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Nutr Hosp. 2012;27(4):1255-1260


ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original

Factores de riesgo para el sndrome metablico en una poblacin con apnea


del sueo; evaluacin en un grupo de pacientes de Granada y provincia;
estudio GRANADA
M. C. Valenza1, L. Martn Martn1, E. Gonzlez Jimnez2, M. J. Aguilar Cordero2, M. Botella Lpez3,
T. Muoz Casaubon4 y G. Valenza Demet1
Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada. 2Departamento de
Enfermera. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada. 3Laboratorio de Antropologa Fsica y
Forense. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. 4Laboratorio de Fisiologa Respiratoria. Hospital Universitario San
Cecilio. Granada. Espaa.
1

Resumen
Introduccin: El sndrome metablico se est convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pblica
del siglo XXI. Se considera que la aparicin del sndrome
metablico est determinada por la interaccin de factores
genticos, ambientales y nerviosos centrales (disfuncin de
los centros hipotalmicos de hambre y saciedad) que generan dos alteraciones metablicas importantes: la resistencia a la accin de la insulina y la obesidad visceral. La relacin de este sndrome, que concentra en la actualidad al
mundo cientfico, con las alteraciones del sueo sigue
siendo un punto sin esclarecer. Aunque se ha teorizado
sobre la relacin causa efecto, se desconoce an su interrelacin convirtindose su estudio en un objetivo primario de
la investigacin epidemiolgica.
Muestra y mtodos: Se reclutaron 1016 sujetos que acudieron al servicio de Fisiologa Respiratoria del Hospital
Universitario San Cecilio de Granada (Espaa) por
sospecha de Apnea de Sueo.
Resultados: Se encontr una correlacin significativa (p
< 0,001) entre los valores de apneas hipopneas y los valores
de saturacin de Oxigeno nocturna con las diferentes alteraciones metablicas asociadas al sndrome metablico
(Hipertensin, Diabetes y Obesidad). Por el contrario, no
se encontraron diferencias estadsticamente significativas
test (t-Student) en la mayora de las variables entre el
grupo NO-Apnea y el grupo Apnea moderada.
Conclusiones: Los sujetos con apnea de sueo poseen significativamente ms riesgo de desarrollar sndrome metablico, y por lo tanto de presentar patologa cardiovascular.
Estos sujetos deben ser evaluados en este sentido para reducir la morbimortalidad asociada a estas patologas.

(Nutr Hosp. 2012;27:1255-1260)


DOI:10.3305/nh.2012.27.4.5825
Palabras clave: Apnea del sueo. Sndrome metablico. Factores de riesgo.

RISK FACTORS FOR METABOLIC SYNDROME IN


A POPULATION WITH SLEEP APNEA;
EVALUATION IN A POPULATION OF GRANADA;
THE GRANADA STUDY
Abstract
Introduction: The Metabolic Syndrome is one of the
first health problems in the public health of the century.
Its consider that the beginning of the syndrome is determined by numerous factors that developed two main
metabolic disturbances: the insulin resistance and the
central obesity. This relationship is concentrating the
scientific world. As the cause-effect relationship has to be
answered, the epidemiologic research has focused on
without results.
Material and methods: 1,016 subjects were recruited in
the sleep disorders laboratory in San Cecilio Hospital
with sleep apnea suspicion.
Results: Significant correlation (p < 0,001) was found
between sleep apnea severity and nocturnal saturation
values and the different metabolic disturbances related to
the metabolic syndrome (Hypertension, Diabetes and
obesity). By the contrary, we doesnt found significant
differences between No-Sleep apnea group and moderate
sleep apnea group in the majority of the variables.
Conclusions: Subjects with sleep apnea have significantly more possibilities to develop metabolic syndrome,
and cardiovascular pathology. These subjects had to be
evaluated in this sense to reduce the impact associated to
this pathology.

(Nutr Hosp. 2012;27:1255-1260)


DOI:10.3305/nh.2012.27.4.5825
Key words: Sleep apnea. Metabolic syndrome. Risk factors.

Correspondencia: Marie Carmen Valenza.


Profesora del Departamento de Fisioterapia.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Av. de Madrid, s/n.
18071 Granada. Espaa.
E-mail: cvalenza@ugr.es
Recibido: 25-II-2012.
Aceptado: 11-IV-2012.

