
cmoda) o abra la va area (realice
una maniobra de apertura manual de la
va area) si es necesario.
Administre O2 en concentraciones
altas; use una mascarilla de no
reinhalacin si es posible.
Asista la ventilacin (p. ej.: ventilacin
con dispositivo de bolsa mascarilla).
Conecte una oximetra de pulso para
valorar la oxigenacin.
Monitorice la presin arterial y evale
la perfusin.
Conecte un monitor/desfibrilador
(con marcapasos transcutneo si es
posible).
Establezca un acceso vascular
(IV o 10).
Compruebe la posicin del parche
de desfibrilacin y el contacto
con la piel para garantizar que no
hay artefactos y que el registro es
preciso.
Registre un ECG de 12 derivaciones
si est disponible (para un anlisis
posterior).
Obtenga pruebas de laboratorio
apropiadas (p. ej.: potasio,
glucosa, calcio ionizado, magnesio,
gasometra para pH, toxicologa).

La evaluacin de un cardilogo peditrico puede ser


beneficiosa para un nio con bradicardia primaria. Sin
embargo, ante la presencia de sntomas, no retrase el
tratamiento de urgencia, incluida la RCP de calidad.

Concepto crtico
Reevale para
comprobar si
hay compromiso
cardiopulmonar
Dato fundam ental
Realice RCP de calidad

M an ejo

No

Vaya al Cuadro 4a. Mantenga


la va area, respiracin
y circulacin segn sea
necesario, administre
O2 adicional y realice
reevaluaciones frecuentes.
Considere la posibilidad de
consultar al especialista.

Vaya al Cuadro 3. Realice la


RCP si la frecuencia cardaca
es <60 Ipm con signos de
perfusin deficiente, a pesar de
una oxigenacin y ventilacin
adecuadas.

Si ia respiracin y perfusin son


adecuadas (Cuadro 4a)
Si los pulsos, la perfusin y las respiraciones son
adecuados, no se necesita tratamiento de urgencia.
Monitorice y contine la evaluacin.

Si ia bradicardia y ia compromiso
cardiopuim onar persisten: re a iiza r ia
RCP (Cuadro 3)
Si la bradicardia est asociada a compromiso
cardiopulmonar (cuadro Concepto crtico) y si la frecuencia
cardaca es <60 Ipm a pesar de una oxigenacin y
ventilacin efectivas, inicie las compresiones torcicas
y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el
tratamiento con frmacos y una posible electroestimulacin
(Cuadro 5). Reevale al nio frecuentemente para confirmar
la respuesta al tratamiento.

Reevale al nio para descartar signos de compromiso cardiopulmonar, como:


Hipotensin
Alteracin importante del estado de consciencia
Signos de mala perfusin

Durante la RCP, comprima rpido (100 compresiones por minuto como mnimo);
comprima fuerte (al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax); permita la
descompresin torcica completa tras cada compresin; minimice las interrupciones
entre cada compresin; evite ventilar en exceso.

Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Reevaluar e l ritm o (Cuadro 4)


Reevale para determinar si la bradicardia y compromiso
cardiopulmonar continan a pesar de ofrecer oxigenacin,
ventilacin y RCR
B rad icard ia
y co m p ro m iso
card io p u lm o n ar?
No

Vaya al Cuadro 4a. Mantenga


la va area, respiracin y
circulacin segn sea necesario,
administre O2 adicional y realice
reevaluaciones frecuentes.
Considere la posibilidad de
consultar al especialista.
Vaya al Cuadro 5. Administre
la medicacin y considere la
electroestimulacin cardaca.

la atropina en vez de adrenalina en estas situaciones


se basan en que la adrenalina puede causar arritmias
ventriculares si el miocardio tiene una anomala crnica o
hipxica/isqumica. Si el nio no responde a la atropina
en estas situaciones, entonces deber usar adrenalina. La
atropina no est indicada para el bloqueo AV causado por
bradicardia secundaria (esto es, causas tratables como
hipoxia o acidosis).
La atropina puede usarse para el tratamiento de un
bloqueo AV de segundo grado (tipos I y II de Mobitz) y un
bloqueo AV de tercer grado. El profesional de la salud debe
reconocer, sin embargo, que el bloqueo AV sintomtico
puede no responder a la atropina y que el nio puede
necesitar una electroestimulacin.
La atropina o los frmacos similares a la atropina se utilizan
a menudo de forma profilctica en los nios ms pequeos
para evitar la bradicardia de causa vagal durante los
intentos de intubacin endotraqueal.
A tro p in a

A dm inistrar m edicacin (Cuadro 5)


Si la bradicardia y la compromiso cardiopulmonar
continan a pesar de la oxigenacin, ventilacin y RCP,
administre adrenalina. Considere administrar atropina.

V a
IV/IO

Adrenalina
La adrenalina est indicada para bradicardia sintomtica que
persiste a pesar de una ventilacin y oxigenacin efectivas.
La adrenalina tiene actividad alfa- y beta-adrenrgica. La
actividad beta-adrenrgica aumenta la frecuencia y el gasto
cardaco y la alfa-adrenrgica causa vasoconstriccin. La
accin de la adrenalina y otras catecolaminas se puede
reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento
de la va area, ventilacin, oxigenacin y perfusin (con
compresiones torcicas) es esencial.
IV/IO

0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 ml/kg)

ET

0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg)


Repita cada 3 a 5 minutos segn sea necesario.

Para la bradicardia persistente, considere una infusin


continua de adrenalina (0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto). Una
infusin continua de adrenalina podra servir, sobre todo si
el nio ha respondido a un bolo de adrenalina. Dosifique la
infusin segn la respuesta clnica.

Atropina
El sulfato de atropina es un frmaco parasimpaticoltico
(o anticolinrgico) que acelera los marcapasos sinusales o
auriculares y facilita la conduccin AV. Administre atropina
en vez de adrenalina para la bradicardia causada por un
aumento del tono vagal, una reaccin adversa a frmacos
clorinrgicos (por ejemplo, organofosforadoss), o un
bloqueo AV completo. La atropina (y la electroestimulacin)
son preferibles a la adrenalina como la primera opcin
de tratamiento del bloqueo AV sintomtico debido a una
bradicardia primaria. Los fundamentos para el uso de

D osis
Primera dosis de 0,02 mg/kg;
mnimo 0,1 mg (dosis
nica mxima de 0,5 mg)
Puede repetirse la dosis
trascurridos 5 minutos
(dosis nica mxima de
0,5 mg)
Nota: pueden requerirse
dosis mayores para
la intoxicacin por
organofosforados.

ET
Nota: es preferible la
administracin IV/IO, pero
si no est disponible,
la atropina puede
administrarse por un
tubo ET. Debido a que la
absorcin de la atropina
administrada por el tubo
endotraqueal es poco
fiable, puede necesitarse
una dosis mayor (2 3
veces la dosis IV).

0,04 a 0,06 mg/kg

Tenga en cuenta que las dosis pequeas de atropina


pueden producir bradicardia paradjica; por este motivo,
se recomienda una dosis mnima de 0,1 mg. Despus de la
administracin de atropina, se puede producir taquicardia,
pero el paciente peditrico tolera normalmente bien la
taquicardia inducida por la atropina.

Considerar ia eiectroestim uiacin


cardaca (Cuadro 5)
La electroestimulacin cardaca temporal puede salvar
la vida en algunos casos de bradicardia causada por un

bloqueo AV completo o por una funcin anormal del nodo


sinusal. Por ejemplo, la electroestimulacin est indicada
para el bloqueo AV despus de una correccin quirrgica
de cardiopata congnita.

Tratar las causas subyacentes (Cuadro 5)


Identifique y trate las causas potencialmente reversibles
y las circunstancias especiales que puedan causar la
bradicardia. Las dos causas potencialmente reversibles
ms comunes de bradicardia son la hipoxia y el incremento
del tono vagal. Tenga en cuenta que despus de un
trasplante cardaco, las fibras de los nervios simpticos
no estn conectadas al corazn, por lo que la respuesta a
los frmacos simpaticomimticos puede ser impredecible.
Por este mismo motivo, los frmacos anticolinrgicos
como la atropina pueden resultar ineficaces. En estos
pacientes, puede estar indicado el uso temprano de la
electroestimulacin cardaca.
Trate las causas potencialmente reversibles de bradicardia
de la forma siguiente:
C ausa
re v e rs ib le

T ra ta m ie n to

Hipoxia

Administre una alta concentracin de


O2 adicional con ventilacin asistida
en caso necesario.

Hidrogenin
(acidosis)

Administre ventilacin para tratar la


acidosis respiratoria secundaria a
la hipercapnia. Considere el uso de
bicarbonato sdico en los casos de
acidosis metablica grave.

Hiperpotasemia

Restablezca la concentracin normal


de potasio.

Hipotermia

Caliente, pero evite la hipertermia, si


el paciente ha experimentado un paro
cardaco.

Bloqueo AV

Toxinas/
sustancias
txicas/
frmacos

Para el bloqueo AV, considere el uso


de atropina, frmacos cronotrpicos y
electroestimulacin. Consulte con un
experto.
Trate con un antdoto especfico
y ofrezca cuidados de apoyo.
Algunas causas toxicolgicas de las
bradiarritmias son:
Inhibidores de colinesterasa
(organofosforados, carbamatos
y agentes con accin a nivel del
sistema nervioso)
Bloqueadores de canales de calcio
Bloqueos beta-adrenrgicos
Digoxina y otros glucsidos
cardacos
Clonidina y otros agonistas
adrenrgicos as de accin central
Opiceos
Succinilcolina
(continuacin)

(continuacin)
C ausa
re v e rs ib le
Traumatismo

T ra ta m ie n to
Traumatismo craneoenceflico:
la bradicardia en un nio con
traumatismo craneoenceflico es
un signo sospechoso de presin
intracraneal (PIC) elevada. Administre
oxigenacin y ventilacin, e
hiperventile si se desarrollan signos
de herniacin inminente. Consiga la
ayuda de un experto inmediatamente
para eliminar el incremento de la PIC.

Paro cardiorrespiratoro (Cuadro 6)


Si se desarrolla un paro cardiorrespiratoro, inicie la RCP.
Acte segn el algoritmo de paro cardaco peditrico
(consulte el Apartado 10: "Reconocimiento y manejo del
paro cardaco").

Lista de lecturas recomendadas


Donoghue A, Berg RA, Hazinski MF, Praestgaard AH,
Roberts K, Nadkarni VM. Cardiopulmonary resuscitation for
bradycardia with poor perfusin versus pulseless cardiac
arrest. Pediatrics. 2009;124:1541-1548.
Drago F, Turchetta A, Calzolari A, Giannico S, Marianeschi S,
Di Donato R, Di Cario D, Ragonese P, Marcelletti C. Early
Identification of patients at risk for sinus node dysfunction
after Mustard operation. In tJ Cardio!. 1992;35:27-32.
Kugler JD. Sinus node dysfunction. In: Gillette PC, Garson
AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias, Electrophysiology and
Pacing. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1990:250-300.
Rein AJ, Simcha A, Ludomirsky A, Appelbaum A, Uretzky
G, Tamir I. Symptomatic sinus bradycardia in infants with
structurally normal hearts. J Pediatr. 1985;107:724-727.
Ross BD. First and second degree atrioventricular block.
In: Gillette PC, Garson AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias,
Electrophysiology and Pacing. Philadelphia, PA: WB
Saunders Co; 1990:301-305.
Waish CK, Krongrad E. Terminal cardiac electrical activity in
pediatric patients. Am J Cardiol. 1983;51:557-561.
Yabek SM, Dillon T, Berman W Jr, Vliand CJ. Symptomatic
sinus node dysfunction in children without structural heart
disease. Pediatrics. 1982;69:590-593.

9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia
Descripcin general
En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo
de la taquicardia (frecuencia cardaca rpida) en lactantes
y nios con pulso palpable y perfusin adecuada o
inadecuada. Los profesionales deben tratar rpidamente las
taquiarritmias sintomticas antes de que deriven en paro
cardaco o shock.

Las taquiarritmias son ritmos anmalos rpidos que tienen


su origen en las aurculas o ventrculos del corazn. Las
taquiarritmias se pueden tolerar sin sntomas durante un
periodo de tiempo variable. Sin embargo, las taquiarritmias
tambin pueden producir un compromiso hemodinmico
agudo como shock o una progresin hasta el paro cardaco.

Reconocimiento de taquiarritmias

Objetivos efe aprendizaje

Signos y sntomas

Despus de estudiar este apartado, podr:

Las taquiarritmias pueden causar signos y sntomas


inespecficos diferentes en funcin de la edad del nio.
Entre los signos clnicos se incluyen palpitaciones, mareos
y sncope. En los lactantes en casa, la taquiarritmia puede
no detectarse durante largos perodos (por ejemplo,
durante horas o das) hasta que el gasto cardaco se ve
significativamente comprometido y el lactante desarrolla
signos de insuficiencia cardaca congestiva, como irritabilidad,
alimentacin deficiente y respiracin rpida. Los episodios de
frecuencia cardaca extremadamente rpida pueden amenazar
la vida si el gasto cardaco se ve comprometido.

Diferenciar la taquicardia supraventricular (TSV) de la


taquicardia sinusal (TS)
Reconocer y manejar a un nio de la forma descrita en
el algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala
perfusin
Reconocer y manejar a un nio de la forma descrita
en el algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y
perfusin adecuada
Describir cundo y cmo deben usarse las maniobras
vagales, la adenosina y la cardioversin sincronizada
para el tratamiento de la TSV
Seleccionar las intervenciones adecuadas y consultar
con un experto el tratamiento de taquicardias
inestables

Preparativos para e l curso


Deber poder reconocer las taquiarritmias y manejar a un
nio de la forma descrita en los algoritmos para taquicardia
con pulso y perfusin deficiente y para taquicardia con
pulso y perfusin adecuada.

Taquiarritmias
La taquicardia es una frecuencia cardaca rpida en
comparacin con la frecuencia cardaca normal para la
edad del nio. Vase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La
taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a
la fiebre.

Los signos de inestabilidad hemodinmica asociados a las


taquiarritmias son:
Dificultad/insuficiencia respiratoria
Signos de shock (perfusin insuficiente de los rganos
vitales) con o sin hipotensin
Estado mental alterado (es decir, nivel de consciencia
disminuido)
Colapso sbito con pulsos rpidos y poco palpables

Efecto en e l gasto cardaco


Un incremento de la frecuencia cardaca puede producir un
mayor gasto cardaco, hasta un punto determinado.
Si este punto se supera (esto es, la frecuencia cardaca es
extremadamente rpida), el volumen sistlico se reduce
porque no hay tiempo suficiente para el llenado diastlico
de los ventrculos. El gasto cardaco disminuye entonces de
forma considerable. Adems, la perfusin coronaria (flujo

(Q )

sanguneo al msculo cardaco) se produce principalmente


durante la distole; la reduccin de la duracin de la
distole que se produce con una frecuencia cardaca muy
rpida disminuye la perfusin coronaria. Finalmente, una
frecuencia cardaca rpida incrementa la demanda del O2
miocrdico. En los lactantes, los episodios prolongados de
frecuencia cardaca rpida (TSV) pueden causar disfuncin
miocrdica, lo que generar insuficiencia cardaca
congestiva (ICC). En cualquier nio, una frecuencia cardaca
muy rpida puede producir un gasto cardaco inadecuado y,
en ltima instancia, shock cardiognico.

Caractersticas de la TS en el ECG
Entre las caractersticas de la TS en el ECG se incluyen:
Frecuencia
cardaca

Variabilidad latido a latido con cambios


en la actividad 0 nivel de esfuerzo
Normalmente <220/min en
lactantes
Normalmente <180/min en nios

Ondas P

Presentes/normales

Clasificacin de la taquicardia y las


taquiarritm ias

Intervalo PR

Constante, duracin normal

La taquicardia y las taquiarritmias se clasifican segn la


anchura del complejo QRS; las arritmias se dividen entre
las de complejo QRS estrecho y ancho:

Intervalo RR

Variable

Complejo QRS

Estrecho (<0,09 segundos)

Taquicardia supraventricular
C o m p lejo e s tre c h o
(< 0 ,0 9 segundos)

C o m p lejo an cho
(> 0 ,0 9 segundos)

Taquicardia sinusal (TS)

Taquicardia ventricular (TV)

Taquicardia
supraventricular (TSV)

Taquicardia
supraventricular (TSV) con
conduccin intraventricular
con aberrancia

Flter auricular

Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga
del nodo sinusal ms rpida de lo normal para la edad
del nio. Se desarrolla normalmente como respuesta
a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto
cardaco o del aporte de O2. La TS es una respuesta
fisiolgica normal y no se considera arritmia (Figura 1).
En la TS, la frecuencia cardaca no es fija, sino que vara
con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la
temperatura del nio), lo que afecta a la demanda de O2.
Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio,
dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (prdida
hemorrgica y no hemorrgica de lquido), shock,
fiebre, esfuerzo metablico, lesin, toxinas/sustancias
txicas/frmacos y anemia. El taponamiento cardaco,
el neumotorax a tensin y la tromboembolia son causas
menos comunes de TS.

Figura 1 .

La taquicardia supraventricular (TSV) es un ritmo rpido


anormal que se origina encima de los ventrculos. Su causa
ms comn es un mecanismo de reentrada que incluye
una va accesoria o el sistema de conduccin AV. La TSV
es la taquiarritmia ms comn que supone un riesgo
cardiovascular durante la lactancia. Los mecanismos que
pueden causar TSV son la reentrada de la va accesoria,
reentrada nodal, o foco auricular ectpico.
Entre los trminos obsoletos para la TSV se incluyen
taquicardia auricular paroxfstica y taquicardia
supraventricular paroxfstica. La TSV se denomin
paroxstica porque se produce de manera episdica (en
paroxismos). El ritmo rpido comienza y termina de manera
sbita, normalmente sin signos de alarma.

Presentacin clnica de la TSV


La TSV (Figura 2) es un ritmo rpido y regular que se
presenta a menudo de forma sbita y que puede ser
episdico. Durante los episodios de TSV, el funcionamiento
cardiopulmonar se ve determinado por la edad del nio, la
duracin de la taquicardia, la funcin ventricular previa y la
frecuencia ventricular. En los lactantes, la TSV puede estar
presente y pasar desapercibida durante largos perodos,
hasta que el gasto cardaco se ve significativamente
trastornado. Si la funcin miocrdica inicial se ve alterada
(por ejemplo, en un nio con cardiopata congnita o
miocardiopata), la TSV puede producir signos de shock en
un perodo de tiempo ms breve.

Taquicardia sinusal (frecuencia cardaca de 180/minuto) en un lactante de 10 meses febril.

Figura 2 .

TSV en un lactante de 10 meses.

En lactantes, la TSV se suele diagnosticar cuando se


desarrollan sntomas de ICC. Entre los signos y sntomas
comunes de TSV en lactantes se incluyen irritabilidad,
alimentacin deficiente, respiracin rpida, somnolencia
inusual, vmitos y un color de la piel plido, marmreo, gris
o ciantico. Entre los signos y sntomas comunes de TSV
en nios mayores se incluyen palpitaciones, respiracin
entrecortada, dolor o molestia torcicos, mareos y
desmayos.
La TSV es inicialmente bien tolerada por la mayora
de los lactantes y nios mayores. Sin embargo, puede
generar una ICC y evidencia clnica de shock cuando la
funcin miocrdica inicial se ve alterada (por ejemplo,
en un nio con cardiopata congnita o miocardiopata)
o en un lactante con episodios prolongados de horas a
das. En ltima instancia, la TSV puede causar colapso
cardiovascular.

Signos

(continuacin)
Circulacin

Taquicardia superior al rango tpico de


taquicardia sinusal y caracterizada por
una frecuencia fija o inicio repentino
Retraso en el tiempo de llenado capilar
Pulsos perifricos dbiles
Extremidades fras
Piel diafortica, plida, marmrea, gris
0 ciantica
Hipotensin
Distensin venosa yugular (difcil de
observar en los nios pequeos) si se
desarrolla ICC

D ficit
neurolgico

Estado mental alterado (es decir, nivel


de consciencia disminuido)
Somnolencia
Irritabilidad

Exposicin

Postergacin de la evaluacin de la
temperatura hasta que se siga el ABC
de la reanimacin

Caractersticas de la TSV en el ECG


Entre las caractersticas de la TSV en el ECG se incluyen:
La TSV puede reconocerse por su efecto en la mala
perfusin. La TSV con riesgo cardiopulmonar puede
producir los signos y sntomas siguientes:
Va A re a

B uena
respiracin

Frecuencia
cardaca

Normalmente >220/min en
lactantes

Va area por lo general permeable a


menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado

Normalmente >180/min en nios


Ondas P

Ausentes o anmalas (pueden aparecer


despus del complejo QRS)

Intervalo PR

Como las ondas P suelen estar


ausentes, no se puede determinar el
intervalo PR; en la taquicardia auricular
ectpica puede apreciarse un intervalo
PR breve

Intervalo RR

A menudo constante

Complejo
QRS

Normalmente estrecho; complejo ancho


poco comn

Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio
Ruido (o sibilancias en los lactantes) si
se desarrolla ICC
Respiracin con quejido si se
desarrolla ICC
(continuacin)

Falta de variabilidad latido a latido con


la actividad

(continuacin)

TSV de complejo estrecho


En ms del 90% de los nios con TSV, el connplejo QRS es
estrecho (Figura 2), es decir, <0,09 segundos.

C a ra c te rs tic a s

TSV de complejo ancho

Frecuencia
cardaca

La TSV con conduccin con aberrancia (poco connn en el


grupo de edad peditrica) produce un complejo QRS ancho
(esto es, >0,09 segundos). Esta forma de TSV ocurre ms
a menudo como resultado de bloqueo de rama relacionado
con la frecuencia (en los ventrculos) o de bloqueo de rama
preexistente. Puede tambin estar causado por una va
accesoria en la que los impulsos elctricos se conducen
desde las aurculas a los ventrculos a travs de la va
accesoria, en vez de a travs del nodo AV. El impulso
regresa despus a la aurcula a travs del nodo AV (o a
travs de una va accesoria diferente).

Lactante:
normalmente
>220 /minuto

Nio:
normalmente
<180/minuto

Nio:
normalmente
>180/minuto

Monitorizacin

Variabilidad en
la frecuencia
cardaca con
cambios en
el nivel de
actividad o
estimulacin;
ralentizacin de
la frecuencia
cardaca con
reposo 0
tratamiento
de la causa
subyacente
(por ejemplo,
administracin
de lquidos
IV para
hipovolemia)

Variabilidad
mnima de
la frecuencia
cardaca con
cambios en
el nivel de
actividad o
estimulacin

ECG

Ondas P
presentes/
normales/
positivas en
derivaciones 1/
aVF

Ondas P
ausentes/
anmalas/
invertidas
(negativas) en
derivaciones
ll/lll/aVF,
normalmente
despus del
complejo QRS

Radiografa de
trax

Normalmente,
corazn
pequeo y
pulmones
limpios a menos
que la causa
de la TS sea
neumona,
pericarditis o
cardiopata
subyacente

Pueden existir
signos de ICC
(por ejemplo.
corazn
aumentado.
edema
pulmonar)

Puede resultar difcil diferenciar la TSV con shock del


shock debido a otra etiologa con TS compensatoria. Las
caractersticas siguientes pueden servir para diferenciar
la TS de la TSV. Tenga en cuenta que los signos de
insuficiencia cardaca y otros signos y sntomas de
perfusin deficiente pueden no presentarse de forma
temprana despus del inicio de la TSV.

C a ra c te rs tic a s
Antecedentes

TS
Inicio gradual
Compatible
con TS (por
ejemplo, historia
de fiebre, dolor,
deshidratacin,
hemorragia)

TSV
Inicio 0
terminacin de
forma repentina,
0 ambos
Lactante:
sntomas de
ICC
Nio: inicio
repentino de
palpitaciones

Exploracin fsica

Signos de causa
subyacente
de TS (por
ejemplo, fiebre,
hipovolemia,
anemia)

Lactante:
signos de ICC
(por ejemplo,
estertores,
hepatomegalia,
edema)
(continuacin)

TSV

Lactante:
normalmente
<220 /minuto

Puede ser difcil diferenciar la TSV con conduccin


con aberrancia de la taquicardia ventricular (TV). Esto
requiere un anlisis meticuloso de un ECG de al menos 12
derivaciones. Estas dos TSV pueden causar inestabilidad
hemodinmica, presentar frecuencias similares y tener
complejos QRS anchos (>0,09 segundos) similares. En el
grupo de edad peditrica, a menos que los antecedentes
o los ECG anteriores del paciente sugieran la probabilidad
de una TSV con conduccin con aberracin (por ejemplo,
bloqueo de rama preexistente), asuma que se trata de una
taquicardia con un complejo QRS ancho secundario a TV.

Comparacin de TS con TSV

TS

Las ondas P pueden ser difciles de identificar en la TS y


TSV una vez que la frecuencia ventricular excede
200 /minuto.

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Flter auricular

Caractersticas de la TV en el ECG

El flter auricular es una taquiarritmia de complejo estrecho


que se puede desarrollar en recin nacidos con corazones
normales. Tambin se puede desarrollar en nios con
cardiopata congnita, especialmente tras una ciruga
cardaca. La va reentrante se presenta normalmente
en los nios con aurculas aumentadas o con barreras
anatmicas resultantes de la ciruga cardaca (por ejemplo,
cicatrices de atriotoma o anastomosis quirrgica). Un
circuito de reentrada en las aurculas permite que una onda
de despolarizacin se desplace en crculos dentro de las
aurculas. Debido a que el nodo AV no es parte del circuito,
la conduccin AV puede ser variable. La frecuencia auricular
puede exceder 300/minuto, mientras que la frecuencia
ventricular es ms lenta y puede ser irregular. Normalmente,
se presenta un patrn dentado de las ondas P en el ECG.

Entre las caractersticas de la TV en el ECG se incluyen:

Taquicardia ventricular
La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en
los ventrculos (Figura 3). La TV es poco comn en
los nios. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia
ventricular puede variar desde casi normal hasta >200 /
minuto. Las frecuencias ventriculares rpidas comprometen
el llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto
cardaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilacin
ventricular (FV) sin pulsos.
La mayora de los nios que desarrollan TV tienen
una cardiopata subyacente (o se les ha realizado una
intervencin quirrgica debido a una cardiopata),
sndrome de QT largo o miocarditis/miocardiopata. En sus
antecedentes familiares pueden haber existido muertes
sbitas y sin explicacin de nios o adultos jvenes, lo que
sugiere una miocardiopata o canalopata inica cardaca
hereditaria. Otras causas de TV en nios incluyen trastornos
electrolticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) y reacciones adversas a frmacos (por
ejemplo, antidepresivos tricclicos, cocana, metanfetamina).

Figura

Frecuencia
ventricular

Al menos 120/minuto y regular

Complejo QRS

QRS ancho (> 0,09 segundos)

Ondas P

A menudo no identificables;
cuando estn presentes, podran
no estar relacionadas con el QRS
(disociacin AV); con frecuencias
menores, las aurculas pueden estar
despolarizadas de forma retrgrada,
lo que produce una asociacin
ventrculo-auricular de 1 :1 .

Ondas T

Normalmente opuestas en polaridad


a QRS

Puede ser difcil diferenciar la TSV con conduccin con


aberrancia de la TV. Afortunadamente, la conduccin
con aberrancia est presente en menos del 1 0 % de los
nios con TSV. En general, el profesional de la salud debe
asumir inicialmente que un ritmo de complejo ancho es
TV, a menos que sepa que el nio tiene conduccin con
aberrancia o que ha tenido episodios anteriores de TSV con
complejo QRS ancho.

TV polimrfica, incluida torsades


de pointes
La TV sin pulso puede ser monomrfica (los complejos
QRS tienen una apariencia uniforme) o polimrfica (la
apariencia de los complejos QRS vara). Las "torsades
de pointes" son una forma distintiva de TV polimrfica. El
trmino torsades de pointes es francs y significa "torsin
de las puntas". En la TdP, los complejos QRS cambian de
polaridad y amplitud, produciendo la apariencia de rotar

3 . Taquicardia ventricular A, Monomrfica. B, Polimrfica (torsades de pointes).

alrededor de la lnea isoelctrica del ECG (Figura 3B). La


frecuencia ventricular puede variar de 150 a 250/minuto.
Las torsades de pointes pueden verse en condiciones
asociadas a un intervalo QT prolongado, incluido el
sndrome de QT largo congnito y las reacciones adversas
a frmacos. El intervalo QT prolongado se identifica durante
el ritmo sinusal; no puede evaluarse durante la taquicardia.
Una tira de ritmo puede mostrar la prolongacin de QT
inicial del nio porque las torsades de pointes se producen
a veces en rfagas que se convierten espontneamente en
ritmo sinusal.
Entre las condiciones y los agentes que predisponen a
torsades de pointes se incluyen:
Sndromes de QT largos (a menudo congnitos y
heredados)
Hipomagnesemia
Hipopotasemia
Reacciones adversas a frmacos antiarrtmicos (es
decir, clase lA, quinidina, procainamida, diisopiramida;
clase IC, encainida, flecainida; clase III, sotalol,
amiodarona)
Reacciones adversas a otros frmacos (por ejemplo,
antidepresivos tricclicos, bloqueadores de canales de
calcio, fenotiazinas)
Es importante saber que la TV, incluidas las torsades
de pointes, puede deteriorarse y convertirse en FV. Los
sndromes de QT largo y otros sndromes de arritmia
hereditarios (es decir, canalopatas) se asocian a muerte
sbita por FV primaria o torsades de pointes. La FV
polimrfica que no se asocia a un intervalo prolongado de
QT durante el ritmo sinusal se trata como TV genrica.

Manejo de las taquarritmias


Preguntas sobre e l m anejo inicial
Responda a las preguntas siguientes para orientar el
manejo inicial de un nio con enfermedades o lesiones
crticas con una frecuencia cardaca rpida:
Tiene pulso el nio (o signos de circulacin)?
Pulso o
signos d e
circu la ci n
Sin pulso

Inicie el algoritmo de paro cardaco


peditrico (consulte el Apartado 10).
Nota: debido a que la precisin de una
comprobacin de pulso es insuficiente,
el reconocimiento del paro cardaco
puede requerir que identifique la
ausencia de signos de circulacin
(es decir, el nio est inconsciente y
no respira, solo tiene respiraciones
agnicas). Con la monitorizacin invasiva
de la presin arterial, se observa una
ausencia de la onda arterial.

Con pulso

Contine con los algoritmos de taquicardia.

Es la perfusin adecuada o insuficiente?


P erfusin

M an ejo

Deficiente

Siga el algoritmo de taquicardia


peditrica con pulso y mala perfusin
para tratamiento de emergencia.

Adecuada

Siga el algoritmo de taquicardia


peditrica con pulso y perfusin
adecuada. Considere consultar a un
cardilogo peditrico.

El complejo QRS es ancho o estrecho?


R itm o

M a n e jo

Complejo
estrecho

Considere el diferencial de la TS
frente a la TSV.

Complejo
ancho

Considere el diferencial de la TSV frente


a la TV, pero trtelo como TV supuesta
a menos que sepa que el nio tiene
conduccin con aberrancia.

Prioridades del m anejo inicial


Tan pronto como reconozca una taquiarritmia en un
lactante o en un nio, evale los signos de shock o de
inestabilidad hemodinmica que amenacen la vida. Entre
las prioridades del manejo inicial se incluyen:
Seguimiento del ABC de reanimacin y oxigenacin
segn sea necesario.
Establecimiento de la monitorizacin: conecte un
monitor/desfibrilador y pulsioxmetro.
Obtenga un acceso vascular.
Obtenga un ECG de 12 derivaciones. (Pero sin retrasar
la intervencin urgente.)
Consiga los resultados del laboratorio (por ejemplo,
potasio, glucosa, calcio ionizado, magnesio, gases
sanguneos para evaluar el pH y la causa de los
cambios en el pH) segn proceda (no retrase la
intervencin urgente por estos anlisis).
Evale el estado neurolgico.
Anticipe la necesidad de medicaciones en funcin
del tipo de trastorno en el ritmo (es decir,
supraventricular frente a ventricular).
A la vez, trate de identificar y tratar las causas
reversibles.

Intervenciones de em ergencia
Las intervenciones de emergencia especficas utilizadas
para tratar las taquarritmias con pulso varan en funcin de
la gravedad del estado del nio. Los tratamientos tambin
cambian en funcin de la anchura del complejo QRS observado
(estrecho o ancho). Las intervenciones pueden incluir:
Maniobras vagales (si el nio con taquicardia de
complejo estrecho permanece estable o mientras se
realizan las preparaciones para una cardioversin
sincronizada)

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Concepto crtico
Maniobras vagales

El hielo aplicado en la cara es una maniobra vagal que puede realizarse en los
lactantes y nios de todas las edades (Figura 4). Llene una bolsa de plstico pequea
con una mezcla de hielo y agua. Colquela en la parte superior de la cara del nio
durante 15 a 20 segundos. No obstruya la nariz ni la boca.

Figura 4 ,

Maniobras vagales. El agua helada se aplica en la mitad superior de la cara del lactante

para la estimulacin vagal en un intento por eliminar la TSV. Preste atencin para que la bolsa de agua
helada no cubra la nariz
ni la boca y que no obstruya la ventilacin.

En los nios de edad suficiente para colaborar, realice una maniobra de Valsalva
haciendo que el nio sople a travs de una pajita estrecha.
En los nios mayores, puede tambin realizarse con seguridad y facilidad un masaje
sinusal carotdeo.
No utilice presin ocular porque puede producir una lesin retinal.

Dato fundam ental


No retrase el tratamiento
de urgencia de la
taquicardia

Consulte con un experto cardilogo peditrico la evaluacin de los nios con


taquiarritmias. Sin embargo, no retrase el tratamiento de emergencia.

Cardioversin
Terapia con medicacin
Otras intervenciones

Maniobras vagales
En lactantes y nios normales, la frecuencia cardaca
disminuye cuando se estimula el nervio vago. En pacientes
con TSV, la estimulacin vagal puede eliminar la taquicardia
al ralentizar la conduccin a travs del nodo AV. Varias
maniobras pueden estimular la actividad vagal. Las tasas
de xito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias
varan en funcin de la edad del nio, del nivel de
cooperacin y de la condicin subyacente.
Asegrese de mantener la va area, la respiracin y la
circulacin del nio. Si es posible, consiga un ECG de 12
derivaciones antes y despus de la maniobra; registre y
monitorice el ECG continuamente durante la maniobra.

Si el nio permanece estable y el ritmo no revierte, puede


repetir el intento. Si falla el segundo intento, seleccione
otro mtodo o administre terapia con medicacin. Si el
nio est inestable, intente las maniobras vagales solo
mientras realiza las preparaciones para la cardioversin
farmacolgica o elctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.

Cardioversin
La cardioversin elctrica es dolorosa. Siempre que sea
posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedacin
y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversin,
especialmente en un lactante o nio hemodinmicamente
estable. Si la condicin del nio es inestable, no retrase
la cardioversin sincronizada para conseguir acceso
vascular. La sedacin con una arritmia tiene un mayor
riesgo. Cuando se ofrece sedacin para el procedimiento
en esta situacin, los proveedores deben seleccionar la

medicacin cuidadosamente para minimizar los efectos


hemodinmicos.
En esta seccin se discuten los siguientes conceptos
importantes sobre la cardioversin:
Definicin de cardioversin sincronizada
Problemas potenciales con las descargas
sincronizadas
Indicaciones para el uso de la cardioversin
sincronizada
Dosis de energa

Cardioversin sincronizada
Los desfibriladores pueden administrar descargas
sincronizadas y no sincronizadas. Si la descarga no
es sincronizada, se administra en cualquier momento
del ciclo cardaco. Las descargas no sincronizadas se

Concepto crtico
Cardioversin (para
TSV inestable o TV con
pulso)

utilizan para la desfibrilacin porque los ritmos del paro


cardaco no tienen QRS. Las descargas sincronizadas se
usan para la cardioversin de TSV y TV con pulso. Si la
descarga es sincronizada, la administracin de la descarga
se sincroniza para coincidir con la onda R del complejo
QRS del paciente. El objetivo es evitar la FV que podra
resultar de la descarga durante el periodo vulnerable de
la onda T. Cuando se presiona el botn de descarga,
podra parecer que el desfibrilador/cardiodesfibrilador se
detiene antes de administrar la descarga porque espera
a sincronizar la administracin de la descarga con el
complejo QRS siguiente. Consulte el cuadro Concepto
crtico Cardioversin para obtener una descripcin del
procedimiento.

Problemas potenciales
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador pulsa
el botn de sincronizacin del desfibrilador, carga el

Considere !a consulta a! experto si se sospecha TV.


1. Encienda el desfibrilador.
2. Establezca la seleccin de derivaciones en paletas (o derivacin I, II o III si se
utilizan derivaciones del monitor).
3. Seleccione los parches de desfibrilacin para las palas. Use los parches o palas
de mayor tamao que puedan adaptarse al trax del paciente sin tocarse entre s.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegrese de que los cables
estn conectados al desfibrilador.
5. Considere la utilizacin de sedacin.

6 . Seleccione modo sincronizado.


7. Busque marcadores en las ondas R que indiquen que el modo sincronizado
est operativo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronizacin aparezcan con cada onda R.

8 . Seleccione la dosis de energa:


Dosis inicial: 0,5-1 J/kg Dosis posteriores; 2 J/kg
9. Diga Cargando desfibrilador! y presione el botn de carga de los controles
del desfibrilador o la pala del pex.
10. Cuando el desfibrilador est totalmente cargado, diga en voz alta
Descarga a la de tres . Cuente. No toque al paciente!
11. Despus de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botn de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultneamente. Sujete las palas en posicin hasta que se produzca
la descarga.
12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente la energa
y preprese de nuevo para cardiovertir.
13. Restablezca el modo de sincronizacin tras cada cardioversin sincronizada,
ya que la mayora de los desfibriladores cambian de forma predeterminada al
modo no sincronizado. Esta configuracin predeterminada permite administrar
una descarga inmediata si la cardioversin causa una FV.
Nota: si la FV se desarrolla, inicie inmediatamente la RCP y preprese para administrar
una descarga no sincronizada (consulte el cuadro Concepto crtico Desfibrilacin
manual en el Apartado 10).

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

dispositivo y administra la descarga. En la prctica, sin


embargo, pueden existir problemas potenciales, como los
siguientes:
En la mayora de las unidades, el botn de
sincronizacin debe activarse cada vez que se intente
la cardioversin sincronizada. La mayora de los
dispositivos estn ajustados de forma predeterminada
para una descarga no sincronizada inmediatamente
despus de la administracin de una descarga
sincronizada.
Si las ondas R de una taquicardia no estn
diferenciadas o son de baja amplitud, los sensores del
monitor no son capaces de identificarlas y, por tanto,
no se administrar la descarga. Aumente la ganancia
de la derivacin del ECG que se est monitorizando o
seleccione una derivacin diferente del ECG.
La sincronizacin puede requerir ms tiempo (por
ejemplo, si es necesario conectar electrodos del ECG
independientes y si el operador no est familiarizado
con el equipo).

Indicaciones
La cardioversin sincronizada se utiliza para:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica (perfusin
deficiente, hipotensin o insuficiencia cardaca) con
taquiarritmias (TSV, flter auricular, TV) pero con pulsos
palpables
Cardioversin optativa, bajo la direccin de
un cardilogo peditrico, para nios con TSV
hemodinmicamente estables, flter auricular o TV

Dosis de energa
En general, la cardioversin precisa de menos energa que
la desfibrilacin. Comience con una dosis de energa de
0,5 a 1 J/kg para la cardioversin de TSV o TV. Si la dosis
inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de
forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus 1 J/kg,
seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo
no revierte a ritmo sinusal, reevale el diagnstico de TSV
frente a TS.

Terapia con medicacin


En la Tabla 1 se repasan los agentes connunes utilizados en el manejo de las taquiarritmias.
Tabla 1- Terapia con medicacin usada en los algoritmos de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada y de
taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin
F rm aco
Adenosina

D o s is /a d m in is tra c i n

In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Indicaciones

Dosis

Frmaco de eleccin para el tratamiento de TSV.

Con monitorizacin con ECG continua,


administre 0,1 mg/kg (dosis inicial mxima:
6 mg) como bolo IV rpido.

Eficaz para la TSV causada por reentrada en el


nodo AV (mecanismos de reentrada de la va
accesoria y reentrada del nodo AV).
Puede ser til para distinguir el flter auricular
de la TSV

Si el frmaco es eficaz, el ritmo revertir a ritmo


sinusal en los 15 a 30 segundos siguientes a la
administracin (Figura 5).

No es eficaz para el tratamiento de flter


auricular, fibrilacin auricular o taquicardias
causadas por mecanismos diferentes a la
reentrada del nodo AV.

Si no hay efecto, administre una dosis de


0,2 mg/kg; (segunda dosis mxima: 1 2 mg).
Es ms probable que esta dosis sea necesaria
cuando el frmaco se administre en una vena
perifrica (en lugar de central).

Mecanismo de accin
Bloquea la conduccin a travs del nodo AV de
forma temporal (durante unos 1 0 segundos).

Disminuya la dosis inicial en pacientes que


reciban carbamazepina o dipiridamol, o en
aquellos con trasplantes cardacos.

Precauciones

Administracin

Una causa comn del "fallo" de la cardioversin


con adenosina es que el frmaco se administra
demasiado lentamente o con bolo IV
inadecuado.

Debido a que la adenosina tiene una vida media


muy corta (<10 segundos), adminstrela lo ms
rpido posible.

Se puede producir un perodo breve (de 10 a 15


segundos) de bradicardia (asistolia o bloqueo
AV de tercer grado) tras la administracin de
adenosina (Figura 5).

El frmaco es rpidamente absorbido por las


clulas endoteliales vasculares y los glbulos
rojos, y metabolizado por una enzima en la
superficie de los glbulos rojos (adenosina
deaminasa).
Para mejorar la entrega al sitio de accin en el
corazn, use una tcnica de bolo rpido (de 5 a
1 0 mi de solucin salina normal).
La adenosina puede administrarse por va 10.
(continuacin)

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

(continuacin)
Frm aco
Amiodarona

D o s is /a d m in is tra c i n

In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Indicaciones

Dosis

Eficaz en el tratamiento de una annplia variedad


de taquiarritmias auriculares y ventriculares en
nios.

Para arritmias supraventriculares y ventriculares


con perfusin deficiente, se recomienda una
dosis de carga de 5 mg/kg en infusin durante
20 a 60 minutos. (Dosis nica mxima: 300 mg).
Debido a que este frmaco puede causar
hipotensin y disminuir la contractilidad
cardaca, se recomienda una frecuencia de
administracin ms lenta para el tratamiento de
un ritmo de perfusin que para el tratamiento
del paro cardaco. Los proveedores deben
valorar la posibilidad de causar hipotensin
frente a la necesidad de conseguir un efecto
rpido del frmaco.

Puede utilizarse en el tratamiento de TSV


refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
Segura y eficaz para TV hemodinmicamente
inestable en nios.
{Mecanismo de accin
Inhibe los receptores alfa y beta adrenrgicos,
produciendo vasodilatacin y supresin del
nodo AV (esto ralentiza la conduccin a travs
del nodo AV).
Inhibe la corriente de potasio de salida, por lo
que prolonga la duracin del intervalo QT.
Inhibe los canales de sodio, as que se ralentiza
la conduccin en los ventrculos y se prolonga
la duracin de QRS.
Precauciones
Los efectos del frmaco pueden ser
beneficiosos en algunos pacientes, pero
tambin pueden aumentar el riesgo de TV
polimrfica (torsades de pointes) al prolongar el
intervalo QT
Los efectos secundarios poco comunes pero
agudos de la amiodarona incluyen bradicardia,
hipotensin y TV polimrfica.
Utilice este frmaco con precaucin si existe
insuficiencia heptica.

Se pueden administrar dosis repetidas de 5 mg/kg


hasta un mximo de 15 mg/kg al da segn
sea necesario (no debe excederse la dosis
acumulada mxima diaria para adultos de 2,2 g
durante 24 horas).
Administracin
La administracin rpida de amiodarona puede
causar vasodilatacin e hipotensin; tambin
puede causar bloqueo AV o TV polimrfica.
Controle la presin arterial frecuentemente
durante la administracin.
Consulte con un experto cuando la utilice.
No se recomienda el uso rutinario de la
amiodarona en combinacin con otro agente
que prolongue el intervalo QT (por ejemplo,
procainamida).

Debido a la compleja farmacologa de la


amiodarona, su absorcin oral incompleta
y lenta, su larga vida media y su potencial
para producir efectos adversos a largo plazo,
la terapia a largo plazo con este frmaco
deber dirigirla un cardilogo peditrico o un
profesional con experiencia similar.
(continuacin)

(Q )

(continuacin)
Frm aco
Procainamida

Indicaciones

Dosis

Puede usarse para tratar una amplia variedad


de arritmias auriculares y ventriculares en nios,
incluidas TSVyTV.
Puede eliminar la TSV resistente a otros
frmacos.
Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
Es eficaz en el tratamiento de flter auricular y
fibrilacin atrial.
Puede usarse para tratar o suprimir la TV.

Administre en infusin una dosis de carga


de 15 mg/kg durante 30 a 60 minutos
con monitorizacin continua del ECG y
monitorizacin frecuente de la presin arterial.

IVIecanismo de accin
Bloquea los canales de sodio, por lo que prolonga
el periodo refractario eficaz de las aurculas
y los ventrculos y disminuye la velocidad de
conduccin dentro del sistema de conduccin.
Al reducirse la conduccin intraventricular, el
frmaco prolonga los intervalos QT, QRS y PR.
Precauciones

Lidocana

D o s is /a d m in is tra c i n

In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s

Administracin
La procainamida debe administrarse en infusin
lenta para evitar las reacciones adversas
debidas al bloqueo AV, la hipotensin y la
prolongacin del intervalo QT (que predispone a
TV o torsades de pointes).
Controle la presin arterial frecuentemente
durante la administracin.
La procainamida, al igual que la amiodarona,
puede aumentar el riesgo de TV polimrfica
(torsades de pointes).
No se recomienda el uso rutinario de la
procainamida en combinacin con otro agente
(por ejemplo, amiodarona) que prolongue el
intervalo QT sin consultar antes con un experto.

Paradjicamente, acorta el perodo refractario


eficaz del nodo AV y aumenta la conduccin
del nodo AV; puede causar un aumento de la
frecuencia cardaca cuando se usa para tratar
la taquicardia auricular ectpica y la fibrilacin
auricular.
Puede causar hipotensin en nios por su
potente efecto vasodilatador.
Reduzca la dosis en pacientes con funcin
renal o cardaca afectada.

Otros

Indicaciones

Dosis/administracin

Un agente alternativo para el tratamiento de la


TV estable.
No es eficaz para las arritmias
supraventriculares.

Dosis de carga con bolo IV de 1 mg/kg.


Considere una infusin de 20 a 50 mcg/kg por
minuto.
Si existe un retraso >15 minutos entre la dosis
de bolo y el comienzo de la infusin, considere
administrar un segundo bolo de 0,5 a 1 mg/kg
para restablecer las concentraciones
teraputicas.

{Mecanismo de accin
Un bloqueador de los canales de sodio que
disminuye el automatismo y suprime las
arritmias ventriculares de complejo ancho.

Consulte con un experto cuando la utilice.


A pesar de su larga historia de uso, los datos
que comparan la eficacia de la procainamida
con otros agentes antiarrtmicos en nios son
escasos.

Precauciones
Las reacciones adversas a la lidocana y las altas
concentraciones en plasma pueden producirse
en pacientes con un gasto cardaco bajo
persistente y con insuficiencia heptica o renal.
Contraindicada para bradicardias con latidos
de escape ventriculares de complejo ancho y
bloqueo AV de alto grado.
Sulfato de
magnesio

Indicaciones

Dosis

Tratamiento de torsades de pointes o TV con


hipomagnesemia.

De 25 a 50 mg/kg IV/IO (dosis mxima de 2 g)


administrada durante 10 a 20 minutos (ms rpido
para torsades de pointes con paro cardaco).

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Otras intervenciones
Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo,
digoxina, betabloqueantes de accin corta, aumento de
la frecuencia cardaca con electroestimulacin) para el
tratamiento de la TSV en nios, pero deben estar sujetas a
consultas con expertos.

El verapamilo, un calcio-antagonista, no debe usarse de forma


rutinaria para tratar la TSV en lactantes porque se han dado
casos de hipotensin refractaria y paro cardaco despus de
su administracin. Use el verapamilo con precaucin en nios
porque puede causar hipotensin y depresin miocrdica. Si
utiliza verapamilo en nios >1 ao de edad, infunda el frmaco
en una dosis de 0,1 mg/kg (hasta 5 mg) durante al menos
2 minutos con monitorizacin de ECG continua.

Resumen de las intervenciones de emergencia


Las siguientes intervenciones de emergencia especficas se utilizan para tratar las taquiarritmias con pulso, en funcin de la
anchura del complejo QRS observado (estrecho frente a ancho):
In te rv e n c i n

T a q u ia rritm ia de
c o m p lejo e s tre c h o

T a q u ia rritm ia de
co m p le jo ancho

Maniobras vagales

Usada para TSV

Usada para TSV

Cardioversin
sincronizada

Usada para

Usada para TV con pulso palpable

TSV
Flter auricular
(consultar a experto)

Terapia con medicacin

Usada para TSV:

Usada para TV con pulso palpable:

Adenosina

Amiodarona (consultar a experto)

Amiodarona (consultar a
experto)

Procainamida (consultar a experto)

Procainamida (consultar a
experto)
Verapamilo para nios
>1 ao de edad (consultar
a experto)
Frmacos usados para otras
TSV con pulso (por ejemplo,
flter auricular): consultar a
experto

Lidocana
Frmaco usado para torsades de pointes:
Magnesio
Frmacos usados para TSV con conduccin
intraventricular anormal/con aberrancia:
Adenosina
Amiodarona (consultar a experto)
Procainamida (consultar a experto)

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada

Identifique y trate la causa subyacente


Mantenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario
Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorice la presin arterial y oximetra
ECG de 12 derivaciones si resulta prctico
QRS normal
(<0,09 s____2^
E v a l e e l ritm o

E v a l e la d u ra c i n d e l Q R S

QRS ancho
(>0,09 s)

9
E v a l e e l ritm o

10
Posible taquicardia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable con PR constante
Lactantes: frecuencia
generalmente <220 /min
Nios: frecuencia generalmente
<180/min

Posible taquicardia
supraventricular
Antecedentes compatibles
(poco precisos, no especficos;
antecedentes de cambios
acusados de la frecuencia)
Sin ondas P u ondas P anmalas
FC no variable con actividad
Lactantes: frecuencia
generalmente >220 /min
Nios: frecuencia generalmente
>180/min

Posible taquicardia
supraventricular
(con QRS anmalo)
Intervalo R-R regular
Morfologa QRS uniforme

Busque y
trate la causa

Considere la posibilidad de
realizar maniobras vagales

8
Obtenga un acceso vascular
Considere la posibilidad de administrar
0,1 mg/kg de adenosina por va IV
(primera dosis mxima de 6 mg)
Puede administrar una segunda dosis
de 0,2 mg/kg por va IV
(segunda dosis mxima de 12 mg).
Utilice la tcnica de bolo rpido

Figura 6.

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada.

Posible taquicardia
ventricular

12
Se recomienda encarecidamente
consultar al experto
Busque y trate las causas
reversibles
Obtenga un ECG de 12
derivaciones
Considere conversin
farmacolgica
Amiodarona 5 mg/kg por va
IV durante 20 a 60 minutos
o
Procainamida 15 mg/kg por
va IV durante 30 a 60 minutos
No administre de forma
rutinaria amiodarona y
procainamida a la vez
Puede probar con adenosina
si an no la ha administrado
Considere la conversin
elctrica
Consulte al cardilogo
peditrico
Intente la cardioversin con
0,5 a 1 J/kg (se puede
aumentar hasta 2 J/kg si la
dosis inicial no es eficaz)
Sede antes de la
cardioversin

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

El algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin


adecuada (Figura 6 ) resume los pasos para la evaluacin
y manejo de un nio que presenta taquicardia sintomtica
y perfusin adecuada. Los nmeros de los cuadros que
aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros
correspondientes del algoritmo.

M anejo inicial (Cuadro 1)


Cuando la mala perfusin es adecuada, tiene ms tiempo
para realizar una evaluacin del ritmo y del nio. Comience
con los pasos de manejo inicial, que pueden incluir los
siguientes:
Evaluar y mantener la va area, oxigenacin y
ventilacin segn sea necesario.
Si se necesita O2, administrarlo con una mascarilla de
no reinhalacin.
Evaluar la presencia e intensidad de los pulsos
perifricos.
Conectar un monitor de ECG continuo/desfibrilador y
pulsioxmetro.
Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible.

Evaiuar la duracin de QRS (Cuadro 2)


Evale la duracin de QRS para determinar el tipo de arritmia.
D u raci n de
QRS

A rritm ia
p ro b ab le

P ro ced a
con el
a lg o ritm o

Normal/estrecho
(<0,09 segundos)

TS 0 TSV

Cuadros 3, 4,
5,6, 7 y 8

QRS ancho
(> 0,09 segundos)

TV frente a TSV
probable con
conduccin
aberrante

Cuadros 9,
1 0 y 11

QRS normal: TS o TSV? (Cuadros 3 a 5)


Si la duracin de QRS es normal (Cuadro 3), evale el ritmo
y trate de determinar si el ritmo representa TS o TSV.

compatible con TS (por ejemplo, no hay fiebre,


deshidratacin ni otra causa identificable de TS)
las ondas P estn ausentes o son anormales
la frecuencia cardaca no vara con la actividad ni la
estimulacin
la frecuencia cardaca es >220 /minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio

"fratamiento de la TS (Cuadro 6)
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
Dado que la TS es un sntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardaca con intervenciones farmacolgicas ni
elctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorizacin continua del ECG confirmar una disminucin
de la frecuencia cardaca a unos niveles ms normales si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.

Ti-atar la causa de la TSV (Cuadros 7 y 8)


Maniobras vagales
Considere las maniobras vagales (Cuadro 7). En un
paciente estable con TSV, intente lo siguiente:
Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
superior de la cara del lactante (sin obstruir la va area).
Pdale a un nio mayor que sople a travs de una
pajita obstruida.
Realice un masaje sinusal carotdeo en los nios de
ms edad.
Monitorice y registre el ECG continuamente antes,
durante y despus de las maniobras vagales realizadas.
Si las maniobras no son efectivas, pueden intentarse una
segunda vez. No aplique presin ocular. Para obtener
ms informacin, consulte el cuadro Concepto crtico
Maniobras vagales en este Apartado.

Adenosina
Para la TSV resistente a las maniobras vagales, establezca
un acceso vascular y administre adenosina (Cuadro 8 ). La
adenosina es el frmaco de eleccin que se deber utilizar
para las formas ms comunes de TSV causada por una va
reentrante con nodo AV.

Entre los signos y sntomas propios de la TS (Cuadro 4) se


incluyen:
la historia es compatible con TS, consistente con
una causa conocida (por ejemplo, el nio tiene fiebre,
deshidratacin, dolor)
las ondas P estn presentes y son normales
la frecuencia cardaca vara con la actividad o
estimulacin
RR es variable, pero PR es constante
la frecuencia cardaca es >220 /minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio
Entre los signos y sntomas propios de la TSV (Cuadro 5) se
incluyen:
historia de sntomas vagos o inespecficos, o bien
palpitaciones de inicio sbito; no existe historia

A denosina
Va
IV/IO

Dosis

0,1 mg/kg (dosis inicial mxima: 6 mg)


Si la primera dosis es ineficaz, puede
administrar una dosis de 0,2 mg/kg
(segunda dosis mxima: 1 2 mg).
Use un bolo rpido con la tcnica de
2 jeringas de bolo rpido.