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Introduccin
El sueo, definido en el plano de la conducta por la
suspensin normal de la conciencia y desde un punto
de vista electrofisiolgico por criterios de ondas enceflicas especficas, consume un tercio de nuestra vida1.
Por ello, en los ltimos aos las patologas del sueo y
sus repercusiones clnicas comprenden un objetivo
prioritario para la comunidad cientfica.
El Sndrome de Apnea del Sueo (SAS), tambin
llamado Sndrome de Apneas-Hipoapneas del sueo
(SAHS)2, es tras el insomnio el trastorno del sueo ms
comn. Su prevalencia se ha estimado en torno a un 5%
en la poblacin adulta3. Sin embargo, muchos autores
refieren que estas cifras se incrementaran debido al
aumento de los valores de obesidad a nivel mundial4,5.
Se caracteriza por un cuadro de episodios repetidos
de obstruccin de la va area superior acompaado por
esfuerzo respiratorio inefectivo y apneas. Ello se acompaa habitualmente por respiraciones amplias de recuperacin llamadas hiperapneas durante el sueo (AHI),
que provocan constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios.
Las alteraciones del sueo han sido en los ltimos
aos un punto de gran inters para la comunidad cientfica. Su enorme prevalencia en los pases desarrollados
y su interrelacin con gran cantidad de patologas sistmicas6,7, es objetivo de primer orden para la investigacin en salud.
Recientemente, la interaccin entre la Apnea de
sueo (AS) y la disfuncin metablica han sido objeto
de numerosas investigaciones. En particular la AS, ha
sido asociada de manera independiente a la Resistencia
insulnica, sugiriendo que la AS8 puede jugar un rol
determinante en el desarrollo de la diabetes tipo II y el
llamado sndrome metablico, que, como sndrome, es
una constelacin de obesidad, resistencia a la insulina,
hipertensin y dislipemia.
Las relaciones entre el sueo y el desarrollo del sndrome metablico se han demostrado tanto en sujetos
sanos como enfermos. Por una parte, la privacin parcial de sueo d lugar a cambios similares a los propios
del sndrome metablico. Por otra, se ha sugerido que
el sndrome de apnea del sueo es una manifestacin
del sndrome metablico.
En 1998 Wilcox y cols.9 ya teorizaron sobre esta
relacin patolgica entre apnea del sueo y SM, e
incluso le dieron el nombre de sndrome Z.
Y aunque es objeto de gran cantidad de investigaciones al respecto, los investigadores aun no han desentraado el origen de su interrelacin.
Mientras los criterios para diagnosticar diabetes
mellitus tipo 2, obesidad, e hipertensin arterial son
claros, no ocurre lo mismo con el SM. Diferentes grupos de investigadores han desarrollado las definiciones
existentes y los criterios clnicos para el SM. Actualmente se reconocen las del Grupo Europeo para el estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR), la OMS10, y
grupos del NCEP ATP III11; todos coinciden en que los

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componentes bsicos del SM son: obesidad, resistencia


a la insulina, dislipidemia e hipertensin arterial.
Sin embargo, emplean diferentes parmetros para
medir estas alteraciones. Segn estos criterios, se ha estimado la prevalencia del SM en diferentes poblaciones y
se han hecho comparaciones entre estos estudios12-17.
La hipoxia intermitente caracterstica de la SA se asocia con cambios anatmicos en el sistema nervioso central (con consecuencias cognitivas)18, con reestructuracin cardiovascular y respuesta anormal a estimulacin
simptica19, y con resistencia a la insulina, aun en ausencia de obesidad y de hiperactividad simptica20.
Las ltimas dcadas se han desarrollado diferentes
estudios sobre diferentes tipos de disfuncin metablica
en sujetos con SA21. Sin embargo, muy poca de esta literatura ha caracterizado a los sujetos en trminos de la
alteracin del sueo. Existe gran cantidad de artculos
que se han centrado en la evidencia clnica de la contribucin independiente de la AS para el desarrollo o agravamiento del sndrome metablico. Sin embargo, el sndrome metablico y sus componentes (en concreto la
obesidad y la resistencia insulnica) pueden tener un
efecto causal en el desarrollo de la AS, proponindose
as que la AS pudiese ser un sndrome metablico en s y
un componente del SM22.
El objetivo de este estudio es caracterizar a una poblacin con desordenes del sueo en funcin de sus alteracines endocrionometablicas, en concreto, aquellas
relacionadas con el sndrome metablico. Se trata de uno
de los primeros estudios desarrollados en poblacin
espaola con este tipo de caractersticas en las que confluyen dos grandes pandemias, las alteraciones del
sueo y las alteraciones metablicas.
Muestra
Se incluyeron 1.016 sujetos en el estudio, 811 hombres y 205 mujeres, derivados al servicio de Fisiologa
respiratoria y Laboratorio del Sueo del Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Se solicito la participacin a todos los sujetos derivados entre enero 2008 y
diciembre 2010 por sospecha de Sndrome de Apnea de
Sueno.
Metodologa
Cada sujeto complet un cuestionario y una entrevista personal. El protocolo del estudio fue aprobado
por el Comit tico del Hospital San Cecilio (Granada)
y se dirigi respetando la declaracin de Helsinki en el
desarrollo de estudios realizados en humanos. Todos
los sujetos firmaron un consentimiento informado previo a la participacin en el estudio.
En el cuestionario los participantes respondan cuestiones de tipo general relacionadas con datos personales e informacin de estilos de vida, como de su consumo de tabaco y alcohol. El formulario inclua el

M. C. Valenza y cols.

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Tabla I
Descripcin demogrfica de la muestra por grupo de RDI
Total
(n = 1.016)

Grupo NOAS
(n = 115)

Grupo Apnea 1
(n = 159)

Grupo Apnea 2
(n = 742)

79,8

62,1

75,5

82,9

0,000

51,08 12,8

45,99 12,4

47,73 11,9

52,48 12,7

0,000

30,225 5,189

30,373 4,84

33,473 9,87

0,000

11,91 5,22

10,46 4,83

11,16 5,1

12,29 5,26

0,001

Tabaquismo (% fumadores habituales)

35,2

36,9

32,7

35,9

0,342

Alcohol (% ingesta diaria)

52,7

58,8

49,7

52,3

0,519

Sat O2 90 (media DS)

19,28 24,8

5,11 14,2

23,23 26,01

0,000

Caractersticas
Sexo (% hombres)
Edad media (media DS)
IMC (media DS)
Epworth (media DS)

32,672 8,9

cuestionario Epworth de somnolencia (ES) que est


validado para la medida de la somnolencia durante las
entrevistas23,24.
Consiste en un cuestionario de 8 items en el que el
paciente tiene que cuantificar en una escala linkert su
posibilidad de quedarse dormido en diferentes situaciones. La puntuacin total puede ir de 0 a 24, y una
puntuacin mayor de 10 indica una somnolencia significativa.
Durante la entrevista, se solicit a los sujetos la presencia de una persona cercana, preferiblemente su
pareja. Los sujetos respondieron a las cuestiones sobre
sus sntomas clnicos relacionados con el diagnostico
de AS (ronquido, despertares, somnolencia) y sobre
las comorbilidades relacionadas (hipertensin, diabetes, hipotiroidismo). Todas la comorbilidades fueron
registradas bien por diagnostico referido por el sujeto,
bien a travs de la medicacin prescrita.
Las mediciones antropomtricas y las pruebas de
laboratorio fueron desarrolladas por una enfermera
entrenada. Adems, a los sujetos se les realiz una polisomnografa nocturna domiciliaria.
Anlisis estadstico
Se dise una base de datos en Microsoft Excel XP
para almacenar la informacin de la poblacin en estudio, la cual cont con las variables definidas anteriormente. Posteriormente, se evalu la informacin digitalizada para evitar posibles inconsistencias. El anlisis
estadstico se realiz con el software SPSS versin
15.0 para Windows. Los anlisis se realizaron estratificando a los sujetos por severidad de AHI. Se calcul el
promedio, la desviacin estndar y los rangos de los
factores de riesgo.
Se llev a cabo estadstica descriptiva y anlisis de la
varianza para verificar la existencia de significacin
estadstica entre los factores considerados.