QRS ancho, TV frente a TSV posible


(Cuadros 9, 10 y 11)
Si la duracin del complejo QRS es ancha (>0,09 s), el
ritmo es TV o, menos probable, TSV con conduccin

intraventricular con aberrancia. En lactantes y nios, trate la


taquicardia de complejo ancho conno supuesta TV, a menos
que se sepa que el nio tiene conduccin con aberrancia.
Si la taquiarritmia de complejo QRS ancho tiene una
morfologa de QRS uniforme y un intervalo RR regular y el
nio permanece hemodinmicamente estable, considere
administrar una dosis de adenosina (Cuadro 9). Si la
arritmia es TV, la adenosina no ser eficaz pero ser inocua.
La adenosina es eficaz en la situacin inusual de TSV con
aberrancia.

Conversin farntacolgica frente a


conversin elctrica (Cuadro 12)
Si un nio con taquicardia de complejo ancho est
hemodinmicamente estable, se recomienda la consulta
temprana con el cardilogo peditrico u otro profesional
con conocimientos adecuados.

Conversin farmacolgica
Establezca el acceso vascular y considere la administracin
de una de las medicaciones siguientes:
M e d ic a c i n

V a

D osis y ad m in is tra c i n

Amiodarona

IV/IO

5 mg/kg durante 20 a
60 minutos

Procainamida

IV/IO

15 mg/kg durante 30 a
60 minutos

Consulte a un experto cuando administre amiodarona o


procainamida. No administre de forma rutinaria amiodarona
y procainamida juntas o con otras medicaciones que
prolonguen el intervalo QT. Si estos esfuerzos iniciales no
acaban con el ritmo rpido, vuelva a evaluar el ritmo.
Si no la ha administrado todava, considere la adenosina,
porque una taquicardia de complejo ancho podra ser TSV
con conduccin ventricular con aberrancia (Cuadro 12).

Conversin elctrica
Si la TSV o una taquicardia de complejo ancho no
responde a la terapia con medicacin y el nio permanece
hemodinmicamente estable, es mejor consultar a
un cardilogo peditrico antes de proceder con la
cardioversin sincronizada. Base la decisin para llevarla a
cabo o no en la experiencia del profesional de la salud. Si
realiza la cardioversin sincronizada, administre un sedante
y un analgsico. Una vez sedado el nio, comience con
una dosis de energa de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial
es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional
con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga
de forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus
1 J/kg y, despus, el resto de las descargas a 2 J/kg).
Registre y monitorice el ECG antes, durante y despus
de cada intento de cardioversin. Consiga un ECG de 12
derivaciones despus de la cardioversin.

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin


Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te
M antenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario
Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorice la presin arterial y oximetra
Va IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

Ancho (>0,09 s)

Estrecho (<0,09 s)

E vale el ritm o
co n EC G d e 12
d e riv a c io n e s o m o n ito r

Po sible
ta q u ic a rd ia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida

Ondas P presentes/normales
RR variable, PR constante
Lactantes: frecuencia
generalm ente <220/m in
Nios: frecuencia general de
<180/m in

Po sible ta q u ic a rd ia
s u p ra v e n tric u la r
Antecedentes com patibles
(poco precisos, no especficos);
antecedentes de cam bios
acusados de la frecuencia
Sin ondas P u ondas P anmalas
FG no variable
Lactantes: frecuencia
generalm ente >220/m in
Nios: frecuencia generalm ente
> 180 cpm

1
1

C o m p ro m iso
c a rd io p u lm o n ar?
Hipotensin
Estado mental
alterado agudo
Signos de shock

Si existe va IV/IO, adm inis


tre a d e n o s in a

No

12

C ard io versi n
s in c ro n izad a

C o n s id e re
m a n io b ra s v a g a le s
(sin retrasos)

D o s is /D e ta lle s

10

11
B u sq u e y
tra te la c a u s a

P osible
ta q u ic a rd ia
v e n tric u la r

C o n s id e re
el uso de
a d e n o s in a si
el ritm o es
re g u la r y Q R S
m o n o m rfic o

13

Se recomienda
consultar al
especialista
A m io d a ro n a
P ro c a in am id a

Si el acceso IV/IO no est


disponible o si la adenosina
resulta ineficaz, realice una
cardioversin sincronizada

C a rd io v e rsi n
s incron izad a:
Empiece con 0,5-1 J/kg y,
si no surte efecto,
aum ente hasta 2 J/kg.
Sede al paciente si es
necesario, pero no retrase
la cardioversin.
A d en o sin a , dosis IV /IO :
Primera dosis: bolo
rpido de 0,1 mg/kg
(mximo de 6 mg).
Segunda dosis: bolo
rpido de 0,2 mg/kg
(segunda dosis
mxima: 12 mg)
A m io d aro n a, dosis IV/IO :
5 m g/kg durante
20 a 60 minutos
o
Procainamida, dosis lO/IV:
15 m g/kg durante 30 a
60 minutos
No administre de forma
rutinaria am iodarona y
procainam ida a la vez.

2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 7-

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

El algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y nnala


perfusin (Figura 7) resume los pasos para la evaluacin y
el manejo de un nio que presenta taquicardia sintomtica

y perfusin deficiente. Los nmeros de los cuadros que


aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros
correspondientes del algoritmo.

M anejo inicial (Cuadro 1}

Ti-atar causa de TS (Cuadro 6)

En un nio con taquicardia y pulso palpable pero signos de


riesgo hemodinmico (es decir, perfusin deficiente, pulsos
dbiles), realice los pasos para el manejo inicial (Cuadro 1)
mientras trata de identificar y corregir la causa subyacente.
Las intervenciones de manejo inicial pueden incluir las
siguientes:

El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.


Dado que la TS es un sntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardaca con intervenciones farmacolgicas ni
elctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorizacin continua del ECG confirmar una disminucin
de la frecuencia cardaca a unos niveles ms normales, si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.

Mantenga la va area permeable, ayude con la


respiracin y administre O2 si es necesario.
Conecte los monitores para el ritmo cardaco,
saturacin de O2 y presin arterial.
Establezca un acceso IV/IO.
Consiga un ECG de 12 derivaciones, si est disponible
y si no retrasa otro tipo de atencin.

Evaiuar la duracin de QRS (Cuadro 2)


Evale rpidamente la duracin del complejo QRS para
determinar el tipo de arritmia. Aunque un ECG de 12
derivaciones puede ser til, la terapia inicial no requiere un
diagnstico del ECG preciso de la taquiarritmia que causa
la perfusin deficiente. Puede medir la anchura de QRS con
una tira de ritmo.
D u raci n de
QRS

A rritm ia
p ro b ab le

P ro ced a con
e l a lg o ritm o

Normal
(< 0,09 segundos)

TS 0 TSV

Cuadros 3, 4, 5,
6, 7 y 8

QRS ancho
(> 0,09 segundos)

TV

Cuadros 9, 10,
11, 1 2 y 13

Ti'atamiento de la TSV (Cuadros 7 y 8)


Maniobras vagales
Considere las maniobras vagales (Cuadro 7) solo
cuando realice las preparaciones para la cardioversin
farmacolgica o elctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.
Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
superior de la cara del lactante (sin obstruir la nariz ni
la boca).
Pida a un nio que sople a travs de una pajita
obstruida.
Realice un masaje sinusal cartido en los nios de ms
edad.
Monitorice y registre el ECG continuamente antes, durante
y despus de las maniobras vagales realizadas. No aplique
presin ocular. Para obtener ms informacin, consulte el
cuadro Concepto crtico Maniobras vagales anterior en
este apartado.

Adenosina
Si el acceso vascular (IV/IO) y las medicaciones ya estn
disponibles, administre adenosina (Cuadro 8).

QRS normal; TS o TSV? (Cuadros 3 a 5)


Si la duracin de QRS es normal, evale el ritmo y trate de
determinar si e! ritmo representa TS o TSV (Cuadro 3).
Entre los signos y sntomas consistentes con TS (Cuadro 4)
se incluyen los siguientes:
La historia es compatible con TS o coherente con
una causa conocida (por ejemplo, el nio tiene fiebre,
deshidratacin, dolor).
Las ondas P estn presentes y son normales.
La frecuencia cardaca vara con la actividad o la
estimulacin.
El intervalo RR es variable, pero el intervalo PR es
constante.
La frecuencia cardaca es <220/minuto en un lactante
o <180/minuto en un nio.
Entre los signos y sntomas coherentes con TS (Cuadro 5)
se incluyen:
La historia es compatible con TSV (sntomas vagos,
inespecficos con inicio repentino de palpitaciones) y
no es coherente con una causa conocida de TS.
Las ondas P estn ausentes o son anmalas.
La frecuencia cardaca no vara con la actividad ni la
estimulacin.
La frecuencia cambia repentinamente.
La frecuencia cardaca es >220/minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio.

V a
IV/IO

Dosis

0,1 mg/kg (dosis inicial mxima: 6 mg)


Si la primera dosis es ineficaz, puede
administrar una dosis de 0,2 mg/kg
(segunda dosis mxima: 1 2 mg)
Use un bolo rpido con la tcnica de
2 jeringas de bolo rpido.

Cardioversin sincronizada (Cuadro 8)


Si el acceso IV/IO no est disponible o si la adenosina no
es eficaz, intente realizar una cardioversin sincronizada.
Administre sedacin para el procedimiento, si no va a
retrasar la cardioversin. Comience con una dosis de
energa de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial es ineficaz,
aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional con experiencia
puede aumentar la dosis de la descarga de forma ms
gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus 1 J/kg y, despus,
2 J/kg). Registre y monitorice el ECG continuamente antes,
durante y despus de cada intento de cardioversion.
Si ninguna de las intervenciones es eficaz, contine con el
Cuadro 13. Es aconsejable consultar a un experto antes de
usar amiodarona o procainamida.

Reconocimiento y manejo de la taquicardia

QRS ancho, TV posible (Cuadro 9)


Si la duracin del complejo QRS es ancha (>0,09 s), trate
el ritmo como supuesta TV a menos que sepa que el nio
tiene conduccin con aberrancia (Cuadro 9).

TVatamiento de taquicardia de complejo


ancho con perfusin deficiente (Cuadros
10-13)
Trate la taquicardia de complejo ancho con pulso pero
con perfusin deficiente urgentemente con cardioversin
sincronizada usando una dosis de energa inicial de 0,5
a 1 J/kg. Aumente la dosis a 2 J/kg si la dosis inicial es
ineficaz. Un profesional con experiencia puede aumentar la
dosis de la descarga de forma ms gradual (por ejemplo,
0,5 J/kg, despus 1 J/kg, seguido de 2 J/kg). Administre
sedacin y analgesia antes de la cardioversin, pero no la
retrase si el nio est hemodinmicamente inestable.
Debido a que la taquicardia de complejo ancho puede
tambin representar TSV con conduccin intraventricular
con aberrancia, considere la administracin de una dosis
de adenosina primero si no retrasa la cardioversin. La
adenosina no es eficaz pero ser inocua si la taquiarritmia
es TV; la adenosina es eficaz en la situacin inusual de TSV
con aberrancia.

Taquicardia refractaria de complejo ancho


(Cuadro 13)
Si una taquicardia de complejo ancho es refractaria a la
cardioversin, se recomienda la consulta a un cardilogo
peditrico antes de usar amiodarona o procainamida.
Considere la administracin de una de las medicaciones
siguientes:
M e d ic a c i n

V a

D osis y a d m in is tra c i n

Amiodarona

IV/IO

5 mg/kg durante 20 a 60
minutos

Procainamida

IV/IO

15 mg/kg durante 30 a 60
minutos

La amiodarona o la procainamida pueden usarse para el


tratamiento de TSV de complejo ancho (sin respuesta a la
adenosina) y de TV en nios. Ambas medicaciones deben
administrarse con infusin IV lenta (la amiodarona durante
20 a 60 minutos, la procainamida durante 30 a 60 minutos),
con una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial. No
administre de forma rutinaria amiodarona y procainamida
juntas o con otras medicaciones que prolonguen el
intervalo QT.

Lista de lecturas recomendadas


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for short-term treatment of paroxysmal supraventricular
tachycardia in children. Pediatr Cardioi. 1995;16:16-19.

10
Reconocimiento y manejo
del paro cardaco
Descripcin general
Al contrario que en adultos, el paro cardaco en
lactantes y nios no es normalmente el resultado de
una causa cardaca primaria (esto es, paro cardaco
sbito). Normalmente es el resultado final de una
insuficiencia respiratoria progresiva o shock. Esta forma
de paro se denomina hipxico, p or asfixia, o un paro
hipoxicoisqumico] en este apartado, se utilizar el trmino
paro por hipoxia/asfixia. Se produce ms a menudo en
lactantes y nios pequeos, especialmente en aquellos con
una enfermedad subyacente. La insuficiencia respiratoria
y el shock pueden revertirse generalmente si se identifican
y tratan con prontitud. Si progresan a paro cardaco, el
pronstico es generalmente malo.

NOTA
Tasas de supervivencia
del paro cardaco
peditrico

El paro cardaco sbito por arritmia ventricular se produce


en alrededor del 5% al 15% de todos los paros cardacos
peditricos hospitalarios y extrahospitalarios. Aunque un
ritmo desfibrilable (esto es, fibrilacin ventricular [FV] o
taquicardia ventricular [TV] sin pulso) se manifieste en solo
el 14% de los paros hospitalarios, est presente en hasta el
27% de estos paros en algn momento de la reanimacin.
Para obtener ms detalles, consulte el cuadro Nota a
continuacin. La incidencia de paro cardaco causado por
FV/TV sin pulso aumenta con la edad, por lo que debe
tenerse en cuenta en cualquier paciente con colapso
sbito. Hay cada vez ms indicios de que la muerte sbita
inesperada en los jvenes puede asociarse a anomalas
cardacas subyacentes.

Las tasas de supervivencia despus de un paro cardaco peditrico varan en funcin


de la ubicacin del paro y del ritmo presente. La informacin acerca de los paros
cardacos peditricos hospitalarios est disponible en los datos de Get With The
Guidelines: Resuscitation, anteriormente Registro Nacional de la Reanimacin
Cardiopulmonar.
La tasa de supervivencia al alta hospitalaria es mayor si el paro se produce en el hospital
(33%) en comparacin con paros extrahospitalarios (del 6 % al 8 %). La supervivencia
neurolgica intacta tambin es mucho mayor si el paro se produce en el hospital.
La tasa de supervivencia es mayor (alrededor del 25% al 34%) cuando el ritmo
presente es desfibrilable (FV o TV sin pulso) en comparacin con la asistolia (alrededor
del 7% al 24%). La tasa de supervivencia de un ritmo de actividad elctrica sin pulso
(AESP) es de alrededor del 38% en paros hospitalarios. En cambio, cuando la FV/TV
se desarrolla como un ritmo secundario durante un intento de reanimacin (es decir,
no como el ritmo del paro cardaco inicial) en nios hospitalizados, la supervivencia es
inferior a la observada en paros cardacos con ritmos no desfibrilables (1 1 % frente al
27% de supervivencia hasta el alta). La mayor tasa de supervivencia (64%) se produce
cuando hay bradicardia y mala perfusin y las compresiones torcicas comienzan
antes de que se desarrolle un paro sin pulso.
Para obtener ms detalles consulte las secciones Epidemiologa y resultados y
Calidad de la RCP en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado.
Para obtener informacin adicional sobre los resultados de reanimacin hospitalaria,
consulte el sitio web Get With The Guidelines-Resuscitation: www.heart.org/resuscitation.

[1 0 ]

A pesar de la mejora en los resultados de la RCP


hospitalaria, un gran nnnero de nios con paro cardaco
hospitalario e incluso un nnayor porcentaje de nios con
paro cardaco extrahospitalario no sobreviven, o se ven
gravemente incapacitados. Debido a que los desenlaces
clnicos de un paro cardaco son tan desfavorables, la
atencin debe centrarse en su prevencin mediante:
La prevencin de los procesos y lesiones de la
enfermedad que pueden derivar en paro cardaco.
El reconocimiento y manejo tempranos de la dificultad
respiratoria, insuficiencia respiratoria y shock antes de
que deriven en paro cardaco.

Objetivos efe aprendizaje


Despus de estudiar este apartado, podr:
Identificar las dos vas clnicas que derivan en
insuficiencia cardiopulmonar en nios: insuficiencia
respiratoria y shock
Manejar a un nio segn el algoritmo de paro cardaco
peditrico

Secuencias del paro cardaco


Las dos secuencias del paro cardaco en los nios son:
Hipoxia/asfixia
Paro cardaco sbito

Paro p o r asfixia/hipoxia
El paro por hipoxia/asfixia es la causa ms comn de paro
cardaco en lactantes, nios y adolescentes. Es el resultado
final de la hipoxia del tejido progresiva y la acidosis
causadas por la insuficiencia respiratoria y el shock.
Independientemente del episodio iniciador o del proceso
de la enfermedad, la secuencia comn final que precede al
paro cardaco es la insuficiencia cardiopulmonar (Figura 1).

Paro cardaco sbito


El paro cardaco sbito (PCS) es menos comn en nios
que en adultos. A menudo, est causado por el desarrollo
repentino de FV o TV sin pulso. Entre las condiciones o
causas de predisposicin para el paro cardaco sbito se
incluyen:

Identificar las dos vas clnicas que derivan en paro


cardaco: hipoxia/asfixia y paro cardaco sbito

Miocardiopata hipertrfica

Enumerar las causas reversibles potenciales del paro


cardaco (H y T)

Sndrome QT largo u otras canalopatas

Reconocer la importancia de la presencia familiar


durante la reanimacin
Describir la repercusin de la presencia familiar en la
actuacin del equipo
Analizar la terminacin de los esfuerzos de reanimacin
y el fallecimiento del paciente

Preparativos para e l curso


Durante el curso, tendr la oportunidad de practicar y
poner a prueba sus habilidades de RCP. Su actuacin
tambin se evaluar en 2 escenarios de casos.

Definicin de paro cardaco


El paro cardaco es el cese de la circulacin sangunea
causado por una actividad mecnica cardaca ausente
o ineficaz. Clnicamente, el nio est inconsciente y no
respira o solo jadea/boquea. No existe pulso detectable.
La hipoxia cerebral hace que el nio pierda la consciencia
y deje de respirar, aunque pueden observarse respiraciones
agnicas durante los primeros minutos despus del paro
sbito. Cuando la circulacin se detiene, la isquemia de
los rganos y tejidos resultante puede causar la muerte
de clulas, rganos y del paciente si no se revierte con
rapidez.

Id en tificar e
interven ir
Detener la progresin al
paro cardaco

Arteria coronaria anmala


Miocarditis
Intoxicacin por frmacos (por ejemplo, digoxina,
efedra, cocana)
Commotio cordis (es decir, un golpe seco en el trax)
La prevencin primaria de algunos episodios de paro
cardaco peditrico puede ser posible con una evaluacin
cardiovascular (por ejemplo, para la miocardiopata
hipertrfica o sndrome de QT largo) y con el tratamiento de
los problemas de predisposicin (por ejemplo, miocarditis o
arteria coronaria anmala). Algunos casos de paro cardaco
sbito en nios y adultos jvenes se asocian a mutaciones
genticas que causan canalopatas de iones cardacos.
Una canalopatfa es un trastorno de los canales inicos
de miocitos que predispone al corazn a sufrir arritmias.
Estos tipos de mutaciones se encuentran en el 14% al
2 0 % de las vctimas de paro cardaco sbito en cuyas
autopsias no se encuentra una causa de la muerte. Dado
que estas mutaciones se pueden heredar genticamente, la
elaboracin meticulosa de una historia familiar de muertes
sbitas o sin explicacin (incluidos ahogamiento, sndrome
de muerte sbita del lactante [SIDS] e incluso accidentes
de trfico) podra ser un indicador de la presencia de
canalopata familiar.

En este curso se enfatiza la importancia de identificar y tratar la dificultad respiratoria,


la insuficiencia respiratoria y el shock antes de la progresin en insuficiencia
cardiopulmonar y paro cardaco. La identificacin y el tratamiento tempranos son
cruciales para salvar las vidas de nios con enfermedades o lesiones graves.

Figura 1-

Secuencias a diferentes tipos de paro cardaco.

La segunda intervencin de prevencin de muerte por PCS


requiere una reanimacin eficaz y temprana, incluida una
desfibrilacin a tiempo. La mayora de los episodios de
PCS en nios se produce durante la actividad deportiva. El
tratamiento rpido del PCS en nios solo ser posible si los
entrenadores, formadores, padres y la poblacin general
saben que el PCS puede darse en nios. Los testigos
presenciales deben estar preparados y dispuestos a activar el
sistema de respuesta a emergencias, proporcionar una RCP
de calidad y usar un DEA tan pronto como est disponible.

mismo. El SIDS es una de las principales causas de muerte


en lactantes de menos de 6 meses de edad. La frecuencia
del SIDS ha disminuido con la campaa que instruye a los
padres para que coloquen a los nios boca arriba a la hora
de dormir. Consulte la Lista de lecturas recomendadas
para obtener referencias sobre el SIDS. El traumatismo es
la causa de muerte predominante en nios mayores de 6
meses hasta la adolescencia. Las causas de paro cardaco
por traumatismo incluyen el compromiso de la va area,
neumotrax a tensin, shock hemorrgico y lesin cerebral.

Causas del paro cardaco

El paro cardaco en los nios puede estar asociado a una


condicin reversible. La revisin de las H y T (consulte
el cuadro Identificacin e intervencin ms adelante) le
ayudar a identificar las causas reversibles. Las causas
inmediatas ms comunes de paro cardaco peditrico son
la insuficiencia respiratoria y la hipotensin. Una arritmia es
una causa menos comn de paro.

Las causas del paro cardaco en nios varan en funcin


de la edad del nio y el estado de salud subyacente. Las
causas tambin varan segn el lugar donde se produce el
episodio (intrahospitalario o extrahospitalario).
La mayora de los paros cardacos extrahospitalarios en
lactantes y nios se producen en el hogar o cerca del

Id en tificar e
interven ir
HyT

El paro cardaco infantil puede estar asociado a una condicin reversible. Si no piensa
en las causas reversibles ni en los factores que causan complicaciones, es muy
probable que los pase por alto. Repase las H y T siguientes para identificar causas
potencialmente reversibles de paro cardaco o factores que puedan complicar los
esfuerzos de reanimacin.
H

Hipovolemia

Neumotrax a tensin

Hipoxia

Taponamiento (cardaco)

Hidrogenin (acidosis)

Toxinas

Hipoglucemia

Trombosis pulmonar

H ipo/hiperpotasemia

Trombosis coronaria

Hipotermia
Considere tambin un traumatismo no reconocido como la causa del paro cardaco,
especialmente en lactantes y nios pequeos.

[1 0 ]

La Figura 2 resume las causas comunes de paro cardaco intra y extrahospitalario, categorizadas por etiologas
respiratorias, de shock o cardacas sbitas.

Extrahospitalario

Hospitalario

R
E
S
P
I
R
A
T
0
R
1
A
S

R
E
S
P
I
R
A
T
0
R
1
A
S

S
H
O
C
K

S
H
O
C
K

B
I
T
A
S

B
I
T
A
S
Figura 2 .

Causas del paro cardaco peditrico. Segn la Informacin de Meert KL, Donaidson A, NadkarnI V, lleves Kelly S, Schielen Charles

L, BrIIII RJ, Clark RS, Shaffner DH, Levy F, Statler K, Dalton HJ, van der Jagt EW, Hackbarth R, Pretziaff R, Hernn L, Dean JM, Moler FW; para la
Pedlatric Emergency Care Applied Research NetWork. Multicenter cohort study of in-hospital cardiac arrest. Pediatr Crt Care M ed. 2009;10:544-553.

Reconocim iento de ia insuficiencia


cardiopuim onar
La insuficiencia cardiopuimonar se define como una
combinacin de insuficiencia respiratoria y shock
(normalmente shock hipotenso). Se caracteriza por una
oxigenacin, ventilacin y perfusin del tejido inadecuadas.
Clnicamente, ei nio tiene un coior marmreo o ciantico,
jadea/boquea o respira de forma irregular y puede presentar
bradicardia. Un nio con insuficiencia cardiopuimonar puede
estar a tan solo unos minutos de sufrir un paro cardaco.
Una vez que ei nio desarrolla insuficiencia cardiopuimonar,
el proceso de reversin puede resultar difcil.

Va A re a

Posible obstruccin de la va area


superior

Buena
respiracin

Bradipnea (es decir, frecuencia


respiratoria baja)
Respiraciones irregulares, inefectivas
(ruidos respiratorios disminuidos o
asimtricos o jadeos/boqueos)

Circulacin

Bradicardia
Retraso en el tiempo de llenado capilar
(normalmente >2 segundos)
Pulsos centrales dbiles

Si el nio est inconsciente, evale usando el modelo


de evaluacin primaria. Busque indicios de insuficiencia
cardiopuimonar, que puede incluir alguno o todos los signos
siguientes:

Pulsos perifricos ausentes


Extremidades fras
Piel marmrea o ciantica
Hipotensin
D ficit
neurolgico

Nivel de consciencia disminuido

Exposicin

Evale la existencia de hemorragia obvia,


hipo/hipertermia

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Id en tificar e
interven ir

Detecte y trate la insuficiencia respiratoria y el shock antes de que el nio empeore y


sufra una insuficiencia cardiopulmonar y paro cardaco.

Insuficiencia respiratoria
y shock

Reconocimiento del paro cardaco

Asistolia

Los signos del paro cardaco son:

La asistolia es un paro cardaco sin actividad elctrica


discernible. Se representa con una lnea recta (plana) en
el ECG. No utilice solo el ECG para el diagnstico del
paro cardaco; confrmelo siempre clnicamente porque
una "lnea plana" en el ECG puede causarla tambin una
derivacin suelta del ECG.

Ausencia de respuesta
Sin respiracin o slo jadea/boquea
Ausencia de pulso (evale durante ms de 10 segundos)
El ritmo del paro se puede apreciar en el monitor cardaco.
Sin embargo, la monitorizacin no es obligatoria para el
reconocimiento del paro cardaco.
Si un nio est inconsciente y no respira (las respiraciones
agnicas no cuentan), trate de palpar un pulso central
(braquial en un lactante, carotdeo o femoral en un nio).
Debido a que incluso los profesionales de la salud son
incapaces de detectar de forma fiable un pulso, no pase
ms de 10 segundos tratando de encontrarlo. Si no existe
pulso o no est seguro, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torcicas.

Ritmos efe paro cardaco


El paro cardaco se asocia a uno de los ritmos siguientes,
tambin conocidos como ritmos e paro cardaco:
Asistolia
Actividad elctrica sin pulso (AESP)

Puede recordar las causas potencialmente reversibles


de asistolia recordando las H y las T (consulte el cuadro
Identificar e intervenir H y T al comienzo de este
apartado). Otras causas de asistolia son el ahogamiento y
la sepsis que derivan en hipoxia y acidosis.

Actividad elctrica sin pulso


La AESP no es un ritmo especfico. Se trata de un trmino
para describir una actividad elctrica organizada (esto es,
no FV, TV ni asistolia) en un monitor de ECG o cardaco
que se asocia a pulsos no palpables] las pulsaciones se
pueden detectar mediante una onda arterial o un estudio con
Doppler, pero los pulsos no son palpables. La frecuencia de
la actividad elctrica puede ser lenta (lo ms comn), normal
o rpida. Una AESP muy lenta puede considerarse agnica.
En la AESP, el ECG puede mostrar complejos QRS
normales o anchos u otras anormalidades, incluidas:

FV
TV sin pulso, incluidas torsades de pointes
La asistolia y la AESP son los ritmos iniciales ms comunes
que se observan en el paro cardaco peditrico hospitalario
y extrahospitalario, especialmente en nios <12 aos. Los
ritmos de complejos QRS anchos lentos que preceden
inmediatamente a la asistolia suelen denominarse ritmos
agnicos (Figura 3). La FV y la TV sin pulso son ms
frecuentes en nios con colapso sbito o en nios con una
afeccin cardiovascular subyacente.

Figura 3 .

Ondas T de amplitud baja o amplitud alta


Intervalos PR y QT prolongados
Disociacin AV, bloqueo AV completo o complejos
ventriculares sin ondas P
Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y anote la frecuencia
y ancho de los complejos QRS.
La AESP puede estar causada por condiciones reversibles
que pueden recordarse fcilmente si se piensa en las H y T.

Ritmo agnico (ritmo ventricular lento que progresa hasta asistolia).

[1 0 ]

(Consulte el cuadro Identificacin e intervencin H y T al


comienzo de este apartado.) A menos que pueda identificar
y tratar la causa de la AESP con rapidez, es probable que
el ritmo derive en asistolia.

prolongado. Un impacto sbito en el trax como resultado de


un choque u objeto en movimiento puede causar commotio
cordis, que generar FV. Considere las H y T a la hora de
pensar en otras causas reversibles potenciales.

Fibrilacin ventricular

La supervivencia y los desenlaces clnicos de pacientes con


FV o TV sin pulso como ritmo del paro inicial normalmente son
mejores que los de los pacientes que presentan asistolia o
AESP. El desenlace se puede mejorar con un reconocimiento
y tratamiento rpidos de RCP y desfibrilacin.

Cuando la FV est presente, el corazn no tiene un ritmo


organizado ni contracciones coordinadas (Figura 4). La
actividad elctrica es catica. El corazn se agita pero no
bombea sangre. Por lo tanto, los pulsos no son palpables.
La FV puede estar precedida de un breve perodo de TV.
La FV es poco comn en nios. En diversos estudios
de paro cardaco peditrico, se observ que la FV era
el ritmo inicial en un 5% al 15% de paros cardacos
extrahospitalarios y de los hospitalarios. La prevalencia
general puede ser ms alta porque la FV puede ocurrir de
manera temprana durante un paro y deteriorar rpidamente
a asistolia. Se ha observado FV en hasta el 27% de los
paros peditricos hospitalarios en algn momento durante
la reanimacin.
La FV sin una causa subyacente conocida con anterioridad
puede producirse muy raramente en adolescentes sin ninguna
otra enfermedad aparente durante actividades deportivas.
La causa de la FV puede ser una anomala cardaca no
diagnosticada o canalopata, como el sndrome de QT

Taquicardia ventricular sin pulso


La TV puede producir pulsos o puede ser una forma
de paro sin pulso de origen ventricular. Dado que el
tratamiento de la TV sin pulso difiere del tratamiento de
la TV con pulso, la evaluacin del pulso es necesaria
para determinar el tratamiento adecuado. Casi cualquier
causa de TV puede presentarse sin pulsos detectables.
Al contrario que la FV, la TV sin pulso se caracteriza por
complejos QRS anchos y organizados (Figura 5A). La
duracin de esta forma de paro sin pulso es normalmente
breve antes de deteriorarse a FV. Consulte el apartado 9:
Reconocimiento y manejo de la taquicardia para obtener
ms informacin.
La TV sin pulso se trata exactamente igual que la FV.
Consulte el algoritmo de paro cardaco peditrico.

Figura 4 ,

Fibrilacin ventricular A, FV con estridor. La actividad elctrica de alta amplitud vara en tamao y forma, mostrando una actividad

elctrica ventricular catica sin ondas P, ORS o T identificables. B, FV fina. Actividad elctrica reducida en comparacin con la tira de ritmo (A)
anterior.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Torsades de pointes

Manejo del paro cardaco

La TV sin pulso puede ser monomrfica (los complejos


ventriculares se muestran uniformes) o polimrfica (los
complejos ventriculares son diferentes). Las torsades
de pointes son una forma distintiva de TV polimrfica
(Figura 5B). Esta arritmia se observa en condiciones que
se distinguen por un intervalo QT prolongado, incluido el
sndrome de QT largo congnito, reacciones adversas a
los frmacos y anomalas en niveles de electrolitos (por
ejemplo, hipomagnesemia). Consulte el apartado 9 para
obtener ms informacin.

RCP de alta calidad


La RCP de alta calidad es la base del soporte vital bsico y
avanzado para el manejo del paro cardaco.
Las Guas de !a AH A de 2010 para RCP y ACE
recomendaron un cambio en la secuencia de RCP de A-B-C
(Apertura de la va area-Buena Ventilacin-Circulacin/
Compresiones) a C-A-B (Compresiones torcicas-Apertura
de la va area-Buena ventilacin). Este cambio afectar
principalmente a un solo reanimador que realiza las

Figura 5 .

Taquicardia ventricular A, TV en un nio con distrofia muscular y miocardiopata conocida. El ritmo ventricular es rpido y regular

con una frecuencia de 158 Ipm (mayor que la frecuencia mnima de 120 Ipm caracterstica de la TV). El complejo QRS es ancho (mayor de 0,09
segundos) y no hay signos de despolarizacin auricular. B, Torsades de pointes en un nio con hipomagnesemia.

Dato fundam ental


RCP de alta calidad

Comprima fuerte, al menos un tercio del dimetro torcico AP, unos 4 cm (1,5 pulg.
en lactantes y 5 cm (2 pulg.) en nios.
Comprima rpido, al menos 100 cpm.
Permita una descompresin torcica completa despus de cada compresin.
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones.
Evite una ventilacin excesiva

<Q >

[1 0 ]

acciones en secuencia. Cuando hay ms reanimadores


disponibles, las diferentes acciones se realizan de manera
simultnea en lugar de siguiendo un orden estricto. El
cambio a C-A-B se realiz por diferentes motivos:
Solo alrededor del 30% de las vctimas de muerte
sbita recibieron RCP realizada por un testigo
presencial. Uno de los obstculos en la RCP realizada
por un testigo presencial puede ser la dificultad para
abrir la va area y administrar las ventilaciones. Las
compresiones torcicas son ms fciles de ensear
y de realizar. Se espera que este cambio aumente los
ndices de RCP realizada por un testigo presencial.
Las compresiones no precisan de ningn equipo, por
lo que la RCP se puede comenzar inmediatamente sin
ningn retraso.

Dato fundam ental


Reducir al mnimo las
interrupciones de las
compresiones torcicas
NOTA
RCP usando solo
las manos (solo
compresiones)

La gran mayora de las vctimas de paro cardaco


son adultos con PCS. El PCS se trata mejor con
compresiones torcicas y desfibrilacin inmediatas.
Aunque una combinacin de compresiones torcicas
y de ventilacin es necesaria para tratar el paro
por hipoxia/asfixia (esto es, la mayora de los paros
peditricos), la secuencia C-A-B retrasara las
ventilaciones aproximadamente 18 segundos o menos.
Una secuencia C-A-B uniforme para las vctimas de
todas las edades (excepto los recin nacidos) es fcil
de aprender, recordar y realizar.
Revise los aspectos fundamentales de la SVB/BLS en la
Tabla 1. Estas recomendaciones se basan en las Guas de
la AHA de 2010 para RCP y ACE.

Las compresiones torcicas solo deben interrumpirse brevemente (<10 segundos)


para la ventilacin (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la va area),
verificacin del ritmo y administracin de descargas.

La RCP Hands-Only'^'^ (solo compresiones) es ms fcil de realizar para un reanimador


sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede dirigirla con
mayor facilidad en el caso de vctimas adultas de paro cardaco. Adems, las tasas
de supervivencia a paros cardacos de etiologa cardaca con RCP usando solo
las manos y RCP usando compresiones y ventilacin de rescate son similares. Sin
embargo, para los reanimadores legos con entrenamiento y todos los profesionales
de la salud que puedan hacerlo, se sigue recomendando realizar compresiones y
ventilacin. Las ventilaciones son ms importantes durante la reanimacin de un
paro por hipoxia/asfixia que durante los primeros minutos de reanimacin de un paro
cardaco sbito. Dado que el paro por hipoxia/asfixia es la causa ms comn de paro
cardaco en lactantes y nios, y puesto que se ha demostrado que la combinacin
de compresiones y ventilaciones mejora la supervivencia en comparacin con
las compresiones por s solas en este tipo de paros, se sigue recomendando la
combinacin de compresiones y ventilaciones para la reanimacin peditrica por parte
de todos los reanimadores. Sin embargo, las compresiones torcicas por s solas son
preferibles a la omisin de la RCP en cualquier vctima de paro cardaco.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Tabla 1- Resumen de los componentes principales de SVB/BLS para adultos, nios y lactantes*
C o m p o n e n te

R eco m en d acio n es
A dultos

Nios

Reconocimiento

L a c ta n te s

Sin respuesta (para todas las edades)


No respira 0 la respiracin
no es normal (por ejemplo,
solamente jadea/boquea)

Sin respiracin 0 slo jadea/boquea

No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (solo PS)


C-A-B

Secuencia de RCP
Frecuencia de
compresiones
Profundidad de las
compresiones
Descompresin de la
pared torcica

Al menos 100 cpm

Al menos 5 cm (2 pulgadas)

Al menos V& del dimetro AP


Aproximadamente 5 cm
(2 pulgadas)

Al menos V& del dimetro AP


Aproximadamente 4 cm
(1,5 pulgadas)

Permita una expansin torcica completa entre una compresin y otra


Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos

Interrupciones de las
compresiones

Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas

Acceso a la va area

Extensin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de traumatismos: traccin


mandibular)

Relacin de
compresin ventilacin
(hasta colocacin de
dispositivo avanzado
para la va area)

Intente que las interrupciones duren menos de 10 segundos

30:2
(un solo reanimador)

30:2

1 0 2 reanimadores

15:2

2 reanimadores profesionales

Ventilaciones; cuando
el reanimador no tiene
capacitacin 0 cuando
la tiene, pero no es
experto
Ventilaciones con
dispositivo avanzado
para la va area (PS)

Desfibrilacin

nicamente compresiones

1 ventilacin cada 6-8 segundos (8 -10 ventilaciones ventilaciones por minuto)


Asincrnico con compresiones torcicas
Aproximadamente 1 segundo por ventilacin
Elevacin torcica visible
Conecte y use un DEA lo antes posible. Minimice la interrupcin de las compresiones
torcicas antes y despus de la descarga; reanude la RCP comenzando con compresiones
inmediatamente despus de cada descarga.

Abreviaturas: DEA, desfibrilador externo automtico; PS, profesional de la salud; RCP, reanimacin cardiopulmonar.
*Excepto recin nacidos.

Monitorizacin efe la calidad de la RCP


Durante la reanimacin, el lder del equipo, adems del
resto de los miembros, deben monitorizar la calidad de
la RCP. Asegura una buena comunicacin con el equipo
para garantizar que las compresiones torcicas son de una
profundidad y frecuencia adecuadas, que el trax se expande
completamente despus de cada compresin y que las
ventilaciones no sean excesivas. (Consulte el cuadro de datos
fundamentales RCP de alta calidad en este apartado.)

Muchos pacientes hospitalizados, especialmente si estn en


la UCI, cuentan con monitorizacin avanzada y algunos
tienen un dispositivo avanzado para la va area y reciben
ventilacin mecnica. La monitorizacin continua del CO2
espiratorio final (PETCO2) del nio puede proporcionar
informacin indirecta sobre la calidad de las compresiones
torcicas (Figura 6). Si el PETC02 es <10 a 15 mm Hg, el gasto
cardaco durante la RCP es probablemente lento y los
pulmones no reciben el aporte sanguneo suficiente. Deben
realizarse esfuerzos para verificar que las compresiones
<1 ^

[1 0 ]

Intervalo de
un minuto
D)
I
E
E

50

---------

37.5
25 --------------12.5

O in n r m

/I

rn

RCE

RCP

Figura 6 .

Capnografa para monitorizar la eficacia de los esfuerzos de reanimacin. Este registro capnogrfico muestra la PETCO2 en mm Hg en

el eje vertical respecto al tiempo. Este paciente est intubado y recibe RCP. Observe que la frecuencia de ventilacin es de aproximadamente 8-10
ventilaciones por minuto. Se estn aplicando compresiones continuamente con una frecuencia ligeramente superior a 100 por minuto, pero en este
registro no se aprecian. La PETCO2 inicial es menor de 12,5 mm Hg durante el primer minuto, lo que indica un flujo sanguneo muy bajo. La PETCO2
aumenta hasta 12,5 y 25 mm Hg durante el segundo y tercer minuto, compatible con el aumento en el flujo sanguneo con reanimacin continua.
El retorno de la circulacin espontnea {RCE) se produce durante el cuarto minuto. El RCE se reconoce por un aumento repentino del nivel de
PETCO2 (apreciable justo despus de la cuarta lnea vertical) hasta ms de 40 mm Hg, compatible con un aumento considerable del flujo sanguneo.

cardacas son eficaces con un objetivo de aumento del


PETCO2 hasta un rango de >10 a 15 mm Hg.Si el nio tiene
un catter arterial permanente, utilice la forma de onda como
medio para evaluar la posicin de las manos y la
profundidad de la compresin torcica. Un pequeo ajuste
de la posicin de las manos o de la profundidad de la
compresin puede mejorar de forma significativa la amplitud
de la forma de onda arterial, reflejando un mejor volumen
sistlico inducido por la compresin torcica. Verifique que
la ventilacin no es excesiva. Tanto el CO2 espiratorio final,
como la forma de onda arterial pueden ser tiles para la
identificacin del retorno de la circulacin espontnea (RCE).

Soporte vital avanzado peditrico en el


paro cardaco
El objetivo inmediato de las intervenciones teraputicas
en el paro cardaco es el RCE, la restauracin de un ritmo
cardaco espontneo y de perfusin. El RCE se produce
cuando se reanuda un ritmo elctrico cardaco organizado
en el monitor y se observan pulsos centrales palpables.
Tambin se detectarn los datos clnicos correspondientes
de perfusin (por ejemplo, aumento sbito del PETGO2,
presin arterial mensurable).
El soporte vital avanzado puede incluir lo siguiente:
Evaluacin del ritmo (desfibrilable frente a no
desfibrilable)
Acceso vascular
Desfibrilacin
Terapia con medicacin
Manejo avanzado de la va area

Dato fundam ental


Factores de una
reanimacin con xito

Evaluacin del ritmo


La identificacin del ritmo como desfibrilable o no
desfibrilable determina la secuencia aplicable del
algoritmo de paro cardaco peditrico. El algoritmo
describe la secuencia recomendada de RCP, descargas
y administracin de medicamentos para ritmos de paro
desfibrilables y no desfibrilables. Aunque el algoritmo
muestra acciones de forma secuencial, muchas acciones
(por ejemplo, las compresiones y la administracin
de medicamentos) se realizan normalmente de forma
simultnea cuando estn presentes varios reanimadores.

Acceso vascular
Las prioridades para las vas de administracin de
frmacos durante el SVAP/PALS son:
Intravenoso
Intraseo
Endotraqueal
Cuando el nio con una enfermedad grave desarrolla un
paro cardaco, es posible que ya se haya establecido
el acceso vascular Si no hay acceso vascular, debe
establecerse inmediatamente. El acceso IV perifrico es
aceptable durante la reanimacin si se puede establecer
rpidamente, pero puede que su colocacin sea difcil
en nios con una enfermedad grave. Limite el tiempo
que pasa tratando de obtener un acceso IV en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Si el acceso IV no
est presente y no puede alcanzar un acceso IV fiable
de manera inmediata, establezca el acceso 10. El acceso

Recuerde que el xito de cualquier reanimacin se basa en una RCP de alta calidad,
la administracin puntual de las descargas para los ritmos desfibrilables y un buen
trabajo en equipo.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

10 es til como acceso vascular inicial en casos de paro


cardaco. Por este motivo, en el algoritmo de paro cardaco
peditrico y a lo largo de este apartado, si los frmacos se
pueden administrar por va intravenosa o intrasea, la va
intrasea figurar en primer lugar (esto es, lO/IV). En otros
apartados de este manual, los frmacos que se pueden
administrar por cualquiera de las dos vas figurarn con la
abreviatura de la va intravenosa en primer lugar (esto, IV/IO).
Va intravenosa
En la mayora de los casos, el acceso IV perifrico es
preferible al acceso venoso central para la administracin
de medicamentos y lquidos durante la reanimacin.
Aunque la va venosa central es ms segura que la va
perifrica, el acceso a la va venosa central no es necesario
durante la mayora de los intentos de reanimacin, y su
colocacin requiere interrupciones en las compresiones
torcicas. Las complicaciones de los intentos de
colocacin de la va venosa central mientras se realizan
las compresiones torcicas pueden incluir laceraciones
vasculares, hematomas, neumotrax y hemorragia. Si
el catter venoso central ya est colocado, ser la va
preferida para la administracin de frmacos y lquidos. La
administracin venosa central de los medicamentos acelera
la accin y ofrece una mayor concentracin mxima que la
administracin venosa perifrica.
El establecimiento de una lnea perifrica no requiere la
interrupcin de la RCP, pero la administracin de frmacos
a la circulacin central puede retrasarse. Con el fin de
mejorar la administracin de frmacos a la circulacin
central, haga lo siguiente cuando administre frmacos por
una va IV perifrica:
Administre el frmaco con inyeccin en bolo.
Administre el frmaco mientras contina con las
compresiones torcicas.
Contine con un bolo de 5 mi de SN para mover el
frmaco de la circulacin perifrica a la circulacin
central.

Va intrasea
Si el acceso IV no est disponible, los frmacos y los
lquidos se pueden administrar de forma segura y eficaz a
travs de la va 10. De hecho, la va 10 es til como acceso
vascular inicial en casos de paro cardaco. Los puntos
importantes sobre el acceso 10 son:
El acceso 10 puede establecerse en todos los grupos
de edad.
A menudo, el acceso 10 puede obtenerse en un
periodo de 30 a 60 segundos.

Dato fundam ental


Tcnica para la
administracin de
medicacin por va ET

Es preferible utilizar el acceso 10 a la va ET.


Cualquier frmaco o lquido que pueda administrarse
por va IV puede administrarse por va 10.
La canulacin 10 proporciona acceso a un plexo venoso
de la mdula sea no colapsable, que sirve como va
rpida, segura y fiable de administracin de frmacos y
lquidos durante la reanimacin. La tcnica utiliza una aguja
rgida, preferiblemente una aguja especialmente diseada
para la va 10 o para la mdula sea. Aunque una aguja
10 con estilete es preferible para evitar su obstruccin
con el hueso cortical durante la insercin, las mariposas,
las agujas hipodrmicas estndar y las agujas medulares
pueden insertarse con xito y utilizarse eficazmente.
Consulte "Recursos para el manejo de las emergencias
circulatorias" al final del apartado 7: Manejo del shock
para obtener ms informacin sobre el acceso 1 0 .

Va endotraqueal
Las vas IV y 10 se prefieren a la va ET para la
administracin de frmacos. Los frmacos liposolubles
pueden administrarse por va ET. Entre estos se incluyen
Vasopresina, Atropina, Lidocana, Epinefrina/adrenalina y
Naloxona (VALEN). Sin embargo, son pocos los estudios
realizados en seres humanos que ofrezcan directrices para
la dosificacin de la vasopresina.
Cuando se considere la administracin de frmacos a
travs de la va ET durante la RCP, tenga presentes estos
conceptos:
La absorcin de los frmacos desde el rbol
traqueobronquial es imprevisible, por lo que los niveles
de frmacos y sus efectos son tambin imprevisibles.
Se desconoce la dosis ptima de la mayora de los
frmacos administrados por va ET.
- La administracin de frmacos a la trquea causa
niveles sanguneos ms bajos que la misma dosis
administrada por acceso IV o 10.
- Los datos en animales sugieren que las menores
concentraciones de adrenalina obtenidas cuando el
frmaco se administra por va ET pueden producir
una vasodilatacin transitoria pero perjudicial
mediada por beta-adrenrgicos.
Las dosis de frmacos recomendadas administradas
por va ET son mayores que las del acceso IV/IO.
- La dosis ET recomendada de adrenalina es 10 veces
las dosis IV/IO.
- La dosis ET tpica de otros frmacos es 2 a 3 veces
la dosis IV/IO.

Si se administra un frmaco por va ET, adminstrelo de la siguiente forma:


Instile el frmaco en el tubo ET (detenga brevemente las compresiones durante la
instilacin).
Contine con un mnimo de 5 mi de bolo de solucin salina normal; puede usar
un volumen menor en neonatos.
Administre 5 ventilaciones rpidas de presin despus de haber instilado el frmaco.

[1 0 ]

Desfibrilacin
Una descarga de desfibrilacin "aturde" el corazn al
despolarizar una nnasa crtica de miocardio. Si la descarga
tiene xito, pone fin a la FV. Esto pernnite que las clulas
del marcapasos fisiolgico natural del corazn reanuden
un ritmo organizado. El retorno a un ritmo organizado, sin
embargo, no garantiza la supervivencia por s solo. El ritmo
organizado debe producir en ltima instancia una actividad
mecnica cardaca eficaz que produzca un RCE, definido
por la presencia de pulsos centrales palpables. Si se estn
monitorizando el C O 2 espiratorio final (P etcO s) o la presin
intra-arterial del nio, tambin se pueden utilizar para
obtener signos indicativos de RCE (Figura 6 ).
Cuando intente la desfibrilacin, realice compresiones
hasta que el desfibrilador se cargue, administre 1 descarga
y reanude inmediatamente la RCR comenzando por las
compresiones torcicas. Si la descarga elimina la FV,
contine con la RCP, ya que la mayora de las vctimas
tienen asistolia o AESP inmediatamente despus de
la administracin de una descarga. Las compresiones
torcicas son necesarias para mantener el flujo sanguneo
desde el corazn (circulacin coronaria) al cerebro hasta
que se reanude la contractilidad cardaca. No existe
evidencia que sugiera que la realizacin de compresiones
torcicas en un nio con actividad cardaca espontnea
sea perjudicial. Si no se elimina la FV con la descarga, el
corazn est probablemente isqumico. La reanudacin
de las compresiones torcicas es probable que sea ms
til para el nio que la administracin inmediata de una
segunda descarga.

En un entorno extrahospitalario o sin monitorizacin, no


pierda tiempo buscando un ritmo desfibrilable o palpando
un pulso inmediatamente despus de administrar una
descarga; tampoco es probable que est presente.
Reanude la RCP de alta calidad comenzando con las
compresiones torcicas. Esta secuencia se puede modificar
a discrecin del profesional de la salud en unidades
hospitalarias equipadas con sistemas de monitorizacin
arterial invasiva. En instalaciones hospitalarias que cuenten
con medios de monitorizacin invasiva, el retorno de una
onda arterial o un aumento sbito del PETCO2 sugieren el
RCE. Cuando los parmetros monitorizados indiquen el
RCE, confrmelo palpando el pulso central.
Para obtener ms informacin acerca del procedimiento de
desfibrilacin manual, consulte el cuadro Concepto crtico
Desfibrilacin manual ms adelante en este apartado.

Terapia con medicacin


Los objetivos para la administracin de la medicacin
durante el paro cardaco son:
Aumentar las presiones de perfusin coronaria y
cerebral, y el flujo sanguneo
Estimular una contractilidad miocrdica espontnea o
ms vigorosa
Acelerar la frecuencia cardaca
Corregir y tratar la causa posible del paro cardaco
Suprimir o tratar las arritmias
Las medicaciones que pueden usarse durante el tratamiento
del paro cardaco peditrico figuran en la Tabla 2.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Tabla 2. Medicaciones para el paro cardaco peditrico


V a s o p re s o re s
Adrenalina

La vasoconstriccin mediada por la estimulacin alfa-adrenrgica de la adrenalina aumenta la presin


diastlica artica y, por lo tanto, la presin de perfusin coronaria, un factor decisivo para el xito de
la reanimacin. En estudios con animales y humanos, se han observado efectos fisiolgicos tanto
beneficiosos como txicos de la administracin de adrenalina durante la RCR
Aunque se ha utilizado la adrenalina durante aos en la reanimacin de forma universal, existen pocos
datos que demuestren que mejora la supervivencia en humanos. La supervivencia no aumenta con el
uso rutinario de una dosis aita de adrenalina IV/IO (0,1 a 0,2 mg/kg o 0,1 a 0,2 ml/kg de una solucin
1:1000). Las dosis elevadas pueden ser perjudiciales, especialmente en el paro por hipoxia/asfixia.
La adrenalina en dosis altas puede considerarse en circunstancias de reanimacin especiales, como
sobredosis de betabloqueante.

Vasopresina

No existen suficientes evidencias para recomendar el uso rutinario de vasopresina durante un paro
cardaco en nios. La vasopresina administrada despus de una falta de respuesta a la adrenalina
puede resultar en RCE durante el paro cardaco peditrico. Segn un amplio registro nacional peditrico
de series de casos de RCR sin embargo, el tratamiento con vasopresina se asocia a un RCE menor y
a una tendencia hacia una menor tasa de supervivencia tras 24 horas y despus del alta hospitalaria.
En un ensayo clnico con pacientes adultos con asistolia, la combinacin de adrenalina y vasopresina
mejor el RCE y la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Esta combinacin, sin embargo, no mejor la
supervivencia neurolgica intacta en comparacin con la administracin de adrenalina nicamente.
A n tia r r tm ic o s

Amiodarona

La amiodarona puede considerarse para el tratamiento de FV/TV refractaria a las descargas o recurrente.
La amiodarona tiene actividad bloqueadora de los alfa y beta-adrenrgicos; afecta a los canales de sodio,
potasio y calcio; muestra conduccin AV; prolonga el perodo refractario AV y el intervalo QT; y ralentiza
la conduccin ventricular (ampla el QRS). Los estudios en adultos demostraron una mayor supervivencia
hasta el ingreso hospitalario, pero no hasta el alta hospitalaria cuando se compar la amiodarona con
placebo o lidocana para la FV resistente a las descargas. Un estudio en nios demostr la efectividad de
la amiodarona para las arritmias ventriculares que amenazan la vida, pero no se han publicado estudios
sobre el uso de la amiodarona para el paro cardaco peditrico derivado de FV.

Lidocana

La lidocana se lleva recomendando desde hace mucho tiempo para el tratamiento de las arritmias
ventriculares en lactantes y nios porque disminuye la automaticidad y elimina las arritmias ventriculares.
Los datos de un estudio de TV refractaria a las descargas en adultos demostr que la lidocana era
inferior a la amiodarona. La lidocana se ha recomendado como frmaco de segunda eleccin en el paro
cardaco por FV refractaria a las descargas si la amiodarona no est disponible. Las indicaciones para el
uso de lidocana en el tratamiento de otras arritmias ventriculares no son seguras. No se han publicado
estudios sobre el uso de lidocana en el paro cardaco peditrico por FV.

Sulfato de
magnesio

El sulfato de magnesio se usa para el tratamiento de torsades de pointes y para la hipomagnesemia.


No existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de magnesio en el paro cardaco
peditrico a menos que se asocie a estas condiciones.
O tro s a g e n te s

Atropina

La atropina est indicada para el tratamiento de la bradicardia, especialmente si la bradicardia obedece


a un tono vagal excesivo. No existen estudios publicados que sugieran su eficacia para el tratamiento
de paro cardaco en pacientes peditricos. Consulte el apartado 8 : Reconocimiento y manejo de la
bradicardia para ver un anlisis detallado.

Calcio

El uso rutinario del calcio en el paro cardaco no se recomienda porque no mejora la supervivencia
y puede ser perjudicial. El calcio est indicado para el tratamiento de hipocalcemia ionizada e
hiperpotasemia documentadas, especialmente en nios con riesgo hemodinmico. La hipocalcemia
ionizada es relativamente comn en nios con una enfermedad grave, sobre todo por sepsis o despus
de una derivacin cardiopulmonar. El calcio puede considerarse tambin para el tratamiento de
hipermagnesemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.

Bicarbonato
sdico

La administracin rutinaria del bicarbonato sdico en el paro cardaco no se recomienda. El bicarbonato


sdico se recomienda para el tratamiento de pacientes sintomticos con hiperpotasemia, sobredosis de
antidepresivos tricclicos, o sobredosis de otros agentes bloqueantes de los canales de sodio.

[1 0 ]

Manejo avanzado de la va area


Al manejar la va area y la ventilacin de vctinnas
peditricas de paro cardaco, considere lo siguiente:
Evite la ventilacin excesiva durante la reanimacin.
- La ventilacin excesiva puede ser daina ya que
impide el retorno venoso y reduce el gasto cardaco.
- La mayor presin intratorcica procedente de
ventilacin de presin positiva eleva tambin la
presin auricular derecha y reduce, por tanto, la
presin de perfusin coronaria.
- Cuando ventile con ayuda de una mascarilla (en
ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones),
administre cada ventilacin durante 1 segundo y
proporcione el volumen suficiente para elevar el
trax.
- Un volumen corriente o presin excesiva durante la
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla puede
dilatar el estmago. La distensin gstrica impide la
ventilacin y aumenta el riesgo de aspiracin.
Evite el uso rutinario de presin cricoidea si interfiere
con la intubacin o ventilacin.
Use la capnografa o capnometra de forma de onda
para confirmar y monitorizar la colocacin de tubo ET.
Los dispositivos colorimtricos de CO2 exhalado
pueden no detectar la presencia de CO2 exhalado
(esto es, la falta de un cambio de color indica que no
se detecta CO2) durante el paro cardaco a pesar de
la colocacin correcta del tubo ET. Use laringoscopia
directa para confirmar la colocacin del tubo si no se
detecta CO2 exhalado y existe evidencia de que el tubo
est en la trquea (por ejemplo, elevacin torcica y
ruidos respiratorios bilaterales).
Al administrar las ventilaciones con un tubo ET durante
la RCP, administre 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos
(8 a 10 ventilaciones por minuto) sin detener las
compresiones torcicas. Las compresiones torcicas
se administran sin interrumpirse con una frecuencia
mnima de 100 cpm. Para obtener ms detalles,
consulte Insercin de un dispositivo avanzado para

Concepto crtico
Coordinacin de los
miembros del equipo
durante la reanimacin

la va area durante la RCP ms adelante en este


apartado.
El dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, un
tubo ET) puede colocarse durante la RCR Sin embargo,
en un estudio de paros cardacos extrahospitalarios en los
que el tiempo de traslado de los servicios de emergencia
mdica (SEM) fue corto y los profesionales tenan una
experiencia limitada en la intubacin peditrica, no se
demostr la ventaja de la intubacin ET con respecto
a la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en
trminos de supervivencia. Este estudio no trata la
intubacin ET en el entorno hospitalario, pero sugiere
que la intubacin inmediata puede no ser necesaria. Para
obtener ms detalles, consulte Gausche et al, 2000 (la
referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado).

Algoritm o de paro cardaco peditrico


El algoritmo de paro cardaco peditrico (Figura 7) muestra
los pasos de evaluacin y manejo para un lactante o nio
con paro cardaco que no responde a las intervenciones
de SVB/BLS. El algoritmo de paro cardaco peditrico
se basa en el consenso de expertos. Se ha diseado
para maximizar los perodos ininterrumpidos de RCP, a la
vez que permite una administracin eficiente de terapia
elctrica y medicaciones segn sea necesario. Aunque
las acciones se enumeran de forma secuencial, cuando
participan varios reanimadores, algunas acciones pueden
realizarse de forma simultnea.
Los nmeros de los pasos en el texto que figura a
continuacin hacen referencia a los pasos correspondientes
del algoritmo. El algoritmo est formado por dos
secuencias, en funcin del ritmo cardaco observado en el
monitor o interpretado por un DEA:
En el lado izquierdo del algoritmo, se muestra la
secuencia de un ritmo desfibrilable (FV/TV).
En el lado derecho del algoritmo, se muestra la
secuencia de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP).

Mediante el uso del algoritmo de paro cardaco peditrico, los profesionales de la


salud deben estructurar las evaluaciones e intervenciones en funcin de perodos
de 2 minutos de RCP ininterrumpida de alta calidad. Esto requiere organizacin para
que cada miembro del equipo sepa cules son sus responsabilidades. Si todos los
miembros del equipo estn familiarizados con el algoritmo, pueden anticiparse y
prepararse para los siguientes pasos, preparar el equipo y las dosis adecuadas de las
medicaciones. Los encargados de las compresiones torcicas deben turnarse cada 2
minutos aproximadamente.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Paro cardaco peditrico


Pida ayuda/Active el sistema de respuesta a emergencias

D osis/D etalles
RCP de calidad
C o m p r im a f u e r te ( > V s d e l
d i m e tr o a n te r o p o s te r io r d e l
t r a x ) y r p id o ( c o m o m n im o
1 0 0 c p m ) y p e r m ita u n a
e x p a n s i n t o r c i c a c o m p l e t a
R e d u z c a a l m n i m o la s
i n t e r r u p c i o n e s d e la s
c o m p r e s io n e s
E v it e u n a v e n t i l a c i n e x c e s iv a
C a m b i e d e r e a n im a d o r c a d a
2 m in u to s
S i n o s e u s a u n d i s p o s it i v o
a v a n z a d o p a r a la v a a r e a ,
la r e l a c i n c o m p r e s i n v e n t ila c i n e s d e 15:2. S i s e
u s a u n d i s p o s it i v o a v a n z a d o
p a r a ia v a a r e a , 8 - 1 0
v e n t ila c io n e s p o r m in u to
c o n c o m p r e s io n e s t o r c ic a s
c o n tin u a s .

Energa de descarga para


desfibrilacin
P r im e r a d e s c a r g a d e 2 J /k g ,
s e g u n d a d e s c a rg a d e 4 J /k g ,
d e s c a r g a s p o s te r io r e s d e > 4 J /
k g y m x i m o d e 1 0 J / k g o d o s is
p a r a a d u lt o s .

Farmacoterapia
Adrenalina, dosis IV/IO:
0 , 0 1 m g / k g (0 ,1 m l / k g d e
c o n c e n tr a c i n 1 :1 0 0 0 0 ).
R e p ita c a d a 3 o 5 m in u to s .
S i n o e x is t e v a IV /IO ,
p u e d e a d m i n i s t r a r d o s is
e n d o t r a q u e a i: 0 ,1 m g / k g
(0 ,1 m l / k g d e c o n c e n t r a c i n
1:1 000 ).

Amiodarona, dosis IV/IO:


b o io d e 5 m g / k g d u r a n t e
e i p a ro c a rd a c o . P u e d e
r e p e tir s e h a s ta 2 v e c e s p a r a
F V / T V s in p u l s o r e f r a c t a r i a .

Dispositivo avanzado para la


va area
I n t u b a c i n e n d o t r a q u e a i
0 d i s p o s it i v o a v a n z a d o p a r a la
v a a r e a s u p r a g i t ic a
C a p n o g ra fa o c a p n o m e tra d e
fo r m a d e o n d a p a r a c o n f ir m a r
y m o n ito r iz a r c o lo c a c i n d e
tu b o E T
U n a v e z c o lo c a d o e i
d i s p o s it i v o a v a n z a d o p a r a
la v a a r e a , a d m i n i s t r e
1 v e n t ila c i n c a d a 6 - 8
s e g u n d o s ( 8 - 1 0 v e n tila c io n e s
p o r m in u t o )

Retorno de la circulacin
espontnea (RCE)
P u l s o y p r e s i n a r t e r i a l
O n d a s e s p o n t n e a s
d e p r e s i n a r t e r ia l c o n
m o n i t o r i z a c i n in t r a r t e r ia i

Causas reversibles
-

H ip o v o l e m i a
H ip o x i a
H id r o g e n i n ( a c id o s is )
H ip o g lu c e m i a
H ip o - / h i p e r p o t a s e m i a
H ip o t e r m i a
N e u m o to r a x a te n s i n
T a p o n a m ie n to c a rd a c o
T o x in a s
T r o m b o s is p u lm o n a r
T r o m b o s i s c o r o n a r ia

[1 0 ]

Inicio de la RCP (Paso 1)

DEA

Tan pronto como se observe que el nio est inconsciente


y que no respira (o solo boquea/jadea), pida ayuda y
active el servicio de respuesta a emergencias, consiga
un desfibrilador (manual o DEA), verifique el pulso e inicie
la RCP, comenzando con las compresiones torcicas.
Conecte los parches del monitor de ECG o del DEA tan
pronto como estn disponibles. Durante la reanimacin,
administre una RCP de alta calidad (administre
compresiones torcicas con la frecuencia y profundidad
adecuadas, permita la descompresin torcica completa
despus de cada compresin, minimice las interrupciones
en las compresiones y evite la ventilacin excesiva). Utilice
una relacin compresin-ventilacin de 30:2 con un solo
reanimador y de 15:2 con dos reanimadores. Administre O2
con las ventilaciones tan pronto como sea posible.

Los DEA estn programados para evaluar el ECG del


nio con el fin de determinar si hay un ritmo desfibrilable,
cargarse para administrar una dosis predeterminada y
avisar al reanimador para que administre la descarga. El
DEA ofrece indicaciones acsticas y visuales para ayudar
al operador. Se ha observado que muchos algoritmos
de DEA, aunque no todos, son sensibles y especficos
para reconocer las arritmias desfibrilables en los nios.
Muchos estn equipados con sistemas de parches-cables
que atenan la dosis de adultos para administrar una
dosis de energa menor, ms adecuada para nios. Estos
atenuadores de dosis se deben utilizar en nios <8 aos de
edad y de menos de 25 kg de peso aproximadamente.

Una vez que haya conectado el monitor/desfibrilador,


verifique el ritmo. Determine si el ritmo es desfibrilable
(FV/TV) o no desfibrilable (asistolia/AESP). Si el ritmo es
desfibrilable, proceda con el lado izquierdo del algoritmo.

Ritmo desfibrilable; FV/TV (Paso 2)


Si el ritmo es desfibrilable, administre una descarga
no sincronizada (Paso 3). Realice la RCP mientras el
desfibrilador se carga, si es posible. Cuanto menor sea
el intervalo entre la ltima compresin y la administracin
de la descarga, mayor ser el potencial de xito de
la descarga (eliminacin de FV). Por lo tanto, intente
mantener este intervalo lo ms breve posible, lo ideal
es <10 segundos. Inmediatamente despus de la
administracin de la descarga, reanude la RCP de alta
calidad, comenzando con las compresiones torcicas. En
un entorno monitorizado, este enfoque puede modificarse
segn el criterio del profesional.
Si la reanimacin tiene lugar en un entorno de cuidados
intensivos y el nio tiene colocado un catter para la
monitorizacin intraarterial, la presencia de una forma de
onda con una presin arterial adecuada puede ser til para
identificar el RCE. En otros entornos, esta determinacin
se realizar transcurridos aproximadamente 2 minutos de
RCP durante la siguiente verificacin del ritmo. Un aumento
significativo de la presin de C O 2 exhalado (PETCO2)
tambin puede ser un signo indicativo de RCE.
Los dispositivos de desfibrilacin para nios son:
DEA (que puede distinguir ritmos peditricos
desfibrilables de los que no son desfibrilables y que en
el mejor de los casos viene equipado con un sistema
de atenuacin de la descarga para dosis peditricas)
Cardioversor/desfibrilador manual (permite la
administracin de dosis de descargas variables)
Lo ideal es que las instituciones al cuidado de nios con
riesgo de arritmias y paro cardaco (como hospitales
o servicios de urgencias hospitalarios) cuenten con
desfibriladores que puedan ajustar la energa de la
descarga de forma adecuada para los nios.

P es o /e d a d

D osis de e n e rg a d el DEA

>25 kg
(>8 aos)

DEA para "adultos" estndar con


sistema de parches-cables

<25 kg
(>1 ao y
<8 aos)

DEA con sistema de atenuacin de


dosis si est disponible

<1 ao

Desfibrilador manual, si est


disponible

DEA con sistema adulto si el


sistema de atenuacin de dosis
peditrica no est disponible

DEA con sistema de atenuacin de


dosis peditrica si el desfibrilador
manual no est disponible
DEA con sistema adulto si ninguno
de los anteriores est disponible

Desfibrilador manuai
Se desconoce la dosis de energa elctrica ptima para la
desfibrilacin peditrica. Para desfibrilacin manual, es
aceptable una dosis inicial de
2 a 4 J/kg, y para una mayor facilidad de aprendizaje se
puede considerar una dosis de 2 J/kg (forma de onda
bifsica o monofsica). Si la FV o la TV sin pulso persisten
tras la verificacin del ritmo, administre una dosis de 4 J/kg
en la segunda descarga. Si la FV persiste tras la segunda
descarga, utilice una dosis de al menos 4 J/kg o ms, sin
superar los 10 J/kg o la dosis para adultos mxima. Se han
registrado casos de reanimacin con xito en nios con
una dosis de descarga de hasta 9 J/kg.
Puede utilizar parches de desfibrilacin o palas para
administrar las descargas con un desfibrilador manual.
Los parches de desfibrilacin son preferibles porque son
fciles de aplicar y reducen el riesgo de formacin de arco
elctrico. Tambin pueden usarse para monitorizar el ritmo
cardaco. Si utiliza palas, aplique un gel conductor, crema,
pasta o un parche de desfibrilacin entre la pala y el trax
del nio para reducir la impedancia transtorcica. No utilice
gasas empapadas en solucin salina, geles para ecografas
ni parches con alcohol. Los parches con alcohol podran
causar incendios y quemaduras en el trax.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Consulte el cuadro Concepto crtico Desfibrilacin


manual ms adelante en este apartado para ver los pasos
universales para manejar un desfibrilador manual.

Palas/parches
Use las palas o los parches de desfibrilacin autoadhesivos
ms grandes que encajen en la pared torcica sin que haya
contacto entre ellos. El tamao de palas recomendado se
basa en la edad/peso del nio.
P es o /e d a d

Tam ao d e la pala

>10 kg
(aproximadamente
1 ao o mayor)

(8 a 13 cm)

<10 kg
(<1 ao)

Palas pequeas para "lactantes"


(4,5 cm)

Palas grandes para "adulto"

Nota: la seleccin de parches peditricos frente a parches


adultos es especfica del fabricante. Consulte las instrucciones
del embalaje para determinar el tamao adecuado.
Coloque las palas/parches de desfibrilacin de forma que
el corazn quede situado entre ellos. Coloque una pala/
parche de desfibrilacin en el lado superior derecho del
trax de la vctima debajo de la clavcula derecha, y el
otro a la izquierda del pezn izquierdo, en la lnea axilar
anterior directamente sobre el corazn. Deje un espacio
de al menos 3 cm entre las palas; cuando utilice parches,
colquelos de forma que no entren en contacto. Cuando
utilice palas, ejerza presin con firmeza para crear un buen
contacto con la piel.
En situaciones especiales, pueden ser necesarias algunas
modificaciones (por ejemplo, si el nio tiene implantado un
desfibrilador).

Despejar la zona para la desfibrilacin


Para garantizar la seguridad de los reanimadores durante
la desfibrilacin, realice una inspeccin visual del nio y
del equipo de reanimacin justo antes de administrar la
descarga. Asegrese de que el flujo elevado de O2 no se

NOTA
Posicionamiento
adecuado de electrodos
anteroposterior

dirige al trax del nio. Avise a los dems de que est


a punto de administrar la descarga y que todos deben
alejarse. Establezca una "advertencia" firmemente y
con voz enrgica antes de administrar cada descarga
(esta secuencia completa deber hacerse en menos
de 5 segundos). Consulte el cuadro Concepto crtico
Desfibrilacin manual .

Reanudar la RCP, establecer acceso IV/IO


(Paso 4)
Inmediatamente despus de la descarga, reinicie la RCP,
comenzando con las compresiones torcicas. Realice la
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones
seguidos de 2 ventilaciones). Mientras realice la RCP, si
no se ha establecido un acceso vascular (10 o IV), otro
miembro del equipo de reanimacin debe establecer
un acceso vascular para anticiparse a la necesidad de
medicamentos.
Antes de verificar el ritmo, el lder del equipo debe
garantizar que el equipo est preparado para las siguientes
acciones:
Turnar los encargados de realizar las compresiones.
Calcular la dosis de descarga adecuada para
administrarla si persiste la FV/TV sin pulso.
Preparar frmacos para su administracin, si est
indicado.

Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Trate de
limitar las interrupciones en la RCP a <10 segundos para la
verificacin del ritmo.
Esta verificacin del ritmo puede indicar los resultados
siguientes de la descarga y RCP previas:
Finalizacin de la FV/TV a ritmo "no desfibrilable"
(asistolia, AESP o ritmo organizado con pulso)
Persistencia de ritmo desfibrilable (FV/TV)

Algunos fabricantes de desfibriladores recomiendan la colocacin de los parches


de desfibrilacin autoadhesivos en una posicin anteroposterior, colocando uno
sobre el corazn de la vctima y el otro en la espalda. La colocacin anteroposterior
puede ser necesaria en un lactante, especialmente si solo se dispone de parches de
desfibrilacin grandes.
Coloque los parches de desfibrilacin segn las recomendaciones del fabricante del
desfibrilador. Estos parches suelen incluir una ilustracin sobre su colocacin.

[1 0 ]

Finalizacin de la FV/TV (es decir, el ritmo "no


es desfibrilable") (Paso 12)
Si el ritmo no es desfibrilable, verifique si existe un ritmo
organizado (es decir, con complejos regulares [Figura
8]). Si el ritmo es organizado, palpe en busca de un pulso
central. Si existe pulso, comience los cuidados posparo
cardaco. Si el ritmo no es organizado, no pierda tiempo en
realizar una verificacin del pulso; en lugar de ello, contine
con la RCP inmediatamente (Paso 10).

Concepto crtico
Desfibrilacin manual
(para FV o TV sin pulso)

Si se detecta AESP (un ritmo organizado sin pulso palpable)


o asistolia en las verificaciones del ritmo, contine con la
RCP comenzando con las compresiones y vaya al lado
derecho del algoritmo (Paso 10 u 11).
Si hay cualquier duda sobre la presencia de pulso, reanude
inmediatamente la RCP (Paso 10). Es poco probable que
las compresiones torcicas sean perjudiciales para un nio
con ritmo espontneo y pulsos dbiles. Si no hay pulso o
no est seguro, reanude la RCP.

Contine ia RCP sin interrupciones durante todos los pasos hasta el 8 en este
cuadro. Reduzca al mfninno el Intervalo desde las compresiones a la adnninistracin de
descargas (no administre ventilaciones en el lapso de compresiones y la administracin
de descarga).
1. Encienda el desfibrilador.
2. Establezca la seleccin de derivaciones en paletas (o derivacin I, II o
utilizan derivaciones del monitor).

SI

se

3. Seleccione parches de desfibrilacin o palas. Use los parches o palas de mayor


tamao que puedan adaptarse al trax del paciente sin tocarse entre s.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegrese de que los cables
estn conectados al desfibrilador.
5. Coloque los parches de desfibrilacin sobre la pared torcica del paciente
(pared torcica anterior derecha y axilar izquierda). Si utiliza palas, aplique una
presin firme. Si el paciente tiene un marcapasos implantado, no coloque los
parches ni las palas directamente sobre el dispositivo. Asegrese de que el flujo
de oxgeno no est dirigido hacia el pecho del paciente.

6 . Seleccione la energa inicial:


Dosis inicial: 2 J/kg (rango aceptable 2-4 J/kg)Dosis posteriores: 4 J/kg o
superior (no supere 10 J/kg o la dosis estndar de adulto)
7. Diga Cargando desfibrilador! y presione el botn de carga de los controles
del desfibrilador o la pala del pex.

8 . Cuando el desfibrilador est totalmente cargado, diga en voz alta


Descarga a la de tres . Cuente.
No toque al paciente!
(Las compresiones torcicas deben continuar hasta este aviso).
9. Despus de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botn de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultneamente.
10. Inmediatamente despus de aplicar la descarga, reanude la RCP empezando
por compresiones durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) y, a
continuacin, vuelva a verificar el ritmo. La interrupcin de la RCP debe ser
breve.

Dato fundam ental


Verificaciones de ritmo y
pulso

Recuerde que las verificaciones del ritmo y pulso deben ser breves (<10 segundos).
Las verificaciones de pulso son innecesarias a menos que exista un ritmo organizado
(u otra evidencia de ritmo de perfusin, como forma de onda arterial o un aumento
persistente y repentino de PETCO2). En entornos especializados (por ejemplo, en una
unidad de cuidados intensivos) con monitorizacin intraarterial o hemodinmica, los
profesionales pueden alterar esta secuencia.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

FV/TV persistente

A d re n a lin a

Si la verificacin de ritmo revela un ritmo desfibrilable


(es decir, FV/TV persistente), preprese para administrar
una segunda descarga con un desfibrilador manual (4 J/
kg) o con un DEA. Reanude las compresiones torcicas
mientras se carga el desfibrilador. Si se ha establecido el
acceso IV/IO, administre adrenalina mientras contina con
las compresiones. Considere la insercin de un dispositivo
avanzado para la va area, si no hay ya uno colocado. Una
vez cargado, confirme que el personal se ha separado del
paciente y administre la descarga (Paso 5).
Contine la RCP con compresiones torcicas
inmediatamente despus de la administracin de la
descarga (Paso 6 ). Las compresiones debe realizarlas
otra persona (es decir, los encargados de efectuar las
compresiones deben turnarse cada 2 minutos). Realice la
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones
seguidos de 2 ventilaciones).

Administrar adrenalina (Paso 6)


Si la FV/TV contina a pesar de la administracin de 2
descargas y de la RCP, administre adrenalina tan pronto
como est disponible el acceso lO/IV mientras contina
con las compresiones.

NOTA
Momento de la
administracin de
adrenalina

lO/IV

Bolo de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:10 000)

ET

Bolo de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:1.000)

Repita la dosis de adrenalina aproximadamente cada


3 a 5 minutos durante el paro cardaco. Esto quiere
decir, por lo general, una administracin de adrenalina
despus de cada segunda verificacin del ritmo (es
decir, cada dos verificaciones).
El algoritmo de paro cardaco peditrico y las Guas
de la AHA de 2010 para RCP y ACE no indican un
tiempo especfico para la administracin de la primera
dosis de adrenalina. Esto se debe a que no existen
evidencias publicadas para orientar recomendaciones
sobre cundo debe administrarse el frmaco. Adems,
a algunos pacientes se les realizar un acceso lO/IV y
una monitorizacin hemodinmica con prontitud, pero a
otros no. La administracin de adrenalina no se sugiri
anteriormente (inmediatamente despus de la primera
descarga) porque puede no ser necesaria si la primera
descarga tiene xito (es decir, se pueden observar la
eliminacin de la FV y un ritmo organizado en la verificacin
del ritmo tras la primera descarga y transcurridos 2 minutos
desde el inicio de la RCP).

En un entorno monitorizado, un profesional puede elegir administrar adrenalina


antes o despus de la segunda descarga. Cuando se identifique la FV/TV durante la
verificacin del ritmo, se puede administrar la adrenalina durante la RCP que precede
(mientras se carga el desfibrilador) o sigue inmediatamente a la administracin de la
descarga. Sin embargo, si, en un entorno monitorizado, existe un ritmo organizado
durante la verificacin del ritmo, es razonable verificar la presencia de pulso para
evitar una dosis innecesaria de adrenalina ya que puede producir efectos adversos.
Por ejemplo, si la FV/TV inicial estaba relacionada con miocardiopata, miocarditis o
reacciones adversas a frmacos, la administracin de la adrenalina inmediatamente
despus de la eliminacin de la FV/TV podra inducir una FV/TV recurrente.

[1 0 ]

Administracin de medicacin durante la


RCP
Lo ideal es que administre medicamentos lO/IV durante
las compresiones porque el flujo sanguneo generado por
ellos ayuda a hacer circular los frmacos. Por consenso,
las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan
la administracin de medicacin durante las compresiones
inmediatamente antes (si las compresiones se realizan
mientras el desfibrilador se est cargando) o despus de la
administracin de la descarga, de forma que los frmacos
tengan tiempo para circular antes de la siguiente verificacin
del ritmo (y administracin de la descarga si es necesario).
Los miembros del equipo responsables de los frmacos
para reanimacin deben anticipar y preparar la siguiente
dosis de frmacos que pueden necesitar despus de la
prxima verificacin de ritmo. Todos los miembros del
equipo deben estar familiarizados con el algoritmo de paro
cardaco peditrico y consultarlo durante la reanimacin
para adelantarse a las intervenciones siguientes. Las
tablas de frmacos, grficos u otras referencias deben
estar disponibles para agilizar el clculo de la dosis de
los frmacos. El uso de una cinta de reanimacin con
cdigos de color basada en la talla del paciente facilita la
estimacin rpida de las dosis de frmacos adecuadas.
La administracin ET de frmacos para reanimacin da como
resultado concentraciones sanguneas ms bajas que la
misma dosis administrada por va intravascular. Los estudios
sugieren tambin que la concentracin de adrenalina ms
baja obtenida cuando el frmaco se administra por va ET
puede producir efectos beta-adrenrgicos transitorios (en
lugar de los efectos vasoconstrictores alfa-adrenrgicos).
Estos efectos pueden ser perjudiciales y causar hipotensin,
presin y flujo de perfusin arterial coronaria ms bajos,
reduciendo las probabilidades del RCE. Otra desventaja de la
administracin de frmacos ET es que se deben interrumpir
las compresiones torcicas para administrar los frmacos por
esta va.

insercin de un dispositivo avanzado para


ia va area durante ia RCP
El lder del equipo determinar cul es el mejor momento
para la intubacin endotraqueal. Debido a que es probable
que la insercin de un dispositivo avanzado para la va
area interrumpa las compresiones torcicas, el lder del
equipo debe ponderar los beneficios relativos de asegurar

Concepto crtico
RCP con dispositivo
avanzado para la va
area

la va area y de minimizar las interrupciones en las


compresiones. Si es necesaria la intubacin endotraqueal,
una planificacin y organizacin cuidadosas de los recursos
y el personal reducirn el tiempo de interrupcin de las
compresiones. Una vez introducido el tubo ET, confirme
que se encuentra en la posicin correcta.
Cuando se coloca un dispositivo avanzado para la va area
durante la RCP, se pueden proporcionar compresiones
torcicas de manera continuada. Consulte el cuadro Concepto
crtico RCP con un dispositivo avanzado para la va area .

Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP y la administracin de
adrenalina, vuelva a verificar el ritmo. Trate de limitar
las interrupciones en las compresiones torcicas a < 10
segundos para verificar el ritmo. Las acciones que se deben
realizar segn el ritmo presente se enumeran en el cuadro:
Si la
v e rific a c i n del
ritm o m u estra

E n to n ces

Finalizacin de la
FV/TV

Verifique la presencia de un ritmo


organizado:
Ritmo no organizado
(asistolia/AESP):
vaya al paso 1 1 .
Ritmo organizado: verifique
el pulso. Si existe pulso,
comience los cuidados
posparo cardaco. Si no hay
pulso (AESP), vaya al paso 11.

Persistencia de
FV/TV

Vaya al paso 7.

Para la FV/TY persistente (Paso 7)


Administrar descarga
Si la FV/TV persisten, administre 1 descarga con el
desfibrilador manual (4 J/kg o ms, hasta 10 J/kg o la dosis
para adulto mxima) o un DEA. Realice compresiones
torcicas, si es posible, mientras el desfibrilador se carga.
Cuando el desfibrilador est cargado, confirme que el personal
se ha separado del paciente y administre la descarga.

Una vez que se haya colocado un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo,
un tubo ET), la secuencia de la RCP cambia de compresiones torcicas en "ciclos"
a compresiones torcicas continuas y con una frecuencia de ventilaciones regular.
Un miembro del equipo administra las compresiones torcicas a una frecuencia de
al menos 100 cpm. Otro miembro del equipo administra 1 ventilacin cada 6 a 8
segundos (una frecuencia de aproximadamente 8 a 10 rpm).
Los miembros del equipo que realicen las compresiones torcicas deben turnarse
cada 2 minutos para reducir la fatiga del reanimador y garantizar unas compresiones
torcicas de alta calidad. Limite las interrupciones de las compresiones torcicas al
mnimo necesario para las verificaciones de ritmo y la administracin de las descargas.
Esta secuencia puede modificarse en entornos especiales (por ejemplo, en una unidad
de cuidados intensivos) con monitorizacin continua con ECG y hemodinmica.

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Ritmo no desfibriiable
(Asistolia/AESP Paso 9)

Inmediatamente despus de la descarga, reinicie la RCP,


comenzando con las compresiones torcicas. Realice la
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supondr aproximadamente 1 0 ciclos de 15 compresiones
seguidos de 2 ventilaciones).

Medicaciones antiam'tmicas (Paso 8)


Inmediatamente despus de reanudar las compresiones
torcicas, administre amiodarona, o lidocana si no dispone
de amiodarona. Si la verificacin del ritmo muestra torsades
de pointes, administre magnesio.
Dosifique los agentes antiarrtmicos de la manera siguiente:

Si el ritmo no es desfibriiable, puede que haya AESP o


asistolia. El manejo de este ritmo se indica en la secuencia
del lado derecho del algoritmo de paro cardaco peditrico
(Figura 7). Tenga en cuenta que el 25% de los nios
hospitalizados del registro nacional de RCP en Estados
Unidos desarrollaron un ritmo desfibriiable en algn
momento de la reanimacin. Si se desarrolla FV durante la
reanimacin, regrese al lado izquierdo del algoritmo de paro
cardaco peditrico (Paso 5 7).

Establecer acceso vascular (Paso 10)


F rm a c o

D o s is

Amiodarona

Bolo IV/IO de 5 mg/kg (dosis nica


mxima: 300 mg); puede repetir el bolo
IV/IO de 5 mg/kg hasta una dosis total
de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes) por
va IV cada 24 horas.

Lidocana

1 mg/kg lO/IV

Magnesio

25 a 50 mg/kg lO/IV, dosis mxima: 2 g

Para el tratamiento de la asistolia o AESP, realice una


RCP de calidad, administre adrenalina de forma adecuada
e intente identificar y tratar las causas potencialmente
reversibles del paro.
Contine con la RCP de calidad durante aproximadamente
2 minutos. Durante este tiempo, establezca acceso vascular
(10 o IV) y considere la intubacin endotraqueal. Tan pronto
como haya establecido el acceso vascular, administre
adrenalina en bolo durante las compresiones torcicas.
Las dosis de adrenalina se indican a continuacin:

Administre los frmacos por va lO/IV durante las


compresiones torcicas.

Resumen de la secuencia de FV/TV sin


pulso
La Figura 9 resume la secuencia recomendada de RCP,
verificaciones de ritmo, descargas y administracin de
frmacos para FV/TV sin pulso segn el consenso de los
expertos.
Piense en el manejo de un paro sin pulso debido a FV/
TV como un flujo casi continuo de RCP En condiciones
idneas, la RCP se interrumpe solo durante breves
periodos para las verificaciones de ritmo y la administracin
de descargas. La preparacin y administracin de frmacos
no requiere la interrupcin de la RCP y no debe retrasar la
administracin de la descarga.

Paro
c ard aco

Llega el
desfibrilador

Verifique
ei ritm o

= 2 m inutos de
RC P

lO/IV

0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) en bolo 1 : 1 0 000

ET

0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) en bolo 1 :1.000

Repita la administracin de adrenalina cada 3 a 5 minutos


si contina el paro cardaco. Esto supone, por lo general,
una administracin de adrenalina despus de la segunda
verificacin de ritmo (es decir, cada dos verificaciones de
ritmo).

A d m in istra r
vas o p reso r

Verifique
el ritm o

C o n sid erar
an tiarrtm ico

V erifique
ei ritm o

= R C P m ie ntras se c arg a ei
d es fibriiador

D escarg a

Figura 9, Resumen de la secuencia de paro cardaco por FVATV sin pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de la verificacin del ritmo.
Administre el frmaco durante las compresiones torcicas, tan pronto como sea posible cuando la verificacin del ritmo confirme FV/TV sin pulso.
No retrase las descargas. Contine con la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y se carga el desfibrilador. Lo ideal es que las
compresiones torcicas solo se interrumpan para la ventilacin (hasta la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el
ritmo y para administrar la descarga.

[1 0 ]

Verificar el ritmo

Identificacin y tratamiento de causas


potenciaimente reversibles del paro cardaco

Despus de 2 minutos de RCR verifique el ritmo.


Si el ritm o es

E n to n ces

Desfibrilable

Vaya al paso 7 y contine con los


pasos del lado izquierdo del algoritmo.

No desfibrilable

Vaya al paso 11.

Ritmo no desfibrilable (Paso 11)


Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo no desfibrilable,
contine la RCP inmediatamente con compresiones
torcicas y trate las causas potencialmente reversibles del
paro cardaco. Para recordarlas, utilice la regla nemotcnica
de las H y las T (consulte la tabla H y T en esta pgina).
Despus de otros 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Si
es organizado, busque el pulso. Si existe pulso, comience
los cuidados posparo cardaco. Si el pulso no es palpable
o el ritmo no es organizado, vaya al paso 10. Si en algn
momento se detecta un ritmo no desfibrilable, vaya al lado
izquierdo del algoritmo (Paso 5 o 7).

Resumen de secuencia de tratamiento de


asistolia/AESP
La Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP,
basada en el consenso de expertos, verificaciones de
ritmos, descargas y administraciones de frmacos para
asistolia y AESP.
El manejo de cualquier paro sin pulso se considera
como un flujo casi continuo de RCP, que solo debera
interrumpirse por breves verificaciones del ritmo. No
interrumpa la RCP para la preparacin de los frmacos ni
para su administracin. Administre los frmacos por va
lO/IV durante las compresiones torcicas. Consulte el
cuadro Concepto crtico RCP con un dispositivo avanzado
para la va area anterior en este mismo apartado.

El desenlace clnico del paro cardaco peditrico suele ser


desfavorable. El reconocimiento rpido, la realizacin de
una RCP de calidad de forma inmediata y la correccin de
los factores contribuyentes y las causas potencialmente
reversibles ofrecen las mayores posibilidades de xito de
la reanimacin. Algunos paros cardacos pueden estar
asociados a una condicin potencialmente reversible. Si
puede identificar esta condicin y tratarla con rapidez, los
esfuerzos de reanimacin pueden tener xito.
Para buscar las causas potencialmente reversibles o los
factores contribuyentes, haga lo siguiente:
Asegrese de que se est proporcionando una RCP de
alta calidad.
Verifique que el dispositivo avanzado para la va area
est permeable y eficaz.
Asegrese de que las ventilaciones producen una
elevacin torcica visible sin un volumen ni frecuencia
excesivos.
Verifique que el dispositivo de bolsa mascarilla est
conectada a una fuente de flujo alto de O2.
Considere las causas potencialmente reversibles
recordando las H y las T.

H yT
El paro cardaco en los nios puede estar asociado con una
condicin reversible.
H

Hipovolemia

Neumotrax a tensin

Hipoxia

Taponamiento (cardaco)

Hidrogenin (acidosis)

Toxinas

Hiper-/hipopotasemia

Trombosis pulmonar

Hipoglucemia

Trombosis coronaria

Hipotermia
Considere tambin un traumatismo no reconocido como
la causa del paro cardaco, especialmente en lactantes y
nios pequeos.

c ieg a
el d e s fib rila d o r
A d m in is tre
v a s o p reso res,
Id en tifiq u e
fa c to re s
c o n trib u y e n te s

Vaya a

= 2 minutos de RCP

Figura 10,

S e c u e n c ia d e t r a t a m ie n t o d e l p a r o c a r d a c o : a s is t o lia y A E S P S i, e n c u a lq u ie r v e r if ic a c i n d e l r it m o , s e d e t e c t a u n r it m o

d e s f i b r i l a b l e , c o n s u l t e la F i g u r a 9 .

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Retorno de la circulacin espontnea


Si los esfuerzos de reanimacin restauran con xito un
ritmo organizado (o existe otra evidencia de RCE, como un
aumento persistente de PetcOs o pulsaciones visibles en
una forma de onda arterial), verifique el pulso del nio para
determinar si existe ritmo de perfusin. Si existe pulso,
comience los cuidados posparo cardaco.

Paro cardaco peditrico: circunstancias


especiales
Las circunstancias especiales siguientes que producen un
paro cardaco peditrico requieren un manejo especfico:

Traumatismo
Ahogamiento
Anafilaxia
Intoxicacin
Cardiopata congnita: ventrculo nico
Hipertensin pulmonar

Mantener una circulacin, va area y ventilacin


adecuadas
Anticipar la obstruccin de la va area por fragmentos
dentales, sangre u otros restos (utilice un dispositivo
de aspiracin si es necesario)
Minimizar el movimiento de la columna cervical (si est
indicado)
Controlar la hemorragia externa con presin
Extraer al paciente con seguridad
Reducir las intervenciones que retrasen el traslado al
centro de atencin definitivo
Transportar a los lactantes y nios con
politraumatismos a un centro de traumatologa con
expertos en pediatra
Establecer el acceso lO/IV e indicar la reanimacin con
volumen, segn sea necesario
A continuacin, se ofrece un resumen de principios de
manejo fundamentales para paro cardaco por traumatismo
en nios.

Paro cardaco causado por traumatismo

Circulacin

El paro cardaco asociado al traumatismo en los nios


representa un subgrupo significativo de paros cardacos
peditricos extrahospitalarios. La reanimacin inadecuada
(incluida la reanimacin con volumen inadecuada) es una de
las principales causas de muertes por traumatismo peditricas
evitables (para obtener ms informacin, consulte Dykes
et al, 1989 [la referencia completa se encuentra en la Lista
de lecturas recomendadas]). A pesar de la respuesta rpida
y eficaz extrahospitalaria y del centro de traumatologa,
el nivel de supervivencia de los nios con paro cardaco
extrahospitalario debido a un traumatismo es bajo. La
supervivencia a paros cardacos peditricos extrahospitalarios
debido a traumatismo cerrado es muy baja. Los factores que
pueden mejorar el desenlace clnico de los paros cardacos
extrahospitalarios por traumatismos incluyen lesiones
penetrantes tratables y un traslado rpido (normalmente <10
minutos) a un centro de traumatologa. Para obtener ms
detalles, consulte Sasser et al, 2009 (la referencia completa se
encuentra en la Lista de lecturas recomendadas).

Realice una RCP de calidad.


Conecte un monitor/desfibrilador.
Controle la hemorragia visible con
presin directa.
Presuponga que el paciente es
hipovolmico; establezca el acceso
lO/IV y reponga los lquidos
rpidamente. Considere la sangre tipo O
negativo sin pruebas de compatibilidad
cruzada para las nias (y O negativo o O
positivo para los nios).
Considere la pericardiocentesis para
un posible taponamiento cardaco (si
se sospecha que est presente).
Considere el shock medular (es decir,
la prdida de inervacin simptica)
que provoca hipotensin refractaria
a lquidos y bradicardia. La terapia
con vasopresores est indicada si se
sospecha que existe shock medular.

Apertura de

Abra y mantenga la va area usando


una maniobra de traccin de la
mandbula.
Restrinja el movimiento de la columna
cervical mediante la estabilizacin
manual de la cabeza y el cuello.

El paro cardaco por traumatismo en los nios tiene varias


causas posibles, que incluyen:
Hipoxia secundaria a paro respiratorio, obstruccin de
la va area o lesin traqueobronquial
Lesin en las estructuras vitales (por ejemplo, corazn,
aorta, arterias pulmonares)
Lesin cerebral grave con colapso cardiovascular
secundario
Lesin de mdula espinal cervical superior con paro
respiratorio, que puede cursar con shock medular,
progresando a paro cardaco
Gasto cardaco disminuido o AESP por neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco o hemorragia masiva
Las tcnicas de soporte vital bsico y avanzado para
la vctima de traumatismo peditrico en paro cardaco
son bsicamente las mismas que para el nio con paro
cardaco sin traumatismo: mantenimiento de la circulacin,
va area y buena ventilacin. La reanimacin en un entorno
extrahospitalario debe centrarse en:

la va A re a

B uena
ventilacin

Ventile con un dispositivo de bolsa


mascarilla usando O2 al 1 0 0 %; es
preferible una tcnica de ventilacin
con dispositivo de bolsa mascarilla
con 2 personas para mantener la
inmovilizacin de la cabeza y el cuello.
Si se intenta realizar intubacin ET, un
reanimador debe estabilizar la cabeza
y el cuello en una posicin neutra.
Evite una ventilacin excesiva.
Considere la descompresin
con aguja bilateral emprica para
neumotrax a tensin (si se sospecha
que est presente).
Selle cualquier neumotrax abierto
significativo e inserte un tubo de
toracostoma.

[1 0 ]

Paro cardaco causado por ahogamiento


La RCP inmediata de calidad es el factor individual
ms importante que influye en ia supervivencia a los
ahogamientos. Las compresiones torcicas pueden
ser difciles de realizar cuando la vctima est todava
en el agua, pero se pueden iniciar las ventilaciones
inmediatamente. Inicie las compresiones torcicas tan
pronto como pueda realizarlas de forma segura y con el
nio tumbado boca arriba sobre una superficie firme.
No es necesario modificar la secuencia del SVB/
BLS estndar para las vctimas de ahogamiento, pero
debe considerarse la lesin de la columna cervical y la
posibilidad de hipotermia como factores contribuyentes.
Los reanimadores deben sacar a las vctimas de
ahogamiento del agua con los medios disponibles que
permitan mayor rapidez y deben comenzar la reanimacin
lo ms rpido posible.
Circulacin

Realice una RCP de calidad.


Conecte un monitor/desfibrilador.
Si est indicada la desfibrilacin
y el pecho est cubierto de agua,
seque rpidamente el trax del nio
para reducir la formacin de arco
elctrico entre los parches o palas del
desfibrilador.

Apertura de
la va A re a

Abra la va area.

B uena
ventilacin

Ventile con un dispositivo de bolsa


mascarilla usando O2 al 10 0 %.
Preprese para succionar la va
area, dado que las vctimas de
ahogamiento suelen vomitar el agua
tragada; descomprima el estmago
con una sonda NG/OG despus de
haber fijado el dispositivo avanzado
para la va area.

Si hay motivos para sospechar de una lesin en la


columna cervical (por ejemplo, lesin al bucear), restrinja
el movimiento vertebral. Evale la temperatura central e
intente el recalentamiento si el nio tiene hipotermia grave
(temperatura central <30 C).
En el paro cardaco asociado a la hipotermia, a menudo es
difcil saber cundo finalizar los esfuerzos de reanimacin.
En vctimas de ahogamiento en aguas heladas, la
supervivencia es posible transcurridos unos tiempos de
inmersin de hasta 40 minutos y una duracin prolongada
de la RCP (>2 horas). Cuando el ahogamiento se produce
en agua helada, se recomienda recalentar el cuerpo hasta
una temperatura central de al menos 30 C antes de
desistir de la RCP. El corazn puede no responder a los
esfuerzos de reanimacin hasta que no se haya alcanzado
esta temperatura central.
La circulacin extracorprea es la tcnica ms rpida
y eficaz para recalentar a las vctimas de paro cardaco
con hipotermia grave despus de una inmersin en agua
helada. Aunque se recaliente al paciente con tcnicas
pasivas o la irrigacin en las cavidades corporales en

contextos extrahospitalarios u hospitalarios locales, es


preferible el traslado rpido a un centro con capacidad para
realizar una OMEC peditrica o derivacin cardiopulmonar.

Paro cardaco causado por anafilaxia


La anafilaxia casi mortal produce una vasodilatacin
profunda que aumenta de forma significativa la capacidad
intravascular y produce una hipovolemia relativa. La
anafilaxia va a menudo acompaada de broncoconstriccin,
que afecta a la oxigenacin y reduce an ms el aporte
de O2 a los tejidos. Si se produce un paro cardaco, la
terapia principal es la RCP y la administracin de un bolo
de lquidos y de adrenalina. Los nios con anafilaxia son
a menudo nios pequeos con un corazn y un sistema
cardiovascular sanos. Pueden responder a la correccin
rpida de la vasodilatacin y al volumen intravascular bajo.
La RCP eficaz puede mantener una administracin de O2
suficiente hasta que desaparezcan los efectos catastrficos
de la reaccin anafilctica.
Si se produce un paro cardaco como consecuencia de una
anafilaxia, el manejo puede incluir las siguientes terapias
crticas:
Circulacin

Realice compresiones torcicas


efectivas (pueden mantener una
administracin de O2 suficiente
hasta que desaparezcan los efectos
catastrficos de la reaccin anafilctica).
Administre grandes volmenes de
solucin cristaloide isotnica lo ms
rpido posible usando al menos 2
catteres 10 o 2 IV de calibre grande
con bolsas de presin.
Administre adrenalina en dosis
estndar (0,01 mg/kg lO/IV [0,1 ml/kg
de 1:10 000]) o va el tubo ET si no
puede obtenerse el acceso vascular
(0,1 mg/kg [0,1 ml/kg de 1 :1 .000 ])
Dosifique la infusin de adrenalina
como sea necesario.
Realice el manejo segn el algoritmo
de paro cardaco peditrico si el ritmo
del paro es asistolia o AESP (que es a
menudo el caso).

Apertura de
la va A re a

Abra y mantenga abierta la va area


con procedimientos manuales.

B uena
ventilacin

Ventile con dispositivo de bolsa


mascarilla usando O2 al 10 0 %.
Si se realiza una intubacin ET,
preprese para la posibilidad de un
edema de la va area y la necesidad de
usar un tubo ET menor que el sugerido
segn la edad y longitud del nio.

Existen pocos datos sobre el valor de los antihistamnicos


en el paro cardaco anafilctico, pero es razonable
presuponer que la administracin de antihistamnicos
sera poco perjudicial. Los esferoides administrados
durante el paro cardaco tienen poco efecto, pero podran
resultar tiles en el manejo de la anafilaxia. Por lo tanto,
administre esferoides, por ejemplo, de 1 a 2 mg/kg de

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

metilprednisolona por va IV/IO lo antes posible en el


perodo posparo cardaco.

Paro cardaco asociado a intoxicacin


La intoxicacin o sobredosis de frmacos puede causar
un paro cardaco conno resultado de intoxicacin cardaca
directa o efectos secundarios de depresin respiratoria,
vasodilatacin perifrica, arritmias e hipotensin. El
miocardio de una vctima de intoxicacin est a menudo
sano, pero puede haber una disfuncin cardaca temporal
hasta que los efectos del frmaco o de la toxina se hayan
invertido o metabolizado. Esto requerir una cantidad de
tiempo variable, a menudo varias horas, en funcin de la
naturaleza de la toxina, frmaco o sustancia txica. Debido
a que la intoxicacin puede ser temporal, los esfuerzos y el
uso prolongados de tcnicas de soporte avanzado, como
el soporte vital cardaco extracorpreo (SVEC), pueden
ofrecer buenos resultados de supervivencia a largo plazo.
Inicie las medidas de soporte vital avanzado segn el
algoritmo de paro cardaco peditrico. El tratamiento del
soporte vital avanzado peditrico para vctimas en las
que se sospecha intoxicacin deben incluir la bsqueda
y el tratamiento de las causas reversibles. Se recomienda
consultar rpidamente con un centro de toxicologa o con
un toxiclogo.

Cardiopata congnita: ventrculo nico


La prevalencia de cardiopata congnita ciantica compleja
en los nios es baja. Sin embargo, el paciente con
ventrculo nico (atresia tricspide/pulmonar, sndrome
hemicrdico izquierdo hipoplstico y sus variantes)
representa a una gran proporcin de nios que sufren paro
cardaco, especialmente en el entorno intrahospitalario.
Cada vez son ms los lactantes y nios que sobreviven a
procedimientos quirrgicos paliativos; estos nios pueden
requerir la reanimacin posoperatoria o durante el reingreso
en el caso de enfermedades graves.
La fisiologa del ventrculo nico es compleja y vara en
funcin de la lesin concreta y de la fase de la reparacin
quirrgica. Por lo tanto, es importante recabar los
antecedentes de los cuidadores para determinar el estado
hemodinmico y la saturacin de O2 arterial iniciales.
Durante un paro cardaco, los procedimientos de cuidados

de reanimacin estndar estn indicados para todos los


lactantes con ventrculo nico anatmico despus de la fase
I de la paliacin (Norwood) o para aquellos con corazn
univentricular y derivacin aortopulmonar para administrar
flujo sanguneo pulmonar. Adems de la reanimacin
estndar, otras medidas especficas son las siguientes:
Puede considerarse la administracin de heparina
para nios con derivacin aortopulmonar o pulmonar
ventricular derecha, si la permeabilidad de la derivacin
constituye un problema.
Tras la reanimacin, dosifique el O2 administrado para
lograr una saturacin de O2 de aproximadamente el 80%.
El CO2 espiratorio final (PETCO2) puede no ser un
indicador fiable de la calidad de la RCP en el paciente
con ventrculo nico, ya que el flujo sanguneo
pulmonar en estos pacientes no refleja siempre el
gasto cardaco (influyen otros factores).
Considere las estrategias de hipoventilacin permisiva
o incluso la ventilacin de presin negativa en el
estado anterior al paro para mejorar el gasto cardaco.
Puede considerarse el SVEC o la OMEC para pacientes
con paro cardaco que han recibido la fase I de paliacin
(Norwood) o procedimientos de tipo Fontan.

Hipertensin pulmonar
En casos de hipertensin pulmonar, el gasto cardaco se
puede ver afectado por el aumento de la resistencia al flujo
sanguneo a travs de los pulmones. Deben seguirse las
recomendaciones estndar de SVAP/PALS durante un paro
cardaco. Entre otras medidas se incluyen las siguientes:
Correccin de la hipercapnia, si est presente.
Puede resultar til un bolo salino isotnico para
mantener la precarga ventricular.
Si el paciente estaba recibiendo vasodilatadores
pulmonares como xido ntrico o prostaciclina
inmediatamente antes del paro, asegrese de que se
mantiene la administracin del frmaco.
Considere la administracin de xido ntrico o
prostaciclina inhalados (o prostaciclina por va IV) para
reducir la resistencia vascular pulmonar.
El SVEC (OMEC) puede ser til si se realiza en una fase
inicial de la reanimacin.

Si est disponible, el ECLS (por ejemplo, OMEC) puede ser beneficioso para los
lactantes y nios con condiciones agudas reversibles (por ejemplo, insuficiencia
respiratoria o cardaca debida a hipotermia o intoxicacin por frmacos),
especialmente en los nios con condiciones cardacas primarias (por ejemplo,
despus de la ciruga cardaca). Tambin se usa en el paro cardaco hospitalario,
siempre que se realice una RCP de calidad hasta que est disponible la OMEC. El
ECLS est disponible actualmente en un nmero limitado de centros peditricos
avanzados. Varios estudios han demostrado que pueden conseguirse buenos
resultados cuando el soporte circulatorio extracorpreo se establece despus de 30
a 90 minutos de paro hospitalario refractario con RCP de alta calidad. Para obtener
ms detalles, consulte las referencias en Extracorporeal Life Support (ECLS)/
Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) en la Lista de lecturas
recomendadas.

[1 0 ]

Problemas sociales y ticos de la


reanimacin
Entre los problemas sociales y ticos durante la
reanimacin de un nio con paro cardaco se incluyen:
Presencia de familiares durante la reanimacin
Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin
rdenes de "no reanimar" o de "permitir la muerte natural"

Presencia de fam iliares durante la


reanim acin
Los estudios han demostrado que la mayora de los
familiares desearan estar presentes durante el intento de
reanimacin de un ser querido. Los padres o familiares
pueden ser reacios a preguntar si pueden estar presentes,
pero los profesionales de la salud deben ofrecerles la
oportunidad siempre que sea posible. Los familiares pueden
experimentar menos ansiedad y depresin, as como
conductas de duelo ms constructivas, si estn presentes
durante los esfuerzos de reanimacin.
La planificacin de una reanimacin con presencia de los
familiares incluye lo siguiente:
Si es posible, analice el plan con antelacin con el
equipo de reanimacin.
Asigne un miembro del equipo para que permanezca
con la familia o conteste a sus preguntas, aclare la
informacin y ofrezca consuelo.
Ofrezca espacio suficiente para acomodar a todos los
miembros de la familia que estn presentes.
Sea sensible con la presencia de los familiares durante
el esfuerzo de reanimacin; los miembros del equipo
deben ser conscientes de la presencia de los familiares
mientras se comunican unos con otros.
En un entorno extrahospitalario, los miembros de la familia
suelen estar presentes durante el intento de reanimacin de
un ser querido. Aunque los profesionales extrahospitalarios
se centrarn completamente en el esfuerzo de reanimacin,
puede servir de consuelo para los miembros de la familia
que se ofrezcan explicaciones breves y que tengan la
oportunidad de permanecer junto al ser querido. Algunos
sistemas del SEM ofrecen una visita de seguimiento a
los miembros de la familia despus de un intento de
reanimacin fallido.

Finalizacin de ios esfuerzos de


reanim acin
No existen factores de prediccin universalmente fiables sobre
cundo debe detenerse el esfuerzo de reanimacin despus
de un paro cardaco peditrico (consulte la siguiente seccin,
Factores de prediccin de desenlaces clnicos despus del
paro cardaco). Antiguamente, se consideraba improbable
la supervivencia de los nios que reciban una reanimacin
prolongada con ausencia de RCE despus de 2 dosis de
adrenalina. Sin embargo, se ha documentado supervivencia
sin secuelas despus de la reanimacin intrahospitalaria
prolongada con >2 dosis de adrenalina.
En la decisin sobre cundo detener los esfuerzos de
reanimacin influyen la causa del paro, los recursos

disponibles y el lugar donde se realiza el intento de


reanimacin, adems de la probabilidad de cualquier
condicin reversible o contribuyente. Los episodios
presenciados por alguna persona, la RCP realizada por un
testigo presencial y un intervalo de tiempo breve entre el
colapso y la llegada del personal mejoran la probabilidad
de xito de la reanimacin. Deben realizarse esfuerzos de
reanimacin prolongados para lactantes y nios con:
FVyTV refractaria o recurrente
Toxicidad por frmacos (dedicar tiempo para el manejo
adecuado de la intoxicacin o el cuidado del sistema
cardiovascular hasta que desaparezcan los efectos del
frmaco)
Lesin hipotrmica primaria (hasta que se hayan
tomado las medidas de calentamiento apropiadas)

rdenes de "no reanim ar" o de


"perm itir la m uerte natural"
Alcance
Las rdenes de no reanimacin o de permitir la
muerte natural deben ser especficas en relacin a
qu intervenciones deben evitarse. Una orden de no
reanimacin/permitir la muerte natural no excluye
automticamente las intervenciones como la administracin
de lquidos parenterales, nutricin, O2, analgesia, sedacin,
antiarrtmicos o vasopresores a menos que estos se hayan
incluido en la orden. Por ejemplo, algunos pacientes
pueden elegir aceptar la desfibrilacin y las compresiones
torcicas pero no la intubacin ni la ventilacin mecnica.
Aunque es adecuado ofrecer algunas intervenciones y no
otras dependiendo de las preferencias del paciente u otra
persona autorizada y de las molestias y los beneficios
potenciales especficos de la intervencin concreta,
nunca es adecuado redactar rdenes para realizar un
"procedimiento de emergencia lento" diseado para ofrecer
la ilusin de que se lleva a cabo un intento de RCP eficaz.

Comunicacin con todos ios profesionaies


de ia saiud participantes
Las decisiones para limitar los esfuerzos de reanimacin
deben comunicarse con claridad a todos los profesionales
de la salud que participen en los cuidados del paciente.
Las rdenes de no reanimacin/permitir la muerte natural
deben revisarlas, antes de la ciruga, el anestesista,
el cirujano presente, y el paciente o responsable para
determinar su aplicabilidad en el quirfano y en el perodo
de recuperacin postoperatorio inmediato.