Factores de riesgo para el sndrome


metablico en una poblacin con apnea
del sueo

8,88 16,35

Resultados
Caractersticas de la muestra
De los 1.016 sujetos, 901 fueron diagnosticados
como apneicos (AH > 10) y 115 como no apneicos.
Las caractersticas de la muestra final (tabla I) se han
mostrado asociadas a la presencia o no de apnea y en el
ltimo caso a la severidad de sta, quedando la muestra
distribuida en tres grupos: No apneicos, Grupo Apnea
1 (11 > AHI < 30) y Grupo Apnea 2 (AH 31).
Con una alta prevalencia de diagnstico de apnea en
hombres (91,10%) respecto a las mujeres (82,18%) (P
< 0,01). Adems, en el caso de los hombres el porcentaje se encontr significativamente asociado a la severidad de la AS (75,5 vs 82,9) (P < 0,001).
La edad media de la muestra tambin se mostr significativamente asociada a la pertenencia, o no, a grupo
AS y a la Severidad de la AS (45,99 12,4 vs 47,73
11,9 vs 52,48 12,7) (P < 0,001).
El ndice de Masa Corporal (IMC) mostr diferencias significativas entre los grupos apnea severa y no
apnea (30,373 4,84 vs 33,473 9,87) (P < 0,001).
Sin embargo, respecto al consumo diario de tabaco y
alcohol, no se encontraron diferencias significativas
entre los grupos (P < 0,342 y P < 0,519).
Relacin entre factores de riesgo
de sndrome metablico y AS
Para el anlisis estadstico se analiz la prevalencia
de cada uno de los factores de riesgo para el Sndrome
Metablico descritos por la Federacin Internacional
de Diabetes25 asociados a los grupos: No Apnea, Apnea
moderada y Apnea Severa (tabla II).
La hipertensin se mostro como el factor de riesgo ms
prevalente (33,3%) y como el que mostr mayor prevalencia asociado a la Apnea y a su severidad (P < 0,001).

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Tabla II
Prevalencia de componentes del sndrome metablico por ndice RDI
Caractersticas
Hipertensin (%)
Diabetes (%)
Hipercolesterolemia (%)
Dislipidemia (%)
Obesidad (%) IMC 30
Sndrome metablico (%)

30
25
20
15
10
5
0

Total
(n = 1.016)

Grupo NOAS
(n = 115)

Grupo Apnea 1
(n = 159)

Grupo Apnea 2
(n = 742)

33,3
8,8
12,4
5,8
61,7
3,5

18,4
2,9
11,7
1,9
44,7
0

23,1
6,1
12,9
5,4
47,6
2

37,7
10,2
12,8
6,6
67
4,1

0,000
0,071
0,581
0,276
0,000
0,090

**

n
si
en
t
r
pe
Hi

s
ete
ab
i
D

ia
lem
o
r
te
les
rco
e
p
Hi
Tiene

a
mi
ipe
l
s
Di

No tiene

Sin embargo el resto de los factores de riesgo, aunque se presentaron como ms prevalentes en el grupo
Apnea severa, no llegaron a la significacin estadstica.
Tan solo el porcentaje de sujetos con IMC > 30 se mostr asociado de manera significativa a la Severidad de
la Apnea (47,6 % vs 67% ) (P < 0,001).
Una de las consecuencias asociadas a los episodios
de apneas intermitentes y asociado de gran manera a
los factores de riesgo cardiovascular, son los episodios
de hipoxia intermitente.
Se analiz la asociacin entre los diferentes factores
de riesgo para el desarrollo de Sndrome Metablico
con el porcentaje de tiempo de sueo en que el sujeto
satur con valores por debajo de 90 O2 (fig. 1).
La hipertensin y la diabetes se mostraron significativamente asociadas a valores de saturacin ms bajos
(P < 0,001 y P < 0,05) respectivamente.
Discusin/conclusin
Estudios previos ya han demostrado que la apnea del
Sueo se encuentra asociado de manera independiente
con gran numero de factores de riesgo cardiovascular
como la hipertensin26,27, la resistencia insulnica, la
alteracin de la tolerancia a la glucosa28,29 y la dislipemia30,31,32, en diferentes poblaciones.
Sin embargo, los estudios que se han desarrollado
hasta el momento no han sido capaces de determinar el
mecanismo de asociacin entre la AS y el Sndrome
Metablico, teniendo en cuenta que este sndrome

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SM

Fig. 1.Tiempo nocturno de


saturacin O2 90 asociados
a los distintos factores de
riesgo del sndrome metablico. Se muestra el tiempo de
saturacin O2 nocturno < 90.
Valores expresados en %. *(p
< 0,05); **(p < 0,001).

agrupa a diversas alteraciones33 que tambin se encuentran asociadas a la AS.