Factores de prediccin de
desenlaces clnicos despus del
paro cardaco
Factores que influyen en e l desenlace
clnico
Los desenlaces de un paro cardaco en nios pueden verse
influenciados por:
El intervalo transcurrido desde el colapso hasta el
inicio de la RCP

Reconocimiento y manejo del paro cardaco

La calidad de la RCP ofrecida


La duracin de los esfuerzos de reanimacin
Las condiciones subyacentes
Otros factores

El inicio de una RCP rpida se asocia a una mejora de


los desenlaces. Los episodios presenciados por alguna
persona, la RCP realizada por un testigo presencial y un
intervalo breve entre el colapso y la llegada del personal
del SEM son factores de pronstico importantes que se
asocian a desenlaces ms favorables del paro cardaco
en adultos. Parece razonable extrapolar estos factores a
los nios. Se observ que un corto intervalo de tiempo
entre el colapso y el inicio de la RCP era un factor de
pronstico significativo en un estudio peditrico. Para
obtener ms detalles, consulte Kyriacou et al, 1994 (la
referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado). En pacientes
extrahospitalarios que experimentan RCE antes de la
llegada al servicio de emergencias hospitalario, mejoran las
posibilidades de supervivencia a largo plazo.
En general, la probabilidad de un desenlace favorable
decrece con la duracin de los esfuerzos de reanimacin.
Seis estudios peditricos demostraron que la reanimacin
prolongada se asocia a desenlaces desfavorables del
paro cardaco peditrico. Aunque la probabilidad de un
desenlace favorable es mayor con una RCP de corta
duracin, se han documentado reanimaciones de xito
con esfuerzos de reanimacin ms largos. Entre estas se
incluyen reanimaciones en el entorno hospitalario cuando
el paro es presenciado por alguna persona y se inicia una
RCP rpida (y supuestamente de calidad).
Las condiciones subyacentes pueden tener una gran
influencia en el desenlace. Algunos nios con AESP
pueden tener causas reversibles de paro que responden
al tratamiento. Los nios con un ritmo inicial de FV/TV
sin pulso tienen por lo general una tasa de supervivencia
mayor que los nios con asistolia. Esta mayor tasa de
supervivencia puede no observarse en las vctimas de
ahogamiento con FV/TV sin pulso, lo que se ha asociado a
un pronstico extremadamente negativo. De igual forma, el
resultado empeora cuando la FV/TV sin pulso se desarrolla
como un ritmo secundario durante la reanimacin
del nio en los paros cardacos hospitalarios. Los nios
con paro cardaco extrahospitalario causado por un
traumatismo por contusin rara vez sobreviven. Para
obtener informacin completa, consulte la seccin
Indicadores de pronstico en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado.
Otros factores, sin embargo, pueden influir de forma
positiva en los resultados a pesar de esfuerzos de
reanimacin prolongados. Algunos ejemplos son:
Se obtuvieron resultados positivos de reanimacin
peditrica hospitalaria en pacientes con cardiopata
aislada (normalmente despus de intervencin
quirrgica) al iniciarse la OMEC despus de 30 a 90
minutos de RCP de alta calidad. Esto demuestra
que 15 a 30 minutos de RCP (como se ha explicado
anteriormente) no definen los lmites de viabilidad
cardaca y cerebral.

Se han observado buenos resultados en un paro


hospitalario presenciado por una persona despus de
30 a 60 minutos de RCP rpida (y supuestamente de
alta calidad).
A pesar de una reanimacin prolongada, se han
observado excelentes resultados en algunos nios con
paro cardaco por hipotermia ambiental o ahogamiento
en agua helada.

M anejo posparo cardaco


El manejo posparo cardaco comienza tan pronto como se
produce el RCE. Consulte al apartado 11: Manejo posparo
cardaco para obtener ms informacin.

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11
Manejo posparo cardaco
Descripcin general
Tan pronto como se desarrolla el retorno de la circulacin
espontnea (RCE) tras el paro cardaco o la reaninnacin
tras shock grave o insuficiencia respiratoria, es vital adoptar
un enfoque sistemtico con respecto a la evaluacin
y soporte del sistema respiratorio, cardiovascular y
neurolgico. Asimismo, el proveedor de SVAP/PALS deber
evaluar y mantener soporte a otros sistemas corporales
(por ejemplo, renal o gastrointestinal) segn sea necesario.
Aunque la reanimacin eficaz es el principal objetivo
del curso del proveedor de SVAP/PALS, los resultados
finales vienen a menudo determinados por los cuidados
posteriores del nio. Estos incluyen el traslado seguro a
un centro con conocimientos para el cuidado de nios con
enfermedades o lesiones graves.
Un objetivo del manejo posparo cardaco ptimo es evitar
causas comunes de morbimortalidad tempranas y tardas.
La mortalidad temprana puede causarla la inestabilidad
hemodinmica y las complicaciones respiratorias. La
morbimortalidad tarda puede producirse por una disfuncin
multiorgnica o lesin cerebral, o ambas.
Para conseguir un manejo posparo cardaco ptimo,
identifique y trate las disfunciones orgnicas. Esto incluye:
Provisin de oxigenacin y ventilacin adecuadas
Soporte de la perfusin tisular y de la funcin
cardiovascular
Correccin del desequilibrio acidobsico y electroltico
Mantenimiento de una concentracin de glucosa
adecuada
Analgesia y sedacin adecuadas

Uso de hipotermia teraputica tras el RCE despus de


un paro cardaco
El alcance de la evaluacin y manejo posparo cardaco est
determinado por el grado de prctica del proveedor de
SVAP/PALS y por los recursos disponibles.

Objetivos efe aprendizaje


Despus de estudiar este apartado, podr:
Enumerar las prioridades para la evaluacin y el
manejo posparo cardaco de varios sistemas
Diferenciar entre el manejo posparo cardaco inmediato
y posterior
Analizar la importancia de la comunicacin eficaz entre
los centros de transferencia, profesionales de la salud
y familiares
Resumir cmo preparar a un nio para la transferencia/
traslado mediante una lista de verificacin de traslado

Preparativos para e l curso


Durante el curso, aprender las fases del manejo posparo
cardaco. Este curso incluir la estabilizacin de la funcin
cardiopulmonar, el manejo mdico por sistema, el manejo
continuado del shock y traslado, bien sea entre hospitales
o dentro del mismo hospital.

IVIanejo posparo cardaco


El manejo posparo cardaco tiene 2 fases generales para
estabilizar al nio.
La primera fase es el manejo posparo cardaco inmediato.
Durante esta fase, continuar ofreciendo soporte vital
avanzado para las condiciones que amenazan la vida y se
centrar en el ABC.

11

Apertura de la va area y Buena ventilacin. Evale


y mantenga la oxigenacin y ventilacin. En este
monnento, usar normainnente pruebas de diagnstico,
conno gases arteriales y radiografas de trax para
establecer en mayor medida la idoneidad de la
oxigenacin y ventilacin y para confirmar la posicin
del tubo endotraqueal en la trquea media.
Circulacin. Evale y mantenga la presin arterial y
perfusin adecuadas. Trate las arritmias. Las pruebas
diagnsticas, como la concentracin de lactato, la
saturacin de O2 venoso y del dficit de base ofrecen
informacin sobre la idoneidad de la perfusin tisular.
Mientras realiza la evaluacin, identifique y trate
cualquier causa reversible o contribuyente del paro o
enfermedad grave.
En la segunda fase del manejo posparo cardaco, ofrezca
unos cuidados de soporte multiorgnico ms amplios. Una
vez que el nio se ha estabilizado, coordine la transferencia
o el traslado a un centro de cuidados terciarios segn sea
adecuado.

Objetivos prim arios


Los objetivos primarios del manejo posparo cardaco son:
Optimizar y estabilizar la funcin cardiopulmonar
con nfasis en la restauracin y el mantenimiento
de la perfusin y la funcin de los rganos vitales
(especialmente el cerebro)
Evitar la lesin de los rganos secundarios
Identificar y tratar la causa de la enfermedad aguda

Reducir el riesgo de deterioro del estado del nio


durante el traslado al siguiente nivel de cuidados
Adoptar medidas que pueden mejorar la supervivencia
sin secuelas neurolgicas a largo plazo

Enfoque sistem tico


Evale al nio usando el enfoque sistemtico en SVAP/
PALS (consulte el apartado 2: Enfoque sistemtico para
tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves).
Adems de las evaluaciones primarias repetidas, la
evaluacin que realice incluir a menudo una evaluacin
secundaria y pruebas de diagnstico. La evaluacin
secundaria es una revisin de los antecedentes personales
y una exploracin fsica. Las pruebas de diagnstico
incluyen la monitorizacin invasiva y no invasiva y pruebas
adecuadas (de laboratorio y ajenas al laboratorio).
En este apartado se analiza la evaluacin y el manejo
de los sistemas siguientes durante el perodo posparo
cardaco:

Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema

respiratorio
cardiovascular
neurolgico
renal
gastrointestinal
hematolgico

Manejo posparo cardaco

Sistema respiratorio
Prioridades del m anejo
Contine monitorizando y ofreciendo soporte a la va
area, oxigenacin y ventilacin del nio. Busque signos
clnicos y mediciones objetivas de oxigenacin y ventilacin
adecuadas. (Consulte el apartado 4: Reconocimiento de
la dificultad e insuficiencia respiratorias para obtener ms

informacin sobre la evaluacin del sistema respiratorio.)


Durante la reanimacin, puede necesitarse un flujo alto
de O2, medicaciones inhaladas e intubacin ET. En la
fase posparo cardaco, puede ser adecuada la intubacin
optativa para conseguir el control de la va area y para
realizar estudios de diagnstico, como TAC. Si el nio
est recibiendo ventilacin manual, considere pasar a la
ventilacin mecnica.

Los objetivos del manejo respiratorio en el perodo posparo cardaco inmediato son los siguientes:
O b jetivo

C o n sid eracio n es

Mantener la oxigenacin adecuada


(generalmente una saturacin de
O2 >94% pero <100%) para reducir
el riesgo de lesin por reperfusin
tras el paro cardaco

Una vez que se haya conseguido el RCE, dosifique la administracin de O2 para


mantener una saturacin de O2 >94%, pero evite la hiperoxia. (Una saturacin de
O2 del 100% puede corresponder a un PO2 aproximado de 80 a 500 mm Hg.)

Mantener la ventilacin adecuada


y niveles de Pac 02 adecuados

La determinacin de una Pa02 y una saturacin de O2 ptima requiere la


comprensin de que el contenido de O2 es un factor determinante decisivo de la
administracin de O2 a los tejidos. Si el nio es anmico, la administracin de O2
a los tejidos puede mantenerse mejor con una saturacin de Pao2 y O2 elevada.
En comparacin, una saturacin de O2 >94% suele resultar adecuada en un nio
con una concentracin de hemoglobina normal y consumo de O2 normal.
El nivel aceptable de PaC02 depende de la situacin clnica. Por ejemplo, para
la mayora de los pacientes con una lesin neurolgica, es deseable una Pac02
normal para evitar la hipocapnia 0 la hipercapnia. Sin embargo, en nios con
asma e insuficiencia respiratoria, la correccin rpida de la hipercapnia no es
adecuada. Los esfuerzos por conseguir normocapnia con ventilacin mecnica
en nios con asma pueden producir complicaciones, como neumotrax.

pF m i i

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y el manejo del sistema respiratorio pueden incluir las siguientes:
E valu aci n y m an ejo del s is te m a re s p ira to rio
Evaluacin
Monitorizacin

Monitorice de forma continua los parmetros siguientes (como mnimo):


- Sp 02 y frecuencia cardaca mediante pulsioximetra (compare la frecuencia cardaca de
pulsioximetra con la frecuencia del ECG y la frecuencia del pulso para garantizar que las lecturas
del pulsioxmetro son precisas)
- Frecuencia y ritmo cardacos
- Si el paciente est intubado, monitorice el CO2 final espiratorio mediante capnografa si se
dispone de equipamiento y recursos, o confirme de manera intermitente el CO2 exhalado
mediante el dispositivo colorimtrico. Monitorice siempre el CO2 exhalado con un dispositivo
colorimtrico o de capnografa, durante el transporte intrahospitalario e interhospitalario, para
facilitar la deteccin inmediata de una extubacin accidental.
Si el nio ya est intubado, verifique la posicin del tubo, la permeabilidad y la seguridad.
Una vez confirmada la colocacin adecuada del tubo, asegrese de verificar que el tubo est bien
sujeto y que su posicin en el labio o enca est documentada.
Los profesionales de la salud deben usar una evaluacin clnica y mtodos de confirmacin (como
la monitorizacin del CO2 exhalado) para verificar la colocacin adecuada del tubo inmediatamente
despus de la intubacin, durante el traslado y cuando se mueve al nio (por ejemplo, de la camilla a
la cama).

Exploracin
fsica

Observe la elevacin torcica y ausculte para ver si existen ruidos respiratorios anormales o
asimtricos.
Monitorice la evidencia de compromiso respiratorio (por ejemplo, taquipnea, un mayor esfuerzo
respiratorio, agitacin, menor respuesta, intercambio de aire deficiente, cianosis) o esfuerzo
respiratorio inadecuado.

Pruebas de
laboratorio

Si es posible, obtenga una muestra arterial para el anlisis de gases arteriales en nios tras el RCE
o el tratamiento para insuficiencia respiratoria o shock grave. Si el nio recibe ventilacin mecnica,
obtenga los gases arteriales entre 10 a 15 minutos despus de establecer los ajustes de ventilacin
iniciales; lo ideal sera correlacionar los gases sanguneos con la concentracin de CO2 espiratorio
final capnogrfico para permitir una monitorizacin no invasiva de la ventilacin.

Otras pruebas

Obtenga una radiografa de trax para verificar la posicin del tubo ET (colocado en la trquea
media) y para identificar las condiciones pulmonares que puedan requerir un tratamiento especfico
(por ejemplo, neumotrax, aspiracin).

Oxigenacin

Si el nio no est intubado, administre O2 suplementario con una mascarilla parcial o de no


reinhalacin hasta que confirme la Sp 02 adecuada.
Tras el retorno de la circulacin espontnea (RCE) despus de un paro cardaco, ajuste la
concentracin de O2 inspirado para alcanzar una saturacin de Sp 02 >94%, pero <100% (esto es,
del 94% al 99%).
Si el nio tiene una Sp02 <90% mientras recibe O2 inspirado al 100%, considere el soporte
ventilatorio no invasivo o la intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica y PEER
Si el nio presenta una lesin cardaca ciantica, ajuste el objetivo de saturacin de O2 al valor
inicial de Sp 02 del nio y a su estado clnico.

Ventilacin

Ofrezca ventilacin asistida, segn sea necesario, para conseguir un nivel normal de PaC02 (es
decir, 35 a 45 mm Hg) si la funcin pulmonar del nio era normal con anterioridad. Recuerde que la
normalizacin de la PaC02 puede no ser adecuada en todas las situaciones. Evite la hiperventilacin
rutinaria en nios con problemas neurolgicos, a menos que existan signos de herniacin cerebral
inminente.
(continuacin)

Manejo posparo cardaco

(continuacin)
Insuficiencia
respiratoria

Intube la trquea si la administracin de O2 y otras intervenciones no consiguen una oxigenacin o


ventilacin adecuada o para nnantener permeable la va area en el nio con un nivel disminuido de
consciencia. En algunos pacientes, puede ser adecuado el uso de CPAP o ventilacin no invasiva.
Utilice la configuracin del ventilador adecuada (Tabla 1).
Compruebe la posicin, permeabilidad y seguridad del tubo ET; vuelva a fijarlo si es necesario
antes del traslado.
Evale la posibilidad de una fuga importante del aire gltico. Considere la reintubacin con un
tubo con baln o un tubo sin baln de mayor tamao, si la fuga de aire gltico evita la elevacin
torcica, oxigenacin o ventilacin adecuadas. Pondere el riesgo de retirar un dispositivo avanzado
para la va area frente al beneficio que supondra un mejor volumen corriente, mejor oxigenacin y
ventilacin.
Si existe un tubo ET con baln y est inflado, verifique la presin del baln (el objetivo para la
mayora de los tubos es <20 a 25 cm H2O; siga las recomendaciones del fabricante) o evale la
presencia de una fuga mnima de aire gltico con una presin de inflado de <20 a 25 cm H2O.
Introduzca una sonda gstrica para aliviar y poder evitar la distensin gstrica.
Utilice la regla nemotcnica DONE para solucionar el deterioro agudo de un paciente con ventilacin
mecnica. (Consulte el cuadro Concepto crtico: "Deterioro sbito de un paciente intubado" ms
adelante en este apartado).

Analgesia y
sedacin

Controle el dolor con analgsicos (por ejemplo, fentanilo o morfina) y la ansiedad con sedantes
(como lorazepam o midazolam).
Administre sedacin y analgesia a todos los pacientes intubados que responden.
Utilice dosis menores de sedantes o analgsicos si el nio tiene inestabilidad hemodinmica; ajuste la
dosis mientras estabiliza la funcin hemodinmica. Si se usa en dosis equipotentes, es ms probable
que sea la morfina en vez del fetanilo la causante de la hipotensin, ya que la morfina libera histamina.

Bloqueo
neuromuscular

En un paciente intubado con una oxigenacin y ventilacin deficientes a pesar de una sedacin y
analgesia adecuadas, evale las causas del deterioro con ayuda de la regla nemotcnica DONE. A
continuacin, considere la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares (por ejemplo,
vecuronio, pancuronio con sedacin). Las indicaciones de uso de los agentes bloqueantes
neuromusculares incluyen:
- Presin de la va area media o mxima elevada debido a una resistencia alta de la va area o
distensibilidad pulmonar reducida
- Asincrona del ventilador del paciente
- Va area dificultosa
El bloqueo neuromuscular puede reducir el riesgo de desplazamiento del tubo ET. Tenga en
cuenta que los bloqueantes neuromusculares no ofrecen sedacin ni analgesia y enmascararn las
convulsiones. Los bloqueadores neuromusculares tambin eliminan muchos signos de agitacin
que pueden ser un signo de oxigenacin y ventilacin inadecuadas. Cuando utilice bloqueantes
neuromusculares, asegrese siempre de que el nio est sedado de forma adecuada. Para ello,
evale los signos de estrs, como taquicardia, hipertensin, pupilas dilatadas, o lagrimeo.

11

Tabla 1- Ajustes iniciales del ventilador*


02

100%, dosifique para mantener la saturacin de O2 >94% y <100% (esto es, del
94% al 99%)

Volumen corriente^
(ventilacin por volumen)

6 a 8 ml/kg

Tiempo de inspiracin^*

0,5 a 1 segundo

Presin inspiratoria mxima^*


(ventilacin limitada por presin)

20 a 30 cm de H2O (el nivel ms bajo que produzca una expansin torcica


adecuada)

Frecuencia respiratoria

Lactantes: 20 a 30 respiraciones/min
Nios: 16 a 20 respiraciones/min
Adolescentes: 8 a 12 respiraciones/min

PEEP

3 a 5 cm de H2O (pueden ser necesarios niveles ms altos en caso de


enfermedad pulmonar para optimizar la oxigenacin)

Abreviatura: PEER presin positiva al final de la espiracin.


Estos ajustes deben realizarse en funcin de la evaluacin clnica, monitorizacin no invasiva (pulsioximetra y capnografa) y anlisis de los gases
arteriales.
^Para ventiladores por volumen.
*Para ventiladores limitados por presin, con ciclos de tiempo.

Concepto crtico
Deterioro sbito en un
paciente intubado (regla
nemotcnica DONE)

El deterioro sbito en un paciente intubado puede causarlo alguna de las varias


complicaciones. Utilice la regla nemotcnica DONE para recordar lo siguiente:
Desplazamiento
del tubo
O bstruccin del
tubo

Neum otorax

Falla del Equipo

El tubo puede desplazarse de la trquea 0 moverse hacia el


bronquio principal derecho 0 izquierdo.
La obstruccin puede producirse por:
Secreciones, sangre, pus, cuerpo extrao
Retorcimiento del tubo
El neumotrax simple provoca normalmente un deterioro
sbito de la oxigenacin (reflejado por una bajada sbita
del SPO2) y expansin torcica reducida
y ruidos respiratorios en el lado afectado.
El neumotrax a tensin puede provocar lo anterior y
adems, indicios de hipotensin y disminucin del gasto
cardaco. La trquea se aleja normalmente del lado
afectado.
El equipo puede fallar por diversos motivos, por ejemplo:
Desconexin del suministro de O2 del sistema de
ventilacin
Fuga en el circuito del ventilador
Fallo del suministro elctrico al ventilador
Funcionamiento incorrecto de las vlvulas en la bolsa 0
en el circuito
(continuacin)

Manejo posparo cardaco

(continuacin)
Evaluacin del estado del paciente
Si el estado de un paciente intubado se deteriora, la primera prioridad es mantener
la oxigenacin y la ventilacin. Mientras se lleva esto a cabo, evale al nio con
rapidez e intente determinar y corregir la causa del deterioro. Si el nio est recibiendo
ventilacin mecnica, realice ventilacin manual con una bolsa mientras evala la va
area, la ventilacin y la oxigenacin del paciente de la manera siguiente:
Observe la elevacin torcica y la simetra del movimiento torcico.
Ausculte sobre ambos lados del trax anterior, en la lnea axilar media y sobre el
estmago. Escuche con atencin sobre los campos pulmonares laterales para ver
si existe asimetra en los ruidos respiratorios o ruidos anormales como sibilancias.
Compruebe los monitores (por ejemplo, pulsioximetra y, si est disponible,
capnografa).
Compruebe la frecuencia cardaca.
Aspire el tubo ET si sospecha que se ha obstruido con secreciones.
Utilice sedantes o analgsicos, con o sin bloqueantes neuromusculares, si es
necesario, para reducir la agitacin del nio y controlar la ventilacin. Administre
estos agentes solo despus de haber descartado una causa corregible de
deterioro agudo y de asegurarse de que puede ofrecer una ventilacin con
presin positiva.
Su evaluacin inicial determinar la urgencia de la respuesta necesaria. Si no puede
comprobar que el tubo ET se encuentra en la va area, se recomienda la visualizacin
directa del tubo pasando por la glotis. Si el estado del nio se deteriora y sospecha
firmemente que el tubo no est ya en la trquea, quiz necesite retirarlo y ventilar con
un dispositivo de bolsa mascarilla.
Agitacin del paciente
Una vez que haya confirmado la posicin del tubo ET y la permeabilidad y haya
descartado un fallo del equipo de ventilacin y neumotrax, evale la oxigenacin
y la perfusin. Si la oxigenacin y la perfusin son adecuadas o no han cambiado,
es posible que la agitacin, el dolor o el movimiento excesivo est interfiriendo en la
ventilacin adecuada.
Si es as, pruebe uno o ms de los mtodos siguientes:
Analgesia (por ejemplo, fentanilo o morfina) para controlar el dolor
Sedacin (por ejemplo, lorazepam, midazolam) para la ansiedad o agitacin
Agentes bloqueantes neuromusculares y analgesia o sedacin para optimizar la
ventilacin y reducir el riesgo de barotrauma o desplazamiento accidental del tubo
La capnografa continua es til durante la ventilacin mecnica como complemento
a la evaluacin clnica. Una bajada sbita del CO2 exhalado puede indicar un
desplazamiento del tubo ET, mientras que una bajada gradual del CO2 exhalado puede
indicar que el tubo ET comienza a obstruirse o que disminuye el gasto cardaco.
Asimismo, la capnografa puede ayudar a detectar hipoventilacin o hiperventilacin,
y por ello es especialmente til durante el traslado y los procedimientos de
diagnstico. Debe usarse un detector colorimtrico o capnografa durante el traslado
intrahospitalario y entre hospitales.

<Q >

11

Sistema cardiovascular
Prioridades del m anejo
La isquemia resultante del paro cardaco y la reperfusin
posterior pueden causar una disfuncin circulatoria que
puede durar horas despus del RCE. Si la perfusin tisular
y la oxigenacin se ven comprometidas durante el shock y
la insuficiencia respiratoria, pueden darse efectos adversos
secundarios en la funcin cardiovascular. Los objetivos
del manejo circulatorio son mantener la presin arterial
y el gasto cardaco adecuados con el fin de restaurar o
mantener la oxigenacin tisular y la administracin de
sustratos metablicos. Las prioridades del manejo son:
Restaurar y mantener el volumen intravascular
(precarga)
Tratar la disfuncin miocrdica
Controlar las arritmias
Mantener una presin arterial normal y mala perfusin
adecuadas
Mantener la Sp 02 y Pa02 adecuadas

Mantener la concentracin de hemoglobina adecuada


Considerar el uso de terapias para reducir el
requerimiento metablico (por ejemplo, mantener la
ventilacin y reducir la temperatura)
En esta seccin se incluyen:
Recomendaciones generales para la evaluacin y el
manejo avanzados del sistema cardiovascular
Algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras
retorno de la circulacin espontnea
Informacin sobre la administracin del requerimiento
basal de lquidos
Repase el apartado 6 : Reconocimiento del shock y
el apartado 7: Manejo del shock para obtener ms
informacin sobre la fisiopatologa del shock y sobre el
uso de medicacin para mantener el gasto cardaco y la
perfusin tisular.

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema cardiovascular pueden incluir las siguientes:
Evalu aci n y m an ejo del s is te m a c a rd io vasc u lar
E valuacin
Monitorizacin

Monitorice los siguientes parmetros con frecuencia o de forma continua:


- Frecuencia y ritmo cardacos con monitor cardaco
- Presin arterial y presin del pulso (de forma invasiva y no invasiva)
- Sp 02 mediante pulsioximetra
- Diuresis mediante sonda vesical
En un entorno de cuidados intensivos, considere tambin la monitorizacin de:
- Presin venosa central por va venosa central
- Saturacin de O2 por catter venoso central (SCVO2)
- La funcin cardaca (por ejemplo, un ecocardiograma) o el gasto cardaco con monitorizacin no
invasiva o catter arterial pulmonar
La monitorizacin no invasiva de la presin arterial (es decir, con dispositivos de presin arterial
automticos) ofrece a menudo poca fiabilidad en los nios con perfusin deficiente o arritmias
frecuentes. La monitorizacin de la presin arterial con una va arterial permanente es ms fiable en
estos nios, siempre que el catter sea permeable y el transductor se haya puesto a cero y nivelado
correctamente.

Exploracin
fsica

Repita la exploracin fsica (por ejemplo, evale la calidad de los pulsos centrales y perifricos,
frecuencia cardaca, llenado capilar, presin arterial, temperatura y color de las extremidades) con
frecuencia hasta que el nio se estabilice.
Monitorice la funcin de los rganos vitales (por ejemplo, la funcin neurolgica, la funcin renal, la
perfusin de la piel) para detectar indicios de empeoramiento de la funcin circulatoria.
(continuacin)

Manejo posparo cardaco

(continuacin)
Pruebas de
laboratorio

Gases arteriales o venosos


Hemoglobina y hematocrito
Glucennia, electrolitos, nitrgeno ureico en sangre (BUN)/creatinina, calcio
Considere monitorizar el lactato y la saturacin de O2 venoso central

Adems del pH, tenga en cuenta la magnitud de la acidosis metablica (dficit de base). Una acidosis
metablica (lctica) persistente sugiere un gasto cardaco y una administracin de O2 inadecuados.
Los electrolitos en suero pueden ayudar a identificar una acidosis con anin gap. Si el nio tiene
anin gap elevado pero lactato normal, considere otras causas de la acidosis, como toxinas o uremia.
La diferencia en la saturacin de O2 entre las circulaciones arterial y venosa central [S(a-v)02] ofrece
informacin sobre la idoneidad de la administracin de 02 a los tejidos. Presuponiendo que el
consumo de O2 permanece constante, una diferencia de S(a-v)02 elevada (>35 a 40) sugiere una
gasto cardaco deficiente con mayor extraccin de O2 en los tejidos (esto es, se reduce el flujo
sanguneo y la administracin de O2, de forma que la extraccin de O2 debe aumentar).
Los niveles de troponina se elevan con frecuencia despus del paro cardaco, sobretodo si se ha
llevado a cabo una desfibrilacin.
Pruebas ajenas
al laboratorio

Realice una radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo ET y el tamao del corazn y
para identificar edema pulmonar u otra patologa.
Evale el ECG de 12 derivaciones en busca de arritmias o evidencia de isquemia miocrdica.
Considere un ecocardiograma si existen dudas sobre un posible taponamiento del pericardio o
disfuncin miocrdica.
La evaluacin radiogrfica del tamao del corazn puede ayudar en la evaluacin inicial y posterior
del volumen intravascular. Si no existe cardiopatfa, un corazn pequeo es indicativo de hipovolemia.
Si no existe efusin pericrdica, un corazn grande es indicativo de sobrecarga de volumen o
insuficiencia cardaca.
M an ejo

Volumen
intravascular

Establezca un acceso vascular seguro (si es posible, 2 catteres, IV o 10).


Administre bolos de lquido (10 a 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica en un perodo de 5
a 20 minutos) segn sea necesario para restaurar el volumen intravascular. Los bolos de lquido
ms pequeos (5 a 10 ml/kg) administrados durante un periodo de 10 a 20 minutos pueden ser
adecuados en caso de insuficiencia cardaca. Ajuste la frecuencia de administracin del lquido
para reemplazar el dficit de lquido y satisfacer las necesidades que vayan surgiendo. Evite una
administracin de lquido excesiva si existe disfuncin miocrdica o insuficiencia respiratoria.
Considere la necesidad de administrar coloides o realizar una transfusin de sangre.
Calcule el requerimiento basal de lquidos y adminstrelos segn convenga.
No utilice bolos de solucin hipotnica ni lquidos que contengan dextrosa para la reanimacin
con volumen.
Consulte "Administracin del requerimiento basal de lquidos" ms adelante en este apartado.

Presin arterial

Trate la hipotensin de forma enrgica, dosificando el volumen y las medicaciones vasoactivas


segn sea adecuado.
Si la hipotensin est causada por una vasodilatacin excesiva (como sepsis), estar indicado el
uso temprano de un vasopresor.
El uso de agentes adrenrgicos durante la reanimacin puede producir elevacin de la resistencia
vascular sistmica e hipertensin. Debido a que la vida media de estos agentes es relativamente
corta, evale otras causas de hipertensin en la fase posparo cardaco (por ejemplo, dolor,
ansiedad, convulsiones).
El tratamiento de la hipotensin es crucial para evitar una lesin secundaria de varios sistemas.
Consulte el algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea
para obtener ms informacin sobre el manejo del shock hipotenso y normotenso.

Oxigenacin
tisular

Proporcione O2 adicional con una alta concentracin para garantizar una oxigenacin adecuada.
Tras el RCE despus de un paro cardaco, dosifique el O2 para mantener la Sp02 del 94% al 99%.
Mantenga una perfusin adecuada.
Considere la transfusin con un concentrado de glbulos rojos para pacientes con un nivel de
hematocrito bajo y signos de administracin de O2 inadecuada.
(continuacin)

11
(continuacin)
Requerimiento
metablico

Considere la intubacin ET y la ventilacin asistida para reducir el esfuerzo respiratorio.


Controle el dolor con analgesia (por ejemplo, morfina, fentanilo).
Controle la agitacin con la sedacin (por ejemplo, lorazepam, midazolam); descarte la hipoxemia,
hipercapnia o la perfusin insuficiente como posibles causas de la agitacin.
Controle la fiebre con antipirticos.
Precaucin: los sedantes y los analgsicos pueden causar hipotensin. Considere consultar a un
experto antes de la intubacin endotraqueal optativa. El uso de sedantes o analgsicos y el inicio de
la ventilacin de presin positiva pueden precipitar el colapso cardiovascular en un nio con funcin
miocrdica deficiente.

Arritmias

Controle las taquiarritmias y las bradiarritmias con frmacos o terapia elctrica.


Consulte con un experto el manejo de las arritmias.
Consulte el apartado 8: Reconocimiento y manejo de la bradicardia y el apartado 9:
Reconocimiento y manejo de la taquicardia para obtener ms informacin.

Disfuncin
miocrdica
posparo

Anticipe la disfuncin miocrdica posparo en las primeras 24 horas despus del RCE.
Considere el uso de agentes vasoactivos para mejorar la contractilidad o disminuir la poscarga si la
presin arterial es adecuada.
Corrija las anomalas metablicas que puedan contribuir a una funcin miocrdica deficiente (por
ejemplo, acidosis, hipocalcemia, hipoglucemia).
Considere la ventilacin con presin positiva (no invasiva o con tubo ET) para mejorar la funcin del
ventrculo izquierdo.
La disfuncin miocrdica es comn en los nios despus de la reanimacin tras un paro cardaco.
La disfuncin miocrdica puede producir inestabilidad hemodinmica y lesin de los rganos
secundarios, y puede precipitar otro paro cardaco.

M anejo posparo cardaco del shock con


SVAP/PALS

Soporte de la mala perfusin

Despus de la reanimacin tras un paro cardaco o shock,


puede producirse compromiso hemodinmico a causa de
una combinacin de:

Los parmetros siguientes pueden manipularse para


optimizar la mala perfusin:

Volumen intravascular inadecuado


Contractilidad cardaca disminuida
Mayor resistencia vascular sistmica (RVS) o resistencia
vascular pulmonar o RVS muy baja
La RVS muy baja se produce ms comnmente en los
nios con shock sptico temprano. Cuando los nios con
shock sptico no responden a la administracin de bolos de
lquidos (esto es, el shock es refractario a lquidos), pueden
presentar una resistencia vascular sistmica elevada en
vez de baja y una funcin miocrdica deficiente, similar
al shock cardiognico. Los nios con shock cardiognico
tienen normalmente una funcin miocrdica deficiente
y un aumento compensatorio de la resistencia vascular
pulmonar y sistmica en un intento por mantener una
presin arterial adecuada. El aumento de RVS puede tener
efectos adversos porque aumenta la poscarga del ventrculo
izquierdo.

P a rm etro s

A ccin (cuando sea n ecesaria)

Precarga

Administracin de bolos de lquidos

Contractilidad

Administre inotrpicos o
inodilatadores.
Corrija la hipoxia, el desequilibrio
acidobsico y electroltico y la
hipoglucemia/hipocalcemia.
Trate las intoxicaciones (por ejemplo,
administre antdotos si estn
disponibles).

Poscarga
(RVS)

Administre vasopresores o
vasodilatadores segn sea
conveniente.

Frecuencia
cardaca

Administre cronotrpicos para la


bradicardia (por ejemplo, adrenalina).
Administre antiarrtmicos.
Corrija la hipoxia.
Considere la electroestimulacin.

Consulte la seccin Fisiopatologa del shock en el


apartado 6 en el que se analiza la precarga, poscarga y
contractilidad.

Manejo posparo cardaco

Descripcin del algoritmo


El algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea (Figura 1) describe los pasos
de evaluacin y manejo tras el paro cardaco. Los nmeros de los cuadros que aparecen en el texto hacen referencia a los
cuadros correspondientes del algoritmo.

Manejo del shock tras retorno de la circulacin espontnea


Optimice la ventilacin y oxigenacin.
Ajuste el nivel de F1O2 para mantener la saturacin de oxihemoglobina
en 94%-99% y, si es posible, reduzca el nivel de F1O2 si la saturacin
es del 10 0 %.
Considere la colocacin de un dispositivo avanzado para la va
area y capnografa.

Evaluacin y
tratanniento del shock persistente
Identifique y trate los factores que
influyen.*
Considere bolos IV/IO de 20 ml/kg de
solucin cristaloide isotnica. Considere
el uso de bolos menores (p. ej., 10 ml/kg)
si se sospecha de una pobre funcin
cardaca.
Considere la necesidad de soporte
inotrpico o vasopresor para shock
refractario a lquidos.

Descarga
hipotensivo
Adrenalina
Dopamina
Noradrenalina

*Posibles factores
contribuyentes
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hipoglucemia
Hipo-/hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Toxinas
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
Traumatismo

Descarga
normotensivo
Dobutamina
Dopamina
Adrenalina
Milrinona

Monitorice y trate la agitacin y convulsiones


Monitorice y trate la hipoglucemia
Evale la gasometra, electrolitos en suero, calcio
Si el paciente permanece en coma despus de la reanimacin tras
el paro cardaco, considere la hipotermia teraputica (32-34 C)
Considere la consulta y el transporte del paciente a un centro de
atencin terciaria
Figura 1 .

Algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea.

11

Optimizacin de la oxigenacin y la
ventilacin (Cuadro 1)
Un componente importante del soporte de la funcin
cardiovascular es la obtencin de una oxigenacin y
ventilacin adecuadas. Dosifique la F1O2 para mantener una
saturacin de O2 del 94% al 99%; reduzca la concentracin
de O2 si la saturacin es del 100%. Considere la colocacin
de un dispositivo avanzado para la va area y el uso de
una capnografa de forma de onda si no se ha establecido.

Shock posparo y administracin de


lquidos (Cuadro 2)
La primera intervencin para los signos de shock es la
administracin de un bolo de 10 a 20 ml/kg de solucin
cristaloide isotnica. Si sospecha que existe disfuncin
miocrdica posparo, considere la administracin de un
bolo de lquidos ms pequeo (de 5 a 10 ml/kg) durante un
periodo de 10 a 20 minutos y vuelva a evaluar. Si el nio
presenta signos de funcin cardaca deficiente (por ejempio,
hgado grande, edema pulmonar, distensin venosa yugular,
corazn de gran tamao en una radiografa de trax),
evale con precaucin la necesidad de la administracin
de lquidos. Una administracin excesiva de lquidos puede
empeorar ia funcin cardiopuimonar.
Vuelva a evaluar al nio con frecuencia para determinar
la respuesta a la terapia.

Posibles factores contribuyentes (Cuadro 3)


Considere los factores que pueden contribuir al shock
posparo, incluidos trastornos metablicos y condiciones
como hipovolemia y taponamiento cardaco (las H y las T).

Shock hipotenso (Cuadro 4)


Si el nio permanece con hipotensin despus de la
administracin de bolos de lquidos, considere la infusin
de uno de los frmacos siguientes o de una combinacin
de los mismos.
M e d ic a c i n
Adrenalina

V a
IV/IO

Dopamina
Dosifique la infusin de dopamina para tratar el shock
asociado a una contractilidad deficiente o RVS baja que
no responde a la administracin de lquidos. En dosis
superiores a los 5 mcg/kg por minuto, la dopamina estimula
los receptores beta-adrenrgicos, pero este efecto puede
no apreciarse tanto en los lactantes y en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva crnica. Las dosis de 10
a 20 mcg/kg por minuto aumentan la RVS debido al efecto
alfa-adrenrgico. Las velocidades de infusin >20 mcg/kg
por minuto pueden provocar una vasoconstriccin excesiva.

Noradrenalina
La noradrenalina es un inotrpico potente y agente
vasoconstrictor perifrico. Dosifique la infusin para tratar
el shock con RVS baja (sptico, anafilctico, medular) que
no responde a la administracin de bolos de lquidos.

Shock normotenso (Cuadro 5)


Si el nio est normotenso pero permanece con una
perfusin deficiente despus de la administracin de bolos
de lquidos, considere la administracin de uno de los
frmacos siguientes o una combinacin de los mismos:
M e d ic a c i n
Dobutamina

0,1 a 1 mcg/kg por minuto

y/o
Dopamina

IV/IO

Comience con dosis de


aproximadamente de 10 a
20 mcg/kg por minuto

y/o
Noradrenalina

La adrenalina es un potente agente vasoactivo que


puede disminuir o aumentar la RVS en funcin de la
dosis de infusin. Las infusiones de dosis bajas producen
generalmente una accin beta-adrenrgica (cronotrpica
potente, inotrpica y vasodilatacin); las dosis ms
elevadas producen generalmente efectos alfa-adrenrgicos
(vasoconstriccin). Debido a la gran variabilidad entre unos
pacientes y otros, dosifique el frmaco para obtener el
efecto clnico deseado. La adrenalina puede ser preferible a
la dopamina en los nios (especialmente en lactantes) con
inestabilidad circulatoria marcada y shock hipotenso.

D osis y
a d m in is tra c i n

y/o
Dopamina

Adrenalina

IV/IO

0,1 a 2 mcg/kg por minuto

Asegrese de que la precarga es adecuada; fundamente la


eleccin del frmaco en la causa de hipotensin ms probable
(frecuencia cardaca inadecuada, contractilidad deficiente,
vasodilatacin excesiva o una combinacin de factores). Si la
frecuencia cardaca es anormalmente baja, la administracin
de catecolamina puede aumentar la frecuencia cardaca y
el gasto cardaco. Sin embargo, cuando las catecolaminas
aumentan marcadamente la frecuencia cardaca, aumentan
tambin la demanda de O2 miocrdico.

Va

D osis y ad m in is tra c i n

IV/IO

2 a 20 mcg/kg por minuto

IV/IO

2 a 20 mcg/kg por minuto

IV/IO

0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto

IV/IO

Cargue con 50 mcg/kg en un


perodo de 10 a 60 minutos.
Las dosis de carga pueden
causar hipotensin.

y/o
Adrenalina
en dosis
baja
y/o
Milrinona

Infusin: 0,25 a 0,75 mcg/kg


por minuto.
(continuacin)

Manejo posparo cardaco

(continuacin)
iViedicaciti

l\/lilrnona e inamrinona
Va

D osis y a d m in is tra c i n

IV/IO

Cargue con 0,75 a 1 mg/kg


en un perodo de 5 minutos;
puede repetirse dos veces
(mximo: 3 mg/kg en total).

0
Inamrinona

Infusin: 5 a 10 mcg/kg por


minuto

Dobutamina
La dobutamina tiene un efecto selectivo en los receptores
beta 1 -adrenrgicos y beta 2-adrenrgicos, y tiene una
actividad de bloqueo alfa-adrenrgico intrnseca. Aumenta
la contractilidad miocrdica y normalmente disminuye la
resistencia vascular sistmica. Dosifique una infusin para
mejorar el gasto cardaco.

Dopamina
Consulte Dopamina en la discusin del cuadro 4.

Adrenalina en dosis baja


Consulte Adrenalina en la discusin del cuadro 4.

La milrinona y la inamrinona son inodilatadores que


aumentan el gasto cardaco que tienen escaso efecto en
la frecuencia cardaca y en la demanda de O2 miocrdico.
Utilice un inodilatador para el tratamiento de la disfuncin
miocrdica con aumento de la resistencia sistmica o
vascular pulmonar. Es posible que necesite administrar
lquidos adicionales porque los efectos vasodilatadores
aumentarn el espacio vascular.
En comparacin con frmacos como la dopamina y la
noradrenalina, los inodilatadores tienen una vida media
larga. Adems, cada vez que se cambie la velocidad de
infusin, habr un retraso considerable para alcanzar un
efecto hemodinmico en concentracin estable (4,5 horas
con milrinona y 18 horas con inamrinona). En caso de
intoxicacin, los efectos adversos pueden durar varias
horas despus de haber detenido la infusin.

otras consideraciones posparo (Cuadro 6)


Los sistemas multiorgnicos se ven afectados despus
del RCE. Trate la agitacin y las convulsiones con
las medicaciones adecuadas. Corrija las alteraciones
metablicas, teniendo en cuenta que el tratamiento de la
acidosis metablica se obtiene mejor tratando la causa
subyacente de la acidosis (esto es, restaure la perfusin del
shock). Considere la hipotermia teraputica posparo en los
nios que permanecen comatosos. Organice la transferencia
a una unidad de cuidados intensivos peditricos adecuada.

Adm inistracin del requerim iento basai


de lquidos
Composicin del requerimiento basai de
iquidos
Considere la administracin del requerimiento basai de
lquidos una vez que el volumen intravascular se haya
restaurado y los dficits de lquido se hayan reemplazado.
Cuando calcule el requerimiento basai de lquidos y planifique
la administracin de lquidos, asegrese de incluir los lquidos
administrados con las infusiones de frmacos vasoactivos.
En las primeras horas despus de la reanimacin, la
composicin adecuada del requerimiento basai de lquidos
IV es una solucin cristaloide isotnica (0,9% NaCI o una
solucin de Ringer lactato) con o sin dextrosa en funcin del
estado del nio y su edad. Evite los lquidos hipotnicos en
nios con una enfermedad grave durante la fase posparo
cardaco.
Pueden aadirse componentes especficos al requerimiento
basai de lquidos en funcin del estado clnico:
La dextrosa debe incluirse por lo general en el
requerimiento basai de lquidos para los lactantes y
w a los nios que son hipoglucmicos o con riesgo de
lipoglucemia.
Se agrega normalmente de 10 a 20 mEq/l de cloruro
potsico (KCI) para los nios con funcin renal
adecuada
a y diuresis documentada una vez que la
monitorizacin
n peridica del potasio est disponible.
No agregue KCI al requerimiento basai de lquidos en
los nios con hiperpotasemia, insuficiencia renal, lesin
muscular o acidosis grave.

11

Clculo de la velocidad de administracin


de los lquidos segn el mtodo 4-2-1
El mtodo 4-2-1 es un enfoque prctico para calcular el
requerimiento basal de lquidos cada hora en nios (Tabla 2).

Una vez que haya calculado el requerimiento basal de


lquidos, ajuste la velocidad real de la administracin de
lquidos al estado clnico del nio (por ejemplo, pulso,
presin arterial, mala perfusin, diuresis) y al nivel de
hidratacin.

Un clculo alternativo de la velocidad de la administracin


del requerimiento basal de lquidos para pacientes que
pesen >20 kg es el peso en kg + 40 mi por hora.
Tabla 2. Estimacin del requerimiento basal de lquidos
Peso (kg)

R e q u e rim ie n to s b a saies d e lquidos


c a d a hora

C lcu lo de m u e s tra

<10

4 ml/kg por hora

Lactante de 8 kg:
4 ml/kg por hora x 8 kg
= 32 ml/h

10 8 20

40 ml/h + 2 ml/kg por hora

Nio de 15 kg:

para cada kilogramo entre 10 y 20 kg

40 ml/h + 2 ml/kg por hora x 5 kg


= 50 ml/h

>20

60 ml/h + 1 ml/kg por hora

Nio de 30 kg:

para cada kilogramo por encima de 20 kg

60 ml/h + 1 ml/kg por hora x 10 kg


= 70 ml/h

Manejo posparo cardaco

Sistema neurolgico
Prioridades del m anejo
Los objetivos del manejo neurolgico durante el perodo
posparo cardaco son conservar la funcin cerebral y evitar
una lesin neuronal secundaria. Las prioridades del manejo
son:

Mantener la perfusin cerebral adecuada


Mantener la normoglucemia
Controlar la temperatura
Tratar el aumento en la presin intracraneal (PIC)
Tratar las convulsiones de forma enrgica; buscar la
causa y tratarla

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema neurolgico incluyen las siguientes:
E valu aci n y m an ejo del s is te m a neurolgico
E valuacin
Monitorizacin

Monitorizacin de la temperatura.
Monitorizacin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistmica.
En los nios con perfusin perifrica deficiente, la monitorizacin fiable de la temperatura central
requiere el uso de dispositivos invasivos (termmetro rectal, esofgico, de vejiga).

Exploracin
fsica

Realice evaluaciones neurolgicas frecuentes y breves (por ejemplo, GCS, respuestas de la pupila,
reflejo nauseoso, reflejo corneal, reflejo oculoceflico).
Identifique signos de herniacin cerebral inminente.
Identifique actividad de convulsiones (convulsiva y no convulsiva).
Identifique hallazgos neurolgicos anormales, incluidos movimientos anormales (postura, mioclona,
hiperreflexia).
Los signos de herniacin cerebral inminente incluyen pupilas sin respuesta desiguales o dilatadas,
posturas, hipertensin, bradicardia, irregularidades respiratorias o apnea, y una respuesta reducida a
la estimulacin. Se observa a veces un aumento sbito de la PIC (si se monitoriza). Otras causas de
disfuncin del sistema nervioso central incluyen lesin cerebral hipxico-isqumica, hipoglucemia,
convulsiones convulsivas o no convulsivas, toxinas/frmacos, anomalas electrolticas, hipotermia,
lesin cerebral por traumatismo, accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal, as como
infeccin del sistema nervioso.
Consulte "Dficit neurolgico" en el apartado 2 para obtener ms informacin sobre la evaluacin
neurolgica.

Pruebas de
laboratorio

Evale la glucosa en sangre con tira reactiva; repita la medicin tras el tratamiento de la
hipergiucemia o la hipoglucemia.
Obtenga los electrolitos en suero, la concentracin de calcio ionizado y de prueba rpida de
glucosa si la actividad convulsiva est presente; mida las concentraciones de anticonvulsivos si el
nio estaba recibiendo estos agentes.
Considere la realizacin de estudios toxicolgicos si sospecha que puede existir intoxicacin o
sobredosis.
Considere la realizacin de estudios del lquido cefalorraqudeo si se sospecha que existe infeccin
en el sistema nervioso central, pero postergue la puncin lumbar si el estado cardiopulmonar del
paciente no se ha estabilizado.

Pruebas ajenas
al laboratorio

Considere la realizacin de un TAC si existe disfuncin del sistema nervioso central o deterioro
neurolgico.
Considere la realizacin de un electroencefalograma (EEG) si sospecha que existe un estado
epilptico no convulsivo o las convulsiones suponen un problema ante la presencia de bloqueo
neuromuscular.
M an ejo

Perfusin
cerebral

Optimice la perfusin cerebral ofreciendo soporte al gasto cardaco y al contenido de O2 arterial.


Evite la hiperventilacin a menos que existan signos de herniacin cerebral inminente.
Mantenga el gasto cardaco optimizando la frecuencia cardaca, precarga, poscarga y contractilidad.
Consulte la seccin Soporte de la mala perfusin anteriormente en este apartado para obtener ms
informacin.
(continuacin)

11
(continuacin)
Glucosa en
sangre

Trate la hipoglucemia.
Monitorice la concentracin de glucosa. En general, trate de evitar causar o empeorar la
hipergiucemia.
En un entorno de cuidados intensivos, trate la hipergiucemia persistente con una monitorizacin
meticulosa para evitar la hipoglucemia.
Aunque la hipergiucemia se asocia a desenlaces clnicos desfavorables en nios con una enfermedad
grave, el papel del tratamiento activo de la hipergiucemia en nios con una enfermedad grave contina
siendo incierto. En la mayora de ios estudios con animales, la hipergiucemia en el momento de la
isquemia cerebral produce peores resultados, pero el efecto de la hipergiucemia despus del RCE
est menos claro.

Control de la
temperatura

Evite la hipertermia y considere la hipotermia teraputica.


Hipertermia
Evite la hipertermia; ajuste la temperatura ambiente segn sea necesario.
Trate las temperaturas elevadas de forma enrgica con antipirticos y dispositivos o procedimientos
de enfriamiento.
La fiebre tiene una influencia negativa en la recuperacin de la lesin cerebral isqumica y se asocia
a desenlaces clnicos desfavorables despus de la reanimacin tras un paro cardaco. La demanda
de O2 metablico aumenta entre un 10% y un 13% p or cada grado centgrado que est por encima
de la temperatura normal. El aumento del requerimiento metablico puede empeorar la lesin
neurolgica. Es ms, la fiebre aumenta la liberacin de mediadores inflamatorios, enzimas citotxicas y
neurotransmisores, que agravan la lesin cerebral.
Hipotermia
No aumente de forma activa la temperatura de un paciente con hipotermia y posparo cardaco (es
decir, con una temperatura entre 32 C y 37 C) despus del RCE, a menos que la hipotermia sea
un factor contribuyente de la inestabilidad hemodinamica.
Considere iniciar el enfriamiento en pacientes normotrmicos que permanezcan comatosos
despus de la reanimacin tras un paro cardaco. Durante el enfriamiento, normalmente se requiere
el tratamiento o la prevencin de los temblores.
Monitorice y trate las complicaciones de la hipotermia.
En adultos, el enfriamiento a una temperatura central de 32 C a 34 C durante un perodo de 12
a 24 horas o superior despus de la reanimacin tras un paro cardaco mejor la supervivencia sin
secuelas neurolgicas tras un paro cardaco sbito causado por FV y presenciado por alguna persona.
La hipotermia tambin fue beneficiosa para neonatos con encefalopata hipxico-isqumica perinatal
moderada. Las complicaciones de la hipotermia teraputica incluyen un gasto cardaco disminuido,
arritmia, infeccin, pancreatitis, coagulopata, trombocitopenia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.

Incremento de
la Pie

Levante el cabezal de la cama 30 si la presin arterial es adecuada.


Mantenga la cabeza en la lnea media.
Ventile para mantener la normocapnia.
Si se desarrollan signos de herniacin cerebral inminente, pueden realizarse breves perodos de
hiperventilacin como medida temporal.
Considere la administracin de manitol o una solucin salina hipertnica para el sndrome de
herniacin agudo.
Para nios con condiciones neuroquirrgicas (por ejemplo, lesin cerebral por traumatismo,
hemorragia intracraneal), consulte con un experto las indicaciones para la monitorizacin de la PIC
o la intervencin neuroquirrgica.
La hiperventilacin prolongada es ineficaz para tratar el aumento de la PIC; la hiperventilacin excesiva
puede empeorar los resultados neurolgicos. La hipocapnea produce vasoconstriccin cerebral,
reduciendo el flujo sanguneo cerebral. La hiperventilacin reduce tambin el retorno de sangre venosa
y el gasto cardaco, lo que contribuye a la isquemia cerebral.

Convulsiones

Trate las convulsiones de forma dinmica. Las opciones teraputicas incluyen el uso de una
benzodiazepina (por eemplo, lorazepam, midazolam), fosfenitona/fenitona, levetiracetam o un
barbitrico (por ejempo, fenobarbital). Monitorice la presin arterial con cuidado si se utiliza
fenitona o fenobarbital, porque estos frmacos pueden causar hipotensin.
Busque una causa metablica corregible, como hipoglucemia, hiponatremia o hipocalcemia.
Considere las toxinas o la enfermedad metablica como la etiologa.
Si puede, consulte con un neurlogo.

Manejo posparo cardaco

Sistema renal

secundaria y mantener el equilibrio de electrolitos y


lquidos. Las prioridades del manejo para el soporte del
sistema renal son:

Prioridades del m anejo


Si se desarrolla disfuncin renal tras la reanimacin,
los objetivos de la terapia son minimizar la lesin renal

Optimizar la perfusin y funcin renales


Corregir el desequilibrio acidobsico

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema renal pueden incluir las siguientes:
E valu aci n y m an ejo del s is te m a renal
Evaluacin
Monitorizacin

Monitorice la diuresis adecuada (>1 ml/kg por hora en lactantes y nios o >30 mi por hora en
adolescentes) mediante una sonda vesical.
Monitorice un incremento inadecuado de la diuresis. Las causas de este incremento incluyen
glucosuria, diabetes inspida, as como diurticos osmticos y no osmticos.
Introduzca una sonda vesical para medir la diuresis con precisin. Considere el uso de una
sonda vesical con sonda de temperatura, que permite tambin una monitorizacin continua de la
temperatura central.

Exploracin
fsica

Examine el abdomen para saber si la vejiga est distendida. Evale adems si presenta abdomen
distendido y a tensin, lo que puede evitar la perfusin renal (sndrome compartimental abdominal).
Examine en busca de hipovolemia y disfuncin circulatoria que causen oliguria.
Asegrese de que la sonda vesical est permeable.
Entre las causas comunes de oliguria se encuentran las condiciones prerrenales (por ejemplo,
hipovolemia o mala perfusin inadecuada), enfermedad renal intrnseca (incluida la lesin hipxicoisqumica) y la obstruccin del tracto urinario.

Pruebas de
laboratorio

Evale la funcin renal


- BUN/creatinina
- Electrolitos en suero, especialmente potasio y bicarbonato
Obtenga un urianlisis si est indicado por la historia o exploracin.
Evale el estado metablico
- Gases arteriales (acidobsicos)
- Glucemia
- Anin gap
- Concentracin de lactato
La medicin de la glucosa en la orina es importante cuando se evala la diuresis; la glucosuria puede
deberse a una respuesta al esfuerzo tras la reanimacin y puede causar un aumento de la diuresis.

Funcin renal

Aumente la perfusin renal restaurando el volumen intravascular y manteniendo la mala perfusin


con frmacos vasoactivos, si es necesario.
Considere el tratamiento de los nios con insuficiencia cardaca congestiva/sobrecarga de volumen
y presin arterial normal probando con diurticos de asa (por ejemplo, furosemida).
Evite las medicaciones nefrotxicas si es posible; si la funcin renal se encuentra alterada, ajuste la
dosis y el momento en el que las medicaciones se excretan por los riones.
Si la funcin renal es deficiente o si el nio es oligrico, no agregue potasio de manera rutinaria a
los lquidos IV hasta que se hayan medido los niveles de potasio en suero.
El paciente oligrico puede tener insuficiencia renal intrnseca; si este es el caso, deber restringir
los lquidos una vez que el volumen intravascular sea adecuado.
La administracin de bolos de lquidos aumenta la precarga en pacientes con hipovolemia. Los
frmacos vasoactivos pueden mejorar la perfusin renal mediante la mejora del gasto cardaco y del
flujo sanguneo renal.
(continuacin)

11
(continuacin)
Balance
acidobsico

Corrija la acidosis lctica mediante la mejora de la perfusin tisular (es decir, administracin de
lquidos y, en caso necesario, agentes vasoactivos).
Considere la correccin de la acidosis metablica sin anin gap con bicarbonato sdico,
especialmente si la historia o los signos sugieren una prdida de bicarbonato.
El bicarbonato sdico no est indicado para el tratamiento de acidosis metablica hiperclormica
(por ejemplo, se asocia a los bolos salinos normales utilizados para la reanimacin).

Manejo posparo cardaco

Sistema gastrointestinal

el riesgo de aspiracin del contenido gstrico hacia la va


area. Las prioridades del manejo son:

Prioridades del m anejo


Uno de los objetivos principales del nnanejo gastrointestinal
durante los cuidados posparo cardaco es restaurar y
mantener la funcin gastrointestinal, incluidas las funciones
heptica y pancretica. Otro objetivo principal es reducir

Mantener la mala perfusin


Aliviar la distensin gstrica
Corregir las anomalas electrolticas (por ejemplo,
hipomagnesemia o hipopotasemia) que pueden
contribuir al leo
Mantener la funcin heptica

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema gastrointestinal pueden incluir las siguientes:
E valu aci n y m an ejo del s is te m a g a s tro in te s tin a l
Evaluacin
Monitorizacin

Monitorice el tipo y cantidad de drenaje de la sonda gstrica (NG/OG).

Exploracin
fsica

Realice una exploracin abdominal detallada prestando atencin a los ruidos intestinales, permetro
abdominal y opresin abdominal.
Los nios con enfermedades o lesiones graves pueden sufrir un retraso en el vaciado gstrico.
Un abdomen distendido en tensin o doloroso que no puede comprimirse con facilidad debe generar
alarma sobre una condicin intraabdominal extremadamente grave, como una perforacin intestinal
0 hemorragia. En este caso, est indicada la realizacin de estudios adicionales (por ejemplo, una
ecografa abdominal o TAC) y una consulta quirrgica rpida.

Pruebas de
laboratorio

Obtenga las pruebas de laboratorio de las funciones heptica y pancretica en funcin del estado del
nio y la etiologa del paro. Evale los signos de isquemia intestinal.
Evale la funcin heptica
- Transaminasas (alanina aminotransferasa [ALT]/aspartato aminotransferasa [AST])
- Funcin biliar (bilirrubina, fosfatasa alcalina)
- Glucosa
- Amonio en sangre (si le preocupa la insuficiencia heptica)
- Estudios de coagulacin (TR tiempo parcial de tromboplastina activado [TPPa], cociente
normalizado internacional [CNI])
Evale la lesin pancretica
- Amilasa/lipasa
Evale los signos de isquemia intestinal
Evale el balance acidobsico (evale la acidosis metablica con anin gap, aumento de lactato en
suero)

Pruebas ajenas
al laboratorio

Considere la ecografa para evaluar el hgado, vescula biliar, pncreas y vejiga, y para evaluar el
lquido intraabdominal.
Considere un TAC abdominal, especialmente cuando evale el traumatismo abdominal.
M an ejo

Distensin
gstrica

Inserte la sonda OG o NG y aspire el aire y el contenido del estmago. Lo ideal es que utilice una
sonda colectora en vez de
una sonda de alimentacin de una sola luz para descomprimir el estmago.

leo

Introduzca la sonda OG o NG y aspire continuamente el contenido gstrico.


Evale, restaure y mantenga el equilibrio de electrolitos y lquidos.

Insuficiencia
heptica

Administre glucosa a un ritmo que permita mantener la concentracin de glucosa normal. Puede ser
necesaria una frecuencia de infusin elevada.
Cuando haya hemorragia, corrija la deficiencia del factor de coagulacin usando plasma fresco
congelado, crioprecipitado, o el factor VII activado cuando est indicado.

11

Sistema hematolgico
Prioridades del m anejo
Los objetivos del manejo hematolgico durante el perodo
posparo cardaco son la optimizacin de la capacidad del
traslado de O2 y la funcin de coagulacin.

Recom endaciones generales


Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema hematolgico pueden incluir las siguientes:
E valu aci n y m an ejo del s is te m a h em ato l g ico
E valuacin
Exploracin
fsica

Identifique una hemorragia interna o externa


Evale las membranas mucosas y la piel en busca de palidez, petequias o magulladuras

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina y hematocrito
Recuento plaquetario
Tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activado (TPPa), cociente
normalizado internacional (CNI), fibringeno, dmero D y productos de degradacin de la
fibrina
M an ejo

Terapia de
componentes
sanguneos

Si el shock hemorrgico es refractario a la solucin cristaloide isotnica (2 3 bolos de


20 ml/kg), realice una transfusin con 10 ml/kg de concentrado de glbulos rojos.
La sangre de un tipo especfico est generalmente disponible en 5 minutos y es preferible
a la transfusin con sangre de tipo O negativo cuando el tiempo no permite realizar pruebas
de compatibilidad cruzada completas. Las complicaciones de una transfusin masiva (mayor
que el equivalente del volumen sanguneo del paciente) incluyen hipotermia, hiperpotasemia,
hipocalcemia y coagulopata derivada de la disolucin de plaquetas y factores de coagulacin.
Los escenarios de transfusin masiva requieren el uso de concentrado de glbulos rojos,
plasma fresco congelado y plaquetas. Consulte a un especialista.
Corrija la trombocitopenia
- Si el recuento plaquetario es de <50.000 a 100 000/mm^ (consulte el protocolo del
hospital) y existe hemorragia activa, realice una transfusin con plaquetas. La transfusin
con unos recuentos plaquetarios mayores puede estar indicada si existe hemorragia
intracraneal.
- Si el recuento plaquetario es <20.000/mm^ y el nio no tiene hemorragia, considere una
transfusin de plaquetas.
- En general, 1 unidad de plaquetas con donante aleatorio por cada 5 kg de peso corporal
aumentar el recuento de plaquetas en 50.000/mm^.
Las plaquetas deben ser compatibles con los grupos sanguneos ABO y Rh; no es necesario
realizar pruebas de compatibilidad cruzada.
Administre plasma fresco congelado (10 a 15 ml/kg) si las pruebas de coagulacin son
anormales y el nio est sangrando activamente o corre un gran riesgo de sangrar.
Considere la administracin de vitamina K para un TP elevado. El TP elevado puede estar
asociado a la disminucin de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K.
Asegrese de que el calcio ionizado en suero es normal, ya que es un cofactor de
coagulacin y puede disminuir con la administracin de hemoderivados.
El plasma fresco congelado contiene todos los factores de coagulacin, pero no
contiene plaquetas. Tenga en cuenta que el plasma fresco congelado utiliza citrato como
anticoagulante; las infusiones rpidas de plasma fresco congelado pueden disminuir
extremadamente la concentracin de calcio ionizado plasmtico, lo que causa vasodilatacin
y una contractilidad cardaca disminuida.

Manejo posparo cardaco

Traslado posparo cardaco


Los principios posparo cardaco de SVAP/PALS (evaluacin,
monitorizacin, intervencin, estabilizacin, comunicacin
y docunnentacin) se aplican al traslado del paciente
peditrico. Estos principios se aplican independientemente
de si el traslado es interhospitalario o intrahospitalario.
Entre las consideraciones de traslado importantes se incluyen
la coordinacin con el centro receptor, la anticipacin de
la preparacin y las consideraciones sobre enfermedades
infecciosas. Adems, la comunicacin entre los proveedores
y los centros, as como con la familia, es determinante. Por
ltimo, deben tomarse decisiones sobre el mejor modo de
traslado y la composicin del equipo de traslado.

Coordinacin con e l centro recep to r


Coordine el traslado y la transferencia con los profesionales
que reciban al paciente en el centro de cuidados terciarios
para garantizar que el nio llega de forma segura en
un estado estable o mejorado. Tanto el centro que
remite al paciente como el que lo recibe deben contar
con protocolos bien definidos para situaciones clnicas
especficas. Los protocolos, contratos y acuerdos deben
establecerse antes de que un nio con enfermedades
o lesiones graves requiera el traslado. La normativa
federal conocida como EMTALA (Ley de Tratamiento
Mdico de Urgencias y Trabajo Activo), es aplicable
para la transferencia entre centros de pacientes con
condiciones mdicas de emergencia en Estados Unidos.
La EMTALA indica las responsabilidades del mdico y del
hospital remitentes, incluida la provisin de los cuidados
de estabilizacin en concordancia con las mejores
capacidades del centro, identificacin de un hospital
y mdico que acepten al paciente, y uso de personal
cualificado y equipamiento adecuado para evitar el
deterioro del paciente durante la transferencia.

Anticipacin de la preparacin para e l


traslado
La anticipacin de la preparacin por parte del centro
receptor para el traslado interhospitalario puede incluir lo
siguiente:
Lista de centros de cuidados terciarios peditricos y
nmeros de telfono
Lista del hospital alternativo ms cercano (incluso si est
en otro estado), si existe solo un centro de cuidados
terciarios peditricos en la zona
Lista de sistemas de traslado de cuidados intensivos
peditricos y nmeros de telfono
Si el traslado lo realiza el personal del centro remitente,
mantenga una lista de los equipos y suministros
peditricos que complementen los equipos estndar
del SEM. Lo ideal es preparar con antelacin paquetes
de traslado peditrico que contengan equipamiento
del tamao correcto y con las dosis de medicacin
adecuadas para la situacin de emergencia concreta.
Ofrezca entrenamiento especfico para el traslado al
personal que no estuviera familiarizado con el entorno y
equipamiento mvil.

Evale el equipamiento del vehculo de traslado con


periodicidad para garantizar que:
- Se incluye toda la gama de tamaos de equipos
peditricos (esto es, para todas las edades y tallas)
- El equipo que se haya perdido o que falte se sustituya
inmediatamente
Se siguen protocolos administrativos y listas de
verificacin de traslado para asegurar la provisin de
todas las intervenciones adecuadas y el envo de los
documentos apropiados con el paciente.

Consideraciones sobre enferm edades


infecciosas
Si se sospecha que el nio tiene una enfermedad contagiosa,
consiga los cultivos adecuados (si no los tiene ya) pero no
retrase la terapia con antibiticos si el nio padece una
enfermedad grave. La administracin temprana (1 hora desde
el contacto mdico) de los antibiticos es vital cuando se
sospecha que existe sepsis o meningitis. El personal de
traslado debe tomar las precauciones adecuadas (guantes,
mascarillas) para evitar la transmisin de la enfermedad.

Preparacin inm ediata antes del


traslado
Tenga en cuenta lo siguiente inmediatamente antes del
traslado:
Obtenga el consentimiento de traslado
Prepare al nio para el traslado
Anticipe los requerimientos del equipo de traslado

Obtenga el consentimiento de traslado


Si el equipo de traslado no es del hospital remitente o del
hospital receptor, el hospital remitente debe colaborar para
conseguir una transferencia eficiente del nio. Obtenga el
consentimiento por escrito para el traslado del tutor del
nio, si es posible. Muchos equipos de traslado solicitan
que los padres permanezcan en el hospital remitente para
otorgar consentimiento directo al equipo.

Prepare al nio para el traslado


Debido a que el manejo avanzado de la va area supone
todo un reto en un vehculo de traslado, considere la
insercin de un dispositivo avanzado para la va area (por
ejemplo, un tubo ET) antes del traslado. Compruebe la
colocacin mediante una evaluacin clnica y un dispositivo
de confirmacin (por ejemplo, detector de CO2 exhalado).
Si los servicios de radiologa estn disponibles o si no
existe certeza sobre la posicin del tubo ET, verifique la
profundidad de la insercin con una radiografa de trax.
Fije con cinta los catteres intravasculares y el dispositivo
avanzado para la va area en su lugar. Administre sedacin
si es necesario. Los catteres vasculares y los tubos ET
pueden desplazarse durante el traslado si no se fijan de
forma adecuada para un entorno mvil. Antes de trasladar
a un paciente con traumatismo, estabilice la columna
cervical (si est indicado) y cualquier hueso fracturado.

11

Anticipe los requerimientos del


equipo de traslado

Comunicacin entre los centros y con


otros profesionales de la salud

Para que la transferencia sea nns eficiente, anticipe los


requerinnientos del equipo de traslado. Haga copias de la
grfica del nio y de las radiografas antes de la llegada del
equipo. Si se necesitan hemoderivados durante el traslado,
prepare un suministro con antelacin para que viaje con
el nio. Anticipe la necesidad de soporte con frmacos
vasoactivos y prepare las infusiones.

La comunicacin satisfactoria entre el centro remitente y


el receptor, as como entre los profesionales de la salud,
es esencial para el xito del traslado. Las comunicaciones
importantes pueden incluir:

Comunicacin entre profesionales efe la


salud rem itentes y receptores
Una buena comunicacin es importante antes de la
transferencia del paciente. La llamada inicial para transferir
al paciente debe ser del profesional responsable del
cuidado del nio (profesional remitente) al profesional
que aceptar las responsabilidad del cuidado del nio
(profesional receptor). Esta es una oportunidad para que el
profesional que recibe al paciente ofrezca recomendaciones
para la estabilizacin del paciente antes de la llegada
del equipo de traslado. Para obtener ms detalles,
consulte Seidel y Knapp, 2000 (la referencia completa se
encuentra en la seccin Traslado en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado). El uso de
especialistas de comunicacin con entrenamiento puede
facilitar los aspectos logsticos del traslado y reducir el
tiempo de movilizacin.
Otros componentes importantes de este anlisis y
documentacin de seguimiento pueden incluir:
Consulte la grfica del nio en el momento de la
llamada para ofrecer detalles concretos sobre el peso
estimado, signos vitales, lquidos y medicaciones
administrados y momentos en los que se han
producido los episodios.
Ante una crisis, ofrezca una historia breve de la
enfermedad o lesin, de las intervenciones y del
estado clnico actual del nio con el fin
de facilitar las decisiones sobre el tratamiento y el
mtodo de traslado.
Documente los nombres del mdico y hospital que
reciben al paciente.
Documente los consejos ofrecidos por el mdico
que recibe al paciente; el equipo de traslado puede
necesitar informacin especfica adicional para
seleccionar el equipamiento de traslado adecuado.
Analice una posible necesidad de precauciones por
infeccin para que se pueda organizar en el hospital
receptor.

Concepto crtico
Si cambia el estado del

Los enfermeros del centro remitente y del centro


receptor deben solicitar y ofrecer actualizaciones
respectivamente sobre el estado del nio.
Cuando llega el equipo de traslado, el mdico
remitente debe ofrecerle personalmente un informe
actual sobre el estado del nio.
Si el equipo de traslado del hospital receptor no
participa en el traslado, el mdico remitente debe
telefonear al mdico receptor inmediatamente antes de
la salida del nio e informarle sobre los signos vitales
ms recientes del nio, sobre su estado clnico en
ese momento y sobre la hora estimada de llegada al
hospital receptor.
Enve al nio con copias de todos los expedientes
clnicos, resultados de laboratorio y radiografas. Anote
cualquier resultado de laboratorio que est pendiente
en el momento del traslado. Incluya el telfono del
laboratorio con el expediente del nio para que el
mdico receptor pueda obtener los resultados.

Comunicacin con la fam ilia


La comunicacin con la familia es una parte esencial de
los cuidados posparo cardaco y de la atencin durante el
traslado. Informe a la familia sobre todas las intervenciones
y pruebas de diagnstico de forma puntual. Conteste a las
preguntas, aclare la informacin y ofrezca apoyo moral.

Docum entacin y seguimiento


posteriores a l traslado
El seguimiento posterior al traslado ofrece informacin
importante que puede mejorar la actuacin del equipo
de traslado y del hospital remitente. La comunicacin de
informacin al equipo de traslado y al hospital remitente
puede requerir un consentimiento por escrito del progenitor
o tutor del nio. La informacin del paciente debe
proporcionarse segn la prctica y polticas locales.

El mdico remitente debe notificar al centro receptor cualquier cambio significativo


que se produzca en el estado del nio antes de la llegada del equipo de traslado.

Manejo posparo cardaco

Q uin

A ccin

Mdico
receptor

Contacte con el mdico receptor una


vez realizado el traslado para ofrecerle
informacin sobre el manejo y datos
recientes sobre el estado del nio.
Solucione cualquier problema relacionado
con el traslado.

Hospital
receptor

Ofrezca al personal del hospital remitente


informacin de seguimiento sobre el estado
del nio, incluidos los ltimos resultados.

Mdico
remitente

Comunique cualquier resultado de


laboratorio que puede estar disponible
despus de que se haya trasladado al nio
al hospital receptor.
Si el hospital receptor no ofrece
comunicacin sobre el estado del nio
y los ltimos resultados, contacte con el
director mdico del sistema de traslado.
Hgale saber cualquier preocupacin que
tenga sobre el traslado. Esta conversacin
puede a menudo clarificar malentendidos,
como la necesidad de intervenciones o el
momento del traslado.

Modo efe traslado y composicin dei


equipo de traslado
El modo de traslado y la composicin del equipo de
traslado deben basarse en el nivel anticipado de atencin
que requiera cada paciente y en los problemas logsticos
que procedan. Una vez que el nio se ha estabilizado,
los profesionales de la salud deben determinar el mtodo
de transferencia ms adecuado al centro de cuidados
terciarios, as como el personal adecuado que se ocupar
de los cuidados del nio durante el traslado. El traslado
entre hospitales puede realizarse de las maneras siguientes:
Traslado por carretera en ambulancia (por ejemplo,
una ambulancia del SEM local, unidad de soporte
vital avanzado o vehculo de traslado de cuidados
intensivos)
Helicptero
Avioneta

TVaslado por carretera en ambulancia


Las ambulancias, bien sean gestionadas por profesionales
del SEM local o por un equipo de traslado de cuidados
intensivos del hospital receptor, ofrecen traslado por
carretera disponible de inmediato. El traslado en
ambulancia es relativamente econmico y ofrece ms
espacio, si se compara con el traslado en avioneta.
Las ambulancias pueden utilizarse en la mayora de las
condiciones meteorolgicas y pueden detenerse con
facilidad en caso de que deba realizarse un procedimiento.
Una desventaja del traslado en ambulancia por carretera
es la necesidad de un mayor tiempo de traslado en las
distancias largas. Otra desventaja es el riesgo de retrasos
relacionados con el trfico.

Helicptero
Excepto por los retrasos debidos a fenmenos
meteorolgicos, el traslado en helicptero es ms rpido
que el traslado por carretera cuando se trata de distancias
largas, lo que permite una transferencia rpida de los
cuidados desde el hospital remitente al hospital receptor
sin que haya que preocuparse por el trfico. Los nios con
condiciones que pueden verse afectadas a medida que
transcurre el tiempo, como una emergencia quirrgica (por
ejemplo, hematoma epidural), se beneficiarn ms del uso
de un helicptero para su traslado. Las desventajas incluyen
la dificultad para monitorizar o evaluar al nio y el reto que
supone realizar procedimientos de emergencia durante el
traslado. Otras ventajas son la falta de presurizacin, la
variabilidad extrema de la temperatura, la imposibilidad de
volar en todas las condiciones meteorolgicas, mayores
preocupaciones sobre seguridad, y un alto costo.

Avioneta
Las avionetas se utilizan solamente para el traslado de
larga distancia o cuando es necesario llegar a una zona
remota, como una isla. Estas aeronaves estn presurizadas
y aterrizan en zonas controladas. Es ms fcil monitorizar
al nio y realizar intervenciones en una avioneta que
en un helicptero. Las desventajas son los tiempos de
inmovilizacin ms largos (a menudo contrarrestados por la
velocidad del vuelo) y la necesidad de transferir al nio del
hospital a la ambulancia y al avin con una secuencia de
transferencia inversa al aterrizar.

Equipo de traslado
Los miembros del equipo de traslado deben contar con el
entrenamiento y la experiencia especficas en la evaluacin,
estabilizacin y reanimacin peditricas. Los miembros del
equipo de traslado pueden ser:

Personal del SEM local


Personal mdico y de enfermera del hospital remitente
Equipos de traslado de cuidados intensivos
Equipos de traslado de cuidados intensivos peditricos
especializados

Los equipos del SEM local raramente tienen el


entrenamiento, experiencia o equipamiento para el traslado
a larga distancia de nios con enfermedades o lesiones
graves despus de la reanimacin. El uso de personal del
SEM local puede tambin dejar sin servicio a la comunidad
en caso de que se produzca una emergencia local.
El personal mdico y de enfermera del hospital remitente
puede movilizarse con rapidez, pero su participacin
en el equipo de traslado puede hacer que su centro se
quede sin el personal necesario, a menos que el equipo
est programado especficamente para el traslado. El
personal con experiencia limitada en cuidados intensivos
peditricos y prehospitalarios encontrar el manejo del
paciente especialmente difcil en un vehculo en movimiento
con equipamiento limitado o desconocido (como
monitores porttiles). Los cuidados anticipados durante la
transferencia no deben exceder el nivel que puede ofrecer
el equipo de traslado.

11

Concepto crtico
Equipos de traslado
de cuidados intensivos
peditricos

A menudo es mejor esperar la llegada de un equipo con experiencia en cuidados


intensivos peditricos para transportar a un nio con enfermedades o lesiones graves,
aunque este no sea el mtodo de transferencia ms rpido. Este tipo de equipo de
traslado puede iniciar intervenciones de cuidados intensivos peditricos en el hospital
remitente y mantener este nivel de atencin durante el traslado. Una excepcin a esta
regla es el nio que requiere una intervencin quirrgica inmediata en el centro de
cuidados terciarios (por ejemplo, una craneotoma para un hematoma epidural).

Los equipos de traslado de cuidados intensivos que


trasladan a pacientes de todas las edades pueden tener
entrenamiento, experiencia y equipamiento diversos para
el cuidado ptimo de un nio con enfermedades o lesiones
graves. Evale la habilidad de los equipos de traslado que
se encargarn de los cuidados de nios con enfermedades
o lesiones graves antes de que se necesite este tipo de
cuidados.
Los equipos de traslado de cuidados intensivos
peditricos ofrecen servicios ptimos para nios con
una enfermedad grave y a menudo ofrecen atencin
continua desde el hospital remitente al hospital receptor.
Desafortunadamente, estos equipos no estn disponibles
en todas las zonas y pueden no tener acceso a todos
los tipos de vehculos de traslado. Utilice el equipo ms
cualificado que est disponible dentro de un intervalo de
tiempo aceptable en funcin del estado del nio.

"friage efe traslado


No existen criterios especficos disponibles para determinar
de manera fiable la necesidad de un equipo de traslado
de cuidados intensivos peditricos. A continuacin, se
exponen criterios generales:
Es ms probable que los nios que se espera que
necesiten el ingreso en la UCI peditrica del hospital
receptor se beneficien de este nivel de cuidados y de
la monitorizacin durante el traslado.
Nios con una condicin respiratoria, cardiovascular
o neurolgica con altas probabilidades de deterioro
durante el traslado.
Nios que han sufrido recientemente un episodio con
riesgo vital (incluso si estn estables en el momento
del traslado), ya que el episodio puede volver a
producirse; por ejemplo, neonatos y lactantes con
una historia de apnea y cualquier nio que haya
necesitado una estabilizacin enrgica (por ejemplo,
despus de una convulsin con apnea o despus de la
reanimacin tras shock grave).

Manejo posparo cardaco

Resumen: lista de verificacin de traslado


Lista de v e rific a c i n d e tra s la d o
C o o rd in aci n con el c e n tro re c e p to r

Identificar el centro de cuidados terciarios y profesionales receptores.


Nnnero de telfono:
A n tic ip a c i n de la p re p a ra c i n p a ra el tra s la d o

Identificar el hospital alternativo ms cercano, si existe solo 1 centro de cuidados terciarios en la zona.
Nnnero de telfono:

Localizar el protocolo administrativo para el traslado del paciente entre hospitales.


Modo d e tra s la d o

Determinar el modo de traslado adecuado para el paciente y en funcin de las condiciones atmosfricas
(ambulancia por carretera, helicptero, avioneta).
C o n s id era cio n es sobre e n fe rm e d a d e s in fe ccio sas

Poner en prctica las precauciones universales.

Obtener los cultivos adecuados si se sospecha que el paciente tiene una enfermedad infecciosa.

Administrar antibiticos si se sospecha la existencia de sepsis o meningitis.

Considerar la necesidad de adoptar precauciones por infecciones (es decir, respiratorio o de contacto).
P rep ara c i n in m e d ia ta m e n te a n te s del tra s la d o

Obtener el consentimiento de traslado.

Preparar al paciente para el traslado.

Anticipar los requerimientos del equipo de traslado (medicamentos, lquidos, hemoderivados).


C o m u n icaci n e n tre m d ico s

Identificar y documentar el nombre del mdico receptor:

Comunicar detalles del paciente adecuados al mdico receptor.


C o m u n icaci n e n tre los c e n tro s y con otros p ro fesio n ales d e la salud

Notificar al centro receptor cualquier cambio significativo en el estado del paciente que se produzca antes de la
llegada del equipo de traslado.

Los enfermeros del centro remitente deben ofrecer un informe y actualizaciones sobre el estado del paciente
segn sea necesario.

El mdico remitente debe ofrecer un informe actual sobre el paciente directamente al equipo de traslado.

Si el equipo de traslado del hospital receptor no participa en el traslado, el mdico remitente debe contactar
con el mdico receptor inmediatamente antes de la salida para ofrecerle la informacin ms actual sobre el
paciente y la hora estimada de llegada.

Enviar copias de todos los expedientes clnicos, resultados de laboratorio y radiografas con el paciente.

Anotar cualquier resultado de laboratorio que est pendiente en el momento del traslado y nmero de telfono
del laboratorio en el expediente del paciente para que el mdico receptor pueda obtener los resultados.
C o m u n icaci n con la fa m ilia

Comunicar los resultados de todas las intervenciones y estudios de diagnstico a la familia.


Contestar las preguntas, aclarar la informacin y ofrecer apoyo moral.
D o cu m en tac i n y s e g u im ie n to p o s te rio re s al tra s la d o

Ponerse en contacto con el director mdico del sistema de traslado si no se recibe la informacin de
seguimiento del centro receptor sobre el estado del paciente y los resultados.

11

Lista de lecturas recomendadas


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Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel
S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-Cawley R,
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11

12
Farmacologa
Descripcin general
En este apartado se incluye informacin sobre los frmacos
a los que se hace referencia en el Libro del proveedor de
SVAP/PALS.
La base cientfica del tratamiento farmacolgico de
nios y lactantes con enfermedades o lesiones graves
es dinmica. Los avances en las opciones de manejo
y terapias farmacolgicas se producen con rapidez. Se
recomienda a los lectores que verifiquen los cambios en
las dosis recomendadas, indicaciones y contraindicaciones
en las fuentes siguientes: Aspectos destacados de la
atencin cardiovascular de emergencia, que est disponible
en www.heart.org/eccguidelines; el Libro de bolsillo de
atencin cardiovascular de emergencia para profesionales
de la salud de 2010] y el prospecto informativo sobre cada

producto que acompaa al frmaco y dispositivo mdico


en su envase.
En este apartado se incluye informacin farmacolgica
seleccionada. Esta informacin se centra en la farmacologa
de estos agentes cuando se utilizan para el tratamiento de
nios con enfermedades o lesiones graves. El contenido de
este apartado no debe considerarse informacin completa
sobre la farmacologa de estos frmacos.

Preparativos para e l curso


Durante el curso, se familiarizar con todos los frmacos
utilizados en las recomendaciones de SVAP/PALS en
los cuidados de la reanimacin y la posreanimacin
peditricas. Durante el curso debe estar familiarizado con
las indicaciones y las dosis de adenosina, amiodarona,
atropina, adrenalina y O2.

[1 2 ]

Farmacologa
Adenosina
Clasificacin: antiarrtmico

Farmacodinmica:

Indicaciones; TSV

IV/IO

Formas disponibles: inyeccin: 3 nng/nnl

Mximo: desconocido

Dosis y administracin:

IV/IO

Primera dosis

Segunda dosis

Inicio: rpido si se administra por bolo rpido


Duracin: normalmente <1 minuto

Bolo de 0,1 mg/kg


rpido (dosis mxima
de 6 mg)
Bolo de 0,2 mg/kg
rpido (dosis mxima
de 1 2 mg)

Monitorizacin: monitorice la presin arterial con


frecuencia y el ECG de forma continua.
Efectos adversos:
SNC

Aturdimiento, mareo, hormigueo en


los brazos, entumecimiento, ansiedad,
visin borrosa, cefalea

OTORR

Sabor metlico, tirantez en la garganta

RESP

Disnea, hiperventilacin, broncoespasmo

CV

Hipotensin, bradicardia o asistolia


transitorias, taquiarritmias auriculares,
angina, palpitaciones

Gl

Nuseas

PIEL

Rubefaccin sistmica y facial,


sudoracin

Acciones:
Estimula los receptores de adenosina en el corazn y
msculo liso vascular.
- Bloquea de forma transitoria la conduccin a travs
del nodo AV.
- Interrumpe la reentrada de las vas a travs del nodo AV.
- Permite el retorno del ritmo sinusal normal en
pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al
sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Hace descender la automaticidad del nodo sinusal.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Consideraciones especiales:
Si es posible, registre la tira de ritmo de varias
derivaciones durante la administracin.

Distribucin

Eritrocitos, endotelio vascular

Administre va acceso venoso central si est presente;


si no, por va IV/IO en el lugar de inyeccin ms
proximal.

Metabolismo

Eritrocitos, el endotelio lo acepta con


rapidez y metaboliza la adenosina

Inyecte la adenosina con rapidez por va IV/IO seguida


inmediatamente de bolo SN (5 a 10 mi).

Excrecin

Metabolitos inactivos en la orina

La teofilina es un antagonista receptor de la adenosina


y reduce su eficacia.

Vida media

< 10 segundos

Los datos escasos en adultos sugieren que es


necesario reducir la dosis en pacientes tratados con
carbamazepina o dipiridamol y en pacientes con
trasplante de corazn.

Albmina
Clasificacin: hemoderivado (expansor del volumen de
plasma)
Indicaciones;

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 15 a 30 minutos

Shock

Mximo: desconocido

Traumatismo

Duracin: desconocida

Quemaduras
Formas disponibles: inyeccin: 5% (5 g/100 mi),
25% (25 g/100 mi)

Monitorizacin: monitorice la funcin cardiopulmonar y la


mala perfusin.
Efectos adversos:

Dosis y administracin:
RESP

Edema pulmonar (si hay sobrecarga


de lquidos), aumento de la frecuencia
respiratoria, broncoespasmo (reaccin
alrgica poco comn)

CV

Sobrecarga hdrica (puede producir


hipertensin), hipotensin, taquicardia

PIEL

Erupcin, urticaria, rubefaccin

OTROS

Fiebre, hipocalcemia

S h o cIi, tra u m a tis m o , q u e m ad u ras


IV/IO

0,5 a 1 g/kg por infusin rpida


(10 a 20 ml/kg de solucin al 5%)

Acciones:
Expande el volumen intravascular a travs del efecto
onctico del coloide. Al ser una molcula de gran
tamao, la albmina permanecer en el espacio
intravascular durante ms tiempo que un cristaloide.
El efecto onctico puede ayudar a expandir el
espacio intravascular extrayendo agua y sodio del
compartimento extravascular.
Aumenta la precarga y, por lo tanto, el gasto cardaco.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Inicialmente, en el espacio intravascular


y, despus, en el espacio extracelular
a un ritmo determinado por la
permeabilidad capilar

Metabolismo

Hgado

Excrecin

Desconocido

Vida media

Variable (segn el entorno clnico);


normalmente <24 horas

Precauciones:
Monitorice los signos de edema pulmonar.
La albmina se fija al calcio, por lo que las infusiones
rpidas pueden disminuir la concentracin de calcio
ionizado, lo que provocar hipotensin.
La albmina se fija tambin a muchos frmacos, como
la fenitona, que puede reducir la concentracin del
frmaco libre y el efecto teraputico.
Consideraciones especiales:
Hemoderivado: las reacciones debidas a la transfusin
son poco comunes.
Para la administracin IV, utilcela antes de que
transcurran 4 horas desde la apertura del vial.
La albmina al 5% se utiliza generalmente sin diluir;
la albmina al 25% puede administrarse sin diluir o
diluida en SN.

^3)

[1 2 ]

Salbutam ol
Clasificacin: broncodilatador, agente beta 2-adrenrgico

Farmacodinmica:

Indicaciones:

Inhalacin

Asma

Inicio: 5 a 15 minutos

Anafilaxia (broncoespasmo)

Mximo: 1 a II /2 horas

Hiperpotasemia

Duracin: 4 a 6 horas
Monitorizacin:

Formas disponibles:
Solucin nebulizada: 0,5% (5 nng/ml)
Solucin nebulizada prediluida: 0,63 nng/3 mi SN,
1,25 mg/3 mi SN, 2,5 mg/3 mi SN (0,083%)
Inhalador de dosis medida (IDM): 90 mcg/inhalacin
Dosis y administracin:

Considere verificar la concentracin de potasio srico,


sobre todo si era baja antes de la administracin o si
se han usado dosis elevadas de salbutamol.
Efectos adversos:

A sm a, a n a fila x ia (de lev e a m o d erad a),


h ip e rp o ta s e m ia
IDM

De 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos


con espaciador, si es necesario

Nebulizador

Peso <20 kg

Peso >20 kg

Monitorice la Sp0 2 , presin arterial, ruidos respiratorios


y ECG continuamente.

2,5 mg/dosis
(inhalacin) cada
20 minutos, si es
necesario
5 mg/dosis
(inhalacin) cada
20 minutos, si es
necesario

SNC

Temblores, ansiedad, insomnio, cefalea,


mareos, alucinaciones

OTORR

Sequedad en nariz y garganta, irritacin


de nariz y garganta, mal sabor de boca

RESP

Sibilancia, disnea, broncoespasmo, tos


(poco comn)

CV

Palpitaciones, taquicardia, hipertensin


sistlica con presin diferencial ancha,
angina, hipotensin, taquiarritmias

Gl

Pirosis, nuseas, vmitos, diarrea

PIEL

Rubefaccin, sudoracin, angioedema

A sm a, a n a fila x ia (grave)
Nebulizador
continuo

0,5 mg/kg por hora de inhalacin


continua (dosis mxima 20 mg/h)

Contraindicaciones: taquiarritmias, cardiopata grave o


hipersensibilidad al salbutamol o aminas adrenrgicas

IDM
(recomendado
con intubacin)

De 4 a 8 inhalaciones va tubo ET
cada 20 minutos segn sea necesario
0 con espaciador si no hay intubacin

Consideraciones especiales:

Accin: estimula los receptores beta 2-adrenrgicos, lo


que causa broncodilatacin, taquicardia, vasodilatacin,
movimiento de potasio desde el espacio extracelular
al intracelular (la concentracin de potasio en suero
disminuye)
Farmacocintica:
Absorcin

Se absorbe con facilidad

Distribucin

Desconocido

Metabolismo

Hgado (extenso), tejidos

Excrecin

Orina

Vida media

3 a 8 horas

Puede combinarse en el mismo nebulizador con


bromuro de ipratropio
Mayor riesgo de taquiarritmias cuando se combina
con teofilina o se usa de forma simultnea con otros
agentes adrenrgicos (por ejemplo, terbulatina,
dopamina)

Alprostadil (prostaglandina E i [PG Ei])


Clasificacin: vasodilatador, prostaglandina

Farmacodinmica:

Indicaciones; mantenimiento de la permeabilidad del


ductus arterioso para cardiopatas congnitas ductusdependientes, como:

IV/IO

Lesiones cianticas (por ejemplo, transposicin de


grandes vasos, atresia tricspide, tetraloga de Fallot)
Lesiones obstructivas articas ascendentes o
hemicrdicas izquierdas (por ejemplo, sndrome
hemicrdico izquierdo hipoplstico, estenosis artica
grave, coartacin de aorta, interrupcin del arco
artico)

Inicio: en segundos
Mximo: <1 hora para defectos cianticos; varias horas
para defectos acianticos
Monitorizacin: monitorice la SpOs, frecuencia respiratoria,
presin arterial, ECG y la temperatura continuamente.
Efectos adversos:
SNC

Convulsiones, nerviosismo

Formas disponibles: inyeccin: 500 mcg/ml

RESP

Apnea (comn), broncoespasmo

Dosis y administracin:

CV

Vasodilatacin (comn), hipotensin,


bradicardia, taquicardia, paro cardaco

Gl

Obstruccin gstrica, diarrea

GU

Insuficiencia renal

ME

Proliferacin cortical de los huesos largos


(despus del tratamiento prolongado,
observado como formacin de hueso
nuevo peristico en radiografa)

PIEL

Rubefaccin, edema, urticaria

ENDO

Hipoglucemia

C a rd io p a ta c o n g n ita d u c tu s -d e p e n d ie n te
(todas las fo rm as)
IV/IO

Inicial

Infusin de 0,05 a

0,1 mcg/kg por minuto


Mantenimiento

Infusin de 0,01 a
0,05 mcg/kg por
minuto, dosificada
para obtener la
respuesta deseada

Acciones:

HEME

Acta a travs de los receptores PGEi para provocar


vasodilatacin de todas las arterias y arteriolas
(incluido el ductus arterioso).

Coagulacin intravascular diseminada,


leucocitosis, hemorragia, trombocitopenia

ELECT

Hipocalcemia

Inhibe la agregacin plaquetaria.

OTROS

Fiebre (comn)

Estimula el msculo liso intestinal y uterino.


Precauciones:

Farmacocintica:

Los efectos adversos estn relacionados con la dosis.


Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia

Metabolismo

Endotelio en el pulmn (90%


metabolizado en un solo paso)

El frmaco puede administrarse tambin va catter


arterial umbilical colocado cerca del ductus arterioso.

Excrecin

Orina

La PGEi debe mantenerse refrigerada hasta su


administracin.

Vida media

5 a 10 minutos

La extravasacin puede causar esfacelo y necrosis


tisular.
Consideraciones especiales:

[1 2 ]

Am iodarona
Clasificacin: antiarrtmico (clase III)
Indicaciones;

Monitorizacin: monitorice la presin arterial con


frecuencia y el ECG de forma continua.
Efectos adversos:

TSV
TV (con pulso)

SNC

Cefalea, mareos, movimiento


involuntario, temblores, neuropata
perifrica, malestar general, fatiga,
ataxia, parestesia, sncope

RESP

Fibrosis pulmonar, inflamacin pulmonar,


SDRA {Nota: se han observado
jadeos/boqueos en neonatos como
complicacin del alcohol benclico como
conservante en la forma no soluble en
agua del frmaco; el producto soluble
en agua no se asocia a este problema)

CV

Hipotensin (relacionada con la velocidad


de infusin), bradicardia, ICC, intervalo
QT prolongado, torsades de pointes

Gl

Nuseas, vmitos, diarrea, dolor


abdominal

PIEL

Erupcin, fotosensibilidad, decoloracin


de la piel azulada-griscea, alopecia,
equimosis, necrlisis epidrmica txica,
rubefaccin

ENDO

Hipertiroidismo, hipotiroidismo
(uso crnico)

HEME

Anomalas de coagulacin

FV/TV sin pulso


Formas disponibles: inyeccin: 50 mg/ml
Dosis y administracin:
TSV, TV (con pulso)
IV/IO

Carga de 5 mg/kg durante un periodo


de 20 a 60 minutos (dosis mxima de
300 mg), puede administrar hasta 3
dosis hasta alcanzar una dosis diaria
mxima de 15 mg/kg
(2,2 g en adolescentes)
Paro c a rd a c o (FV /TV sin pulso)

IV/IO

Bolo rpido de 5 mg/kg (dosis mxima


de 300 mg); repetir hasta una dosis
mxima diaria de 15 mg/kg
(2,2 g en adolescentes)

Acciones:
Prolonga la duracin potencial de la accin y el
perodo refractario eficaz
Ralentiza el ritmo sinusal
Prolonga los intervalos PR y QT
Inhibe sin competicin los receptores alfa-adrenrgicos
y beta-adrenrgicos
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia

Metabolismo

Hgado

Excrecin

Bilis/heces, orina (mnima)

Vida media

15 a 50 das (las dosis orales tienen una


vida media larga)

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: en minutos
Mximo: 2 a 3 das hasta 1 a 3 semanas
Duracin: 2 semanas a meses despus de interrumpir
la administracin del frmaco

Precauciones:
Antes de utilizarla en un paciente con un ritmo de
perfusin, se recomienda encarecidamente consultar a
un experto.
No se recomienda su uso en combinacin con
procainamida (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
Utilcela con precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica.
La amiodarona inhibe el sistema P-450 citocromo (una
familia de enzimas que intervienen en el metabolismo
del frmaco) y, por lo tanto, puede aumentar la
concentracin y el riesgo de intoxicacin por varios
frmacos.
Contraindicaciones: disfuncin del nodo sinusal, bloqueo
AV de segundo y tercer grado
Consideraciones especiales: dada su larga vida media y
las posibles interacciones de la amiodarona, se recomienda
consultar con un cardilogo antes de usar amiodarona para
tratar una condicin no relacionada con el paro cardaco.

Atropina________________________________
Clasificacin: anticolinrgico

Accin:

Indicaciones;
Bradicardia sintomtica debida a estimulacin vagal o
bloqueo AV primario
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados,
carbamato)
Secuencia rpida de intubacin (SRI): (es decir, <1 ao,
entre 1 y 5 aos que reciben succinilcolina, >5 aos
que reciben una segunda dosis de succinilcolina)
Formas disponibles: inyeccin: 0,05; 0,1; 0,4 y 1 mg

Bloquea la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos


en sitios neuroefectores parasimpticos.
Aumenta la frecuencia cardaca y el gasto cardaco al
bloquear la estimulacin vagal.
Reduce la produccin de saliva y aumenta su
viscosidad.
Causa midriasis.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Cruza la barrera hemato-enceflica

0,02 mg/kg (dosis mnima de 0,1 mg,

Metabolismo

Hgado

dosis nica mxima de 0,5 mg). Puede


repetirse la dosis una vez (la dosis
mxima total para nios es de 1 mg; la
dosis mxima total para adolescentes es
de 3 mg). Pueden ser necesarias dosis
mayores para el tratamiento de
intoxicacin por organofosforados.

Excrecin

Orina, sin cambios (70% a 90%)

Vida media

2 a 3 horas (6,9 3 horas si la edad es


<2 aos)

Dosis y administracin:
B ra d ica rd ia s in to m tic a
IV/IO

ET

0,04 a 0,06 mg/kg

T o xin as/so b red o sis


(po r e je m p lo , o rg an o fo sfo rad o s, c arb am ato )
IV/IO

< 12 aos

De 0,02 a 0,05 mg/kg


inicialmente, despus,
dosis repetida cada 20
a 30 minutos hasta que
remitan los sntomas
muscarnicos

> 12 aos

2 mg inicialmente,
despus, de 1 a 2 mg
cada 20 a 30 minutos
hasta que remitan los
sntomas muscarnicos
SRI

IV/IO

De 0,01 a 0,02 mg/kg (dosis mnima de


0,1 mg y dosis mxima de 0,5 mg)

IM

0,02 mg/kg

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 2 a 4 minutos
Mximo: 2 a 4 minutos
Duracin: 2 a 6 horas
Monitorizacin: monitorice el ECG, la Sp 02 y la presin
arterial de forma continua.
Efectos adversos:
SNO

Cefalea, mareo, movimiento involuntario,


confusin, psicosis, ansiedad, coma,
rubefaccin, somnolencia, debilidad

OTORR

Visin borrosa, fotofobia, glaucoma,


dolor ocular, dilatacin de las pupilas,
congestin nasal, sequedad bucal,
alteracin del gusto

CV

Taquicardia, hipotensin, bradicardia


paradjica, angina, contracciones
ventriculares prematuras, hipertensin

Gl

Nuseas, vmitos, dolor abdominal,


estreimiento, leo paraltico, distensin
abdominal

GU

Retencin urinaria, disuria

PIEL

Erupcin, urticaria, dermatitis de


contacto, piel seca, rubefaccin,
disminucin de la sudoracin
(continuacin)

[1 2 ]

Atropina (continuacin)
Precauciones:

Consideraciones especiales:

Las dosis <0,1 mg pueden producir bradicardia


paradjica.

Bloquea la respuesta bradicrdica a la hipoxia.


Monitorice la Sp 02 del paciente con pulsioxinnetra.

Documente con claridad su uso en pacientes con


traunnatismo craneoenceflico, ya que la atropina dilata
las pupilas.

Adnninistre si hay bradicardia antes de la intubacin.

Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado,


taquiarritnnias, tirotoxicosis

Considrela para la prevencin de secreciones


excesivas asociadas a la administracin de la
ketamina.
Puede administrarse para la prevencin de bradicardia
inducida por succinilcolina en lactantes y nios
pequeos.

Cloruro de calcio
Clasificacin: electrolito

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

Hipocalcemia

Inicio: inmediato

Hiperpotasemia

Mximo: rpido

Puede administrarse para el tratamiento de


hipermagnesemia.

Duracin: variable

Puede administrarse para el tratamiento de sobredosis


de bloqueadores de canales de calcio.
Formas disponibles: inyeccin: 100 mg/ml (10%)
Dosis y administracin:
H ip o c a lc e m ia , h ip e rp o ta s e m ia ,
h ip e rm a g n e s e m ia , so b red o sis de
b lo q u ead o res d e c a n a le s d e c a lc io
IV/IO

Efectos adversos:
CV

Hipotensin, bradicardia, asistolia,


intervalo QT reducido, bloqueo AV, paro
cardaco

PIEL

Esclerosis de las venas perifricas,


trombosis venosa, quemaduras/necrosis
por extravasacin

ELECT

Hipercalcemia

Para paro cardaco: bolo IV/IO de

20 mg/kg (0,2 ml/kg) por va venosa


central, si est disponible; puede
repetirse si continan las indicaciones
clnicas documentadas o sospechadas.
Si no existe paro, administre el
frmaco en un perodo de 30 a 60
minutos por va venosa central, si est
disponible.

Precauciones:
No utilice este frmaco de forma rutinaria durante el
paro cardaco (puede provocar lesiones celulares).
Evite la administracin rpida, excepto durante el paro
cardaco.
Contraindicaciones: hipercalcemia, intoxicacin digitlica

Acciones:
Para el mantenimiento de la funcin nerviosa,
muscular y esqueltica y las reacciones enzimticas, la
contractilidad cardaca y la coagulacin.
Afecta a la actividad secretora de las glndulas
endocrinas y exocrinas.
Farmacocintica:
Absorcin

Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la


presin arterial con frecuencia.

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Extracelular

Metabolismo

Hgado, captacin sea

Excrecin

Heces (80%), orina (20%)

Vida media

Desconocido

Consideraciones especiales:
Una dosis de 20 mg/kg de gluconato de calcio al 10%
(0,2 ml/kg) IV o 10 proporciona 5,4 mg/kg de calcio
elemental. Si solo se dispone de calcio gluconato, la
dosis equivalente es 0,6 ml/kg de una solucin al 1 0 %
(60 mg/kg).
Si es posible, es preferible la administracin venosa
central.
Cuando se administre el bicarbonato sdico y clcico,
enjuague el tubo con solucin salina normal antes y
despus de la administracin de cada frmaco para
evitar la formacin de un precipitado no soluble en la
luz del catter.

[1 2 ]

Dexam etasona
Clasificacin: corticosteroide

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IM

V a oral

Crup
Asma
Formas disponibles:

Inicio

1 hora

<1 hora

Mximo

1 a 2 horas

8 horas

Duracin

21/2 das

6 das

Inyeccin: 4, 10 mg/ml
Elixir: 0,5 nng/5 mi

Efectos adversos:

Solucin oral: 0,1, 1 mg/ml

SNC

Depresin, cefalea, irritabilidad,


insomnio, euforia, convulsiones,
psicosis, alucinaciones, debilidad

OTORR

Infecciones fngicas, mayor presin


intraocular, visin borrosa

CV

Hipertensin, tromboflebitis, embolia,


taquicardia, edema

Gl

Diarrea, nuseas, distensin abdominal,


pancreatitis, sangrado gastrointestinal

ME

Fracturas, osteoporosis

Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria

PIEL

Aumenta la expresin de los receptores betaadrenrgicos para mejorar la respuesta de


catecolaminas

Rubefaccin, sudoracin, acn, curacin


de las heridas deficiente, equimosis,
petequia, hirsutismo

ENDO

Supresin del eje hipotlamo-pituitarioadrenal, hipergiucemia, retencin de


sodio y lquidos

HEME

Hemorragia, trombocitopenia

ELECT

Hipopotasemia

Dosis y administracin:
C rup
Va oral/IM/IV

0,6 mg/kg x 1 dosis


(dosis mxima de 16 mg).
A sm a

Va oral/IM/IV

0,6 mg/kg cada 24 horas


(dosis mxima de 16 mg).

Acciones:

Farmacocintica:
Absorcin

Absorcin rpida por va oral e IM (no


aplicable con la va de administracin IV)

Distribucin

Distribucin amplia, acta en el


receptor intracelular

Metabolismo

Hgado

Excrecin

Orina, bilis/heces

Vida media

3 a 4,5 horas para el aclaramiento; el


efecto farmacolgico es mucho ms
largo.

Dextrosa (glucosa)
Clasificacin: carbohidrato

Efectos adversos:

Indicaciones; hipoglucemia (documentada o sospecha


firme)

PIEL

Esclerosis de las venas (con


concentraciones de glucosa hipertnica)

Formas disponibles: inyeccin: solucin glucosada al10%


(0,1 g/ml),25% (0,25 g/ml),50% (0,5 g/ml)

ENDO

Hipergiucemia, hiperosmolaridad

H ip o g lu cem ia

Precauciones: no debe administrarse de forma rutinaria


durante la reanimacin a menos que se haya documentado
hipoglucemia.

De 0,5 a 1 g/kg

Consideraciones especiales:

Dosis y administracin:

IV/IO
C o n c en trac i n

D osis

Solucin
glucosada al
50%

1 a 2 ml/kg

Solucin
glucosada al
25%

2 a 4 ml/kg

Solucin
glucosada al
10%

5 a 10 ml/kg

Accin: eleva la glucemia ofreciendo sustratos para el


metabolismo.
Monitorizacin: use una prueba de glucemia en el
punto con tira reactiva para confirmar la sospecha de
hipoglucemia y monitorizar la respuesta a la terapia.

Seguir con bolo de glucosa con infusin continua si se


indica un tratamiento continuo.
La concentracin mxima recomendada para la
administracin del bolo es solucin glucosada al 25%
(puede prepararse mezclando solucin glucosada al
50% 1:1 con agua estril o solucin salina normal).
La concentracin mxima para la administracin a
recin nacidos es solucin glucosada al 12,5%
(0,125 g/ml).

P F a i2 ]

Difenhidramina
Clasificacin: antihistamnico
Indicaciones; anafilaxia (despus de la administracin de
adrenalina)
Formas disponibles: inyeccin: 10, 50 mg/ml
Dosis y administracin:

Monitorizacin: nnonitorice la SpOs de forma continua y la


presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Mareos, somnolencia, coordinacin


deficiente, fatiga, ansiedad, euforia,
confusin, parestesia, neuritis,
convulsiones, reaccin distnica,
alucinaciones, sedacin (puede causar
agitacin paradjica en los nios)

OTORR

Visin borrosa, dilatacin de las pupilas,


tinnitus, congestin nasal, sequedad en
nariz/boca/garganta

CV

Hipotensin, palpitaciones, taquicardia

RESP

Sensacin de opresin (torcica)

Gl

Nuseas, vmitos, diarrea

GU

Retencin urinaria, disuria, polaquiuria

S h o c k a n a fil c tic o
IV/IO/IM

De 1 a 2 mg/kg cada 4 a 6 horas


(dosis mxima de 50 mg)

Acciones:
Compite con la histamina por los sitios de los
receptores Hi.
Disminuye la respuesta alrgica al bloquear la histamina.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia

PIEL

Fotosensibilidad, erupcin

Metabolismo

Hgado (95%)

HEME

Excrecin

Orina

Trombocitopenia, agranulocitosis,
anemia hemoltica

Vida media

2 a 8 horas

OTROS

Anafilaxia

Farmacodinmica:
IM

IV /IO

Inicio

30 minutos

Inmediato

Mximo

1 a 4 horas

Desconocido

Duracin

4 a 8 horas

4 a 8 horas

Precauciones: el frmaco puede exacerbar el glaucoma


de ngulo cerrado, hipertiroidismo, lcera pptica y la
obstruccin del tracto urinario.

Dobutamina
Clasificacin: agente betai-adrenrgico selectivo

Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin ventricular

IV/IO

Formas disponibles:
Inyeccin: 12,5 mg/nnl
Disoluciones premezcladas: 1 mg/nnl, 2 mg/ml,
4 nng/ml
Dosis y administracin:
In s u fic ie n c ia c a rd a c a c o n g estiva,
slioclc c ard io g n ico
IV/IO

Infusin de 2 a 20 mcg/kg por minuto


(dosificada para obtener la respuesta
deseada)

Acciones:
Estimula los receptores beta i (efecto predominante).
- Aumenta la frecuencia cardaca (efecto en el nodo
sinoauricular).
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad
de conduccin (efecto ventricular).
Estimula los receptores beta 2, lo que produce aumento
de la frecuencia cardaca y vasodilatacin.
Dado que la dobutamina tiene efectos bloqueantes
alfa-adrenrgicos intrnsecos, aumenta el riesgo de
hipotensin en pacientes con shock complicado por una
vasodilatacin excesiva (por ejemplo, shock sptico).
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Lquido extracelular

Metabolismo

Hgado, rin

Excrecin

Orina

Vida media

2 minutos

Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: 10 minutos
Duracin: <10 minutos cuando se detiene la
administracin
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Ansiedad, cefalea, mareos

CV

Hipotensin, hipertensin, palpitaciones,


taquiarritmias, contracciones
ventriculares prematuras, angina

Gl

Nuseas, vmitos, mucositis

HEME

Trombocitopenia

Precauciones:
No la mezcle con bicarbonato sdico.
Puede producir o agravar la hipotensin.
Puede producir taquiarritmias.
Consideraciones especiales:
Puede administrarse por va IV perifrica.
El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.

[1 2 ]

Dopamina
Clasificacin: catecolamina, vasopresor, inotrpico

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

Disfuncin ventricular, incluido el shock cardiognico

Inicio: 1 a 2 minutos

Shock distributivo

Mximo: 10 minutos

Formas disponibles:
Inyeccin: 40, 80, 160 mg/nnl
Diluido previamente en solucin glucosada al 5%:
0,8; 1,6; 3,2 mg/ml
Dosis y administracin:

Duracin: <10 minutos despus de detener la


administracin
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Cefalea

RESP

Disnea

CV

Palpitaciones, contracciones ventriculares


prematuras, TSV, TV, hipertensin,
vasoconstriccin perifrica

Gl

Nuseas, vmitos, diarrea

GU

Insuficiencia renal aguda

PIEL

Necrosis local (con infiltracin), gangrena

S h o ck c a rd io g n ico , shoclc d istrib u tiv o


IV/IO

Infusin de 2 a 20 mcg/kg por minuto


(dosificada para obtener la respuesta
deseada)

Acciones:
Estimula los receptores alfa-adrenrgicos
(>15 mcg/kg por minuto)
- Aumenta la RVS por constriccin de las arteriolas.
Estimula los receptores beta i-adrenrgicos
(5 a 15 mcg/kg por minuto).
- Aumenta la frecuencia cardaca
(efecto en el nodo sinoauricular).
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad
de conduccin (efecto ventricular).
Estimula los receptores beta 2-adrenrgicos
(5 a 15 mcg/kg por minuto).
- Aumenta la frecuencia cardaca.
- Reduce la RVS.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Espacio extracelular

Metabolismo

Hgado, rin, plasma

Excrecin

Orina

Vida media

2 minutos

Precauciones:
Las velocidades altas de infusin (>20 mcg/kg por
minuto) producen isquemia y vasoconstriccin
perifrica, renal y esplcnica; si se requiere una dosis
de infusin >20 mcg/kg por minuto, considere la
adicin de un agente adrenrgico alternativo
(por ejemplo, adrenalina/noradrenalina).
No lo mezcle con bicarbonato sdico.
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la dopamina.
Consideraciones especiales:
Es preferible la administracin por va venosa central.
No se activa en soluciones alcalinas.