Los datos existentes hasta el momento, han sido
obtenidos en estudios de corte prospectivo o retrospectivo, pero sin seguimiento ni con perfiles de sujetos
controlados. Por lo tanto no han sido capaces de reflejar la relacin entre la AS y el Sndrome Metablico. El
nmero poblacional y las herramientas de medicin,
han permitido aumentar la calidad de estudios previos
en una poblacin de riesgo, como los sujetos con AS
severa.
Permitiendo adems, cotejar una poblacin extensa
con cada una de las alteraciones endocrinometabolicas
asociadas con el sndrome metablico.
En este estudio, uno de los primeros en incluir poblacin espaola con AS, se demuestra que la AS est asociada a mayor prevalencia de hipertensin, hipocolesterolemia, diabetes, dislipemia y obesidad. Encontrando
una significacin estadstica entre grupos entre la
apnea de sueo severa y obesidad e hipertensin. Sin
embargo, se han encontrado valores de prevalencia
muy similares entre grupos en los valores de hipocolesterolemia. Estudios similares34 han encontrado diferencias significativas (p < 0,001) sin embargo sus grupos
muestrales, aun siendo menos numerosos, posean
grupo AS y Grupo control emparejados por IMC, lo
que en nuestro estudio no ha sido posible replicar.
Los grandes estudios epidemiolgicos que han
demostrado que el sndrome de apnea obstructiva del
sueo precede y predice la hipertensin arterial son el
Wisconsin Sleep Cohort Study35 y el Sleep Heart Health

M. C. Valenza y cols.

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Study36. En nuestro estudio, la hipertensin se ha mostrado como el factor de riesgo ms prevalente en nuestra
muestra (33%), estos valores correlacionan con otros
estudios de corte similar. De hecho, al menos 30% de los
pacientes hipertensos sufre sndrome de apnea obstructiva del sueo37,38, este porcentaje puede aumentar hasta
el 70% o ms si la hipertensin arterial es resistente.
Investigaciones recientes han mostrado una alta prevalencia de diabetes tipo II en sujetos con AS sin
embargo la relacin de causalidad queda sin aclarar en
la mayora de estos. En nuestro estudio la diabetes ha
mostrado una prevalencia del 8,8% sobre la muestra
global, mostrando una tendencia a su incremento junto
al grupo de mayor severidad pero sin alcanzar significacin estadstica (p = 0,071) y una asociacin estadsticamente significativa asociada a bajos niveles de
saturacin (p > 0,005). Nuestros resultados han mostrado una alta relacin de la diabetes asociada a los
valores de saturacin nocturna, estos resultados se
encuentran en la lnea de Iiyory y cols.39, en un modelo
con ratones sin obesidad, describen que la hipoxemia
intermitente es causa de resistencia a la insulina40, lo
que explica por qu la severidad de la hipoxemia es el
parmetro polisomnogrfico que mejor se asocia con
intolerancia a la glucosa en pacientes con sndrome de
apnea obstructiva del sueo41.
Este estudio buscaba responder a la asociacin entre
prevalencia de factores de riesgo de sndrome metablico y severidad de Apnea de Sueo. En nuestro estudio
hemos encontrado la asociacin entre algunos de ellos
y el grupo de mayor apnea, sin embargo, otros estudios
han encontrado asociacin incluso en el grupo de AH
leve42. Una diferencia con nuestro estudio es la seleccin de nuestros sujetos, ya que todos ellos acudan al
servicio por sospecha de apnea de sueo, dificultando
esta asociacin. Otros autores ya han referido que las
alteraciones del sueo, no nicamente la apnea, implican gran cantidad de factores de riesgo asociados tradicionalmente al sndrome metablico43.
El sueo tiene un papel fundamental en la regulacin
del equilibrio energtico. Las alteraciones metablicas
y la Apnea de Sueo presentaron en nuestra muestra
una importante asociacin que debe, sin duda, ser
investigada en mayor profundidad. Sin duda, un mejor
conocimiento de la relacin entre AS y las alteraciones
metablicas pueden tener importantes repercusiones
en la salud pblica.
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