Adrenalina
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, bloqueante betaadrenrgico, bloqueadores de canales de calcio)

Clasificacin: catecolamina, vasopresor, inotrpico


Indicaciones;

Formas disponibles:

Anafilaxia

Crup (nebulizado)

Inyeccin: 1:1000* acuosa (1 mg/ml), 1:10 000


acuosa (0,1 mg/ml)
Nota: *en esta pgina, la dilucin 1:1000 aparece en
negrita para diferenciar esta dilucin de la dilucin 1 :1 0
000 estndar.

Paro cardaco

Autoinyector IM: 0,15 mg, 0,3 mg

Shock

Solucin racmica: 2,25%

Asma (cuando los agonistas beta 2 no estn


disponibles)
Bradicardia (sintomtica)

Dosis y administracin:
A n a fila x ia
IM

0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos segn sea necesario (dosis mxima de 0,3 mg)
0

Autoinyector IM de 0,3 mg (para un paciente con un peso >30 kg) 0 autoinyector jnior IM de
0,15 mg (para pacientes con un peso de 10 a 30 kg)
IV/IO

0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg), si hay hipotensin
Si contina la hipotensin a pesar de la administracin del lquido y del bolo de la inyeccin,
considere la infusin de 0,1 a 1 mcg/kg por minuto.
A sm a

Subcutnea

0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos (dosis mxima de 0,3 mg)
B rad icard ia (sin to m tica)

IV/IO

0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)
C rup

Nebulizador

Solucin racmica de 0,25 mi (2,25%) mezclada en 3 mi de SN por nebulizador inhalado para la


enfermedad de moderada a grave (es decir, estridor en reposo) en lactantes 0 nios pequeos;
hasta 0,5 mi mezclada en 3 mi de SN para nios mayores, 0 bien
Adrenalina 0,5 ml/kg de 1:1000, dosis mxima de 5 mi, diluir en 3 mi de SN; esta dosis equivale
aproximadamente a 0,25 mi de solucin racmica
Paro card aco

lO/IV

0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)

Tubo ET

0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:1000) por va endotraqueal cada 3 a 5 minutos


Shocic

Infusin IV/IO

De 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden administrarse dosis ms altas si es necesario)

Toxin as/so b red o sis (p o r e je m p lo , b lo q u e a n te b e ta -a d re n rg ic o , b lo q u ead o res d e c a n a le s d e calcio )


IV/IO

0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 1 0 000 ) (dosis mxima de 1 mg); si no hay respuesta, pueden
administrarse dosis ms altas hasta 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 10 0 0 )

Infusin IV/IO

De 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden administrarse dosis ms altas si existe hipotensin refractaria
a esa dosis)
(continuacin)

[1 2 ]

A drenalina (continuacin)
Acciones:

Efectos adversos:

A a estimulacin del receptor alfa-adrenrgico


depende de la dosis y edad.

SNC

Temblores, ansiedad, insomnio, cefalea,


mareos, debilidad, somnolencia,
confusin, alucinaciones, hemorragia
intracraneal (por hipertensin grave)

RESP

Disnea

CV

Arritmias (especialmente taquiarritmias,


por ejemplo, TSV y TV), palpitaciones,
taquicardia, hipertensin, elevacin del
segmento TS, disfuncin miocrdica tras
la reanimacin

Gl

Nuseas, vmitos

GU

Isquemia vascular renal

ENDO

Hipergiucemia, estado hiperadrenrgico


tras la reanimacin

ELECT

Hipopotasemia (la estimulacin beta 2


adrenrgica produce el desplazamiento
potsico intracelular)

OTROS

La respuesta a gluconeognesis
aumenta el lactato srico independiente
de cualquier cambio en la perfusin
del rgano, lo que dificulta an ms
la interpretacin del lactato como
marcador de isquemia

Estinnula los receptores beta i adrenrgicos.


- Aumenta la frecuencia cardaca, contractilidad
miocrdica, automaticidad y velocidad de conduccin.
Estimula los receptores beta 2 adrenrgicos (la
predominancia en dosis menores ser especfica para
cada paciente).
- Aumenta la frecuencia cardaca.
- Causa broncodilatacin.
- Causa dilatacin de arteriolas (reduce la presin
arterial diastlica).
Farmacocintica:
Absorcin

La absorcin IM resulta afectada por


la perfusin (no aplicable con la va de
administracin IV/IO)

Distribucin

Desconocida

Metabolismo

Hgado, rin, endotelio

Excrecin

Desconocida

Vida media

2 a 4 minutos

Farmacodinmica:
IM

IV /IO

In h a laci n

Inicio

5a10
minutos

Inmediato

1 minuto

Mximo

Desconocido

En 1 minuto

Desconocido

Monitorizacin:

m o n it o r ic e e l

ECG

y la

S P q2

de fo r m a

CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA.

Precauciones:
Las dosis elevadas producen vasoconstriccin y
pueden comprometer la perfusin de los rganos.
Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardaco
con redireccionamiento del flujo sanguneo a
los msculos esquelticos, lo que produce una
disminucin del flujo sanguneo esplcnico y renal.
La demanda miocrdica de O2 aumenta (como
resultado del aumento de la frecuencia cardaca, la
contractilidad miocrdica y, en dosis mayores, del
aumento de la RVS).
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la adrenalina.
Es preferible el acceso venoso central para su
administracin.
Las catecolaminas no se activan en soluciones alcalinas.
Deje transcurrir al menos 2 horas despus del
tratamiento de crup para el "rebote" (es decir,
recurrencia de estridor).
Contraindicaciones: TV inducida por cocana.
Consideraciones especiales: cuando se administra por
va IM para anafilaxia, se absorbe mejor con inyeccin en
el muslo que en el msculo deltoides. No se recomienda la
administracin subcutnea para el tratamiento de anafilaxia
debido al retraso en la absorcin.

Etom idato
Clasificacin: agente sedante-hipntico no barbitrico de
accin ultrabreve, sin benzodiacepina y sin propiedades
analgsicas
Indicaciones;

Monitorizacin: monitorice la Sp02, la funcin respiratoria


y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
RESP

Hipoventilacin o hiperventilacin

CV

Hipotensin o hipertensin, taquicardia

Gl

Nausea, vmitos al despertar de la


anestesia, actividad mioclnica (tos, hipo)

ENDO

Supresin adrenal

OTROS

Mioclonas, movimientos oculares


incontrolados, dolor en el lugar de
inyeccin

Sedacin para intubacin de secuencia rpida (ISR)


Sedante de eleccin para pacientes con hipotensin,
enfermedad cardiovascular y con traunnatismos
mltiples. Agente de eleccin para la intubacin de
pacientes con traumatismo craneoenceflico.
Formas disponibles: inyeccin: 2 mg/ml
Dosis y administracin:
SRI

Una infusin IV/IO de 0,2 a 0,4 mg/kg


(dosis mxima de 20 mg) durante 30
a 60 segundos produce una sedacin
rpida que dura de 10 a 15 minutos.

Acciones:
Agente sedante-hipntico no barbitrico de accin
ultrabreve, sin benzodiacepina
Sin propiedades analgsicas
Reduce el nivel de presin intracraneal, el flujo
sanguneo cerebral y la tasa metablica cerebral basal
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Excrecin

Esterasas plasmticas y hepticas

Vida media

2,6 horas

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 30 a 60 segundos
Mximo: 1 minuto
Duracin: 10 a 15 minutos

Precauciones:
Puede suprimir la produccin de cortisol tras una
nica dosis. Considere la posibilidad de administrar
una dosis de estrs de hidrocortisona (2 mg/kg; dosis
mxima 100 mg).
Evite el uso rutinario con shock sptico.
Tambin puede causar actividad mioclnica (tos o hipo)
y pueden agravar los trastornos convulsivos focales.
Entre las contraindicaciones relativas se incluyen:
insuficiencia adrenal conocida o antecedentes de
trastorno convulsivo focal.
Contiene propilenglicol.
Consideraciones especiales:
Produce sedacin rpida con depresin respiratoria
o cardiovascular mnima.
Dado que el frmaco puede producir una posible
supresin adrenal, no debe usarse para mantener la
sedacin tras la intubacin.
El uso de benzodiazepinas u opiceos puede reducir
las mioclonas.

[1 2 ]

Furosemida
Clasificacin: diurtico de asa

Farmacodinmica:

Indicaciones;

V a oral

Edema pulmonar
Sobrecarga hdrica
Formas disponibles: inyeccin: 10 mg/ml

Inicio

1/2 a 1 hora

1/2 hora

5 minutos

Mximo

1 a 2 horas

Desconocido

1/2 hora

Duracin

6 a 8 horas

4 a 8 horas

2 horas

Dosis y administracin:
E d em a p u lm onar, s o b rec a rg a h d ric a
IV/IM

1 mg/kg (dosis mxima normal de 20 mg


para pacientes que no reciben
diurticos de asa de forma crnica)

Monitorizacin:
Controle la presin arterial frecuentemente.
Monitorice la creatinina en suero, el nitrgeno ureico en
sangre y los electrolitos, especialmente el potasio.
Efectos adversos:

Acciones:
Acta en la extremidad ascendente del asa de Henle
inhibiendo la reabsorcin de sodio y cloruro, lo que
causa la excrecin de sodio, cloruro, calcio, magnesio
y agua; aumenta la excrecin de potasio en el tbulo
distal en lugar del sodio.
Aumenta la excrecin de potasio en el tbulo distal
como efecto indirecto.
Farmacocintica:

SNC

Cefalea, fatiga, debilidad, vrtigo,


parestesia

OTORR

Prdida auditiva, tinnitus, visin borrosa,


sequedad bucal, irritacin oral

CV

Hipotensin ortosttica, angina,


cambios en el ECG (por anomalas en
electrolitos), colapso circulatorio

Gl
No est documentada la absorcin
IM (no aplicable con la va de
administracin IV/IO)

Nuseas, vmitos, diarrea, calambres


abdominales, irritacin gstrica,
pancreatitis

GU

Poliuria, insuficiencia renal, glucosuria

Distribucin

Desconocida

ME

Calambres musculares, rigidez

Metabolismo

Hgado (del 30% al 40%); mayormente


excretado sin cambios en la orina

PIEL

Excrecin

Orina, heces

Prurito, prpura, sndrome de StevensJohnson, sudoracin, fotosensibilidad,


urticaria

Vida media

1/2 a 1 hora

ENDO

Hipergiucemia

HEME

Trombocitopenia, agranulocitosis,
leucopenia, anemia, neutropenia

ELECT

Hipopotasemia, hipocloremia,
hipomagnesemia, hiperuricemia,
hipocalcemia, hiponatremia

OTROS

Alcalosis metablica

Absorcin

Consideraciones especiales: la hipopotasemia puede


ser significativa y requiere una estrecha monitorizacin y
terapia de sustitucin.

Hidrocortisona
Clasificacin: corticosteroide

Farmacodinmica:

Indicaciones: tratamiento de la insuficiencia adrenal (puede


estar asociada a shock sptico)

IV/IO

Formas disponibles: succinato sdico inyectable en 100,


250, 500, 1.000 mg/vial
Dosis y administracin:

IV/IO

Inicio: rpido
Mximo: desconocido
Duracin: 8 a 24 horas
Efectos adversos:

In s u fic ie n c ia ad re n a l

SNC

Bolo de 2 mg/kg (dosis mxima de


100 mg)

Depresin, cefalea, cambios de estado


de nimo

OTORR

Infecciones fngicas, mayor presin


intraocular, visin borrosa

CV

Hipertensin

Gl

Diarrea, nuseas, distensin abdominal,


lcera pptica

ME

Fracturas, osteoporosis, debilidad

PIEL

Rubefaccin, sudoracin, tromboflebitis,


edema, acn, curacin de las heridas
deficiente, equimosis, petequia, prurito

ENDO

Hipergiucemia, supresin del eje


hipotlamo-pituitario

OTROS

Mayor riesgo de infeccin

Acciones:
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Aumenta la expresin de los receptores betaadrenrgicos para mejorar la respuesta de
catecolaminas
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Distribucin amplia, acta en el


receptor intracelular

Metabolismo

Hgado (extenso)

Excrecin

Orina

Vida media

3 a 5 horas

[1 2 ]

Inam rnona (amrnona)


Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador

Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin miocrdica y aumento RVS (por


ejemplo, shock cardiognico, ICC posciruga cardaca)

IV/IO
Inicio: 2 a 5 minutos

Formas disponibles: inyeccin: 5 mg/ml

Mximo: 10 minutos

Dosis y administracin:

Duracin: en funcin de la dosis

D isfu n ci n m io c rd ic a y m ayo r RVS


IV/IO

Dosis de carga de 0,75 a 1 mg/kg con


bolo lento durante un perodo de 5 a
10 minutos (adminstrelo durante un
perodo ms largo si el paciente est
inestable); puede repetirse dos veces
(dosis de carga mxima total de
3 mg/kg)
' 5 a 10 mcg/kg por minuto

Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica.
Reduce la precarga y poscarga por la relajacin del
msculo liso vascular.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia

Metabolismo

Hgado (50%)

Excrecin

Orina (10% a 40% sin cambios),


metabolitos (60% a 90%)

Vida media

2 a 10 horas

Monitorizacin:

m o n it o r ic e e l

ECG

y la

S P q2

de fo r m a

CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA.

Efectos adversos:
RESP

Hipoxemia (por el mayor desequilibrio


de las relaciones V/Q)

CV

Hipotensin, arritmias, angina

Gi

Nuseas, vmitos, dolor abdominal,


hepatotoxicidad, ascitis, ictericia

PIEL

Reacciones alrgicas, irritacin a venas

HEME

Trombocitopenia

Precauciones:
La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensos
del frmaco.
El frmaco puede aumentar la destruccin de
plaquetas; la trombocitopenia es ms frecuente y grave
con inamrnona que con milrinona.
Este frmaco se puede acumular en caso de
insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto
cardaco.
El frmaco puede infundirse junto con soluciones de
dextrosa, pero no debe diluirse principalmente en una
solucin de dextrosa.
Consideraciones especiales: la dosis de carga puede
causar hipotensin significativa. Si el paciente est
hemodinmicamente inestable, administre la dosis de carga
lentamente y monitorice la presin arterial con atencin.
Est preparado para administrar una solucin cristaloide
isotnica (y quizs vasopresores) segn sea necesario para
tratar la hipotensin.

Bromuro de ipratropio
Clasificacin: anticolinrgico, broncodilatador

Farmacodinmica:

Indicaciones: asma

Inhalacin
Inicio: 1 a 15 minutos

Formas disponibles:
Solucin nebulizada: 0,02% (500 mcg/2,5 mi)
MDI: 17 mcg/inhalacin

Duracin: 3 a 6 horas
Monitorizacin: monitorice la Sp02 de forma continua.

Dosis y administracin:
A sm a
Nebulizador

Mximo: 1 a 2 horas

De 250 a 500 mcg (inhalado) cada


20 minutos x 3 dosis

Efectos adversos:
SNC

Ansiedad, mareos, cefalea, nerviosismo

OTORR

Sequedad bucal, visin borrosa


(dilatacin pupilar)

RESP

Tos, empeoramiento de broncoespasmo

CV

Palpitaciones

Gl

Nuseas, vmitos, calambres


abdominales

PIEL

Erupcin

Acciones:
Bloquea la accin de la acetilcolina en los sitios
parasimpticos en el msculo liso bronquial, lo que
produce broncodilatacin.
Inhibe las secreciones de las glndulas serosas y
seromucosas que recubren la mucosa nasal.
Farmacocintica:
Absorcin

Mnima

Distribucin

No cruza la barrera hemato-enceflica

Metabolismo

Hgado (mnimo)

Excrecin

Desconocida

Vida media

2 horas

Consideraciones especiales:
El ipratropio no lo absorbe el torrente sanguneo; los
efectos secundarios cardiovasculares son mnimos.
El ipratropio nebulizado puede causar dilatacin de las
pupilas si la solucin nebulizada entra en los ojos.

[1 2 ]

Lidocana
Clasificacin: antiarrtmico (clase IB)

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

FV/TV sin pulso

Inicio: 1 a 2 minutos

Taquicardia de complejo ancho (con pulso)

Mximo: desconocido

Secuencia rpida de intubacin (SRI): administre antes


de la laringoscopia para atenuar el aumento en la
presin intracraneal (PIC)

Duracin: 10 a 20 minutos debido a la rpida


redistribucin; eliminacin total de 1,5 a 2 horas

Formas disponibles:
Inyeccin: 0,5%, 1%, 2%

Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la


presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:

Inyeccin premezclada en solucin glucosada al 5%:


0,4% (4 mg/ml), 0,8% (8 mg/ml)

SNC

Convulsiones (en altas concentraciones),


cefalea, mareos, movimiento involuntario,
confusin, temblores, somnolencia,
euforia

OTORR

Tinnitus, visin borrosa

CV

Hipotensin, depresin miocrdica,


bradicardia, bloqueo AV, arritmias, paro
cardaco

RESP

Disnea, depresin respiratoria o paro


respiratorio

Gl

Nuseas, vmitos

PIEL

Erupcin, urticaria, edema, tumefaccin,


flebitis en el sitio IV

Dosis y administracin:
F V /T V sin pulso, ta q u ic a rd ia d e c o m p lejo
an ch o (con pulso)
IV/IO

Inicial

Mantenimiento

Bolo de carga de
1 mg/kg; repita la dosis
del bolo si la infusin
comenz transcurridos
ms de 15 minutos tras
el bolo inicial
Infusin de 20 a
50 mcg/kg por minuto
(seguida de terapia de
bolo)

Precauciones: la concentracin de plasma elevada


puede causar depresin miocrdica y circulatoria y
complicaciones del SNC (convulsiones).
Contraindicacin: latidos de escape ventriculares de
complejo ancho asociados a bradicardia.
Acciones:

Consideraciones especiales:

Aumenta el umbral de estimulacin elctrica del


ventrculo y el sistema de His-Purkinje (estabilizando la
membrana cardaca y disminuyendo la automaticidad).
Reduce la PIC mediante la inhibicin de los canales
de sodio en las neuronas, lo que reduce la actividad
metablica.

Reduzca la dosis de infusin si la ICC grave o el


bajo gasto cardaco estn comprometiendo el flujo
sanguneo heptico y renal.
Puede reducir la respuesta de la PIC durante la
laringoscopia.
El frmaco atena la respuesta a la presin infraocular
durante la laringoscopia.

Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con administracin IV/IO)

Distribucin

Eritrocitos, endotelio vascular

Metabolismo

Hgado, metabolitos activos

Excrecin

Orina

Vida media

Bifsica (8 minutos, 1 a 3 horas)

Sulfato efe magnesio


Clasificacin: electrolito, broncodilatador

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

Asma (estado asmtico refractario)

Inicio: inmediato

Torsades de pointes

Mximo: depende de la duracin de la infusin

Hipomagnesemia

Duracin: 30 minutos

Formas disponibles:
Inyeccin: 500 mg/ml (4,06 mEq/ml)
Premezclado en solucin glucosada al 5%: 10 mg/ml
(0,08 mEq/ml), 20 mg/ml (0,16 mEq/ml)
Premezclado en agua estril para inyeccin: 40 mg/ml
(0,65 mEq/ml)
Dosis y administracin:
A sm a (estad o a s m tic o re fra c ta rio ), to rs a d e s
d e p o in te s, h ip o m a g n e se m ia
IV/IO

Estado asmtico: de 25 a 50 mg/kg


por infusin lenta (de 15 a 30 minutos)
(dosis mxima de 2 g)
TV sin pulso con torsades: bolo de 25
a 50 mg/kg (dosis mxima de 2 g)
TV con pulsos asociada a torsades o
hipomagnesemia: de 25 a
50 mg/kg durante un periodo de 10 a
20 minutos (dosis mxima de 2 g)

Monitorizacin:

m o n it o r ic e e l

ECG

y la

S P q2

de fo r m a

CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA.

Efectos adversos (la mayora estn relacionados con


hipermagnesemia):
SNC

Confusin, sedacin, reflejos


deprimidos, parlisis flcida, debilidad

RESP

Depresin respiratoria

CV

Hipotensin, bradicardia, bloqueo AV,


paro cardaco (puede desarrollarse con
la administracin rpida)

Gl

Nuseas, vmitos

ME

Calambres

PIEL

Rubefaccin, sudoracin

ELECT

Hipermagnesemia

Precauciones: el bolo rpido puede causar hipotensin


grave y bradicardia.

Acciones:
Contraindicaciones: insuficiencia renal
Relajacin del msculo liso
Consideraciones especiales: disponga de cloruro clcico
(o de gluconato de calcio) si es necesario para revertir la
intoxicacin por magnesio.

Antiarrtmico
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia

Metabolismo

Captado por las clulas y hueso

Excrecin

Orina

Vida media

Desconocida

[1 2 ]

Metilprednisolona
Clasificacin: corticosteroide

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

Asma (estado asmtico)

Inicio: rpido

Shock anafilctico

Mximo: desconocido

Formas disponibles: inyeccin: 40,125, 500,1.000, 2.000 mg


Dosis y administracin: (para IV, utilice sal de succinato
sdico)
A sm a (estad o a s m tico ),
s h o c k a n a fil c tic o

Duracin: 1 a 2 das
Efectos adversos:
SNC

Depresin, cefalea, cambios de estado


de nimo, debilidad

CV

Hipertensin

IV/IO/IM

Carga

2 mg/kg (dosis
mxima de 60 mg)

Gl

Hemorragia, diarrea, nuseas, distensin


abdominal, pancreatitis, lcera pptica

IV

Mantenimiento

0,5 mg/kg cada


6 horas o 1 mg/kg
cada 12 horas hasta
120 mg/da

ME

Fracturas, osteoporosis, artralgia

ENDO

Hipergiucemia

HEME

Leucocitosis transitoria

OTROS

Anafilaxia (poco comn)

Acciones:
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Aumenta la expresin de los receptores betaadrenrgicos para mejorar la respuesta de
catecolaminas
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Distribucin amplia; se fija al receptor


esteroide intracelular

Metabolismo

Hgado (extenso)

Excrecin

Orina

Vida media

3 a 5 horas para el aclaramiento; la


duracin del efecto es mayor

M ilrnona
Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador

Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin miocrdica con aunnento de la


resistencia vascular sistmica (RVS)/resistencia vascular
pulmonar (RVP) (por ejemplo, shock cardiognico con RVS
alta, ICC posciruga cardaca)

IV/IO

Formas disponibles:
Inyeccin: 1 mg/ml
Inyeccin premezclada en solucin glucosada al 5%:
200 mcg/ml

Inicio: 2 a 5 minutos
Mximo: 10 minutos
Duracin: variable (de II /2 a 5 horas)
Monitorizacin:
Monitorice el ECG de forma continua y la presin
arterial con frecuencia.
Monitorice el recuento de plaquetas.

Dosis y administracin:
Efectos adversos:
D isfu n ci n m io c rd ic a y m ayo r
RVS/RVP
IV/IO

Dosis de carga de 50 mcg/kg por


va IV/IO durante un periodo de 10
a 60 minutos (administre durante un
periodo ms largo si el paciente est
inestable)
Dosis de mantenimiento (infusin
IV continua): 0,25-0,75 mcg/kg por
minuto

SNC

Cefalea, temblor

CV

Hipotensin, arritmia ventricular, angina

Gl

Nuseas, vmitos, dolor abdominal,


hepatotoxicidad, ictericia

HEME

Trombocitopenia

ELECT

Hipopotasemia

Precauciones:
Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica.

La hipovolemia puede empeorar los efectos


hipotensos.

Reduce la precarga y poscarga por la relajacin del


msculo liso vascular.

Se puede acumular en caso de insuficiencia renal y en


pacientes con gasto cardaco bajo.
Evtelo en pacientes con obstruccin del tracto de
salida ventricular.

Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Desconocida

Metabolismo

Hgado (12%)

Excrecin

Orina, sin cambios (83%), metabolitos


(12%)

Vida media

Media de 2,4 horas

Consideraciones especiales: un mayor tiempo de infusin


para administrar la dosis de carga reduce el riesgo de
hipotensin.

[1 2 ]

Naloxona
Clasificacin: antagonista receptor de opiceos

Farmacodinmica:

Indicaciones; neutralizacin de narcticos (opiceos)

IV/IO

Formas disponibles: inyeccin: 0,4, 1 nng/nnl


Dosis y administracin:
N e u tra liz a c i n d e n a rc tico s (opiceos)
Nota: la neutralizacin total est indicada para la
intoxicacin por narcticos secundaria a sobredosis;
para pacientes con depresin respiratoria asociada
al uso narctico teraputico, son necesarias dosis
significativamente ms pequeas.

Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: desconocido
Duracin: 20 a 60 minutos (variable y en funcin de la
dosis)
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la Spos de forma
continua y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Convulsiones, somnolencia, nerviosismo

Neutralizacin total: 0,1 mg/kg IV/IO/IM/SQ en bolo


cada 2 minutos (dosis mxima de 2 mg)

RESP

Hiperpnea, edema pulmonar

Si no es necesaria la neutralizacin total: de 1 a


5 mcg/kg IV/IO/IM/SQ (dosificada segn la respuesta)

CV

FV/TV, taquicardia, hipertensin, asistolia


(especialmente si se ha administrado la
dosis de neutralizacin total)

Gl

Nuseas, vmitos

Infusin IV/IO continua: de 0,002 a 0,16 mg/kg cada


hora (de 2 a 160 mcg/kg cada hora)
Accin: compite con los opiceos en los sitios de
receptores opiceos (neutralizando los efectos opiceos)
Farmacocintica:
Absorcin

Absorcin rpida despus de la


administracin IM, subcutnea
(no aplicable con la va de
administracin IV/IO)

Distribucin

Rpida

Metabolismo

Hgado

Excrecin

Orina

Vida media

1 hora (hasta 3 horas en neonatos)

Precauciones:
La repeticin de la dosis es a menudo necesaria
porque la vida media de la naloxona es con frecuencia
ms corta que la vida media del opiceo que se est
neutralizando.
La administracin de este frmaco a recin nacidos de
madres adictas puede precipitar ataques epilpticos u
otros sntomas de sndrome de abstinencia.
En pacientes con sobredosis, establezca una
ventilacin asistida eficaz antes de la administracin de
la naloxona para evitar una estimulacin excesiva del
sistema nervioso simptico.
Considere el uso de analgsicos no opiceos para el
tratamiento del dolor.
Consideraciones especiales: el frmaco ejerce algunos
efectos analgsicos.

Nitroglicerna
Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo

Farmacodinmica:

Indicaciones;

IV/IO

Insuficiencia cardaca congestiva

Inicio: 1 a 2 minutos

Shock cardiognico

Mximo: desconocido

Formas disponibles:
Inyeccin: 5 nng/ml
Inyeccin prediluida en solucin glucosada al 5%:
100 mcg/ml, 200 mcg/nnl, 400 nncg/ml
Dosis y administracin:
In s u fic ie n c ia c a rd a c a co n g es tiv a, slioclc
ca rd io g n ico
IV/IO

Comience con una infusin de 0,25


a 0,5 mcg/kg por nninuto; dosifique 1
mcg/kg por minuto cada 15 a
20 minutos conforme pueda tolerarlo.
El rango de dosis tpica es de 1 a
5 mcg/kg por minuto (dosis mxima
de 10 mcg/kg por minuto).
En adolescentes, comience con 5 a
10 mcg por minuto (Nota: esta dosis
no es por kg por minuto) y aumente
hasta un mximo de 200 mcg por
minuto.

Accin: libera xido ntrico, que estimula la produccin


de guanosina monofosfato cclica (GMPc); la GMPc es
un mensajero intracelular que favorece la relajacin del
msculo liso vascular. La accin es mayor en el sistema
venoso y en el lecho vascular pulmonar con un efecto
relativamente inferior en la resistencia vascular sistmica.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Desconocida

Metabolismo

Hgado (extenso); sin metabolitos


activos

Excrecin

Orina

Vida media

1 a 4 minutos

Duracin: 3 a 5 minutos
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Cefalea, mareos

RESP

Hipoxemia (por el mayor desequilibrio


de las relaciones V/Q)

CV

Hipotensin postural, taquicardia,


paro cardaco, sncope, bradicardia
paradjica

PIEL

Rubefaccin, palidez, sudoracin

Precauciones: puede causar hipotensin, especialmente


en pacientes hipovolmicos

[1 2 ]

Nitroprusiato (nitroprusiato de sodio)


Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo
Indicaciones;
Shock cardiognico (caracterizado por una RVS
elevada)
Hipertensin (grave)
Formas disponibles: inyeccin: 25 mg/nnl
Dosis y administracin:
S h o ck c a rd io g n ico (RVS ele va d a ),
h ip e rte n s i n (grave)
IV/IO

De 0,3 a 1 mcg/kg por minuto para la


dosis inicial; despus, dosifique para
conseguir la respuesta deseada hasta
8 mcg/kg/minuto

Accin: relaja el tono en todos los lechos vasculares


(arteriolar y venoso) mediante la liberacin de xido ntrico.
Esta vasodilatacin reduce las presiones de llenado
cardaco y poscarga ventricular derecha e izquierda.

Monitorizacin:
Monitorice el ECG de forma continua y la presin
arterial con frecuencia.
Niveles de tiocianato (debe ser <50 mg/l) y cianuro
(txico >2 mcg/ml) en pacientes que reciben una
infusin prolongada, pacientes que reciben infusin
prolongada, especialmente si la velocidad es >2 mcg/kg
por minuto, o en pacientes con disfuncin renal.
Efectos adversos:
SNC

Convulsiones (intoxicacin por


tiocianato), mareos, cefalea, agitacin,
reflejos disminuidos, inquietud

CV

Hipotensin, bradicardia, taquicardia

Gl

Nuseas/vmitos/calambres
abdominales (intoxicacin por tiocianato)

ENDO

Hipotiroidismo

OTROS

Intoxicacin por cianuro y tiocianato

Precauciones:

Farmacocintica:

La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensos.


Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Lquido extracelular

Metabolismo

Clulas endoteliales y GR (a cianuro),


despus hgado (a tiocianato)

Excrecin

Orina (tiocianato)

Vida media

3 a 7 das (tiocianato)

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: rpido
Duracin: 1 a 10 minutos despus de detener la
infusin

Puede producirse intoxicacin por cianuro y tiocianato


si se administran con velocidades altas, durante
>48 horas, o a pacientes con funcin heptica o renal
disminuida (el frmaco lo metabolizan en cianuro las
clulas endoteliales, y despus se metaboliza en el
hgado a tiocianato y se excreta por los riones).
Consideraciones especiales:
Utilice tubos de administracin especiales o envuelva
el reservorio del frmaco en papel de aluminio u otro
material opaco para protegerlo del deterioro que puede
causar la exposicin a la luz.
Utilice la solucin inmediatamente despus de la
preparacin.
La solucin recin preparada puede tener un tono
marrn dbil que no cambia la potencia del frmaco.
Puede reaccionar con una variedad de sustancias para
formar productos de reaccin altamente coloreados.

Noradrenalina
Clasificacin: inotrpico, vasopresor, catecolamina

Farmacodinmica:

Indicaciones: shock hipotenso (esto es, asociado a RVS baja


que no responde a la administracin de lquidos por bolo)

IV/IO
Inicio: <30 segundos

Formas disponibles: inyeccin: 1 nng/ml

Mximo: 5 a 10 minutos

Dosis y administracin:

Duracin: <10 minutos despus de detener la infusin

S h o c k h ip o ten so
IV/IO

Infusin de 0,1 a 2 mcg/kg por minuto


(ajuste la frecuencia de infusin hasta
lograr el cambio deseado en la presin
arterial y la mala perfusin)

Acciones:
Activa los receptores alfa-adrenrgicos (aumento del
tono del msculo liso).
Activa los receptores beta i-adrenrgicos (aumento
de contractilidad y de frecuencia cardaca); el efecto
de la frecuencia cardaca se ve atenuado por la
estimulacin barorreceptora causada por los efectos
vasoconstrictores.

Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la


presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Cefalea, ansiedad

RESP

Dificultad respiratoria

CV

Hipertensin, taquicardia, bradicardia,


arritmias

GU

Insuficiencia renal

PIEL

Necrosis local (infiltracin)

Precauciones:
Puede producir hipertensin, isquemia orgnica o
arritmias.

Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

La infiltracin tisular puede producir isquemia y


necrosis grave. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la noradrenalina.

Distribucin

Espacio extracelular

No lo mezcle con bicarbonato sdico.

Metabolismo

Hgado, rin, nervios simpticos

Excrecin

Orina

Vida media

2 a 4 minutos

Consideraciones especiales:
Lo ideal es administrarlo con un catter venoso central.
El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.

[1 2 ]

Oxgeno________________________________
Clasificacin: elemento, gas

Monitorizacin: monitorice la Sp02 de forma continua.

Indicaciones;

Efectos adversos:

Hipoxia/hipoxemia
Dificultad respiratoria/insuficiencia respiratoria
Shock

SNC

Cefalea (con flujos elevados)

OTORR

Sequedad en las membranas mucosas


(con flujos elevados)

RESP

Obstruccin de la va area (debido a la


sequedad de las secreciones)

Gi

Distensin gstrica (con flujos elevados)

Traumatismo
Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardaco
Formas disponibles: los flujos y el dispositivo de
administracin afectan a la concentracin de oxgeno
inspirado.
Dosis y administracin:
Administre O2 al 100% inicialmente mediante un
sistema de administracin de O2 de alto flujo; dosifique
hasta alcanzar la respuesta deseada.
Tras el retorno de la circulacin espontnea (RCE)
despus de un paro cardaco, mantenga la saturacin
de oxihemoglobina del 94% al 99% (94% o ms, pero
por debajo del 100%) para minimizar el riesgo de dao
oxidativo/reperfusin.
Acciones:
Aumenta la saturacin de O2 arterial.
Aumenta el contenido de O2 arterial.
Puede mejorar la administracin de O2 a los tejidos si
el gasto cardaco es adecuado.
Vasodilatador pulmonar

Precauciones: los flujos insuficientes administrados con


mascarilla de O2, capucha de O2 y tienda de O2 pueden
causar una retencin del CO2.
Consideraciones especiales: en nios con cardiopatas
cianticas con fisiologa de ventrculo nico (por ejemplo,
despus de una paliacin quirrgica antes de la correccin
del sndrome hemicrdico izquierdo hipoplstico), utilice
el O2 con precaucin. En estos nios, el equilibrio del flujo
sanguneo sistmico en comparacin con el pulmonar
puede verse sumamente alterado por los efectos de la
administracin del O2 en la resistencia vascular pulmonar
(RVP). Consulte con un experto, si es posible, antes de
administrarlo.

Procainam ida
Clasificacin: antiarrtmico (clase lA)
TSV
Flter auricular
TV (con pulso)
Formas disponibles: inyeccin: 100, 500 mg/ml

Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua


prestando atencin al intervalo QT y monitorice la presin
arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Cefalea, mareos, confusin, psicosis,


inquietud, irritabilidad, debilidad

CV

Hipotensin, efectos inotrpicos


negativos, intervalo QT prolongado,
torsades de pointes, bloqueo AV, paro
cardaco

Gi

Nuseas, vmitos, diarrea,


hepatomegalia

PIEL

Erupcin, urticaria, edema, tumefaccin,


prurito, rubefaccin

HEME

Sndrome de lupus eritematoso


sistmico, agranulocitosis,
trombocitopenia, neutropenia, anemia
hemoltica

Dosis y administracin:
TSV, fl te r a u ric u la r, TV (con pulso)
IV/IO

Carga de 15 mg/kg durante


30 a 60 minutos

Acciones:
Deprime la excitabilidad del msculo cardaco a la
estimulacin elctrica.
Ralentiza la conduccin en la aurcula, haz de His y
ventrculo.
Aumenta el perodo refractario.
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Rpida

Metabolismo

Hgado a metabolito activo, A/-acetil


procainamida (NAPA)

Excrecin

Orina, sin cambios (50% a 70%)

Vida media

2,5 a 4,5 horas (procainamida);


aproximadamente 6 a 8 horas (NAPA)

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: 15 a 60 minutos
Duracin: 3 a 6 horas

Precauciones:
Antes de usarlo en un paciente hemodinmicamente
estable, se recomienda encarecidamente consultar a
un experto.
No se recomienda su uso en combinacin con
amiodarona (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
La administracin rpida aumenta el riesgo de
hipotensin y efectos inotrpicos negativos.
Reduzca la dosis en pacientes con la funcin renal o
cardaca afectada.
Consideraciones especiales: monitorice las
concentraciones de procainamida y NAPA.

[1 2 ]

Bicarbonato de sodio
Clasificacin: agente alcalinizante, electrolito

Monitorizacin:
Monitorice la SpOs y el ECG de forma continuada.

Indicaciones;
Acidosis metablica (grave)
Hiperpotasemia
Sobredosis por bloqueadores de los canales de sodio
(por ejemplo, antidepresivos tricclicos)

Monitorice los gases arteriales.


Efectos adversos:
SNC

Irritabilidad, cefalea, confusin,


estimulacin, temblores, hiperreflexia,
tetania, convulsiones, debilidad

RESP

Depresin respiratoria, apnea

CV

Arritmia, hipotensin, paro cardaco

Gl

Distensin abdominal, leo paraltico

GU

Glculos renales

PIEL

Gianosis, edema, esclerosis/necrosis


(infiltracin), vasodilatacin

ELECT

Hipernatremia, hiperosmolaridad,
hipocalcemia, hipopotasemia

OTROS

Alcalosis metablica, aumento de peso,


retencin de lquidos

Formas disponibles:
Inyeccin: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5%
(0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)
Inyeccin (premezclada): 5% (0,6 mEq/ml)
Dosis y administracin:
A cid o sis m e ta b lic a (grave), h ip e rp o ta s e m ia
IV/IO

Bolo lento de 1 mEq/kg; dosis mxima


de 50 mEq

Sobredosis p o r b lo q u ea d o re s de ios c a n a le s
d e sodio
(por ejen nplo, an tid e p re s iv o s tric c lic o s )
IV/IO

Bolo de 1 a 2 mEq/kg, repita hasta que


el pH srico sea >7,45 (7,50 a 7,55
para intoxicacin grave); seguido de
infusin 150 mEq de solucin NaHCOs/l,
dosificada para mantener la alcalosis

Accin: aumenta el bicarbonato en plasma, que amortigua


el in H+ (neutralizando la acidosis metablica) que forma
el CO2; la eliminacin del CO2 por el tracto respiratorio
aumenta el pH.
Farmacocintica;

Precauciones:
Garantice una ventilacin adecuada, ya que la
amortiguacin produce CO2, que cruza la barrera
hemato-enceflica y las membranas celulares con
mayor rapidez que el Hcos'. Si la ventilacin no es
adecuada, el aumento de CO2 puede provocar LRG
paradjico y acidosis intracelular.
El frmaco puede inactivar las catecolaminas.
Al aumentar el pH, se producir un descenso en las
concentraciones de potasio srico y calcio ionizado.

Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Se precipita en cristales de carbonato clcico no


solubles cuando se combina con sales de calcio que
pueden obstruir el catter o la intubacin IV.

Distribucin

Amplia (lquido extracelular)

No se recomienda la administracin rutinaria en caso


de paro cardaco.

Metabolismo

Se combina con protones; captado por


las clulas

Excrecin

Orina, exhalacin como GO2

El frmaco no debe administrarse por va endotraqueal.

Vida media

Desconocido

Realice una irrigacin de los tubos IV/IO con solucin


salina normal antes y despus de las infusiones.

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: rpido
Duracin: desconocida

Consideraciones especiales:

Se recomienda una concentracin del 4,2% para


lactantes menores de 1 mes de edad.

Terbutalina
Clasificacin: agonista beta 2-adrenrgico selectivo,
broncodilatador
Indicaciones:

Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido

Asma (estado asmtico)

Mximo: desconocido

Hiperpotasemia

Duracin: 2 a 6 horas

Formas disponibles: inyeccin: 1 mg/ml


Dosis y administracin:
A sm a (estad o a s m tic o ), h ip e rp o ta s e m ia
IV/IO

Subcutnea

Infusin de 0,1 a 10 mcg/kg por


minuto; puede administrarse una
carga de 10 mcg/kg en un perodo de
5 minutos
10 mcg/kg por va subcutnea cada
10 a 15 minutos hasta que se inicie la
infusin IV/IO (dosis mxima de
0,4 mg)

Accin: estimula los receptores beta 2-adrenrgicos


Causa broncodilatacin
Causa la dilatacin de las arteriolas
Hace que el potasio se mueva de forma intracelular
(lo que reduce la concentracin del potasio en suero)
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Lquido extracelular

Metabolismo

Hgado (parcial)

Excrecin

Principalmente sin cambios en la orina

Vida media

3 a 16 horas

Monitorizacin: monitorice el ECG y la SpOs de forma


continua y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC

Temblores, ansiedad, cefalea, mareos,


estimulacin

CV

Palpitaciones, taquicardia, hipertensin,


hipotensin, arritmias, isquemia
miocrdica

Gl

Nuseas, vmitos

Consideraciones especiales: al igual que otros agonistas


beta 2-adrenrgicos, la terbutalina puede reducir la
concentracin de potasio srico. El frmaco debe usarse
con prudencia en los nios que tengan hipopotasemia.

P F a i2 ]

Vasopresina
Clasificacin: anlogo de hormona antidiurtica

Monitorizacin:
Monitorice la presin arterial y los pulsos distales.

Indicaciones;
Paro cardaco
Hipotensin resistente a la catecolamina (por ejennplo,
shock sptico)
Formas disponibles: inyeccin: 20 unidades/ml

Observe signos de intoxicacin por agua (cefaleas,


somnolencia).
Efectos adversos:
SNC

Fiebre, vrtigo, hiperhidratacin


hipotnica

RESP

Obstruccin bronquial

CV

Arritmia, hipertensin

Gl

Isquemia mesentrica, nuseas,


vmitos, calambres abdominales

GU

Contraccin uterina

PIEL

Urticaria, necrosis de la piel

Dosis y administracin:
Paro ca rd a co
lO/IV

Bolo de 0,4 a 1 unidad/kg


(dosis mxima de 40 unidades)

H ip o ten si n re s is te n te a la c a te c o la m in a
IV/IO

Infusin continua de 0,0002 a


0,002 unidades/kg por minuto
(0,2 a 2 miliunidades/kg por minuto)

Precauciones:
Acciones:
IVIediado por acciones en receptores de vasopresina
Vasoconstrictor directo en concentraciones en suero
superiores a las que se usan para la inhibicin de
la diuresis; aumenta tambin la respuesta a las
catecolaminas.
Aumenta la permeabilidad del agua en el tbulo renal
para aumentar la osmolalidad urinaria, concentrando
as la orina.
Estimula el msculo liso gastrointestinal en grandes
dosis
Farmacocintica:
Absorcin

(No aplicable con la va de


administracin IV/IO)

Distribucin

Amplia, lquido extracelular

Excrecin

Hgado, riones

Vida media

10 a 20 minutos

Utilcelo con precaucin en pacientes con insuficiencia


renal o hiponatremia/retencin de lquidos.
Puede producirse vasoconstriccin y necrosis tisular si
existe extravasacin.
Utilcelo con precaucin en pacientes con asma o
enfermedad cardiovascular.
Consideraciones especiales: datos limitados disponibles
referentes a su uso en nios

A n n d ice
Apndice
Pruebas de competencia de
SVB/BLS
Hojas de prueba de habilidades de
SVB/BLS

como "aprobada". Si no realiza la habilidad concreta


exactamente como se describe, la habilidad se dejar sin
marcar, por lo que tendr que realizar una recuperacin
para adquirir esta habilidad.
Estudie las hojas de prueba de habilidades de SVB/BLS
de esta seccin para poder desempear cada habilidad
correctamente.

La Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS en nios


con 1 y 2 reaninnadores con DEA y la Hoja de prueba
de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores proporcionan descripciones detalladas de las
habilidades de RCP que deber desempear. El instructor
evaluar sus habilidades de RCP durante la prueba en
funcin de estas descripciones.

Recuperacin

Si realiza una habilidad concreta exactamente como se


describe en la informacin sobre los criterios de actuacin
crticos, el instructor marcar esta habilidad especfica

Los estudiantes que tengan que realizar las pruebas de


recuperacin debern hacer las pruebas de la habilidad
completa.

Los estudiantes que no aprueben las dos pruebas de


habilidades tendrn que practicar para recuperarlas durante
la leccin de recuperacin al final del curso.

Prueba de habilidades de SVB/BLS

American

Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS


en nios con 1 y 2 reanimadores con DEA

Heart

Association

Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de soporte vital bsico en nios con 1 y 2 reanimadores
con DEA en la siguiente pgina
Nombre del estudiante:

Fecha de la prueba:

Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

Bolsa mascarilla (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

Habilidades de DEA (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

Habilidades de RCP con 2 reanim adores

Paso de
habilidad

Criterios de rendimiento crticos

/ si se iia
realizado
correctamente

Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en nios con 1 reanimador


D u r a n t e e s t a p r i m e r a f a s e , e v a l e l a c a p a c id a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a i n ic ia r e l S V B / B L S y p r o p o r c i o n a r u n a R C P d e a lt a c a lid a d d u r a n t e 5 c ic lo s .

V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e l p a c i e n t e y s i n o r e s p ir a o s o l o j a d e a / b o q u e a ( d u r a n t e u n
p e r io d o d e 5 a 1 0 s e g u n d o s )

E n v a a a lg u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c i a s

C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )

P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D :

C O L O C A C I N D E L A S (V IA N O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta
F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a l m e n o s 1 0 0 c p m ( e s d e c ir , a d m i n i s t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s e n
1 8 s e g u n d o s o m e n o s ), u s a n d o u n a o d o s m a n o s

Ciclo 1:
Ciclo 2:

P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : r e a l i z a c o m p r e s i o n e s d e a l m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x
( a p r o x i m a d a m e n t e 5 c m [2 p u lg a d a s ] ) (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

Ciclo 3:

P E R M I T E L A E L E V A C I N T O R C I C A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

Ciclo 4:
Ciclo 5:

M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o ls illo e n m e n o s d e 1 0
segundos

Tiempo:

Evaluacin de habilidades de DEA del segundo reanimador e INTERCAMBIO


D u r a n t e la s i g u i e n t e f a s e , e v a l e la c a p a c id a d d e u s o d e l D E A d e l s e g u n d o r e a n im a d o r y la c a p a c id a d d e lo s d o s r e a n im a d o r e s p a r a in t e r c a m b ia r la s
fu n c io n e s .

D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n D E A y u n d i s p o s it i v o d e
b o ls a m a s c a r illa , e n c ie n d e e l D E A y a p lic a lo s p a r c h e s

E l p r i m e r r e a n im a d o r c o n t i n a c o n la s c o m p r e s i o n e s m i e n t r a s e l s e g u n d o r e a n im a d o r e n c ie n d e e l D E A y c o lo c a
lo s p a r c h e s

E l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e la v c t i m a p a r a q u e e l D E A r e a lic e e l a n lis is : I N T E R C A M B I O D E
R E A N IM A D O R E S

S i e l D E A i n d i c a u n r i t m o d e s f i b r i l a b l e , e l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e n u e v o d e la v c t i m a y a p l ic a la
d e s c a rg a

Ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla del primer reanimador


E n e s t a s i g u i e n t e f a s e , e v a l e la h a b i l i d a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a r e a liz a r v e n t i l a c i o n e s c o n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa .

L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D in m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n
d e la d e s c a r g a ;
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R r e a liz a 1 5 c o m p r e s io n e s (e n 9 s e g u n d o s o m e n o s ) in m e d ia t a m e n te d e s p u s d e
a d m i n i s t r a r la d e s c a r g a (2 c ic lo s )

Ciclo 1

Ciclo 2

Tiempo:

E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o l s a m a s c a r ill a
( d u r a n t e 2 c ic lo s )

TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, DETENER LA EVALUACIN


S i e l e s t u d ia n te h a r e a liz a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s lo s p a s o s ( a p a r e c e u n a /
e s t u d i a n t e h a a p r o b a d o la p r u e b a e n e s t a s i t u a c i n .

e n c a d a c a s illa a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e l

S i e l e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s illa e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e l o r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r l e . E l e s t u d i a n t e r e p e t i r la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u l a r i o .
S i la r e e v a l u a c i n s e t i e n e q u e r e a l i z a r e n o t r o m o m e n t o , e l i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e l e s t u d i a n t e a b a n d o n e e l a u la .

Recuperacin (en caso de que sea necesaria):


F i r m a d e l in s t r u c t o r :
N o m b r e d e l in s t r u c t o r c o n l e t r a d e i m o r e n t a ) :
Fecha:

1F iI rI Im
I I Ca& \ JdV e. / Il il lnl wsLtIrLu lcw tLow rl *'

N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n l e t r a d e im o r e n t a ) :
Fecha:

Prueba de habilidades de SVB/BLS


D e s c r ip c i n

d e

a p titu d e s

d e

e n

n i o s

1.

S V B /B L S

c o n

c r tic a s
1 y

p a ra

la

p ru e b a

r e a n im a d o r e s

d e

c o n

h a b ilid a d e s

D E A

Evala a la v c tim a (pasos 1 y 2, e v a lu a c i n y a c tiv a c i n , se d e b e n re a liza r en un p erio d o d e 10 s e g u n d o s d e s d e la lle g a d a a


la e s cen a):

Comprueba la capacidad de respuesta del paciente (DEBE preceder al inicio de las compresiones)
Comprueba si la vctima no respira o solamente jadea/boquea
2.

P ide a algu ien q u e a c tiv e el s is te m a d e re s p u e s ta a e m e rg e n c ia s (pasos 1 y 2, e v a lu a c i n y a c tiv a c i n , se d e b e n re a liz a r en


un p erio d o d e 10 s e g u n d o s d e s d e la lle g a d a a la escen a):

Pide ayuda/pide a una persona que busque ayuda y obtenga un DEA/desfibrilador


3.

C o m p ru e b a q u e la v c tim a tie n e pulso:

Comprueba el pulso carotdeo o femoral


No debera tardar ms de 10 segundos
4.

Adm inistra una R C P de alta calidad (inicia las com presiones en m en os de 10 segundos d espus de identificar el paro cardaco):

Posicionamiento adecuado de manos en el centro del trax


- Nios: 1 o 2 manos en la mitad inferior del esternn
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 30 compresiones en 18 segundos o menos con 1 reanimador
- Administra 15 compresiones en 9 segundos o menos con 2 reanimadores
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Nio: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 5 cm [2 pulgadas]).
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 1 reanimador: 30 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
- Las compresiones no se interrumpen hasta que el DEA analiza el ritmo
- Las compresiones se reanudan de forma inmediata tras indicacin de ritmo desfibrilable o no
5 -8 .

in te g ra las in d ic a c io n e s y el uso a d e c u a d o d el D E A con la RCP:

Enciende el DEA
Coloca parches del tamao correcto para la edad de la vctima y en el lugar correcto. Si estn disponibles, usa parches para
nios o un sistema de atenuacin de dosis para vctimas menores de 8 aos
Ordena a los reanimadores apartarse de la vctima para que el DEA realice el anlisis (pulsa el botn de ANLISIS si el dispositivo
lo requiere)
Ordena apartarse de la vctima y administra la descarga
Reanuda las compresiones torcicas inmediatamente despus de administrar la descarga
NO apaga el DEA durante la RCP
Proporciona un entorno seguro para los reanimadores durante la administracin de la descarga del DEA:
- Comunica de forma clara a todos los reanimadores que no toquen a la vctima
- Administra la descarga a la vctima despus de que todos los reanimadores se hayan apartado de ella
Se intercambian las funciones durante la fase de anlisis del DEA
9.

A d m in is tra v e n tila c io n e s e fic a c e s con un disp ositivo d e b olsa m a s c a rilla d u ra n te u na R C P d e 2 re a n im a d o re s :

Proporciona ventilaciones eficaces:


- Abre de forma correcta la va area
- Administra cada ventilacin durante 1 segundo
- Administra ventilaciones que producen una elevacin torcica visible
- Evita una ventilacin excesiva
10.

A d m in is tra c o m p re s io n e s to r c ic a s d e a lta c a lid a d d u ra n te una R C P con 2 re a n im a d o re s :

Posicionamiento adecuado de manos en el centro del trax


Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Nio: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 5 cm [2 pulgadas]).
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 2 reanimadores: 15 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente

Prueba de habilidades de SVB/BLS

American

Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS


en lactantes con 1 y 2 reanimadores

Heart

Association

Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de de habilidades de soporte vital bsico en lactantes
con 1 y 2 reanimadores en la siguiente pgina
Nombre del estudiante:

Fecha de la prueba:,

Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

Bolsa mascarilla (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

2 pulgares y manos alrededor del trax (rodee con un crculo la opcin que corresponda):

Aprobado

Necesita recuperar

Habilidades de RCP con 2 reanim adores

Paso de
habilidad

Criterios de rendimiento crticos

/ si se ha reaiizado
correctamente

Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 reanimador


D u r a n t e e s t a p r i m e r a f a s e , e v a l e l a c a p a c id a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a i n ic ia r e l S V B / B L S y p r o p o r c i o n a r u n a R C P d e a l t a c a lid a d d u r a n t e 5 c ic lo s .

V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e i p a c ie n t e y s i n o r e s p i r a o s o i o ja d e a ( d u r a n t e u n p e r io d o
de 5 a 10 seg und os)

E n v a a a l g u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c ia s ( D E A n o d is p o n ib l e )

C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )

P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D :
C O L O C A C I N D E D E D O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta

Ciclo 1:

F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a i m e n o s 1 0 0 c p m ( e s to e s , a d m in is t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s io n e s to r c ic a s
en 18 seg un d os o m enos)

Ciclo 2:

P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : a d m i n i s t r a c o m p r e s i n d e a i m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x
( a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m [ I I /2 p u lg a d a s ] ) ( a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

Ciclo 3:

P E R M IT E L A E L E V A C I N T O R C IC A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

Ciclo 4:

M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o l s i l l o e n m e n o s d e
10 seg un d os

Ciclo 5:

Tiempo:

RCP con 2 reanimadores e INTERCAMBIO


D u r a n t e e s t a f a s e , e v a l e la h a b i l i d a d d e l P R I M E R R E A N I M A D O R p a r a r e a liz a r v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa y a d m i n i s t r a r
c o m p r e s i o n e s u s a n d o la m a n i o b r a c o n d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x . E v a l e t a m b i n la s h a b ilid a d e s d e lo s d o s r e a n im a d o r e s p a r a
i n t e r c a m b i a r la s f u n c i o n e s .

D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
m a s c a r illa . L O S R E A N I M A D O R E S I N I L R C A M B I A N L A S F U N C I O N E S .

L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D :

Ciclo 1

Ciclo 2

E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e ia m a n i o b r a d e
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa
( d u r a n t e 2 c ic lo s )

TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, INDICAR A LOS REANIMADORES QUE INTERCAMBIEN LAS FUNCIONES


7

L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D :
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e la m a n i o b r a d e
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )

Ciclo 1
Tiempo:

E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
m a s c a r i l l a ( d u r a n t e 2 c ic lo s )

Ciclo 2
Tiempo:

TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, DETENER LA EVALUACIN


S i e i e s t u d ia n te h a r e a liz a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s lo s p a s o s ( a p a r e c e u n a /
e s t u d i a n t e h a a p r o b a d o la p r u e b a e n e s t a s i t u a c i n .

e n c a d a c a s i lla a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e i

S i e i e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s ill a e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e lo r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r le . E l e s t u d i a n t e r e p e t ir la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u i a r i o .
S i la r e e v a lu a c i n s e t i e n e q u e r e a liz a r e n o t r o m o m e n t o , e i i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e i e s t u d ia n t e a b a n d o n e e l a u la .

Recuperacin (en caso de que sea necesaria):


F ir m a d e l in s tr u ic to r :

F ir m a d e l in s tr u c to r :

N o m b r e d e l in s t r u c t o r c o n l e t r a d e i m o r e n t a ) :

N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n le t r a d e i m o r e n t a ) :

Fecha:

Fecha:

Prueba de habilidades de SVB/BLS

Descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades


de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores
1. Evala a la vctima (pasos 1 y 2, evaluacin y activacin, se deben realizar en un periodo de 10 segundos desde
la llegada a la escena):
Comprueba la capacidad de respuesta del paciente (DEBE preceder al inicio de las compresiones)
Comprueba si la vctima no respira o solamente jadea/boquea
2. Pide a alguien que active el sistema de respuesta a emergencias (pasos 1 y 2, evaluacin y activacin, se
deben realizar en un periodo de 10 segundos desde la llegada a la escena);
Pide ayuda/pide a una persona que busque ayuda y obtenga un DEA/desfibrilador
Si est solo, permanece con la vctima lactante para administrar una RCP durante 2 minutos antes de activar el
sistema de respuesta a emergencias
3. Comprueba que la vctima tiene pulso;
Comprueba el pulso braquial
No debera durar ms de 10 segundos
4. Administra una RCP de alta calidad con 1 reanimador (inicia las compresiones en menos de 10 segundos
despus de identificar el paro cardaco):
Posicionamiento adecuado de los dedos en el centro del trax
- 1 reanimador: pone 2 dedos justo por debajo de la lnea de los pezones
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 30 compresiones en 18 segundos o menos
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Lactantes: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 4 cm [IV 2 pulgadas])
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 1 reanimador: 30 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
5. Cambia de funcin en los intervalos adecuados cuando se lo indica el instructor (por motivos de evaluacin)
6. Administra ventilaciones eficaces con un dispositivo de bolsa mascarilla durante una RCP de 2 reanimadores;
Proporciona ventilaciones eficaces:
- Abre de forma correcta la va area
- Administra cada ventilacin durante 1 segundo
- Administra ventilaciones que producen una elevacin torcica visible
- Evita una ventilacin excesiva
7. Administra compresiones torcicas de alta calidad durante una RCP con 2 reanimadores:
Posicionamiento adecuado de manos/dedos en el centro del trax
- 2 reanimadores: 2 pulgares y manos alrededor del trax justo por debajo de la lnea de los pezones
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 15 compresiones en 9 segundos o menos
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Lactantes: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 4 cm [IV 2 pulgadas])
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 2 reanimadores: 15 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente

Listas de comprobacin de competencias del mdulo de habilidades


Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de m anejo de
em ergencias respiratorias
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte

Indica en voz alta las diferencias entre los sistemas de suministro de alto flujo y
bajo flujo de O2
Alto flujo (>10 l/min): el flujo de O2 sobrepasa el flujo inspiratorio del paciente, lo
que evita la entrada de aire ambiente si el sistema est bien ajustado; administra
casi 1,00 F1O2, por ejemplo, mascarilla de no reinhalacin con reservorio
Bajo flujo (<10 l/min): el flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la entrada del aire ambiente; normalmente, suministra de 0,23 a 0,50 F1O2,
por ejemplo, cnulas nasales, mascarilla de O2 simple
Indica en voz alta la velocidad mxima del flujo de cnulas nasales (4 l/min)
Abre la va area usando la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del
mentn mientras mantiene la boca abierta (traccin mandibular para las vctimas
de traumatismos)

Demostracin del instructor

Expresa en voz alta distintas indicaciones para la cnula orofarngea y la cnula


nasofarngea
La cnula orofarngea es nicamente para vctimas inconscientes sin reflejo nauseoso
La cnula nasofarngea es para vctimas conscientes 0 semiconscientes
Selecciona el dispositivo para la va area del tamao adecuado midiendo
La cnula orofarngea desde la comisura de la boca hasta el ngulo de la mandbula
Inserta la cnula orofarngea correctamente
Indica en voz alta la evaluacin para ver si la respiracin es adecuada tras
insertar la cnula orofarngea
Aspira con la cnula orofarngea en posicin; indica que la aspiracin no debe
superar los 10 segundos
Selecciona el tamao de mascarilla correcto para las ventilaciones
Coloca el dispositivo de bolsa mascarilla, abre la va area y sella el dispositivo
con la tcnica de sujecin C-E
Con el dispositivo de bolsa mascarilla, realiza una ventilacin cada 3 a
5 segundos durante unos 30 segundos. Administra cada ventilacin en
aproximadamente 1 segundo. Cada ventilacin debe elevar el trax.
Indica el equipo necesario para el proceso de intubacin con tubo endotraqueal
(ET)

Ventilacin con dispositivo de


bolsa mascarilla al final del
Apartado 5, Recursos para
el manejo de las emergencias
respiratorias

Lista de comprobacin de
equipos previa al episodio para
intubacin endotraqueal al final
del Apartado 5, Recursos para
el manejo de las emergencias
respiratorias

Demuestra la tcnica para colocar correctamente un tubo ET mediante la


exploracin fsica y el uso de un detector de CO2 exhalado
Fija el tubo ET
Aspira con el tubo ET en su posicin
Los pasos s ig u ie n te s son o p c io n ales. S e d e m u e s tra n y eval an solo cuando
el m b ito d e p r c tic a d el e s tu d ia n te im p lic a in tu b aci n e n d o tra q u e a l.
Prepara el equipo para la intubacin con el tubo ET
Inserta el tubo ET correctamente

Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de trastornos


del ritm o /terap ia elctrica
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte

Coloca las derivaciones del ECG correctamente


Derivacin negativa (blanca): en el hombro derecho
Derivacin positiva (roja): en las costillas izquierdas
Derivacin a tierra (negra, verde, marrn): en el hombro izquierdo

Demostracin del instructor

Demuestra el funcionamiento correcto del monitor


Enciende el monitor
Ajusta el dispositivo en el modo manual (no en el modo DEA) para ver el ritmo en las
derivaciones de las extremidades estndar (1, II, III) o palas/parches de desfibrilacin

Demostracin del instructor

Indica en voz alta la terapia elctrica correcta para los ritmos bsicos adecuados
Cardioversin sincronizada para TSV inestable y TV con pulso
Desfibrilacin para FV, TV sin pulso

Apartado 9: Reconocimiento y
manejo de la taquicardia ;
Apartado 10: "Reconocimiento y
manejo del paro cardaco"

Realiza la seleccin correcta de las palas/parches de desfibrilacin para lactante


o nio; coloca las palas/parches de desfibrilacin en la posicin correcta

Apartado 10: "Reconocimiento y


manejo del paro cardaco"

Demuestra una cardioversin sincronizada correcta y segura


Coloca el dispositivo en el modo sincronizado
Selecciona la energa adecuada (0,5 a 1,0 J/kg para la descarga inicial)
Carga, despeja y administra la descarga

Apartado 9: Reconocimiento y
manejo de la taquicardia

Demuestra una desfibrilacin manual correcta y segura


Coloca el dispositivo en el modo no sincronizado
Selecciona la energa adecuada (2 a 4 J/kg para la descarga inicial)
Carga, despeja y administra la descarga

Apartado 10: "Reconocimiento y


manejo del paro cardaco"

Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de acceso


vascular
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
Expresa en voz alta las indicaciones para la insercin 10
Indica en voz alta los sitios de insercin 10 (tibia anterior, fmur distal, malolo
interno, espina ilaca anterosuperior)

P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte
Acceso intraseo al final del
Apartado 7, Recursos para
el manejo de las emergencias
circulatorias

Expresa en voz alta las contraindicaciones del establecimiento de un acceso 10


Fracturas en las extremidades
Intento de insercin anterior en el mismo hueso
Infeccin sobre el hueso
Inserta la aguja 10 con seguridad
Indica en voz alta cmo puede confirmarse que la aguja 10 est en la posicin
correcta; expresa en voz alta cmo fijar la aguja 10
Conecta las guas de infusin IV a la aguja 10; demuestra la administracin del
bolo de lquidos 10 usando una llave de 3 vas y una jeringa

Demostracin del instructor

Muestra cmo determinar las dosis de frmacos correctas mediante una cinta
con cdigos de color basada en la talla del paciente u otro recurso

Cinta de reanimacin con


cdigos de color basada en la
talla al final del Apartado 7,
Recursos para el manejo de las
emergencias circulatorias

El e le m e n to s ig u ie n te es opcional:
Expresa en voz alta el procedimiento correcto para el establecimiento del acceso IV

Repaso del reconocimiento del ritmo

Figura 1-

Ritmo sinusal normal, frecuencia de 100/min.

Cada onda P se conduce al ventrculo y da lugar a un connplejo QRS. En los nios, las frecuencias cardacas normales
dependen de la edad. Por ejemplo, una frecuencia cardaca de 75/min sera normal para un nio de 10 aos, pero
bradicrdica para un neonato. De igual modo, una frecuencia de 140/min sera normal para un lactante, pero taquicrdica
para un adolescente.

Figura 2 .

Bradicardia sinusal.

Las ondas P producen un complejo QRS (conducido al ventrculo). La frecuencia es muy baja (aproximadamente 45/
min). La bradicardia sinusal es con frecuencia una manifestacin de hipoxemia y acidosis. Puede verse en nios sanos,
especialmente durante el sueo.

Figura 3 .

Taquicardia sinusal, 180/min.

Hay ondas P delante de cada QRS. La frecuencia de la taquicardia sinusal puede variar segn la edad. En un lactante, la
taquicardia sinusal podra ser de hasta 220/min.

Figura

4 . Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado.

El intervalo PR es prolongado (0,3 segundos). Con frecuencia, es un reflejo de un tono vagal elevado y puede verse en
nios sanos. Con menos frecuencia, puede ser un signo de enfermedad del nodo AV intrnseca, miocarditis, trastornos
electrolticos (como hiperpotasemia), hipoxemia, toxicidad por frmacos (como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores
de canales de calcio), o fiebre reumtica aguda.

Figura 5 .

Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I o Wenckebach.

El intervalo PR se prolonga progresivamente hasta que una onda P no se conduce al ventrculo. Al igual que en el bloqueo
AV de primer grado, se ve con frecuencia en nios sanos, especialmente durante el sueo. Puede ser tambin una
manifestacin de toxicidad por frmacos, como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio.

Figura 6 .

Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I

Algunas pero no todas las ondas P no se conducen al ventrculo. No hay prolongacin progresiva del intervalo PR. Este
es un signo de enfermedad del sistema de conduccin intrnseca, normalmente relacionada con infarto o inflamacin del
miocardio.

Figura 7-

Bloqueo AV de tercer grado (completo) con ritmo de escape ventricular.

Ninguna onda P se conduce al ventrculo. Con frecuencia, el complejo QRS marcha a un intervalo constante debido al
ritmo de escape ventricular o de la unin. No hay relacin entre las ondas P y los complejos QRS. En algunas ocasiones, es
el resultado de hipoxemia y acidosis graves. Tambin puede ser una manifestacin de daos en el nodo AV o enfermedad
del sistema de conduccin, como la que tiene lugar despus de una ciruga cardaca, miocarditis o con un bloqueo AV
completo congnito.

Figura 8 .

Taquicardia supraventricular, 230/min.

Los complejos QRS son estrechos y regulares, la frecuencia es muy rpida (>200/min) y las ondas P no son obvias.

Tira de ritm o 9

Hay un patrn dentado de las ondas P, reflejo de una frecuencia auricular extremadamente rpida. La conduccin de las
ondas P al ventrculo puede ser variable, lo que produce una frecuencia de QRS irregular.

Figura 10,

Taquicardia venthcular, 150/min.

Los complejos QRS son anchos (>0,09 segundos), regulares y rpidos. Las morfologas de QRS son idnticas, por lo que
se denomina taquicardia venthcular monomrfica. Las ondas P no se pueden identificar.

Figura 11-

Taquicardia venthcular polimrfica.

Los complejos QRS son anchos, irregulares y muy rpidos (>200/min). Su apariencia vara, por lo que se denomina
polimrfica. De hecho, hay un cambio de fase durante este registro donde los complejos QRS son inicialmente positivos
y despus se hacen negativos antes de volver a la polaridad positiva. Este es el tipo torsades de pointes (torsin de
las puntas) de la taquicardia venthcular polimrfica, que se ve con ms frecuencia en estados donde el intervalo QT es
prolongado durante la lnea de base.

Figura 12.

Fibrilacin venthcular.

No hay complejos QRS definidos, solo actividad elctrica desorganizada e irregular.

Figura 13-

Ritmo sinusal con ondas T picudas.

Las ondas T han aumentado su amplitud y son incluso ms grandes que los complejos QRS. Esto puede ser indicativo de
hiperpotasemia.

Listas de comprobacin de competencias de los mdulos de aprendizaje


Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje del m anejo de
em ergencias respiratorias
Caso fundam ental 1
Obstruccin de la va area superior
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la respuesta, la respiracin y el pulso

Dirige la maniobra de apertura manual


de la va area con administracin de
oxgeno al 100%

El lder del equipo dirige la maniobra de apertura manual


de la va area y la administracin de oxgeno al 100%

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/derivaciones


se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas de la


obstruccin de la va area superior

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de obstruccin de la va area superior

La categoriza como insuficiencia o


dificultad respiratoria

El lder del equipo indica en voz alta si el paciente


presenta insuficiencia o dificultad respiratorias

Indica en voz alta si es necesaria


ventilacin asistida o CPAP

El lder del equipo indica en voz alta la necesidad de


ventilacin asistida para los pacientes con ventilacin
inefectiva u oxigenacin escasa

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque


el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se simula
correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar la


va area, la respiracin y la circulacin

C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area
superior

El lder del equipo resume los tratamientos especficos


para la obstruccin de la va area superior (por ej.,
adrenalina por va IM, adrenalina racmica, CPAP)

Si se aplica a su m bito de prctica:


expresa en voz alta las indicaciones
para la intubacin endotraqueal y
consideraciones especiales por las
que se anticipa la intubacin

Si se aplica a su mbito de prctica: expresa en voz alta


indicaciones para la intubacin endotraqueal (el nio no
puede mantener una oxigenacin, ventilacin o va area
adecuadas a pesar de la intervencin inicial). Percibe la
necesidad de anticipar el uso de un tubo ET ms
pequeo del indicado para la edad, especialmente si se
sospecha que hay estenosis subgltica.

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

Caso fundam ental 2


Obstruccin de la va area inferior
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
temperatura y los signos vitales

Dirige la administracin de oxgeno al


100%

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


administre oxgeno al 100%

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/derivaciones


se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas de


obstruccin de la va area inferior

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de obstruccin de la va area inferior

La categoriza como insuficiencia o


dificultad respiratoria

El lder del equipo indica en voz alta si el paciente


presenta insuficiencia o dificultad respiratoria

Indica en voz alta si es necesaria


ventilacin asistida

El lder del equipo indica en voz alta la necesidad de


ventilacin asistida para los pacientes con ventilacin
inefectiva u oxigenacin escasa

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque


el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se simula
correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para


reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso
Resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area
inferior

El lder del equipo resume los tratamientos especficos


para la obstruccin de la va area inferior (por ej.,
salbutamol nebulizado)

Si se aplica el propsito de las


prcticas: da indicaciones en voz alta
para la intubacin endotraqueal

SI se aplica el propsito de las prcticas: da indicaciones


en voz alta para la intubacin endotraqueal (el nio no
puede mantener una oxigenacin, ventilacin o va area
adecuada a pesar de la intervencin inicial)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

Caso fundam ental 3


Enferm edad del tejido pulmonar
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Connpartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta,
la temperatura y los signos vitales

Dirige las ventilaciones asistidas con


administracin de oxgeno al 100%

El lder del equipo dirige las ventilaciones asistidas con


oxgeno al 100%

Garantiza que las ventilaciones con


dispositivo de bolsa mascarilla son
eficaces

El lder del equipo observa o indica a un miembro del


equipo que observe la elevacin torcica y los ruidos
respiratorios

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Reconoce lo signos y sntomas de la


enfermedad del tejido pulmonar

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de enfermedad del tejido pulmonar

La categoriza como insuficiencia o


dificultad respiratoria

El lder del equipo indica en voz alta si el paciente


presenta insuficiencia o dificultad respiratoria

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se
simula correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder del equipo dirige a los miembros del equipo


para reevaluar la va area, la respiracin y la
circulacin

Conclusin d e l caso
Resume los tratamientos especficos
para la enfermedad del tejido
pulmonar

El lder del equipo resume los tratamientos especficos


para la enfermedad del tejido pulmonar (por ej.,
antibiticos si se sospecha neumona)

Si se aplica el propsito de las


prcticas: da indicaciones en voz alta
para la intubacin endotraqueal

Si se aplica el propsito de las prcticas: da


indicaciones en voz alta para la intubacin
endotraqueal (el nio no puede mantener una
oxigenacin, ventilacin o va area adecuada a pesar
de la intervencin inicial)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

Caso fundam ental 4


Control respiratorio alterado
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de connunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta,
la temperatura y los signos vitales

Dirige las ventilaciones asistidas con


administracin de oxgeno al 100%

El lder del equipo dirige las ventilaciones asistidas con


oxgeno al 100%

Garantiza que las ventilaciones con


dispositivo de bolsa mascarilla son
eficaces

El lder del equipo se asegura de que hay elevacin


torcica con la ventilacin asistida

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas del


control respiratorio alterado

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de control respiratorio alterado

La categoriza como insuficiencia o


dificultad respiratoria

El lder del equipo indica en voz alta si el paciente tiene


dificultad 0 insuficiencia respiratorias (tenga en cuenta
que puede haber insuficiencia respiratoria sin dificultad
respiratoria en este contexto)

Dirige una va de acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se
simula correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder del equipo observa o indica a los miembros del


equipo que reevalen la va area, la respiracin y la
circulacin

C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para el control respiratorio alterado

El lder del equipo resume los tratamientos especficos


para el control respiratorio alterado (por ej., agentes
para revertir el efecto de los sedantes)

Si se aplica el propsito de las


prcticas: da indicaciones en voz alta
para la intubacin endotraqueal

Si se aplica el propsito de las prcticas: da


indicaciones en voz alta para la intubacin
endotraqueal (el nio no puede mantener una
oxigenacin, ventilacin o va area adecuada a pesar
de la intervencin inicial)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje de shocic


Caso fundam ental 5
Shock hipovolmico
utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de connunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
temperatura y los signos vitales

Dirige la administracin de oxgeno


al 100%

El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno


al 100%

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/derivaciones


se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas del


shock hipovolmico

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de shock hipovolmico

Categoriza el shock como


compensado o hipotenso

El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente


presenta shock compensado o hipotenso

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque


el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Dirige la administracin rpida de un


bolo de solucin cristaloide isotnica

El lder del equipo dirige la administracin de soluciones


cristaloides isotnicas: 20 ml/kg con rapidez (entre 5 y
20 minutos) por va IV o 10

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para


reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock

El lder del equipo identifica los parmetros que indican


la respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca, presin
arterial, pulsos distales y llenado capilar, diuresis, estado
mental)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

C a s o fu n d a m e n ta l 6
S h o c k o b s t r u c t iv o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en todo


momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Connpartir el conocinniento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Expresa en voz alta la regla nemotcnica


DONE para un paciente intubado que
empeora

El lder del equipo revisa los elementos de la regla


nemotcnica DONE (Desplazamiento, Obstruccin,
Neumotrax, falla del Equipo)

Reconoce los signos y sntomas del


shock obstructivo

El lder del equipo indica en voz alta las


caractersticas de la historia del paciente y la
exploracin fsica que son indicativas de shock
obstructivo

Plantea al menos 2 causas del shock


obstructivo

El lder del equipo enumera al menos 2 causas


comunes del shock obstructivo (neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco, mbolo pulmonar)

Categoriza el shock como compensado


o hipotenso

El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente


presenta shock compensado o hipotenso

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Dirige la administracin rpida de un


bolo de solucin cristaloide isotnica

El lder del equipo dirige la administracin de


soluciones cristaloides isotnicas: 10 a 20 ml/kg con
rapidez (entre 5 y 20 minutos) por va IV o 10

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar


la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso
Resume el tratamiento para el
neumotrax a tensin

El lder del equipo describe el uso de la


descompresin pleural de emergencia (segundo
espacio intercostal, lnea media clavicular)

Indica en voz alta los criterios de


valoracin teraputica durante el manejo
del shock

El lder del equipo identifica los parmetros que


indican una respuesta al tratamiento (frecuencia
cardaca, presin arterial, perfusin, diuresis y estado
mental)

^3)

C a s o fu n d a m e n ta l 7
S h o c k d i s t r ib u t i v o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales

Dirige la administracin de oxgeno al


100%

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


administre oxgeno al 100%

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas del


shock distributivo (sptico)

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de shock distributivo

Categoriza el shock como compensado


o hipotenso

El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente


presenta shock compensado o hipotenso

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Dirige la administracin rpida de un


bolo de solucin cristaloide isotnica

El lder del equipo dirige la administracin de


soluciones cristaloides isotnicas: 20 ml/kg con
rapidez (entre 5 y 20 minutos) por va IV o 10

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar


la va area, la respiracin y la circulacin

Si se aplica al m bito de prctica:


recuerda que es fundamental la
administracin temprana de antibiticos
en el shock sptico

Si se aplica al mbito de prctica: el lder del equipo


ordena la administracin de antibiticos

Conclusin d e l caso
Resume las indicaciones para el soporte
con frmacos vasoactivos

El lder del equipo expresa en voz alta que las


medicaciones vasoactivas estn indicadas para el
shock sptico refractario a lquidos

Indica en voz alta los criterios de


valoracin teraputica durante el
manejo del shock

El lder del equipo identifica los parmetros que indican


una respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca,
presin arterial, perfusin, diuresis y estado mental)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

C a s o fu n d a m e n ta l 8
S h o c k c a r d io g n ic o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la respuesta, la respiracin y el pulso

Dirige la administracin de oxgeno al


100%

El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno


al 100% mediante un dispositivo de alto flujo

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/derivaciones


se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas del


shock cardiognico

El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas


de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de shock cardiognico

Categoriza el shock como


compensado o hipotenso

El lder del equipo indica en voz alta si el paciente


presenta shock compensado o hipotenso

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque


el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Ordena la administracin lenta de


un bolo de 5 a 10 ml/kg de solucin
cristaloide isotnica

El lder del equipo ordena la administracin de solucin


cristaloide isotnica, 5 a 10 ml/kg por va IV o 10 (en 10
a 20 minutos), mientras supervisa atentamente al
paciente en busca de signos de edema pulmonar o
empeoramiento de la insuficiencia cardaca

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar la


va area, la respiracin y la circulacin

Recuerda las indicaciones para usar


frmacos vasoactivos durante el shock
cardiognico

El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones


para comenzar a administrar frmacos vasoactivos
(signos persistentes de shock a pesar de la
administracin de lquidos)

Conclusin d e l caso
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock

El lder del equipo identifica los parmetros que indican


una respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca,
presin arterial, perfusin, diuresis y estado mental). En
el shock cardiognico, el lder del equipo reconoce la
importancia de reducir el requerimiento metablico
reduciendo el esfuerzo respiratorio y la temperatura.

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje cardaco


Caso fundam ental 9
Taquicardia supraventricular
utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta iie s

L d er d ei eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e i p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales

Ordena la administracin de oxgeno


adicional

El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno


adicional mediante un dispositivo de alto flujo

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Reconoce la taquicardia de complejo


estrecho e indica en voz alta cmo
distinguir entre TS y TSV

El lder del equipo reconoce la taquicardia de complejo


estrecho e indica en voz alta los motivos para
identificarla como TSV frente a TS

La categoriza como compensada o


hipotensa

El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente


presenta shock compensado o hipotenso

Ordena la realizacin de maniobras


vagales adecuadas

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


realice maniobras vagales adecuadas (por ej., Valsalva,
soplar a travs de una pajita obstruida, aplicar hielo en
la cara)

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Ordena la preparacin y administracin


de una dosis adecuada de adenosina

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


prepare una dosis correcta de adenosina (primera
dosis: 0,1 mg/kg, mximo: 6 mg; segunda dosis:
0,2 mg/kg, mximo: 12 mg), utiliza el recurso para
calcular la dosis si es necesario; declara la necesidad
de una administracin rpida con el uso de un bolo de
solucin salina

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar


la va area, la respiracin y la circulacin

Conciusin d e i caso
Expresa en voz alta las indicaciones y
las dosis de energa apropiadas para
una cardioversin sincronizada

El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones


y la dosis de energa correcta para la cardioversin
sincronizada (0,5 a 1 J/kg para la dosis inicial)

/ si se re a iiza
c o rre c ta m e n te

C a s o fu n d a m e n ta l 10
B r a d ic a r d ia
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de comunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
temperatura y los signos vitales

Ordena el inicio de ventilacin


asistida con oxgeno al 100%

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


proporcione ventilacin asistida con oxgeno al 100%

Ordena la colocacin de parches/


derivaciones y la activacin del
monitor, y solicita una pulsioximetra

El lder del equipo controla que los parches/derivaciones


se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce la bradicardia con


compromiso cardiorrespiratoria

El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz alta


la presencia de bradicardia a los miembros del equipo

La caracteriza como compensada o


hipotensa

El lder del equipo comunica que el paciente tiene


compromiso cardiorrespiratoria y est hipotenso

Recuerda las indicaciones para


compresiones torcicas en un
paciente con bradicardia

El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones


para compresiones torcicas (pueden realizarse o no)

Dirige la colocacin de una va de


acceso IV o 10

El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque


el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Ordena que se prepare y administre


una dosis adecuada de adrenalina

El lder del equipo indica a un miembro del equipo que


prepare una dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1
ml/kg de una dilucin a 1:10 000 por va IV/IO); utiliza el
recurso para calcular la dosis si es necesario; pide a un
miembro del equipo que administre una dosis de
adrenalina y un bolo de solucin salina

Dirige la reevaluacin del paciente en


respuesta al tratamiento

El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para


reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas
subyacentes de bradicardia

El lder del equipo indica en voz alta posibles causas


reversibles de bradicardia (por ej., toxinas, hipotermia,
aumento de la PIC)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

C a s o f u n d a m e n t a l 11
A s is to lia /A E S P
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo

Emplea una comunicacin eficaz en


todo momento

Circuito cerrado de connunicacin


Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la ausencia de respuesta, la respiracin y el
pulso

Dirige el comienzo de la RCP siguiendo


la secuencia C-A-B y garantizando una
RCP de alta calidad en todo momento

El lder del equipo monitoriza la calidad de la RCP (p.


ej., frecuencia y profundidad adecuadas, y
descompresin torcica) y realiza comentarios a la
persona que realiza las compresiones; dirige la
reanimacin con el fin de minimizar las interrupciones
de la RCP; dirige a los miembros del equipo para
cambiar a la persona que realiza las compresiones
torcicas aproximadamente cada 2 minutos

Dirige la colocacin de los parches/


derivaciones y la activacin del monitor

El lder del equipo controla que los parches/


derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada

Reconoce la asistolia o AESP

El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz


alta la presencia de asistolia o AESP a los miembros
del equipo

Dirige la colocacin del acceso 10 o IV

El lder dirige a un miembro del equipo para que


coloque el acceso 10 (o IV); la colocacin se simula
correctamente

Dirige la preparacin de la dosis


adecuada de adrenalina

El lder dirige a un miembro del equipo para preparar


la dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1 ml/kg
de una disolucin 1:10 000 por va lO/IV); utiliza un
recurso para calcular la dosis de frmaco si es necesario

Dirige la administracin de adrenalina


en intervalos adecuados

El lder del equipo ordena a un miembro del equipo


que administre una dosis de adrenalina con un bolo de
solucin salina y se prepare para administrarla de
nuevo cada 3 a 5 minutos

Pide que se compruebe el ritmo en el


monitor cada 2 minutos
aproximadamente

El lder del equipo ordena a los miembros del equipo


que detengan las compresiones y comprueben el ritmo
en el monitor cada 2 minutos aproximadamente

Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas reversibles
de AESP o asistolia

El lder del equipo indica en voz alta al menos 3


posibles causas reversibles de AESP o asistolia
(por ej., hipovolemia, taponamiento)

/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te

C a s o fu n d a m e n ta l 12
F V /T V s in p u ls o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a

D e ta lle s

L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en todo
momento

El lder del equipo se presenta y asigna los roles al


equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio

El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para


determinar la ausencia de respuesta, la respiracin y el
pulso
Dirige el comienzo de la RCP siguiendo
El lder del equipo monitoriza la calidad de la RCP
la secuencia C-A-B y garantizando una
(p. ej., frecuencia y profundidad adecuadas, y
RCP de alta calidad en todo momento
descompresin torcica) y realiza comentarios a la
persona que realiza las compresiones; dirige la
reanimacin con el fin de minimizar las interrupciones de
la RCP; dirige a los miembros del equipo para cambiar a
la persona que realiza las compresiones torcicas
aproximadamente cada 2 minutos
Dirige la colocacin de los parches/
El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
derivaciones y la activacin del monitor
se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada
Reconoce la FV o la TV sin pulso
El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz alta
la presencia de FV/TV a los miembros del equipo
Dirige el intento de desfibrilacin a
El lder dirige a un miembro del equipo para establecer
2 a 4 J/kg de forma segura
la energa adecuada e intentar la desfibrilacin; observa
para garantizar la seguridad del proceso
Dirige la reanudacin inmediata de la
El lder dirige a un miembro del equipo para reanudar la
RCP siguiendo la secuencia C-A-B
RCP de inmediato despus de la descarga (sin
comprobar el pulso ni el ritmo)
Dirige la colocacin del acceso 10 o IV
El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
el acceso 10 (o IV); la colocacin se simula
correctamente
Dirige la preparacin de la dosis
El lder dirige a un miembro del equipo para preparar la
adecuada de adrenalina
dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1 ml/kg de
una disolucin 1:10 000 por va lO/IV); utiliza un recurso
para calcular la dosis de frmaco si es necesario
Dirige el intento de desfibrilacin a
El lder dirige a un miembro del equipo para establecer
4 J/kg o superior (no ms de 10 J/kg o la la energa adecuada e intentar la desfibrilacin; observa
dosis estndar para adultos) de forma
para garantizar la seguridad del proceso
segura
Dirige la reanudacin inmediata de la
El lder dirige a un miembro del equipo para reanudar la
RCP siguiendo la secuencia C-A-B
RCP de inmediato despus de la descarga (sin
comprobar el pulso ni el ritmo)
Ordena la administracin de adrenalina
El lder del equipo pide a un miembro del equipo que
administre una dosis de adrenalina seguida de un bolo
de solucin salina
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta antiarrtmicos (amiodarona o
lidocana), a la dosis adecuada

El lder del equipo indica que se considere una dosis


apropiada de un antiarrtmico adecuado

/ si se re a liz a
c o rre c ta m e n te

Resumen de enfoque sistemtico en SVAP/PALS


Impresin inicial
Consciencia
Buena respiracin
Color

\ Primera observacin rpida (en unos segundos) desde la puerta

Nivel de consciencia (p. ej.: no responde, irritable, alerta)


Un mayor esfuerzo respiratorio, ausencia o menor esfuerzo respiratorio, ruidos anormales sin auscultacin
Color de piel anormal, como cianosis, palidez o piel marmrea
El objetivo es identificar con rapidez un problem a que amenace la vida.

El nio no resp o n d e y no resp ira o solo ja d e a /b o q u e a ?


En caso afirmativo:
Pida ayuda.
Active el sistema de respuesta a emergencias adecuado al entorno.
En caso negativo:
Contine la secuencia evaluar-identificar-intervenir.

Compruebe si hay pulso.


Inicie las acciones vitales necesarias.

Use la secuencia e v a lu a r-id e n tific a r-in te rv e n ir cuando


atienda a un nio con enfermedades o lesiones graves.

Si en algn momento
identifica un problema
que amenaza la vida,
comience de inmediato las
intervenciones apropiadas.
Active el sistema de
respuesta a emergencias
siguiendo las indicaciones
de las prcticas.

Evaluar
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Pruebas diagnsticas

Evale al nio para obtener informacin sobre su estado.


Identifique el problema por tipo y gravedad.
Intervenga con las acciones adecuadas para tratar el
problema.
Despus repita la secuencia, este es un proceso continuo.

Evaluar

I La fase

Evalu aci n p rim a ria

evaluar consta de la evaluacin primaria (ABCDE), la evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.

Un enfoque ABCDE rpido y prctico para evaluar la funcin respiratoria, cardaca y neurolgica; este paso
incluye la evaluacin de los signos vitales y la pulsioximetra

Va area
Mantenible

\ Despejada

No mantenible

B uena re sp ira ci n
Frecuencia y patrn
respiratorios
Normal
Irregular
Rpido
Lento
Apnea

Esfuerzo respiratorio
Normal
Aumentado
Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo
Disociacin
toracoabdominal
Inadecuado
Apnea
Llanto dbil o tos

Ruidos respiratorios
y de ia va area
anormales

Expansin torcica y
movimiento de aire
Normal
Reducido
Desigual
Espiracin prolongada

Estridor
Roncus
Tos metlica
Ronquera
Quejidos
Estertores gruesos
transmitidos
Respiracin sibilante
Estertores
Desigual

Saturacin de oxgeno
por puisioximetra
Saturacin normal de
oxgeno
(>94%)
Hipoxemia (<94%)

C irculaci n
Frecuencia y ritmo
cardacos
Normal
Rpido (taquicardia)
Lento (bradicardia)

Tiempo de iienado
capiiar

Puisos
C entrales
Normal
Dbiles
Sin pulso

P e rif rico s
Normal
Dbiles
Sin pulso

Coior de ia piei y
temperatura

Normal: <2 segundos


Retardado: >2 segundos

Palidez
Color marmreo
Cianosis
Piel caliente
Piel fra

Presin arterial
Normal
hipotensa

D fic it n e u ro i g ic o
Tamao de ia pupiia
Reaccin a ia iuz

Escaia de respuesta peditrica AVDi


\ Alerta

Responde a la voz

| Responde al dolor

| Inconsciente

Normal

| Anormal

Glucemia
| Normal

| Baja

E xposicin
Temperatura
Normal

Alta

Piel
Baja

Erupcin (por ej., morados)

Traumatismo (por ej., lesiones,


hemorragias)

Evaluacin secundaria

Una historia clnica (SAMPLE) y una exploracin fsica en profundidad

Pruebas diagnsticas

Pruebas de laboratorio, radiografas y otras pruebas avanzadas que ayudan a identificar el diagnstico y
estado fisiolgico del nio
Identificar el problema del nio com o respiratorio, circulatorio o ambos. Determinar el tipo y la gravedad del
problema. La tabla siguiente enumera los signos clnicos comunes que suelen estar relacionados con un tipo
especifico de problema y su gravedad.

Identificar

Tipo

Gravedad

Respiratorio

Obstruccin de la va area superior


Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado

Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria

Circulatorio

Shock hipovolmico
Shock distributivo (por ej., sptico, anafilctico)
Shock obstructivo
Shock cardiognico

Shock compensado
Shock hipotenso

Paro cardaco

Respiratorio
Signos

Tipo de probiema

Aumento del esfuerzo y la frecuencia


respiratoria (p. ej., retracciones o aleteo nasal)
Disminucin del movimiento del aire
Estridor (generalmente, inspiratorio)
Tos metlica
Roncus 0 estertores gruesos transmitidos
Ronquera

Obstruccin de la va area superior

Aumento del esfuerzo y la frecuencia


respiratoria (p. ej., retracciones o aleteo nasal)
Disminucin del movimiento del aire
Espiracin prolongada
Respiracin sibilante

Obstruccin de la va area inferior

Aumento de la frecuencia y el esfuerzo


respiratorios
Disminucin del movimiento del aire
Quejidos
Estertores

Enfermedad del tejido pulmonar

Patrn respiratorio irregular


Profundidad y esfuerzo respiratorios
inadecuados o irregulares
Movimiento de aire normal o reducido
Signos de obstruccin de la va area
superior (ver anterior)

Control respiratorio alterado

Gravedad
Dificultad respiratoria
Algunos signos anormales pero sin signos de
insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Uno o varios de estos signos:
Frecuencia respiratoria muy rpida o
inadecuada
Esfuerzo respiratorio importante o
inadecuado
Baja saturacin de oxgeno a pesar de un
alto flujo de oxgeno
Bradicardia (mal pronstico)
Cianosis
Nivel de consciencia disminuido

C irc u la to rio

Taquicardia
Piel fra
Pulsos perifricos dbiles
Cambios en el nivel de consciencia
Tiempo de llenado capilar retardado
Diuresis disminuida
Cambios en el color de la piel (palidez, marmrea, cianosis)

Signos

Tipo de probiema

Signos de mala perfusin (ver arriba)

Shock hipovolmico
Shock obstructivo

Signos posibles de mala perfusin (ver anterior)


0
Piel caliente, rubefaccin con llenado capilar
breve (shock caliente)
Los pulsos perifricos pueden ser palpables
Estertores posibles
Posibilidad de petequias o erupcin morada
(shock sptico)

Shock distributivo

Signos de mala perfusin (ver arriba)


Signos de ICC

Shock cardiognico

intervenir

Signos de mala perfusin

Gravedad
Shock compensado
Signos de mala perfusin y presin arterial
normal
Shock hipotenso
Signos de mala perfusin y presin arterial
baja

Segn la identificacin del problema, intervenga con las acciones apropiadas. Las acciones estarn
determinadas p o r su mbito de prctica y el protocolo local.

I
Acceso intraseo, 2, 109-110
en paro cardaco, 150-151, 157, 161

hemoderivados en, 94, 98


monitorizacin de, 88, 94

en shock, 88, 92

neurognico, 103, 107

lista de comprobacin de competencias de, 240

obstructivo, 86, 92, 93, 94, 105

Acceso venoso central, 28


en paro cardaco, 151

sptico, 93, 94, 99, 100, 101


soluciones cristaloides en. \/er Soluciones cristaloides,

en shock, 88, 104

en shock hipovolmico, 74, 86, 92, 93, 96-98, 99,


107

Acidosis
anlisis de los gases arteriales en, 27

posparo cardaco, 179, 183-184

bradicardia en, 114,120

funcin renal en, 187

cetoacidosis diabtica, 92, 93, 96

Adolescentes

en shock distributivo, 75

acceso intraseo en, 110

en shock hipovolmico, 74, 98

frecuencia respiratoria en, 13

niveles de lactato en, 28, 74, 75, 87, 98

hipoglucemia en, 95

paro cardaco en, 143, 155, 162

presin arterial en, 21

posparo cardaco, 179, 183, 188


respiratoria, 40
tratamiento con bicarbonato en, 87, 98, 188, 230

ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 63


Adrenalina, 91, 153, 213-214
en anafilaxia, 213, 214

Acrocianosis, 20

y obstruccin de la va area, 52, 58

Actividad elctrica sin pulso, 145-146, 155, 161-162

y paro cardaco, 164

en neumotorax a tensin, 81

y shock, 102, 103, 107

en taponamiento cardaco, 80

en asma, 213

lista de comprobacin de competencias en, 256

en bradicardia, 117, 119, 213

reanimacin cardiopulmonar en, 152, 155, 158, 161-162

en crup, 51, 58, 213

tasas de supervivencia en, 141, 167

en paro cardaco, 153, 155,159, 213

Adenosina en taquiarritmias, 130, 133, 200


con perfusin adecuada, 134, 135, 136
con mala perfusin, 137, 138, 139
en taquicardia supraventricular, 130, 133,135,138,139, 200
Administracin de lquidos
albmina en, 92, 97, 99, 201

administracin endotraqueal de, 151, 159, 160, 161


en anafilaxia, 164
en asistolia/AESP, 161
en shock, 213
anafilctico, 102, 103, 107
sptico, 100, 102

en anafilaxia, 52,164

en toxicidad y sobredosis de frmacos, 213

en aumento de la presin intracraneal, 57

posparo cardaco, 181, 182

en paro cardaco, 151


en shock, 88, 92-94, 107
acceso vascular para, 88, 109-110
cardiognico. \/er Shock cardiognico, administracin
de lquidos en soluciones coloides en, 92-93, 99

Afectacin cardiopulmonar
definicin de, 113
en bradicardia, 113, 114, 117-120
Agentes bloqueantes neuromusculares, posparo cardaco, 175,177
Agitacin, posparo cardaco, 175, 177, 181, 183

en manejo del shock, 181, 182, 183-184

Ahogamiento, paro cardaco en, 164, 167

en manejo posparo cardaco, 181, 182, 183-184

Albmina, 92, 201

frecuencia y volumen de, 93-94

en shock, 97, 99, 201

Alcalosis

en insuficiencia respiratoria, 26, 27, 43

anlisis de los gases arteriales en, 27


en shock hipovolmico, 98
Alergias

en shock, 90, 104


posparo cardaco, 174
Anemia, 18, 20, 21

anafilaxia en. \/er Anafilaxia

manejo posparo cardaco en, 173

historia de, 26

Angioedema en shock anafilctico, 77, 78,102

obstruccin de la va area superior en, 50

Antibiticos

Aleteo nasal y esfuerzo respiratorio, 14, 15

en neumona, 55

Algoritmos

en neumonitis, aspiracin, 55

de bradicardia con pulso y nnala perfusin, 117-120


de enfoque sistemtico en SVAP/PALS, 9
de manejo del shock tras RCE, 181 -183

en shock sptico, 100, 101


en traslado posparo cardaco, 191
Anticoagulantes

de paro cardaco, 154-163

en cardiopata congnita, 165

de shock sptico, 99-101

en embolia pulmonar, 106, 107

de taquicardia con pulso, 134-139

Anticolinrgicos, 205-206, 219

y mala perfusin, 137-139

Antihistamnicos en anafilaxia, 52, 58, 107, 164, 210

y perfusin adecuada, 134-136

Aorta, estenosis de, 82

Alimentos

Apertura ocular en escala de coma de Glasgow, 23, 24

alergias a, 26

Apnea, 14, 39, 45

en la ltima comida, 26

Arritmias, 2

Alprostadil (prostaglandina Ei), 203


en lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes,
82, 106, 203

bradicardia, 18, 113-120. \/er famb/n Bradicardia y


bradiarritmias
electrocardiografa en. \/er Electrocardiografa

Altitud, alta, 21, 39

evaluacin primaria en, 18-19

Alveolos, intercambio de gases en, 37-38

mdulo de habilidades, 2, 240

Amiodarona, 131, 153, 204

paro cardaco en, 7, 8, 18,141, 142, 143, 144

en paro cardaco, 153, 155, 161

posparo cardaco, 180

en taquiarritmias, 131, 133, 204

taquicardia, 18, 121-139. l/erfamb/n Taquicardia y

con pulso y mala perfusin, 137, 139


con pulso y perfusin adecuada, 134, 136

taquiarritmias
tratamiento farmacolgico en. Ver Frmacos antiarrtmicos

Amrinona (inamrinona), 91, 183, 218

Arteria coronaria anmala, paro cardaco sbito en, 142

Anafilaxia

Arteria pulmonar

administracin de lquidos en, 52, 164


obstruccin de la va area en, 52, 58

cateterismo en shock cardiognico, 104


embolia en, 79, 82, 106, 107

paro cardaco en, 164

Asfixia, paro cardaco en, 141, 142, 148

shock en, 69, 75, 77-78, 86, 102-103, 107

Asistolia, 145, 152, 158

fisiopatologa en, 77

algoritmo de manejo de, 155, 161 -162

signos de, 77-78

lista de comprobacin de competencias en, 256

tratamiento farmacolgico en, 102, 103, 107, 210, 222


tratamiento farmacolgico en, 52, 58, 164

tasas de supervivencia en, 167


Asma, 53-54, 58

adrenalina en, 52, 58, 102, 103, 107, 164, 213, 214

cianosis central en, 21

difenhidramina en, 52, 210

obstruccin de la va area en, 44, 53-54, 58

en shock, 102, 103, 107, 210, 222

tratamiento farmacolgico en, 53, 58

metilprednisolona en, 52, 164, 222


salbutamol en, 52, 58, 107, 202

adrenalina en, 213


bromuro de ipratropio en, 53, 58, 219

Analgesia, posparo cardaco, 175, 177, 180

corticosteroide, 53, 58, 208, 222

Anlisis de gases

esfuerzo respiratorio en, 14, 15

arteriales, 26-27. Ver tambin Anlisis de gases arteriales

gravedad de, 53-54

venosos, 27-28

manejo posparo cardaco en, 173

Anlisis de gases arteriales, 26-27

pulso en, 19, 54

salbutamol en, 53, 58, 202

Bradipnea, 14

sulfato de magnesio en, 53, 58, 221

Bromuro de ipratropio en asma, 53, 58, 219

terbutalina en, 53, 58, 231

Broncodilatadores, 202, 219

velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28, 29


Aspiracin

en bronquiolitis, 53, 58
Bronquiolitis, 44, 53, 58

en obstruccin de la va area inferior, 53, 58

cianosis central en, 21

en obstruccin de la va area superior, 50

esfuerzo respiratorio en, 14, 15

Atropina, 153, 205-206

hipoxemia en, 39

en bradicardia, 153, 205, 206


con pulso y mala perfusin, 117, 119
en paro cardaco, 151, 153
Autoevaluacin previa al curso, 3-4, 5

Cabeceo y esfuerzo respiratorio, 14, 15


Calcio
niveles sricos de
en paro cardaco, 153

Barotraumatismo, radiografa de trax en, 28

en shock, 87, 89, 94, 190

Bicarbonato

hemoderivados que afectan, 94, 190

niveles sricos de, 27


tratamiento con, 87, 153, 230

posparo cardaco, 190


tratamiento con, 153, 207

en acidosis metablica, 87, 98, 188, 230

en administracin de hemoderivados, 94

en paro cardaco, 153

en hipermagnesemia, 153, 207, 221

en shock hipovolmico, 98
posparo cardaco, 188
Bloqueo auriculoventricular, 114,115-116
electrocardiografa en, 116, 242-243
manejo de, 120
atropina en, 117, 119, 205
primer grado, 115,116, 242
segundo grado, 115, 116, 119, 242
tercer grado, 115, 116, 119, 243
Bloqueadores de canales de calcio

en paro cardaco, 153, 207


Canalopatas, 125, 142, 146
Capnografa, 40
durante la reanimacin, 149-150, 154, 155
posparo cardaco, 174, 177
Carboxihemoglobina, 18
Cardiopata congnita
anlisis de gases arteriales en, 43
bradicardia en, 114
cianosis en, 21, 81

en taquiarritmias, 133

ductus-dependiente, 79, 81-82, 106, 203

sobredosis de, 93, 120

edema pulmonar en, 56

adrenalina en, 213

frecuencia y ritmo cardacos en, 19

tratamiento con calcio en, 153, 207

hipoxemia en, 38, 39

Bradicardia sinusal, 114, 116, 241

paro cardaco en, 165

Bradicardia y bradiarritmias, 18, 113-120

shock cardiognico en, 79

causas de, 114, 120


compromiso cardiopulmonar en, 113, 114, 117-120
con pulso y mala perfusin, 117-120

Cardiopatas congnitas ductus-dependientes, 79, 81-82,106,107


tratamiento con prostaglandina Ei en, 82, 106, 203
Cardioversin en taquiarritmias, 127-129

definicin de, 113

con pulso y mala perfusin, 137,138, 139

electrocardiografa en, 114, 116, 117, 118, 241

con pulso y perfusin adecuada, 134, 136

en shock cardiognico, 107

descargas sincronizadas en, 127, 128-129, 133, 136

hipotensin en, 22, 113, 114

energa en, 128, 129, 138, 139

lista de comprobacin de competencias en, 255

farmacolgica, 130, 134, 136

primaria, 114

indicaciones para, 129,133

secundaria, 114
signos y sntomas en, 113, 114
sinusal, 114, 241
tratamiento farmacolgico, 117, 119

lista de comprobacin de competencias de, 240


Casos fundamentales, 1, 2-3
listas de comprobacin de competencias en, 246-257
Cateterismo

atropina en, 117, 119, 153, 205, 206

arteria pulmonar, en shock cardiognico, 104

adrenalina en, 117, 119, 213

arterial, para monitorizacin de presin arterial, 28

intraseo, 109-110. Ver tambin Acceso intraseo


urinario, evaluacin de diuresis en, 22, 187
venoso central, 28
en paro cardaco, 151
en shock, 88, 104
venoso perifrico

Color de la piel, 20-21


impresin inicial de, 10
Color marmreo de la piel, 20
Columna cervical, lesiones
exploracin fsica en, 25
manejo de la va area en, 12

en paro cardaco, 150,151,157,161

paro cardaco en, 163, 164

en shock, 88

shock neurognico en, 78

Cayo artico, interrumpido, 82

Coma, hipotermia teraputica en, 181, 183, 186

Cnula nasofarngea en obstruccin de la va area superior, 51

Commotio cordis, 142, 146

Cnula orofarngea en obstruccin de la va area superior, 51

Complejo QRS, 241,243, 244

Centro de toxicologa, 57

en bradicardia, 114

Cerebro

en taquiarritmias

herniacin de, 185, 186

complejo ancho, 122, 124, 126, 135-136, 138, 139

perfusin de, 22-23, 185

complejo estrecho, 122, 124, 126, 135

Cetoacidosis diabtica, 92, 93, 96

con pulso y mala perfusin, 137, 138

Cianosis, 20-21

con pulso y perfusin adecuada, 134, 135

en cardiopata congnita, 21, 81

en cardioversin sincronizada, 128

en hipoxemia e hipoxia, 21, 38

en taquicardia sinusal, 122

en shock cardiognico, 79

en taquicardia supraventricular, 123,124

Cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente para


la estimacin del peso, 91, 111, 240

en taquicardia ventricular, 125


Compresiones torcicas, 147-148, 149

Circuito cerrado de comunicacin en el equipo de reanimacin, 32

eficacia de la monitorizacin de, 149-150

Circulacin

en ahogamiento, 164

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117-120

en anafilaxia, 164

en dificultad e insuficiencia respiratoria, 50

en dispositivos avanzados para la va area, 154, 160

en paro cardaco, 144

en estrategia de equipo para la reanimacin, 154

con un nico reanimador, 147-148

en FV/TV persistente, 159

en ahogamiento, 164

en pruebas de competencia , 234-237

en anafilaxia, 164

en RCP usando solo las manos, 148

en traumatismo, 163

frecuencia y profundidad de, 149

en shock cardiognico, 79, 83


asistencia mecnica de, 104-105
en shock distributivo, 76, 83
en shock hipovolmico, 74, 83
en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83
en taquicardia, 123, 126
con mala perfusin, 126, 137-139
con perfusin adecuada, 126, 134-136
espontnea, retorno de, 152, 155, 156, 163
manejo posparo cardaco en, 171-195
evaluacin primaria de, 18-22, 25
posparo cardaco, 172, 178-184

minimizar las interrupciones en, 148, 149, 155


en dispositivo avanzado para la va area, 160
en desfibrilacin, 158
en comprobaciones del pulso, 157, 158, 160
recomendacin de comprimir fuerte y rpido en, 118, 155
relacin con ventilacin, 149, 154, 155, 156, 159
y desfibrilacin, 152, 156, 157, 158, 160
y tratamiento farmacolgico, 160
Comunicacin
en el equipo de reanimacin, 32, 34, 35, 149
en traslado posparo cardaco, 191,192,193,195
Consciencia, nivel de, 22-25

tipo y gravedad de los problemas en, 11

en control respiratorio alterado, 45

y diuresis, 18, 22

en hipercapnia, 40

Cloruro potsico en administracin de lquidos posparo cardaco,


183
Color de la piel y temperatura

impresin inicial de, 10


posparo cardaco, 181, 183
Consentimiento de traslado, 191

evaluacin primaria de, 20-21

Consulta a subespecialista en manejo del shock, 91, 92

impresin inicial de, 10

Consultas en el manejo del shock, 91, 92

Contractilidad miocrdica, 71, 72


en shock cardiognico, 78
en shock distributivo, 75

en hipoglucemia, 95, 209


posparo cardaco, 183
Diafragma, funcionamiento en la respiracin, 42

anafilctico, 77

Difenhidramina en anafilaxia, 52, 210

neurognico, 78

Diferencias relacionadas con la edad

sptico, 76

en desfibrilacin, 156, 157

en shock hipovolmico, 74

en el diagnstico de la hipoglucemia, 95

en shock obstructivo, 79

en escala de coma de Glasgow, 23, 24

posparo cardaco, 180

en evaluacin y manejo de la va area, 13

Convulsiones

en frecuencia cardaca, 18

control respiratorio alterado, 45

en frecuencia respiratoria, 13

posparo cardaco, 181, 183, 185, 186

en presin arterial, 21, 22, 73

Corticosteroides, tratamiento con, 208

Dificultad respiratoria, 37-67

dexametasona en, 51, 208

en anafilaxia, 52

en anafilaxia, 52, 58,107,164, 222

en hipercapnia, 40

en asma, 53, 58, 208, 222

esfuerzo respiratorio en, 15, 43

en crup, 51, 58, 208

gravedad de, 43, 46

en insuficiencia adrenal, 99, 100, 102, 217

manejo de, 49-67

hidrocortisona en, 99, 100, 102, 217


metilprednisolona en, 52, 164, 222

en oxigenoterapia, 228
pulsioximetra en, 17

Creacin de espacio para la desfibrilacin, 157

paro cardaco en, 8, 37

Crup, 51, 58, 208

reconocimiento de la, 37-46

Curso del proveedor de SVAP/PALS, 1-5

ruidos respiratorios y de la va area en, 17-18, 43

casos fundamentales en, 1, 2-3, 246-257

signos de, 43, 46, 49

descripcin de, 2-3

taquipnea en, 14, 43

materiales y recursos utilizados en, 4-5


mdulos de habilidades en, 2, 239-240
objetivos de, 1
preparacin para, 2, 3-4
pruebas de competencia de SVB/BLS en, 2, 3, 233-237
requisitos para la realizacin del curso en, 2, 3, 5

velocidad de flujo espiratorio mximo, 29


Dixido de carbono
espiratorio final, 40
durante la reanimacin, 149-150, 152, 165
posparo cardaco, 174
exhalado, 40, 154
posparo cardaco, 174, 177

Defectos de difusin, 21, 39

hipercapnia. \/er Hipercapnia

Derivaciones, intracardacas, 21, 39

presin parcial arterial, 26-27, 40

Derrame pericrdico, taponamiento cardaco en, 80, 81

en asma, 54

Descompresin con aguja en neumotrax a tensin, 105,107,163

posparo cardaco, 173, 174

Desequilibrio de ventilacin/perfusin, 21, 39


Desfibrilacin, 152, 156-159, 160
con desfibrilador externo automtico, 156, 234-235
con desfibrilador manual, 156-157, 158, 160

respuesta de los quimiorreceptores a, 42


venoso,27
y fisiologa del sistema respiratorio, 38
Dficit neurolgico, evaluacin, 22-25

en FV/TV persistente, 159, 160

en insuficiencia cardiopulmonar, 144

en secuencia de tratamiento, 149, 152, 156-159, 160

en shock cardiognico, 79, 83

algoritmo de, 155

en shock distributivo, 76, 83

energa de descarga en, 155, 156,158

en shock hipovolmico, 74, 83

lista de comprobacin de competencias de, 240

en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83

Desfibrilador externo automtico, uso, 156, 234-235

en taquicardia supraventricular, 123

Deshidratacin, 96, 97
Dexametasona

208

en crup, 51, 208


Dextrosa, 209

Disfuncin miocrdica
contractilidad en, 71
de la administracin de hemoderivados en shock, 94
en shock cardiognico, 78

inamrinona en, 218


posparo cardaco, 180, 182

101, 103, 104


en shock cardiognico, 78, 79, 103, 104, 105

Disociacin toracoabdominal, 14, 15, 42

esfuerzo respiratorio en, 14

Displasia broncopulmonar, 27

hipoxemia en, 39, 56

Dispositivos para asistir la funcin ventricular en el shock

resistencia de la va area en, 40, 41

cardiognico, 105

ruidos respiratorios y de la va area en, 17

Distensibilidad
de la pared torcica, 42, 44
pulmonar, 41-42

tratamiento con diurticos en, 56, 58, 216


Electrocardiografa, 28
Autoevaluacin previa al curso en, 3

en enfermedad del tejido pulmonar, 41, 45

en actividad elctrica sin pulso, 145

en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 65

en asistolia, 145

Distensibilidad pulmonar, 41-42


en enfermedad del tejido pulmonar, 41, 45
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 65
Distensin gstrica
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla,
52, 66-67, 154
manejo posparo cardaco de, 189
Diuresis, 18, 22
en shock, 22, 73, 87

en bloqueo auriculoventricular, 116, 242-243


en bradicardia, 114,116
con pulso y mala perfusin, 117, 118
sinusal, 116, 241
en evaluacin primaria, 18-19
en fibrilacin ventricular, 146, 245
en flter auricular, 125, 243
en taquicardia sinusal, 122, 124, 241
en taquicardia supraventricular, 123, 124, 243

hipovolmico, 98

en taquicardia ventricular, 125, 146, 147, 244

monitorizacin de, 88, 92

identificacin del ritmo en, 2, 3, 241-245

posparo cardaco, 187


Diurticos, 216

lista de comprobacin de competencias de, 240


posparo cardaco, 179

en edema pulmonar, 56, 58, 216

Electroestimulacin cardaca en bradicardia, 117, 119-120

en shock cardiognico, 104

Embolia pulmonar, 79, 82, 106, 107

posparo cardaco, 187

Enfermedad del tejido pulmonar, 45, 46, 55-56, 58

Dobutamina, 91, 211

auscultacin del movimiento de aire en, 16

en shock sptico, 100, 102

distensibilidad pulmonar en, 41, 45

posparo cardaco, 181, 182, 183

esfuerzo respiratorio en, 15, 45

Documentacin del traslado posparo cardaco y seguimiento,

hipercapnia en, 40, 44

192-193, 195

lista de comprobacin de competencias en, 248

Dolor

quejidos en, 16-17, 44, 45

evaluacin de la respuesta a, 23, 24


posparo cardaco, 175, 189

radiografas de trax en, 28, 45


Enfermedades pleurales, radiografas de trax en, 28

Dolor abdominal, posparo cardaco, 189

Enfermedades renales. \/er Riones

DONE, regla nemotcnica para el deterioro de la intubacin

Enfoque sistemtico en SVAP/PALS, 7-29

endotraqueal, 175,176

algoritmo de, 9

Dopamina, 91, 212

en manejo posparo cardaco, 172

en shock sptico, 100, 102

evaluacin primaria en, 11,12-25, 258

posparo cardaco, 181, 182, 183

evaluacin secundaria en, 11, 25-26, 259


impresiones iniciales en, 9, 10, 258

Ecocardiografa, 28

pruebas diagnsticas en, 11, 26-29, 259

en shock cardiognico, 104

resumen de, 258-259

posparo cardaco, 179

secuencia evaluar-identificar-intervenir en, 9, 10-12,

Edema

258-259

angioedema en shock anafilctico, 77, 78


pulmonar, 45, 56, 58

signos de problemas que amenazan la vida en, 9, 25


Entorno fro

distensibilidad pulmonar en, 41

inmersin y ahogamiento en, 164

en administracin de lquidos para shock, 79, 93, 94,

pulso en, 19

Equipo de reanimacin, 3, 31-35


en paro cardaco, 149, 154, 160

en habilidades en soporte vital bsico, 2, 3, 233-237


listas de comprobacin en, 239-240, 246-257

Escala de coma Glasgow, 23-24

Evaluacin peditrica. Ver Evaluacin, peditrica

Escala de respuesta peditrica AVDI (Alerta, respuesta a Voz,

Evaluacin primaria, 11, 12-25, 258

respuesta a Dolor, Inconsciente), 23


Esfuerzo respiratorio, 14-15, 40-42
afectacin de la resistencia de la va area, 40, 41

enfoque ABCDE en. Ver Evaluacin ABCDE


Evaluacin secundaria, 11, 25-26, 259
Evaluacin y manejo de la va area, 12, 18, 25

control respiratorio alterado, 45

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 118

en dificultad respiratoria, 15, 43

en dificultad e insuficiencia respiratorias, 50, 57

en enfermedad del tejido pulmonar, 15, 45

en insuficiencia cardiopulmonar, 144

en hipoxemia e hipoxia, 38

en paro cardaco, 149, 154, 155, 160

en insuficiencia respiratoria, 43

con un nico reanimador, 147-148

en obstruccin de la va area, 44

en ahogamiento, 164

en shock cardiognico, 79, 86

en anafilaxia, 164

movimiento de aire en, 16, 42


Espiracin

en traumatismo, 163
en shock, 83, 88

en disociacin toracoabdominal, 15

cardiognico, 79, 83

movimiento de aire en, 16, 42

distributivo, 76, 83

msculos en, 42

hipovolmico, 74

ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17

obstructivo, 80, 81, 82, 83

velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29

en taquicardia supraventricular, 123

Estado asmtico, 44, 221, 222, 231


Estenosis artica, 82
Estertores, 17
Estertores gruesos transmitidos, 17
Estimacin del peso

intervenciones avanzadas en, 12, 13


en paro cardaco, 149, 154, 155, 160
posparo cardaco, 174-177
posparo cardaco, 172, 173, 174-177
Evaluacin, peditrica, 7-29

con cinta con cdigos de color basada en la talla, 91, 111

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118

en administracin de lquidos, 184

en dificultad e insuficiencia respiratorias, 37-46

Estrategia de equipo
equipo de reanimacin en, 3, 31-35
en paro cardaco, 149, 154, 160
equipo de traslado en, 192, 193-194
Estridor, 15, 16, 44
Etomidato, 215
Evaluacin ABCDE, 11, 12-25
en insuficiencia cardiopulmonar, 144
en paro cardaco, 144
en ahogamiento, 164

en insuficiencia cardiopulmonar, 144


en shock, 69-83
cardiognico, 79, 83
distributivo, 76, 83
hipovolmico, 74, 83
obstructivo, 79, 80, 81, 82, 83
en taquiarritmias, 121-126
en taquicardia con pulso y perfusin adecuada, 134,
135
en taquicardia con pulso y mala perfusin, 137, 138

en anafilaxia, 164

Enfoque ABCDE en. Ver Evaluacin ABCDE

en traumatismo, 163

posparo cardaco

en shock cardiognico, 79, 83

cardiovascular, 178-179

en shock distributivo, 76, 83

gastrointestinal, 189

en shock hipovolmico, 74, 83

hematolgica, 190

en shock obstructivo, 83

neurolgica, 185

en cardiopata congnita ductus-dependiente, 82

renal, 187

en embolia pulmonar, 82

respiratoria, 174

en neumotrax a tensin, 81

primaria, 11, 12-25, 258

en taponamiento cardaco, 80

secundaria, 11, 25-26, 259

en taquicardia supraventricular, 123


Evaluacin de competencias

signos de problemas que amenazan la vida en, 9, 25


Exploracin fsica

en evaluacin secundaria, 26

sptico, 99, 100, 101-102

en insuficiencia cardiopulmonar, 144

Fenmeno de Wenckebach, 115, 116, 242

en shock cardiognico, 79, 83

Fibrilacin

en shock distributivo, 76, 83


en shock hipovolmico, 74, 83

auricular, 132
ventricular. Ver Fibrilacin ventricular

en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83

Fibrilacin auricular, 132

en taquicardia sinusal, 124

Fibrilacin ventricular, 245

en taquicardia supraventricular, 123, 124

amiodarona en, 153, 204

evaluacin cardiovascular en, 18-22, 178

como complicacin de cardioversin, 128

evaluacin neurolgica en, 22-25, 185

conversin a ritmo organizado, 159

evaluacin respiratoria en, 12-17,174

desfibrilacin en, 152, 158, 160

exposicin para, 25

deterioro de taquicardia ventricular a, 126

posparo cardaco

finalizacin de, 158, 160

cardiovascular, 178

lidocana en, 153, 161, 220

gastrointestinal, 189

lista de comprobacin de competencias de, 257

hematolgica, 190

persistencia de, 159, 160-161

neurolgica, 185

y paro cardaco, 141, 142, 146

renal, 187

algoritmo de manejo de, 155, 156-161

respiratoria, 174

resultados en, 167

Exposicin a txicos
administracin de lquidos en, 92, 93

Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin, 166


Flter auricular, 125, 243

adrenalina en, 213

cardioversin en, 129

atropina en, 205

procainamida en, 132, 229

bradicardia en, 120

Frecuencia cardaca, 18-19, 113

control respiratorio alterado, 57, 58

en bradicardia, 113,114

en sobredosis de frmacos. \/er Toxicidad y sobredosis de

en hipoxemia e hipoxia, 38

frmacos
intoxicacin por monxido de carbono en, 18, 27

en pulsioximetra, 17-18
en shock, 70, 87

neumonitis en, 55

en mecanismos compensatorios, 72, 73


monitorizacin de, 88, 92

paro cardaco en, 143, 155, 162, 165


shock cardiognico en, 107

en taquicardia, 121

Exposicin para exploracin fsica, 25. Ver tambin Exploracin

sinusal, 122, 124

fsica

supraventricular, 123, 124


evaluacin inicial y manejo de, 10

Familia

posparo cardaco, 178, 180

comunicacin con, posparo cardaco, 192, 195


consentimiento de traslado obtenido en, 191
presente durante la reanimacin, 166

y administracin de oxgeno, 38, 70-71


y frecuencia respiratoria, 19
Frecuencia respiratoria, 13-14

Farmacologa, 199-232. Ver tambin Tratamiento farmacolgico

en asma, 54

Frmacos antiarrtmicos. Ver tambin frmacos especficos

en control respiratorio alterado, 45

adenosina, 200

en hipoxemia e hipoxia, 38

amiodarona, 153, 204

en obstruccin de la va area, 44

en paro cardaco, 153, 161

posparo cardaco, 176

lidocana, 153, 220

y frecuencia cardaca, 19

procainamida, 229
sulfato de magnesio, 153
Frmacos vasoactivos en el shock, 86, 90-91

y volumen minuto, 16
Funciones y responsabilidades en el equipo de reanimacin, 31, 35
Furosemida, 216

cardiognico, 104
en manejo posparo cardaco, 182
hipovolmico, 98

Gases
arteriales, 26-27. Ver tambin Anlisis de gases arteriales

venosos, 27-28
Gasto cardaco

manejo posparo cardaco en, 190


volumen de prdida de sangre en, 97, 98

en bradicardia, 114

Heparina en tratamiento de cardiopata congnita, 165

en hipoxemia, 38, 70

Herniacin cerebral, 185, 186

en shock, 69, 70-71, 72, 86

Hidrocefalia, control respiratorio alterado, 45

cardiognico, 86, 103, 104

Hidrocortisona en insuficiencia adrenal, 99, 100, 102, 217

distributivo, 75, 86

Hipercapnia, 40

en taquiarritmias, 121-122

anlisis de los gases arteriales en, 26, 27

y administracin de oxgeno, 38, 70-71

en enfermedad del tejido pulmonar, 40, 44

y presin arterial, 72

en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 56

y pulso, 19
y tiempo de llenado capilar, 19

posparo cardaco, 173


Hipergiucemia

Get With The Guidelines-Resuscitation, 141

en shock, 89, 95

Glbulos rojos, concentrado

niveles de lactato en, 28

en shock, 86, 92
hipovolmico, 98, 99

posparo cardaco, 185, 186


Hipermagnesemia

indicaciones para, 94

en tratamiento con sulfato de magnesio, 221

posparo cardaco, 190

tratamiento con calcio en, 153, 207, 221

posparo cardaco, 179, 190


Glucosa

Hiperpnea, 14
en shock hipovolmico, 74, 79

administracin en hipoglucemia, 95, 209


niveles en sangre de
en paro cardaco, 143, 155, 162

Hiperpotasemia
bradicardia en, 120
en tratamiento con calcio, 153, 207

en hipergiucemia. Ver Hipergiucemia

paro cardaco en, 143, 153, 155, 162

en hipoglucemia. \/er Hipoglucemia

Salbutamol en, 202

en shock, 87, 89, 94-95

shock en, 87

posparo cardaco, 185, 186

terbutalina en, 231

niveles de orina de, posparo cardaco, 187

tratamiento con bicarbonato en, 153, 230


Hipertensin

Habilidades previas necesarias para el curso de SVAP/PALS,


2, 3-4, 5

nitroprusiato en, 226


pulmonar, 165

Heliox (mezcla de oxgeno y helio), en crup, 51

Hipertermia, posparo cardaco, 186

Hemoderivados

Hiperventilacin

en shock, 86, 92, 94


hipovolmico, 98, 99
posparo cardaco, 190
posparo cardaco, 179, 190
Hemoglobina, concentracin, 27, 38
en cianosis, 20-21
en hipoxemia, 38, 70

en aumento de la presin intracraneal, 57, 186


en hipoxemia, 38
Hipocalcemia
en shock, 87, 89, 94
paro cardaco en, 153
tratamiento con calcio en, 153, 207
Hipoglucemia

en shock, 86, 98, 104

dextrosa en, 95, 209

posparo cardaco, 173

en shock, 87, 89, 94, 95

y anlisis de gases arteriales, 26

paro cardaco en, 143, 155, 162

y pulsioximetra, 17-18, 26

posparo cardaco, 185, 186

Hemograma completo en shock, 89


Hemorragia
manejo posparo cardaco de, 190
respuestas sistmicas a, 98
shock en, 69, 96, 97-98, 99
administracin de lquidos en, 92, 97, 98

Hipomagnesemia
sulfato de magnesio en, 132, 153, 221
torsades de pointes en, 147
Hipopotasemia
paro cardaco en, 143, 155, 162
shock en, 89

Hipotensin, 22

en taquicardia supraventricular, 124

colocacin del nio en, 88


definicin por presin arterial y edad, 73

leo, posparo cardaco, 189

en anafilaxia, 52, 77, 78

Impresin inicial en enfoque sistemtico en SVAP/PALS,

en bradicardia, 22, 113,114

9, 10, 258

en paro cardaco, 22, 143, 144

Inamrinona, 91, 183, 218

en shock hipovolmico, 98

Infecciones

en shock neurognico, 78

neumona en, 55

en shock sptico, 73

respuesta inflamatoria sistmica en, 76, 77

posparo cardaco, 179

shock sptico en, 76-77. Ver tambin Shock sptico

vasopresina en, 232


Hipotermia
bradicardia en, 114,120
como tratamiento en coma, 181, 183, 186
de la administracin de hemoderivados en shock, 94
exposicin para exploracin fsica en, 25
paro cardaco en, 143, 155, 162, 167
en ahogamiento, 164
Hipoventilacin

traslado posparo cardaco en, 191, 195


Inhibidores de la fosfodiesterasa, 218, 223
en shock, 90, 91
Inotrpicos, 212, 213
en shock, 86, 90, 91
Inspiracin
en disociacin toracoabdominal, 15
expansin de la pared torcica en, 16
intercambio de gases en, 37-38

alveolar, 21, 39

movimiento de aire en, 16, 42

hipercapnia en, 40

msculos en, 42

volumen minuto en, 16


Hipovolemia
paro cardaco en, 143, 155, 162
relativa, 74, 76
en shock anafilctico, 78
Hipoxemia, 38-39

ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17


Insuficiencia cardaca, 123, 211, 225
Insuficiencia cardiopulmonar, 8, 11, 142
definicin de, 144
oxigenoterapia en, 228
reconocimiento de, 144

anlisis de los gases arteriales en, 26, 27

Insuficiencia heptica, posparo cardaco, 189

cianosis en, 21, 38

Insuficiencia respiratoria, 37-67

comparada con hipoxia, 38

anlisis de los gases arteriales en, 26, 27

crnica, 70

en crup, 51

en edema pulmonar, 39, 56

manejo de, 49-67

en enfermedad del tejido pulmonar, 45


en insuficiencia respiratoria, 43

oxigenoterapia en, 228


paro cardaco en, 141, 142, 144

en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 39, 56

resultados en, 49, 141

hipoxia en, 38, 70

prevencin de, 43

mecanismo compensatorio en, 38, 70

progresin de, 7, 8, 37, 141,143

oxigenoterapia en, 228

posparo cardaco, 175

pulsioximetra en, 17, 38

pruebas diagnsticas en, 43

Hipoxia, 70
bradicardia en, 18,114,120
cerebral, 22-23
en hipoxemia, 38, 70

reconocimiento de la, 37-46


importancia de una deteccin rpida en, 37, 49, 145
ruidos respiratorios y de la va area en, 17
signos de, 43, 46, 49

oxigenoterapia en, 228

Insuficiencia adrenal en el shock sptico, 77, 99,100, 102, 217

paro cardaco en, 141, 142, 143, 155, 162

Insulina en hipergiucemia, 95

en traumatismo, 163
reanimacin cardiopulmonar en, 148
signos de, 38
Historia del paciente, 25-26
en taquicardia sinusal, 124

Intervalo PR
en taquicardia sinusal, 122
en taquicardia supraventricular, 123
Intervalo QT, prolongado, 126
en tratamiento con amiodarona, 131

en tratamiento con procainamida, 132

(EMTALA), 191

paro cardaco en, 142, 146

Libro del proveedor de SVAP/PALS, 4-5

Intervalo RR

Lder del equipo de reanimacin, 31-35

en taquicardia sinusal, 122, 134, 137, 138


en taquicardia supraventricular, 123, 134

Lidocana, 132, 153, 220


en intubacin de secuencia rpida, 220

Intervenciones constructivas en el equipo de reanimacin, 34

en paro cardaco, 151, 153, 161

Intoxicacin por monxido de carbono, 18, 27

en taquiarritmias, 132, 133, 153, 161,220

Intoxicacin.

Exposicin atxicos

Intubacin endotraqueal, 67
en asma, 53
en crup, 51
en enfermedad del tejido pulmonar, 56
en paro cardaco, 151, 154, 155, 160

Maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn,


12, 13
Maniobras vagales en taquiarritmias, 126, 127, 133
con pulso y mala perfusin, 137, 138
con pulso y perfusin adecuada, 134, 135

en anafilaxia, 164

Mascarilla facial en ventilacin con dispositivo de bolsa

en traumatismo, 163

mascarilla, 61

tratamiento farmacolgico en, 151, 159, 160, 161

Mecanismo de reentrada en taquicardia supraventricular, 122

lista de comprobacin de competencias en, 239

Mecanismos compensatorios

posparo cardaco, 174-177, 180, 191

en hipoxemia, 38, 70

secuencia rpida, 205, 215, 220

en shock, 70, 72, 73, 78

Intubacin traqueal. Ver Intubacin endotraqueal

signos de alarma que indican fallos de, 85


Medicamentos

Lactantes
acceso intraseo en, 110
acrocianosis en, 20

sobredosis y toxicidad de. \/er Toxicidad y sobredosis de


frmacos
tratamiento con. \/er Tratamiento farmacolgico

anlisis de los gases arteriales en, 27

Mediciones con oxmetro, 27

cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente

Metahemoglobinemia, 18, 27

para la estimacin del peso, 111


consumo de oxgeno en, 38
distensibilidad de la pared torcica en, 42, 44

Metilprednisolona, 222
en anafilaxia, 52, 164, 222
Milrinona, 91, 223

esfuerzo respiratorio en, 15

en shock cardiognico, 104, 223

evaluacin y manejo de la va area en, 13

en shock sptico, 100, 102

flter auricular en, 125

posparo cardaco, 181, 182, 183

frecuencia respiratoria en, 13, 44

Miocardiopata, 107, 114, 142

movimiento del diafragma en, 42

Miocarditis

muerte sbita de, 142, 143

bradicardia en, 114

niveles de glucosa en, 95

edema pulmonar en, 56

obstruccin de la va area en, 44, 50, 51

paro cardaco en, 142

en bronquiolitis, 53
en cuerpo extrao, 52

shock cardiognico en, 78, 107


Mdulo de habilidades de acceso vascular, 2, 240

presin arterial en, 21, 22, 73

Mdulo de habilidades de emergencias respiratorias, 2, 239

requisitos de administracin de lquidos en, 184

Mdulo de habilidades de terapia elctrica, 2, 240

resistencia de la va area en, 40, 41

Mdulo de habilidades de trastornos del ritmo/terapia elctrica,

ruidos respiratorios en, 16


shock en, 70-71, 73, 79

2,240
Mdulos de habilidades, 2, 239-240

soporte vital bsico en, 236-237

de acceso vascular, 2, 240

taquicardia sinusal en, 134, 137

de emergencias respiratorias, 2, 239

taquicardia supraventricular en, 122, 123, 134, 137


maniobras vagales en, 127
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 62, 63
Ley de Tratamiento Mdico de Urgencias y Trabajo Activo

de trastornos del ritmo/terapia elctrica, 2, 240


Monitorizacin
en shock, 88-89, 92, 94
de niveles de glucosa, 94, 95

posparo cardaco

cardiognico, 104

cardiovascular, 178

distributivo, 75

gastrointestinal, 189
neurolgica, 185

hipovolmico, 74, 98
Niveles sricos de potasio

renal, 187

en bradicardia, 120

respiratoria, 174

en hiperpotasemia. \/er Hiperpotasemia

Morados, 25

en paro cardaco, 143, 153, 155, 162

Movimiento de aire, 42

en shock, 87, 89

auscultacin de, 16

Noradrenalina, 227

en volumen minuto, 16

en shock sptico, 100, 101 -102

laminar, 41

posparo cardaco, 181, 182

turbulento, 40, 41
Msculos de la respiracin, 42
enfermedad neuromuscular que afecta a, 57-58

Obesidad, auscultacin del movimiento de aire en, 16


Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, 13, 44, 52, 58
Obstruccin de la va area. Vfer Va area, obstruccin

Naloxona, 151, 224

Obstruccin de salida ventricular, izquierda, 81-82

Narcticos, revertir efecto con naloxona, 224

Oliguria, 73, 187

Neonatos

Ondas P, 241, 242, 243

flter auricular en, 125

en bradicardia, 114

frecuencia cardaca en, 18

en taquicardia sinusal, 122, 124, 134, 137, 138

hipoglucemia en, 95

en taquicardia supraventricular, 123, 124, 134, 137, 138

presin arterial en, 21


ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 63
Neumona

en taquicardia ventricular, 125


Ondas T, 245
en taquicardia ventricular, 125

cianosis central en, 21

Opiceos, reversin del efecto con naloxona, 224

distensibilidad pulmonar en, 41

rdenes de no reanimacin, 166

hipoxemia en, 39

rdenes de permitir la muerte natural, 166

manejo de, 55, 58

Oxgeno

Neumonitis por aspiracin, 55, 58

administracin de, 17, 18, 26, 27

Neumonitis qumica, 55, 58

en hipoxia, 38

Neumonitis, 55, 58

en shock, 70-71, 73, 88

Neumotrax

factores que afectan, 70, 71

a tensin

posparo cardaco, 179

en traumatismo, 163

arterial, 17, 26-27,38

manejo de, 105, 107

en asma, 54

paro cardaco en, 81, 143, 155, 162, 163

en hipoxemia, 38

posparo cardaco, 176

en shock, 86, 91

shock obstructivo en, 79, 81, 105, 107

medicin con oxmetro de, 27

signos de, 81

pulsioximetra en estimacin de, 17-18, 27

simple, 81, 176

posparo cardaco, 173

Nios deportistas, 18, 114

respuesta de los quimiorreceptores a, 42

Nitroglicerina, 91, 225

y diferencia con oxgeno venoso, 27-28, 179

Nitroprusiato, 91, 226


en shock sptico, 100, 102
Niveles de colesterol en shock sptico e insuficiencia adrenal,
77,102
Niveles de lactato, 28
en acidosis, 28, 74, 75, 87, 98

consumo de, 27, 38


mediciones en disminucin, en shock, 86-87
en asma, 53
en shock, 70, 75
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 61-67
hipoxemia, 38-39. Ver tambin Hipoxemia

en hipergiucemia, 28

hipoxia, 38. Ver tambin Hipoxia

en shock, 28, 87, 90

saturacin de hemoglobina, 27, 38. Ver tambin

Hemoglobina, concentracin
tratamiento, 17, 228

en ahogamiento, 164
en traumatismo, 163

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118

presencia de familiares en, 166

en cianosis, 21

resultados en, 7, 141, 142, 167

en crup, 51

finalizacin de la reanimacin en, 166

en shock, 86, 88, 99, 105, 228

frecuencia y ritmo cardacos en, 18, 145-147

interpretacin de la pulsioximetra en, 17

comprobado durante RCP, 157-159, 160, 162

posparo cardaco, 173, 174, 175, 176, 179, 182

evaluacin de, 150

venoso, 27-28
y diferencia con oxgeno arterial, 27-28, 179
y fisiologa del sistema respiratorio, 37-38
Oximetra, pulso, 17-18

no desfibrilable, 158
inminente
frecuencia respiratoria en, 14
presin arterial en, 22

en hipercapnla, 40

insuficiencia cardiopulmonar en, 144

en hipoxemia, 17, 38

intrahospitalario

posparo cardaco, 175


y saturacin de hemoglobina, 17-18, 26

causas de, 143, 144


resultados en, 7, 141, 142, 167
soporte vital extracorpreo en, 165

Palas y parches en desfibrilacin, 156,157


Palidez, 20
Pared torcica

intubacin endotraqueal en. \/er Intubacin endotraqueal,


en paro cardaco
manejo posparo cardaco en, 167

distensibilidad de, 42, 44

oxigenoterapia en, 228

observacin de la expansin en evaluacin del volumen

presencia de familiares durante la reanimacin en, 166

corriente, 16

prevencin de, 7, 141, 145

Parnquima. Ver Enfermedad del tejido pulmonar

primaria, 142

Paro cardaco, 141-167

secundaria, 142-143

acceso vascular en, 150-151, 157, 161

problemas sociales y ticos en, 166

algoritmo de, 154-163

reconocimiento de, 145-147

causas de, 7, 8, 143-144

resultados en, 7, 141-142, 166-167

reversible, 143, 155, 162, 167

retorno de la circulacin espontnea en, 152, 155, 156,163

definicin de, 142

signos de, 145

dispositivos avanzados para la va area en, 149, 154, 155,

soporte vital avanzado en, 150-154

160

sbito, 7, 8, 141, 142-143

en ahogamiento, 164

tasas de supervivencia en, 141

en anafilaxia, 164

tratamiento farmacolgico en, 152-153, 159-160, 161

en cardiopata congnita, 165

acceso vascular para, 150-151

en hipertensin pulmonar, 165

administracin endotraqueal de, 151, 159, 160, 161

en hipoxia o asfixia, 141, 142, 143, 155, 162

adrenalina en. \/er Adrenalina, en paro cardaco

en traumatismo, 163

algoritmo de, 155

reanimacin cardiopulmonar en, 148

en anafilaxia, 164

en intoxicacin, 165

en asistolia/AESP, 161

en neumotrax a tensin, 81

en FV/TV persistente, 161

en orden de permitir la muerte natural, 166

en secuencia de tratamiento, 159, 160

en rdenes de no reanimacin, 166

vasopresina en, 151,153, 232

en pulsioximetra, 18

Paro cardiorrespiratorio, 117, 120, 204

en taponamiento cardaco, 80

PEEP (presin positiva al final de la espiracin)

en trastornos respiratorios, 7, 8, 37, 43, 49, 141, 142

en enfermedad del tejido pulmonar, 55, 56, 58

en traumatismo, 142, 143, 163

en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 63

en commotio cordis, 142, 146


extrahospitalario
causas de, 143, 144

posparo cardaco, 174, 176


Pericardiocentesis en taponamiento cardaco, 105, 107, 163
Permeabilidad de ductus arterioso, 81, 82, 106, 203

Petequia, 25

PH

tratamiento farmacolgico en, 226


en hipotensin, 22. Ver tambin Hipotensin

de sangre arterial, 27, 90

en pulso paradjico, 80

de sangre venosa, 27

en shock, 72-74, 87

PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a la Luz), 25

hipotenso \/er Shock hipotenso

Plasma fresco congelado, posparo cardaco, 190

monitorizacin de, 88, 92

Policitemia, 21, 70

normotenso, 100, 102, 181, 182-183

Poscarga, cardaca, 71-72

obstructivo, 80, 81

en shock cardiognico, 72, 78


en shock distributivo, 75
anafilctico, 77

sptico, 72, 73, 100, 102


en taquicardia, 28
medicin de, 21

neurognico, 78

en shock, 72, 87, 88, 92

sptico, 76

monitorizacin invasiva en, 28

en shock hipovolmico, 74

posparo cardaco, 178

en shock obstructivo, 79

posparo cardaco, 178, 179

posparo cardaco, 180

sistlico, 21, 22, 28

Posicin Trendelenburg, 88
Posicionamiento adecuado del nio
en shock, 88, 91
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 63-64
Posparo cardaco, manejo, 167, 171-195
administracin de lquidos en, 179, 183-184
en shock, 181,182, 183-184
cardiovascular, 172, 178-184
enfoque sistemtico en, 172
gastrointestinal, 189

en shock, 72, 73
Presin cricoidea, 67, 154
Presin intracraneal, aumento
control respiratorio alterado en, 57, 58
posparo cardaco, 185, 186
tratamiento con hiperventilacin en, 57, 186
Presin positiva al final de la espiracin. Ver PEEP
Presin venosa central, 28
en shock cardiognico, 104
Problemas que amenazan la vida

hematolgica, 190

en apariencia estable, 12

neurolgica, 185-186

evaluacin primaria en, 25

objetivos de, 171,172

identificacin de, 9

renal, 187-188
respiratoria, 172, 173-177
traslado en, 191-195
Precarga cardaca, 71
en shock cardiognico, 78, 103, 104
en shock hipovolmico, 74

secuencia evaluar-identificar-intervenir, 11-12


Procainamida en taquiarritmias, 132, 133, 229
con pulso y perfusin adecuada, 134, 136
con pulso y mala perfusin, 137, 139
Prostaglandina Ei, 203
en lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes, 82,
106, 203

en shock obstructivo, 79
posparo cardaco, 180
shock distributivo en, 75

Prueba de estimulacin con ACTH en insuficiencia adrenal, 100,


102

anafilctico, 77

Prueba de estimulacin con corticotropina en insuficiencia

neurognico, 78

adrenal, 100, 102

sptico, 76

pruebas diagnsticas, 11, 26-29

Presin arterial diastlica, 21, 28, 72

en insuficiencia respiratoria, 43

Presin arterial sistlica, 21, 22, 28

en shock, 89-90, 92

en shock, 72, 73
Presin arterial, 21-22
diastlica, 21, 28, 72

cardiognico, 104
obstructivo, 106
posparo cardaco, 172

diferencias relacionadas con la edad en, 21, 22, 73

cardiovasculares, 179

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118

gastrointestinales, 189

en hipertensin

hematolgicas, 190

pulmonar, 165

neurolglcas, 185

renales, 187

en traumatismo, 163

respiratorias, 174

estrategia de equipo para, 31-35. Ver tambin Equipo de

Pulso, 19
comprobaciones en reanimacin cardiopulmonar, 157-159,
160, 162
en asma, 19, 54

reanimacin
factores que afectan al xito de, 150, 166-167
iniciacin de, 155, 156
minimizar las interrupciones en, 148, 149, 155

en bradicardia con mala perfusin, 117-120

en comprobaciones del ritmo, 157, 158, 160

en taquiarritmias, 126

en desfibrilacin, 158

con mala perfusin, 126, 137-139


con perfusin adecuada, 126, 134-136

en dispositivo avanzado para la va area, 160


monitorizacin de, 149-150

evaluacin inicial y manejo de, 10

presencia de familiares durante, 166

paradjico, 19, 80

pruebas de competencia en, 2, 3, 233-237

en asma, 54

recomendacin de comprimir fuerte y rpido en, 118, 155

en neumotrax a tensin, 81

relacin compresin-ventilacin en, 149

en taponamiento cardaco, 80
Pulsioximetra. \/er Oximetra, pulso

en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 154,155,156,159


secuencia de acciones en, 147-148, 149, 163, 164
tcnica de alta calidad en, 118,147-150

Quejidos, 16-17
en enfermedad del tejido pulmonar, 16-17, 44, 45
esfuerzo respiratorio en, 14, 15
y retracciones torcicas, 15
Quemaduras
en tratamiento con albmina, 201
exposicin para exploracin fsica en, 25

usando solo las manos, 148


y desfibrilacin, 149
en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 152,156-159, 160
y manejo posparo cardaco, 167, 171-195
y rdenes de no reanimacin, 166
y rdenes de permitir la muerte natural, 166
y tratamiento farmacolgico, 159, 160

del desfibrilador, 156

Recuento plaquetario, posparo cardaco, 190

shock en, 74, 93, 96, 97

Recursos oniine

Quimiorreceptores en la regulacin respiratoria, 42

del sitio web del estudiante de SVAP/PALS 3, 5

Quitar la ropa para la exploracin fsica, 25

sobre identificacin del ritmo en electrocardiografa, 3


sobre tratamiento farmacolgico, 199

Radiografa de trax en. Ver Radiografa de trax

Resistencia de la va area, 40, 41

Radiografas de trax, 28

Resistencia vascular

en enfermedad del tejido pulmonar, 28, 45

esplcnica, 73

en shock cardiognico, 104

pulmonar, 223

en taquicardia sinusal, 124

renal, 73

en taquicardia supraventricular, 124

sistmica, 71, 72, 73

posparo cardaco, 174, 179

aumento de frmacos, 91

RCP usando solo las manos, 148

en shock distributivo, 75, 86

Reanimacin cardiopulmonar, 147-150, 155-164

en shock sptico, 73

comprobaciones del ritmo en, 157-159, 160, 162

posparo cardaco, 180

con un solo reanimador, 147-148, 156, 234-237

reduccin de frmacos, 91, 218, 223

duracin de, 167

Respiracin, 13-18

en ahogamiento, 164

control afectado de, 45, 46, 56-58, 249

en anafilaxia, 164

control del sistema nervioso central de, 42, 45

en asistolia/AESP, 152, 158, 161-162

control voluntario de, 42

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118

diafragma en, 42

en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154, 160

disociacin toracoabdominal, 14, 15, 42

en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 155, 156-161

en bradicardia con pulso y mala perfusin, 118

persistente, 159

en dificultad e insuficiencia respiratoria, 50

en procedimiento de emergencia lento, 166

en insuficiencia cardiopulmonar, 144

en ritmos no desfibrilables, 158, 161-162

en paro cardaco, 144

con un nico reanimador, 147-148

Secuencia evaluar-identificar-intervenir, 9,10-12, 258-259

en ahogamiento, 164

Sedacin

en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
en shock, 83
cardiognico, 79, 83

etomidato en, 215


posparo cardaco, 175, 177, 180
Shock cardiognico, 78-79, 103-105
administracin de lquidos en, 92, 93, 94, 103, 104, 107

distributivo, 76, 83

precauciones en, 79, 103, 104

hipovolmico, 74, 83

volumen y frecuencia de, 79, 86, 105

obstructivo, 80, 81, 82, 83

y edema pulmonar, 79, 103, 104

en taquicardia supraventricular, 123

causas de, 69, 78

esfuerzo de, 40-42. Ver tambin Esfuerzo respiratorio

diagramas de flujo de, 83, 107

evaluacin primaria de, 13-18, 25

diferenciado del shock hipovolmico, 79

frecuencia respiratoria en, 13-14. Ver tambin Frecuencia


respiratoria

edema pulmonar en, 78, 79, 103, 104, 105


fisiopatologa en, 78

impresin inicial de, 10

lista de comprobacin de competencias en, 253

movimiento de aire en, 16, 42

manejo posparo cardaco de, 180

msculos en, 42, 57-58

objetivos del tratamiento en, 103-104

posparo cardaco, 172

poscarga en, 72, 78

velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29

pruebas diagnsticas en, 104

y ventilacin en reanimacin cardiopulmonar, 149, 154, 155


en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154

signos de, 79, 83, 86


tratamiento farmacolgico en, 86, 90, 103, 104, 105

en pruebas de competencia, 234-237

dobutamina en, 211

frecuencia de compresiones torcicas, 149, 154, 155,

dopamina en, 212

156, 159
Respiraciones agnicas, 10, 14
Respuesta inflamatoria sistmica, 76, 77
Respuesta motora en escala de coma de Glasgow, 23, 24

milrinona en, 104, 223


nitroglicerina en, 225
nitroprusiato en, 226
Shock distributivo, 69, 75-78

Respuesta pupilar a la luz, 25

anafilctico. l/er Anafilaxia, shock en

Retracciones torcicas, 14, 15, 42

diagramas de flujo de, 83, 107

Riones

fisiopatologa en, 75-76, 77, 78

acidosis metablica en trastornos de, 87, 98

lista de comprobacin de competencias en, 252

diuresis de, 22. Vertambin Diuresis

manejo de, 86, 99-103, 107

manejo posparo cardaco de, 187-188


resistencia vascular en shock, 73
Ritmo cardaco, 18-19,113
en paro cardaco, 145-147,150
trastornos de. \/er Arritmias
Ritmo sinusal, 241

administracin de lquidos en, 93, 107


dopamina en, 100, 102, 212
neurognico, 75, 78, 103, 107
sptico. \/er Shock sptico
signos de, 76, 77, 78, 83
Shock hipotenso, 22, 72, 73-74

con ondas T picudas, 245

acceso vascular en, 88

en el ciclo respiratorio, 19

administracin de lquidos en, 93

Ruidos de la va area, 16-17


en dificultad respiratoria, 17-18, 43
Ruidos respiratorios, 15, 16-17

manejo posparo cardaco de, 181, 182


noradrenalina en, 227
progresin de shock compensado, 73, 74, 83, 85
Shock hipovolmico, 69, 74

SAMPLE, regla nemotcnica para evaluacin secundaria, 25-26

balance acidobsico en, 96, 98

Salbutamol, 202

diagnstico diferencial de, 78, 79

en asma, 53, 58, 202


en anafilaxia, 52, 58, 107, 202
Saturacin de oxgeno venoso central, 27-28
en shock, 70, 75, 87, 90

hemorrgico, 69, 96, 97-98, 99


diagrama de flujo de, 107
lista de comprobacin de competencias en, 250
manejo de, 86, 96-99, 107

administracin de lquidos en, 74, 86, 92, 93, 96-98,


99, 107

distributivo. \/er Shock distributivo


diuresis en, 22, 73, 87

albmina en, 97, 99, 201

en prdida de sangre, 98

diagrama de flujo de, 107

monitorizacin de, 88, 92

no hemorrgico, 96-97, 99, 107

exploracin fsica en, 20, 25

presin arterial en, 72

fisiopatologa de, 70-72

signos de, 74, 83

fro, 75, 100, 102

Shock medular (neurognico), 75, 78, 103, 163

gasto cardaco en. \/er Gasto cardaco, en shock

Shock neurognico, 75, 78, 103, 107

gravedad de, 72-74

Shock normotenso, 181, 182-183

hemorrgico, 69, 96, 97-98, 99

sptico, 100, 102


Shock obstructivo, 69, 79-83
en cardiopata congnita ductus-dependiente, 79, 81-82,
106, 107

administracin de lquidos en, 92, 97, 98


manejo posparo cardaco en, 190
hipotenso. \/er Shock hipotenso
hipovolmico. \/er Shock hipovolmico

en embolia pulmonar, 79, 82, 106, 107

listas de comprobacin de competencias en, 250-253

en neumotrax a tensin, 79, 81, 105, 107

manejo de, 85-111

en taponamiento cardaco, 79, 80-81, 105, 107


importancia de un reconocimiento y tratamiento rpidos,
82, 86, 104

administracin de lquidos en. \/er Administracin de


lquidos, en shock
albmina en, 97, 99, 201

lista de comprobacin de competencias en, 251

aspectos bsicos de, 85-87

manejo de, 86, 105-106, 107

consulta a subespecialista en, 91, 92

administracin de lquidos en, 86, 92, 93, 94, 105


Shock sptico, 69, 75, 76-77, 86, 99-102, 107

criterios de valoracin en, 87, 102


diagrama de flujo de, 107

caliente, 100, 101-102

medidas generales en, 88-92

fisiopatologa en, 76

objetivos de, 70, 85

fro, 100, 102

oxigenoterapia en, 86, 88, 99, 105, 228

importancia de un reconocimiento y tratamiento rpidos,

posparo cardaco, 180-184

77, 99
insuficiencia adrenal en, 77, 99,100, 102, 217
manejo de, 86, 99-102, 107
administracin de lquidos en, 93, 94, 99, 100, 101
criterios de valoracin teraputica en, 102
dificultad en, 77
posparo cardaco, 180
tratamiento farmacolgico en, 90, 99,100,101 -102, 232

signos de alarma en, 85


tratamiento farmacolgico, en. \/er Tratamiento
farmacolgico, en shock
mecanismos compensatorios en, 70, 72, 73, 78
signos de alarma que indican fallos de, 85
monitorizacin en, 88-89, 92, 94
de niveles de glucosa, 94, 95
neurognico, 75, 78, 103, 107

presin arterial en, 72, 73, 100, 102

niveles de glucosa en, 87, 89, 94-95

saturacin de oxgeno venoso central en, 75

niveles de lactato en, 28, 74, 75, 87, 90, 104

signos de, 25, 76

normotenso, 100, 102, 181, 182-183

tiempo de llenado capilar en, 20

obstructivo. \/er Shock obstructivo

Shock, 69-111

paro cardaco en, 7, 8

anafilctico. l/er Anafilaxia, shock en

presin arterial en. l/er Presin arterial, en shock

caliente, 75, 100, 101-102

progresin acelerada de, 73

cardiognico. \/er Shock cardiognico

pruebas diagnsticas en, 89-90, 92, 104, 106

compensado, 72, 73

pulsioximetra en, 18

identificacin rpida de, 85

pulso en, 19

progresin a shock hipotenso, 73, 74, 83, 85

reconocimiento de, 69-83

contenido de oxgeno en sangre en, 86, 91

diagrama de flujo de, 83

definicin de, 69-70

rapidez, importancia de, 69

demanda de oxgeno en, 86-87

reevaluacin frecuente en, 89, 92, 94

descompensado, 72

sptico. \/er Shock sptico

signos de alarma en, 85

Sulfato de magnesio, 132, 153, 221

tiempo de llenado capilar en, 20

en asma, 53, 58, 221

tipos de, 74-83

en hipomagnesemia, 132, 153, 221

trastornos metablicos en, 87, 96, 99, 101, 106

en paro cardaco, 153, 161

Sibilancias, 17

en torsades de pointes, 132, 133, 153, 221

en asma, 53, 54
en bronquiolitis, 53

Taponamiento cardaco

en enfermedad del tejido pulmonar, 55

paro cardaco en, 80, 143, 155, 162

en obstruccin de la va area, 44

pulso en, 19

movimiento de aire en, 16


y retracciones torcicas, 15
Sndrome de dificultad respiratoria agudo, 21, 39, 56, 58

en traumatismo, 163
shock obstructivo en, 79, 80-81, 105, 107
Taquicardia sinusal, 18, 121, 122, 241

Sndrome de muerte sbita del lactante, 142, 143

causas de, 122

Sistema cardiovascular

con pulso y mala perfusin, 137, 138

evaluacin de, 18-22, 178-179

con pulso y perfusin adecuada, 134, 135

manejo posparo cardaco de, 172,178-184

diferenciada de taquicardia supraventricular, 124, 135, 138

respuesta ante la prdida de sangre, 98

electrocardiografa en, 122, 124, 241

Sistema hematolgico, posparo cardaco, 190

signos y sntomas en, 135

Sistema nervioso central, trastornos

tratamiento de, 135,138

control respiratorio alterado, 42, 45

Taquicardia supraventricular, 122-124, 126-133

en prdida de sangre, 98

cardioversin en, 128, 129, 133

hipercapnia en, 40

causas de, 122

posparo cardaco, 185-186

complejo ancho, 124

Sitio web del estudiante de SVAP/PALS, 3, 5

complejo estrecho, 124

Sobredosis de antidepresivos tricclicos, tratamiento con

con conduccin con aberrancia, 124, 125, 139

bicarbonato en, 153, 230

con pulso y mala perfusin, 137, 138

Sobredosis de bloqueos beta-adrenrgicos, 93, 120, 213

con pulso y perfusin adecuada, 134-136

Sobredosis de bloqueadores de los canales de sodio,

diferenciada de taquicardia sinusal, 124, 135, 138

tratamiento con bicarbonato en, 153, 230

electrocardiografa en, 123, 124, 243

Soluciones coloides

lista de comprobacin de competencias en, 254

albmina en, 92, 201


en shock, 92-93, 99
Soluciones cristaloides
en anafilaxia, 52, 164

maniobras vagales en, 127, 133, 135, 138


paroxstica, 122
signos y sntomas en, 122-123, 135
tratamiento farmacolgico en, 133

en aumento de la presin intracraneal, 57

adenosina en, 130, 133, 135, 138, 139, 200

en shock, 88, 92

amiodarona en, 131, 139, 204

cardiognico, 105
comparadas con soluciones coloides, 93

procainamida en, 132,139, 229


Taquicardia ventricular, 125-126

hipovolmico, 86, 96, 97, 98, 99

cardioversin en, 128, 129

posparo cardaco, 182, 183

causas de, 125, 126

sptico, 100, 101

con pulso y mala perfusin, 137, 139

posparo cardaco, 179, 182, 183

con pulso y perfusin adecuada, 134-136

Soporte vital bsico. Ver Reanimacin cardiopulmonar

desfibrilacin en, 158, 160

Soporte vital extracorpreo, 165

diferenciada de taquicardia supraventricular, 124, 125

en ahogamiento, 164

electrocardiografa en, 125, 146, 147, 244

en neumonitis qumica, 55

finalizacin de, 158, 160

en paro cardaco, 165

inducida por frmacos, 131, 132

en shock cardiognico, 105

monomrfica, 125, 147

tipos de, 105

persistencia de, 159, 160-161

Sueo, frecuencia cardaca durante el, 18

polimrfica, 125-126, 147, 244

sin pulso
lista de comprobacin de competencias de, 257
y paro cardaco, 141, 142, 146-147, 156-161
tratamiento farmacolgico en, 133

que afecta al pulso, 19


Terbutalina, 231
en asma, 53, 58, 231
en hiperpotasemia, 231

amiodarona en, 153, 204

Tibia, como lugar de acceso intraseo, 109-110

lidocana en, 132, 161, 220

Tiempo de llenado capilar, 19-20, 87, 94

procainamida en, 132, 229

Tipos Mobitz del bloqueo auriculoventricular, 115, 116, 119, 242

sulfato de magnesio en, 132, 161, 221

Toracostoma en neumotrax a tensin, 105, 107, 163

y paro cardaco, 141, 142, 146-147


algoritmo de manejo de, 155, 156-161
resultados en, 167
Taquicardia y taquiarritmias, 18, 121-139
clasificacin de, 122

Torsades de pointes, 125-126, 147


electrocardiografa en, 147
inducida por frmacos, 131, 132
sulfato de magnesio en, 132, 133, 153, 221
Toxicidad y sobredosis de frmacos

como mecanismo compensatorio en el shock, 72

administracin de lquidos en, 92, 93

complejo ancho, 122, 126, 135-136, 139

adrenalina en, 213

intervenciones de emergencia en, 133


complejo estrecho, 122, 126, 135
intervenciones de emergencia en, 133

atropina en, 205


bradicardia en, 114, 120
cianosis central en, 21

con pulso y mala perfusin, 126, 137-139

dificultad/insuficiencia respiratorias en, 57

con pulso y perfusin adecuada, 126, 134-136

edema pulmonar en, 56

en hipoxemia e hipoxia, 38

hipercapnia en, 40

en shock cardiognico, 78,107

hipoxemia en, 39

flter auricular, 125,129,132, 243

naloxona en, 224

gasto cardaco en, 121 -122

paro cardaco en, 142, 165

inducidas por atropina, 119

tratamiento con bicarbonato en, 153, 230

manejo de, 126-139

tratamiento con calcio en, 153, 207

presin arterial en, 28

Traccin mandibular, 12-13

reconocimiento de, 121-126

Transfusiones

sinusal. l/er Taquicardia sinusal

en shock, 86, 92, 94

supraventricular. \/er Taquicardia supraventricular

hipovolmico, 98, 99

ventricular. \/erTaquicardia ventricular

posparo cardaco, 190

Taquipnea, 14
en dificultad respiratoria, 14, 43

sptico, 101
posparo cardaco, 179, 190

en enfermedad del tejido pulmonar, 45

Traslado en ambulancia, posparo cardaco, 193

en hipercapnia, 40

Traslado en avioneta, posparo cardaco, 193

en shock hipovolmico, 74, 79

Traslado en helicptero, posparo cardaco, 193

tranquila, 14, 74, 79

Traslado, posparo cardaco, 191-195

Tcnica de sujecin C-E en ventilacin con dispositivo de bolsa

Trastornos del balance acidobsico, 27

mascarilla, 64, 65

en shock hipovolmico, 96, 98

Temperatura

posparo cardaco, 188

ambiente
en inmersin y ahogamiento, 164

Trastornos del ritmo. Vfer Arritmias


Trastornos gastrointestinales

y color y temperatura de la piel, 20

acidosis metablica en, 87, 98

y pulso, 19

posparo cardaco, 189

de la piel, evaluacin de, 20


e hipertermia, posparo cardaco, 186
e hipotermia. \/er Hipotermia
Temperatura ambiente
en inmersin y ahogamiento, 164
que afecta al color y la temperatura de la piel, 20

shock hipovolmico en, 96, 98


Trastornos metablicos en el shock, 87
hipovolmico, 96, 99
obstructivo, 106
sptico, 101
Trastornos neurolgicos

control respiratorio alterado, 42, 45, 57-58


en prdida de sangre, 98
evaluacin del dficit neurolgico en, 22-25. Ver tambin
Dficit neurolgico, evaluacin

cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente


para la estimacin del peso en, 91, 111
en anafilaxia. \/er Anafilaxia, tratamiento farmacolgico en
en asma. Ver Asma, tratamiento farmacolgico en

hipercapnia en, 40

en aumento de la presin intracraneal, 57, 186

posparo cardaco, 185-186

en bradicardia, 117,119

shock en, 75, 78, 103, 107


Trastornos neuromusculares

adrenalina en, 117, 119, 213


atropina en, 117, 119, 153, 205, 206

control respiratorio alterado, 45, 57-58

en bronquiolitis, 53, 58

disasociacin toracoabdominal en, 15, 42

en crup, 51, 58

esfuerzo respiratorio en, 42

en enfermedad neuromuscular, precauciones en, 58

Trastornos respiratorios, 37-67


dificultad respiratoria en. l/er Dificultad respiratoria
en control respiratorio alterado, 45, 46, 56-58
en enfermedad del tejido pulmonar, 44-45, 46, 55-56, 58

en obstruccin de la va area, 50, 51, 52, 53, 58


en paro cardaco. \/erParo cardaco, tratamiento
farmacolgico en
en shock, 90-91, 92

en obstruccin de la va area, 44, 46, 50-54, 58

anafilctico, 102, 103, 107, 210, 222

evaluacin de, 13-18, 37-46, 50

cardiognico. \/er Shock cardiognico, tratamiento


farmacolgico en

anlisis de gases arteriales en, 26, 27,43


diagrama de flujo de, 46

distributivo, 86, 100, 102, 212

esfuerzo respiratorio en, 14, 15

dobutamina en, 100, 102, 211

frecuencia respiratoria en, 13-14

dopamina en, 100, 102, 212

impresin inicial en, 10

adrenalina en, 100, 102, 213

pulsioximetra en, 17-18

hipovolmico, 98

posparo cardaco, 174

monitorizacin de, 88

radiografa de trax en, 28

obstructivo, 86, 106

rapidez, importancia de, 37, 49, 145

en manejo posparo cardaco, 181, 182-183

ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17, 43

sptico, 90, 99, 100, 101-102, 232

velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29


fisiologa de, 37-42

acceso vascular para, 88, 109-110


en taquiarritmias, 130-133

gravedad de, 11, 43, 46

con pulso y mala perfusin, 137, 138, 139

hipercapnia en, 40

con pulso y perfusin adecuada, 134, 135, 136

hipoxemia en, 38-39

historia de, 26

insuficiencia respiratoria en. \/er Insuficiencia respiratoria

posparo cardaco

listas de comprobacin de competencias en, 239, 246-249

en convulsiones, 186

manejo de, 49-67

en shock, 181, 182-183

diagrama de flujo de, 58

en trastornos cardiovasculares, 179, 180

intervenciones iniciales en, 49-50

en trastornos renales, 187

intubacin endotraqueal en, 67

en trastornos respiratorios, 175

oxigenoterapia en, 228


posparo cardaco, 172, 173-177
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en,
61-67
paro cardaco en, 141, 142, 144
resultados en, 49, 141
prevencin de, 43
progresin de, 7, 8, 37, 141, 143
posparo cardaco, 172, 173-177
tipos de, 11,43-45,46
Tratamiento farmacolgico, 199-232
Autoevaluacin previa al curso en, 3

Traumatismo
de columna cervical. \/er Columna cervical, lesiones
de la cabeza. \/erTraumatismo craneoenceflico
exposicin para exploracin fsica en, 25
oxigenoterapia en, 228
paro cardaco en, 142, 143, 163
en commotio cordis, 142, 146
tratamiento con albmina en, 201
Traumatismo craneoenceflico
bradicardia en, 120
cianosis central en, 21
control respiratorio alterado en, 45

escala de coma de Glasgow en, 23


hipoxemia en, 39
Trada de Cushing, 57

pruebas de competencia en, 234-237


Verapamilo en taquiarritmias, 133
Va area, obstruccin, 13, 25

Triage en traslado posparo cardaco, 194

auscultacin del movimiento de aire en, 16

Tringulo de evaluacin peditrica, 10

causas de, 44, 50

Tronnbocitopenia, posparo cardaco, 190

disociacin toracoabdominal en, 15

Tronnbosis, paro cardaco en, 143, 155, 162

expansin de la pared torcica en, 16

Tubo portoracostoma en neunnotrax a tensin, 105, 107, 163

frecuencia respiratoria en, 44


inferior, 44, 46, 52-54, 58

Un solo reanimador
reanimacin cardiopulmonar en, 147-148, 156
pruebas de competencia en, 234-237
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 64-65
Uso de DEA, 156, 234-235

lista de comprobacin de competencias en, 247


manejo de, 12-13, 50-54, 58
radiografa de trax en, 28
ruidos respiratorios y de la va area en, 16,17
signos de, 12, 44, 46
superior, 44, 46, 50-52, 58

Vasodilatadores, 91, 225, 226


alprostadil (prostaglandina Ei), 82, 106, 203
en shock, 86, 90, 91

en anafilaxia, 52, 58, 102


lista de comprobacin de competencias en, 246
velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28

cardiognico, 104

Vitamina K, posparo cardaco, 190

sptico, 102

Volumen corriente, 16, 176

Vasopresina, 91, 153, 232

Volumen minuto, 16

en paro cardaco, 151, 153, 232

Volumen sistlico, 70-71

en shock sptico, 100, 102, 232

en bradicardia, 114

Vasopresores, 212, 213, 227, 232


en paro cardaco, 153
en shock, 86, 90, 91
sptico, 100, 101
Velocidad de flujo espiratorio mximo (PEFR), 28-29
Ventilacin asistida
en asma, 53
en crup, 51
en edema pulmonar, 56, 58
en enfermedad del tejido pulmonar, 55
en enfermedad neuromuscular, 57, 58
en shock, 86, 88, 91, 104
en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 56
posparo cardaco, 174-177
Ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 61-67
distensin gstrica en, 52, 66-67, 154
en crup, 51
en obstruccin de la va area inferior, 52
en paro cardaco, 154
en anafilaxia, 164
en ahogamiento, 164
en traumatismo, 163
lista de comprobacin de competencias en, 239
presin cricoidea en, 67, 154
Ventilacin en reanimacin cardiopulmonar, 149, 154,155
en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154
frecuencia de compresiones torcicas, 149,154,155,156,159

en shock, 72
Voz o respuesta verbal, 23, 24

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